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PATOLOGIA GERAL

PROVA 1

Larissa Sayuri Yoshizawa


lsy.meduem@gmail.com

NOTAS DAS AULAS E ADENDOS DE ROBBINS (8ed) e BOGLIOLO (7ed)

INTRODUÇÃO
PATOLOGIA

Alterações que originam a doença, sendo essas alterações podendo ser bioquímicas, morfológicas/estruturais e
funcionais.

Há dois grandes grupos de fatores que causam essas alterações:

 Ambiental: físico, químico, biológico


 Genético: herdada ou congênita

“Patologia: causa da doença, os mecanismos que os produzem, as sedes e as alterações morfológicas, funcionais e
bioquímicas.”

As diferentes reações que cada indivíduo tem sobre determinada situação se devem às diferentes adaptações
(ADAPTAÇOES- capacidade de perceber as variações do meio e produzir respostas que restabeleçam as condições
normais de manutenção).

ADAPTAÇÃO x DOENÇA

SAÚDE: adaptações do organismo ao ambiente para que o indivíduo sinta-se bem (subjetivo) sem alterações
orgânicas evidentes (objetivo).
PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO
DOENÇA: Falta ou ineficiência do processo de adaptação.

Quando há alteração nos sintomas e sinais há a possibilidade de determinação de saúde ou doença.

Sintoma se caracteriza por ser subjetivo, e não necessariamente não detectável.

ASPECTOS DE UMA DOENÇA

 Etiologia: causa
 Patogenia: mecanismo; seqüência de eventos em resposta à causa
 Alterações moleculares/morfológicas: alterações estruturais da célula/tecido.
 Alterações funcionais e manifestações clínicas

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PATOLOGIA GERAL: estuda aspectos comuns às diferentes doenças no âmbito das
causas, mecanismos, lesões morfológicas e alterações funcionais.

PERTURBAÇÕES CIRCULATÓRIAS

NORMAL: A atividade normal da CIRCULAÇÃO é de “transportar nutrientes e substâncias necessárias para o controle
celular e remover produtos do catabolismo (degradação)”.

A circulação do sangue exerce três tipos de forças ou pressão sobre os vasos:

1. PRESSÃO INTRALUMINAL: pressão pulsátil que se transforma em energia cinética para o sangue ser
transportado; BOGLIOLO: compressão radial/distensão (tensão) causada pela pressão intraluminal.
2. PRESSÃO LONGITUDINAL: muda formato do vaso; BOGLIOLO: extensão longitudinal, provocada por
hiperextensão do vaso.
3. CISALHAMENTO: atua tangencialmente na superfície interna do vaso e tende a “raspar” as células
endoteliais. O cisalhamento é diretamente proporcional à velocidade do fluxo e inversamente
proporcional ao cubo do diâmetro vascular. Quando essas forças ultrapassam a resistência da parede,
surgem lesões variadas, como dilatações ou rupturas vasculares.

(BOGLIOLO) Exercício físico aumenta o fluxo sanguíneo e, consequentemente, o cisalhamento, que por sua vez
estimula a liberação de óxido nítrico (NO) e prostaciclina (PGI2) pelas células endoteliais, ambos capazes de provocar
vasodilatação.

Existe força chamada de RESISTÊNCIA VASCULAR como reação ao fluxo sanguíneo. Essa resistência é observável por:

 Lei de Starling/Ohm Q=ΔP/R


o Q: fluxo
o ΔP: variação de pressão
o R: resistência
 ↑ ΔP para Q=cte → ↑R PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

Na hipertensão há: resistência periférica. A HA (hipertensão arterial) pode ter tanto fatores genéticos (alterações em
mecanismos que controlam RAA – renina-angiotensina-aldosterona; células renais produzindo pouco NO, que faz
vasodilatação; diminuição de fatores natriuréticos, geralmente lançadas pelo coração) que quando associadas a
fatores ambientais, alteram os mecanismos de DC – débito cardíaco e RP – resistência periférica, alterando a PA –
pressão arterial (PA = DC x RP)

RESISTÊNCIA PERIFÉRICA: vasos capilares; a resistência vascular é indiretamente relacionada ao diâmetro do vaso. Se
há diminuição do diâmetro, há aumento da resistência de maneira bem ampla. Assim, se há condições de aumento
da resistência pela eliminação de fatores que vasodilatam, há aumento da resistência periférica, aumentando a
pressão arterial. A vasoconstrição é devida à série de fatores genéticos e ambientais que diminuem passagem do

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sangue, ocorre então resposta do coração com aumento do débito cardíaco, pois o tecido pouco perfundido leva
informação de necessidade de aumento do débito cardíaco.

Tudo começa com nível micro; com aumento da PA, vasos normais fazem com que outros órgãos fiquem
hiperperfundidos, então gera-se uma resposta de vasoconstrição. Assim, há manifestação no macro também.

Q = v x At
 Com a ramificação dos vasos, a área total aumenta. Assim, há diminuição da velocidade do fluxo.
 Essa ramificação então facilita a troca de substâncias e também poupa os capilares de lesão.

TROCAS: manter fluxo constante pelos capilares para as trocas gasosas/líquidos é o objetivo do sistema
cardiovascular. Há três mecanismos de trocas:

1. DIFUSÃO
2. TRANSCITOSE: consiste no tráfego dentro de vesículas, SÓ DE SOLUTOS, de um lado para o outro lado do
exterior celular.
3. FLUXO DE MASSA: quando há passagem tanto de solvente quanto de soluto; exemplo: troca entre capilares
e tecidos.

QUATRO FORÇAS ATUAM NO SISTEMA DE TROCAS:

1. PHS: pressão hidrostática do sangue


2. PHLI: pressão hidrostática do líquido intersticial
3. POS: pressão osmótica no sangue (pressão da matéria sólida no sangue)
4. POLI: pressão osmótica no líquido intersticial

A resultante dessas forças culmina na FILTRAÇÃO ou REABSORÇÃO

EDEMA PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

EDEMA é o acúmulo ou aumento de líquido nos espaços intersticiais

ou nas cavidades naturais do corpo.

60% do peso corporal é de água

 2/3 no interior das células


 1/3 no meio extracelular, principalmente como líquido intersticial
o 5% deste 1/3 se apresenta como plasma sanguíneo

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CLASSIFICAÇÃO Os edemas são classificados nos seguintes critérios:

 COMPOSIÇÃO: quantidade de proteína

o Transudato: baixa
o Exsudato: alta

O transudato é um líquido com baixo conteúdo de proteínas e com densidade menor que 1020g/ml. A existência de
um transudato indica que a permeabilidade vascular continua preservada, permitindo a passagem de água, mas não
a de macromoléculas de proteínas. Macroscopicamente, o transudato é um líquido claro e seroso.

O Exsudato é um líquido rico em proteínas e com densidade maior que 1020g/ml. O exsudato indica um processo
inflamatório no qual há liberação de mediadores químicos que aumentam a permeabilidade vascular.
Macroscopicamente, o líquido é turvo e, devido ao conteúdo de fibrinogênio, pode mostrar precipitado de proteínas
(coágulos transparentes). O exame citológico desse líquido revela ainda a presença de células inflamatórias.

 LOCALIZAÇÃO
o Cavidade pleural: hidrotórax (hemotórax quando há também hemácias)
o Cavidade peritoneal: ascite
o Saco pericárdico: hidropericárdio
o Anasarca: edema intenso e generalizado, com tumefação profunda do tecido subcutêneo.

ETIOPATOGENIA
↑ PH (pressão hidrostática)

 Comprometimento do retorno venoso: trombose venosa profunda (edema localizado)


 Aumento generalizado da pressão venosa (edema generalizado)
o InsCardCongestiva: edema cardíaco

↓PO (pressão osmótica) PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

 Sangue com pouco soluto


 Perda excessiva ou síntese reduzida de albumina
o SÍNDROME NEFRÓTICA
o CIRROSE (edema hepático)
o DESNUTRIÇÃO PROTÉICA (hipoproteinemia)

REDUÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA

Desnutrição, lesões gastrointestinais com perda de proteínas e doenças do fígado ou rins podem levar à
hipoproteinemia.

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Redução das proteínas plasmáticas (< 5g% de proteínas totais ou < 2,5 g% de albumina) provoca diminuição
da pressão oncótica/osmótica do plasma e acúmulo de água no interstício de todos os órgãos. Com redução
do volume intravascular, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado e promove retenção de sódio
e água pelos rins, realimentando o edema.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

É a causa mais comum de edema generalizado. Na insuficiência cardíaca esquerda, há aumento da pressão
capilar pulmonar e congestão passiva; dependendo da intensidade da congestão e, especialmente, se o
aumento da pressão capilar é súbito, surge edema pulmonar. Quando a insuficiência é do coração direito,
aparece edema nos membros inferiores, na região sacral (em pacientes acamados) e nas cavidades pleural,
pericárdica ou peritoneal (ascite). Somente o aumento da pressão venosa, no entanto, não explica o edema
na insuficiência cardíaca.

Quando o débito cardíaco cai, há estímulo do sistema adrenérgico com vasoconstrição e diminuição da
filtração renal, causando retenção de sódio e água, agravada pela ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. A importância desse fenômeno pode ser constatada pela eficácia dos diuréticos no tratamento
desses pacientes. Foi recentemente levantada a hipótese de que aquaporinas renais (AQP2) possam ser mais
numerosas em pacientes com insuficiência cardíaca, resultando em maior retenção de líquido pelos rins e
maior tendência a provocar edema.

ANOTAÇÃO DA AULA:

 ↓DC (débito cardíaco) – hipoperfusão: chega pouco sangue nas vísceras


 ↓sangue no rim
 Células justaglomerulares liberam RENINA
 RENINA age sobre angiotensinogênio, transformando-o em ANGIOTENSINA I
 ECA: enzima conversora de angiotensina: angiotensina I → angiotensina II
 Esta age na glândula adrenal, a qual libera ALDOSTERONA
 Retenção de sódio e água: ↑ volemia
 Aumenta-se o edema

EDEMA RENAL

Em muitas doenças renais, há diminuição da excreção de sódio e água, o que pode resultar em edema PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO
generalizado. Além disso, muitas glomerulopatias se acompanham de perda de albumina na urina
(proteinúria), sendo esta uma causa muito importante e freqüente de anasarca.

OUTRAS CAUSAS

Cirrose hepática leva a edema generalizado por vários motivos: (1) redução da síntese protéica no fígado;
(2) dilatação arterial periférica pela congestão/hipertensão portal; diminuição do retorno venoso estimula o
sistema renina-angiotensina-aldosterona; (3) reflexo hepatorrenal (conseqüência da ativação do sistema
RAA), que promove retenção de sódio pelos rins.

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ANOTAÇÃO DA AULA:

Cirrose hepática diminui tecido funcional pela formação de tecido fibrótico. Portanto, diminui-se produção
de proteínas plasmáticas; diminui-se assim a PO do sangue: dificuldade na reabsorção por não superar
eficientemente a POLI (pressão osmótica do líquido intersticial).

Pré-eclâmpsia é uma condição patológica de etiologia desconhecida caracterizada por proteinúria, edema e
hipertensão arterial durante e gravidez. O mecanismo patogenético é uma disfunção endotelial generalizada
com redução na síntese de substâncias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaglandinas), passando a haver
predomínio de TXA2 e endotelina (peptídeos que promovem a vasoconstrição e promovem aumento da
pressão arterial); há também aumento da sensibilidade para substâncias vasoconstritoras, o que, em
conjunto, resulta em diminuição da circulação, retenção de sódio e água e edema.

RETENÇÃO DE Na+ e H2O


Ler páginas 112 e 113 Robbins.

OBSTRUÇÃO LINFÁTICA (linfedema)

 Obstrução inflamatória
 Inflamação crônica com fibrose
 Neoplasia

ALTERAÇÕES NA PAREDE CAPILAR

 Toxinas bacterianas
 Respostas imunes
 Aminas vasoativas

Edema nos alvéolos pode apresentar tosse com material espumoso. PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

O edema nos espaços alveolares não somente causa o acúmulo do líquido nos septos alveolares em torno dos
capilares e impede a difusão de O2, mas também cria ambiente favorável à infecção bacteriana.

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HEMORRAGIA
É a saída de sangue do espaço vascular para compartimento

extravascular ou fora do organismo.

CAUSAS

1. Fatores intrínsecos
a. Aneurisma
b. Aterosclerose
2. Fatores extrínsecos
a. Traumas
3. Deficiência de plaquetas ou de qualquer outro constituinte da cascata de coagulação sanguínea.

Pode-se classificar os tipos de hemorragias de acordo com sua localização.

DEFINIÇÕES

 HEMATOMA: massa sanguínea que se acumula; circunscrito formando coleção volumosa (OMA – tumor
benigno; hematoma era considerado um tumor, mas hoje se sabe que não tem relação alguma com
neoplasias)
 PETÉQUIAS: pontuações hemorrágicas
 PÚRPURA: pouco maior que petéquias
 EQUIMOSES: pouco maior que púrpuras
 EPISTAXE: hemorragia pelas fossas nasais
 HEMATÊMESE: vômito com sangue
 MELENA: fezes com sangue
 MENSTRUAÇÃO: sangramento fisiológico cíclico

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


Quando ocorre hemorragia no cérebro, pode haver HERNIAÇÃO: mudança na morfologia do tecido nervoso;
deslocamento da massa nervosa gerando manifestações clínicas evidentes como aumento da pressão intra-
craniana, acidentes vasculares, lesões do tecido nervoso pela compressão do encéfalo contra o crânio.

O hematoma muda de cor com o passar do tempo pelo processo de degradação da hemoglobina. A
HEMOSSIDEROSE não tem importância clínica em curto prazo; no entanto, com o passar do tempo pode haver
quadros de fibrose em diferentes tecidos, porque a hemossiderina estimula a atividade de fibroblastos.

