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MEDICINA y

Na cor púrpura,
células de câncer
de pulmão sensíveis
a medicamentos
alvo-dirigidos

No sangue,
mais pistas sobre
o câncer

E
Huntsman Cancer Institute, University of Utah / NATIONAL CANCER INSTITUTE / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Biópsia líquida começa m 1847, o médico inglês Henry ram a investigar formas de prever a evo-
Bence Jones encontrou na urina lução de certos tipos de câncer e o modo
a ser usada para de pessoas com mieloma múl- como respondem a alguns tratamentos
tiplo uma proteína caracterís- por meio da detecção de fragmentos de
avaliar a evolução tica desse câncer que atinge a medula DNA, de células e até de vesículas que o
de tumores e a dos ossos. De lá para cá, cerca de duas tumor libera no sangue.
dezenas de proteínas mensuráveis no Essa estratégia é a biópsia líquida, as-
necessidade de mudar sangue vêm sendo usadas como indi- sim chamada por exigir apenas a coleta
cadores de surgimento, crescimento ou de sangue ou outros fluidos corporais,
o tratamento regressão de tumores. Algumas delas se como saliva e urina. Ainda em fase de
tornaram bastante conhecidas, como o desenvolvimento, essa técnica é ofere-
antígeno prostático específico (PSA), cida desde meados de 2016 em alguns
sinalizador de tumores na próstata. São hospitais de São Paulo e do Rio de Ja-
Ricardo Zorzetto ferramentas úteis, embora não tenham a neiro e desperta o interesse de médi-
precisão desejada: em alguns casos, seus cos e pacientes, além do entusiasmo de
níveis podem estar elevados e não haver empresas de biotecnologia, interessadas
tumor; em outros, a doença pode existir em um mercado de venda de equipamen-
e a proteína não estar detectável. Nos tos e insumos e de realização de testes
últimos anos, médicos e pesquisadores que movimentou US$ 580 milhões nos
em centros de oncologia dos Estados Estados Unidos no ano passado e deve
Unidos, da Europa e do Brasil começa- alcançar US$ 1,7 bilhão em 2021, segun-

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do previsão da empresa de pesquisa de
mercado MarketsandMarkets. É que a Formas de monitorar o tumor
biópsia líquida promete vantagens em
relação à biópsia tradicional, na qual se Fácil de ser repetida, nova biópsia oferece visão dinâmica do câncer
extraem, por punção com agulha ou por
cirurgia, amostras do tecido doente.
tradicional

E
xames de imagem ajudam a iden-
tificar um provável câncer, mas é Análise Coleta de
a análise que o médico patologista morfológica amostra
das células e do tumor
faz do material da biópsia que permite do tecido
definir se um tumor é maligno e quais
as suas características, informações fun-
damentais para se definir o tratamento.
Apesar de mais informativa, a biópsia de
um tecido é um procedimento invasivo Células
que pode exigir internação e uso de anes- tumorais

