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FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
-1°Un centro respiratorio que está en el piso del 4to y 5to núcleo del ventrículo que tiene 2 partes: (Según otra
bibliografía: El centro apnéustico Se sitúa en la región inferior de la protuberancia, estimula el grupo respiratorio
dorsal o centro inspiratorio bulbar, e induce una inspiración prolongada o apneusis. En condiciones de respiración
normal, este centro se encuentra inhibido por el centro neumotáxico situado en la región superior de la
protuberancia, que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar)
-2°Quimiorreceptores: son los que se encuentran en los cuerpos carotideos tanto en la división de carótida interna y
externa o a nivel de la aorta , estos quimiorreceptores van a funcionar cuando hay alteraciones de la PCO2, estos son
los que regulan la respiración cuando hacemos ejercicio o cuando subimos a grandes alturas (la gente que va a
conocer puno, colca, cuzco) y a veces sufren del mal de altura, descompensación o desadaptación de la altura
porque no funciona bien .Esto a veces lo vemos a los que le gusta el deporte por ejemplo la gente que juega en
altura como Bolivia , cuzco , a veces notamos que existe cierta asincronía entre lo que juegan y el reflejo ¿Pero cómo
no pueden jugar? Por la altura y por este desequilibrio que puede haber, por eso es que hay fácil adaptación, y una
persona se va a comportar como nativa después de las 4 semanas de adaptación pulmonar; y si van a hacer ejercicio
y van acorrer es preferible que lo hagan el mismo día que lleguen para evitarse el problema de edema pulmonar y la
descompensación que puede haber.
-3°Centro cortical: se encuentra en la corteza cerebral, este es el que va a comandar la respiración, la frecuencia
respiratoria, la ventilación o la respuesta ventilatoria en forma consciente. Es como cuando vamos a tomarnos el
examen de radiografía y el radiólogo nos dice aguantemos la respiración, o cuando nos sumergimos en el mar quien
controla la respiración es pues en forma voluntaria, y esto a veces puede verse afectado cunado tenemos
traumatismos, intoxicaciones por salicilatos, benzodiacepinas, marihuana, opio, etc.
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Fisiopatología 28-11-2018
Entonces nosotros vamos a tener estos 3 centros respiratorios que tienen que estar indemnes, pero a veces
se pueden comprometer: meningoencefalitis, problema de distress respiratorio, proceso infeccioso, shock
séptico pueden alterar y a veces esos pacientes terminan en intubación.
B) Vías nerviosas periféricas: bulbo, protuberancia y raíces nerviosas indemnes. Se afectan cuando tenemos
traumatismos o enfermedades como Guillain-Barré donde se produce una desmielinización y por lo tanto a
nivel de los espacios intercostales no se va a producir el potencial de membrana y por lo tanto no va a haber
inervación de la musculatura, inervación del diafragma y no se produce ventilación, tenemos que darle
ventilación asistida.
C) Pulmón con su caja torácica indemne: Aquí hablamos del espacio pleural, de la pleura, del pulmón,
costillas, diafragma, músculos rectos anteriores, esternocleidomastoideo que interviene en la respiración
forzada. Por ejemplo en alteraciones de la parrilla costal que es lo que se denomina las neumopatías
parietógenas: escoliosis, sifosis , lordosis , cifoescoliosis ; acuérdense del jorobadito de Nostradamus la
película , son pacientes que van a tener el contenido alterado por el continente , se desadaptan fácilmente y
van al cor pulmonale crónico muy rápido , son los pacientes que desde el punto de vista pulmonar tiene años
de vida potencialmente perdidos muy rápido , a veces no llegan a los 40-50 años por la desaturación de las
estructuras internas y el cor pulmonale crónico responsables de una hipertensión arterial pulmonar, mala
oxigenación ,hipoxemia y alteraciones con trastornos sistémicos.