ETIOPATOGENIA

 REXE: origem do grego que significa rotura/ruptura:


o Traumatismos

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o Debilidade tecidual: exemplo, indivíduo que não tem ingesta de vitamina C adequada, assim,
colágeno é formado de maneira ineficaz o que pode gerar ruptura, aneurismas.
o Aumento da pressão hidrostática (PH): congestão
 DIAPEDESE: transmigração das células por dentro de um tecido, ou seja, pode haver hemorragia causada por
passagem de hemácias por entre as células endoteliais. Isso pode ocorrer quando não há solução de
continuidade (SOLUÇÃO também pode significar interrupção, falta de continuidade), ou seja, quando não há
alguma coisa interrompendo, quando o endotélio está íntegro, por exemplo por asfixia/hipóxia (ativa
mecanismos de aumento de permeabilidade dos vasos, aumentando as fenestras do endotélio), por
diminuição do calibre do vaso, aumento do fluxo sanguíneo, etc.
o OBS: quando vaso tem solução de continuidade (interrupção da continuidade), ele perdeu a sua
integridade. Isso pode ocorrer, por exemplo, por uma úlcera. Esse termo pode ser usado tanto para
vaso quanto para outras estruturas, como um tecido, célula, etc.

COMPLICAÇÕES

 Choque hipovolêmico: diminuição do volume sanguíneo


 Anemia (geralmente ferropriva)
 Asfixia: geralmente por quadro hemorrágico no pulmão, ‘asfixiando-se pelo próprio sangue’.
 Tamponamento cardíaco: exemplo, ruptura do ventrículo esquerdo por infarto do miocárdio, sendo ruptura
grande o suficiente para permitir vazamento de sangue dessa câmara; assim, sangue extravasa para região
do pericárdio, com a mesma pressão que deveria ser ejetado. Dessa forma, a pressão do ventrículo esquerdo
sendo maior que a pressão dos átrios, e essa pressão agora estar sendo promovida sobre os átrios
externamente a eles, há impedimento desses átrios de se movimentarem, ‘engessando’ o coração, levando a
óbito.
 Hemorragia intracraniana: pode impedir o suprimento de regiões importantes que coordenam atividades
vitais, levando a óbito.

DIÁTESE HEMORRÁGICA
Tendência è hemorragia sem causa aparente

(espontânea/idiopática) ou tendência ao sangramento intenso (traumatismo). PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

CAUSAS

 Alterações vasculares
o Vitamina C – importante na formação do colágeno; hipovitaminose C causa a formação de
vasos frágeis, ocasionando quadros hemorrágicos espontâneos e intensos.
o Doença de Osler (telangiectasia hereditária/congênita): dilatação do vaso deformando sua
morfologia. Fibras elásticas produzidas de maneira ineficiente.
ROBBINS: “Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (Doença de Osler-Weber-Rendu). Neste
transtorno autossômico dominante, as telangiectasias são malformações compostas de
capilares e veias dilatados. Presentes desde o nascimento, são amplamente distribuídas na

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pele e mucosas orais, bem como nos tratos respiratório, gastrointestinal e urinário.
Ocasionalmente, estas lesões se rompem, causando epistaxe série, sangramento GI ou
hematúria.”
 Alterações das plaquetas
o Trombocitopenia: diminuição de plaquetas no sangue
 Produção diminuída das plaquetas
 Doenças raras genéticas
 Causas externas: uso de medicação anti-neoplásicas; infecções bacterianas
que atingem medula óssea, inibindo produção de plaquetas.
 Aumento da destruição
 Órgãos que em geral destroem e fazem a coleta de hemácias (baço, fígado)
em disfunção; congestão do sistema portal, aumentando sangue nos órgãos
retrógados (baço), causando hiperesplenismo. Com o aumento do sangue no
baço pela congestão portal, o sangue fica contido muito tempo nesse órgão,
havendo então aumento da destruição dos elementos do sangue, o que
inclui as plaquetas.
 Aumento do consumo:
 Coagulação intravascular disseminada (CID), formando quadros de trombos
espontâneos em várias regiões do corpo. Como a formação dos trombos
requer as plaquetas, isso faz com que seja diminuída sua quantidade
disponível.

 Fatores da coagulação
o Hemofilia A (congênito): hemofílico, na grande maioria dos casos os homens, deixa de
produzir fator 8 que regula coagulação; assim, como a cascata de coagulação está deficiente,
há a formação não de trombos que estanquem o sangramento, havendo a permanência da
hemorragia por longo período.
o Deficiência de vitamina K (adquirido): vitamina K é co-fator importante nos processos de
reação enzimática no sistema de coagulação, assim, sua deficiência faz com que a cascata de
coagulação seja ineficaz.
 Aumento da fibrinólise
o Para que se desfaçam os trombos, é usada PLASMINA (para que tampão não se forme em
indivíduo normal). Quando há causas que levam ao aumento na produção de plasmina, há
aumento da fibrinólise. PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO
 Há normalmente plasminogênio (proteína insolúvel) no sangue, o qual dá origem à
plasmina que degrada a fibrina, dissolvendo o coágulo. O responsável pela
transformação de plasminogênio em plasmina é o elemento chamado ATIVADOR DO
PLASMINOGÊNIO TECIDUAL (t-PA), assim, se esse ativador está aumentado o
processo de degradação da fibrina está aumentado. Dessa forma, o tampão não
estará estável por muito tempo, não sendo eficiente o estanque da hemorragia. O
aumento do t-PA (produzido no endotélio do vaso, e sua produção é estimulada por
lesão do endotélio) pode ser ocasionado por:
 Traumatismo, cirurgias, choques elétricos

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HIPEREMIA e CONGESTÃO
04/03/11

Aumento do volume de sangue no interior dos vasos

(por fluxo maior ou escoamento obstruído).

HIPEREMIA
 Hiperemia ativa
 Processo ativo
o Mecanismo central (SN Simpático): através dos neurônios adrenérgicos para que ocorra
vasodilatação, e consequentemente maior aporte do sangue nesses vasos.
o Mecanismo periférico localizado (vasoativos): substâncias específicas lançadas em determinadas
situações que levam o vaso a se dilatar.
o Tecido vermelho/róseo (ERITEMA): manifestação clínica evidente
o Aumento do calor

TIPOS DE HIPEREMIA

 FISIOLÓGICA
o Necessidade sanguínea: necessidade de maior irrigação como nos músculos esqueléticos em
momento de exercício, na mucosa gastrointestinal durante a digestão, na pele em
ambientes quentes ou na face frente a emoções.
 PATOLÓGICA
o Processo patológico, principalmente as inflamações agudas.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


CONGESTÃO
Aumento do sangue nos vasos por diminuição da drenagem venosa, podendo ser ocasionada por obstrução ou por
alguma alteração que leva ao congestionamento do retorno venoso. Por ser um processo onde há ESTASE (falta de
movimento), também é conhecida como hiperemia passiva ou processo passivo.

Em vez da tonalidade avermelhada, por conta da congestão, há um tecido mais AZULADO/CIANÓTICO, pela maior
concentração de hemoglobinas desoxigenadas.

Pode ser causada, por exemplo, por insuficiência cardíaca congestiva.

Na congestão passiva crônica de longa duração, a ausência de fluxo sanguíneo causa hipoxia crônica, resultando em
lesão tecidual isquêmica e cicatrização.
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Congestões relevantes:

 CONGESTÃO PULMONAR
o AGUDA
 Edema alveolar ocasionado pelo aumento da pressão levando à formação do transudato
(fluido de baixo conteúdo protéico); pode haver início do processo hemorrágico levando à
presença de hemácias no interior dos alvéolos.
o CRÔNICA: deficiência de oxigenação no tecido promove alterações que levam à cicatrização ou
fibrose desse tecido.
 Septos fibróticos e espessados
 Hemorragia: não só por aumento da pressão, mas por associação de resposta inflamatória,
que pode também mudar a permeabilidade capilar; por ocorrer microrrupturas de capilares
 Hemossiderina no interior do tecido: resultado da degradação da Hb das hemácias pelos
macrófagos, os quais ficam conhecidos como células da insuficiência cardíaca.

 CONGESTÃO HEPÁTICA
o AGUDA
 Sinusóides distendidos e veia central congestionada.
 Hepatócitos gordurosos: início do processo de esteatose; processo adaptativo frente à
hipóxia, pois se modificam as reações metabólicas, como a produção de gordura.
o CRÔNICA
 Veia centrolobular/VC marrom/vermelho
 Necrose
 Região adjacente (ZONA 3) em ‘noz moscada’
 Hemorragia: sufusão – quando a hemorragia é plana e Hemossiderina: causando
hemossiderose
 Fibrose (comentado adiante)
OBS: zona 1 – periportal; zona 2 – intermediária; zona 3 - centrolobular

LÂMINA: Observar que os hepatócitos centrolobulares estão mais inviáveis pela hipóxia (menos eosinófilos);
hepatócitos periportais, estão mais eosinófilos por estarem mais preservados.

 As bordas do fígado ficam mais rombas/abauladas pelo aumento do volume do fígado.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


 Aspecto em noz-moscada: regiões mais claras entremeadas com regiões mais escuras. A
parte branca é o tecido mais necrosado e as regiões mais vermelhas são as regiões de
hemorragia.
 Quando há fibrose em conseqüência de congestão, o paciente já apresenta um processo
bem nocivo. Geralmente isso não é observado, porque o paciente morre antes de esse
quadro aparecer.
 Células de Kupffer digerem os hepatócitos lesionados.
 A necrose não é ocasionada diretamente pela congestão, pois é possível que haja
necrose no fígado sem processo de congestão associado. Isso porque a necrose está
diretamente relacionada à isquemia, à hipóxia e indiretamente associada ao processo de
congestão. Ou seja, a falta de oxigenação é o que leva à lesão celular, causando a
necrose no tecido. Esse processo é conhecido no fígado como: fibrose cardíaca (necrose
do tecido decorrido de insuficiência cardíaca).
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TROMBOSE
11/03/11

HEMOSTASIA NORMAL

 Manutenção do sangue em estado fluido e livre de coágulos nos vasos normais.


 Capacidade de formação de um tampão hemostático rápido e localizado em um local de lesão vascular, para impedir
extravasamento do sangue.

Elementos que regulam esses dois mecanismos para manter a hemostasia são:

FATORES REGULADORES

 Endotélio
 Plaquetas
 Cascata de coagulação

ENDOTÉLIO ÍNTEGRO

O endotélio íntegro mantém o sangue fluido por meio de suas propriedades antitrombóticas:

1. EFEITO ANTIPLAQUETÁRIO
a. Epitélio intacto: evita ativação plaquetária; sem o endotélio, há basicamente matriz extracelular, a qual é
extremamente trombogênica. Assim, o endotélio intacto impede contato da ME com as plaquetas para que
não ocorra a formação de trombos.
b. Produção de prostaciclinas (PGI2) e óxido nítrico (NO): condição de cisalhamento estimula as células
endoteliais à produção dessas duas substâncias. Além disso, a trombina também estimula a produção desses
dois elementos, para regulação do tamanho do tampão; retroalimentação negativa para a formação do
tampão de coagulação. Eles impedem a adesão plaquetária, além de serem vasodilatadores potentes.
c. Adenosina difosfatase: degrada ADP e ainda inibe a agregação plaquetária.

2. EFEITO ANTICOAGULANTE
a. TROMBOMODULINA: inibe ação da trombina (que transforma fibrinogênio em fibrina)
b. INIBIDOR DO FATOR TECIDUAL: o fator tecidual é importante na via extrínseca do sistema de coagulação;
assim, o inibidor do fator tecidual impede sua ação de iniciar coagulação, mantendo o sangue fluido.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


c. MOLÉCULAS SEMELHANTES À HEPARINA: cliva fatores do sistema de coagulação, impedindo que atuem na
cascata para formar fibrina.

3. EFEITOS FIBRINOLÍTICOS
a. Endotélio: produz t-PA (ativador de plasminogênio tecidual): em situações normais, o endotélio produz o t-PA,
protease que cliva o plasminogênio em plasmina; esta, por sua vez, cliva a fibrina para degradar o trombo.

ENDOTÉLIO LESADO

1. PROPRIEDADES TROMBÓTICAS
a. EFEITOS PLAQUETÁRIOS: ao expor a ME, expõem-se os componentes da ME; no entanto, um dos fatores é
importante pra que a adesão e ativação da plaqueta sejam efetivas, o qual é: vWF (fator de Von Willebrand)
b. EFEITOS PRÓ-COAGULANTES: exposição do fator tecidual (ativação da via extrínseca da cascata de coagulação)
– o fator tecidual é um fator não-circulante, uma lipoproteína encontrada na membrana celular; em células
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intactas: TNF, um tipo de citocina, IL-1 e toxinas bacterianas fazem com que o endotélio, mesmo intacto,
produza fator tecidual.
c. EFEITOS ANTIFIBRINOLÍTICOS: células secretam inibidores do t-PA: PAI, assim, impedindo a formação da
plasmina, a qual faz a fibrinólise.

