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INTENSIVO DE ESTUDO E PESQUISA DE PROVA PRATICA – REVALIDA

INTENSIVO DE ESTUDO E PESQUISA DE PROVA PRATICA – REVALIDA TREINAMENTO PRÁTICO Desenvolvido e Organizado por:

TREINAMENTO

PRÁTICO

Desenvolvido e Organizado por:

Lorena Fergon

Alisson de Andrade

Maicon Marques

Elisa Furini

Daiane Candido

de Andrade M aicon Marques E lisa Furini D aiane Candido Livros FOZ +55 45 999438945

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CIRURGIA

CIRURGIA LAMED – L orena; A lisson; M aicon; E lisa e D aiane 2 Livros
CIRURGIA LAMED – L orena; A lisson; M aicon; E lisa e D aiane 2 Livros
CIRURGIA LAMED – L orena; A lisson; M aicon; E lisa e D aiane 2 Livros

LAMED Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane

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NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS ASSEPSIA: Conjunto de medidas preventivas para impedir

NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA

MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS

ASSEPSIA:

Conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes patogênicos no organismo ou na ferida operatória:

Esterilização: destruição de qualquer forma de vida, incluindo esporos e inclui irradiação autoclaves etc.

Desinfecção: destruição apenas de formas vegetativas, utilizando principalmente produtos químicos como aldeído, fenólicos etc. Quando usar um ou outro: classificação de Spaulding (divisão dos artigos utilizados em cirurgias):

Críticos (penetram a traves da pele ou mucosas)sempre esterilizados (ex: agulhas e cateteres venosos).

Semicríticos (contato com pele integra ou não integra)desinfectados (ex: laringoscópio).

Não críticos (contatos a penas com pele integra) desinfecção leve ou mesmo limpeza com detergentes. ANTISSEPSIA:

São medidas para remover ao máximo o número de microrganismos sobre a pele ou mucosa e se dá em 2 fases:

1ª Limpeza com soluções degermante e fricção (mecânica);- 2ª Antissepsia propriamente dita com soluções alcoólicas de iodóforos (Povidine) ou clorexidina.

PARAMENTAÇÃO

ENTRADA NO CENTRO CIRÚRGICO:

Antes de entrar, qualquer pessoa, deverá trocar a roupa pelo macacão ou pijama cirúrgico, usar gorros, máscara e proteger os calçados com propé descartável e não esquecer de lavar as mãos. LAVAGEM E ESCOVAÇÃO DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS:

É obrigatória para os que vão entrar no CAMPO Cirúrgico;

Retirar anéis, pulseiras e relógios;

O tempo mínimo é de 5 min;

A sequencia é das mãos para o antebraço

Podemos usar soluções degermantes como povidine a 10 % OU clorexidina a 4% (de escolha para cirurgias longas).

As mãos devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o escorrimento da água

Inicia-se pela limpeza das unhas e dedos; depois palmas e dorsos das mãos; e depois punhos e antebraços até os cotovelos.

Atenção: você nunca deve retornar de uma área não limpa para outra já escovada.

Enxaguar das pontas dos dedos em direção ao cotovelo sem permitir também, que a água volte para as aéreas já enxaguadas.

A secagem das mãos é feita com compressa estéril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para secar uma única parte. A sequencia também deve ser dedos e mãos antebraços e cotovelos.

cada parte seja utilizada para secar uma única parte. A sequencia também deve ser dedos e
cada parte seja utilizada para secar uma única parte. A sequencia também deve ser dedos e

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COLOCAÇÃO DO AVENTAL E DAS LUVAS: Após a lavagem e secagem das mãos deverá ser

COLOCAÇÃO DO AVENTAL E DAS LUVAS:

Após a lavagem e secagem das mãos deverá ser feito:

1º colocação do avental ou capote cirúrgico que é amarrado nas costas pela circulante; 2º calçamento correto das luvas

costas pela circulante; 2º calçamento correto das luvas PREPARO DA PELE DO PACIENTE: Deverá ser feita
costas pela circulante; 2º calçamento correto das luvas PREPARO DA PELE DO PACIENTE: Deverá ser feita

PREPARO DA PELE DO PACIENTE:

Deverá ser feita em 2 etapas:

