UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÒNOMA DE MÈXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÌA

MÒDULO DE ENFERMERIA MÈDICO QUIRÙRGICA I

PRACTICA I NEUROLOGIA

VALORACIÒN NEUROLÒGICA, SUJECCIÒN TERAPÈUTICA Y

AMORTAJAMIENTO

ALUMNA:

HERNANDEZ RESENDEZ SAMANTHA

PROFESORES

 AURELIA RODRIGUEZ

 CLARA PATRICIA ACEVEDO SANTIAGO

 ADIEL AGAMA SARABIA

GRUPO 3351

FECHA DE ENTREGA: 15 DE ENERO DEL 2018

páá g. 0
 FECHA DE REVISION: 23 DEENERO DEL 2018
ÌNDICE

INTRODUCCIÒN..................................................................................................2

VALORACIÓN NEUROLÓGICA...........................................................................3

Valoraciones neurológicas; valoración del estado mental................................5

Valoraciones neurológicas; valoración de los nervios craneales......................6

Valoraciones neurológicas; valoración de la función motora............................9

Valoraciones neurológicas; valoración de la función cerebelosa...................10

Valoraciones de los reflejos.............................................................................12

Valoraciones neurológicas; valoración neurológica especiales......................13

AMORTAJAMIENTO...........................................................................................15

SUJECIÓN TERAPÉUTICA...............................................................................22

INMOVILIZACION DE EXTREMIDADES...........................................................22

INMOVILIZADOR DE CINTURA........................................................................27

BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................34

páá g. 1
INTRODUCCIÒN

En esta práctica análoga de medico quirúrgica se quiere aprender los

procedimientos, técnicas que conlleva ejecutar cada una de ellas
fundamentando los procedimientos aplicando el proceso de atención de
enfermería con todas sus etapas.

La valoración neurología es un procedimiento aplicado a los adultos para

identificar los factores de riesgo y problemáticas del sistema neurológico,
así como aplicar los cuidados especializados por enfermería.

Las sujeciones son procedimientos que ayudara al personal de enfermería para

dar un tratamiento terapéutico sin afectar al paciente y proporcionar
seguridad del mismo paciente, equipo de salud y familiares, dando
educación e información a los familiares de por qué se ejecutan esas
técnicas.

Amortajamiento es un procedimiento que se realiza al tras el deceso de una

persona que permanecía a un hospital de sector público o privado y tendrá
que seguir un protocolo para entregar el cadáver y oriental a los familiares
sobro el procedimiento administrativo.

Las prácticas de enfermería tiene un protocolo estandarizado ya que podría ser

modificado por las instituciones de salud que existen.

páá g. 2
VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Concepto. La valoración de las estructuras y las funciones del sistema

neurológico se efectúa a partir de los resultados de las pruebas diagnósticas,
de una entrevista de valoración sanitaria para obtener los datos subjetivos, y de
una valoración física, para obtener los datos objetivos.
Indicaciones.
Paciente con daño o alteración neurológica.
Contraindicaciones.
No aplica; no hay ninguna restricción en aplicar la valoración neurológica a los
pacientes clínicamente sanos.

Valoración de enfermería
La valoración de la salud para comprobar los problemas en la estructura o la
función neurológica, o ambas, puede realizarse durante un reconocimiento
sanitario, puede centrarse en un síntoma principal (como cefaleas), o puede ser
parte de una valoración total de la salud. Los problemas de salud que afectan
al sistema nervioso pueden manifestarse como problemas en la función
osteomuscular, siendo necesaria una valoración de ambos sistemas. Si el
paciente muestra alteración de la conciencia, el profesional enfermero tendrá
que confiar en la información de sus familiares. El nivel de conciencia del
paciente puede valorarse mediante la escala de coma de Glasgow.
Si el paciente tiene problemas con la estructura o la función neurológica,
analice su aparición, características, evolución, gravedad, factores
desencadenantes y de alivio, y los síntomas asociados, anotando el momento
de aparición y sus circunstancias.
Entre las preguntas sobre el estado de salud presente incluya información
sobre el entumecimiento, las sensaciones de hormigueo, temblores, problemas
con la coordinación o el equilibrio, o la pérdida del movimiento en cualquier
parte corporal. Pregunte al paciente si tiene dificultad con el habla, la vista, el
oído, el gusto o para detectar olores.
Pregunte al paciente si ha padecido anteriormente convulsiones, desmayos,
mareos, cefaleas, un traumatismo, tumores o cirugía cerebral, de la médula
espinal o de los nervios. Explique las enfermedades que pueden causar
manifestaciones neurológicas, como una cardiopatía, ictus, anemia perniciosa,

páá g. 3
infecciones sinusales, hepatopatía o insuficiencia renal. También, pregunte al
paciente sobre los antecedentes familiares de problemas en la salud
neurológica, diabetes mellitus, hipertensión, convulsiones o problemas de salud
mental.
La exploración física del paciente comienza cuando el profesional de
enfermería entrevista por primera vez al paciente y elabora una primera
evaluación de su estado mental y físico. La exploración del estado mental se
realiza estando tanto el profesional como el paciente sentados. El resto de la
exploración neurológica puede realizarse con el paciente sentado o de pie. A
continuación, se explica una exploración neurológica completa, pero, en la
mayoría de las veces, el profesional enfermero realizará una valoración
específica según el estado de salud del paciente.
El sistema nervioso se valora mediante inspección, palpación y percusión (con
un martillo para reflejos). Al realizar la exploración del estado mental y de las
regiones cognitivas, tenga en cuenta que la fatiga o una enfermedad pueden
alterar los resultados. Proporcione al paciente períodos de reposo, cuando sea
necesario. Al interpretar los resultados, considere la edad del paciente, su
formación académica y orientación cultural.
La exploración debe realizarse en un espacio privado y cómodo. Pida al
paciente que se quite la ropa exterior, los zapatos y los calcetines y ofrézcale
una bata. Es importante explicarle que la exploración neurológica es larga y
puede consistir en preguntas y solicitud de información que puede extrañar al
paciente. Explíquele los fundamentos década parte de la exploración.

Etiquetas de enfermería
Pre: Confusión aguda (00128).
Trans: Ansiedad (00146) y Deterioro de la memoria (00131)
Pos: Riesgo de síndrome postraumático (00145)
Riesgo de confusión aguda (00173).

