IX Curso de Diabetes para Residentes de Familia

“Ajuste Dosis Insulina:

CASOS PRACTICOS”

F. Javier García Soidán

Bilbao a 9 de Noviembre del 2012

OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DIABETES TIPO 2

Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial 70-130
Glucemia posprandial <180
Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40

Trigliceridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) ≤130/80

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25

Cintura (cm) <94 H ; <80 M

Consumo de tabaco No
 Estrategia  insulinización  secuencial  en  diabetes  Npo  2  

Tratamiento  no  insulínico  

Núm.   Complejidad  
inyecciones   Régimen  
Insulina  basal   1   Bajo  
(con  fármacos  orales)  

Insulina  basal   Insulina  premezclada  

+  1  dosis  de  insulina   Mod  
2  veces  al  día   2  
rápida  

Insulina  basal  
+  ≥  2  dosis  de  
3+   Alto  
insulina  rápida  

Mas  flexible      Menos  flexible   Flexibilidad  

ADA/EASD.  Diabetes  Care.  2012;35:1364-­‐79  

 INICIO

•  Inicialmente 10 UI/día
0,2 UI/Kg/día.

•  Insulina intermedia al acostarse: NPH, NPL (si dosis >

30 UI administrar en 2 veces)

•  Insulina prolongada a cualquier hora: glargina o detemir

 Ajuste de dosis (I)

•  La dosis basal de insulina intermedia o prolongada

se variará fijándonos en la glucemia en ayunas.
 Ajuste de dosis (II)

•  Aumentar 2 UI cada 3 días (4 UI si valores

glucemia > 180 mg/dl), hasta conseguir que la
glucemia alcance nuestro objetivo < 130 mg/dl.
 Ajuste dosis (III)
•  Una vez que glucemia basal < 130 mg/dl se
determinará HbA1c pasados 2 a 3 meses:

–  Si < 7,5% se mantendrá pauta.

–  Si ≥ 7,5% realizar perfiles de 6 puntos (antes y 2 h

después de las 3 comidas) en busca de
hiperglucemias posprandiales.
 Ajuste dosis (IV)
•  Según valores en perfil, se añadirá una segunda
dosis de insulina:

•  En primer lugar, si recibe una sola dosis de insulina

intermedia, habrá que fijarse en la glucemia antes de
la cena y si esta elevada (>130 mg/dl) se añadirá una
segunda dosis de insulina intermedia al desayuno
(2/3 de la dosis total de insulina antes desayuno y
1/3 antes cena).
 Ajuste dosis (V)
•  En todos los demás casos se añadirá una segunda dosis
de insulina rápida, comenzando por la comida con
posprandial mas elevada:
•  Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir
insulina rápida
•  Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir
insulina rápida antes comida.
•  Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir
insulina rápida

•  Iniciar insulina rápida con 4 UU e incrementar 2 UU

cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC posprandial
< 180 mg/dl.
 Ajuste dosis (VI)
•  Volver a medir la HbA1c al cabo de 2-3 meses.

•  Si es < 7,5% continuar igual

•  Si es ≥ 7,5%:Valorar añadir una tercera o cuarta dosis de insulina,
según posprandiales.

•  Las insulinas premezcladas no se recomiendan durante el ajuste

de dosis, pero una vez controlado el paciente, pueden ser de
utilidad antes del desayuno y/o la cena si la proporción de
insulina rápida e intermedia es similar a las proporciones de la
premezcla disponible.
 Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal
por la mañana, o al acostarse. Dosis inicial 10UI ó 0,2 UU/kg /día

Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta
que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UU cada 3 días.

HbA1c > 7,5% después de 2 – 3 meses

Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70
mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4
UU o un 10% si la dosis es > 60 UU
Si glucemia capilar en ayunas en objetivos (70 -130 mg/dl), medir GC
2 h después De, Co y Ce.
Según valores añadir una segunda dosis de insulina comenzando por
comida con posprandial mas elevada. Iniciar con 4 UU e incrementar
2 UU cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC< 180 mg/dl.