1ª Degermação da pele: feita com uso de solução justamente chamada de “degermante”, à base de clorexidina ou iodopovidona (povidine), essa etapa pode ser feita logo após a indução anestésica por qualquer membro da equipe. 2ª Antissepsia: feita com chumaços de gaze dobrada e montada em uma pinça longa (Kocher ou Cheron) embebida em uma solução alcoólica com o mesmo principio ativo usado na degermação:

Se usar degermante com povidine assepsia é com povidine alcoólico a 10 % (se for mucosa usar povidine tópico)

Se usar degermante com clorexidina assepsia é com clorexidina alcoólica a 4% Feita do centro para periferia, nunca voltando à gaze na posição anterior.

COLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS:

Devem ser colocados campos estéreis de tecido ou material sintético sobre o corpo do paciente, delimitando o sítio cirúrgico, minimizando a contaminação desta área, reduzindo o risco de infecção.

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INSTRUMENTAL CIRÚRGICO DIÉRESE: São as técnicas de abertura, incisão, secção, divisão e perfuração de

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

DIÉRESE:

São as técnicas de abertura, incisão, secção, divisão e perfuração de diferentes tecidos, os principais instrumentos são:

de diferentes tecidos, os principais instrumentos são: SÍNTESE: É o oposto da diérese, trata-se da

SÍNTESE:

É o oposto da diérese, trata-se da recomposição dos tecidos por suturas ou grampeamento, alinhando e aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a cicatrização, para isso utilizamos:

ou grampeamento, alinhando e aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a cicatrização, para isso utilizamos:

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HEMOSTASIA: Qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporária (pinçamento ou

HEMOSTASIA:

Qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporária (pinçamento ou garroteamento) ou definitivamente (cauterização e ligadura). As pinças são utilizadas para reparar e tracionar estruturas, dissecar por divulsão e auxiliar na passagem de fios. São elas:

por divulsão e auxiliar na passagem de fios. São elas:  CRILE (“ toda crailada’’) :

CRILE (“ toda crailada’’) : ranhaduras transversais em toda extensão de parte preensora.

ROCHESTER: similar a Crile, porém mais forte e grosseira.

KELLY (“a Kélisa”) semelhante a Crile, embora as ranhaduras ocupem apenas 2/3 da extensão da parte preensora.

HAUSTED (Mosquito): semelhante a Crile, porém menor, boa para vasos pequenos.

MIXTER: toda serrilhada e com uma curvatura bem acentuada, utilizada para dissecção de pedículos vasculares como o pedículo hepático e o hilo renal.

PREENSÃO:

É importante observar que esta classificação não é estanque e que algumas pinças hemostáticas, especialmente as mais grosseiras, também podem servir para preensão e serem classificadas em alguns manuais desta forma. São pinças de preensão:

também podem servir para preensão e serem classificadas em alguns manuais desta forma. São pinças de

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 PINÇAS DE DISSECÇÃO ANATÔMICA , DENTE DE RATO E ADSON: são úteis no auxilio

PINÇAS DE DISSECÇÃO ANATÔMICA , DENTE DE RATO E ADSON: são úteis no auxilio de todos os movimentos básicos (diérese, hemostasia e síntese).

 

ALLIS: apreensão de tecidos mais delicados, friáveis e escorregadios, com mínima lesão.

BACKHAUS: pinça de campo. Por ser curva não perfura nem o campo e nem a pele do paciente.

BABCOCK, FOERSTER E DUVAL: são utilizadas na preensão de estomago, intestinos, vesículas, bexiga.

CHERON: entre outras, preensão de gaze e drenos.

 

AFASTADORES:

São instrumentos, utilizados para afastar as bordas de incisão, as estruturas e órgãos para se obter um campo cirúrgico claro r acessível. O principal representante deste órgão é o afastador dinâmico de FARABEUF:

 
 
   
 

MONTAGEM DA MESA CIRÚRGICA:

 

Como devemos montar a mesa cirúrgica? De forma sistematizada e organizada que facilite e agilize o processo cirúrgico! Uma forma básica é:

 

