Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Stikes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Nn. S DENGAN

DIAGNOSA COMUNITY AQUARED COMUNITY PNEUMONIA
DI RUANG IGD NON BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
NENGSI, S.Kep
17.04.095

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
TA.2017/2018
 Lampiran 1 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

Makassar 90231

e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT IGD

Ruangan : IGD NON BEDAH Tanggal : 27/11/2018 Jam : 18.00 Wita

No. Rekam Medik : 864230

Nama Inisial : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 22-02-1991 / 27 tahun
Alamat : Jl.G MERPATI
Rujukan : YaTidak, rujukan dari rumah sakit daerah kendari.
Diagnosa : Comunity aquared pneumonia
 Tidak Datang bersama keluarga  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. A
Alamat : Jl.G MERPATI
Transportasi waktu datang : KendaraanUmum
Keluhan utama : sesak nafas
Alasan masuk :Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas, batuk
berlendir dan nyeri dada. Sesak di alami sejah 2 bulan yang lalu ,memberat 3 hari yang lalu
Riwayat AMPLE

Alergi :  Tidak ada Ya

Medikasi :  Tidak ada Ya

Penyakit lain/penyerta : Ada, yaitu penyakit paru

Makanan terakhir, Jam : 14.15 WITA

Pengaruh Napza:  Tidak ada  Ya, jenisnya:

Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada

Hamil :  Tidak  Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:

Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

Infus Suction
OksigenBeban Tekan
Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/ Tidak ada

Trauma Score

A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
 25-35 3
 >35 2
<10 1
 0 0
B. Usaha Bernapas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
>89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0
D. Pengisisan Kapiler
<2 detik 2
 >2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1

TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+1+4 = 12

Reaksi Pupil

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran

Cepat

Kontriksi

Anisokor Mata kanan : mm dan Mata kiri: mm

Dilatasi

Tak berekasi

Penilaian Ekstermitas:

Sensorik :Ya Tidak

Motorik : Ya Tidak

Kekuatan otot: 5/5

PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

A. Airway Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
Bebas / Paten strap/support
Risiko Aspirasi
Tersumbat
Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh NOC :
Sputum (lendir) Memberikan posisi nyaman fowler / semi
Domain II: Kesehatan Fisiologi
Darah fowler
Benda asing Kelas E: Jantung Paru
Mengajarkan teknik batuk efektif
Suara napas:
Tujuan: 0410 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan
Normal Ronkhi (basah) Melakukan pengisapan lendir
Napas (Halaman 558)
Snoring Stridor
Memasang oro / naso faringeal Airway
Wheezing Gurgling Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Tidak ada suara napas 1x45 menit diharapkan (0410) Status Melakukan auskultasi paru secara periodic
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas dengan
Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi indicator hasil:
tidak sadar
1) 040004 Frekuensi Pernapasan dalam rentang
Melakukan jaw trust, chin lift
normal (16-20 kali/menit)
 2) 040005 Irama Pernapasan normal (Fase Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Ekspirasi=Fase Inspirasi)
Lain-lain ….
3) 0401012 Kemampuan untuk mengeluarkan
secret normal
4) 040007 Tidak ada suara napas tambahan
(Ronchi, wheezing, dll)
5) 041018 Penggunaan otot bantu pernapasan
tidak ada
041020 Akumulasi sputum tidak ada

