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INTENSIVO DE ESTUDO E PESQUISA

DE PROVA PRA TICA – LAMED

TREINAMENTO
PRÁTICO

Desenvolvido e Organizado por:

Lorena Fergon
Alisson de Andrade
Maicon Marques
Elisa Furini
Daiane Candido

Dezembro, 2015 - Brasil

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CIRURGIA

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA
MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS
ASSEPSIA:
Conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes patogênicos no organismo ou na
ferida operatória:
 Esterilização: destruição de qualquer forma de vida, incluindo esporos e inclui irradiação
autoclaves etc.
 Desinfecção: destruição apenas de formas vegetativas, utilizando principalmente produtos
químicos como aldeído, fenólicos etc.
Quando usar um ou outro: classificação de Spaulding (divisão dos artigos utilizados em cirurgias):
 Críticos (penetram a traves da pele ou mucosas)  sempre esterilizados (ex: agulhas e cateteres
venosos).
 Semicríticos (contato com pele integra ou não integra)  desinfectados (ex: laringoscópio).
 Não críticos (contatos a penas com pele integra)  desinfecção leve ou mesmo limpeza com
detergentes.
ANTISSEPSIA:
São medidas para remover ao máximo o número de microrganismos sobre a pele ou mucosa e se dá em
2 fases:
1ª Limpeza com soluções degermante e fricção (mecânica);-
2ª Antissepsia propriamente dita com soluções alcoólicas de iodóforos (Povidine) ou clorexidina.
PARAMENTAÇÃO
ENTRADA NO CENTRO CIRÚRGICO:
Antes de entrar, qualquer pessoa, deverá trocar a roupa pelo macacão ou pijama cirúrgico, usar gorros,
máscara e proteger os calçados com propé descartável e não esquecer de lavar as mãos.
LAVAGEM E ESCOVAÇÃO DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS:
 É obrigatória para os que vão entrar no CAMPO Cirúrgico;

 Retirar anéis, pulseiras e relógios;


O tempo mínimo é de 5 min;
 A sequencia é das mãos para o antebraço

 Podemos usar soluções degermantes como povidine a 10 % OU clorexidina a 4% (de escolha para
cirurgias longas).
 As mãos devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o escorrimento da água
 Inicia-se pela limpeza das unhas e dedos; depois palmas e dorsos das mãos; e depois punhos e
antebraços até os cotovelos.
 Atenção: você nunca deve retornar de uma área não limpa para outra já escovada.
 Enxaguar das pontas dos dedos em direção ao cotovelo sem permitir também, que a água volte para as
aéreas já enxaguadas.
 A secagem das mãos é feita com compressa estéril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para
secar uma única parte. A sequencia também deve ser dedos e mãos antebraços e cotovelos.

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COLOCAÇÃO DO AVENTAL E DAS LUVAS:
Após a lavagem e secagem das mãos deverá ser feito:
1º colocação do avental ou capote cirúrgico que é amarrado nas costas pela circulante;
2º calçamento correto das luvas

PREPARO DA PELE DO PACIENTE:


Deverá ser feita em 2 etapas:
1ª Degermação da pele: feita com uso de solução justamente chamada de “degermante”, à base de
clorexidina ou iodopovidona (povidine), essa etapa pode ser feita logo após a indução anestésica por
qualquer membro da equipe.
2ª Antissepsia: feita com chumaços de gaze dobrada e montada em uma pinça longa (Kocher ou Cheron)
embebida em uma solução alcoólica com o mesmo principio ativo usado na degermação:
 Se usar degermante com povidine  assepsia é com povidine alcoólico a 10 % (se for mucosa
usar povidine tópico)
 Se usar degermante com clorexidina  assepsia é com clorexidina alcoólica a 4%
Feita do centro para periferia, nunca voltando à gaze na posição anterior.

COLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS:


Devem ser colocados campos estéreis de tecido ou material sintético sobre o corpo do paciente,
delimitando o sítio cirúrgico, minimizando a contaminação desta área, reduzindo o risco de infecção.

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INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
DIÉRESE:
São as técnicas de abertura, incisão, secção, divisão e perfuração de diferentes tecidos, os principais
instrumentos são:

SÍNTESE:
É o oposto da diérese, trata-se da recomposição dos tecidos por suturas ou grampeamento, alinhando e
aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a cicatrização, para isso utilizamos:

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HEMOSTASIA:
Qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporária (pinçamento ou
garroteamento) ou definitivamente (cauterização e ligadura). As pinças são utilizadas para reparar e
tracionar estruturas, dissecar por divulsão e auxiliar na passagem de fios. São elas:

 CRILE (“ toda crailada’’) : ranhaduras transversais em toda extensão de parte preensora.


 ROCHESTER: similar a Crile, porém mais forte e grosseira.
 KELLY (“a Kélisa”) semelhante a Crile, embora as ranhaduras ocupem apenas 2/3 da extensão da parte
preensora.
 HAUSTED (Mosquito): semelhante a Crile, porém menor, boa para vasos pequenos.

 MIXTER: toda serrilhada e com uma curvatura bem acentuada, utilizada para dissecção de pedículos
vasculares como o pedículo hepático e o hilo renal.

PREENSÃO:
É importante observar que esta classificação não é estanque e que algumas pinças hemostáticas,
especialmente as mais grosseiras, também podem servir para preensão e serem classificadas em alguns
manuais desta forma. São pinças de preensão:

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 PINÇAS DE DISSECÇÃO ANATÔMICA , DENTE DE RATO E ADSON: são úteis no auxilio de todos os
movimentos básicos (diérese, hemostasia e síntese).
 ALLIS: apreensão de tecidos mais delicados, friáveis e escorregadios, com mínima lesão.
 BACKHAUS: pinça de campo. Por ser curva não perfura nem o campo e nem a pele do paciente.
 BABCOCK, FOERSTER E DUVAL: são utilizadas na preensão de estomago, intestinos, vesículas, bexiga.
 CHERON: entre outras, preensão de gaze e drenos.

AFASTADORES:
São instrumentos, utilizados para afastar as bordas de incisão, as estruturas e órgãos para se obter um
campo cirúrgico claro r acessível. O principal representante deste órgão é o afastador dinâmico de
FARABEUF:

MONTAGEM DA MESA CIRÚRGICA:


Como devemos montar a mesa cirúrgica? De forma sistematizada e organizada que facilite e agilize o
processo cirúrgico! Uma forma básica é:
COMPRESSAS/GAZE /CUBA SÍNTESE/ AFASTADORES SERINGAS/CATETERES

DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA

BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):


 01 bandeja 20x15x5;  01 tesoura de Metzenbaum delicada curva

 01porta agulhas Mayo-Hegar – 16 cm; 14cm;


 01 cabo bisturi n03;  01
tesoura de Metzenbaum delicada reta 14cm;
 02 cubas redondas de aço inox 15cm;  01 pinça de dissecção Anatômica 14cm;

 01 tentacânula;  01 pinça de dissecção Dente-de-Rato 14cm;

 01 pinça Kelly delicada curva 14cm;  01 par afastador Farabeuf 120mm x 10mm;

 01 pinça Kelly delicada reta 14cm;  01 pinça Allis 5x6 dentes (15cm);

 01 pinça Halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm;  01 pinça Kocher ou Cheron – 24cm.

 02 pinça Halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm;

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PREPARO PRÉ OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO DO RISCO EXAME Medicações de Uso PROFILAXIA ATB
CIRÚRGICO PRÉ-OPERATÓRIO CRÔNICO (30min antes)
 Cardiovascular:  < 45anos: NENHUM! MANTER:  Cirurgia Limpa:

Ñ operar se:  45-54:ECG (só homem)  Anti-hipertensivo Nenhuma, c/ exceção de:


 Arritmia (BAVT)  55-70: ECG+HMG (diurético suspende no dia) 1- Próteses/Telas...
 Sd. Corona. Aguda  >70: ECO + HMG +  Corticoide: Hidrocortis. IV 2- se existir a infecção
 Insuf. Cardíaca Eletrólitos + Glicemia +  Insulina: NPH (⅔noite; ½dia) será catastrófica ex:
 Volvopatia Grave Função Renal SUSPENDER: cirurgia cardíaca
 ASA:  Anti-agregante: 7-10d antes 
I: sem comorbidades OBS EM GERAL: (coronariopata: Manter AAS) Limpa Contaminada:
Cefazolina
1) Ñ fazer Tricotomia
II: Dç Sistemica S/ Limitações  AINES: 1-3d antes  Colón/Reto:
2) Jejum:
III: Dç Limita mas Ñ Incapacita  Anti-diabético oral: no dia Cipro +Metro
 Sólidos: 6-8h antes
IV: Dç Limita e Incapacita  Warfarin: 4-5d antes  Cardíaca/ Sangramento
 Líquidos claros: 2 h
V: Moribundo sobrevida <2 4h (operar se INR≤ 1,5), trocando Excessivo/ > 6h de
antes
VI: Morte Cerebral por: duração: Repetir dose
OU HNF: suspender 6h antes de Cefazolina.
COMO < RISCO:
OU HBPM: suspender 24h
1) B-bloq se IRCR≥3 (iniciar
antes
mínimo 1d antes)
2)Estatina na cirurgia vascular

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO 24-72H DE PÓS-OPERATÓRIO >72H PÓS-OPERATÓRIO (S.Aureus)
1- Infecção pré-existente 1- Atelectasia (tto: fisioterapia) 1- Infecção de ferida operatória
2- Reação a droga ou Transfusão 2- Infecção Necrosante de Ferida: 2-ITU/Pneumonia só se usou
3- Hipertermia Maligna (ao  Streptococcus Pyogenes sonda/cateter
Anestésico), Antidoto: DANTROLENE  Clostridium Perfingens 3- Parotidite Supurativa
4-Trombose Venosa Profunda
COMPLICAÇÕES DE FERIDA OPERATÓRIA
SEROMA HEMATOMA DEISCÊNCIA INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA (S.Aureus)
APONEURÓTICA
 Coleção de  Coleção de  Defeito músculo- É até 30d de PO Ou 1ano se teve colocação de corpo
linfa no SC sangue e aponeurótico estranho (prótese; tela...), PODE SER:
 Prevenção: coagulo  TTO: Reoperar SUPERFICIAL (PELE/SC):
Dreno  Risco:
 Febre + dor + flogose +Drenagem purulenta
 TTO: Infecção e
 TTO: Reabrir + Drenar + Lavar
compressão Hérnia PROFUNDA (MUSC/APONEUROSE):
ou Aspiração  TTO:
 Idem anterior +Crepitação
Reabrir SE
 TTO: Idem Anterior + ATB
volumoso
DE ORGÃOS E CAVIDADES:
 Febre + Distensão + Toxemia

 TTO: ATB + Drenagem Guiada por Ex. Imagem

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
FASES CARACTERÍSTICAS
1- INFLAMAÇÃO Início: Neutrófilos/ Depois: Macrófagos (maestro) (Dura ± 4 dias)
2- PROLIFERAÇÃO OU REGENERAÇÃO Fibroblasto (Dura ± 4-12 dias)
3- MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO Miofibroblastos (Dura ± 12 dias- 1 ano)

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CASO CLÍNICO 1 – ATLS – PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Guilherme de 27 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima
de acidente de motocicleta, esta consciente, assustado, com leve desconforto respiratório ao qual
refere muita dor no peito, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do
paciente nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I – ATLS:
 Apresentar como médico responsável pelo caso.

 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.


 Citar Paramentação.

 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

A  Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.


 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.

 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).


B
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 88%) mais monitor
(DAR: O ANEXO 1).

PARTE II: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:


 Dar o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo sem a solicitação de nenhum exame
complementar.
 Indicar toracocentese de alívio (deve ser dito completo) (Obs: se paciente consciente, informar
o procedimento e pedi consentimento, SEMPRE!!!).
 Mencionar parâmetros da toracocentese de alívio (2º EIC + linha hemiclavicular + borda
superior da costela à direita)
 Prosseguir ABCDE do tórax (DAR: anexo 2)

PARTE III: DRENAGEM TORÁCICA:


 Indicar a drenagem torácica em selo d´agua como conduta definitiva (deve ser dito completo).

 Informar o procedimento e pedir consentimento do paciente (DAR: Imagem de materiais de


procedimento).
 2 agulhas simples (22-25)
 1 seringa 10-20ml
 1 bisturi com lamina
 1 porta agulha
 Fio de sutura 1-0 não absorvível (nylon)
 Tesoura
 2 pinças hemostáticas longas (Kelly ou Rochester)
 Tubo de drenagem pleural
 Dreno em selo d’agua

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 Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos,
máscara e propé; 2º lavagem correta das mãos com degermante; 3º secar com compressas
secas e estéreis; 4º capote estéril; 5º colocação correta das luvas estéreis).
 Mencionar antisepsia; analgesia “PPP” (pele, periósteo e pleura) e uso do campo estéril.

 Delimitar (5º -6º EIC entre LAA e LAM no “ triangulo de segurança”) e Disseção pela borda
superior costela;
 Romper a pleura com;

 Exploração Digital;
 Não esquecer dos materiais básicos para drenagem (dreno de tórax + selo d’agua), Introduzir
Dreno em direção ao ápice;
 Amarrar dreno (fixar- bailarina);

 Radiografia de tórax de controle (se falar “RX”, não considerar a resposta);

(PERGUNTAR: quando deve retirar o dreno?)


 Respondeu, quando houver Reexpansão Pulmonar mais não borbulhamento pelo frasco de
drenagem por 48 a 72 horas.

ANEXO 1 (CC 1-CIRURGIA):


Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, ingurgitação
jugular e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um
quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou os seguintes parâmetros:
Inspeção: tórax com expansibilidade diminuída do lado direito do tórax e lado esquerdo sem
anormalidades
Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado direito do tórax e lado esquerdo sem
anormalidades
Percurção: hipertimpanismo do lado direito do tórax e lado esquerdo sem outros achados
Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado direito e presentes do lado esquerdo.

1- De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação
2- Que conduta você deve tomar imediatamente?
Anexo 2 (CC1-Cirurgia): considerar ABCDE realizado sem alterações
Após sua medida salvadora seu paciente evolui com boa resposta, salvando assim sua vida, você como
um excelente médico sabe que essa medida é provisória e que seu paciente precisara passar por um
procedimento definitivo que de fato é o que ele necessita.

1- Indique qual procedimento deve ser realizado.


2- Qual (s) material (s) é (são) necessário (s) para a realização do tal procedimento?
3- Que outra medida deve ser tomada após o procedimento?

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Imagem de materiais de procedimento:

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CASO CLÍNICO 2 – ATLS – TAMPONAMENTO CARDÍACO:

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Rafael de 33 anos é trazido à emergência pelo SAMU vítima de acidente de automobilístico, esta
consciente, levemente confuso com o ocorrido, aparentemente em bom estado geral, porem refere dor
no peito, você realiza o atendimento do paciente, qual é próximo passo (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I – ATLS:
 Apresentar como médico responsável pelo caso.
 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.
 Citar Paramentação de procedimento.

 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.


A  Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.
 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.
 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).
B
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 92%) (DAR: O ANEXO 1).
C  Checou pulso; pressão; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 2).
PARTE II: TAMPONAMENTO CARDÍACO:
 Dar o diagnóstico de Tamponamento Cardíaco sem a solicitação de nenhum exame
complementar.
 Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido
 Solicitar monitorização.
 Indicar pericardiocentese de Alívio, (feito na sala de trauma) (deve ser dito completo).
 Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente.
 Citar Paramentação estéril (Gorro, máscara, capote, luva), assepsia, antissepsia, analgesia e
campo fenestrado estéril.
 Separar material (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de
cirurgia).
 Seringa de 60ml
 Agulha para punção (calibre 18 e tamanho de 7cm) (DAR: O ANEXO 3)
PARTE III: TORACOTOMIA:
 Indicar a Toracotomia em ambiente cirúrgico como conduta definitiva (deve ser dito completo).

 Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente.

 Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos,


máscara e propé; 2º lavagem correta das mãos com degermante; 3º secar com compressas
secas e estéreis; 4º capote estéril; 5º colocação correta das luvas estéreis).
 Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estéril antes da realização do procedimento.
Anexo 1 (CC2-Cirurgia):
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, ingurgitação
jugular e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um
quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou-se sem nenhuma alteração
relevante, o tempo é seu maior inimigo, e a vida do seu paciente estar em suas mãos, tome
imediatamente o próximo passo:
Anexo 2 (CC2-Cirurgia):

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Seu paciente continua com rebaixamento do nível de consciência com PA de 70 x 50 mmHg, pulso débil
e filiforme, FC indetectável com ruídos cardíacos abolidos, sem outros achados relevantes. Já não há
mais tempo a perder, cada segundo que passa o seu paciente se aproxima da morte, e se acontecer à
culpa será totalmente sua.
1- De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação.
2- Que conduta você deve tomar imediatamente?
Anexo 3 (CC2-Cirurgia):
Após sua medida de urgência, você avalia seu paciente e vê que ele evoluiu com ruídos cardíacos
normofonéticos em dois tempos, mas ele continua com a PA de 70x50 mmHg você logo pensa na
próxima passo, que deverá ser:

CASO CLÍNICO 3 – ATLS –HEMOTÓRAX MACIÇO:


Rodrigo de 22 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de
trauma, esta confuso, com dificuldade respiratória, fratura exposta de tíbia, FC 110 bpm, você é o
médico que atende o caso e deve realizar o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I – ATLS:
 Apresentar como médico responsável pelo caso.

 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.

 Citar Paramentação.

 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

A  Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.


 Abir via aérea (paciente falando, mas confuso, via aérea pervea)

 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.

 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).


B
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 90%) (DAR: O ANEXO 1) mais
monitorização.
PARTE II: HEMOTÓRAX MACIÇO:
 Dar o diagnóstico de Hemotórax sem a solicitação de nenhum exame complementar.
 Indicar toracostomia de urgência com drenagem torácica em selo d’agua (dito completamente).
 Informar procedimento e pedir consentimento ao paciente (DAR: Imagem de materiais de
procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia).
 Mencionar lavagem das mãos e paramentação estéril antes da realização do procedimento.
 Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estéril.
 Delimitar (5º -6º EIC entre LAA e LAM no “triangulo de segurança”) e Disseção pela borda
superior costela com pinça kelly curva.
 Romper a pleura e retirar a pinça kelly fechada
 Exploração Digital;
 Não esquecer materiais p/ drenagem (dreno de tórax + selo d’agua), Introduzir dreno em
direção à base;
 Amarrar dreno (fixar- bailarina);

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PS: haverá saída de 1600 ml de sangue no primeiro momento, dar diagnostico nesse
momento de hemotórax maciço
 Radiografia de tórax de controle (se falar “RX”, não considerar a resposta);
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma.
PARTE III: CONTINUÇÃO DO ABCDE:
 Checou pulso; pressão; FC, Fonese e solicitar tipagem sanguínea e RH (DAR: O ANEXO 2)
C  Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido.
 Solicitar monitorização (a monitorização já é feita no B, solicite PA)

 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 3).
 Deu resultado de 10 pontos de Glasgow.
D
 Realizou o exame pupilar (se sim, informar: pupilas anisocóricas e fotoreativas).
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 4).
 Expor completamente o paciente e analisar todo o corpo em busca de lesões.
E
 Colocar ar condicionado em temperatura ambiente e Cobrir o paciente para evitar hipotermia.
 Fazer primeiros cuidados da fratura exposta de tíbia (analgesia, limpeza, ATB profilático, e fixar)
 Solicitar analise e conduta do ortopedista e pedir radiografia de coluna cervical, tórax, pelve e
FAST. Nesse caso solicitar RX de perna e TC de craneo.

Anexo 1 (CC 3-Cirurgia):


Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, e com muita
dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um quadro agudo grave e seu
exame do aparelho respiratório mostrou os seguintes parâmetros:
Inspeção: tórax com expansibilidade diminuída do lado esquerdo do tórax e lado direito sem
anormalidades.
Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado esquerdo do tórax e lado direito s/ anormalidades
Percurção: Macices do lado esquerdo do tórax e lado direito sem outros achados.
Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado esquerdo e presentes do lado direito.

1- De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação.
2- Que conduta você deve tomar imediatamente? Qual é o próximo passo após sua conduta?
Anexo 2 (CC 3-Cirurgia):
Após fazer o procedimento que salvou a vida do paciente, você prosseguiu com o exame ABCDE do
trauma, e ao avaliar o “C”, verificou-se que o pulso estava 110bpm, a PA era 90 x 60 mmHg, e ruído
cardíaco rítmico e normofonético.

1- Qual é a sua conduta nesse momento?


2- O que você deve fazer após sua conduta?
Anexo 3 (CC 3-Cirurgia)
Seu paciente agora esta monitorizado, houve uma melhora do quadro após a toracostomia de urgência
e o pior já passou, ele estar respirando sem dificuldades, abre os olhos ao comando, vocaliza sons
incompreensíveis e quando você estimula pontos dolorosos ele localiza o ponto doloroso.

1- Qual a classificação neurológica de acordo com a escala de Glasgow?


2- Complete o exame clínico e passe para o próximo passo.
Anexo 4 (CC 3-Cirurgia)
Você chegou no último passo do ABCDE, e seu paciente esta evoluindo bem graça a suas condutas que

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foram empregadas corretamente.

1- Termine o seu exame ABCDE e a conduta correspondente.


2- Qual é sua conduta final após todo seu exame ABCDE do trauma completo e as suas condutas
respectivas?
PS: critério de retirada de dreno:
1- Melhora clinica dos sintomas
2- Reexpansao pulmonar documentada com RX
3- Fuxo pelo dreno menos que 150 ml dia sendo claro e seroso
Nesse momento solicito RX de tórax para documentar ausencia de liquido residual.

CASO CLÍNICO 4 – ATLS –ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO:


João de 46 anos chega a emergência trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de
atropelamento, consciente, falando palavras inapropriadas , com hálito etílico, você é o médico que
atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I – ATLS:
 Apresentar como médico responsável pelo caso.

 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.

 Citar Paramentação.

 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

A  Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.

 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.
 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).
B
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar saturação em 96% e o exame do aparelho respiratório
está limpo).
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma e passar para o “B”.

 Checou pulso; pressão; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 1).


C  Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido.
 Solicitar monitorização.

 Fazer exame abdominal (inspeção, ausculta, palpação e percurção ) (DAR: O ANEXO 2).

 Realizar FAST (espaço sub xifoide na janela cardíaca, hepato-renal, espleno-renal e pélvico-
púbica) ou LPD
(DAR: O ANEXO 3).
 Responder diagnóstico sindrômico de Abdome Agudo Hemorrágico.

 Indicar Laparotomia Exploradora de imediato sem nenhum outro exame complementar (deve
ser dito completo).
Anexo 1 (CC4-Cirurgia):
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com taquicardia, PA de 60 x 40, pulso débil e filiforme,
ruídos cardíacos sem anormalidades. Indique sua conduta nesse momento:

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Anexo 2 (CC4-Cirurgia):
Seu paciente agora com monitorização constante dos sinais vitais, apresenta no monitor uma melhora
parcial da PA 70 x 55mmHg, graças aos cristaloides aquecidos que você infundiu no paciente, que esta
consciente e com exame do abdome inocente. Que conduta você deve tomar imediatamente
Anexo 3 (CC4-Cirurgia):
Seu FAST ou LPD foi positivo, o monitor indica uma PA de 60 x 40, seu paciente esta evoluindo com
rebaixamento do nível de consciência, não abre os olhos aos estímulos dolorosos, murmure-a sons
incompreensíveis, retira o membro aos estímulos dolorosos.
1- De o diagnóstico sindrômico.
2- Qual é o próximo passo nesse momento e que outro exame deve ser feito antes da sua conduta?
CASO CLÍNICO 5 – ATLS –POLITRAUMA/PCR:
Maria de 35 anos chega a emergência trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de
politramatismo, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente
nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I – BLS:
 Citar Paramentação.

 Checar responsividade (RESPONDER: não responde).

 Checar pulso e respiração por no máx. 10 segundos (RESPONDER: não tem pulso e nem
respiração).
 Citar que vai iniciar o BLS.

 Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que já estão a caminho).

 Pedir ajuda para fixação da cabeça utilizando as mãos para passar colar cervical.
 Passar o colar cervical.

 Iniciar as primeiras 30 compressões torácicas.

 Mencionar técnica correta das compressões (colocar o paciente em superfície rígida “prancha
rígida”, delimitar o ponto onde serão aplicados as massagens que é 2 dedos acima do apêndice
C xifoide na linha intermamilar, estender os braços e colocar as mãos uma sobre a outra e
entrelaçar os dedos, estender as mãos sendo que polpa de uma das mãos que entra em contato
com o esterno, realizar compressões com movimento do tronco, com frequência entre 100-
120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do diâmetro AP do tórax; permitir retorno
completo; alternar 30 compressões x 2 ventilações).
(DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia) perguntar se há
algum material que o candidato(a) queira utilizar .
 Realizar manobra de elevação da mandíbula (Jaw Thrust).
A
 Passar cânula de Guedel para auxiliar as ventilações.

B  Utilizar AMBU conectado com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min) (técnica E.C.)
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).
 Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou até a chegada do carrinho de parada.

 Perguntar se o carinho de parada chegou.


(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Posicionar corretamente as Pás (um na região apical ‘’foco mitral’’ o outro na região
infraclavicular direita ‘’foco aórtico’’) (DAR: ANEXO 1).
 Responder que o ritmo é chocável.

 Aplicar o choque com 200 Joules (se for monofásico 360 J).

 Continuar com as compressões torácicas (RCP).

(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).


 Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe
disponível sempre alternar as funções a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe.
(DAR: ANEXO2)
PARTE II – ACLS/ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:
 Continuar com as compressões torácicas (RCP).

 Indicar acesso venoso.

 Indicar Via aérea avançada: Intubação Orotraqueal ou com máscara laríngea.


(INFORMAR: que o candidato proceda com a intubação orotraqueal)
 Paramentação (luva de procedimento, máscara e óculos).

 Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no c aso


clínico 1 de cirurgia).

Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar;
 Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar);
 Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar;
 Aspirador a vácuo;
 AMBU;
 Estetoscópio;
 Mencionar técnica correta (segurar o laringoscópio com a mãe esquerda, entrar belo borde
direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a língua junto, posicione o
laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valévula, levantar o laringo para
frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas).
 Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR.

 Checar com estetoscópio se o tubo está devidamente posicionado.

 Mencionar a colocação do Capnógrafo.


Mencionar que a partir de agora as ventilações são independente das compressões:
 Compressões: 100-120/min;
 Ventilações: 10/min.
(DAR: ANEXO 3)
 Colocar gel protetor nas pás e Aplicar o choque com 200 Joules.
 Administra 1mg de Adrenalina (cada 3-5min).
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.
(DAR: O ANEXO 4)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules
 Administra 300mg de Amiodarona (cada 3-5mim, máx. 2 doses).
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.
(DAR: O ANEXO 5)
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules.
 Administra 1mg de Adrenalina.
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.
(DAR: O ANEXO 6)
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules.

 Administra 150mg de Amiodarona.

 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.
(DAR: O ANEXO 7)
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules.

 1mg de Adrenalina.

 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

 Investigar as causas Potencialmente Reversíveis (5H e 5T):


5H 5T
1- Hipovolemia 1- Tension (Pneumo/hemotórax)
2- Hipoxemia 2- Trombo coronário (IAM)

3- Hipo/Hipercalemia
4- Hipotermia 3- Tamponamento
4- Toxinas cardíaco
5- H+ (Acidose) 5- TEP

Anexo 1 (CC 5-Cirurgia):


O desfibrilador do seu carrinho é bifásico e o monitor mostra a seguinte imagem:

1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?

Anexo 2 (CC 5-Cirurgia):


Após o primeiro choque você iniciou imediatamente as compressões torácicas por mais um ciclo (2 min
ou 5 x de 30c:2v) e decidiu passar para o ACLS, verificou o ritmo e o seu monitor indicou:

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 3 (CC 5-Cirurgia):
A pesar da dificuldade, você conseguiu realizar a intubação orotraqueal, agora sua ventilação é
independente das compressões, após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o
mesmo anteriormente.
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 4 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 5 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 6 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 7 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?

CASO CLÍNICO 6 – ATLS –HIPERCALEMIA/PCR :


Jacson 40 anos portador de Insuficiência Renal Crônica é trazido desacordado pelos familiares na
emergência onde você é o médico de plantão, os familiares relatam que ele “desmaiou” no sofá
enquanto assistia televisão, realize os primeiros cuidados paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I – BLS:
 Apresentar-se aos familiares e informar que você é o médico responsável pelo caso.
 Citar Paramentação.
 Checar responsividade (RESPONDER: não responde).
 Checar pulso e respiração máx. 10 segundos (RESPONDER: não tem pulso e nem respiração).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Citar que vai iniciar o BLS.
 Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que já estão a caminho).
 Iniciar as primeiras 30 compressões torácicas (OBS: lembrar que se disponível usar escada de
leito).
 Mencionar técnica correta das compressões (colocar o paciente em superfície rígida “prancha
rígida”, delimitar o ponto onde serão aplicados as massagens que é 2 dedos acima do apêndice
C xifoide na linha intermamilar, estender os braços e colocar as mãos uma sobre a outra e
entrelaçar os dedos, estender as mãos sendo que polpa de uma das mãos que entra em contato
com o esterno, realizar compressões com movimento do tronco, com frequência entre 100-
120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do diâmetro AP do tórax; permitir retorno
completo; alternar 30 compressões x 2 ventilações).
(DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia) perguntar se há
algum material que o candidato(a) queira utilizar.
 Realizar manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo.
A
 Passar cânula de Guedel para auxiliar as ventilações.
B  Utilizar AMBU conectado com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min).
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões)
 Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou até a chegada do carrinho de parada.

 Perguntar se o carinho de parada chegou.


(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!)
 Posicionar corretamente as Pás (um na região apical ‘’foco mitral’’ o outro na região
infraclavicular direita ‘’foco aórtico’’) (DAR: ANEXO 1).
 Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP).

 Continuar com as compressões torácicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar
de função (se responder completo DAR: ANEXO2 direto, se não, PERGUNTAR: por quanto
tempo ira fazer as compressões).
 Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe
disponível sempre alternar as funções a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe.
(DAR: ANEXO2, se já não tiver dado).
PARTE II – ACLS/ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:
 Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP).
 Continuar com as compressões torácicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar
de função.

 Indicar acesso venoso.


 Indicar Via aérea avançada: Intubação Orotraqueal ou com mascara laríngea.
 Administra 1mg de Adrenalina e elevação do membro após.
(INFORMAR: que o candidato proceda com a intubação orotraqueal)
 Paramentação (luva de procedimento, máscara e óculos).
 Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso
clínico 1 de cirurgia).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar;
 Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar);
 Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar;
 Aspirador a vácuo;
 AMBU;
 Estetoscópio.
 Mencionar técnica correta (segurar o laringoscópio com a mãe esquerda, entrar belo borde
direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a língua junto, posicione o
laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valévula, levantar o laringo para
frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas).
 Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR.

 Checar com estetoscópio se o tubo está devidamente posicionado.

 Mencionar a colocação do Capnógrafo.

 Mencionar que a partir de agora as ventilações são independente das compressões:


Compressões: 100-120/min;

Ventilações: 10/min.

(DAR: ANEXO 3)
 Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP).

 Responder a causa da parada: Hipercalemia (ECG: Onda “P’’ achatada + Onda “T’’ Apiculada).

 Solicitar Infusão de bicarbonato de sódio (8,4%, 1ml/Kg).

 Administra 1mg de Adrenalina depois de 3 mim da anterior.

 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

Anexo 1 (CC 6-Cirurgia):


O desfibrilador do seu carrinho é monofásico e o monitor mostra a seguinte imagem:

1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar,
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 2 (CC 6-Cirurgia):

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Após 2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor
indicou o mesmo ritmo anteriormente:
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 3 (CC 6-Cirurgia):
Depois de realizar a intubação orotraqueal, agora sua ventilação é independente das compressões, após
2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor
indicou o mesmo ritmo anteriormente:
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar

2- qual
Qual éé sua outradaopção?
a causa parada?
3- Qual é a conduta frente ao seu diagnóstico?
CASO CLÍNICO 7 – ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:
Roberto, de 39 anos de idade apresentou-se ao serviço de emergência relatando muita ‘’dor na
barriga’’.
1) Realize Anamnese e Exame Físico:
PARTE I – ANAMNESE:
 Recebeu o paciente, cumprimentando-o e identificando-se .

 Identificou o paciente.

 Mostrou-se disponível para ouvir a queixa do paciente.


 Realizou a anamnese da dor:

 Localização (Informar: mesogástrico);

 Aparição (Informar: há 48h);

 Intensidade (Informar: há um dia houve aumento progressivo na intensidade e


frequência da dor);
 Irradiação (Informar: não há);

 Alivio (Informar: nem com remédio);

 Característica da dor (Informar: dor abdominal em cólicas).

 Uso de medicação (Informar: Sim, Paracetamol).

 Náuseas/vômitos (frequência/quantidade/característica) (Informar: vômitos biliosos


precedidos de náuseas).
 Indagou eliminação de flatos/fezes (Informar: não elimina nem fezes nem flatos).

 Indagou perda de peso, anorexia (Informar: não consegue comer).

 Investigou hábitos alimentares, alcóolicos, tabagismo, catarse, diurese


(Informar: nega alcoolismo e tabagismo, não elimina fezes, somente urina 3 x ao dia).
 Investigou antecedentes patológicos (cirurgia prévia) (Informar: apendicectomia prévia na
adolescência).
PARTE II – EXAME FÍSICO:
 Solicitou exame físico direcionado para o abdome.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Lavou as mãos.
 Pediu que por favor o paciente tire a blusa e baixe a calça até a raiz das coxas.
 Realizou exame físico inspeção/auscultação/percussão/palpação direcionado (DAR ANEXO 1).
PARTE III – INVESTIGAÇÕES DIAGNÓSTICA:
 Solicitou necessidade de toque retal .
 Solicitou exames complementares (RX de abdome: em pé e deitado) (DAR: ANEXO 2).
 Identificou adequadamente o diagnóstico ao paciente: ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
COMPLETO .
 Identificou que a obstrução é de Intestino Delgado.
 Identificou sinal radiológico de: ‘’Empilhamento de Moeda’’.
PARTE IV – CONDUTA:
 Realizou internação do paciente.
 Realizou adequadamente as indicações para leito e possibilidade de cirurgia:
 Dieta zero;
 Hidratação/Correção Eletrolítica;
 Analgésico;
 Antiemético;
 ATB (CIPRO/METRONIDAZOL);
 SNG.

 Descreveu os passos para sondagem nasogástrica:


 Contraindicações? (Trauma de base de crânio/lesões esofágicas/Alteração de consciência)
(Informar que não te contraindicação!);
 Orientar o paciente sobre o procedimento e pedir consentimento;
 Separar o material necessário; (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no
caso clínico 1 de cirurgia).
 Medir o tamanho da sonda;
 Verificar fossa nasal menos pérvia para ser sondada;
 Passar lidocaína em gel em fossa nasal e pela sonda;
 Introduzi-la;
 Chegar auscultando epigástrio enquanto insufla seringa com 10ml de ar;
 Fixar sonda com esparadrapo;

Anexo 1 (CC 7-Cirurgia):


Abdome simétrico, levemente distendido, presença de cicatriz em fossa ilíaca direita de
aproximadamente 4cm e indagado sobre isso relatou cirurgia prévia de apendicectomia , presença
de ruídos hidroaéreos hiperativos, presença de timbre metálico, presença de timpanismo difuso e
levemente doloroso à palpação profunda e sem descompressão brusca positiva.
2) Qual(s) exame(s) é (são) necessário(s) para elucidação diagnóstica:
Anexo 2 (CC 7-Cirurgia):

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Exame proctológico mostrou
ampola retal vazia.

3) Cite Hipótese Diagnóstica Sindrômica.


4) Cite a estrutura acometida e o sinal
radiológico encontrado.
5) Realize sua conduta segundo sua hipótese
Diagnóstica.

CASO CLÍNICO 8 – AGUDO INFLAMATÓRIO- APENDICITE AGUDA:


Aparecida, 19 anos de idade chega ao pronto atendimento queixando-se de dor abdominal, tipo cólica,
em quadrante inferior direito com evolução de mais ou menos 3 dias que foi aumentando gradualmente
de intensidade.
1- Realize anamnese e exame físico direcionado para sua hipótese diagnóstica.
2- Realize manobras que justifiquem sua hipótese diagnóstica.

PARTE I – ANAMNESE:
 Apresentou-se à paciente como médico.

 Solicitou identificação da paciente.

 Indagou a respeito do local de srcem/tipo/tempo de início/duração da dor /alívio.


 Investigou fatores atenuantes.

 Investigou ocorrência de febre ou calafrio.

 Investigou perda de peso, anorexia, náuseas/vômitos.

 Indagou a respeito da ocorrência de constipação, diarreia.

 Investigou sintomas urinários, ginecológicos – gravidez.

 Solicitou um exame ginecológico.

 Investigou antecedentes patológicos (cirurgias, internações) / não patológicos (alimentação,


exercício físico, hábito intestinal/ uso de drogas, álcool/ uso de medicamentos).
(DAR ANEXO 1)

PARTE II – EXAME FÍSICO:


 Manifestou a necessidade de lavar as mãos.

 Solicitou respeitosamente que a paciente tire a blusa/cobrindo tórax com um lençol/ baixando a
roupa até a raiz das coxas/ utilizar biombo.
 Realizou exame físico, direcionado ao abdome, inspeção, auscultação, percussão, palpação.

 Realizou as manobras para buscar sinais clínicos que confirmem a suspeita diagnóstica (pelo
menos 3):

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Sinal de Blumberg: Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal;

 Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE;

 Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MMII esticado;

 Sinal de Lenander: Diferença das temperaturas axilar e retal maior do que 1ºC;

 Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa D seguida de sua abdução com o paciente
deitado sobre seu lado E;
 Sinal do Obturador: Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da
coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal;
 Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse.
PARTE III – HIPOTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAÇÃO À PACIENTE:
 Citou diagnóstico sindrômico: Abdome Agudo Inflamatório

 Citou diagnóstico definitivo: Apendicite Aguda.

 Indicou Internação e como conduta definitiva Apendicectomia (DAR ANEXO 3)

 Explicou de modo compreensível a suspeita diagnóstica de Abdome Agudo Inflamatório-


Apendicite Aguda.
 Explicou de modo compreensível a necessidade de tratamento cirúrgico de urgência,
esclarecendo dúvidas quanto o procedimento e indagando as possíveis complicações caso este
não seja realizado.
 Explicou à paciente a necessidade de internação e sobre o pós operatório.

 Perguntou a paciente se ela tem dúvidas sobre o seu diagnóstico e as medidas indicadas e as
esclarece.

Anexo 1 (CC8-Cirurgia): ANAMNESE:


Paciente do sexo feminino de 19 anos de idade que tem dor abdominal no quadrante inferior direito de
aproximadamente história de 4 dias de cólica, que foi aumentando gradualmente de intensidade.
É acompanhada de náuseas e anorexia, pelo menos, 20 horas. Sendo medicada com analgésicos
antiespasmódicos, nega sintomas urinários. Ela apresenta uma secreção amarelada que é feito por
consulta com história do serviço que realizam e Ginecologia semiologia do paciente, não encontrando
sinais e sintomas associados com patologias ginecológicas.
Início da dor em epigástrio, tipo cólico, há mais ou menos 3 dias, não passava, só diminuiu e
intensificava conforme comia, aliviou com analgésicos, mas não passou totalmente,
Acordou suando a noite com calafrios, não sabe se era febre
No último dia não conseguia mais comer, sem fome, teve muita náusea e vomitou 1x era amarelo
Teve 1 episódio de diarreia; Diurese normal, FUM: 2 semanas ; Exame ginecológico normal; Sem
cirurgias previas/internações; Dieta mista e variada, abundante ingesta de frutas e vegetais; Sem
exercícios físicos; Não usa drogas nem álcool; Não toma nenhum tipo de medicamento
Anexo 2 (CC8-Cirurgia): EXAME FÍSICO
Inspeção: simétrico, plano, sem presença de cicatriz
Auscultação: presença de ruídos hidroaéreos hiperativos em mesogástrio
Percussão: macicez em hipocôndrio direito, timpanismo em demais quadrantes, com leve dor à
percussão em fossa ilíaca direita
Palpação: abdômen mole, sem presença de visceromegalias, doloroso a palpação profunda em fossa
ilíaca direita, presença de defesa muscular.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Sinal de Blumberg (+) ; Obturador (+) ; Psoas (+); Rovsing (+) ; Lapinsky (+)
3- Cite o diagnóstico sindrômico e o definitivo
4- Indique a conduta definitiva.
Anexo 3 (CC8-Cirurgia):
A Paciente apresenta-se com medo da cirurgia a princípio se recusa.
5- Explique ao paciente sua hipótese diagnóstica e conduta e apresente critérios para convencê-la.

ADENDO – ABDOME INFLAMATÓRIO


APENDICITE AGUDA
O QUADRO PODE SER DIFERENTE EM 3 GRUPOS DISTINTOS: CRIANÇAS, IDOSOS E GESTANTES:
CRIANÇAS: a febre geralmente é alta, ocorre vômitos intensos, episódios diarreicos mais freqüentes e
letargia. A progressão é rápida, e o diagnóstico tardio, com 15 a 65% de chances de perfuração. A peritonite
generalizada é mais freqüente.
IDOSO: a temperatura é menos elevada e a dor abdominal mais insidiosa. O diagnóstico é tardio e é alta a
mortalidade.
GESTANTE: é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum. Ocorre com maior frequência nos dois
primeiros trimestres. O diagnóstico é dificultado pelo deslocamento do apêndice pelo útero gravídico e
pelas náuseas, vômitos e dores abdominais comuns na gravidez.
DIAGNÓSTICO:
É feito através de um exame clínico bem realizado e pode-se pedir alguns exames complementares:
Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda aparece em 75% dos casos.
Exame de urina: geralmente normal, só encontra-se alterado quando o apêndice está próximo ao ureter ou
à bexiga: hematúria e/ou piúria mas sem bacteriúria.
Raio-X simples de abdome: apêndice pode estar preenchido por gás, fecalito pode ser radiopaco, ceco pode
estar deformado, nível hidroaéreo presente, ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo), íleo
paralítico.
Ultrassonografia: Permite descartar outra doença pélvica: útil na avaliação de afecções ginecológicas e
detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora da alça. A imagem em alvo no USG é latamente
sugestivo de apendicite.
TC: método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda. Permite reconhecer abscesso
periapendicular. Achados sugestivos: Inflamação periapendicular, espessamento do apêndice e distensão do
órgão, com diâmetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentérica traduz inflamação.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
Crianças em idade pré-escolar: Intussepção intestinal, diverticulite de Meckel, gastroenterites
Crianças em idade escolar: Linfadenite mesentérica e ileíte terminal;
Adultos: Doença inflamatória pélvica, ruptura do folículo ovariana (Mittleschmerz), torção do cisto ovariano,
prenhez tubária rota, ileíte da doença de Crohn, diverticulite aguda à D, úlcera péptica perfurada,
pielonefrite aguda e litíase urinária.
Os distúrbios sistêmicos com manifestações abdominais são: crise falciforme, porfiria intermitente,
neuropatia diabética, envenenamento por metais pesados e herpes zoster cutâneo.
TRATAMENTO:
APENDICITE NÃO COMPLICADA/NÃO PERFURADA:
Preparo pré-operatório de 1-2h
ATB profilático = Cefazolina
Cirurgia: Laparotomia ou laparoscopia
APENDICITE AGUDA PERFURADA:
Preparo pré-operatório de 6-8h

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ATB terapêutico ( cipro/amoxi+clavulanato/sulbactran 14dias)
Cirurgia: laparotomia
APENDICITE COM MASSA PALPÁVEL (3-5 DIAS DE EVOLUÇÃO):
Hidratação + ATB
Drenagem guiada por imagem (TC)
Apendicectomia programada 8 a 12 semanas após o quadro agudo
COMPLICAÇÕES:
A perfuração que pode acontecer pode ser: Bloqueada, quando forma um abcesso periapendicular; o
paciente pode estar oligossintomático com possível desconforto em FID.
Ou a perfuração ocorre para o peritônio livre, causando uma peritonite generalizada com dor abdominal de
grande intensidade e difusa com abdome em tábua, elevação de temperatura e pode evoluir para sepse.
Outras complicações são: Infecção de ferida operatória (mais comum), íleo paralítico, abcesso
intraperitoneal, algumas vezes subdiafragmático, fístula estercoral, obstrução incisional, hérnia incisional,
atelectasias, pileflebite e tromboflebite do sistema porta (são raras).
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA: 1º Litíase biliar e 2º Álcool
CLINICA:
Dor contínua “em barra” que tende a irradiar para o dorso, náuseas e vômitos, Icterícia leve a
moderada e pode evoluir para “abdome agudo”.
Sinais semiológicos: Cullen (equimose periumbilical), Grey-turner (equimose nos flancos), Fox
(equimose na base do pênis) – estes não são patognomônicos, são sinais de hemorragia retroperitoneal
(indicam maior gravidade).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
 Laboratórios Inespecíficos – (Leucocitose, hiperglicemia, aumento de TGO [dita o prognóstico] e TGP
[se TGP > 3x = pancreatite biliar], aumento de Amilase [volta ao normal em 3-6 dias] e Lipase[volta ao
normal em 7-8 dias e é mais específica]).
 Inespecífico por imagem – USG (1ro exame, realiza na hora) e TC com contraste (exame definitivo,

esperar 72 horas para realizar ou realiza na hora da internação quando a pancreatite está grave,
piorando ou em dúvida).
Fechando diagnóstico:2 ou 3 dos seguintes – Dor abdominal fortemente sugestiva, aumento de
enzima > = 3x o normal, exame de imagem característico.
Observação: Necrose pancreática infectada com gás confirma diagnóstico. Se houver suspeita, mas não
houver gás deve-se fazer diagnóstico invasivo (Punção + cultura).
CLASSIFICANDO:
1. Leve – Sem falência orgânica E sem complicações locais/sistêmicas
2. Moderadamente Grave – Falência orgânica transitória (<48h) OU complicações locais/sistêmicas.
3. Grave – Falência >48hrs geralmente tem complicações locais/sistêmicas.
COMPLICAÇÕES LOCAIS:
 Edematosa:
 < = 4 semanas (coleção fluída aguda peripancreática)
 > 4 semanas (pseudocisto)
 Necrosante:
 < = 4 semanas (coleção necrótica aguda)
 > 4 semanas (coleção necrótica organizada)
Observações: < = 4 semanas não são encapsulados / > 4 semanas são encapsulados
PROGNÓSTICO:
 RANSON > = 3 tem um prognóstico ruim (Não fazem parte do RANSON – TGP, Amilase e Lipase,
Bilirrubinas)
 BALTHAZAR (TC) > = 6 tem um prognóstico ruim
 APACHE II > = 8 tem um prognóstico ruim

 PCR > = 150 tem um prognóstico ruim

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TRATAMENTO:
1. Dieta zero
2. Hidratação (+ importante)
3. Controle eletrolítico ácido básico
4. Analgesia com opioides
Reiniciando a dieta:
 Nutrição enteral (v.o./cateter NJ) – mais precocemente possível (24hrs), quando o paciente referir
fome, tiver diminuição da dor e diminuir o PCR.
 Adicionar nutrição parenteral se a enteral não for suficiente
Tratamento Pancreatite Biliar Leve:
 Risco cirúrgico bom – Colecistectomia por vídeo antes da alta
 Risco cirúrgico ruim – Papilotomia via EDA antes da alta
Tratamento Pancreatite Biliar Grave + Colangite:
 Papilotomia via EDA agora e depois de 6 semanas realiza colecistectomia se risco cirúrgico bom.
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:
1. Apresentar-se
2. Identificação: Nome, idade, profissão, estado civil, onde mora.
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito em faixa, ALICIA e FREDUSA. Vômitos? Febre?
Disúria? Sangramento? Icterícia?
4. Antecedentes pessoais: D.M., HAS, cirurgia prévia, medicação, ACO, alguma outra doença? Alcool,
cigarro, drogas? Dieta, aumento de peso, obesidade, atividade física?
5. Antecedentes familiares: Alcoolismo, HAS, D.M.
6. Lavar a mão
7. Sinais vitais, IMC, Peso.
8. Exame físico: Tórax, abdome (equimose periumbilical, dor em faixa).
9. Diagnóstico diferencial: DUM, sintomas iniciais
10. Diagnóstico: Clínica + Laboratório: Amilase, lipase, TGO, TGP, transaminase, Hg, PCr, glicemia, LDH,
ureia, creatinina. Exame de imagem: TC de abdome (após 48hrs do quadro clínico) e USG de
abdome (muitos quadros de pancreatite são causados por litíase biliar).
11. Tratamento: Dieta zero, hidratação venosa, ATB (Metro + Cipro), SNG (na 1ª porção do duodeno
para não estimular a bilis), sintomáticos (não pode se usa opioide).
12. Conduta: TC de abdome (gás no pâncreas é necrose - Trata com necrosectomia)
13. Orientações: Observação por 24 hrs, se melhorar pode-se dar alta. O tratamento nos casos de
colangite por cálculo impactado ou coledolitíase com icterícia progressiva = CPRE.
14. A COLECISTECTOMIA se realiza na Pancreatite Aguda leve durante a mesma internação após
resolução do quadro clínico, já na Pancreatite Aguda grave deve-se esperar 6 semanas após
resolução do quadro.

COLELÍTIASE
DEFINIÇÃO: Presença de cálculo na vesícula (independente da quantidade)
CLÍNICA:
 Assintomático (maioria)

 Sintomático: Dor (cólica biliar) < 6horas (15%) – aparece quando o cálculo impacta no infundíbulo,
depois o cálculo volta para dentro da vesícula.
DIAGNÓSTICO: USG abdominal (imagem hiperecóica acompanhada de sombra acústica)
TRATAMENTO: Colecistectomia videolaparoscópica.
Só opera pacientes sintomáticos OU assintomáticos se vesícula em porcelana; associação com pólipo
(>1cm, >60anos, crescimento); cálculo >3cm.
Não opera o sintomático se: Risco cirúrgico alto ou se o paciente recusar.
TRATAMENTO CLÍNICO: Dissolução farmacológica com URSODESOXICÓLICO só se o cálculo for de
colesterol <15mm.

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ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:
1. Apresentar-se
2. Identificação: nome, idade, procedência.
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito < 6hrs (melhora em 24hrs – pode irradiar para
ombro), tem vômitos, após ingestão de alimentos gordurosos, febre (não tem febre quando <6hrs),
sintomas urinários.
4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, história familiar, colelitíase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM,
ACO, algum medicamento, fuma, bebe, atividade, álcool.
5. Lavar as mãos
6. Verificar peso, sinais vitais.

7. Exame
8. Físico USG abdominal, colesterol total, glicemia.
Diagnóstico:
9. Tratamento: Internar na clínica, Dieta Zero, Hidratação, Sintomáticos, após estabilização realiza
cirurgia (colecistectomia na mesma internação).
COLECISTITE AGUDA
DEFINIÇÃO: “Inflamação da mucosa da vesícula por cálculo obstruindo a vesícula”.
CLÍNICA: Dor (cólica biliar) > 6hrs + Febre + Sinal de Murphy (coloca 2 dedos no ducto cístico e pede ao
paciente para inspirar, o paciente urra de dor e interrompe a inspiração) + SEM icterícia.
LABORATÓRIO: Leucocitose, bilirrubinas “normais” ou “tocadas”.
DIAGNÓSTICO:
 USG de abdome (1ro exame realizado) – Cálculo impactado; parede espessa > 3mm; “Murphy” sonográfico.
 Cintilografia Biliar (padrão-ouro)– ausência de contraste na vesícula biliar.
TRATAMENTO: Medidas gerais + Hidratação (E.V.) + Antibioticoterapia (E.Coli, Klebsiella, enterococo) +
Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72hrs).
Nos casos graves (sem condições de cirurgia): Colecistostomia percutânea.
COMPLICAÇÕES: Perfuração:
a. Livre – Peritonite (febre alta + leucocitose) = cirurgia de urgência
b. Localizada – Bloqueada (abscesso) = avaliar colecistostomia
c. Fístula – íleo biliar
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:
1. Apresentar-se
2. Identificação: nome, idade, procedência.
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito > 6hrs ou não desaparece em 24hrs, vômitos, febre.
4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, história familiar, colelitíase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM, ACO,
algum medicamento, fuma, bebe, atividade, álcool.
5. Lavar as mãos
6. Verificar peso, sinais vitais.
7. Exame Físico
8. Diagnóstico: USG (sinal de Murphy sonográfico), HMG (leucocitose), PCR, Amilase, TGO, Sinal de Murphy.
9. Tratamento: Internação + Dieta Zero + Hidratação + Sintomático + ATB + Colecistectomia 24-72hrs
COLEDOCOLITÍASE
DEFINIÇÃO: Cálculo no colédoco; 1º: formado dentro do colédoco– 10% ou 2º: dentro da vesícula– 90%.
CLÍNICA: Pode ser assintomático ou apresentar ICTERÍCIA INTERMITENTE + Vesícula NÃO palpável
DIAGNÓSTICO: CPRE, ColangioRNM (confirma o diagnóstico). A USG abdominal não é muito boa.
“Em todo paciente com colelitíase, avaliar o riso de coledocolitiase”.
CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA:USG abdominal + Hepatograma + Bilirrubina
 Risco alto: Icterícia flutuante + USG (cálculo no colédoco) + Bilirrubina (>4mg/dl) – Nesses casos realizar
CPRE que é diagnóstica e terapêutica.
 Risco intermediário: Colédoco > 6mm + Bilirrubina 1,8 -4 mg/dl + Outro laboratório anormal (exemplo:
Fosfatase Alcalina)– Nesses casos realizar ColangioRNM.
 Risco Baixo: Alteração laboratorial + Colédoco < 5mm – Realizar colangiografia peroperatória.
 Risco muito Baixo: Tudo negativo– Realizar só colecistectomia
TRATAMENTO (PARA TODOS OS PACIENTES):

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 CPRE (Papilotomia endoscópica)– se descoberto no pré-operatório
 Exploração cirúrgica (vídeo ou aberta)– se descoberto no per-operatório
 Derivação biliodigestiva– se cálculo intra-hepático ou múltiplos cálculos.
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO
1. Apresentar-se
2. Identificação: nome, idade, procedência.
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito, icterícia flutuante, colúria, acolia.
4. Antecedentes pessoais
5. Lavar as mãos
6. Verificar peso, sinais vitais.
7. Exame Físico
8. Diagnóstico: USG abdominal (colédoco > 6mm), CPRE (terapêutico também), bilirrubina direta
aumentada, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, TGO/TGP.
9. Tratamento: CPRE
COLANGITE AGUDA
DEFINIÇÃO: Obstrução + infecção das vias biliares
 Não grave (não supurativa) – Tríade de Charcot: Febre com calafrios + icterícia + dor abdominal.

 Grave (supurativa) – Pentade de Reynold: Febre com Calafrios + icterícia + dor abdominal +
hipotensão + queda do sensório.
CONDUTA: Antibiótico (Ampiclina + Gentamicina + Metronidazol) + drenagem biliar.
 Não grave – Responde bem a ATB e a drenagem é eletiva (feita na hora que puder)

 Grave – Não responde bem a ATB e a drenagem é imediata

 Obstrução baixa – Drenagem por CPRE

 Obstrução alta – Drenagem transhepática percutânea

ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:


1. Apresentar-se
2. Identificação: nome, idade, procedência.
3. Queixa principal: Tríade de charcot (febre – icterícia – dor hipocôndrio direito) ou Pêntade de
Reynold (tríade de charcot + hipotensão + confusão)
4. Lavar as mãos
5. Verificar peso, sinais vitais.
6. Exame Físico
7. Diagnóstico: Hemograma, PCR, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, AST, ALT, USG ou CPR.
8. Tratamento: Dieta Zero + Hidratação + Sintomático + Descompressão SNG + Cipro + Metro + CPRE
com papilotomia.
CASO CLÍNICO 9 – ABDOME PERFURATIVO:
Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa,
intensa e de início súbito, com cerca de 3horas de evolução.
1) Realize a Anamnese direcionada do paciente.

PARTE I – ANAMNESE:
 Apresentou-se ao paciente como médico
 Solicita dados de informações do paciente (nome, idade, estado civil, profissão)

 Investigou queixa e duração


 Investigou a hematêmese (duração, frequência, intensidade)

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 Investigou hematoquezia (duração, frequência, intensidade)
 Investigou melena (duração, frequência, intensidade)

 Investigou sintomas associados (dor abdominal, náuseas, vômitos prévios, diarreia, febre, parada
na eliminação de fezes e gases)
 Investigou hepatopatias e seus fatores de risco (alcoolismo, obesidade, doenças imunológicas e
hepatites virais)
 Investigou doença ulcerosa péptica e seus fatores de risco

 Investigou Uso de algum medicamento? (AINE)


 Indagou doenças prévias e atuais -> H. Pylori (tratamento, diagnóstico prévio) (DAR ANEXO 1).

PARTE II – EXAME FÍSICO/EXAME COMPLEMENTAR:


 Lavou as mãos antes de iniciar o exame físico

 Avaliou estado geral o paciente (palidez cutaneomucosa, cianose de extremidades e má perfusão


periférica).
 Mensuração de perda sanguínea (signos vitais: PA/FC/FR).

 Realizou toque retal com explicação prévia do procedimento e solicitação do consentimento ao


paciente (caso tenha queixa de hematoquezia ou melena, confirmar presença de melena e
descartar ou confirmar patologias orificiais).
 Realizou o exame físico abdominal direcionado (inspeção/auscultação/percussão (buscar sinal de
JOBERT /palpação) buscou abdome em tábua?
 Solicitou RX tórax AP ortostático
PARTE III – HIPOTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAÇÃO À PACIENTE:
(Dependerá da gravidade do quadro do paciente, poderá ser feita antes mesmo da anamnese e exame
físico).
 Checar vias aéreas, respiração e circulação (pulso)

 Solução Cristaloide fluindo através de 2 vias periféricas

 Coletar amostra sanguínea (Hemograma, tipagem sanguínea e Rh, coagulograma e função


hepática)
 Cateter vesical / Cateter nasogástrico indagar prova diagnóstica da SNG

 Na suspeita de HDA iniciar inibidor de bomba de Prótons e a suspensão de AINES

 Indicou EDA para confirmação diagnóstica e tratamento após estabilização do paciente

Anexo 1 (CC 9-Cirurgia):


Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa,
intensa e de início súbito, com cerca de 3horas de evolução. Trazido à sala de exames em cadeira de
rodas com fácies de dor e gemendo. Acompanhante relatou episódios de náuseas e vômitos após início
do quadro.
2) Realize o exame físico
3) Estabeleça exames complementares
Anexo 2 (CC 9-Cirurgia):

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Ao exame encontrava-se pálido, face álgica,
sudorético, taquipnéico, apresentando abdome
difusamente doloroso com tensão aumentada.
Sigos vitais: FC 102 bpm, PA 110/60 mmHg e FR 25
Vômito: escasso / hematêmese (2 episódios)
INSPEÇÃO: normal
AUSCUTAÇÃO: ruídos hidroaéreos diminuídos
PERCUSSÃO: sinal de Jolbert (+)
PALPAÇÃO: leve resistência muscular, difusamente
doloroso com tensão aumentada e sinal de Blumberg (+)

4) De o Diagnóstico e realize o tratamento.

ADENDO – ABDOME PERFURATIVO/HEMORRAGIA OCULTA


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Acima do ângulo de Treitz Abaixo do ângulo de Treitz
Clínica: hematêmese/melena Clínica: hematoquezia/Enterorragia
Frequência: 85-90% Frequência: 10-15%
Causas: Úlceras/Varizes esofágicas Causas: >50 anos: doença diverticular / angiodisplasia/ CA
CONDUTA: Adulto jovem: doença inflamatória intestinal/divertículo de Meckel
 Estabilização hemodinâmica CONDUTA:
 EDA (terapia endoscópica)  Estabilização hemodinâmica

visualiza e trata  Afastar HDA: EDA ou SNG (bile sem sangue)

 SNG:  Anuscopia: descartar hemorroida peri-anal


 Sangue ou borra de café (+)  Colonoscopia diagnóstica e terapêutica: terapia endoscópica

 Sem sangue e bile ( - ) Para lesão não visualizada: cintilografia ou arteriografia


 Após estabilização do paciente e a mesentérica (arteriografia é diagnóstica e terapêutica):
realização da EDA confirmando a  Paciente estável + sangramento de grande monta=
HDA, deve-se estratificar o risco ARTERIOGRAFIA
de sangramento pela escala de  Colonoscopia e não visualizou sangramento= ARTERIOGRAFIA
FORREST:  Sangramentos extremos = ARTERIOGRAFIA
 FORREST I IIA; IIB:
 Indicação de cirurgia: instabilidade hemodinâmica, após
Tratamento endoscópico com
ressuscitação vigorosa, falha nas técnicas endoscópicas, choque
injeção de epinefrina ou
eletrocoagulação associado a hemorragia recorrente, sangramento pequeno e
FORREST IIC ou III: lavagem continuo, com necessidade de mais de 3U de hemácias/dia.
gástrica abundante, eritromicina IV  Ulcera duodenal: pilorotomia ou duodenotomia seguido de rafia
ou metoclopramida, para localizar da ulcera com fio não absorvível.
as lesões hemorrágicas e realizar o  Ulcera gástrica: vagotomia + piloroplastia + excisão com biópsia
tratamento endoscópico.
DOENÇAS DO ESTOMAGO
DOENÇA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

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ÚLCERA PÉPTICA  ≥45 anos: EDA (se gástrica: biopsia e  IBP 4- 8 semanas,Se H. pylori +:

Sintomas: Dispepsia: controle de cura) Claritro+amoxi+IBP por 7 dias com


Gástrica: piora logo com  < 45 anos diagnóstico presuntivo Controle de cura H. Pylori após o
alimentação, ↑ suco gástrico. SEMPRE PESQUISAR H. PYLORI: tto!
Duodenal: piora 2-3 horas 1- Por endoscopia teste da uréase  Cirurgia (em casos refratário ou
- Teste da uréase respiratória (por não ser complicação aguda):
após alimentação, tempo da
invasivo, bom para Dx. e controle de cura) Tipo I: Antrectomia +
digestão.
- Sorologia (Ñ serve para controle de cura) Reconstrução a Billroth I
Classificação de JOHNSON - Agente fecal.
Tipo II:Vagotomia troncular +
FORREST (Risco de resangramento)
Antrectomia Estendida com
I. SANGRAMENTO
IA: ATIVO (RISCO ALTO):
Sangramento arterial Reconstrução à Billroth I ou II
IB: Sangramento Venoso “Babando” Tipo III: Vagotomia troncular +
II. HEMORRAGIA RECENTE: Antrectomia com Reconstrução à
IIA: Vaso visível não sangrante (Risco Alto) Billroth I ou II
IIB: Coágulo Aderido (Risco Médio) TipoIV: Gastrectomia Subtotal +
IIC: Hematina “ponto preto” (Risco Baixo) Reconstrução em Y de Roux
I-IV: Hipocloridríacas III. BASE CLARA S/ SANGRAMENTO OBS: A melhor vagotomia é a
II-III: Hipercloridríacas (Risco Baixo) Superseletiva (+ difícil de ser feita)

SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA MAIS COBRADAS EM PROVAS


GASTRITE ALCALINA +comum na Billroth II:Dor abdominal queÑ melhora com vômito bilioso TTO: Y de Roux
ALÇA AFERENTE SÓ na Billroth II: Dor abdominal quemelhora com vômito bilioso emjato TTO: Y de Roux
CÂNCER GÁSTRICO– ADENOCARCINOMA
CLASSIFICAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN Dx: EDA + Biópsia !!!
BOWMANN (Microscópica) Avalia “T/N”: USG Endoscópica
(Macroscópica) Avalia “M”: TC de Abdome e pelve
I- Polipoide Tipo INTESTINAL Tipo DIFUSO Tto: Gastrectomia (Distal: Subtotal+ Bth II/
II- Ulcerado bordes nítidos  Diferenciado  Indiferenciado Proximal: Total + Y roux) + Linfadenect. D2
III- Ulcerado bordes Ñ (glandular) (células em anel Nódulos de Ca Avançado:
nítidos  Dissemin. de Sinete)  Prateleira Retal: Blumer

IV-Infiltrante Hematogênica  Disseminação  Ovário: Krukenberg


 Homens/Idosos Linfática
V- Nenhum dos Demais  Supraclavicular Esq: Vischow
 Mulheres/Jovens
 Periumbilical: Mary Joseph

TTO Endoscóp. do CA Precoce (mucosa/submucosa.Não importa Limitado Mucosa/Ñ ulcerado <2cm/Sem


quantidade de Linfonodos acometidos) linfonodo/Bem diferenciado
DOENÇAS DO ESÔFAGO
DOENÇA/CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
ACALASIA  Esofagomanometria (Padrão ouro): I- Droga (nitrato, botox, ant.Ca,

Disfagia, perda de peso  Hipertonia EEI >35mmHg sildenafil)


leve, regurgitação  ↓Relaxamento EEI II- Balão
 ↓Peristalse III- Miotomia a Heller
 Esofagografia baritada: Bico de IV- Esofagectomia
pássaro ou chama de vela.
ESPAMOS DIFUSO  ESOFAGMANOMETRIA:  Nitrato + antagonista do Ca
(DX≠ IAM) Contrações simultâneas  Miotomia Longitudinal

Disfagia + dor torácica  Esofagografia baritada:


Esôfago em saca-rolhas

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DIVERTÍCULO Esofagografia baritada <2cm: Miotomia
DE ZENKER (Padrão ouro) >2cm: Miotomia+pexia até 5cm
Disfagia, halitose, idoso OU ectomia
>3cm: EDA + diverticulotomia
DRGE  É Clinico!!! / pHmetria (Padrão ouro) 1-Medidas antirefluxo:

Clinica:  EDA: >45 anos Ou sinal de ALARME  Evitar: álcool, tabagismo, café, chocolate,

Pirose/regurgitação (Perda de peso, anemia, deitar depois de comer.


odino/disfagia).
 Levantar cabeceira da cama.
CA DE ESOFAGO COMPLICAÇÃO Barret biópsia:
Escamoso (EPIDERMOIDE) 2-IBP por 6-12 semanas (refratário 2x dose)
metaplasia intestinal.
 F.R: Tilose Palmo-Plantar/
consumo de bebidas quentes Acompanhamento comEDA: 3-Cirurgia (SE refratário, estenose, úlcera):
 Fundoplicatura de Nissen (360) Se
 Avaliar T/N: USG endoscóp.  Sem displasia EDA 2-3 anos
Esofago- manonometria(Ex. obrigatório
 Avaliar M: PET scan  Displasia de baixo grau EDA 6-12
 tto curativo: Esofagectomia meses Pré-Op.): >30mmHg esôf. Distal e>60%
+ Linfadenectomia da ativid. Peristáltica
 Displasia de alto grau
 tto paliativo (T4b e/ou M1):
Stent / Radio/ Gastrostomia
Esofagectomia distal Se <30mm ou < 60 %:
 Adenocarcinoma Invasivo CA, TNM DOR/THALL: parcial Anterior
e conduta TOUPET/LIND: parcial Posterior
Avaliar “T/N”: USG endoscópica/
(Não erradicar H. pylori!!!)
“M”: PET scan
CASO CLÍNICO 10 – SUTURA/FERIDA:
Paciente 23 anos, da entrada ao PS, com uma laceração superficial em antebraço esquerdo posterior,
por estilhaço de vidro, medindo aproximadamente 5cm, refere que o ferimento ocorreu há 2 horas,
durante seu trabalho em uma lanchonete. Já foi feita a antissepsia da ferida, bloqueio anestésico,
limpeza, constatando que não há corpos estranhos e colocação do campo cirúrgico.
Indique a conduta Realize a sutura:

 O candidato cumprimentou o paciente e identificou-se como médico?

 O candidato explicou que iria realizar sutura ao paciente e pediu permissão?

 O candidato colocou o gorro e a máscara antes de se escovar?

 O candidato manifestou a necessidade de degermação das mãos?

 O candidato calçou as luvas sem se contaminar?

 O candidato escolheu o fio mononylon para sutura?

 O candidato montou corretamente o fio no porta agulhas (e não na pinça hemostática)?

 O candidato realizou a sutura com ponto simples?

 O candidato atou os pontos com no mínimo 3 nós?

 O candidato descalçou as luvas sem tocar a superfície externa?

 O candidato mencionou notificação compulsória?

ADENDO – SUTURA/FERIDA
INFUSÃO DO ANESTÉSICO
Deve ser feito com lidocaína 1% com ou sem vasoconstritor, o uso do vasoconstritor está indicado para
aumentar a duração do tempo anestésico, deve ser evitado em nariz, orelhas, órgãos genitais e

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extremidades. Segundo O MS deve ser infundido no borde de fora do ferimento (pele sã), pois assim
diminuiria o risco de infecção, porém acabamos infundindo no tecido subcutâneo borde interno da
ferida, que oferece menos resistência a dor e não há um aumento significativo do risco de infecção, a
infusão deve ser feita aspirando a seringa antes de se infundir o AL para evitar a infusão intravascular
inadvertida. Não devemos nos esquecer de calcular a dose máxima do anestésico.
 Sem vasoconstrictor: 4.5mg\kg dose máx. de 31,5ml (paciente de 70kg);

 Com vasoconstrictor: 7mg\kg dose máx. de 49ml (paciente de 70kg).

LAVAGEM, INSPEÇÃO E DESBRIDAMENTO


Após a infusão do anestésico, a laceração deverá ser lavada com solução fisiológica ou mesmo com
água corrente. Você pode lançar mão de uma seringa de 50ml para direcionar o jato e efetuar uma
irrigação mais eficaz. Lave o ferimento até que o mesmo fique limpo, não importando a quantidade de
solução fisiológica utilizada até esse momento. Com o corte preparado, troque as luvas de
procedimento para luvas estéreis, aplique o campo cirúrgico e com a pinça anatômica explore a ferida
em busca de corpos estranhos e lesões graves que podem ter passado desapercebidas em um primeiro
momento (lesão arterial, rotura de tendões, exposição óssea, etc.). Com auxílio de um bisturi ou uma
tesoura, retire todo o tecido necrótico e inviável. Pode ser feita a degermação, lembrando se você usa
clorexidina degermante vai usar depois a clorexidina alcoólica(tópica), se usar povidine degermante vai
usar depois o povidine tópico, não podem ser misturados clorexidina com povidine. Agora a ferida
estará pronta para a realização da sutura.
ESCOLHA DA NÚMERAÇÃO DO FIO NYLON CONTRAINDICAÇÃO DE SULTURA
SEGUNDO A REGIÃO DA LESÃO
 Pálpebra: nylon 6-0;  Sem tecido para aproximação;

 Face: nylon 5-0;  Infecção /abscesso;

 Tronco: nylon 4-0;  Couro e face tempo superior a 24h;

 MMII\MMSS: nylon 4-0; Corpo e membros superiores a 6h;


 Couro cabeludo: nylon 2-0.  Mordeduras (se em mordeduras de grande laceração
deve ser feita apenas aproximando os bordes).
CUIDADOS EM GERAL
 Uso de ATB deve ter um bom senso em ferida comum, sendo sempre indicado em mordeduras:

amoxicilina clavulanato.
 Nas feridas por queimaduras, antes da limpeza deve ser feito analgesia com opioides, uso de ATB

deve ser tópico, sulfadiazina de prata.


 Todo ferimento não devemos nos esquecer da profilaxia para tétano e em casos de mordedura

tétano e raiva. Profilaxia para tétano:


 Hist. Vacinal menor a 3doses: vacina (tanto ferida de alto ou baixo risco)
 Hist. Vacinal ≥3d: não vacina, se ultima dose maior a 10 anos, reforço
 Ferida de alto risco e última dose maior a 5 anos: reforço
 Ferida de alto risco e ultima dose menor a 5 anos: não faz nada
 Ferida de baixo risco e dose maior a 5 anos: não faz nada
 Ferida de baixo risco e dose menor a 5 anos: não faz nada
 Retirada dos pontos dependerá do local, face 3-4 dias e tórax e abdome 8-10 dias.