COMPRESSAS/GAZE /CUBA

SÍNTESE/ AFASTADORES

SERINGAS/CATETERES

/CUBA SÍNTESE/ AFASTADORES SERINGAS/CATETERES DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA BANDEJA DE PEQUENA
/CUBA SÍNTESE/ AFASTADORES SERINGAS/CATETERES DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA BANDEJA DE PEQUENA
/CUBA SÍNTESE/ AFASTADORES SERINGAS/CATETERES DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA BANDEJA DE PEQUENA

DIÉRESE

PREENSÃO

HEMOSTASIA

SERINGAS/CATETERES DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):   
SERINGAS/CATETERES DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):   
SERINGAS/CATETERES DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):   

BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):

 

01 bandeja 20x15x5;

01 tesoura de Metzenbaum delicada curva

01porta agulhas Mayo-Hegar 16 cm;

14cm;

01 cabo bisturi n:03;

01 tesoura de Metzenbaum delicada reta 14cm;

02 cubas redondas de aço inox 15cm;

01 pinça de dissecção Anatômica 14cm;

01 tentacânula;

01 pinça de dissecção Dente-de-Rato 14cm;

01 pinça Kelly delicada curva 14cm;

01 par afastador Farabeuf 120mm x 10mm;

01 pinça Kelly delicada reta 14cm;

01 pinça Allis 5x6 dentes (15cm);

01 pinça Halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm;

01 pinça Kocher ou Cheron 24cm.

02 pinça Halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm;

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  PREPARO PRÉ OPERATÓRIO     AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO     EXAME    
 

PREPARO PRÉ OPERATÓRIO

 
 

AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

   

EXAME

   

Medicações de Uso CRÔNICO

 

PROFILAXIA ATB

 

PRÉ-OPERATÓRIO

(30min antes)

Cardiovascular:

   

< 45anos: NENHUM!

 

MANTER:

 

Cirurgia Limpa:

Ñ operar se:

 

45-54:ECG (só homem)

Anti-hipertensivo

Nenhuma, c/ exceção de:

Arritmia (BAVT) Sd. Corona. Aguda

55-70: ECG+HMG

 

(diurético suspende no dia)

1- Próteses/Telas

>70: ECO + HMG +

Corticoide: Hidrocortis. IV

2- se existir a infecção

Insuf. Cardíaca Volvopatia Grave

Eletrólitos + Glicemia +

Insulina: NPH (⅔noite; ½dia) SUSPENDER:

será catastrófica ex:

Função Renal

cirurgia cardíaca

ASA:

OBS EM GERAL: 1) Ñ fazer Tricotomia 2) Jejum:  Sólidos: 6-8h antes  Líquidos
OBS EM GERAL:
1) Ñ fazer Tricotomia
2) Jejum:
 Sólidos: 6-8h antes
 Líquidos claros: 2 h
antes

Anti-agregante: 7-10d antes

Limpa Contaminada:

I: sem comorbidades II: Dç Sistemica S/ Limitações III: Dç Limita mas Ñ Incapacita IV: Dç Limita e Incapacita V: Moribundo sobrevida <2 4h VI: Morte Cerebral

(coronariopata: Manter AAS)

Cefazolina

AINES: 1-3d antes

 

Colón/Reto:

Anti-diabético oral: no dia

Cipro +Metro

Warfarin: 4-5d antes

(operar se INR1,5), trocando por:

Cardíaca/ Sangramento Excessivo/ > 6h de

 

duração: Repetir dose de Cefazolina.

 
COMO < RISCO: 1) B-bloq se IRCR≥3 (iniciar mínimo 1d antes) 2)Estatina na cirurgia vascular
COMO < RISCO:
1) B-bloq se IRCR≥3 (iniciar
mínimo 1d antes)
2)Estatina na cirurgia vascular

OU HNF: suspender 6h antes

OU HBPM: suspender 24h antes

 
 

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA

 
 

PRÉ-OPERATÓRIO

 

24-72H DE PÓS-OPERATÓRIO

>72H PÓS-OPERATÓRIO (S.Aureus)

1- Infecção pré-existente 2- Reação a droga ou Transfusão 3- Hipertermia Maligna (ao Anestésico), Antidoto: DANTROLENE

1- Atelectasia (tto: fisioterapia) 2- Infecção Necrosante de Ferida:

1- Infecção de ferida operatória 2-ITU/Pneumonia só se usou

 

Streptococcus Pyogenes

sonda/cateter

 

