Hipercalcemia e Hipocalcemia Nefrolitíase

HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
HPIM 65
PEDRO RIBEIRO QUEIRÓS

pedroribeiroqueiros@gmail.com
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LEGENDA
a minha aposta
conhecimento muito importante
contraintuitivo | não diria novo na 19ª edição
HPIM …
27
referência a outro capítulo …
não referido no livro
…
Ex! pergunta de exame frases importantes
…
www.academiadaespecialidade.com facebook.com/especialidade Pedro Ribeiro Queirós, 2

EXAMES
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- 2010: 2 perguntas
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FISIOLOGIA
ESSENCIAL
– ansa de Henle:
– 1 ião Na+ na ansa Henle absorvido com:

– 1 ião K+
– 2 iões Cl-
– desta forma troca é eletricamente neutra
– no entanto, [K+]ic é muito alta

– K+ absorvido é exteriorizado para o
túbulo via canal iónico
– cria-se eletropositividade luminal que
repele cargas positivas
– provoca absorção Ca2+ paracelular
assim, absorção Na+ na ansa de Henle

leva a absorção de Ca2+

FISIOLOGIA
ESSENCIAL
– ansa de Henle:
Ca2+ sérico
regula absorção de Na+
– Ca2+ sérico interage com recetor (CaSR)
– quando em excesso absorção Na+
– assim, trava também absorção Ca2+
– então duas implicações hipercalcemia:
causa absorção Na+ e

hipercalciúria
– leva a perda de Ca2+ e volume
quebra passo fundamental do – impede concentração adequada da urina

mecanismo contra-corrente – leva a diabetes insipidus nefrogénica

FISIOLOGIA
ESSENCIAL
– tubulo contornado distal (TCD):
– tiazídicos bloqueiam absorção Na+ TCD:

– assim contribuem para Na+ic
– Ca2+ absorvido do tubulo via canal iónico:

– não está dependente de transportador
– portanto desde que haja gradiente
favorável tem entrada livre na célula
– Ca2+ic é trocado com Na+ec :

– quanto menor Na+ic maior gradiente
para este trocador funcionar
– menor se torna o Ca2+ic
– maior estimulo para absorção Ca2+ tiazídicos Na+ic local
via canal iónico e absorção Ca2+

INTRODUÇÃO
o ião Ca2+ tem um papel crítico
na função e sinalização celular normais
– sinalização neuromuscular
– regula vários processos fisiológicos – contractilidade cardíaca
– secreção hormonal
– coagulação sanguínea
concentrações de Ca2+ são mantidas

dentro de limites muito estreitos (9-10 mg/dl) (2.2-2.2mM)
– glândulas paratiroides
– rim
– conseguido por mecanismos feedback
– osso
– intestino
estes mecanismos envolvem a

hormona paratiroide (PTH) e vitamina D ativa [1,25(OH)2D]

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO
[Ca2+] provoca secreção PTH
pela ausência de estimulação
do CaSR (calcium sensing receptor)

INTRODUÇÃO
secreção PTH…
reabsorção óssea reabsorção renal

de Ca2+ de Ca2+
produção renal
de 1,25(OH)2D
reabsorção intestinal
de Ca2+

INTRODUÇÃO
normalizando o Ca2+
estes mecanismos são inibidos
contudo, distúrbios [Ca2+] são relativamente comuns

e frequentemente prenunciam doença subjacente

HIPERCALCEMIA
causa hipercalcemia pode ser classificada com base

nas perturbações dos mecanismos de feedback
Ex!
causa mais comum de – surge em distúrbios neoplásicos
primários das paratiroides
hipercalcemia crónica
– adenomas
– hiperplasia
– carcinoma (raramente)
– associados massa paratiroide

– função independente do Ca2+
– inib. feedback pelo Ca2+
secreção PTH por tumores

é extremamente rara
– categorias causas que não sejam das paratiroides
– mais importante (referido no texto) (produção ectópica)

HIPERCALCEMIA

– mutações heterozigóticas
– levam a inativação
– CaSR
– proteína G
– impedem deteção de Ca2+:

– nas paratiroides
– no rim
hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH)
inativação CaSR renal

absorção Na+ e Ca2+
– categorias causas na ansa de Henle
– mais importante (referido no texto)

HIPERCALCEMIA

– conversão da vitamina D
– 25(OH)D 1,25(OH)2D
– absorção intestinal Ca2+
leva a hipercalcemia com

supressão da PTH
– categorias causas
– mais importante (referido no texto)

HIPERCALCEMIA

secreção PTH por tumores

é extremamente rara
que não sejam das paratiroides
(produção ectópica)
– muitos tumores sólidos produzem

PTHrP (PTH related peptide)
– homologia PTH (primeiros 13 aa)
– rim
– imita efeitos da PTH – osso
Ex!
segunda causa mais leva a hipercalcemia com
comum de hipercalcemia supressão da PTH

HIPERCALCEMIA

– mobilização de Ca2+ ósseo

supressão da PTH
– sobrecarga de Ca2+ exógena

supressão da PTH

HIPERCALCEMIA

todas as causas abordadas levam a hipercalcemia

com supressão PTH exceto produção excessiva PTH
– mobilização de Ca2+ ósseo

supressão da PTH
– sobrecarga de Ca2+ exógena

supressão da PTH

HIPERCALCEMIA

Ex!
Ex!
Ex!
Ex!
– alguma importância
– pouco importante

CLÍNICA
hipercalcemia ligeira (<11-11,5 mg/dl)
é normalmente assintomática
– reconhecida apenas em análises de rotina
– dif. concentração
– podem surgir sintomas neuropsiquiátricos vagos – alterações personalidade
– depressão
– doença ulcerosa péptica
– outros sintomas – nefrolitíase
– risco fraturas
hipercalcemia mais grave (>12-13 mg/dl)

pode resultar em letargia, estupor ou coma
– náusea, anorexia
– também causa sintomas gastrointestinais – obstipação
– pancreatite
– sintomas surgem particularmente se for aguda