Planeación de enfermería
Objetivos.
 Aplicar la escala de Glasgow al paciente con daño o traumatismo
encefálico para así poder evaluar el nivel de consciencia del mismo.
 Valorar los pares craneales en el paciente con alteración neurológica
para detectar oportunamente el daño hacia éstos.
 Brindar un tratamiento adecuado al paciente con alteración neurológica
mediante una eficaz clasificación de la severidad del daño neurológico.
Principios.

páá g. 4
 La valoración es planificada; ya que está pensada y no es improvisada, es
sistémica; ya que requiere un método para su realización y es continua; ya
que comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de
cuidados enfermeros y continua durante el tiempo que necesita de ellos.
Precauciones.
Se debe de tener mucha precaución con los pacientes con alguna
alteración mental o traumatismo encefálico, esto debido al gran riesgo que
corren los pacientes de sufrir una caída durante la valoración neurológica,
de igual manera se debe de tener precaución al momento de la recolección
de los datos de la evaluación, ya que éstos pueden ser erróneos.
Material y equipo.
 Hojas de enfermería,
 pluma de color por turno,
 cama de exploración,
 sábanas limpias,
 batas limpias,
 guantes de exploración,
 lámpara de bolsillo y martillo de exploración neurológico.

Educación y preparación del paciente y/o familia.

Se le pedirá al familiar que nos permita en la sala de espera, para que así el
equipo multidisciplinar pueda valorar íntegramente al paciente sin que los
familiares piensen que se le está haciendo algún daño al paciente durante
la valoración neurológica del mismo. En caso de que el paciente esté
consciente, se le infirmará y explicará acerca de los procedimientos de
valoración neurológica que se le realizarán.

Ejecución
Valoraciones neurológicas; valoración del estado mental
Actividades Fundamentación Consideraciones
especiales
Valore el aspecto, como El paciente debe estar Se puede manifestar
el vestido, la higiene, el adecuadamente vestido, desatención unilateral
acicalamiento, la marcha limpio, y mostrar una (en un lado corporal) en
y la postura. marcha y postura algunos tipos de ictus.
normales.
Los pacientes con
demencia pueden mostrar
una higiene y un
acicalamiento deficientes.

Se puede observar una

marcha y postura
anómalas en caso de
accidente isquémico

páá g. 5
 transitorio (AIT), ictus y
enfermedad de
Parkinson.
Valore la conducta, como Una puntuación de 15 en La disfonía (cambio en
las acciones y la la escala de coma de el tono de la voz) es
afectividad, el contenido Glasgow indica que el frecuente en caso de
y la calidad del lenguaje, paciente está consciente ictus. Se observa cuando
y el nivel de conciencia y orientado. hay parálisis de las
(NC). Utilice la escala de cuerdas vocales (par
coma de Glasgow para craneal X).
documentar estos La disartria (dificultad
resultados. para hablar) se observa
en caso de lesiones de
las neuronas motoras.
Valore la función El paciente debe estar Los pacientes con ictus
cognitiva. Compruebe la orientado respecto a en el hemisferio cerebral
orientación respecto a tiempo, lugar y persona; derecho pueden
tiempo, lugar y persona. demostrar atención y manifestar
Compruebe el grado de capacidad para recordar desorientación respecto
atención y la memoria sucesos recientes y a tiempo y lugar.
reciente y remota. Valore pasados; responder
los procesos del adecuadamente a las En los pacientes con
pensamiento (en preguntas, y emitir ictus se puede observar
contenido y juicios. a menudo déficit de
percepciones), anotando memoria.
las respuestas a las
preguntas. Compruebe la A menudo se observa
capacidad de deterioro del nivel de la
comprensión del conciencia en pacientes
lenguaje y para expresar con ictus, traumatismo
los pensamientos. cerebral y tumores
Compruebe la capacidad cerebrales.
para emitir juicios lógicos
y sensatos.

Valoraciones neurológicas; valoración de los nervios craneales

Actividades Fundamentación Consideraciones
especiales
Prueba del NC I El sentido del olfato debe Se puede manifestar
(olfatorio). Compruebe la ser igual en ambas anosmia (incapacidad
capacidad del paciente narinas. para oler) en caso de
para oler aromas (p. ej., lesiones del lóbulo frontal
de jabón, café) con cada y también se puede
narina. observar cuando el flujo
sanguíneo está alterado

páá g. 6
 en la arteria cerebral
mediana.

Prueba del NC II (óptico). Teniendo en cuenta los Se puede observar

Valora la vista en cada antecedentes visuales ceguera en un ojo en
ojo con el cartel de anteriores y el uso de pacientes con ictus o con
Snellen. ayudas visuales, el AIT. El deterioro de la
paciente debe ser capaz vista o la ceguera en uno
de ver con ambos ojos. o en ambos ojos
(hemianopsia homónima)
está asociado a ictus.
El deterioro visual se
puede observar en
pacientes con ictus y
tumores cerebrales.
Prueba de los NC III, IV y Hay que observar El nistagmo (movimiento
VI (oculomotor, troclear y movimientos extra- ocular involuntario) se
abducens). Valore los oculares bilateralmente, puede manifestar en
movimientos extra- y las pupilas tienen que caso de ictus.
oculares pidiendo al ser igualmente redondas La contracción pupilar
paciente que siga su y reactivas a la luz. está asociada a una
dedo mientras escribe en alteración del flujo
el aire una H. sanguíneo a causa de un
Valore si las pupilas son ictus.
isocóricas y En caso de ictus,
normorreactivas a la luz, miastenia grave y
tapando un ojo cada vez parálisis del NC III, se
y enfocando una luz produce ptosis (se
intensa directamente en denomina también
el ojo descubierto. síndrome de Horner).
Prueba del NC V La capacidad para Se observan cambios en
(trigémino). Valore la percibir el tacto fino y la sensibilidad en caso
sensibilidad facial fina y a objetos punzantes y de alteración del flujo
objetos punzantes y romos debe estar sanguíneo de la arteria
romos. En el paciente intacta. carótida.
con los ojos cerrados, Normalmente, el En caso de ictus
compruebe si la paciente parpadea. disminuye la sensibilidad
sensibilidad es igual en facial y corneal en el
ambos lados de la cara. mismo lado corporal, así
Aplique unos golpecitos como entumecimiento del
en el carrillo con una labio y la boca.
bola de algodón para Se observa pérdida de la
comprobar la sensibilidad sensibilidad facial o de la
fina; con un imperdible contracción de los
cerrado, para comprobar músculos masetero y

páá g. 7
la sensibilidad a objetos temporal, en caso de
puntiagudos, y con un lesiones en el NC V.
depresor de la lengua
para comprobar la
sensibilidad a objetos
romos.