Clostridium Perfingens

3- Parotidite Supurativa 4-Trombose Venosa Profunda

 

COMPLICAÇÕES DE FERIDA OPERATÓRIA

 
 

SEROMA

 

HEMATOMA

 

DEISCÊNCIA

INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA (S.Aureus)

   

APONEURÓTICA

Coleção de

Coleção de

Defeito músculo-

É até 30d de PO Ou 1ano se teve colocação de corpo

linfa no SC

sangue e

 

aponeurótico

estranho (prótese; tela

),

PODE SER:

Prevenção:

coagulo

TTO: Reoperar

SUPERFICIAL (PELE/SC):

 

Dreno

Risco:

 

Febre + dor + flogose +Drenagem purulenta

 

TTO:

Infecção e

 
 

TTO: Reabrir + Drenar + Lavar PROFUNDA (MUSC/APONEUROSE):

compressão

Hérnia

ou Aspiração

TTO:

 

Reabrir SE

 

Idem anterior +Crepitação

 

volumoso

TTO: Idem Anterior + ATB

DE ORGÃOS E CAVIDADES:

 

Febre + Distensão + Toxemia

TTO: ATB + Drenagem Guiada por Ex. Imagem

 

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

 
 

FASES

 

CARACTERÍSTICAS

 
 

1- INFLAMAÇÃO

 

Início: Neutrófilos/ Depois: Macrófagos (maestro) (Dura ± 4 dias)

 

2- PROLIFERAÇÃO OU REGENERAÇÃO

Fibroblasto (Dura ± 4-12 dias)

 
 

3- MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO

Miofibroblastos (Dura ± 12 dias- 1 ano)

 

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CASO CLÍNICO 1 – ATLS – PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Guilherme de 27 anos chega ao pronto

CASO CLÍNICO 1 ATLS PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:

Guilherme de 27 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de acidente de motocicleta, esta consciente, assustado, com leve desconforto respiratório ao qual refere muita dor no peito, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I ATLS:

Apresentar como médico responsável pelo caso.

Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.

Citar Paramentação.

A
A

Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.

Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.

B
B

Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).

Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 88%) mais monitor (DAR: O ANEXO 1).

PARTE II: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:

Dar o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo sem a solicitação de nenhum exame complementar.

Indicar toracocentese de alívio (deve ser dito completo) (Obs: se paciente consciente, informar o procedimento e pedi consentimento, SEMPRE!!!).

Mencionar parâmetros da toracocentese de alívio (2º EIC + linha hemiclavicular + borda superior da costela à direita)

Prosseguir ABCDE do tórax (DAR: anexo 2)

PARTE III: DRENAGEM TORÁCICA:

Indicar a drenagem torácica em selo d´agua como conduta definitiva (deve ser dito completo).

Informar o procedimento e pedir consentimento do paciente (DAR: Imagem de materiais de procedimento).

2 agulhas simples (22-25)

1 seringa 10-20ml

1 bisturi com lamina

1 porta agulha

Fio de sutura 1-0 não absorvível (nylon)

Tesoura

2 pinças hemostáticas longas (Kelly ou Rochester)

Tubo de drenagem pleural

Dreno em selo d’agua

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 Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos, máscara e propé;

Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos, máscara e propé; 2º lavagem correta das mãos com degermante; 3º secar com compressas secas e estéreis; 4º capote estéril; 5º colocação correta das luvas estéreis).

Mencionar antisepsia; analgesia “PPP” (pele, periósteo e pleura) e uso do campo estéril.

Delimitar (5º -6º EIC entre LAA e LAM no “ triangulo de segurança”) e Disseção pela borda superior costela;

Romper a pleura com;

Exploração Digital;

Não esquecer dos materiais básicos para drenagem (dreno de tórax + selo d’agua), Introduzir Dreno em direção ao ápice;

Amarrar dreno (fixar- bailarina);

Radiografia de tórax de controle (se falar “RX”, não considerar a resposta);

(PERGUNTAR: quando deve retirar o dreno?)

Respondeu, quando houver Reexpansão Pulmonar mais não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48 a 72 horas.