B. Breathing Gangguan Ventilasi Spontan Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman

1. Dada simetris : Ya  Tidak suara napas
Ketidakefektifan Pola Napas
2. Sesak Napas : Ya Tidak
Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
3. Pola Napas: Gangguan Pertukaran Gas
Eupneu  Bradipneu Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
NOC :
Apneu Takhipneu kontraindikasi
Dispneu Orthopneu Domain II: Kesehatan Fisiologi
Memperhatikan pengembangan dinding dada
4. Respirasi : 25 kali/menit
Kelas E: Jantung Paru
5. Krepitasi : Ya Tidak Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
6. Bunyi napas: Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi kontraindikasi
a. Kanan (Halaman 560)
Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
Ada Jelas Menurun
 Vesikuler Stridor Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama valve mask
Wheezing Ronchi 1x45 menit diharapkan (0403) Status
Kolaborasi : Intubasi
b. Kiri Pernapasan: Ventilasi dengan indicator hasil:
Ada JelasMenurun Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan AGD
a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang
 Vesikuler Stridor
normal (16-20 kali/menit)
Wheezing Ronchi
b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase
7. Penggunaan Atot bantu nafas
Ekspirasi=Fase Inspirasi)
Retrasksi dada
c. 040303 Kedalam inspirasi normal
8. Jenis pernafasan
d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak
Pernapasan dada
ada
Pernafasan perut
e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada
9. Saturasi O2 :
f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
10. Assement : -
g. 040317 Orthopnea tidak ada
11. Resusitasi : -
h. 040318 Suara Perkusi napas normal
12. Re-evaluasi: Tidak dilakukan
i. 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak
resusitasi
ada
C. Circulation Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Manajemen sensasi perifer (2660)
1. Tekanan darah: 110/89mmHg
Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Kaji warna dan suhu kulit
2. Nadi : 89x / menit kuat
cerebral
3. Suhu Axilla : 36,5oC Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
4. Temperatur Kulit : dingin seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
 5. Gambaran Kulit : Normal
6. Temperatur Kulit
Hangat panas dingin
7. Gambaran kulit
Normal Kering Lembab
8. Pengisian Kapiler
< 2 detik >2 detik
9. Edema : Tidak
Ya, Grade : tidak ada
10. Assesment : -
11. Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
12. Re-evaluasi : Tidak
resusitasi
D. Disability
Alert
Verbal
Peningkatan TIK kapiler dan warna kulit.
NOC : Domain II: Kesehatan Fisiologi Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pantau status hidrasi
1x45 menit diharapkan Perfusi jaringan :
Pantau hasil laboratorium
perifermeningkatdanperfusijaringan :
selularadekuat, dengan indicator hasil:
a. 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang
(120 mmHg)
b. 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang
(80 mmHg)
dilakukan
c. 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
d. 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2
detik)
e. 041610 Tidak tejadi anemia
f. 041611 Akral hangat
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Mengukur tanda-tanda vital
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan
TIK ( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi,
Risiko jatuh
sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.
 Pain Response Risiko cedera cranial VI )

Unresponse  NOC : Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada kontra

Tingkat kesadaran :compomestis Domain II: Kesehatan Fisiologi
Nilai GCS 15, (E 5M 6 V4) Kelas J: Neurokognitif
Tujuan: 0912 Status Neurologi : (Halaman 546)
indikasi
Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi Pemberian oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemasangan infusen Intubasi

1x45 menit diharapkan (0912) Status Neurologi
Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
dengan indicator hasil:
Memberikan terapi sesuai indikasi
1) 091201 Buka mata terhadap eksternal tidak
terganggu

D. Exposure Nyeri Akut Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

1. Penilaian Hipothermia / hyperthermia PQRST
Kerusakan Integritas Kulit
Hipothermia : tidak ada
Mengajarkan teknik relaksasi
Hiperthermia : Tidak ada Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
2. Tanda- tanda vital Membatasi aktifitas yang meningkatakan
TD : 110/89mmHg intensitas nyeri
N : 89 kali/menit
Kolaborasi untuk pemberian terapi:
S : 36,5⁰C
 P : 25 x/i
Pengkajian nyeri : Pasien mengeluh nyeri
dada dengan skala 3(NRS) , tertusuk-tusuk
dengan frekuensi hilang timbul
PENGKAJIAN SEKUNDER

1. SAMPLE
S : pasien mengatakan mengalami sesak napas dan nyeri dada
A : Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
M : Tidak konsumsi obat
P : Riwayat penyakit Paru
L : Terakhir makan dan minum pukul14.30 WITA, dengan menu makanan nasi
dan lauk ikan
E : Sesak dan nyeri dada
2. Riwayat dan mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Kesadaran baik
P : Provokatif (penyebab)
Comunity aquared pneumonia
Q : Quality (kualitas)

R : Radiation (paparan)

Tidak ada radiasi

S : Severity ( tingkat keparahan)

T : Timing (waktu)

3. TTV
N : 89menit
P : 25x/menit
TD: 110/89mmHg
S :36,5oC
4. Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Mata
 Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, skelera tampak jernih,
tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga lentur, tidak ada
penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir lembab, gigi lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : Tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada
penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 32x/menit, teratur
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi basah
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 14x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : Tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
 Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit baik, CRT <2 detik, akral hangat.
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat,Nadi kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
5 5
5. Hasil pemeriksaan :
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 27/11/2018
Parameter Nilai rujukan