tesia. Em certos casos, opta-se por não


fazê-la porque o tumor está perigosa- O patologista observa as Coleta-se uma amostra
mente próximo de uma artéria importan- células ao microscópio do tecido doente por
e, a partir de suas punção com agulha ou
te ou um órgão vital. Outro complicador características, define se cirurgia. A técnica exige
é que os tumores são formados por dife- o tumor é maligno o uso de anestesia
rentes populações de células, que mudam
com o tempo. Por causa dessa hetero- Fonte carlos gil ferreira / i’dor e vilma
martins / a.c.camargo cancer center
geneidade e da variabilidade, a infor-
mação de que a biópsia tradicional ofe-
rece sobre o tumor pode não ser a mais
completa nem a mais atualizada. Essas de fato, o tumor. Ela fazia mestrado sob
dificuldades têm impulsionado a busca a orientação do bioquímico inglês An-
de alternativas que sejam mais confiáveis drew Simpson no Instituto Ludwig de
do que a biópsia de tecido e mais simples Pesquisa sobre o Câncer, em São Paulo,
de realizar, como a biópsia líquida. Por e, em parceria com o oncologista Luiz
poder ser repetida com mais frequência, Paulo Kowalski, do A.C.Camargo Cancer
médicos e pesquisadores começam a ver Center, analisou o material genético ex-
essa técnica como possível opção para traído da saliva e do sangue de pessoas
acompanhar a evolução de certos tipos com câncer de boca. Em um artigo de
de câncer, monitorar a resposta ao trata- 2001 no International Journal of Cancer,
mento e identificar o reaparecimento de o trio provou que parte do DNA encon-
tumores antes que se tornem detectáveis trado nesses fluidos apresentava o mes-
nos exames de imagem. mo defeito que o das células do tumor,
A versão da biópsia líquida que detecta portanto, só poderia ter vindo dele. “Foi
o material genético tumoral na corrente o primórdio da biópsia líquida”, lembra o
sanguínea – o DNA tumoral – já é ado- biólogo Emmanuel Dias-Neto, coordena-
tada em alguns centros oncológicos do dor do Laboratório de Genômica Médica
exterior e também em São Paulo e no do A.C.Camargo, onde Diana trabalha.
Rio de Janeiro. A favor de seu uso, há O avanço das técnicas de sequencia-
evidências de que o DNA tumoral en- mento genético na última década tornou
contrado no sangue reflete melhor do mais fácil identificar as alterações que
que a biópsia tradicional ou os marca- caracterizam os diferentes tumores e
dores proteicos a atividade das células rastreá-las no sangue. O primeiro teste
neoplásicas e as transformações pelas de biópsia líquida disponível comercial-
quais o câncer passa ao longo do tempo mente foi desenvolvido por uma empresa
e do tratamento. farmacêutica multinacional, a Roche, e
No final dos anos 1990, pesquisadores liberado para uso nos Estados Unidos
na França e nos Estados Unidos obser- no início de 2015. Em junho do ano pas-
varam que o sangue de pessoas com cân- sado, um laboratório do Rio de Janeiro
cer continha mais DNA. Pouco depois, especializado em testes moleculares, o
a bióloga brasileira Diana Nunes com- Progenética, passou a fazer biópsia lí-
provou que a origem desse material era, quida usando o kit importado.

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líquida

Coleta de sangue Análise molecular de DNA tumoral


material tumoral Técnicas de sequenciamento buscam mutações
indicadoras de sensibilidade ou resistência aos
medicamentos no material genético liberado pelas
células doentes. A quantidade de DNA do tumor
permite monitorar o desempenho do tratamento

Células tumorais circulantes


A concentração de células tumorais no sangue
indica a resposta ao tratamento. Moléculas
expressas por essas células podem revelar tolerância
Por meio de uma
a medicamentos. A detecção de grupos dessas
punção com agulha,
células assinala risco de metástase
extraem-se 10
mililitros de sangue de Exossomo
uma veia do braço Exossomos
Célula DNA São vesículas secretadas pelas células do câncer.
tumoral tumoral Repletas de material genético e proteínas, migram
até o interior dos ossos e reprogramam células-tronco
que se deslocam para outros tecidos e preparam os
novos focos da doença

O teste detecta no sangue fragmen- Em dezembro passado, com o fim da


infográfico ana paula campos  ilustraçãO  fabio otubo

tos de DNA contendo uma alteração no possibilidade de incluir novos partici-


gene EGFR específica do adenocarci- pantes no estudo, Freitas parou, por ora,
noma de pulmão, o tipo de câncer mais de pedir a biópsia líquida para esses ca-
comum nesse órgão e o mais frequente Técnica sos. É que a indicação de uso do medi-
entre os não fumantes. Conhecida pela camento de terceira geração foi aprova-
sigla T790M, essa mutação indica que o permite da no Brasil em janeiro deste ano, mas
tumor se tornou resistente ao tratamen- ele ainda não pode ser comercializado
to com inibidores de tirosina-quinase
detectar no país porque não está definido o seu
de primeira e segunda gerações, medi- mutações de preço, que deve ser mais elevado do que
camentos que agem sobre as células do o dos inibidores de primeira e segunda
tumor e poupam as sadias. sensibilidade ou gerações, que custam entre R$ 5 mil e R$
8 mil por mês. “De que adiantaria para a

