ACUTE KIDNEY INJURY SETELAH STROKE ISKEMIK AKUT DAN

PENDARAHAN INTRACEREBRAL: META-ANALISIS TINGKAT

PREVALENSI DAN RISIKO KEMATIAN
ABSTRAK

Latar belakang: Epidemiologi disfungsi ginjal akut setelah stroke sering diabaikan
setelah kejadian stroke. Tujuan dalam meta-analisis ini adalah untuk melaporkan
prevalensi penyakit ginjal akut (AKI) setelah stroke akut dan dampaknya terhadap
kematian.

Metode: Pencarian literatur sistematis dilakukan pada PubMed, EMBASE, dan

Google Scholar untuk studi observasi yang meneliti prevalensi dan risiko kematian
pasien stroke dengan AKI sebagai komplikasi. Tingkat prevalensi yang dikumpulkan
dan rasio odds untuk risiko kematian dihitung menggunakan analisis subkelompok
antara subtipe stroke: stroke iskemik akut (AIS) dan perdarahan intraserebral (ICH).

Hasil: Sebanyak 12 studi (4.532.181 AIS dan 615.636 ICH) dimasukkan. Tingkat
prevalensi gabungan AKI setelah semua jenis stroke adalah 11,6% (95% CI 10,6-
12,7). Analisis subkelompok mengungkapkan bahwa tingkat prevalensi gabungan
AKI setelah AIS lebih besar tetapi tidak berbeda secara statistik dari ICH (19,0%;
95% CI 8,2–29,7 vs 12,9%; 95% CI 10,3-15,5, p = 0,5). AKI ditemukan menjadi
faktor risiko signifikan kematian di AIS (disesuaikan OR [aOR] 2,23; 95% CI 1,28-
2
3,89; I = 98,8%), sedangkan hubungan ini tidak mencapai signifikansi statistik di
ICH (aOR 1,20; 95 % CI 0,68–2,12; I 2 = 74,2%).

Kesimpulan: Meta-analisis ini memberikan bukti bahwa AKI adalah komplikasi

umum setelah AIS dan ICH dan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas setelah AIS
tetapi tidak ICH. Ini menyoroti perlunya penilaian awal fungsi ginjal pada fase akut
AIS, khususnya, dan penghindaran faktor daripada yang dapat menyebabkan AKI
pada pasien yang rentan.
PENDAHULUAN

Penyakit ginjal akut (AKI) sering terjadi, mempengaruhi lebih dari 35%
pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dan lebih dari 11% pasien dengan
peningkatan segmen ST infark miokard infark (MI), dan itu terkait dengan
peningkatan substansial dalam mortalitas di rumah sakit. AKI didefinisikan sebagai
penurunan mendadak fungsi ginjal atau kerusakan ginjal dari jam ke beberapa hari,
sesuai dengan kriteria RIFLE. Ada beberapa alasan mengapa AKI sangat lazim pada
individu yang dirawat di rumah sakit, terutama pada pasien yang sakit kritis dengan
kondisi medis predisposisi, seperti aterosklerosis, hipertensi arteri, dan diabetes
mellitus. Selain itu, populasi ini terpapar pada studi diagnostik yang dimediasi
kontras, interaksi multi-obat, dan antibiotik. Dalam beberapa waktu terakhir, AKI
mendapatkan lebih banyak perhatian oleh penyedia layanan kesehatan dan peneliti
karena dampak klinis dan ekonomi.

Kehadiran AKI dan penyakit ginjal kronis saat masuknya stroke telah
dipelajari dengan baik, meskipun hasilnya beragam. Studi tentang disfungsi ginjal
akut setelah stroke iskemik akut (AIS) melaporkan rentang yang luas dari 2,2 hingga
28,4%. Beberapa penelitian telah melaporkan AKI sebagai faktor risiko kematian,
sedangkan ada yang lain belum.