EVENTOS PLAQUETÁRIOS

 As plaquetas aderem à matriz extracelular em locais de lesão endotelial (interação com vWF) e tornam-se ativadas.
 Com a ativação, secretam produtos dos grânulos (Ativação plaquetária: mudança de morfologia da plaqueta - induz
liberação de grânulos).
o GRÂNULOS ALFA:
 MOLÉCULAS DE ADESÃO: P-selectinas; fazem contato dos leucócitos com endotélio do vaso para
ocorrer diapedese
 FIBRINOGÊNIO: não só importante na formação de fibrina, mas também importante na agregação
plaquetária, fazendo contato entre as plaquetas
 PDGF: fator de crescimento derivado de plaqueta – induz agregação plaquetária
 TGF-β: fator de crescimento transformador beta – todo o sistema é auto-regulado, assim, não há só
um processo de amplificação à resposta de formação de trombo, mas esta substância
antiinflamatória, começa a controlar o excesso da formação do tampão.
o CORPOS DENSOS:
 ADP
 ATP
 Ca+2
 Heparina: feedback negativo
 Histamina: está envolvida no processo inflamatório, pois promove vasodilatação
 Serotonina

 O ADP + TxA2 (tromboxano: produto formado no ciclo da ciclogenase – no processo inflamatório;) liberados estimula a
formação de um tampão hemostático primário, que mais tarde é convertido em um tempão secundário definitivo
maior (trombina+ADP+TxA2 = contração plaquetária – para se tornar mais firme junto com a fibrina, para formar
tampão permanente, fazendo com que a hemorragia seja estancada): agregação plaquetária.

CASCATA DE COAGULAÇÃO

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


Série de reações enzimáticas para que no final haja a formação de trombina, a qual cliva fibrinogênio em fibrina.

“Série de conversões enzimáticas que ativam pró-enzima inativas em enzimas ativas, culminando da formação de trombina.”

Essa cascata ocorre livre no sangue e também aderida à fosfolipídeos. Assim, é necessário substrato para que essas reações
aconteçam, e esse substrato são fosfolipídeos (encontrados na membrana do endotélio que não foi lesado).

Existem duas vias:

 Intrínseca: há proteína insolúvel (Fator de Hageman) que normalmente está presente na circulação. Por ser insolúvel,
está inativa. Quando esse fator, inativo, entra em contato com o colágeno da matriz extracelular, torna-se ativado
dando continuidade à cascata de coagulação.
 Extrínseca: contato das plaquetas com a ME; lesão tecidual que leva à formação do fator tecidual.

ROBBINS, p. 119 (8ed): “A coagulação sanguínea é tradicionalmente classificada em vias extrínseca e intrínseca que convergem
na ativação do fator X. A via extrínseca foi assim designada por requerer a adição de um desencadeador exógeno (originalmente
fornecido pelos extratos dos tecidos); a via intrínseca exige apenas a exposição do fator XII (fator de Hageman) para superfície
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trombogênica (até vidro serve). No entanto, essa divisão é principalmente um artefato do teste in vitro; existem, de fato, várias
interligações entre as duas vias. Além disso, a via extrínseca é a via fisiologicamente mais relevante para a coagulação quando o
dano vascular já ocorreu; ela é ativada pelo fator tecidual (também conhecido como tromboplastina, ou fator III), uma
lipoproteína de ligação à membrana que é expressa nos locais de lesão.

Para que essas reações ocorram no susbtrato de fosfolipídeos é preciso de co-fator (catalisador), o qual nesse caso é o CÁLCIO
(provém do tecido lesado e da secreção dos grânulos – corpos densos - das plaquetas). Para que o cálcio ajude a catalisar essa
reação, ele precisa estar aderido à parede fosfolipídica; no entanto, quem faz a adesão do cálcio nos fosfolipídeos é a
VITAMINA K. Assim, sem a vitamina K não há continuação da cascata de coagulação. (RELEMBRAR DIÁTESE HEMORRÁGICA
EM AULA ANTERIOR).

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

Fig. 4-8: Cascata da coagulação. O fator IX pode ser ativado tanto pelo fator XIa quanto pelo fator VIIa; em testes laboratoriais, a ativação é predominantemente
dependente do fator IXa da via intrínseca. Os fatores nos quadros vermelhos representam as moléculas inativas; os fatores ativados são indicados com letras
minúsculas “a” nos quadros verdes. Note também os vários pontos onde a trombina (fator IIa; quadros azul-claros), contribui para a coagulação através de alças
de retroalimentação positiva. O “X” em vermelho identifica os pontos de ação do inibidor da via do fator tecidual (TFPI), que inibe a ativação dos fatores X e IX
pelo fator VIIa. PL, fosfolipídeos; HMWK, cininogênio de alto peso molecular.
1
4
BOGLIOLO, p.100 e 101 (7ed): “A reação fundamental no processo de coagulação do sangue é a transformação do fibrinogênio
em fibrina polimerizada (insolúvel). Esse processo depende de inúmeras reações moleculares que ocorrem sequencialmente
(em cascata) e pode ser iniciado por dois caminhos: (1) via intrínseca, a partir do contato de fatores da coagulação com uma
superfície (colágeno, plaquetas, etc.); (2) via extrínseca, ativada pela liberação da tromboplastina (fator tecidual) quando há
destruição celular. A cascata da coagulação tem alto potencial de amplificação, o que torna a existência de fatores moduladores
um componente crucial. Apenas para se ter uma idéia do fenômeno, a quantidade de trombina gerada em 1ml de plasma é
capaz de ‘coagular’ todo o fibrinogênio do corpo humano!

[...]

A hemostasia engloba um conjunto de fenômenos fisiológicos cuja finalidade é a de estancar um sangramento, como
exemplificado a seguir.

Quando um vaso é rompido, tem-se a seguinte sequência:

1. Período curto de vasoconstrição neurogênica, possivelmente aumentada por fatores hormonais. Em artérias de médio
calibre, as paredes aproximam-se e podem tocar-se;
2. Coagulação sanguínea em resposta à lesão endotelial, tendo a seguinte sequência:
a. adesão de plaquetas à superfície lesada do vaso por meio da ligação ao fator Von Willebrand;
b. colágeno subendotelial ativa a via intrínseca da coagulação
c. células endoteliais lesadas liberam tromboplastina, a qual ativa a via extrínseca da coagulação (a
tromboplastina é componente da membrana do endotélio e não é liberada na circulação, agindo somente no
local da lesão). Ao mesmo tempo, o endotélio lesado deixa de produzir NO e PGI2 que são anticoagulantes;
d. liberação, pelas plaquetas, de fatores coagulantes: ADP e TXA 2 (estimulam adesão e agregação plaquetária),
fator plaquetário 3 (co-fator na ativação da cascata de coagulação). Com tudo isso, forma-se um tempão
plaquetário temporário que, após polimerização da fibrina, torna-se permanente.”

INTERAÇÕES
Interações que essas respostas à lesão fazem no organismo como um todo:

Fator de Hageman ativado pode promover transformação de pré-calicreína em CALICREÍNA, o que resulta na formação de
bradicinina (dor e febre). Essa calicreína auxilia na transformação do plasminogênio em plasmina. O sistema do complemento
também é desencadeado, ocorrendo então resposta inflamatória envolvida no processo de trombose. Assim, pode haver,
muitas vezes, associação do processo de trombose ao processo inflamatório. Portanto, na formação do trombo pode haver
migração leucocitária, amplificação da trombose, lesão tecidual, necrose, etc.

Atuação da trombina no endotélio: trombina, agente final do processo de coagulação, pode atuar em diferentes frentes, e não

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


somente na formação do trombo: resposta leucocitária; trombina também induz a formação de plasmina por meio do t-PA,
além de PGI2 e NO, que promove vasodilatação e diminuindo, portanto, agregação plaquetária.

Atuação da trombina nas plaquetas: A trombina também atua ativando CICLO-OXIGENASE: a qual entra em cascata de
degradação, havendo formação de tromboxano, TXA2 (agregação plaquetária e vasoconstrição), levando amplificação do
processo de trombose.

TNF e IL-1 (produzidas por leucócitos) ativam a formação de antígenos de superfície que fazem contato célula-célula (plaqueta-
plaqueta), aumentando a agregação plaquetária. Outra ação é estimular a migração leucocitária (inflamação).

Todo esse processo precisa ser controlado negativamente.

Ainda em um quadro normal, o que atua nesse sentido é: sistema fibrinolítico.

SISTEMA FIBRINOLÍTICO 1
5
Tem como eixo central a ativação do t-PA: gerando plasmina a partir do plasminogênio, que resulta na degradação da fibrina. Os
produtos de degradação da fibrina são, em menor escala, anti-coagulantes.

EM CASO DE ENDOTÉLIO LESADO OCORRE VASOCONSTRIÇÃO REFLEXA: para tentar estancamento do sangue, mas é uma
vasoconstrição transitória. Apesar disso, é importante porque permite contato das plaquetas com o endotélio lesado; liberação
de endotelina que causa vasoconstrição.

Há formação então de camada plaquetária pelo contato das plaquetas com vWF.

OBS: fator tecidual é uma molécula que pode ser produzida pelo endotélio; quando há
agressão às células endoteliais há a exposição do fator tecidual, o qual inicia sistema de
coagulação pela via extrínseca.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

PATOLOGIA
1
6
O ponto contrário que regula a hemostasia é a TROMBOSE. Assim, hemostasia e trombose são
faces da mesma moeda; ou seja, se há desequilíbrio de um, há favorecimento do outro.

TROMBOSE: PROCESSO PATOLÓGICO CARACTERIZADO PELA


SOLIDIFICAÇÃO DO SANGUE DENTRO DOS VASOS OU CORAÇÃO.

Sua conseqüência é a formação de um TROMBO:

Massa sólida formada na luz dos vasos ou do coração com os elementos do sangue.

PATOGÊNESE/CAUSAS (TRÍADE DE VIRCHOW)

 LESÃO ENDOTELIAL
o fator predominante
 FLUXO SANGUÍNEO ANORMAL
o fator menos predominante que lesão endotelial
 HIPERCOAGULABILIDADE
o fator menos predominante entre os três

Assim, de alguma forma, há um pouco de endotélio, plaqueta e sistema de coagulação.


Esses três fatores são chamados de tríade de Virchow (Pai da Patologia Moderna).

Há interrelação entre os três fatores citados; ou seja, as lesões nas células endoteliais podem alterar o fluxo sanguíneo local e
afetar a coagulabilidade.

O fluxo sanguíneo anormal (estase ou turbulência), por sua vez, pode causar lesão endotelial. Os fatores que promovem a
trombose, portanto, podem atuar de forma independente ou em combinação. (Figura 4.12 ROBBINS p. 122)

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

LESÃO ENDOTELIAL

É a maior e mais freqüente influência de indução de trombose.

 Primordial na formação de trombo no coração e circulação arterial: o que caracteriza o fluxo sanguíneo nessas regiões é
a alta velocidade, por isso é a lesão endotelial que é o fator mais importante para que ocorra formação de trombo.
1
7
 Lesão resulta em exposição do colágeno subendotelial (via intrínseca), aderência de plaquetas, exposição do fator
tecidual e diminuição de fatores anticoagulantes.

CAUSAS

 Aterosclerose
 Trauma mecânico (estresse hemodinâmico, ocasionados por pontos de bifurcação; esses pontos promovem atrito
maior nas paredes dos vasos)
 Agentes bacterianos
 Lesões imunológicas
 Neoplasias

ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO

O fluxo normal é laminar. Assim, qualquer anteparo que cause ‘turbulência’ no fluxo causa contato com maior pressão do
sangue com o endotélio, levando à formação de lesões. Se há algum obstáculo que impeça o fluxo normal, também pode haver
estase (dificuldade/morosidade no fluxo).

ESTASE: importante na formação de trombos venosos.

 Lentificação do fluxo: maior contato de elementos do sangue (ex: plaquetas) com colágeno subendotelial.
 Acúmulo de fatores da coagulação ativados
Exemplos:
1. Pacientes acamados: trombose em veias de membros inferiores
2. Regiões de dilatações ou que formam fundos de sacos: aneurismas, dilatação auricular.

TURBULÊNCIA: contribui para a trombose arterial e cardíaca ao causar lesão.

 Fluxo traumatiza íntima ou endocárdio e expõe subendotélio.


o Exemplos: bifurcações arteriais e sacos aneurismáticos

HIPERCOAGULABILIDADE

Alteração da cascata de coagulação QUE PREDISPÕE À TROMBOSE.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


 Contribui com menos freqüência para os estados trombóticos.
 Definida como qualquer alteração das vias de coagulação que predispõe à trombose.

CAUSAS GENÉTICAS (primárias) E ADQUIRIDAS (secundárias)

 Mutação no fator V (mutação Leiden): a trombomodulina e a molécula semelhante à heparina são todas moléculas que
ajudam na diminuição da cascata de coagulação; assim, uma mutação nesse fator V, faz com que essas proteínas (pró-
coagulantes) se tornem mais resistente à degradação por esses agentes de limitação da coagulação, como a
trombomodulina já citada. Assim, o sistema que o endotélio tem para limitar a coagulação fica inválido com essa
mutação. “O fator V de Leiden é resultado de uma mutação no gene do fator V em um dos sítios de clivagem da proteína C ativada
no fator V ativado. Desta forma, uma via anticoagulante fisiológica fica alterada, resultando em um estado de hipercoagulabilidade.
Indivíduos heterozigotos para o fator V de Leiden apresentam risco levemente elevado para o aparecimento de tromboses venosas,
enquanto que homozigotos apresentam risco bem maior. O teste é realizado em pacientes com história familiar de trombose
venosa, especialmente em situações pré-cirúrgicas ou quando do uso de contraceptivos orais.” 1
(http://www.lacle.com.br/sub/exames.asp?letra=F&id=265)
8
 Danos teciduais (tromboplastina/fator tecidual – via extrínseca):
o Politraumatismos
o Grandes queimaduras
o Neoplasias: nos casos de câncer disseminado, a liberação de produtos pró-coagulantes pelo tumor predispõe a
trombose.
o Fetos mortos
o Desidratação: sangue mais viscoso
o Anemia falciforme: estase causada pela obstrução de pequenos vasos pelas hemácias alteradas.
o Aumento de estrógenos (contraceptivos orais e gravidez): os anticoncepcionais mais antigos carregam grande
quantidade de estrógeno, o qual tem como característica aumentar atividade de produção de determinadas
proteínas no fígado, as quais podem estar ligadas ao processo de coagulação.

