ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS RETENSI URINE

DI IGD RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

DISUSUN OLEH :

CAESAR YUSUF

P1337420216081

3B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESSEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS RETENSI URINE

DI IGD RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Caesar Yusuf
NIM : P1337420216081
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2019 pukul 12.35 WIB

1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertasana, RT 06/RW 04, Mandiraja, Bamjarnegara
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Retensi Urine
No. RM : 00126XXX

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertasana, RT 06/RW 04, Mandiraja, Bamjarnegara
Hub. Dengan Klien : Anak

2. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan nafas pasien paten, tidak ada sumbatan
b. Breathing
Pasien bernafas secara spontan, irama nafas reguler, RR : 20 x/menit
c. Circulation
Akral dingin, tidak sianosis, TD : 130/70, N : 88 x/menit, CRT <2 detik
d. Disability

Kesadaran pasien Composmentis, GCS 15 (E:4, M:6, V:4)

e. Eksposure
 Tidak ada luka/jejas

3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri saat BAK
P : Infeksi Saliran Kemih
Q : nyeri seperti tertusuk jarum
R : di saluran perkemihan
S : skala nyeri 4
T : ketika BAK
b. Keluhan tambahan
Pasien tidak ada keluhan lainnya
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD pada 24 Januari 2019 pada pukul 12.35 WIB

dengan mengeluhkan nyeri saat BAK sudah 8 hari. Pada pemerisaan

TTV pasien di dapatkan TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20

x/menit, S : 37 0C
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit karena

penyakit yang serius yang mengharuskan untuk opname, dan hanya

terkena penyakit ringan seperti flu, batuk.

e. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun.
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda - Tanda Vital
TD : 130/70 mmHg,
N : 88 x/menit,
RR : 20 x/menit,
S : 37 0C
b. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam beruban, distribusi

rambut merata
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi :
Konjungtiva tidak anemis, sklera putih agak kekuningan, pupil 2/2 +/+

d. Hidung
Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris, tidak ada secret atau darah di rongga hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi :
Bentuk daun teilnga kanan dan kiri simetris, terdapat serumen
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi
Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
g. Leher
Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada pembesaran
kelejar teroid dan limfe.
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada massa
pada leher, tidak ada nyeri tekan
h. Dada
Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

i. Thorax Paru-paru
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, dyspnea, RR : 20x/menit, jenis pernapasan dada,
tidak ada batuk, pasien menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :
Taktil fremitus tidak terkaji,
Perkusi :
Terdengar suara pada paru kanan dan kiri
Auskultasi :
Tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing, tetapi pada saat
tertentu terdengar suararonchi basah.
j. Jantung
Inspeksi :
Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum sinistra, tidak ada bendu
ngan vena jugularis, tidak ada edema
Palpasi :
Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
Perkusi :
Redup
Auskultasi :
 S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi jantung tambahan S3
dan S4, irama jantung regular,
k. Abdomen
Inspeksi :
Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tampak ada lesi pada punggung
dan kaki
Auskultasi :
Terdengar bising usus 16 x/ menit
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hati, dan limfa
Perkusi :
Timpani

l. Genitalia
Tidak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus RL 20tpm pada tangan kiri
Ekstremita bawah : Tidak terdapat kelainan
Palpasi:
kulit teraba hangat, akral dingin

5. Pemeriksaan penunjang
Dari hasil dari pemeriksaan laboratorium di dapatkan Leukosit 4.67 (L),

Hematokrit 40.1 (L), PDW 13.2 (H), P-LCR 26.6 (H), Neutrofi Segmen

48.8 % (L), Eosinofil 0.9 % (L), Limfosit 44.1 % (H).