WBC 18,15 (10ˆ3/UL) 4,00-10,0

RBC 4,81 (10ˆ6/UL) 4,00-6,0

HGB 14,4 (g/dL) 12,0-16,0

HCT 41,8 (%) 37,0-48,0

MCV 86,9 (fl) 80,0-98,0

MCH 29,9 (pg) 26,5-33,5

MCHC 43,1 (g/dL) 31,5-35,0

PLT 270 (10ˆ3/UL) 150-400

RDWcv 13,7 (fl) 37,0-54,0

RDWsd 13,7 (%) 10,0-15,0

PDW 15,0 (fl) 10,0-18,0

MPV 11,6 (fl) 6,50-11,0

P-LCR 37,5 (%) 13,0-43,0

 PCT 0,31 (%) 0,15-0,50

NRBC 0,00 (10ˆ3/UL) 0,0 (%) 0,00-99,9

NEUT 13,40+(10ˆ3/UL) 78,2 * (%) 52,0-75,0

LYMPH 2,26 (10ˆ3/UL) 10,3 - (%) 20,0-40,0

MONO 1,90 + (10ˆ3/UL) 9,4 (%) 2,00-8,00

EO 1,90 + (10ˆ3/UL) 1,9 * (%) 1,00-3,00

BAS0 0,55 + (10ˆ3/UL) 0,2 (%) 0,00-0,10

IG 0,84 (10ˆ3/UL) 0,4 (%) 0,00-72,0

RFT (%) 0,50-1,50

- (%) 0,00-1,00

MFR (%) 0,00-1,00

RET-HE (pg) 0,00-1,00

HFR (%) 0,00-1,00

IFR (%) 0,00-1,00

tanggal 27/11/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Kimia darah
Analisa gas darah
PH 7,432 7,35-7,45
SO2 94,6 95-98 %
PO2 80,8 80,0-100,0 mmhg
CtO2 19,1 15,8-22,3 ml/dl
PCO2 56,3 35,0-45,0 mmhg
CtCO2 32,5 23-27 mmol/l
HCO3 30,8 22-26 mmol/l
BE 4,8 -2s/d + 2 mmol/l
tanggal 27/11/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Koagulasi
PT 10.8 10-14 detik
INR 1,04 -
APTT 20,9 22,0-30,0 detik
Kimia darah
glukosa 98 140 mg/dl
GDS
Fungsi ginjal
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,36 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 32 <38 U/L
SGPT 27 <41 U/L
Albumin 3,9 3,5-5,0 U/L
Eletrolit
Natrium 144 136-145 mmol/l
Kalsium 3,4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 100 97-111 mmol/l

b. terapi obat
1. N-ace 300 mg/8 jam/IV
2. Nutralix 16 mg/24 jam/drips
3. Methylprednisolone 62,5 mg/12 jam/IV
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH KEPERAWATAN

O
Diagnosa primer

1. DS : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d

a. Pasien mengatakan batuk berlendir adanya mukus yang berlebihan
DO:
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
a. Frekuensi nafas 25xi
b. Terdapat suara nafas tambahan Kelas 2 : Cidera fisik
(ronchi)
2 DS : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
pasien mengatakan sesak napas Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
DO : / Pulmonal
a. Klien nampak sesak Kode : 00032
b. Respirasi 25 x/menit (Takipneu)
Diagnosa keperawatan :
c. Klien tampak sulit bernapas
Ketidak efektifan pola napas berhubungan
d. Terdapat retraksi dada
dengan hiperventilasi
e. Terpasang oksigen simple mask 8
liter

Diagnosa Sekunder
3 DS : Diagnosa : NyeriAkut b/d faktor injuri
pasien mengatakan nyeri dada seperti terusuk-
(000132 )
tusuk ,hilang timbul dengan skala nyeri 3
(ringan ) Domain 12 :
DO :
Kenyamanan
a. pasien tamapak meringis
b. pasien terlihat memegang area yang Kelas 1 :
sakit
Kenyamanan Fisik
4 DS : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Pasien mengatakan semua aktivitas klien Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
dibantu /Pulmonal
Kode : 00092
DO :
Diagnosa : hambatan mobilitas fisik
a. Klien tampak tirah baring
berhubungan dengan tirah baring
b. Klien nampak lemah
c. Tepasang oksigen simple mask
d. Sesak saat beraktivitas
e. Nyeri bertambah saat beraktivitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 menit (3140) Manajemen jalan napas:
b/d adanya mukus yang berlebihan
ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan batuk berlendir
DO:
a. Frekuensi nafas 25xi
b. Terdapat suara nafas tambahan
(ronchi)
diharapkan
1. Membersihkan Jalan napas
(0410) Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas 2. Memberikan posisi nyaman
dengan indicator hasil: fowler / semi fowler
3. Mengajarkan teknik batuk efektif
1. 040004 Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal
4. Melakukan pengisapan lendir
(16-20 kali/menit)
5. Melakukan nebuliser
2. 040005 Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi=Fase
Inspirasi)
3. 0401012 Kemampuan untuk mengeluarkan secret
normal
4. 040007 Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi,
wheezing, dll)
5. 041018 Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
6. 041020 Akumulasi sputum tidak ada