CLASSIFICAÇÃO DOS TROMBOS

EM RELAÇÃO À INTERRUPÇÃO DO FLUXO

 OCLUSIVOS: típicos de fluxo mais lento


o obstruem totalmente a luz do vaso
o comum em trombos venosos e arteriais
 MURAIS OU PARIETAIS
o Obstruem parcialmente
o Freqüente em leito arterial ou coração

EM RELAÇÃO À COMPOSIÇÃO (os dois tipos possuem os mesmos elementos, mas em proporções diferentes)

 VERMELHO
o Grande quantidade de hemácias (por conta do fluxo sanguíneo ser mais lento, por isso geralmente ocorre em
veias); leucócitos e plaquetas e pouca fibrina
o Formados, geralmente, em veias e frequentemente oclusivos
 BRANCO
o ↑rede de fibrina, ↑ plaquetas, leucócitos, e ↓hemácias
o Freqüente em alto fluxo (alta velocidade): artérias, ventrículos e valvas cardíacas.
 MISTOS
o Mais comuns

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


o Alternância entre região vermelha (hemácias) e região branca (plaquetas e fibrina): formando linhas de Zahn
(LZ)
o Composição
 Cabeça: branco, fixo ao endotélio
 Corpo: linhas de Zahn
 Cauda: trombo vermelho

1
9
EM RELAÇÃO À LOCALIZAÇÃO

 ARTERIAL
o Brancos
o Freqüente em aa. cerebrais, ilíacas e femorais
 VENOSO
o Vermelhos
o Frequentemente em membros inferiores
 CARDÍACO
o Murais

Em casos de aneurisma, a formação do trombo pode ser temporariamente benéfica para impedir o
rompimento do vaso pelo aumento da fragilidade deste em função da dilatação de sua parede.

DIFERENÇAS ENTRE COÁGULO PÓS-MORTE E TROMBO

 TROMBO
o Formado no interior do vaso, em indivíduo vivo
o Superfície rugosa, opaco e seco, friável (quebradiço) e ADERIDO ao seu ponto de origem
 COÁGULO
o Formado fora do vaso ou formado por coagulação após a morte (com a parada da circulação, o sangue tende a
se coagular no interior do coração e dos vasos) e NÃO ADERIDO ao endotélio

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


o Gelatinoso, superfície lisa e brilhante, elástico, com fases distintas avermelhada (hemácias) e amarelada
(gordura).

DESTINOS DOS TROMBOS

1. PROPAGAÇÃO: aumento da área do trombo (fibrina e plaquetas)


2. EMBOLIZAÇÃO: fragmentação ou descolamento de trombos (fragmento ou trombo todo se desloca para vasos de
calibre menor causando obstrução)
3. LISE: ação do sistema fibrinolítico (plasmina)
4. ORGANIZAÇÃO E RECANALIZAÇÃO (trombos antigos)
o Endotelização da superfície do trombo: citocinas liberadas pelo trombo estimulam endotélio íntegro ao redor
a migrar sobre o trombo.
o Necrose dentro do trombo (resposta inflamatória): o que contribui para formação de novos vasos
o Proliferação de fibroblastos, células endoteliais e m. lisa: pode haver incorporação do trombo, este então
passando a ser parte da parede do vaso.
o Neovascularização, canais com luzes e anastomoses: recanalização
2
0
5. CALCIFICAÇÃO: o trombo calcificado é chamado de FLEBÓLITO (lito – pedra; porque o trombo se torna duro). Essa
calcificação ocorre porque o Cálcio é liberado pelas plaquetas e também ocorre como um íon livre no sangue:
fosfatases sendo liberadas transformam cálcio livre em fosfato de cálcio; colágeno exposto pela agressão favorece
retenção do cálcio na fibra colágena, pra se transformar em fosfato de cálcio; assim, com a deposição desse cálcio há a
formação de flebólitos.
6. INFECÇÃO do trombo por bactérias e fungos

Organização do trombo: ou ele é incorporado (endotelização) ou recanalizado ou ainda sofre


os dois processos simultanemente; ocorre no trombo antigo; presença de tecido conjuntivo.
Nos trombos recentes há grande quantidade proporcionalmente de hemácias (dependendo
do tipo de trombo) (VER PRÁTICA)

O ateroma pode causar alteração no fluxo (turbulência) que leva a lesão do endotélio,
ocasionando formação de trombo. Assim, forma-se trombo sobre uma placa de Ateroma.

CONSEQUÊNCIAS DA OBSTRUÇÃO DE ARTÉRIAS E VEIAS:

 ISQUEMIA
o ATROFIAS E INFARTOS
 CONGESTÃO
o Processo lento de obstrução de veias e artérias levando à congestão, pode dar tempo para que o trombo
envelheça, ou dar tempo que haja mecanismos de formação de circulação secundária, que podem evitar o
infarto.

CORRELAÇÃO CLÍNICA

ÊMBOLOS

 TROMBO VENOSOS
o Superficiais: congestão local, edema, dor
o Profundos: embolização pulmonar
 TROMBOS ARTERIAIS
o Obstrução vascular: cérebro, rins, pâncreas

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


EMBOLIA
Nome comum dado a uma obstrução vascular causada por uma massa sólida, líquida ou gasosa carregada pelo
sangue a um local distante de seu ponto de origem. (O mais usual, 90%, é ser causada por massa sólida).

TIPOS DE EMBOLIA

 Tromboembolia: mais frequente


 Embolia gasosa
 Embolia gordurosa
 Embolia de líquido amniótico

TROMBOEMBOLISMO 2
1
 90% DE TROMBOS
 Grande parada deles ocorre em locais de ramificações dos vasos
 É dividido em dois tipos:
o Tromboembolismo pulmonar
o Tromboembolismo arterial
 TVP: trombose de veias profundas (principalmente da perna) – maior causa de tromboembolismo
pulmonar
 Tromboembolismo arterial/sistêmico: coração e grandes artérias

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

 200.000 mortes/ano (EUA)


 Origina-se de trombos venosos profundos (95%): principalmente da v. ilíaca, v. femoral e v. poplítea
 Conseqüências clínicas estão relacionadas com: quantidade e tamanho

SINTOMATOLOGIA

ÊMBOLOS GRANDES

TXA2 (tromboxano) produzido pelas plaquetas do trombo causam vasoconstrição; associada à obstrução da artéria
pelo trombo, geram como conseqüência:

 Cor pulmonale: hipertensão cardíaca direita ocasionada pela obstrução maciça da a. pulmonar, causando
hipertrofia, dilatação no ventrículo direito. Assim, o fluxo de sangue para o átrio esquerdo diminui,
portanto, a quantidade de sangue bombeada do ventrículo esquerdo é reduzida (diminuição do débito
cardíaco) levando ao quadro de CHOQUE CARDIOGÊNICO.
 60% do tecido pulmonar comprometido = morte.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

2
2
ÊMBOLOS MÉDIOS

 Em indivíduos saudáveis, esses êmbolos que obstruem vasos medianos no pulmão, são assintomáticos. A
circulação no pulmão é dupla: pulmonar e brônquica; assim, em indivíduos saudáveis, a circulação brônquica
consegue suprir a falta de oxigênio.
 ROBBINS: “A obstrução embólica das artérias de médio calibre com subseqüente ruptura vascular pode
resultar em hemorragia pulmonar, mas geralmente não causa infarto pulmonar. Isto ocorre devido ao
pulmão ter um suprimento sanguíneo duplo, e a circulação brônquica intacta continua a perfusão da área
afetada. No entanto, um êmbolo semelhante no contexto da IC esquerda (comprometendo o fluxo da artéria
brônquica) pode resultar em infarto.”
 Mas, se há associação com IC (insuficiência cardíaca diminuindo débito cardíaco), a irrigação brônquica não
supre eficientemente a região afetada, assim, pode gerar:
o Necrose e quadro hemorrágico
o Dispnéia, dores, hemoptise (tosse com sangue – ocasionada pela hemorragia).

ÊMBOLOS PEQUENOS

 Cor pulmonale: crônico (diferentemente do Cor pulmonale causado por êmbolo grande que é agudo); várias
obstruções ao longo do tempo fazendo com que o ventrículo direito seja atrofiado e dilatado por um longo
período.
 Hipertensão pulmonar crônica
 Organização e recanalização
 Assintomáticos

TROMBOEMBOLIA SISTÊMICA/ARTERIAL

 Originada de trombos dentro da circulação arterial


 80% são intracardíacos
 Alojam-se preferencialmente: cérebro, aa. mesentéricas, rins, baço, membros inferiores
 Causada principalmente por:
o Placa de Ateroma (região ascendente da aorta)
o infarto do miocárdio

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


o aneurisma

ROBBINS: “As conseqüências da embolização em um tecido depende da sua vulnerabilidade à isquemia, do calibre
do vaso ocluído e de se existe um suprimento sanguíneo colateral; em geral, os êmbolos arteriais causam infarto dos
tecidos afetados.”

EMBOLIA GASOSA

INTRODUÇÃO DE AR NO SANGUE

 VEIA

Pressão negativa
2
a) Punções, traumatismo em cabeça/tórax e pescoço
3
b) Abortos: contração da musculatura uterina pode injetar ar para as veias do leito placentário

 ARTÉRIA: mais difícil porque a pressão é maior


a) Bolhas
b) Descompressão rápida: mergulhadores e aviadores.
Lei de Henry: P=KX (a pressão está relacionada com a solubilidade do gás no líquido – X). Assim,
quanto maior a pressão (inerente da circulação) maior a dissolução dos gases no líquido. Quando há
queda brusca na pressão, há formação de bolhas de gás no interior de circulação. Essas bolhas de
gases formadas são principalmente de nitrogênio e ao chegarem à circulação venosa e no coração,
podem dar origem a mais bolhas por conta do bombeamento cardíaco.

EMBOLIA GORDUROSA

Presença de glóbulos de gordura na circulação.

 Fraturas extensas de ossos longos


 Traumatismos extensos ou queimaduras
 Lipoaspiração e cirurgias estéticas
 A sintomatologia decorrente de embolia gordura:
o Síndrome do embolismo gorduroso: petéquias na pele e conjuntiva; trombocitopenia, lesão
endotelial, confusão mental, coma.
o Essas características da síndrome do embolismo gorduroso aparecem, pois: muitas plaquetas se
aderem a essas placas de gordura; assim, há trombocitopenia (diminuição na quantidade de
plaquetas) associada; a digestão dessa gordura na circulação libera ácidos graxos que são tóxicos ao
endotélio vascular causando sangramento pela lesão nos vasos.

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

 Freqüente em parto distócico: líquido amniótico pode entrar em vasos rompidos pelo parto difícil (seios

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


venosos uterinos rompidos)
 LA – líquido amniótico: epitélio escamoso fetal, pelo feto, mecônio-> penetrando na circulação da paciente,
leva à produção de:
o Prostaglandinas (PGF2), agindo como fator tecidual: coagulação intravascular disseminada -
formação de microtrombos, os quais em quantidade muito grande pode levar a paciente a ÓBITO.

*OBS:

“O parto EUTÓCICO é o que conhecemos por parto normal ou vaginal que ocorre com ou sem episiotomia (corte
cirúrgico feito na região perineal para auxiliar a saída do bebê) e sem intervenção instrumental onde a expulsão do
bebé ocorre apenas com a pressão que as paredes do útero exercem sobre o mesmo. O parto DISTÓCICO é o parto
realizado com intervenções instrumentais tais como fórceps, ventosa ou cesariana.”
2
http://www.guiadafamilia.com/guiadagravida/cronica.php?id=39
4
CID-CIVD
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

Caracteriza-se por ser um distúrbio trombo-hemorrágico decorrente de alterações primárias.

COAGULOPATIA DE CONSUMO

É secundária a outro tipo de distúrbio. Por ex.: ocorre lesão/distúrbio que gerará uma cascata de coagulação
superexpressa, a qual consumirá grande quantidade de fatores de coagulação, plaquetas e fibrinas. Essas duas
últimas se aderem e formam microtrombos hialinos (caracterizados pela ausência de hemácias).

Esses microtrombos se dispersam pela circulação e podem ocluir vasos menores

ETIOPATOGENIA

 Liberação do fator tecidual ou substâncias tromboplásticas


o Complicações obstétricas: restos de placenta ou partes do próprio feto, por exemplo, na circulação
materna podem induzir formação de micro-trombos, os quais, por sua vez, podem ocasionar
infartos: partos distócicos.
o Neoplasias
o Infecções (IL-1, TNF)
 Lesões endoteliais extensas
Sépsis principalmente por Gram-; cirurgias extensas -> vasta lesão endotelial que libera fatores
teciduais.

o Infecções (via extrínseca)


o Traumas
o Queimaduras

Trombina forma fibrina que forma micro-trombos. Junto com a formação dos trombos é desencadeada a fibrinólise
(a cascata de coagulação também atua como regulador negativo). Se há microtrombo causando isquemia no tecido e

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


o sistema fibrinolítico atua nesse trombo há lesões de reperfusão: se há obstrução do vaso, ocorre lesão celular
formando radicais livres, mas se o tecido volta a ser perfundido com sangue, aumenta-se a quantidade de oxigênio
para formar radicais livres no tecido .

Assim, reperfusão por fibrinólise do trombo formado em tecido com isquemia

causa aumento da produção de radicais livres!

Como a cascata de coagulação é intensa, o sistema fibrinolítico pode se esgotar, fazendo com que microtrombos
sejam continuamente produzidos em escala maior sem serem degradados. Em decorrência disso, se há lesão
tecidual ou vascular, a lesão não será tamponada por plaqueta, pois o constituinte desse microtrombo são fibrinas e
plaquetas, sobrando muito pouco desses elementos para haver a formação do tampão do tecido lesado. Em
decorrência disso ocorre DIÁTESE HEMORRÁGICA (por isso o nome coaguloaptia de CONSUMO, pois o consumo dos
elementos formadores do tampão se dá para formação dos microtrombos).