Entonces teniendo las vías aéreas, la capacidad respiratoria, las vías erróneas y teniendo la parrilla costal vemos un
tema que se denomina: la respiración externa
RESPIRACION EXTERNA
Es la que se produce a nivel de los pulmones que es materia de la fisiopatología respiratoria que vamos a hacer,
porque tenemos otra que es la: respiración interna
RESPIRACION INTERNA
Es la que se produce en la mitocondria con la producción de ATP, y nosotros vamos a ver en la respiración
interna un:
Y esto al final también tiene que ver con la actividad muscular; más que todo a veces estamos pues de lunes
a viernes estamos tranquilos, escuchando la clase estudiando, el sábado por ahí nos vamos de juerga, el
domingo nos antojamos de hacer ejercicio y el día lunes estamos hasta hincados con el famosos macurqui, lo
que había en el colegio cuando hacían educación física; pasamos del metabolismo aeróbico al metabolismo
anaeróbico, acumulo de ácido láctico y el dolor que había, porque cambiamos del citocromo p450 a la
citrulina y producción solamente de 2 ATP, pero este es otro tema, lo que vamos a ver acá es la respiración
externa
La respiración externa se da en el pulmón, tiene cuatro fases y que termina cuando hay el intercambio gaseoso; la
función del pulmón, entre muchas, porque también tiene función metabólica, de producción de hormonas, la
principal es de que el oxígeno llegue al capilar y diga acá esta para que llegue a todos los tejidos y se produzca lo que
es el metabolismo celular, porque si no hay metabolismo celular comienza a aparecer diferentes circunstancias en
los órganos que llamamos disnea.
Que cosa es disnea? No me digan que es sensación subjetiva de falta de aire; porque si es esto, a veces de chicos nos
hemos atragantado con algo alguna vez y eso es la sensación subjetiva de falta de aire, o a veces nos hemos ido a la
piscina o a la playa con la enamorada o enamorado y por impresionarla nos metemos un clavado al fondo y ahí
tenemos una sensación subjetiva de falta de aire, esta morado o azul; y ahí estamos en disnea? No
En el paciente fumador esta curva se nos va a la izquierda, es decir, que la hemoglobina tiene más afinidad por el
oxígeno pero ya el oxígeno es reemplazado por el monóxido de carbono formando la carboxihemoglonia. Si el
monóxido de carbono es 200 veces más difusible que el oxígeno, aquí el monóxido es más afín a la hemoglobina que
el oxígeno 20 veces.
Entonces vamos a ver una hemoglobina que no es reducida, que tiene fuerte afinidad por el monóxido por lo que no
habrá suficiente oxigenación. Por eso los pacientes portadores de tabaquismo, de EPOC son pacientes que van a
presentar la disnea y esta se presenta cuando las capacidades y volúmenes pulmonares no satisfacen las
necesidades oxigenatorias.
Entonces cuando ya tenemos, las vías aéreas, los centros respiratorios, tenemos las fases de la ventilación,
distribución, difusión, perfusión, tenemos la respiración externa; a nivel del pulmón se van a dar las mediciones de lo
que son capacidades y volúmenes pulmonares y esto es a lo que se denomina espirometria.
ESPIROMETRIA
No es más que la medición de volúmenes y capacidades pulmonares, la suma de dos o más volúmenes originan una
capacidad pulmonar.
la espirometria lo único que hace es el diagnóstico de la insuficiencia ventilatoria y vamos a tener 3 tipos de
insuficiencia ventilatoria :
1) INSUFICIENCIA VENTILATORIA DE TIPO RESTRICTIVO donde hay perdida del parénquima pulmonar funcional ,o
sea la compliance de elasticidad del pulmón esta alterada, perdió su capacidad elástica .
2) INSUFICIENCIA VENTILATORIA OBSTRUCTIVA donde tenemos problemas en las vías aéreas que hemos visto o
sea vias de obstrucción, intermedias o de intercambio, pero hay un problema de obstrucción en donde la
espiración es mas alargada, ejemplos: bronquitis ,enfisema, asma y todas las enfermedades obstructivas .
3) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA en donde yo tengo una enfermedad pulmonar crónica con una bronquitis
,con una neumonía o sea un problema obstructivo con un problema con un problema restrictivo
VOLUMEN TIDAL O VOLUMEN CORRIENTE: la cantidad de aire q ingresa y sale a los pulmones en una respiración
normal que son de 400 a 600 ml
CAPACIDAD
INSPIRATORIA : q
es la máxima cantidad de
aire que ingresa al
pulmón en una
inspiración forzada
,ustedes le dicen a la
paciente tome aire
inspire lo mas profundo
Eso es la capacidad
inspiratoria
CAPACIDAD
ESPIRATORIA O
VOLUMEN ESPIRATORIO
: quedando al final en el
pulmón el volumen residual ese volumen residual es una cantidad de aire q queda en los pulmones para evitar que
los alveolos colapsen este volumen residual no se mide por espirometria ,se mide atravez de gases raros : radón
,xenón o se mide atraves de la pletismógrafia ,este volumen residual se incrementa en enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas .
Y tenemos después de la respiración normal para que al final todo esto se llame:
CAPACIDAD PULMONAR TOTAL : 120 litros por minuto es la máxima cantidad de aire q el paciente puede eliminar
en 1 minuto normal ,usualmente son aproximadamente 15 000 litros de aire que moviliza el pulmón durante las 24
horas del día ,no hay el filtro creado por el ser humano que pueda equipararse .
Ahora si nosotros queremos esa CAPACIDAD VITAL llevarla al tiempo, entonces hacemos lo que se denomina el
Indice Tiffeneau o capacidad vital forzada esa capacidad vital forzada lo que va hacer es hacer el diagnóstico de
la Alteración de la vía aérea: si es VIA AEREA PRINCIPAL o si es VIA AEREA PERIFERICA.
Normalmente el 94% de la capacidad vital forzada viene a ser eliminado en los primeros segundos ,cuando hay
problema obstructivo ,cuando hay problema de espiración alargada, cuando es retención o atrapamiento aéreo esa
curva será mucho mas larga y mientras mas severa sea la obstrucción mas largo será de 20 seg.
Entonces nosotros podemos decir la alteración de la via aérea podemos hacer flujos respiratorios forzados (FEF) al
primer segundo o podemos hacer incluso esta relación que es muy importante para el EPOC FEFII /CVF. o
también el daño de la vía aérea .
entonces si yo tengo una insuficiencia ventilatoria restrictiva en donde no pude el pulmón incrementar elasticidad
porque tiene fibrosis ,neumonía ,tiene derrame el VOLUMEN TIDAL o VOLUMEN CORRIENTE ¿Cómo estará?
Disminuido ¿CAPACIDAD INSPIRATORIA como estará? Disminuido ¿podra tener capacidad de incrementar ? La
capacidad vital q es todo esto como estara? Si baja este, cuando disminuye sus partes la suma total también
disminuye ,entonces esta disminuido.
Entonces cuando les pregunte en examen el diagnostico desde el punto de vista espirometrico “prueba de
función respiratoria” la insuficiencia respiratoria restrictiva se caracteriza por : disminución y caída del volumen tidal
, disminución o caída de la capacidad inspiratoria o disminución o caída de la capacidad vital ¿y como se compensa?
Aumentando la frecuencia respiratoria y eso es bueno o mal? Malo porq hay mayor consumo de oxigeno .
Pero lo mas importante es tener la ventilación alveolar ,la cavidad dentro del alveolo para hacer el intercambio
gaseoso y esta ventilación alveolar es igual a :
Y para eso esta el peso del paciente con que hemos dicho? Que la vía de conducción son 2.1 , 2.2 ml x Kilo del
paciente , entonces este será mayor VENTILACION = FRECUENCIA RESPIRATORIA X VOLUMEN TIDAL y este menor
VENTILACIÓN ALVEOLAR = FRECUENA RESPIRATORIA x VOLUMEN TIDAL – ESPACIO MUERTO ANATOMICO y también
será mas representativo .
el volumen residual
(VR) como estará?