CASO CLÍNICO 11– PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL:


Paciente com indicação de acesso venoso periférico, já foi tentado pela equipe de enfermagem, sem
sucesso, o médico averiguou técnica e também fez tentativa de acesso periférico, sem sucesso.
Faça uma punção venosa profunda:

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 O candidato explicou o procedimento ao paciente e pediu sua permissão?

 O candidato mencionou manter o paciente na posição de trendelemburg?

 O candidato colocou o gorro e a máscara antes de se escovar?

 O candidato manifestou a necessidade de degermação das mãos?

 O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril (capote) e calçou as


luvas estéreis sem contaminar?
 O candidato posicionou ao lado do paciente?

 O candidato manifestou a necessidade de antissepsia do local da punção?

 O candidato mencionou a necessidade de colocação de campos estéreis sobre o paciente?

 O candidato mencionou anestesiar o sítio da punção com lidocaína 2% sem vasoconstritor,


mencionando aspirar antes de injetar o anestésico?
 O candidato conectou a agulha no kit de punção à seringa?

 O candidato mencionou o triângulo de punção e introduziu no ápice com uma angulação a 20-
30º da pele, apontando ao mamilo ipsilateral, ao mesmo tempo a outra mão estava palpando a
carótida? (caso tenha escolhido a jugular interna)
 O candidato mencionou e localizou o ponte médio da clavícula e introduziu a agulha 2-3cm
abaixo, apontando em direção à fúrcula esternal, enquanto a mão não dominante estava sobre
a clavícula e a fúrcula esternal?(caso tenha escolhido a subclávia)
 O candidato realizou com êxito a punção?

 O candidato realizou a técnica de seldinger para inserção do guia e colocação do cateter?


 O candidato conectou o cateter a um equipo de soro?
 O candidato realizou colocou o fixador borboleta de fixação, realizou uma nova anestesia e fixou
com ponto com fio mononylon 4-0?
 O candidato solicitou uma radiografia de tórax para checar posicionamento do cateter e
possíveis complicações?
ADENDO – PUNÇÃO VENOSA CENTRAL
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
 Pacientes graves com instabilidade hemodinâmica;  Pacientes com distúrbios da

 Necessidade de aferição da PVC e da saturação venosa central de O2; hemostasia (objetivas INR menor
 Manejo hidroeletrolítico; a 1.5, atividade de protombina
 Hemotransfusão e infusão de drogas durante grandes cirurgias; maior a 50%, PTT menor a 55s,
 Infusão rápida de drogas, líquidos e hemocomponentes; plaquetas maior a 50.000);
 Uso de drogas irritantes ou indutoras de vasoespasmo;  Queimadura ou infecção local;

 NPT;  Trauma local da anatomia;


 Falência de acesso venoso periférico;  Trombose prévia local.

 Implante de marca-passo transvenoso;

 Cateterismo cardíaco e angiografia pulmonar e monitorização


cardíaca.
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A PUNÇÃO V ENOSA PROFUNDA
1. Kit de punção venosa profunda: deverá ser aberto por seu assistente apenas no momento do uso.
Sua composição varia de acordo o fabricante, mas o básico de todo kit é: seringa, agulha, dilatador,

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bisturi, borboletas de fixação, guia e cateter.
2. Além do kit de punção, são necessários:
 Capote, luvas e campos estéreis;
 Gorro, máscara, óculos de proteção;
 Material de degermação e antissepsia(clorexidine ou polvidine, lembrando que sempre um
ou outro e degermante primeiro depois tópico);
 Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex: foerster, cheron);
 Anestésico local, agulha 22G e seringa 5-10ml para anestesia;
 Porta agulha estéril e fio inabsorvível para fixação de cateter (mononylon 4-0);
 Tesoura reta.
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
A veia localiza-se lateralmente à artéria carótida comum. No seu percurso pela região cervical, ela
atravessa um trígono formado pelas porções clavicular e esternal do musculo esternocleidomastoide
(ECOM), além da própria clavícula. É no ápice desse triangulo que tentaremos a punção venosa.
Devemos dar preferência à punção da jugular interna direita pelo menor risco de lesão da cúpula
pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico, embora tais riscos sejam muito baixos neste
procedimento. Preparo do paciente e posicionamento, degermação e antissepsia e instalação do
cateter com a técnica de seldinger:

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PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
A veia subclávia é uma continuação da veia axilar, estendendo-se da borda lateral do 1º arco costal até
sua união com a jugular interna, quando forma a veia braquiocefálica ou inonimada. Seu curso próximo
à borda inferior da clavícula torna a subclávia um ótimo sitio para punção venosa profunda, contudo
existe o risco de punção da artéria subclávia, que passa atrás da veia, separada da mesma apenas pelo
musculo escaleno anterior. O risco de complicações de uma punção arterial aqui é maior do que na
carótida, já que, neste caso, não teremos como comprimir diretamente a artéria. Outro cuidado é com
a pleura, que em alguns pontos chega a cerca de 5mm da veia subclávia, acarretando considerável risco
de pneumotórax. Devemos dar preferência à punção da subclávia direita pelo menor risco de lesão da
cúpula pleural (pneumotórax) e impossibilidade de lesão do ducto torácico (que passa a esquerda).
Preparo do paciente e posicionamento, degermação e antissepsia e instalação do cateter com a técnica
de seldinger.

CASO CLÍNICO 12 – CELULITE:


Paciente deu entrada no PS por febre há 3 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC,
acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna esquerda .
Queixa principal: Dor em perda direita. Realise a atenção e os cuidados com paciente:

PARTE I – ANAMNESE E EXAME LOCAL:


 Identifica-se de maneira adequada e pergunta o nome do paciente
 Comunica-se com clareza, sem interromper o paciente, evitando o uso de termos técnicos
 Colher os dados da história adequadamente
 Realiza o exame do local e descreve o tumor como celulite com porta de entrada, sem sinal de
flutuação.
PARTE II – REALIZAÇÃO DO CURATIVO:
 Solicita higienização das mãos e EPI adequadamente

 Informa a realização da limpeza com soro fisiológico


 Informa a realização de lavagem com antisséptico e sabão (povidine degermante/clorexidina)
 Informa a remoção de fibrina e sujidades no momento da limpeza
 Informa a realização da retirada de sabão com SF
 Informa a realização de oclusão com gaze seca e esparadrapo

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PARTE III – PRESCRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO CASO:
 Prescreve ATB adequado (cefalexina oral ou outra celalosporina de 1ª geração/2ª opção:
eritromicina oral)
 Orienta a realização de curativo diário
 Orienta a aplicação de compressas mornas
 Prescreve vacina antitetânica
 Informa sobre a evolução do quadro: flutuação, drenagem purulenta, piora do quadro febril,
linfadenite (pelo menos 2 dos citados)

ADENDO – INFECÇÕES DA PELE


CELULITE
Infecção do tecido subcutâneo (derme profunda + subcutâneo) causada pelo S. Aureus, seguido pelo S.
Pyogenes. Geralmente possui uma porta de entrada identificável (abrasão, ferida cutânea, úlcera,
furunculose), evoluindo com sinais intensos de flogoso no local. Diferentemente da erisipela não há
delimitação de bordas e o eritema é menos proeminente.
CLÍNICA:
Febre alta, calafrios e toxemia são comuns (febre, hipotensão, disfuncão dos orgãos vitais, caracterizando
um choque séptico)
TRATAMENTO:
Duração 10-14 dias
Casos graves: OXACILINA 2g IV c/4h
Casos Leves/moderados: Cefalexina 250 mg cada 6 horas, Cefadroxil, Eritromicina
Alérgicos a penicilina: Cefazolina, Cefalotina, Vancomicina
ERISIPELA
Conhecida também como FEBRE DE SANTO ANTONIO/MAL DO MONTE, infecção causada pelo S. Pyogenes,
da derme superficial e profunda, acometendo vasos superficiais e linfáticos, e que se superficializa,
atingindo a epiderme. A porta de entrada pode ser ulcera de estase ou lesões micóticas intertriginosas.
CLÍNICA:
Presença de lesões francamente eritematosa e de bordos bem definidos, por vezes elevados.
Lesão quente e dolorosa, preferencialmente em regiões facial (malar), face anterior, lateral, medial da
perna (80%).
Em 2 a 3 dias de evolução, podem surgir bolhas flácidas no centro da lesão que logo podem se romper
(erisipela bolhosa)
Febre alta, calafrios, pode haver toxemia.
Pele com aspecto de casca de laranja.
TRATAMENTO: por 10-14 dias:
CASOS LEVES/MODERADOS:
PNC G Procaína 600.000 U 12/12hOU
PNC V Oral 250mg 6/6h
CASOS GRAVES (TOXEMIA): PNC G Cristalina 1.000.000-2.000.000 U 4/4h
OBS: Alérgicos àPNC: Eritromicina 500mg VO 6/6h
PROFILAXIA: indicada em casos de Erisipela de repetição: PNC G BZT 1.200.000 U IM 4/4 semanas
FURÚNCULO
Nódulo supurativo na derme profunda que se instala a partir de uma foliculite. A maioria pode ser tratado
com calor úmido local, sem uso de ATB, nunca deve ser esprimido, quando associados à febre ou celulite
perilesional devem ser tratados com ATB sistêmicos, os mesmo da CELULITE.
A furunculose de repetição deve ser tratada com ATB sistêmico por 10-14 dias, além de aplicação de
mupirocina tópica e cuidados intensivos de higiene. Causado pelo S. Aureus.
CARBÚNCULO
Lesão mais extensa e profunda, atingindo a gordura subcutânea e se manifestando como múltiplos
abscessos separados por septos conjuntivos, causado pelo S. Aureus. Utiliza-se os mesmo tto da celulite.

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CASO CLÍNICO 13 – HERNIA INGUINAL:
Paciente Joaquim, 36 anos de idade vem ao ESF com queixa de sensação de peso na região inguinal
direita, acompanhada de dor moderada aos esforços.
Faça a avaliação diagnóstica, diagnóstico diferencial e Conduta Terapéutica:
 Cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico.

 Realiza anamnese com atenção ao paciente (a dor começou a uns 6 meses junto com a
sensação de peso na região inguinal direita, profissão de pedreiro, sem outras comorbidades)
 Lavou as mãos e calçou luvas.

 Realiza o exame físico inicial com paciente em pé, em repouso e com manobra de valsalva
(abaulamento na região inguinal).
 Realiza o exame físico com paciente deitado pela manobra- pela bolsa escrotal introduz o
dedo no anel inguinal externo em direção a o interno e pede para realizar valsalva (toca a
polpa do dedo).
 Pesquisou a presença de hérnia contralateral.

 Identificou o diagnostico de Hérnia inguinal direta à direita.

 Citou diagnostico diferencial (mínimo três: hidrocele, adenite inguinal, varicocele, lipoma,
hérnia femoral, epididimite, hematoma).
 Indicou tratamento cirúrgico.

 Explicou ao paciente sobre a conduta expectante e suas possíveis complicações.

 Perguntou ao paciente se tinha alguma duvida.

ADENDO
ESTRANGULADA
Emergência cirúrgica (Solicitar avaliação e conduta do cirurgião)
ENCARCERADA
Referem dor aguda e intensa na região inguinal após alguma situação de aumento súbito da pressão
intra-abdominal e abaulamento irredutível. Excluída a presença de estrangulamento ou de obstrução
intestinal, devemos tentar a redução manual incruenta do saco herniário. No caso de dificuldade, fazer
analgesia e trendelenburg. Caso se mostre irredutível indicar tratamento cirúrgico de urgência

CASO 14– QUEIMADURAS (CIRURGIA)


Um paciente de 24 anos de idade, com 70 kg, com queimaduras pelo corpo, chega a UPA trazida pelo
marido. Acidentou-se ao jogar álcool na churrasqueira. A paciente esta consciente e orientada, com
queimaduras de segundo grau no tronco anterior e em face anterior dos membros superiores e na mão,
na face anterior da coxa direita e queimadura de terceiro grau de 10 cm na mama. Queixa-se de muita
dor. Faça a conduta terapêutica:
 Lavou as mãos e se paramentou
 Verificou permeabilidade das vias aéreas (avaliou se havia queimaduras faciais ou chamuscamento
dos cílios e vibrissas nasais, rouquidão)
 Verificou o padrão respiratório e indicou O2 sob cateter nasal ou mascara a 2 a 3L/min
 Indicou a punção de duas veias calibrosas e iniciou ressuscitação volêmica com Ringer ou SF (2L)

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 Removeu a roupa do paciente , irrigou a área queimada copiosamente com água a temperatura
ambiente ou solução fisiologica
 Retirou joias e anéis.
 Colheu informações referentes a antecedentes relevantes para o tratamento (alergias, remédios,
doenças previas, eventos relacionados, ultima refeição)
 Avaliou corretamente o grau das lesões, identificando como de 2 e 3 graus.
 Calculou corretamente a área queimada (18% tronco anterior, 4,5% da face anterior do braço
direito, 4,5% da face anterior do braço esquerdo, 9% da face anterior da coxa direita =36%)

 Realizou o tratamento inicial da dor indicando soro sobre as lesões e analgésicos


 Orientou a cobertura das lesões com compressas estéreis e secas.
 Indicou a passagem de uma sonda vesical de Foley para medida de diurese horária 0,5ml kg hora
 Calculou o volume de reposição volêmica pela formula de Parkland (2 a 4 ml x % SCQ x Peso :
Infundir 50% do volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes)
 Indicou internação ou remoção para um Centro de queimados após estabilização
 Indicou uma dose de reforço do toxoide tetânico (0,5 ml)
ADENDO – QUEIMADURA
Fórmula de Parkland 4ml x peso x S.C.Q  ½ 1ª 8 horas e a outra ½ nas 16h restantes (diurese ≥
(HOSPITAL) 0,5ml/Kg/h)
Fórmula de Reposição Peso x SCQ ÷ 8 = ml/h (usar Ringer Lactato)
de Vol. Atenção 1ª (essa fórmula é utilizada no momento do 1º atendimento até ao hospital)
A- Fornecer O2 (Intubar?)
B- Complicações Respiratória
Conduta C- Hidratação Venosa (+importante)
D- Consciente?
E- S.C.Q
Queimadura de Forçar diurese > 2ml/kg/h + alcalinização urinária (bicarbonato)
4ºGrau -Rabdomiólise (Sd. Compartimental: Fasciotomia)
Queimaduras químicas Lavar com água abundante, até pH da pele >7,5 (15-20 litros de água).
Lesão térmica das VAS Rouquidão, hiperemia de orofaringe, queimaduras de face e pescoço: Intubação
orotraqueal precoce.
Lesão pulmonar por Sibilos, escarro carbonáceo, Insuf. Respiratória  NBZ com broncodilatadores:
inalação da fumaça Berotec + Atrovent.
 ABCDE
 Analgesia (Opioide)

 Antitetânica
 Fazer curativo com sulfadiazina de prata (troca diária)
Cuidados em geral  Explorar a ferida e realizar desbridamento da queimadura se necessário

 Avaliar
necessidade de enxertos
1ºG: Limpeza+Alnalgesia sulfadiazina prata
2ºG:Anterior+Desbridamento+Curativo+ATB
3ºG: Anterior+Enxerto (sd.comp: Escarotomia)
Intoxicação por cianeto Tto: Hidroxicobalamina + tiossulfato de sódio
Intoxicação por CO Tto: aumentar FIO2

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GINECOLOGIA
E
OBSTERÍCIA

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CASO CLÍNICO 1 – PRÉ-ECLAMPSIA:
Julia 36 anos de idade, 32 semanas de gestação, primigesta apresenta ao PSF com queixa de dor de
cabeça e inchaço nas pernas. Exame Físico: PA : 140/90 mmhg, Edema de membros inferiores.
Exames complementares: Plaquetas 100,000, Creatinina 1,4 mg/dl, Proteinuria 500 mg/24 h
Faça o atendimento da paciente, de o diagnóstico e respectiva conduta.
 Recebe a paciente, cumprimentando-a e identificando-se como médico
 solicita cartão da gestante
 lavado de mãos
 Realiza anamnese demonstrando atenção com a paciente (cefaleia a 1 semana, no cartão apresenta a
ultima PA de 130/80)
 Identifica a cefaleia como queixa relacionada a pré-eclampsia
 Identifica o edema de membros inferiores como sinal relacionado com a PE
 Identifica a Hipertensão arterial como achado relacionado com a PE
 Interpreta corretamente os exames complementares, destacando o comprometimento renal
incipiente e a plaquetopenia
 Informa a suspeita do diagnostico de pré-eclampsia
 Explica adequadamente a paciente a sua condição, que se trata de uma patologia do ultimo trimestre
 Encaminha a paciente para atendimento em serviço com emergência obstétrica
 Demonstra empatia com a situação da paciente

ADENDO - DOENÇAS HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO


PRÉ-ECLAMPSIA (Após 20 Semanas de gestação)
CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO
LEVE: LEVE: expectante até o termo, conforme condições maternas/fetais.
 PA ≥140x90 mas < 160x110 GRAVE: Risco de Intoxicação
 Sem sinais de gravidade  Internação
Sulfato de Mg
 Proteinúria 300mg/dia  Sulfato de magnésio:
 Zuspanbomba infusora:
Reflexo ausente
ou ≥1+ fita
GRAVE: Ataque: 4g IV patelar
 PAS ≥160 OU ≥110 Manutenção: 5g 4/4h FR < 12
 Proteinúria ≥5gr/urina 24h  PritchardS/ bomba infusora: Diurese ≤ 25ml/hora
 Edema agudo de pulmão Ataque: 4g IV + 10g IM
Manutenção: 5g IM 4/4h Diurese não é sinal de
 HELLP:
 Anti-hipertensivos:
Intoxicação, significa aviso p/
1- LDH: >600 4- BT ≥ 1,2
 Manutenção: Metildopa VO ajustar a dose.
2- AST (TGO): ≥70 5- Esquizócito
 Crise: Hidralazina IV
FR + Reflexo Patelar sãoSinais
3- Plqts: < 100.000
 Avaliar feto de intoxicação, se presentes:
 Iminência de Eclampsia:
 Suspender Sulfato de Mg
1- Cefaleia 3- Epigastralgia  Interrupção da g ravidez:
 Dar Gluconato de
2- Escotomas 4- ↑Reflexo  ≥34 semanasparto Ca 10% antídoto
DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLAMPSIA:  <34 semanas  avaliar bem estar p corticoide e parto se piorar.
 PAS ≥140 ou PAD ≥90  Somente indicar parto após estabilização
 Proteinúria após 20 semanas  Deixar 10 ml de Gluconato de Ca 10% aspirado beira do leito

ECLÂMPISA
Pré- eclampsia + convulsão
HAS CRÔNICA
PA ≥140X90mmh antesdas 20 semanas de gestação
PRÉ- ECLÂMPSIA SOBREPOSTA

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HAS + pré- eclampsia
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
PA ≥140x90 sem proteinúria após 20 semanas de gestação
CASO CLÍNICO 2 – SÍFILIS
Michele, 23 anos, comparece à UBS para consulta ginecológica, queixando-se de apararição de lesões
em genitália
Realise a anamnese e exame físico direcionados; de o diagnóstico e a devida conduta.

APRESENTAÇÃO

 Identificar-se e cumprimentar a paciente


 Solicitou identificação (nome, idade, estado civil, procedência)
 Ouviu atentamente a queixa da paciente, sem interrompe-la
ANAMNESE
 Investigou início (onde dói, tipo de dor, duração, irradiação, fatores que agravam/atenuam a
dor), características do sintoma, evolução, relação com outras queixas
 Investigou doenças preexistentes, uso medicamentos

 Interrogatório sintomatológico -> ciclo menstrual, corrimento, PCCU, disúria (cor, odor), quantos
parceiros, gestação, aborto
 Investigou antecedentes pessoais/familiares (tabagismo, álcool, drogas)
 Investigou hábitos de vida -> atividade sexual/preservativo
EXAME FÍSICO

 Controlou dos signos vitais


 Inspecionou pele/olhos/olhos -Sobrancelhas (madarose?) /mucosas oral (placas
mucosas)/cabeça (alopecia)
 Exame ginecológico: MAMA/ABDOME/GENITÁLIA: inspeção, especulo, toque (buscando lesões,
caracteríscas, corrimento, cheiro, aspecto, sensibilidade)
 Coletou adequada de material nas lesões recentes (fases primária e secundária) técnica de
microscopia em campo escuro ou pela Imunofluorescência direta
DIAGNÓSTICO
 Solicitou estudo em Técnica de microscopia em campo escuro ou pela Imunofluorescência
direta
 Solicitou VDRL / FTA- Abs
CONDUTA / TRATAMENTO

 Informa adequadamente que a paciente possui sífilis


 Explicou a respeito da transmissão sexual e investiga sobre múltiplos parceiros, convocando-o
para uma consulta indagando a necessidade do diagnóstico (VDRL e tratamento de ambos)
 Prescreveu PNC BZT 2.400.000 UI IM - dose única

 Orientou sobre abstinência sexual e importância do uso de preservativo

 Orientou retorno

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 Realizou Notificação Compulsória da doença

CASO CLÍNICO 3 – DST – LEUCORREIAS:


Uma mulher com 22 anos de idade, sexualmente ativa, apresenta há 1 mês, uma secreção amarelo-
esverdeada.
Realize a avaliação diagnóstica, exames complementares e conduta terapêutica.

 Cumprimentou a paciente e se identificou como médico


 Investigou as características e duração da secreção (amarelo-esverdeada há um mês)
 Investigou a presença de prurido e de odor fétido (sem prurido, fétido)
 Investigou a idade da menarca, cólica menstrual e características do ciclo menstrual (menarca aos 12,
cólica leve, fluxo normal, 28 dias, dura 3 dias)
 Investigou antecedentes sexuais (Refere novo parceiro sexual há três meses)
 Investigou antecedentes obstétricos ( Nulígesta)
 Investigou uso de anticonceptivos (Faz uso regular de anticoncepcional combinado oral)
 Realizou exame físico geral (aferiu PA, FC, FR, ausculta, palpação, percussão...)
 Lavou as mãos e calcou luva
 Realizou inspeção estática (anatomia, distribuição dos pelos) normal
 Realizou exame especular (leucorreia amarelo-esverdeada, bolhoso e colo em framboesa)
 Realizou toque bimanual (colo doloroso a mobilização)

 Realizou teste do pH (5,6) o normal é 4 a 4,5


 Diagnosticou como Tricomoniase
 Indicou Metronidazol 500mg VO 12/12 h por 7 dias.
 Orientou evitar ingestão alcoólica durante o tratamento (evitar efeito Antabuse)
 Convocou o parceiro e tratá-los com Secnidazol dose única
 Informou a paciente que é necessário fazer outros exames para pesquisar de outras DSTs.
 Orientou sobre as DST e como prevenir
 Perguntou se a paciente tinha duvidas

CASO CLÍNICO 4 – DST – ÚLCERAS:


Uma mulher de 27 anos de idade, solteira, chega a UBS queixando-se de que há dois ou três dias vem
sentindo mal-estar geral, sensação de febre e ardor ao urinar e feridas na vagina.
Realize a avaliação diagnostica, exame complementar e conduta terapêutica

 Cumprimentou o paciente e se apresentou como médico


 Investigou as características, inicio e duração da lesão (apareceu a uns dias 2 bolhas na vagina e há
um dia virou ulcera)
 Investigou a presença de prurido, secreção e de odor fétido (não apresenta nenhum)
 Investigou a idade da menarca, cólica menstrual e características do ciclo menstrual (menarca aos 12,
cólica leve, fluxo normal, 28 dias, dura 3 dias)

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 Investigou antecedentes sexuais (Refere novo parceiro sexual há 2 meses)
 Investigou antecedentes obstétricos ( Nulígesta)
 Investigou uso de anticonceptivos (Faz uso regular de anticoncepcional combinado oral)
 Realizou exame físico geral (aferiu PA, FC, FR, asculta, palpação, percussão...)
 Lavou as mãos e calcou luva
 Realizou inspeção da vulva, distribuição dos pelos e características da lesão - demonstrou lesões
ulcerosas bilaterais dolorosas de pequenas dimensões

Realizou a Palpação de linfonodos (linfonodos não palpáveis)
 Realizou exame especular (vagina rugosa, elástica e colo fechado posterior)
 Realizou toque bimanual (sem alteração)
 Diagnosticou como Herpes genital
 Indicou Aciclovir 400 mg VO 3 x ao dia por 7 a 10 dias
 Convocou o parceiro
 Orientou sobre as DST e como prevenir
 Perguntou se a paciente tinha duvidas

ADENDO – LEUCORREIAS – DST


ATENDENDO UM CASO CLÍNICODE VULVOVAGINITE/CERVICITE/URETRITE
1- Apresentar-se
2- Nome/idade/estado civil/religião/procedência

3-
4- QUEIXA: corrimento
Antecedentes (quantidade,
Pessoais: cor, cheiro,lubrificantes
Menarca/coitarca, pós coito), Dispareunia, Prurido, Disúria,
vaginais, absorvente interno,Sangramento.
depilação frequente,
uso de DIU, múltiplos parceiros, corrimento uretral do parceiro, uso de preservativo, parceiro <20 anos
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: DM, hospitalização prolongada, HIV
6- EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO:
 Lave as mãos

 Explique o procedimento a paciente e Peça autorização para realizar o exame

 Inspeção da vulva
 ESPECULAR: buscar por mucopus, colo friável, avaliar cor, quantidade
 Realizar teste do PH, coletar material para bacterioscopia, Teste das Aminas, Cotonete, se disponível, se
disponível Cultura para Gonococo (Thayer Martin) e Clamidia (imunofluorescência MC Coy)
 Toque (dor?)
7- DIAGNÓSTICO:
 Clínico
 PH/teste de KOH a 10% (teste de aminas)
 Microscopia/ Bacterioscopia

8- Teste de Schiler
ACONSELHAMENTO:
 Coletar material para PAPANICOLAU, VDRL, HIV, HEPATITE B/C (NOTIFICAR), convocar e tratar parceiro se
necessário, agendar retorno.
 Tomar banho após relação sexual e fazer xixi
 Abstinência sexual durando o tratamento
 Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tto com Metronidazol, falar sobre o gosto metálico, náuseas.
PASO A PASO DA INVESTIGAÇÃO DE LEUCORREIA
1º Exame Especular

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2º Microscopia Direta (Exame a Fresco)
3º Teste do pH (normal 4 – 4,5)
4º Teste das Aminas com KOH10% (testes de Whiff)
VULVOVAGINITE
DOENÇA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
AGENTE
3 dos 4 CRITÉRIOS de AMSEL: Metronidazol 400-500mg VO 12/12h por 7 dias
VAGINOSE  Secreção branco-acinzentada, fina;  Não tratar o Parceiro
Gardnerella homogêneo com odor fétido  Pode usar Metro na Gestante
vaginalis  Clue Cells ou “células Alvo”  Evitar álcool (ef. Antabuse)

(Não é DST) 
pH > 4,5  Metro ou Clinda tópicos como Alternativos
Teste
 das Aminas +
 Secreção Branca Grumosa (“Leite em Creme Imidazólico local por 7-14 noites:
CANDIDÍASE Nata”)  Clotrimazol (7noites) Ou
Candida  Pseudo-Hifas (exame a fresco)  Nistatina (14 noites)
albicans  pH < 4,5  Não tratar o parceiro (só sintomático)
(Não é DST)  Teste das Aminas Negativo  Fluconazol 150mg VO (DU)
 Candidíase de repetição:Fluconazol 150mg VO

 Secreção Amarelo-esverdeada Bolhosa Metronidazol 400-500mg VO 12/12h por 7 dias


TRICOMO-  Colo “Framboesa/morango”  Convocar e tratar o Parceiro
NÍASE  Lugol: Aspecto “tigroide/Pele de Onça”  Rastrear outras DSTs
Trichomona  Protozoário móvel  Pode usar Metro na Gestante
vaginalis  pH > 5  Evitar álcool (ef. Antabuse)
(É uma DST)  Teste das aminas+ Pode usar Metro ou Clinda tópicos como Alternativos
CERVICITE/URETRITE
AGENTES DIAGNOSTICO TRATAMENTO
GONOCOCO Corrimento Cervical muco- P/ GONOCOCO:
Neisseria purulento Ceftriaxone 250mg IM (DU) Ou Cipro 500mg VO (DU)
gonorrhoeae Colo Hiperemiado, Friável P/ CLAMÍDIA:
diplococo Gram- Sinusorragia/ Disparunia Azitromicina 1g VO (DU) Ou Doxiciclina 100mg VO
(É uma DST) Bacterioscopia/Gram 12/12h por 7d
CLAMÍDIA Cultura p/ gonococo  Convocar e tratar o Parceiro
Chlamydya (Thayer-Martin ou New-  Rastrear outras DSTs
trachomatis York)  Se Gram/Cultura Neg. p/ gonococo Tratar somente
(É uma DST) COMPLICACÃO: DIP Clamídia
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
AGENTES 1º DIAGNOSTICO TRATAMENTO
3 CRITÉRIOS MAIORES AMBULATORIAL (P/ MONIF 1):
GONOCOCO (MÍNIMOS): Ceftriaxone 250mg IM (DU) + Doxicilina 100mg VO
e  Dor hipogátrica 12/12h por 14 dias± Metronidazol 400-500mg VO
CLAMÍDIA  Dor anexial 12/12h por 14d
 Dor a mobilização do colo OBS: Tratar HIV + Igual pessoa comum
Mais Tardiamente HOSPITALAR (P/ MONIF > 1):
POLIMICROBIANA 1 CRITÉRIO MENOR Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina
(ADICIONAIS): 240mg/dia EV
COMPLICAÇÃO:  Febre OBS tto Hospitalar tbm se:
Sd. Fitz-Hugh-Curts  Leucocitose  Imunodeprimida (CD4<200) c/ ou s/ complicações
(aderência do  VHS/ PCR  Gestante
fígado e parede  Cervicite  Sem melhora após 72h de ATB ambulatorial
abdominal com OU CLASSIFICAÇÃO DE MONIF: + Lavagem
aspecto em “corda 1 CRITÉRIO ELABORADO:  Estagio 1: sem peritonite: AMB
de violino”) Exaustiva
 Biópsia  Endometrite  Estagio 2: com peritonite: HOS

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Laparoscopia DIP  Estagio 3: Oclusão da Trompa/ Abscesso TO:
 Abscesso Tubo-Ovariano HOS+CIRURGIA
 Abscesso Fundo Saco Douglas  Estagio 4: Abscesso >10cm ou roto HOS+CIR

ULCERAS
DOLOROSAS NÃO DOLOROSAS FISTULIZAÇÃO DE LINFONODO
1- Herpes Simplex 1- Sífilis 1- Cancro Mole Único Orifício
2- Cancro Mole 2- Donovanose
3- Linfogranuloma 2- Linfogranuloma Múltiplos Orifícios em “bico de Regador”
HERPES SIMPLEX
DIAGNÓSTICO: É CLÍNICO TRATAMENTO
 Vesículas e Úlceras superficiais, dolorosas de bordes bem definido com fundo limpo Aciclovir
 Adenopatia dolorosa que não fistuliza 400mg 3x/dia por 7-10 d
 Citologia de Tzanck/Sorologia viral (recorrente por 5 dias)
CANCRO MOLE (Haemophilus ducreyi)
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
 Múltiplas úlceras dolorosas, profundas, borde irregular, fundo sujo Azitromicina 1g VO (DU)
 Adenopatia dolorosa que pode fistulizar por um orifício
LINFOGRANULOMA (Chlamydia trachomatis L1; L2 e L3 )
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
 Pápula/Úlcera Indolor Azitromicina 1g VO (DU)
 Adenopatia dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios
SÍFILIS (Treponema pallidum)
DIAGNOSTICO TRATAMENTO
FORMAS CLÍNICAS: PRIMARIA:
1- Primária Cancro Duro (úlcera única brilhante Penicilina Benzatina 1x 2,4 milhões IU IM
indolor que some) SECUNDÁRIA:
2- Secundária Condiloma Plano; Roséola Sifilidis; Penicilina Benzatina 2x 2,4 milhões IU IM (semanal)
Madarose (perda do final da sobrancelha) TERCIARIA/LATENTE TARDIA/INDETERMINADA:
3- Terciaria Gomas; Tabes Dorsales; Aneurisma Penicilina Benzatina 3x 2,4 milhões IU IM (semanal)
Aórtico; Artropatia de Charcot  Convocar e tratar o parceiro
SOROLOGIA:  Notificação Compulsória
VDRL FTA-Abs Interpretação OBS EM GESTANTE:
Teste Ñ Teste  Alergia a Penicilina faz desensibilização
Treponemico Treponemico Penicilina se manter alergia Estearato de
Ñ é Sífilis Ou Eritromicina
Janela Imunológica  VDRL ≥ 1:8  TTO

Sífilis PrecoceOu  VDRL ˂ 1:8  Pedir FTA-Abs, na falta Trata!!!

Curada CONTROLE VDRL Mensal e deve cair os títulos


VDRL falso-Positivo
Sífilis Ñ tratada Ou
tratada recente
DONOVANOSE (Calymmatobacterium granulomatis “Klebsiella”)
DIAGNOSTICO TRATAMENTO
 Úlcera PROFUNDA Indolor e CRÔNICA Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21dias ou até
 BiópsiaCorpúsculos Donovan desaparecer a úlcera
CONDUTA HIV NA GESTAÇÃO = NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA!

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≥34 sem + carga viral≥1000 Ou Desconhecia Ou ≥34 sem + carga viral˂ 1000
não usa TARV combinada
1- VIA DE PARTO Cesariana Eletiva!!! Pra ser Eletiva: VIA DE PARTO Avaliar Parto Vaginal
 Fora de trabalho de parto (até 3-4cm de dilatação) O que não fazer durante o Parto:
 Bolsa Integra (até 2h de bolsa rota)  Não romper a bolsa (+ Importante)
2- AZT (zidovudina) EV pelo menos 3h antes da cirurgia e  Não usar Fórceps
manter até clampeamento do cordão  Não fazer Episiotomia

CASO CLÍNICO 5: PRÉ – NATAL:

Florisbela, 22 anos, chega a sua primeira consulta pré-natal referindo data da última menstruação
12/09/2015, e que sabe que está grávida porque já está sentindo náuseas, sabe que seus seios
aumentaram de tamanho, e há 5 dias saiu um sangramento escuro e em pequena quantidade, como
havia sido na sua última gravidez.
1- Faça Anamnese, Exame Físico, Recomendações, Conduta.
2- Ela saber quando pode saber o sexo do bebê porque já tem uma menina e gostaria de ter um menino.
3- Ela também quer saber se esse tempo de consulta pode ser descontado do seu salário porque ela não
pode perder nenhum valor de seu salário mensal, e quando pode tirar licença maternidade, por que na
última gravidez ela não tinha trabalho com carteira assinada, e agora precisa conhecer seus direitos.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME FOREM PERGUNTADAS


 Nome completo: Florisbela Pinto
 Estado Civil: Casada
 Profissão: Secretária de um empresário

 Nível de Instrução: Ensino Superior incompleto 0 Filhos Vivos 1 / Gravidez Anterior sem
 História Obstétrica: Gesta 2 Para 1 Abortamento
intercorrências.
 Prática Sexual: Ela refere prática de relação sexual no mínimo a cada dois dias, e pergunta
“se pode continuar assim, pois seu marido é muito fogoso” (sic)
 História Ginecológica: Ciclo menstrual cíclico (cada 30 dias), início de atividade sexual aos 16
anos, 2 parceiros ao longo da vida, refere ter tido trichomoníase aos 17 anos quando estava
com seu primeiro namorado.
 Antecedentes Pessoais: Ausência de HTA, Diabetes, Doenças Infecciosas e Crônicas.

 Antecedentes Familiares: Mãe hipertensa e Pai diabético


 Gravidez Desejada

 Realização de Exames: Realizou Papanicolau há um ano e tomou antitetânica há 7 anos


 Nutrição e Atividade Física: Não realiza atividades físicas e come de tudo por falta de tempo
de preparar algo mais saudável.
 Hábitos: Não fuma, bebe socialmente e nega uso de drogas ilícitas.

PARTE I: IDENTIFICAÇÃO:
 Apresenta-se para paciente como médico

 Solicita a identificação da paciente (nome completo, estado civil, profissão/trabalho, nível de


instrução – pelo menos 3)

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 Pergunta sobre a ocorrência de, pelo menos DOIS dos seguintes sintomas ou intercorrências na
gestação atual: queixas urinárias, náuseas, vômitos, sangramento, cólicas, cefaleia e corrimento
vaginal

PARTE II: ANAMNESE:


 Investiga a história reprodutiva (G, P, A, filhos vivos, DUM, sinais e sintomas de gravidez, pelo menos 4)

 Investiga a história ginecológica e sexual (característica do ciclo menstrual, início da atividade


sexual, parceiros, infecções sexualmente transmissíveis – pelo menos 3)
 Antecedentes pessoais (HTA, Diabetes, Doença Infecciosas e crônicas – 2)

 Antecedentes Familiares (HTA, Diabetes, doenças infecciosas e crônicas –2)

 Investiga se a gravidez é desejada

 Investiga realização de exames de prevenção de C.A. de Colo/Imunização tetânica.

 Investiga realização e frequência de atividade física e hábitos alimentares.

 Investiga tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas.

PARTE III: EXAME FÍSICO:


 Solicita peso atual e anota no cartão da gestante

 Solicita P.A. e anota no cartão da gestante

 Solicita a pesquisa de edema de membros inferiores e anota no cartão da gestante

 Solicita ausculta dos batimentos cardiofetais com doppler e anota no cartão

 Solicita a medida da altura uterina e anota no cartão da gestante

PARTE IV: RECOMENDAÇÕES MÉDICAS:


 Informa à paciente sobre a rotina do pré-natal: cartão da gestante, sequência de consultas (6
consultas, no mínimo), atividades educativas.
 Orienta sobre vacinação anti-tetânica (indicar dose de reforço)

 Informa sobre os exames da rotina pré-natal (Hb/ht, grupo sanguíneo e fator Rh, VDRL, glicemia em
jejum, exame sumário de urina, sorologia anti-HIV, sorologia para hepatite B [HBsAg], sorologia para
toxoplasmose)
 Informa à paciente sobre confirmação da gravidez (teste imunológico de gravidez), calcula idade

gestacional e a data prevista para o parto DUM +7 dias – 3meses)


 Esclarece sobre a possível realização de ultrassom, e que, então, há possibilidade de identificar o
sexo a partir da 16ª semana de gravidez.
 Informa à paciente sobre os seus direitos trabalhistas para realizar a rotina do pré-natal e licença
maternidade.
 Orienta a paciente quanto à alimentação/exercícios físicos/ atividade sexual

 Prescreve suplementação de ferro com sulfato ferroso (1 drágea de 200mg/dia)

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 Agendar retorno para 30 dias

PARTE V: ATITUDE:
 Interação respeitosa e empática com a paciente

 Confirma se há entendimento quanto às orientações.

ADENDO PRÉ-NATAL
Deve ser iniciado nos primeiros 120 dias da gravidez, é um instrumentos capaz de detectar doenças que
podem minimizar as consequências tanto para mãe como para o feto.
DIAGNÓTICO DE GRAVIDEZ
 Investigar: características do ciclo menstrual, tempo de atraso, utilização de métodos anticoncepcionais,
passado obstétrico
 Clínica: Naúseas, sialorreia, sensibilidade álgica mamária, polaciúria, constipação intestinal, tonteiras,
sonolência ou fadiga.
 Exame físico: Cloasma gravídico, linha nigra, sinal de Halban

 Mamas – tubérculos de Montgomery, rede de Haller, sinal de Hunter


 Abdome – aumento do volume
 Sinais obstétricos– sinal de Hatman, Hegar, Osiander, Hozapfel, Piskacek, Nobile-Budin, Goodel,
Jacquemier, Kluge, Puzos, percepção das partes e movimentação fetal.
 Laboratorial e Imagem: Ausculta dos batiemtnos cardíacos, beta-hCG, USG transvaginal.
NÚMERO IDEAL DE CONSULTAS NO PRÉ-NATAL
 1ro trimestre = 1 consulta

 2do trimestre = 2 consultas


 3ro trimestre = 3 consultas
 Mínimo exigido = 6 consultas
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL EXAME FÍSICO EXAMES SOLICITADOS
deve-se pesquisar: ESPECÍFICO
1-Aspectos socioepidemiológicos,  Inspeção da pele e das  Palpação obstétrica;  Tipagem sanguínea
2-Anteced. Familiares, mucosas;  Medida e valiação da + Rh (1ra consulta)
3-Anteced. Pessoais ,  Sinais vitais: aferição do altura uterina;  Hemograma (1ra
4-Ginecológicos obstétricos pulso, frequência  Ausculta dos consulta)
5-Situação da gravidez atual. cardíaca, frequência batimentos  Glicemia de Jejum
Principais listados abaixo: respiratória, cardiofetais; (1ra consulta e 30ª
 DUM (preciso); temperatura axilar;  Registro dos semana)
 Regularidade dos ciclos;  Palpação da tireoide, movimentos fetais;  EAS (1ra consulta e
 Uso de anticoncepcionais; região cervical,  Teste de estímulo 30ª semana)
 Paridade; supraclavicular e axilar sonoro simplificado  Urinocultura
 Intercorrências clínicas, obstétricas (pesquisa de nódulos ou (Tess) (bacteriúria
e cirúrgicas; outras anormalidades);  Exame clínico das assintomática)
 Detalhes de gestações prévias;  Ausculta mamas  VDRL (1ra consulta
 Hospitalização anteriores; cardiopulmonar;  Exame ginecológico + 30ª semanas +
 Uso de medicações;  Exame do abdome; (inspeção dos genitais Parto)
 História prévia de doença  Exame dos membros externos, exame  HIV (1ra consulta +

sexualmente transmissível; inferiores; especular, coleta de 30ª semanas + parto


 Exposição ambiental;  Determinação do peso; material para exame  HBsAg (30ª

 Reações alérgicas;  Determinação da altura; colpocitopatológico, semanas)


 História pessoal ou  Cálculo do IMC; toque vaginal).  Toxoplasmose

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familiar de doenças  Avaliação do estado (1Consulta)
hereditárias/malformações; nutricional e do ganho de  Colpocitologia
 Gemelaridade anterior; peso gestacional; (exocervical)
 Fatores socioeconômicos;  Medida da pressão  EPF (Para baixo
 Atividade sexual; arterial; nível
 Uso de tabaco, álcool, ou  Pesquisa de edema socioeconômico)
outras drogas lícitas ou ilícitas; (membros, face, região  USG (não é
 História infecciosa prévia; sacra, tronco) obrigatória se
 Vacinações prévias; disponível)
 História de violências.

MNEUMÔNICO EXAMES SOLICITADOS


1ª CONSULTA “TESTAAR” REPETIR NA 30ª SEMANAS
 Tipagem e Rh  Hemograma

 EAS e urinocultura  VDRL


 Sexuais (HIV, VDRL)  HIV

 Toxoplasmose  Realizar HBsAg

 Anemia (hemograma)  Glicemia Jejum

 Açucar  EAS
 Repetir  Urinocultura

CONDUTAS GERAIS
 Deve Interpretar dos dados da anamnese, exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas
específicas;
 Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional;

 Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses;


 Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu

companheiro e da família;
 Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg/fe elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia)
para profilaxia da anemia;
 Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
 Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico;

 Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente não
estiver imunizada;
 Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado.
Entretanto, mesmo com referência pra serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo
acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde.
CONSULTAS SUBSEQUENTES
ANAMNESE ATUAL SUCINTA:
 Deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências
clínicas e obstétricas com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais
efetivas;
 Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno-fetal);
 Verificação do calendário de vacinação;

 Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;


 Devem ser feitas a revisão e a atualização do cartão da gestante e da ficha de pré-natal.
ALÉM DISSO, DEVEMOS EXECUTAR AS SEGUINTES TAREFAS:
CONTROLE MATERNO:
 Cálculo e anotação da idade gestacional;

 Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC) – anote no gráfico e realize a
avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional;

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 Medida da pressão arterial (observe a aferição da P.A. com técnica adequada)
 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o sentido da curva
para avaliação do crescimento fetal)
 Pesquisa de edema
 Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
CONTROLE FETAL:
 Ausculta dos batimentos cardiofetais

 Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos
movimentos fetais
 Teste de estímulo sonoro simplicado (Tess), se houver indicação clínica

CONDUTAS:
 Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/ obstétrico e correlação com resultados de
exames complementares;
 Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações encontradas ou
encaminhamento, se necessário;
 Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de Fe elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia),
para profilaxia da anemia;
 Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional;

 Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;

 Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;


 Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá
continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
 Proceda á realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas;

 Faça o agendamento das consultas subsequentes.


LICENÇA MATERNIDADE/ PATERNIDADE
O homem tem direito a 5 dias úteis de licença-paternidade para estar mais próximo do RN e ajudar a
mãe nos processos pós-operatórios.

LICENÇA MATERNIDADE – PROCEDIMENTOS:


A empregada gestante tem direito á licença-maternidade de 120 dias, sem prejuízo do emprego e
do salário.

PERÍODO DE PERCEPÇÃO:
O salário-maternidade é devido à segurada da previdência social, durante cento e vinte dias, com início
vinte e oito dias antes e término noventa e um dias depois do parto, podendo ser prorrogado.

VALOR:
O salário-maternidade para a segurada empregada consiste numa renda mensal igual à sua
remuneração integral.
NOTIFICAÇÃO AO EMPREGADOR
A empregada deve, mediante atestado médico, notificar o seu empregador da data do início do
afastamento do emprego, que poderá ocorrer entre o 28o dia antes do parto e a ocorrência deste.

PARTO ANTECIPADO:
Em caso de parto antecipado, a mulher terá direito aos 120 dias previstos na Lei.

GARANTIAS Á EMPREGADA GESTANTE:


É garantido à empregada, durante a gravidez, sem prejuízo do salário e demais direitos:
I – transferência de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a retomada da função
anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho;

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II – dispensa do horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis
consultas médicas e demais exames complementares.

INÍCIO DE AFASTAMENTO:
O início do afastamento do trabalho da segurada empregada será determinado com base em atestado
médico ou certidão de nascimento do filho.

PAGAMENTO DO SALÁRIO-MATERNIDADE:
Para os benefícios requeridos a partir de 01.09.2003, tendo em vista a vigência da Lei 10.710/2003, cabe
à empresa pagar o salário-maternidade devido à respectiva empregada gestante.

CARTÃO DA GESTANTE

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CASO CLÍNICO 6 – PAPANICOLAU:
Maria 32 anos, vem a consulta ginecológica de rotina, casada, G1 P1 A0.
Faça o Papanicolau:

 O candidato cumprimentou a paciente e identificou-se como médico?

 O candidato explicou o procedimento para a paciente?

 O candidato solicita a paciente que esvazie a bexiga e coloque o avental?

 O candidato solicita presença de auxiliar de enfermagem?

 O candidato escreveu as iniciais da paciente na lâmina com um lápis grafite ou número 2?

 O candidato fez a identificação da paciente no frasco da coleta?

 O candidato orienta a paciente para posição ginecológica e cobre a vulva?

 O candidato higieniza as mãos e descobre a vulva?

 O candidato liga o foco de luz e ilumina a genitália?

 O candidato calçou as luvas de procedimento?

 O candidato realiza inspeção estática e dinâmica da vulva (valsalva)?

 O candidato realiza palpação da vulva? (linfonodos inguinais, glândulas de Bartholin e de Skene)

 O candidato realiza a técnica correta de introdução do especulo de collins? (colocação do especulo


fechado e em angulação de 45º)

 O candidato lateralizou o especulo e começou a abri-lo?


 O candidato mencionou a espátula de Ayre e que iria usar a parte da chanfradura para realizar
coleta do éctocervice a 360º?
 O candidato passou a espátula de ayre em apenas um sentido na lâmina o material do ectocervice
(sentido transversal primeira parte da lâmina, terço próximo da extremidade fosca da lâmina)?
 O candidato mencionou a escova endocervical para coleta de material do endocervice, realizou a
coleta do material do endocervice a 360º?
 O candidato passou a escova na lâmina em sentido longitudinal nos dois terços restantes da lâmina?

 O candidato fixou a lâmina com spray fixador ou com álcool a 96%?

 O candidato colocou a lâmina em um recipiente com nome da paciente e data da coleta?

 O candidato retira o especulo com inspeção das paredes vaginais (fechar, rodar e olhar) e do

conteúdo vaginal?
 O candidato retirou o especulo de forma adequada? (Fechou o especulo, e tirou com agulação de
45º)?
 O candito retira luva da mão não dominante, lubrifica a luva da mão dominante?

 O candidato realiza toque vaginal bimanual?(atentar para posicionamento correto do examinador)

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ADENDO – EXAME COLPOCITOLÓGICO ( PAPANICOLAU)
 Lembrando que pela idade da paciente o MS não indica rastreamento clinico para mamas, tão pouco
mamográficos.
 O rastreamento clinico de mamas segundo MS esta indicado para mulheres acima de 40 anos de

forma anual, o rastreamento mamográfico esta indicado apenas para pacientes acima de 50 anos e
max. 69 anos, sendo realizados anuais max. de 2 em 2 anos.
 Resultados do exame colpocitológico:

 LIE-BG (LSIL): repetir em 6 meses se tiver mais de 20 anos. E em 12 meses em menores a 20 anos.
 ASC-US: repetir em 6 meses se a mulher tiver mais de 30 anos e em 12 meses de menor a 30 anos.
 ASC-H: colposcopia
 AGC (AGUS): colposcopia e avaliar canal
 LIE-AG (HSIL): colposcopia
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA CITOLOGIA
 ASC-US: atipias de significado intederminado.

 ASC-H: células escamosas atípicas de significado indeterminado em que não pode afastar lesão de

alto grau.
 LIE-BG: lesão de baixo grau oncogênico (1%), deve ser encarada expressão de uma infecção pelo HPV

sem potencial oncogênico.


 LIE-AG: lesão de alto grau oncogênico.

MEMORIZE – INDICAÇÕES DE COLPOSCOPIA


 Resultado citológico de LIE-BG

 Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US

 Duas citologias consecutivas com resultado citológico de LIE-BG

 Resultado citológico ASC-H

 Resultado citológico de AGC (antigos AGUS), o canal cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado
 Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usuárias crônicas de corticoides) com lesões intraepteliais
de baixo grau na citologia.
COLPOSCOPIA
 Teste com ácido acético: o ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.

Portanto quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão.


 Teste de Schiler: consiste na embrocação do colo uterino com uma solução iodo-iodetada (lugol). A

finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que
assumira, tonalidade suave de amarelo, denominado “amarelo-mostarda” com limites nítidos e
contornos caprichosamente recortados à semelhança de mapa geográfico. Em contraposição, o
restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará coloração marrom-escuro.
MEMORIZE – A INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE SCHILER (CAI EM PROVA):
 O teste é positivo quando o iodo é negativo (coloração amarelo-mostarda).

 O teste é negativo quando o iodo é positivo (coloração marrom-escuro).

RESULTADOS DA BIÓPSIA GUIADA POR COLPOSCOPIA:


 NIC I: baixo grau – cauterização

 NIC II: alto grau – tirar lesão

 NIC III: alto grau


Conização
 Carcinoma in situ

OBS:
 NIC II se for extensa ou acometer endométrio cérvice conização

 NIC II se for pequena a lesão tirar com margem de segurança


 Carcinoma in situ, depois da conização, mandamos peça para estadiamento.

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CASO CLÍNICO 7 – EXAME OBSTÉTRICO:
Carla de 22 anos, primigesta de 36 semanas chega ao consultório para exame obstétrico. A paciente
relata que gostaria de realizar cesárea, pois tem medo da dor do parto normal.
Faça Anamnese, Exame físico, Orientações e conduta.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


 Nome Completo: Carla Azul de Metileno
 Estado civil: Casada

 Profissão: Bibliotecária

 Última consulta pré-natal: Há 3 semanas, Relata ausência de dor, edema, sangramento vaginal e
disúria
 Exame Físico

 Altura Uterina 36cm

 Manobras de Leopold: Posição longitudinal, dorso direito, apresentação cefálica alta

 BCF 150’

PARTE I: ACOLHIMENTO:
 Identifica-se à paciente como médico e a cumprimenta

 Solicita dados de identificação da paciente: nome, estado civil e profissão


PARTE II: ANAMNESE:
 Investiga quebras ou alterações ocorridas depois da última consulta, realizada há três semanas: dor,
edema, sangramento vaginal, disúria
PARTE III: EXAME FÍSICO:
 Realiza palpação obstétrica

 Fundo

 Flancos

 Manobras de Leopold

 Hipogátrio/escava bimanual

 Mede corretamente altura uterina

 Realiza ausculta no lado do dorso fetal


PARTE IV: REGISTRO DE ACHADOS DE EXAME CLÍNI CO NO CARTÃO PRÉ-NATAL:
 Altura Uterina

 Apresentação Fetal
 Batimentos cardiofetais

 Altura uterina na curva do crescimento


PARTE V: ORIENTAÇÕES E EXPLICAÇÕES:
 Sobre o trabalho de parto e os direitos da parturiente

 Intervalo de contrações

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Perda de sangue ou secreção muco-sanguinolenta

 Perda de líquido (rotura de bolsa)

 Direito a livre escolha de acompanhante, inclusive o marido, no trabalho de parto e no parto

 Explica que a indicação de tipo de parto é uma conduta médica

 Explica os riscos e benefícios do parto normal e do cesariano

PARTE VI: ATITUDE:

 Escuta atentamente a paciente


 Interage com respeito à paciente

 Tranquiliza a paciente, esclarecendo suas dúvidas

ADENDO – EXAME OBSTÉTRICO


ALTURA UTERINA Realiza antes das manobras
MANOBRAS DE LEOPOLD
1º TEMPO: Fundo Uterino (situação)
2º TEMPO: Dorso Fetal (posição)
3º TEMPO: Polo Fetal/ES (apresenração)
4º TEMPO: Grau de penetração na pelve (altura)
AUSCULTA FETAL Realiza do mesmo lado que se encontra o dorso fetal
SOBRE O TRABALHO DE PARTO E OS DIREITOS DA PARTURIENTE
INTERVALO DE CONTRAÇÕES : quando apresentar contrações dolorosas e rítmicas > = 2 em 10 minutos
durando 50-60 segundos a paciente pode procurar uma unidade de saúde pois já estará em trabalho de
parto.
PERDA DE SANGUE OU SECREÇÃO MUCO-SANGUINOLENTA : A paciente pode procurar uma unidade
de saúde, porque é normal que haja saída de um tampão sanguíneo
Perda de líquido (rotura de bolsa) – Se houver saída de líquido, a paciente deve procurar uma unidade
de saúde, pois nesse caso devemos investigar se o trabalho de parto já iniciou e caso contrários tomar
providências para isso.
A parturiente tem direito a livre escolha de acompanhante, inclusive o marido, no trabalho de parto e
no parto.
A INDICAÇÃO DA VIA DE PARTO: é uma conduta médica, segundo avaliação médica da paciente, não é
por medo de dor, pois todos os cuidados serão tomados, para que esse momento seja especial para ela.
RISCOS E BENEFÍCIOS DO PARTO NORMAL E DO C ESARIANO: A cesárea é um recurso valioso para
salvar vidas e deve ser usada num quadro crítico, é um ato cirúrgico que consiste na abertura da parede
abdominal, isso pode trazer consequências para a mãe (ato cirúrgico, anestésico, com as complicações
que isso pode acarretar) e pode trazer consequências para o feto que é tirado de dentro do seu espaço
antes de uma preparação própria para isso, podendo acarretar complicações respiratórias
(maiormente). O parto normal traz benefícios para o bebê e a mãe. Durante o parto, a mãe produz os
hormônios oxitocina, que é capaz de proteger o recém-nascido de danos no cérebro e ajudar no
amadurecimento cerebral, e prolactina, que favorece a amamentação. O parto normal é um processo
fisiológico normal. Não há por que transformar isso num procedimento cirúrgico sem necessidade.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PARTO NORMAL VS CESÁREA
CARACTERISTICAS PARTO NORMAL PARTO CESÁREO
PREMATURIDADE Menor Maior
RESPIRAÇÃO DO RN Favorece Não favorece
DOR NO TRABALHO DE Pode ser dolorosa, com gradações. _____
PARTO
Pode ser controlada com preparo
VANTAGEM psicológico, apoio emocional ou Salva vidas em caso de complicações
mediante aplicação de anestesia
DOR NA HORA DO PARTO Pode ser controlada com anestesia É sempre realizada com anestesia
DOR APÓS O PARTO Menor Maior. Há necessidade de analgésicos
mais fortes
COMPLICAÇÕES Menos frequentes Acidentes anestésicos e hemorrágicos
são mais frequentes
INFECÇÃO PUERPERAL Mais rara Mais frequente
ALEITAMENTO MATERNO Mais fácil Mais difícil
RECUPERAÇÃO Mais rápida Mais lenta
CUSTO Menor Maior
CICATRIZ Menor (epísiotomia) Maior
RISCO DE MORTE Muito baixo Pequeno, porém maior do que no
parto normal
FUTURAS GESTAÇÕES Menor risco Maior risco

CASO CLÍNICO 8 – CLIMATÉRIO:


Mulher de raça caucásica, de 47 anos de idade, que é remetida a consulta de ginecologia para valorar a
necessidade de terapia hormonal. A paciente refere calor intenso com posterior sudoração intermitente
e dispareunia nos últimos 3 meses.
Faça a avaliação diagnóstica, exames complementares e conduta terapêutica.
 Cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico

 Investigou características dos ciclos menstruais (hipomenorreia, oligomenorreia)

 Investigou distúrbios do humor e do sono, alteração da libido, ansiedade, irritabilidade (tem


todas)
 Investigou cirurgias ginecológicas e Fraturas ósseas (não refere)

 Realizou o exame físico das mamas (atrófica e flácida)

 Lavou as mãos e calcou luvas


 Realizou o exame físico das Genitais (vulva-pouco pelo, vagina –atrofia, ressecamento, colo-
reversão, corpo uterino- menor volume, prolapsos-não apresenta)
 Diagnosticou como climatério

 Solicitou dosagem de FSH, LH e ESTROGENIO e interpretou corretamente (>=30/>=30 e <=30


respectivamente)

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 Solicitou HDL, LDL e VDL, Triglicerideos, Colesterol total (normal)

 Solicitou ultrassonografia pélvica e interpretou como atrófico (3mm) normal e 4-5mm

 Verifica se há contraindicação para TH (pelo menos 4) (sem contraindicação)

 Indicou Terapia de Reposição Hormonal (tibolona)

 Orientou sobre roupas arejadas, evitar tabagismo, diminuição do peso, exercícios leves.

 Perguntou a paciente se apresenta alguma duvida

ADENDO – CLIMATÉRIO
CLÍNICA:
 Perimenopausa: irregularidade menstrual, pode ocorrer sangramento (o mesmo deve ser

rigorosamente investigado)
 Menopausa: ausência de sangramento a 12 meses (ou dosagem hormonal em mulher que usa

anticoncepcional (FSH ˃35-45)


 Pós menopausa:

 Alterações vasomotoras: fogachos (períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e


tórax, sudorese e sensação de calor, acompanhados de palpitação, ansiedade e algumas vezes
calafrios) que duram de 1-3 minutos e podem repetir até 30 vezes ao dia.
 Alterações atróficas: ressecamento vaginal, dispareunia, urgência urinaria
 SNC: dificuldade de concentração, diminuição da cognição e perda de memória recente.
 Osteoporose: dor óssea, diminuição da estatura.
EXAME FÍSICO: Inespecífico, pode apresentar sinais de atrofia vaginal como redução da espessura,
perda da elasticidade, perda do enrugamento, aumento do pH, redução das secreções vaginais.
PROPEDÊUTICA CLIMATÉRIO: exames que devem ser solicitados: lipidograma, glicemia, pesquisa de
sangue oculto ou colonoscopia, colpocitologia oncótica, mamografia, USG pélvica, densitometria óssea.
TERAPIA HORMONAL:
 Contraindicações: CA de mama atual ou prévio, CA de endométrio atual ou prévio, tromboembilismo

agudo, sangramento vaginal indeterminado, doenças hepáticas ativas, porfiria.


 Repercussões da TH: aumento do risco de CA de mama, AVE, doença coronariana e

tromboembolismo, diminuição no risco de CA de colón e reto, aumento do risco de hiperplasia e ca


de endométrio, aumento do risco de doença da vesícula biliar. Na ausência de contraindicações, deve
ser iniciada já no inicio da falência ovariana.
 Indicações: alterações vasomotoras, alterações atróficas (pode ser por via tópica, se associado a

diminuição da libido é recomendado que seja feita reposição androgênica).


OSTEOPOROSE:
Diagnósticado através da densitometria óssea de coluna lombar e trocânter femoral: Z-escore: ≥2,5; T-
escore ≤2,5.
Tratamento: bifosfonatos + cálcio e vitamina D.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CASO CLÍNICO 9– PARTOGRAMA\FORCIPE:
Multípara, 32 anos, 38 semanas de gestação, foi admitida na maternidade apresentando seu cartão de
pré-natal devidamente preenchido, sorologias anti-HIV e VDRL negativos, sendo HbsAG+, com
contrações regulares (3contrações de 40 segundos em 10 minutos de observação), dilatação cervical de
4cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioamniorexe oportuna, evidenciando-se líquido
amniótico claro. Cerca de 4h após a admissão, foi encaminhada à sala de parto com dilatação completa
e polo cefálico no plano +2 de lee. Após 1h, apresenta contrações regulares (5\60seg\10min) e BCF
126bpm, sem desaceleração. Ao toque vaginal, verifica-se polo cefálico no plano +2 de lee e variedade
de posição OEA.
1- Faça o parto.
2- Tem indicação de fórcipe, se sim, qual?
3- Referente ao partograma de o diagnóstico.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato deu o diagnóstico de Período pélvico prolongado referente ao partograma?

 O candidato utilizou adequadamente os equipamentos de proteção individual, gorro e a


máscara antes de se escovar?
 O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando atenção e
respeito, dando orientações claras e objetivas?
 O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril e calçou as luvas sem
contaminar?

 O candidato verificou as condições de aplicabilidade do fórcipe?


 O candidato mencionou analgesia bilateral dos pudendos?

 O candidato pediu o fórcipe Simpson e mencionou que a pega correta seria


biparietomalomentoniana?
 O candidato mencionou realizar episiotomia?

 O candidato introduziu o fórcipe de maneira correta, tendo a preocupação de proteger o canal


de parto?
 O candidato pediu à mãe que o avisasse da contração uterina para tracionar o fórcipe?

 O candidato realizou a tração correta do fórcipe e o retirou antes do desprendimento total do


polo cefálico?
 O candidato realizou com êxito o parto, mencionando clampeamento umbilical imediato?

 O candidato pediu de forma clara e respeitosa a enfermeira que fosse feito imunoglobulina
humana anti-hepatite B e vacina de hepatite B, grupamentos musculares diferentes?
 O candidato realizou adequadamente a prescrição do pós-parto, contendo pelo menos, os
seguintes itens: Dieta geral ou dieta livre, amamentar sob livre demanda, sendo o leite
ordenhado e pasteurizado, cuidados gerais e sinais vitais.

CASO CLÍNICO 10 –DISTÓCIA DE ESPÁDUAS:


Primigesta, 30 anos, 38 semanas de gestação, relata cólicas abdominais há cerda de 12h. Ela foi
admitida na maternidade com contrações regulares (3contrações de 40 segundos em 10 minutos de
observação), dilatação cervical de 4cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioamniorexe
oportuna, evidenciando-se líquido amniótico claro. Cerca de 4h após a admissão, foi encaminhada à sala
de parto com dilatação completa e polo cefálico no plano +2 de lee. Após 30 minutos, apresenta
contrações regulares (5\60seg\10min) e BCF 126bpm, sem desaceleração. Ao toque vaginal, verifica-se
polo cefálico no plano +2 de lee e variedade de posição OEA. Faça o parto:

 O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando atenção e respeito,


dando orientações claras e objetivas?
 O candidato utilizou adequadamente os equipamentos de proteção individual? (máscara e gorro)
 O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril e calçou as luvas sem
contaminar?

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato realizou corretamente as manobras para proteção do períneo no período expulsivo?
 O candidato realizou rotação externa da cabeça para esquerda (movimento de restituição) ?
 O candidato realizou corretamente a tração do polo cefálico, para tentar desprendimento do
ombro anterior?
 O candidato diagnosticou adequadamente distócia de ombro, informando a enfermeira?
 O candidato parou de tracionar o polo cefálico?
 O candidato pediu para que fosse cessado a administração de ocitocina?
 O candidato pede ajuda a enfermeira indicando manobra de Mc Robert\indicação de elevação dos
membros inferiores em direção ao abdome com abdução? (sem sucesso)
 O candidato pede ajuda a enfermeira indicando que seja feita a manobra de pressão
suprapúbica?(sem sucesso)
 O candidato pede ajuda a enfermeira indicando que seja feita a manobra de Rubin I? (sem sucesso)
 O candidato falou sobre a necessidade de realizar episiotomia para realizar manobra de Rubin II?
(sem sucesso)
 O candidato realiza a manobra de Woods? (bem sucedida)
 O candidato após a expulsão fetal , solicitou que a enfermeira administre ocitocina por via IM
(10UI). Considerar adequado apenas se referir a dose.
 O candidato realiza o campleamento de cordão umbilical?

 O candidato solicita VDRL da mãe?


 O candidato solicitou anti-HIV da mãe ou teste rápido para HIV?
 O candidato solicitou tipagem sanguínea do recém nascido e da mãe?
 O candidato realizou adequadamente a prescrição do pós-parto, contendo pelo menos, os
seguintes itens: Dieta geral ou dieta livre, amamentar sob livre demanda, cuidados gerais e sinais
vitais.

ADENDO – PARTOGRAMA
 PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO:manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação,
mas excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do
feto. Essa distócia geralmente está relacionada à contratilidade uterina deficiente e sua correção é obtida
pela administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, ainda, pela utilização do fórcipe,
desde que preenchidos os pré-requisitos para sua aplicação.
 REFERENTE AO PARTOGRAMA DA PROVA:teve como diagnóstico período pélvico prolongado, mas não
sendo necessário correção com ocitocina já que o motor da nossa paciente encontra-se normal, também
não sendo necessário romper a bolsa das águas, pois na história clinica já houve espontâneo, sendo assim o
único motivo para o tal diagnóstico seria uma fadiga materna, sendo então indicado o fórcipe para a
resolução do mesmo.
 RELEMBRAREMOS CAUSAS DE PARTO DISFUNCIONAL DADO PELO PARTOGRAMA:o trabalho de parto

disfuncional, não representa um diagnóstico em si, mas um sinal de que existe alguma anormalidade no
andamento do parto e cuja causa deve ser investigada e, se possível corrigida.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
QUANDO FALAMOS DA DILATAÇÃO TEMOS:
1-FASE ATIVA PROLONGADA OU DISTÓCIA FUNCIONAL PRIMÁRIA:dilatação cervical menos que 1cm\hora
(ultrapassa linha de alerta), decorrente geralmente de discinesias uterinas.
2- PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: dilatação cervical mantida (ultrapassa linha de alerta)
diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas seguidas em paciente na fase ativa
do parto, decorrente em geral da desproporção cefalopélvica ou alteração da posição da apresentação
fetal (deflexão, variedades transversas ou posteriores).
3-PARTO PRECIPITADO (OU TAQUITÓCITO):dilatação, descida e expulsão do feto que ocorrem num período
de 4 horas ou menos. Estão presentes taquissitolia e hipersistolia e pode ser decorrente, por exemplo, da
administração excessiva de ocitocina.
QUANDO FALAMOS DA DESCIDA:
1-PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de pelo
menos 1 hora, desde que a dilatação esteja completa. É a parada da descida fetal por pelo menos 1 hora
após atingir dilatação completa. Decorrente em geral da desproporção ou alteração da posição da
apresentação fetal (deflexão, variedades transversas ou posteriores).
2- PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO: Descida progressiva, mas excessivamente lenta no período expulsivo.
Decorrente em geral da contratilidade diminuída ou desproporção cefalopélvica relativa (deflexões, má
rotações). O ministério da Saúde (2001) não apresenta distinção entre primíparas e multíparas no limite
de horas decorridos no período expulsivo para definir o período expulsivo prolongado, embora isto seja
citado por vários autores (citação a respeito do MS retirado da apostila de Obstetrícia medcurso ano
2015).
ADENDO – FÓRCEPS
 A pegada ideal do fórcipe é a biparietomalomentoniana.

OS MAIS UTILIZADOS SÃO: SIMPSON, KIELLAND E PIPER:


 SIMPSON: serve para praticamente todos os tipos de aplicações,exceto para aplicações quanta a

apresentação está em variedade de posição transversa.


 KIELLAND: é um excelente para realizar rotações mais amplas da cabeça na pelve, correção de

assinclitismos e de escolha em variedades de posições transversas.


 PIPER: desenhado para extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica.
CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE DO FÓRCIPE:
A= Ausência de colo (dilatação total).
P= Pelve proporcional (articulação do fórceps, proporcionalidade da bacia ao concepto)
L= Livre canal e parto (canal do parto sem obstáculos)
I = Insinuação do feto
C= Conhecer variedade
A= Amniotomia
R= Reto e bexiga vazios (se for necessário passagem de sonda vesical).
TÉCNICA GERAL DE APLICAÇÃO DO FÓRCIPE DE SIMPSON:posição de litotomia, cuidados de assepsia e
antissepsia da vulva, do períneo e da vagina, analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos,
cateterismo vesical para esvaziamento da bexiga.
ANTENDENDO UM CASO CLINICO PARA APLICAR O FÓRCEPS:
1-Apresentação do fórcipe à vulva, na posição em que irá ficar após aplicado
2-Escolha a primeira colher que, neste caso, será a esquerda
3-Introdução de 2 dedos-guia da mão direita na vagina (indicador e médio), na região da chanfradura
sacrociática esquerda, de forma que a face dorsal da mão fique voltada para a essa chanfradura e a palmar
para eminência ileopectíena direita.
4-Aplicação da primeira colher, apoiando o polegar direito sobre o jumélio posterior da colher esquerda
(cotovelo da colher), o qual servirá para impulsionar o instrumento. A mão externa, que segura o cabo,
não deve exercer qualquer força: toda a movimentação deverá ser feita com a mão e os dedos que servem
como guia.
5-Aplicação da segunda colher, de forma semelhante a primeira colher, após se trocarem as mãos que
seguram o instrumento e servem como guia.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
6-Articulação do fórcipe em direção à pequena fontanela.
7-Verificação da pegada: a pequena fontanela se localiza a um dedo transverso acima do plano transversal
dos pedículos; a sutura sagital se encontra equidistante e perpendicular ao plano transverso dos pedículos;
e não é possível introduzir mais que a polpa digital entre a cabeça fetal e a cauda da fenestra.
8-Relização de episiotomia (pode ser feita nesse momento, ou antes da aplicação do fórcipe).
9-Tração do fórcipe durante contração uterina.
10-Elevação gradual dos cabos, até deflexão da cabeça fetal, quando a pequena fontanela se apoia sob
ângulo subpúbico. (Resumindo, deve ser puxado pra baixo e pra frente, quando houve desprendimento da
cabeça eleva-se para cima e retira o fórcipe para extração manual do bebe).
11-Retirada do instrumento na ordem inversa da aplicação, ou seja, primeiro o direito e depois o esquerdo.
12-Revisão do canal do parto e do colo uterino após o secundamento.
ADENDO – DISTÓCIA DE ESPÁDUA
 Observar na história clinica se tem o cartão da gestante, caso não tenha, será necessário pedir alguns

exames logo após o parto: VDRL, HIV, tipagem sanguínea.


 Caso tivesse o cartão da gestante, e o mesmo sem anotação de parto de alto risco e sorologia negativa

para HIV, deve ser tomado em conta o clampeamento tardio de cordão.