Sejauh pengetahuan kami, belum ada tinjauan sistematis yang secara komprehensif
berfokus pada prevalensi AKI setelah stroke dan dampak klinis pada morbiditas dan
mortalitas. Oleh karena itu, kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis
untuk mengevaluasi apakah AKI adalah komplikasi umum setelah stroke dengan
menghitung tingkat prevalensi gabungan AKI setelah semua stroke, AIS dan
perdarahan intraserebral (ICH). Tujuan sekunder adalah untuk mengevaluasi efek
AKI pada mortalitas stroke, baik AIS dan ICH.
METODE PENELITIAN
Kami melakukan tinjauan sistematis ini sesuai dengan rekomendasi dari Item
Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematik dan Pernyataan Meta-Analisis. Protokol
untuk ulasan ini telah terdaftar di PROSPERO International Calonegical Register of
Systematic Reviews (No. CDR42015027462).
Strategi Pencarian
Kami melakukan tinjauan sistematis literatur dalam 3 basis data elektronik
utama (PubMed, EMBASE, Google Cendekia) untuk mengidentifikasi semua artikel
mengenai prevalensi dan hubungan dengan mortalitas AKI setelah stroke antara tahun
1990 dan 2015. Strategi pencarian elektronik menggunakan istilah "penyakit ginjal
akut," "penyakit ginjal *," "disfungsi ginjal *," "gagal ginjal *" dan kombinasi setiap
istilah dengan istilah "stroke iskemik," "perdarahan intraserebral," "stroke
hemoragik." Strategi pencarian diterjemahkan sesuai dengan masing-masing basis
data operator Boolean. Kami juga mencari referensi silang untuk melengkapi bukti
yang diberikan dalam ulasan ini. Jenis-jenis studi yang dimasukkan hanya studi
observasional (yaitu, studi kohort dan retrospektif). Publikasi dimasukkan jika
mereka meneliti prevalensi AKI pada semua atau semua jenis stroke (AIS atau ICH).
Kami juga memasukkan penelitian jika mereka menilai hubungan antara AKI dan
mortalitas pada stroke. Kami mensyaratkan bahwa studi ini telah melakukan analisis
multivariat dan memberikan OR yang disesuaikan (aOR) dengan variabel dikotomi
dari AKI. Studi yang menilai hubungan antara kematian dan kerusakan ginjal dengan
variabel kontinu (yaitu, kreatinin serum (sCr) atau laju filtrasi glomerulus)
dikeluarkan dari meta-analisis ini. Pencarian terbatas pada literatur bahasa Inggris.
Metode tambahan online (untuk semua bahan tambahan online, lihat
www.karger.com/doi/10.1159/000479338).

Identifikasi dan Seleksi Studi

Kami mengeluarkan penelitian yang memeriksa pasien dengan cedera ginjal

kronis atau mempelajari dampak dari disfungsi ginjal lainnya yang sudah ada
sebelumnya. Kami juga mengeluarkan studi eksperimental atau studi yang menilai
prevalensi nefropati yang diinduksi kontras atau manitol yang diinduksi pada pasien
stroke. Di mana lebih dari satu publikasi melaporkan data dari kelompok pasien yang
sama, kami memasukkan laporan yang paling komprehensif. Artikel yang memenuhi
kriteria inklusi dikategorikan dalam 2 bagian: studi yang meneliti prevalensi AKI
setelah stroke, dan studi yang menilai hubungan antara AKI dan mortalitas pada
stroke.

Ekstraksi Data

Tinjauan pustaka dan ekstraksi data diselesaikan secara independen oleh 2

peneliti (AZ-V. Dan LR-L.). Ketika ada perbedaan dalam hasil, penyelidik ketiga
dipekerjakan sebagai tiebreak (ESC). Informasi relevan yang diekstraksi dari setiap
studi termasuk penulis, tahun publikasi, wilayah geografis, desain penelitian, ukuran
sampel, subtipe stroke yang diteliti, usia pada kedua kelompok yang dibandingkan,
definisi AKI, prevalensi AKI setelah stroke akut, faktor-faktor yang disesuaikan
dalam analisis , AOR dan interval kepercayaan kematian terkait dengan AKI pada
stroke.

