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Una entrevista con

James A.
McNamara Jr.
• Grado en Odontología y Ortodoncia, Universidad de California, San Francisco.
• Doctorado en Anatomía de la Universidad de Michigan.
• Profesor de Thomas M. y Doris Graber Presidente, Departamento de Ortodoncia y
Odontopediatría - Universidad de Michigan.
• Profesor de Biología Celular y del Desarrollo - Universidad de Michigan.
• Profesor de Investigación en el Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Universidad de
Michigan.
• Autor del libro “Ortodoncia y Ortopedia dentofacial.”
• Premio de Investigación Hellman Milo (AAO - 1973).
• Profesor Sheldon E. Friel (Sociedad Europea de Ortodoncia -1979).
• Premio Jacob A. Salzmann (AAO - 1994).
• Premio James E. Brophy (AAO - 2001).
• Profesor Valentín Mershon (AAO - 2002).
• Premio Albert H. Ketcham (AAO - 2008).
• Graduado de la Junta Americana de Ortodoncia - ABO.
• Fellow de la American College of Dentists.
• Ex Presidente de la Sociedad de Edward H. Angle de Ortodoncistas - Medio Oeste.
• Editor de la serie “Crecimiento craneofacial monografía” - publicado por la Universidad de Michigan.
• Más de 250 artículos publicados.
• Escribió, editado o ha contribuido a más de 68 libros.
• Impartido cursos y conferencias en 37 países.

Conocí a James A. McNamara Jr. a finales de los 70 cuando ambos se convirtieron en miembros de pleno derecho de la Sociedad H. Edward ángulo de
Ortodoncistas - Medio Oeste. Jim es uno de los miembros más activos, siempre en busca de romper fronteras con nuevas obras. Durante más de 30 años, lo vi
que se presenta con todos los premios y distinciones existentes en el campo de la ortodoncia. Conociendo su habilidad y persistencia, estoy seguro de que si
en el futuro se instituyen otros premios, Jim estará allí para, con todos los méritos, conquistarlos. Se tiene la suerte de tener una familia que apoya y anima: su
esposa Charlene, que le acompaña en cada viaje, y Laurie, su hija y su colega, ahora socio en su clínica. Además de ortodoncia, que es un apasionado del golf
y la fotografía.

Mi más sincero agradecimiento a los colegas Bernardo Quiroga Souki, José Maurício Vieira de Barros, Roberto Amaral, Mario Lima Filho, Weber Ursi, y
Carlos Alejandro Camara, que aceptaron la invitación a preparar las preguntas que facilitaron el desarrollo del guión de la entrevista. Espero que los lectores
experimentarán el mismo placer y la satisfacción que sentía, al leer las respuestas. Jim fue capaz de demostrar el crecimiento y la madurez de su carrera clínica,
basada en la evidencia científica, con una claridad y sencillez que lo hace, además de médico e investigador emérito, uno de los mejores oradores de nuestro
tiempo.
Doy gracias al Dental Press por la oportunidad de realizar esta entrevista y deseo a todos una buena lectura.

Carlos Jorge Vogel

Dental Press J Orthod 32 2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53