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Agen cedera Domain 12

Pasien mengatakan nyeri ssat biologi : infeksi Kelas 1

BAK saluran Nyeri Akut

DO : perkemihan (00132)

- Pasien terlihat menahan

nyeri

P : Infeksi Saliran Kemih

Q : nyeri seperti tertusuk

jarum
 R : di saluran perkemihan

S : skala nyeri 4

T : ketika BAK

- TTV

TD : 130/70 mmHg,

N : 88 x/menit,

RR : 20 x/menit,

S : 37 0C

2 DS : Infeksi pada Domain 3

Pasien mengatakan susah BAK saluran Kelas 1

dan hanya sedikit, urin kuning perkemihan Gangguan Pola

pekat Elimnasi Urine

DO : (00016)

Jumlah urine yang di keluarhan

setiap BAK sedikit  50 ml

3 DS : Perubahan besar Domain 9

Pasien mengatakan cemas pada status Kelas 1

dengan keadaannya saat ini kesehatan Ansietas

DO : (00146)

- Pasien tampak di wajah

ekspresi cemas.

- Pasien terlihat agak gelisah

- TTV

TD : 130/70 mmHg,
 N : 88 x/menit,

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologi : infeksi saluran perkemihan (00132)
2. Gangguan pola elimnasi urin b.d infeksi pada saluran perkemihan (00016)
3. Ansietas b.d perubahan besar pada status kesehatan (00146)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx NOC NIC

1. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) :
asuhan keperawatan
1. Lakukan pengkajian nyeri
akut b.d
selama 1x3 jam di komprehensif yang
agen
harapakan nyeri pasien meliputi lokasi,
cedera berkurang dengan karakteeistik,
kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi,
biologi :
NOC : Tingkat nyeri (2102) kualitas, intensitas, atau
infeksi Indikator Awal Tujuan beratnya nyeri dan faktor
-Nyeri yang 3 5
saluran pencetus.
dilaporkan
3 5 2. Gali bersama pasien
perkemi -Ekspresi
wajah nyeri 3 5 faktor-faktor yang dapat
han -Intensitas menurunkan dan
(00132) nyeri memperberat nyeri
Keterangan :
3. Kurangi atau eliminasi
1=berat
faktor-faktor yang dapat
2=cukup berat
mencetuskan nyeri
3=sedang
4. Ajarkan penggunaan
4=ringan
teknik non farmakologi
5=tidak ada
seperti relaksasi, distraksi
(terapi musik, imajinasi
terbimbing)
5. Tindakan kolaborasi :
berikan individu penurun
nyeri yang optimal
 dengan peresepan
analgesik
6. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrolan
nyeri
7. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
menurunkan nyeri.
Monitor tanda-
tanda vital
2. Ganggua Setelah dilakukan Perawatan retensi
asuhan keperawatan urin (0620) :
n pola
selama 1x3 jam di 1. lakukan pengkajian
elimnasi
harapakan pola elimnasi komprehensif sistem
urin b.d urin pasien kembali perkemihan fokus

infeksi normal dengan kriteria terhadap retensi urin

hasil : 2. Pasang kateter urin,
pada NOC : eliminasi urin (0503) sesuai kebutuhan
saluran Indikator Awal Tujua 3. Anjurkan pasien untuk
n mencatat urin output,
perkemi -Pola 2 4
sesuai kebutuhan
han eliminasi
2 4 4. Monitor derajat
-Jumlah
(00016) urin 3 5 distensi kandung kemih
-Warna urin 2 5 dengan palpasi
-Retensi
5. ?????
urin
Keterangan :
1=berat
2=cukup berat
3=sedang
4=ringan
5=tidak ada
3. Ansietas Setelah dilakukan Pengurangan
asuhan keperawatan kecemasan (5820)
 b.d selama 1x3 jam di 1. Gunakan pendekatan
harapakan kecemasan yang tenang dan
perubaha
berkurang dengan kriteria meyakinkan
n besar
hasil : 2. Jelaskan semua
pada NOC : Tingkat kecemasan prosedur termasuk
(1211) sensasi yang akan
status
Indikator Awal Tujua dirasakan
kesehata n 3. Ajarkan teknik terapi
-Perasaan 3 5
n relaksasi, nafas dalam
gelisah
3 5 4. Berikan informasi
(00146) -Rasa
cemas yang faktual terkait doagnosis,
disampaika perawatan dan prognosis
n secara 3 5 5. Lakukan usapan pada
lisan punggung dengan cara
-Perubahan yang tepat
tekanan 6. Ciptakan atmosfer rasa
darah aman untuk
Keterangan :
meningkatkan percayaan
1=berat
2=cukup berat
3=sedang
4=ringan
5=tidak ada