CLÍNICA
– poliúria
– provoca capacidade concentração urina – polidipsia
– bradicardia
– causa alterações electrocardiográficas importantes – bloqueio AV
– QT curto
alterações no Ca2+ sérico

podem ser monitorizadas através do intervalo QT
– dor óssea
– hiperparatiroidismo crónico reabsorção óssea – fraturas patológicas

DIAGNÓSTICO
causa mais comum de hipercalcemia crónica
é hiperparatiroidismo primário
segunda causa mais comum de hipercalcemia

é neoplasia maligna
– história detalhada pode dar pistas sobre etiologia
– uso medicação
– deve incluir questões sobre – cirurgia pescoço
– sintomas sugestivos sarcoidose/linfoma

DIAGNÓSTICO
primeiro passo (na hiper ou hipocalcemia) é
confirmar que não se deve a alterações na albumina
cerca de 50% do cálcio no plasma

é ionizado
– restante encontra-se ligado à albumina
– é possível medir diretamente o cálcio ionizado

– no entanto facilmente afetada por método colheita e outros artefactos
Ex!
é normalmente preferível medir o cálcio total
e corrigir para o valor de albumina plasmática
– correção: (0,2mM|0,8mg/dl) Ca total por cada (1g/dl) albumina (do basal 4,1 g/dl)
– vice-versa se albumina

DIAGNÓSTICO
Ex!
após confirmação hipercalcemia verdadeira

segundo teste mais importante é medição PTH
– utilizando teste para dois locais distintos da hormona intacta
– PTH é frequentemente acompanhado por hipofosfatemia Ex!
– creatinina sérica deve ser determinada para avaliar função renal

– hipercalcemia pode função renal
– clearance renal de PTH pode estar afetado
se PTH, Ca2+ e PO43- diagnóstico é

quase sempre hiperparatiroidismo primário
Ex!
causa mais comum de hipercalcemia crónica
é hiperparatiroidismo primário
DIAGNÓSTICO
– no entanto FHH também se pode apresentar com PTH e Ca2+
diagnóstico deve ser considerado e excluído porque

paratiroidectomia nesta situação é ineficaz
rácio entre clearance cálcio e creatinina <0.01

é sugestivo de FHH
𝑪𝒂𝟐+ 𝐶𝑟𝑢𝑟𝑖𝑛á𝑟𝑖𝑎
– quociente entre 𝒖𝒓𝒊𝒏á𝒓𝒊𝒐
e
𝑪𝒂𝟐+
𝒔é𝒓𝒊𝒄𝒐 𝐶𝑟𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎
– particularmente se história familiar de hipercalcemia ligeira assintomática
atualmente sequenciação genética CaSR

é comum para fazer diagnóstico definitivo
– no entanto em algumas famílias FHH não surge por mutações do CaSR
– causada por mutações em proteínas G que medeiam sinal do CaSR

DIAGNÓSTICO
se PTH e Ca2+ consistente com
causa não mediada pelas paratiroides
mais frequentemente devido a

neoplasia maligna
Ex!
segunda causa mais comum de hipercalcemia

é neoplasia maligna
– neoplasia causadora de hipercalcemia é normalmente evidente

– pode ser necessário dosear PTHrP para estabelecer o diagnóstico
– avaliação clínica e laboratorial normalmente diagnostica restantes causas

TRATAMENTO
Ex!
hipercalcemia ligeira assintomática
não precisa de tratamento imediato
– atitudes devem ser orientadas pelo diagnóstico subjacente
hipercalcemia significativa sintomática

requer normalmente intervenção terapêutica
– independentemente da etiologia
hipercalcemia conduz invariavelmente

a desidratação
– tratamento inicial: expansão de volume Ex!
– podem ser necessários 4-6L de solução salina nas primeiras 24h

– comorbilidades podem justificar uso de diuréticos de ansa Ex!
– p.e. insuficiência cardiaca – estimula excreção Na+ e Ca2+
– diuréticos só devem ser utilizados após restauração de normovolemia

TRATAMENTO
mobilização excesso
Ca2+ ósseo 1,25(OH)2D
– bifosfonatos: se mobilização Ca2+ ósseo – hiperparatiroidismo grave

– neoplasia maligna
– zolendronato, pamidronato ou ibandronato
– administrados por via endovenosa

– início de ação em 1-3 dias com normalização Ca2+ em 60-90%
– repetição pode ser necessária se hipercalcemia recidivar
– nitrato de gálio: alternativa aos bifosfonatos
– 200mg/m2 IV diariamente durante 5 dias
– também eficaz mas potencialmente nefrotóxico
– hemodiálise: raramente necessária
– PO43- IV: quela e Ca2+ mas pode ser tóxico

– complexos Ca2+-PO43- podem depositar-se nos tecidos e causar dano
TRATAMENTO
mobilização excesso
Ca2+ ósseo 1,25(OH)2D
Ex!
– corticóides: terapêutica de escolha na hipercalcemia por 1,25(OH)2D
– hidrocortisona IV (100-300mg/d) ou prednisona (40-60mg/d) por 3-7d
– produção de 1,25(OH)2D
– outros: cetoconazol, cloroquina e hidroxicloroquina