1) ¿Puedo empezar pidiéndole que nos dicen acerca de
sus antecedentes de cultura general y su educación en
ortodoncia?
Empecé mi educación colegial en la Universidad de
California en Berkeley, donde me especialicé en el habla (hoy
llamada Forense), no de la ciencia o la biología. Luego he
estado en la Facultad de Odontología de la Universidad de
California en San Francisco, donde recibí mi título de
odontólogo y mis estudios de especialidad en ortodoncia. En
1968, viajé a 2000 millas al este de Ann Arbor y empecé mis
estudios de doctorado en el Departamento de Anatomía de la
Universidad de Michigan. También se afilió con el Centro de
Crecimiento y Desarrollo Humano, una unidad de investigación
interdisciplinaria en el campus de Ann Arbor que fue dirigido por
el Dr. Robert Moyers. Tenía muchos mentores maravillosos
durante mis años de doctorado, incluyendo el biólogo hueso
Donald Enlow, así como los ortodoncistas Frans van der Linden
de los Países Bajos, Kalevi Koski de Finlandia, Takayuki de
Japón Kuroda y José Carlos Elgoyhen de Argentina. Fue un
momento emocionante para un joven como yo para llevar a
cabo la investigación en la Universidad de Michigan. Mi tesis
refiere a la adaptación de las articulaciones
temporomandibulares en monos rhesus, un estudio realizado en
1972. 1,2 Entonces fue nombrado a la Universidad de Michigan
facultad. He estado en Michigan desde entonces.
Además de mis citas actuales en la Facultad de
Odontología de la Facultad de Medicina, y el Centro de
Crecimiento y Desarrollo Humano, he mantenido una práctica
privada a tiempo parcial en Ann Arbor, ahora compartiendo la
práctica con mi hija y su socio Laurie McNamara McClatchey.
Dada mi experiencia de 40 años en la práctica privada (con
mis socios y yo compartiendo los mismos pacientes), así
como a través de mi supervisión clínica de la Universidad de
Michigan (y durante ocho años en la Universidad de Detroit
Mercy), estimo que he participado en el tratamiento de más
de 9.000 pacientes de ortodoncia. Por lo tanto, tengo dos
perspec- académicos y clínicos
Dental Press J Orthod 33
McNamara JA Jr
tivos relativos a la ortodoncia y ortopedia dentofacial. El
mantenimiento de una práctica privada mientras está en la
facultad de Michigan ha tenido muchas ventajas.
Además, nuestro grupo de investigación, que incluye Tiziano
Baccetti y Lorenzo Franchi de la Universidad de Florencia, se ha
ocupado de muchas condiciones de ortodoncia desde una
perspectiva clínica, proporcionando datos sobre los resultados del
tratamiento. En esta entrevista, me referiré principalmente a las
investigaciones clínicas realizadas por nuestro grupo porque los
protocolos utilizados en nuestros esfuerzos de investigación son
consistentes entre los estudios.
2) Ha sido en la práctica privada desde hace mucho
tiempo y ha sido un innovador de muchos tratamientos
de ortodoncia y ortopedia dentofacial. ¿Cómo ha
evolucionado su práctica a lo largo de los años?
En todo caso, mi filosofía práctica se ha vuelto más simple
con el paso de los años. Estaba bien educado en la UCSF en el
tratamiento de aparatos fijos e incluso utilicé algunos aparatos
preajustados durante mi residencia a mediados de 1960. A
principios de la década de 1970, empecé a trabajar con una
variedad de aparatos destinados a modificar el crecimiento
craneofacial, incluyendo ortopedia mandíbula funcionales (FJO), la
expansión maxilar rápida (RME) y la terapia de máscara facial.
En 1980, empecé formulación y prueba de protocolos en la
dentición mixta temprana para la corrección de mordidas cruzadas y
de discrepancias diente de tamaño / archsize, primero con un
expansor de servidumbre y más tarde la adición de un aparato de
expansión Schwarz inferior extraíble. A medida que pasaba el
tiempo, me di cuenta de lo importante que es para el ortodoncista
que tener paciencia durante el tratamiento, dejando que el
crecimiento y desarrollo normal del paciente tener lugar después de
la intervención temprana (por ejemplo, vamos a hablar de la
creación de un entorno que permita “mejoría espontánea” en una
maloclusión clase II más adelante en esta discusión).
Hoy en día nuestros protocolos de tratamiento son mucho menos
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Entrevista
compleja que lo que eran hace 20 años. Nuestros regímenes están
claramente definidos y estandarizados en su mayor parte, 3 ya que
tenían que llegar a ser cuando empecé compartiendo el tratamiento
del paciente con socios en mi práctica a partir de 1989. También
hemos puesto un énfasis considerable en el uso de los protocolos
que no sean dependientes de los altos niveles requeridos de
conformidad del paciente.
3) Usted ha sido por tanto un defensor de tratamiento
ortodóncico y ortopédico temprana durante gran parte de su
carrera profesional. Hoy en día, ¿cuáles son los temas más
importantes relacionados con el tratamiento precoz?
En mi opinión, tal vez el tema crítico hoy en día es el tiempo
de tratamiento. 3 Con el reciente énfasis en las terapias basadas
en la evidencia “” en la medicina y la odontología, que ahora
están ganando una apreciación sobre la naturaleza de los
efectos del tratamiento producidas por protocolos específicos
en pacientes de diferentes niveles de maduración. Estamos
avanzando hacia una mejor comprensión en relación con el
momento óptimo de la intervención de ortodoncia y ortopedia,
dependiendo de la situación clínica.
En los últimos años, ha habido un considerable debate
entre los clínicos e investigadores sobre el calendario
apropiado de intervención en pacientes con maloclusiones de
clase II, como se ha evidenciado por los debates en curso
sobre los ensayos clínicos aleatorios de pacientes Clase II
financiados por la National EE.UU. institutos de Salud (por
ejemplo, Carolina del Norte, Florida). Pero el tema de
“tratamiento precoz” es mucho más amplio que simplemente
discutiendo sobre si un paciente clase II es mejor tratada en
una o dos fases.
Una variedad de otros maloclusiones también deben
considerarse dentro de este tema, incluida la gestión de los
individuos con maloclusiones de clase III, aquellos con mordidas
abiertas y profundo, y los muchos pacientes con discrepancias entre
el tamaño de los dientes y el tamaño de las bases óseas (la últimos
comprenden aproximadamente el 60% de los pacientes en nuestro
Dental Press J Orthod 34
la práctica privada en Ann Arbor). La gestión de los hábitos
digitales también cae dentro de esta discusión.
4) ¿Cuáles son sus puntos de vista sobre el grado en que un
médico puede alterar el crecimiento de la cara?
En general, la manera más fácil para un médico para alterar
el crecimiento de la cara es en la dimensión transversal,
ortopédicamente en el maxilar superior, ortodóncicamente en la
mandíbula. 4 Rápida expansión maxilar (Fig 1) se ha demostrado
que es una manera extremadamente eficiente y eficaz de la
ampliación de la base ósea maxilar. En el arco inferior, sin
embargo, no hay mediados-mandibular sutura por lo que es
prácticamente imposible de producir un cambio ortopédico en la
mandíbula que no sea en combinación con la osteogénesis por
distracción quirúrgica en la línea media. Los cambios en el arco
inferior esencialmente son dentoalveolar en la naturaleza, tales
como los que resultan de la utilización de un menor aparato
removible Schwarz (Fig 2).
5) ¿Qué hay de la corrección de la Clase II y Clase III
problemas?
En lo que respecta al cambio sagital, creo que hay una
cantidad sustancial de experimentación 5,6
y la evidencia clínica 7-10 que la longitud mandibular se puede
aumentar en el corto plazo en comparación con la clase no
tratada controles II, usando una variedad de aparatos ortopédicos
funcionales. Cabe señalar, sin embargo, que no todos los
investigadores han llegado a esta conclusión. El efecto a largo
plazo de llevar la mandíbula hacia delante funcionalmente es
mucho más incierto en este momento; más investigaciones
recientes han demostrado que el efecto a largo plazo del
esqueleto mandibular puede estar limitada a 1-2 mm sobre lo que
habría ocurrido sin tratamiento. 11,12
Los mejores datos que he visto que tiene en cuenta la
cuestión de cuánto crecimiento mandibular puede ser
influenciado a largo plazo se ha derivado de nuestro reciente
estudio de pacientes de clase II tratados con el Frankel. En
esto
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Figura 1 - La acrílico tipo férula unido de rápida expansor maxilar que se usa principalmente en
pacientes en la dentición mixta es representativo de los aparatos de expansión ortopédicos
utilizados durante el tratamiento. El acrílico por- ción del aparato está hecho de 3 mm de espesor
férula Biocryl. 3
investigación por Freeman y compañeros de trabajo, 13 se
evaluaron los pacientes tratados con el aparato FR-2 por Rolf
Fränkel de la antigua República Democrática Alemana. Con
base en mi experiencia con una variedad de aparatos FJO,
creo que la función de regulador (FR-2) el mejor de los
aparatos funcionales en que aborda directamente los
problemas neuromusculares, así como problemas óseos y
dentales. Una muestra de 30 FR-2 pacientes se comparó con
un grupo de referencia de pacientes de clase II no tratados. A
largo plazo, el aumento en el crecimiento mandibular en la
muestra tratada fue de 3 mm en comparación con los controles.
6) Si el crecimiento mandibular se puede aumentar en longitud
solamente por 1-2 mm con ortopedia funcional de la mandíbula en la
mayoría de las circunstancias, ¿por qué utilizarlo?
Hans Pancherz respondió a esa pregunta de manera elocuente
durante un seminario en la Universidad de Michigan, cuando las
mismas preguntas por nuestros residentes. 14 Él simplemente dijo que
“se obtiene el crecimiento cuando lo necesite.” La mayoría de los
estudios sobre el aparato de Herbst han demostrado que la
Dental Press J Orthod 35
McNamara JA Jr
Figura 2 - El aparato Schwarz inferior extraíble 3 puede ser utilizado antes de la RME posición
vertical a los dientes posteriores inferiores y obtener un aumento modesto en el perímetro del
arco anterior. Produce inflexión de ortodoncia de sólo los dientes.
efecto del tratamiento producido por este tipo de diente transmitidas
de aparato FJO es 50% dental y 50% esquelético. 8,15 En
comparación con los controles no tratados de Clase II, el
tratamiento Herbst produce alrededor de 2,5 a 3,0 mm mayor
longitud mandibular durante la primera fase del tratamiento; nuestra
investigación de la terapia Twin Block muestran aumentos aún
mayores a corto plazo en la longitud mandibular. 9,16
Normalmente Herbst o Twin Block desgaste de los resultados
en el paciente de Clase II que tienen un Clase I o superClass I
molar y la relación canino al final de la primera fase del
tratamiento. aparatos fijos completos a continuación se utilizan
para alinear y detalle la dentición. Si se evalúa el resultado total del
tratamiento, algunas de las ganancias de longitud mandibular
observados durante el tratamiento de fase I pueden desaparecer
hacia el final de la terapia con aparatos fijos. 11,12 Por lo tanto, FJO
ayuda al clínico corregir el subyacente maloclusión de clase II en
un relativamente corto (9-12 meses) y de manera predecible.
Algunos pacientes de clase II con características craneofaciales
particularmente favorables antes del tratamiento (un ángulo de
gonial relativamente cerrado, por ejemplo) pueden presentar una
mejora apreciable en su
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Entrevista
perfil facial debido al avance mandibular siguiente FJO. Si un
cambio sustancial en la posición de la barbilla es el objetivo
principal del protocolo de tratamiento, sin embargo, entonces
la cirugía de mandíbula correctiva podría ser indicada, ya sea
un avance mandibular o un avance sencillo por genioplastia.
El intento de limitar el crecimiento de la mandíbula presenta
un reto clínico significativo, en particular en la gestión de la
maloclusión Clase III. Un tal aparato es la copa de la barbilla. No
he tenido amplia experiencia de primera mano con la mentonera
clínicamente, aunque en un momento dado por lo general tienen
uno o dos pacientes mentonera en nuestra práctica o en la
clínica universitaria, con la mentonera se utiliza principalmente
como una retención a largo plazo dispositivo después de la
terapia máscara facial. La mentonera está indicado en pacientes
con prognatismo mandibular y en el que un aumento en la altura
facial inferior anterior no es deseable. Una taza de la barbilla no
está indicada en un paciente que tiene retrusión maxilar.
Ha habido muchos estudios, especialmente en las poblaciones
de Asia, como los chinos, coreanos y japoneses, que han mostrado
durante el corto plazo que no puede haber una restricción en la
proyección de la mandíbula con respecto a la Clase III sin tratar
individuos. 17,18 A partir de ahora, sin embargo, hay poca evidencia
para apoyar la premisa de que el crecimiento de la mandíbula
puede ser restringido a largo plazo (a menos que el paciente lleva
la copa barbilla de forma continua desde los 6 años a 18 años de
edad, un nivel de cumplimiento que es difícil para alcanzar).
7) Usted dijo anteriormente que la media de la cara es sensible
al tratamiento en la dimensión transversal. ¿Cómo receptivo es
el maxilar superior a las fuerzas sagital?
El crecimiento de la media de la cara parece estar influenciada
por el tratamiento con mayor facilidad que en el maxilar inferior. En
la media de la cara, la restricción del movimiento de avance del
maxilar y la dentición superior en pacientes de Clase II ha sido
bien
Dental Press J Orthod 36
documentado durante más de 60 años, comenzando con el trabajo
de Silas Kloehn, 19 entre otros. Dada la buena cooperación en un
paciente en crecimiento, no hay duda de que la tracción extraoral
es eficaz en el cambio de la relación oclusal de la Clase II hacia la
clase I. Sin embargo, nuestra investigación sobre los componentes
de la maloclusión de clase II ha demostrado que la verdadera
protrusión esquelética maxilar es relativamente rara en una
población caucásica. 20,21 Además, la buena conformidad del
paciente es un componente esencial de este tipo de tratamiento.
En cuanto a la protracción del maxilar con una máscara facial
ortopédico (Fig 3) en pacientes de clase III, la mayoría de los estudios
clínicos han demostrado que la cantidad de la verdadera protracción
esquelético maxilar sólo 1-2 mm sobre lo que ocurriría durante el
crecimiento en la clase no tratada III sujetos. 22,23 corrección de la clase
III todavía puede ocurrir como consecuencia de desgaste máscara
facial debido principalmente a modificaciones mandibulares,