Definisi AKI dan Mortalitas

Hasil pertama adalah prevalensi AKI (didefinisikan sebagai peningkatan

relatif> 50% atau peningkatan absolut> 0,3 mg / dL dalam sCr dari awal). Hasil
kedua adalah semua penyebab kematian (waktu tindak lanjut ditentukan pada Tabel 1
). Sebagian besar penelitian yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini memiliki
definisi ringkas AKI (tidak termasuk pasien dengan AKI pada saat masuk), menurut
perkiraan fungsi ginjal menggunakan sCr dan rumus Modifikasi Diet dalam Penyakit
Ginjal untuk perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR).

eGFR = 186.3 * (sCr –1.154 ) * (usia –0.203 ) * (1.21 jika hitam) * (0.742 jika wanita)
Penilaian Kualitas

Skala penilaian kualitas menggunakan Newcastle-Ottawa. Sembilan

pertanyaan dinilai dan masing-masing jawaban memuaskan menerima 1 poin, hasil
skor maksimum 9. Penelitian dengan skor dengan 6 atau lebih tinggi dianggap
memiliki kualitas metodologis yang tinggi, sedangkan studi antara 3 dan 5 dianggap
moderat. Studi dengan skor kurang dari 3 tidak dimasukkan (tabel 1).

Tabel 1. Ringkasan studi yang digunakan untuk analisis kualitatif berkenaan dengan
tingkat prevalensi
Analisis statistik

Data kualitatif dari variabel nominal disajikan sebagai frekuensi dengan

persentase jika sesuai. Studi yang dimasukkan dikelompokkan berdasarkan subtipe
stroke. Kami memperoleh prevalensi gabungan AKI dengan subtipe stroke serta rasio
odds gabungan dari AKI yang terkait dengan kematian. aOR dikonversi
menggunakan logaritma natural dan SE dihitung dari 95% CI yang sesuai.
Heterogenitas dari setiap nilai meta-analisis dinilai oleh (I 2) dengan uji chi-square
2 2
koresponden (I <25% dan I > 50% masing-masing dianggap heterogenitas tidak
signifikan dan signifikan). nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Bias
publikasi dinilai dengan inspeksi plot corong dengan pengujian formal asimetri
“corong plot” menggunakan uji Begg dan uji Egger, dan hasilnya dianggap
mengindikasikan bias publikasi potensial jika nilai p <0,10. Plot dibuat untuk secara
visual mengamati koefisien korelasi yang dikumpulkan dari meta-analisis. Model
efek-acak digunakan untuk menjelaskan kemungkinan heterogenitas antara studi
(metode DerSimonian dan Laird), sedangkan model efek tetap diadopsi dengan tidak
adanya heterogenitas. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan Stata versi 13
(Stata, College Station, TX, USA).
HASIL

Tinjauan Studi inklusi untuk Tinjauan Sistematis

Strategi penelitian menghasilkan 1.172 kutipan, 12 di antaranya memenuhi

kriteria inklusi dan memiliki nilai potensial untuk tinjauan sistematis ini (Gbr. 1 ).
Tidak ada artikel tambahan yang dimasukkan dari referensi pemeriksaan silang.

Gambar 1. Diagram alur PRISMA tentang pemilihan studi. Lihat "Metode" dan
"Hasil" untuk detailnya. PRISMA, Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis
dan Analisis Meta.
Penilaian Kualitas

Tidak ada perbedaan pendapat dalam penilaian kualitas antara pengulas utama
(AZ-V. Dan LR-L.) yang mempengaruhi kategorisasi penelitian sebagai kualitas
tinggi atau rendah. Semua 12 studi termasuk peringkat kualitas sedang hingga tinggi
berdasarkan alat penilaian. Tabel 1 menyajikan skor setiap studi.

Prevalensi
Stroke keseluruhan
Sebanyak 11 studi (5 mempelajari ASI dan ICH dalam populasi studi yang
sama, 5 hanya mempelajari AIS, satu belajar hanya ICH), yang termasuk 5.147.754
pasien, berkontribusi untuk menentukan prevalensi AKI setelah stroke apa pun.
Tingkat prevalensi ringkasan AKI setelah stroke adalah 11,6% (95% CI 10,6-12,7).
2
Heterogenitas adalah signifikan secara statistik (I = 99,6%, p <0,001). Informasi
lebih lanjut disajikan secara rinci dalam Tabel 1 . Plot disajikan pada Gambar 2 .