ANEXO 1 (CC 1-CIRURGIA):

Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, ingurgitação jugular e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou os seguintes parâmetros:

Inspeção: tórax com expansibilidade diminuída do lado direito do tórax e lado esquerdo sem anormalidades Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado direito do tórax e lado esquerdo sem anormalidades Percurção: hipertimpanismo do lado direito do tórax e lado esquerdo sem outros achados Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado direito e presentes do lado esquerdo.

1-

De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação

2-

Que conduta você deve tomar imediatamente?

Anexo 2 (CC1-Cirurgia): considerar ABCDE realizado sem alterações Após sua medida salvadora seu paciente evolui com boa resposta, salvando assim sua vida, você como um excelente médico sabe que essa medida é provisória e que seu paciente precisara passar por um procedimento definitivo que de fato é o que ele necessita.

1-

Indique qual procedimento deve ser realizado.

2-

Qual (s) material (s) é (são) necessário (s) para a realização do tal procedimento?

3-

Que outra medida deve ser tomada após o procedimento?

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Imagem de materiais de procedimento:

Imagem de materiais de procedimento:

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CASO CLÍNICO 2 – ATLS – TAMPONAMENTO CARDÍACO: 12 LAMED – L orena; A lisson;

CASO CLÍNICO 2 ATLS TAMPONAMENTO CARDÍACO:

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Rafael de 33 anos é trazido à emergência pelo SAMU vítima de acidente de automobilístico,

Rafael de 33 anos é trazido à emergência pelo SAMU vítima de acidente de automobilístico, esta consciente, levemente confuso com o ocorrido, aparentemente em bom estado geral, porem refere dor no peito, você realiza o atendimento do paciente, qual é próximo passo (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I ATLS:

Apresentar como médico responsável pelo caso.

Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.

Citar Paramentação de procedimento.

Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.

Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.

Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).

Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 92%) (DAR: O ANEXO 1).

Checou pulso; pressão; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 2).

PARTE II: TAMPONAMENTO CARDÍACO:

Dar o diagnóstico de Tamponamento Cardíaco sem a solicitação de nenhum exame complementar.

Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido

Solicitar monitorização.

Indicar pericardiocentese de Alívio, (feito na sala de trauma) (deve ser dito completo).

Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente.

Citar Paramentação estéril (Gorro, máscara, capote, luva), assepsia, antissepsia, analgesia e campo fenestrado estéril.

Separar material (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia).

Seringa de 60ml

Agulha para punção (calibre 18 e tamanho de 7cm) (DAR: O ANEXO 3)

PARTE III: TORACOTOMIA:

Indicar a Toracotomia em ambiente cirúrgico como conduta definitiva (deve ser dito completo).

Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente.

Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos, máscara e propé; 2º lavagem correta das mãos com degermante; 3º secar com compressas secas e estéreis; 4º capote estéril; 5º colocação correta das luvas estéreis).

Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estéril antes da realização do procedimento.

Anexo 1 (CC2-Cirurgia):

Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, ingurgitação jugular e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou-se sem nenhuma alteração relevante, o tempo é seu maior inimigo, e a vida do seu paciente estar em suas mãos, tome imediatamente o próximo passo:

Anexo 2 (CC2-Cirurgia):

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Seu paciente continua com rebaixamento do nível de consciência com PA de 70 x 50
Seu paciente continua com rebaixamento do nível de consciência com PA de 70 x 50 mmHg, pulso débil
e filiforme, FC indetectável com ruídos cardíacos abolidos, sem outros achados relevantes. Já não há
mais tempo a perder, cada segundo que passa o seu paciente se aproxima da morte, e se acontecer à
culpa será totalmente sua.
1-
De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação.
2-
Que conduta você deve tomar imediatamente?
Anexo 3 (CC2-Cirurgia):
Após sua medida de urgência, você avalia seu paciente e vê que ele evoluiu com ruídos cardíacos
normofonéticos em dois tempos, mas ele continua com a PA de 70x50 mmHg você logo pensa na
próxima passo, que deverá ser:

CASO CLÍNICO 3 ATLS HEMOTÓRAX MACIÇO:

Rodrigo de 22 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de trauma, esta confuso, com dificuldade respiratória, fratura exposta de tíbia, FC 110 bpm, você é o médico que atende o caso e deve realizar o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I ATLS:

Apresentar como médico responsável pelo caso.

Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.

Citar Paramentação.

A
A

Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.

Abir via aérea (paciente falando, mas confuso, via aérea pervea)

Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.