especialmente debido a cambios favorables en la dirección del
crecimiento condilar, también en relación con apropiarse de
temporización tratamiento temprano. Las mayores cantidades de
protracción de avance se pueden producir si la máscara facial está
unido a los implantes dentales o si microimplantes o anclajes óseos se
utilizan para el anclaje esquelético. 24-26
8) ¿Qué cambios se pueden producir en la dimensión
vertical de la cara de un paciente en crecimiento?
La mayoría de los ortodoncistas han encontrado que la
dimensión vertical es la dimensión que es la más difícil de
corregir terapéuticamente, y que sin duda la observación ha
sido confirmada por mi experiencia clínica. En un paciente
creciente, aumentando una altura facial inferior corto se lleva
a cabo más eficazmente con un aparato de FJO tales como
el bloque doble 9,27 o la FR-2 de Fränkel, 7 menos con el aparato
de Herbst.
En el paciente cara larga, el control de la dimensión
vertical ha sido particularmente difícil. Por ejemplo, un estudio
realizado por nuestro grupo evaluó la modificación en el
crecimiento después de la
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Figura 3 - La máscara facial ortopédica de Petit. 3
uso de una rápida expansor maxilar y vertical-pull taza barbilla
unido 28 ( Fig 4). El efecto de la copa barbilla verticales-pull fue
evidente sólo en la dentición mixta, con poco efecto
observado en la dentición permanente a pesar de que el
aparato se usa por la noche durante 5,5 años en promedio.
9) En los casos de clase III en la hoja caduca o dentición
mixta temprana, qué parámetros cefalométricos que utiliza
para diferenciar entre una verdadera clase III, cierto
desarrollo de Clase III, y una dentoalveolar maloclusión
clase III?
Normalmente no realizan un análisis cefalométrico
detallada en un paciente joven con estas preguntas en mente.
Nuestro enfoque para el tratamiento de Clase III
principalmente es a través del uso de un expansor de férula
acrílico unido a que se han unido ganchos para elásticos
(figura 5) y una máscara facial ortopédico (Fig 3).
Típicamente, el primer aparato que utilizamos es el expansor
unido. 29 En muchos pacientes (quizás un tercio de dentición
mixta Clase III pacientes), observamos
Dental Press J Orthod 37
McNamara JA Jr
FIGURA 4 - La copa barbilla vertical de tracción se utiliza típicamente en combinación con un
expansor férula acrílica. 3
una mejora espontánea de la tendencia de Clase III o Clase III hacia
Clase I simplemente mediante la expansión del maxilar superior.
Este cambio favorable se produce casi inmediatamente después de
la expansión maxilar. Si la intervención adicional es necesario, a
continuación, vamos a incorporar una máscara facial ortopédica en
el protocolo de tratamiento.
Cada vez que un paciente tiene una relación molar de Clase III y
utilizamos este protocolo, primero cualquier discrepancia CO-CR se
elimina simplemente mediante la colocación de la máscara facial; por lo
que no tratamos de hacer la diferenciación entre esas tres condiciones
que se le preguntó acerca, en el que las tres condiciones son
administrados por el mismo régimen de tratamiento.
10) ¿Todavía usar el aparato, FR-3 Fränkel?
Anteriormente ha recomendado el uso de la FR-3,
especialmente en los casos retrógnata maxilares. ¿Cuáles
son sus puntos de vista contemporáneos sobre su uso?
Actualmente, en realidad un uso más FR-3 aparatos 30 ( Fig
6) que yo FR-2. Hoy en día, el FR-3
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Entrevista
Figura 5 - El expansor férula acrílica al que se han unido ganchos máscara facial. 3
generalmente sirve como un retenedor, en lugar de como un aparato
de tratamiento primario. La FR-3 es un aparato que tiene pantallas
vestibulares y también almohadillas labiales superiores que liberan al
maxilar de las fuerzas de la musculatura asociada. 31 La FR-3 produjo
los efectos del tratamiento similares al igual que una combinación
máscara-expansor facial, pero los efectos toma mucho más tiempo
para producirse en la terapia FR-3. 3
En el paciente de quien sospechamos de una fuerte
tendencia a la recaída hacia una maloclusión clase III después
de la terapia máscara facial, vamos a utilizar el FR-3 como
retenedor para ser usado por la noche y alrededor de la casa
durante el día. Este enfoque de utilizar el FR-3 como retenedor
después de la terapia exitosa máscara facial parece ser una
forma razonable de incorporar este tipo de Frankel en nuestro
esquema general de tratamiento. No utilizamos el FR-3 a
menudo, pero su uso es esencial en pacientes con problemas
difíciles de Clase III.
11) Danos más el expansor férula acrílica utilizada en
combinación con la máscara facial ortopédico. Se puede
elaborar en el uso de este protocolo de tratamiento en
dentoal-
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Figura 6 - La Fränkel FR-3 aparato. 3 Fränkel 62 establece que las fuerzas Contratantes dis-
del labio superior se retiran del maxilar por las almohadillas labiales superiores. La fuerza
del labio superior se transmite a través del aparato a la mandíbula debido a la forma
cerca del aparato a ese arco.
casos de clase III veolar o prognatismo mandibular?
Como se dijo antes, se utiliza el mismo protocolo básico,
independientemente de la etiología del problema de clase III.
Cuando escuché por primera vez Henri Petit (continuación de
la Universidad de Baylor en Dallas, Texas) hablar acerca de
la terapia máscara facial en 1981, que era un poco crítico de
su presentación, ya que no diferencia entre los distintos tipos
de maloclusiones de clase III en función de su etiología.
Pronto me di cuenta de que la combinación máscara
facial-expansor es eficaz independientemente de la etiología
subyacente del problema de clase III. He utilizado
esencialmente el mismo protocolo para los últimos 30 años,
comenzando con el expansor de servidumbre. Típicamente
vamos a entregar el expansor y que el paciente expandir el
aparato 28 veces. Si necesitamos más vueltas, el paciente es
instruido para hacerlo en la próxima cita;
Por lo general, se recomienda que el momento de la terapia
máscara facial se corresponde con la erupción de los incisivos
centrales permanentes superiores. 29 No me gusta empezar mucho
antes de lo que debido a que
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querrá asegurarse de que existe un solapamiento vertical máxima
de los incisivos centrales permanentes superiores e inferiores al
final del tratamiento con la máscara facial. El establecimiento de
superposición vertical sustancial de los incisivos es crítica en el
mantenimiento de la maloclusión corregido Clase III durante la
transición a la dentición permanente.
12) ¿Usted utiliza como regla el aparato de expansión
maxilar con una máscara facial, con independencia de la
anchura transversal del maxilar?
Utilizamos el expansor enlazado con independencia de que la
expansión o no es necesario. Si el paciente se beneficiaría de la
ampliación del maxilar, tenemos a ampliar el número apropiado de
veces. Si no hay ninguna necesidad de ampliar, aún tenemos el
paciente expandir 8-10 veces para aflojar el sistema de las
suturas circummaxillary. 29 Nosotros y otros han encontrado que
mediante la movilización de las suturas del tercio medio facial,
que presumiblemente afectan el sistema de las suturas
circummaxillary y facilitar el movimiento hacia delante del maxilar. 3,32
13) En el aparato / FM RME, ¿dónde colocar los ganchos
de fijación elástica? ¿Está en los caninos deciduos o
primeros molares de leche?
Utilizamos típicamente ganchos que se extienden por encima de
los primeros molares temporales superiores. Un tirón hacia abajo y
hacia adelante en el maxilar producido por los elásticos contrarresta
la autorrotación inversa del maxilar que pudiera producirse debido a
la dirección de la tracción en los dientes, lo que resulta en una
rotación en sentido antihorario de las estructuras maxilares.
14) ¿Cuáles son los niveles de fuerza de los elásticos que
prefiera?
Tres elásticos diferentes, los mismos elásticos como originalmente
recomendado por Petit, 33 son usados. La primera elástico es 3/8” de
longitud y tiene una potencia de 8 oz (por ejemplo, los elásticos de tigre
de Ormco Corp.).
Dental Press J Orthod 39
McNamara JA Jr
Estos elástico generar alrededor de 200 gramos de fuerza contra el
aparato RME maxilar. Después de una semana o así, cambiamos a
los elásticos más pesados ​(1/2” , 14 Oz; ballena) que generan
aproximadamente 350 g de la fuerza. La final elástico es 5/16” y tiene
una potencia de 14 oz (morsa). Estos elásticos generan alrededor de
600 g de la fuerza, de modo que en el momento en que utilizamos el
tercer tipo de elásticos, hay una cantidad considerable de fuerza
generada contra el maxilar y las estructuras mandibulares.
15) ¿Hay algún método particular recomiendas para
retirar el expansor unido?
El procedimiento de desunión es relativamente sencillo. En
primer lugar, uno de mis asistentes al sillón aplica un gel
anestésico tópico por encima del aparato en la región de los
primeros y segundos molares deciduos bilateralmente.
Dejamos que el gel se activan durante unos minutos, y luego
utilizaremos un par de ETM 349 alicates para quitar el extensor
de servidumbre. El alicates ETM 349 en realidad es un
removedor de enlace anterior que tiene un borde afilado en un
lado y una tapa de teflón en el otro. La tapa de teflón se coloca
en la superficie oclusal del aparato, y el borde afilado se inserta
bajo el margen gingival del aparato entre el primer y segundo
molares deciduos. Luego utilizo un único movimiento de
tracción fuerte que toma alrededor de la mitad de un segundo,
desunión la izquierda y luego el lado derecho del aparato en un
movimiento continuo. Muy poca o ninguna molestia es sentida
por el paciente.
Obviamente, la facilidad de extracción del aparato depende
de una serie de factores técnicos. Uno de estos factores es
asegurarse de que el material adecuado se utiliza para el
acrílico. No recomiendo el tipo “sal y pimienta” de aplicación de
acrílico curado en frío para la construcción de expansión debido
a que el tipo resultante de acrílico es demasiado rígido; más
bien, recomiendo encarecidamente el uso de 3 mm de espesor
férula Biocryl (Great Lakes ortodoncia productos) aplicada sobre
el armazón de alambre en una máquina de presión térmica, tal
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Entrevista
como Biostar. Mediante el uso de este último material, el
expansor es algo flexible; entonces se hace muy fácil para
romper el sello del adhesivo a los dientes.
También recomiendo que el adhesivo curado químico
Excel ™ (Reliance Orthodontics) se utiliza para el
procedimiento de unión. Este adhesivo se hace
específicamente para la unión de aparatos de acrílico
grandes. Además, un sellador debe colocarse en los dientes,
y “cebador soporte de plástico” debe ser pintado en el interior
del expansor antes del procedimiento de unión. Este cebador
en realidad es líquido metacrilato de metilo; se ablanda el
interior del expansor para que pueda aceptar el agente de
unión. Por eso, cuando retiramos el aparato, todo el agente
de unión sale en el aparato y ninguno permanece en los
dientes, que hace la limpieza fácil.
16) ¿Está a favor del uso de la expansión lenta o rápida
expansión?
No he tenido mucha experiencia en el trato con los protocolos
que ofrecen los llamados “lenta expansión.” 34 Por eso, quiero decir
que tiene el expansor vuelta cada dos días o cada tercer día (como
podría ser utilizado en algunos pacientes adultos jóvenes). En
nuestra práctica, se utiliza un protocolo de una vuelta por día en
pacientes en crecimiento, lo que no es tan rápido como el protocolo
original de dos vueltas por día defendidas por Andrew Haas. 35
Hay dos razones distintas por las que he tomado el enfoque de
una sola vez por día, uno práctico y otro basado en la experiencia
clínica a largo. Desde el punto de vista de gestión de la práctica, que
tiene un paciente activar el expansor dos veces por día simplemente
significa que tengo que ver al paciente dos veces más
frecuentemente. Ahora tenemos casi todos los pacientes activar el
dispositivo de expansión una vez al día durante 28 días, lo que
significa que sólo tendrá que ver al paciente cada cuatro semanas, un
intervalo más práctico que una vez por semana o una vez cada dos
semanas.
La segunda razón tiene que ver con la velocidad de
expansión. Ortodoncistas en los Estados
Dental Press J Orthod 40
Unidos a menudo me informen sobre problemas que están
experimentando que están asociados con RME. Uno de tales
problemas es “deformidad de la nariz de silla de montar,” una
condición caracterizada por una pérdida de altura de la nariz
debido al colapso del puente. Este problema clínico puede ocurrir
en niños pequeños sometidos a la expansión maxilar rápida (si el
expansor se elimina inmediatamente la deformidad no deseados
por lo general se resuelve sin tratamiento). He oído hablar de 10
casos de esta deformidad en los últimos años. En cada caso, el
ortodoncista era utilizando un protocolo de expansión de dos
veces al perday, un protocolo que no recomiendo. Debe tenerse
en cuenta, por supuesto, que esta recomendación clínica se
basa exclusivamente en la información anecdótica y la intuición
clínica, no la ciencia dura.
17) Usted ha abogado por la ampliación del maxilar
usando RME para aliviar el hacinamiento moderado.
¿Cuál es la base de este enfoque?
Este tema ha sido de gran interés para mí durante más de 3
décadas. Recibí mi educación de ortodoncia durante un tiempo que la
extracción de los dientes permanentes era una ocurrencia común en
ortodoncia, con una tasa de extracción nacional del 40% o mayor
observada durante los años 1960 y 1970. 36 Desde entonces, la tasa de
extracción gradualmente ha disminuido en los Estados Unidos en la
actualidad a alrededor de 25% a nivel nacional. En nuestra práctica
extraemos alrededor de 12-15% del tiempo en los pacientes de raza
blanca; sin embargo, la tasa de extracción es sustancialmente mayor
en los pacientes de la Costa del Pacífico ascendencia.
En 2003, nuestro grupo de investigación publicó un artículo
en el Angle Orthodontist 37 que trataba de un análisis de 112
individuos tratados con un expansor de tipo Haas (Fig 7)
combinado con terapia de aparato fijo en la dentición
permanente. Hemos encontrado que el uso de este protocolo de
tratamiento, en comparación con una muestra de control de la
Universidad de Michigan Estudio de Crecimiento y de la
Universidad de Groningen Growth Study, una
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 McNamara JA Jr