E
m São Paulo, o A.C.Camargo Can- resistência a pessoa fazer o teste e saber que pode se
cer Center oferece desde agosto beneficiar do medicamento se não pode
de 2016 uma versão própria e mais
medicamentos ter acesso a ele?”, questiona o médico.
abrangente desse teste. Desenvolvida pe- e orientar Além de alterações no gene EGFR, a
la equipe da bioquímica Dirce Carraro, biópsia líquida que o grupo de Dirce Car-
ela detecta, além da T790M, outras três o tratamento raro tornou disponível no A.C.Camargo
mutações no gene EGFR que tornam o avalia mutações em outros 13 genes. Al-
adenocarcinoma sensível aos inibidores guns estão frequentemente alterados no
de tirosina-quinase. Antes mesmo de o câncer de pulmão, outros nos tumores
teste se tornar disponível para os mé- poderiam se beneficiar do uso de um de intestino (cólon e reto) e outros ainda
dicos do hospital, o oncologista Helano inibidor de terceira geração. Na época no melanoma, a forma mais agressiva de
Freitas o utilizou para orientar o trata- ele participava de um estudo internacio- câncer de pele. Assim como no adenocar-
mento de algumas pessoas com adeno- nal para avaliar a segurança e a eficácia cinoma pulmonar, nesses casos a biópsia
carcinoma sob seus cuidados. Os inibido- dessa nova geração do medicamento, já líquida ajuda a orientar o tratamento ao
res de tirosina-quinase haviam deixado comercializada nos Estados Unidos, e permitir detectar mutações de sensibili-
de fazer efeito para 15 de seus pacientes podia incluir novos participantes. Das dade ou resistência aos medicamentos.
e o tumor tinha voltado a crescer. Frei- 15 pessoas, sete tinham a mutação e co- “Os médicos que se interessarem tam-
tas queria saber quais dessas pessoas meçaram a receber a terceira geração do bém podem solicitar esse teste para ou-
apresentavam a mutação de resistência e inibidor de tirosina-quinase. tros tumores que tenham algum desses

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genes alterados”, sugere Dirce, coorde-
nadora do Laboratório de Genômica e
Biologia Molecular do A.C.Camargo. Há
três anos ela trabalha para desenvolver
uma biópsia líquida que auxilie no mo-
nitoramento de resposta à quimioterapia
para pessoas com tumor de Wilms, um
câncer raro nos rins, que costuma ser
detectado entre os 2 e os 5 anos de idade
e afeta uma em cada 10 mil crianças. O
objetivo é que, no longo prazo, também
se possa usar o teste para realizar o diag-
nóstico do problema. “Se um dia conse-
guirmos fazer o diagnóstico precoce por
meio do DNA tumoral na urina, pode se
tornar viável iniciar o tratamento antes
de surgirem os sintomas”, propõe Dirce.

N
o Hospital Sírio-Libanês (HSL),
biópsias líquidas são usadas ex-
perimentalmente pelo grupo da
pesquisadora Anamaria Camargo para
monitorar a sensibilidade de três tipos
de tumor (pulmão, mama e cólon e re-
to) a medicamentos e detectar de forma
precoce o desenvolvimento de resis-
tência ao tratamento. Atualmente, os
pesquisadores monitoram 30 pessoas
de cada um desses grupos por meio de
exames de sangue realizados mensal-
mente. “Estamos quantificando molé-
culas de DNA que carregam mutações enfermidade. Ela e seus colaboradores
associadas à resistência ao tratamento já acompanharam 280 pessoas com di-
em cada um desses tipos de câncer e ve- ferentes tipos de câncer e notaram que
rificando se existe uma associação entre Vesículas a concentração de células tumorais no
a quantidade de DNA com alterações, sangue pode servir como indicador dinâ-
a resposta ao tratamento e a progres- liberadas por mico da resposta aos medicamentos. “Po-
são clínica da doença”, conta Anamaria, demos dizer se o tratamento está tendo
coordenadora do Centro de Oncologia
células sucesso em dois meses, quase metade do
Molecular do HSL. tumorais tempo que levaria para se verificar por
Ela começou a trabalhar com biópsias um exame de imagem”, conta Ludmilla.
líquidas há quase 10 anos quando, em ajudam a Nos últimos anos, ela e seus colabora-
parceria com o grupo de cirurgiões do dores constataram também que molécu-
aparelho digestivo Angelita Habr-Gama preparar novos las expressas pelas células tumorais cir-
e Rodrigo Oliva Perez, do Instituto An- culantes podem indicar tolerância a de-
gelita e Joaquim Gama, iniciou o desen-
focos de câncer terminados medicamentos usados contra
volvimento de um teste personalizado o câncer de cólon e reto. Os pesquisado-
para verificar se o tratamento neoad- res suspeitam ainda que a análise dessas
juvante com rádio e quimioterapia em células permita predizer o surgimento de
tumores de reto estava surtindo o efeito No sangue de uma pessoa com câncer metástase. Eles acompanharam pessoas
esperado e detectar o reaparecimento da há mais do que DNA do tumor. Em certas com câncer de cabeça e pescoço de grau
doença. O teste se mostrou viável, mas, situações, ele pode conter células que se avançado e sem metástase e viram que,
em um experimento-piloto, notou-se desprenderam do câncer original, além quando as células tumorais migram em
que precisa de ajustes: ele foi capaz de de pequenas bolsas (vesículas) que re- pequenos grupos, os microêmbolos, há
detectar com 18 meses de antecedên- cebem o nome de exossomos e estão re- uma probabilidade maior de surgirem
cia o ressurgimento do tumor, mas nem pletas de conteúdo das células tumorais. novos focos da doença.
sempre permitiu definir se a doença foi A bioquímica Ludmilla Chinen, pes- Por volta de 2008, o grupo do médico
totalmente eliminada com o tratamento quisadora do A.C.Camargo, constatou David Lyden, da Universidade Cornell,
(ver Pesquisa FAPESP nº 237). que elas também revelam muito sobre a nos Estados Unidos, começou a observar