Assim, a sintomatologia vai depender do tipo do órgão atingido.


2
5
COMPLICAÇÕES

 Isquemias/infartos
o No cérebro há aumento da pressão intracraniana, causando tontura, desmaio, etc.
o Coração
o Pulmão
o Rins
o Baço
o Fígado
 Anemia hemolítica: hemácias passando no vaso com trombo podem ser lesionadas;
 Diátese hemorrágica
o Rins, pulmões, cérebro e intestino

CHOQUE
Falência circulatória associada à grave distúrbio sistêmico com hipotensão generalizada de tecidos e órgãos. Assim, é
conseqüência final de aspectos clínicos importantes e letais que têm como característica a alteração grave no
sistema circulatório, tendo como denominador final a hipotensão tecidual. Grandes queimaduras, sepse, etc.,
tendem a finalizar em choque por ter alterado a circulação de tal maneira que há falta de nutrição dos tecidos gerais,
causando falência múltipla de órgãos.

TIPOS

 CARDIOGÊNICO:
o Lesão no miocárdio: diminui débito cardíaco, culminando no choque
 HIPOVOLÊMICO
o Perda do volume de sangue: diminui débito cardíaco, culminando no choque hipovolêmico (pode
ocorrer com perda de aproximadamente 20% do sangue)

Os próximos três iniciam-se com hipotensão arterial, e depois culminando na diminuição do débito cardíaco.

 SÉPTICO
o Não há comprometimento inicial do débito cardíaco. Ocorrem reações imunes, infecções
bacterianas ou fúngicas causando, inicialmente, hipotensão arterial.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


 ANAFILÁTICO
o Também não há inicialmente diminuição do débito cardíaco.
o Reação cruzada do IgE com antígeno causando vasodilatação (explicado adiante).
 NEUROGÊNICO
o Lesão do tecido nervoso: perda do tônus vascular

ETIOPATOGENIA

As duas principais ocorrências que causam a hipoperfusão generalizada:

 Distúrbio inicial da macrocirculação


o Cardiogênico e hipovolêmico
 Distúrbio inicial da microcirculação 2
o Séptico, anafilático e neurogênico
6
Independente da circulação que é afetada, macro ou micro, há como resultado final a

HIPOPERFUSÃO GENERALIZADA

Principais ALTERAÇÕES que ocorrem, independente do tipo de choque:

 METABOLISMO CELULAR

o Diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos, causando:


 Acidose
 Aumento de CO2
 Sem o oxigênio, há respiração anaeróbica, assim, há formação de ácido lático,
diminuindo o pH.
 Diminuição da quantidade de ATP produzida (fermentação)
 Bomba de Na+/K+ ATPase com ação reduzida
 Inibição da insulina (citocinas pró-inflamatórias produzidas nesse processo por conta da
agressão celular e, na causa de sépse, por conta da reação antígeno-anticorpo, inibem a
produção de insulina pelo pâncreas; isso, juntamente com a lesão celular pela deficiência de
oxigênio, há diminuição da liberação de insulina): glicemia elevada
 Liberação de enzimas lisossomais: células que passam por morte celular liberam enzimas
lisossomais para o tecido.

 MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
 Ag do micro-organismo e resposta inflamatória sistêmica promovem:
 Ativação de Neutrófilos e sistema mononuclear fagocitário, NKC e do endotélio.
Esses elementos ativados produzem mais citocinas no sistema:
 Citocinas pró-inflamatórias (neutrófilos, macrófagos, mastócitos), as quais são:
 TNF, IFN-delta (interferon-delta), IL-1/6/8/12/18: aumenta agregação plaquetária,
antígenos, amplificação da cascata de coagulação, ativação de mais macrófagos e
neutrófilos; ou seja, amplifica-se a resposta inflamatória iniciada. O TNF entrando
em contato com o sistema nervoso desencadeia sonolência e febre.
 Liberação de NO e PAF (fator de agregação plaquetária): hipotensão arterial causada
pelas grandes quantidades de óxido nítrico, pois relaxa e dilata musculatura lisa PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO
causando vasodilação do vaso; produzidos por plaquetas, macrófagos, células
endoteliais.
 Desencadeia sistema complemento: principalmente sepse
 Produtos do sistema do complemento promovendo quimiotaxia para outras células
aumentadas, ou seja, resposta anafilática aumentada (vasodilatação por mediadores
químicos)
 Produção de ROS (radicais livres – espécies reativas de oxigênio): lesam mais ainda o
endotélio; são liberados por neutrófilos, macrófagos, mastócitos (células ativadas
por essa resposta inflamatória).
 O tecido agredido gera início dos fatores de coagulação, portanto, pode haver CID
associada ao choque.
 Efeitos imunossupressores: IL-10 e TNFR 2
7
 ATIVAÇÃO ENDOTELIAL
o Ag do micro-organismo e resposta inflamatória sistêmica
 Trombose
 CID: fator tecidual, citocinas, estase
 Diminui trombomodulina (esta inibe trombina); ativação da proteína C (neutraliza
fatores da cascata de coagulação).
 Aumento da permeabilidade: ativação do sistema de complemento
 Assim, há liberação de elementos anafiláticos, porque provocam reação semelhante:
C3a, C5a, histamina (aumenta vasodilatação e permeabilidade vascular,
aumentando a hipotensão arterial), citocinas, ROS
 Vasodilação
 NO, histamina, PAF (fator de agregação plaquetária – tem função mínima para
vasodilatação)

Ou seja, a ativação endotelial é causada não só pela agressão do agente infeccioso, como também por citocinas da
resposta inflamatória. Essa ativação do endotélio causa expressão aumentada de agentes que promovem o trombo
(ação trombogênica aumentada pela ativação endotelial). Assim, a produção do fator tecidual, citocinas (por agentes
da resposta inflamatória), etc. causando CID (coagulação intravascular disseminada). Essas citocinas também
diminuem a inibição da cascata de coagulação, sendo que esta fica sem inibição. O sistema complemento gera
algumas substâncias que estão relacionadas com o aumento da permeabilidade; as células da resposta inflamatória
também produzem substâncias que promovem esse aumento de permeabilidade, mas também produzem
vasodilatadores (NO, histamina, PAF), tendo então AMPLIFICAÇÃO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL, criando condição de
ESTASE, proporcionando maior chance de TROMBOS. Perde-se feedback negativo pela lesão.

 PERDA DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO


o ACIDOSE
 Metabólica:
 Respiratória: lesão pulmonar. Diminuição das trocas gasosas; diminui-se pressão do O2.
 Shunt pulmonar: quando se tem baixa ventilação mesmo com perfusão/irrigação mantida;
ou seja, ocorre em condições fisiológicas, pois nem todo sangue que chega no pulmão

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


consegue chegar aos alvéolos, voltando na circulação sem ter feito troca gasosa (4%). Pela
agressão do pulmão, por conta do processo inflamatório, produção de ROS, etc, há
diminuição dos alvéolos no pulmão, diminui-se então trocas gasosas, permanecendo
quantidade maior de sangue desoxigenado, assim, há mistura do sangue venoso com
arterial.
o Pode haver lesão do endotélio e substituição do endotélio lesado por tecido cicatricial (não é focal,
porque lesão é sistêmica). Assim, pode haver síndrome da angústia respiratória no adulto: quando
indivíduo não consegue fazer trocas gasosas, pois o tecido está lesionado, em decorrência de todos
os eventos citados anteriormente. No enfisema pulmonar não há fibrosação dos alvéolos, ao
contrário desse caso.

2
8
 ELETRÓLITOS
o A destruição celular também pode provocar desequilíbrio hidrosmótico no tecido, pois com as
lesões, não há mais seleção dos eletrólitos.
o Hiponatriuremia
 Diluição em função do edema.
o Hiperpotassinemia
 Saída de K+ intracitoplasmático.

 CID/CIVD: formação de trombos hialínicos


o Endotoxinas, lesão tecidual, aumento da viscosidade/estase
 Lesões isquêmicas, hemorragias, vasodilatação

 INSUFICIÊNCIA PULMONAR AGUDA
 Perfusão e não ventilação e não perfusão e ventilação
 Queda da pO2 -> dispnéia
 Lesão endotelial -> SARA (síndrome da angústia respiratória adulta)

 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


o Para tentar compensar essa movimentação/circulação alterada, o organismo, quando percebe lesão
sistêmica, tenta preservar órgãos mais importantes (coração e cérebro), centralizando a circulação
pra esses órgãos. Assim, há liberação de substâncias que tentarão reter água, uma vez que essa água
começa a ficar represada no tecido (estase, pressão hidrostática aumenta, edemas generalizados
pela vasodilatação no sistema):
 ADH, adrenalina: para tentar compensar a perda de água para os tecidos
 Vasoconstrição: diminui irrigação em um órgão para melhorar irrigação em outro.
 Hipoperfusão: desencadeia renina-angiotensina-aldosterona
 Renina-angiotensina-aldosterona: para regularizar quadro de volemia
 Retenção de água no sistema (e sódio): o que é inútil.

 LESÃO HEPÁTICA
o Ocorre porque o sistema retículo endoplasmático (SER) fica deprimido/debilitado na ausência de
oxigênio, ocasionando falência hepática (diminuição de produção de proteínas)

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

TIPOS DE CHOQUE (outro tipo de classificação; alterações hemodinâmicas)

 FORMA HIPODINÂMICA: comprometimento na MACROcirculação. Causa inicial é a ↓DC


o CARDIOGÊNICO E HIPOVOLÊMICO

 FORMA HIPERDINÂMICA: início das alterações ainda não alteram o DC; a alteração se inicia na
microcirculação, chegando depois na macrocirculação e culminando na diminuição do débito cardíaco.
o SÉPTICO, ANAFILÁTICO E NEUROGÊNICO

2
9
FORMA HIPERDINÂMICA

 Início: sem alterações na macrocirculação


 Em resposta a esses distúrbios iniciais, ocorrem:
o vasodilatação: causada pela ativação endotelial (ver anteriormente) ou por mediadores
inflamatórios
o mecanismos de compensação: sistemas simpático-adrenérgico e RAA (renina-angiotensina-
aldosterona), ADH. Como um sistema para compensar a vasodilatação que gera estase sanguínea e
consequentemente hipoperfusão.
o Em relação aos mecanismos de compensação, há:
 Vasoconstrição de rins, músculos, baço, fígado para que a circulação seja priorizada
(centralização da circulação) para:
 Cérebro e coração
 Há ativação do sistema RAA para haver manutenção do débito cardíaco. Como reação há
taquicardia e retenção de água (SHUNTS ARTERIO-VENOSOS: na intimidade da circulação, os
capilares arteriais se comunicam com os venosos para que a circulação seja sistema fechado.
Porém, quando se tem a nutrição do tecido pelos capilares, nem todos esses capilares ficam
abertos, existe uma intercalação entre os capilares que ficarão abertos e os fechados.
Consequente a esse aumento da retenção de água, os capilares antes fechados se abrem, e
então há mistura de sangue arterial com sangue venoso, aumentando a quantidade de
volume da circulação).
 Taquicardia: se está se retendo água, há aumento de volume de líquido na circulação. Em
resposta a isso, o coração começa a bombear com mais força esse volume aumentado.
 Esses mecanismos compensatórios são transitórios:
o Continuidade: esgotamento desses mecanismos, gerando então:
 Diminuição do débito cardíaco: porque excesso de líquido se acumula nos tecidos (ver
anteriormente). Entra-se então na fase da forma hipodinâmica (quando se tem choque
cardiogênico ou hipovolêmico, inicia-se direto na fase hipodinâmica).

FORMA HIPODINÂMICA

 Pode ser o início ou suceder a forma hiperdinâmica

PRÓXIMOS TÓPICOS SÓ O QUE ACONTECE QUANDO O CHOQUE É CARDIOGÊNICO OU HIPOVOLÊMICO:

 Fase compensada (reversível)

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


o ↓DC (débito cardíaco) e ↓PA
o Mecanismos de compensação: sistemas simpático-adrenérgico e RAA, ADH
o Vasoconstrição: rins, músculos, baço, fígado
o Cérebro e coração
o Diminuição O2 e metabolismo alterado

A PARTIR DAQUI, OS TÓPICOS CORRESPONDEM À FORMA HIPODINÂMICA TANTO INICIADA POR CHOQUE
CARDIOGÊNICO OU HIPOVOLÊMICO, COMO TAMBÉM PELOS QUE SE INICIAM PELA FORMA HIPERDINÂMICA
(ANAFILÁTICO, SÉPTICO OU NEUROGÊNICO):

 Fase descompensada (irreversível) 3


o Acidose metabólica e ATP
0
o Vasodilatação
o Aumento da viscosidade, hemácias crenadas (pouco flexíveis)
o Edemas
o Síndrome da resposta inflamatória sistêmica + lesão tecidual + agregação plaquetária -> CID, lesões
isquêmicas, hemorragias, febre, sonolência, hiperglicemia (IRREVERSÍVEL)
o Intensa hipoperfusão: falência de múltiplos órgãos

SINAIS

 CARDIOGÊNICO  SÉPTICO
o Taquipnéia o Taquicardia
o Arritmias o Rubor (iniciais)
o Edemas o Idem 1
o Palidez cutânea  NEUROGÊNICO
o Pulso irregular o Bradicardia
o Pele o Rubor
o Fria  ANAFILÁTICO
o Ansiedade o Urticárias
o Perda da consciência o Edemas
 HIPOVOLÊMICO o Hipotensão
o Idem anterior + escurecimento da o Desmaio
urina, sede, hemotócrito baixo o Pele pálida

ATEROSCLEROSE
25/03

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


Rever inicialmente: HISTOLOGIA DOS VASOS SANGUÍNEOS

A aterosclerose está dentro de uma classificação mais geral, que é a ARTERIOSCLEROSE: espessamento e perda
da elasticidade das paredes arteriais (endurecimento das artérias). Dentro da arteriosclerose, há três padrões
relevantes, ou melhor, doenças relacionadas:

 ATEROSCLEROSE
 ESCLEROSE MEDIAL CALCIFICADA DE MÖNCKEBERG
 ATERIOLOSCLEROSE: Bogliolo 457, 472

Dessas três doenças, a mais relevante clinicamente é a aterosclerose. A calcificação de Mönckeberg é quando ocorre
perda da elasticidade pelo depósito de cálcio nas arteríolas lesadas; o tecido lesado consegue absorver muito cálcio,
tanto pela célula lesada que libera esses íons, quanto pelo tecido conjuntivo que se liga muito facilmente com o 3
cálcio e pelas fosfatases liberadas na lesão que precipitam cálcio e fosfato. E a ateriolosclerose ocorre em artérias de
1
pequenos calibres, arteríolas: em decorrência da hipertensão arterial ocorre essa condição de espessamento e perda
da elasticidade de arteríolas (principalmente nas renais).