Se observó aumento residual de aproximadamente 6 mm de

perímetro arco maxilar y aproximadamente 4,5 mm de perímetro
del arco mandibular a la edad de 21 años, valor que son
clínicamente muy significativa. Estos datos son los “mejores” datos
que he visto con respecto al aumento de arco perímetro de
expansión en pacientes adolescentes en el largo plazo.

Posteriormente, hemos llevado a cabo muchos estudios de

pacientes tratados inicialmente en la dentición mixta temprana, dos
de los cuales voy a destacar: una relacionada con el expansor se
usa solo en condiciones de servidumbre 38 y uno en el que un
aparato de expansión Schwarz mandibular 39 que se destina a
Figura 7 - El tipo Haas rápida expansor maxilar que tiene tanto de metal y componentes
descompensar el arco inferior y ganar una cantidad modesta de acrílicos. 3

perímetro del arco en sentido anterior se usó antes de la expansión.

En general, la diferencia en el perímetro del arco en estos dos
estudios a largo plazo (los pacientes eran ~ 20 años de edad) fue
ligeramente menor que 4 mm en el maxilar y 2,5-3,7 mm de
mandíbula en comparación con los grupos de control no tratados
emparejados. Nuestras investigaciones han demostrado que en un
caso límite de desplazar (es decir, discrepancia 3-5 mm mandibular
diente de tamaño / arch-size) estos protocolos de expansión
temprana son enfoques razonables a tratamiento. Por otro lado, si
un paciente tiene 7-10 mm o más de hacinamiento en la mandíbula,
un enfoque de extracción (en serie o de otro modo) puede estar en
orden.
retrusión esquelética dibular o prognatismo mandibular severa, no
es una buena idea utilizar un enfoque de extracción de serie.
Nuestros estudios de los sujetos en la Universidad de Michigan
Estudio de Crecimiento han demostrado que el tamaño del incisivo
central superior permanente en los hombres de ascendencia europea
es de aproximadamente 8,9 mm y en las hembras aproximadamente
8,7 mm, con una desviación estándar de 0,6 mm para ambos sexos. 40

Por lo tanto, como una guía, si tenemos un paciente cuyo incisivo

central es de 10 mm o más de diámetro mesiodistal, él o ella podría

ser un candidato potencial para un protocolo de extracción de serie.