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vesículas antes que células comecem a quisa em Oncologia Molecular do Hos-
se desprender dele para migrar”, explica pital do Câncer de Barretos, no interior
Vilma, superintendente de pesquisa do de São Paulo, que atende exclusivamente
A.C.Camargo. “Isso torna os exossomos pacientes do SUS, e imagina que, coloca-
um potencial alvo de terapias que tentem das na ponta do lápis, as vantagens pro-
bloquear a formação de metástase”, diz porcionadas por esse tipo de teste podem
a bioquímica. até baratear o tratamento do câncer. “Es-
Alguns especialistas estimam que de ses testes são caros em uma fase inicial,
20% a 25% dos 30 mil novos casos de mas o custo diminui quando começam a
câncer de pulmão que surgem por ano ser usados em larga escala”, afirma. An-
no Brasil tenham alguma mutação no tes que se pense em disseminar o uso da
gene EGFR e possam se beneficiar das biópsia líquida, será preciso ainda desco-
terapias alvo-dirigidas. “Do ponto de brir qual das técnicas funciona melhor.
vista de saúde pública, vale a pena dis- “Está todo mundo à procura do melhor
cutir a possibilidade de tornar a biópsia método”, lembra Reis. n
líquida e o uso desses medicamentos
disponíveis no Sistema Único de Saúde
(SUS)”, conta Helano Freitas. Projetos