 Caso a manobra de woods não tivesse sido bem sucedida deveríamos continuar a atenção, continuaríamos

com a manobra de jacquemier, não tendo sucesso, poderíamos fazer a última conduta: clidotomia ou
tentar manobra de zavanelli e cesárea.
PARTO PÉLVICO:
1-ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DA CINTURA PÉLVICA: O desprendimento do polo pélvico
geralmente ocorre sem maiores dificuldades, em variedades transversas (SET ou SDT). O ponto de referência
fetal é o sacro e a linha de orientação o sulco interglúteo. Para aumentar a força do desprendimento do polo
pélvico, pode-se realizar a manobra de Thiessen, a qual consiste em ocluir a fenda vulvar por algumas
contrações com uma compressa e a palma da mão, de forma que o desprendimento fetal ocorra em bloco.
Como mencionado, deve-se orientar o dorso fetal para anterior e mantê-lo retificado durante a descida do
tronco fetal. Os membros inferiores fetais se desprendem espontaneamente ou podem ser desprendidos
com delicadeza pelo médico assistente. Alguns autores recomendam a realização de alça de cordão
umbilical.
2-ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DA CINTURA ESCAPULAR:A liberação dos ombros e da cabeça fetal
pode ser tentada em conjunto através da manobra de BRACHT. Caso o desprendimento dos braços não
ocorra espontaneamente, pode-se realizar a retirada suave dos mesmos com auxilio digital
(desprendimento dos braços in situ).
a) dificuldade na liberação da cintura escapular:
Podemos utilizar as seguintes manobras:
 Desprendimento dos braços in situ (já descrita anteriormente)
 Deventer-muller
 Lovset
 Rojas
 Pajot
b) dificuldade da cabeça derradeira:
Não a sequência universalmente aceita na literatura para execução das manobras para o desprendimento
da cabeça derradeira no parto pélvico por via vaginal. Mas na maioria das fontes bibliográficas recomenda
que a primeira a ser executada seja BRACHT ou Liverpool.
Brachtt: pode ser tentada novamente para liberação da cabeça, se já foi feita para liberação da cintura
escapular. Podemos também tentar: Liverpool; Aplicação do fórcipe de piper; Manobra de mauriceau;
Wiegand-Martin-Wieckel; Champetier de Ribes.
ADENDO PARTO PRÉ-TERMO
CLÍNICA: Atividade uterina aumentada, dolorosa, que persiste por no mínimo 1 hora, mesmo com a gestante
em repouso e submetida à sedação.
Investigar fatores de Risco: Estresse, fadiga ocupacional, distensão uterina excessiva, aborto prévio,
infecção, patologia placentária, fatores fetais.

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Marcadores de parto pré-maturo:
 USG para avaliação do comprimento de colo uterino: distância menor que 25mm entre o orifício interno e
externo
 Dosagem de fibronectina fetal na secreção cervicovaginal: > 50ng/ml está associado a parto prematuro
CONDUTA:
1- CONDUTA CONSERVADORA :
Interromper o trabalho de parto (tocólise) e prolongar a gestação
CONTRAINDICAÇÕES A TOCÓLISE:
 Doença materna de difícil controle
 Corioamnionite

 Malformações fetais incompatíveis com a vida


 Óbito fetal
 Sofrimento fetal agudo
 Maturidade pulmonar fetal comprovada

 Relativas: Placenta prévia, dilatação > 4cm, RPMO


DROGAS DE ESCOLHA:
1. Indometacina 100mg por via retal, seguida de 100 mg via retal cada 12 hrs ou 25-30mg V.O. cada 4hrs,
por no máximo 3 dias (só pode ser utilizado até as 32 semanas de gestação).
2. Nifedipina 30mg V.O. (dose de ataque) seguida de 20mg cada 4-6hrs (utilizado ≥32 semanas de gestação)
3. Salbutamol 5 ampolas diluídas em 500ml SG5%, iniciar 10gts por minuto a cada 20 minutos até a
cessação completa das metrossístoles.
CORTICOTERAPIA:
 Indicada nas gestações entre 24-34 semanas
 Betametasona 12mg 1x/dia por 2 dias
 Dexametasona 6mg 2x/dia por 2 dias
 Indicada nas gestações entre 24-32 semanas
 Sulfato de magnésio 4g em bolus durante 20 minutos, seguidos de 1g/h por no máximo 24hrs. (O

sulfato de magnésio é dado para realizar neuroproteção fetal).


MEDIDAS NÃO UTÉIS:
 Hidratação venosa
 Antibióticos
2- CONDUTA ATIVA
Deve ser realizada nos casos de contraindicação a tocólise ou em gestações acima de 34 semanas.
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B:
Indicada em toda paciente com trabalho de parto prematuro e cultura desconhecida. Droga de escolha: PNC
Cristalina (dose de ataque 5.000.000UI, manutenção: 2.500.000UI 4/4h até o parto). Esquema alternativo:
Ampicilina (dose de ataque 2g, manutenção 1g 4/4hrs até o parto).
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO:
Avaliação da vitalidade fetal: deve ser realizada de forma vigorosa, podendo até ser feita de forma contínua.
VIA DE PARTO:
A cesariana beneficia os fetos com peso estimado menor que 1500g em apresentação pélvica.
Episiotomia ampla é recomendável (na mediana se secciona os músculos bulbocavernoso, transverso
superficial, porção puboretal do elevador do ânus)
Amniotomia deve ser evitada
PREVENÇÃO:
Eliminar ou reduzir fatores de risco:
1. Acompanhamento rigoroso em pacientes com passado de parto prematuro
2. Orientação sobre os sinais de parto prematuro
3. Diminuição da atividade física
4. Circlagem nas pacientes que apresentam Incontinência Istmo Cervical (IIC).
5. Suplementação com progesterona.
6. Interrupção do tabagismo, álcool e drogas.
7. Tratamento das infecções genitais e bacteriúria assintomática.

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CASO CLÍNICO 11– ABORTAMENTO:
Maristela, primigesta, 14 anos de idade, na 13ª semana de gestação, comparece à Unidade de Saúde da
Família acompanhada por seu namorado.
1-) Faça a anamnese e exame físico
2-) Diagnóstico e conduta

PARTE I – APRESENTAÇÃO E COMPORTAMENTO:


 Apresentou-se ao paciente
 Solicitou dados de informação da paciente (nome completo, idade, estado civil,

profissão/trabalho)
 Solicitou o cartão pré-natal
 Ouviu com atenção a queixa da paciente, sem interrupção desnecessária
PARTE II – ANAMNESE:
 Indagou a presença de um responsável
 Calculou a IG
 Investigou a queixa principal e história da doença atual (buscando saber seu inicio, duração,
intensidade e fenômenos associados: dor, contração uterina, hemorragia)
 Investigou passado obstétrico
 Investigou fatores de risco
 Investigou teratogenicidade
PARTE III– EXAME FISICO:
 Lavou as mãos
 Avaliar estado geral da paciente (FR/FC/PA/pele/mucosas)
 Avaliar altura uterina (FU)
 Calçou as luvas de procedimento, pediu a paciente para realizar o toque vaginal
 Avaliou dilatação do colo uterino, apagamento, intensidade da hemorragia
 Realizou exame especular, após consentimento da paciente
PARTE IV – ORIENTAÇÃO E CONDUTA:
 Explicou à paciente seu quadro atual
 Indagou a necessidade de esvaziamento uterino, explicando o procedimento
 Negou o sigilo, por conta da idade da paciente, enfatizando a necessidade de comunicação aos
responsáveis

INFORMAÇÕES DO CASO A SEREM DADAS AO CANDIDATO

Maristela,
da Família primigesta,
acompanhada 14 anos de namorado.
por seu idade, na 13ª semana de gestação, comparece à Unidade de Saúde
Queixa-se de cólicas intensas em baixo ventre e sangramento vaginal, em grande quantidade, há 2
horas. Após exame clínico, o médico constata que a paciente apresenta um abortamento incompleto
e indica realização de curetagem uterina.
A paciente concorda com a indicação do médico, pede para que a situação seja mantida em sigilo,
pois seus pais não sabem que ela está grávida.
Teme que possam expulsá-la de casa ao saber do ocorrido.
Explica que seu namorado é maior de idade e irá acompanhá-la

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ANAMNESE:
 Maristela, 15 anos, estudante, solteira
 Não tem cartão pre-natal

 Cólicas intensas em baixo ventre e sangramento vaginal, em grande quantidade, há 2 horas


 O namorado, que é maior de idade

 FUM 07/09/15 -> 92dias/7=13 semanas e 1 dias

 Primeira gravidez

 Negou intenção de abortamento


EXAME FISICO
 Lavou as mãos

 sinais
vitais normais
 10cm
 Colo apagado, 6cm de dilatação, presença de coágulos, não fétidos
 Sangramento moderado, com presença de coágulos
ORIENTAÇÃO E CONDUTA
 Abortamento incompleto

 Indagou a necessidade de esvaziamento uterino, explicando o procedimento


 Negou o sigilo, por conta da idade da paciente, enfatizando a necessidade de comunicação aos
responsáveis.

SANGRAMENTO 1º METADE DA GRAVIDEZ


ABORTAMENTO
CONCEITO: sangramento com <20-22 semanas ou </= 500g.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA= sempre avaliar colo aberto ou fechado:
 Cólica
 Sangramento
 Dilatação
TIPOS CLÍNICOS DE ABORTAMENTO:
ABORTAMENTO COM COLO FECHADO
COMPLETO AMEAÇA RETIDO
 Colo fechado  Colo fechado  Tamanho esperado ou < dependendo

 Útero vazio  Feto vivo do tempo


 Útero < que o esperado para a IG  Útero compatível  Colo fechado/ útero menor

 Cólica/sangramento  Sangramento e  Feto morto

 dos sinais da gravidez cólica leve  Conduta: com feto - maduração do

 Conduta: Avaliar  Conduta: Repouso colo uterino Misoprostol 800mg +


incompatibilidade relativo, analgesia/ esvaziamento:
Rh/Orientação/ buscar causa/ antiespasmódico ≤ 12 semanas: AMIU ou Curetagem
preparar para próxima gravidez >12 semanas: Curetagem
ABORTAMENTO COM COLO ABERTO (os 3 “i”)
INCOMPLETO INEVITÁVEL INFECTADO
 Sangramento + Cólica  Colo aberto com embrião Secreção fétida/purulenta
 Útero menor que o esperado  Cólica e sangramento Útero doloroso
para a IG  Útero compatível com a Febre/ leucocitose com desvio à
 Colo aberto indica resto idade gestacional esquerda
 Conduta: esvaziamento e não  Conduta: esvaziamento: Conduta: ATB => Clindamicina 900
precisa USG para confirmar: ≤ 12 semanas: AMIU ou mg c/ 8h + Gentamicina 240mg DU
≤ 12 semanas: AMIU ou Curetagem e esvaziamento:
Curetagem >12 semanas: Curetagem ≤ 12 semanas: AMIU ou Curetagem
>12 semanas: Curetagem >12 semanas: Curetagem

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CLASSIFICAÇÕES:
Segundo Segundo Mecanismo Segundo a Repetição
Tempo De Saída
Precoce: 1- Espontâneo; 1-Esporádico
≤ 12 sem. 2- Provocado: 2-Habitual (≥ = 3perdas consecutivas):
Tardio: Estupro= legal – b.o. Não é obrigatório Incompetência istmo cervical (tardio,
>12 sem. (abortamento sentimental) colo fino), SAAF (lúteo), insuficiência do
Risco de vida materno = 2 médicos assinam corpo uterino (perda precoce)
Anencefalia= qualquer idade gestacional Habitual – maior causa= aneoploidias /
(laudo USG >12 sem + 2 médicos assinam trissomias 16 ou causa infecciosa
(não precisa de autorização judicial)
GRAVIDEZ ANEMBRIONADA
Aproximadamente 15-20% das gestações terminam espontaneamente antes da viabilidade
conceptual. É encontrado um grande número de gestações anembrionadas ou de embriões
degenerados.
Essas alterações fetais podem ser acompanhadas de número anormal de cromossomas
(aneuploidia) ou com número correto (euploidia)
A USGTV permite identificar o saco gestacional intrauterina com níveis séricos de B- HCG entre
1000 – 2000 mUL/ml, a vesícula vitelínica pode ser identificada quando o saco gestacional tem
diâmetro >8mm, e o embrião atingir 5mm de comprimento cabeça – nádegas (6º semana), a FC
deve se situar em torno de 110 – 180 bpm e, quando está <90 bpm, representa meu prognóstico
gestacional.
O SG pode ser avaliado quanto à sua forma, regularidade, local de implantação e medida de seus
dm.
A gestação anembrionadas é diagnosticada quando não se identifica imagem de vesícula vitelínica
com S.G. de 11mm de diâmetro médio ou quando não pode ser observado embrião em SG com
dm médio de 17mm.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (DTG)
Cursa com hiperplasia trofoblástica/vascularização deficiente/Degeneração Hidrópica do estroma
CLASSIFICAÇÃO:
1- BENIGNA - MOLA HIDATIFORME :
 COMPLETA: não há embrião -90% cariótipo normal (46XX) 20% de malignização Espermatozoide
normal ocupa um óvulo vazio e se multiplica
 PARCIAL: tecido fetal + MOLA = triploidia (69XXY) 5% malignização. Dois espermatozoides
normais fecundam um único óvulo normal
2- MALIGNA:
 Coriocarcinoma
 Mola invasora (coriocarcinoma destruens) (+comum)
 Tumores trofoblásticos do sitio placentário (+ agressivo)
DIAGNÓSTICO:
 ClínicaHiperêmese, Hipertireoidismo, Hipertensão, Hiperestímulo ovariano, Hipersintomática,
Eliminação de Vesículas, Hemorragia Intermitente, Sangue escuro e indolor, cistos luteinicos,
útero em Sanfona maior que a IG.
 B-HCGmuito elevado
 USGtempestade de neve
TRATAMENTO:
 Esvaziamento uterino Vácuo- aspiração + Histopatológico:
 AMIU
 Curetagem
 Misoprostol
 Histerectomia: se tumor de sítio placentário, Prole constituída, > 40 anos, deixa anexos.

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CONTROLE (SEGUIMENTO) B-HCG: Semanal = normal por 3 semanas  1 em 15 dias Normal 
Mensal = normal por 6 meses seguidos  CURA!
OBS: Dar ACO para paciente durante todo tempo do seguimento para evitar gravidez e possível
confusão do B-HCG com malignização.
MALIGNIZAÇÃO = QUIMIOTERAPIA:
↑ B-HCG de uma dosagem;
Platô por 3 semanas;
B-HCG + depois de 6 meses;
Metástase.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TROMPA é o sítio mais comum -> região ampular
CLÍNICA:
Atraso menstrual
Dor abdominal: Dor é relativa: cólica leve ou dor intensa (rompido)
Útero vazio
Não existe sangramento intenso (sangramento discreto)

FATORES DE RISCO:
Alteração da trompa (forma ou função)
Inflamação tubária (DIP/endometrite/salpingite)
Ectopia prévia
Endometriose (aderências)
Tabagismo (altera a função/movimento ciliar)
DIU- só protege a cavidade, não é anovulatório

DIAGNÓSTICO :
Clínico – dor/atraso
USG- útero vazio
B-HCG >1500 + Útero vazio (correlacionado com USG/IG)

TRATAMENTO:
EXPECTANTE MEDICAMENTOSO CIRURGICO CIRURGICO
SE: CONSERVADOR RADICAL
 B-HCG: cai Metotrexate Injeção local ou Salpingostomia Estabilidade
naturalmente Sistêmica IM, DU. Laparoscópica: lavar hemodinâmica:
 Estabilidade (Máximo 3 tentativas) e retirar, sem dar Salpingectomia
Hemodinâmica Controle: Dosar B-HCG após 4- ponto (fibrose) laparoscópica
7 dias e espera-se diminuição Indicado quando: Instabilidade
do B-HCG em 15% para uma Ectópica íntegra hemodinâmica:
evolução favorável. Desejo de gestar Salpingectomia
Indicado quando: laparotômica
 Trompa íntegra
(rompida- salpingectomia) Indicado quando:
 Estabilidade Hemodinâmica Ectópico Roto ou
 Sem BCF prole completa
 Massa < 3,5cm
 B-HCG < 5000

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SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ
DPP PP ROTURA ROTURA DE VASA ROTURA DE SEIO
UTERINA PRÉVIA MARGINAL
INICIO Súbito Progressiva Súbito Após amniotomia Súbito e periparto
ORIGEM Materno/fetal Materna Materna Fetal Materna
HEMORRAGIA Escura (oculta em Vermelho vivo Vermelho vivo e Vermelho vivo e Vermelho vivo e
20% dos casos) de repetição único único único
SOFRIMENTO Grave e precoce Ausente/tardio Grave e precoce Grave e precoce Ausente
FETAL
HIPERTONIA Sim Não Não Não Não
DOR Sim (hipertonia) Indolor Cessa Indolor Indolor
DISCRASIA Sim Não Não Não Não
Não altera a ↓a hemorragia Desencadeia o
AMNIOTOMIA hemorragia, mas pela sangramento
↓ risco de CIVD compressão
placentária
Clinico USG Clínico USG + doppler- Definitivo no pós
DIAGNÓSTICO fluxometria ou parto, estudo
inspeção da histopatologico da
placenta pós parto placenta

CASO CLÍNICO 12 – HEMORRAGIA PUERPERAL:


Corina, 35 anos, multípara está em enfermaria com antecedente de parto vaginal há 3 horas, o período
expulsivo teve duração de 2 horas, sem uso de anestesia peridural.
G4 P3 C1 A0 – Cesárea a 3 anos.
RN de 4,5kg nasceu com 39 semanas, com APGAR de 7/9.
A enfermeira te chama referindo que a paciente está com um sangramento vaginal intenso e um pouco
confusa.
1- Identifique os fatores de risco descritos no caso,
2- Cite 4 causas prováveis para hemorragia puerperal e Conduta terapêutica de forma ordenada.
Obs: Você tem auxilio de uma enfermeira.

 O candidato apresentou-se a paciente como médico, explicando possíveis procedimentos que terá
que fazer e acalmou a paciente.
 O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando atenção e respeito,
dando orientações claras e objetivas.
 O candidato lavou as mãos e calçou luva antes de atender a paciente e solicitou que colocassem um
biombo para preservar a privacidade da paciente
 O candidato informou q iniciou massagem uterina bimanual e citou possíveis causas para

hemorragia puerperal (4T’s)


 O candidato solicitou medição de P.A. para enfermeira
 O candidato solicitou aplicação E.V. de Ocitocina (10-20 UI diluídos em 500 ml de solução cristaloide
para enfermeira)
 O candidato solicitou espéculo para avaliar possível trauma de canal de parto, avisando a paciente
antes o procedimento que iria realizar.
 O candidato solicitou que aplicasse I.M. ou direto na musculatura uterina algum derivado de “ergot”

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 Após descartar trauma do canal de parto e retenção placentária ou membranas, o candidato
informou a paciente que terá que fazer uma intervenção cirúrgica para parar o sangramento e os
possíveis riscos. O candidato solicitou sala cirúrgica.
 O candidato se paramentou antes de entrar no ambiente cirúrgico.
 O candidato informou que tentará primeiro Rafia de B-Lynch
 Após fracasso da rafia o candidato informou que tentará ligadura da artéria uterina e/ou
hipogástricas
 Após fracasso da rafia das artérias o candidato informou que tentará embolização uterina.

 Após fracasso da embolização o candidato informou que como última opção ele terá que realizar
histerectomia para salvar a vida da paciente.

ADENDO – HEMORRAGIA PUERPERAL


FATORES DE RISCO: Gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia fetal, multiparidade, hemorragia pós-
parto e parto cesárea em gestação prévia, dequitação prolongada, parto assistido (fórcipe,
vacuoextrator), trabalho de parto prolongado.
CAUSAS (4 T’s):
 TÔNUS: Alteração no tônus uterino (hipotonia, atonia uterina)

 TRAUMA DE CANAL DE PARTO: lacerações, hematoma de epísiotomia, inversão uterina, rotura uterina
 TECIDO: Retenção de tecido placentário ou de membranas
 TROMBO: Coagulopatias
ALTERAÇÃO NO TÔNUS UTERINO
Gera deficiência no miotamponamento causada pela hipotonia ou atonia uterina no puerpério.
CONDUTA:
1º Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton)
2º Ocitocina I.V. (10-20 UI, diluídos em 500ml de solução cristaloide)
3º Derivados de Ergot (metilergonovina/ergometrina) pela via I.M. ou diretamente na musculatura
uterina.
4º Misoprostol por via retal (600-800 mcg)
5º Rafia de B-Lynch
6º Rafia vascular (ligadura de artéria uterina ou hipogástricas)
7º Embolização Uterina
8º Histerectomia
PREVENÇÃO: 10UI I.M. de Ocitocina após expulsão fetal (o que é também uma conduta ativa do
secundamento).
TRAUMA DE CANAL DE PARTO
O exame físico identifica algum tipo de trauma no canal de parto ou lacerações ou hematoma de
episiotomia, inversão uterina ou rotura uterina.
CONDUTA: com a identificação destes a correção cirúrgica adequada deve ser imediata.
RETENÇÃO DE TECIDO PLACENTÁRIO OU DE MEMBRANAS
Retenção placentária ou acretismo placentário de algum grau podem ser responsáveis pela hemorragia
puerperal.
CONDUTA: A extração manual da placenta, curetagem uterina puerperal ou histerectomia são
tratamentos disponíveis para essa situação.
COAGULOPATIAS
Distúrbios de coagulação podem interferir no mecanismo de trombotamponamento e ser a causa da
hemorragia puerperal.
CONDUTA: Devem ser realizados tratamento da doença de base, avaliação do status de coagulação e
contagem de plaquetas.

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CASO CLÍNICO 13– DIABETES GESTACIONAL:
Paciente com 30 semanas de gestação refere não ter antecedentes de diabetes e hipertensão antes da
gestação.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


ANAMNESE:
Trás o cartão pré-natal com os controles desde o 1ro trimestre.
Sua dieta é alta em carboidratos e lipídios. Ingesta de líquidos de 2 litros. Sem presença de hematúria
ou proteinúria.
 Antecedentes Ginecológicos: Menarca aos 13 anos com ciclo regular a cada 28 dias

 Antecedentes Obstétricos: G1P0A0 – 30 semanas de gestação

 Antecedentes Patológicos Familiares: Pai e mãe tem antecedentes de diabetes tipo 2. A mãe
controlou a diabete com dieta e exercício e o pai faz uso de metformina 2x/dia
 Antecedentes Patológicos: Obesidade Grau 3

 Antecedentes não patológicos: Nega consumo de álcool, drogas e tabaco durante a gravidez
EXPLORAÇÃO FÍSICA
P.A. 125/81 T°36.1°C F.C. 76bpm F.R. 18irpm Peso 118kg Altura 1.65m IMC 43,3 Kg/m²
Edema em membros inferiores
Altura uterina 32 cm BCF 150bpm

LABORATÓRIOS
EAS HEMOGRAMA GLICEMIA OUTROS
sem Hb 13.5g/dl Glicose em Jejum 94mg/dl Colesterol 210mg/dl (100-200mg/dl)
alterações Ht 38% HbA1c 6.8% HDL 27mg/dl (>40mg/dl)
VCM 92mm³ SOG 75g = 94mg/dl LDL 115mg/dl (<110mg/dl)

HCM 27pg/cell
Plaquetas 1 horas
400.000/mm³ 2 hora ==180mg/dl
153mg/dl Triglicerideos 155mg/dl (30-150mg/dl)
G.B. 5.1 x10³/mm³

PARTE I – ACOLHIMENTO:
 Identifica-se à paciente como médico e a cumprimenta

 Solicita dados de identificação da paciente: nome, estado civil e profissão


PARTE II –ANAMNESE:
 Investiga queixas ou alterações ocorridas depois da última consulta realizada há 1 mês: dor, edema,
sangramento vaginal, disúria
PARTE III – EXAME FÍSICO:
 Mede P.A.

 Pesa a gestante (compara com peso anterior)


 Mede altura da gestante

 Calcula IMC (identifica obesidade como fator de risco para D.M.).

 Realiza palpação obstétrica (fundo, flancos, manobra de Leopold, hipogástrio/escava bimanual,


mede corretamente altura uterina, Realiza ausculta no lado do dorso fetal)

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PARTE IV – REGISTRO DE ACHADOS DE EXAME CLÍNICO NO CARTÃO PRÉ-NATAL:
 Altura Uterina

 Apresentação fetal

 Batimentos Cardiofetais

 Altura Uterina na curva de crescimento


PARTE V – SOLICITAÇÃO DE EXAMES E INTERPRETAÇÃO DOS MESMOS:
 Solicita Glicemia de Jejum (94mg/dl)

 Interpreta adequadamente o resultado da glicemia de jejum


 Solicita TOTG

 Interpreta adequadamente os resultados


PARTE VI – DIAGNÓSTICO:
 Explica adequadamente o diagnóstico de D.M. gestacional para paciente
PARTE VII– CONDUTA TERAPÊUTICA:
 Indica Dieta hipocalórica e prática de exercícios

 Explica para paciente que o exame terá de ser repetido para avaliar necessidade de tratamento
medicamentoso (insulina)
 Explica para paciente dos riscos para ela e para o feto, caso ela não controle a glicemia
PARTE VIII – ATITUDE:

 Escuta atentamente a paciente


 Interage com respeito à paciente

 Tranquiliza a paciente, esclarecendo suas dúvidas

ADENDO – DIABESTES GESTACIONAL


É a intolerância ao carboidrato diagnosticada durante a gestação e que pode ou não persistir após o
parto.
FATORES DE RISCO:
1. Idade > 25 anos
2. Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
3. Deposição central excessiva de gordura
4. História familiar de D.M. em parentes de 1ºgrau
5. Baixa estatura (<1.5)
6. Macrossomia Fetal, polidramnia, Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gestação atual
7. Morte fetal ou neonatal sem causa
8. Antecedentes de diabetes gestacional
9. SOP
10. História de malformações congênitas
RASTREIO: Todas as pacientes que apresentem uma Glicose de Jejum > = 85mg/dl ou que apresente
qualquer fator de risco.
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA:
 Glicose de Jejum >= 126mg/dl em uma única medida

 Teste de Tolerância Oral a Glicose (TOTG) 75g >= (95 jejum – 180 1ra hora – 155 2da hora)

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CONDUTA TERAPÊUTICA:
 D.M. diagnosticada na gravidez = Dieta + Atividade Física ... Se não controlar Inicia Insulinoterapia.
Realiza controle com hemoglobina glicada cada 2-3 meses + Perfil glicêmico cada 2 semanas.
 D.M. prévia = já inicia insulinoterapia dose inicial 0,5UI/Kg com ajustes individual (Deve ser mantida
em todas as pacientes que já faziam uso antes da gestação e iniciada em DM2 que não obtêm
controle com dieta e atividade física após 2 semanas – O crescimento fetal também é critério para
iniciar insulinoterapia (USG com 29-33 semanas se circunferência abdominal >= que o percentil 75).
COMPLICAÇÕES: Macrossomia, Polidramnia, Sofrimento Fetal, Distócia de espádua e Malformações
fetais (Síndrome da regressão caudal).
COMPLICAÇÕES NEONATAIS: Hipoglicemia, Policitemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia.
ORIENTAÇÕES:
 Incentivar dieta e atividade física;
 Esclarecer sobre as complicações maternas, fetais e neonatais;
 Explicar sobre a necessidade de consultas quinzenais até 30-34 semanas e semanais a partir de 34
semanas;
 Administrar ácido fólico para prevenir contra defeitos do tubo neural 4-5mg/dia;

 Urinocultura trimestral;
 USG morfológica e ecocardiograma fetal (c/ 26 semanas) – para detectar malformações cardíacas;

 Contagem de movimentos fetais (1-3x/dia por 1 hora em decúbito lateral); a partir 28 semanas após
uma refeição < 7 movimentos fetais/hora = alterado
 Dopplerfluxometria a partir de 26 semanas (pré-eclampsia).
 USG seriada a partir de 28 semanas para avaliar o líquido, a cada 2-3 semanas até 34 semanas, e
semanal após este período.
 Cardiotocografia semanalmente a partir de 28 semanas; 2x/semana a partir de 34 semanas;
diariamente a partir de 36 semanas ou pacientes internado.

CASO CLÍNICO 14 – SOP:


Patrícia de 28 anos, comparece a UBS queixando-se de ciclos menstruais irregulares, com atrasos
menstruais frequentes, oleosidade da pele, cabelos, acne

PARTE I – APRESENTAÇÃO:
 Apresentou-se à paciente e a cumprimentou
 Solicitou dados da paciente
 Ouviu com atenção as queixas da paciente, sem interrupção desnecessária
 Estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a paciente
PARTE II – ANAMNESE:
 Investigou ciclo menstrual (regularidade)
 Investigou vida sexual (quantos parceiros/atividade)

 Indagou uso de métodos contraceptivos


 Indaga mudanças de pele, cabelo, pelos, ganho ponderal
 Investigou quanto tempo de evolução dos sintomas/sinais
 Investigou histórico familiar de SOP
 Investiga antecedentes obstétricos/ginecológicos (menarca/DUM/ciclos)
 Investigar desejo de gestar/infertilidade

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PARTE III – EXAME FISICO:
 Lavar as mãos
 Controle de SV, buscando HTA
 Pesar a paciente e calcular IMC
 Inspeção e busca de sinais de Hirsutismo (pelos grossos e pigmentados em regiões atípicas em
mulheres- face, tórax e abdome)
 Buscar a presença de acne, seborreia, alopecia frontal
 Indagar a busca por acantose nigricans em axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna das coxas e
vulva (sinal de resistência insulínica)
PARTE IV – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:
 Informa a suspeita diagnóstica e esclarece à paciente
 Indaga a necessidade de provas diagnósticas para confirmação da suspeita (b-HCG/TSH/TH
livre/prolactina/LH/FSH/USG PELVICA TV/glicemia de jejum/TTGO/triglicerídeos/HDL).
 Orientar a paciente quanto às medidas gerais a serem tomadas: perda de peso (dieta/atividade
física) e estéticas
 Indicou metformina (VO) 500 mg 3x/dia (de acordo triagem glicêmica)
 Indicou acetato de ciproterona / diário
 Explicou os riscos de infertilidade/ CA endometrial/Ca mama/Ca ovário
 Perguntou a paciente se possui alguma dúvida

ADENDO – CICLO MENSTRUAL


1ª FASE: FOLICULAR OVULAÇÃO 2ª FASE: LUTEA
 Duração Variável Hormônio que Libera o Óvulo LH  Duração FIXA: 14 dias
 Hormônios que predominam nessa fase:  Hormônios que predominam
 FSH Estradiol (200pcg) nessa fase:
 Inibina B Quando elevadas  LH
 Estrogenios Inibem o FSH Pico máx de LH  Inibina A
 Há Recrutamento Folicular (por ação do  Progesterona
10-12h depois
FSH)  Muco ESPESSO (por ação da
 Muco FILANTE (por ação doEstrogênio) OVULAÇÃO!!! Progesterona)
 Ciclo Uterino Fase Proliferativa  Ciclo Uterino: Fase Secretora
(por ação do Estrogênio) (por ação daProgesterona)
TEORIA 2 CÉLULAS – 2 GÔNADAS
LH FSH

TECA GRANULOSA
 Androstenediona (Aromatase) ESTRONA

 Testosterona (Aromatase) ESTRADIOL

QUAL É O PRIMEIRO DIA DO CICLO 1º dia da menstruação


MENSTRUAL ?
CARACTERÍSTICAS DO CICLO Duração: 21-35d / duração do Fluxo:2-6d / Perda: 20-60ml
MENSTRUAL:
Fatores que afetam o Eixo H-H-O no Meio Ambiente / Luz / Stress / Exercícios Extenuantes
Sistema Nervoso Central

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ADENDO – CONTRACEPÇÃO
 Categoria I Não há Restrições
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE  Categoria II  As Vantagens superam os Riscos
 Categoria III  Os Riscos Superam as Vantagens (C.I. Relativa)
 Categoria IV Risco de saúde inaceitável (C.I. Absoluta)
ÍNDICE DE PEARL (I.P) n de falhas após 1ano em 100 mulheres ( I.P  Eficácia)
MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS (ESTROGÊNIO: Etinilestradiol + 1 PROGESTÁGENO)
TIPOS MECANISMO DE AÇÃO CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
1- ACO  Inibição da ovulação (por bloqueio das 1- Enxaqueca com Aura
2- Injetável Mensal gonadotrofinas: P4 LH / Estrogenio FSH) 2- CA de MamaAtual
3- Anel  Espessamento do Muco (por efeito da P4) 3- HAS Grave
4- Adesivo  Antiproliferação Endometrial(efeito da P4) 4- TVP/TEP/AVE
 Diminuição da Motilidade das Trompas 5- Fumou ≥35 anos + ≥15cigarros/dia
6- Amamentação < 6 meses pós-parto
MÉTODOS HORMONAIS DE PROGESTERONA
TIPOS MECANISMO DE AÇÃO CONTRAINDICAÇÃOABSOLUTA
1- Pílula Oral (Anovulação só: Desogestrel;  Anovulação? (depende do
Levonogestrel/Noretisterona) tipo)
2- Injetável Trimestral (Anovulação)  Espessamento do Muco CA de Mama Atual
3- Implante(Anovulação) (+eficaz d TODOS) (efeito da P4)
4- DIU de Levonogestrel(Ovulação)  Antiproliferação Endometrial
(dura 5 anos) (efeito P4)
DIU DE COBRE (Dura 10 anos)
MECANISMO DE AÇÃO CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA DE DIU EM GERAL
1- Gestação
2- Sangramento de causa desconhecida (pensar em CA)

Ação Inflamatória Espermicida 3- Infecção Pélvica


4- Malformação (DIP, Cervicite, Pós Aborto séptico...)
Uterina
5-CA Ginecológico (Colo; Ovário; Mama; Mola)
OBS: NULIPARIDADENÃO é Contra-Indicação!!!
MECANISMO DE AÇÃO DO CONTRACEPTIVO DE EMERGÊNCIA (LEVONOGESTREL)
1ª FASE: FOLICULAR PRÓXIMO À OVULAÇÃO 2ª FASE: LUTEA
1- Alteração do Desenvolvimento Folicular FALHA!!! 1- Espessamento do Muco
2- Impedir ou Retardar a Ovulação 2- movimentação dos espermatosóides
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA
Lei 9263/1966: Somente é permitida: Artigo 4 da msm Lei: Paragrafo Único É Vedada a Esterilização:
I - > 25 anos OU ≥ 2 Filhos Vivos  42º dia do pós PartoOU Aborto, Exceto em:
II- Risco de Vida da MulherOU  Cesarianas sucessivas anterioresOU
Risco de vida do Futuro Concepto  Doença de Base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou
anestésico representam maior risco.
ADENDO – AMENORREIA
Amenorreia 1ª Ausência de Menstruarão até 14anos s/ Carac 2ºOU começando aparecer Carac2º aos 16 anos

Amenorreia 2ª Ausência de Menstruarão≥6 Meses


INVESTIGAÇÃO OU ≥3 Ciclos Consecutivos
DA AMENORREIA PRIMÁRIA (se < é Atraso Menstrual)
PASSO A PASSO DA INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA
1º Há Presença ou Ausência de caracteres sexuais secundários? (o Primeiro a aparecer é desenvolvimento
das mamas “Telarca”)

2º Presença ou ausência de útero?

3º Níveis de TSH e LH?

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1º) CARACTERES SEXUAISSECUNDÁRIOS AUSENTES 1º) CARACTERES SEXUAISSECUNDÁRIOS PRESENTES
2º) FSH/LH 2º) FSH/LH 3º) Teste 2º) Presença de Vagina 2º) Vagina Curta
(hipófise normal) GnRH: ou Ausente
 Diginesia Gonadal  Menstruou =Falha  Testes Diagnósticos: 1-Cariótipo 46XX:
(+comum Amenorreia 1ª) Hipotalamo  USG/ RM Rokitansky:
(Sd. Tunner?) Fazer exame de  Cariótipo Anomalias Mullerianas
 Sd. Savage Neuroimagem  Hímen Imperfurado? 2-Cariótipo 46XY: Morris:
 Ñ Menstruou = Falha Insensibilidade aos
Hipófise Androgênios
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA

1º) Descartar Gravides: Gravides


Não é 2º) Dosar TSH e Prolactina: TSH/PLC
Normais 3º) Teste da Progesterona:
B-HCG  TSH: Hipotireoidismo

 PLC: Hiperprolactnemia?

Causa Ovariana!  Medicamentosa? (Anamnese)


(comp. II)  Hiperprolacnoma? (Ex. Imagem)
Falência Ovariana?
Menopausa Precoce? 4º) Teste Conjugado ANOVULIA!
(ALTO) 5º) Dosar FSH
Estrogênio +Progesterona SOP???
Causa Hipofisária! (BAIXO)
(compartimento III)
(fazer Neuroimagem p/ 2)
6º) Teste do GnRH Causa Uterina !
Causa Hipotalâmica! B-HCG (Compartimento I)
(compartimento IV)

ADENDO – SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS– SOP


SINONÍMIA: Anovulação Crônica Hiperandrogênica/ Anov. Normogonadotrófica/ Policistose Ovariana
É A CAUSA + Endocrinopatias/ Hiperandrogenismo (80%)/ Anovulação Crônica/ Hirsutismo/
COMUM DE: Infertilidade por Anovulação (40%)/ Irregularidade Menstrual(90%)
Hormônios que FSH / SHBG / IGBP-1
DIMINUEM:
Sinal de ACANTOSE NIGRICANS(lesões aveludadas na pele)
Resistencia
Insulínica:
DX = CRITÉRIOS DE 1- Hiperandrogenismo (comprovado clinicamenteOU laboratorial)
ROTTERDAM 2- Distúrbio MenstrualE/OU Anovulação
(DX COM 2 3- Ovário Policístico pela USG:
CRITÉRIOS!!!)  ≥ 12 folículos de 2-9mmOU
 Volume Ovariano em≥ 10cm³
DX≠ 1º Hiperplasia Adrenal Congênita: 2º Tumor Adrenal S-DHEA >800mcg/ml
17-OH P4 >200ng/dl + S-DHEA NORMAL
TRATAMENTO
IRREGUARIDADE HIRSUTISMO RESISTÊNCIA À INFERTILIDADE
MENSTRUAL INSULINA
1º Perda de 1- Acetato de Ciproterona 1- Metformina 500mg 1º Dieta e Exercício Físico
Peso/Exercícios Físico 2- Espironolactona 3x/dia 2º Citrato de Clomifeno
2º Hormônioterapia: 3- Depilação a Laser 3º C. Clomifeno + Metformina
 Acetato de Ciproterona OBS: Em SOP SEMPRE 4º:
OU OBS: Em SOP se tiver Fazer Rastreio de OU Gonadotrofinas
 Acetato Obesidade = Dieta + Doenças Endócrino OU Drilling Ovariano
Medroxiprogesterona Ex.Físico Metabólicas!!! (só se for fazer outra cirurgia)
10mg/dia por 12d/mês, OU Fertilização In Vitro
durante a 2ª fase

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ADENDO – INFERTILIDADE (sempre é do CASAL!!!)
RECOMENDAÇÕES P/  Mulher < 35 anos: após 1 ano de atividade sexual SemProteção Contraceptiva (P.C)
INICIO DA INVESTIGAÇÃO >35 anos (Individual): Imediatamente OU após 6 meses de atividade sexual semP.C
DO CASAL INFÉRTIL
Conduta na 1ª Consulta ESPERMOGRAMA +Dosagens Hormonais+ USG TV Seriada+ HisterossalpingoGRAFIA
com o CASAL
O que vê na Prova de COTTE Positiva = Trompa Permeável / COTTE Negativo Trompa Obliterada
Histerossalpingografia?
Depois da Video-histeroscopia (P-Ouro p/cavidade uterina)
Histerossalpingografia Video-Laparoscopia(P-Ouro p/ trompa)
(se normal) vem o que? OBS: Os Dois NÃO fazem parte da avaliação inicial!!!
DOSAGENS HORMONAIS FSH / Estradiol basais/ Prolactina / TSH / T4 Livre / Progesterona de segunda fase
ADENDO – ENDOMETRIOSE
ANAMNESE:
1- História Familiar materna
2- Malformações uterinas
3- Menarca precoce
4- Ciclos curtos / fluxo ↑/ duração ↑
5- Dismenorreia progressiva/ dispareunia
6- Histórico de Infertilidade
7- Gestação tardia, nuliparidade
8- Raça branca e asiática
9- Consumo exagerado de Café e Álcool

EXAME FÍSICO DIRECIONADO:


1- Lavar as mãos
2- Abdome:
 Nódulos palpáveis
 Dor à mobilização uterina
3- Calçar as Luvas
4- Exame Especular: endométrio (azulado)

DIAGNÓSTICO:
Clínico + USGTV (estruturas císticas com ecos internos dispersos) + CA 125

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DIP

TRATAMENTO:
 Expectante (doença mínima e perimenopausa)

 AINE + ACO (12 meses sem parar – casos leves) ou PROGESTÁGENO (30mg/dia VO ou 150mg IM /3m)
 TRH (Danazol)

TRATAMENTO DA COMPLICAÇÃO (Sintomatologia grave, persistente, doença avançada)


CIRÚRGICO:
 Conservadora = preserva útero/ovário/abordagem laparoscópica
 Definitiva= Histerotomia total abdominal +/- ooforectomia bilateral + ressecção de focos de
endometriose
INFERTILIDADE:
 Retirada de focos e aderências (correção da distorção da anatomia pélvica)

 Endometriose Profunda= FIV + aliviar a dor + retirar massas

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ADENDO – SUA- SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
ANMNESE
 De onde vem o sangramento (útero/vagina/vulva)

 Idade da paciente

 Sexualmente ativa? Pode estar grávida?

 Ciclo menstrual? Sintomas de anovulação?

 SUA  frequência, em que período ocorre, duração, volume, relação com coito?

 Sintomas associados?

 Doença sistêmica, usa alguma medicação?

 Houve mudança de peso, relacionada a exercício excessivo, doença, estresse, alimentação?


 Historia pessoal ou familiar de desordem menstrual? (obesidade, nuliparidade, idade >35anos, DM,
uso de tamoxifeno)
EXAME FÍSICO:
 Exame das Mamas

 Exame ginecológico (pólipos/leiomiomas) - (especular/toque)

EXAMES LABORATORIAIS:
 B-HCG (toda idade reprodutiva)

 hemograma/coagulograma
 USG/tv – Endométrio >4-5mm ou </= 4-5mm + fator de risco para CA (investigação endometrial)

 TRH>8mm
TRATAMENTO:
1. ACO
2. AINE
3. TRH
MIOMA:
 Miomectomia /

 Embolização (miomas volumosos e múltiplos)/

 Expectante (</= 3cm, sem sintomas/ paciente na peri ou pós- menopausa)

CASO CLÍNICO 15 – EXAME DA MAMA E CA DE MAMA:


Paciente de 49 anos, nuligesta, na menopausa há 2 anos, em uso de Terapia Hormonal há 6 meses,
notou nódulo endurecido na mama há 2 meses e veio para consulta.
Faça o exame clinico, cite os exames complementares de rastreio e tratamento.

 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico

 Realizou anamnese demonstrando atenção com a paciente, atentando para fatores de risco para
câncer de mama.
 Indaga sobre fatores de risco (hist.pessoal, familiar, menarca, ACO.....)(pelo menos 4)

 Indaga sobre: Há quanto tempo existe o nódulo; A lesão aumentou de tamanho com o tempo; Há
história de biopsias ou aspirações previas de cistos; Qual a idade da paciente
 Explica o procedimento e solicita autorização para exame de mamas

 Solicitou presença de auxiliar de enfermagem

 Higienizou as mãos

 Posicionou a paciente sentada

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 Expos ambas as mamas completamente

 Fez a inspeção estática (tamanho, forma, número, mamilo, discromias, abaulamentos e retrações)

 Fez a inspeção dinâmica (super-homem)

 Vestiu a paciente

 Palpou os linfonodos supra, infraclaviculares e axilares (não usar luvas) (nenhum linfonodo palpável)

 Deitou a paciente

 Higienizou as mãos novamente

 Posicionou as mãos da paciente atrás da cabeça

 Expos apenas uma das mamas para palpação

 Fez palpação pelas técnicas de Velpeaux (espalmada) Bloodgood (dedilhado)

 Fez palpação da cauda de Spence (prolongamento axilar)

 Investigou se há descarga papilar (não há descarga) (na presença de descarga papilar realizar
manobra do gatilho)
 Cobriu a mama examinada e descobriu a mama contralateral

 Examinou a mama contralateral na mesma sequencia

 Identificou o nódulo na mama esquerda e solicitou PAAF ( falha em aspirar liquido)

 Solicitou USG da mama (nódulo solido)

 Solicitou mamografia (nódulo espiculado)


 Reconheceu o nódulo espiculado (BIRADS 5) e indicou biopsia (carcinoma ductal infiltrante)

 Suspendeu a Terapia Hormonal

 Explica para a paciente do seu diagnóstico de forma empática

 Pergunta a paciente se tem alguma duvida

 Encaminha a paciente para médico especialista (oncologista)

ADENDO – EXAME DA MAMA


CONDUTA NA DESCARGA PAPILAR: Estratégia diagnóstica:
1-ANAMNESE: início, cor, acometimento uni ou multiductal, início espontâneo ou provocado, uni ou
bilateral, uso de medicamento, fatores de risco para câncer de mama (idade superior a 50 anos e dentro
outros detalhados mais adiante.

2-EXAME FÍSICO: deve responder as seguintes perguntas:


a) é realmente um derrame?
b) o derrame é espontâneo ou provocado? Aproximadamente dois terços das mulheres não lactantes
apresentarão derrame papilar se estimuladas. A descarga de maior valor semiológico é a persistente e
espontânea.
c) qual a coloração da secreção? A descarga fisiológica possui coloração que varia de amarelo-
esverdeado ao azulado.

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FISIOLÓGICA PATOLÓGICA
 Descarga provocada  Descarga espontânea
 Multiductal  Uniductal
 Bilateral  Unilateral
 Multicolorida  Aquosa\sanguínea
 Esporádica  Profusa e persistente
d) há nódulo palpável? Caso haja, a investigação dominante é a do nódulo.
e) na ausência do nódulo palpável, devem ser pesquisados mais informações sobre a descarga: é uma
descarga uniductal ou multiductal, unilateral ou bilateral, persistente ou intermitente. A expressão
radiada é uma etapa fundamental no exame físico. Consiste na palpação em raios no sentido periferia-
centro, seguida e pressão firme sobre a aréola na tentativa de reproduzir o derrame no chamado ponto
de gatilho. Esta avaliação é muito importante para a identificação de sua topografia e para o
planejamento da incisão em caso de indicação cirurgia.
3- EXAMES COMPLEMENTARES: Fluxograma resume em que ponto da investigação os exames
complementares devem ser solicitados e as estratégias terapêuticas para o derrame papilar.

Causas principais de derrame papilar sanguinolento são: papiloma intraductal e carcinoma intraductal.
CONDUTA NODULOS: Estratégia diagnóstica:
1-ANAMNESE: em caso de presença de nódulos, deve-se investigar a data da percepção, velocidade de
crescimento, localização, consistência, relação com traumatismos ou ciclo menstrual. Além disso, devem
ser pesquisados fatores de risco para câncer de mama:
 Idade superior a 50 anos ou 40 anos

 Ser mulher,

 Antecedentes pessoais de câncer de mama


 História familiar,
 Antecedentes pessoal de outros tipos de câncer e RT para linfoma de Hodgkin,
 Lesões histológicas indicadoras de risco

 Cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa


 Historia menstrual: menarca precoce (antes dos 11 anos); menopausa tardia (após 55 anos)

 Historia obstétrica: nuliparidade e primariedade idosa (após os 30 anos)

 Uso de ACO
 TH

 Fatores nutricionais: dietas rica em gorduras

 Uso crônico de bebidas alcoólicas


 Agentes químicos

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 Radiação ionizante
 Fatoresgeográficos: países desenvolvidos e industrializados
 Sedentarismo
 Genética: BRA1 e BRA2, doença de cowden (doença harmatomatosos intestinais e extraintestinais)
2-EXAME FÍSICO:
Deve responder as seguintes perguntas:
a)A lesão é realmente um nódulo: temos que saber diferenciar de benigno e malignos:
BENIGNIDADE MALIGNIDADE
 Normalmente são moveis  Normalmente são aderidos
 Apresentam consistência  Apresentam consistência endurecida (em alguns casos são pétreos)

fime e elástica  Possuem


contornos irregulares e margens indefinidas
 Possuem contornos regulares A
descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de rocha
e margens definidas  Podem ser acompanhados de retração de pele, retração mamilar,
invasão da pele ou da parede torácica.
b)se a lesão é um nódulo, ela deve ser bem caracterizada e outras perguntas devem ser respondidas:
 Há quanto tempo existe o nódulo
 A lesão aumentou de tamanho com o tempo
 Há historia de biopsias ou aspirações previas de cistos
 Qual a idade da paciente
3-EXAMES COMPLEMENTARES:
 PAAF: é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia as lesões císticas das
lesões solidas. Temos a PAAF guiada por USG e a guiada por MMG.
CISTOS TUMORES SÓLIDOS
Devem ser enviados para a citologia os líquidos São diagnosticados após falha em aspirar
aspirados sanguinolentos. liquido com PAAF; de qualquer forma, o
 Cisto simples: o fluido aspirado não é sanguinolento. material que for aspirado, deverá ser
A massa desaparece após aspiração. encaminhado para avaliação citológica. É
 Carcinoma intracístico ou neoplasias parcialmente importante lembrar que não faz
císticas: as situações que aumentam a suspeita destas diagnostico, só levamos em conta
entidades são: liquido aspirado sanguinolento, massa resultados positivos da citologia, caso
palpável persistente após a aspiração do liquido, venha negativo não podemos descartar
recidiva frequente dos cistos (normalmente maior do câncer e será solicitado MMG.
que duasrecidivas de cistos simples)

 Ultrassonografia das mamas: é um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e
císticos.
BENIGNIDADE MALIGNIDADE
 Diâmetro laterolateral mauor que o  Margens irregulares
craniocaudal  Hipoecogenicidade e textura heterogênica
 Ecogenicidade homogênea (achado inespecífico)
 Bordas bem delimitadas  Diâmetro craniocaudal (anteroposterior)


Pseudocápsulas
Sombras lateraisecogênicas
à lesão fina maior do que
mais que o diâmetro laterolateral (nódulo
largo)
 Roforço acústico posterior  Presença de sombra acústica posterior
 Contornos microlobulares

 Mamografia das mamas (MMG): é o método principal e seguro de auxílio ao exame clinico no câncer
de mama. É um exame radiolológico realizado no mamógrafo que compreende pelo menos duas
incidências principais: mediolateral obliqua e craniocauldal. Com essas duas incidências devemos
identificar localização do nódulo nos quadrantes mamários.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
BENIGNIDADE MALIGNIDADE
 Calcificaçõesgrosseiras  Microcalcificações pleomórficas agrupadas
 Nódulos com contornos regulares e nítidos  Nódulos espiculados, sem margens definidas
(pipoca)
O BI-RADS estabelece categorias para a classificação dos achados mamograficos, e foi adotada pela
Sociedade Brasileira de Mastologia.
OBS: mulheres usuárias de implantes de silicone podem sim ser submetidas a mamografia. Deve ser
anotada na solicitação da mamografia uso de prótese mamaria ou a paciente informar no momento do
exame que tem implantes de silicone.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DO CÂNCER DE MAMA
O mais comum é um carcinoma infiltrante, o carcinoma ductal infiltrante (70-80%)
Temos vários cânceres, para ficar mais fácil para a prova memorizamos que todo carcinoma é um
câncer, exceção temos a doença de paget, que é um câncer e não leva carcinoma no nome.

BIOPSIA
1-Core biopsia (punção com agulha grossa ou biopsia de fragmento ou biopsia percutânea com agulha
grossa)
É um procedimento ambulatorial realizado com anestesia local, com um dispositivo em forma de pistola
que se dispara é realizado e coletado vários fragmentos de tecido mamário para o exame
histopatológico, antes de realizar o procedimento é necessário realizar uma pequena incisão na pele
com um bisturi. É um método barato, semelhante a uma biopsia cirúrgica e a paciente não necessita
ficar internada.
por ser (No curso CPMED
um procedimento falaram
ambulatorial que podem
e teríamos queperguntar
mostrar oque tipo demas
aparelho, biopsia, indicaríamos
não sendo esta,
necessário
saber o seu manuseio).
2-Mamotomia (biopsia percutânea a vácuo)
Sai em vantagem a core biopsia por conseguir coletar uma quantidade de material melhor. O problema
é seu custo elevado e pequena biodisponibilidade.
3-Biopsia cirúrgica
Método mais tradicional e maior biodisponibilidade. Temos a incisional: quanto se tira parte da lesão;
excisional: retirada total da lesão.

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CASO CLÍNICO 16 – INFERTILIDADE:
Juscelina chega ao consultório acompanhada de seu esposo Arnaldo, referindo dificuldade para
engravidar.
Faça Anamnese dirigida, solicitar exames, conduta.
INFORMAÇÕES QUE SERÃO COLHIDAS
 Nomes completos: Juscelina Martins Teixeira e Juscelino Teixeira

 Idade: Juscelina 29 anos e Juscelino 30 anos


 Relações sexuais: 4 a 6 vezes por semana

 Juscelina refere dispaurenia leve



Características
duração de 2-8 do ciclo:
dias, Juscelina
fluxo normalrefere ciclo irregular, com dismenorreia, intervalo de 24-34 dias,
 Antecedentes Patológicos: Juscelina refere nunca ter tido DST’s, sem presença de leucorreia, mas sim
de dismenorreia, não apresenta hirsutismo.
 Métodos contraceptivos: Juscelina afirma que não utiliza métodos contraceptivos há mais de 18
meses
 Antecedentes Patológicos: Arnaldo afirma não ter apresentado trauma genital, varicocele, infecções,
nem caxumba ou DST’s, nem uretrite.
 Paridade pregressa: Arnaldo tem 2 filhos de outro relacionamento e Juscelina não tem filhos.

 O candidato apresentou-se ao casal, falou seu próprio nome e perguntou o nome dos dois (considerar
adequado apenas se perguntar o nome dos dois).
 O candidato comunicou-se adequadamente, envolvendo o casal na consulta, utilizando linguagem
acessível e dirigindo-se ao casal, evitando direcionar a consulta exclusivamente para um dos cônjuges.
 O candidato perguntou a idade da mulher e do esposo (considerar adequado apenas se perguntar dos
dois).
 O candidato perguntou sobre a regularidade da atividade sexual do casal.
 O candidato perguntou sobre queixas ou problemas relacionados à vida sexual do casal (considerar
adequado se perguntar, pelo menos, dois dos seguintes: dispareunia, sangramento, ejaculação precoce,
disfunção erétil, anorgasmia, alteração de desejo).
 O candidato perguntou sobre as características do ciclo menstrual da paciente: intervalo e
duração/intensidade do fluxo menstrual.
 O candidato investigou, pelo menos, DOIS dos seguintes fatores de risco para infertilidade feminina
(infecções genitais, DST’s, cirurgias pélvicas ou abdominais, endometriose, dismenorreia, SOP,
galactorréia).
 O candidato interrogou sobre o uso de métodos contraceptivos, caracterizando que o casal não utiliza
métodos contraceptivos há mais de 12 meses.
 O candidato investigou pelo menos, DOIS dos seguintes fatores de risco para infertilidade masculina
(trauma genital, varicocele, infecções, caxumba, DST’s, uretrite)
 O candidato questionou se algum deles já tinha filho de outro relacionamento.
 O candidato informou corretamente ao casal que realmente se tratava de um caso de infertilidade e que
necessitava investigação (mais de um ano mantendo atividade sexual regular, sem uso de métodos
anticoncepcionais).
 O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de avaliar a ocorrência de ovulação (USG TV
seriada, dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo ou no 21º dia, biópsia endometrial na
segunda fase do ciclo– considerar adequado se solicitar corretamente um dos métodos acima para
investigação de ovulação e se explicar ao casal a necessidade de exame).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de realização de espermograma, mesmo
com o antecedente do esposo ter 2 filhos de outro relacionamento.
 O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de histerossalpingografia (para avaliar
permeabilidade das tubas uterinas).
 O candidato indagou se o casal tinha alguma dúvida adicional e planejou retorno para apresentação
dos exames.
ADENDO INFERTILIDADE
 Ausência de gravidez após um ano de coito desprotegido.
 Classificação: Infertilidade Primária (ausência de gestação prévia) – Infertilidade Secundária (presença

de gestação prévia, mas não necessariamente com um nascido vivo)


AVALIAÇÃO DO CASAL
 Frequência das relações sexuais

 Tempo de coito sem contracepção


 Idade da mulher

 Paridade Prévia (<35 anos = espera 12 meses para investigar ... >35 anos = 6 meses ou investiga
imediatamente)
 Causas: Fator Masculino (35%) ; Fator Tuboperitoneal (35%); Fator Ovulatório (15%); Sem causa
aparente (10%); Outros (5%)
PROPEDÊUTICA MASCULINA
 Anamnese (hábitos, cirurgia, traumas, história sexual, disfunção erétil, ejaculação precoce,
características secundárias)
 Espermograma (2 amostras no mínimo, ficar em abstinência 2-3 dias, repete em 12 semanas, máximo
1 hora para análise [volume normal 1.5ml])
PROPEDÊUTICA FEMININA

Anamnese
 Fator
(hábitos,
Ovulatório história
(buscar menstrual,
anovulação história reprodutiva
e alteração prévia,
da função lútea história
[solicitar familiar
USGTV de maldosagem
seriada; formações)
de
P4; solicitar FSH e Estradiol])
 Fator Tuboperitoneal (lesões tubáricas são sequelas de DST’s, BK, cirurgia e endometriose [solicitar
Histerossalpingografia entre 2º e 5º dias após término da menstruação])
 Fator Uterino e Cervical (solicitar USGTV e Histerossalpingografia)
 Infetilidade Sem Causa Aparente – ISCA (se tudo normal, esse é o diagnóstico, que é de exclusão)

TRATAMENTO
Mudanças de hábitos de vida (Tabagismo, Alcool, Cafeína)
Modulação do Peso (IMC>17 e <27kg/m² é objetivado)
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO:
 Citrato de Clomifeno (50-150mg começando do 3º ao 5º dia do ciclo durando 5 dias)
 Gonadotrofinas (quando não há resposta ao clomifeno – dá no 3º dia do ciclo 75u/d de FSH por 5-6d)

 Metformina (para pacientes com resistência insulínica – associar com clomifeno)


TRATAMENTO PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS:
 Falência Ovariana Precoce – Doação de óvulos

 Falha dos outros tratamentos – Reprodução Assistida


TRATAMENTO DO FATOR MASCULINO:
 Fertilização in Vitro

 Injeção Intracitoplasmática de SPZ

 Cirurgia – para Varicocele e caso haja feito Vasectomia


 Doação de Sêmen (Azoos ou Oligospermia)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PEDIATRIA

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ADENDO – ALEITAMENTO
CHECK LIST
1 ACOLHIMENTO:
1.1 Identifica-se à mãe do RN como médico e a cumprimenta
1.2 Solicita dados de identificação da criança (data de nascimento/ nome) e o CARTÃO DA CRIANÇA
2 ANAMNESE:
2.1 Investiga o motivo da consulta e os hábitos intestinais do RN (número e aspecto das evacuações,
ocorrência de cólicas)
2.2 Investiga como ocorreu o parto e as condições da criança ao nascer (IG, choro ao nascer,
respiração, tônus, cianose), buscando confirmar o APGAR descrito na ficha de informações da criança
2.3 Investiga a adequação do aleitamento materno (produção de leite, qualidade da mamada)
2.4 Investiga uso de mamadeiras, chupetas, chás, água, fórmulas infantis? (Pelo menos 3)
2.5 Investiga se a criança tomou as vacinas BCG/ HEPATITE B
3 ORIENTAÇÕES:
3.1 Orienta a mãe sobre o aleitamento materno exclusivo, em livre demanda e a tranquiliza sobre as
evacuações liquidas, cólicas e perda de peso do RN
3.2 Orienta sobre cuidado gerais (banho, queda do cordão umbilical, higiene na região perianal, sono) e
sobre retornos, destacando periodicidade e calendário de vacinação
3.3 Pergunta a mãe se tem alguma dúvida sobre o que lhe foi explicado
4 ATITUDE:
4.1 Comunica-se com linguagem acessível
4.2 Escuta atentamente a mãe do RN
4.3 Interage com respeito à mãe do RN
TIPOS DE ALEITAMENTOS
 Aleitamento Materno Exclusivo (AME)  o bebê recebe apenas leite materno como alimentação
diretamente do seio materno ou ordenhado, sem qualquer outro alimento líquido ou sólido (exceto:
vitaminas, Sais de hidratação ou medicamentos).
 Aleitamento Materno Predominante (AMP)  o bebê recebe na alimentação outros líquidos (sucos,
chás e agua) além do leite materno.
 Aleitamento Materno Complementado (AMC)  o bebê recebe alimentos sólidos e semi-sólidos
(papas de frutas e legumes) além do leite materno. (não inclui leite de outras espécies)
 Aleitamento Materno Misto ou Parcial o bebê recebe outros tipos de leite (vaca, cabra e soja)
além do leite materno.
 Aleitamento materno quando a criança recebe o leite materno (direto da mama ou ordenhado),
independentemente de receber ou não outros alimentos.
OBS: A recomendação do MS é que a alimentação do bebê seja Aleitamento Materno Exclusivo (AME)
até os 6 meses e Aleitamento Materno Complementado entre 6 meses e 2 anos.
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
 Estrogênios Durante a gravidez têm a função de proliferar os ductos galactíferos assim como suas
ramificações
 Progesterona tem a função de estimular o crescimento dos alvéolos.
 
Prolactina
 Ocitocina:
função de produção do leite materno
 Função de contração das células mioepiteliais fazendo a ejeção deste leite
 Estimula a contração da musculatura lisa do útero (Reflexo de Fergunsson) contribuindo assim
para a formação do globo de segurança de Pinard, evitando grandes sangramentos.

 Após o nascimento diminui a P4 e aumenta a forma ativa da prolactina, com isso acontece a
APOJADURA, que é ejeção do leite nas primeiras 72 pós-parto , sem que aja sucção do mamilo pelo RN.
 A adrenalina inibe a secreção de oxitocina não há ejeção de leite eficaz diminuindo a produção de leite.

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LEITE HUMANO x LEITE DE VACA
Vantagens do leite humano: mais energia, gordura, lactose, vitaminas (o que auxilia no ganho ponderal
do lactente), ferro ( maior absorção, prevenção fisiológica de anemia)
Possui menos: proteína, sódio:
CARACTERÍSTICAS LEITE HUMANO LEITE DE VACA
Menos proteínas: Mais Proteínas (3 x mais):
PROTEÍNAS Menor % de caseína (20) Maior % de caseína (80)
formação de coalho mais
duro, dificultando a digestão
PRINCIPAL Alfalactoalbumina Humana Belactoglobulina (+

PROTEÍNA Menor quantidade: alergênica)


Maior quantidade:
ELETRÓLITOS  Principalmente de Sódio  Aumenta a sobrecarga renal
 Impede a sobrecarga renal  Aumenta o risco de
desidratação hipertônica
Mais gordura BOA: Menos gordura BOA:
 Colesterol (lava o individuo a ser um bom  Saturados em excessos
metabolizador na vida adulta)  Insaturados vão ser
 Lipase (quebra da gordura) insuficientes
 Lipídios insaturados de cadeia longa:
GORDURAS  Ácido linoleico
 Ácido alfalinoleico
 Lipidios Poliinsaturados de cadeia muito longa

PUFAs (ácido docosaexaenoico e ácido aracdônico)
OBS: lipídios tem ação primordial no desenvolvimento
neuropisicomotor e formação da retina.
Maior quantidade de lactose: Menor quantidade de lactose:
LACTOSE  Amolecimento das fezes pelo açúcar não digerido (vai ser o oposto do leite
(GALACTOSE + (hipertonicidade intestinal) humano)
GLICOSE)  pH intestinal ácido ajuda na flora sp. De
lactobacilos e aumenta a absorção de cálcio.
Baixa concentração com maior biodisponibilidade: Baixa concentração sem a
 Pela lactoferrina se une ao ferro e só disponibiliza biodisponibilidade:
no sítio de absorção, evitando o consumo de ferro Absorção de 10 % do Ferro
FERRO pelos patógenos entéricos.
 Pelo pH intestinal ácido
 Absorção do Ferro é de 50%

VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO


PARA A MÃE:
1- Prevenção de hemorragia pós-parto  pelo reflexo de Fergunson
2- Método contraceptivodesde que cumpra três critérios:
a) a mãe esteja em AME ou AMP
b) seja nos primeiros 6 meses pós-parto
c) e que esteja em amenorreia
OBS: Esta proteção contraceptiva é de aproximadamente 98% (cumprindo os três critérios)
3- Remineralização óssea mães que amamentaram têm menor incidência de fratura patológica pós-
menopausa
4- Reduções do Risco câncer de mama e ovário
5- Proteção contra DM2
6- Perda ponderal: o gasto energético de uma mãe que amamenta é de aprox. 704Kcal/dia
7- Economia e eficácia: o leite materno é limpo, barato e bom para o bebê

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PARA O BEBÊ:
1- Composição nutricional, metabólica e imunológica ideal para o sistema renal em amadurecimento e
gastrointestinal
2- Prevenção de doenças: (é maior quando é em AME):
a) Redução de doenças Respiratórias (em 50%)
b) Redução de doenças diarreicas (em 66%)
c) Diminuição de Distúrbios hidroeletrolíticos secundários (desidratação, hiponatremia e
hipocalemia)
d) Diminuição de doenças imunoalérgicas (asma, bronquite, dermatite atópica, sibilancia
recorrente)

e) Diminuição de doenças crônicas:


 Canceres (leucemias, linfomas e doença de Hodgkin)
 Gastrointestinais (doença celíaca, Crohn, Retocolite ulcerativa)
 Metabólicas (DM I e II,obesidade, hipercolesterolemia)
 Cardiovasculares: redução da PA sistêmica
3- Melhor desenvolvimento cognitivo
4- Desenvolvimento da cavidade oral: o aleitamento materno produz o desenvolvimento do sistema
estomatognático.
FATORES DE PROTEÇÃO DO LEITE HUMANO
FATORES ESPECÍFICOS:
1- IgA (principal)  na forma de IgA secretória, que reveste a mucosa intestinal, impedindo a agressão
por bactérias, toxinas ou antígeno estranhos.
2- IgM
3- IgG
FATORES NÃO ESPECÍFICOS:
1- Fator Bífido favorece o crescimento do lactobacillus bífidos, fazem parte da flora saprófita,
impedindo a proliferação
intestinal ácido de microrganismos,
(acidificação fecal) e juntamente com a lactose determinam um pH
2- Lisozima  ação bactericida e anti-inflamatória, produzida por neutrófilos e macrófagos, age
através da lise da parede celular de bactérias Gram-positivas e negativas.
3- Lactoferrina indisponibiliza o ferro para agentes patógenos (staphylococcus sp.; E.Coli sp. e
Cândida sp.)
4- Lactoperoxidase enzima ativa contra estreptococos
5- Lipase  atua contra parasitas como Giardia lamblia e Entamueba histolytica
MODIFICAÇÕES DO LEITE MATERNO
1- COLOSTRO (3-5 DIAS APÓS O PARTO):
 Leite Imaturo
 Mais proteínas e eletrólitos
 Maior concentração de vitaminas lipossolúveis (principalmente a vit. A, que dá a coloração
amarelada)
 Maior concentração de IgA
 Basicamente um exsudato plasmático

2- LEITE DE TRANSIÇÃO (‘6 -10 DIAS)

3- LEITE MADURO (> 15 DIAS):


 Maior lactose
 Maior gordura
 Leite anterior (solução)  ralo e doce, contendo mais proteínas e lactose e IgA
 Leite no meio da mamada (suspensão)  maior quantidade de caseína
 Leite posterior (emulsão) maior quantidade de gordura, o que dá a sensação de saciedade.

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TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
POSICIONAMENTO PEGA
 Criança bem apoiada  Boca do bebê bem aberta
 Cabeça e tronco no mesmo eixo  Lábio inferior evertido
 Corpo próximo da mãe  Aréola mais visível acima da boca
 Rosto de frente para mama  Queixo toca a mama
PRINCIPAIS QUEIXAS MATERNA
“LEITE FRACO”: pela coloração que é aguada em relação ao leite de vaca, reafirmar que leite fraco não
existe.
Conduta: Orientar: à mãe quanto à importância do leite materno, seus benefícios, nutrientes e
vantagens em relação ao leite de vaca e fórmulas infantis/mamadeiras. Correção da PEGA e
POSICIONAMENTO. Aleitamento materno exclusivo à livre demanda até 6 meses e complementar dos
6 meses aos 2 anos como mínimo.
“POUCO LEITE”:
 Causada: por erro na técnica de amamentação e ou pela baixa frequência de sucção das mamas.
 Dx: se após esgotar as duas mamas o RN fica insatisfeito dorme mal ou acorda chorão, urina < 8x/dia
perde peso. Pedir que por favor a mãe mostre a forma que amamenta seu filho, em sua presença, e
conforme a demonstração corrigir técnica de pega e posição.
 Conduta: Orientar à mãe:
 Quanto à importância do leite materno, seus benefícios, nutrientes e vantagens em relação ao leite
de vaca e fórmulas infantis/mamadeiras.
 Manter a sucção frequente, durante 3-4dias, se necessário a cada hora.
 Correção da PEGA e POSICIONAMENTO.
 Aleitamento materno exclusivo à livre demanda até 6 meses
 A partir dos 6 meses a criança terá um aleitamento complementado (papas de frutas/papas de sal
– leguminosas, hortaliça, proteína animal, cereal, verdura)
 Quando completa o aleitamento com papa se mantém até 2 anos no mínimo
“NÃO TENHO LEITE”: a sensação de peito vazio, principalmente após o parto reforça o mito de não ter
leite, quanto antes amamentar mais cedo ocorrerá a apojadura
“O PEITO CAI”: o comprometimento estético da mama decorre das alterações gravídicas e não do fato
da mulher amamentar.
PRINCIPAIS PROBLEMAS MAMÁRIOS
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:trauma local, medicamentos.
 ANTECEDENTES NÃO PATOLÓGICOS:dieta, alcoolismo, tabagismo, drogas.
 EXAME FÍSICO MÃE: Cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação /

assimetria / procura de alterações na aréola (tamanho, forma e simetria) / alterações na orientação dos
mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam) / achatamento ou inversão; ou evidência de
secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo / Presença de ingurgitamento mamário, inflamação/
Presença de leite à ordenha manual / Dor/ Pedir que por favor a mãe mostre a forma que amamenta seu
filho, em sua presença, e conforme a demonstração corrigir técnica de pega e posição.
1. FISSURAS:
 São lesões de continuidade lineares e concêntricas à pele do mamilo.
 Ocorrem por:
 Má técnica de amamentação,
 Mamilos curtos ou invertidos,
 Disfunções orais da criança (ex: freio lingual curto)
 Higiene desnecessária da aréola
 Por oferecimento de mamas ingurgitadas.