2 Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8jam Manajemen jalan napas:
berhubungan dengan hiperventilasi diharapkan 1. Pantau frekuensi, irama,
Ditandai dengan : kedalaman pernapasan
 DS : Status Pernapasan: Ventilasi 2. Auskultasi suara napas dan
pasien mengatakan sesak napas adanya suara-suara tambahan
Kriteria hasil:
DO : a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal (16-20 yang tidak normal
a. Klien nampak sesak kali/menit) 3. Pertahankan ketinggian bagian
b. Respirasi 25 x/menit b. Kedalam inspirasi normal kepala tempat tidur engan posii
(Takipneu) c. Penggunaan otot bantu napas tidak ada semifowler
c. Klien tampak sulit bernapas d. Retraksi dinding dada tidak ada 4. Pantau penggunaan dari obat-
d. Terdapat retraksi dada e. takipnea tidak ada obatan depresan pernapasan,
e. Terpasang oksigen simple seperti sedative
mask 8 liter 5. Monitor aliran oksigen
3. DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 menit, Manajemen nyeri
pasien mengatakan nyeri dada seperti maka diharapkan pasien akan : 1. Mengkaji karakteristik nyeri,
terusuk-tusuk ,hilang timbul dengan 1. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang dibuktikan gunakan pendekatan PQRST
skala nyeri 3 (ringan ) oleh indikator : 4 (ringan), dan 5 (tidak ada). 2. Memberi posisi nyaman
DO : 2. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri (1605), yang 3. Membatasi aktifitas yang
a. pasien tamapak meringis dibuktikan oleh indkator sebagai berikut : 4 (sering), meningkatakan intensitas nyeri
b. pasien terlihat memegang area dan 5 (selalu). 4. Kolaborasi untuk pemberian
yang sakit terapi
Kriteria Hasil:

1. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 3 (ringan)

menjadi skala 2-1 (ringan).
 2. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara individual yang
efektif
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
4 Intoleransi aktivitas b/d tirah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam, Self care assistance : ADLs
baring diharapkan : 1. Monitor kemampuan klien dalam
Pasien mengatakan semua aktivitas 0300. Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari halaman pemenuhan kebutuhan sehari-hari
klien dibantu 435, yang dibuktikan dengan indkator sebagai berikut (5 : 2. Monitor kebutuhan klien untuk
tidak terganggu) pemenuhan personal hygiene
DO : Kriteria Hasil: ganti baju, berias diri, eliminasi
a. Klien tampak tirah baring dan makan
a. Berpasrtisipasi dalam akitivitas fisik tanpa disertai
b. Klien nampak lemah 3. Dorong klien untuk melakukan
peningkatan tekanan darah, nadi dan Pernapasan
c. Tepasang oksigen simple mask pemenuhan sesuai dengan tingkat
b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
d. Sesak saat beraktivitas kemampuannya
c. Tanda-tanda vital normal
e. Nyeri bertambah saat 4. Anjurkan keluarga untuk
beraktivitas membantu klien jika mengalami
kesulitan dalam memenuhi
kebutuhannya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Ketidak efektifan bersihan 3140) Manajemen jalan napas: Selasa 27/11/2018 20.30 WITA
jalan nafas b/d adanya mukus 18.10 1. Monitor status pernafasan S :Pasien mengatakan masih sesak napas
yang berlebihan Hasil : frekuensi nafas 25x/i O:
18.15 2. Memberikan posisi nyaman fowler / 1. Frekuensi nafas 25x/menit
ditandai dengan :
semi fowler 2. Terdapat suara napas tambahan ronkhi bilateral
DS : Hasil : pasien di tinggikan kepalanya 3. Terapi : N-ace 300mg/8 jam/iv
15º A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Pasien mengatakan batuk
18.20 3. Mengajarkan teknik batuk efektif P : Lanjutkan intervensi :
berlendir
Hasil : pasien mengerti tentang cara (3140) Manajemen jalan napas:
DO:
batuk efektif 1. Monitor status pernafasan
a. Frekuensi nafas 25xi
18.25 4. Terapi pemberian obat 2. Posisikan pasien
b. Terdapat suara nafas
Hasil : N-ace 300mg/8 jam/IV
tambahan (ronchi)