AUMENTADO . Por eso
es que las
insuficiencias VR
ventilatorias
obstructivas también encontramos disminución de la capacidad vital por incremento del volumen respiratorio .
¿Cómo estará la capacidad vital forzada? Disminuida pues ,si tiene un atrapamiento aéreo ,tiene una obstrucción en
la via aérea la espiración será mas larga y como será los ¿volúmenes espiratorios forzados? Disminuidos también.
Alumno: la manera de diferenciar en la espirómetria un patrón obstructivo de una patrón restrictivo al final la
capacidad vital va disminuir en ambos?? Claro y la única diferencia seria en el volumen residual? No. Y en la
capacidad inspiratoria ¿?
Las capacidad respiratoria vital disminuye en los dos uno es por incremento de volumen residual donde?
Obstructivo y en el otro por disminución de la capacidad inspiratoria que certifique.
Si yo tengo una neumonectomia me han sacado un pulmón la capacidad inspiratoria será igual? NO ,si yo tengo una
neumonía donde tengo problemas para respirar ,tengo taquipnea ;ustedes creen que la capacidad inspiratoria será
normal? NO ,El paciente incluso por el problema inflamatorio incluso en el momento de la auscultación no quiere
respirar profundo porque le duele una de las características de la neumonía es el dolor pleurítico ,cuando veamos
nosotros tenemos la pleura visceral que va cubrir la superficie del pulmón y la pleura parietal la parte externa de la
cavidad esa pleura parietal es la tiene inervación atravez de los espacios intercostales que son rama del decimo par .
Hay una sensibilidad dolorosa, el paciente le dice que le duele ahí en cambio la pleura visceral no tiene inervación
somática, no tiene respuesta al dolor por eso es que los mesoteliomas que son cánceres malignos del pulmón
demoran 25 a 30 años recién hay molestias o por una radiografía o tomografía que puede ser circunstancial o
porque ya complicó la pleura parietal y hay dolor, después de eso no hay ninguna molestia.
Entonces el 1 por ejemplo disminuye la capacidad vital por disminución en la capacidad inspiratoria a problemas
restrictivos si yo tengo un tumor benigno o maligno, un quiste hidatídico o una neoplasia el pulmón, no va a ser
funcional la capacidad inspiratoria va a disminuir, si yo tengo un paciente con EPOC (uno de esos fumadores
encharcados los abotagados azules no sé si han visto ustedes todos petróleos congestivos edematosos conexión
conjuntival parecen los ojos del diablo todos hinchados) el volumen residual tiene que ser alto porque hay retención
y atrapamiento aéreo, entonces ahí la capacidad vital está disminuida.
Estudiante: Y eso traducido al tiempo es la capacidad vital forzada? el patrón obstructivo está disminuido?
Doctor: claro, capacidad vital forzada es cuando tú lo llevas al tiempo, entonces, al paciente tú le dices toma aire
sopla más rápido como para apagar la vela de cumpleaños, la capacidad vital forzada es 94% en los primeros tres
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segundos entonces ahí quedará 5 segundos o 6 segundos y eso significa que hay una obstrucción en la vía aérea para
salir entonces la capacidad vital forzada va a estar disminuida.
Doctor el restrictivo tiene que botar por eso es que el obstructivo, miren si el restrictivo compensó aumentando la
frecuencia respiratoria, el obstructivo compensa aumentando el volumen tidal, o sea haciendo una batipnea ,a veces
el volumen tidal es tan grande en ellos que simula una capacidad vital forzada porque el obstructivo no puede
incrementar la frecuencia respiratoria en cambio el restrictivo si puede.
Doctor: Es cuando yo tengo obstrucción el 94% yo lo pasaría acá es como cuando uno va en la calle manejando su
carro no hay carros y consulta su ubicación de aquí a la Católica llegas en 3 minutos , pero si estas en la punta del
colegio ya no serán 3 minutos si no 15 Es igualito en la respiración
Y desde el punto de vista funcional ¿Cuál es lo peor que le puede suceder a un paciente, que las vías aéreas de
conducción intermedias o de intercambio sean afectadas, cuál de las dos?