– também produção de 1,25(OH)2D
– usados ocasionalmente

HIPOCALCEMIA
causas diferenciadas com base no nível de PTH
(hipoparatiroidismo) ou (hiperparatiroidismo secundário)
etiologias mais comuns são

produção PTH ou produção vitamina D
– PTH é principal defesa vs. hipocalcemia
hipocalcemia neste contexto

pode ser grave e fatal
– dano cirúrgico a todas as 4 glândulas
cirurgia é causa mais comum de

hipoparatiroidismo em adultos

HIPOCALCEMIA

– doenças infiltrativas (p.e. sarcoidose)
são causa rara de hipoparatiroidismo
hipoparatiroidismo carac. central

nas endocrinopatias autoimunes
– secreção PTH secundária a:

– hipomagnesemia
– CaSR
– mutações ativadoras
– proteína G
– efeitos opostos à HHF

HIPOCALCEMIA

grau hipocalcemia menos grave

do que no hipoparatiroidismo
– paratiroides compensam por PTH
– queimaduras
– rabdomiólise
– lesão tecidual grave – pancreatite
– lise tumoral
– albumina
– PTH
– hipocalcemia multifatorial – PO 3-
4
– dep. tecidos

HIPOCALCEMIA

Ex! Ex!
Ex!
Ex! Ex!

CLÍNICA
Ex!
se hipocalcemia for ligeira e crónica

pode ser assintomática
se hipocalcemia for mais grave

pode ter consequências fatais
– moderada a grave: irritabilidade neuromuscular

– dedos
– leva a parestesias – região perioral Ex!
– sinal de Chvostek, embora também surja em 10% pessoas normais Ex!

– espasmo músculos periorais após percussão nervo facial
– sinal de Trousseau (espasmo do carpo)
– insuflação braçal PA até 20mmHg acima da PAS durante 3min
– convulsões
– grave: pode induzir – espasmo carpopedal, broncospasmo, laringoespasmo
– prolongamento QT
Ex!

DIAGNÓSTICO
– para além de Ca2+ é útil determinar albumina, PO43- e Mg2+
Ex!
tal como na hipercalcemia determinar níveis PTH
é central na avaliação da hipocalcemia

– história permite determinar causa (p.e. agenesia vs. destruição paratiroides)

– deve dirigir atenção para eixo da vitamina D como causa

– na avaliação do eixo vitamina D:
– défice nutricional: medição níveis séricos 25(OH)D (reflete reservas)
– DRC/resistência vitamina D: medição níveis séricos 1,25(OH)2D
TRATAMENTO
aguda crónica crónica

hipoparatiroidismo défice vitamina D
– sintomática: gluconato de cálcio é o tratamento inicial

– 10ml 10% wt/vol (90mg/2.2mmol) em 50ml D50% ou NaCl 9% via IV durante 5min
– infusão contínua se manutenção hipocalcemia

– 10 ampolas gluconato cálcio ou 900mg cálcio em 1L D5% ou NaCL9% durante 24h
– hipomagnesémia deve ser tratada com suplementação magnésio

TRATAMENTO

– sintomática: gluconato de cálcio é o tratamento inicial

– 10ml 10% wt/vol (90mg/2.2mmol) em 50ml D50% ou NaCl 9% via IV durante 5min
– infusão contínua se manutenção hipocalcemia

– 10 ampolas gluconato cálcio ou 900mg cálcio em 1L D5% ou NaCL9% durante 24h
– hipomagnesémia deve ser tratada com suplementação magnésio
– tratada com suplementação

– cálcio (1000-1500 mg/d em várias doses)
– vitamina D2 ou D3 (25000-100000 U/d) ou calcitriol (1,25(OH)2D 0.25-2 μg/d)
hipoparatiroidismo não é tratado

com reposição de PTH
TRATAMENTO

– melhor forma de tratamento é suplementação com vitamina D
– dose depende da gravidade de défice e da causa:

– nutricional: responde a baixas doses (50000 U 2-3x semana por vários meses)
– malabsorção: requer doses muito maiores (100000 U/d ou mais)
objetivo é trazer cálcio para

valores baixos dentro do limite normal
– assim evita-se hipercalciúria que pode levar a nefrolitíase
portanto tratamento depende da

gravidade, rapidez de instalação e complicações
CONSIDERAÇÕES
GLOBAIS
– países com menor acesso a cuidados de saúde ou rastreio Ca2+ sérico:
– forma grave hiperparatiroidismo primário surge frequentemente
– osteíte fibrosa cística
nos países desenvolvidos

a forma assintomática é a mais comum
– défice vitamina D paradoxalmente comum em alguns países

– apesar de bastante luz solar
– surge por evicção da exposição e défice nutricional

NEFROLITÍASE
HPIM 342
PEDRO RIBEIRO QUEIRÓS

pedroribeiroqueiros@gmail.com
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EXAMES
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INTRODUÇÃO
a nefrolitíase
é uma doença comum, dolorosa e dispendiosa
– embora cálculo se forme no trato urinário superior…
– …pode migrar para o ureter e causar cólica renal
– doentes com cólica renal referem ser a pior dor que já sofreram
a nefrolitíase
raramente é fatal
especialistas concordam que recorrência da maioria

(quiçá todos) tipos de cálculo pode ser evitada
tratamento preventivo de recorrência é essencial

e pode ser necessário para toda a vida
INTRODUÇÃO
identificar o tipo de cálculo tem implicações
no prognóstico e na seleção tratamento preventivo
oxalato fosfato
ácido úrico
cálcio cálcio (8%)
o mais (75%) (15%)
comum
Ex! Ex!
estruvite cistina
(1%) (<1%)
– muitos são mistura cristais (p.e. oxalato cálcio + fosfato cálcio)

– também podem ter proteína na matriz
– raramente: compostos por fármacos (p.e. aciclovir, indinavir e triantereno)