E. IMPLEMENTASI

N Tanggal/ja D Implementasi Respon

o m x
1. 24 Januari I, - Mengkaji DS : pasien
2019 II, keadaan mengatakan nyeri
III umum dan ketika berkemih, susah
12.35 WIB
TTV pasien mengeluarkan urin,
- Melakukan urin yang dikeluarkan
pengkajian nyeri sedikit dan berwarna
 komprehensif kuning pekat,
meliputi PQRST P : Infeksi Saliran Kemih
- Melakukan Q : nyeri seperti tertusuk
pengkajian jarum
komprehensif R : di saluran perkemihan
sistem S : skala nyeri 4
perkemihan fokus T : ketika BAK, pasien
terhadap retensi mengatakan cemas dan
urin gelisah terkait dengan
- Melakukan kondisinya saat ini.
pengkajian DO :
kecemasan KU : Sedang
12.45 WIB -Kesadaran :
I composmentis
-TD : 130/70 mmHg, N : 88

x/menit, RR : 20 x/menit, S :

37 0C
-pasien tampak meringis

menahan nyeri, cemas dan

II
gelisah.

- Mengajarkan DS : pasien
teknik mengatakan jika
relaksasi BAK masih
untuk sedikit nyeri dan
mengurangi terasa tertusuk
III
nyeri dan jarum, cemas
kecemasan. dan gelisah
- Melakukam sudah berkurang
tindakan DO : pasien

kolaborasi tampak lebih

dengan rileks, pasien

 memberikan kooperatif.
obat analgesik
13.45 WIB
per IV
I,
- Menganjurkan
II,I
pasien untuk
II
mencatat urin
output
- Monitor derajat
distensi kandung
kemih dengan
palpasi
- Menggunakan
14.45 WIB pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
- Melakukan
usapan pada
punggung pasien
- Memberikan DS : Pasien
informasi faktual mengatakan
terkait doagnosis, masih susah
perawatan dan berkemih, sudah
prognosis pasien. berkemih 3x
namun hanya

-Memonitor sedikit total

KU dan TTV sekitar setengah

-Memonitor gelas air mineral,
efek kandung kemih
pemberian terasa penuh,
obat nyeri masih
(analgesik sama seperti
dlllll) sebelumnya,
 -Mengkaji sudah tidak
output urin cemas
DO : pasien tampak
rileks,
KU baik, Kesadaran :
composmentis
-TD : 120/70 mmHg, N :

84x/menit, RR : 22 x/menit,

S : 36,6 0C

F. EVALUASI

No. Tanggal Dx Catatan perkembangan

1. 24 Januari I, II, & III S : pasien mengatakan masih nyeri skala
2019 4 bila berkemih, rasanya seperti
18.00 tertusuk-tusuk jarum, susah berkemih
dan urin hanya keluar sedikit, kandung
kemih terasa penuh, rasa takut dan
cemas sudah berkurang.

O : KU pasien naik, kesadaran

composmentis, pasien tampak lebih
rileks dan mampu mengontrol diri.
I
Selama di IGD pasien berkemih 3x
sekitar 100 cc dengan warna urin kuning
pekat.
TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, RR :
22 x/menit, S : 36, 20C

A : masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir
-Nyeri yang 3 5
II dilaporkan
3 5
-Ekspresi
wajah nyeri 3 5
-Intensitas
nyeri

P : -Monitor tanda-tanda vital

-Manajemen nyari

A : masalah belum teratasi

III Indikator Awal Tujua Akhir

n
-Pola 2 4
eliminasi
2 4
-Jumlah
urin 3 5
-Warna urin 2 5
-Retensi
urin

P : Lanjutkan intervensi : Perawatan

retensi urin

A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujua Akhir
n
-Perasaan 3 5 5
gelisah
3 5 5
-Rasa
cemas yang
disampaika
n secara 3 5 5
lisan
-Perubahan
tekanan
darah

P : hentikan intervensi