Gambar 2. Forest plot menggambarkan tingkat prevalensi gabungan AKI setelah

AIS, ICH, dan stroke keseluruhan. AKI, cedera ginjal akut; AIS, stroke iskemik akut;
ICH, perdarahan intraserebral.
AKI mengikuti AIS
Delapan studi, yang termasuk 4.531.959 subjek, memeriksa prevalensi AKI
setelah AIS. Tingkat prevalensi gabungan AKI setelah AIS adalah 12,9% (95% CI
10,3-15,5). Heterogenitas signifikan secara statistik (I 2 = 98,9%, p <0,001).

AKI mengikuti ICH

Empat studi, yang termasuk 615.623 subyek, memeriksa prevalensi AKI
setelah ICH. Tingkat prevalensi gabungan AKI setelah ICH adalah 19,0% (95% CI
8,3-29,7). Heterogenitas adalah signifikan secara statistik (I 2 = 98,1%, p <0,001).

Risiko Kematian

Stroke keseluruhan
Sebanyak 7 studi (3 mempelajari ASI dan ICH dalam populasi penelitian yang
sama, hanya satu ICH, dan 3 mempelajari AIS), yang termasuk 5.141.366 pasien,
digunakan untuk menilai hubungan antara AKI dan kematian pada pasien stroke
dengan analisis multivariat. Kami mengeluarkan 2 penelitian karena mereka tidak
memberikan analisis multivariat. Dua penelitian lagi dikeluarkan karena mereka
mengukur hubungan dengan variabel kontinu (yaitu, sCr atau laju filtrasi
glomerulus). Deskripsi studi yang termasuk dalam analisis ini disajikan pada Tabel 2

Tabel 2. Ringkasan studi yang digunakan untuk analisis kualitatif berkenaan dengan
rasio odds untuk mortalitas
 AKI dianggap sebagai faktor risiko yang signifikan untuk kematian pada
pasien stroke dalam 6 dari 7 studi termasuk, menghasilkan OR signifikan dari meta-
2
analisis (aOR 1,92; 95% CI 1,42-2,60; I = 98,7%; p untuk heterogenitas <0,001).
Tingkat kematian absolut di rumah sakit yang dilaporkan untuk pasien AKI-AIS dan
pasien AKI-ICH adalah 30,2 dan 28,8%, masing-masing. Plot forest untuk risiko
kematian disajikan pada Gambar 3 .

Gambar 3. Forest plot untuk OR yang disesuaikan dari cedera ginjal akut terkait
dengan kematian pada ICH, AIS dan stroke keseluruhan. ICH, perdarahan
intraserebral; AIS, stroke iskemik akut.

AKI mengikuti AIS

Enam studi, yang termasuk 4.525.911 subyek, meneliti dampak klinis AKI
sebagai faktor risiko kematian pada pasien AIS. Semua penelitian menunjukkan OR
yang signifikan setelah disesuaikan untuk pembaur potensial. Meta-analisis dari aOR
ini menghasilkan rasio odds yang dikumpulkan secara signifikan (aOR 2.23; 95% CI
2
1.28-3.89; I = 98.8%; p untuk heterogenitas <0.001). Plot hutan untuk risiko
kematian disajikan pada Gambar 3 .
AKI mengikuti ICH
Dua studi, yang termasuk 615.283 subyek, menilai dampak klinis AKI
sebagai faktor risiko kematian pada pasien ICH. Dalam plot forest OR (Gambar 3 ),
kita dapat mengamati bahwa hanya satu studi yang menunjukkan aOR signifikan 1,50
(95% CI 1,43-1,57) [ 8 ], dan yang lainnya tidak menemukan signifikansi statistik
(aOR 0,82, 95 % CI 0,38–1,26) [ 7 ]. Secara keseluruhan, AKI bukan merupakan
faktor risiko independen kematian pada pasien ICH berdasarkan 2 studi ini (aOR
2
1,20; 95% CI 0,68-2,12; I = 74,2%; p untuk heterogenitas = 0,049). Plot forest
untuk risiko kematian disajikan pada Gambar 3 .