Obviamente, el clínico tiene que tener en cuenta el tamaño de todos

18) Háblame de extracción en serie tal como se utiliza en su
práctica privada? Lo que usted propone ninguna secuencia
particular?
En nuestra práctica privada de mi hija y yo actualmente tienen
alrededor de 800 pacientes activos, unos 10 de los cuales están
pasando por un protocolo que implica la extracción de serie. Usamos
los dientes, así como el tamaño de las bases óseas. Pero en general,
un protocolo de extracción en serie se realiza en pacientes que tienen
gran tamaño de dientes (incisivos superiores ≥ 10 mm). En algunos
casos, la expansión del maxilar seguido por un procedimiento de
extracción de serie en última instancia, es el tratamiento de elección.

el tamaño de los dientes como una guía para paciente que requiere

extracciones de serie como el tratamiento adecuado. En un protocolo

de extracción en serie, extracciones están indicados cuando hay al

menos 7 mm de la deficiencia de la longitud del arco en la mandíbula; Normalmente nos orden la extracción de los cuatro caninos de

por lo general este protocolo se lleva a cabo en pacientes que tienen hoja caduca, seguido de 6-12 meses más tarde por todos los primeros

caras bien equilibradas. Si un paciente tiene un hombre, grave molares deciduos. Este protocolo es de esperar anima a los primeros

premolares en erupción antes de que los caninos, de modo que

puedan ser

Dental Press J Orthod 41 2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53

Entrevista
eliminado fácilmente, después permitiendo que los caninos de estallar en
el espacio de arco disponible. En nuestro protocolo de extracción en
serie, en última instancia cuatro primeros premolares casi siempre se
eliminan.
19) Vamos a pasar al tratamiento de la maloclusión clase
II. Si usted tiene la opción de decidir el momento óptimo
de intervención Clase II, en qué etapa es la mejor los
resultados del tratamiento logran?
Hoy en día, la evidencia parece indicar que el momento más
eficaz en la secuencia de la maduración de la “genérico” paciente
clase II que no tiene un problema grave esquelético es durante el
período de crecimiento circumpubertal. La etapa de maduración se
puede determinar mejor por el nivel de maduración de la vértebra
cervical 41 ( CVM) (Fig 8), como se observa habitualmente en el
headfilm lateral. Este método fue originalmente desarrollado por Don
Lamparski 42,43 cuando él era un residente de ortodoncia en la
Universidad de Pittsburgh. Este sistema no se utilizó ampliamente
durante los próximos 25 años. Descubrimos un ejemplar de la tesis
Lamparski por casualidad a finales de 1990 y ha dejado de
perfeccionar el método CVM desde entonces. 41,44,45
Dentitional etapa, es decir, a finales del dentición permanente mixto o
temprano, también se puede utilizar para determinar el mejor momento para
iniciar la terapia definitiva Clase II. Así que en la mayoría de estas personas,
si es razonable Aplazaremos cualquier tipo de corrección de la clase II hasta
el período de crecimiento circumpubertal.
Si un paciente tiene un “socialmente debilitante”
maloclusión de clase II, sin embargo, entonces yo no dude en
intervenir en un niño de 7-9 años, ya sea con un aparato
funcional tal como el bloque doble (Fig 9), el aparato MARA (
Fig 10) o tal vez la versión en voladizo del aparato de Herbst.
Yo no esperaría que, sin embargo, tener un aumento
abundante en el crecimiento mandibular durante esa etapa
temprana de desarrollo. Por el contrario, estaría tratando de
hacer que el paciente socialmente aceptable desde un punto
de vista psicológico, es de esperar que conduce a una mejora
su imagen en general en auto.
Dental Press J Orthod 42
Figura 8 - CVM etapas de maduración. Las seis etapas en la maduración vértebras
cervicales. Etapa 1 (CS-1): Los bordes inferiores de los cuerpos de todas las vértebras
cervicales son planas. Los bordes superiores se estrechan desde posterior a anterior.
Etapa 2 (CS-2): una concavidad de- velops en el borde inferior de la segunda vértebra. La
altura vertical anterior de los cuerpos aumenta. Etapa 3 (CS-3): una concavidad se
desarrolla en el borde inferior de la cuarta vértebra. Un solo cuerpo vertebral tiene una
cuña o trapezoidal forma. Etapa 4 (CS-4): Una concavidad se desarrolla en el borde
inferior de la cuarta vértebra. Concavidades en los bordes inferiores de la quinta y sexta
vértebras están empezando a formar. Los cuerpos de todas las vértebras cervicales son
de forma rectangular. Etapa 5 (CS-5): concavidades están bien definidos en los bordes
inferiores de los cuerpos de las seis vértebras cervicales. Los cuerpos son casi cuadrada y
se reducen los espacios entre los cuerpos. Etapa 6 (CS-6): Todas las concavidades se han
profundizado. Los cuerpos vertebrales son ahora más altos que anchos. La mayor
cantidad de alargamiento mandibular se produce normalmente entre CS-3 y CS-4. 41
20) En sus publicaciones durante los últimos 15 años,
poco énfasis se ha asignado a la utilización de los
dispositivos de Frankel, en contraste con los estudios
anteriores. Lo que provocó este cambio para favorecer el
uso de Twin Block y aparatos de Herbst?
Como ya he dicho antes en la entrevista, sigo considerando el
sistema de aparato funcional desarrollado por Rolf Fränkel ser el
más biológicamente basada de cualquier aparato fijo o removible.
Sin embargo, la manipulación técnica del aparato y las dificultades
en la que tiene el aparato regulador de la función FR-2 (Fig 11)
construidos correctamente todavía son enormes proporciones.
Además, la rotura del aparato y problemas con la conformidad del
paciente han causado la FR-2 a no ser utilizado a menudo por la
mayoría de los ortodoncistas en América del Norte.
Hace algunos años, Sondeé seis de los principales
laboratorios de ortodoncia en los Estados Unidos sobre FJO de
fabricación del aparato. Los resultados fueron sorprendentes
aparatos-más Herbst (Fig
12) se hacen hoy en día que el resto funcional
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 McNamara JA Jr

aparatos combinados. El más popular entre los otros

dispositivos FJO son el Twin Block (Fig 9) y el MARA (Fig 10)
del aparato y la bionator. Acerca de tantos aparatos Fränkel
se hacen como bionators, pero ambos se hacen con menos
frecuencia que son los otros aparatos ya mencionados.

21) Durante los últimos 20 años más o menos, usted ha

FIGURA 9 - El aparato Twin Block 3 Aquí se muestra la versión modificada del aparato
que tiene un arco labial inferior con acrílico para aumentar la estabilidad del aparato
durante la transición a la dentición perma- nente.
hablado de la “mejoría espontánea” en la maloclusión clase
II después de la expansión maxilar en la dentición mixta. Un
estudio de la Universidad de Illinois por Tonya Volk et al, 54 publicado
en 2010 en el ajo-DO, llegó a la conclusión de que la rápida
expansión maxilar para espontánea corrección de la clase II
no es compatible con “los pies en la teoría del zapato”.
Según este estudio, la mejora en las maloclusiones de
clase II se produce en aproximadamente el 50% de los
casos. ¿Cuál es su posición actual en relación con el
concepto de que cuando la mandíbula es libre de moverse
hacia delante, las condiciones positivas se crean para la
mandíbula a crecer en toda su extensión?

He evaluado muchos tratamientos disponibles para la

Figura 10 - El aparato Reposicionamiento mandibular anterior (MARA). 63
Este aparato cuenta con coronas de acero inoxidable en los primeros molares permanentes. Los archivos adjuntos
hacen que el paciente muerda en una posición adelantada.
maloclusión de clase II para los últimos 40 años y han
participado en la evolución de muchos tipos de aparatos
funcionales, incluyendo los aparatos Twin Block FR-2 de
Fränkel, así como la Bionator, Herbst y. Además, mi
educación en la Universidad de California en San Francisco
era fuerte sobre el uso de la tracción extraoral. Así que tengo
una experiencia sustancial con diferentes formas de corregir
la posición sagital de las bases óseas maxilar y mandibular.
Desde luego, no esperaba encontrar que la maloclusión de
clase II mejorado de forma espontánea en muchos pacientes
después de la expansión. Un poco de historia personal está
en orden.