A
1. Epidemiologia e genômica de adenocarcinomas gás-
pesar desses números, ainda de- tricos no Brasil (n. 14/26897-0); Modalidade Projeto
Temático; Pesquisador responsável Emmanuel Dias-
ve levar algum tempo para que -Neto (A.C.Camargo Cancer Center); Investimento
a detecção de células tumorais R$ 2.632.274,23.
circulantes e de exossomos por biópsia 2. Explorando o exoma de carcinomas mucoepidermoides
salivares na busca de marcadores prognósticos mais
Formados por líquida se torne rotina em mais hospi- precisos (n. 14/07249-7); Modalidade Auxílio à Pes-
células tumorais tais e centros oncológicos. Em uma fase quisa – Regular; Pesquisador responsável Luiz Paulo
que migram em
conjunto, os
inicial, mesmo a versão do teste mais Kowalski (A.C.Camargo Cancer Center); Investimento
R$ 256.192,74.
microêmbolos consolidada, que identifica o DNA tu- 3. Detecção de células tumorais circulantes e sua corre-
indicam risco de moral, deve permanecer restrita aos lação com evolução clínica em carcinoma epidermoide de
metástase atendimentos privados ou pagos pelos cabeça e pescoço (n. 13/08125-7); Modalidade Auxílio à
Pesquisa – Regular; Pesquisadora responsável Ludmilla
planos de saúde. Thomé Domingos Chinen (A.C.Camargo Cancer Center);
“O Brasil não se preparou para ofere- Investimento R$ 306.452,01.
que os exossomos funcionariam como cer o diagnóstico molecular no sistema 4. Aspectos moleculares envolvidos no risco, desenvolvi-
mento e progressão do carcinoma ductal de mama: Busca
mensageiros celulares, carregando pa- único de saúde”, critica o oncologista de novos genes de susceptibilidade e investigação da
ra outros tecidos informações necessá- Carlos Gil Ferreira. De 2002 a 2015, ele progressão do carcinoma in situ e do papel da mutação
rias para preparar novos focos do tumor. foi diretor de pesquisa clínica do Insti- em BRCA1 no tumor triplo negativo (n. 13/23277-8);
Modalidade Projeto Temático; Pesquisadora responsável
Com a colaboração dos bioquímicos bra- tuto Nacional do Câncer (Inca), no Rio Dirce Maria Carraro (A.C.Camargo Cancer Center); Inves-
sileiros Bruno Costa Silva e Vilma Regina de Janeiro, e no final de 2016 deixou de timento R$ 2.364.609,18.
Martins, a equipe de Cornell criou um ser sócio do laboratório Progenética.
modelo de metástase de melanoma em Atualmente ele coordena a pesquisa em Artigos científicos
NUNES, D. N.; KOWALSKI, L. P. e SIMPSON, A. J. Cir-
camundongos. Os pesquisadores injeta- oncologia no Instituto D’Or de Pesquisa culating tumor-derived DNA may permit the early di-
vam na corrente sanguínea de roedores e Ensino (Idor), onde um grupo trabalha agnosis of head and neck squamous cell carcinomas.
com câncer de pele exossomos caracte- no desenvolvimento de uma forma de International Journal of Cancer. 13 fev. 2001.
TORREZAN, G. T. et al. Recurrent somatic mutation in
rísticos do melanoma e acompanhavam biópsia líquida para tumores de fígado. DROSHA induces microRNA profile changes in Wilms
o percurso das vesículas. “Por questão de custo e de estratégia, o tumour. Nature Communications. 9 jun. 2014.
Em um trabalho publicado em 2012 na país não está pronto para a era da me- ABDALLA, E. A. et al. Thymidylate synthase expression in
circulating tumor cells: A new tool to predict 5-fluorouracil
Nature Medicine, eles verificaram que os dicina de precisão.” resistance in metastatic colorectal cancer patients. Inter-
exossomos, encontrados em maior quan- Roger Chammas, professor de on- national Journal of Cancer. v. 137 (6), p. 1397-405. 2015.
tidade nas formas mais agressivas desse cologia na Faculdade de Medicina na ABDALLA, E. A. et al. MRP1 expression in CTCs confers
foto ludmilla chinen / a.c.camargo cancer center

resistance to irinotecan-based chemotherapy in meta-


câncer, primeiro migravam até a medula Universidade de São Paulo (FM-USP) e static colorectal cancer. International Journal of Cancer.
dos ossos. Ali, as informações contidas coordenador do Centro de Investigação v. 139 (4), p. 890-8. 2016.
nos exossomos reprogramavam as cé- Translacional em Oncologia do Insti- BUIM, M. E. et al. Detection of KRAS mutations in circulat-
ing tumor cells from patients with metastatic colorectal
lulas-tronco formadoras de vasos san- tuto do Câncer do Estado de São Paulo cancer. Cancer Biology and Therapy. v. 16 (9), p. 1289-
guíneos e as orientavam a se dirigirem (Icesp), imagina que a incorporação da 95. 2015.
para os pulmões, onde, além de gerar biópsia líquida no SUS só deve ocorrer AMORIM, M. et al. The overexpression of a single onco-
gene (ERBB2/HER2) alter the proteomic landscape of
novos vasos, despertavam uma inflama- depois que for ampliado o acesso às tera- extracellular vesicles. Proteomics. v. 14 (12), p. 1472-
ção. Essa inflamação, por sua vez, criava pias alvo-dirigidas, cuja aplicação pode 79. 2014.
um ambiente pré-metastático e atraía ser orientada por esses exames. PEINADO, H. et al. Melanoma exosomes educate bone
marrow progenitor cells toward a pro-metastatic phe-
quimicamente as células tumorais dis O biólogo português Rui Reis é mais notype through MET. Nature Medicine. v. 18 (6), p.
persas no sangue. “O tumor libera essas otimista. Ele coordena o Centro de Pes- 883-91. 2012.

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