ATEROSCLEROSE: doença de artérias de grande ou médio calibre caracterizada por alterações representadas pelo
acúmulo de lipídeos, carboidratos complexos, componentes do sangue, tanto intra como intercelular. (OMS) Mas,
não somente o depósito de gordura é que se levará à lesão, mas a condição associada a uma resposta inflamatória
crônica.

Séc. XX: extensão das lesões da aterosclerose. Um patologista fez um estudo populacional de diversas regiões
geográficas, e constatou que havia variações geográficas expressivas na prevalência. Constatou também que as
pessoas que iam a óbito por aterosclerose, apresentavam:

 Grande quantidade de lipídeos na dieta


 Quantidade de gorduras de origem animal
 ↑ Taxa de colesterol

Diante disso, houve movimento de prevenção: controle de fatores de risco, o que levou à evidente diminuição de
óbitos por DCV. Os fatores predisponentes eram (sendo os dois últimos os principais):

 Etnia
 Predisposição genética
 Estilo de vida

Doença arterial coronariana: DCV – 4,5 milhões de óbito/ano em países desenvolvidos.

PATOGÊNESE

 Virchow (séc. XIX): lesões decorrentes da vazão de plasma para a íntima das artérias com acúmulo de
lipídeos e resposta proliferativa. Ou seja, pra ele não havia uma resposta inflamatória associada.
 Rokitansky : lesões decorrentes de pequenos trombos que, ao se organizarem, se incorporavam à íntima e a

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


espessavam.

Hoje, a patogênese associou essas duas teorias:

o Agressão às células endoteliais


 Levando a Disfunção ou lesão
o Penetração e acúmulo de lipídeos na íntima arterial.
o Adesão de monócitos e plaquetas ao endotélio
 Citocinas
o Migração das células musculares lisas da média e multiplicação na íntima
o Síntese e deposição de MEC: colágeno e proteoglicanos principalmente.

Ou seja, ocorre uma agressão, se for fisiológica (em condições normais, ex.: aumento da força de cisalhamento no 3
exercício físico) há uma ativação celular, e então o endotélio passa a produzir algumas substâncias para voltar ao
2
equilíbrio; no entanto, se há processos patológicos, uma agressão que continua mantendo o endotélio íntegro,
chama-se disfunção endotelial. No final, ambos produzem as mesmas respostas. Ou seja, na agressão ocorre
disfunção endotelial que faz com que a célula endotelial produza série de substâncias que promovem a migração de
gorduras, células e elementos de dentro do vaso para sua parede.

Uma vez que essa lesão endotelial provoca disfunção, há acúmulo de material do vaso (células, gorduras) que vão
penetrando na íntima do vaso. Ao acontecer isso, desencadeiam-se respostas inflamatórias: possibilitando aumento
da lesão, consequentemente acúmulo maior de células e gorduras, até a formação de: PLACA DE ATEROMA.

Há três fatores importantes para a formação da PLACA DE ATEROMA:

 Lesão endotelial
 Depósito de gordura
 Resposta inflamatória crônica associada

A agressão pode ser proveniente da diabetes, fumo, obesidade, etc. Esse endotélio pode ser agredido
mecanicamente (física) ou ser agredido e manter sua integridade (disfunção endotelial). Então, tanto na lesão
quanto na disfunção há mudança na condição do endotélio. Ou melhor, essa condição alterada se caracteriza
por aumento da permeabilidade e aumento de moléculas que facilitam adesão de células do sangue com o
endotélio, facilitando a diapedese para a região de íntima.

DISFUNÇÃO

 Célula se mantém íntegra, mas produz diversas substâncias que mudam condição do endotélio
 Aumento da permeabilidade
 Aumento de moléculas de adesão
 Adesão e agregação plaquetária
 Diminuição de anticoagulação e antiproliferativos
 Todos esses fatores são mediados por CITOCINAS (liberadas pelo próprio endotélio e posteriormente
pelas células sanguíneas – leucócitos - que se acumulam no interior do endotélio).
 Ex.: molécula de adesão de células vasculares, VCAM-1, permite maior adesão às células do sangue;
liberação de IL-1 por linfócitos, aumentando a quimiotaxia para migração de outras células; TNF:
aumenta quimiotaxia e estimula proliferação de células musculares da média para a íntima; MCP-1
(Monocyte chemotactic protein-1), liberado pelos macrófagos, também estimulam quimiotaxia.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


 Ou seja, inicia-se por agressão celular e todos os outros fatores se iniciam juntos, em maior ou
menor intensidade, não sendo então caracterizada uma cascata.
 Conseqüentemente os lipídeos se depositam nos vasos. Essas gorduras acumuladas começam a
serem oxidadas (importância: aumento da lesão endotelial; estímulo à migração de outros leucócitos
que se depositam na própria parede aumentando em volume essa parede) e fagocitadas (por
macrófagos). Assim, esses macrófagos que fagocitaram esses lipídeos são chamadas de células
espumosas. O macrófago então fica instável, produz CITOCINAS, ROS e uma série de OUTROS
ELEMENTOS que amplificam essa condição de aumento de permeabilidade, de adesão plaquetária,
de quimiotaxia para leucócitos, etc. Além disso, essas células espumosas ficam inertes, ou seja, os
macrófagos perdem suas funções no tecido pelo acúmulo de gordura fagocitada.

CONDIÇÕES QUE FAVORECEM AUMENTO DOS LIPÍDEOS NA PLACA DE ATEROMA


3
 Hiperlipidemia; ex.: hipercolesterolemia, o que mais amplifica o depósito de gordura.
3
 Diminuição de HDL: pois ele é o que retira o colesterol de qualquer tecido e leva de volta ao fígado
para ser remetabolizado.
 Aumento do LDL/LDL-oxidada: LDL é responsável por transportar lipídeos dos adipócitos para o
sistema; assim, ela pode ser fagocitada fazendo parte das células espumosas, ou pode ser oxidado.
Ela se oxida porque está ocorrendo uma série de eventos com liberação de ROS, em função da
resposta inflamatória associada. Assim, a LDL-oxidada é nociva e de difícil transporte, o que facilita
seu acúmulo no interior do vaso.

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

 Os leucócitos, pelo aumento das citocinas e da permeabilidade, fazem diapedese, passando para dentro da
parede do vaso. Macrófagos se transformam em células espumosas. Os linfócitos ativam macrófagos e
desencadeiam resposta inflamatória e amplifica o sistema com as citocinas. Assim, há:
o Disfunção/lesão endotelial aumentada
o Monócitos/macrófagos: aumentados, pelo aumento da quimiotaxia das células do sangue.
o Células espumosas liberam citocinas, as quais estão relacionadas com o aumento da migração de
células musculares lisas para dentro da íntima a partir da média, atração de mais macrófagos e mais
leucócitos. Esses macrófagos e leucócitos são atraídos em maior grau tanto pela quimiotaxia, quanto
pela expressão de mais moléculas de adesão pelo endotélio vascular.
o ROS liberados que transformam LDL em LDL-oxidado e lesam células endoteliais amplificando essa
resposta.
o Os macrófagos ativados (células espumosas) liberam IL-1, ou mais especificamente TNF: citocinas,
que entre outras funções, atraem mais células, entre elas, linfócitos! Quando esses linfócitos
chegam nessa região de lesão, expressam grande quantidade de antígenos de superfície que
facilitam sua adesão com o endotélio. Assim, os linfócitos entram nesse sistema amplificando os
eventos já iniciados: ativam macrófagos por contato; em contato com as citocinas dos macrófagos,
os linfócitos são ativados, e então liberam mais citocinas e mais ROS que ajudam a oxidar essa
gordura, promovendo quimiotaxia de mais leucócitos e macrófagos, amplificando a resposta
inflamatória.
o Consequentemente, há cronicidade da lesão, levando à formação da Placa de Ateroma.
o Uma vez a placa formada, dificilmente ela regredirá; o que é possível é fazer com que a Placa não
aumente.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


PLACA DE ATEROMA: acúmulo de macrófagos, lipídeos, células espumosas e células musculares lisas, e novos vasos
que irrigam esse sistema. A FUNÇÃO DO MIÓCITO na íntima: quando há estimulação da migração dessa
musculatura, a fibra muscular perde suas características transitoriamente; começa a se duplicar, a produzir
colágeno, aumentando a produção de matriz extracelular na superfície da Placa e estimula o tráfego de mais fibras
musculares para a íntima; Os miócitos estimulam medula óssea a liberarem células precursoras endoteliais, as quais
podem formar fibroblastos, musculatura lisa e endotélio. Quando as células precursoras chegam ao local da lesão
estimuladas pelas fibras musculares, transformam-se em células semelhantes a fibroblastos, começam a produzir
mais matriz, duplicam-se, formando mais miofibroblastos e estimulam produção de substâncias que fazem migração
de células da média para a íntima, ou da medula óssea para o interior da Placa de Ateroma.

 VEGF: estimula as células precursoras endoteliais a migrar da medula óssea para o local da lesão; produzido
por células endoteliais, e as células que estão na placa; as células musculares que migram para a íntima e
perdem suas características, também podem então produzir VEGF (fator de crescimento endotelial vascular). 3
 PDGF: permite a duplicação das células na Placa de Ateroma
4
A estabilidade da cápsula da Placa de Ateroma não dura muito tempo, pois as células que a compõem produzem
proteinases (enzimas digestivas) que digerem a cápsula da Placa e sua matriz, deixando-a INSTÁVEL.

PRODUÇÃO DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS PELOS MACRÓFAGOS E LEUCÓCITOS, QUE COMPÕEM A PLACA DE


ATEROMA, CULMINA NA INSTABILIDADE DA PLACA. MUITAS DESSAS ENZIMAS PODEM PROVIR DE CÉLULAS MORTAS
NESSE SISTEMA, QUE LIBERAM LISOSSOMOS COM ENZIMAS DIGESTIVAS.

Pode-se ter 6 grandes aspectos MORFOLÓGICOS na evolução da aterosclerose:

 LESÃO INICIAL (TIPO I): acúmulo de lipoproteínas, sendo que pouca quantidade da gordura está fagocitada
pelos macrófagos; poucas células espumosas na íntima.
 ESTRIA LIPÍDICA (TIPO II): com aumento do depósito de gordura, maior formação de células espumosas, as
quais, aumentando em quantidade, dão macroscopicamente coloração diferenciada à parede vascular e
formam lesões chamadas de estrias lipídicas. Assim, a diferença entre lesão I e II é a quantidade numérica de
células espumosas; áreas amareladas planas, delimitadas, arredondadas ou alongadas, acompanham o eixo
do vaso.
o Microscopicamente: muitos macrófagos espumosos e certa quantidade de células musculares lisas,
lipídeos extracelulares e linfócitos T. (pode ocorrer de células musculares lisas e linfócitos
fagocitarem lipídeos, mas não é comum, e são também chamadas então de células espumosas).

As estrias lipídicas, macroscopicamente, não têm muita importância clínica, pois podem se apresentar tanto em
crianças com dietas não aconselháveis, etc.

 LESÕES PRÉ-ATEROMATOSA (TIPO III): conseqüência do tipo II; pequenos acúmulos de lipídeos
extracelulares na lesão sem formação de grande núcleo central com lipídeos extracelulares.
 PLACA ATEROMATOSA (TIPO IV): lesão arredondada, ovóide ou alongada, amarelada, consistência macia
(por conta do excesso de gordura), saliente para a luz vascular. Geralmente são focais, não ocupando toda
superfície do vaso.
o Microscopicamente: material amorfo branco-amarelado na íntima e capa fibrosa. Geralmente
excêntrica e reduz a luz do vaso. Presença de macrófagos e células musculares lisas formando células
espumosas. Aumento da MEC, pela produção aumentada de seus constituintes.
 PLACA FIBROATEROMATOSA (TIPO V): fibroblastos e musculatura lisa e muito depósito de lipídeos. Resulta

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


de absorção dos lipídeos do sangue: placa fibrosada. Como é uma resposta inflamatória crônica pode haver
complicações da placa: próximo item.
 PLACA COMPLICADA (TIPO VI): ulceração ou ruptura e trombose, hemorragia intra-placa e calcificações. As
enzimas proteolíticas liberadas começam a digerir a matriz criada, o colágeno, fibrina, etc., e faz com que a
placa se torne instável. Assim, a Placa fibroateromatosa se torna mais susceptível a rompimento pelo
próprio contato/pressão do sangue na região da Placa.