EPIDEMIOLOGIA
– nefrolitíase é uma doença global
dados sugerem que

a prevalência está a aumentar
– provavelmente pela ocidentalização estilo de vida (p.e. alterações dieta, IMC)
– peso risco nefrolitíase (obesidade pode justificar prevalência)
até 19% dos homens e 9% das mulheres

irão desenvolver pelo menos um cálculo na vida
prevalência é 50% menor

em negros comparativamente a brancos
– incidência também varia com idade, sexo e raça
– homens brancos: pico aos 40 anos (3.5/1000, para 2/1000 aos 70 anos)
– mulheres brancas: aos 30 anos 2.5/1000 ( para 1.5/1000 aos 50 anos)

EPIDEMIOLOGIA
nefrolitíase é mais comum em
homens brancos de meia idade
– existe também variabilidade geográfica (p.e. mais comum no sudeste dos EUA)
– ambiente e ocupação também podem ter impacto importante
– trabalhar ambiente quente ou sem acesso água pode volume urinário
– taxas de recorrência variam com as definições e métodos diagnóstico
– algumas baseadas em sintomas, outras em imagem
mais de metade dos doentes com primeiro episódio

terá recorrência em 10 anos
especialistas concordam que evidência radiográfica

segundo cálculo deve ser considerada recorrência
– mesmo que ainda não tenha causado sintomas

DISTÚRBIOS MÉDICOS
ASSOCIADOS
a nefrolitíase
é uma doença sistémica
– vários distúrbios predispõem à formação de cálculos renais:
malabsorção hiper
- doença Crohn paratiroidismo obesidade
- bypass gástrico primário
DM ATR
tipo 2 distal
– outros distúrbios têm maior probabilidade estar presentes se nefrolitíase

– hipertensão, gota, colelitíase, densidade mineral óssea e DRC

ASSOCIADOS
– espongiose medular renal tem frequentemente anomalias metabólicas

– maior probabilidade de cálculos fosfato cálcio – Ca2+ urinário
– citrato urinário
– diagnóstico tornou-se menos frequente
urografia endovenosa é raramente utilizada hoje em dia
no entanto espongiose não altera

avaliação ou tratamento da nefrolitíase
– pesquisa deste diagnóstico em doentes com nefrolitíase não é necessária

ASSOCIADOS
– nefrolitíase não causa diretamente ITUs superiores
ITU no contexto de cálculo obstrutivo

é uma emergência urológica
– requer intervenção urgente para reestabelecer drenagem imediatamente
– via colocação de stent ureteral ou nefrostomia
cálculos infeciosos não tratados podem ter

consequências devastadoras e levar a DRET

PATOGÉNESE
– a urina é uma solução complexa: tem vários solutos
– supersaturação: produto concentração excede produto solubilidade
– isto é, há mais soluto que aquele que o solvente consegue dissolver
a urina da maioria dos indivíduos

está supersaturada para um ou mais cristais
– no entanto, presença de inibidores na urina previne cristalização
– impede que a maioria da população forme cálculos continuamente
inibidor clinicamente mais importante

de cálculos de cálcio é o citrato urinário
– supersaturação é um valor calculado e não diretamente medido
– não tem em conta a presença de inibidores
– não prediz perfeitamente a formação de cálculos

PATOGÉNESE
apesar disso, supersaturação é um guia útil
na avaliação da nefrolitíase
– integra os múltiplos fatores que são medidos numa urina de 24h
– estudos recentes alteraram paradigma do local de génese dos cálculos

– biópsias renais revelam fosfato de cálcio no interstício renal
– este fosfato de cálcio estende-se até à papila renal e através do epitélio

– fornece local para deposição de cristais de fosfato e oxalato de cálcio
maioria cálculos de oxalato cálcio crescem no

fosfato cálcio da ponta da papila (placa de Randall)
processo de formação de cálculos pode iniciar-se

anos antes de clinicamente detetável

FATORES RISCO
não
dietéticos urinários genéticos
dietéticos
– pacientes que têm nefrolitíase mudam frequentemente a sua dieta

– portanto estudos retrospetivos podem sofrer de viés de memória
– estudou-se relação entre dieta e composição urina via supersaturação

– no entanto composição não prediz perfeitamente risco de litíase
– nem todos componentes que modificam risco são incluídos no cálculo
melhores estudo dieta são prospetivos e que

examinem formação de cálculos de facto
– não apenas a supersaturação urinária

FATORES RISCO
não
dietéticos
– fatores associados a risco nefrolitíase:
proteína
sódio oxalato sacarose frutose
animal
– fatores associados a risco nefrolitíase:
alto
cálcio potássio fitatos volume
urinário

FATORES RISCO
não
dietéticos
– cálcio: inicialmente suspeitava-se que cálcio dieta risco de nefrolitíase
estudos demonstram que intake cálcio dieta

está relacionado com risco de nefrolitíase
– associa-se a absorção intestinal de oxalato com oxalato urinário
baixo intake de cálcio dieta

está contraindicado
– risco de nefrolitíase Ex!
– pode contribuir para densidade óssea

FATORES RISCO
não
dietéticos
– apesar da biodisponibilidade semelhante…
cálcio em suplementos (vs. dieta)

pode risco de nefrolitíase
– discrepância entre tipos de cálcio pode ser devida:

– timing de administração dos suplementos
– maior quantidade total de cálcio consumida com cálcio urinário

FATORES RISCO
não
dietéticos
– oxalato: na urina deriva tanto de fontes endógenas como da dieta

– biodisponibilidade baixa/variável: maioria oxalato não absorvido
– no entanto absorção pode estar nos formadores de cálculos
embora oxalato dieta seja fator risco fraco, o oxalato

urinário é fator risco forte para litíase oxalato cálcio
oxalato dieta é principal contribuidor

e é a parte modificável do oxalato urinário
– evicção alto consumo oxalato na dieta deve ser benéfica
– Ca2+ dieta absorção oxalato e oxalato urinário