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 Condutas:
 Orientar a técnica de amamentação correta (pega e posicionamento)
 Começar o aleitamento pela mama menos afetada
 Passar o próprio leite nos mamilos rachados e deixa-lo secar ao ar livre
 Ordenhar a mama antes da mamada
 Mudança de posição (cavaleiro, deitada ou invertida)
 Não usar sutiã muito apertado, que empeça o arejamento do mamilo
 Não usar pomadas ou anti-sépticos.
 Lembram a mãe que, se aparecer sangue na boca do bebe ou em vômitos, não há problema.
2. INGURGITAMENTO:
 Composto por 3 fatores: acúmulo deleite, congestão vascular e obstrução linfática
 Manifestando:
 Aumento de volume (sem hiperemia e edema),
 Mamas doloridas,
 Calor e tensão nas mamas.
 Conduta:
 Manter amamentação com maior frequência e livre demanda
 Ordenhar as mamas manualmente o excesso de leite
 Começar mamada pelo seio mais túrgido
 Realizar massagens circulares nas mamas
 Fazer compressas frias nos intervalos entre as mamadas (diminuir a produção de leite)
 Banho morno auxilia na liberação do leite
 Se necessário usar analgésicos e anti-inflamatórios
3. MASTITE:
 Inflamação da mama localizado em um quadrante, pode esta em ambas as mamas (pode formar um
abscesso)
 Agente infeciosos S. aureus (95%) E.Coli e estreptococos representam os 5 % restantes


Conduta:
 Manter a amamentação mesmo com infecção
 Esvaziar as mamas
 Ordenha da mama
 Analgésicos, anti-inflamatórios (ibuprofeno)
 Antibióticos (cefalexina ou amoxicilina com clavulanato em tratamento ambulatorial ou oxacilina para
tratamento hospitalar).
4. ABSCESSO:
 Complicação da mastite.
 Caracterizado por:dor intensa, nodulação palpável e febre.

 Agente infecioso principalmente pelo S. aureus


 Conduta:
 Drenagem cirúrgica com uso de antibióticos sistêmicos.
 Se a incisão for longe da aréola podemos até mesmo manter o aleitamento.
5. CANDIDÍASE:
 Lesão mamária porcândida albicans, geralmente transmitida pela criança.

 Caracterizado por: Dor, rubor, prurido e descamação da pele.

 Conduta:
 Devemos realizar ventilação e exposição dos mamilos ao sol,
 Ferver chupetas e bicos por 20 min (fonte de contaminação)
 Uso de nistatina, cetoconazol ou ainda miconazol por 14 dias e usar nistatina oral na criança mesmo
que ela não tenha sintomas.
 Se o Tto não for efetivo: usar fluconazol VO 14-18 dias para a nutriz
6. GALACTOCELE:
 Cistos presentes em meio ao tecido mamário, onde há grande produção de leite.
 Conduta: excisão cirúrgica devido a sua tendência de recidiva

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7. SÍNDROME DE RAYNAUD:
 Ocorre por isquemia intermitente do mamilo.
 Causas prováveis: compressão do mamilo, trauma, exposição ao frio

 Caracterizado por:palidez, dor, queimação que podem durar de minutos até horas
 Conduta:
 Compressas mornas
 Nifedipina,
 Vit.B6,
 Suplementação de cálcio e magnésio,
 Ibuprofeno
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO NO LACTENTE
GALACTOSEMIA é um erro no metabolismo da galactosa devido à deficiência das enzimas: GALT, GALE e
lactoquinase. Neste caso o lactente deve usar leite de soja.
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS DO ALEITAMENTO MATERNO NO LACTENTE
FANILCETONÚRIA é uma doença caracterizada pela deficiência na conversão de fenilalanina em tirosina.
Neste caso devemos suspender o aleitamento por 5 dias e dar dieta isenta de fenilalanina. Conforme a
concentração de fenilalanina vai decrescendo podemos reintroduzir o leite materno novamente. (manejo
difícil) (teste do pezinho).
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO NA MÃE
1- HIV
2- HLTV 1 E 2 NÃO CONTRA-INDICAM
3- USO DE MEDICAMENTOS: O ALITAMENTO:
 Antineoplásicos (com exceção do metotrexate e bleomicina) 1- Hepatite B e C
 Imunossupressores
2- Tuberculose
 Radiofármacos
 Amiodarona
 Sais de Ouro

 ACO
 Drogas de vícios e abusos (todas)
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS DO ALEITAMENTO MATERNO NA MÃE
1. Psicose puerperal, eclampsia, e choque.
2. Lesões herpéticas ativas, se a localização forem em outro sítio que não seja a mama, pode
amamentar desde que estejam tapadas e com medidas preventivas como lavagem das mão e uso
de luvas (esta última somente se tiver lesões nas mãos)
3. Varicela materna se adquirido 5 dias antes do parto e 2 dias após o parto contra-indicam
temporariamente o aleitamento materno, o leite deverá ser ordenhado e oferecido ao bebe, o
contato de mãe/filho deve ocorrer apenas na fase de crostas.
4. Tuberculose pode amamentar desde que a mãe use m áscara durante o período bacilífero (3
primeiras semanas de tratamento) e ambiente arejado, No RN uso de isoniazida profilática
(10mg/kg/dia por 3 meses) com suspensão da BCG, depois de 3 meses faz o teste tuberculínico
(PPD):
 Não reator (<5mm) vacina com BCG.
 Reativo (>5mm) + sintomático  inicia o tratamento.

5. Doença
Reativode(>5mm)
Chagas+
NÃO suspenso oaleitamento
serásintomático mais 6 meses
na de isoniazida
fase aguda oue quando
não precisa vacinar
houver com BCG.
lesões
sangrantes no mamilo.
6. Hanseníase não deve amamentar quando encontram-se sem tratamento ou com um período
inferior a 3 meses de tratamento com sulfona ou 3 semanas com rifampicina.
LEGISLAÇÃO SOBRE LICENÇA MATERNIDADE E PATERNIDADE
A nossa Constituição de 1988 garante licença maternidade por 120 dias (4 meses) que poderá ser
estendido por mais 60 dias (180 dias ou 6 meses) desde que seja solicitado à empresa empregadora até
o primeiro mês de pós-parto. A licença paternidade é de 5 dias.

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ANEMIA FISIOLÓGICA DO LACTENTE
 O declínio das cifras de hemoglobina entre 8 e 12 semanas de vida até cifras entre 9 e 11 g/dl é considerada
como Anemia Fisiológica e ocorre por diminuição dos níveis de eritropoetina como consequência ao
aumento da SaO2 após o nascimento.
 Não é necessário tratamento, pois assim que os sensores hepáticos e renais detectam níveis anormalmente
baixos de hemoglobina a produção de eritropoetina recomeça novamente e restabelece os níveis de
hemoglobina.
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia é um processo patológico no qual a concentração de hemoglobina encontra-se anormalmente
baixa, quando esta anemia é causada por deficiência de ferro a chamamos de Anemia Ferropriva. Para fins
operacionais consideramos anemia:
 6 meses e 59 meses (4 anos e 11 meses): Hb < 11g/dl
 5 anos e 11 anos: Hb < 11,5g/dl
 12 anos e 14 anos: Hb < 12g/dl
Devemos lembrar que a Anemia Ferropriva é a anemia mais comum que há no mundo. Na falta de ferro no
organismo a medula óssea não produz hemoglobina. A Anemia Ferropriva pode trazer sérias consequências
no crescimento e desenvolvimento das crianças e por isso devemos atuar de forma preventiva e saber
diagnosticar e tratar precocemente esta entidade nosológica.
PRINCIPAIS FATORES ETIOLÓGICOS DA ANEMIA FERROPRIVA SÃO :
 Aporte inadequado de ferro na dieta
 Baixa reserva de ferro: prematuridade, gemelaridade e anemia materna grave
 Defeito na absorção intestinal
 Defeito no transporte e metabolismo do ferro
 Aumento das perdas: parasitose intestinal, sangramento ou tumores intestinais
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FERROPRIVA:
1-ferritina baixa < 20ug/dl (a ferritina é o melhor parâmetro para medir a reserva de ferro no organismo)
2-ferro sérico diminuído
3-Anemia microcítica (VCM baixo) e hipocrômica (HCM e CHCM baixos) com:
 Hb baixa,
 anisocitose (hemácias de diferentes tamanhos)
 RDW (amplitude de variação do tamanho das hemácias)
TRATAMENTO: Terapêutico: 3 a 5 mg/Kg/dia por 4 meses
PROFILAXIA CONTRA ANEMIA FERROPRIVA (SBP, MS E ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA):
1- A termo >2,5kg
 < 6 meses em AME ou Fórmula infantil não recebe
 > 6 meses recebe 1mg/kg/dia de Fe elemental até 2 anos (exceto se recebe > 500ml/dia de
Fórmula Infantil)
2- Prematuro (< 37 semanas ou < 2,5kg) Recebe de 30 dias-2 anos:
 1º ano:
 < 2500 2mg/kg/dia
 < 1500 3mg/kg/dia
 < 1000g 4mg/kg/dia
 2º ano 1mg/kg/dia
OBS: LEMBRANDO QUE 1 GOTA DE SULFATO FERROS TEM 1,25MG DE FERRO ELEMENTAR .
REPOSIÇÃO DE VITAMINA A:
A reposição de vitamina A f o MS recomenda em regiões de alta prevalência de hipovitaminose , Nordeste,
Vale do Jequitinhonha e Mucuri (Minas Gerais).
 Lactentes de 6-11 meses: 100.000UI uma vez a cada 6 meses
 Lactentes de 11-59 meses: 200.000 UI uma vez a cada 6 meses
REPOSIÇÃO DE VITAMINA D:
A reposição de vitamina D faz-se somente quando:
 Lactente em aleitamento materno e não exposição ou Lactente que não receba no mínimo
500ml/dia de formula infantil.Dose 200 UI/ dia de vit. D dia oral até 18 meses.

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CASO CLÍNICO 1 – ICTERÍCIA:
Paciente RN de 60hs de nascido de parto normal sem intercorrências, a termo, pesando 3100gr,
medindo 49cm, mãe realizou pré - natal, onde a mesma percebeu que seu filho estava amarelo.
Além disso, relata choro irritável, a todo momento e que seu filho perdeu peso.
Ex. Físico: Peso atual: 2690g
RN ictérico aproximadamente até o cordão umbilical
Realise o atendimento do Recém Nascido:

PARTE I – ANAMNESE:
 Cumprimentou a mãe e identificou-se de maneira adequada
 Estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do paciente
 Ouviu com atenção as queixas da mãe do paciente, sem interrupção desnecessária
 Usou efetivamente linguagem não verbal (postura, gestual, atitude)
 Perguntou à mãe sobre algum incômodo durante a amamentação
 Solicitou à mãe uma demonstração da amamentação
PARTE II – EXAME FISICO:
 Solicitou o exame físico do RN
 Lavou as mãos
 Identificou icterícia clínica e qual área de Kramer
 Lavou as mãos e inspecionou presença de fissuras mamilares da mãe
PARTE III – INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:
 Solicita laboratório de BI/BD e BT / Rh e ABO
 Investigou Fator de Risco para icterícia prolongada (história familiar de DÇ
hemolítica/vômitos/letargia/ baixo peso/urina escura/ fezes acólicas)
 Descarta incompatibilidade abo/RN
PARTE IV – CONDUTA :
 Descartou necessidade de fototerapia (gráfico)
 Identificou como icterícia do aleitamento materno
 Orientou o aleitamento materno de forma exclusiva, explicando corretamente a pega e o
posicionamento do RN ao lactar
 Orientou à mãe não passar nada além do próprio leite, banho de sol e seguir amamentando
 Indicou anti-inflamatório VO e analgésicos VO para a mãe
 Prestou atenção as inquietações da paciente, demonstrando empatia
 Expressou-se com clareza e segurança ao orientar a mãe
 Conferiu entendimento, perguntando se há duvidas
 Demonstra interesse em auxiliar a mãe do RN em sua situação de saúde

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ADENDO – ICTERÍCIA
ICTERICIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO
PRECOCE ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO: aumento da circulação entero-hepatica, por uma
ingesta de leite insuficiente relacionada às dificuldades do início da amamentação e consequentemente
pela menor quantidade de eliminação de mecônio.
Associada sempre ao 2º e 3º dia de vida e está ligada a sinais de dificuldades alimentares como
pega/posicionamento incorretos, perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida.
TARDIA ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO: Início mais tardio, ao redor do 4º dia, sua concentração de
bilirrubina continua a subir até o 14° dia, podendo alcançar cifras de até 20-30mg/dl, se o aleitamento é
continuado esses níveis tendem a cair entre 4 a 12 semanas. Se suspenso, cai em 48h rapidamente.
Esses
Prova RN
não apresentam nenhuma alteração hemolítica ou hepática
terapêutica: suspende-se o aleitamento por 24h deixando o RN com complemento.
A bilirrubinemia cai rapidamente, podendo ocorrer um discreto aumento à reintrodução do
aleitamento, porém, não atingindo os valores anteriores.
ICTERICIA FISIOLÓGICA
Atinge o nível de 5-6mg/dl por volta do 2° a 4° dia, podendo alcançar 12mg/dl, caindo para 2mg/dl
entre o 5° e 7° dia de vida
FR: filhos de mães diabéticas, raça oriental, PMT, altitude, policitemia, drogas (vitk3), eliminação tardia
de mecônio, histórico familiar de irmão que tiveram icterícia fisiológica.
ICTERICIA PATOLÓGICA
 Surge nas primeiras 24h de vida

 Além da parte média abdominal


 Associada a sinais clínicos de anemia, sepse, dificuldade respiratória, hepatoesplenomagalia ou
qualquer outro sinal de Dç sistêmica
 Níveis de Bilirrubina que se ascendem rapidamente
 Persistência >3semanas

 Níveis que não diminuem com a fototerapia


 Níveis que se elevam em velocidade >0.5mg/kg/h
 Níveis elevados de BD

 Investigação diagnóstica: bilirrubina sérica e suas frações, tipo sanguíneo e fator Rh da mãe e RN,
teste de Coombs, eritrograma e contagem de reticulócitos, análise de sangue periférico (lâmina),
TSH/T4/pesquisa de galactoseia, deficiência de glicose 6-fosfato-deshidrogenase
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO FISIOLÓGICA
DIRETA:
MECANISMO: MISTO:
 Infecção congênita: 1- Toxoplasmose/ 2- Rubéola/ 3- CMV /4- Herpes Simples/ 5- Sífilis
 Sepse
 Asfixia
 Filho de mãe diabética
MECANISMO: OBSTRUÇÃO DE VIAS BILIARES:
 Atresia de vias biliares

 SD
SD de Dublin-Johnson
de Rotor
 Cisto de colédoco
 Fibrose cística

 Tumor
MECANISMO: REDUÇÃO DE SECREÇÃO DE BD:
 Galactosemia

 Deficiência de alfa 1 antitripsina

 Tirosinemia

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INDIRETA:
TESTE DE COOMBS NEGATIVO:
 Hemoglobina alta: transmissão feto-fetal

 Transmissão materno-fetal
 Atraso no clampeamento do cordão

 PIG
 Hemoglobina baixa/normal Reticulócitos:
 Aumentado: esferocitose, estomatocitose, talassemia, Def. de glicose 6 fosfato
 Normal: hemorragia, hematoma/equimose, asfixia, Sd. Gilbert, Sd. Crigler Najar, aumento da
circulação entero-hepatica: estenose pilórica, obstrução intestinal, íleo meconial, íleo paralitico
TESTE DE COOMBS POSITIVO:
 Hemólise mediada imunologicamente

 Incompatibilidade Rh/ABO/outros grupos sanguíneos


NORMOGRAMA DE ICTERÍCIA NEONATAL

ESCALA DE KRAMER

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CASO CLÍNICO 2 – CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:
Jorge, 7 anos, chega ao consultório trazido pela mãe, que diz está preocupada com a baixa estatura de
seu filho.
Faça Anamnese direcionada, Exame físico direcionado (com medição de P.A.), Diagnóstico e conduta
terapêutica.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


 Imunizações completas, mãe refere que o filho não quis mais tomar leite do peito aos 2 meses de idade.
 Alimentação: A criança costuma comer pão com presunto e queijo todos os dias de manhã e toma
leite e vitamina. No almoço come de tudo e em grande quantidade e toma refrigerante. Na escola
come salgados e toma
comerefrigerante
o que tiver todos
os dias. Ao chegar da escola come bolo ou pão e toma refri
ou suco. No jantar de comida e toma refrigerante.
 Rotina: Acorda as 10hrs toma um café da manhã bem reforçado e fica no computador até as 12:30hrs
que é o horário de almoço, come bastante pois necessita está bem alimentado para estudar na
escola, leva dinheiro para escola e come salgado e toma refrigerante no horário de intervalo, chega
em casa come um lanchinho e faz a atividade da escola, depois janta e fica jogando no vídeo game até
às 11 horas da noite, vê um pouco de TV e dorme meia noite quase sempre. Nos finais de semana ele
tem horário livre para fazer o que gosta, então quase sempre passa o final de semana inteiro jogando
vídeo game.
 Velocidade de crescimento normal
 Altura da criança de 1,17cm

 Peso de 32kg

 IMC 23,4Kg/m²
 Mãe = altura 1,47cm e peso de 70Kg
 Pai = 1,60 cm e peso de 80Kg
 P.A. 109x70 mmHg

PARTE I – ACOLHIMENTO:
 Identifica-se e cumprimenta adequadamente a mãe.
 Escuta com atenção e respeito à queixa da mãe sobre o crescimento do filho.
PARTE II – ANAMNESE:
 Solicita o cartão da criança e verifica imunizações e registros de peso e altura
 Investiga a rotina alimentar da criança (horários, tipos de alimentos, ingestão de líquidos, frutas
e verduras)
 Investiga atividades realizadas pela criança (horário de ida à escola, prática de atividade física,
horário de dormir e acordar)
 Questiona sobre a altura dos pais da criança
PARTE III – EXAME FÍSICO:
 Lavou as mãos antes de examinar a criança
 Pesa a criança
 Mede a altura da criança
 Escolhe adequadamente o manguito para medição da P.A.
 Afere a P.A. da criança
 Calcula o I.M.C da criança
 Plota todos os dados adequadamente nos gráficos

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PARTE IV – ACONSELHAMENTO:
 Reconhece e explica adequadamente o crescimento normal

 Reconhece e explica adequadamente os fatores relacionados ao crescimento (ausência de


antecedentes mórbidos, velocidade de crescimento mantida no gráfico e estatura dos pais)
 Reconhece e explica adequadamente o quadro de obesidade grave

 Reconhece e explica adequadamente os fatores associados ao desenvolvimento da obesidade


grave (desmame precoce, dieta desequilibrada, sedentarismo e antecedentes familiares)

 Reconhece e explica adequadamente o quadro de pré-hipertensão


 Reconhece e explica adequadamente a relação entre obesidade grave, sedentarismo,
alimentação e hipertensão arterial
 Orienta sobre a necessidade de reeducação alimentar ou dieta

 Orienta sobre a prática de atividade física

 Orienta sobre a necessidade de a criança realizar consultas periodicamente para dar


prosseguimento à medição do peso, estatura e P.A.
 Se expressa com clareza e segurança

ADENDO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


AVALIAÇÃO
PESO: Pesa deitado até a criança completar 16Kg ou 24 meses. No RN há uma perda fisiológica de até
10% na primeira semana e recupera o peso ao final da 2ª semana de vida. (Ganho trimestral: 1º 25-
30g/dia 700g/mês – 2º 20g/dia 600g/mês – 3º 15g/dia 500g/mês – 4º 12g/dia 400g/mês).
ESTATURA: Quando se mede deitado se chama comprimento (mede assim até os 24 meses). Quando se
mede em pé se chama altura (mede assim à partir dos 24 meses). Nasce normalmente com 50cm.
(Ganha 50% de estatura no 1ºano – sendo 60% no primeiro semestre e 40% no segundo).
PERÍMETRO CEFÁLICO: Deve ser avaliado nos primeiros 2 anos de vida e avalia o crescimento do SNC.
(Ganho trimestral: 1° 2cm/mês – 2º 1cm/mês – 3º e 4º 0.5cm/mês). 95% do crescimento cefálico
acontece nos 2 primeiros anos de vida.
RELAÇÃO PESO/ESTATURA: 1º parâmetro a ser alterado em distúrbios nutricionais (mais sensível).
DESENVOLVIMENTO
TEMPO DE VIDA MOTOR ADAPTATIVO SOCIAL LINGUAGEM
Pernas mais estendidas;
postura tônico-cervical; Segue objetos Sorri ____
1º MÊS levanta o queixo em com os olhos até 90°.
prona.

Postura tônico-cervical; Vocaliza sons


2º MÊS levanta a cabeça em Segue objetos com os Sorri socialmente incompreensíveis
prona. olhos até 180°.

Postura tônico-cervical; Contato social, além Emite sons


levanta a cabeça e Estende a mão para de sorrir ela emite guturais.
3º MÊS tronco em prona; objetos. sons e pode imitar
sustentação pendular da gestos.
cabeça.

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TEMPO DE VIDA MOTOR ADAPTATIVO SOCIAL LINGUAGEM
Cabeça centralizada;
4º MÊS olha para as mãos na Pega cubital de Ri alto Sons guturais.
linha média e sustenta a objetos.
cabeça.
6-7 MESES Rola; senta sem apoio Pega radial; transfere Polissílabos
por pouco tempo. objetos entre as Prefere a mãe. vogais.
mãos.
Segura objetos com Estranha, acena, bate
9-10 MESES Senta sozinho e sem pinça entre polegar e palmas, brinca de Polissílabos
apoio; engatinha. indicador. Solta “cadê”. (mama e papa).
objetos se retirados.
Apanha objetos com
pinça entre polegar e Interage (vestir, Fala algumas
12 MESES Anda com apoio, levanta indicador; entrega brincar). palavras.
sozinho. objetos por
solicitação.
ADOLESCÊNCIA Período da vida em que acontece o desenvolvimento da puberdade.
PUBERDADE Sequência de eventos que vai definir e diferenciar uma criança de um adulto.
TELARCA Surgimento do broto mamário em meninas que estão entrando na puberdade.
GINECOMASTIA É o aumento da glândula mamária em meninos durante a puberdade que quase
sempre é benigno e regride espontaneamente.
PUBARCA Aparecimento dos pelos pubianos.
MENARCA Primeira menstruação.
CRONOLOGIA
MENINAS – Início 8 - 13 anos e é marcada pela telarca. O pico de crescimento ocorre entre 11-13 anos
de aproximadamente 8,3cm/ano que se acaba depois da menarca. A menarca ocorre normalmente 2 a
2,5 anos após telarca.
MENINOS – Início 9 -14 anos marcado pelo aumento testicular. O pico de crescimento é de
aproximadamente 9,5cm/ano.

ESTADIAMENTO DE TANNER
MENINAS MENINOS
M1 Mama pré puberal G1 Pré puberal
M2 Broto mamário subareolar (fora G2 Aumento testicular (4ml)
pra dentro – Telarca)
M3 Aumento da mama e da aréola G3 Aumento do pênis em
(ocorre pico de crescimento) comprimento.
M4 Duplo Contorno (ocorre a G4 Aumento do pênis em diâmetro
menarca) (ocorre estirão pubertário).
M5 Mama Madura G5 Genitália adulta
P1 Pré puberal (pelugem) P1 Pré puberal
P2 Surgimento de pelos finos e lisos P2 Pelos na base do pênis, finos e
ao redor dos grandes lábios. lisos.
Pelos chegam à sínfise púbica, um Pelos até a sínfise púbica.
P3 pouco mais grossos e P3
encaracolados.
P4 Pelos em grande quantidade P4 Pelos em grande quantidade.
P5 Pelos até a raiz das coxas. P5 Pelos até a raiz das coxas.

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CURVAS DE CRESCIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
PESO/IDADE (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Muito baixo peso para idade
Entre -2 e -3: Baixo peso para idade
Entre -2 e +1: Eutrófico
Entre +1 e +2: Alto peso para idade
Entre +2 e +3: Muito Alto peso para idade

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ESTATURA/IDADE (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Muito baixa estatura para idade
Entre -2 e -3: Baixa estatura para idade
Entre -2 e +3: Eutrófica

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PESO/ESTATURA (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Magreza acentuada (desnutrição grave – OMS)
Entre -2 e -3: Magreza (desnutrição moderada – OMS)
Entre -2 e +1: Eutrófico
Entre +1 e +2: Risco de Sobrepeso (em <5anos) – Sobrepeso (em >5anos)
Entre +2 e +3: Sobrepeso (em <5 anos) – Obesidade (em >5anos)
Acima de +3: Obesidade (em <5 anos) – Obesidade grave (em >5anos)

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IMC/IDADE (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Magreza acentuada (desnutrição grave – OMS)
Entre -2 e -3: Magreza (desnutrição moderada – OMS)
Entre -2 e +1: Eutrófico
Entre +1 e +2: Risco de Sobrepeso (em <5anos) – Sobrepeso (em >5anos)
Entre +2 e +3: Sobrepeso (em <5 anos) – Obesidade (em >5anos)
Acima de +3: Obesidade (em <5 anos) – Obesidade grave (em >5anos)

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DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO
DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA: Baixo aporte energético.
DESNUTRIÇÃO SECUNDÁRIA: Aumento da demanda metabólica por uma doença secundária.
DESNUTRIÇÃO GRAVE
KWASHIORKOR:
 Doença do 1ro filho quando a mãe se descobre grávida do segundo. Deficiência de proteína, ingestão
energética elevada para taxa proteica. É de instalação rápida, ocorre após o desmame.
 Clínica: Apatia, anorexia, hepatomegalia, esteatose hepática, alteração do cabelo (fino, quebradiço e
seco – sinal clássico da bandeira). Alterações de pele (pele com manchas hipocrômicas, seca e fina em
áreas de exposição ao sol – pelagroide), subcutâneo relativamente preservado com presença de
edema.
Éuma desnutrição com forma não adaptada o que dá um péssimo prognóstico.

MARASMO:
 Ingesta deficiente em energia, de maneira global. Essa criança nunca foi alimentada de maneira ideal.

 Instalação é lenta, acomete mais o lactente jovem, crianças abandonadas que nunca foram
amamentadas, instalação insidiosa.
 Clínica: Irritabilidade com apetite variável, ausência de tecido adiposo, perde até a bola gordurosa de
“bishar” dando a ela uma fascies senil (semiesca), lança mão das reservas musculares, gerando
hipotrofia muscular e hipotonia. Não há edema.
 É uma desnutrição de forma adaptada, com melhor prognóstico que Kwashiorkor.

KWASHIORKOR-MARASMÁTICO:
 Forma clínica mista, normalmente é um paciente que vinha melhorando e em algum momento ela
adquire uma infecção ou deixa de ser alimentada e desenvolve edema.
 Tem pior prognóstico.

TRATAMENTO PARA AS 3:
1º PASSO:
 Internação hospitalar + Exames complementares (albumina, glicemia, Na, K, Mg, hemograma
completo)

2º PASSO – FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1-7 dias):


 Prevenção e tto da hipotermia e hipoglicemia +
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos +
 Tto de infecções (Ceftriaxone ou ampicilina) +
 Iniciar alimentação (normoproteíca e normocalórica) +
 Suplementação K, Mg e Zinco +
 Suplementar Vitamina A precocemente

3º PASSO – FASE DE REABILITAÇÃO (2-6 Semanas) O marco inicial é o r etorno do apetite.


 Inicia uma dieta hiperproteica e hipercalórica +
 Suplemento Fe +
 Alta para acompanhamento ambulatorial – Pesando semanalmente, se houver qualquer
alteração volta a internar o paciente (acompanhamento por 6 meses)

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BAIXA-ESTATURA
Quando a criança está abaixo do percentil 3 ou escore Z -2.

ETIOLOGIA:
1. Variantes Normais:
 Baixa estatura genética (pais baixos)
 Retardo constitucional do crescimento (pais de estatura normal)
2. Condições Patológicas:
 Desnutrição (primária ou secundária)

 Doenças endócrinas (deficiência de GH, hipotireoidismo [mais comum], Excesso de cortisol)

3. Doenças Genéticas:
 Síndromes cromossômicas [ex. tunner]
 Displasias Esqueléticas
AVALIAÇÃO:
1. Estatura atual – coloca no gráfico que tem no cartão da criança
2. Velocidade de crescimento:
 Se a curva de crescimento dela é paralela às curvas normais = variante normal.

 Se a curva está horizontalizada, com uma velocidade de crescimento anormal = condição patológica.
3. Relação peso/estatura
4. Alvo genético:
 Para sexo masculino (altura do pai + [altura da mãe + 13] / 2).

 Para sexo feminino ([altura do pai – 13] + altura da mãe / 2).


Obs: O resultado está dentro da normalidade se for +-8cm.
5. Exames complementares:
 Cariótipo (para meninas com baixa estatura [suspeita sd de tunner])

 Hormônios tireoidianos (pode-se dar hormônio e melhorar altura da criança)


 Raio-X de mãos (Idade óssea, serve para prognóstico)
ESQUEMA:
 Velocidade de crescimento NORMAL + Idade Óssea atrasada + Alvo genético normal = RETARDO
CONSTITUCIONAL
 Velocidade de crescimento NORMAL + I.O. Compatível + Alvo genético baixo = BAIXA ESTATURA
GENÉTICA
 Velocidade de crescimento ANORMAL = SEMPRE SOLICITAR CARIOTIPO
 Velocidade de crescimento ANORMAL + Alteração Fenotípica = SÍNDROME GENÉTICA CROMOSSOMIAL

 Velocidade de crescimento ANORMAL + Baixa relação Peso/estatura (emagrecido) = DESNUTRIÇÃO


 Velocidade de crescimento ANORMAL + Alta relação Peso/estatura (bem nutrido ou obeso) =
ENDROCRINOPATIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA
Definida a partir de valores de P.A. iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de
altura, confirmados em 3 ocasiões.
ESCOLHA DO MANGUITO:
Mede-se a circunferência do braço da criança na altura do ponto médio entre o olecrano e o acrômio. A
câmara interna tem de ter no mínimo a largura de 40% da circunferência do braço e o comprimento de
80-100% da mesma, sem superposição.
CLASSIFICAÇÃO:
 Normal – P.A. abaixo do percentil 90
 Pré-hipertenso – P.A. >= p90 e <95

 Hipertenso estágio I – P.A. >= p95 e <= p99+5mmHg


 Hipertenso estágio II – P.A. >p99 + 5mmHg

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CASO CLÍNICO 3 – IMUNIZAÇÃO:
Mãe traz seu filho de 3 meses de idade para consulta de puericultura.

INFORMAÇÕES QUE SÃO DADAS SEGUNDO SOLICITADAS


 Criança só foi vacinada ao nascer.
 Peso ideal

 Comprimento ideal
 Mãe está dando leite de vaca diluído e leite materno
 Ao final da consulta a mãe refere que está sentindo dores de cabeça e mal estar gástrico diariamente.

 O candidato cumprimentou a mãe e identificou-se de maneira adequada.

 O candidato solicitou o cartão da criança.

 O candidato estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do


paciente.
 O candidato ouviu com atenção as queixas da mãe do paciente, sem interrupção desnecessária.

 O candidato identifica o atraso vacinal da Pentavalente, VIP, VORH, Pneumo-10, meningo-C

 Lavou as mãos

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 Realizou exame físico (peso, comprimento, desenvolvimento)

 Plotou nos gráficos do cartão da criança

 O candidato identifica nos dados apresentados o bom ganho ponderal do bebê

 O candidato usou efetivamente linguagem não-verbal (postura, gestual, atitude).

 O candidato demonstra conhecimento sobre as vantagens do aleitamento natural.

 Características do leite materno (proteínas, lipídeos, ferro).

 Fatores de proteção imunológica (IgA secretora).

 Menor risco de contaminação.

 Maior digestibilidade (menor tempo de esvaziamento gástrico).

 Maior vínculo afetivo mãe-filho.

 Presta atenção às inquietações do paciente, demonstrando empatia.

 Orienta a mãe corretamente quanto à correção do calendário vacinal.

 Confere entendimento, perguntando se há dúvidas.

 Demonstra interesse em auxiliar a mãe do paciente em sua situação de saúde.

ADENDO IMUNIZAÇÕES
CONCEITOS BÁSICOS
Período de Latência – é o período de incubação, tempo que demora para o corpo gerar anticorpos

depois da aplicação
febre amarela da vacina.
tem tempo (vacinas
específico decom vírus vivo atenuado demoram de 1-2 semanas, sendo que a
10 dias)
Simultaneidade – é a aplicação de todas ou mais de uma vacina ao mesmo tempo. Isso é permitido
com exceção da Febre amarela + outra vacina de vírus vivo atenuado (tetra ou tríplice), nesse caso
realiza a aplicação de uma e só 30 dias depois pode-se aplicar a outra.
Intervalo máximo entre doses da mesma vacina – NÃO EXISTE DOSE PERDIDA DE VACINA, sempre
pode retomar de onde parou o calendário vacinal. Exceção é o transplante de medula que perde toda
memória imunológica.
VACINAS – PNI – AGENTES VIVOS
Mnemônico: Vovó e Vovô Beijam e Tentam Fazer Tripulia
 VOP
 VORH
 BCG
 TRIPLICE VIRAL
 FEBRE AMARELA
 TETRA VIRAL
VACINAS – PNI – AGENTES NÃO VIVOS
 HEPATITE A
 HEPATITE B
 MENINGO-C
 HPV
 PENTAVALENTE (DPT+HIb+Hepatite B)
 PNEUMO-10
 INFLUENZA

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CONTRAINDICAÇÕES/ADIAMENTO
 Reação anafilática prévia
 Grávidas (contraindica agentes vivos)
 Imunossupressão (C.I Ag. Vivos)
 Doença Febril moderada/grave
 Transplante de medula
CALENDÁRIO VACINAL
IDADE VACINAS
AO NASCER 1. BCG
2. HEPATITE B
1. PENTAVALENTE
2 MESES 2. VIP
3. VORH
4. PNEUMO-10
3 MESES 1. MENINGO-C
1. PENTAVALENTE
4 MESES 2. VIP
3. VORH
4. PNEUMO-10
5 MESES 1. MENINGO-C
1. PENTAVALENTE
6 MESES 2. VOP
3. PNEUMO-10
9 MESES 1. FEBRE AMARELA
1. TRIPLICE VIRAL
12 MESES 2. HEPATITE A
3. PNEUMO-10
1. TETRAVIRAL
15 MESES 2. DTP
3. VOP
4. MENINGO-C
4 ANOS 1. DTP
1. VOP – campanhas
OBSERVAÇÕES 2. INFLUENZA – campanhas à partir dos 6 meses
3. DTP – 10/10 anos
4. HPV – Pra meninos e meninas à partir dos 9 anos até 26 anos.
ESTUDO INDIVIDUAL DE CADA VACINA
BCG:
 Bactéria viva atenuada
 Administração via I.D.

 Eventos adversos – Ulceração >1cm, abscesso subcutâneo, linfadenite regional supurada.



Contra-indicação – <2kg, doença de pele, contato domiciliar com bacilífero (dar isoniazida por 3
meses), Imunossupressão.
 Revacinação – Ausência de cicatriz após 6 meses, contato com hanseníase.
HEPATITE B:
 Antígeno de superfície (HbsAg)

 Administração I.M. precoce


 Observação – se mãe HbsAg + deve administrar nas primeiras 12 horas de vida a Hepatite B em uma
coxa e a Imunoglobulina contra hepatite B na outra.

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PENTAVALENTE:
 Composto por : Toxoide Diftérico (D)
 Toxoide Tetânico (T)

 Bacilos mortos da Coqueluche [Bodertella Pertussis] (P)


 Sacarideo Capsular conjugado (Hib)

 HbsAg (Hep.B)

 Nas crianças menores de 7 anos pode-se administrar a DTP, DTPa, DT

 Nas crianças maiores de 7 anos só pode administrar a dT


 Nos adultos pode-se administrar a dTpa
 Eventos adversos

 Febre alta ou choro persistente incontrolável dentro de 48hrs (na próxima vacinação administra a
Pentavalente + Antitérmico/analgésico).
 Episódio hipotônico-hiporresponsivo dentro de 48hrs e/ou Convulsão dentro de 72hrs (na próxima
vacinação administra DTPa + Anti-Hib + Anti-HepatiteB)
 Encefalopatia dentro de 7 dias pós vacinação (na próxima vacinação administra DT + Anti-Hib + Anti-
HepatiteB)
VIP – VACINA INATIVA DA POLIO
 Poliovírus inativado (trivalente)

 Evento adverso – Reação Local


VOP – VACINA ORAL DA POLIO
 Poliovírus atenuado (1,2,3 – trivalente)
 Evento adverso – Poliomielite vacinal

 Contraindicação – Imunideficientes, contactantes de imunodeficientes (o vírus vivo sai pelas fezes e


pode contaminar imunodeprimidos), hospitalizados (mesmo motivo).
 Observações – Revacinar UMA vez se a criança cuspir, vomitar ou regurgitar. NÃO SE ADMINISTRA
CONCOMITANTEMENTE COM VORH.
VORH – VACINA ORAL ROTA VÍRUS HUMANO
 Rotavírus atenuado G1
 Aplicação
 1ª Dose: 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias
 2ª Dose: até 7 meses e 29 dias

 Intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.

 Contraindicação – Imunodeficientes, invaginação prévia, malformação intestinal não corrigido.


 Observações – NUNCA REAPLICAR
PNEUMO-10
 Sacarídeos de 10 sorotipos (conjugado)

 Observação: Diferente da pneumo-23valente (polissacarídeo)


MENINGO-C
 Sacarídeo capsular (conjugada)
FEBRE AMARELA
 Vírus vivo atenuado

 Evento adverso – Encefalite


 Contraindicação – Criança menor de 6 meses, gravidez (analisar risco-benefício), anafilaxia a ovo,
imunodeprimido, mulheres amamentando bebês menores de 6 meses.
 Observação – Período de latência de 10 dias
TRIPLICE VIRAL
 Virus atenuado do sarampo, rubéola e caxumba.
 Contraindicação: HIV positivo com Linfócitos T CD4 < 15%.

 Observação – Se intervalos com hemoderivados reaplique a vacina.

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HEPATITE A
 Vírus inativo
 Eventos adversos raros

 Está em fase de implantação no PNI onde se aplica somente uma dose


TETRAVIRAL
 É a tríplice viral + vírus da varicela atenuado
 Observação – Pelo PNI só pode-se administrar de 15 a 24 meses, sempre após a Triplice viral.
INFLUENZA
 Vírus inativado
 Administração – à partir dos 6 meses até os 9 anos ( Primovacinação + reforço anual), à partir dos 9

anos (1 dose)
 Contraindicação – Anafilaxia a ovo e menores de 6 meses de vida
HPV
 Vírus inativado (6,11,16,18)
 Administração à partir dos 9 anos até 26 anos (segundo PNI) sendo dose 0 no dia da aplicação e
depois 6 meses e 60 meses.
 Eventos adversos – Raros
OBSERVAÇÕES VACINAIS SEGUNDO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA PORTADORES DE HIV
 Reforço de Hib com 15 meses de vida.
 VOP e VORH só podem ser aplicados após avaliação do status imunológico
 PNEUMO-23 é aplicada aos 2 anos + reforço com 3-5 anos após a primeira dose.
 VARICELA E TRIPLICE VIRAL – N, A, B E CD4>15%
 HPV é aplicada com a dose 0, 1-2 meses e 6 meses

CASO CLÍNICO 4 – PALS:

Criança de 4 anos chega desacordada na emergência do hospital, onde você é o pediatra plantonista,
como médico responsável qual será sua conduta frente ao caso:

(Deve ser em Ordem, se não, desconsidere todo o procedimento)


 Checou respossividade da criança
INFORMAR: Criança Não Responde
 Checou Respiração e pulso (carotídeo ou fermoral) ao mesmo tempo por 10 segundos
INFORMAR: Criança não tem pulso e nem respiração.
 Chamou por ajuda e pediu carrinho de parada

 Solicitar Monitorização e acesso vascular (1º IV; 2º IO)

 Iniciou as compressões com a técnica correta (1-2 mãos); comprimindo 1/3 do diâmetro AP (cerca
de 5cm), com uma frequência de 100-120/min. (não esquecer se tiver uma escada utiliza-la)

 Solicitar ajuda para ventilação com uma relação compressão x ventilação 15:2 (se só 30:2)
 Checar o ritmo após 2 min de RCP e continuar até a chegada do carrinho de parada
INFORMAR: que chegou o carrinho de parada
 Verificar ritmo
MOSTRAR O ECG: com Fibrilação ventricular (anexo1)
 Iniciar desfibrilação com a carga correta (2 J/Kg) (1º choque)

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INFORMAR: Criança Não Responde
 Retomar RCP por 2 min

 Checar o ritmo após 2 min de RCP


MOSTRAR O ECG: com Fibrilação ventricular (anexo1)
 Iniciar desfibrilação com a carga correta (4 J/Kg) (2º choque)

 Iniciar RCP por 2min e Administrar Adrenalina a cada 3-5min

 Indicar Intubação Oro Traqueal com o tamanho da cânula correto e com frequência respiratória de

1 ventilação a cada 6 segundos e uso de capnógrafo


 Checar o ritmo após 2 min de RCP
MOSTRAR O ECG: com Fibrilação ventricular (anexo1)
 Iniciar desfibrilação com a carga correta (4-10 J/Kg) (3º choque)

 Iniciar RCP por 2min e Administrar Amiodarona ou Lindocaína a cada 3-5min

 Checar o ritmo após 2 min de RCP

 Buscar causas Reversíveis (6H e 5T)


INFORMAR: Criança Respondeu
 Iniciar cuidados pós parada
FIM!!!

ANEXO 1 – CC4: Pediatria:

CASO CLÍNICO 5 – PALS:


Você acabou de sair do plantão, e com muita fome passou na padaria, quando estava esperando o seu
troco, entra uma mãe desesperada gritando que sua filhinha de apenas 8 meses esta “meio mortinha”
deitada do lado da rua, e pede desesperadamente por ajuda, você prontamente diz que é médico e

quer ajudar, o você deve fazer para ajudar a criança:


(Deve ser em Ordem, se não, desconsidere todo o procedimento)
 Checar segurança da sena (responder: sena segura)

 Checar respossividade da criança


INFORMAR: Criança Não Responde
 Checou Respiração e pulso Braquial ao mesmo tempo por 10 segundos

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
INFORMAR: Criança tem pulso, mas não respira.
 Iniciar ventilação com frequência de 1ventilação a cada 3-5 segundos (12-20 ventilações/min)

 Checar pulso e respiração após 2 mim


INFORMAR: Criança agora não tem pulso e nem respiração.
 Solicitar alguém para pedir ajuda da equipe de emergência 192 e obter u DEA

 Iniciar as compressões com técnica correta (2dedos) comprimindo 1/3 do diâmetro AP (cerca de
4cm), com uma frequência de 100-120/min. (não esquecer se tiver uma escada utiliza-la)

 Perguntar por alguém treinado para ajudar ventilação


INFORMAR: Não
 Ventilar com uma relação compressão x ventilação 30:2

 Checar pulso e respiração após 2 min de RCP e repetir o ciclo até a chegada do DEA ou da Equipe de
emergência
INFORMAR: que chegou o DEA e a Criança continua sem pulso e sem respirar desde a ultima
checagem.
 Verificar ritmo
MOSTRAR O ECG: Assistolia (anexo2)
 Retomar RCP por 2 min

 Checar o ritmo após 2 min de RCP


MOSTRAR O ECG: com Assistolia (anexo2)

 Retomar RCP por 2 min


 Checar o ritmo após 2 min de RCP
PERGUNTAR: você faz isso até quando
 Respondeu, até a equipe de emergência chegar.

ANEXO 1 CC5 - Pediatria:

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CASO CLÍNICO 6 – INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES – FARINGITE BACTERIANA:
Roberto, 8 anos, natural de Belo Horizonte, com queixa de dor de garganta há 12 horas. Mãe refere
ausência de sintomas antes da dor de garganta, mas diz que há 10 horas apresentou febre não
termometrada com dor abdominal associada.
Faça Anamnese e Exame Físico direcionados – Diagnóstico – Conduta Terapêutica.
INFORMAÇÕES A SEREM DADA CONFORME PERGUNTADAS PELO CANDIDATO(a)
ANTECEDENTES: Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. Crescimento e desenvolvimento
adequados. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações.
HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Nega contato com animais
periodicamente e nega contato com tabagistas.
EXAME FÍSICO:
 REG, acianotico, anicterico, normopneico, facies de dor,
SaO2 ar amb: 97%.

 Oroscopia:

 Presença de adenopatia cervical anterior dolorosa única.


 AR: tórax com expansibilidade normal, timpanismo a percussão, MV +. FR: 25 irpm
 AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 90bpm
 Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG.
 Ext: bem perfundidas, sem edema.
LABORATÓRIOS:
 Hg 12,1 - Ht 35,9 - Plaq 183.000

 Leu 15370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf)


 Swab de Orofaringe (teste antigênico rápido ou Cultura[padrão-ouro]) Positivo

PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA:


 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicita o Cartão da criança
 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do
paciente
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalação, se
verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de fatores de alívio)
 O candidato investigou a ocorrência de tosse e expectoração
 O candidato Realizou exame físico

PARTE II – SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES:


 O candidato solicitou Swab
 O Candidato identificou que é de srcem bacteriana
 PARTE III – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:
 O candidato formulou o diagnóstico de Faringite Bacteriana
 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe e para criança de modo claro, buscando tranquilizala

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PARTE IV – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA:
 O Candidato indicou corretamente PNC Benzatina I.M. dose única + Antipiréticos e Analgésico,
explicando à mãe a efetividade da PNC no tratamento e na profilaxia primária para Febre Reumática
PARTE V – ATITUDE:
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível )
ADENDO – INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
 SINAIS SEMIOLÓGICOS: Taquipnéia e Estridor
 IRA COM F.R. NORMAL – Infecção de Vias aéreas Superiores [Resfriado Comum e Faringite Bacteriana]

 IRA COM ESTRIDOR + F.R. VARIÁVEL– Infecção das vias aéreas de condução extrapleurais (intermediárias)
[Epiglotite Aguda e Laringite Aguda]
 IRA COM F.R. ELEVADA– Infecção das vias aéreas inferiores [Pneumonia e Bronquiolite]
ADENDO INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
RESFRIADO COMUM
CLÍNICA: Coriza, obstrução nasal, tosse (piora à noite), dor de garganta, febre (baixa), sintomas gerais.
TTO: Antipirético (não usar AAS), aumentar a oferta de líquidos, desobstruir o nariz, orientações.
PREVENÇÃO: Isolamento Respiratório e LAVAGEM DAS MÃOS.
COMPLICAÇÕES:
OTITE MÉDIA AGUDA
 É uma complicação do Resfriado Comum
 Clínica: DOR, otorréia (rompe membrana timpânica)

 Diagnóstico: Abaulamento da Membrana timpânica


 Tratamento: Amoxicilina 40-50mg/kg/dia por 10 dias
 < 6 meses: tratamento para TODOS
 meses – 12 anos: Quadro grave ou otorréia– tratamento para TODOS
 meses – 24 meses: Não grave com OMA bilateral– Trata
 >6 meses: Não grave– Não trata
 Complicação: Mastoidite (abaulamento da região periauricular), é grave, necessita internação para ATB E.V.
SINUSITE AGUDA
 É uma complicação do Resfriado Comum

 Clínica: Resfriado arrastado, coriza abundante com obstrução nasal, febre, tosse intensa (diurna e noturna),
ausência de cefaleia (até 4-6 anos).
 Diagnóstico: Clínico (Raio-X de seios nasais só visualiza após 4-6 anos, porque o único seio da face formado
e pneumatizado nessa idade é o seio etmoidal)
 Tratamento: Antipirético, Solução Salina Nasal, Antibioticoterapia (quando acaba a tosse dá o ATB por mais
7 dias)
 Complicação: Celulite (Peri) Orbitária – Acúmulo de secreção purulenta na região orbitária causando
proptose, dor a mobilização ocular, diplopia, pode levar a cegueira (é muito grave)– Deve internar o pcte e
dar ATB de amplo espectro e se necessário realizar drenagem ocular.
FARINGITE AGUDA BACTERIANA
 25% das faringites são bacterianas e 75% são virais.
 CLÍNICA: Febre + Dor abdominal, dor de garganta, exsudato amigdaliano, hiperemia de pilar anterior,
petequias de palato, adenopatia cervical anterior dolorosa única.


DIAGNÓSTICO:
TRATAMENTO: Hemograma e Swab de Orofaringe.
Analgésico/antipirético + Antibioticoterapia (Escolha: PNC Benzatina I.M. D.U.

Alternativas: Amoxicilina V.O. por 10 dias ou Eritromicina V.O. por 10 dias)
 COMPLICAÇÕES:
1-FEBRE REUMÁTICA Complicação não supurativa prevenível com uso de ATB adequado até o 9° dia.
2-GNDA Complicação não supurativa não prevenível
3-ABSCESSO PERIAMGDALIANO Complicação supurativa normalmente polimicrobiana que causa disfagia,
sialorreia, desvio de úvula, amigdalite, trismo (dificuldade de abrir a boca)
– Nesse caso deve internar o pcte
e dar ATB de amplo espectro, depois avalia necessidade de drenagem.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CASO CLÍNICO 7 – INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS – CRUPE VIRAL:
Amanda, 7 anos, natural de Belo Horizonte, com queixa tosse, afonia e rouquidão. Mãe refere início de
quadro gripal com tosse, febre não termometrada há 3 dias, mas refere piora nas últimas 12 horas
“com tosse de cachorro e um barulho estranho durante a respiração (sic)” .
Faça Anamnese e Exame Físico direcionados – Diagnóstico – Conduta Terapêutica.

INFORMAÇÕES A SEREM DADA CONFORME PERGUNTADAS PELO CANDIDATO(a)


ANTECEDENTES: Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. Crescimento e
desenvolvimento adequados. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações.

HÁBITOSperiodicamente
animais DE VIDA: Reside em casa
e nega de alvenaria,
contato saneamento básico completo. Nega contato com
com tabagistas.
EXAME FÍSICO:
REG, acianotico, anicterico, normopneico, SaO2 ar amb: 95%.
Oroscopia: hiperemia de orofaringe
Ausência de adenopatias.
AR: tórax com expansibilidade normal, estridor em repouso, timpanismo a percussão, MV +. FR: 25
irpm
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 90bpm
Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG.
Ext: bem perfundidas, sem edema.

PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA:


 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicita o Cartão da criança

 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do


paciente
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato investigou características da tosse (pelo menos 2 das seguintes: inicio, duração,
intensidade, fatores de alívio e exacerbação, produtiva ou improdutiva)
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalação, se
verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de fatores de alívio)
 O candidato Realizou exame físico

PARTE II – SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES:


 O candidato NÃO SOLICITOU nenhum exame complementar
PARTE III – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:
 O candidato formulou o diagnóstico de Laringite Aguda (Crupé Viral)

 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe e para criança de modo claro, buscando tranquiliza-la
PARTE IV – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA:
 O Candidato indicou corretamente NBZ com adrenalina e corticoide VO ao mesmo tempo com
observação por no mínimo 6 horas, explicando para mãe que não pode dar alta antes de 6horas por
causa do efeito rebote da adrenalina e a demora do efeito do corticoide.
PARTE V – ATITUDE:
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível ao
paciente).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO – INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
 SINAIS SEMIOLÓGICOS: Taquipnéia e Estridor
 IRA COM F.R. NORMAL – Infecção de Vias aéreas Superiores [Resfriado Comum e Faringite Bacteriana]

 IRA COM ESTRIDOR + F.R. VARIÁVEL – Infecção das vias aéreas de condução extrapleurais
(intermediárias) [Epiglotite Aguda e Laringite Aguda]
 IRA COM F.R. ELEVADA – Infecção das vias aéreas inferiores [Pneumonia e Bronquiolite]
ADENDO INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS
EPIGLOTITE AGUDA
 Etiologia bacteriana (principal é Haemophilus B que é protegido por vacina)

 CRIANÇA COM ESSA CLÍNICA SEM VACINA FIQUE DE OLHO:

 Clínica: Início agudo e evolução rápida, febre alta (toxemia), dor de garganta, sialorreia, disfagia,
dificuldade respiratória (ESTRIDOR), posição do TRIPÉ.
 Diagnóstico: Clínico
 Tratamento: Deixe a criança tranquila (no máximo ofereça O2 enquanto prepara tudo para
intubação), estabeleça via aérea definitiva (IOT) e depois proceda com realização de exames e ATB
(Amoxicilina-Clavulanato E.V. por 7 dias) [Se tentar visualizar orofaringe tem risco de obstrução
completa].
LARINGITE AGUDA OU CRUPÉ VIRAL
Etiologia viral
 Clinica: Prodromos catarrais, tosse metálica (crupe viral), afonia e rouquidão, estridor (pode ser Leve
[exercício] ou Em Repouso [contínuo])
 Diagnóstico: Clínico
 Tratamento:
 Estridor Leve – Vapor com ou sem corticoide
 Estridor em Repouso – NBZ com adrenalina (adrenalina tem efeito e duração rápida) + Corticoide
(efeito depois de 6 horas no mínimo) Obs – Pode dar alta se não tiver estridor ou tiver estridor leve
depois de 6 horas que é quando o corticoide já estará fazendo efeito e não teremos mais o risco do
efeito rebote da adrenalina.

LARINGITE ESTRIDULOSA OU CRUPÉ ESPASMÓDICO


 Sem etiologia definida
 Clínica: Idêntica ao crupé viral, mas sem pródromos catarrais
 Tratamento: Não necessita, a resolução é espontânea e rápida, mas pode ter recidiva 2 ou 3 x.

CASO CLÍNICO 8 – CRIPTORQUIDIA:


Um lactente com 6 meses de idade é trazido pela mãe para consulta de Puericultura em ambulatório de
pediatria. A mãe refere que o filho so tem 1 testiculo.
Realize a investigação diagnostica e conduta terapêutica.

 Identifica-se e cumprimenta adequadamente a mãe

 Escuta com atenção a queixa da mãe sobre seu filho(refere 1 testiculo so )


 Solicita o cartão da criança e verifica imunizações registrando peso e altura (normal para idade)
 Investiga outras queixas (sem outras queixas)
 Investiga antecedentes familiares de criptorquidia ou outras síndromes
 Lavou as mãos
 Realiza exame físico em geral (sem alterações)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Realizou o exame genital e reconheceu que o testículo esquerdo não se encontrava na bolsa escrotal
e que não havia sinais de que o testículo estivesse no canal inguinal nem na região perineal.
 Verificou se o testículo direito estava palpável no saco escrotal e se era de tamanho adequado
(estava e era normal)
 Reconhece a criptorquidia e explica adequadamente a mãe sobre conduta expectante e cirurgica
 Solicitou parecer do cirurgião para conduta cirúrgica, indicada de preferência antes de 1 ano de idade
 Pergunta a mae se tem alguma duvida

ADENDO– CRIPTORQUIDIA
TRATAMENTO QUANDO TRATAR
Deve ser iniciado a partir do 6º mês de vida e completado ao término de 2º ano de vida. Justificativa
•Relocação do testículo no escroto (cosmético);
• Prevenção das lesões histológicas testiculares (infertilidade);
• Possibilidade de controle da malignidade;
• Tratamento da hérnia inguinal associada (90% dos casos);
• Risco de torção do testículo;
• Risco de trauma;
• Problemas psicológicos.
TRATAMENTO HORMONAL
OPÇÕES EXISTEM DUAS DROGAS PARA TRATAMENTO DO TESTÍCULO CRIPTORQUÍDICO:
 Gonadotrofina coriônica (HCG)
 Hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH)8(D)
Pode ser utilizado nas semanas que antecedem a cirurgia, para estimular a neovascularização
testicular, aumentando sua resistência ao trauma cirúrgico.
INDICAÇÃO:
• Testículo criptorquídico baixo;
• Testículos retráteis;
• Afecção bilateral.
CONTRAINDICAÇÃO:
 Testículo ectópico,

 Recém-nascidos,
 Pacientes pós-puberais,

 Prune-belly.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÃO:
• Tratamento padrão;
• Testículo muito alto ou impalpável;
• Após falha ou rejeição do tratamento hormonal;
• Associação com hérnia inguinal.
CONTRAINDICAÇÃO: Não há.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO – INFECÇÕES CONGÊNITAS
 Transmissão hematogênica –> transplantaria –> via vertical
 Manifestações anti –natais -> PMT/RCIU
 Geralmente assintomáticas/manifestações inespecíficas
 Cuidado ao avaliar a sorologia do RN
 IgG materna passa a placenta (MÃE)
 IgM não passaa placenta (FETO)
SÍFILIS = NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
AGENTE: Treponema Pallidum

TRANSMISSÃO: em qualquer estágio da doença materna (maior na sífilis 1ª e 2ª)

CLINICA: Hepatomegalia/ PIG:


1- SÍFILIS PRECOCE <2 ANOS:
 Rinite sifilítica-> destruição da mucosa/cartilagem nasal
Obstrução- secreção sero/sanguinolenta (dx  sinusite bacteriana)
 Lesões cutâneas-mucosas – inflamatórias
 Condiloma plano – regiões periana/ao redor dos orifícios

 Pênfigo sifilítico -> lesões vesico-bolhosas-> palmo-plantar

 Lesões ósseas-> periostite sifilítica


 Crânio – sinal do duplo contorno – reação secundária ao processo inflamatório
 Osteocondrite: metáfise dos ossos longos – RX
 Pseudoparalisia de PARROT: membro parado, a CÇA chora ao ser tocado nos braços
2- SIFILIS TARDIA:

Fronteem
 Nariz olímpica
sela
 Rágades sifilítica: Cicatrização linear das placas mucosas
 Alteração dentárias: dentes de Hutchinson / molares em amoras múltiplas

AVALIAÇÃO DO RN:
 Avaliação clínica

 VDRL – sangue periférico


 HEMOGRAMA – a nemia/plaquetopenia/leucocitose/leucopenia

 Análise do LCR – punção lombar


 RX de ossos longos

TRATAMENTO: Investigar o tratamento materno:


1-) TTO INADEQUADO OU SEM TTO MATERNO:
 Inadequado para a fase
 Incompleto

 Tto não penicilínico


 Sem resposta sorológica
 30 dias antes do parto
 Não documentado
 Parceiro não tratado

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
REALIZAR todos os exames e tratar todos os casos:
LÍQUOR ALTERADO LIQUOR NORMAL E ASSINTOMATICO E TODOS OS
QUALQUER OUTRA EXAMES NORMAIS – VDRL NÃO
ALTERAÇÃO REAGENTE
PNC cristalina IV por 10dias  PNC Cristalina IV 10 dias PNC BZT em DU + acompanhamento
(sem amostra do LCR tratar OU garantido se não conseguir o
como se tivesse alterado)  PNC Procaina IM 10 dias acompanhamento tratar por 10 dias

2-) MÃE TRATADA ADEQUADAMENTE = VDRL E EXAME CLÍNICO:


RN SINTOMÁTICO OU RN ASSINTOMÁTICO VDRL SANGUE PERIFÉRICO
VDRL > QUE O MATERNO
Realizar todos os exames e  VDRL  materno: acompanhamento mensal (LIQUOR)
tratar (PNC CRISTALINA OU Sem acompanhamento: fazer todos os exames e tratar por 10 dias.
PROCAINA – AVALIAR LCR P  VDRL não reagente: acompanhamento
CONDUTA). Sem acompanhamento, PNC BZT IM DU.

TOXOPLASMOSE
AGENTE: Toxoplasma Gondii
TRANSMISSÃO: vertical, somente em fase aguda ou reativação na mãe imunodeprimida
RISCO DE TRANSMISSÃO: > no 3º trimestre >60%/ No 1º trimestre <20%
CLINICA: Inespecífica /Hepatomegalia /PIG
DIAGNÓSTICO:
 Sorologia + neuroimagem
 TRIADE DE SABIN: coriorretinite grave + hidrocefalia (obstrutiva) + CALCIFICAÇÕES DIFUSAS
TRATAMENTO:
 Sulfadiazina + Pirimetamina + Ac. Folínico (1ºano de vida do RN)

 Corticóide para coriorretinite grave ou LCR com proteinorraquia ↑ >1g/dl


RUBÉOLA = NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Mãe agudamente infectada durante a gestação
CLINICA:
 Picos de maior transmissão 1º e 3º trimestre
 A síndrome da RUBÉOLA CONGÊNITA é somente no 1º trimestre, geralmente da 8ª a 12ª semanas

 Surdez
 Catarata (reflexo vermelho ausente) pode haver coriorretinite
 Cardiopatia congênitasopro cardíaco:
 Persistência do canal arterial
 Estenose da artéria pulmonar
TRATAMENTO: manejo das sequelas
CMV
Citomegalovirose aguda (primária durante a gestação)
Reativação de infecção latente

Infecção
CLINICA: por cepa diferente
Manifestações da 1ª infecção
específicas CALCIFICAÇÕES PARAVENTRICULARES
TRATAMENTO: Ganciclovir IV por 6 semanas
SEQUELAS: Surdez Neurossensorial não hereditária da infância

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO – TRIAGEM NEONATAL
OBJETIVOS
Identificar distúrbios e doenças no recém-nascido em tempo oportuno para intervenção adequada,
garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, conforme
estabelecido nas linhas de cuidado, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de
vida das pessoas.
A triagem neonatal é realizada por meio de testes capazes de detectar precocemente um grupo de
doenças congênitas e hereditárias, geralmente assintomáticas no período neonatal (até 28 dias do
nascimento).

Todos os resultados
informados dos testes,
no prontuário e naretestes, diagnóstico,
caderneta monitoramento
da criança. ou aacompanhamento
Vale destacar, importância de devem
garantirser
o
acolhimento e orientações aos pais ou responsáveis.
PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL DO MS DE 2013 É COMPOSTO PELOS SEGUINTES
COMPONENTES:
I - Triagem Neonatal Biológica (Teste do Pezinho)
II - Triagem Neonatal Auditiva (Teste da Orelhinha)
III - Triagem Neonatal Ocular (Teste do Olhinho)
I – TESTE DO PEZINHO
Idealmente realizado entre o 3º e 7º dia de vida, nunca antes das 48h de amamentação e nunca após
30 dias.
FASES DO PROGRAMA (TESTE DO PEZINHO)
FASE I FASE II FASE III FASE IV
 Fenilcetonúria  Fenilcetonúria  Fenilcetonúria  Fenilcetonúria
 Hipotireoidismo  Hipotireoidismo  Hipotireoidismo  Hipotireoidismo Congênito

Congênito  Congênito
Doença Congênito
Falciforme e
Doença Falciforme e Doença Falciforme e outras
Hemoglobinopatias
outras outras  Fibrose Cística
Hemoglobinopatias
Hemoglobinopatias  Hiperplasia Adrenal Congênita
 Fibrose Cística  Deficiência de Biotinidase
 FASE IV: Regiões SUL/SUDESTE/Bahia/DF
 FASE III: Regiões NORTE/NORDESTE/CENTRO-OESTE
 FASE II: Amapá/Tocantins

ANEMIA FALCIFORME: doença hereditária que altera a formação da hemoglobina, molécula


responsável pelo transporte do oxigênio no sangue. Em decorrência dessa alteração, as hemácias ficam
com forma de foice (daí o nome “falciforme”), o que dificulta sua locomoção e acaba lesionando
tecidos.
DEFICIÊNCIA DE BIOTIONIDASE: é a falta da vitamina biotina no organismo. Sua deficiência resulta em
convulsões, fraqueza muscular, queda de cabelo, surgimento de espinhas, acidez do sangue e baixa
imunidade.
FENILCETONÚRIA: é uma doença genética caracterizada pela incapacidade de metabolizar a enzima
fenilalanina-hidroxilase, responsável pela transformação do aminoácido fenilalanina em tirosina. A
ausência de tirosina pode acarretar retardo mental.
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO:doença que faz com que a glândula tireoide não seja capaz de
produzir quantidade adequada de hormônios tireoidianos, o que deixa os processos metabólicos mais
lentos. Uma das principais consequências é a retardação mental.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
HIPERPLASIA CONGÊNITA DA SUPRA-RENAL: provoca uma deficiência na produção de hormônios pelas
glândulas supra-renais ou adrenais. Para compensar, a hipófise produz excesso de hormônios que
estimulam as supra-renais, que aumentam de tamanho e passam a produzir em excesso hormônios que
levam à masculinização do corpo da criança. Além disso, pode ocorrer desidratação, perda de sal no
organismo e vômitos.
FIBROSE CÍSTICA: doença multissistêmica que causa insuficiência pancreática, infecções de vias aéreas
e síndromes disabsortivas.
São necessários acompanhamentos: espirometria 2/ano, TC tórax a cada 2 anos, Escarro em toda
consulta.
DIAGNÓSTICO:
 Teste do suor >60meq/l (2 testes) + história familiar ou sintomas ou enzima pancreática
 Triagem neonatal/tripsiogênio/ Enzimas pancreáticas
TRATAMENTO:
 ATB (Oxacilina + Amicacina + Ceftazidima)
 Mucolíticos,

 Nebulização com salina 7% 4x/dia,


 Lipase 1000UI/kg/cada refeição,
 Vacinas anti- Pneumocócica + anti- Influenza + anti- Varicela

II – TESTE DA ORELHINHA
FATORES PERINATAIS QUE AUMENTAM O RISCO DE PERDA AUDITIVA:
 Asfixia (APGAR <6 no 5ºminuto)  Anomalias craniofaciais

 História familiar de surdez congênita  Espinha bífida


 Infecções TORCHS  Cromossomopatias
 Hiperbilirrubinemia  Drogas ototóxicas
 Sepse/meningite  Peso <1500g

 Hemorragia interventricular  Ventilação mecânica >5dias


 Convulsões
O tempo ideal para diagnóstico é <3 meses e inicio do tratamento até 6 meses.

SÃO 2 MÉTODOS DE TRIAGEM:


1) EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOA):
 De preferência 2 º - 3ºdia de vida.
 Feita com o sono natural do bebê, colocando-se um fone ao seu ouvido, efetuando-se estimulo sonoro
 E na captação do seu retorno.
 Se alterado, repetir até os 3 meses de vida.

2) BERA- POTENCIAL AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO:


 Mais complexo, requer capacitação e sedação.
 Também se utiliza fones no ouvido do bebê, posicionando eletrodos na cabeça, que tem por função

 Captar as ondas eletrofisiológicas geradas pelos estímulos sonoros.

III – TESTE DO OLHINHO


Conhecido também como teste do Reflexo Vermelho (teste de Bruckner). Utilizando um oftalmoscópio
(posição Zero), em ambiente escuro, o examinador a um braço de distância dos olhos do bebê. O teste
normal é o achado de um reflexo vermelho brilhante quando a luz incide sobre a pupila.
Encontro de qualquer anormalidade: reflexo branco ou leucoria, pontos pretos ou assimetria) indica,
por sua vez a necessidade de dilatação pupilar e investigação por um oftalmologista.
A leucocoria pode ser encontrada em situações como a catarata, retinoblastoma, retinopatia da
prematuridade e coriorretinite.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
TESTE DO CORAÇÃOZINHO/OXIMETRIA DE PULSO
É um teste recomendado pela SBP, ainda não pertence ao grupo de triagem neonatal do MS.
Detecção precoce de cardiopatias congênitas críticas como por exemplo:
 Cardiopatias críticas com fluxo pulmonar dependente de canal: ATRESIA DE ARTERIA PULMONAR

 Cardiopatias críticas com fluxo sistêmico dependente de canal: HIPOPLASIA DE CORAÇAO ESQUERDO

E COARTAÇAO GRAVE DE AORTA


 Cardiopatias com circulação em paralelo: TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS

O teste da Oximetria deve ser realizado em todo Neonato >34 semanas, após 24h de vida e antes da
alta da maternidade:
Local: extremidade do MSD (representa a saturação pré-ductal) e extremidade de um dos MI
(representa a saturação pós-ductal), é necessário que as extremidades estejam aquecidas.
 RESULTADO NORMAL: SO2  95% em ambos os locais e diferença   entre a medida do MS e do
MI
 RESULTADO ANORMAL: < 95% ou se a diferença entre MS e MI for  3%.
 Diante desse resultado, deve-se repetir o exame em 1hora.
 Caso se mantenha, a criança deverá realizar um ECOCARDIOGRAMA dentro das próximas 24 e
encaminhada a cardiologia.

CASO CLÍNICO 9 – REANIMAÇÃO NEONATAL:


Gestante de 39 semanas chega à Emergência, relatando fortes dores baixo ventre, com perda de
secreção escura, há aproximadamente 3h.
Ao exame obstétrico, 10 cm de dilatação, contrações 3/40’’ /40’, membrana rota, com presença de
líquido amniótico meconial.
1- Cumpra corretamente a conduta de atenção ao RN

PARTE I – PROCEDIMENTOS ANTES DE RECEBER O RN:


 Lavar as mãos

 Calçar as luvas
 Preparar ou solicitar materiais necessários

 Apresenta-se a mãe como pediatra do RN


PARTE II – PROCEDIMENTOS AO RECEBER O RN:
 Fazer 4 perguntas ao obstetra: termo/mecônio/resp./tônus

 Receber o RN em campos limpos


 Levar RN a fonte de calor

 Posiciona-se atrás do recém-nascido, colocando a cabeça dele voltada para si

 Posiciona a cabeça do RN em discreta extensão ao pescoço


 Aspira boca em seguida narinas do RN

 Mantem o RN seco e protegido pelos campos (cabeça/tronco/membros) (entregar cartão ao


candidato com os signos vitais do RN)
PARTE III – PROCEDIMENTOS DE RECEPÇÃO AO RN:
 Verificar FC e FR

 Colocar devidamente oxímetro em MSD

129
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Introduzir o laringoscópio e iniciar aspiração traqueal, introduzir cânula e conectar o aspirador
externo e retirar em seguida
 Iniciar ventilação por pressão positiva com ar ambiente 40-60/min (sem resposta associar o2 a
100%)
 Checar técnica

 Considerar intubação oro-traqueal, em seguida verificar fc

 Iniciar massagem cardíaca 3:1

 Solicitar acesso de via venosa umbilical


 Infundir adrenalina (0.1 a 0.3ml/kg) seguido por 1ml de sol fisiológica, sem que se interrompa as
massagens e ventilação
PARTE IV – FIM DO PROCEDIMENTO APÓS 10 MINUTOS DE REANIMAÇÃO SEM RESPOSTA.

ADENDO – REANIMAÇÃO NEONATAL


RN meconiado, com boa responsividade (tônus, chorando e respirando devidamente) não é necessária
intubação para aspiração, seguir com a reanimação padrão.
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA REANIMAÇÃO NEONATAL:
Campos Estéreis (3)
Laringoscopio De Lâmina Reta Nº 0
Cânula Para Intubação
Seringa 10ml - Solução Fisiológica (EXPANSÃO DE VOLUME) 10ML/KG
Seringa Com Adrenalina 0,1 - 0,3ML/KG

Seringa+ com
Ambu sol. Fisiológica
máscara
Oxímetro
Estetoscópio
Aquecer previamente a mesa neonatal

Se não haver o oxímetro e BLENDER disponíveis – iniciar VPP em ar ambiente para todas as idades,
após 30 segundos sem melhora, associar O2.