Ketidakefektifan pola napas 18.30 1. Memantau frekuensi, irama, Selasa, 27/11/2018 Pkl. 20.30 WITA
berhubungan dengan kedalaman pernapasan S:
hiperventilasi Hasil : Pernapasan 25 x/menit, irama Pasien mengatakan sesak napasnya sudah mulai
Ditandai dengan : regular, terdapat retraksi otot dada berkurang dan merasa nyaman dengan posisi head up 15o
DS : 18.35 2. Mengauskultasi suara napas dan O :
 pasien mengatakan sesak adanya suara-suara tambahan yang a. Pasien masih sesak dengan frekuensi napas 25 x/menit
napas tidak normal A:
DO : Hasil : Tidak terdengar suara napas Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 30 menit
a. Klien nampak sesak tambahan (ronchy) masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
b. Respirasi 25 x/menit 18.40 3. Mempertahankan ketinggian bagian P :Pertahankan intervensi
(Takipneu) kepala tempat tidur15O 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
c. Klien tampak sulit Hasil : frekuensi napas tetap 25 2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara
bernapas x/menit tambahan yang tidak normal
d. Terdapat retraksi dada 18.45 4. Penatalaksanaan pemberian O2 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur
Terpasang oksigen Hasil : oksigen simple mask 8 liter engan posii semifowler
simple mask 8 liter 18.50 5. Memonitor aliran oksigen 8 liter/menit 4. Pantau penggunaan dari obat-obatan depresan
Hasil : Pasien mengatakan masih pernapasan, seperti sedative
sesak dengan frekuensi nafas 25 5. Monitor aliran oksigen

Nyeri Akut b/d faktor injury
Ditandai dengan
DS :
pasien mengatakan nyeri dada
seperti terusuk-tusuk ,hilang
timbul dengan skala nyeri 3
(ringan )
19.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan Selasa, 27/11/2018 Pkl. 20.30 WITA
pendekatan PQRST S:
Hasil : pasien mengatakan nyeri dada
Pasien merasakan masih nyeri dada, nyeri dirasakan
seperti terusuk-tusuk ,hilang timbul
seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul.
dengan skala nyeri 3 (rigan )
19.05 2. Memberi posisi nyaman O:
Hasil : pasien terlentang dengan posisi
a. Skala 3 (sedang).
kepala di tinggikan 15º
DO : 19.10 3. Membatasi aktifitas yang A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 15 menit
1. pasien tamapak meringis meningkatakan intensitas nyeri nyeri berkurang dari skala 3 menjadi skala 2
2. pasien terlihat memegang Hasil : pasien hanya berbaring di
P : Lanjutkan intervensi
area yang sakit tempat tidur
19.15 4. penatalaksanaan pemberian analgetik 1. Lakukan pengkajian ulang nyeri secara
Hasil : Methylprednisolone/12 jam/IV komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
19.20 5. Mengkaji ulang karakteristik nyeri frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
dengan menggunaka pendekatan 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi
PQRST napas dalam.
Hasil : pasien mengatakan nyeri Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
berkurang dari skala nyeri 3 (sedang ) nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
ke skala 2
Intoleransi aktivitas b/d tirah 20.00 1. Kaji kemampuan klien dalam Selasa, 27/11/2018, pukul : 21.30 wita
baring melakukan aktivitas mandiri
S:
DS : Hasil : pasien hanya berbaring di
Pasien mengatakan pemenuhan kebutuhan dibantu
Pasien mengatakan semua tempat tidur
keluarga dan perawat
aktivitas klien dibantu 20.10 2. Membantu pasien dalam pemenuhan
O:
DO : makan dan minum melalui oral.
1. Kebutuhan dibantu oleh perawat dan keluarga
Pasien mengatakan semua Hasil : Kebutuhan makan dan minum
2. Pasien Nampak bersih dan rapi
aktivitas klien dibantu pasien terpenuhi dengan bantuan
A:
20.15 keluarga dan perawat.
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit
DO : 3. Membantu kebutuhan pasien untuk masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
a. Klien tampak tirah pemenuhan personal hygiene (melap P :Lanjutkan intervensi
baring badan pasien) 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
b. Klien nampak lemah Hasil : Pasien nampak bersih dan rapi mandiri
c. Tepasang oksigen setelah dibersihkan badannya oleh 2. Bantu pasien dalam pemenuhan makan dan minum.
simple mask keluarga . 3. Bantu kebutuhan toileting : BAK (Buang uring) dan
d. Sesak saat beraktivitas BAB (Ganti popok)
e. Nyeri bertambah saat 4. Bantu kebutuhan pasien untuk pemenuhan personal
beraktivitas hygiene (me lap badan pasien)