B
B

Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).

Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 90%) (DAR: O ANEXO 1) mais monitorização.

PARTE II: HEMOTÓRAX MACIÇO:

Dar o diagnóstico de Hemotórax sem a solicitação de nenhum exame complementar.

Indicar toracostomia de urgência com drenagem torácica em selo d’agua (dito completamente).

Informar procedimento e pedir consentimento ao paciente (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia).

Mencionar lavagem das mãos e paramentação estéril antes da realização do procedimento.

Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estéril.

Delimitar (5º -6º EIC entre LAA e LAM no “triangulo de segurança”) e Disseção pela borda superior costela com pinça kelly curva.

Romper a pleura e retirar a pinça kelly fechada

Exploração Digital;

Não esquecer materiais p/ drenagem (dreno de tórax + selo d’agua), Introduzir dreno em direção à base;

Amarrar dreno (fixar- bailarina);

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PS: haverá saída de 1600 ml de sangue no primeiro momento, dar diagnostico nesse momento de hemotórax maciço

momento, dar diagnostico nesse momento de hemotórax maciço  R adiografia de tórax de controle (se

Radiografia de tórax de controle (se falar “RX”, não considerar a resposta);

Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma.

PARTE III: CONTINUÇÃO DO ABCDE:

C
C

Checou pulso; pressão; FC, Fonese e solicitar tipagem sanguínea e RH (DAR: O ANEXO 2)

Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido.

Solicitar monitorização (a monitorização já é feita no B, solicite PA)

Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 3).

D
D

Deu resultado de 10 pontos de Glasgow.

Realizou o exame pupilar (se sim, informar: pupilas anisocóricas e fotoreativas).

Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 4).

E
E

Expor completamente o paciente e analisar todo o corpo em busca de lesões.

Colocar ar condicionado em temperatura ambiente e Cobrir o paciente para evitar hipotermia.

Fazer primeiros cuidados da fratura exposta de tíbia (analgesia, limpeza, ATB profilático, e fixar)

Solicitar analise e conduta do ortopedista e pedir radiografia de coluna cervical, tórax, pelve e FAST. Nesse caso solicitar RX de perna e TC de craneo.

Anexo 1 (CC 3-Cirurgia):

Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou os seguintes parâmetros:

Inspeção: tórax com expansibilidade diminuída do lado esquerdo do tórax e lado direito sem anormalidades. Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado esquerdo do tórax e lado direito s/ anormalidades Percurção: Macices do lado esquerdo do tórax e lado direito sem outros achados. Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado esquerdo e presentes do lado direito.

1-

De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação.

2-

Que conduta você deve tomar imediatamente? Qual é o próximo passo após sua conduta?

Anexo 2 (CC 3-Cirurgia):

Após fazer o procedimento que salvou a vida do paciente, você prosseguiu com o exame ABCDE do trauma, e ao avaliar o “C”, verificou-se que o pulso estava 110bpm, a PA era 90 x 60 mmHg, e ruído cardíaco rítmico e normofonético.

1-

Qual é a sua conduta nesse momento?

2-

O que você deve fazer após sua conduta?

Anexo 3 (CC 3-Cirurgia) Seu paciente agora esta monitorizado, houve uma melhora do quadro após a toracostomia de urgência e o pior já passou, ele estar respirando sem dificuldades, abre os olhos ao comando, vocaliza sons incompreensíveis e quando você estimula pontos dolorosos ele localiza o ponto doloroso.

1-

Qual a classificação neurológica de acordo com a escala de Glasgow?

2-

Complete o exame clínico e passe para o próximo passo.

Anexo 4 (CC 3-Cirurgia) Você chegou no último passo do ABCDE, e seu paciente esta evoluindo bem graça a suas condutas que

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foram empregadas corretamente. 1- Termine o seu exame ABCDE e a conduta correspondente. 2- Qual

foram empregadas corretamente.

1-

Termine o seu exame ABCDE e a conduta correspondente.

2-

Qual é sua conduta final após todo seu exame ABCDE do trauma completo e as suas condutas respectivas? PS: critério de retirada de dreno:

1-

Melhora clinica dos sintomas

2-

Reexpansao pulmonar documentada com RX

3-

Fuxo pelo dreno menos que 150 ml dia sendo claro e seroso

Nesse momento solicito RX de tórax para documentar ausencia de liquido residual.