FATORES RISCO
não
dietéticos
risco de nefrolitíase aumenta

conforme volume de urina diminui
– baixo volume urina é fator de risco comum e facilmente modificável
– quando volume urina é <1L o risco >2x
– consumo de fluidos é principal determinante do volume urina
Ex!
consumo fluidos elevado volume urina

e formação/recorrência cálculos
– café, chá, cerveja e vinho: associados a risco nefrolitíase
– bebidas gaseificadas açucaradas: podem risco nefrolitíase

FATORES RISCO
não
dietéticos
– proteína animal: excreção urinária cálcio e ácido úrico e de citrato

– todos fatores que contribuem para risco nefrolitíase
– sódio e sacarose: excreção urinária cálcio

– independentemente do consumo de cálcio
– suplementos vitamina C: risco cálculos de oxalato de cálcio

– provavelmente por oxalato urinário
– doentes com litíase oxalato cálcio devem evitar suplementos vit. C

FATORES RISCO
não
dietéticos
– potássio: excreção urinária cálcio

– muitos alimentos ricos K+ citrato urinário (têm alto conteúdo básico)
– magnésio e fitato: inconsistentemente associados a risco nefrolitíase
– vitamina B6: altas doses benéfica em alguns hiperoxalúria primária tipo 1

– benefício suplementação noutros pacientes é incerto

FATORES RISCO
não
dietéticos
Ca2+ urinário probabilidade de cálculos

oxalato de cálcio e fosfato de cálcio
– termo “hipercalciúria” usado frequentemente mas não existe cutoff aceite
– de facto uso de limite arbitrário deve ser evitado…
relação entre cálcio urinário e risco de litíase

parece ser contínua
– Ca2+ urinário está se história de nefrolitíase (mecanismos mal compreendidos)
– absorção GI Ca2+ e turnover ósseo são contribuidores importantes

– perda renal primária de Ca2+ é rara ( Ca2+ sérico, PTH, N vitamina D)

FATORES RISCO
não
dietéticos
– oxalato: oxalato urinário risco cálculos oxalato cálcio

– tal como Ca2+ não existe cutoff aceite nem separação tem interesse
relação entre oxalato urinário e risco de litíase

é contínua
Ex!
– citrato: na urina é inibidor natural cálculos cálcio ( citrato litíase Ca2+)
– reabsorção citrato é influenciada pelo pH das cél. tubulares proximais
– acidose metabólica citrato urinário pois reabsorção citrato
– proporção notável doentes: citrato urinário razões desconhecidas

FATORES RISCO
não
dietéticos
– pH: altera a solubilidade de alguns cristais

– cistina: solubilidade quando pH urina
Ex!
cálculos de ácido úrico

apenas quando pH é consistentemente ≤5.5
– fosfato de cálcio: probabilidade litíase quando pH urina ≥6.5
Ex!
cálculos de oxalato de cálcio

não são influenciados pelo pH urinário
a𝑐𝑖𝑑𝑜 𝑢𝑟𝑖𝑐𝑜 = 𝐻+ + 𝑢𝑟𝑎𝑡𝑜−
𝑎𝑐𝑖𝑑𝑜 𝑓𝑜𝑠𝑓𝑜𝑟𝑖𝑐𝑜 = 𝐻 + + 𝑓𝑜𝑠𝑓𝑎𝑡𝑜 −

FATORES RISCO
não
dietéticos
níveis ácido úrico urinário são fator de risco

para formação cálculos apenas de ácido úrico
– não parecem estar associados a risco cálculos oxalato de cálcio
– níveis surgem em doentes com – consumo purinas excessivo

– produção ác. úrico (doença genética rara)

FATORES RISCO
não
dietéticos
risco nefrolitíase mais de 2x

quando há história familiar de formação de cálculos
– predisposição genética
– provavelmente por combinação – exposição ambiental semelhante
– contribuidores genéticos neste contexto por determinar
– monogénicas: mais comuns são hiperoxalúria primária e cistinúria
– hiperoxalúria primária: doença autossómica recessiva Ex!
– distúrbio causa geração hepática de oxalato

– leva a nefrolitíase oxalato cálcio e deposição cristais noutros órgãos
– deposição parênquima renal pode leva a DRET

FATORES RISCO
não
dietéticos
– cistinúria: doença autossómica recessiva

– distúrbio causa reabsorção anormal de aminoácidos dibásicos
– excreção urinária excessiva cistina (pouco solúvel) leva a litíase
– múltiplos bilaterais
– cálculos são visíveis em raio-x e frequentemente – coraliformes
– episódios obstrução e instrumentação repetidos podem causar DRC

ABORDAGEM
– não existem verdadeiras guidelines para avaliação e tratamento nefrolitíase
– agudas
– existem abordagens standardizadas para apresentações – crónicas
– crescimento cálculo até clinicamente detetável: semanas ou meses

– frequentemente até muito mais
embora passagem cálculo seja evento dramático

formação/crescimento são clinicamente silenciosos
– cálculo pode ser assintomático até sinais ou sintomas após décadas
– hematúria – dor
início dos sintomas (passagem cálculo)

não dá informação sobre contexto formação cálculo
– fatores precipitantes do movimento cálculo são desconhecidos

ABORDAGEM AGUDA
CLÍNICA
duas apresentações agudas comuns:

cólica renal e hematúria macroscópica indolor
– cólica renal: termo impróprio porque dor não desaparece completamente
– o que acontece de facto é uma variação de intensidade
– quando cálculo chega ao ureter surge frequentemente dor unilateral flanco