Continuar con el GC 2 h post De > 180 GC 2 h post Co > 180 mg/ GC 2 h post Ce > 180
mismo tto; medir mg/dl; añadir insulina dl; añadir insulina NPH mg/dl; añadir insulina
HbA1c cada 3 meses rápida antes De antes De o rápida antes Co rápida antes Ce

HbA1c > 7,5% después de 3 meses

Algoritmo de inicio y ajuste del
tratamiento insulínico para pacientes Monitorizar GC antes y 2h después comidas y si
con diabetes tipo 2 (ADA / EASD 2009) fuera de objetivos ajustar cantidad y valorar una
tercera o cuarta dosis.
Pauta ajuste rápido insulina basal
Glucemia basal Ajuste dosis insulina
3 días conscutivos basal en UU
> 180 mg/dl 8
160 -179 mg/dl 6
140 - 159 mg/dl 4
120 - 139 mg/dl 2
100 - 119 mg/dl 1
80 - 99 mg/dl 0
60 - 79 mg/dl -2
< 60 mg//dl -4

Mooradian. Ann Intern Med 2006;145:125-134

 Pautas de insulinización

  Desayuno Comida Cena

  Desayuno Comida Cena

 Horario comidas e insulina (II)

•  Se deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, tentenpie,

almuerzo, merienda, cena y recena.

•  Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas

deben de ser estables.

•  Considerar actividad física.

Insulina rápida necesaria por ración de H de C

Total unidades insulina rápida diarias

Total raciones de hidratos de carbono diarias*

Ej: Si la dosis total de insulina rápida diaria es de 24UI

(6-10-8), y las raciones de H de C que come
habitualmente en un día son 30; 24/30 = 0,8;
entonces se necesitarán 0,8 UI de insulina rápida por
cada ración de H de C que se vaya a tomar.

Como norma general se necesita aproximadamente

1 UI de insulina rápida por ración de H de C

*Una ración equivale a 10 gr de H de C

Relación insulina rápida/H de C: regla
de los 450
gr de H de C que
450
= metaboliza 1 UI de
Insulina total diaria (UI)
insulina rápida

Ej: Si la dosis total de insulina diaria es de 50UI,

450/50 = 9, entonces se necesitará 1UI de insulina
rápida por cada 9 gramos de H de C ingeridos.

Como norma general se necesita aproximadamente

1 UI de insulina rápida por ración de H de C
Factor de sensibilidad a la insulina

1800
Insulina total diaria en unidades

Ej: Si la dosis total de insulina diaria que recibe es de

45 UI; 1800/45 = 40, entonces 1UI de insulina rápida
producirá una reducción de la glucemia de 40 mg/dl

Como norma general aproximadamente 1 UI de

insulina rápida reduce la glucemia en 30 mg/dl
CASOS CLINICOS
 Caso 1
Mujer de 71 años con diabetes mellitus de 11 años de evolución. Su
IMC es de 28,6. Tratamiento actual metformina + insulina Glargina
26 UI antes del desayuno. Determinación de Hba1c: 8,6 %. Realiza
autoanálisis (antes desayuno, almuerzo y cena, 2 horas después
desayuno, almuerzo y cena), aportando los siguientes controles:

Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 162 215 157 219 140 212
Día 2: 158 197 169 206 161 227
Día 3: 174 204 164 192 159 201
 Caso 2
Varón 64 años, con diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de
evolución, tratado con metformina + insulina NPH 30 unidades
antes de cena. Determinación de Hba1c: 8,5%. Realiza
autoanálisis (antes desayuno, almuerzo y cena, 2 horas después
desayuno, almuerzo y cena), aportando los siguientes controles:

Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 111 175 157 209 159 212
Día 2: 109 187 169 219 161 217
Día 3: 127 174 154 192 171 231
 Caso 3

Mujer de 56 años a tratamiento con metformina: 1-1-1 + insulina

glargina: 0-0-52. Su IMC es de 28,6. HbA1c: 8,7%. Aporta el
siguiente perfil:

Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 114 198 131 268 114 216
Día 2: 123 231 124 259 128 222
Día 3: 108 186 115 271 113 234
 Caso 4

Varón de 47 años a tratamiento con Novomix 30: 21-7-18 +

metformina. Su HbA1c es de 8,3% y su IMC 25,4. Aporta el
siguiente perfil:

Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 95 188 91 238 104 216
Día 2: 103 206 114 249 88 222
Día 3: 108 196 73 221 103 234
 Caso 5

Varón de 49 años a tratamiento con Insulina Glulisina: 4-7-6 +

Insulina Glargina: 38-0-0 + metformina. Su HbA1c es de 8,9% y
su IMC 25,4. Aporta el siguiente perfil:

Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 165 178 91 238 156 162
Día 2: 103 246 186 179 128 232
Día 3: 138 166 114 191 133 231