Prueba del NC VII La capacidad para Se puede observar

(facial). percibir los sabores pérdida del gusto en
Valore la capacidad del dulce, amargo y salado caso de tumores
paciente para discriminar debe estar intacta. El cerebrales o de deterioro
los sabores dulce, paciente podrá fruncir el nervioso.
amargo y salado en las ceño, mostrar los Se observa asimetría o
dos terceras partes dientes, hinchar los disminución del
anteriores de la lengua, carrillos, levantar las movimiento de los
pidiéndole que saque la cejas, sonreír y cerrar los músculos faciales en
lengua y colocando en ojos con fuerza. El caso de lesiones en
ella una sustancia movimiento muscular las neuronas motoras
salada, dulce o amarga. debe ser igual superiores e inferiores.
Valore la capacidad para bilateralmente. La parálisis de las
fruncir el ceño, enseñar neuronas motoras
los dientes, hinchar los inferiores a causa de una
carrillos, levantar las lesión en el NC VII causa
cejas, sonreír y cerrar los incapacidad para cerrar
ojos fuertemente. los ojos, aplanamiento
del pliegue nasolabial,
parálisis de la parte
inferior de la cara e
incapacidad para arrugar
la frente
Prueba del NC VIII El paciente debe ser Se puede producir
(acústico). Valore la capaz de oír por ambos disminución de la
capacidad para oír el tic- oídos. capacidad auditiva o
tac de un reloj y palabras sordera, en caso de ictus
susurradas y habladas. o tumores en el NC VIII,
o en ambos.

Prueba de los NC IX y X El paciente podrá tragar La disfagia (dificultad

(glosofaríngeo y vago, sin dificultad, levantar para deglutir) es
respectivamente). Si el simétricamente el frecuente en caso de
reflejo faríngeo está paladar alteración del flujo
intacto, obsérvese si el blando, mostrar un sanguíneo del
páá g. 8
paciente traga una reflejo faríngeo intacto y cerebro.
pequeña cantidad de percibir los sabores Se observa pérdida
agua. Compruebe la adecuadamente. unilateral del refl ejo
elevación simétrica faríngeo en caso de
del paladar blando y de lesiones en los nervios
la úvula, cuando el craneales IX y X.
paciente dice «a». Valore
su capacidad para
distinguir
las sustancias saladas,
dulces y amargas en el
tercio posterior de la
lengua (v. la descripción
anterior).
Prueba del NC XI Compruebe la simetría, Se observa debilidad
(accesorio fortaleza y el tamaño de muscular en caso de una
espinal). Valore la los músculos. enfermedad de las
capacidad del paciente El paciente podrá neuronas motoras
para encoger los encoger los inferiores. La
hombros y girar la hombros y girar la hemiparesia contralateral
cabeza contra una cabeza frente a una se manifiesta en caso de
resistencia: pida al resistencia. ictus.
paciente que gire la
cabeza hacia un lado
frente a la resistencia de
su mano (del
examinador); pida al
paciente que encoja los
hombros mientras usted
ejerce una presión
hacia abajo.
Prueba del NC XII El paciente podrá sacar Se observa atrofi a y
(hipogloso). Valore la la lengua y moverla fasciculaciones
capacidad del paciente lateralmente contra una (contracciones) en la
para sacar la lengua y resistencia. lengua, en caso de
moverla lateralmente enfermedad de las
contra la resistencia de neuronas motoras
un depresor lingual. inferiores. La lengua
puede estar desviada
hacia el lado corporal
afectado.

Valoraciones neurológicas; valoración de la función motora

Actividades Fundamentación Consideraciones
páá g. 9
 especiales
Valore la simetría Los músculos son Las fasciculaciones se
bilateral y el tamaño de simétricos y del mismo producen en caso de
los músculos. Valore los tamaño bilateralmente. enfermedad o
temblores (movimientos No se observan traumatismo en las
rítmicos) y temblores ni neuronas motoras
fasciculaciones fasciculaciones. inferiores, como efecto
(movimientos irregu- colateral de los
lares). Observe los medicamentos, en caso
movimientos cuando el de fiebre, deficiencia de
paciente esté en reposo sodio, y de uremia.
(sin que realice La atrofia de los
movimientos músculos se observa en
intencionados) y con caso de enfermedad de
actividad (realizando las neuronas motoras
movimientos inferiores.
intencionados, como El temblor que sucede
coger un vaso de agua). con la actividad se ve en
la esclerosis múltiple y en
las enfermedades del
sistema del cerebelo.
Valore la fortaleza y el La fuerza y el El tono muscular
movimiento muscular movimiento disminuye (flacidez) en
bilateralmente. Pida al muscular son iguales caso de enfermedad o
paciente que: bilateralmente. traumatismo de las
1. Apriete sus manos neuronas motoras
(del examinador). inferiores y al principio de
2. Empuje los pies contra un ictus.
la resistencia de sus El tono muscular es
manos (del examinador). mayor (espasticidad) en
3. Levante ambas enfermedades de la vía
piernas en la cama. motora corticoespinal.
Los músculos están
rígidos en caso de
lesiones en la vía motora
extrapiramidal.
En caso de ictus se
observa hemiplejía
(parálisis de la mitad
vertical corporal).
La parálisis flácida se
presenta en caso de
ictus.

Valoraciones neurológicas; valoración de la función cerebelosa

Actividades Fundamentación Consideraciones
especiales
páá g. 10
Valore la marcha. Pida al El paciente presenta una La ataxia es la falta de
paciente que camine marcha adecuada y coordinación y la torpeza
normalmente, luego, puede caminar en los movimientos, con
pisando con el talón y la apoyando una marcha tambaleante,
punta, de puntillas y, el talón y la punta del de base amplia y
finalmente, sobre los pie, de puntillas y sobre desequilibrada. Se
talones. los talones. observa a menudo ataxia
en caso de ictus y de
tumores cerebelosos.
En caso de ataxia
cerebelosa se observa
balanceo y caídas. La
incapacidad para
caminar de puntillas y
sobre los talones puede
indicar una enfermedad
en las neuronas motoras
superiores.
Realice la prueba de Se balanceará La hemiparesia espástica
Romberg: pida al mínimamente durante está causada, a menudo,
paciente que 20 segundos. por ictus o enfermedades
permanezca de pie con de las neuronas motoras
los pies juntos y los ojos superiores. El paciente
cerrados. (Quédese junto camina arrastrando una
al paciente para evitar pierna rígida y haciendo
caídas.) círculos hacia fuera y
hacia delante con la otra.
Un brazo está flexionado
y cerca del lado corporal
correspondiente.
Valore la coordinación. El paciente demuestra Se puede observar la
Observe la capacidad movimientos prueba de Romberg
para acariciar la rodilla, coordinados. positiva en caso de
alternando la parte ataxia cerebelosa.
anterior y la posterior de Los pacientes con una
las manos, y enfermedad cerebelosa
aumentando la manifiestan movimientos
velocidad. Observe atáxicos.
la capacidad para
tocarse la nariz, luego,
uno de sus dedos y la
nariz de nuevo. Observe
la capacidad
para frotarse la espinilla
con el talón del pie
contrario, en posición
supina.