Indivíduo com dieta mediana, a partir da terceira década, pode apresentar formação de Placa. Como é processo
crônico, se há aumento do consumo de lipídeos, há aumento acelerado de m. liso e colágeno na placa, agravando-se
a partir da quarta década, começando então a haver uma clínica evidente.

3
5
Pode haver diminuição da Placa na condição de mudança na dieta e fatores que ajudam a aumentar os níveis de
HDL. Assim, pode haver a retirada da LDL não oxidada.

AULA 2 SOBRE ATEROSCLEROSE


01/04/11

http://www.youtube.com/watch?v=5gHIt-kx50I

 Lesão endotelial
 Alteração da função: disfunção tecidual
 A disfunção pode levar à lesão tecidual

A Placa fibrosa é formada por: fibroblastos, miócitos (células musculares lisas indiferenciadas), além de tecido
colágeno, provenientes da túnica média, atraídos pelo pool de citocinas que a resposta inflamatória gerou. Ao longo
do tempo, células de dentro da placa vão morrendo, por conta de má irrigação, das citocinas liberadas na resposta
inflamatória. Assim, enzimas digestivas destroem a capa fibrosa, expondo o colágeno, o qual é trombogênico. Dessa
forma, pode-se formar um trombo na parede do vaso nessa região (com plaquetas, hemácias, fibrina, podendo
haver ainda um pouco de gordura).

FATORES DE RISCO PARA FORMAÇÃO DE PLACAS DE ATEROMA


1. FATORES GENÉTICOS: por si só não explicam totalmente a formação da Placa
2. HIPERLIPIDEMIA
3. DIETA POBRE EM ANTIOXIDANTES
4. HIPERTENSÃO ARTERIAL
5. HIPERURICEMIA
6. TABAGISMO
7. DIABETES
8. HOMOCISTEÍNA
9. AGENTES INFECCIOSOS
10. SEXO
11. OBESIDADE

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


HIPERLIPIDEMIA

Qualquer excesso de material gorduroso. Mas, para a placa de Ateroma, o mais relevante é o acúmulo de colesterol
(e não de triglicérides). A gordura, no organismo, pode ser carreada por cinco tipos diferentes de elementos:

1. Quilomícron: formado pelos enterócitos junto com tipos de lipídeos; carreado pela linfa até o fígado;
2. VLDL produzida no fígado com função de mobilizar TG para os tecidos.
3. IDL: que deriva da VLDL e tem vida curta. Logo, se transforma em:
4. LDL: derivada da IDL, principal transportadora de colesterol para as células. Assim, a diferença de VLDL e
LDL é que o primeiro foi perdendo, depositando nos tecidos os TG.
5. HDL: produzido também pelo fígado; função de transportar colesterol das células para o fígado, de onde
é excretado pela bile.
3
6
FATORES GENÉTICOS NA HIPERLIPIDEMIA

 60% variabilidade de níveis séricos de colesterol


 Doenças monogênicas que resultam em hipercolesterolemia familiar
 Exemplo: LDL não degradado; baixo índice de produção de HDL.

FATORES AMBIENTAIS NA HIPERLIPIDEMIA

 Dieta: alimentos ricos em colesterol ou gorduras saturadas, tabagismo, ácidos graxos transversos:
aumentam LDL

Os dois fatores não têm papel relevante isoladamente (ambiental e genético), mas juntos potencializam a
possibilidade de formação de Placa de Ateroma.

EFEITOS DOS LIPÍDEOS NA PAREDE ARTERIAL

 Disfunção endotelial: diminui substâncias vasodilatadoras; LDL presa à matriz subendotelial pode ser
oxidada por radicais livres de O2 originados de células endoteliais e macrófagos.
 RL (radicais livres) agem sobre LDL -> LDL oxidada; quando o LDL é oxidado, ele perde suas
características, então dificulta seu reconhecimento para que seja retirada do tecido; assim é
fagocitada por macrófagos (células espumosas; gerando estrias gorduras que geram placas pré-
ateromatosas, placas ulceradas, e assim por diante) ou se acumulando formando a placa de
Ateroma.

DIETA POBRE EM ANTIOXIDANTES

 Vitamina E, vitamina C e carotenos


 Catequina e epicatequina
 Quercetina
 Resveatrol glicosídeo e proantocianidina

Essas substâncias são antioxidantes que inibem ação de radicais livres, favorecendo a não formação (não seria a NÃO
FORMAÇÃO?) da Placa.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)

Nada mais é que um mecanismo de desregulação de: débito cardíaco (DC) e resistência periférica. O débito cardíaco
é regido pelo volume sanguíneo, e a resistência periférica por ações de substâncias e mecânicas.

PA = DC x RESISTÊNCIA PERIFÉRICA

 Possibilidade de disfunção endotelial


o Aumentando produção de radicais livres

 Redução de NO
o Aumento do tônus vascular: maior contato dos elementos do sangue com endotélio; agressão,
exposição de matriz, etc.
o Aumento da musculatura lisa
3
7
 Anticorpos VS células endoteliais: mecanismos imunitários na gênese da aterosclerose em hipertensos.
Atualmente, descobriu-se que anticorpos gerados pelo próprio indivíduo podem levar a uma disfunção
endotelial, a qual predispõe o indivíduo à HA (hipertensão arterial), e consequentemente à aterosclerose.
Constitui-se uma reação auto-imune.

HIPERURICEMIA

Formação de ácido úrico pode produzir grande quantidade de oxigênio livre, o qual pode aumentar a produção de
radicais livres. Isso gera lesão do endotélio, oxidação de LDL, e conseqüente evolução da formação da Placa de
Ateroma

TABAGISMO

 Produtos do cigarro: disfunção endotelial


 Substâncias liberadas pela combustão do fumo:
o Fator XII: fator importante na coagulação
o Estímulo à proliferação de células musculares na parede vascular, o que dispõe essas células para
irem à íntima a partir da túnica média.
 Aumento do colesterol plasmático: uma vez que induz resistência à insulina nessas células, a qual é
extremamente importante no controle da lipólise (inibindo a lipólise). Assim, esse descontrole induz à
liberação de colesterol no plasma.
 Aumento da oxidação de LDL: a própria queima do tabaco aumenta radicais livres que oxidam LDL.

DIABETES

 Disfunção endotelial com diminuição de NO e PGE2


 Hiperinsulinemia (em indivíduos com resistência à insulina, mas que a produz): fator de crescimento de
células musculares lisas. Ou seja, insulina serve como mitógeno: estimulador de multiplicação celular,
auxiliando na formação de Placas de Ateroma.
 Aumento de adesividade de plaquetas: estimula produção de moléculas de adesão, facilitando contato das

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


plaquetas com célula endotelial. Consequentemente, liberação de elementos pró-inflamatórios, ou seja,
elementos que cooperam para produção de Placa de Ateroma.
o TXA2
o PGI2
 Sistemas antioxidantes menos eficientes
 Hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hipertensão

HOMOCISTEÍNA

Importante porque produz RL (radicais livres); a homocisteína é um aminoácido derivada da metionina. A


metabolização da metionina leva à produção de homocisteína, a qual, se não é metabolizada e fica em excesso no
organismo, pode se auto-oxidar. Assim, há geração de RL, o qual: desencadeia disfunção endotelial, inibe
regeneração endotelial, estimula proliferação de m. liso, oxidação de LDL. 3
8
Isso ocorre por deficiência de vitamina B ou ácido fólico, pois essas vitaminas auxiliam na eliminação através da urina
da homocisteína e na sua conversão de volta à metionina.

Ingestão de muitas carnes e leite dá origem à homocisteína.

“HOMOCISTEÍNA é um aminoácido (produzido após a digestão de carnes ou laticínios), que em excesso no sangue,
provoca aumento do risco de coágulos e entupimento das artérias, além de contribuir para a formação de depósitos
de gordura nas paredes dos vasos sanguíneos, aumentando sua rigidez e dando origem à chamada aterosclerose.
Isso, no futuro, poderá provocar infarto do coração e derrame cerebral. Por que é importante acompanhar os níveis
de homocisteína? Da mesma forma que o colesterol alto, o nível de homocisteína elevado no sangue aumenta o
risco de doenças coronarianas (do coração), podendo evoluir, inclusive para o infarto, até mesmo em pessoas
jovens.” http://tinyurl.com/3uqf4ws

AGENTES INFECCIOSOS

 Processo inflamatório crônico nos vasos, com aumento de lipídeos pode favorecer formação da placa.
 Ex.: no caso da clamídia, quando se insere na célula, reduz atividade de alguns receptores importantes na
metabolização da gordura. Assim, sem a metabolização, há acúmulo de gordura no interior da célula. Dessa
forma, a resposta inflamatória, principalmente pela clamídia, diminui atividade desses receptores e facilitam
formação de células espumosas, uma vez que fagocita o lipídeo, mas é incapaz de metabolizá-lo.
 A infecção, especificamente pela clamídia, estimula exposição de receptores: importantes porque são um
dos únicos que reconhecem LDL oxidada no organismo (produzida por macrófagos, céls. endotelials e
linfócitos).
 Reduz atividade de LXR (receptor): quando macrófago vai fagocitar LDL para eliminá-la, não consegue, pois
não há o receptor ativado. Em compensação, na mesma célula, a inserção desse microorganismo, faz com
que haja alta expressão de outro tipo de receptor que não havia antes (receptor scavengers) que tem por
função reconhecer LDL oxidada. Assim, o macrófago internaliza o LDL oxidado pelo receptor scavengers mas
não consegue metabolizá-lo.

SEXO

Estrógeno, produzido normalmente:

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


 facilita produção de HLD e redução de LDL;
 diminui resistência da célula à insulina
 mobilizam menor quantidade de moléculas de adesão: impedindo chegada de céls. da resposta
inflamatória
 ação antioxidante
 reduz proliferação de células musculares, nos casos das artérias.

Assim, o estrógeno, na mulher, tem um papel muito importante, prevenindo as mulheres em idade fértil de
possuírem doenças causadas por placas ateroscleróticas. Assim, diminui-se em mulheres índices de infarto do
miocárdio, em relação aos homens.

Reposição hormonal: apesar de ter proteção CV, gera maior susceptibilidade de tumores uterinos, de ovários e de
mamas.
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OBESIDADE

Grande mobilização de gordura propicia HA e DM.

 Obesidade e fatores genéticos


 Hiperlipidemia, HA, DM

FERRO

Há reações normais na célula para mobilização do ferro. O Fe+3 está no plasma e o Fe+2 é interiorizado. Assim,
processo de redução e oxidação do Ferro no organismo, para sua mobilização do exterior para interior da célula e
vice-versa, possibilita geração de radicais livres, os quais podem estar associados à formação e desenvolvimento da
Placa de Ateroma.

 Heterozigotos para gene da hemocromatose: risco de DCV


o Predisposição à maior mobilização de Ferro; produção de Hemossiderina aumentada.
 Indivíduo normal é homozigoto. Condição de heterozigose: gene relacionado à ferritina, por exemplo, que
mobiliza Ferro no organismo; por causa da mutação, o ferro fica mais disponível no organismo, o qual forma
então hemossiderina mais facilmente. Assim, a hemossiderina se acumulando mais frequentemente, gera
condição de hemocromatose (depósito de ferro nos tecidos em função de seu acúmulo no organismo). Para
que isso aconteça, precisa haver mobilização do Ferro, o que gera radicais livres, os quais podem auxiliar no
desenvolvimento de formação de placas.

ÁLCOOL: REDUZ RISCO PARA ATEROSCLEROSE?

Álcool estimula proteína importante para produção de HDL. Assim:

 Aumento de consumo de álcool


 Apoliproteína A1: importante na constituição do HDL
 Aumenta HDL: retira colesterol dos tecidos
 Remoção do colesterol das Placas de Ateroma

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


Todas as condições de disfunção têm como grande eixo: disfunção endotelial e acúmulo de gordura no tecido.
Ambos os mecanismos, entram em diferentes processos, mas como resultado final, há um aumento/predisposição à
Placa de Ateroma: por peroxidação, por liberação de fatores de crescimento, por possibilitar maior índice de
macrófagos, etc.

Assim, os grandes pontos centrais na formação da Placa de Ateroma são:

 DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
 ACÚMULO DE LIPÍDEOS

Os mecanismos pelos quais há Formação de Placa:

 RESPOSTA INFLAMATÓRIA
 DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
 ACÚMULO DE LIPÍDEO

Mecanismo pelo qual o Ferro propicia formação de Placa:


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 Formação de radicais livre
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COMPLICAÇÕES DA PLACA
1. ULCERAÇÃO OU RUPTURA podem gerar:
a. EMBOLIA
b. TROMBOSE: não só rompendo a fibra há liberação de gordura, mas há exposição da matriz de
colágeno. Assim, há possibilidade de formar um trombo sobre a placa.

Assim, se há instabilidade da Placa (enzimas digestivas, força mecânica do sangue), pode haver ulceração, gerando
possibilidade de embolia e trombose. Com a formação de um trombo: há inversão da espessura da parede do vaso,
facilitando problemas como aneurisma, seu rompimento, etc. A inversão se dá pela diminuição da espessura da
média e aumento da espessura da íntima. Nem todo tecido que migra da média fica sobre a gordura, podendo se
acumular espalhada na íntima, aumento sua espessura. *Agressão no vaso, mesmo sem a formação da Placa ou
trombo, ocorre uma migração da média para a íntima, justamente para que as células criem no ambiente lesado,
uma condição de reconstrução do vaso (induz multiplicação das células endoteliais; produzem colágeno) e
posteriormente voltam para a média (inversão de espessura é transitória, limitada ao tempo de reconstituição da
área lesada).

2. HEMORRAGIA INTRAPLACA
Resposta inflamatória na placa pode haver angiogênese que mante a placa viável; o rompimento desses
vasos pelo rompimento da Placa pode gerar hemorragia, a qual estimula formação de trombos.