Publikasi Bias dan Analisis Sensitivitas

Kami melakukan analisis sensitivitas rinci secara berurutan dengan

menghapus setiap studi termasuk yang menyediakan tingkat prevalensi dan risiko
kematian. Secara umum, hasil meta-analisis ini stabil. AOR yang dikumpulkan secara
signifikan dan 95% CI untuk AKI di AIS hanya dipengaruhi oleh penghilangan studi
oleh Kong et al, yang menunjukkan aOR yang sangat berbeda dibandingkan dengan
aOR lainnya. Karena jumlah studi yang termasuk dalam meta-analisis masih relatif
kecil, kami tidak melakukan plot corong untuk menilai bias publikasi.

DISKUSI
Sejauh pengetahuan kami, penelitian ini adalah tinjauan sistematis pertama
dan meta-analisis yang memeriksa tingkat prevalensi AKI sebagai komplikasi stroke.
Dari meta-analisis dari 13 studi termasuk 5.147.754 pasien stroke, kami menemukan
tingkat prevalensi AKI yang dikumpulkan secara klinis signifikan setelah AIS dan
ICH (11,6%; 95% CI 10,6-12,7). Tingkat prevalensi setelah ICH lebih tinggi (19,0%;
95% CI 8,3-29,9) dibandingkan dengan yang setelah AIS (12,9%; 95% CI 10,3-15,5).
Selain itu, pengembangan AKI setelah masuk rumah sakit untuk AIS adalah faktor
risiko independen untuk mortalitas (AOR 2.23; 95% CI 1.28-3.89) tetapi tidak untuk
ICH (aOR 1.28; 95% CI 0.58-1.88).
 Tingkat prevalensi AKI setelah stroke akut (11,6%) tampaknya mirip dengan
pada pasien setelah peningkatan ST MI. Penjelasan yang mungkin adalah bahwa
gangguan ginjal setelah stroke mungkin memiliki faktor risiko yang sama dengan MI,
seperti kekakuan arteri lama dan penyumbatan arteri kecil karena aterosklerosis,
penuaan, hipertensi, dan diabetes. Semua faktor ini dapat menyebabkan kerusakan
endotel, peradangan tubular, dan aktivasi jalur fibrotik intrarenal. Lebih penting lagi,
banyak pasien dengan stroke akut menjalani pencitraan diagnostik terkait kontras dan
mengembangkan edema serebral yang membutuhkan osmoterapi dengan manitol dan
larutan garam hipertonik, meningkatkan risiko hipoperfusi ginjal dan AKI. Selain itu,
banyak pasien stroke memerlukan perawatan intensif dan beberapa obat termasuk
antibiotik yang mungkin nefrotoksik.

Prevalensi AKI yang lebih tinggi di ICH (dibandingkan dengan AIS) mungkin
terkait dengan tingginya prevalensi hipertensi arteri yang sudah ada sebelumnya pada
pasien dengan ICH dan fakta bahwa pedoman American Stroke Association di ICH
untuk menurunkan ABP menerapkan target tunggal untuk semua pasien tanpa ukuran
ICH, status autoregulasi otak (CA), dan tekanan darah awal premorbid. Pasien
dengan hipertensi kronis mungkin memiliki kurva autoregulasi kanan bergeser yang
membutuhkan tekanan darah lebih tinggi untuk mencegah AKI. Ono et al.
mengkorelasikan kejadian AKI pada pasien setelah bypass jantung dengan status CA
dan tekanan darah individual optimal (ditentukan oleh CA), dan menunjukkan bahwa
pasien dengan AKI memiliki batas CA lebih rendah dibandingkan dengan mereka
yang tidak memiliki AKI, menunjukkan bahwa pasien dengan AKI diperlukan MAP
yang lebih tinggi untuk mencegah AKI. Pemantauan CA dengan penentuan MAP
optimal pada pasien dengan ICH dapat membantu memperjelas hipotesis ini. Dampak
AKI pada mortalitas di ICH (temuan yang tidak signifikan) mungkin karena
kurangnya penelitian tentang topik ini. Ada 6 studi yang melaporkan prevalensi dan
dampak pada mortalitas di AIS, dan hanya 2 studi di ICH. Banyak uji klinis yang
mempelajari ICH mengecualikan pasien dengan AKI, karena telah diakui sebagai
pengubah potensial hasil. Mempertimbangkan heterogenitas substansial dari studi
termasuk dan perbedaan dalam kriteria AKI (Tabel 1 ), lebih banyak bukti diperlukan
untuk mengetahui apakah AKI merupakan faktor risiko independen untuk kematian
pada pasien ICH.