INVESTIGAR HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA/ABDOME ESCAVADO: contraindica VPP intubação


DIÂMETRO DA CÂNULA TRAQUEAL:
 <1000 g: 2,5

 1000 – 2000g: 3,0


 2000 – 3.000g :3,5

 >3000g: 4,0

MASSAGEM CARDÍACA:
 1/3 do dm AP do tórax
 3:1 compressão/ventilação (90 movimentos e 30 ventilações/minuto)

VALORES DE SATO2 PRÉ-DUCTAIS DESEJÁVEIS:


 Até 5 minutos: 70-80%
 5-10 minutos: 80-90%

 >10minutos: 85-95%

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ESCORE DE APGAR

CONDIÇÕES PERINATAIS ASSOCIADAS À NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO NEONATAL


FATORES ANTENATAIS FATORES RELACIONADOS AO PARTO
• Idade 35 anos • Cesariana de emergência
• Ausência de cuidado pré-natal • Bradicardia fetal
• Diabetes • Uso de fórceps ou extração a vácuo
• Rotura prematura das membranas • Padrão anormal de frequência cardíaca fetal
• Hipertensão específica da gestação • Apresentação não cefálica
• Pós-maturidade • Anestesia geral
• Hipertensão crônica • TPP
• Gestação múltipla • Tetania uterina
• Anemia fetal ou aloimunização • Parto taquitócico
• Discrepância entre idade gestacional e peso ao • Líquido amniótico meconial
nascer • Corioamnionite
• Óbito fetal ou neonatal anterior • Prolapso de cordão
•Diminuição da atividade fetal • Rotura prolongada de membranas (>18 horas

•• Sangramento
Uso de drogasno 2º ou 3º TRIM.
ilícitas antes
• Uso do parto)de opioides nas 4 horas que
materno
• Infecção materna antecedem o parto
• Malformação ou anomalia fetal • TP prolongado (>24 horas)
• Doença materna cardíaca, renal, tireoidiana ou • Segundo estágio do TP prolongado (>2 horas)
neurológica • Placenta prévia
• Uso de medicações (magnésio e bloqueadores • DPP
adrenérgicos) • Macrossomia fetal
• Polidrâmnio ou oligoâmnio • Sangramento intraparto abundante
• Hidropsia fetal

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CASO CLÍNICO 10 – DOENÇA DIARRÉICA AGUDA/DESIDRATAÇÃO:
Mãe traz filho de 7 meses para pronto socorro referindo muitos episódios de diarreia há 2 dias. Nega
febre e vômitos.
Realize Anamnese direcionada, Exame Físico, Diagnóstico e Tratamento.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


 Estado geral IRRITADO  Sinal da Prega RECOLHE < 2seg
 F.C. Normal  Enchimento Capilar LENTO
 Olhos Fundos  Peso anterior = 6 kg

 Lágrimas DIMINUIDAS  Peso atual = 5,7Kg

 Mucosas SECAS  Déficit de Peso de 5%


 Fontanela DEPRIMIDA

PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA:


 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicita o Cartão da criança
 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do
paciente
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato investigou quantos episódios de diarreia, vômitos, outros sintomas, aceitação de
líquidos.
 O candidato verifica se a vacinação está adequada
 O candidato perguntou o peso da criança
 O candidato pesou a criança
 O candidato lavou as mãos
 O candidato Realizou exame físico direcionado ao estado de hidratação da criança (estado geral,
fontanela, mucosas, sinal da prega, enchimento capilar, lágrimas, olhos)
PARTE II – SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES:
 O candidato não solicitou exames
PARTE III – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:
 O candidato formulou o diagnóstico de Doença Diarreica Aguda com Desidratação Leve a
Moderada
 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe
PARTE IV – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA:
 O Candidato indicou corretamente Plano B – Terapia de Reidratação Oral em observação

PARTE VO–candidato
ATITUDE: reavaliou a criança durante a TRO
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO DOENÇA DIARREICA AGUDA– DESIDRATAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DOENÇA DIARREICA AGUDA:
1. Diarreia aguda é quando dura < 14 dias
2. Diarreia Persistente é quando dura entre 14– 30 dias
3. Crônica é quando dura > 30 dias
ETIOLOGIA DDA CLÍNICA DDA
Viral (principal), Diárreia, Vômitos, Perda de apetite, Febre, Coriza, Distensão abdominal,
Bacteriana, Protozoários Alteração de RHA (aumentados, diminuídos ou abolidos)
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
PLANO DE TTO A B C
COMO CLASSIFICAR < 2 sintomas do B e C ≥ 2 sint. do B + < que 2 do C ≥2 sintomas do C
PALAVRA CHAVE NORMAL S/ “MUITO” “MUITO”
SINTOMAS SEM DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA GRAVE
ESTADO GERAL Alerta Irritado Comatoso/Letárgico
SEDE Bebe normalmente Sedento/ com avides Incapaz de beber
FC Normal Normal a aumentada Aumentada
PULSO Normal Normal a diminuído Fraco/Impalpável
OLHOS Normal Fundos Muito Fundos
LÁGIMAS Presentes Diminuídas Ausentes
MUCOSAS Úmidas Secas Muito secas
FONTANELA Normal Deprimida Muito Deprimida
SINAL DA PREGA Recolhe rápido Recolhe < 2 seg Recolhe >2 segundos
ENCHIMENTO CAPILAR Normal Lento Muito Lento
EXTREMIDADES Quentes Frias Frias/Moteadas
DÉFICIT DE PESO < 3% 3a9% > 9%
NÃO ESQUECER DE PESAR SEMPRE A CRIANÇA E IDENTIFICAR PERDA DE PESO (Item OBJETIVO)
TRATAMENTO
PLANO A PLANO B PLANO C
Terapia de Reidratação Oral Reidratação Venosa
 Não é necessário  Administrar SRO 50-100ml/kg em 4- EXPANSÃO: Solução Cristaloide 100ml/kg:
internação 6hrs que deve ser administrado em <1 ANO (6h) >1 ANO (3h)
 Orientar aumento da pequenas quantidades e com alta 30ml/kg em 1 h 30ml/kg em 30 minutos
ingesta de líquidos frequência. 70ml/kg em 5 h 70ml/kg em 2h e 30min
 Administração de  Reavaliar constantemente quanto à MANUTENÇÃO: Reposição hídrica em 24h:
solução após perdas: desidratação, peso e diurese. 1-Regra de Holliday:
até 12 meses = 50-100ml  Manter somente aleitamento  < 10kg = 100ml/kg
>12 meses = 100-200ml materno, retira outros alimentos  10-20kg=1000ml + 50ml/kg acima de 10kg
>10 anos = quantidade  Após o fim, se o paciente estiver  >20kg = 1500ml + 20ml/kg acima de 20kg
desejada reidratado deve dar alta com uso de 2-Soro a 1:4 =1 parte de SF 0,9% : 4 partes
 Alimentação usual SRO após perdas. de SG5%
(corrigir erros dietéticos Obs1: A TRO está contraindicadase 3-Reposição de K: 1ml de KCl 19,1% para
graves) o paciente tiver com desidratação cada 100ml de solução
 Orientar família sobre grave, vômitos incontroláveis, REPOSIÇÃO Reposição hídrica para perdas:
os sinais 
Obs: Sorode desidratação
caseiro se faz distensão
paralítico. abdominal com íleo Iniciar com 50ml/kg adicional ao soro de
manutenção
com um copo de água Obs2: A Gastróclise está indicada  Solução 1:1 = 1 parte de SF 0,9% : 1
limpa filtrada ou fervida em caso de Perda de peso após as 2 parte de SG5%
(200ml) + uma medida primeiras horas de TRO, Vômitos  ZINCO: está associada à redução da
pequena e rasa de sal persistentes (>4episódios/hora) gravidade de DDA:
(aproximadamente 1 depois de iniciada a TRO, Distensão  < 6 meses = 10mg/dia por 10-14 dias
pitada) + Duas medidas abdominal acentuada com ruídos  > 6 meses = 20mg/dia por 10-14 dias
grandes e rasas de açúcar hidroaéreos presentes, Recusa ou
dificuldade de ingerir TRO.

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CASO CLÍNICO – SARAMPO:
Um lactente com nove meses de idade vem à consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS) com febre há
seis dias, acompanhada de tosse, secreção seromucosa nasal, hiperemia e secreção conjuntival intensa.
Procurou a UBS no início dos sintomas, sendo diagnosticado um quadro gripal. A mãe retorna para
reavaliação, pois a febre não cessou e os sintomas pioraram com o surgimento de manchas
avermelhadas no rosto, que progrediram para o tronco há um dia. Ao exame físico: bom estado geral,
ativo, afebril, frequência cardíaca = 120 bpm, frequência respiratória = 40 irpm, auscultas pulmonar e
cardíaca sem alterações. Boa perfusão periférica. Otoscopia normal. Oroscopia com mucosa
hiperemiada e pequenas manchas brancas com halo eritematoso próximo aos pré-molares. Pele:
exantema maculopapular em tronco e face.

ANAMNESE
 Cumprimentou a mãe e identificou-se de maneira adequada

 Solicitou dados da criança + cartão da criança

 Estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do paciente

 Ouviu com atenção as queixas da mãe do paciente, sem interrupção


 Usou efetivamente uma linguagem não verbal (postura/gestual/atitude)

 Identificou nos dados apresentados o quadro de Sarampo

 Investiga histórico vacinal dos contactantes (grávida, crianças)


EXAME FÍSICO
 Lavou as mãos

 Pesou a criança/mediu/perímetro cefálico

 Avaliou as lesões exantemáticas, descrevendo as características

 Examinou conduto auditivo/pulmão (complicações)


CONDUTA E TRATAMENTO
 Explicou à mãe a srcem da doença e evolução da mesma

 Orientou quanto ao contato com outras crianças ou pessoas não vacinadas para o risco de
contagio
 Enfatizou a importância das vacinas em dia e alertou quanto as próximas doses

 Alertou quanto as complicações e sinais alerta (dispneia, taquicardia)/ de infecção (conjuntivite


purulenta/pneumonia/OMA)
 Prescreveu vitamina A - 100.000 U.I (VO)/ antitérmico / orientou uma adequada
hidratação/alimentação/ repouso

Solicitou retorno em 48h
 Perguntou à mãe se tem alguma dúvida

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ADENDODOENÇAS – EXANTEMÁTICAS
SARAMPO - NOTIFICAÇÃO IMEDIATA

FÁMILIA: Paramyxoviridae

PORTA DE ENTRADA: Trato respiratório / conjuntiva ocular

CLINICA: Febre 40-40,5ºC, coriza, tosse produtiva, conjuntivite e fotofobia


SINAL PATOGNOMÔNICO : manchas de KOPLIK (enantema – pequenas lesões puntiformes,
esbranquiçadas com halo avermelhado na mucosa jugal na altura dos pré-molares
EXANTEMA: maculopapular avermelhado (morbiliforme)
LOCALIZAÇÃO/CURSO: retroauricular, frontal - segue linha de implantação capilar, pescoço, dorso,
extremidades, palmas e solas./cefalocaudal
FASCIES SARAMPENTA: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, coriza mucopurulenta e rash facial.
DESCAMAÇÃO: furfurácea

COMPLICAÇÕES:
 OMA – mais comum
 Pneumonia (mais mata por ser mais comum que encefalite)

 Encefalite

TRATAMENTO: Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento
profilático com antibiótico é contraindicado.
É recomendável a administração da vitamina A em crianças acometidas pela doença, a fim de
reduzir a ocorrência de casos graves e fatais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda
administrar a vitamina A, em todas as crianças, no mesmo dia do diagnóstico do Sarampo, nas
seguintes dosagens:
• Crianças menores de seis meses de idade - 50.000 Unidades Internacionais(U.I.): uma dose, em
aerossol, no dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.
• Crianças entre seis e 12 meses de idade - 100.000 U.I: uma dose, em aerossol, no dia do
diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.
• Crianças maiores de 12 meses de idade - 200.000 U.I.: uma dose, em aerossol ou cápsula, no
dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicação manter a hidratação, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia.
Muitas crianças necessitam de quatro a oito semanas, para recuperar o estado nutricional que
apresentavam antes do sarampo. As complicações como diarréia, pneumonia e otite média, devem
ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde

PREVENÇÃO: Imunização ( tríplice viral 12m, tetra viral 15m)


Pós contato: Imunização até 72h / IG padrão até 6 dias pós contato

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RUBÉOLA – NOTIFICAÇÃO IMEDIATA

Virus da Rubéola
Sintomas catarrais– leves
Togaviridae
+ febreebaixa
ao gênero- Rubivírus
Linfadenopatia retroauricular, cervical posterior e occipital
Enantema: manchas de Forcheimer – lesões rosadas / petéquias em palato mole e amigdalas
Exantema: maculopapular rubeoliforme
Início/curso: face- craniocaudal rápido
Descamação ausente
COMPLICAÇÕES: Artropatia (meninas) – artralgia, principalmente mãos/Encefalite /
Trombocitopenia pós infecciosa
*SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA: grave  CATARATA / SURDEZ / MALFORMAÇÃO CV
(ESTENOSE ARTERIA PULMONAR/PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL
TRATAMENTO:
Não existe tratamento específico, somente uso de medicamentos sintomáticos
Deve-se evitar o contato dos pacientes com gestantes suscetíveis
PROFILAXIA: Vacina – tríplice viral - 12 meses e tetra viral aos 15 meses via subcutânea
PÓS EXPOSIÇÃO: vacina administrada em ate 72h após o contato

EXANTEMA
Herpes VírusSÚBITO / ROSÉOLA
humano tipo 6 e 7 -> Lactentes
Febre alta (some em crise) + coriza discreta
EXANTEMA: aparece quando desaparece a febre (maculopapular)
INICIO/CURSO: tronco / face, região proximal dos Membros
DESCAMAÇÃO: ausente
TRATAMENTO: remissão espontânea
COMPLICAÇÃO: convulsão febril
ERITEMA INFECCIOSO
PARVOVÍRUS B19
CLÍNICA: febre, cefaleia, coriza
EXANTEMA:
1ªFASE : eritema facial: face esbofeteada /cara de palhaço
2ª FASE : padrão rendilhado ou reticular ( poupa plantas, palmas,
progressão rápida)
3ª FASE: exantema intermitente por 1-3 semanas desencadeantes: luz

solar, calor, atividade


DESCAMAÇÃO: física, stress
ausente
COMPLICAÇÕES:
 Artropatia (meninas)
 Crise aplástica ( fase da viremia) Reticulopenia = hemotransfusão

 Infecção fetal (hidrópsia fetal)


 Síndrome Papular purpúrica em luvas e meias – Edema e eritema
doloroso (mãos e pés) pruriginosos

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ESCARLATINA

STREPTOCOCCO PYOGENES grupo A


CLINICA
Febre, vômitos, dor abdominal, faringite estreptocócica
ENANTEMA: língua em morango- morango branco : papilas hipertrofiadas ( recobertas por saburra)
Língua em morango vermelho: papilas hiperemiadas/ hipertrofiadas
EXANTEMA: micropapular = aspecto de lixa – milhares de lesões micropapulares hiperemiadas –
pele áspera ( pescoço de ganso)
INICIO/CURSO: pescoço/crâniocaudal rápida
#SINAL DA PASTIA: acentuação do exantema em superfícies flexoras (áreas de dobras) – não sofrem
clareamento com digito-pressão – LESÕES FIXAS
#SINAL DE FILATOV: palidez peribucal – rosto vermelho, ao redor dos lábios – palidez
DEMSCAMAÇÃO- laminar ou lamelar
DOENÇA DE KAWASAKI

Em < 5 anos com febre ≥5 dias


DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS:
1- Febre alta >/= 5 dias – obrigatório
2- Conjuntivite não exudativa
3- Alteração de cavidade oral (língua de framboesa/hiperemia lábios/cavidade oral)
4- Adenomegalia cervical >1,5
5- Alterações extremidades (edema, eritema das mãos e pés, descamação de extremidades)
6- Exantema polimorfo
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: Aumento VHS/PCR / Trombocitose / Ecoocardiograma
COMPLICAÇÃO: aneurisma coronariano
TRATAMENTO: Infusão IG HUMANA (IV) dose alta 2g/U/Kg nos primeiros 10 dias de doença + AC.
Acetil Salicílico 80-100mg

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VARICELA - NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (grave/óbito)

VÍRUS VARICELA ZÓSTER


CLINICA:
Febre, cefaleia, dor abdominal
EXANTEMA: vesicular pruriginoso
INICIO/CURSO: couro cabeludo, face, tronco / centrífugo = centro -> extremidades
LOCALIZAÇÃO: centrípeta
INFECÇÃO PRIMÁRIA: lesão cutânea, presença do vírus nas lesões
POLIMORFISMO REGIONAL=> mácula-pápula-vesícula c/conteúdo claro/turvo/pústula/crosta
COMPLICAÇÕES:
1- Infecção bacteriana secundária (pele)
2- Varicela progressiva
3- Varicela congênita
4- Síndrome de Reye
5- Cerebelite

TRATAMENTO:
ACICLOVIR VO : aciclovir é contraindicado para gestantes
>12 Anos
2º caso na casa,
Doença pulmonar ou cutânea crônica,
Uso de corticoide em dose não imunossupressora
Usuário crônico de AAS
ACICLOVIR IV
Imunodeprimidos
Recém nascidos infectados
Varicela progressiva (aspecto hemorrágico – comprometimento hepático/ pulmonar
PREVENÇÃO:
Imunização – tetraviral 15 meses (até 2 anos )
CONTRAINDICADA- grávidas e Imunodeprimidos
Ig específica até 4º dia para suscetível, alto risco para formas graves: Imunodeprimidos, grávidas, RN
pré-maturos (<37sem e com <28 dias de vida)
<28 semanas sempre recebe
>/= 28 semanas se a mãe não tiver tido varicela

ALEITAMENTO: aleitamento materno por ordenha, sem contato com o RN até remissão da doença

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CLÍNICA
MÉDICA

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CASO CLÍNICO 1 – CRISE ASMÁTICA:
Paciente masculino de 23 anos de idade vem a consulta no UBS com queixa de dificuldade de respirar e
tosse. Exame Físico apresenta sibilos expiratórios, FR: 22 irpm.
Faça a avaliação diagnostica quais exames complementares e a conduta terapêutica:
 Cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico.

 Perguntou o nome do paciente e idade.

 Perguntou Queixa Principal

 Lavou as mãos antes de realizar o exame físico e pediu permissão para examinar o paciente

 Realizou exame físico direcionado (Estado Geral [Bom]– Uso de Musculatura acessória [Sim] –
Ausculta Pulmonar [Sibilos] – F.R. [28irpm] /F.C. [106bpm])
 Solicitou Peak Flow (PFE)[55%] e Oximetria de Pulso [96%]

 Formulou o diagnóstico adequado de crise asmática.

 Classificou a crise asmática como Leve/moderada

 Indicou o emprego de um B2 agonista de curta duração (fenoterol 10gts) + S.F. (4ml) + O2 6l

 Repetiu 3 ciclos reavaliando o paciente cada 30 min. [Não houve melhora]

 Indicou associação com Brometo de Ipatrópio (Atrovent 20gts) + Corticoide V.O. (Prednisona 40-
60mg) 30/30min por 4 horas
 Após melhora do paciente prescreveu Salbutamol para crises e Corticoide V.O. diário por 7-
10dias
 Orientou a forma de uso dos medicamentos

 Orientou retorno

 Perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida.

CASO CLÍNICO 1.1 – ASMA:


Paciente masculino de 10 anos de idade vem a consulta acompanhado de sua mãe, a qual relata que seu
filho tem tido dificuldade respiratória várias vezes na semana, que melhora com repouso e aparece com
o exercício.
Paciente assintomático no momento.
Objetivo:
 Classificar a Asma do Paciente
 Indicar o tratamento adequado

Cumprimentou o paciente e a sua mãe e apresentou-se como médico
 Perguntou o nome do paciente e idade.

 Perguntou Queixa Principal

 Realizou anamnese completa (História Familiar; Uso de medicamento; Se realiza medidas


ambientais; exercício físico)
 Investigou ABCDE da Asma (A – Sim / B – Não tem em casa / C – 1 Vez por semana / D – 3x por
semana)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Lavou as mãos antes de realizar o exame físico e pediu permissão para examinar o paciente

 Realizou exame físico direcionado (Estado Geral [Bom]– Uso de Musculatura acessória [Não] –
Ausculta Pulmonar [Sibilos escassos] – F.R. [18irpm] /F.C. [90bpm])
 Solicitou Espirometria com prova com broncodilatador [alterado]

 Formulou o diagnóstico adequado de asma.

 Classificou a Asma como Não Controlada

 Explicou o diagnóstico para mãe

 Indicou para tratamento – Medidas Ambientais + Salbutamos Aerossol se necessário +


Budesonida 50ug 1 puff 12/12hrs + Salmeterol 25ug 2 puff 12/12hrs
 Orientou a forma de uso dos medicamentos

 Orientou retorno

 Perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida.

ADENDO ASMA
SE O PACIENTE CHEGAR COM CRISE
1º CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA CRISE:
 Fazer o Exame Físico (1-Estado Geral; 2-Uso de musculatura acessória; 3- Ausculta pulmonar; 4-FR/FC)
 Solicitar Peak flow (PFE).
 Solicitar Oxímetria.

 Solicitar Gasometria (Indicação: Sinais de gravidade; PFE < 30% do valor basal; Saturação O2 <93%)


CRISE LEVE/MODERADA
Bom Estado Geral CRISE
 Regular
GRAVE
Estado Geral CRISE
 Mal
MUITO
Estado GeralGRAVE
 PFE:> 50% do basal  PFE:30 a 50% do basal  PFE:< 30% do basal
 SpO2: >95%  SpO2: 91 a 95%  SpO2: < 90%
 Gaso: Alcalose Respiratória  Gaso: Normal  Gaso: Acidose Respiratória

2º TRATAR A CRI SE DE ACORDO A CLASSIFICAÇÃO:


 GRAVE – Agitação; F.R. > 30irpm; F.C. > 120bpm; SatO2 < 90%; PFE <= 50%
 Intubar se Sinais de Gravidade: Não consegue falar/ Exaustão/ Diminuição da consciência/ pH <7,3/
Se não melhorou ou piorou após tratamento completo.
 Se não necessitar intubar, Fazer:
1º Passo (Leve/Moderada) B2 agonista de curta ação: NBZ com Fenoterol (1 gotas/2-3Kg + 3-4 ml SF
0,9% c/ 20’ até 3 doses) OU Spray de Salbutamol (1Puff c/ 20’ até 3 doses) + Oxigênio 6-8 L/min. Se não
houver melhora após 1 hora, passar p/ próximo passo:
2º Passo (Grave) 1º P + Ipratrópio (10-20 gotas) + Corticoide oral: Prednisona VO (1-2mg/Kg, máx.
40mg) OU Metilprednisolona IV (1mg/Kg) ± Sulfato de Magnésio.
OBS: Alvo de SpO2  93-95% / se gestante, criança ou DCV 95-98%
CLASSIFICAÇÃO DOCONTROLE DA ASMA (Controlada – Parcialmente Controlada [1 ou 2 alterado] –
Não Controlada [3 ou mais alterados])
A Atividades limitadas.
B Broncodilatador de alívio > 2x por semana.
C “Cordou” à noite.
D Diurnos, Sintomas diurnos >2x por semana.
E Espirometria ou PFE Alterado.

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MANUTENÇÃO DA ASMA
Passo 1 Medidas ambientais + B2 agonista de curta duração. [Salbutamol Aerossol conforme
necessidade do paciente]
Passo 2 Passo 1 + corticoide inalatório de baixa dose [ Budesonida 200ug Aerossol – Dose baixa:
1puff 12/12hrs]
Passo 3 Passo 1+ Passo 2 + B2 agonista de longa duração [Salmeterol 25ug Aerossol – Dose média
2puff 12/12hrs] (em crianças < de 5 anos não faz B2 de Longa, apenas aumenta a dose do
corticoide inalatório).
Passo 4 Passo 1+Passo 2 (corticoide inalatório de media/alta dose) [ Budesonida 200ug Aerossol –
Dose Média 2 puff 12/12hrs – Dose Alta 3 puff 12/12hrs] + B2 agonista de longa duração
Passo 5 Passo 1+ Passo2 (corticoide inalatório de media/alta dose) + B2 agonista de longa duração
e Corticoide Oral [Prednisona 1-2mg/kg 1comprimido ao dia (dose máxima para crianças
40mg e para adulto 60mg)]
TÉCNICA DE COLETA DE GASOMETRIA
1º Realizar Teste de ALLEN: comprimir as artérias Unar e Radial com os dedos polegares; pedir ao
paciente abrir e fechar as mãos varias vezes até surgir palidez das palmas; soltar o fluxo apenas da
artéria Unar; Observar se há boa reperfusão sanguínea (< 6 segundos) capas de nutrir a mão da
paciente na falta do fluxo sanguíneo da artéria Radial.
2º Separar material
3º Seringa heparinizada
4º Palpar artéria: com indicador e médio
5º Ângulo de entrada 45
6º Movimento Único de Entrada
7º Retirar Agulha e pressionar local por 5 min

GASOMETRIA
GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL:
 pH= 7,35-7,45
 PCO2= 35-45 mmHg
 HCO3 act= 22-26 meq/l
 HCO3 std = 22-26 meq/l
 BBecf= 48 meq/l
 BEecf = 3,0+ 3,0 meq/l

PCO2 = H+ = ALCALOSE RESPIRATORIA (pH < 7,35)

PCO2 = H+ = ACIDOSE RESPIRATORIA (pH > 7,45)

HCO3 = H+ = ALCALOSE METABOLICA (pH > 7,45)

HCO3 = H+ = ACIDOSE METABOLICA (pH < 7,35)

 Resposta compensatória = distúrbio simples “compessado”


 Sem resposta compensatória =distúrbio misto (mesmo sentido ou sentidos opostos)

PASSO À PASSO DA ANÁLISE DA GASOMETRIA:


1º Passo: Ver se é alcalose ou acidose mediante pH:
 pH Normal = 7,35 -7,45
 pH >7,45 = Alcalose
 pH < 7,35 = Acidose

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2º Passo: ver a srcem: se é Metabólica ou Respiratória analisando o PCO2 e HCO3:
 Acidose metabólica = pH < 7,35 + HCO3 < 22
 Alcalose metabólica = pH >7,45 + HCO3 >26
 Acidose Respiratória = pH < 7,35 + PCO2 > 45
 Alcalose Respiratória = pH >7,45 + PCO2 < 35

3º Passo: ver se é compensada (distúrbio simples) ou não compensada (distúrbio misto):

ACIDOSE METABÓLICA ALCALOSE METABÓLICA


 pH <7,35  pH >7,45
 HCO3 <22  HCO3 >26

PCO2 ESPERADA = (1,5 X HCO3) + 8 PCO2 ESPERADA = HCO3 + 15

ACIDOSE RESPIRATÓRIA ALCALOSE RESPIRATÓRIA


 pH < 7,35  pH > 7,45
 PCO2 > 45  PCO2 < 35
 O Rim só irá compensar a partir de 3-5 dias  Os rins só iram compensar a partir de 3-5 dias
4 mEq/L HCO3 para cada 10mmg PCO2 5 mEq/L HCO3 para cada 10mmg PCO2

OBS: os valores esperados para a resposta compensatória pode aceitar uma variação de até ± 2

4º Passo: Calcular o Aniôn-Gap: (para direcionar o tratamento):

Na – HCO3 + Cl ANIÔN-GAP NORMAL = 8-12 MEQ/L


Usaremos o Aniôn-Gap somente na acidose metabólica:
 Acidose metabólica com AG aumentado
 Acidose metabólica com AG normal (são Hiperclorêmica)

5º Passo: Corrigir o HCO3 em acidose metabólica com AG aumentado.

6º Passo: Ver se a clínica do paciente é compatível com o tipo de distúrbio, porém a gasometria é
mandatória!!!

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ADENDO - DPOC
Obstrução do fluxo que não é totalmente Reversível
Obstrução é progressiva e associada a uma resposta inflamatória do pulmão a partículas de gases tóxicos
TIPOS
Bronquite crônica obstrutiva -> BLUE BLOATER -> Bronquítico
Enfisema Pulmonar -> PINK PUFFER -> Enfisematoso

Obesidade Caquético
Crepitações + chiado MV↓ / ruídos respiratórios ↓
Tosse produtiva crônica Mínima tosse
Expectoração purulenta Respiração ‘lábio franzido’
Retenção de co2- insensível Utiliza os músculos respiratórios acessórias
Cianose Pele rosada
Edema periférico Tórax em barril
Taquipnéia + aumento ventilação/ minuto
Co2 responsivo + hiperventilação
compensatória

ABORDAGEM
Em média 20 anos de tabagismo para início da sintomatologia. SUSPEITA:
 Dispneia = IC -> Progressiva, persistente, piora com exercícios (3P)
 Tosse crônica – intermitente e pode ser seca
 Expectoração crônica (mucoide ou de qualquer tipo)
 Histórico familiar de DPOC
FATORES DE RISCO
 Tabagismo

 Poluição
 Pobreza

 Infecção (TB)

Deficiência de alfa 1 anti- Tripsina ( ENFISEMA PULMONAR) : Quando s uspeitar?


 Enfisema em jovem sem risco conhecido
 Enfisema em Região Basal
 Hepatopatia inexplicada
 Vasculite C-ANCA + Wegener
 Histórico familiar
Biópsia é diferente do tabagismo : ENFISEMA PANACINAR (tto: reposição de alfa1antitripsina)
Biópsia do enfisema- tabagismo: CENTROACINAR
DIAGNÓSTICO: Espirometria

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TRATAMENTO
MANUTENÇÃO:
1º “A”  Cessar tabagismo + B2 de curta de alívio + vacina para Pneumococo/Influenza
2º “B”  Broncodilatador de longa ação (B2 ou tiotrópio) + Reabilitação
3º “C”  Corticóide Inalatório
4º “D” B2 Longa e/ou Tiotrópio
OBS: O2 domiciliar se:
 PaO2 ≤ 55 OU SatO2 ≤ 88% em repouso

 PaO2 56-59 +Ht > 55% OU cor pulmonale


CIRURGICO: Transplante pulmonar
DPOC DESCOMPENSADA
SUSPEITA: 1 ou + sintomas cardinais

PRINCIPAL CAUSA: infecção pulmonar

QUAIS AGENTES: Vírus ou infecção Bacteriana (Haemophylus / Pneumococo/Moraxella catarralis)

INICIAR ATB SE:


 Presença dos 3 sintomas cardinais:
A) Piora da dispneia
B) ↑ volume do escarro
C) Secreção mais purulenta
 Se tem 2 cardinais sendo que um é a letra “C”.
 Indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI)

TRATAMENTO:
1º Avaliar intubação Orotraqueal (IOT): Asma ou Ph<7, 25 + pco2 >60 (solicitar RX de tórax/
hemograma)
2º ATB:
 Amoxicilina + ac. Clavulanato
 Macrolídeo

 Cefalosporina de 2ª/3ª ou 4ª para Pseudomona


 Quinolona Respiratória (Levofloxacina)
3º Broncodilatador Inalatório de curta: B2 Agonista  ATROVENT
4º Corticóide por 10-14 dias: Prednisona VO ou Metilprednisolona 40-60mg/dia IV
5º Dar Oxigênio: com baixo fluxo 3-4L (Alvo da SATURAÇÃO de O2: 88-92%)
6º Iniciar Ventilação Não Invasiva (VNI): Ph  7,35  paco2  45 Dispnéia grave
COR PULMONALE
Insuficiência cardíaca resultante de doença pulmonar, mais comumente devido à DPOC.
Outras causas incluem fibrose pulmonar, pneumoconioses, embolia pulmonar recorrente, hipertensão
pulmonar primária, apneia do sono e cifoescoliose.
As manifestações clínicas são produzidas pela doença pulmonar subjacente e pela insuficiência
ventricular direita.
A radiografia de tórax revela aumento do ventrículo direito e da artéria pulmonar; o eletrocardiograma
pode mostrar desvio do eixo para a direita, hipertrofia ventricular direita e ondas P altas e apiculadas (P
pulmonale) na presença de baixa voltagem de QRS.
As provas de função pulmonar geralmente confirmam a presença de doença pulmonar subjacente, e o
ecocardiograma revela dilatação do ventrículo direito, porém, com função ventricular esquerda normal
e elevação da pressão sistólica ventricular direita.

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CASO CLÍNICO 2 – ANEMIA:

Mulher 54 anos, procura atendimento por quadro de fraqueza, cansaço, dispneia aos grandes esforços,
ao exame clinico apresenta-se em bom estado geral, descorada, murmulho vesicular bilateral presentes
sem ruídos adventícios , bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas sem sopro, Hb: 8g-dl, Ht: 24%,
ferritina 20ng-ml, saturação de transferrina 10%.

1- De o principal diagnóstico:
2- Conduta frente ao caso da paciente:

 O candidato cumprimentou e se identificou como médico a paciente?

 O candidato perguntou motivo da consulta?

 O candidato ouviu as queixas da paciente sem interromper?

 O candidato investigou a queixa principal perguntando tempo de início do quadro clinico?

 O candidato investigou doenças concomitantes como diabetes e HTA? (Cardiopatia isquêmica


leva a dispneia) + Moradia (Nivel socioeconômico) + Alimentação + Água + Uso de
Medicamentos (Quais?) + Uso de Alcool
 O candidato formulou o diagnóstico anemia ferropriva?

 O candidato explicou a paciente de sua patologia, explicando os resultados dos exames?

 O candidato indagou a paciente sobre história familiar de câncer? (tomar em conta CA


gástricointestinal)
 O candidato solicitou colonoscopia + EDA + Coproparasitológico

 O candidato explicou a paciente porque estava solicitando os exames?

 O candidato prescreveu:

 300mg de sulfato ferroso, 3-4 x ao dia, por 4-6 meses.

 O candidato explicou a prescrição a paciente e deu as devidas orientações de como tomar


(longe das refeições e com ácido ascórbico)?
 O candidato indagou se a paciente tinha alguma dúvida?

 O candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta, linguagem acessível ao


paciente)?

 Agendou retorno para 10 dias?


 Orientações (Lavar alimentos; ferver água; consumir alimentos com ferro)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO – ANEMIA
 Ferro sérico de 60-150mcg-dl, geralmente vem menor a 30.
 Ferritina 30-100ng-dl, geralmente na anemia vem menor a 30.

 TBIC 250-360mcg-dl, geralmente vem maior a 360.

 Saturação de transferrina 20-40%, geralmente vem menor a 10%

 Pode cursar com RDW alto, normal de 10-14%.

 Plaquetas altas, trombocitose

 A apresentação clinica pode também apresentar: glossite, queilite angular, coiloniquia, disfagia

(plummer-vinson), perversão do apetite (picacismo).


 Investigar sempre a causa, crianças: prematuridade, gemelaridade e parasitoses, adultos: gravidez,
hipermenorreia, doença celíaca, perda gastrointestinal.
 Ver se tem resposta ao tratamento, contagem de reticulócitos pico em 5-10 dias.
 A resposta ao tratamento deve ser observada em 5-10 dias avaliando-se a contagem dos reticulocitos.

A hemoglobina e o hematócrito começam a subir em 2 semanas (o início da melhora é mais rápida


quanto mais grave for a anemia), geralmente voltando ao normal em 2 meses após o início da terapia.
A reposição de ferro elementar deve durar 3-6 meses após a normalização do hematócrito (total de 6-
12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento. O controle pode ser feito
com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50ng\ml, em crianças, recomenda-se uma
duração de 3-4 meses para a terapia de reposição , ou 2 meses após a normalização da hemoglobina.
 O Fe sérico se normaliza em 2 meses, mas o tratamento é por 6 meses ou até ferritina maior a

50ng\ml, para repor estoques.


 Deve ser orientado ao paciente a tomar o sulfato ferroso distante das refeições e junto com ácido

ascórbico, pois de estomago vazio e junto a ácidos há uma melhor absorção, caso haja intolerância
gástrica, pode tomar junto as refeições.
 Pensar em anemia megaloblástica em pacientes alcoólatras, uso de fenitoína, vegetarianos ou doenças
autoimunes (celíaca, vitiligo), pois podem estar associadas a anemia perniciosa, pensar falta de vit, B12
se sd. Neurológicas, solicitar ácido metilmalônico e homocisteína, Lab: VCM alto, plaquestas baixa, LDH
alto. Tratamento acido fólico de 1-5mg VO dia e vitita. B12 1000mug dia IM por 7 dias, em seguida
semanal por 4 semanas, depois mensal.
TRATAMENTO PROFILÁTICO DE ANEMIA EM PEDIATRIA SEGUNDO MS
1-Criança a termo em a termo >2,5kg:
 < 6 meses em AME ou Fórmula infantil não recebe
 ˃ 6 meses recebe 1mg/kg/dia de Fe elementar até 2 anos (exceto se recebe > 500ml/dia de
Fórmula Infantil)
2-Prematuro (< 37 semanas ou < 2,5kg) Recebe de 30 dias-2 anos:
1º ano:
 < 2500: 2mg/kg/dia
 < 1500: 3mg/kg/dia
 < 1000g: 4mg/kg/dia
2º ano: 1mg/kg/dia

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CASO CLÍNICO 3 – TAQUIARRITMIAS - TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA:
Mulher de 29 anos, comparece ao PS com queixa de palpitações taquicárdicas, sudorese e mal-estar de
início há 20 minutos. Nega comorbidades, uso de drogas ilícitas ou medicamentos. Ao exame físico
apresenta-se com PA=82x44. Realizou um eletrocardiograma cujo resultado está reproduzido a seguir.
O tratamento dessa paciente é:

 O candidato cumprimentou e identificou-se como médico?

 O candidato solicitou MOV (Monitor, Oxigênio e Veia)

 O candidato deu diagnóstico de taquicardia supraventricular paroxística?


 O candidato investigou uso de teofilina e acontecimentos anteriores

 O candidato explicou a paciente de sua arritmia?

 O candidato indicou manobra vagal ou Manobra de Valsalva

 O candidato pediu permissão e explicou para a paciente como seria feita a manobra escolhida

 O candidato realizou corretamente a manobra (Sem êxito)

 O candidato explicou para a paciente que a manobra não reverteu sua arritmia e que seria
necessário uma droga feita IV?
 O candidato prescreveu: Adenosina 6mg IV em 1-2 segundos (injeção rápida) – (se prescreveu
de forma correta, houve êxito)
 O candidato explicou quadro clínico e indicou profilaxia para crise em casa (Metoprolol 50-
400mg 12/12hrs)

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ADENDO – TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
A taquicardia supraventricular paroxística trata-se de uma arritmia comum na prática médica,
especialmente em setores de emergência e pronto atendimento, pode acometer qualquer idade,
sempre começa e termina subitamente, acontece em pacientes jovens, hígidos, sem comorbidades,
geralmente mulheres. Para desenvolver tal arritmia o indivíduo precisa ter desde o nascimento uma
dupla via nodal, ou seja, o nódulo AV apresenta duas vias de condução, com propriedades
eletrofisiológicas diferentes. Apesar de 25% da população ter dupla via nodal, somente a minoria
dessas pessoas terá esta arritmia.
TRATAMENTO
O tratamento é feito baseando-se se o paciente está hemodinamicamente estável ou não.
ESTÁVEL:
1-Realizamos a manobra vagal, tendo a precaução de auscultar a carótida do paciente, pois se
apresentar sopro, não deve ser realizada, pois indica que ali se tem uma placa ateromatosa, podendo
haver um desprendimento da mesma e acarretando danos maiores que a arritmia em si.
2-Caso a manobra vagal teve insucesso, pois apenas 25% apresentam resposta a essa terapia, ou o
paciente possui contraindicação de realizar a manobra, devemos administrar adenosina IV (6mg em 1-2
segundos, injeção rápida), se adenosina não reverteu a arritmia devemos repetir com dose dobrada. O
medicamento de segunda escolha é o veramapil IV(ataque:2,5-5mg IV em 2min, pode repetir a dose de
5mg após 15-30 minutos). A Adenosina está contraindicada no uso da TEOFILINA.
INSTÁVEL:
Realizamos a cardioversão. Não podemos nos esquecer do mnemônico para cardioversão elétrica:
I = Informar
S = Sedar
A = Ambusar\ analgesia
S = Sincronizar
C= Chocar
Sedamos e fazemos a analgesia= propofol ou midazolam (sedativos-hipnóticos) + fentanil (analgésico).
O paciente deve estar com O2 suplementar conforme necessidade, além de acesso venoso periférico e
monitorização contínua do eletrocardiograma e dos sinais vitais (OVM: oxigênio, veia e monitor),
ficando o material de reanimação prontamente disponível. O choque como vimos na aula prática,
vamos gravar um padrão 100J, tanto para aparelhos monofásicos quanto bifásicos.
TRATAMENTO DE PROFILAXIA DAS CRISES
Digoxina, verapamil (240-480mg de 8\8h) diltiazem ou betabloqueadores (Metropolol 50-400mg\dia de
12\12h).
Tratamento definitivo
Ablação com radiofrequência (sucesso em 95% dos casos)

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CASO CLÍNICO 4 – ARRITMIAS – FIBRILAÇÃO ATRIAL:

Mulher com 60 anos de idade, hipertensa, vai à consulta em UBS porque apresentou quadro de
parestesias e hemiparestesias no MSE há uma semana, com reversão espontânea completa em 12
horas. PA= 180x110mmHg, ausculta cardíaca com ritmo irregular, em 2 tempos, exame neurológico sem
alterações significativas. Traz tomografia computadorizada de crânio sem contraste, realizada no dia dos
sintomas, que é normal. Realizou eletrocardiograma conforme mostrado abaixo que é normal. Realizou
eletrocardiograma conforme mostrado abaixo.
Objetivo: Qual o fármaco, além do tratamento anti-hipertensivo, é o mais indicado para essa paciente
como medida de maior impacto na prevenção de novos episódios do quadro neurológico?

 O candidato cumprimenta e identifica-se como médico

 O candidato perguntou nome da paciente (ocupação; idade)

 O candidato explica para a paciente que ela teve um quadro de Acidente Isquêmico transitório
(AIT)?
 O candidato explica para a paciente que ela tem uma fibrilação atrial, mostrada pelos traçados
eletrocardiográficos?
 O candidato realizou exame físico

 O candidato investiga fatores desencadeante da FA? (Pós-operatório de cirurgia cardíaca, sepse,


uso de medicamentos, drogas, libação alcoólica)?
 O candidato solicita TSH e T4 livre; Hemograma; Função Renal

 O candidato explica para a paciente o motivo do pedido do exame?

 O candidato solicita um ecocardiograma?

 O candidato explica para a paciente o motivo do ecocardiograma?

 O candidato informa a paciente que ela tem chance de fazer um novo quadro de AIT, pois
apresenta no grupo de risco, por ser hipertensa e já ter tido um quadro de AIT?
 O candidato indica para a paciente: Metoprolol 5mg 5/5min até 3 doses como Ataque para
controle de FC + Monitorização em ambulatório antes da indicação para casa
 O candidato prescre para a paciente em casa

 Warfarina 2,5 mg 1x ao dia + Metoprolol 50mg VO de 12\12 h

 Captopril 25mg de 8\18h

 O candidato orienta sobre os medicamentos e indaga se a paciente tem alguma dúvida?

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO – FIBRILAÇÃO ATRIAL
Toda FA estável diagnosticada temos que pesquisar fatores desencadeantes. Muitas vezes o contexto
clinico nos fornece pistas obvias (pós-operatório de cirurgias cardíacas, sepse), outras vezes o paciente
é totalmente assintomático, sendo a FA descoberta por acaso, temos por obrigação rastrear distúrbios
tireoideanos(TSH, T4L) e doenças valvares ou miocárdicas ocultas (ecocardiograma), além de solicitar
exames de rotina (hemograma, bioquímica, função renal), revisão de medicamentos é fundamental
(teofilina, e outros simpatomiméticos), libação alcoólica e uso de drogas ilícitas.
PASSO A PASSO FRENTE UMA FA ESTÁVEL
1º PASSO: temos que fazer controle da frequência cardíaca, até planejarmos o controle do ritmo
(cardioversão), ou podemos optar somente pelo controle da frequência. O controle da frequência é
feito com inibição do nódulo AV, com as seguintes drogas: 1-digitálicos, 2-antagonistas canais de cálcio
não-diidropiridínicos, 3-betabloquadores.(Meta do controle da FC é uma FC menor a 110bpm em
repouso).
1- Digitálicos: digoxina VO 0,125-0,375mg 1x\dia
2- Antagonistas canais de cálcio não-diidropiridínicos: diltiazem 120-360mg\dia (4 tomadas);
verapamil 240-480mg\dia (3 tomadas)
3- Betabloquadores: Metropolol 50-400mg (2 tomadas) – Antes dar dose de ataque
2º PASSO: consiste na anticoagulação:
RISCO ALTO “EPE” INTERMEDIÁRIO RISCO “dos Is”
 Estenose mitral  Idade maior a 75 anos
 Prótese valvar mecânica  “Ipertensão” arterial

 Embolia prévia: AVE, AIT,  Insulina – Diabete


 IC\ FE menor 35%
Grupo de risco= warfarin; Sem risco= AAS
Warfarina a dose dever ser ajustada para manter um INR entre 2-3.
Deve ser feita enoxaparina 1mg\kg SC de 12\12h + warfarina (dose ajustada para manter um INR entre
2-3, suspendendo a heparina após o INR atingir faixa terapêutica.

3º PASSO: devemos nos perguntar, qual a melhor estratégia para uma FA estável recém-diagnosticada,
controle do ritmo ou controle da frequência?
Grandes estudos mostraram resultados semelhantes frente as duas condutas, desde que o controle da
frequência seja feita da maneira correta e seguido o protocolo de anticoagulação conforme o grupo de
risco, os estudos mostraram que pacientes submetidos ao controle do ritmo evoluiu com recidiva da FA
e acabaram sendo mais internados no hospital com mais frequência.
Cardioversão eletiva. Pode ser química (farmacológica) com amiodarona [400mg 12/12hrs por 2-4
semanas depois 200 mg 12/12hrs por 2 semanas e depois 1x/dia por toda a vida] OU elétrica
(cardioversão):

1-Menor às 48h e paciente saudável = reversão sem anticoagulação


2-Como cardioverter em:
a) Menor a 48h pacientes de risco intermediários: Heparinização e não precisa de ecocardiograma
transesofágico.
b) Maior a 48h; indeterminada; menor a 48h mas de alto risco:
 Com Ecocardiograma: sem trombo cardioverter e anticoagular por 4 semanas (warfarin); com

trombo anticoagular 3-4 semanas (warfarin) e cardioverter e depois anticoagular por mais 3-4
semanas.
 Sem Ecocardiograma: mesma estratégia do eco com trombo.

Após a cardioversão e terapia antitrombótica devemos classificar nosso paciente segundo risco
cardioembólico e indicar a terapia antitrombótica para o resto da vida (alto risco, intermediário, sem
risco).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Devemos prescrever um antiarrítmico para manter o ritmo sinusal, o antiarrítmico mais indicado seria a
amiodarona.
FA INSTÁVEL
 Pacientes que chegam a emergência instáveis: hipotensão arterial grave, congestão pulmonar e\ou
isquemia miocárdica, a conduta é CARDIOVERSÃO ELÉTRICA IMEDIATA.
 Como o paciente instável pode morrer a qualquer momento, é preciso estabiliza-lo (revertendo a
arritmia) o quanto antes,
 Não devemos nos esquecer do mnemônico ISASC para a cardioversão.

 Sedamos e fazemos a analgesia= propofol ou midazolam (sedativos-hipnóticos) + fentanil


(analgésico).
O paciente deve estar com O2 suplementar conforme necessidade, além de acesso venoso periférico
e monitorização contínua do eletrocardiograma e dos sinais vitais (OVM: oxigênio, veia e monitor),
ficando o material de reanimação prontamente disponível.
 O choque como vimos na aula prática, vamos gravar um padrão 100J, tanto para aparelhos
monofásicos quanto bifásicos.
 OBS: pacientes que se tentou controle da frequência e ritmo e foram refratários, não se atingiu as
metas preconizadas, ou atingiram e continuaram bastante sintomáticas, o único recurso disponível é
a terapia intervencionista a Ablação por Radiofrequência.
ADENDO – FLUTER ATRIAL
DEFINIÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
1-Frequencia atrial acima de 250bpm (geralmente 300bpm), observadas pela frequência das ondas F;
2-Ausência de uma linha isoelétrica entre estas ondas atriais (ondas F), o que pode dar um aspecto em
dente de serra.
3-A frequência cardíaca costuma ser de 150bpm (metade da frequência atrial, pois a condução AV
quase sempre é 2:1)
4-QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal), a não ser em caso de bloqueio de ramo associado.

CONDUTA NO FLUTER ATRIAL


PACIENTES INSTÁVEIS: fazemos a cardioversão imediata.
PACIENTES ESTÁVEIS: iniciamos o tratamento com digital ou betabloqueador, verapamil e diltiazem de
preferência via IV, visando reduzir a condução AV 2:1 (150bpm) para 4:1 (75bmp), para baixar a
resposta ventricular, é necessária uma dose um pouco maior do que as utilizadas na fibrilação atrial
(especialmente quando se escolhe o digital). Em alguns pacientes, a arritmia pode reverter
espontaneamente, após a melhora da função cardíaca e do controle eletrolítico. Nos demais, deve-se
tentar cardioversão, que pode ser farmacológica ou elétrica eletiva. Aqui a cardioversão com ibutilida
IV na farmacológica a chance de cardioversão é maior que as usadas no FA. Na ausência de ibutilida a
preferência deve ser para a cardioversão elétrica eletiva começando sempre com 50J o preparo do
paciente é o mesmo da FA.

A anticoagulação
Abordagem é a mesma dapara
após cardioversão FA. uso de antiarrítmicos é o mesmo da FA, AMIODARONA.
Abordagem definitiva de cura consiste em método intervencionista Ablação por Radiofrequência.
PERGUNTAS FRENTE A UMA TAQUIARRITMIA
1-Existe taquicardia? RR menor 3
2-Existe onda P? Se existir: ou é atrial ou é sinusal
3-Existe onde F de Flutter atrial? Se existir é Flutter atrial
4-QRS estreito ou alargado? Se Alargado: ventricular
5-RR regular ou irregular?

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Se irregular: FA
 Se regular: Taquicardia Supraventricular
CASO CLÍNICO 5 – ASCITE:
Jailton de 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural da Bahia, previamente hígido, cuja queixa
principal foi aumento do volume abdominal há 2 semanas da admissão, apresentou quadro de aumento
de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação,
intensidade 6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona.
Referiu plenitude gástrica com consequente redução da ingesta alimentar neste período, perda
ponderal importante (não mensurada) durante os últimos 5 meses, constipação na última semana,
tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor e parestesia em pés (mal
caracterizadas). História de etilismo importante durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de
DM2 há um ano.
História familiar de HAS - irmãs.
1- Exame físico: semiologia abdominal
2- Realize uma paracentese
3- Exames laboratoriais

INFORMAÇÕES A SEREN DADAS COMFORME PERGUNTADAS


Exame físico: apresenta-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4++); pele com elasticidade e turgor
diminuídos, abdome globoso, as custas de ascite, com circulação colateral discreta e espaço de Traube
ocupado, sem visceromegalias palpadas, extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar
(+/++++) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogisticos.

PARTE I – APRESENTAÇÃO:
 Cumprimentou e Apresentou-se ao paciente
 Solicitou dados de identificação do paciente (idade/profissão/estado civil)
PARTE II – ANAMNESE E EXAME FISICO:
 Investigou a queixa principal e o tempo de início do quadro clinico
 Investigou a ocorrência da dor (tipo, duração, intensidade)
 Investigou ocorrência de febre, vômitos, presença de sangue nas fezes.
 Investigou hábitos (tabagismo, alcoolismo, atividade física, alimentação, drogas)
 Investigou antecedentes patológicos (medicamentos, antec. familiares, cirurgias prévias, alergia)
PARTE III – EXAME FÍSICO:
 Lavou as mãos
 Solicitou Signos Vitais
 Solicitou ao paciente que se deite e permaneceu ao lado direito do paciente
 Realizou inspeção/auscultação/percussão/palpação abdominal (direcionado)
 Realizou as manobras: narrou corretamente: PIPAROTE/ SEMI-CIRCULOS DE SKODA/MACICEZ
MÓVEL DE DECUBITO/SINAL DA POÇA
 Indagar a importância e necessidade de realizar um TOQUE RETAL
PARTE IV – PROCEDIMENTO:
 Explicou ao paciente a necessidade do procedimento e pedir sua autorização
 Indicou a paramentação adequada (gorro, óculos, luvas estéreis, capote, máscara)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Indicou a degermação local e colocou campo estéril
 Indicou a realização anestesia local
 Indicou o ponto correto para realização do procedimento (lado esquerdo)
 Selecionou o material adequado para o procedimento e indicar a técnica correta para a inserção
da agulha (em Z ou oblíqua)
 Indicou curativo compressivo e fim do procedimento
 Coletou uma amostra do material para análise
PARTE V – EXAMES COMPLEMENTARES:
 Descreveu os exames para ao qual será enviada a amostra do líquido ascitico
(Citometria/Proteinas Totais – Albumina/ Bacterioscopia Pelo Gram/ Cultura Para Aeróbios)
 Solicitou Hemograma; Função Hepática; Função Renal; Plaquetas; Coagulograma
 Orientação quanto a necessidade de abstinência definitiva ao alcool
 Perguntou ao paciente se possui alguma dúvida

ADENDO – ASCITE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ASCITE
As ascites de pequenos volumes são diagnosticadas com uma boa ultra sonografia abdominal.
SINAL DE POODLE OU DA POÇA: Paciente é colocado em decúbito dorsal e deve-se percutir a região
periumbilical observando timpanismo. Em seguida, o paciente é colocado “de quatro” e ao percutir
haverá macicez (em caso de volumes de 100 a 500 ml). OBS: É uma manobra não usada!
MACICEZ MÓVEL DE DECÚBITO: O paciente em decúbito dorsal apresenta uma área central timpânica e

lateral maciça. Ao colocar o paciente em decúbito lateral e percutir observa-se macicez. É usado para
ascite moderada.
SINAL DE PIPAROTE: Coloca- se a mão do paciente no centro do abdômen e o médico dá um peteleco e
sente a onda vibratória.
É usado para ascite de grande monta.
ADENDO – PARACENTESE
É um procedimento que pode ser diagnóstico (estabelecer a causa da ascite) ou de alívio ( retirada de
maior volume de liquido em paciente com ascite de grande monta). Importante procedimento em
pacientes cirróticos que internam com descompensação do quadro clínico, pois é fundamental para
estabelecer ou afastar o diagnóstico de PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA.
Pode ser guiada por USG (ascite de pequena monta), a fim de evitar lesões acidentais de vasos, alças
intestinais ou bexiga.
A CIRROSE é a principal causa de ascite e, por isso, a maioria dos pacientes submetido à paracentese são
cirróticos e, como tal, existe risco de plaquetopenia (pela hipertensão portal) e alargamento do TAP
(pela insuficiência hepática).
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA
ABSOLUTA
 Diagnóstico do  CIVD  Gestação
tipo de ascite  Evidências clínicas  Aderências de alças intestinais
Suspeita de PBE de fibrinólise  Obstrução intestinal (passar CNG antes da paracentese)
 Terapêutica (de  Distensão vesical (passar CV antes da paracentese)
alívio)  Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz
cirúrgica ou com vasos ingurgitados visíveis
MATERIAL

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É um procedimento estéril: paramentação
 Gorro e máscara/ óculos de proteção são opcionais
 Capote, luvas e campo fenestrado estéreis
 Material para degermação e antissepsia (povidine degermante + tópico)

 Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (Foerster OU Cheron)
 Anestésico Local (agulha 22G e seringa 5-10ml para anestesia)
 Cateter periférico tipo Jelco calibroso (14 ou 16G) e seringa
TÉCNICA
1. Informe ao paciente o procedimento e obtenha seu consentimento
2. Posicione o paciente em decúbito dorsal, preferencialmente com a cabeceira discretamente elevada.
No caso de ascite pouco volumosa, o ideal é o semidecúbito lateral (45º) para o lado a ser puncionado
3. Colocar máscara, gorro, realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços com material
apropriado (escova contendo povidine degermante) secando-as com compressas estéreis
4. Vista o capote e calce as luvas estéreis.
5. Prenda a gaze na pinça (Cheron ou Foerster), realize a degermação do sitio da punção e
posteriormente a antissepsia, utilizando antisséptico tópico/alcóolico
6. Coloque o campo estéril
7. PONTO CORRETO: Dividir a distância entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical,
inserindo a agulha na junção do 1/3 inferior com o 1/3 médio. O lado esquerdo é melhor que o
direito, (o ceco à direita, é mais fixo que as alças contralaterais, aumentando o risco de perfuração)
8. Inserção formando um ângulo obliquo com a pele, de modo que a pele e o peritônio sejam
perfurados em posições distintas
9. A primeira agulha a ser inserida é mais fina 22G – que será utilizada para anestesia: primeiro é feito
um “botão”, para posterior anestesia do subcutâneo e do peritônio, sempre aspirando antes de
injetar o anestésico (com essa mesma agulha, já pode tentar localizar o líquido ascético)
10. Após a anestesia, inserir o Jelco conectando à seringa, utilizando o mesmo orifício da anestesia.
11. Uma vez atingido o líquido ascético, avance mais 2-5mm, cuidadosamente, antes de retirar a agulha,
deixando apenas o cateter.
12. Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com curativo compressivo
PACIENTE CIRROTICO COM SUSPEITA DE PBE: 20 ml para a Citometria total e diferencial e cultura:
 PBE = PMN >250/mm³
 Proteína sérica >2,5 g/dl
 Tuberculose peritoneal (testes específicos para bk +)
 Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +)
PACIENTE COM ASCITE A ESCLARECER: Retirar 40-60 ml para citometria, bioquímica, bacterioscopia
(GRAM/ZIEHL-NIELSEN) e Cultura . Citologia oncótica: retirar o maior volume possível de líquido.
PARACENTESE DE ALÍVIO: após punção, adaptar cateter a tubo coletor, que levará o líquido ascético até
um recipiente próprio.
Repor albumina em caso de drenagem de >5litros de líquido asciitico
ALBUMINA HUMANA A 20% => REPOR 6-8 g/L (Litro de líquido asciitico retirado)
COMPLICAÇÕES: Hemorragia, hematoma, perfuração intestinal e vesical e perda contínua de líquido.
ADENDO – PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA “principal causadora é a E. coli.”
Ela não é secundária, por exemplo, quando o paciente tem apendicite supurada e leva a infecção por
uma bactéria da microbiota intestinal. A peritonite bactéria espontânea é uma infecção primária, por
exemplo, desenvolvida pelo paciente com ascite.
Principais manifestações clínicas: Dor Abdominal; Febre; Náuseas e Vômitos; Encefalopatia Hepática;
Leucocitose Inexplicada; PCR-T Elevada;Piora Inexplicada da Função Renal.
Conduta:
• Ceftriaxona 1g IV de 12/12horas por 5 dias.

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• Albumina humana 1,5g/kg IV (máx 150g/d) no 1º dia e 1 g/kg IV (máx 100g/d) no 3º dia (objetivo:
profilaxia para síndrome hepato-renal ).
Obs.: Cada frasco de albumina a 20% (50 ml) equivale a 10 gramas.
Se o paciente não tiver mais de 250 polimorfonucleares deve-se ver o resultado da cultura.
Caso ela dê negativa não há peritonite e se o resultado der positivo deve-se repetir a paracentese em 48h
e ver se há mais de 250 PMN, caso não haja ou seja, só a cultura der positiva é apenas uma bacteriascite.
CASO CLÍNICO 6 – CETOACIDOSE DIABÉTICA:
Paciente 20 anos de idade, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde os 8 anos de idade, foi
trazido Serviço de Emergência pela ocorrência de náuseas e vômitos há cerca de 24 horas, e dor
abdominal nas últimas 12 horas, além de rebaixamento progressivo do nível de consciência nas últimas
horas. Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, descorado (+\4+), desidratado (3+\4+),
taquipneico em repouso (respiração de grande amplitude), Glasgow= 9, com pupilas simétricas e
fotorreagentes e FC= 116bpm, FR=24 irpm, PA=90x50mmHg, T.axilar= 36,4C e glicemia capilar elevada.
Aparelho cardiovascular e respiratório sem anormalidades ao exame físico. Havia dor a palpação difusa
do abdome, sem massas, visceromegalia ou sinais de irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes.
1- De o Diagnóstico
2- E realize a Conduta adequada.

 O candidato cumprimentou e se identificou-se como médico?

 O candidato calçou luva

 O candidato solicitou MOV e dextro

 O candidato perguntou idade e nome da paciente

 O candidato investigou trauma, diabetes, hta, drogas, gravidez

 O candidato prescreveu:

 Soro fisiológico 0,9% - 1000ml em 1 hora. E solicitou:

 Solicito: glicemia plasmática, pH arterial, cetonúria, cetonemia, ânion Gap, bicarbonato, sódio
sérico, potássio sérico.
 O candidato diagnosticou cetoacidose diabética? (glicemia: 586; pH arterial: 7,25; bicarbonato:
18; cetonúria e cetonemia positivas (3+\4+); ânion gap= 27, Na= 152mEq, K= 5)
 O candidato prescreveu:

 Soro fisiológico 0,45% 200ml hora (200-800ml)

 Insulina regular IV 0,1 U por kg dose de ataque


Insulina infusão venosa contínua em bomba infusora 0,1 U\kg\h.
INFORMAR: Se passaram 5 horas e o paciente apresenta uma glicose de 250, um pH: 7,40;
Bicarbonato: 20; Qual a conduta?
 O candidato prescreveu:

 Soro glicosada a 5% + NaCl 0,45% 250mm\h (150-250ml)

 Insulina infusão venosa contínua em bomba infusora 0,05 U\kg\h.

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 O candidato respondeu corretamente os critérios de resolução da CAD?(pH: maior 7,30;
bicarbonato maior a 18 e glicemia menor a 200mg\dl).
INFORMAR: Considere o quadro de CAD resolvido, descreva um regime de insulina terapia por via SC,
incluindo nomes das insulinas e numero de aplicações ao dia, para ser utilizada pelo paciente após
alta hospitalar.
 O candidato prescreveu ou mencionou: Insulina NPH 2x ao dia + Insulina regular 2x ao dia

 O candidato fez orientações quanto aos hábitos da paciente

 O candidato perguntou se tinha algumas dúvidas


ADENDO – TRATAMENTO DA BIABETES TIPO I
Existem várias possibilidades de respostas para prescrição de insulina para alta hospitalar, porém
temos que usar dois tipos de insulina uma basal (NHP, glargina ou detemir), associada a uma insulina
rápida (insulina regular) ou ultrarrápida (lispro, Aspart ou glulisina).
Exemplos: combinação da coluna insulina basal + insulina rápida ou ultrarrápida.
INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL
Insulina NPH 2 x ao dia Insulina Regular 2x ao dia
Insulina NPH 3 x ao dia Insulina Regular 3x ao dia
Insulina Glargina 1x ao dia Insulina Lispro 2x ao dia
Insulina Detemir 1x ao dia Insulina Lispro 3x ao dia
Insulina Detemir 2x ao dia Insulina Aspart 2x ao dia
Insulina Apart 3x ao dia
Insulina Glulisina 2x ao dia
Insulina Glulisina 3x ao dia
O tratamento padrão ouro seria a Infusão continua através de bomba de insulina.
Se optarmos por fazer o esquema de NPH + Regular (dose 0.15UI/Kg), temos que saber que,
recomenda-se fazer-se 2\3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1\3 na segunda tomada
(noite). A proporção NPH\Regular deve ser de 70%\30% na primeira tomada e de 50\50%, na segunda
tomada. Por exemplo, uma dose total de 30U\dia poder ser dividida da seguinte maneira: 20U café da
manhã + 10U janta. As 20U da manhã são divididas em 14U de NPH e 7U de regular; as 10U da noite
são separadas em 5U de NPH e 5U de Regular.

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CASO CLÍNICO 7 – DIABETES TIPO I:
Lidiane, 16 anos, chega ao consultório referindo corrimento vaginal há aproximadamente um mês, alega
ainda ser virgem, utilizar calcinha de algodão e manter higiene ginecológica.
Faça Anamnese, Exame físico, solicite os laboratórios, de o diagnóstico e conduta terapêutica.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


 Paciente refere ausência dor ao urinar, mas refere que está indo várias vezes ao banheiro para urinar,
com isso está percebendo que também bebe muita água.
 Sobre o peso a paciente conta que perdeu muito peso nos últimos meses, pelo menos uns 4-5kg.

 Paciente refere que sua menarca foi a 3 anos, com ciclo regular cada 28 dias, com duração de 4-5 dias
e com fluxo normal. Refere também não ter antecedente de corrimento.
 Paciente nega ter colocado qualquer tipo de objeto dentro da vagina.

 Paciente refere também estar comendo mais que o normal nos últimos meses, mas mesmo assim tem
perdido peso.
 Antecedentes familiares: Mãe com Diabetes Mellitus tipo II e Pai com HTA.
 Exame Físico
 Altura: 1,68
 Peso 55kg
 IMC 19,4kg/m²
 P.A. 120x80mmHg
 EXAME GINECOLÓGICO:

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 Exame especular: Sinais de irritação na vagina com leucorreia com secreção de cor branca
aderido em nata.
 Teste da fita: pH 4.1
 Exame a fresco: pseudo-hifas
 LABORATÓRIOS:
 Glicemia em Jejum: 210mg/dl
 HbA1c: 7%
 TOTG: 210mg/dl

PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA


 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato investigou antecedentes ginecológicos (menarca, ciclo [regular; duração; fluxo])
 O candidato investigou ocorrência de sintomas urinários (polaciúria, poliúria, disúria)
 O candidato investigou perda de peso, polifagia, polidipsia
 O candidato investigou tempo de inicio desses sintomas
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta) da paciente
 O candidato investigou antecedentes familiares para D.M.
PARTE II – REALIZOU MEDIÇÃO ANTROPOMÉTRICA
 O candidato pesou a paciente

 O candidato mediu a paciente


 O candidato calculou IMC
 O candidato verificou P.A. da paciente
PARTE III – REALIZAÇÃO DE EXAME GINECOLÓGICO
 O candidato solicitou presença de uma enfermeira ou auxiliar para realização de exame
ginecológico.
 O candidato solicitou realização de exame ginecológico
 O candidato fez o exame externo da vulva e vagina (verificou presença de irritação da vagina)
 O candidato verificou saída de secreção branco aderida (como nata)
 O candidato formulou diagnóstico de Candidiase
PARTE IV – SOLICITAÇÃO E INT ERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
 O candidato solicitou Glicemia de Jejum, TOTG, Hemoglobina glicada (pelo menos 2).

PARTE VO–candidato interpretou
FORMULAÇÃO corretamente o resultado dos exames
DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo I e Candidiase subsequente.
 O candidato explicou o diagnóstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-la
PARTE VI – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente insulinoterapia (NPH 2x/dia e Regular 3x/dia)
 O candidato indicou medidas dietéticas e prática de exercício físico regular com todas as
orientações que acompanham o exercício físico em pacientes diabéticos

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PARTE VII – ATITUDE
 O candidato perguntou se a paciente tinha alguma dúvida
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)
CASO CLÍNICO 8 – DIABETES TIPO II:
Jorge, 47 anos, obeso, sedentário, chega ao consultório para consulta de controle sobre sua
hipertensão.
Faça Anamnese, Exame físico, solicitar laboratórios, diagnóstico e conduta terapêutica.
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS

Paciente refere ter
hidroclorotiazida sidocontrole.
para diagnosticado com hipertensão há 5 anos e que faz uso de enalapril e
 Paciente refere aumento de peso no último ano, refere ter tido um aumento da fome, e que por falta
de tempo não pratica exercício, e que sua dieta consiste basicamente arroz, feijão, bife e batata
quando está em casa, mas que na rua sempre come salgadinhos e toma refrigerante.
 Paciente refere aumento da sede e que acorda à noite para ir ao banheiro urinar
 Paciente refere uso adequado dos medicamentos.