Empezamos a utilizar un expansor férula acrílica en 1981 (en

realidad nuestro protocolo actual se mantiene esencialmente sin

Figura 11 - El Fränkel Función Regulador FR-2. 3 Este aparato se caracteriza por escudos bucales
que están conectados por una serie de alambres. Las almohadillas labiales inferiores se utilizan para
entrenar el músculo mentoniano en pacientes con débil musculatura perioral.
cambios desde nuestros inicios). Empezamos por la expansión del
maxilar y la colocación de cuatro soportes en los incisivos
superiores,

Dental Press J Orthod 43 2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53

Entrevista

UN segundo

Figura 12 - El aparato de acero inoxidable Crown Herbst. 3 Este diseño se utiliza con mayor frecuencia en nuestra práctica. Un aparato de expansión rápida del maxilar siempre se añade al diseño no sólo para permitir la
expansión del maxilar, sino también para estabilizar el aparato. UN) Ver maxilar. SEGUNDO) Ver mandibular.

si es necesario, para eliminar las rotaciones y espaciado. Se
completó el tratamiento y una placa de mantenimiento
extraíble (Fig 13) fue entregado al inicio del período de
retención; algunas notables cambios positivos se observaron
post-tratamiento. Recuerde que al final del tratamiento activo,
el arco dental superior intencionalmente había sido
aludido a la expansión del maxilar como una forma de corregir
un resalte excesivo lo más atrás en
1880. 48 Sin embargo, hasta hace poco, no hay estudios clínicos
se han llevado a cabo que abordó el tema “mejoría espontánea”.
En su pregunta, usted ha mencionado el trabajo de Volk y

sobreexpandido en relación con el arco dental mandibular. compañeros de trabajo sobre este tema, publicado en

Esta relación anima al paciente a la postura su mandíbula 2010. 54 Independientemente de los resultados de su estudio, el
hacia adelante con el fin de ocluir de la manera más eficiente tamaño de la muestra era inaceptablemente pequeño (N = 13) y se
funcionalmente. Después de 6-12 meses cuando se tomaron incluyó ningún grupo de control. La cuestión que se examine tuvo
registros de seguimiento, muchos pacientes tuvieron una que ser tratado por un estudio clínico prospectivo mucho más
mejoría sustancial en su relación oclusal sagital. Cabe grande (como se dijo en la última frase del artículo Volk), que
señalar que las discrepancias entre oclusión céntrica y completamos y recientemente publicado. 49 Hemos recogido
relación céntrica típicamente no se observaron en el largo prospectivamente los datos elenco cefalométricas y dentales en
plazo. todos los pacientes en nuestra práctica que se sometieron a un
protocolo de expansión temprana, comenzando en 1981. Dejamos
de contar en 1.135 pacientes, un grupo que sirvió como la muestra
A pesar de que pensé que había descubierto un original. A continuación, aplica varias reglas de exclusión para
fenómeno no reconocido previamente, luego descubrí que la asegurarse de que los pacientes se encontraban en la misma etapa
mejora espontánea en relación Clase II, de hecho, se había de desarrollo dental y no tenían ningún aparato adicional que se
observado en la literatura alemana desde principios de 1900 utiliza (por ejemplo, FJO, lip bumper). El tamaño final de la muestra
por Körbitz, 46 que en un principio postula la teoría (por casualidad) fueron precisamente 500 pacientes que tenían
“footin-zapato” 47 menciona en su pregunta (figura 14). Incluso lateral cefalogramas antes del tratamiento (aproximadamente
Norman Kingsley, considerado por muchos como el “abuelo”
de la ortodoncia moderna,

Dental Press J Orthod 44 2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53


Figura 13 - Una placa de mantenimiento extraíble con broches de bolas a ambos lados de los segundos
molares deciduos se utiliza para estabilizar la oclusión tratada. 3
8,5 años de edad) y antes del tratamiento Fase II (alrededor de 12,5
años de edad). A continuación, los datos reunidos en 188 sujetos no
tratados en las mismas dos intervalos de tiempo. Tanto los grupos
tratados y no tratados se separaron en un grupo de Clase II, un
grupo de extremo a extremo, y un grupo de clase I.
Los resultados de nuestra investigación son más
fácilmente comprensible por mirar un análisis más detallado de
un subgrupo de individuos 50 que se centró en 50 pacientes de
clase II y de extremo a extremo, quienes fueron agrupados a
50 sujetos no tratados. Los resultados del último estudio se
presentan en la Figura 15. Se observaron los efectos del
tratamiento positivos esqueléticos y dentoalveolares de RME
rutinariamente; estos efectos son importantes en la mejora
sagital casual de una maloclusión Clase II después de la
terapia. Cuarenta y seis de los 50 pacientes mostraron
cambios molares positivo igual o superior a 1 mm, en
comparación con sólo 10 de 50 en el grupo de control. Por otra
parte, 40 de los sujetos control tenían cambios molares
neutras o desfavorables (menos de 1 mm) entre la dentición
mixta y permanente, en comparación con sólo 4 en el grupo
tratado. En otras palabras, el 92% del grupo tratado mejoró
espontáneamente su relación molar de clase II por uno
Dental Press J Orthod 45
McNamara JA Jr
Figura 14 - relación maxilomandibular como se indica por la analogía “pie y el zapato” de Körbitz. 46
UN) El pie (mandíbula) no es capaz de ser movido hacia adelante en el zapato (maxilar superior)
debido a la constricción transversal.
SEGUNDO) Un zapato más amplio permitirá el pie asuma su relación normal. Después de
Reichenbach et al. 47
milímetro o más, y casi el 50% de los pacientes tratados
presentados con la mejora en la relación molar de 2 mm o
mayor, sin ninguna clase definitiva II mecánicos incorporados
en el protocolo, salvo para el arco transpalatal desgastado
durante la transición a la dentición permanente. También
hubo mejoras significativas esqueléticos de tratamiento RME
incluyendo un aumento en la longitud mandibular, el avance
pogonion, y una reducción en el ángulo ANB y el valor de los
ingenios de evaluación de tres años y medio después se
terminó de tratamiento de expansión activa.
Las observaciones en el grupo de control en este estudio
confirman los datos publicados previamente sobre las
observaciones longitudinales de sujetos no tratados con
maloclusiones de clase II. 51-53 Arya y compañeros de trabajo, 52 por
ejemplo, observaron que todos los pacientes que se presentan
con una relación distal a paso de los segundos molares deciduos
en última instancia, demostraron una relación de clase II de los
molares permanentes. En el estudio actual, sólo el 20% de los
sujetos de control mejorado su relación molar de 1 mm o 1,5 mm,
lo que indica que una vez que un sujeto tiene una maloclusión de
clase II, sin tratamiento es probable que permanecer con una
maloclusión de Clase II en los años siguientes.
2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53
Entrevista

Los efectos favorables de la terapia RME en las relaciones Cada componente de este protocolo sirve un papel signifi cativa

anteroposteriores se producen tanto en la cúspide entero de la Clase II y en la mejora de las relaciones transversales y oclusales durante la

Clase media cúspide II sujetos. Este protocolo expansión originalmente se transición a la dentición permanente. Es evidente que la rotación de los

recomienda a partir de observaciones anecdóticas clínicos sólo en sujetos molares superiores alrededor de la raíz del paladar tiene un efecto

de clase media-cúspide II; 3 los resultados del estudio realizado por Guest y positivo.

compañeros de trabajo 50 indican que la mejora espontánea de maloclusión

de clase II se produce igualmente en ambos medio-cúspide y Clase-cúspide 23) ¿Qué ocurre en aquellos pacientes en los que se
completo relaciones II. Incluso Volk y compañeros de trabajo 54 mejora que realizó un protocolo de expansión temprana y corrección
se encuentra en relación de clase II en 7 de sus 13 sujetos. espontánea de la subyacente

El protocolo de tratamiento descrito anteriormente incluye un

Si no se trata Grupo Grupo de
cambio molar total
aparato de Schwarz (si es necesario), seguido de un expansor férula
Control RME Tratada

acrílico, y cuatro soportes para alinear los incisivos maxilares (si es dieciséis 15

necesario). El paciente se le da un simple placa de mantenimiento (Fig 14 13

13) para mantener el resultado conseguido. El arco inferior no se 12

10
mantiene después de la eliminación del aparato Schwarz, pero se 10 99
1 13
evalúa el paciente para un arco inferior lingual (Fig 8 7

6 56

3
16) antes de la pérdida de los segundos molares deciduos si se 4 3
2
2 1 1 1
anticipa una deficiencia longitud defi arco. El último paso en el 1

0
protocolo es la entrega de un arco transpalatino - TPA (Fig 17) - para -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

mantener el espacio de deriva durante la transición a la dentición Incrementos de Molar Change (mm)

permanente. Figura 15 - mejora espontánea en relación molar de clase II siguiente rápida expansión maxilar
en la dentición mixta temprana. La comparación de cantidad de cambio molar de T2 - T1 para
ambos grupos. Una puntuación de “0” significa que no hubo ningún cambio (es decir, 0 mm) en
22) ¿Cree usted que el uso de TPA en la muestra tuvo un relación sagital de los maxilares y fi mandibular molares permanentes primeros de la primera a
la segunda observación, un período de aproximadamente 4 años. A partir de visitantes et al.,
papel importante para el resultado positivo? 2010 50

Figura 16 - El arco lingual inferior se utiliza durante el ción Denti-mixta tardía para mantener el espacio Figura 17 - El arco transpalatal se utiliza no sólo para mantener el espacio margen de maniobra, sino

“margen de maniobra” en la región del segundo premolar erupción. 3 También se puede utilizar en también para hacer girar los primeros molares maxilares alrededor de sus raíces palatinas y aplicar torque
raíz bucal a estos dientes. 3
cualquier fase del tratamiento de ortodoncia para ayudar en la coordinación arco transversal,
especialmente en pacientes que se han sometido a la expansión rápida del maxilar.