Selain peningkatan tiga kali lipat dalam mortalitas setelah AIS, gagal ginjal
akut telah dikaitkan, setelah disesuaikan dengan faktor-faktor pengganggu, dengan
peluang lebih tinggi untuk kecacatan sedang-berat dan dengan ICH. Lebih lanjut,
tidak ada studi dalam meta-analisis ini yang memasukkan pasien dengan gagal ginjal
akut yang membutuhkan dialisis, yang mungkin berhubungan dengan mortalitas yang
lebih tinggi. Terapi penggantian ginjal, khususnya terapi penggantian ginjal
intermiten, telah dikaitkan dengan perkembangan edema otak global dan herniasi otak
fatal pada pasien dengan cedera neurologis akut dan gangguan sawar darah otak
seperti, ICH dan AIS.

Temuan ini merupakan langkah penting dalam memahami prevalensi dari

komplikasi yang kadang-kadang diabaikan dan diremehkan pada stroke akut. Ada
kebutuhan untuk penelitian di masa depan yang membahas konsekuensi kesehatan
jangka pendek dan jangka panjang dari AKI dalam pengaturan ini serta masalah
manajemen akut.

Keterbatasan Studi

Meskipun studi yang dimasukkan semua memiliki kualitas metodologi yang

tinggi, kebanyakan dari mereka adalah studi kohort, yang dapat menimbulkan bias.
Dengan membatasi strategi pencarian kami dan hanya berfokus pada pasien dengan
AKI onset baru setelah stroke, kami dapat menghasilkan perkiraan yang lebih umum
dan digeneralisasikan untuk prevalensi AKI dan risiko kematian relatif pada pasien
yang mengembangkan AKI. Perancu penting untuk hubungan antara AKI dan hasil
stroke adalah adanya penyakit ginjal kronis yang sudah ada sebelumnya, yang
merupakan faktor risiko independen untuk pengembangan AKI baru pada populasi
umum, dan dapat dikaitkan dengan kematian pasca stroke. Memahami kontribusi
relatif dari kondisi yang saling terkait seperti AKI dan CKD tidak dimungkinkan
dalam meta-analisis. Kedua, peran kausatif AKI dalam hubungannya dengan
mortalitas stroke tidak dapat dibuat dalam pengaturan meta-analisis studi
observasional. Namun, ini tidak mengurangi pentingnya potensi sebagai sinyal klinis
bahaya setelah stroke yang dalam beberapa kasus dapat dicegah. Ketiga, ada beberapa
variasi dalam definisi AKI antara studi termasuk (kriteria RIFLE vs AKIN); namun,
penulis hanya memasukkan yang didasarkan pada konsensus (online suppl. Methods).
Keempat, heterogenitas yang cukup besar dari studi termasuk dapat membatasi
kesimpulan, tetapi model efek-acak memungkinkan perkiraan tingkat prevalensi yang
akurat dari komplikasi ini dan risiko kematian juga.

KESIMPULAN
Meta-analisis kami menunjukkan bahwa AKI adalah komplikasi umum yang
mempengaruhi 11% pasien setelah AIS dan ICH dan dikaitkan dengan tiga kali lipat
risiko kematian pada pasien dengan AIS. Ini menyoroti perlunya penilaian awal
faktor-faktor risiko saat masuk, diagnosis cepat, dan pendekatan multidisiplin untuk
perawatan kompleks yang dibutuhkan pasien ini. Studi di masa depan akan
menentukan apakah peningkatan kewaspadaan ini meningkatkan hasil.