– intensidade da dor pode rapidamente e não existem fatores alívio
– frequentemente acompanhada por náuseas e ocasionalmente vómitos
– dor pode irradiar dependendo da localização do cálculo

– ureter superior: pode irradiar anteriormente
– ureter inferior: pode irradiar para testículo/lábio vaginal ipsilateral
– hematúria macroscópica indolor: surge mais ocasionalmente

ABORDAGEM AGUDA
CLÍNICA
– diagnóstico diferencial: confusão pela localização cálculo na cólica aguda
– junção ureteropélvica direita: colecistite aguda
– ureter direito na passagem pela cintura pélvica: apendicite aguda
– ureter esquerdo na pasasgem pela cintura pélvica: diverticulite aguda
– se cálculo na junção ureterovesical: urgência e frequência urinária

– nas mulheres podem levar a diagnóstico errado de cistite bacteriana
– urina terá eritrócitos e leucócitos mas urocultura será negativa
– no entanto obstrução com infeção proximal pode dar pielonefrite aguda
– situações extraluminais podem também comprimir e obstruir o ureter

– pelo caracter progressivo não causam tipicamente cólica renal
– dor musculoesquelética – dist. ginecológicos

– outros diagnósticos – herpes zoster – estenose ureteral
– úlcera duodenal – coágulo
diferenciais – aneurisma aorta abdominal – obstrução – descolamento
papila

ABORDAGEM AGUDA
DIAGNÓSTICO
– analítico: bioquímica tipicamente normal mas pode surgir leucocitose
– sedimento: revela eritrócitos e leucócitos e ocasionalmente cristais

– ausência hematúria não exclui litíase (particularmente se obstrução fluxo urinário)
– diagnóstico frequentemente feito com história, exame físico e sedimento

– pode não ser necessário confirmação radiográfica para tratar
diagnóstico é confirmado
por imagem apropriada que, de preferência, é TC
– vantagens: muito sensível, visualiza cálculos ác. úrico e evita contraste

– tipica/ considerados “radiolucentes”
– deteta cálculos até 1mm (ao contrário de outros métodos)
– pode ser visível cálculo ou evidência passagem recente
– p.e. hidronefrose ou fat stranding

ABORDAGEM AGUDA
DIAGNÓSTICO
radiografia abdominal pode não detetar cálculo

mesmo que seja radiopaco
– além disso não fornece informações quanto à obstrução (p.e. hidronefrose)
– ecografia: evita radiação e dá informação sobre hidronefrose (ou seja obstrução)

– menos sensível que TC: apenas vê rim e possivelmente ureter proximal
maioria dos cálculos ureterais

não são detetáveis por ecografia

ABORDAGEM AGUDA
DIAGNÓSTICO

ABORDAGEM AGUDA
TRATAMENTO
AINEs parentéricos são tão eficazes

como opióides no alívio de sintomas
– têm também menos efeitos adversos
– bloqueador alfa: pode acelerar passagem espontânea cálculo
– administração excessiva de fluidos não é benéfica

– objetivo é manter a euvolemia
– se dor for controlada e se tolerar hidratação oral internamento é evitável
– intervenção urológica deve ser evitada a não ser que:
baixa prob.
evidência dor passagem - cálculo >6mm
- anomalia anatómica
ITU intratável espontânea

ABORDAGEM AGUDA
TRATAMENTO
– escolha intervenção: cálculo, anatomia, experiência urologista
– local, composição e tamanho
– atualmente cirurgia aberta praticamente eliminada
– litotripsia extracorporal: abordagem menos invasiva

– utiliza ondas de choque extracorporais para fragmentar cálculo
– via endourológica: remove cálculo por cesto ou fragmenta com laser
– stent ureteral: pode ser colocado por via cistoscópica

– no entanto procedimento requer habitualmente anestesia geral
– é desconfortável, pode causar hematúria macroscópica e risco ITU
– nefrolitotomia percutânea: melhor para cálculos grandes e superiores

– maior probabilidade de sucesso nestes casos

ABORDAGEM CRÓNICA
AVALIAÇÃO
– avaliação cuidadosa é indicada para identificar fatores risco modificáveis
– importante proceder a avaliação logo após primeiro episódio pois…
recorrências são comuns (>50% a 10 anos)

e normalmente evitáveis
– com recurso a modificações do estilo de vida e outros tratamentos

ABORDAGEM CRÓNICA
HISTÓRIA & EX. FÍSICO
– história: deve incluir nº/frequência episódios e atitudes prévias

– avaliações e exames imagem
– também: ITUs, cirurgia bariátrica, gota, HTA e DM – intervenções e tratamentos
– história familiar pode revelar predisposição genética

– importante lista de medicação e suplementos em consumo
– tentar identificar débito urinário, frequência micções e malabsorção
– hábitos dieta importantes: consumo cálcio, oxalato e fluidos
– espinafre
– ruibarbo
– batata
– exame físico: peso, PA, dor ângulo costovertebral, edema memb. inferiores
– hiperparatiroidismo primário
– procurar sinais doenças sistémicas – gota

ABORDAGEM CRÓNICA
ANALÍTICO
– análises: deve-se medir sempre eletrólitos, creatinina, cálcio e ác. úrico
– para detetar hipocalémia ou acidose tubular renal
– PTH deve ser medida se cálcio sérico e urinário

– frequentemente 25(OH)D é medida em conjunto com PTH
– investigar PTH secundário a vitamina D
– sedimento: eritrócitos/leucócitos frequentes na litíase residual assintomática