páá g. 11
 Valoraciones de los reflejos
Actividades Fundamentación Consideraciones
especiales
Con un martillo para 0 = ausente o sin
reflejos se golpea el respuesta
tendón en varios lugares 1 = hipoactivo; más débil
de reflejos. Para probar de lo normal (+)
los reflejos tendinosos 2 = normal (++)
profundos, pida al 3 = más fuerte de lo
paciente que entrelace normal (+++)
los dedos de ambas 4 = hiperactivo, clono
manos y luego tire de sostenido (++++)
ellos, así se facilita la Una puntuación de 2 se
relajación y estimulan los considera normal.
reflejos de las
extremidades inferiores.
Los reflejos superficiales
se valoran golpeando
ligeramente la zona con
el extremo de un
depresor lingual.
Valore los reflejos Se observan reflejos
tendinosos profundos hiperactivos en caso de
rotuliano, bicipital, lesiones de las neuronas
braquiorradial, tricipital y motoras superiores.
aquiliano. Se observa una
disminución de los refl
ejos en caso de afección
de las neuronas motoras
inferiores.
Valore la presencia de Se observa clono, dorsifl
clono por la dorsiflexión exión rítmica e
del pie del paciente. hiperactiva y flexión
plantar, en caso de
enfermedad de las
neuronas motoras
superiores.
Valore los reflejos Los reflejos superfi ciales
abdominales pueden estar ausentes
superficiales y en caso de enfermedad
cremastéricos. de las neuronas motoras
Reflejo abdominal: inferiores y superiores.
golpee ligeramente el
abdomen con un
depresor lingual por el
lado de la línea media.
páá g. 12
Normalmente, el lado
del abdomen tocado se
contraerá hacia el
ombligo.
Reflejo cremastérico:
golpee ligeramente la
parte interna del muslo
en los varones, con un
depresor lingual.
Normalmente, el testículo
del lado correspondiente
se elevará.
Valore el reflejo de La dorsiflexión del dedo
Babinski gordo del pie y la
apertura en abanico del
resto se observa en
enfermedades de las
neuronas motoras
superiores de la vía
piramidal.

Valoraciones neurológicas; valoración neurológica especiales

Actividades Fundamentación Consideraciones
especiales
Valore el signo de El paciente no debe El dolor, la resistencia y
Brudzinski. Con el manifestar dolor, la flexión de las caderas
paciente en posición resistencia ni flexión de y las rodillas se produce
supina, flexione la las caderas o las rodillas. en caso de irritación
cabeza hacia el tórax. meníngea.
Valore el signo de El paciente no debe Un exceso de dolor o de
Kernig. Con el manifestar dolor ni resistencia, o de ambos,
paciente en posición resistencia. se produce en caso de
supina, irritación meníngea.
flexione las rodillas y las
caderas, y
luego estire las rodillas.
Valore las posturas No deben mostrar Observe si el paciente
anómalas en pacientes posturas anómalas. presenta una postura de
conscientes. decorticación, que se
caracteriza por disponer
la parte superior de los
brazos cerca de los lados
páá g. 13
 del cuerpo; los codos, las
muñecas y los dedos,
flexionados; las piernas,
extendidas en rotación
interna, y los pies en
flexión plantar.
Observe si el paciente
muestra una postura de
descerebración, que se
caracteriza por tener el
cuello extendido, con la
mandíbula apretada; los
brazos en posición
prona, extendidos y
cerca del cuerpo; las
piernas extendidas
rectas, y los pies en
flexión plantar.

Evaluación
Resultados esperados. Recopilar información esencial durante la valoración
de enfermería en el paciente con alteración neurológica, para que de esta
manera se contribuya eficazmente con el diagnóstico del paciente.
Complicaciones.
Resultados erróneos durante la exploración debido al desconocimiento de la
técnica correcta, no cooperación por parte del paciente debido a alguna
alteración por traumatismo encefálico t traumatismo por caídas si no se
tienen las precauciones pertinentes de seguridad en el paciente durante la
valoración neurológica.

Registros de enfermería.
Anotación en las hojas de enfermería acerca de los cuidados y alteraciones
que se encuentren presentes en el paciente durante la valoración neurológica.

Glosario

 Acicalamiento: aseo o arreglo esmerado de una persona o cosa.

 Cefalea: dolor de cabeza intenso y persistente que va acompañado de

sensación de pesadez.

 Escala de coma de Glasgow: es una escala de aplicación neurológica

que permite medir el nivel de conciencia de una persona.

páá g. 14
  Infecciones sinusales: una infección sinusal, también llamada
rinosinusitis o sinusitis, es una inflamación de los tejidos blandos que
revisten los senos paranasales.

 Osteomuscular: el cuerpo está conformado por huesos y músculos, los

cuales permiten que se realicen las funciones de movilidad y
desplazamiento.

Normatividad

 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico.

AMORTAJAMIENTO

Concepto: Es el cuidado y el procedimiento que se realizan después del

fallecimiento del paciente

Post mortem: conjunto de intervenciones de enfermería que se proporcionan al

cadáver y sus familiares.

Rigor mortis: Endurecimiento del cuerpo a partir de 2-4 horas y que dura unos 4
días.

Algor mortis: Disminución de la temperatura corporal (1ºC por hora)

Livor mortis: Cambio de coloración de la piel, por el cese de la circulación

sanguínea y los procesos bioquímicos que soportan la vida.

Indicaciones: Realizar aquellos cuidados que se efectúan después de la

muerte, una vez que el médico ha firmado el certificado de defunción o
fallecimiento del agente

Contraindicaciones

 ALERTA PARA LA PRÁCTICA Llorar con las familias, en algún

momento considerado poco profesional, se considera ahora
simplemente una expresión de empatía y cuidado

Etiquetas de enfermería.

 Duelo (00136)

 Riesgo de duelo complicado (00172)

 Duelo complicado (00135)

 Interrupción de los procesos familiares (00060)

páá g. 15
Planeación de enfermería

Objetivos

 Preparar el cadáver para su inhumación o cremación

 Evitar la salida de fluidos corporales y procurara que el cadáver presente

el mejor aspecto posible

 Cubrir los requisitos legales con rapidez y rigurosidad.

 Participar en el duelo de los familiares en el menor tiempo y dolor

posible.

 En familias con culturas diferentes, consultar costumbres y ritos.

Principios

 Con la muerte los cambios celulares y respiratorios generan alteraciones

en los tejidos del cuerpo. Estos cambios influyen sobre la manera en que
la enfermera cuidará del cuerpo tras la muerte.

