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Nombre y apellido:
Fecha:
Periodo evaluado:
ESCALA
INDEPENDIENTE
7 Independencia Completa
6 Independencia Modificada
DEPENDIENTE
DEPENDENCIA MODIFICADA
5 Supervisión
4 Asistencia de contacto mínimo
3 Asistencia moderada
DEPENDENCIA COMPLETA
2 Asistencia Máxima
1 Asistencia Total