 Exame Físico
 Altura: 1,72
 Peso 106kg
 IMC 35,83kg/m²
 Circunferência abdominal = 110cm
 P.A. 130x85mmHg
 LABORATÓRIOS:
 Glicemia em Jejum: 210mg/dl
 HbA1c: 7%

TOTG:
HDL 30210mg/dl
Triglicerideos 170
PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA:
 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato investigou peso anterior do paciente
 O candidato perguntou se existe alguma mudança do seu hábito urinário, fome, sede.
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta) da paciente
 O candidato investigou consumo de álcool e tabagismo
 O candidato investigou antecedentes familiares para D.M.
 O candidato explicou para o paciente que pela sua idade já deve ser rastreado para diabetes
mellitus, e que ele ainda possui fatores de risco para doença.
PARTE II –REALIZOU MEDIÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
 O candidato pesou o paciente
 O candidato mediu o paciente
 O candidato calculou IMC
 O candidato mediu circunferência abdominal do paciente
 O candidato verificou P.A. da paciente
PARTE III –SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES:

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato solicitou Glicemia de Jejum, TOTG, Hemoglobina glicada (pelo menos 2),
Triglicerideos e HDL.
 O candidato interpretou corretamente o resultado dos exames
PARTE IV –FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:
 O candidato formulou o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo II
 O candidato explicou o diagnóstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo
PARTE V –ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA:
 O candidato indicou dieta e exercício físico para o paciente (explicando que precisa de perder no

mínimo 7%semanalmente)
moderado do peso corporal de maneira controlada e fazer no mínimo 150 minutos de exercício

 O Candidato indicou corretamente Metformina


 O candidato explicou para o paciente que pelo valor da sua hemoglobina glicada o tratamento
começará com monoterapia, mas que é de fundamental importância que eles cumpra as
indicações dietéticas e de exercício físico para melhor controle da doença e para evitar
complicações.
 O candidato orientou sobre o cuidado com os pés, exercício e alimentação
PARTE VI –ATITUDE:
 O candidato perguntou se o paciente tinha alguma dúvida
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)

ADENDO DIABETES MELLITUS


METABOLISMO INTERMEDIÁRIO
PERÍODO PÓS-PRANDIAL PERÍODO DE JEJUM = DIABETES
Glicemia (ação do insulina) Glicemia (ação da insulina+ação glucagon)
Corpos Cetônicos Corpos Cetônicos
Anabolismo (macromoléculas) Catabolismo (glicose, glicerol, ácidos graxos, aminoácidos)
3 hormônios atuam – GLP-1 / Amilina / Gip 4 hormônios atuam – Glucagon / Adrenalina / Cortisol / GH
A diabetes é consequente a mudanças do padrão do metabolismo intermediário.
O distúrbio gerado no metabolismo intermediário é por que a insulina não existe ou por ela não
conseguir realizar seus efeitos metabólicos (por resistência periférica).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DIABETES MELLITUS
1. Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (em 2 exames)
2. TOTG ≥ 200mg/dl (em 2 exames)
3. Glicemia ≥200mg/dl + sintomas (4P: Poliúria, Polidpsia, Polifagia, Perda de Peso) /CRISE: em 1 ocasião
4. HbA1c ≥ 6,5% (em 2 exames)
Quando houver 2 critérios diagnósticos se somando não há necessidade de repetir o exame.
PRÉ-DIABÉTICO
DIAGNÓSTICO:
1. Glicemia de Jejum entre 100-125mg/dl (valor normal 70-99mg/dl)
2. TOTG entre 140-199mg/dl
3. HbA1c entre 5,7-6,4%
CONDUTA:
 Para todos os pacientes - Dieta (perder 7% do peso) + Exercício físico (150’ de exercício moderado por
semana).
 Para os pacientes <60 anos, ou com IMC>35kg/m², ou DM gestacional prévio deve prescrever
Metformina.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
DIABETES TIPO I X DIABETES TIPO II
CARACTERÍSTICA DM I DM II
IDADE < 30 > 45
APRESENTAÇÃO Abrupta sintomática Insidiosa assintomática
PEPTÍDEO C < 0,1ng/dL indetectável > 0,1ng/dL
FISIOPATOLOGIA Autoimunidade Genética: Gêmeos (80%)
1A: Anti-ICA, GAD, IA2
1B: sem AC’s
OBESIDADE Quase Todos Magros 80% Obesos
CETOACIDOSE Frequente Rara
TIPOS DE INSULINA

DIABETES TIPO I – INSULINA AUSENTE


Nesse caso existe uma insulinopenia absoluta, ou seja, não há insulina. Essa ausência de insulina é
consequência de uma destruição autoimune das ilhotas pancreáticas, especialmente das células beta.
Os autoanticorpos presentes podem ser o anti-GADI, anti-ICA e o anti-IA2, se houver presença desses
autoanticorpos ele é um diabético tipo IA, se não houver presença dos autoanticorpos ele é
diagnosticado como diabético tipo IB.
QUADRO CLÍNICO:
1. Franco com poliúria
2. Polidpsia
3. Emagrecimento
4. Polifagia
5. Cetoacidose.
TRATAMENTO: Pilares terapêuticos + Alvos terapêuticos + Insulinoterapia:
1. Pilares terapêuticos:
a. Controle glicêmico (insulinoterapia/antidiabéticos orais)
b. Controle de outros fatores de risco (tabaco e P.A. <130x80mmHg [M.S.])
c. Dislipidemia (HDL > 40(H) >50 (M) / LDL < 100 / TG < 150)
d. Efeito antitrombótico (AAS – como profilaxia secundária para todos os pacientes que já tiveram
episódio de trombose – como profilaxia primária para > 50 anos (H) > 60 anos (M) com pelo menos
mais um fator de risco importante [Hist. Familiar; H.A.S.; Tabagismo; Dislipidemia; Albuminúria]).
e. Detecção de complicações.
2. Alvo terapêutico:
a. HbA1c < 6,5% (percentagem da hemoglobina que está ligada a glicose – muito fidedigno para
controle da glicemia dos últimos 3 meses)
b. Glicemia de jejum < 100g/dl
c. Glicemia pré prandial < 110g/dl
d. Glicemia pós prandia < 140g/dl

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
3. Insulinoterapia:
a. Clássico: NPH 2x/dia (antes do café e antes de dormir) + Regular 2x/dia (30minutos antes de cada
refeição) – DOSE DE INSULINA 0,15 -0,5UI/Kg - 70%/30% Manhã e 50%/50% Noite
b. Alternativo: Glargina/Detemir 1-2x/dia + Lispro/Asparte/Detemir (nas refeições)

Fenômenos de HIPERGLICEMIA MATINAL


 Fenômeno do Alvorecer – Manhã desprotegida por dose baixa de NPH.
 Efeito Somogyi – Hipoglicemia da madrugada por dose alta de NPH. (se der insulina “sómorri”)

DIABETES TIPO II – INSULINA INSUFICIENTE


A alteração que desencadeia é uma alteração genética no pâncreas (células beta pancreáticas),
normalmente esse é um paciente obeso, onde a gordura visceral gera um aumento na resistência
periférica à insulina, pressionando o pâncreas a produzir mais insulina, mas, o pâncreas tem uma
tendência genética a falhar sobre pressão surgindo a DM tipo II.
Quadro clínico: assintomático durante anos pode-se abrir o quadro clínico já com complicações
(Macrovasculares – I.A.M., D.A.P., A.V.E. / Microvasculares – Retinopatia, nefropatia e neuropatias).
RASTREAMENTO POPULACIONAL (3/3ANOS):
1. Idade >= 45 anos ou
2. IMC >= 25kg/m² + 1 fator de risco para D.M.:
a. H.A.S., Sedentarismo, dislipidemia
b. História familiar para D.M. (parente 1ºgrau)
c. D.M. gestacional ou R.N. >4kg
d. Acantose Nigricans
e. SOP
ALVO TERAPÊUTICO:
1. HbA1c < 6,5% (percentagem da hemoglobina que está ligada a glicose – muito fidedigno para
controle da glicemia dos últimos 3 meses)
2. Glicemia de jejum < 100g/dl
3. Glicemia pré prandial < 110g/dl
4. Glicemia pós prandia < 140g/dl
TRATAMENTO: MEDICAMENTOSO
I. Redução da resistência insulínica
a. Biguanida (metformina – dose inicial: 500mg 2x/dia – dose usual 500mg/dia 3x/dia – após
café/almoço/janta)
C.I.: Cr > 1,5; ClCr < 30; ICC; Cirrose descompensada ou aumento de TGO/TGP > 3x
b. Glitazonas (pioglitazona)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
C.I.: IC Nyha III-IV
II. Aumento da secreção insulínica
a. Glinidas
Ex.: Repaglinida e pateglinida (ação pós prandial)
b. Sulfonilureias
Ex.: Glibenclamida e gliclazida (secreção basal de insulina)
III. Redução de absorção de glicose
a. Acarbose
IV. Incretinomiméticos – Induzem secreção de insulina BASEANDO na glicemia pós prandial
a. Análogos GLP-1 (subcutâneos)

Ex.: Exenatide
b. Inibidor DPP IVe Liraglutide
Ex.: Gliptinas

SÍNDROME METABÓLICA
Presença de 3 dos critérios:
1. Circunferência abdominal (H > 102cm / M > 88cm)
2. Hipertensão >= 130x85mmHg
3. Triglicerídeos > 150mg/dl
4. HDL (H < 40mg/dl / M < 50mg/dl)
5. Glicemia de jejum > = 100mg/dl
Avaliação do Pé Diabético

Investigar complicações crônicas


No DM1, investigar depois de 5 anos após o diagnóstico, no DM2 investigar já no diagnóstico.
 Retinopatia: Exame oftalmológico
 Nefropatia: Pesquisa de microalbuminúria anualmente
 Neuropatia: Teste do monofilamento, medida da PA em pé e deitado
 Avaliação clínica do pé do paciente em todas consultas

Introdução
1. Lavar as mãos
2. Explicar ao paciente sobre o exame
3. Ex Fisico:
Inspeção (Úlcera, deformidades, edema, veia, cor)

Palpação (temperatura, enchimento capilar, pulso [pedioso, tibial posterior]

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Sensibilidade
Sensibilidade tátil: Com algodão, e sem o paciente ver, toque em diversos locais do pé, como dedos e
planta e verifique se ele consegue notar.
Sensibilidade térmica: Toque com o cabo do diapasão para que o paciente note a diferença de
temperatura
Sensibilidade dolorosa: Com um palito toque diversos pontos do dorso do pé, sem penetrar a pele.
Ultilização do monofilamento
1. Dê um exemplo de sensação do monofilamento na mão, cotovole ou fronte do paciente
2. Com os olhos do paciente fechado, colque o monofilamento no hálux & cabeças dos metatarsos
3. Pressione com firmeza para que curve o filamentos
4. Mantenha o monofilamento contra a pele por 1-2 segundos - pergunte ao paciente se ele sente.

Sensibilidade vibratoria:
Diapasão a 128 Hz
1. Peça ao paciente para fechar os olhos
2. Toque o diapasão 128hz
3. Coloque no esterno do paciente e confirme se pode sentir o zumbindo
4. Peça ao paciente para informá-lo quando ele pode sentir no pé e para dizer quando para o zumbido
5. Coloque na falange distal do dedo grande do pé em cada perna por sua vez,
6. Se a sensação é prejudicada, continuar a avaliar mais proximal - por exemplo, falange proximal

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ORIENTAÇÕES
Os 4 pontos principais do tratamento são:
 Alimentação balanceada;
 Atividade física;
 Monitorização;
 Medicação.
Explicar sintomas de Hipoglicemia:
 Tremor;
 Tontura;
 Irritabilidade;
 Fome;
 Sonolência;
 Sudorese;
 Desmaios;
 Confusão mental;
 Batimentos cardíacos acelerados.
Causas de Hipoglicemia
 Durante ou depois da prática de exercícios físicos;
 Se você não comer o suficiente;
 Se você tomar medicamento em excesso.
O que fazer na hipoglicemia
 Tome 1 copo de suco de fruta ou de refrigerante imediatamente;
 Se estiver inconsciente, deve ser levado a um pronto-socorro imediatamente. Pode-se molhar o
dedo com mel e esfregar na parte interna da bochecha;
 Informar o acontecimento ao médico para determinar se há necessidade de ajuste da
medicação.
Cuidados necessários:
 Fale com seu médico antes de começar a fazer exercício físico para saber qual o mais adequado
para você;
 Leve sempre uma identificação médica, pois em caso de emergência, as pessoas saberão que
você é diabético;
 Tente fazer os exercícios regularmente e de maneira freqüente, ou seja no mesmo horário (de
20 a 30 minutos) e todos os dias se possível;
 Use calçados confortáveis que se adaptem bem aos seus pés e sejam apropriados para a
atividade;
 Pare de fazer exercícios se tiver sensação de desmaio ou dor ou dificuldades de respirar. Caso
seja necessário, entre em contato com o seu médico;
 Leve sempre consigo alimentos com açúcar de ação rápida quando fizer exercícios, como por
exemplo, doces, bolachas, balas de açúcar; caso tenha os sintomas de nível baixo de açúcar,
coma logo um destes alimentos ou, caso necessário, entre em contato com o seu médico.
Cuidados com os pés:
Quando se tem diabetes, é muito importante cuidar dos pés. O mal controle pode afetar os nervos e a
circulação do sangue nos pés. Quando isto acontece pode-se ter uma sensação de formigamento e
“agulhadas”.
Evita na alimentação:
 Carne com gordura;
 Leite integral;
 Queijo gorduroso;
 Fritura;
 Fast-food;
 Bebidas alcoólicas.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Quem toma insulina ou comprimidos para diabetes, precisa ter cuidado com bebida alcoólica pois, o
seu uso pode fazer baixar demais o nível de açúcar no sangue. Não deixe de tomar seu medicamento
para beber. No caso de cerveja, você pode consumir a que não contém álcool. Em caso de dúvida,
consulte o seu nutricionista.
CASO CLÍNICO 9 – DENGUE COM SINAIS DE ALARME:

Em uma Unidade de Saúde da Família, Fábio de 16 anos de idade procura atendimento.


Ele conta que há 3 dias está com febre 37,9 C e dores no corpo, especialmente abdominal.
Hoje ficou assustado, pois teve importante sangramento gengival.
1- De o Diagnóstico
2- Cite a Classificação
3- Faça a Conduta e tratamento

PARTE I – ACOLHIMENTO:
 Apresentou-se e cumprimenta a paciente

 Solicitou dados de identificação da paciente (nome/idade)


PARTE II – ANAMNESE:
 Investigou a ocorrência e o início dos sintomas (febre, adinamia, mialgia, tontura, cefaleia, dor
retro orbitária, tosse seca, diarreia, dor abdominal, vômitos) (pelo menos 5)
 Investigou característica da febre (intensidade, duração, periodicidade, calafrios)

 Investigou detalhadamente os sintomas apresentado, buscando sinais de alarme

 Investigou uso de medicamentos (antitérmicos – salicilatos, dipirona)

 Investigou alergias

 Investigou Antecedentes patológicos

 Investigou risco epidemiológico (casos de dengue na vizinhança, trabalho, dengue prévia)


PARTE III – EXAME FISICO/PROVAS DIAGNÓSTICAS:
 Lavou as mãos

 Realizou controle dos signos vitais (FC/FR/PA[deitado e sentado]/Tº)

 Explicou a necessidade de realizar a PROVA DO LAÇO ao paciente e pediu permissão

 Realizou corretamente a prova do laço, narrando o procedimento


(INFORMAR: Prova do laço (-))
 Classificou a Dengue de acordo a clínica (dengue c/ sinais de alarme)

 Explicou a paciente a necessidade de solicitar exames (hemograma – hto/plaquetas – TGO/TGP


– Albumina sérica – Rx de Torax – USG de abdome) (INFORMAR: HTO: 49% /PQT: 71000)
 Solicitar confirmação diagnóstica (PCR Viral ou Prova rápida)
PARTE IV – CONDUTA E TRATAMENTO:
 Explicou à paciente a necessidade de internação na enfermaria

 Explicou a paciente e as possíveis complicações (choque hipovolêmico).

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Narrou adequadamente o tratamento segundo o plano que se enquadra o paciente: (Plano C:
Ringer Lac /Sol. Fisiológica 20ml/kg/h IV repetir por 2 ciclos (2H))
 Perguntou se a paciente possui alguma dúvida

 Notificou a doença

CASO CLÍNICO 10– DENGUE:


Paciente, sexo feminino de 32 anos de idade, grávida de 29 semanas, hígida anteriormente, deu entrada
no serviço de urgência municipal com quadro clínico de febre alta, mialgia, artralgia, cefaleia,

prostração, dor retroorbitária e exantema. Apresenta-se lúcida e orientada.


1) Realize anamnese e exame físico
2) Classifique e realize a conduta e tratamento adequado
INFORMAÇÕES A SEREM DADAS CONFORMES PERGUNTADAS
 Apresentou sangramento pela manhã, ao escovar os dentes
 Medicamento em uso: Paracetamol

 Prova do laço : (+)


SIGNOS VITAIS: RESULTADOS DE LABORATÓRIO:
 PA 110/60  Leucócitos: 1900
 Tº 37,7 C  Ht: 39%
 FC 92  PLAQUETAS 120000
 FR 20

PARTE I – ACOLHIMENTO:
 Apresentou-se e cumprimenta a paciente

 Solicitou dados de identificação da paciente (nome/idade)


PARTE II – ANAMNESE:
 Investigou a ocorrência e o início dos sintomas (febre, adinamia, mialgia, tontura, cefaleia, dor
retro orbitária, tosse seca, diarreia, dor abdominal, vômitos) (pelo menos 5)
 Investigou característica da febre (intensidade, duração, periodicidade, calafrios)
 Investigou detalhadamente os sintomas apresentado, buscando sinais de alarme
 Investigou uso de medicamentos (antitérmicos – salicilatos, dipirona)
 Investigou alergia
 Investigou antecedentes patológicos
 Investigou risco epidemiológico (casos de dengue na vizinhança, trabalho, dengue prévia)
PARTE III – EXAME FISICO/PROVAS DIAGNÓSTICAS:
 Lavou as mãos

 Realizou controle dos signos vitais (FC/FR/PA[sentado e deitado]/Tº)


 Explicou a necessidade de realizar a PROVA DO LAÇO ao paciente e pediu permissão
 Realizou corretamente a prova do laço, narrando o procedimento
 Classificou a Dengue de acordo a clínica e prova do laço
 Explicou a paciente a necessidade de solicitar exames (hemograma – hto/plaqtas)
 Solicitou confirmação diagnóstica [ PCR Viral ou Teste rápido]
PARTE IV – CONDUTA E TRATAMENTO:

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Explicou à paciente a necessidade de espera dos resultados laboratoriais solicitados
 Após resultados laboratoriais interpreta corretamente os exames e orienta a paciente
 Explicou detalhadamente o preparo do soro caseiro e a quantidade de liquido necessária para
uma adequada hidratação
 Escutou atentamente a paciente
 Listou os sinais de alarme e orienta a paciente a voltar imediatamente caso apresente algum
sinal entregando a ela o CARTÃO DE CONTROLE DA DENGUE e solicita RETORNO DIÁRIO
 Orienta a paciente quanto aos medicamentos permitidos e os contraindicados
 Pergunta se a paciente possui alguma dúvida
 Notificou a doença
ADENDO – DENGUE
CLASSIFICAÇÃO/CONDUTA DENGUE
A B C D
SEM ALTERAÇÃO ALARME CHOQUE
 Atenção 1ª / FAZEM PARTE:  Internação  Atenção terciária
ambulatorial  Sangramento de pele enfermaria  Internação no CTI
 Hidratação VO  Prova do laço (+)  Atenção Terciária  Via IV
(80ml/kg/dia)  Comorbidades IRC/DM/HAS/DPOC  Via IV FASE DE EXPANSÃO
 SRO 1/3  <2 anos / >65anos FASE DE EXPANSÃO  Ringer Lac/SF 0.9%:
 Líquidos 2/3  Gestante  Ringer lac /sol. 20ml/kg em 20min
CONDUTA: Sempre solicitar Hto: Fisiológica 20ml/kg/h em até 3 ciclos
 Se Ht normal (Mulher 40%/ por 2h Se melhorar:
homem 45%) = casa c/ plano A SE MELHORAR: Realiza fase de
 Se Ht (M>44%/H>50% ou de Ht 25ml/kg x 6h (SF expansão do grupo
>10% relação ao anterior): 0,9% ou RL) C
 Atenção secundária (leito de 25ml/kg x 8h (1/3 SF Sem melhora:
observação) 0.9% e 2/3 SG 5%) Coloide
 Hidratação VO Supervisionada ou IV SEM MELHORA: REAVALIAÇÃO
Seguir conduta do CLINICA
grupo D C/ 15-30min
REPETIR HTO c/2h
DENGUE:
GRUPO A – SÍNDROME FEBRIL (ATÉ 7D) + 2 DOS “PROBLEMAS”:
 Petéquias

 Rash
 OrBital
 Leucopenia
 Emese

 Mialgia
 Artralgia

HIDRATAÇÃO ORAL – GRUPO A = AMBULATORIAL:


 Adulto de 70kg (80ml/kg/dia (aproximadamente 6litros/dia))
 Manhã: 1l de SRO e 2l de líquidos caseiros (chás, água, sucos.)

 Tarde: 0,5l de SRO e 1,5l líquidos caseiros

 Noite: 0,5l de SRO e 0,5l de líquidos caseiros

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PROVA DO LAÇO (+) – GRUPO B:
 Adulto: >/= 20 petéquias no quadrado (por 5 minutos)
 Criança: >/= 10 petéquias no quadrado (por 3 minutos)
 Aferir a PA, somando a PAS com a PAD e dividir por 2
 Insuflar o manguito no valor da PA média
 Fazer um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm no antebraço
 Deixe o manguito insuflado no tempo correspondente
 Conferir quantas petequias surgiram no interior do quadrado

HIDRATAÇÃO – GRUPO B = OBSERVAÇÃO: Enquanto espera resultado do exame deve deixar o


paciente ingerindo líquidos conforme GRUPO A. Se Hto alto proceder com:
 Oral - supervisionada
 Adulto 80ml/kg/dia sendo 1/3 do total na forma de SRO e ministrado em 4-6h
 Criança 50-100ml/kg de SRO em 4h

 VENOSA: vômitos ou recusa de ingestão oral, ministrar hidratação venosa com SOL. FISIOLÓGICA ou
RINGER LACTATO na dose de 40ml/kg em 4h.
 OBS: Após a hidratação supervisionada, vai pra casa com plano A + Orientação sobre sinais de alarme +
INDICAR RETORNO DIARIAMENTE COM CARTÃO DA DENGUE

DENGUE COM SINAIS DE ALARME:


SINAIS DE ALARME – GRUPO C = INTERNAÇÃO NA ENFERMARIA:
 Dor abdominal intensa e Contínua

 Vômitos persistentes Disfunção LEVE de Órgãos


 Hepatomegalia dolorosa >2cm (Gastrointestinal e Neurológica)
 Lertargia ou irritabilidade

 Sangramento de mucosa Pla ueto enia


 Aumento repentino do hematócrito

 Hipotensão ortostática e/ou lipotimia

 Acúmulo de líquidos: Aumento da Permeabilidade


 Ascite Vascular
 Derrame pleural
 Derrame pericárdico

DENGUE GRAVE:
DENGUE GRAVE – GRUPO D = INTERNAÇÃO NO CTI:
 Choque (3 ps): Pressão / Pulso / Periferia:
 Queda da PA
 Pressão Convergente (diferença entre PAS e PAD <20mmHg)
 Pulso fino e rápido
 Extremidades frias, enchimento capilar >2seg.
 Sangramento Grave:

 Hematêmese
 Melena
 Hemorragia no SNC
 Comprometimento Grave de Órgãos:
 Encefalite
 Hepatite (AST/ALT >1000)
 Miocardite
EXAMES INESPECÍFICOS OBRIGATÓRIOS PARA o GRUPO C E D:
 Hemograma

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 Aminotransferases

 Albumina sérica
 RXde tórax
 USG de abdome

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA:
FASE AGUDA (VIREMIA) ATÉ 5 DIAS: PROCURE O VÍRUS!:
 Isolamento viral

 Antígeno – NS1
FASE DE SOROCONVERSÃO ≥6 DIAS: PROCURE O ANTICORPO!:
 Sorologia:
MAC Elisa (IgM)
OBS: quando solicitar:
 Sem epidemia: todos
 Epidemia: Grupos B,C,D ou Dúvida.

CONDUTA PRA TODOS: Notificação Compulsória / Notificação imediata: dengue com Óbito.

DOENÇA DIARRÉICA AGUDA


PASSO A PASSO DO CHECK LIST
1- APRESENTAR-SE
2- IDENTIFICAR O PACIENTE: idade, estado civil, profissão, procedência.
3- QUEIXA: Diarreia:
 Quando começou?
 Fétida?

Tem sangue?
 Consistência?
 Urgência?

 Quantas evacuações?
 Acompanhada de Vômitos?
 Febre?

 Sente a barriga inchada?


 Quantidade?

 Relacionada com comida?


 Duração e frequência?
4- ANTECEDENTES PESSOAIS:
 Onde mora, tem água encanada?

 Qual a procedência da água ingerida? Potável/filtrada/fervida/mineral


 Tomou alguma medicação?

 Viajou?
 Alcoolismo?

 Ingeriu alguma comida diferente da habitual? Fora de casa?


 DM?
 Játomou medicação para verme? Quanto tempo que não toma?
5- LAVAR AS MÃOS/EXAME FÍSICO: Mucosa/pele/abdome (distensão, timpanismo, RH ↑)
6- EXAMES COMPLEMENTARES:
 EAF (pesquisa de elementos anormais em fezes)

 Hemograma
 Coprocultura

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
NECESSIDADE DE EXAMES?
Disenteria, Diarréria com Desidratação, febre, ausência de melhora após 48h, novos surtos na
comunidade, dor abdominal >50 anos, idosos >70anos, Imunodeprimidos, idosos, uso recente de ATB
PRECISA DE ATB?
Disenteria, febre, Imunodeprimidos, diarreia em viajantes, >8 evacuações/ dia, >7dias, desidratação,
idosos.
7- TTO e ORIENTAÇÃO:
 Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 5 dias
 Probiótico 1 flaconete 12/12h por 5 dias

 Plasil (metoclopramida)(se vômitos)

 SRO
 Seguir a mesma dieta habitual
↑ Ingesta de líquido (orientar sobre a água-ferver)
 Lavar bem os alimentos

 Lavar as mãos antes das refeições/após ir ao banheiro


 Retornar em caso de piora: Dor intensa abdominal, sonolência, não consegue ingerir líquidos/sólidos,
vômitos persistentes
 Perguntar se a paciente tem alguma dúvida sobre o assunto.

DIARREIA CRÔNICA
PASSO A PASSO DO CHECK LIST
1- APRESENTAR-SE
2- IDENTIFICAR O PACIENTE: idade, estado civil, profissão, procedência
3- QUEIXA: DIARREIA:
 Quando começou?
 Fétida?
 Oleosa? aspecto

 Tem sangue?

 Consistência?

 Urgência?
 Quantas evacuações?
 Acompanhada de Vômitos?

 Febre?
 Sente a barriga inchada?
 Quantidade?
 Relacionada com comida?
 Duração e frequência?
4- ANTECEDENTES PESSOAIS:
 Onde mora, tem água encanada?

 Qual a procedência da água ingerida? Potável/filtrada/fervida/mineral


 Tomou alguma medicação?

 Viajou?
 Alcoolismo?

 Ingeriu alguma comida diferente do habitual? Fora de casa?


 DM?
 Játomou medicação para verme? Quanto tempo que não toma?
 Alguém da família teve/tem alguma doença inflamatória intestinal
 Alguma cirurgia?

 ACO?
 AINE?

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
5- LAVAR AS MÃOS/EXAME FÍSICO:
 Sinais vitais
 Exame físico: desidratado?

 Abdome: distendido, aumento de RH, timpanismo, dolorido


 Dor articular?

 Lesão de pele?
6- SOLICITAR: exames complementares se necessário
7- DAR: o diagnóstico de acordo com a clínica, exame físico e exames complementares.
8- TRATAR: o paciente de acordo sua enfermidade de base.
9- ORIENTAR: o paciente sobre possíveis complicações.
10- PERGUNTAR: ao paciente se ele tem alguma dúvida sobre o caso
11- VERIFICAR: se o caso há indicação de notificação compulsória.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
INTOLERÂNCIA À LACTOSE:
 pH <5,5 + teste do H2 isolado >20 + presença de substâncias redutoras nas fezes

 Deficiência da enzima lactase (não digere), geralmente por lesão das microvilosidades

 TTO: Abstinência de laticínios e seus derivados, suplementação de Cálcio.

DOENÇA CELÍACA – GLÚTEN:


 Desordem sistêmica autoimune, desencadeada pela ingestão de glúten: trigo, aveia, centeio, cevada e
malte
 Clínica:Fezes sólidas, odor fétido, esteatorréia, distensão abdominal, hipotonia
 Forma não clássica: ↓da estatura, anemia resistente ao tto, osteoporose, Artralgia, constipação
 DX: EDA + BX intestino delgado (atrofia de microvilosidades, alongamento das criptas) + anticorpo
anti-transglutaminase tecidular (AAT) e do anticorpo anti-endomísio (AAE)
 TTO: abstinência de alimentos que contenham glúten

RETOCOLITE / DOENÇA DE CROHN:


CARACTERÍSTICA DC RCU
Local que acomete Boca ao ânus Apenas o cólon e reto (polpa anus)
Tipo de acometimento Descontinuo e focal Continuo, uniforme e ascendente
Camada acometida Transmural Mucosa
Característica do Colonoscopia: Pedra em Rx baritada: Cano de chumbo
exame complementar calçamento (cobble tone)
 Fístulas anais e estenoses  Ileítede refluxo
Complicações  Granuloma  Megacólon e CA
 CA < RCU  Colangite Esclerosante

Clínica  Sintomas gerais  Sintomas diarreicos


 Disabsorção  Criptite/hematoquezia

Anticorpo ANTI-ASCA P- ANCA


(Anticorpo-Sugere-C
+ BX rohn
–A) (Anticorpo-Não-C rohn –A)
Diagnóstico Ileocolonoscopia + ASCA retossigmoidoscopia + BX

Tratamento Clinico Cirúrgico


Sulfassalasina / Corticoides/ Colectomia = cura
Azatioprina /MTZ/Inflixamab Megacólon: dieta 0 + corticoide + cipro

DOENÇA DE WHIPPLE:
Clínica: mioarritmia óculomastigatorio.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Dx: EDA+ BX duodenal
TTO: Sulfametoxazol + Trimetoprim por 1 ano.

COLITE PSEUDOMEMBRANOSA: quadro que se inicia 6 semanas após o uso de ATB, diarreia, dor
abdominal, febre, uso de ATB)
TTO: Suspender o ATB + Metronidazol V O
CASO CLÍNICO 11 – FEBRE REUMÁTICA:
Menino com 12 anos de idade é trazido pelo pai ao ambulatório de pediatria. Na história, apresenta
febre e dor intensa nas articulações do joelho há uma semana, a qual passou a acometer cotovelos e
punhos.
1- Faça uma anamnese dirigida
2- De o diagnostico
3- Realize a Conduta
 O candidato cumprimenta pai e filho e identifica-se como médico?

 O candidato pergunta motivo da consulta, ouve sem interrupção desnecessária?

 O candidato indaga a respeito se teve quadro do faringoamigdalite?


(INFORMAR: O pai relata que há 3 semanas teve infecção de garganta, tratada com amoxicilina).
 O candidato lava as mãos para examinar o paciente?

 O candidato realiza ausculta cardíaca?


(INFORMAR: Sopro holossitólico de média intensidade, mais audível em ápice, irradiando-se para
a axila 3º bulha audível).
 O candidato examina as articulações do paciente?
(INFORMAR: Artrite em cotovelos e punhos)
 O candidato solicita ASLO, Hemograma completo e ECG? (INFORMAR: ASLO positivo e VHS
positivo)
 O candidato menciona diagnóstico de febre reumática, pois o paciente tem 2 critérios maiores:
cardite+poliartrite e o obrigatório: ASLO, referente aos critérios de Jones?
 O candidato indaga sobre o peso da criança? (INFORMAR: 30kg)

 O candidato prescreve:

 AAS 90-100mg dia devidos em 4 tomadas VO até resolução dos sintomas

 Prednisona 1-2mg\kg dia divididos em 3-4 tomadas VO por 2-3 meses

 O candidato indicou profilaxia secundária?

 O candidato mencionou profilaxia secundaria com penicilina G benzatina 1.200.000 U por de


21\21 dias por 10 anos ou até 25 anos de idade?
 O candidato explica o tratamento para o pai e para a criança e a importância da realização do
mesmo.
 O candidato pergunta se existe alguma dúvida?
ADENDO – FEBRE REUMÁTICA
Febre reumática Aguda, geralmente incide em crianças e adolescentes, predominando na faixa etária
entre 5-15 anos, muito rara antes dos 3 anos de idade, e sua incidência reduz significativamente após

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os 18 anos de idade. É uma doença inflamatória sistêmica aguda que ocorre como sequela tardia de
uma infecção das vias aéreas superiores (faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo
A – Streptococcus pyogenes), se caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do
coração, das articulações, do tecido subcutâneo, da pele e do sistema nervoso central. O período de
latência entre a faringoamigdalite e a febre reumática geralmente encontra na faixa de 2-4 semanas.
Diagnóstico é através dos critérios de Jones (modificados).
CRITÉRIOS DE JONES (MODIFICADOS)
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIO OBRIGATÓRIO
 Cardite  Febre  ASLO\ASO ou AntiDnase B ou

 Artrite (poliartrite)  Reagentes de fase aguda: Proteína Anti-Hilaluronidase OU

 Nodulos subcutâneos C reativa, VHS, Mucoproteínas  Swab de orofaringe positivo:


 Eritema Marginatum  ECG: alargamento do intervalo PR cultura ou teste rápido para
 Coreia de Sydenham (isolado artralgia (na ausência de artrite) antígeno estreptocócico.
permite diagnostico de FR).
O diagnóstico: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores. Não se esquecendo do obrigatório.
Cardite: a principal ateração encontrada no exame físico é o sopro cardíaco orgânico, especialmente
em foco mitral, decorrente de uma valvulite. Os principais sopros da FRA são:
 Insuficiência mitral: sopro holossitólico, presença de B3, Ictus VE desviado.

 Estenose mitral: Sopro (ruflar) diastólico, Hiperfonese B1 , estalido de abetura, reforço pré-sitólico.

Mnemônico: Se uma CRIANÇA tem FEBRE sua avó dá uma CANECA de chá:
MAIORES – CANECA MENORES – FEBRE
C – Cardite F
A – Artrite E FEBre
N – Nódulos subcutâneos B
E – Eritema Marginatum R – Reagentes de fase aguda (VHS/Proteína C Reativa)
C – Coréia de Sydenham E – ECG: alargamento do intervalo PR
A – ASLO/ASO*** (critério OBRIGATÓRIO)
TRATAMENTO
1-erradicação do S.pyogenes Penicilina G benzatina via IM dose única
 1.200.000 U no adulto ou crianças maiores a 25-27kg.
 600.000 U para crianças com menos de 25-27kg
Alternativas:
 Penicilina V oral: crianças 250mg VO de 8\8h durante 10 dias. Adultos 500mg VO de 8\8h durante 10d.

 Eritromicina: 40mg\kg\dia (dividido em 3-4 doses) durante 10 dias (escolha p/ alérgicos ás penicilinas).

2-Polartrite, febre e sintomas gerais AAS: dose anti-inflamatória, 90-100mg\kg\dia para crianças e 6-
8g\dia para adultos (divididos em 4 tomadas diárias). Deve ser mantido em dose plena até que todos os
sintomas e sinais inflamatórios cessem, incluindo a febre.
3-Cardite reumática:
Está indicado uso de corticosteroides na cardite moderada ou grave. A droga de escolha é a Prednisona
na dose de 1-2mg\kg\dia VO, em 3-4 tomadas diárias (não ultrapassar 80mg\dia em adultos).
4-Coreia: Manter o paciente em ambiente o mais tranquilo possível. Para sedação e combate à
ansiedade, que piora a coreia, pode lançar mão de benzodiazepínicos. A corticoterapia com prednisona
é recomendada para encurtar a duração da coreia. Carbamazepina e Ac. valproico (anticonvulsivantes)
também podem ser utilizados para controle dos sintomas. O haloperidol é extremamente eficiente no
combate dos movimentos coreicos, mas seu potencial de indução a sequelas graves, como a discinesias
tardia, limita seu uso aos casos extremamente graves e refratários. A dose inicial é de 1mg\kg pela
manhã, podendo ser aumentada até 3mg\dia, deve ser monitorado quanta a sinais extrapiramidais.
PROFILAXIA

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1-primária
Antes do primeiro episódio de FRA, iniciada até 9 dias após o início dos sintomas da faringoamigdalite,
o efeito preventivo ocorrerá, porém, quanto mais precoce a terapia, maior a prevenção.
Penicilina G benzatina via IM dose única
 1.200.000 U no adulto ou crianças maiores a 25-27kg.
 600.000 U para crianças com menos de 25-27kg
Alternativas:
 Penicilina V oral: crianças 250mg VO de 8\8h durante 10 dias. Adultos 500mg VO de 8\8h
durante 10 dias.
 Eritromicina: 40mg\kg\dia (dividido em 3-4 doses) durante 10 dias (escolha para alérgicos ás

penicilinas).
 Azitromicina: (só em maiores de 16 anos), 500mg no 1º dia e 250mg 1x\dia por 4 dias, VO.
 Cefalexina (ou cefadroxil): 500mg 6\6h, VO durante 10 dias.

2-secundária
Após diagnóstico de FRA em qualquer forma clínica. Consiste em diminuir a taxa de recorrência,
principalmente nos primeiros 5 anos após o último episódio e , além pela pontencial gravidade de
suas consequências, principalmente em pacientes que tiveram cardite.
Esquema de escolha é:
Penicilina G benzatina IM, 21\21 dias
Adultos ou crianças maiores a 25-27kg: 1.200.000 U
Crianças menores a 25-27kg: 600.000 U
Alternativas:
 Penicilina V oral: crianças 250mg VO de 12\12h diariamente.
 Eritromicina: 250mg VO 12\12h, diariamente
 Azitromicina: (só em maiores de 16 anos), 500mg no 1º dia e 250mg 1x\dia por 4 dias, VO.
 Sulfadiazina: 1g VO 1x dia, diariamente (em crianças maiores a 27kg); ou 500mg 1x\dia (em
crianças ≥27kg).
CATEGORIAS DURAÇÃO DA PROFILAXIA
FR sem cardite Pelo menos até a idade de 21 anos ou mínimo de
5 anos após último episódio.
FR com cardite, porém, sem doença valvar Mínimo 10 anos após último episódio, pelo menos
residual (ou regurgitação mitral mínima) até a idade adulta (25 anos, algumas fontes 21).
FR com cardite + lesão valvar residual Até a idade de 40 anos ou por toda a vida
FR com cardite + cirurgia para troca valvar Por toda a vida

CASO CLÍNICO 12 – GOTA:


Homem de 61 anos procurou a emergência por apresentar, desde a noite anterior, dor intensa e edema
em joelho direito, associados à febre de 38C. Referiu episódios semelhantes na primeira articulação
metatarsofalangeana do pé direito, que melhoravam após 2 dias de uso de diclofenaco por via oral. Ao
exame, o joelho mostrava discreto eritema da pele e aumento da temperatura local, com derrame
articular volumoso. Exames laboratoriais revelaram ácido úrico de 8,9mg\dl.
1- Qual provável diagnóstico
2- realize a Conduta

 O candidato cumprimentou e identificou-se como médico?

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 O candidato perguntou nome, idade, moradia e profissão
 O candidato indaga das queixas do paciente?
 O candidato ouve sem interrupções desnecessárias?
 O candidato indaga sobre quadro semelhante ocorrido anteriormente
 O candidato indaga sobre história familiar de gota?
 O candidato indaga sobre: etilismo, dieta, diabete, insuficiência renal crônica, hipertensão (diurético
tiazídico e furosemida), hipertrigliceridemia, profissão?
(INFORMAR: Paciente diabético, hipertenso em uso de hidroclorotiazida e etilista).
 O candidato lava as mãos para examinar o joelho do paciente?
 O candidato explica para o paciente que vai examinar seu joelho e pede permissão?
 O candidato aventou pelo menos 2 hipóteses diagnósticas (Gota, Artrite séptica, Artrite reativa)
 O candidato solicita Hemograma completo e Ácido Úrico Sérico
 O candidato solicitou artrocentese com pedido de: pesquisa de cristais sob luz polarizada, citometria,
bioquímica, LDH, gram.
(INFORMAR: Cristais de urato monossódico no interior dos leucócitos do liquido sinovial ou forte
birrefringência negativa)
 O candidato formulou diagnóstico de crise gotosa
 O candidato prescreveu de imediato para alivio da dor: Indometacina 75mg VO seguida de 50mg VO
6/6hrs
 O candidato trocou o diurético para Furosemida 40mg dia?

 O candidato orientou retorno para 2 dias


 O candidato orientou o paciente quanto a dieta, uso de álcool, exercício físico para redução de peso?
 O candidato perguntou se o candidato tinha alguma dúvida

ADENDO – GOTA
CAUSAS DA GOTA
PRIMÁRIA: 90% geralmente por problema na eliminação renal do ácido úrico. Ainda não se sabe que passo
do processo de manipulação tubular seria afetado. Os 10% seria por hiperprodução endógena de ácido
úrico, constatada por uma hiperuricemia renal superior a 800mg\24h.
SECUNDÁRIA: etilismo, dieta rica em purina, diurético tiazídico, hipertrigliceridemia, acidose lática(diabete),
obesidade, AAS em doses baixas, IRC, intoxicação por chumbo (aqui temos que perguntar a profissão,
geralmente pintor).
TRATAMENTO NA CRISE GOTOSA
Homens adultos, primeira crise geralmente se localiza na primeira articulação metatarsofalangeana, grande
artelho, podagra. Depois as crises tendem a serem no joelho. No momento da crise não devemos NUNCA

utilizar hipouricemiantes (Alopurinol, AAS), pois podemos agravar o quadro.


 De primeiro momento podemos prescrever:indometacina 75mg VO, seguida por 50mg de 6\6 h por 2

dias, ou até o alivio da dor. Em sequência, esta dose deve ser reduzida para 25mg 3x ao dia, mantida até
por 2 duas após a remissão completa da inflamação.
 Refratários podemos prescrever:colchicina 1mg VO dose inicial, seguido por 0,5mg cada duas horas até

que haja melhora do quadro ou efeitos de toxidade (náuseas, vômitos, diarreia).


 Contraindicações aos AINEs e a colchicina (Insuficiência renal, ou hepática) podemos prescrever

corticoides intra-articulares:triamcinolona 20-40mg.


 Pacientes sem condições de terapia oral, podemos prescrever: ACTH 40-80 U\I IM, ou colchicina 1-2mg

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diluídos em SF 0,9% com infusão lenta em pelo menos 10 minutos.
PROFILAXIA DAS CRISES:
Colchicina diária de 1mg, ou seja, colchicina 0,5mg de 12\12h, emagrecimento, eliminação de fatores de
risco (álcool, dieta, etc..)
REDUÇÃO DA URICEMIA:
Alopurinol 100mg\dia em uma ou duas tomadas, devendo ser aumentada até atingir níveis de ácido úrico
≤7mg\dl ou dose máxima de 1000mg, a dose de manutenção média é de 300mg uma vez ao dia.
CASO CLÍNICO 13 – HANSENÍASE:
Paciente sexo masculino, 32 anos, servente de obra. Vem ao ambulatório com queixa de mancha
dormente na pele. Ainda à anamnese, nega outra pessoa da família com doença de pele, e afirma que
essa mancha apareceu há mais de seis meses e que não altera quando à exposição solar diária.
1-Realize exame físico direcionado a queixa principal
2-Principal diagnóstico clinico?
3- Qual é Conduta frente ao caso clinico?

INFORMAÇÕES A SEREM DADAS CONFORME PERGUNTADAS


ExameFísico:
Altura: 1.78m - Peso: 78kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda.

Exame dermatológico:
Pele íntegra em quase toda a extensão do tegumento, exceto por apresentar calosidades importantes
localizadas em ambas as mãos, inclusive com fissura na mão direita. Há mancha branca (hipocrômica)
localizada na face posterior do braço, com limites externos imprecisos. Nega dor, coceira (prurido),
queixando-se de leve e ocasional formigamento no local. Não há descamação.

 O candidato cumprimentou e identificou-se como médico ao paciente?

 O candidato ouviu atentamente sem interromper as queixas do paciente

 O candidato lavou as mão para o exame físico do paciente?

 O candidato explicou e pediu permissão para examinar o paciente?

 O candidato realizou inspeção dos olhos, nariz, membros superiores e membros inferiores?

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 O candidato mencionou a pesquisa sensibilidade térmica da lesão no paciente? (considere no
local da lesão que o paciente não conseguiu distinguir quente do frio)
 O candidato realizou a pesquisa da sensibilidade dolorosa da lesão do paciente? (considere no
local da lesão que o paciente não sentiu dor)
 O candidato realizou a pesquisa de sensibilidade tátil da lesão do paciente? (considere no local
da lesão que o paciente não teve sensibilidade tátil)
 O candidato realizou mencionando locais de palpação dos troncos dos nervosos periféricos?

 O candidato solicitou baciloscopia? (solicito baciloscopia de linfa obtida em pelo menos 4


lugares: lóbulos da orelha D e E, cotovelo D e E, lesão cutânea suspeita). (Examinador dá a
resposta de baciloscopia negativa).
 O candidato deu diagnóstico de hanseníase paucibacilar ou indeterminada?

 O candidato prescreveu o tratamento ao paciente de forma correta? ( Rifampicina 600mg 1x ao


mês + Dapsona 100mg 1x ao mês + Dapsona 100mg dia.
 O candidato explicou de forma clara como o paciente deveria tomar os comprimidos com a
cartela em mãos?
 O candidato perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida ao tratamento?

 O candidato administrou ou mencionou que o paciente iria tomar a Rifampicina e a Dapsona


mensal supervisionada?
 O candidato explicou ao paciente que só teria alta do tratamento após o tratamento correto,
novo exame dermatológico após tratamento, uma avaliação neurológica simplificada e do grau
de incapacidade física.
 O candidato realização notificação

 O candidato perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida?

 O paciente solicitou agendamento de retorno do paciente para busca de nova cartela de


medicamento e avaliação médica?
ADENDO – HANSENÍASE
CLASSIFICAÇÃO
INDETERMINADA PAUCIBACILAR: TUBERCULOIDE MULTIBACILAR: VIRCHOWIANA
Mancha hipocrômica  ≤ 5 lesões com placa eritematosa  > 5 lesões do tipo Infiltrativas e
hipoanestésica que pode delimitada difusas
evoluir para:  Imunidade celular  imunidade humoral
 Boa imunidade celular:  Pólo benigno  Nódulos /Linfonodos acometidos ≥1
paucibacilar  
 Baixa imunidade celular:  Mitsuda positivo
Baciloscopia de linfa negativo  Acometimento
Pólo maligno grave dos nervos
multibacilar  PGL-1 Negativo (glicolipideo  Mitsuda negativo
fenólico tipo1)  Baciloscopia de linfa positivo
Tratamento supervisionado Por  PGL-1 positivo(glicolipideo fenólico
6 meses (até 9 meses): tipo1)
 Rifampicina 600mg + Dapsona Tratamento supervisionado Por 12
100mg 1x mês meses (até 18 meses):
 Dapsona 100mg dia  Rifampicina 600mg +Dapsona 100mg

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+ Clofazimina 300mg 1x mês
 Dapsona 100mg 1x dia
 Clofazimina 50mg dia
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
 Devemos pensar em hanseníase qualquer lesão eritematosa, papular, nodular com perda de

sensibilidade.
 O diagnóstico pode ser dado clinicamente, caso a baciloscopia não esteja disponível e indicado o

tratamento.
 Além da inspeção dos olhos deve ser feita perguntas como: se houve algum sintoma como

lacrimejamento, ardor, coceira, visão embaçada e perda da sobrancelha (madarose) e outros, o nariz
deve ser avaliado a cartilagem do nariz, ressecamento ou sangramento, dos membros superiores deve
ser perguntando se houve comprometimento da força, formigamento, Inclui, também, a verificação da
existência de ressecamento, calosidades, fissuras,ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e
reabsorções ósseas (perda de uma ou maisfalanges dos dedos, ou parte de uma delas), já dos MI
devem ser feitas as mesmas perguntas do MS e exame e mais observação da marcha (modo de andar)
do paciente que pode apresentar características de comprometimento neural (pé caído) não pode deixar
de ser feita.
O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a
superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. Não se deve
esquecer que se os nervos estiverem inflamados poderão estar sensíveis ou doloridos, merecendo
cuidado e pouca força ao serem palpados (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8).

 Deve-se verificar em cada nervo palpado:


 Se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo;
 Se há queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpação;
 Se há espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto;

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 Se há alteração na consistência do nervo: se há endurecimento, amolecimento;
 Se há alteração na forma do nervo: se existem abcessos e nódulos;
 Se o nervo apresenta aderências.
 Teste da sensibilidade:
 Explicar ao paciente o exame a ser realizado certificando-se de sua compreensão para obter maior
colaboração.
 Demonstrar a técnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e em pele sã.
 Ocluir, então, o campo de visão do paciente.
 A pesquisa de sensibilidade térmica nas lesões e nas áreas suspeitas deve ser realizada, sempre que
possível, com dois tubos de vidro, um contendo água fria e no outro água aquecida. Deve-se ter o
cuidado
despertardasensação
temperatura da eágua
de dor, não não ser muito
de calor. elevada
Devem (acimaa de
ser tocadas 45C),
pele sã epois neste
a área caso poderá
suspeita com a
extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitadando-se à pessoa que identifique as
sensações de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem
também ser valorizadas nessa pesquisa. Na impossibilidade de fazer-se o teste com água quente e
fria, pode-se utilizar um algodão embebido em éter como procedimento alternativo. Nesse caso, a
pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedaço de algodão
embebido em éter e, ao paciente, deve-se solicitar que diga quando tem a sensação de frio, sendo
comparado os resultados do toque na pele sã e na área suspeita.
 Já a pesquisa de sensibilidade tátil nas lesões e nas áreas suspeitas é apenas com uma mecha fina
de algodão seco. A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de
algodão seco e ao indivíduo examinado, perguntar-se-á se sente o toque. Após a comparação dos
resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alteração de sensibilidade tátil nas lesões ou nas
áreas suspeitas.
 A pesquisa da sensibilidade protetora é realizada nas lesões, nos membros inferiores e superiores
utilizando-se a ponta de uma caneta esferográfica. Essa pesquisa é a mais importante para prevenir

incapacidades,
paciente. pois detecta precocemente diminuição ou ausência de sensilidade protetora do
TRATAMENTO
HANSENÍASE PAUCIBACILAR:
Tomar 2 capsulas de Rifampicina em UBS cada uma de 300mg dando a dose de 600mg + 1 comp. De
Dapsona de 100mg e orientar a tomar 1 comp. diário em casa de Dapsona 100mg. O agendamento do
paciente deve ser feito para a busca da nova cartela e toma da dose supervisionada, caso o paciente não
compareça na data do agendamento o medicamento deve ser levado a sua residência.
HANSENÍASE MULTIBACILAR: a
Tomar 2 capsulas de Rifampicina em UBS cada uma de 300mg dando a dose de 600mg + 1 comp. De
Dapsona de 100mg + 3 capsulas de Clofazimina cada uma de 100g dando uma dose de 300g e orientar a
tomar 1 comp. diário em casa de Dapsona 100mg + 1 comp. De Clofazimina 50mg diário.

CASO CLÍNICO 14 – HIPERTIREOIDISMO:


Paciente de 32 anos, solteira, professora, vem à consulta com queixa de perda de 3kg no último mês,

apesar
o que ade alimentar-se
preocupou bem.
muito. Na últimadesde
É fumante semana, teve
os 12 episódio
anos de (3
de idade palpitações taquicárdicas
maços\dia) emde
e não faz uso repouso,
bebida
alcoólica. É nulípara e usa ACO combinado oral. Ao exame PA= 145\76mmHg, FC= 96, corada sem
edemas, tireoide com aumento leve e difuso, indolor sem frêmitos. Exoftalmia bilateral moderada,
hiperemia conjuntival e piscar de olho frequente, pele quente e macia.
De o Diagnóstico e realize a Conduta.

 O candidato cumprimentou e se apresentou como médico?

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato perguntou nome, idade, profissão e moradia

 O candidato ouviu as queixas sem interrupções desnecessárias?

 O candidato indagou sobre antecedentes pessoais e familiares

 O candidato estabelece clima harmônico na consulta?

 O candidato reconhece as queixas relacionadas com hipertireoidismo?

 O candidato reconhece os achados físicos como de hipertireoidismo?(sintomas adrenérgicos)

 O candidato pesou a paciente, mediu e calculou IMC. O candidato perguntou peso anterior da
paciente.
 O candidato solicita TSH e T4L + ECG?(TSH: 0,05mUI\L; T4L: 5,0ng\dl)

 O candidato explica para a paciente a natureza de seus sintomas?

 O candidato indicou tratamento com Metimazol e Propanolol e encaminhou o paciente para


um endocrinologista para acompanhamento
 O candidato perguntou se o paciente tinha alguma dúvida

CASO CLÍNICO 15 – NÓDULO TIREODIANO:


Paciente Rosana de 60 anos de idade vem à consulta por queixa de uma massa no pescoço.
De a hipótese diagnostica, exames complementares e Conduta terapêutica.

 Recebe a paciente, cumprimentando-a e identificando-se como médico.

 Realiza anamnese demonstrando atenção com a paciente (INFORMAR: refere que o nódulo
apareceu a 2 meses, doloroso).
 Busca linfonodos palpáveis e sintomas e sinais locais na região do pescoço (INFORMAR: nódulo
do lado esquerdo da tireoide, sem linfonodos palpáveis).
 Buscou características do nódulo – duro ou mole, regular ou irregular, dor, se move, se aderido
(INFORMAR: mole, bordes regulares, se move, doloroso sem aderência).
 Pediu TSH e T4 livre (INFORMAR: função normal)

 Pediu Ultrassonografia (INFORMAR: 2 cm e suspeito).

 Solicitou PAAF (INFORMAR: resultado benigno).

 Solicitou acompanhamento com Ultrassonografia a cada 6-18 meses.

 Perguntou se a paciente apresenta alguma duvida.

ADENDO – DOENÇA DE GRAVE


ACHADOS ESPECÍFICOS
 Bócio difuso (97%)
 Exoftalmia\edema periorbitário (40%)
 Mixedema pré-tibial (5%)
 Baqueteamento digital (1%)
 Sintomas betaadrenergicos exacerbados: taquicardia, palpitações, tremores, pele quente,

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reflexos tendinosos exacerbados, etc....
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 TSH: baixo ou suprimido (˂o,05 um\ml)

 T4L alto

 Trab, só deve ser solicitado em casos de dúvida, não sendo necessário em todos os pacientes.

EXAMES COMPLEMENTARES:
 Cintilografia da tireoide = captação difusa
 RAIU 24h ( captação de iodo radioativo)= ˃20%
TRATAMENTO
1-MEDICAMENTOSO
a) Betabloqueadores: Propranolol (20-40mg a cada 6-8horas) e atenolol (50-200mg\dia).
b) Antitireoideanos (tionamidas)
 Propiltiouracil:
 Dose de ataque (4-8 semanas): 300-600mg\dia em 3 tomadas.
 Manutenção: 100-400mg\dia em 2 tomadas.
 Metimazol:
 Dose de ataque (4-8 semanas): 40mg\dia, em 1-2 tomadas.
 Manutenção: 5-20mg\dia, em 1 tomada.
Na estratégia de terapia medicamentosa até a remissão, não há um período estabelecido para a
duração do uso de antititeoideanos, com muitos autores recomendando-se 1-2 anos de terapia.
Mesmo com este esquema muitos pacientes remitem, por volta de 75% das recidivas ocorrem durante
os primeiros 3 meses de suspenção da droga.
2-RADIOABLAÇÃO 131I
Indicados para recidiva da terapia medicamentosa, reações tóxicas as DAT (hepatite medicamentosa,
agranulocitose);
3-CIRURGIA – TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
Indicada para pessoas com contraindicação a radioablação.
 Gravidez
 Grandes bócios
 Exoftalmia
 Recidiva após DAT
Preparo cirúrgico: 1- uso de PTU ou MMI (6 meses); 2-Iodo (lugol): 2 semanas antes da cirurgia.

ADENDO – HIPOTIREOIDISMO – DOENÇA DE HASHIMOTO


CLINICA
 Bócio (80%)
 Hashi-tireotoxicose (5%)
 Sintomas betaadrenergicos diminuídos: intolerância ao frio, depressão, pele seca, bradicardia,
cansaço, queda de cabelo, ganho de peso, reflexos tendinosos hiporeflexos, etc...
 Hiperprolactinemia: galactorréia\amenorréia
 Dislipidemia
 Mixedema
DIAGNÓSTICO
 TSH alto; T4L baixo VALORES NORMAIS
 Anti-TPO + (anti-tireoperoxidase) TSH: 0,5-5,0 uUI\ml
 Celular de askanazy: patognomônico
T4L: 0,9-2 ng
TRATAMENTO

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Levotiroxina (T4): 1-2 ug\dia (manhã)
Atenção: risco ˃40x de linfoma de Hodgkin
UM ALGO A MAIS: HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO: TSH ALTO E T4 NORMAL
Tratamento:
 TSH ≥10
 Gravidez
 Anti-TPO alto
 Dislipidemia
 Depressão
ADENDO – NÓDULO TIROIDIANO
Crescimento rápido, rouquidão, linfonodos cervicais e supraclaviculares aumentados de tamanho,
nódulos fixado a traqueia, irregular nos fazem considerar malignidade.
Os nódulos que não são indicativos de PAAF deve ser feito acompanhamento com US cada 6-18 meses

CASO CLÍNICO 16 – CRISE HIPERTENSIVA


Um homem de 60 anos de idade é atendido no ambulatório com queixa de cefaleia intensa, náuseas,
confusão mental e palpitaçoes após uma discussao com esposa. Pa=200x110 mmhg
Realize Avaliação diagnostica e Conduta terapeutica

 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico


 Investigou a duração, características do quadro clinico (INFORMAR: cefaleia a 30 min
acompanhado de nauseas após uma briga com esposa)
 O candidato investigou antecedentes pessoais (alcool, dieta, tabaco, drogas, sedentarismo)

 (INFORMAR: O paciente e tabagista há 10 anos, dieta rica em gordura)


 Investigou o uso de medicações e se toma corretamente (INFORMAR: Metoprolol em uso
irregular)
 Realizou controle da Frequencia Cardiaca (INFORMAR:110 bpm) e Respiratoria (INFORMAR:18
irpm)
 Realizou a ausculta pulmonar (INFORMAR: normal)
 Realizou a ausculta cardíaca (INFORMAR:normal)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Investigou presença de edema em MMII (INFORMAR:normal)
 Diagnosticou como uma Emergencia Hipertensiva

 Indicou internação

 Indicou antihipertensivo IV (nitrupussiato de sódio 50mg diluídos em 500ml de SG5% passando


0,25ug/kg/minuto) durante as 2-3 primeiras horas
 Controle da PA

 Orientou sobre hábitos que melhoram a qualidade de vida (deixar de fumar, melhorar a dieta,
exercício físico leve, evitar estresse
 Perguntou se o paciente tem alguma dúvuda

CASO CLÍNICO 17– HIPERTENSÃO ARTERIAL:


Homem, 58 anos, chega ao consultório para consulta de rotina.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


NOME COMPLETO: Joaquim dos Santos/IDADE: 58 anos/ESTADO CIVIL: Casado/PROFISSÃO: Comerciante
MOTIVO DA CONSULTA: Refere que havia uma campanha sobre hipertensão arterial na praça e fizeram
a medida de sua pressão, após isso o orientaram a procurar um serviço de saúde alegando que sua
pressão estava alta, mas não se lembra do valor que disseram.
ANTECEDENTES PESSOAIS: nenhuma doença diagnosticada, há mais de 20 anos não realiza consultas,
com exceção de consulta urológica que fez há um ano.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai faleceu de infarto, mãe diabética e hipertensa.
HÁBITOS ALIMENTARES: Gosta muito de fritura, arroz e come frutas algumas vezes
ATIVIDADE FÍSICA: Não gosta muito
TABAGISMO: Fuma 10 cigarros por dia há 30 anos
ÁLCOOL: Bebe socialmente, normalmente nos finais de semana./ DROGAS ILÍCITAS: Nega uso
QUALIDADE DO SONO: Refere não ter dificuldades para dormir, mas anda acordando muito durante a
noite para urinar.
REALIZAÇÃO DE PSA: Realizou consulta urológica há um ano.
PARTE I – ACOLHIMENTO:
 Apresenta-se ao paciente como médico
 Solicita dados de identificação do paciente (nome completo, idade, estado civil e profissão/trabalho)
PARTE II – ANAMNESE
 Pergunta o motivo da consulta
 Investiga antecedentes pessoais
 Investiga antecedentes familiares

Investiga hábitos alimentares
 Investiga realização e frequência de atividade física
 Investiga tabagismo
 Investiga uso de álcool
 Investiga uso de drogas ilícitas
 Investiga qualidade do sono
 Investiga realização de PSA ou consulta com urologista/ toque retal para avaliação de próstata.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PARTE III – RECOMENDAÇÕES MÉDICAS
 Informa o paciente sobre a necessidade de reavaliação da medida de pressão arterial em outra
consulta, mesmo na ausência de sintomas para a confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial.
 Solicita dosagem da glicemia de jejum para rastreamento de diabetes
 Solicita o perfil lipídico (colesterol e frações triglicerídeos) para rastreamento do risco cardiovascular.
 Solicita dosagem da creatinina sérica e do exame do sumário de urina (EAS ou Urina Tipo 1) para
rastreamento de doenças do rim.
 Não solicita exames desnecessários, Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial,

ecocardiograma, teste ergométrico.


 Recomenda ou solicita a realização de pesquisa de sangue oculto nas fezes ou de colonoscopia, para
rastreamento de câncer de intestino.
PARTE IV – ATITUDE
 Comunica-se com linguagem acessível
 Escuta atentamente o paciente

ADENDO HIPERTENSÃO ARTERIAL


TIPOS
SISTÊMICA: Níveis médios de P.A. que conferem risco significativo de eventos cardiovascular (I.A.M.,
A.V.C.).
PRIMÁRIA: 90-95%, de srcem essencial, não consegue definir a causa.
SECUNDÁRIA: 5-10%, causada por uma alteração clínica específica.
DIAGNÓSTICO
1. Média de 2 medidas em, pelo menos, 2 consultas: > = 140x90mmHg
2. MAPA (>125x75mmHg [24hrs] >130x85mmHg [vigília] >130x85mmHg [sono])
3. MRPA (>130x85mmHg)
4. PA > = 180x110mmHg
5. Lesão de órgão-alvo
Obs: HAS Jaleco branco – Não tem HAS, mas parece.
HAS mascarada – Não parece, mas tem.
CLASSIFICAÇÃO VI DIRETRIZ BRASILEIRA
CLASSIFICAÇÃO PAS PAD
ÓTIMA < 120mmHg < 80mmHg
NORMAL 120-129mmHg 80-84mmHg
LIMÍTROFE 130-139mmHg 85-89mmHg
HAS ESTÁGIO I 140-159mmHg 90-99mmHg
HAS ESTÁGIO II 160-179mmHg 100-109mmHg
HAS ESTÁGIO III >= 180mmHg >= 110mmHg
HAS SISTÓLICA ISOLADA >= 140mmHg < 90mmHg

LESÕES DE
I. CORAÇÃO – Coronariopatia, cardiopatia ORGÃO-ALVO
hipertensiva, (LOA)
HVE, insuficiência cardíaca.
II. CEREBRO – Doença cérebro vascular, demência.
III. RETINA (RETINOPATIA HIPERTENSIVA) – Classificação de Keith-Wagener (1. Estreitamento 2.
Cruzamento das arteriolas 3. Hemorragia 4. Papiledema)
IV. RIM – Nefropatia hipertensiva
V. DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA – Claudicação intermitente
P.A. ALVO NO TRATAMENTO
1. Geral: < 140x90mmHg

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2. >= 60 anos: < 150x90mmHg
3. Diabetes Mellitus: < 130x80mmHg
4. Lesão de órgão alvo: <130x80mmHg
TRATAMENTO
NORMAL E PRÉ-HIPERTENSO: Mudança no estilo de vida:
 Perda ponderal (principal)

 Restrição sódica (2,4g de sódio ou 6g de sal)


 Dieta DASH (K, Ca, Vegetais, frutas...)

 Moderação do consumo etílico

 Interrupção do tabagismo

 Exercícioregular
HAS ESTÁGIO I: Início com 1 droga (monoterapia) – Droga de 1ª linha: Tiazídico, bloqueador de cálcio,
IECA, BRAII.
HAS ESTÁGIO II: Início com 2 drogas (associação) – Drogas de 2ª linha: Betabloqueador,
alfabloqueador, espironolactona, clonidina, hidralazina, furosemida, metildopa, alisquireno.
HAS SISTÓLICA ISOLADA: Depende da P.A. sistólica
ANTIHIPERTENSIVOS DE 1ª LINHA (INDICAÇÕES ESPECÍFICAS E EFEITOS ADVERSOS)
1. IECA (“pril”)/BRAII (“sartan”)
a. Para nefropatas crônicos, diabéticos negros e portadores de ICC.
b. Pode causar: IRA, HiperK e tosse crônica (aumento de bradicinina – só o IECA causa tosse crônica)
c. Não usar se creatinina > 3 ou K > 5,5 ou estenose bilateral de aa renal.
2. TIAZÍDICO
a. Para negros
b. Pode causar: 4 Hipo (hipovolemia, hiponatremia, hipoK, HipoMg) e 3 Hiper (hiperuricemia,
hiperglicemia, hiperlipidemia)
3. BLOQUEADOR DE CÁLCIO (ANLODIPINO, NIFODIPINO)
a. Para negro e portadores de doença arterial periférica
b. Pode causar: Edema de membros inferiores
HAS RESISTENTE
Quando a P.A. continua elevada apesar de 3 drogas diferentes, sendo que uma delas é um tiazídico.
VERDADEIRA – continua alta mesmo com uma das drogas sendo espironolactona
MÁ ADERÊNCIA – pode ser pelo efeito colateral; preço do medicamento; ou até mesmo ignorância.
JALECO BRANCO – pseudoresistência
HAS SECUNDÁRIA – pode ser uso de anovulatório ou outras causas.
HAS SECUNDÁRIA
1. DOENÇA RENAL PARENQUIMATOSA
a. Achados: Insuficiência Renal, Edema...
b. Diagnóstico: USG Renal, TFG.
2. RENOVASCULAR (ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL)
a. Achados: Sopro, hipocalemia, alcalose.
b. Diagnóstico: Doppler de artéria renal.
3. HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
a. Achados: Hipocalemia, alcalose.
b. Diagnóstico: Aumento da aldosterona e Diminuição da renina.
4. COARCTAÇÃO DE AORTA
a. Achados: Diferença de pulso MMSSxMMII
b. Diagnóstico: AngioTC
5. FEOCROMOCITOMA
a. Achados: Crises adrenérgicas
b. Diagnóstico: Metanefrinas urinárias
6. APNÉIA DO SONO

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a. Achados: Ronco, sonolência
b. Diagnóstico: Polissonografia
CRISE HIPERTENSIVA: Elevação aguda e intensa da pressão arterial
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: Lesão aguda de órgão-alvo (cérebro; coração; rim; retina; eclampsia):
Tto: Antihipertensivo I.V. (nitroprussiato/betabloqueador/nitroglicerina), diminuir 25% da P.A. em 2-3h
URGÊNCIA HIPERTENSIVA: P.A. diastólica > 120mmHg SEM lesão de órgão alvo
Tto: Antihipertensivo V.O. (captopril/ furosemida/ clonidina), diminuir P.A. em 24 horas.
EXEMPLOS DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Hiperfluxo cerebral / Edema:
 Quadro clínico: Cefaleia; náuseas; confusão menta; convulsão; paresia (diagnóstico diferencia com

AVC – fazer TC de Crâneo)


 Tratamento: Nitroprussiato I.V. – Diminuir 25% da P.A. em 2-3 horas.
HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA: Retinopatia grau III/IV com ou sem lesão Renal:
 Quadro clínico: Fundoscopia alterada com piora da função renal podendo apresentar encefalopatia
hipertensiva.
 Tratamento: Nitroprussiato I.V. – Diminuir 25% da P.A. em 2-3 horas.
DISSECÇÃO AÓRTICA: HTA gera deslocamento que gera um falso lúmen, este lúmen se expande e
causa dor torácica intensa e súbita:
1. ASCENDENTE (Coronárias) – Infarto / Insuficiência Aórtica
2. ARCO AÓRTICO (Vasos do pescoço) – Subclávia [diferença de P.A.] / Carótida [síncope/AVC].
3. DESCENDENTE (Orgãos) – Isquemia mesentérica / RIM
CLASSIFICAÇÃO DISSECÇÃO DA AORTA (DeBackey):
 DeBackey I – Toda Aorta

 DeBackey II – Aorta Ascendente


 DeBackey III – Aorta Descendente
CLASSIFICAÇÃO STANFORD:
 Stanford A – Ascendente
 Stanford B – Descendente
TRATAMENTO NA SUSPEITA: se realiza tratamento clínico com controle de F.C. (60bpm) e P.A.
(110x70mmHg) – Uso do Nitroprussiato + betabloqueador ou Labetolol.
TRATAMENTO NA CONFIRMAÇÃO (ECOTE/TC/RNM): Cirúrgico sempre para o tipo A, e no tipo B só
realiza cirurgia nos casos complicados.

CASO CLÍNICO 18– TEP


Paciente de 28 anos, feminina, chega ao departamento de emergência apresentando dispneia e dor no
peito. Negava outros sintomas e outras patologias. Seus sinais vitais na chegada ao hospital eram:
pressão arterial de 110/70 mm Hg, frequência respiratória de 22 mpm, frequência cardíaca de 124 bpm
e temperatura axilar de 36,5 graus. O exame dos membros inferiores não revelou alterações.
Gasometria: pH = 7,29, pCO2 = 55 mmHg HCO3 = 24 mEq/L. Foram solicitados exames que auxiliam a
suspeita diagnóstica, com base neles Cite a hipótese diagnostica e fatores predisponentes e Mencione
os achados nos exames complementares e Cite a conduta terapêutica:

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico

 O candidato investigou o tempo e o modo de inicio do quadro clínico (INFORMAR: há três


horas, desconforto no peito)
 O candidato investigou a ocorrência de dor do tipo pleurítica e escarros hemoptoicos
(INFORMAR: apresenta dor do tipo pleurítica)
 O candidato investigou a ocorrência de sincope, sudorese e náuseas (pelo menos 2)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato identificou os fatores predisponentes (pelo menos 3: IMC>35, cirurgias plásticas
múltiplas, anestesia geral, tempo cirúrgico prolongado, tabagismo, uso de estrogênios)
 O candidato formulou o diagnostico de embolia pulmonar

 O candidato interpretou corretamente a sobrecarga ventricular direita presente no ECG: Sinal


S1Q3T3.
 O candidato identificou alteração presente no Rx de tórax: sinal de Westmark (diminuição da
trama vascular); sinal de corcova Hampton (Triangulo em ângulo costofrênico de base p/ pleura)
e Sinal de Palla (proeminências dos hilos pulmonares)
 O candidato identificou a acidose respiratória evidenciada através da Gasometria

 O candidato solicitou pelo menos dois dos seguintes: angiotomografia, tomografia helicoidal,
RMN, arteriografia pulmonar
 O candidato indicou o emprego de heparina não fracionada 24 a 30.000 U/dia

 O candidato indicou o emprego de warfarin VO 5mg

ADENDO – TEP/TVP
FATORES DE RISCO TRIADE DE VIRCHOW
 Hereditários: Trombofilias 1- Hipercoagulabilidade
 Adquiridas: PO/ Eventos obstétricos/ Neoplasias 2- Lesão endotelial
Malignas/ Imobilização 3- Estase Sanguínea
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
CLÍNICA: maioria é assintomática
1- Edema (assimétrico em MI)
2- Dor à palpação
3- Empastamento
4- Phlegmasia (alba Cerulea dolens): alteração da coloração do membro com trombose:
 Alba = palidez = vasoespasmo

 Cerulea = coloração azul (acúmulo de Hb Carboxilada)


5- Homans: dor da panturrilha ao fazer uma dorso-flexão do pé, infrequente 1/3 dos casos
OBS: Quanto mais alta a TVP (mais proximal), maior o risco de TEP
DIAGNÓSTICO:
1- Venografia (contraste) padrão ouro
2- DOPPLER de escolha– Perda da compressibilidade (vaso mais turgido), na hora do exame há
dificuldade na compressão do vaso

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CLÍNICA
Sempre com uma TVP prévia → Coração Direito →Êmbolo Impactado em algum território arterial
pulmonar → súbito → Evento Agudo
Manifestações SÚBITAS:
1- TAQUIPNÉIA (principal sinal)
2- DISPNÉIA (principal sintoma)
3- DOR TORÁCICA (tipo pleurítica, ↑intenso na inspiração)

190
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4- HEMOPTISE
5- SIBILÂNCIA (súbita/ broncoespasmo)
TEP MACIÇO ÊMBOLO GRANDE + GRAVE
 Quadro súbito de COR PULMONALE – não há passagem para o sangue bombeado pelo coração direito

para o pulmão, e volta então, para o coração esquerdo. Portanto ocorre uma insuficiência ventricular
aguda direita.
 Hipotensão = shock

 O BNP ↑ indica um TEP de pior prognóstico

 ↑ a pressão do VD, ocorre uma compressão da parede ventricular compressão mecânica

comprime diretamente e provoca áreas de microinfarto


 TROPININA↑ E BNP são marcadores de pior prognóstico
EXAMES COMPLEMENTARES
INESPECÍFICOS: reforçam a hipótese, mas não confirmam:
 Gasometria: hipoxemia/ hipocapnia
 ECG: taquicardia sinusal/alteração mais especifica do TEP : D1/S1 - D3/Q3 – D3/T3 (mas não confirma
o TEP, não dá o diagnóstico definitivo)
 ECOCARDIOGRAMA: disfunção do VD  pior prognóstico

 Marcadores laboratoriais: BNP/TROPONINA/ D-DÍMERO (produto da degradação da fibrina)


 RX de TORAX: não faz diagnóstico,
 ACHADOS INESPECÍFICOS: DP, atelectasia.
 ACHADOS ESPECÍFICOS:
1- SINAL DE WESTERMARK: + escuro o lugar provável que tenha sofrido uma embolia  oligoemia
localizada
2- SINAL HAMPTON: hipotransparência triangular periférica
3- SINAL PALLA: distensão da vasculatura pulmonar

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ESPECÍFICOS: podem confirmar:
 DOPPLER (duplex scan) de MMII- alteração vascular de membro acometido associado à clínica
pulmonar
 CINTILOGRAFIA
 ANGIOTOMOGRAFIA

 ARTERIOGRAFIA (cateterismo da artéria pulmonar – contraste, é mais invasivo) padrão ouro


ESCORE DE WELLS

Baixa probabilidade (WELLS <= 4pts) =


D-dímero __________ se normal _________ Sem TEP
__________ se alto____________ AgioTC/Cintilo

Alta Probabilidade (WEELS>4pts) =


Angio TC/Cintilo _______ Se positivo ______ TEP Confirmado
_______ Se negativo ______ Arteriografia (padrão-ouro)
Arteriografia __________ se positivo _______ TEP Confirmado
__________ se negativo _______ TEP Excluido
TRATAMENTO
INICIO DO TRATAMENTO:
BAIXA P.A. – Heparina não fracionada I.V. em infusão contínua (80U/Kg + 18U/Kg/hora) – monitorizar
PTTa 6/6hrs realizando sempre um exame antes do início do tratamento.
ESTÁVEL – Enoxaparina S.C. (1mg/kg 12/12hrs) – sem monitorização (exceto IRC, gestante e obeso)
MANUTENÇÃO
Warfarin v.o. 5mg – iniciar junto com heparina – monitorizar INR entre 2-3

CASO CLÍNICO 19 – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICA SECUNDARIA A HAS:


Geraldo de 70 anos de idade é atendido no ambulatório com queixa de dispneia aos médios esforços há
um mês, com progressão para os pequenos esforços. Trata-se de paciente hipertenso. Ao exame físico,
estava hipocorado (++/4+), hidratado e IMC=32 kg/m. ECOCARDIOGRAMA anteriores demonstravam
sobrecarga atrial esquerda.
1- Realize anamnese e exame físico direcionado para elucidação diagnóstica que deve ser dita.

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2- Cite 3 exames complementares que ajudam na investigação do caso e cite os respectivos achados:
3- Realize sua Conduta segundo o seu diagnóstico.