 La relajación de los esfínteres permite la salida de secreciones por los

orificios naturales. El tejido muscular se pone rígido después de la
muerte debido a la coagulación del glucógeno y formación de ácido
láctico.

 Es importante que la enfermera prepare el cuerpo lo más rápido posible

para que este tenga un aspecto natural.

Precauciones.

 La descomposición del cuerpo genera gases tóxicos potencialmente

peligrosos.

 La recuperación de cadáveres de espacios cerrados y sin ventilación

debe realizarse con precaución.

Material y equipo

 Charola o carro Pasteur

 Sabanas esquinadas o doblada en acordeón (1)
 Equipo de aseo (1)
 Vendas de gasa
 Algodón ( necesario)

páá g. 16
  Etiquetas de identificación ( nombre, edad, diagnostico médico, fecha,
numero de social)
 Tela adhesiva (1)
 Bolsa para guardar pertenencias.
a) Educación y preparación del paciente y/o familia.

El profesional de enfermería reconoce que la terminación es dolorosa y, si el

paciente o la familia lo desean, debe permanecer con ellos durante este
período. A los familiares les asusta a menudo estar presentes en el momento
de la muerte, aunque morir solos es el mayor temor de los pacientes.

- Animar a niños y adultos a exponer la pérdida esperada o inminente y a

expresar sus sentimientos.

- Enseñar habilidades para solucionar los problemas: definir que los

posibles cambios y problemas se relacionan con la pérdida predicha,
elaborar posibles estrategias para enfrentarse a los problemas,
enumerar las ventajas e inconvenientes de cada estrategia y decidir qué
estrategias podrían ser más útiles para tratar de resolver primero
posibles problemas asociados a la pérdida.

- Enseñar a los sujetos y familias cómo apoyar a una persona que se

enfrenta a una pérdida inminente.

- Explicar qué esperar de una pérdida: tristeza, miedo, rechazo, ira, culpa,
soledad.

Enseñar los signos de la resolución de la pena:

 No vivir más en el pasado, orientarse al futuro.

 Romper lazos con el objeto o persona perdida (la fase aguda mues- tra a
manudo signos de resolución en 6 a 12 meses).

 La posibilidad de tener «ondas» dolorosas de pena años después de la

pérdida, especialmente en el aniversario de la pérdida y en respuesta a
«desencadenantes» como fotografías, acontecimientos, canciones o
recuerdos.

páá g. 17
 7. Ejecución

Actividades Fundamentación Consideraciones

especiales

1. 1. Preparar equipo El conocimiento sobre el Aseo básico (si no es

para amortajamiento proceso cognoscitivo, forma judicial) del cadáver para que
en el cuarto de de aptitudes, opiniones, esté presentable para que
trabajo, sin olvidar la normas y creencias, ayuda a familiares y amigos puedan
elaboración de la planeación de la atención despedirse y procesar el
etiquetas de de enfermería y aumenta la duelo.
identificación y sensación de bienestar y
trasladarlo a la unidad seguridad
clínica

2. Aislar el cadáver,  Todo material contacto  Lavar y desinfectar

retirar la ropa de cama con el paciente debe todos los equipos,
y del paciente, así considerarse vestimentas y
como apósitos, potencialmente vehículos utilizados
sondas y otros. infeccioso para el transporte de
los cuerpos.

 La utilización de
alcohol en gel está
recomendada

3. Alinear el cuerpo  La rigidez cadavérica Los cuidados deben llevarse

cerrando los se lleva acabo por la a cabo antes de que
parpados, colocar coagulación del aparezca el rigor mortis.
prótesis dental y plasma de los
elevar ligeramente la  Livideces cadavérica:
músculos y del
cabecera de la cama glucógeno, así como Son manchas
la formación de ácido cutáneas de color
sarcolactico en un violáceo (lívido) que
tiempo de 3 a 12 aparecen en las zonas
horas después de la más declives producto
muerte cerebral y de la vasodilatación
desaparece con la por encharcamiento
putrescencia de la sangre por
ausencia de
coagulación

páá g. 18
4. Presionar ligeramente  La obstrucción de
el abdomen, taponear cavidades corporales
cavidades y sellar y heridas con material
incisiones de algodón, tiende
absorber liquidos y
secreciones y evita su
salida.
5. Colocar etiquetas de  La identificación
identificación en tórax correcta en cuanto a
y extremidades nombre del cadáver,
inferiores número de cama,
servicio, fecha y hora
de deceso y nombre
del médico tratante,
evita errores de
entrega.
6. Realizar  La sistematizacion de
amortajamiento los pasos con base en
el conocimiento
 Centrar sobre la
científico, aptitudes y
cama la sabana capacidades, ayuda a
doblada en acordeón la realización de todo
 Centrar en esta el procedimiento con un
cadáver mínimo de errores.
 Tomando el extremo
distal De la sabana
 Hinchado El estado
hinchado proporciona
el primer signo visual
de que la proliferación
microbiana está en
marcha.
Los gases también producen
líquidos naturales y la
licuefacción de los tejidos
para convertirse en espuma.
Cuando la presión de los
gases dentro del cuerpo se
incrementa, los fluidos son
forzados a escapar desde
orificios naturales, como la
nariz, boca, ano y salir al
medio ambiente
En algunos casos en que los
familiares no acepten el
amortajamiento, ofrecer
facilidades si es posible, para
preparar el cadáver conforme
a sus costumbres o
creencias religiosas
páá g. 19
 envolver el cuerpo

 Envolver el extremo
inferior y fijar con tela
adhesiva

 Para el extremo
proximal en igual
forma que el distal y
fijar con tela adhesiva

 Cubrir cabeza y cuello

con el extremo
superior de la sabana

 Colocar sobre una

mortaja a nivel del
tórax y miembros
inferiores las etiquetas
de identificación

 Cubrir cadáver con

una sábana y
trasladarlo al servicio
de patología.

7. Retirar el equipo  La posesión de En caso necesario, dar el

utilizado y guardar las
pertenencias del
fallecido de una bolsa
para entregarlas a los
familiares.
pertenencias del ser tratamiento y disposición final
querido fallecido a lo establecido en la NOM-
representa bienestar, 087-ECOL-SSA1-2002
seguridad y
satisfacción en los
familiares

8. Orientar a los  El equilibrio

familiares sobre los psicológico necesita
trámites de un medio
administrativos adecuado de
respecto a: comunicación

 Egreso por defunción

 Consentimiento bajo
información

páá g. 20
9. Registrar datos  Todo acto Asegura que el fallecimiento
concernientes a: concerniente al del usuario sea registrado de
paciente fallecido forma precisa y legal. Los
 Deceso registros de enfermería
forma parte del
expediente clínico el reducen el riesgo de
 Notificación a
cual tiene valor legal responsabilidad legal
familiares sobre
deceso

 Consentimiento bajo
información para la
donación de órganos
y tejidos de autopsia

 Entrega de
pertenencias a los
familiares

Evaluación.