3. CALCIFICAÇÃO
Liberação de cálcio por conta da morte celular; liberação de fosfatase que estava no interior dos
lisossomos das células que sofreram morte celular: permite formação de hidroxilas de cálcio ou fosfato
de cálcio, material sólido, gerando a calcificação. O cálcio livre no plasma, em contato com o colágeno, é
estimulado a formar hidróxidos de cálcio.

Esse processo ocorre como complicação em idosos ou em indivíduos com aterosclerose grave.

Episódios isquêmicos e risco de dissecção (ductos entre a íntima e a média, que permite circulação de
sangue) após angioplastia. Isso favorece rompimento e aneurisma, pois há ducto, onde deveria haver
material de resistência.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


Conseqüências:

 Aneurisma e ruptura
 Oclusão por trombo
 Estenose crítica: dificuldade na circulação

Em primeiro momento a placa é estável (cápsula fibrosa ampla); a digestão da placa torna-a vulnerável, causando
possibilidade de complicações em fases bem crônicas, pois a formação da Placa é insidiosa (sem manifestações
clínicas, sintomas; somente se sente as conseqüências das complicações da Placa).

PRINCIPAIS SEDES DA ATEROSCLEROSE

 Regiões de modificações de fluxo


 Alteração da parede extravascular: exemplo, por conta de compressão anatômica, com parede extravascular
sendo comprimida, pode haver turbilhamento do fluxo.
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 Particularidades anatômicas e bioquímicas das artérias.
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INFARTO
“Área localizada de necrose isquêmica causada por oclusão do suprimento arterial ou da
drenagem venosa em um determinado tecido.”

01/03/11

Toda má nutrição ou falta de oxigenação, ou seja, isquemia, que leva à morte celular localizada é chamada de
infarto.

ISQUEMIA
 ISCHO: reter
 HAIMA: sangue

A isquemia é gerada a partir de um quadro de hipoperfusão. Isquemia se instala toda vez que a oferta de sangue é
menor do que as necessidades básicas do órgão em determinado momento. Por isso mesmo, isquemia pode ser
provocada por redução da oferta de sangue e/ou por aumento da demanda.

A intensidade da isquemia depende do grau de:

 Obstrução vascular
o Total
o Parcial
 Velocidade
o Rápida: p.ex., por um trombo.
o Crônica: p. ex., obstrução progressiva por uma placa de aterosclerose.

Quando se fala de nutrição, perfusão do tecido, diz-se que a demanda do tecido é proporcional à sua necessidade.
Assim, tecido viável tem necessidade suprida por demanda suficiente. Há mecanismos regulatórios que fazem a
regulação dessa demanda sanguínea.

Quando a demanda é menor que a necessidade, é instalado o quadro de ISQUEMIA.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


CAUSAS/MECANISMOS “oferta < necessidade”

 DIMINUIÇÃO PRESSÃO ARTÉRIA VS VEIA

Além da propulsão do coração, a diferença de pressão entre artéria e veia também faz com que haja a
movimentação do sangue. Assim, se há diminuição dessa diferença de pressão, diminui-se oferta diante da
necessidade. Isso pode gerar:

o Choque: tem como grande conseqüência a vasodilatação.


o Aumento da pressão venosa: ocorre em caso de obstruções, como em neoplasias, em trombos,
insuficiência cardíaca.

Então, todo motivo que acarreta congestão,tem como consequência


quadro isquêmico instaurado.

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 OBSTRUÇÃO DA LUZ

o ANATÔMICA: abrange também vasos congestionados por êmbolos, trombos;


o CONSTRIÇÃO: espasmo do vaso.

Uma coisa pode estar relacionada à outra: obstrução da luz por um trombo (obstrução anatômica) – o trombo é
formado por plaquetas, fibrina, etc, e as plaquetas liberando TXA2 (tromboxano), o qual tem papel de
vasoconstrição, há a geração de espasmo (obstrução por constrição). Assim, obstrução anatômica e de constrição
podem estar associados ou isolados.

Outros fatores que levam à obstrução da luz: Placa de Ateroma; edema (obstrução mecânica dos vasos pelo excesso
de líquido no ambiente).

 AUMENTO DA VISCOSIDADE

Pode ocorrer pelo aumento da cascata de coagulação, que pode ser iniciada por inúmeros processos. Também pode
ocorrer por anemia falciforme (alteração morfológica das hemácias, o que as impede de transitarem e de serem
destruídas).

 DEMANDA AUMENTADA

Quando há tecido que necessita de perfusão maior por aumento de atividade metabólica, o organismo reage para
suprir esse aumento. Quando a demanda aumentada está associada à hipoperfusão: há atividade maior, requerendo
maior aporte sanguíneo, mas não há mecanismos que faça regulação, exemplo – pessoa com insuficiência cardíaca
em exercício, ou seja, tecidos com maior demanda, mas não há possibilidade de enviar mais sangue.

Quadros de aumentos de temperatura: por isso cirurgias são feitas em baixas temperaturas, para diminuir demanda
do tecido, por diminuir atividade metabólica, fazendo com que tecido resista mais tempo à diminuição da perfusão
pela cirurgia.

CONSEQUÊNCIAS

Com quadro isquêmico há baixa perfusão. Para que a célula se ressinta, ou seja, para que ela sinta os efeitos dessa
baixa perfusão, deve haver obstrução de até 70% do vaso.

 OBSTRUÇÃO PARCIAL: atividade da célula é diminuída; porém, como é parcialmente isquêmico, há ainda um PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO
fluxo escasso, o qual permite novo quadro de equilíbrio, fazendo com que a célula se ambiente à nova
condição isquêmica. Mesmo assim, a célula sofre uma série de anormalidades (degenerações) para viver
com energia entre energia mínima para manter a função e energia mínima para manter a estrutura. Assim,
essa célula responde de maneira alterada frente à nova realidade.
 OBSTRUÇÃO TOTAL: a obstrução anterior progredida; diminuição da energia para a célula abaixo dos limites
viáveis, ocorrendo então morte celular e, consequentemente, necrose. Então, quando a obstrução
impossibilita um fluxo mínimo para manter a estrutura, há morte celular.

Assim, a CRONICIDADE faz com que haja LESÕES IRREVERSÍVEIS.

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Se há processo isquêmico que depende da intensidade da obstrução e da velocidade da obstrução, também vai
depender de:

 CARACTERÍSTICAS DO ÓRGÃO
o Susceptibilidade à hipóxia (BOGLIOLO HIPÓXIA p. 21)
 TIPO DE IRRIGAÇÃO DO ÓRGÃO
o Dupla irrigação
o Irrigação terminal (única)
o Possibilidade de irrigação colateral (vasos colaterais ajudando na perfusão)
 OFERTA DE O2: ex., caso de anemia associada com demanda aumentada – mesmo sem obstrução do vaso, o
quadro anêmico faz com que o suprimento necessário não seja possível.

TIPOS DE ISQUEMIA DE ACORDO COM A OBSTRUÇÃO

 RELATIVA/PARCIAL
o Até 70% de um vaso obstruído
o Associada ao aumento da atividade funcional: as manifestações clínicas nesse quadro de isquemia
parcial dependem do tipo de atividade funcional do tecido. Exemplo: indivíduo em repouso, com
quadro isquêmico causado por placa parcial de aterosclerose, de repente faz movimento brusco –
carga emocional grande – sobrecarrega atividade dos músculos esqueléticos e cardíacos – esse
indivíduo tem como conseqüência angina, perda da consciência, desconforto. Ou seja, quando há
aumento da atividade funcional do tecido há geração de quadros clínicos específicos, dependendo
do órgão afetado. No repouso, mesmo com alteração no tecido, a atividade metabólica é basal,
então a irrigação pouca é o suficiente para ser assintomático.
o Geralmente esse é um quadro crônico que evolui com o tempo, como na aterosclerose. Assim, há
tempo suficiente para haver formação de irrigação colateral; hipóxia leva à liberação de fatores que
são angiogênicos, ou seja, hipóxia possibilita formação de vasos colaterais: ANGIOGÊNESE, gerando
sobrevida ao órgão.
o Quando o processo de formação de novos vasos é a partir de um vaso pré-existente, a isso se dá o
nome de ARTERIOGÊNESE.
o ANGIOGÊNESE: a partir de precursores na medula óssea (EPC - Circulating endothelial progenitor
cells)

 ABSOLUTA/TOTAL PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


o Quando há obstrução 100% do vaso. Essa obstrução pode ser:
 TEMPORÁRIA: o trombo ou êmbolo pode sofrer uma lise, havendo reperfusão do tecido.
 PERMANENTE: morte total do tecido.
o Quadros de infarto ocasionados por conta da isquemia total do tecido.

A isquemia então é o principal fator que gera quadro de infarto.

A condição isquêmica pode ocorrer tanto em artéria quanto em veias, mas a evidência clínica mais relevante é por
infartos ocorridos em artérias. Nas veias, pode ocorrer infarto, mas o que mais se observa é congestão (excesso do
volume de sangue pela dificuldade do retorno venoso). A maioria dos casos de infarto é ocasionada por eventos
trombóticos ou embólicos a partir de Placas de Ateroma. Assim, o principal evento associado ao infarto é o Ateroma, 4
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tanto por trombos por ruptura da placa, quanto por êmbolos gordurosos ou tromboembolos pelos fragmentos do
trombo formado sobre a placa.

 99% dos infartos: trombos e êmbolos

INFARTO
CAUSAS “oferta < demanda”

 IDEM causas da isquemia

TIPOS DE INFARTO

Definidos por tipo de órgão e tipo de circulação que há nesses órgãos.

 ANÊMICOS / BRANCOS
o não há grande quantidade de sangue associada a esse órgão, então não há extravasamento de
sangue
o oclusão arterial total
o órgãos com tecido mais compactos: exemplo o baço, rim, coração (mas, por conta de alguns
eventos, pode haver a associação de infarto branco e vermelho – ver aulas adiantes).
o circulação terminal (pouca ou nenhuma circulação colateral)
 HEMORRÁGICOS / VERMELHOS
o Geralmente dado por oclusão venosa
o Órgãos com dupla irrigação
o Tecidos frouxos: permitindo difusão do sangue pelo tecido.
o Exemplo: ocorre em pulmão e intestino.

CÉREBRO

Como o tecido é mais rico em água e lipídeos, o tipo de necrose faz com que haja deterioração do tecido com
formação de cavidades, regiões onde não há mais o tecido, pois é tecido que se ‘liquefaz’ quando necrosado. Assim,
no cérebro, o tipo de necrose é de liquefação, pela característica das células nervosas. Nos outros tecidos a necrose
é por coagulação, pois as células são mais ricas em proteínas, mais difíceis de degradar, dando mais um aspecto de
“coagulação”.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


O infarto pode ser inicialmente branco no cérebro, podendo aparecer infarto vermelho, pois pode ocorrer a necrose
de tecido vascular.

MORFOLOGIA

Como infarto se dá, geralmente, por obstrução vascular, o tecido que fica distante é o mais acometido, e o que fica
mais próximo é o menos acometido. Por isso, morfologia da maioria dos infartos é em forma triangular ou em cunha.

 Forma de CUNHA ou TRIANGULAR


 Início: mal definidos e pouco hemorrágicos
o Para qualquer infarto há pequena hemorragia associada por diapedese. Para ele ser branco ou
vermelho, deve-se analisar o que ocorre posteriormente; para o branco, não ocorre extravasamento
tão intenso quanto no vermelho.
o Mal definido: + definição quando ocorre cicatrização
o Branco: poucas hemácias; são digeridas. 4
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o Bordas avermelhadas: hiperemia por conta da inflamação que se sobrepõe ao tecido necrosado,
para tentar retirar o tecido necrótico.
o Padrão da necrose: coagulação/isquêmica.
 A necrose associada ao infarto, com exceção de órgãos como o cérebro que tem elementos
que facilitam a rápida destruição, é necrose de “coagulação”.

NECROSE CELULAR
“Desintegração subseqüente da célula após a morte.”

Existe um ponto de reversibilidade: célula lesada volta ao seu estado normal; quando a obstrução é retirada, há
reversão à normalidade. Mas, há momento em que a célula não mais responde aos processos de adaptação.

NECROSE DE COAGULAÇÃO

 Tipo mais comum das necroses


 99% delas causadas por hipóxia
 “Coagulação”: o termo se refere ao aspecto físico da célula morta. Extravasamento de água com
rompimento da célula; as estruturas sofrem ação de enzimas digestivas dando aspecto macroscópico de
proteínas coaguladas. Ou seja, o nome “coagulação” se deve à perda excessiva de água e pela digestão
parcial das proteínas do interior da célula.

MICROSCOPIA: células sem núcleo. Aspectos morfológicos que evidenciam necrose coagulativa: características
associadas ao núcleo, que são:

 PICNOSE: condensação do núcleo em resposta à agressão


 CARIOREXE: fragmentação do material genético
 CARIÓLISE: material degradado de maneira mais intensa
o Sua continuidade culmina em células sem núcleo, percebidas na microscopia de tecido
necrosado.

PATOLOGIA – DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO


FATORES QUE INFLUENCIAM O DESENVOLVIMENTO

São os mesmos fatores que influenciam a isquemia.

 Natureza do suprimento vascular


o Duplo
o Terminal
o Com ou sem colaterais
 Taxa de desenvolvimento da oclusão
o Parcial
o Absoluto
o Rápido
o crônico
 Vulnerabilidade do tecido à hipóxia
o cérebro: 3 minutos
o coração: 30 minutos
 Conteúdo de oxigênio no sangue
o exemplo: não precisa haver quadros obstrutivos, pois a deficiência do sangue pode por si só levar à processo isquêmico, como na anemia.
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