Dental Press J Orthod 46 2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53


la relación molar de clase II no se produce? ¿Qué harás
despues?
Todos los pacientes reciben tratamiento integral de canto en la
dentición permanente temprana. Si un paciente llega al final de la
dentición mixta o la dentición permanente temprana y todavía tiene
una maloclusión clase II, se toma una decisión. Si el paciente tiene un
potencial de crecimiento razonable y las relaciones canina son dentro
de 1-3 mm de la Clase I, a continuación, se lleva a cabo el tratamiento
de rutina aparato fijo incluyendo Clase agresivo II elástico (¼” , 6 oz)
utilizar. Por otro lado, si el paciente todavía tiene un extremo a
extremo o peor relación de clase II, un aparato de Herbst corona de
acero inoxidable (Fig 12) se utiliza si retrusión esquelética mandibular
está presente. Si la posición anteroposterior de la mandíbula está
dentro de límites normales, entonces un péndulo 55,56 ( Fig 18) o el
aparato Pendex (Fig 19) pueden ser recomendados. En unos pocos
casos, la extracción de 2 primeros premolares superiores puede ser
indicada. En cualquier caso, los aparatos fijos completos se utilizan
para alinear la dentición permanente.
Parece que el uso de un aparato de Herbst para que
avance la mandíbula sería en agudo contraste con el enfoque
adoptado por distalizar la dentición superior con un aparato
pendex o péndulo; presumiblemente, estos enfoques de
tratamiento aparentemente contrario conduciría muy dife-
Figura 18 - El aparato Pendulum se utiliza para distalizar los primeros molares maxilares, típicamente
un lado a la vez. 3 Este tratamiento es seguido por la colocación de un arco de contención de Nance
que se deja en su lugar hasta que los premolares y caninos se distalizan.
Dental Press J Orthod 47
McNamara JA Jr
los resultados del tratamiento rentes. Un estudio realizado por nuestro
grupo que comparó el aparato pendex a 2 tipos de aparatos de Herbst 10
demostró que a pesar de que se observaron las diferencias esperadas
en la respuesta en el crecimiento mandibular durante la Fase I, la
longitud total de la mandíbula no fue estadísticamente diferente entre
los grupos al final del tratamiento; un aumento ligeramente mayor en la
parte baja altura facial anterior, sin embargo, dio como resultado
después de la terapia Pendex combinado con aparatos fijos. Por lo
tanto las presuntas diferencias en el enfoque de tratamiento no parecen
ser un gran como se supone que antes se pusieron a disposición los
resultados, demostrando una vez más la importancia del tratamiento
basado en la evidencia.
24) ¿Cuáles son sus puntos de vista sobre el uso de aparatos
funcionales en pacientes con problemas verticales?
Tratamiento de aparato funcional en un paciente de alto ángulo
de Clase II es algo que considero. Mi tratamiento actual de elección
es el aparato de Herbst corona de acero inoxidable (Fig 12), que he
utilizado bastante rutinaria desde principios de 1990. 10 También
hemos tenido buen éxito cuando se utiliza la variedad férula acrílica
del aparato de Herbst. 30 No veo ninguna contraindicación significativa
a la utilización de cualquier tipo de aparato en un paciente de alto
ángulo.
Figura 19 - El aparato Pendex incorpora un tornillo de expansión en el acrílico palatal
que se activa como sea necesario antes de la distalización molar. 3
2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53
Entrevista
25) ¿Dónde estamos cuando se nos pide por los padres si
este enfoque el tratamiento temprano va a dar lugar a
resultados mejores o más estables? ¿Qué es una
respuesta segura a esta pregunta?
Empecé a usar el protocolo de expansión unido hace 30
años, y aunque ahora hemos tratado
1.500 + pacientes con este protocolo, acumulando datos a largo plazo en
pacientes que tienen 20 años de edad o más, es un reto, especialmente
cuando la realización de un proyecto no financiado por el gobierno federal
como el nuestro. Los datos que hemos analizado hasta ahora indican que
los protocolos que hemos estado utilizando son razonablemente estables en
comparación con los controles no tratados. Me gustaría decir a los
pacientes y sus padres que la investigación actual indica que los protocolos
de tratamiento parecen proporcionar un resultado estable en el largo plazo,
siempre y cuando el paciente lleva los retenedores por lo menos sobre una
base a tiempo parcial después del tratamiento activo. Recomendamos
desgaste de tiempo completo de retenes por un año y luego durante la
noche usamos de forma indefinida, un protocolo que es prudente utilizar en
todos los pacientes tratados con ortodoncia para cualquier tipo de
maloclusión.
26) ¿Cómo nos fijamos en la ortodoncia transformaciones
que ha experimentado en los últimos 10 años, tales como el
uso de las ETA, soportes de autoligado, arcos SureSmile,
brackets linguales y alineadores Invisalign (y otros)? En la
próxima década, lo que podemos esperar en términos de
nuevas tecnologías en la ortodoncia?
Por supuesto que está en lo cierto con respecto a la influencia de
la tecnología en la práctica clínica, no sólo la forma en que la práctica
sino también cómo los pacientes utilizan los medios sociales y de
negocios para determinar qué ortodoncista para ver. Estoy seguro de
que este fenómeno es tan obvia en Brasil, ya que es en los Estados
Unidos.
Usted ha preguntado por algunas tecnologías específicas que
han surgido durante la última década más o menos, siendo el primero
microimplantes o TAD. Mi primera exposición a las ETA estaba en
hace unos diez años, cuando nos relacionamos con los Dres. Kyung,
Sung
Dental Press J Orthod 48
y el Parque de la Universidad Nacional de Kyungpook en Daegu,
Corea. De hecho, yo soy el último autor de un libro de texto sobre
el tema publicado por el grupo de Daegu. 57 Microimplantes han
demostrado ofrecer nuevas opciones de tratamiento en ortodoncia,
en particular en pacientes que requieren un anclaje máximo
durante la retracción de los dientes y en la gestión de los
problemas en la dimensión vertical. Mi propia tasa de éxito con
microimplantes en nuestra práctica y en la universidad se ha
mezclado con el mayor problema es el aflojamiento de los TAD
durante el tratamiento, sin razón aparente. Con una mayor
experiencia, supongo que nuestra tasa de éxito va a mejorar.
El segundo objeto de ser considerado preocupaciones soportes
de autoligado. Entré en esta experiencia con grandes expectativas,
después de haber aprendido el método directamente del promotor
del sistema particular que he usado. entonces empecé a 20 casos
consecutivos con los soportes de auto-ligado prescritos. Tratamiento
progresado muy bien al principio con una buena nivelación y
alineación inicial, pero al final tuve que cambiar 11 de los pacientes
de nuevo a mi sistema de brackets preajustados originales. No pude
terminar los casos de mis estándares usuales. He probado otros
sistemas de soporte de auto-ligado desde entonces, pero todavía
prefiere un enfoque más tradicional de enderezar los dientes.
Agruparé los siguientes dos temas juntos, arcos y SureSmile
brackets linguales. No he utilizado ya sea en nuestra práctica
privada, así que no tengo experiencia y por lo tanto no hay
opiniones sobre cualquiera de los dos. Ahora estamos llevando a
cabo un estudio clínico que compara pacientes tratados con el
enfoque SureSmile al tratamiento convencional. En un año o dos,
vamos a tener algunos buenos datos en cuanto a la eficiencia y
eficacia del enfoque SureSmile.
Un tema que sé mucho sobre es retenedores invisibles.
Cuando fui a la práctica en Ann Arbor en 1971, alquilé
espacio para ortodoncista John Mortell. Fue amigo y colega
de Robert Ponitz, que practicó la ortodoncia tres cuadras de
distancia. Bob Ponitz publicó el primer papel en la literatura
de ortodoncia 58 en
2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53