Se dio los adecuados cuidados y técnicos post mortem, adecuada información

a los familiares y el cumplimiento de documentos del deceso con el equipo de
salud.

Se dio la información y orientación sobre los trámites administrativos dentro de

la institución.

Registros de enfermería.

 El profesional de enfermería registra la hora de la muerte (necesario

para el certificado de defunción y todos los registros oficiales), la notifica
al médico y ayuda a la familia.

Glosario

 Post mortem: conjunto de intervenciones de enfermería que se

proporcionan al cadáver y sus familiares.

 Rigor mortis: Endurecimiento del cuerpo a partir de 2-4 horas y que

dura unos 4 días.
páá g. 21
  Algor mortis: Disminución de la temperatura corporal (1ºC por hora)

 Livor mortis: Cambio de coloración de la piel, por el cese de la

circulación sanguínea y los procesos bioquímicos que soportan la
vida.

 Muerte procede del vocablo latino mors, mortis que es el que daría
lugar con el paso del tiempo al verbo morir.

SUJECIÓN TERAPÉUTICA

INMOVILIZACION DE EXTREMIDADES

Concepto. La sujeción terapéutica consiste en el empleo de sistemas de

inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas, los tobillos, etc. Debe
aplicarse con discreción y con garantía de seguridad. La sujeción mecánica es
una técnica ampliamente utilizada por el personal de Enfermería en los
hospitales bajo prescripción médica La principal acción de enfermería es
impedir las conductas que obligan a usar las sujeciones, recurriendo a ellas
como último recurso.
Indicaciones.
 Conducta violenta de un paciente con peligro para sí mismo o para los
demás. Agitación no controlable con medicamentos.
 Negativa a portar drenajes o sondas.
 Situaciones que representen una amenaza para su integridad física, por
su negativa a descansar, beber o dormir.
 Contención temporal para recibir la medicación y realizar técnicas
terapéuticas.
Contraindicaciones.
Cuando exista una alternativa terapéutica diferente y de similar eficacia (por
ejemplo, el uso de la sedación). Como sustitución al tratamiento inicial. Por
simple convivencia del equipo de salud. En caso de encefalopatía y cuadros

páá g. 22
confusionales que puedan empeorar por disminuir la estimulación sensorial.
Como respuesta a una conducta molesta. Como castigo al paciente por una
transgresión. Como respuesta al rechazo por personal del tratamiento
terapéutico.

Valoración de enfermería
Valorar tanto el estado físico del paciente como la posibilidad de lesionarse a sí
mismo o a otros. Un paciente confundido que puede quitarse los dispositivos
necesarios para mantener la vida se considera en riesgo de dañarse a sí
mismo y puede requerir el uso de un sistema de inmovilización. Valorar el
comportamiento del paciente, incluida la presencia de confusión, agitación y
combatividad, así como su capacidad para entender y seguir instrucciones.
Evaluar la idoneidad del dispositivo de inmovilización menos restrictivo. Por
ejemplo, si el paciente ha sufrido un derrame cerebral y es incapaz de mover el
brazo izquierdo, podría requerirse una inmovilización exclusiva para el brazo
derecho. Inspeccionar la extremidad en la que se aplicará la inmovilización.
Establecer la condición basal de la piel para compararla con evaluaciones
futuras mientras la inmovilización permanezca en su lugar. Considerar el uso
de otra forma de inmovilización si la planeada puede causar lesiones
adicionales al sitio. Antes de la aplicación, valorar la adecuada circulación en la
extremidad en la que la inmovilización se vaya a aplicar, como el llenado capilar
y los pulsos proximales.

Etiquetas de enfermería

 Riesgo de lesión (00035)

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

 Confusión aguda
Planeación de enfermería
Objetivos.
 Mantener la dignidad y autoestima del paciente.
 Preservar la intimidad del paciente. Mantener contacto verbal con
intervalos regulares mientras esté despierto el paciente.
 Implicar al paciente en los cuidados, para poder finalizar la sujeción.
 Mantener la integridad física del paciente, ya que no se pondrán atender
las necesidades fisiológicas y se puede sufrir los riesgos de la
inmovilidad de alguna extremidad.

Principios.
1.-Distraer al paciente: se intervendrá cuando esté presente un número
suficiente de personas (cuatro o cinco), se informará al resto de los
compañeros a través del teléfono o la alarma. Mientras, se deberá vigilar y
páá g. 23
distraer la atención del paciente. Se le informará que está perdiendo el control
pero que se le va a ayudar si él lo desea. Todo ello en un tono firme pero
comprensivo.
2.-Contar con un plan de actuación preacordado.
3.- Tener la preparación necesaria: el personal debe despojarse y despojar al
paciente de todo objeto peligroso para la integridad física de ambos (gafas,
relojes, pulseras, pendientes, etc.).
4.- Evitar la presencia de espectadores, pues el paciente puede adoptar una
posición más heroica que la que tendría al estar solo. Además de que
aumentaría la ansiedad en los demás pacientes.
5.- Conocer el momento de la intervención: cuando muestre signos de
violencia inmediata o ejecute actos violentos contra objetos; si observa
personas cerca, actuará contra ellas. El momento indicado será: mientras
destruye los objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas.
6.- El número de personas será de cuatro o cinco; es importante que el grupo
sea lo más numeroso posible, porque una demostración de fuerza puede ser
suficiente para interrumpir la acción. Cada una de las extremidades será
sujetada por un miembro del equipo.
7.-Actitud del personal: se va a reducir a un paciente con intención terapéutica.
Debe disponerse de sedantes parenterales. Nunca utilizarlo como un castigo.
8.- El personal será en todo momento profesional, no mostrará cólera, ni afán
de castigo; la actitud será enérgica pero amable, respetuosa, evitando
golpearle o someterlo a posturas humillantes; se actuará impidiéndole el
movimiento; hay que evitar insultos, blasfemias.
9.- Sujeción: cada miembro del personal tiene asignada una extremidad. Se
deben evitar los huesos largos y tórax, por riesgo de lesiones. Se sujetarán las
extremidades en la zona más distal.
10.- Siempre debe estar autorizada por el médico, aunque sea de forma verbal,
pero de preferencia por escrito en la hoja de prescripciones médicas.
11.- Se debe registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, el
curso del tratamiento y la respuesta del paciente mientras esté sujeto.