– cristais ajudam identificar tipo cálculo dão informação prognóstica
cristalúria é fator de risco forte

para nova formação de cálculos
– urocultura: se houver possibilidade de ITU

ABORDAGEM CRÓNICA
ANALÍTICO
resultados da urina 24h são o pilar

em que recomendações terapêuticas são baseadas
– alterações estilo vida proteladas até colheita urina estar concluída
– devem colher duas amostras com hábitos normais dieta e fluidos
– medições: volume, Ca2+, oxalato, citrato, ác. úrico, Na+, K+, pH, creatinina, supersaturação
– existe variação substancial dia-a-dia na excreção 24h de vários fatores
– importante duas amostras antes de modificações/tratamento longo prazo
– colheita normalmente feita ao fim-de-semana em casa do paciente
– hábitos podem variar durante semana ou trabalho (benéfica ou deleteriamente)
– esta variação deve ser tida em conta na análise resultados
– testes especializados (p.e. restrição/excesso consumo Ca2+) não são recomendados

– não influenciam recomendações clínicas (são baseadas no dia-a-dia)

ABORDAGEM CRÓNICA
ANALÍTICO
urina 24h não permite determinar com certeza

o tipo de cálculo
Ex!
assim análise composição cálculo é essencial
se houver cálculo/fragmento disponíveis
– pacientes devem ser encorajados a recolher cálculos que passaram

ABORDAGEM CRÓNICA
IMAGEM
gold standard do diagnóstico

é o TC sem contraste
– deve ser realizado imediatamente para definir carga basal de cálculos
– estudo imagem não-TC pode não detetar cálculo residual pós-episódio

– se cálculo passar pode ser confundido com litíase de novo
– tratamento preventivo pode ser alterado sem motivo (cálculo era pré-existente)
– recomendações para imagem follow-up devem ser individuais

– embora TC seja melhor radiação é substancialmente maior (vs. outros)
– TC só deve ser repetido se for para alterar recomendações clínicas
– embora menos sensíveis e com limitações…
ecografia ou radiografia simples

são utilizadas no follow-up para radiação

PREVENÇÃO
GERAL
– após exclusão causas secundárias remediáveis: alterar composição urina

– p.e. hiperparatiroidismo primário
constituintes urinários são variáveis contínuas

e risco associado é também contínuo
– não existem limites definitivos
– dicotomização normal/anormal é enganadora e deve ser evitada
urina consistentemente diluída

risco de cristalização
– volume urinário diário deve ser pelo menos 2L
– consumo diário total necessário ≠ entre pessoas (perdas insensíveis, fluidos comida)
– mais útil informar quanto mais devem beber vs. consumo total ideal
– com base na urina 24h
– p.e. se volume urina diário 1.5L então deve beber mais 0.5L/d

PREVENÇÃO
OXALATO CÁLCIO
fatores cálcio oxalato citrato

outros
risco: alto alto baixo
– excreção urinária cálcio tende a absorção cálcio ingerido

– no entanto restrição dietética de cálcio não é recomendada
– tiazídicos: conseguem substancialmente excreção Ca2+ na urina
– administrados em doses superiores às utilizadas para HTA
Ex!
vários estudos demonstram que tiazídicos
recorrência cálculos oxalato cálcio em ~50%
– restrição Na+ dieta é essencial para se obter excreção Ca2+
– bifosfonatos: excreção Ca2+ urinário em alguns doentes

– não existem dados que demonstrem formação cálculos
– não podem ser recomendados para este efeito

PREVENÇÃO
OXALATO CÁLCIO

outros
– endógeno: evitar suplementos vitC é única atitude produção oxalato
– exógeno: todo oxalato absorvido é excretado na urina (é produto final metabolismo)

– existem duas abordagens para oxalato absorvido da dieta:
– primeiro: evitar alimentos com alto conteúdo oxalato (espinafre, ruibarbo, batata)
restrição extrema não demonstrou recorrência

e pode até ser deletéria para saúde
– pela perda benefícios de alimentos supostamente “ricos” em oxalato
– controvérsia sobre qual melhor método para saber o oxalato alimentos

PREVENÇÃO
OXALATO CÁLCIO

outros
– segundo: aconselhar consumo adequado de cálcio

– absorção de oxalato é se consumo cálcio
– absorção oxalato pode ser influenciada pelo microbioma
– depende da presença de bactérias metabolizadoras de oxalato
– não existe tratamento que altere microbioma de forma benéfica

PREVENÇÃO
OXALATO CÁLCIO

outros
– inibidor natural de cálculos oxalato e fosfato de cálcio
– consumo alimentos ricos em bases pode citrato urinário

– p.e. frutas e vegetais
– se dieta não for suficiente: suplementação com bases citrato urinário

– tipicamente citrato de K+, evitando sais de Na+ (p.e. NaHCO3)
– embora citrato na mesma o Na+ excreção cálcio

PREVENÇÃO
OXALATO CÁLCIO

outros
– não existe associação entre ác. úrico urinário e cálculos oxalato cálcio
alopurinol recorrência cálculos oxalato cálcio

em doentes com ác. úrico urinário
– falta associação sugere mecanismo diferente para benefício alopurinol
– restrição proteína animal não-láctea é razoável

– pode levar a citrato e cálcio urinário
– redução de consumo Na+ (<2.5g/d) pode excreção cálcio urinária Ex!
– consumo sacarose e frutose deve ser minimizado