retenedores invisibles. Yo, literalmente, tengo invisibles usadas para
40 años. En 1985, se publicó un artículo en el Journal of
Orthodontics clínicos sobre cómo utilizar invisibles para mover los
dientes. 59 Yo, por supuesto, no me imagino la revolución CAD CAM
que se produciría una década más tarde. Utilizamos retenedores
invisibles para el 97% de nuestros pacientes como nuestro método
de retención primaria tras el uso de un posicionador de dientes en la
gran mayoría de los pacientes. No soy un fan de los retenedores de
Hawley Hawley en que no mantienen la posición de los dientes
anteriores muy bien, sobre todo los incisivos laterales.
En lo que se refiere a Invisalign, este enfoque ha sido incorporado
en nuestra práctica sobre una base limitada, por lo que hemos tratado
unos 175 pacientes hasta el momento. Mi hija Laurie por lo general
dice a los pacientes que Invisalign puede alcanzar el 80% de lo que
puede lograrse con aparatos fijos. Nos limitamos nuestros casos
Invisalign principalmente a aquellos que podrían ser tratados con
aparatos fijos en un año más o menos y tienen discrepancias
esqueléticas menores. Para muchos pacientes adultos, Invisalign es su
única opción aceptable y por lo tanto nuestras expectativas de
tratamiento debe ser limitada por la realidad.
27) En que ha traído a colación el tema de la retención, vamos
a terminar la entrevista con ustedes que nos da una
descripción de su acabado y el protocolo de retención.
Uno de los principios básicos expuesta por Stephen Covey en su
popular libro “Los siete hábitos de la gente altamente efectiva” 60 es
“comenzar con el fin en mente”. Así que coloque los soportes y activar
el arco transpalatina con el final del tratamiento en mente. Después de
6-12 meses, se toma una radiografía panorámica para evaluar la
posición del soporte; que reposicionar los soportes como sea
necesario. Normalmente nos movemos de un cable de nivelación inicial
(0,014” o 0,016” NiTi o .016x.022” cobre NiTi) a una .016x.022”
alambre Bioforce NiTi y el acabado en un alambre .016x.022” TMA.
Unos meses antes de la finalización del tratamiento, que
toman lo que se llama “modelos de evaluación DEBOND” para
evaluar la oclusión en los tres
Dental Press J Orthod 49
McNamara JA Jr
dimensiones. Si está indicado el tratamiento adicional, esto se ha
completado y los mismos modelos se envían a un laboratorio
comercial para la fabricación de un posicionador que se entrega
tan pronto como se retiran los aparatos.
Una semana antes de la desunión, todas las bandas se retiran
incluidos los que son parte de la TPA (si aún está presente). Los
arcos de alambre también se quitan y el paciente tiene 0.008”
alambre de ligadura colocada en una configuración de serpentina de
segundo premolar a segundo premolar en el lado opuesto del arco
(Fig 20). El paciente es instruido para masticar la goma por una
semana antes de aparato para la eliminación. En ese día, todos los
aparatos restantes se eliminan y el paciente se le da el posicionador
(Fig 21), con instrucciones para llevar a tiempo completo para las
próximas 24 horas, tanto como sea posible durante los próximos 3-4
días y luego 4 horas al día, además de dormir horas para las
próximas semanas. En la siguiente cita, registros de post-tratamiento
se toman como son impresiones para retenedores invisibles (Fig 22).
Hasta un diente por cuadrante se puede restablecer antes se
fabrican los retenedores invisibles.
Me gustaría hacer un último comentario acerca de nuestro
protocolo de acabado y la retención. La mayoría de los
ortodoncistas terminar el tratamiento con aparatos fijos y luego se
dan retenedores de Hawley para permitir “asentamiento” de la
oclusión. Hemos encontrado que nuestro protocolo más complejo
produce excelentes resultados, como se ha corroborado por los
resultados de un ensayo clínico prospectivo realizado en nuestra
práctica. 61 El posicionador mejora la calidad del resultado final
sustancialmente.
28) Usted ha cubierto una amplia gama de temas en esta
entrevista. Si nuestros lectores desean información adicional
con respecto a los protocolos de tratamiento que usted
recomienda, dónde pueden encontrar esa información?
Sugiero que se conectan como www.needhampress.com
y encontrar nuestro libro “Ortodoncia y Ortopedia dentofacial” 3
y así como los libros de la serie crecimiento craneofacial
publicados por
2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53
Entrevista
Figura 20 - Serpentina cables se colocan de segundo premolar a segundo premolar en ambas arcadas
después de todas las bandas se han eliminado. 3 En los pacientes de extracción, bandas adyacentes a los
sitios de extracción se dejan en su lugar.
UN
Figura 22 - retenedores invisibles maxilar y mandibular 3 1 mm de espesor se utilizan como el método preferido de retención a largo plazo en la mayoría de los casos. Hasta un diente por cuadrante se puede restablecer en
cera antes de la fabricación de los retenedores.
la Universidad de Michigan. El lector también puede ir a Google y
buscar “James McNamara Michigan.” Esa búsqueda les llevará
directamente a mi página web en nuestro sitio web de la escuela
dental. Si el lector se ve a continuación, en “Selección de
publicaciones,” archivos PDF de casi todas nuestras publicaciones
se pueden descargar sin costo alguno.
Además, quiero volver a reconocer mis dos colegas de la
Universidad de Florencia, Italia, Lorenzo Franchi y Tiziano
Baccetti, que han trabajado conmigo desde 1994. Nuestra
colaboración juntos y con otros investigadores de todo el mundo
ha permitido a todos nosotros para ganar único punto de vista
en cuanto a cómo crece la cara y la forma en que el
Dental Press J Orthod 50
Figura 21 - Un posicionador diente está fabricado a partir de los modelos de evaluación DEBOND. Los dientes se
restablecen idealmente después de que todos los soportes y las bandas han sido talladas de distancia. El oclusal
configuración es ideal. 3
segundo
estructuras craneofaciales responden al tratamiento. Nuestra investigación ha
sido sin duda un esfuerzo de grupo.
Por último, me gustaría darle las gracias por la invitación para
ser entrevistado. Con los años, he tenido una estrecha relación
con muchos ortodoncistas de Brasil y dado conferencias en Brasil
muchas veces, incluyendo una experiencia agradable patrocinado
por Dental Press en Maringá hace unos años (2007).
Sólo el pasado otoño, organizamos un curso intensivo de una
semana para los ortodoncistas brasileños en Ann Arbor, la tercera
vez que lo hemos hecho en los últimos años. Estamos planeando
otro de una semana de ortodoncia experiencia de nuevo a través de
la Universidad de Michigan en 2012.
2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53

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 McNamara JA Jr

Bernardo Quiroga Souki

José Maurício Vieira de Barros

- Especialista en Odontopediatría de la Facultad de Odontología de Ribeirão

- Especialista y Maestría en Ortodoncia, PUC Minas.
Preto - USP.
- Profesor Asociado III, máster en Ortodoncia en la PUC Minas.
- Especialista en Ortodoncia, PUC Minas.
- Maestría en Odontología Pediátrica, la UFMG.
- Graduado, Consejo Brasileño de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial -
- Doctor en Ciencias de la Salud (UFMG).
BBO.
- Profesor Asociado III, máster en Ortodoncia en la PUC Minas.
- Ex Presidente de ABORALES-MG.

Roberto Mario Amaral Lima Filho

Carlos Alejandro Camara

- Post-grado en Ortodoncia, Universidad de Illinois, Chicago,

- Especialista en Ortodoncia, Universidad del Estado de Río de Janeiro -
EE.UU..
UERJ.
- Maestría y Doctorado en Ortodoncia de la Universidad Federal de Río de Janeiro -
- Graduado, Consejo Brasileño de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial -
UFRJ.
BBO.
- Graduado, American Board of Orthodontics - ABO.
- revisor editorial de la Revista Dental Press de Estética.
- Miembro de la Sociedad de Edward H. Angle de Ortodoncistas, Medio Oeste.

- Ex Presidente de la Junta Brasileña de Ortodoncia y facial - BBO.

- Editor del libro “Ortodoncia: Arte y Ciencia.”

Carlos Jorge Vogel

- Postgrado en Ortodoncia, Universidad de Illinois, Chicago,

EE.UU.. Weber Ursi
- PhD en Ortodoncia, Universidad de Sao Paulo - USP.
- Miembro de la Sociedad H. Edward ángulo de Ortodoncistas Medio Oeste. - Maestría y Doctorado en Ortodoncia, Universidad de Sao Paulo - USP, Bauru.

- Graduado, Consejo Brasileño de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial - - El profesor de la UNESP - Sao José dos Campos.
BBO. - Coordinador del Curso de Especialización en Ortodoncia - APCD - Sao
- Ex Presidente de la Junta Brasileña de Ortodoncia y Ortopedia José dos Campos.
dentofacial - BBO. - Provisional Editor - Revista Clínica de Ortodoncia Dental Press.

Dirección de contacto

mcnamara@umich.edu James
A. McNamara Jr.

Dental Press J Orthod 53 2011 mayo-junio; 16 (3): 32-53