Hay que cuidar siempre las vías aéreas periféricas en las que se realiza el intercambio gaseoso, dónde va a haber la
respuesta, porque si tenemos disminución de la presión parcial de oxígeno eso va a servir para que se incremente la
hematopoyesis y el incremento de la hemoglobina, el incremento de la hemoglobina es bueno porque va ayudar a
transportar oxígeno pero es malo porque va a aumentar la viscosidad y puede provocar problemas de
tromboembolismo, embolias de miembros superiores y otro problema es el directo que sería el cor pulmonale
crónico
Y ¿a un paciente policitemico con una enfermedad pulmonar secundaria le dan diurético? sí o no? eres un paciente
que tiene Hb de 20, 22, 23, 24 y va a presentar edemas en miembros inferiores le doy diuretico sí o no?
Y para los supuestamente sanos que estamos acá todos el estímulo es producido, para los pacientes crónicos
enfermedades pulmonares crónicas el estímulo es el monóxido de carbono por eso es que a los pacientes con
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enfermedades pulmonares crónicas no les den mucho oxígeno va a barrer la acidosis del carbono, va a hacer
retenciones del co2, una acidosis respiratoria, va a hacer hipertensión endocraneana, enclavamiento de las
amígdalas y muerte cerebral.
Paciente que tenga insuficiencia respiratoria con hipoxemia denle oxígeno en la noche cuando se descompense, no
le den Alprazolam ni benzodiacepinas no pepeen al paciente porque van a deprimir el centro respiratorio y el
paciente tiene compromiso cerebral, a veces en la gente mayor, en la gente adulta, en los abuelitos a veces van y
vienen al baño y aparecen en la cocina ,se desconecta porque en la noche todo cae, la función respiratoria el oxígeno
también lo único que tiene que dar es oxígeno y no sedantes.
Bueno jóvenes
Cuando hablamos de la presión alveolar de oxígeno, cuando queremos ver la oxigenación De qué depende? de que
está compuesto el aire? oxígeno 21%, nitrógeno 78% y el 1% restante son gases raros el problema está en que esta
oxigenación va a depender de la:
Y esto es en la costa, en la sierra, en la cuesta, en la selva, en cualquier parte del mundo , porque esa es la
constitución del aire, no se va a modificar pero si lo que va a modificar es la presión.
Por ejemplo en la costa voy a tener (760 – 47) que era la presión de vapor de oxígeno x 0.21.
Aquí en Arequipa: ( 570 -47) x 0.21 Esto será igual? No. Donde disponemos de mayor cantidad de oxígeno? en la
costa. Entonces el centro respiratorio va a depender de dos cosas: va a responder a la presión parcial de oxígeno y al
pH.
A más altura menos oxígeno imagínate 4800 por eso las personas que van a la altura, al Colca sufren de edema,
vómitos dolor de cabeza y edema de pulmón, el mejor tratamiento es desaparecer de la altura y oxígeno, ahora
otros tienen resistencia es diferente tener una hemoglobina de 15 a tener una hemoglobina de 13, entonces ahí
interviene la capacidad que tiene de transporte de oxígeno la hemoglobina, un gramo de hemoglobina transporta
1.34 a 1.36 partículas de oxígeno entonces si yo tengo una hemoglobina de 15 voy a tener más o menos 21 Y si yo
tengo 10 voy a tener 13 entonces para la resistencia cual responde mejor en situaciones de estrés o en ejercicio? El
que tiene más o el que tiene menos? es el que tiene más, si el oxígeno es el único que mantiene la respiración tisular
por eso cuando ingresa la gradiente de oxígeno, todo en la vida es por gradiente de mayor concentración a menor
concentración inclusive tenemos una gradiente de presión venosa de 15 para que exista una gradiente de
oxigenación entre la vena y el tejido, por eso no hay hipoxia, hay gente que habla de hipoxemia e hipoxia como si
fuera lo mismo