Precauciones.
 Se debe de verificar el grado de orientación y el nivel de conciencia del
paciente. Verificar el estado de la piel, especialmente en las zonas que
requieren inmovilización.
 Poner suma atención por el respeto de la dignidad y autoestima del
paciente, porque la pérdida de control y la imposición de sujeción puede
resultarle incomoda y agresiva.
 Preservar la intimidad y explicar la situación a los demás pacientes en la
habitación.
 Aplicar inmovilización flexible y revisar control periódico de la circulación
y estado de la piel.

Material y equipo.
 Tela de inmovilización adecuada para la extremidad que se pretende
inmovilizar.
 Acojinamiento, si se necesita, para las prominencias óseas.
páá g. 24
  Cinturón abdominal.
 Arnés.
 Tiras para cambios posturales.
 Muñequeras. Tobilleras.

Educación y preparación del paciente y/o familia.

Identificar al paciente y explicarle el procedimiento; la explicación facilita la

cooperación con el paciente. Explicar las razones para el uso de inmovilización
al paciente y familiar. Comentar qué cuidado se administrará y qué
necesidades se satisfarán. Dejar en claro que la inmovilización es una medida
temporal; la explicación al paciente y a la familia puede reducir la confusión y el
enojo, y proveer tranquilidad. Incluir a la familia del paciente y otras personas
cercanas en el plan de cuidado; esto promueve la continuidad del cuidado y la
cooperación.

Ejecución

Actividades Fundamentación Consideraciones especiales

1. Determinar la Se debe de valorar la La inmovilización debe usarse
necesidad de la condición física, conducta y solo como último recurso
inmovilización. estado mental del paciente cuando las medidas
antes de la inmovilización de alternativas fallaron y el
extremidades. paciente está en un riesgo
mayor de causarse daño.
2. Confirmar la política La política protege al Tener la certeza de que existe
de la institución paciente y al enfermero/a y la orden del responsable de
respecto a aplicar especifica los lineamientos cuidados primarios o validar
inmovilización. para la aplicación, tipo y que la orden se obtuvo dentro
duración de la inmovilización. del tiempo especificado.
3. Identificar al paciente y La identificación del paciente La explicación al paciente y la
explicarle el asegura que el paciente familia puede reducir la
procedimiento. correcto reciba la confusión y enojo, y brindar
intervención. tranquilidad.
4. Explicar las razones Se le deberá de comentar los Una declaración clara acerca
para el uso de cuidados que se de la política de la institución
inmovilización al administrarán y qué para aplicar inmovilización
paciente y la familia. necesidades se satisfarán. debe estar disponible debe de
estar disponible para que el
paciente y la familia puedan
leerla.
5. Aplicar la La aplicación adecuada de la Se debe de envolver los
inmovilización: inmovilización previene dispositivos de inmovilización
lesiones cutáneas. El para que de esta forma se
a) Elegir el tipo de dispositivo menos evite la presión excesiva en la
dispositivo menos inmovilizador proporciona extremidad del paciente.

páá g. 25
 inmovilizador que inmovilización mínima que
permita el mayor permite movimiento del
grado de movilidad. paciente, favoreciendo la
b) Acojinar prominencias circulación en el mismo. El
acojinamiento previene
óseas.
lesiones cutáneas.
c) Envolver el
inmovilizador
alrededor de la
extremidad con las
partes suaves en
contacto con la piel. Si
se está usando un
guante de mano,
proteger la mano con
una almohadilla sobre
la cara palmar.

6. Asegurar con cinta de La aplicación correcta Dependiendo de las

velcro u otro sistema, asegura la inmovilización y características del
de acuerdo con el que no haya interferencia inmovilizador, puede ser
dispositivo de con la circulación del necesario hacer un nudo en las
inmovilización. paciente ni alteraciones cintas de éste para asegurarse
potenciales en el estado que permanecerá seguro.
neurovasculares.
7. Mantener inmovilizada La aplicación adecuad Asegurar que es posible
la extremidad en una asegura que no haya insertar dos dedos entre la
posición anatómica interferencia con la inmovilización y las
normal. circulación del paciente. extremidades del paciente.
8. Valorar al paciente La valoración debe incluir Se debe de usar un modo de
cuando menos cada colocación de la liberación rápida para fijar la
hora. inmovilización, valoración inmovilización al marco de la
neurovasculares de la cama, no a la barandilla.
extremidad afectada, e
integridad de la piel.
9. Evaluar la necesidad La necesidad de continuar Retirar la inmovilización cuanto
de continuar con la debe registrarse para la re menos cada dos horas, o de
inmovilización. aplicación. acuerdo con la política de la
institución.

Evaluación

Resultados esperados

Los resultados esperados se alcanzan cuando el paciente permanece libre de

lesión hacia sí y hacia otros, la circulación de la extremidad se mantiene

páá g. 26
adecuada, la integridad de la piel no se altera bajo la inmovilización y el
paciente y la familia están conscientes de las razones de la inmovilización.

Complicaciones.

 Ulceras por presión

 Obstaculización de la circulación sanguínea (cianosis)

Registro de enfermería.

Registrar las medidas alternativas intentadas antes de aplicar la inmovilización

y la valoración del paciente antes de la aplicación. Registrar la capacitación y
comprensión de la familia y el paciente con respecto al uso de inmovilización.
Registrar el consentimiento de la familia, si es necesario de acuerdo con la
política de la institución. Registrar el motivo de la inmovilización del paciente
fecha y hora de la aplicación, tipo de inmovilización, momento en que será
retirada, y resultado y frecuencia de la valoración de enfermería.

INMOVILIZADOR DE CINTURA

Concepto: la inmovilización de la cintura es una modalidad que se aplica al

torso del paciente. Se instala sobre su ropa, bata o pijama. Cuando se usa la
inmovilización de la cintura, los pacientes pueden mover sus extremidades pero
no pueden levantarse de la silla o cama.

Indicaciones

 Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él mismo o

para los demás.
 Agitación no controlable con medicamentos.

 Representan una amenaza para su integridad física debidas a la

negación del paciente a descansar, beber, dormir.

 A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con

satisfacción el control de sus impulsos, pero deben estar indicados
terapéuticamente.

Contraindicaciones

 Como sustituto del tratamiento inicial

 Como castigo

páá g. 27
  Como respuesta a la negativa del paciente al tratamiento o a otras
actividades

 Por conveniencia del cuidador

 Uso en lugares donde esté prohibido por guías o protocolos previamente

aceptados.

Valoración de enfermería.

Valorar las condiciones físicas del paciente y la posibilidad de lesionarse a sí

mismo o a otros. Un paciente confundido que recibe tratamiento con
dispositivos necesarios para sostener su vida, como la intubación pulmonar,
puede incrementar deambular, por lo que se lo considera en riesgo de
lesionarse y puede requerir el uso de inmovilización. Valorar el comportamiento
del paciente, incluida la presencia de confusión, agitación, combatividad y
capacidad de comprensión y de seguir instrucciones.