PARTE I- ANAMNESE:
 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico

 Investigou, dispneia noturna, perda de peso, tosse noturna (INFROMAR: dispneia noturna)

 O candidato investigou antecedentes pessoais (álcool, dieta, tabaco, drogas, sedentarismo)


(RESPONDER: O paciente é tabagista há 30 anos).
 Investigou o uso de medicações e se toma corretamente (RESPONDER: Clortalidona 25mg/dia
em uso irregular).
PARTE II- EXAME FÍSICO:
 Lavou as mãos antes de realizar o exame físico.

 Aferiu a Pressão Arterial (sentado e em pé); e Citar que irá aferir novamente no intervalo de 5’
(INFORMAR: PA=170x90 mmhg)
 Realizou controle da Frequência Cardíaca e Respiratória (INFORMAR: FC=85 bpm e FR=20irpm)

 Investigou edema maleolar (INFORMAR: sem alteração)

 Investigou presença de turgência jugular (INFORMAR: presente à direita)

 Realizou a ausculta pulmonar (INFORMAR: sibilos esparsos e estertores crepitantes em bases)

 Realizou a ausculta cardíaca (INFORMAR: ritmo cardíaco regular, hiperfonese em B2, s/sopros)

 Investigou Hepatomegalia na palpação abdominal (INFORMAR: sem alteração)

 Investigou presença de edema em MMII (INFORMAR: presença de edema a nível das pernas)
PARTE III – EXAMES COMPLEMENTARES:
 Solicitar hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, hormônios tireoidianos, Rx, ECG, função
hepática.
 Lembrar de checar o nome citado no exame se confere com o nome do paciente em questão.

 Solicitou radiografia e interpretou corretamente (cardiomegalia, com inversão de trama


vascular) (DAR: Anexo 1)
 Solicitou Eletrocardiograma (Hipertrofia e sobrecarga do ventrículo esquerdo) (DAR: Anexo 2)

 Solicitou Ecocardiograma (DAR: Anexo 3)

PARTE IV – DIAGNÓSTICO E CONDUTA:


 Fez o diagnostico correto (IC diastólica secundaria a HAS) baseado nos Critérios de Framinghan
citando 5 maiores presentes no caso (edema agudo de pulmão, dispneia paroxística noturna,
estertores pulmonares, turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular, PVC >16 cmH2O,
Cardiomegalia no RX, Terceira bulha, Perda de peso >4,5 kg em resposta ao tratamento) e 2
menores (edema maleolar bilateral, hepatomegalia, derrame pleural, dispneia as esforços, tosse
noturna, capacidade vital menor que 1/3 do previsto, taquicardia >120 bpm)

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 Classificou como NYHA III (Dispneia aos médios esforços)

 Orientou sobre hábitos que melhoram a qualidade de vida (deixar de fumar, melhorar a dieta,
exercício físico leve).
 Orientou sobre restrição salina e hírdrica

 Indagou se a paciente tinha alguma dúvida.

 Indicou IECA +Beta bloq + Furosemida +Espironolactona


ANEXO 1 (CC7-Clínica Médica):

ANEXO 2 (CC7-Clínica Médica):

ANEXO 3 (CC7-Clínica Médica):


Ecocardiograma evidencia: parede posterior do VE de 14mm (Valor de referência <11 mm), septo
interventricular de 14mm (Valor de referência <11 mm) e fração de ejeção de 65% (Valor de referência
>58%).

ADENDO – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA


TIPOS DE IC
IC SISTÓLICA IC DIASTÓLCA

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 Diminui a força de contração (ejeção ruim)  Diminui o relaxamento (enchimento ruim)

 Fração de ejeção <40-50%  Fração de ejeção >=50%

 Aumento das câmaras no ECO  Câmaras normais


Aumento do coração no RX  Coração tamanho normal
 Presença de B3  Presença de B4
 Diminuição do débito Cardíaco  Diminuição do débito Cardíaco
TIPOS DE ICC (CONGESTIVA)
ICC DIREITA ICC ESQUERDA
 Turgência jugular bi ou uni lateral. Congestão Pulmonar: Edema Agudo de
 Hipertensão Portal (Varizes esofágicas e de fundo gástrico, Pulmão (dispneia que melhora sentado e

hemorroidas, circulação colateral ‘’cabeça de medusa’’). piora deitado e tosse com expectoração de
 Edema MMII. coloração rosa Salmão).
 Hipertensão Intracraniana.

DIAGNOSTICO DE IC
Clinico (critérios de framinghan) + ECO
O BNP faz diagnostico diferencial com a dispneia na sala de urgência
Na IC o BNP ta >100mg/ml ou NT-PRO-BNP >2000 pg/ml
CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL - NYHA
CLASSE CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO
I Sem dispneia com atividades usuais IECA + B-BLOQ
II Com dispneia com atividades usuais + DIURÉTICO
+ ESPIRONOLACTONA
III Dispneia com qualquer atividade + HIDRALAZINA E NITRATO
+ DIGITAL
+ IVABRADINA
IV Dispneia em Repouso IGUAL O ACIMA
CLASSIFICAÇÃO EVOLUTIVA
CLASSE CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO
A Só fatores de Risco Tratar só os fatores de riscos
B Doente, mas, assintomático. IECA+B-BLOQ
C Sintomático Depende do NYHA
D Refratário Depende do NYHA
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE FRAMINGHAM

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA ICC SISTÓLICA
DROGAS QUE AUMENTAM SOBREVIDA:
 IECA: 1ra droga a ser introduzida na IC, começar devagar até chegar na dose plena. Indicados para
todos, mesmo os assintomáticos, salvo contraindicações (K > 5; Estenose bilateral das artérias renais).
 BETA-BLOQUEADOR (Succinato de metoprolol/ Caverdilol/ Bisoprolol): Começa devagar até chegar a
dose plena (demora +- 3 meses), depois de iniciado não deve ser retirado. Indicados para todos,
mesmo os assintomáticos, salvo paciente que estiver agudamente descompensado.
Betabloq +IECA = grande dupla da IC.
 ESPIRONOLACTONA – Indicado para classe funcional III e IV (não usar se K > 5)

 HIDRALAZINA+NITRATO – Indicado para pacientes com contraindicação ao IECA e para todos os


pacientes negros que tenham classe funcional II-IV.
 BRAII – Indicado em caso de tosse no uso de IECA.
 IVABRADINA – Indicados para classe funcional II-IV em uso de IECA + B-bloq + F.C. > = 70bpm com
ritmo sinusal.
DROGAS SINTOMÁTICAS:
 DIURÉTICO – Indicado para sintomáticos, a droga de escolha é a FUROSEMIDA, depois de iniciado o
diurético não pode ser retirado, só diminui-se a dose se necessário.
 DIGITAL (Digoxina/ Deslanosídeo) – Indicado para pacientes refratários.
TRATAMENTO DA IC DIASTÓLICA:
 Se congestão = Diurético

 Controlar fatores que prejudicam o relaxamento – P.A. / F.C. / Coronariopatia

CASO CLÍNICO 20 – MENINGITE:


Homem de 23 anos de idade, saudável, procura o Pronto Atendimento com queixa de febre, cefaleia e

vômitos há 3 dias. Trabalha como feirante e refere casos de febre na família.


INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME PERGUNTADAS
 Fez uso de comprimido de amoxicilina.
 O exame físico revela: estado geral regular

 Desidratado (+/++++), corado, febril, deambulando sozinho, consciente, orientado e com discreta
rigidez de nuca.
 Não há outras alterações ao exame.
 Diante do quadro, foi realizada punção lombar com retirada de 2ml de LCR discretamente turvo.
 O exame laboratorial revelou: 203 células com 90% de células linfomononucleares (VR: 0-5 cél/mm³)
proteína= 60mg/dl (VR:8-32mg/dl) e glicose= 50mg/dl (VR: 40-70mg/dl) (glicemia:75mg/dl) coloração
ao GRAM, zielh – Nielsen e coloração para fungos (-)

 Cumprimentou e se apresentou-se como médico ao paciente


 Solicitou dados do paciente (nome, idade, profissão, estado civil)

 Ouviu com atenção as queixas do paciente, sem interrompe-lo

 Investigou o tempo e o modo de início do quadro clínico

 Investigou uso de algum medicamento / uso de drogas/ atividades físicas


 Investigou contato com alguma pessoa doente

 Solicitou ao paciente início do exame físico


 Lavou as mãos

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Realizou manobras de KERNIG E BRUDZINSKY / Avaliando rigidez de nuca
 Identificou no caso apresentado o possível diagnóstico de Meningite

 Solicitou estudo citológico do LCR/ cultura/ PCR / sorologia / cultura de secreção


nasofaringea/coprocultura (enterovirose)
 A partir do resultado laboratorial apresentado, diagnosticou uma meningite viral explicando ao
paciente do que se tratava a doença
 Indica medidas de suporte: analgésicos, antitérmicos, antieméticos, hidratação e dieta
adequada
 Orienta o paciente evitar ambientes abafados onde há aglomeração de pessoas e lavar bem as
mãos antes de comer, lavar talheres, copos e pratos
 Perguntou ao paciente se possui alguma dúvida

ADENDO – MENINGITE BACTERIANA


Colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, em geral, organismos capsulados como
MENINGOCOCO, PNEUMOCOCO e HEMÓFILO tipo B
ETILOGIA
RN e LACTENTE 3 MESES AOS 18 ANOS
 Streptococcus Agalatiae (grupo B)  Neisseria Meningitidis (meningococo)
 Listeria Monocytogenes  Streptococcus pneumoniae

 E. Coli  Haemophilus influenzae tipo B (Hib)


Cefotaxima
 Enterobacter spp
+ Ampicilina Ceftriaxone
 Klebsiella Pneumoniae
+ Ampicilina
 Salmonella Enteritidis
18 ANOS AOS 50 ANOS >55 ANOS/GESTANTES/ IMUNODEPRIMIDOS
 Pneumococo  Meningococo Ceftriaxone + Ampicilina
Cefotaxima
 Meningococo  Pneumococo ± Vancomicina
+ Ampicilina
 Hib  Listeria
PÓS-OP NEUROCIRURGIA/INFECÇÃO DE SHUNT APÓS TCE/ FÍSTULA LIQUÓRICA
 S. Aureus  Pneumococo
 S. Epidermidis Ceftriaxone + Ampicilina  Outros Streptococcus

 Pseudomona + Vancomicina
Ceftriaxone
 Enterobactérias ± Vancomicina
 Listeria
SÍNDROMES QUE CARACTERIZAM A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS MENINGITES BACTERIANAS
SÍNDROME TOXÊMICA
Febre alta, mal-estar geral, prostração e agitação psicomotor.
Sinal de FAGET é relativamente comum
40-60% das meningites meningocócicas apresentam um rash cutâneo hemorrágico, marcado pelo
surgimento de petéquias e equimoses disseminadas.

SÍNDROME DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA


Podem ser encontrados os seguintes sinais:

RIGIDEZ DE NUCA
Paciente em decúbito dorsal tenta-se fletir seu pescoço. Há dificuldade na manobra devido à contratura
reflexa da musculatura cervical posterior

197
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
SINAL DE KERNIG
Há 2 formas de se pesquisar este sinal:
Com o paciente em decúbito dorsal eleva-se o tronco fletindo-o sobra a bacia. Ocorre flexão da perna
sobre a coxa, e desta sobre a bacia
Com o paciente em decúbito dorsal flete-se a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa. Quando o
examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor

SINAL DE BRUDZINSKI
Flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a cabeça

SINAL DO DESCONFORTO LOMBAR


O paciente em decúbito dorsal flexiona um joelho. O examinador coloca sua mão na região plantar
ipsilateral, exercendo resistência, e pede ao paciente que empurre com força. O sinal é + quando o
paciente refere uma sensação de ‘ choque elétrico ‘ na região lombar

SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA


Caracterizada por cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e muitas vezes por
confusão mental
Podem ocorrer vômitos ‘em jato’ sem náuseas antecedentes.
Crises convulsivas podem ocorrer.
*RN – Não faz rigidez de nuca = irritabilidade + abaulamento de fontanela
DIGNÓSTICO
 Punção lombar diagnóstica - Raquicentese (confirmatório) : Indicados os espaços: L3-L4/ L4-L5 / L5-S1
Contraindicação Absoluta: Infecção No Local Da Punção (Piodermite)
Liquor:


↑ PMN
PMN ++ ↓ GLICOSE
GLICOSE (consumo
NORMAL deem
(está energia)
uso de= ATB
BACTERIANA
ou não é Bacteriana) = EVIRUS 9 ou CAXUMBA (viral)
↑ LINFOMONONUCLEARES + ↓ GLICOSE = FÚNGICA ou BK
↑ LINFOMONONUCLEARES + GLICOSE NORMA = VIRAL (mais comum) / LEPTOSPIROSE / BK
 TC de crânio (recomendada por alguns autores): antes da punção se rebaixamento do nível de
consciência, déficits focais novos e/ou papiledema -> caso recomendada a TC dá-se a primeira dose de
ATB antes de encaminhar o pct á radiologia, e após coleta para hemocultura
 Hemocultura
TRATAMENTO

198
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
AGENTES ATB DOSES (IV) CÇ/AD INTERVALO TEMPO
N.Meningitidis PNC G Cristalina (MS) 300-500.000UI/KG/dia 4h/4h 7-10d
(Meningococo) Ou Ampicilina 200-400mg/kg/dia
H. Influenzae Ceftriaxone 100 mg/kg/dia 12h/12h 7-10d
PNC G Cristalina (Sensível PNC) 300-500.000UI/kg/dia 4h/4h

S. Pneumoniae Ceftriaxone (Resistência 100mg/kg/dia 12h/12h 10-14d


intermediaria)

Vanco + Ceftriaxone (PNC resistente) Vanco: 30-40mg/kg/dia Vnc.6h/6h


Estafilococo Oxaciclina (meticilina-sensível) OU 200mg/kg/dia 4h/4h 21d
Vancomicina (meticilina- resistente) 30-40mg/kg/dia 6h/6h
Enterobactérias Ceftriaxone 100mg/kg/dia 12h/12h 14-21d
P. Aeruginosa Ceftazidima 60-100mg/kg/dia 8h/8h 21d
L.Monocytogenes Ampicilina 200-400mg/kg/dia 4h/4h 21d
Dexametasona: para Haemophilus e Pneumococo30 min antes da 1ª dose de ATB por 2-4 d.

NEONATOS 4 SEMANAS 3 MESES – 55 APÓS 55 ANOS/ APÓS APÓS TCE /


– 3 MESES ANOS GESTANTES/ NEUROCIRURGIA / FÍSTULA
IMUNODEPRIMIDOS INFECÇÃO DE SHUNT LIQUÓRICA
Cefotaxima Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Cefepime Ceftriaxone
+ + + + + +-
Ampicilina Ampicilina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina
+ +
Ampicilina Ampicilina
PROFILAXIA
Meningite meningocócica
Indicada para contatos familiares e íntimos do paciente (creches, orfanatos, jardim de infância,
maternal/ indivíduos que permaneceram com o paciente por cerca de 4h por dia durante 5 a 7 dias,
devem receber profilaxia, assim como profissionais de saúde que foram expostos à secreções
respiratórias do paciente, como em procedimentos de IOT e aspiração de secreções sem a devida
proteção. Médico que realizou fundosco
pia sem máscara também se enquadra nesse grupo.
 RIFAMPICINA (1ª escolha)
 CÇAS: 10mg/kg c/ 12h durante 2 dias
 ADTS: 600mg c/12h por 2 dias
 GRÁVIDAS: Ceftriaxone 250mg IM (DU)
COMPLICAÇÃO
CHOQUE SÉPTICO + MENINGOCOCCEMIA:
PACIENTE EM CHOQUE (SINAIS QUE SUGEREM ESTADO DE CHOQUE):
 Taquicardia

 Pulsos finos
 Hipotensão (não precisa necessariamente estar presente para diagnóstico de choque)

 Perfusão lentificada
CLASSIFICAÇÃO DE CHOQUE:
 Choque compensado – PA NORMAL
 Choque hipotensivo - ↓PA
TRATAMENTO GERAL DE CHOQUE SEPTICO:
 Tratar a causa: ATB
 Reverter o choque: expansão volumétrica (inicialmente até 3x20ml/kg em bolus de solução

199
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
cristaloide) + drogas vasoativas
 Choque Compensado: iniciar com dopamina
 Choque quente: noradrenalina

 Choque Frio: adrenalina


 Choque Refratário: associar hidrocortisona
Fundamental que tratamento seja rápido e eficaz dentro da 1ra hora de reconhecimento do choque
séptico (hora de ouro)
MENINGITE MENINGOCÓCICA
AGENTE ETIOLÓGICO: Meningococo (Neisseria meningitides) (coco gram -)(Necessita isolamento)
CARACTERÍSTICA DO LÍQUOR: (coleta líquor somente após retirar pcte do choque):
↑ da Celularidade
 Proteinorraquia ↑
 Glicorraquia ↓
 Evidência de diplococo Gram (-)
TRATAMENTO: Ceftriaxone
ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DE CRIANÇA:
 MOV: Monitorização Cardíaca + oxímetro de pulso + hidratação EV
 Depois: ABCDE:
 A (via aérea pérvia);
 B (FR/Oximetria/Ausculta/Sinais de desconforto respiratório)
 C: FC/Pulso/PA/Perfusão capilar)
 D: Glasgow/Rigidez de nuca/Abaulamento de fontanela <1,5/Pupilas
 E: Exposição do dorso e ver Tº

SUFUSÃO HEMORRÁGICA + PETEQUEIAS + ↓PA = CHOQUE SÉPTICO


1º: ATB
2º: Volume (3 expansões 20ml/kg/bolus)
3º: Se extremidades frias – droga vaso ativa (adrenalina)/ Se extremidades quentes- noradrenalina
Refratário: HIDROCORTISONA
MENINGITE VIRAL
São comuns e ocorrem em crianças maiores de 1 ano, adolescentes e adultos jovens. Os vírus mais
comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein- Baar, acompanhando uma síndrome de
mononucleose infecciosa, enterovírus outros, o CMV e o HIV.
No lactente, a presença de meningite com o liquor claro nos faz sempre pensar em comprometimento
sifilítico.
No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV é mandatória.
QUADRO CLÍNICO:
O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e Rash maculopapular, em casos de
enteroviroses.
Alguns doentes manifestam também envolvimento do encéfalo, com agitação, rebaixamento do nível
de consciência e crises convulsivas.
DIAGNÓSTICO:
 Cultura do líquor
 Sorologia pareada
 Coprocultura para vírus (enterovirose)

 Cultura de secreção da nasofaringe


TRATAMENTO:
 Suporte

 Reposição hidroeletrolítica

200
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Isolamento respiração deve ser feito em casos de meningite pelo vírus da caxumba

CASO CLÍNICO 21 – PARASITOSE:


Mãe traz seu filho de 8 anos de idade para consulta em UBS, relata que a criança apresenta cansaço e
falta de apetite, gosta de comer terra, além de apresentar dor abdominal e episódios de diarreia e
vômitos esporádicos. A algumas semanas apresentou vesículas e prurido intenso nos pés.

 O candidato cumprimentou e se apresentou como médico a mãe e a criança?

 O candidato perguntou o motivo da consulta e ouviu sem interrupção a mãe da criança?

 O candidato estabeleceu clima harmônico na consulta interagindo com a mãe do paciente?

 O candidato lavou as mãos antes do exame físico?

 O candidato explicou que iria examinar o paciente para a mãe e para a criança?

 O candidato examinou mucosas e palmas da mão?(INFORMAR: palidez)

 O candidato realizou exame abdominal (INFORMAR: abdome distendido, ruídos hidroaéreos


presentes)
 O candidato levantou hipótese diagnostica de parasitose, explicando a mãe que seu filho
poderia ter uma parasitose e que seria necessário investigação diagnóstica.
 O candidato solicitou hemograma? (INFORMAR: HB: 9 g-dl, HT: 33%, VCM: 68, HCM: 20,
leucócitos 9000, basófilos 0%, eosinófilos 10%, bastões 1%, segmentados 40%, linfócitos 50%,
monócitos 0%,)
 O candidato explicou a mãe que a criança tem anemia, pelo resultados dos exames.

 O candidato solicitou Exame parasitológico de fezes ? (INFORMAR: ovos de ancilostoma


duodenalis)
 O candidato explicou para a mãe que seu filho tem uma parasitose confirmada e que necessita
de tratamento
 O candidato prescreveu mebendazol 100mg 12-12h por 3 dias.

 O candidato prescreveu: ferro elementar 5mg/kg/dia VO 8-8h por 4 meses, orientando a mãe a
dar 1-2h antes das refeições junto com suco de laranja para melhor absorção, explicando que o
ferro será melhor absorvido de estomago vazio.
 O candidato orientou se intolerância gástrica dar junto as refeições.

 O candidato explicou para a mãe a prescrição e perguntou se tinha alguma dúvida?


 O candidato explicou com clareza e segurança ao orientar a mãe?

 Orientou soabreferver a água e alimentos, lavar be as folhas e frutas e usar sempre calçados

201
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO - PARASITOSES INTESTINAIS
 Escanear a todos o resumo de 1 folha de parasitose.
 Toda anemia ferropriva deve ser investigada a causa, não apenas tratar, criança deve sempre

investigar parasitose e em adultos, hemorroidas, câncer, perdas gastrointestinais e hipermenorreia.


 Para tratamento da anemia ferrorpriva, é necessário 60mg de Fe elementar o que equivale a 300mg

de sulfato ferroso, devendo ser tomando 3-4x ao dia. Já em crianças a dose deve ser de 5mg\kg\dia

de ferro elementar dividido em 3-4 tomadas.


A absorção do sulfato ferroso é melhor quando administrado de estômago vazio, 1-2 horas antes das
refeições, de preferência associado a vitamina C ou suco de laranja. Caso o paciente apresente
intolerância gástrica: náuseas, vômitos, diarreia, desconforto epigástrico, devem ser orientados a
tomar junto das refeições, ou seja, o sulfato ferroso só deve ser dado junto com a comida em caso de
intolerância gástrica.
 A resposta ao tratamento deve ser observada em 5-10 dias avaliando-se a contagem dos

reticulocitos. A hemoglobina e o hematócrito começam a subir em 2 semanas (o inicio da melhora é


mais rápida quanto mais grave for a anemia), geralmente voltando ao normal em 2 meses após o
início da terapia. A reposição de ferro elementar deve durar 3-6 meses após a normalização do
hematócrito (total de 6-12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento.
O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50ng\ml, em
crianças, recomenda-se uma duração de 3-4 meses para a terapia de reposição , ou 2 meses após a
normalização da hemoglobina.
PROTOZOÁRIOS = NIDAZOL
NEMATELMINTOS = BENDAZOL
PLATELMINTOS = PRAZIQUANTEL

AGENTE MORA CLÍNICA/DIAGNOSTICO TRATAMENTO


NO
Intestinal: Disenteria/Ameboma. DX: EPF Leve: Secnidazol 2g DU
Amebíase Extra-Intestinal: Abscesso hepático: Dor Grave: Metronidazol 750mg
(E. Histolytica) Colón QSD/Febre/Sinal Torres-Homen (dor à 3x dia por 10 dias;
precursão no gradil costal direito.) DX: Intraluminal: TECLOSAN
USG/TC/RM, sorologia (ELISA) OBS: Ñ drenar o abscesso !!!
Giardíase Delgado Má-absorção Escolha: TINIDAZOL 2g DU
(G. Lamblia) DX: EPF / Aspirado duodenal Alternativa: albendazol
400mg por 5 dias.
Intestinal Inespecífico/ Sd. loeffler/Cólica Escolha: albendazol 400mg DU
Biliar/Pancreatite/ Suboclusão Intestinal TTO Suboclusão:
Ascaridíase Delgado DX: EPF 1- Suporte: SNG +Hidratação
2- Piperazina + Óleo mineral
3- Após eliminação:
Albendazol 400mg DU
Estrongiloidíase Lesão Cutânea/ Sd. loeffler / Epigastralgia Escolha:Tiabendazol
(S. Stercolaris) Delgado Autoinfecção: Disseminada e SEPSE gram- 25mg/kg/dia por 5-7 dias
(larva currens) DX: EPF (Baermann-Moraes – p/ larva) MS: cambendazol
Alternativa: Ivermectina
Ancilostomíase Sd. loeffler / Anemia Ferropriva Mebendazol 100mg 12/12 h
(A. Duodenale Delgado DX:EPF por 3 dias

202
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
N. Americano) Forma infectante: Filarioide
1- Dermatite Cercariana
2-Febre Katayama (febre; sudorese;
hepatoesplenomegalia; Eosinofilia)
3- Forma crônica (formação de
Esquitossomose Vasos granulomas): Hipertensão pulmonar / Praziquantel 10mg/kg/dose
(S. Mansoni) mesentéri Neurológica (mielite) / Hipertensão portal única
os (pré-sinusoidal: varizes de esôfago e Oxaminiquine (↓carga
fundo gástrico)...DX: larvária)
 Sorologia (agudo)

 EPF (só após 40 dias)


 Biópsia retal (>sensibilidade)
Toxocaríase Delgado Sd. loeffler /Hepatomegalia/EOSINOFILIA
(T. Canis) (cão) intensa Albendazol 10mg/kg/dia por 5
(larva migrans Mais em crianças dias ±corticoide
visceral) DX: Sorologia (ELISA)
Oxiuríase Colón Prurido anal noturno Albendazol 10mg/kg/dose
(E. Vermicularis) Perianal DX: Fita gomada (Graham) única
Tricuríase Colón Colite Mebendazol 100 mg 12/12hrs
(T. Trichiura) Prolapso retal por 3 dias
Teníase Delgado Dor abdominal Praziquantel 10mg/kg/dose
Solium/saginata Fraqueza única
Neurocisticercos cérebro Por ingestão do OVO: crise convulsivas
e em pacientes previamente hígidos/
(T.solium) microcalcificações cerebrais DX: TC cranio
Albendazol não trata Ameba / Schistosoma Mansoni
Nitazoxanida (annita) Amplo Espectro
Parasitoses que não tratam Entamoeba Coli / Iodamueba Butschlii / Endolimax nana
Sd. De loeffler (ciclo pulmonar) Tosse seca / Infiltrado pulmonar migratório /Eosinofilia
Parasitas Que Fazem Ciclo Pulmonar “SANTA” Strongyloides/Ancylostoma/Necator/Toxocara/Ascaris
CASO CLÍNICO 22– RAIVA/TÉTANO:
Felipe de 15 anos de idade, estudante, sofreu ataque por mordedura de cão há 2 horas.
O cão é da raça Rotweiler, faz parte do meio familiar (pertence ao pai do garoto) e não apresenta sinais
de alteração no comportamento.
O paciente apresentava, à admissão, múltiplas e extensas lacerações em face (região frontal, glabelar,
nasal e periorbitária esquerda) com descolamento parcial da orelha esquerda, acompanhadas de lesões
menos perfurantes em membros superiores. Os demais aspectos do exame físico eram normais.
O paciente não tem antecedente patológico e desconhece a sua situação vacinal
Realise a Abordagem inicial da ferida e as condutas necessárias:

 Apresentou-se ao paciente
 Colheu dados do paciente
 Investigou Origem da ferida, quanto tempo, se passou algo
 Acalmou o paciente, explicando o procedimento
ETAPAS DO PROCEDIMENTO
 Lavou as mãos e Calçou as luvas (técnica asséptica)
 Lavou exaustivamente a ferida com solução fisiológica

203
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Realizou Assepsia das bordas da ferida
 Colocou de campo cirúrgico
 Infiltrou de anestésico local
 Explorou a ferida e realizar desbridamento quando necessário
 Realizou hemostasia
 Aproximou bordas (questionável)
 Lavou novamente a ferida

 Fez curativo
CONDUTA E ORIENTAÇÃO
 Investigou situação vacinal do paciente
 Indagou a necessidade da profilaxia antitetânica e anti- rábica
 Investigou srcem do animal (conhecido/desconhecido/vacinado/sintomas)
 Solicitou ajuda do responsável quanto a observação do animal
 Realizou imunização em locais diferentes antitetânica e SAT ou IGHAT devido ao desconhecimento
vacinal do paciente
 Realizou imunização antirrábica e orienta o paciente retornar em 3 dias para a posterior dose,
orientando o esquema profilático
 Prescreveu o tratamento ambulatorial com Antibióticos por 5 dias (amoxicilina+ Ac.Clavulânico) e
analgésicos + Antiinflamatórios
 Orientou ao paciente quanto aos cuidados diários (água e sabão neutro, secar e descobrir após 24h)
 Explicou os sinais de inflamação e infecção da ferida
 Notificou o caso
 Perguntou se o paciente possui alguma dúvida

ADENDO RAIVA/TETANO
CONDUTA FRENTE FERIMENTOS SUSPEITO DE RAIVA
Cão ou gato sem suspeita de Cão ou gato clinicamente Cão ou gato raivoso,
Raiva no momento da agressão suspeito de raiva no momento desaparecido ou morto
da agressão animais silvestres5
TIPO DE EXPOSIÇÃO (inclusive os
domiciliados)
Animais domésticos de
interesse econômico ou
de produção
CONTATO INDIRETO • Lavar com água e sabão. • Lavar com água e sabão. • Lavar c/ água e sabão
• Não tratar • Não tratar. • Não tratar.
ACIDENTES LEVES • Lavar com água e sabão. • Lavar com água e sabão. • Lavar c/ água e sabão.
• Ferimentos • Observar o animal durante • Iniciar esquema profilático • Iniciar imediatamente
superficiais, pouco 10 dias após a exposição1. com 2 (duas) doses, uma no o esquema profilático
extensos, geralmente • Se o animal permanecer dia 0 e outra no dia 3. com 5 (cinco) doses de
únicos, em tronco e sadio no período de • Observar o animal durante vacina administradas
membros (exceto mãos e observação e encerrar caso. 10 dias após a exposição1. nos dias 0,3, 7, 14 e 28.
polpas digitais e planta • Se o animal morrer, • Se a suspeita de raiva for

204
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
dos pés); podem desaparecer ou se tornar descartada após o 10º dia de
acontecer em raivoso, administrar 5 doses de observação, suspender o
decorrência de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). esquema profilático e
mordeduras ou encerrar o caso.
arranhaduras causadas • Se o animal morrer,
por unha ou dente. desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o
• Lambedura de pele esquema até 5 (cinco) doses.
com lesões superficiais. Aplicar uma dose entre o 7º e
o 10º dia e uma dose nos dias
14 e 28.

ACIDENTESna
• Ferimentos GRAVES
cabeça, •• Lavar comoágua
Observar e sabão.
animal durante •• Lavar
Iniciarcom água e sabão.
o esquema •• Lavar
Iniciarc/imediatamente
água e sabão.
face, pescoço, mãos, 10 dias após exposição1, 2. profilático com soro 20U/Kg o esquema profilático
polpas digitais e/ou • Iniciar esquema profilático aplicando na ferida e o que com soro 20U/Kg
planta do pé. com duas doses uma no dia 0 sobrar coloca I.M. e 5 doses aplicando na ferida e o
• Ferimentos profundos, e dia 3. de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 que sobrar coloca I.M.
múltiplos ou extensos, • Se o animal permanecer e 28. e 5 (cinco) doses de
em qualquer região do sadio no período de • Observar o animal durante vacina administradas
corpo. observação, encerrar caso. 10 dias após a exposição. nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
• Lambedura de • Se o animal morrer, • Se a suspeita de raiva for
mucosas. desaparecer ou se tornar descartada após o 10º dia de
• Lambedura de pele raivoso, dar continuidade ao observação, suspender o
onde já existe lesão esquema profilático, esquema profilático e
grave. administrando o soro 20U/Kg encerrar o caso.
• Ferimento profundo na ferida e o que sobrar
causado por unha de coloca I.M. e completando o
animal esquema vacinal até 5 (cinco)
doses. Aplicar uma dose entre
o 7º e o 10º dia e uma dose
nos dias 14 e 28.

CONDUTA FRENTE FERIMENTOS SUSPEITO DE RAIVA

205
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
SINDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA – NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
1- Apresentar-se
2- Nome, idade, sexo, profissão, estado civil
3- Queixas: febre/febrícula intermitente ou constante?
Sudorese noturna?
Cefaleia?
Mal estar?
Anorexia?
Náuseas/vômitos?
Infecções bacterianas resistentes e arrastadas?
Candidíase ou esofagite refratária?
Herpes Zoster ou simples?
Adenomegalia?
Diarreia >30 dias ou recidivante?
Pneumonia arrastada?
Purpuras?
Mialgia?
Artralgia?
Hepatoesplenomegalia?

4- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Infecções, neoplasias, doenças oportunistas

5- ANTECEDENTES NÃO PATOLÓGICOS:

206
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Dieta?
Tabagismo?
Drogas?
Álcool?
Profissão/acidente de trabalho?
Atividade sexual? Quantos parceiros? Usa preservativo? Orientação sexual?

6- EXAME FÍSICO
PA/FC/FR/Pulso/Tº/peso/altura/IMC
Alteração neurocognitivas e focais

Dermatites
Mucosas
Adenomegalias
Candidíase oral
Molusco contagiosos
Hepatoesplenomegalia
Estertores Creptantes/MV↓
Sarcoma de Kaposi
Psoríase
Micoses
Verrugas genitais
Corrimento genital recidivante

7- DIAGNÓSTICO
Teste rápido 1 (+) + Teste Rápido 2 (+) + RNA (+) = HIV
Ou ELISA (+) + RNA (+) = HIV

Se Teste Rápido (+) ou Elisa (+) com RNA (-) deve-se realizar Western Blot (+)
8- TRATAMENTO

NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA+EFAVIRENZ

GRÁVIDAS: ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA+LOPINAVIR /RITONAVIR


VIA DE PARTO: AZT IV (do momento da internação ao clampeamento do cordão umbilical –
fazer clampeamento rápido)

CESÁREA: Iniciar AZT 3h antes da cesariana

 34 semanas com carga viral >1000 ou desconhecida ou não usaram TARV combinada:
cesárea eletiva, desde que seja fora de TP ou até 3cm de dilatação com bolsa integra


34 semanas com carga viral <1000 = avaliar via vaginal (se fez tto combinado durante a
gravidez, se haver >4cm de dilatação, já não realiza a cesárea

 PARTO VAGINAL mais natural possível – sem romper bolsa, sem utilizar fórceps, sem
episiotomia, clampeamento imediato do cordão umbilical.

Paciente chega ao consultório referindo inchaço no corpo e urina cor de coca – cola há 3 dias
*30 anos

207
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
*antecedentes de farigoamidalite há 2 semanas
SÍNDROME NEFRÍTICA
PASSOA PASSO DO CHECK LIST
Paciente de 30 anos chega ao consultório referindo inchaço no corpo e urina cor de coca-cola há
3 dias. Tem antecedente de faringoamigdalite há 2 dias.

1-Apresentar-se
2-I.D: nome, idade, profissão, estado civil
3-Queixa: edema, cansaço, anorexia, mal-estar, hematúria macroscópica, oligúria.
4-Antecedente pessoais: 1-2 semanas faringoamigdalite, 3-6 semanas piodermite, medicamentos?
Febre reumática? Penicilina G benzatina?
5-lavar as mãos
6-Exame físico: avisar o paciente  PA, FC, FR, Tº, Peso, altura, IMC, observar faringe, ausculta
pulmonar, adenomegalia, ausculta cardíaca, palpação, abdominal, MMII edema, olhos.
7-Diagnóstico: antecedente patológico + anticorpos (ASLO) + ↓C3 + EAS + ↑PA + clinica + hemograma
+ uréia + creatinina + proteinuria 24 hrs
8-Tratamento: Internação
 Restrição hidrossalina 800ml-1000ml\dia
 Acesso venoso
 Furosemida 1-2mg\kg dia IV
 Captopril 0,15-2mg\kg\dia dividido em 3 doses
 ATB esta indicado em todos os casos de GNPE= penicilina G benzatina, o antibiótico não está
indicado para melhora do quadro da GNPE, mas sim para erradicar cepas nefritogências da pele
e orofaringe para prevenir uma futura recidiva, porém aqui não há tratamento por anos como
profilaxia secundária da febre reumática, pois a GNPE ao contrário da febre reumática, não
deixa sequelas, outros episódios teria a mesma expectativa de morbidade que o primeiro.
 Cateter vesical
 Observar diurese
 Aferir PA 4-4h
 Repouso no leito
 Pesar em jejum diariamente

AS DOENÇAS DOS GLOMÉRULOS


AS SÍNDROMES GLOMERULARES SÃO:
I- Glomerulonefrite Difusa Aguda ou Síndrome Nefrítica ou Glomerulite
II- Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
III- Síndrome Nefrótica
IV- Alterações Urinárias Assintomáticas
V- Doenças Glomerulares Trombóticas

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA) OU SÍNDROME NEFRÍTICA (SN) OU GLOMERULITE:

A GNDA CURSA COM:


1- Hematúria Dismórfica, micro ou macroscópica (de coloração ‘’ vermelho acastanhada”)
2- Proteinúria subnefrótica: 150mg – 3,5g/ 24h.
3- Oligúria (como os glomérulos filtram menos devido à invasão de células inflamatórias e à contração
de espaço mesangial, leva a uma retenção hidrosalina e até azotemia).
4- Hipertensão Arterial
São devido à retenção volêmica, o edema por ser nefrogênico
5- Edema Generalizado
acomete a re ião eriorbitária.
6- Achados do EAS:

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a) Hematúria dismórfica (EAS com pesquisa de Dismorfismo Eritrocitário).
b) Cilindros Hemáticos (formado pela Proteína de “Tamm-Horsfall” + hemácias)
c) Piúria
d) Cilindros Leucocitários

HEMATÚRIA DISMÓRFICA
OBS: LESÃO GLOMERULAR = GNDA
CILINDROS HEMÁTICOS
(pode ser apenas um)
CAUSAS MAIS IMPORTANTE DE GNDA SÃO:

1- PÓS  Pós-Estreptocócica (GNPE) é a + comum, é o protótipo das GNDA!!


2- POR–DOENÇA
INFECCIOSA
MULTISSISTÊMICA:
a) Lúpus Eritematoso Sistêmico
b) Síndrome de Goodpasture
3- PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO:
a) Doença de Berger
b) GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar)

GLOMERULONEFRITE PÓS ESTREPTOCÓCICA (GNPE)

É uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas nefritogênias do Estreptococo beta-hemolítico
do grupo A (Streptococcus Pyogenes), que podem estar presentes numa:
 Faringoamigdalite  período de incubação entre 7-21 dias. (aprox. 1-2 semanas).
 Piodermite Estreptocócica (como impertigo crostoso ou erisipela)  período de incubação entre
15 – 28 dias (aprox. 2-4 semanas).
FREQUENCIAem crianças e adolescentes entre 2 – 15 anos (2-6 anos p/ Piodermite; 6-15 a p/

Faringoamigdalite),
MANIFESTAÇÃO e maior incidência em meninos (2:1).
CLÍNICA:
1- Mesmos Achados Clássicos de uma Síndrome Nefrítica (hematúria, Proteinúria, edema, HAS,
Oligúria...)
2- Dor abdominal e Náuseas podem estar presentes
3- Dor Lombar Bilateral (por entumescimento da cápsula renal)
COMPLICAÇÕES:
1- Encefalopatia hipertensiva devido a HAS, e ocorre em 5-10% dos casos de GNPE.
2- Edema Agudo de Pulmão
3- Hipercalemia devido ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
TFG  Hipervolemia (HAS e Edema)  Renina  SRAA  Hipoaldosteronismo

!!! Acidose Metabólica  Hipercalemia  Excreção de K


(TFG= taxa de filtrado glomerular)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DA GNPE:


2º Questionar
Verificar se o
o paciente sobre
período de faringite
incubação ou Piodermite recente.
é compatível.
3º Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório:
 Antiestreptolisina O (ASLO ou ASO)  Para Faringoamigdalite (sensibilidade de 80-90% dos casos),
o ASLO é considerado positivo: 200-250 U Todd nos EUA, e 333 U Todd no Brasil (para a prova de
revalidação qualquer desses valores pode ser válido).
 Anti-DNAse B  Para Piodermite (sensibilidade de 60-70% dos casos)
 ‘Streptozyme Test’ teste rápido e prático capaz de detectar as 5 exoenzimas estreptocócicas,
através de única reação de aglutinação (sensibilidade de 95% p/ Faringoamigdalite e de 80% p/

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Piodermite).
4º Documentar uma queda transitória de complemento C3, que tem que voltar ao seu valor sérico
normal (85-185mg/dl) em no máximo 8 semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL NA GNPE SEGUNDO A SBP: “ASPECTOS ATÍPICOS”:


1- Oligúria > 72horas em crianças e > 1 semana em adultos
2- C3 > 8 semanas
Adultos: >3,5g/24h
3- Proteinúria > 4 semanas.
Crianças: >50mg/Kg/24h
4-
5- HAS ou Hematúria
Azotemia macroscópica
‘acentuada’ > 6 semanas.
ou ‘prolongada’.

ASPECTO HISTOPATOLÓGICO NA BIÓPSIA:


 Microscopia Óptica GN do tipo Proliferativo-difuso.
 MIF (imunofluorescência) depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares e no
mesângio.
 ME “Corcovas” ou “Gibas”, que são nódulos subepitelias de imnucomplexos, que tendem a durar
por 8 semanas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
GNPE GN Membranoproliferativa ou Mesangiocapilar
Complemento baixo < 8 semanas Complemento baixo > 8 semanas

TTO SUPORTE!!!:
1- Repouso e Restrição Hidrosalina
2- Diuréticos de alça (furosemida)
OBS: Se a hipertensão persistir então acrescentamos um ou mais das seguintes medidas:
 Outros anti-hipertensivos bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina)
 IECA (captopril) ou BRA (Losartana Potássica)
 Vasodialtadores  Hidralasina
 Em caso de encefalopatia hipertensiva  Nitropussiato de Sódio
 Diálise se necessário (congestão volêmica, encefalopatia hipertensiva refrataria a terapata
medicamentosa)

PROGNÓSTICO É BOM, 90% dos pacientes recuperam completamente o volume urinário em 7dias, de
1-5% evolui para GNRP

TEMPO MÁXIMO ESPERADO PARA REVERSÃO DOS ACHADOS C LÍNICOS:


 Oligúria até 7 dias
 Hipocomplementenemia até 8 semanas
 Hematúria Microscópica até 1-2 anos

 Proteinúria sub Nefrótica até 2-5 anos


GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)

Se dá quando o paciente desenvolve Sd. Nefrítica (de qualquer causa) e evolui para falência renal
aceleradamente, de forma fulminante e com necessidade de Diálise urgentemente, sem tratamento os
Rins entram em estado Terminal em semanas.
QUADRO CLÍNICO (PODE SER AGUDO OU SUBAGUDO):
1- Oligúria marcante ou até Anúria (sinal de lesão glomerular gravíssima)

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2- Sd. Urêmica (Insuficiência Renal Grave):

BIÓPSIA (PADRÃO OURO)  formação de “CRESCENTES” em mais de 50% dos glomérulos


CRESCENTES são formados pelos monócitos (macrófagos), fibrinas e fibroblastos.
PRINCIPAIS TIPOS DE GNRP SEGUNDO O MECANISMO DE LESÃO SÃO:
TIPO I: Depósitos de Anticorpo TIPO II: Depósitos de TIPOIII: Pauci-Imunes (45%)
Anti-MBG (10% dos casos) Imunocomplexos (45%)
1- Doença de Goodpasture: 1- Doença de Berger: 1- Poliarterite Microscópica
 Síndrome Pulmão-Rim  Nefropatia por IgA (p-Anca positivo)
(Hemoptise + Glomerulite)  Faixa Etária: 10 -40 anos


 +Homens jovens6:1
em homens: (20-30 anos) Causa + Frequente
Patologias no mundo
Glomerulares de
primária. 2- Granulomatose
(c-ANCA positivo) de Wegener
 Relação com:  + comum em Homem (2:1)
 Tabagismo  Hematúria Glomerular microscópica 3- GN Crescentica Pauci-Imune
 Infec. Respiratória recente recorrente (Assintomática) Idiopática (p-ANCA positivo)
 Expos. Hidrocarbonetos  Hematúria Glomerular
 DIAGNÓSTICO: Macroscópica após exercícios  São Clinicamente iguais as

 Pesquisa de Anti-MBG (90%) físicos intensos ou após infecções. outras GNRP


 Padrão Ouro BIÓPSIA:  Diagnóstico:
 MIF com padrão 1- EAS: Hematúria glomerular  São as Formas Mais comuns de

LINEAR dismorfismo eritrocitário e GNPR em Adultos Velhos


 ME “crescentes” cilindros hemáticos)
 40% pode ter ANCA positivo, o 2- IgA sérica  ANCA = Anticorpo

que indica a coexistência de 3- Biópsia da pele (antebraço): Anticitoplasma de Neutrófilos.


uma vasculite sistêmica Depósito de IgA na Derme
 Dx. Diferencial: com outras 4- Biópsia Renal depósitos  Biópsia Renal: Glomerulonefrite

síndromes pulmão-Rim. mesangiais difusos de IgA Proliferativa geralmente focal e


2- GN Anti-MBG Primária:  Prognóstico BOM segmentar, com áreas de
 Faixa etária: 50-70 anos  Fatores de Mal Prognóstico: necrose Fibrinoide (glomerulite
 + em Mulher  Idade: quanto > é pior!!! necrosante) e crescentes em
 Só Sd. Nefrítica  Sexo: Masculino mais de 50% dos glomérulos
 Quadro é idêntico ao da  Creatinina >1,5mg/dl  TTO: corticoides e

Síndrome de Goodpasture!!!  Proteinúria Persistente >1-2g/d imunossupressores


TRATAMENTO (válido para os 2):  Hipertensão Arterial
1- Plasmaférese diária ou dia S/Ñ  Ausência de Hematúria Macro.
2- Prednisona 1mg/kg/dia  Glomeruloesclerose.
3- Cliclofosfamida 2mg/kg/dia ou  Depósitos IgA Alças Capilares
Azatioprima 1-2mg/kg/dia 2- GN Membranoproliferativa
3- GNPE
Em caso de “Rins Terminal”: 4- Púrpura de Henoch-Schonlein
Diálise e Transplante Renal. 5-LES
SÍNDROME NEFRÓTICA
massivo da Permeabilidade glomerular  massivo das proteínas = Proteína massiva Nefrótica.

 Adulto=
Criança=>3,5g em 24hrs ou 1,73m2/24h
50mg/kg/24h
QUADRO CLÍNICO:
1- Edema
2- Hipoalbunemia
3- Hiperlipidemia LDL, Triglicerídeos.
4- Lipidúria
5- EAS: Cilindros graxos
6- Perda De IgG Susceptibilidade a Infecção (Peritonite Bacteriana Espontânea)

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7- Perda De Transferrina  causa uma Anemia Ferropriva
8- Perda De Antitrombina III, Proteína S e C  Hipercoagubilidade, Trombos.
9- Aumento da Alfa2 Globulina EXCEÇÃO: São as únicas que Aumentam o resto só diminuem!!!
10- Aumento da Betaglobulina
COMPLICAÇÃO:
1- Fenômenos tromboembólicos:
 Acontecem pela perda da Antitrombina III
 Mais comum é a trombose de veia renal  Varicocele esquerda (Homem) + Dor lombar +
Hematúria.
2- Infecções:
 Peritonite Bacteriana Espontânea (+ comum)  1º Streptococcus Pneumoniae;
2º Encapsulados
E. Coli.
OBS: Toda criança com Sd. Nefrótica perde a capacidade de se defender contra germes
(pela perda de IgG), então deve ser vacinada para:
 Streptococcus Pneumoniae
 Neisséria Meningitidis (vacina tetravalente, 7 valente)
 Haemophilus Influenzae
3- Aterogênese Acelerada LDL e triglicerídeos  leva a uma perda rápida da função renal, por
isso devemos usar Estatinas, tanto para a hiperlipidemia e para preservar os rins ou pelo menos
retardar esse processo.
4- Perda Progressiva Da Função Renal (Tto: IECA ou BRA).

DIAGNÓSTICO: EAS, Biopsia.


CONDUTA: internar, diurético, chamar nefro, profilaxia para TVP, USG, biopsia
GLOMERULOPATIAS QUE CURSAN COM SÍNDROME NEFRÓTICA
 Lesão mínima

 Glomeluroesclerose Focal Segmentar (GEFS)

 Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial (GNPM)


 Nefropatia Menbranosa (NM)
 Glomerulonefrite Mesangiocapilar (GNMC) ou Membrano Proliferativa (GNMP)
OBS: Todo paciente com achado nefrótico o diagnóstico definitivo é a biopsia renal com EXCEÇÃO da
LESÃO MÍNIMA que é em crianças.
LESÃO MINIMA
 É a causa de Síndrome + comum de em criança de 2-6 anos (85%)
 ACHADO HISTOLOGICO fusão e retração dos processos podocitários (Podócitos)

 DOENÇA ASSOCIADA Linfoma Hodgkin/AINE (investigar nos adultos)


 PRECIPITADO PELOS PERÍODOS DE ATIVIDADE REMISSÃO paciente melhora do
 DIAGNÓSTICO É CLINICOOOOO!!!:
1- Criança 2-6 anos
2- Edema prioritário
3- Proteinúria Nefrótica,
4- Complemento NORMAL
5- Função renal preservada, NÃO tem hematúria macroscópica.
OBS: Aqui NÃO Faz biópsia, o diagnóstico é Clínico!!!
 TTO : IECA ou BRA + Corticoide: Prednisona 60-80mg/m2/dia por 4-6 semanas, depois passar para
40mg/m2/dia por + 4 semanas (resposta excelente, dramática, muito boa aos corticoides)

GLOMERULO ESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS)


 Pode ser primaria ou secundaria.
 Dentro das Glomerulopatias Primaria é a mais comum em Adultos.

 REGRA ÚNICA SE NÃO FOR:


 Hodgking

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 AINE
 Neoplasia Oculta É GEFS !!!
 LES
 Hepatite B ou C
NEFROPATIA MEMBRANOSA (NM)
 É a Mais comum de Nefropatia secundária em adultos.
 Se mais em Adultos entre 30-50 anos.
 PODE SER CAUSADA PELA:
1- Hepatite B,
2- Neoplasia Oculta,
3- Malária.
4- É Sinal inicial do LES
 COMPLICA COM Trombose de Veia Renal (a NM é que mais causa Trombose da Veia Renal).
 ACHADOS HISTOLOGICOS apagamento dos processos podocitários
 TTO  Prednisona + Imunossupressores (Ciclofosfamida/Clorambucil)

GLOMERULONEFRITE MESANGIO CAPILAR (GNMC) ou MEMBRANO PROLIFERATIVA (GNMP)


 MECANISMO DE LESÃO expansão mesangial
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 GNPE complemento volta ao normal até 8 semanas
 GNMC complemento baixo > 8 semanas
 COMPLICA COM Trombose de Veia Renal (TVR)
 PODE SER CAUSADA POR Hepatite C
 CONSOME COMPLEMENTO > 8 SEMANAS!!!
ADENDO ANEMIA FALCIFORME
DEFINIÇÃO: Defeito na QUALIDADE da cadeia beta (cadeia Beta S)
A alteração que é encontrada é na cadeia de aminoácidos, troca do ácido glutâmico por valina.
Para ser anemia falciforme têm que ser homozigoto, dois alelos doentes (BetaS BetaS)
Anemia falciforme = homozigoto S = forma HbS
DIAGNÓSTICO: Eletroforese de Hb (HbA 0%, HbA2 + HbF + HbS = mais de 80%)
CONSEQUÊNCIA QUADRO CLÍNICO:
 Hemólise (ocorre no baço pela forma de foice as hemácias são destruídas no baço – anemia crônica +
crises anêmicas).
 Isquemia (as hemácias em forma de foice podem se unir em periferias de vaso, ocluindo vasos,
provocando isquemia. Essa oclusão também pode ser dada pela característica pegajosa que essas
hemácias têm que pode pegar na parede provocando isquemia. A isquemia pode ser crônica ou aguda).
 Isquemia Crônica: Disfunção orgânica:
 Baço – A partir dos 6 meses começa a fazer que depois se transforma em fibrose, mas a regra é
que até os 5 anos de vida nenhuma criança tem o baço funcionante. Este estará fibrosado, o que é
chamado de autoesplenectomia. O paciente sem funcionalidade do baço tem riscos, que são:
infecção por germes encapsulados (sepse pneumocócica, osteomielite por salmonela)
 Rim – No rim vai haver sofrimento nas partes menos perfundidas: Necrose de papila (PHODA) –
Iso/hipostenúria.
 Outros – Úlcera maleolar, retinopatia, osteonecrose da cabeça do fêmur.
Isquemia Aguda: Crise vasooclusiva
 Identificar fator desencadeante de afoiçamento – O2; Desidratação; Infecções; Frio
EXEMPLO – FISIOPATOLOGIA – TRATAMENTO:
1. Síndrome mão-pé (dactilite falcêmica) – Isquemia (dor, edema [1ª manifestação]) – Hidratação/O2;
Analgesia regular; aquecer território com quadro álgico. Nos casos refratários: Transfusão.
2. Crises álgicas (osso, abdome, priapismo) – Isquemia (dor, congestão vascular) - Hidratação/O2;

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Analgesia regular; aquecer território com quadro álgico. Nos casos refratários: Transfusão.
3. Síndrome torácica aguda – multifatorial: isquemia pulmonar/infecção, febre, Taquipnéia, dor,
infiltrada – Hidratação/O2, Analgesia/ATB. Nos casos graves realiza exsanguíneotransfusão (de
troca).
4. A.V.E. – Isquêmico (2-15anos), hemorrágico (adulto) – Exsanguíneotransfusão (de troca)
Tratamento em UPA para criança falcêmica c om febre: Dar ATB – Cefuroxima ou Ceftriaxone
Tratamento crônico da anemia falciforme:
I. Evitar complicações –
a. Infecções – Pen V Oral (até os 5 anos) diária + Imunização (pneumo/hemófilo)
b. Crise megaloblástica – dar ácido fólico diariamente

c. AVE/ S. torácica
Transfusões aguda/
crônicas (c/5 a 6crises
meses)álgicas (>3/ano):
– manter Hidroxiureia (aumento de HbF) +
HbS < 30%.
II. Transplante de medula – em casos muito graves
TRAÇO FALCÊMICO: Assintomático. No máximo apresenta um acometimento renal.
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO
1. Apresentar-se
2. Identificação: Nome, idade, profissão, estado civil, onde mora.
3. Queixa principal: Dactilite, dor abdominal, febre, taquidispnéia, crise álgica óssea.
4. Antecedentes pessoais: D.M., HAS, cirurgia prévia, medicação, ACO, alguma outra doença?
Alcool, cigarro, drogas? Dieta, aumento de peso, obesidade, atividade física?
5. Antecedentes familiares: Alcoolismo, HAS, D.M., traço falcêmico, anemia falciforme
6. Lavar a mão
7. Sinais vitais, IMC, Peso
8. Exame físico.
9. Diagnóstico: Clínica + Laboratório:
a. Aumento LDH;
b.
c. B.I.;
Diminui TGO/TGP, Hb (8g/dl);
d. Leucocitose;
e. Trombocitose;
f. Diminui VHS;
g. Teste de afoiçamento (gota espessa +);
h. Hematoscopia (drepanócitos [foice, alvo
i. Eletroforese de Hb > 85% de HbS e > 5% de HbF; A eletroforese dá o diagnóstico definitivo.
10. Tratamento: Penicilina V Oral por 3 meses aos 5 anos + Imunização (contra pneumococo,
haemophilus e hepatite) + Ácido fólico + Crise álgica + Hidratação vigorosa +ATB (se Infecção) + AINE +
Opioide + O2 + Transfusão só em crise refratária.

CASO CLÍNICO 23 – DEMÊNCIA:


Juscelino de 46 anos, sexo masculino, branco, casado, terceiro grau completo, com queixas iniciais de
“falhas de memória”. Chega ao consultório acompanhado de sua esposa.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


História pessoal: Sua esposa refere que desde os 30 anos, o paciente começou a apresentar um declínio da
memória de curto prazo ou “distrações” frequentes, como referidos pelos pais e pela esposa daquela época.
Concomitantemente, passava por crises conjugais e insatisfação no trabalho, vindo a se divorciar seis anos
depois. Nesse período, observou-se uma piora do déficit de memória de curto prazo. Por ocasião do seu
segundo matrimônio, obteve uma bolsa de pós-graduação, porém não foi capaz de levá-la adiante em
função do déficit de memória. À época, foi acometido por um episódio depressivo leve, com insônia, perda
do interesse e prazer especialmente para com seus familiares e sensação de angústia. Fez uso de fluoxetina

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
20 mg/dia por seis meses, com remissão total do quadro. Aos 40 anos parou de trabalhar, apesar de ter
construído uma carreira brilhante, em função do declínio de memória. Passou a cuidar de sua filha e a
realizar pequenos trabalhos domésticos diariamente. Seu discurso era marcado por repetições constantes.
Foi submetido a uma avaliação neuropsicológica que revelou uma síndrome dismnésica grave, do tipo
anterógrada, sem quadro demencial estabelecido. Fez uso de donepezil 5 mg/dia por um curto período, pois
não tolerou os seus efeitos colaterais, e vitamina E 800 mg/dia.
Desenvolvimento psicomotor sem alterações. Nega história de doenças crônicas, internações e cirurgias
prévias. Nega história de uso de substâncias psicoativas.
História familiar: Tem um irmão mais novo, desportista, saudável. Seus pais são vivos e saudáveis. Possui

duas filhas
Exame vivas
físico e saudáveis.
: Dentro Os pais
dos padrões negam antecedentes familiares de doença neurodegenerativa.
de normalidade.
Exame neurológico: Alerta, sem déficit motor focal, com reflexos profundos simétricos (3+/4), reflexo
glabelar inesgotável e orbicular dos lábios presente. Nervos cranianos mostram-se sem alterações, tônus
muscular normal. Prova índex-nariz lentificada e simétrica. Marcha apráxica. Equilíbrio estático preservado.
Sensibilidade superficial e profunda sem alterações.
O miniexame do estado mental (MEEM) revelou alterações em orientação, memória de evocação, atenção
e cálculo, comando e cópia de pentágonos (17/30 pontos).
A avaliação funcional para atividades de vida diária (AVD) revelou um comprometimento moderado a
grave. Apesar de não apresentar dificuldades na realização de AVD básicas (cuidados pessoais), o paciente
pouco comparecia a eventos sociais, se perdia frequentemente na rua e não administrava mais suas finanças
nem sua medicação.
Mostrava-se apático, sua fala era disártrica, embora compreendesse sem dificuldade o que lhe era dito. Não
apresentava quaisquer alterações de comportamento.
Exames complementares: Hemograma completo, bioquímica sangüínea, provas de função tireoidiana,
sorologia anti-HIV, sorologia para Lues, exame qualitativo da urina, perfil liquórico e radiografia de tórax
dentro dos padrões de normalidade.
Eletroencefalograma (EEG) com mapeamento cerebral – atividade lenta (teta) com predomínio
frontotemporal à esquerda.
Ressonância nuclear magnética (RNM) do encéfalocom espectroscopia de prótons e volumetria de
hipocampos áreas hiperintensas na substância branca dos cornos occipitais dos ventrículos laterais,
acentuação dos sulcos corticais temporais e, notadamente, occipitoparietais,redução volumétrica dos
hipocampos – e importante aumento da relação mio-inositol/creatina (Mi/Cr) e redução da relação N-acetil-
aspartato/creatina (Naa/Cr).
Tomografia por emissão de fóton único (PET-SCAN)– área extensa e bilateral de hipoperfusão em região
parietal posterior.

 Apresenta-se ao paciente e a esposa como médico

 Solicita dados de identificação do paciente (nome completo, idade, estado civil e

profissão/trabalho)

 Pergunta o motivo da consulta

 Ouve atentamente sem interromper a esposa do paciente

 Realiza o Mini Mental no paciente

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Realiza Avaliação Funcional para atividades de vida diárias

 Lava as mãos antes de realizar exame físico

 Realiza Exame físico

 Solicita Exames para descartar causas reversíveis de demência (T4 livre, TSH, acido

metilmalonico e homocisteina, VDRL, TC de crânio [com ou sem contraste], Anti-HIV [neste pede
autorização ao paciente para solicitar])

 Solicita Exame para identificar Atrofia Hipocampal ou Hipoperfusão (RNM ou PET-SCAN)

 Interpreta adequadamente resultado do exame

 Explica ao paciente e sua esposa a hipótese diagnóstica de Doença de Alzheimer

 Explica a paciente que não existe cura para essa doença, e que o tratamento visa retardar a

evolução da doença e melhorar o comportamento do paciente visando um bom relacionamento


com os familiares e cuidadores.

 Receita um anticolinesterásicos central (Donepezil ou Rivastigmina ou Galantamina)

 Solicita avaliação por neurologista

 Comunica-se com linguagem acessível

 Escuta atentamente o paciente e sua esposa

 Acolhe o paciente e tenta fazê-lo sentir-se bem

 Pergunta se eles tem alguma dúvida

ADENDO DEMÊNCIA
Perda das funções cognitivas:
Memória (amnésia anterógrada)
Reconhecimento (Agnosia – perda do reconhecimento das coisas e das pessoas)o
Destreza (Apraxia)
Raciocínio/Julgamento (Retardo)
Linguagem (Disfasia – não entender linguagem falada, escrita e/ou visual)
SE HOUVER PERDA DE 2 OU MAIS FUNÇÕES = DEMÊNCIA
RASTREAMENTO:
Mini-exame do estado mental (MEEM)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Para diagnóstico de demência em Analfabetos deve ter < 19pts e em Alfabetizados < 23 pts.
Avaliação funcional para atividades de vida diária (AVD)

CAUSAS:
Reversíveis – Metabólica/Infecciosa/Estrutura:
 Hipotireoidismo
 Deficiência de vitamina B12
 Neurossífilis
 Complexo de demência relacionado à AIDS
 Tumores cerebrais
 Hidrocefalia comunicante normobárica
Não-Reversíveis:
 Alzheimer (principal causa)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Vascular Multinfarto
 Doenças do Corpúsculo de Lewy difuso
 Doença de Pick
 Doença de Binswanger
 Doença de Huntigton
Obs: Todo paciente com demência deve ser submetido á investigação de todas as causas reversíveis!

DOENÇA DE ALZHEIMER
É a demência mais comum que tem como fatores de risco principais a idade > 65 anos e uma história
familiar positiva.
Clínica: Inicia com perda de memória (não sabe quando começou – evolução insidiosa) e perda do
senso geográfico.
Diagnóstico: Clínico + Exclusão
TRATAMENTO:
Anticolinesterásicos centrais (Donepezil, Ravastigmina, Galantamina)
Antagonista do receptor do glutamato (memantina)

UM ALGO A MAIS

CASO CLÍNICO 24 – DEPRESSÃO:


Renata, 24 anos, chega ao consultório referindo dificuldade para dormir e diz que necessita de um
medicamento para resolver esse problema.
Objetivo: Anamnese direcionada, conduta terapêutica

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


1. Mora sozinha
2. Perdeu emprego há 3 meses
3. Diz que quer dormir pra sempre
4. Não tem namorado, tem relação conflituosa com os pais
5. Refere que tudo está dando errado em sua vida, e não vê motivos para continuar vivendo
6. Não pratica exercícios

 Apresenta-se a paciente como médico


 Solicita dados de identificação do paciente (nome completo, idade, estado civil e
profissão/trabalho)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Pergunta o motivo da consulta
 Investiga antecedentes pessoais
 Investiga antecedentes familiares
 Identifica hábitos alimentares
 Investiga realização e frequência de atividades físicas
 Investiga tabagismo
 Investiga uso de drogas ilícitas

 Investiga atividade sexual


 Investiga qualidade do sono
 Investiga luto, motivos desencadeadores de tristeza
 Investiga tentativa pregressa de suicídio
 Investiga relacionamentos interpessoais e familiares
 Explica para paciente que não irá prescrever medicamento para ela dormir porque ela não tem
indicações
 Explica para paciente que deverá interna-la (risco de suicídio)
 Solicita avaliação da paciente por um psiquiatra por provável diagnóstico de depressão
 Comunica-se com linguagem acessível
 Escuta atentamente a paciente
 Acolhe a paciente e tenta fazê-la sentir-se bem

ADENDO DEPRESSÃO
Queda patológica do humor
CLÍNICA: Tristeza, melancolia, apatia, tédio, fadiga, culpa, lentificação do pensamento, hipobulia,
pseudodemência, dor.. SEMPRE PESQUISAR IDÉIAS DE SUÍCIDIO (risco maior no homem, idoso,
solitário, doente crônico)
CLASSIFICAÇÃO:
 Leve (não impede atividades diárias: 2 ou 3 sintomas)
 Moderada (impede atividades diárias : ≥4 sintomas)
 Grave (ideias suicidas marcantes).
DIAGNÓSTICO: Clínico (fenomenológico)
TRATAMENTO:
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA – ISRS
 1ra escolha por ter melhor perfil de tolerabilidade
 Fluoxetina, Citalopran, Paroxetina, Sertralina

 Tem efeitos colaterais que tendem a diminuir com o tempo de tratamento: tontura, perda de apetite,
queda da libido, naúsea, vômito, retardo da ejaculação...
SEMPRE INTERNAR SE RISCO DE SUICÍDIO

CASO CLÍNICO 25 – HIPOGLICEMIA:


Paciente, sexo masculino, jovem, mal trapilho (morador de rua), ingressa ao pronto socorro
acompanhado por policiais que referem haver o encontrado na rua confuso, falando palavras

219
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
desconexas e muito agitado, sem documentos, “como não sabiam que droga ele havia utilizado,
resolveram trazê-lo ao hospital” (SIC).
Ao ingressar nota-se paciente emagrecido, muito agitado, não responde perguntas por apresentar
dificuldade para falar, confuso, com um rebaixamento do nível de consciência.
Objetivo: Anamnese, exame físico, diagnóstico e conduta terapêutica.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


ANAMNESE: O paciente se chama Geraldo, tem 30 anos, vive na rua há mais ou menos 7 anos, desde
que sua esposa e seu filho morreram em uma acidente e ele perdeu emprego e resolveu abandonar
tudo e ir viver na rua, disse que come quando ganha algum dinheiro ou comida, aproximadamente um

refeição não
cigarro, por usa
dia, drogas
mas que há 3 dias
ilícitas, não de
há mais comia nada,não
10 anos bebe
ia quando ganha
ao médico, bebida,
então fuma se
não sabe quando ganha
tem alguma
doença.
AVALIAÇÃO INICIAL:
 Paciente pálido, emagrecido, agitado, confuso.
 F.C. 120bpm
 F.R. 22 irpm
 Eletrocardiograma: Taquicardia sinusal
 Oximetria de pulso: 96%
 Ausculta cardíaca: Bulhas normofonéticas em 2 tempos, ritmo cardíaco acelerado
 Ausculta pulmonar: MV normais sem presença de ruídos adventícios.
 Dextro: 45mg/dl
Dados antropométricos
 Peso 55kg
 Altura 1,76m
 IMC 17,8kg/m²
EXAMES COMPLEMENTARES PÓS INTERNAÇÃO
Hb 8,0g/dl
Fe, Ferritina Na, K, Mg, Albumina (Baixos)
Transferrina, TIBC (Altos)
TSH e T4 livre normais
Função Renal sem alteração
Função Hepática sem alteração
Glicemia de Jejum 70mg/dl

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicitou monitorização cardíaca
 O candidato solicitou oximetria de pulso
 O candidato solicitou dextro
 O candidato identificou a presença de hipoglicemia com sintomas Neuroglicopênicos
 O candidato solicitou coleta de sangue para avaliação da glicemia e em seguida solicitou
administração de tiamina 100mg I.M. (ou I.V. lenta) explicando que pode haver associação com
alcoolismo e/ou desnutrição pela histórico e apresentação do paciente.
 O candidato solicitou em seguida administração de solução glicosada hipertônica 50% (50ml-
100ml) I.V. em bolus

220
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
REALIZOU MEDIÇÃO ANTROPOMÉTRICA
 O candidato observou melhora clínica imediata do paciente e nesse momento indicou ingestão
de alimento com açúcar.
 O candidato logo em seguida iniciou anamnese - perguntou onde o paciente vive (há quanto
tempo vive na rua), o que come (há quanto tempo está sem comer), se bebe, fuma, usa drogas
ilícitas, tem alguma doença que conhece (se trata). [pelo menos 4]

 O candidato pesou o paciente


 O candidato mediu o paciente
 O candidato calculou IMC
 O candidato identificou que o paciente está com desnutrição grave
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Hipoglicemia e desnutrição grave
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente internação para realização de exames complementares
[Hemograma completo, Ferro sérico, Ferritina, Transferrina, TIBIC, eletrólitos (Na, K, Mg),
função hepática (TGO, TGP), função renal(Cr, Ureia, ClCr), TSH e T4 Livre, glicemia em jejum,
TOTG, HbA1c, albumina] e estabilização do paciente (Dieta normoproteica e normocalórica,
correção de distúrbios eletrolíticos, tratamento de infecções [ceftriaxone], suplementação de K,
Mg e Zinco e vitamina A precocemente)
 O candidato explicou ao paciente que essa fase de internação dura de 1-7 dias, e que após
estabilização iniciaria um novo tipo de dieta para reabilitação e suplementação de Fe.
ATITUDE
 O candidato perguntou se o paciente tinha alguma dúvida
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)

ADENDO HIPOGLICEMIA
DEFINIÇÃO
Hipoglicemia é uma síndrome clínica com diversas causas em que baixos níveis de glicemia podem levar à
neuroglicopenia.
Hipoglicemia grave pode ser definida como uma hipoglicemia que não é detectada pelo paciente ou é
detectada tão tardiamente que requer a intervenção de outra pessoa, por exemplo, para
administrar glucagon ou levar o paciente ao hospital para receber glicose endovenosa.
A hipoglicemia não é uma doença, é uma reação que ocorre como uma consequência de alguma doença ou
pelo uso de alguns medicamentos. Ela ocorre quando não há níveis de glicose no sangue suficientes para
fornecer energias às células cerebrais. As demais células do corpo conseguem obter energia através da
quebra de gorduras e proteínas armazenadas, mas os neurônios são nutridos exclusivamente por glicose,
por isso a hipoglicemia é um sinal de que as células nervosas estão em sofrimento.
CAUSAS
Existem várias causas. A ocorrência de hipoglicemia é comum em pacientes diabéticos, mas pessoas sem o
diagnóstico de diabetes mellitus também podem apresentar esta condição devido a outras causas, como:
 Consumo exagerado de bebidas alcoólicas.
 Jejum prolongado (é mais frequente em jejuns com mais de 72 horas de duração).
 Esforço físico excessivo (os músculos consomem a glicose circulante e os neurônios ficam sem obter

221
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
energia de maneira adequada).
 Uso de alguns medicamentos como insulina e hipoglicemiantes orais são os que mais causam hipoglicemia
(alguns pacientes utilizam insulina para tentar suicídio ou até mesmo assassinatos), mas ela pode ocorrer
com a ingestão de aspirina, anti-inflamatórios, beta-bloqueadores (por exemplo , o Propranolol) e alguns
antibióticos.
 Hipoglicemia reativa (ocorre 1 a 3 horas após as refeições, por rápida absorção dos carboidratos).
 Tumores produtores de insulina (muito raros, mas precisam ser pesquisados em alguns casos).
 Cirurgia para redução ou retirada do estômago, geralmente realizadas para auxiliar na perda de peso
corporal ou devido a tumores localizados no estômago.
SINTOMAS
AUTONÔMICOS: sintomas provenientes da ação do sistema nervoso autônomo (sudorese, tremores,
palpitações, sensação de calor e fome, ansiedade e náuseas).