PREVENÇÃO
OXALATO CÁLCIO

outros
– dieta DASH: mais fácil que manipular nutrientes individualmente

– Dietary Approaches to Stop Hypertension
– fornece uma opção apropriada e facilmente disponível
estudos demonstram relação inversa forte e

consistente entre DASH e risco de cálculos

PREVENÇÃO
FOSFATO CÁLCIO
cálcio fosfato citrato pH

fatores
risco: alto alto baixo alto
(tipicamente ≥6.5)
– cálculos fosfato cálcio partilham alguns fatores risco com oxalato cálcio
– cálcio e citrato urinários
– no entanto existem fatores de risco adicionais, como fosfato e pH
– hiperparatiroidismo primário
– cálculos fosfato cálcio mais comuns
– acidose tubular renal distal
– relembrar:
pH urina ≥6.5
risco de cálculos fosfato cálcio
pH urina não influencia

risco de cálculos oxalato cálcio

PREVENÇÃO
FOSFATO CÁLCIO
cálcio fosfato citrato pH

fatores
risco: alto alto baixo alto
(tipicamente ≥6.5)
– não existem estudos para basear recomendações (ao contrário oxalato cálcio)
– intervenções consistem em modificar fatores de risco conhecidos
– tiazídicos: podem excreção Ca2+ (associados restrição Na+)
– suplementos básicos: podem citrato urinário
no entanto nestes pacientes

pH urina deve ser monitorizado
– podem alcalinizar a urina e risco cálculos fosfato cálcio
– fosfato dieta pode ajudar a fosfato urinário

PREVENÇÃO
ÁCIDO ÚRICO
pH ác. úrico
fatores
risco: baixo alto
consist. ≤5.5
– principal influência na solubilidade ác. úrico é o pH

Ex!
pilar da prevenção de cálculos ác. úrico

consiste no pH urinário para 6-7
– dieta: alimentos básicos e alimentos que geram ácido

– fruta e vegetais – carne animal
– suplementação: se necessário sais de citrato (preferência K+) ou HCO3-

PREVENÇÃO
ÁCIDO ÚRICO
pH ác. úrico
fatores
risco: baixo alto
consist. ≤5.5
– ác. úrico: excreção é determinada pela produção (metabolito final purinas)
redução consumo alimentos com purinas

excreção urinária de ácido úrico
ác. úrico sérico depende da excreção fracional (EF)

e não dá informação sobre excreção
– produção alta e EF alta excreção total alta mas ác. úrico sérico N/
– inibidores oxídase xantinas: alopurinol ou febuxostat excreção 40-50%

– se alcalinização e dieta para ác. úrico não forem suficientes

PREVENÇÃO
CISTINA
– excreção cistina não é facilmente modificável

– restrição cistina dieta a longo prazo não é exequível
– moléculas ligam cistina
– objetivo: solubilidade cistina – alcalinizando urina
– ligandos cistina: tiopronina e penicilamina
tiopronina é o agente de escolha

pelo melhor perfil reações adversas
– alcalinizar urina: agente de escolha é citrato potássio

– sais de sódio podem excreção cistina
– manter débito urinário é componente essencial da prevenção litíase

– especialmente nos doentes com cistinúria

PREVENÇÃO
ESTRUVITE = cálculo infeção ou triplo fosfato
formam-se apenas quando trato urinário superior

está infetado com bactérias produtoras urease
– bactérias: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Providencia spp. Ex!
– urease hidroliza a ureia: pH para níveis suprafisiológicos (>8)

– cálculos crescem rápido e preenchem pelve renal (cálc. coraliformes)
cálculos requerem remoção completa

por um urologista
– formação novos cálculos evitada via prevenção de ITUs superiores
– ITUs recorrentes: inibidor urease ácido acetohidroxâmico pode utilizar-se

– drenagem urinária alterada cirurgicamente ou lesão medula espinhal
– precaução com efeitos laterais

SEGUIMENTO
LONGO PRAZO
– medidas preventivas não curam processo patofisiológico subjacente
– medidas são para toda a vida e devem ser ajustadas ao paciente
– seguimento longo prazo importante para assegurar aplicação medidas
– imagens de seguimento devem ser planeadas cuidadosamente

– doentes cólica recorrente vão ao SU e fazem TCs repetidos
– embora TC dê melhor informação radiação é substancialmente maior
minimizar exposição a radiação

deve ser um objetivo no seguimento longo prazo
– deve ser equilibrada com ganhos de informação diagnóstica

Hipercalcemia e Hipocalcemia Nefrolitíase

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Hipercalcemia e Hipocalcemia Nefrolitíase

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HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA

PEDRO RIBEIRO QUEIRÓS

conhecimento muito importante

contraintuitivo | não diria novo na 19ª edição

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- 2011: 0 pergunta CLASSIFICAÇÃO

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– 1 ião Na+ na ansa Henle absorvido com:

– no entanto, [K+]ic é muito alta

assim, absorção Na+ na ansa de Henle

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– então duas implicações hipercalcemia:

causa absorção Na+ e

quebra passo fundamental do – impede concentração adequada da urina

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– tiazídicos bloqueiam absorção Na+ TCD:

– Ca2+ absorvido do tubulo via canal iónico:

– Ca2+ic é trocado com Na+ec :

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concentrações de Ca2+ são mantidas

estes mecanismos envolvem a

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reabsorção óssea reabsorção renal

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contudo, distúrbios [Ca2+] são relativamente comuns

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

– associados massa paratiroide

secreção PTH por tumores

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

– impedem deteção de Ca2+:

inativação CaSR renal

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

– absorção intestinal Ca2+

leva a hipercalcemia com

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

secreção PTH por tumores

– muitos tumores sólidos produzem

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

– mobilização de Ca2+ ósseo

leva a hipercalcemia com

– sobrecarga de Ca2+ exógena

leva a hipercalcemia com

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

todas as causas abordadas levam a hipercalcemia

leva a hipercalcemia com

– sobrecarga de Ca2+ exógena

leva a hipercalcemia com

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causa hipercalcemia pode ser classificada com base

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hipercalcemia mais grave (>12-13 mg/dl)

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alterações no Ca2+ sérico

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segunda causa mais comum de hipercalcemia