Inspeccionar el torso del paciente en busca de alguna herida o dispositivo

terapéutico que pueda afectar la inmovilidad de la cintura. Valorar el esfuerzo
respiratorio del paciente. Si se aplica de manera incorrecta, la inmovilización de
la cintura puede restringir la capacidad del paciente para respirar.

Etiquetas de enfermería

 Riegos de lesión ( 00035)

 Riesgo de confusión aguda ( 00173)

 Confusión aguda (00128)

 Automutilación (00151)

 Confusión crónica (00129)

 Riesgo de ulceras por presión (00249)

Planeación de enfermería

Objetivos

 Grado de orientación y nivel de conciencia del paciente

 El estado de la piel, específicamente en las zonas que requiere la

inmovilización

páá g. 28
  La sujeción puede resultarle incomoda y agresiva.

 Aplicar inmovilización flexible y revisar control periódico de la circulación

y el estado de la piel.

Principios

 Mantener las líneas y ejes del cuerpo.

 Mantener las articulaciones en posición funcional

Precauciones

 Obstaculización de la circulación sanguínea 8 cianosis)

 Alteración de la integridad cutánea

 Dificultada respiratoria

Material y equipo

 Inmovilizador de cintura

Educación y preparación del paciente y/o familia.

Se explica a familiar como colocar correctamente el cinturón de seguridad para

evitar lesiones en el paciente y evitar laceraciones abdominales, caídas y
correcto uso terapéutico de la inmovilización; así mismo el tiempo que esta
sugerido estar colocado y técnica de colocación.

7. Ejecución

Actividades Fundamentación Consideraciones

especiales

páá g. 29
1. Determinar la La inmovilización debe Valorar la condición física del
necesidad de usarse solo como último paciente, su comportamiento
inmovilizar. recurso cuando las medidas y estado mental.
alternativas fallaron y el
paciente está en un riesgo
mayor de causarse daño a si
mismo u a otros.

2. Confirmar la política La política protege al A) 4 horas para adultos

de la institución para paciente y al enfermero/a y
aplica la especifica los lineamientos
inmovilización. para la aplicación, tipo y
duración de la inmovilización.
de 18 años de edad o
mas
B) 2 horas para los niños
y adolescentes de 9 a
17 años de edad

C) 1 hora para los niños

menores de 9 años de
edad

3. Identificar al paciente La identificación del paciente La explicación al paciente

o familiar y explicar el asegura que el paciente y la familia puede reducir
procedimiento correcto reciba la la confusión y enojo, y
intervención brindar tranquilidad.

4. Aplicar la La inmovilización de la Esto proporciona una

inmovilización. cintura sobre la bata protege restricción mínima.
la piel del paciente. La
a) Elegir el tamaño colocación de las ranuras
correcto de tipo menos con los lazos detrás de la
restrictivo de espalda los mantiene
dispositivos que alejados de la vista del
permita el grado más paciente.
amplio posible de
movilidad

b) Acojinar las
prominencias Oseas
que pueda afectarse
con la inmovilización
no este demasiado
apretada y no tenga
arrugas

c) Colocar la

páá g. 30
 inmovilización de
cintura sobre la bata.
Colocar los lazos a
través de las ranuras
de la inmovilización.
Situar las ranuras en
la espalda del
paciente
Asegurar que la
d) Ajustar los lazos con
inmovilización no este
seguridad
demasiado apretada y
que carezca de arrugas.

 Insertar un puño entre

la inmovilización y el
paciente para
garantizar que la
respiración no este
restringida.

5. Usar un nodo de Un nudo de liberación rápida

liberación rápida para asegura que la inmovilización
el lazo de la no sea demasiado estrecha
inmovilización que se cuando se tire de ella y
amarre en el marco de pueda liberarse con rapidez
la cama, no en la en una situación urgente.
barandilla.

6. Valorar al paciente La aplicación inadecuada de La valoración debe incluir

cada hora o de la inmovilización puede un lugar de
acuerdo con la política causar dificultades para inmovilización, respiración
de la institución. respirar, desgarros, e integridad de la piel.
abrasiones o hematomas en
la piel. La circulación Así como signos de
disminuida puede resultar en alteración sensitiva, así
deterioro de la integridad de como el incremento del
la piel. El uso de sueño, despierto,
inmovilización puede reducir ansiedad, pánico y
la estimulación ambiental y alucinaciones.
causar una pérdida de
sensibilidad.

páá g. 31
7. Evaluar la necesidad La necesidad de continuar
de continuar con la debe registrarse para su
inmovilización. replicación.
Recolocar la
inmovilización solo si
dicha necesidad es
evidente y la orden de
hacerlo mantiene su
vigencia.

8. Evaluación

Resultados esperados

Lo resultados esperados se alcanzan cuando el paciente no se lesiona, la

inmovilización evita la lesión del paciente a sí mismo o a otras personas; la
respiración es fácil y sin esfuerzo; la integridad de la piel se mantiene bajo la
inmovilización, y el paciente y su familia demuestran que comprenden la razón
para usar la inmovilización.

Complicaciones.

 Ulceras por presión

 Obstaculización de la circulación sanguínea (cianosis)
 Dificultad respiratoria

Registro de enfermería.

Registrar las medidas alternativas intentadas antes de aplicar la inmovilización

y la valoración del paciente antes de la aplicación. Registrar la capacitación y
comprensión de la familia y el paciente con respecto al uso de inmovilización.
Registrar el consentimiento de la familia, si es necesario de acuerdo con la
política de la institución. Registrar el motivo de la inmovilización del paciente
fecha y hora de la aplicación, tipo de inmovilización, momento en que será
retirada, y resultado y frecuencia de la valoración de enfermería.

9. Glosario.

páá g. 32
  Sujeción farmacológica: se emplea para controlar la agitación
psicomotriz y/o agresividad de un paciente mediante la utilización de los
fármacos adecuados cuando el abordaje verbal no haya sido eficaz o
suficiente.

 Sujeción mecánica: limitación intencionada de la libertad de movimientos

o actividad física total o parcial de un paciente con procedimientos
físicos o mecánicos de los que no puede liberarse con facilidad.

 Delirium Tratamiento etiológico de la causa orgánica responsable y

sintomático de la inquietud/agitación en su caso.

 Delirium tremens: Es una forma grave de la abstinencia alcohólica.

Involucra cambios repentinos e intensos del sistema nervioso o mental.

Bibliografía

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Kluwer. 2015.

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páá g. 34