NEUROGLICOPÊNICOS: sintomas desencadeados pela insuficiência do suprimento de glicose para o cérebro


(borramento visual, fraqueza, cansaço, cefaléia, sonolência, dificuldade para falar, incapacidade para se
concentrar, amnésia, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, convulsões e déficits
neurológicos)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hipoglicemia em diabéticos requer a presença da tríade de whipple:
 Glicemia <70mg/dl
 Sintomas compatíveis com hipoglicemia (autonômicos e/ou neuroglicopênicos)

 Melhora dos sintomas após administração de carboidratos;


Sempre descartar a presença de hipoglicemia em doentes que chegam ao pronto-socorro com alteração
neurológica. Pacientes chegando ao P.S. com alteração neurológica sempre colocar oxímetro de pulso,
monitorização cardíaca e verificar dextro.
TRATAMENTO
HIPOGLICEMIAS LEVES (sem alterações neuroglicopênicas) é feito com a oferta de 15g de carboidratos de
absorção rápida por via oral, podendo-se repetir a dose se não houver melhora completa em 15 minutos.
HIPOGLICEMIAS GRAVES(alterações da consciência e/ou convulsões) deve ser feito com glicose hipertônica
20 a 30g I.V., em bolus (associada à tiamina [50-100mg sendo que 1 ampola tem 100mg] nos pacientes
desnutridos e alcoolistas), ou glucagon 1mg S.C. ou I.M.
DESNUTRIÇÃO
Em adultos é diagnosticada desnutrição quando o IMC está abaixo de 18,5 ou houve perda acidental de
5-10% do peso corporal durante os últimos três a seis meses. Além disso, podem ser feitos exames de
sangue para avaliar as concentrações de determinados nutrientes em seu corpo, independente dos
resultados de IMC ou perda de peso. O médico pode suspeitar de desnutrição com base na alimentação
do paciente.
Outros sinais de desnutrição podem incluir:
 Cansaço e falta de energia
 Demorar um longo tempo para se recuperar de infecções
 Demora na cicatrização de feridas
 Irritabilidade
 Falta de concentração
 Dificuldades para se manter aquecido
 Diarreia persistente
 Depressão.

COMPLICAÇÕES
A desnutrição leva a uma série de alterações na composição corporal e no funcionamento normal do
organismo. Quanto mais grave for o caso, maiores e também mais graves serão as repercussões.
As principais complicações são:

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Grande perda muscular e dos depósitos de gordura, provocando debilidade física
 Emagrecimento: peso inferior a 60% ou mais do peso ideal (adultos) ou do peso normal
(crianças)
 Alterações sanguíneas, provocando, dentre elas, a anemia
 Alterações no sistema nervoso: estímulos nervosos prejudicados, número de neurônios
diminuído, depressão, apatia
 Alterações nos demais órgãos e sistemas respiratório, imunológico, renal, cardíaco, hepático,
intestinal etc
 A pessoa desnutrida fica mais sujeita a infecções.
Outros efeitos da desnutrição são o aumento da morbidade e da mortalidade, além de hospitalização e
convalescença prolongadas.
TRATAMENTO
1º PASSO:
 Internação hospitalar + Exames complementares (albumina, glicemia, Na, K, Mg, hemograma
completo)
2º PASSO: FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1-7 dias):
 Prevenção e tto da hipotermia e hipoglicemia +

 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos +


 Tto de infecções (Ceftriaxone ou ampicilina) +

 Iniciar alimentação (normoproteíca e normocalórica) +


 Suplementação K, Mg e Zinco +

 Suplementar Vitamina A precocemente


3º PASSO – FASE DE REABILITAÇÃO (2-6 Semanas): – O marco inicial é o retorno do apetite:
 Inicia uma dieta hiperproteica e hipercalórica +
 Suplemento Fe +

 Alta para acompanhamento ambulatorial – Pesando semanalmente, se houver qualquer alteração


volta a internar o paciente (acompanhamento por 6 meses)

CASO CLÍNICO 26 – PNEUMONIA BACTERIANA:


LTF, 9 anos, natural de Brasília, com queixa de dor torácica há 2 dias. Mãe refere início de quadro gripal
com tosse seca, febre não termometrada e dispneia há 3 dias. Há 2 dias evoluiu com precordialgia,
irradiando para ombro esquerdo e região epigástrica. Associado refere náuseas. Paciente evoluiu com
dispnéia e dor torácica intensa.
OBJETIVOS: Anamnese direcionada – Solicitar Exame – Diagnóstico – Conduta Terapêutica

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


ANTECEDENTES: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências. Crescimento e
desenvolvimento adequados. Refere herniorrafia inguinal no primeiro mês de vida. Apresenta
Dislipidemia e Sobrepeso. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe, 31anos, hígida. G4P1A2. Pai, 34anos, tem hipertrigliceridemia
HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Contato com gatos
periodicamente e contato com tabagistas (tios).
EXAME FÍSICO:
REG, acianotico, anicterico, taquidispneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 82%.
Oroscopia: sem alterações
AR: tórax com expansibilidade diminuída, macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a
esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 108bpm

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG.
Ext: bem perfundidas, sem edema.

RADIOGRAFIA:

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicita o Cartão da criança e verifica imunizações
 O candidato solicita dados de identificação (nome, idade, moradia)
 O candidato solicita antecedentes pessoais (patológicos e não patológicos)
 O candidato solicita antecedentes familiares
 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do
paciente
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato investiga a ocorrência e características da dor torácica (pelo menos 2 das seguintes:
ínicio, duração, intensidade, localização, tipo de dor, fatores de alívio e exacerbação)
 O candidato investigou características de dispneia (pelo menos 2 das seguintes: início, duração,
intensidade, fatores de alívio e exacerbação)
 O candidato investigou características da tosse (pelo menos 2 das seguintes: inicio, duração,
intensidade, fatores de alívio e exacerbação, produtiva ou improdutiva)
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da
instalação, se verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de
fatores de alívio)
 O candidato investigou a ocorrência de expectoração e duas características (pelo menos 2 dos
seguintes: coloração, presença de sangue, quantidade e consistência)

 O candidato indicou realização do exame físico


 O candidato investigou pelo menos 3 dos seguintes: ambiente doméstico e escolar – ar
condicionado, carpete, ventilação, iluminação solar, relacionamento com fumante, animais
domésticos.
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta)
 O candidato investigou ocorrência de doenças concomitantes (cardiopatia, DM)
EXAME FÍSICO

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato lavou as mãos antes de iniciar o exame físico
 O candidato realizou exame físico identificando alterações

INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES


 O candidato solicitou Radiografia de Torax PA e Lateral
 O Candidato identificou presença de derrame pleural à esquerda
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Pneumonia adquirida na Comunidade Complicada com

um derrame pleural (srcem comunitária)


 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe e para criança de modo claro, buscando
tranquiliza-la
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente internação para início de antibioticoterapia (PNC Cristalina
I.V.), por se tratar de uma pneumonia complicada
 O candidato indicou necessidade de uso de O2 e realização de drenagem torácica e pediu
análise do líquido pleural.
ATITUDE
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)
 O candidato pergungou a mãe se ela tinha alguma dúvida sobre o caso.

ADENDO SOBRE PNEUMONIA


DIAGNÓSTICO: é Clínico, sempre solicita Raio-X para ver complicações
RAIO-X TÍPICO: Condensação pulmonar, Broncogramas aéreos, Derrame pleural
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO:
 EM CRIANÇAS: Menores de 2 meses, Sinais de desconforto respiratório (BAN, tiragem, hipóxia,
cianose), Comprometimento do Estado Geral (letargia, toporosa, vômitos incoercíveis), Portador de
doença de base, Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, pneumonia extensa),
Incapacidade de ingerir líquidos, Não responde ao tto ambulatorial, Crianças com risco social.
 EM ADULTOS: CURB-65 (Confusão mental, Ureia > = 50mg/dl, Respiração > = 30irpm, Baixa PA
[PAS<90 e/ou PAD<60], Idade > = 65 anos) – Se nenhum ponto ou só maior que 65 anos pode
considerar tratamento ambulatorial, se 2 ou mais pontos está indicada a internação (c/ um vale 1pt)
TRATAMENTO:
 AMBULATORIAL: Amoxicilina (40mg/kg criança ou 500mg adulto) V.O. cada 8hrs por 10 dias ou
Azitromicina 500mg (adulto) 1x ao dia
 HOSPITALAR: Ampicilina + Gentamicina (para menores de 2 meses) / Penicilina Cristalina I.V (para
crianças maiores de 2 meses) / Oxacilina + Ceftriaxona (para Pneumonia Muito grave ou suspeita
de S. Aureus – em crianças ou adultos) [Adultos internados pode-se dar B-lactâmico + macrolídeo
sempre]
COMPLICAÇÕES: Sempre analisar se o Derrame Pleural é puncionável, se for deve-se proceder com
punção e análise do líquido pleural – Se diagnosticado DERRAME SIMPLES só deve manter ATB, se
diagnosticado EMPIEMA deve-se drenar (nesse caso só se retira o dreno quando houver melhora
clínica e laboratorial do pcte, a drenagem for <50ml/dia e houver reexpansão completa da cavidade).

CASO CLÍNICO 27 – SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ:


Paciente do sexo masculino, 27 anos de idade, natural de São Bernado do Campo – SP, escolaridade de
segundo grau completo, casado possuindo um filho, chega ao consultório acompanhado da esposa, que

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
refere que há 8 dias o marido apresentou uma dor lombar associada a uma fraqueza e formigamento
nas pernas percebido ao se levantar da cama, gerando dificuldade para caminhar. Refere também que
percebe que essa fraqueza muscular está “subindo” (sic) gerando fraqueza nos braços e dificuldade para
escrever. O paciente já não consegue mais caminhar sem auxílio e não desempenha mais suas
atividades. Objetivo: Anamnese direcionada, exames laboratoriais, hipótese diagnóstica, orientações e
conduta terapêutica.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO RELATADAS CONFORME SOLICITADAS


 Profissão: Comerciante
 Paciente apresenta nível de consciência normal
 Linguagem verbal alterada (disartria)
 Escrita dificultada devido à paralisia muscular
 Quadro Cinético: Paresia com predomínio em MMII, parestesia de tronco e membros, algia
intensa em MMII, fadiga fácil aos pequenos esforços.
 Equilíbrio estático em sedestação preservado, dependente para atividades funcionais, e é
incapaz de se manter em bipedestação.
 Exame do Líquor: Apresenta dissociação abuminocitológica (aumento de proteínas sem
aumento da celularidade).

 Apresenta-se ao paciente e a esposa como médico


 Solicita dados de identificação do paciente (nome completo, idade, estado civil e profissão/trabalho)
 Pergunta o motivo da consulta
 Perguntou se utilizou algum medicamento recentemente
 Dirige ao paciente (identificando disartria)
 Pede ao paciente para escrever alguma coisa (identificando dificuldade por plegia muscular)
 Identificou que a paresia e plegia é ascendente
 Lava as mãos antes de realizar exame físico
 Realiza Exame físico (buscando ativamente dificuldade respiratória, arreflexia muscular, paresia e plegia)
 Solicita Exame de líquor
 Interpreta adequadamente resultado do exame
 Explica ao paciente e sua esposa a hipótese diagnóstica de Síndrome de Guillain Barré (evolução
autolimitada, riscos e cuidados)
 Solicita internação do paciente em CTI
 Solicita avaliação por neurologista
 Realiza a notificação

Comunica-se com linguagem acessível
 Escuta atentamente o paciente e sua esposa
 Acolhe o paciente e tenta fazê-lo sentir-se bem
 notificação
 Pergunta se eles tem alguma dúvida
ADENDO SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
É uma polirradiculoneuropatia aguda. Doença desmielinizante auto-imune (reativa), das raízes e nervos

226
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
periféricos. Aproximadamente 75% dos pacientes possuem uma história pregressa (1-3 semanas) de
infecção intestinal (Campylobacter Jejuni) ou respiratória (Citomegalovírus ou EBV).
CLÍNICA: Hiperaguda (horas ou dias)
 Lombalgia
 Plegia ou paresia
 Arreflexia

 Flacidez
 Acometimento simétrico e ascendente

 Não há atrofia muscular significativa


 A sensibilidade térmica e dolorosa geralmente está preservada, mas não a proprioceptiva e a vibratória.

Obs: A principal causa de morte na síndrome de Guillain Barré é a parada respiratória por
acometimento do diafragma.
Obs: A disautonomia é uma alteração comum, mesmo nmmos pacientes sem outros critérios de
gravidade, levando a arritmias cardíacas, sudorese e labilidade pressórica (hipotensão postural intensa,
crise hipertensiva espontânea)
DIAGNÓSTICO: Dissociação proteinocitológico no líquor (muita albumina para pouca célula – só
aparece após 1 semana do inicio dos sintomas)
TRATAMENTO: O paciente deve estar INTERNADO de preferência no CTI. Deve-se fazer profilaxia de
TEV, manter cuidados com a pele (evitar escaras), além de suporte nutricional enteral, ventilação
mecânica e fisioterapia motora para evitar contraturas.
O tratamento específico deve ser iniciado com uma das seguintes opções: Plasmaférese ou
IMUNOGLOBULINA I.V.
NÃO SE DÁ CORTICOIDE
Obs: O tratamento é para diminuir o tempo de evolução da doença e melhorar o paciente mais rápido.
Obs: A causa mais comum de óbito são as complicações pulmonares secundárias (pneumonia
nosocomial, por causa do longo tempo de ventilação mecânica). As arritmias podem levar a morte
súbita. A mortalidade gira em torno de 5% e cerca de 80% dos pacientes apresenta boa recuperação
durante os próximos meses.
CASO CLÍNICO 28– FEBRE AMARELA:
Gabriela, com 22 semanas de gestação, chega ao consultório informando que viajará para Bolívia em 20
dias e que lá é exigido o cartão de vacina comprovando vacinação para Febre Amarela.
Objetivo: Anamnese, Orientação específica e Conduta

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


 A paciente informa que não tem como adiar ou cancelar essa viagem.
 A paciente pergunta se necessita mesmo se prevenir vacinando-se ou se pode dar um jeitinho
de entrar sem vacina.
 A paciente pergunta se pode se vacinar no dia da viagem porque está sem tempo por agora.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico

 O candidato solicita dados de identificação (nome, idade,estado civil, moradia)

 O candidato ouviu com atenção sem interrupções desnecessárias

 O candidato solicita cartão da gestante


 O candidato solicita antecedentes pessoais (patológicos e não patológicos)

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 O candidato informou que a viagem é realmente para uma área de risco

 O candidato explicou para paciente que a vacina de febre amarela não está no calendário usual

da gestante por ter vírus vivo atenuado e possíveis riscos para gestante e feto

 O candidato explicou que pelo risco benefício o ideal é que ela se vacine, mas que a vacinação

só pode ser realizada no 6º mês de gestação

 O candidato explicou que a vacina tem que ser tomada no mínimo 10 dias antes da viagem e

que a imuniza por 10 anos.

 O candidato informou que o ideal é que a paciente se vacine em 2 semanas, quando se

completa o 6º mês e que viaje 10 dias após a vacinação no mínimo.

 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível

ao paciente)

 O candidato perguntou se a paciente tinha alguma dúvida.

CASO CLÍNICO 29– LEPTOSPIROSE:


Um homem de 35 anos de idade procurou o Serviço de Emergência por apresentar febre e dores
musculares há 3 dias. As dores se concentram principalmente, nos membros inferiores. Ele relatou que
há cercza de 24 horas vem observando escurecimento da urina, sem redução do volume urinário e que
apresentou dois episódios de hemoptise nesse período. Negou doenças crônicas e informou que não faz

uso de
Faça medicação.
Anamnese direcionada, Exame Físico, Solicitação de Exames, Diagnóstico e Conduta Terapêutica

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


EXAME CLÍNICO: regular estado geral, ictérico (++/4+), hipocorado (++/4+), FC 90bpm, P.A.
130x80mmHg, FR 36 irpm, T° 39,2°C. A ausculta pulmonar permitiu detectar murmúrio vesicular
audível com creptações difusas. O abdome mostrava-se doloroso à palpação em mesogástrio e
hipocôndrio esquerdo.
LABORATÓRIO
 Ht 28%  CPK 1250UI/L (valor de referência 60-400UI/L)
 Hb 10g/dl  Bilirrubina total 8,2mg/dL

 Leucócitos 15.200/mm³ (segmentados 82%)  Bilirrubina direta 6,4mg/dL

 Plaquetas 98.000/mm³  Bilirrubina indireta 1,7mg/dL


 Ureia 190mg/dL/  AST 120UI/L (VR 10-37U/L)
 Na 135mEq/L  ALT 130 UI/L (VR 11-45U/L)

 K 2,5mEq/L

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicita dados de identificação (nome, idade, estado civil, moradia)
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato solicita antecedentes pessoais (patológicos e não patológicos)

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato investigou quais medicamentos o paciente tomou e se realizou exames de imagem ou
laboratório previamente
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalação, se
verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de fatores de alívio)
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta) da paciente
 O candidato investigou ocorrência de doenças concomitantes (cardiopatia, DM)
EXAME FÍSICO
 O candidato lavou as mãos antes de iniciar o exame físico

 O candidato realizou exame físico identificando alterações


SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
 O candidato solicitou Hemograma completo, eletrólitos, bilirrubina, enzimas hepáticas
 O candidato interpretou corretamente o resultados dos laboratórios
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Leptospirose
 O candidato explicou o diagnóstico para o paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente Internação com PNC Cristalina e Diálise
ATITUDE
 O candidato realiza notificação
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível ao
paciente)
CASO CLINICO 30– CALAZAR – LEISHMANIA VISCERAL:
RSC, 2 anos, sexo feminino, natural e procedente de Nazaré – BA
Queixa Principal: Febre alta e adinamia há 15 dias.
Objetivo: Anamnese direcionada, Exame Físico, Solicitação de Exames, Diagnóstico e Conduta
Terapêutica.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


 Anamnese: há 15 dias paciente iniciou quadro de febre alta (39°C : picos elevados e diários) associado
à adinamia, anorexia, sonolência e aumento progressivo do volume abdominal. No mesmo período
apresentou tosse produtiva porem sem expectoração, além de edema em pés. Nega vômitos, diarreia,
sangramentos ou alterações urinárias. Genitora levou a criança ao Hospital Gonçalves Martins onde foi
tratada para pneumonia (Sic) e realizou parasitológico de fezes que revelou Giárdia e ancilostomídeo.
 Regular estado geral, eupinéica, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, mucosas hipocrômicas ++/4+
 Dados vitais – FR 25ipm, FC 110bpm, T 35,8°C, Peso 7,5kg (perda ponderal)

 Pele: ressecada, com turgor e elasticidade mantidas.


 Abdome: Globoso as custas de visceromegalia, rígido, indolor a palpação, RHA não audíveis, ausência

de ascite, fígado palpável a 4cm do rebordo costal direito e a 2,5 cm do apêndice xifoide, baço
palpável a 8cm do reborde costal esquerdo.
 Laboratórios Pancitopenia
 Epidemiologia: Calazar, Salmonelose, Esquistossomose.

 Exames: Pancitopenia, hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia, presença de Leishmania chagassi


na cultura de aspirado de medula.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato cumprimentou a mãe da criança e apresentou-se como médico
 O candidato solicita dados de identificação (nome, idade, estado civil, moradia)
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato solicita antecedentes pessoais (patológicos e não patológicos)
 Investigou medicamentos o paciente tomou e se realizou Ex. de imagem ou laboratório previamente
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalação, se
verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de fatores de alívio)

O candidato investigou dieta da paciente
 O candidato investigou ocorrência de doenças concomitantes (cardiopatia, DM)
EXAME FÍSICO
 O candidato lavou as mãos antes de iniciar o exame físico
 O candidato realizou exame físico identificando alterações
SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
 Solicitou Hemograma completo, gammaglobulina, albumina, VHS e PCR e aspirado de medula.
 O candidato interpretou corretamente os resultados dos laboratórios.
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Calazar
 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe da criança de modo claro, buscando tranquiliza-la
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente Glucantime

 ATITUDE
 O candidato realizou notificação
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível

CASO CLINICO 31– MALÁRIA:


O paciente FERNANDO, chega a UBS queixando-se de dor de cabeça, febre, calafrios, mialgia e artrose
há aproximadamente 10 dias. Atendido na rede de saúde de Palmas, foi feito diagnóstico presuntivo de
dengue. Na ocasião foi solicitada sorologia para dengue e recomendado repouso e hidratação.
Apresentando piora do quadro, com fraqueza, diarreia e vômito.
Ao realizar visita domiciliar, o enfermeiro de sua área de referência, observou que o paciente estava
prostrado, com taquicardia, pressão arterial 100x50mmHg, dispneico, taquipnéico, temperatura de
36,2ºC, ictérico, sudorese intensa, sangramento ocular (esclera vermelha), dor abdominal, vômitos,
diarreia de cor escura como borra de café com odor fétido e prova do laço positivo.
Relata que estava fazendo uso de colírio dexametasona e dipirona comprimido de três em três horas,
conforme tinha sido orientado, mas mesmo assim, no dia anterior teve febre de 41ºC.
Objetivo: Anamnese direcionada, Exame Físico, Solicitação de Exames, Diagnóstico e Conduta
Terapêutica
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS
 O paciente FERNANDO, de 26 anos, operário, natural de Codó, no município do Maranhão e
procedente de Angola, África, onde estava trabalhando na construção de uma hidroelétrica. Sem
antecedentes de malária, saiu da região de procedência sem ter passado por nenhuma avaliação
médica para avaliar seu estado de saúde. Chegou a Palmas no dia 10/12/2015, bem fisicamente,
porém, oito dias depois começou a sentir dor de cabeça, febre, calafrios, mialgia e artrose. Atendido
na rede de saúde de Palmas, em 20/12, foi feito diagnóstico presuntivo de dengue, tendo em vista

230
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
os sintomas descritos que se manifestavam há dois dias. Na ocasião foi solicitada sorologia para
dengue e recomendado repouso e hidratação. No dia 26/12, o paciente retornou a mesma unidade
de saúde levando o resultado dos exames. Sob efeito de medicação, estava com pressão arterial de
120x90mmHg, temperatura 36,0ºC e queixava-se de fraqueza, diarréia e vômito. O hemograma
relatou baixo número de plaquetas 60.000/µl (normal de 150.000 a 450.000/µl). A hipótese
diagnóstica sugere convalescença de dengue e por isso foi administrado soro glicofisiológico
endovenoso com complexo B. Dia 28/12, quando o enfermeiro de sua área de referência fez visita
na residência, observou que o paciente estava prostrado, com taquicardia, sudorese intensa,
sangramento ocular (esclera vermelha), dispnéico, taquipnéico, temperatura de 36,2ºC, ictérico, dor
abdominal, prova do laço positivo, vômitos, diarréia de cor escura como borra de café com odor

fétido e pressão
dipirona arterial
comprimido 100x50mmHg.
de três Relata
em três horas, que estava
conforme tinhafazendo uso de colírio
sido orientado, dexametasona
mas mesmo assim, noe
dia anterior teve febre de 41ºC.
 O paciente com histórico de febre há 10 dias, o paciente estava orientado e verbalizando, porém,
em estado grave, desidratado, com cefaleia, fraqueza geral, taquidispnéico, sangramento ocular e
pressão arterial 90x70mmHg. Relata não estar se alimentando, ter tido sangramento nasal e urina
escura parecido com coca-cola.
 Os exames complementares indicavam distúrbios de coagulação grave, insuficiência hepática,
insuficiência renal grave, uréia 157,0mg/dl (normal: 10 a 50mg/dl), creatinina 4,1mg/dl (normal: 0,7
a 1,5mg/dl), bilirrubina 26mg/dl (normal: 0,30 a 1,20mg/dl), plaquetas 28.000/µl (normal: 150.000 a
400.000/µl de sangue) e gama-glutamil transferase (GGT) 172U/L (normal 2 a 30U/L).
 A ultrassonografia evidenciou hepatoesplenomegalia, disfunção de alças intestinais e rins com
aumento difuso de sua ecogenicidade.
 Gota espessa comprovou quatro cruzes (++++) Plasmodium falciparum.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico

 O candidato solicita dados de identificação (nome, idade, moradia)


 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro

 O candidato solicita antecedentes pessoais (patológicos e não patológicos)


 O candidato solicita antecedentes familiares
 O candidato investigou quais medicamentos o paciente tomou e se realizou exames de imagem
ou laboratório previamente
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da
instalação, se verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de
fatores de alívio)

 O candidato investigou exercícios e dieta da paciente


 O candidato investigou ocorrência de doenças concomitantes (cardiopatia, DM)

 O candidato investigou sobre uso de proteção contra mosquitos na África (repelente, roupa,
mosquiteiro)
EXAME FÍSICO
 O candidato lavou as mãos antes de iniciar o exame físico

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato realizou exame físico identificando alterações
SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
 O candidato solicitou Hemograma completo, função renal, função hepática, Gota espessa, USG
abdominal.
 O candidato interpretou corretamente os resultados dos laboratórios.
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Malária

 O candidato explicou o diagnóstico para o paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo


ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente Internação pelo quadro grave do paciente

 O candidato indicou Artesunato + clindamicina + diálise + Transfusão de plasma fresco


congelado (prévia solicitação de Tipo sanguíneo e Rh)
ATITUDE
 O candidato realizou notificação

 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível


ao paciente)

ADENDO SÍNDROMES FEBRIS VIRAIS (DENGUE E FEBRE AMARELA)


FEBRE AMARELA
AGENTE ETIOLÓGICO: vírus da febre amarela (flavivírus).
INCUBAÇÃO: 3-6 dias
VETORES: Silvestre (haemagogus e Sabethes), Ubana (Aedes Aegypti – Brasil não tem F.A. urbana, mas
existe o risco).
CLÍNICA:
 90% autolimitados – Quadro de “dengue” + sinal de Faget (dissociação F.C. e T° *febre com F.C.
normal])
 10% forma grave – Letalidade de 50% - Quadro de insuficiência hepática + Hemorragia +
Insuficiência Renal (vômitos, icterícia, obnubilação/coma)
DIAGNÓSTICO:
 Isolamento viral
 Sorologia Elisa IgM (4º dia)
 TGO/TGP/Creatinina/Ureia – avalia gravidade

CONDUTA: NOTIFICAR + Suporte

PREVENÇÃO: Vacina anti-amarilica – para moradores das áreas recomendadas, e para viajantes para
áreas endêmicas (10 dias antes da viagem e vale por 10 anos).

OBSERVAÇÃO: A vacina contra a febre amarela não é rotineiramente indicada para a gestante, porém
se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para essas regiões, e não está com sua vacinação
atualizada, a vacina pode ser recomendada a partir do sexto mês de gestação. Não há consenso na
literatura em relação à adequada resposta imune da vacina contra febre amarela em grávidas.
ADENDO SÍNDROMES FEBRIS BACTERIANAS (LEPTOSPIROSE E FEBRE TIFOIDE)
LEPTOSPIROSE
AGENTE ETIOLÓGICO: Leptospira interrogans

232
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 1 a 30 dias (média 5-14 dias)
RESERVATÓRIO: Ralos

CLÍNICA:
A. Anictérica (+ comum - 90%)
a. Fase leptospirênica (dura até 7 dias)
i. Sd febril + mialgia importante
ii. Sufusão conjuntival + dor na panturrilha
b. Fase Imune (após 7 dias)
i. Meningite asséptica (igual a viral) + uveíte

B. Ictero-hemorrágica (10%)do 4º ao 9º dia (doença de Weil – Icterícia + Sd pulmão-rim)


a. Piora do quadro
b. Icterícia + Hemoptise + Insuficiência Renal (NIA)

DIAGNOSTICO:
 Inespecífico – Plaquetopenia + aumento de CPK + IRA com hipocalemia
 Específico – Cultura (sangue, urina e líquor) e Microaglutinação (após 2ºsemana é o padrão-
ouro)
CONDUTA:
 NOTIFICAR
 Casos graves – PNC cristalina + diálise
 Casos leves/profilaxia – Doxiciclina ou Amoxicilina
FEBRE TIFOIDE
AGENTE ETIOLÓGICO: Salmonela typhi (se localiza nas placas de peyer a nível do cecoapendice)
CLINÍCA:
A. Fase Bacterêmica (1ºsemana):
a. Sd febril + Sinal de Faget
b. Diarreia ou Constipação
B. Fase Hiperreativa (2º e 3º semana):
a. Piora da febre (>40°C)
b. Dor na FID
c. Roséolas Tifoídicas (30%)
d. Estado Tifoide (15%)
e. Complicações intestinais (10-15%) – Perfuração (+ grave) – Sangramento (+ comum)
C. Fase de Convalescência (4º semana):
a. Diminuição da febre
b. O paciente vai melhorando
Obs – ATENÇÃO: 3-4% dos pacientes se tornam um portador crônico que armazena a salmonela se
multiplicando na vesícula biliar e elimina nas fezes – Tratamento do carreador crônico é Amoxicilina por
6 semanas e Ciprofloxacino por 4 semanas.
DIAGNÓSTICO:
 Inespecífico – Leve desvio para esquerda + linfomonocitose relativa / Leucopenia paradoxal / VHS

normal (ou próximo de 0) / Aumento de TGO, TGP e CPK


 Específico– Depende da semana
 1º semana: Hemocultura
 2º semana em diante: Coprocultura (40-60%) e Mielocultura (90% - mais sensível mesmo depois
do ATB)
TRATAMENTO:
 Cloranfenicol por 10 dias (segundo Ministério da Saúde)

 Ceftriaxone/Ciprofloxacino por 10 dias (são os mais usados)


 Choque + Alteração consciência = dar CORTICOIDE

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Depois de terminar ATB realiza 3 coproculturas com intervalo de 1 mês para detectar portador
crônico.
PROFILAXIA:
 Evitar contato com esgoto
 Cuidado em áreas endêmicas
ADENDO SÍNDROMES FEBRIS PROTOZOOSES (CALAZAR E MALARIA)
CALAZAR – LEISHMANIA VISCERAL
AGENTE ETIOLÓGICO: Leishmania chagasi
RESERVATÓRIO: Cachorro (este depois de infectado sempre transmitirá a doença, por isso deve ser
sacrificado segundo o M.S.)
CLÍNICA: É parecido a um C.A. Hematológico, conhecido como C.A. infeccioso. A maioria das pessoas
não adoecem quando estão bem imunologicamente por que a leishmania tem baixa patogenicidade.
 Diminui a imunidade celular gerando uma disseminação arrastada para fígado, baço e medula – o
paciente apresenta febre, hepatoesplenomegalia, mal estar, anorexia .
 Aumenta a imunidade humoral gerando hipergamaglobulinemia com hipoalbuminemia.
DIAGNÓSTICO:
 Parasitológico:
 Aspirado de M.O. (mais usado) – Exame direto ou cultura em meio NNN
 Sorológico:
 IFI, ELISA, PCR
 Laboratórios:
 Pancitopenia, Hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia, aumento VHS e PCR,
TRATAMENTO:
 Antimonial pentavalente (Glucantime)

 Anfotericina B – Para gestantes, HIV+, Falha do glucantime e Pacientes graves ( idade menor a 6 meses,
desnutrido grave, portador de comorbidades, com icterícia, hemorragia, anasarca e toxemia)
 Anfotericina B lipossomal – Para pacientes com insuficiência renal, transplantados e maiores de 50 anos.
MALARIA
AGENTES ETIOLÓGICOS:
a) Plasmodium Vivax (febre terçã [calafrios + sudorese+ cefaleia] – agente mais comum)
b) Plasmodium Falciparum (febre terçã – agente mais grave – 2º mais comum – infecta hemácias
de todas as idades, possui proteínas de aderência que causam obstrução e disfunção orgânica,
provoca também um hipercatabolismo que gera hipoglicemia e acidose lática)
c) Plasmodium Malariae (febre quartã – agente mais raro – provoca sd nefrótica)
d) Plasmodium ovale (não tem no Brasil)
CONCEITOS DO CICLO:
 Existem 2 etapas – A Hepática e a Eritrocitária (são tratadas com medicamentos diferentes)
 O agente tem um ciclo sexuado no mosquito e um ciclo assexuado no ser humano.
 Forma hipnozoita – Vivax (é necessário dar uma droga para matar os hipnozoitas no fígado)
CLÍNICA:
 Anemia hemolítica + Hipoglicemia + Acidose + Insuficiência Renal + crises febris
 Prostação, alteração do nível de consciência, dispneia, convulsões, choque, icterícia, edema
pulmonar, hemorragia, oligúria.
DIAGNÓSTICO:
 Gota Espessa (1º escolha)
 Teste rápido (usado em áreas não endêmicas)
TRATAMENTO:
 P. Vivax – (+ comum no Brasil) Cloroquina + Primaquina (a prima mata os hipnozoitas, mas está
contraindicada em grávidas, onde se utiliza a AMODIAQUINA)
 P. Falciparum – Artesunato + clindamicina (Nos pacientes graves) e Artesunato + Mefloquina (Nos

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
pacientes não graves)

CASO CLÍNICO 32 – TUBERCULOSE PULMONAR:


Bernadete, 23 anos, refere tosse e febre vespertina há 1 mês. Procurou Centro de Saúde onde foi
tratada com antibiótico uma semana sem melhora do quadro. Hoje veio ao PS por piora. Informa estar
amamentando filho de 3 meses de idade.
OBJETIVO: Anamnese e Exame Físico Dirigido, Diagnóstico, Conduta Terapêutica e Indicações.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS


EXAME FÍSICO: RADIOGRAFIA:
REG, acianotico, anicterico, taquipneico, SaO2 ar amb: 96%.
Oroscopia: sem alterações
AR: tórax com expansibilidade diminuída, macicez a percussão
em HD, MV + e muito diminuído a direita, FR: 50 ipm
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros.
FC: 108bpm
Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG.
Ext: bem perfundidas, sem edema.
LABORATÓRIOS: BAAR escarro: +++ ; PPD (criança) = 8

AVALIAÇÃO CLÍNICA

O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico
 O candidato solicita dados de identificação (nome, idade, moradia)
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro
 O candidato solicita antecedentes pessoais (patológicos e não patológicos)
 O candidato solicita antecedentes familiares
 O candidato investigou quais antibióticos o paciente tomou e se realizou exames de imagem
previamente
 O candidato investigou características da tosse (pelo menos 2 das seguintes: inicio, duração,
intensidade, fatores de alívio e exacerbação, produtiva ou improdutiva)
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da
instalação, se verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de
fatores de alívio)
 O candidato investigou a ocorrência de expectoração e duas características (pelo menos 2 dos
seguintes: coloração, presença de sangue, quantidade e consistência)
 O candidato indicou realização do exame físico
 O candidato investigou contato com tuberculoso, moradia (quantos moram na casa – solicitar
PPD e RX de tórax para contactantes)
 O candidato investigou se a criança tomou BCG e se apresenta sintomas respiratórios, perda de
peso (citou escore de pontos para criança)
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta) da paciente

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 O candidato investigou ocorrência de doenças concomitantes (cardiopatia, DM)
SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
 O candidato solicitou Radiografia de Toráx PA e Lateral
 O Candidato identificou presença de cavitação à direita
 O candidato solicitou BAAR
 O candidato solicitou PPD para criança
 O candidato interpretou corretamente o resultado do PPD da criança
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
 O candidato formulou o diagnóstico de Tuberculose Pulmonar
 O candidato explicou o diagnóstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-la
 O candidato explicou que a criança não desenvolveu a doença
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
 O Candidato indicou corretamente esquema RIPE para paciente e explicou o tempo de
tratamento, complicações e cuidados (tempo que a febre desaparece e em quanto tempo ela
deixará de ser infectante)
 O candidato indicou medidas profiláticas para evitar contaminação da criança (uso de máscara
durante o aleitamento e explicar que o aleitamento não é contraindicado e está indicado de
forma exclusiva por 6 meses)
ATITUDE
 O candidato realizou notificação
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)

ADENDO TUBERCULOSE PULMONAR


DIAGNÓSTICO
CRIANÇA - ESCORE DE PONTOS DO M.S.
1. Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento e sudorese >= 2 semanas
(15pts)
2. Adenomegalia hilar ou padrão miliar e/ou condensação ou infiltrado (com ou sem escavação)
inalterado por 2 semanas ou evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes
comuns (15pts)
3. Prova tuberculínica positiva, levando em consideração tempo de vacinação BCG (15pts)
4. Contato próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos (10pts)
5. Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por < 2 semanas (5pts)
6. Desnutrição grave (5pts)
7. Rx de Tórax normal ( menos 5pts)
8. Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem uso de ATB
(menos 10 pts)
[>= 40pts Dx muito provável / 30-35pts Dx possível / <30pts Dx improvável]
ADULTO: Clínica + Baciloscopia + Raio-x de Tórax (se 2 compatíveis, tem de iniciar tratamento)
TRATAMENTO
 < 10 anos – RIP (2meses) + RI (4 meses) [total 6 meses tto]
 > 10 anos – RIPE (2meses) + RI (4 meses) [total 6 meses tto]
Obs: Em 15 de tto o paciente deixa de ser bacilífero ( isso previne que ele infecte outras pessoas)
EFEITOS ADVERSOS

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Todas causam intolerância gástrica
 Rifampicina – Gripe, alergia, penias, hepatotoxicidade
 Isoniazida – Neuropatia Periférica (não suspende droga, só repõe piridoxina), Lupus-Like,
hepatotoxicidade
 Pirazinamida – Hiperuricemia, Gota, hepatotoxicidade
 Etambutol – Alteração Visual
 Estreptomicina – Lesão Renal e Auditiva
INVESTIGAÇÃO DOS CONTACTANTES ASSINTOMÁTICOS
Deve-se realizar PPD + Raio-X de Tórax para todos – Se dx de infecção latente de TB (ILTB) tratar com
ISONIAZIDA 5-10mg/kg/dia (máx 300mg) POR 9 MESES

Preventiva

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CASO CLÍNICO 1 – MORTE ENCEFÁLICA:
Comunique a morte encefálica da paciente ao esposo que entrou ao PS com um TCE grave. O paciente e
o familiar se encontra a beira do leito.

 Cumprimentou o familiar do paciente e apresentou-se como médico, informando ao marido da


paciente que é o responsável pelo atendimento dela.
 Indagou o nome do marido e tratou-o pelo nome

 Convidou para um lugar tranquilo e sentou o familiar.

 Indagou ao marido se teria conhecimento do quadro clinico de ingresso

 Comunicou de modo adequado a morte encefálica da esposa, demonstrando empatia e


respeito.
 Usou linguagem acessível ao marido da paciente

 Identificou a causa da morte encefálica (AVC, TCE, tumores intracranianos, encefalopatia


anóxica)
 Afastou causas reversíveis de coma (uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia, alterações
eletrolíticas que simulam morte)
 Falou que realizou o exame clínico e que foi confirmado por outro médico diferente

 Falou que do coma aperceptivo (sem resposta a estimulo externo)

 Falou da ausência de reflexos de tronco (reflexo óculo-motor, córneo-palpebral, óculo-


cefalico(olho de boneca), óculo-vestibular, reflexo da tosse
 Falou que realizou o teste da apneia por 10 min (aumentou o PCO2 pra mais de 45 na
Gasometria)
 Falou que foi feita complementação com exames (Dopller transcraniano, Arteriografia cerebral,

Eletroencefalograma) no intervalo de 6 horas cada um


 Indagou sobre a possibilidade de doação de órgãos (não quer doar)

 Encaminhou para equipe especializada de doação de órgãos

 Acolheu as emoções

 Indagou se marido da paciente encontrava-se suficientemente esclarecido ou se tinha alguma


duvida.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
ADENDO – MORTE ENCEFÁLICA
1- Identificar a causa da morte encefálica (AVC/TCE/TU INTRACRANEANOS/ENCEFALOPATIA ANOXICA).
2- Afastar causas reversíveis de coma (uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia).
3- Exame clínico (2 exames por médicos diferentes):
 Coma aperceptivo (sem resposta a estímulo externo)
 Ausência de reflexos de tronco:
 Reflexo óculo-motor;
 Reflexo córneo-palpebral;
 Reflexo óculo-cefálico (‘olho de boneca’):
 Reflexo óculo-vestibular (ou vestíbulo calórico);
 Reflexo da Tosse.
 Teste a apneia
4- Exame complementar : ausência de:
 Circulação Sanguínea Intracraniana ou
 Atividade Elétrica Cerebral ou
 Atividade Metabólica Cerebral.
TEMPO DE INTERVALO ENTRE OS EXAMES CLÍNIC OS DE UM MÉDICO PRA OUTRO MÉDICO
FAIXA ETÁRIA INTERVALO ENTRE EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES CLÍNICOS
7 dias a 2 meses incompletos 48h 2 EEG com Δt 48h
2 meses a 1 ano incompleto 24h 2 EEG com Δt 24h
1 ano a 2 anos incompletos 12h Se usar EEG, repetir 2 exames com Δt 12h
>2 ANOS 6h Sem restrições
Hora do Óbito é a hora do último exame que constatou e completou o protocolo de Morte Encefálica
COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS - SPIKES
1- SETTING-UP (preparar o ambiente)
2- PERCEPTION (perceber o que o outro sabe do assunto)
3- INVITATION (convidar a expor dúvidas)
5- KNOWLEDGE (passar o conhecimento da notícia)
6- EMOTION (acolher as emoções)
7- STRATEGY AND SUMMARY (apontar os próximos passos)

CASO CLÍNICO 2– PLANEJAMENTO FAMILIAR (PREVENTIVA):


Uma adolescente com 16 anos de idade, procura atendimento na UBS porque iniciou atividade sexual há
6 meses e teme uma gravidez indesejada. Faça a conduta do caso
 Cumprimentou a paciente e identificou-se como médico
 Solicitou dadosde identificação da paciente

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
 Indagou antecedentes patológicos, alergicos e cirúrgicos (nega todos)
 Investigar uso de preservativo nas relações
 Indagou antecedentes pessoais (uso de tabaco, droga, álcool ) nega todos
 Investigar numero de parceiros sexuais e data da sexarca
 Investigou a idade da menarca, cólica menstrual e características do ciclo menstrual , DUM(com
menarca aos 12 anos, menstruação regular 28 dias, fluxo normal, Esta menstruada no dia da
consulta)
 Solicitou Papanicolau para daqui há 10 – 20 dias e orientou
 Explicou a paciente sobre todos os métodos contraceptivos (Comportamentais, Barreira,
Hormonais, DIU)
 Deixar a paciente participar da escolha do método
 Indicou a paciente o uso de ACO e o uso de Condon
 Explicou a paciente a importância do uso do Condon para prevenção de DST
 Perguntou a paciente se tinha alguma duvida
CASO CLÍNICO 3 – CAT:
Uma mulher com 31 anos de idade, auxiliar de cozinha, comparece à Unidade Básica de Saúde
necessitando de ajuda para solicitar o auxílio-doença ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).
Informa que há 3 dias fraturou o ombro direito, no trabalho, quando escorregou no piso que estava
lavando e caiu sobre o referido braço. Na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), seu braço e ombro
foram imobilizados. A empresa em que trabalha negou a emissão da Comunicação de Acidente de
Trabalho (CAT) por julgar que o acidente ocorreu por negligência da paciente.
Objetivo: Anamnese e Exame Físico direcionado, Orientações e Emissões de documentos pertinentes.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico
 O candidato Investigou queixa principal
 O candidato investigou sobre o momento do acidente (data do acidente)
 O candidato examinou a paciente
 o candidato solicitou um documento para confirma identificação da paciente
 O candidato explicou sobre os direitos da paciente ( salario, reavaliação com perito do
INSS,mudança de função, atestado médico, isenção por 12 meses, estabilidade do emprego)
PREENCHIMENTO DO ATESTADO MÉDICO
 O candidato emitiu um atestado médico para a concessão de benefícios previdenciários e
explicou a paciente que ela será reavaliada por um médico perito do INSS
 O candidato emitiu a CAT da paciente ( 4 vias ) INSS, empresa, paciente, sindicato dos
trabalhadores e aconselhar guarda por 10 anos
 O candidato notificou o acidente de trabalho
ATITUDE
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)

ADENDO ACIDENTE DE TRABALHO

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
DEFINIÇÃO: Lesão, doença ou morte com redução temporária ou permanente da capacidade
laborativa. Trabalho FORMAL ou INFORMAL tem que ser contabilizado (Típicos/Trajeto)
Notificação compulsória (para formal e informal) + Comunicação do Acidente de Trabalho (CAT)
CAT – RESPONSABILIDADES: Qualquer pessoa pode emitir a CAT, mas é responsabilidade da empresa.
Os dados médicos da CAT podem ser preenchidas por qualquer médico. Tudo isso até o 1ro dia útil
após o acidente (se passar o prazo, deve ser preenchida do mesmo jeito). Em acidentes fatais a
notificação e investigação são imediatas.
CAT – CASO DE DOENÇA DO TRABALHO: A emissão da CAT deverá ser feita logo depois de constatada a
incapacidade para o trabalho, ou no dia em que for realizado o diagnóstico da doença.
CAT – VIAS: Deve ser emitida em 4 vias, sendo: – 1° INSS; – 2° Segurado ou dependente; – 3° Sindicato

dos Trabalhadores;
Obs: – 4° Empresa.
De todas as vias da CATs mostradas acima a que vai para o INSS é a única que acontece
automaticamente via sistema (internet). As outras precisam ser impressas e enviadas, a
responsabilidade do envio é do empregador ou dos outros emitentes.
CAT – GUARDAR: Especialistas em documentos previdenciários recomendam que a CAT seja guardada
no mínimo por dez anos.

CASO CLÍNICO 4 – COMUNICADO DE ÓBITO E ATESTADO DE ÓBITO:


André Luiz, 7 meses de idade, com histórico de há dez dias apresentar choro contínuo, tendo sido
notado febre, porém a mãe não soube dizer a quanto chegou a temperatura. Permaneceu uns dois dias

assim, tomando Aspirina, por conta da mãe. Levou a criança a farmácia e foi medicada com “gotas”,
para “dor de ouvido”. Como não houve melhora, levou a um médico, que ao examinar a criança
diagnosticou otite média aguda, indicando consulta com um especialista para fazer paracentese. A mãe
não levou e continuou com as medicações receitadas pelo farmacêutico. Há dois dias foi notado que
estava com o pescoço um pouco duro, e teve uma convulsão, tendo sido levado ao hospital. A admissão
apresentava: temperatura 39°C, rigidez de nuca, desidratação e pulmões limpos. O exame ORL revelou
otite média bilateral e o líquor mostrou-se purulento. A mãe referiu que a criança apresentava anemia
crônica. Feito o diagnóstico de Meningite purulenta e iniciado o tratamento. Aproximadamente cinco
horas após a internação teve uma crise convulsiva intensa, falecendo logo a seguir.
Objetivo: Comunique o óbito e esclareça eventuais dúvidas. Preencha o atestado de óbito
adequadamente.

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AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O candidato cumprimentou a mãe e apresentou-se como médico
 O candidato certificou-se que a paciente estava confortável (sentada em uma sala silenciosa)
 O candidato explicou o motivo do óbito e deixou claro que foram realizados todos os
procedimentos médicos necessários
 O candidato conseguiu se expressar de maneira profissional
 O candidato não culpou a mãe
 O candidato explicou que não é necessário encaminhar o corpo ao IML

O
docandidato
mesmo. explicou que ele irá fazer o atestado de óbito e que nada será cobrado pela emissão
PREENCHIMENTO DO ATESTADO DE ÓBITO
 O candidato deve preencher de maneira correta o atestado de óbito
ATITUDE
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente)

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ADENDO ATESTADO DE ÓBITO
Na linha “a” deve ser indicada a causa imediata ou terminal e, nas linhas subsequentes, as que deram
srcem às declaradas anteriormente. Pela definição da OMS, “causa bás ica da morte é a doença ou
lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte”.
Na parte II do atestado são declaradas outras causas que contribuíram para a morte, mas que não
estejam relacionadas com a cadeia de eventos registrada na Parte I.
RESPOSTA: I a) Crise Convulsiva – minutos b) meningite purulenta – dias c) Otite Média Aguda – 10
dias II Anemia
NUNCA COLOCAR COMO CAUSA DE MORTE PARADA CARDIORESPIRATÓRIA!!

CASO CLÍNICO 5 – ÉTICA MÉDICA:


Senhor João busca hospital referindo que o pai faleceu há 6 meses e que acredita que não fizeram o
suficiente para salvar a vida do pai, e solicita o prontuário do pai porque pretende processar o hospital.
OBJETIVO: Conduza a conversa e tome uma conduta em relação à solicitação do senhor João.

CONTINUAÇÃO CASO CLÍNICO – DAR AO CANDIDATO


O mesmo senhor João refere que a filha, que é sua paciente, está com indícios de já manter relações
sexuais com o namorado, então solicita o prontuário e informações sobre vida sexual da filha porque
necessita tomar providências caso ela esteja tendo um comportamento que não condiz com sua
criação. O senhor João acredita ainda que durante as suas férias Dr., a filha dele foi atendida por um
médico substituto que realizou exame ginecológico, e ele quer verificar no prontuário para observar se
há indícios de que esse outro médico tenha abusado da filha dele.
OBJETIVO: Conduza a conversa, explique sobre os procedimentos e tome uma conduta em relação à
solicitação do senhor João.

AVALIAÇÃO CLÍNICA:
 O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico
 O candidato explicou que comprovando o parentesco dele com o pai, o prontuário será
fornecido.
 O candidato forneceu a cópia do prontuário do pai.
 O candidato explicou que não pode fornecer prontuário ou qualquer informação acerca da
saúde da filha por sigilo médico.
 O candidato não forneceu informações da filha e nem cópia do prontuário.
 O candidato Explicou que exame ginecológico é feito na presença de uma assistente.
ATITUDE:
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível
ao paciente).

EMENTA PRONTUÁRIO: Recomendar aos ADENDO ÉTICA MÉDICA


profissionais médicos e instituições de tratamento médico,
clínico, ambulatorial ou hospitalar no sentido de:
a) Fornecerem, quando solicitados pelo cônjuge; companheiro sobrevivente do paciente morto, e
sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o
quarto grau, os prontuários médicos do paciente falecido: desde que documentalmente
comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária;
b) Informarem aos pacientes acerca da necessidade de manifestação expressa da objeção à
divulgação do seu prontuário médico após sua morte.

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
Capítulo I: Princípios Fundamentais
 Destaca a função do médico de zelar pela saúde do ser humano sem discriminação, pela honra
e prestígio da profissão;
 Explicita o dever que todo médico tem de aprimorar continuamente seus estudos e de usá-los
para o bem comum e progresso da medicina;
 O respeito pela integridade do ser humano é uma obrigação na medicina. Portanto, nenhum
médico deve usar de seus conhecimentos científicos para causar dor e sofrimento ou tentar
contra a vida e a dignidade;
 A proibição da utilização da medicina como comércio ou exploração da mesma por terceiros
em função de interesses financeiro, político, religioso ou pessoal;
 O bem do paciente é destacado como prioridade, se o médico dispõe de ferramentas
cientificamente reconhecidas para ajudá-lo, então nenhum estatuto institucional poderá
impedi-lo de usar em favor da vida do paciente;
 O médico tem interesses financeiros, político, religioso ou pessoal;
 O bem do paciente é destacado como prioridade, se o médico dispõe de ferramentas
cientificamente reconhecidas para ajudá-lo, então nenhum estatuto institucional poderá
impedi-lo de usar em favor da vida do paciente;
 O médico tem total responsabilidade sobre seus atos profissionais, por isso deve dispor de suas
decisões com prudência e responsabilidade;
 Em casos terminais, a ética proíbe que se use de terapêutica e procedimentos desnecessários.
No entanto, é direito dos pacientes ter todos os cuidados paliativos apropriados.
Capítulo II: Direitos dos Médicos
São destacados os direitos do médico de:
 Ser remunerado justamente pelo trabalho que exerce;
 Não ser discriminado por nenhum motivo;
 Indicar ao paciente o tratamento adequado de acordo com as práticas reconhecidas
cientificamente;
 Poder apontar erros e falhas em normas internas dos hospitais e instituições onde trabalha,
caso elas impeçam o melhor exercício de sua profissão.
Capítulo III: Responsabilidade Profissional
 Dividida em 21 artigos, esclarece as obrigações do médico com a vida dos pacientes e com o
exercício de sua profissão. Destaca-se as especificações em relação à fertilização assistida.
Neste caso o médico é terminantemente proibido de criar seres humanos a partir de
modificações genéticas, embriões para investigação e determinar sexo dos embriões.
 O médico agora é obrigado a escrever receitas e laudos em letra legível e com a devida
identificação de seu número de registro. É obrigação dele também, alertar o paciente sobre as
condições de trabalho que afetam sua saúde, para que os empregadores responsáveis sejam
devidamente comunicados.
Capítulo IV: Direitos Humanos
 Esclarece o trabalho do médico diante da integridade humana;
 Explicita o dever de cuidar da saúde respeitando os direitos que todo cidadão tem de ser
respeitado e não ser discriminado por nenhum motivo;
 Destaca que os estudos médicos não podem usar ninguém para fazer pesquisas que o
degradem ou causem mal a saúde.
Capítulo V: Relação com Pacientes e Familiares
 O médico tem que respeitar a decisão dos pacientes, responsáveis e representantes legais nos
tratamentos e execução de práticas diagnósticas;
 O paciente tem o direito de ser informado sempre sobre o diagnóstico, prognóstico e seus
possíveis riscos;
 Não é permitido que o médico se oponha a opção do paciente a uma segunda opinião. Assim

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
como julga-se ilegal a atitude de abreviar a vida do paciente ainda que seja uma solicitação
deste ou do seu representante legal.
 O doador tem o direito de ser alertado sobre todo risco que envolve a cirurgia, os exames e
outros procedimentos;
 A retirada de órgãos deve ser feita em pessoas legalmente aptas para serem doadoras;
 A comercialização de órgãos é crime, qualquer participação médica nesse ato é ilícita.
Capítulo VII: Relação entre Médicos
 O médico não pode utilizar sua posição para impedir por seus interesses que as instalações da
instituição que gerencia sejam utilizadas por outros médicos.
 O médico não pode assumir um emprego ou cargo de outro médico afastado ou demitido. Ser
contra a categoria médica para obter vantagens. Encobrir erro ou atitude antiética de outro
médico.
 Não fornecer informações sobre o quadro clínico do paciente a outro médico, desde o paciente
tenha autorizado ou um representante legal.
Capítulo VIII: Remuneração Profissional
 O médico não poderá exercer trabalho mercantilista;
 O médico não poderá aceitar ou dar remuneração ou receber vantagens de pacientes;
 O médico não poderá deixar de mostrar ao paciente o custo dos procedimentos.
Capítulo IX: Sigilo Profissional
 Cita a obrigação que todo médico tem de guadar sigilo sobre informações que abrangem suas
funções.
Capítulo X: Documentos Médicos
 Os documentos médicos devem ser emitidos com responsabilidade. Os médicos devem atestar
óbito, dar receitas e diagnósticos quando tiverem contato com o paciente, ou seja, é
presencial.
Capítulo XI: Auditoria e Perícia Médica
 Os laudos periciais e auditoriais devem ser assinados pelo médico somente quando ele tiver
realizado exame pessoalmente;
 Não é permitido fazê-los em pacientes, familiares ou qualquer pessoa próxima para que o
trabalho não seja prejudicado;
 As pessoas não podem ser examinadas em delegacias ou presídios para essa finalidade; A
remuneração justa pelo trabalho de perícia é um direito do médico.
Capítulo XII: Ensino e Pesquisa Médica
 Os médicos tem que obter uma autorização legal para iniciar pesquisa científica em seres
humanos, é uma etapa prevista na legislação;
 Não é considerado ético da parte dele realizar estudos com uma comunidade sem que esta
tenha conhecimento prévio disso;
 É importante manter a independência profissional e científica dos interesses comerciais dos
financiadores das pesquisas;
 Quando há tratamento eficaz, não é permitido realizar pesquisa com placebo para seres
humanos.
Capítulo XIII: Publicidade Médica
 A divulgação de qualquer assunto por médicos em meios de comunicação de massa tem que
ser exclusivamente para fins didáticos e informativos.
Capítulo XIV: Disposições Gerais
 Quando constatada uma doença incapacitante em um médico, através de perícia, seu registro
será suspenso enquanto estiver incapaz de exercer a profissão;
 Punição: quando o médico comete uma falta grave prevista no código de ética e se for
constatado que o exercício de sua profissão oferece risco para sociedade, então seu registro
profissional pode ser suspenso, mediante procedimento administrativo.

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CASO CLÍNICO 6– TRANSTORNO POR ABUSO DE DROGAS:
José, 20 anos, chega ao consultório referindo que a mãe o mandou a consulta porque ele quebrou
algumas coisas na casa e ela acha que ele tem problema mental. Refere que usa algumas coisas e a mãe
o incomoda muito reclamando, por isso ele acabou quebrando as coisas em casa. Fala que precisa de
um medicamento para dormir e parar de ficar ouvindo o tempo todo as reclamações da mãe.

INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME A SOLICITAÇÃO


 Com 12 anos de idade começou usa Maconha, depois começou a cheirar cocaína, depois usou algumas
vezes drogas injetáveis, mas há um ano começou usar crack e não parou mais, fuma normalmente 5
pedras por dia. Alega que consome álcool também com os amigos, e não é só no fim de semana.
 A mãe já quis interna-lo, mas ele não se sente como doente, alega que o uso das substâncias faz muito
bem para ele, e não se incomoda com os efeitos das drogas, o que o incomoda é a “chatice” de sua
mãe.
 Refere que já roubou para sustentar o vício, foi preso algumas vezes desde que era menor de idade
ainda, mas isso não o incomoda, porque fica um pouco de tempo preso e depois é solto, durante todo
esse tempo o abuso de substâncias não é afetado.
 Tudo o que ele quer dessa consulta é o remédio para dormir, não lhe interessa nenhum tipo de
tratamento, porque ele não precisa mudar com relação ao uso de drogas (sic).

 Apresenta-se ao paciente como médico

 Solicita dados de identificação do paciente (nome completo, idade, estado civil e


profissão/trabalho)
 Pergunta o motivo da consulta

 Investiga a idade que começou o uso de drogas

 Perguntou as drogas que usa

 Perguntou quantidade e frequência de consumo

 Orientou a cerca das drogas

 Solicitou exames gerais (por antecedente de uso de drogas injetáveis)

 Não medicou

 Não indicou internação

 Entregou encaminhamento para CAPS mesmo o paciente se recusando a procurar ajuda (caso
ele mude de ideia já tem o encaminhamento)
 Comunica-se com linguagem acessível

 Escuta atentamente o paciente

 Acolhe o paciente e tenta fazê-lo sentir-se bem

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ADENDO TRANSTORNO POR ABUSO DE DROGAS
O individuo viciado em droga depressora faz com que o SNC se estimule para adaptar ao uso, no caso
de o paciente ficar sem o uso da droga o SNC fica hiperestimulado.
 O individuo viciado em droga estimuladora faz com que o SNC do usuário se deprima para adaptar ao
uso, no caso de o paciente deixar de usar a droga o SNC dele fica hiperdepressivo.
 Em suma, a abstinência causa o efeito inverso da droga.

 Dentre as drogas depressoras teremos: Álcool, Opióide, Benzodiazepínicos.


 Dentre as drogas estimuladoras teremos: Cocaína, Crack, Anfetamina, Nicotina.

ÁLCOOL
INTOXICAÇÃO AGUDA (LIBERA O FRONTAL): Euforia, perda de sensura, alteração do raciocínio
(diminui)Tontura e incoordenaçãoComportamento emocional afetado Confusão, estupor, coma.
ABSTNÊNCIA (ACELERA): Tremor (1ª manifestação), insônia, agitação (dura 5-10 d, tudo pela
hiperatividade simpática)
Obs: Alguns chegam até o DELIRIUM TREMENS: tremores, alucinações, ilusões, diminuição da
consciência, confusão, hiperatividade autonômica.
Obs: Alguns podem ter ALUCINOSE ALCÓOLICA com ou sem hiperatividade simpática: alucinações
predominantemente auditiva, sem rebaixamento do nível de consciência e sem alteração autonômica.
Obs: Se o paciente apresentar síndrome de abstinência é porque ele é dependente. Quando o
paciente apresenta problemas legais (não cumpre tarefas) é porque ele abusa.
TRATAMENTO:
INTOXICAÇÃO AGUDA: Suporte (hipoglicemia, hiponatremia) + repor tiamina (cada 1l de SG repor 1
ampola de tiamina [100mg]) + Antipsicótico (Aldol - se apresentar alucinação)
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA: Benzodiazepínico (SNC acelerado, então tem que desacelerar) + repor
tiamina + Antipsicótico (Aldol – se apresentar alucinação) e Interrupção do hábito: Terapia+ repor
tiamina + Dissulfiram (potencializa a ressaca causando com isso aversão ao álcool)
OPIOIDE
INTOXICAÇÃO AGUDA: Causa as mesmas coisas do álcool + efeito parassimpático (constipação,
bradicardia, anorexia, sedação, hipotensão) Pode causar depressão respiratória, miose, coma..
TRATAMENTO: Naloxone (antídoto)
Obs: AVE Pontino e intoxicação por opioide causam=coma + pupila miótica. Para diferenciar os 2 temos
que saber que AVE Pontino causa Hipertensão, enquanto intoxicação por opioide causa Hipotensão.
ABSTINÊNCIA: Hiperatividade simpática (midríase, hipertensão, sudorese, tremor, dor abdominal)
TRATAMENTO: Suporte (antitérmico, clonidina) + Metadona (reduz as doses de metadona aos poucos,
ela é a que tem um efeito controlado e menor [comprimido – mais fácil para ir tirando aos poucos])
COCAÍNA
Aumenta dopamina (principal), noradrenalina e serotonina.
INTOXICAÇÃO AGUDA: Irritabilidade, mania, alucinação, delírio, hiperatividade autonômica simpática
(acelera), pupilas dilaradas, HTA, sudorese.
Tratamento: Benzodiazepinico + Aldol (se alucinação) + Fentolamina (bloqueio alfa)
Obs: Evitar Betabloqueador.
ABSTINÊNCIA (CAUSA EFEITO CONTRÁRIO DA DROGA): Disforia, ansiedade, depressão, ideação
suicida, sonolência, fadiga.
CRACK (Cocaína + Bicarbonato de Sódio)
Tem um efeito mais rápido, mais potente e mais curto e com isso causa mais dependência.
Apresentação clínica e Tratamento igual o anterior
NICOTINA
Agonista nicotínico dos receptores da acetilcolina
ABSTINÊNCIA: Disforia, insônia, ansiedade, ganho de peso, depressão.
TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA: NICOTÍNICOS (adesivo; goma de mascar) + Não-Nicotínicos

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(bupropiona [diminuir limiar convulsivo] vareniclina [agonista nicotínico]) + Terapia cognitivo
comportamental.
CASO CLÍNICO 7– VIOLÊNCIA SEXUAL:
Paciente vítima de abuso sexual procura atendimento médico, chega a emergência do hospital
atordoada apresentando equimoses nos braços, escoriações.

 O candidato cumprimentou a paciente e se identificou como médico?


 O Candidato indagou sobre a idade da paciente? (trata-se de uma menor 16 anos)
 O candidato perguntou o motivo da consulta?
 O candidato acolheu a paciente? (sala privada, somente o médico a paciente e outro
profissional de saúde, como uma enfermeira)
 O candidato perguntou sobre o tipo de agressão sofrida pela paciente? (Coito vaginal, anal, oral,
houve ejaculação, uso de preservativo no momento da violência)
 O candidato indagou sobre o tempo da violência? (para saber que profilaxias e método de
anticoncepção de emergência)
 O Candidato indagou se agressor conhecido?
 O candidato perguntou sobre método de anticoncepção da paciente? DUM?
 O candidato indagou se a paciente tem comorbidades? (hepatopatias, anemias, HIV, hepatite B)
 O candidato indagou sobre alergia medicamentosa?
 O Candidato indagou sobre conhecimento vacinal de hepatite B ?
CONDUTA MÉDICA

 O candidato realizou contracepção de emergência com levonorgestrel 1,5mg VO DU ( depois do


resultado dos exames)
Profilaxias Das Dst
 O candidato solicitou que fosse realizado 2.400.000.000 de penicilina benzatina IM DU (sífilis)
 O candidato solicitou que fosse realizado Azitromicina 1gr VO DU (cancro e clamídia)
 O candidato solicitou que fosse realizado Ceftriaxone 250mg IM DU (gonorreia)
 O candidato solicitou que fosse realizado Metronidazol 2gr VO DU, pode ser postergado para
após a terapia antirretroviral (tricomoníase)
 O candidato solicitou que fosse realizado Terapia antirretroviral: Zidovudina + Lamivudina +
lopinavir\ritonavir
 O candidato solicitou que fosse realizado Vacina hepatite B + Imunoglobulina
Exames e sorologias: primeiro exame vindo negativo faz profilaxia, se for positivo já realiza
tratamento

 O candidato solicitou teste rápido ou sorologia para HIV


 O candidato solicitou sorologia para hepatite Hepatite B
 O candidato solicitou sorologia para Hepatite C
 O candidato solicitou sorologia para Sífilis
 O candidato solicitou Transaminas
 O candidato solicitou Hemograma

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 O candidato solicita B-hcg
 O candidato mencionou notificação compulsória imediata (em até 24h)
 O candidato mencionou o acionamento do conselho tutelar ou vara da infância e da juventude?
 O candidato agendou retorno para 2 semanas e encaminhou para acompanhamento psicológico

ADENDO VIOLÊNCIA SESUAL


 Ao indagar sobre a idade da paciente e ela for maior de idade, o médico deverá mencionar
sobre o sigilo médico e faz parte do acolhimento mencionar o direito da paciente de lavrar um

boletim de ocorrência e corpo de delito, esclarecendo que não é obrigada.


 Orientar a paciente maior de idade caso engravide ela tem o direito de 3 opções:
1º pode ter o bebe e ficar com ele
2º pode ter o bebe e entregar ele para adoção
3º tem direito de abortar de forma legal perante a justiça até 20-22sem de gestação.
 Anticoncepção de emergência deverá ser feita o mais rápido possível, em menos de 72 horas e
máximo 5 dias, aquelas em que faz uso de método de contracepção de forma correta ou de alta
eficácia, não precisará ser feita, por isso ao indagar a paciente sobre método de anticoncepção,
o médico deve direcionar: usa pílula? uma por dia no mesmo horário? usa DIU? de previne de
outra forma em que não perguntei?
 A vacina de hepatite B deverá ser feita no deltoide para aquelas que desconheçam seu
calendário vacinal, 0-1-6 meses, se perguntarem o motivo que é feita no deltoide, é porque
apresenta maior reposta imunológica.
 Imunoglobulina deve ser feita dentro as primeiras 48 horas, podendo ser feita até 14 dias após
a agressão, a dose é 0,06ml IM região glúteo.
 Em caso a paciente engravide e queria abortar o médico deverá:
 Solicitar termo de relato circunstanciado
 Solicitar termo de responsabilidade
 Solicitar termo de consentimento
 Emitir um parecer técnico
 Não sendo necessário o BO
 Acompanhamento da paciente se baseia na investigação de DSTs, devendo ser repetidas as
sorologias com 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses.
 A terapia antirretroviral é feita por 4 semanas e logo após o termino é dado o metronidazol,
pois o ritonavir interage com o Metronidazol, em junho de 2015 o MS modificou os retrovirais
que devem ser feitos, sendo agora: Tenofovir + lamivudina + atazanavir.
 O MS indica profilaxia antitetânica para lesões detectáveis no exame físico, segundo o
calendário vacinal.

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CASO CLÍNICO 8 – ORIENTAÇÕES PARA MONTAR UMA CASA DE REPOUSO:
Chega ao consultório um senhor que diz necessitar informações para montar uma casa de repouso. Ele
diz que já está fazendo os documentos, mas precisa tirar algumas dúvidas.
1. Tenho dúvida em relação ao ambiente, tenho um espaço pequeno e queria fazer uns 3 andares,

2. Ecomo faço? doutor, o que eu faço? Tem alguma dieta, alguma coisa? E água, o que eu faço? Pensei
alimentação
em colocar alguns bebedouros espalhados, porque aí não preciso gastar muito com ajudantes para
ficar levando água em cada quarto.
3. Doutora, minha tia é chefe de um restaurante muito famoso, e ela cozinha muito bem, eu acredito
que não preciso gastar com nutricionista, posso deixa-la como chefe da minha cozinha, já que minha
avó é bem idosa e adora a comida dela. Essas nutricionistas gostam de colocar muito defeito nas
coisas, e se os idosos não gostarem da comida e quiserem ir embora da casa?
4. Que tipo de acidente ele pode ter? De que esse paciente pode morrer?
5. E existe algum tipo de atividade que posso fazer com eles para entretê-los?
6. Com o pouco espaço que tenho disponível a atividade física é muito inviável, o que mais posso fazer
com eles?
7. Outra dúvida, eu estava falando com meu advogado para fazer os papéis e ele falou que muitos
clientes vão pedir para interditar o idoso, ele falou várias coisas, mas não entendi o que seria
interditar o idoso, o que é isso?
8. Outra coisa que pensei, é se o paciente morrer lá imagina um corpo na clínica poderia assustar os
idosos, nesse caso eu poderia levar o corpo para um hospital, ou para onde eu teria que levar?

 Identificar – se como médico


 Solicitar identificação do paciente
 Retirar tapetes, colocar barras de segurança no banheiro, limitar acesso às escadas, piso não
escorregadio. (primeira orientações)
 Explicar a necessidade de uma nutricionista para avaliar individualmente os idosos. Explicar que
muitos se esquecem de tomar água ou tomam de forma exagerada.
 Queda. (cair por fraquesa tapetes e barras
 Doenças Cardiovasculares, AVC, tumores e quedas.
 Atividade física, trabalhos manuais, palavra cruzada, quebra cabeça.
 Explicar o que é interdição.
 Não remover o corpo, chamar ambulância e comunicar a policia imediatamente. O corpo é
levado ao SVO.

COMO RESPONDER AS PERGUNTAS


1. Como é uma casa para idosos alguns cuidados devem ser tomados para facilitar o acesso e evitar
acidentes, então te oriento a tentar substituir as escadas por rampas que facilitam o acesso, porque
alguns idosos podem precisar de cadeira de rodas e/ou andador e/ou com alguma dificuldade de
mobilidade. É importante também ter um banheiro adaptado, com um relativo espaço para
movimentação e com barras nas laterais do assento sanitário, onde se toma banho, para que se
tenha um apoio e evitar com isso acidentes. Deve evitar uso de tapetes prevenindo com isso

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
quedas, e também usar um piso que não seja escorregadio, deixando o ambiente mais seguro.
2. Quanto à água, não se deve utilizar bebedouros, porque existe dois tipos de problemas comuns
entre os idosos, os que esquecem de tomar água e isso gera uma desidratação e os que tomam
muita água, gerando uma hiper hidratação, sabendo disso, a utilização dos bebedouros é inviável,
porque pode gerar doenças ou agravar alguns quadros, o correto é ter sim uma pessoa responsável
por levar água para cada idoso nos horários adequados e com a quantidade adequada. Quanto à
alimentação, o correto é contratar uma nutricionista para avaliar individualmente cada idoso,
montando uma dieta adequada.
3. Você pode chamar sua tia e deixa-la como sua cozinheira, mas a função da nutricionista e da
cozinheira são funções diferentes, a nutricionista deve montar um cardápio individual, porque ela

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porque muitos já vêm de uma adaptação alimentar por causa da doença que cada um possui.
4. O principal acidente que pode acontecer com um idoso é a queda, por isso a indicação que te dei de
utilizar rampa, barras e piso não escorregadio, para justamente prevenir esse acidente. As principais
causas de morte dos idosos são doenças cardiovasculares, AVC e tumores.
5. Claro, se você tiver um espaço disponível para disponibilizar a realização de atividades físicas
(ginástica, alongamento...) ao ar livre seria o ideal, com isso além de entretê-los, ainda será
percebida uma melhora da qualidade de vida desses idosos. A utilização do espaço é ideal que seja
pela manhã e/ou à tardezinha, para que não haja uma exposição exagerada ao sol.
6. Além de atividades físicas, você pode utilizar de trabalhos manuais, palavras cruzadas, quebra-
cabeça, dominó, cartas, caça-palavras, xadrez, dama. São jogos que entretêm e eles podem realizar
dentro da própria clínica.
7. Às vezes a família realiza esse pedido quando vai deixar o idoso na clínica, isso retira do idoso o
direito