CASO CLÍNICO 4 ATLS ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO:

João de 46 anos chega a emergência trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de atropelamento, consciente, falando palavras inapropriadas , com hálito etílico, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I ATLS:

Apresentar como médico responsável pelo caso.

Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.

Citar Paramentação.

A
A

Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.

Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais.

Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório.

B
B

Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta).

Solicitar oxímetro de pulso (Informar saturação em 96% e o exame do aparelho respiratório está limpo).

Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma e passar para o “B”.

C
C

Checou pulso; pressão; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 1).

Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido.

Solicitar monitorização.

Fazer exame abdominal (inspeção, ausculta, palpação e percurção) (DAR: O ANEXO 2).

Realizar FAST (espaço sub xifoide na janela cardíaca, hepato-renal, espleno-renal e pélvico- púbica) ou LPD

(DAR: O ANEXO 3).

Responder diagnóstico sindrômico de Abdome Agudo Hemorrágico.

Indicar Laparotomia Exploradora de imediato sem nenhum outro exame complementar (deve ser dito completo).

Anexo 1 (CC4-Cirurgia):

Seu paciente nesse momento esta evoluindo com taquicardia, PA de 60 x 40, pulso débil e filiforme, ruídos cardíacos sem anormalidades. Indique sua conduta nesse momento:

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Anexo 2 (CC4-Cirurgia): Seu paciente agora com monitorização constante dos sinais vitais, apresenta no monitor
Anexo 2 (CC4-Cirurgia):
Seu paciente agora com monitorização constante dos sinais vitais, apresenta no monitor uma melhora
parcial da PA 70 x 55mmHg, graças aos cristaloides aquecidos que você infundiu no paciente, que esta
consciente e com exame do abdome inocente. Que conduta você deve tomar imediatamente
Anexo 3 (CC4-Cirurgia):
Seu FAST ou LPD foi positivo, o monitor indica uma PA de 60 x 40, seu paciente esta evoluindo com
rebaixamento do nível de consciência, não abre os olhos aos estímulos dolorosos, murmure-a sons
incompreensíveis, retira o membro aos estímulos dolorosos.
1-
De o diagnóstico sindrômico.
2-
Qual é o próximo passo nesse momento e que outro exame deve ser feito antes da sua conduta?

CASO CLÍNICO 5 ATLS POLITRAUMA/PCR:

Maria de 35 anos chega a emergência trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de politramatismo, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I BLS:

Citar Paramentação.

Checar responsividade (RESPONDER: não responde).

Checar pulso e respiração por no máx. 10 segundos (RESPONDER: não tem pulso e nem respiração).

Citar que vai iniciar o BLS.

Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que já estão a caminho).

Pedir ajuda para fixação da cabeça utilizando as mãos para passar colar cervical.

Passar o colar cervical.

Iniciar as primeiras 30 compressões torácicas.

Mencionar técnica correta das compressões (colocar o paciente em superfície rígida “prancha rígida”, delimitar o ponto onde serão aplicados as massagens que é 2 dedos acima do apêndice

xifoide na linha intermamilar, estender os braços e colocar

as mãos uma sobre a outra e

entrelaçar os dedos, estender as mãos sendo que polpa de uma das mãos que entra em contato com o esterno, realizar compressões com movimento do tronco, com frequência entre 100- 120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do diâmetro AP do tórax; permitir retorno completo; alternar 30 compressões x 2 ventilações). (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia) perguntar se há algum material que o candidato(a) queira utilizar .

A B
A
B

Realizar manobra de elevação da mandíbula (Jaw Thrust).

Passar cânula de Guedel para auxiliar as ventilações.

Utilizar AMBU conectado com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min) (técnica E.C.)

com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min) (técnica E.C.) (PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).
com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min) (técnica E.C.) (PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).

(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).

Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou até a chegada do carrinho de parada.

Perguntar se o carinho de parada chegou.

(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!).

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Posicionar corretamente as Pás (um na região apical ‘’foco mitral’’ o outro na região infraclavicular direita ‘’foco aórtico’’) (DAR: ANEXO 1).

Responder que o ritmo é chocável.

Aplicar o choque com 200 Joules (se for monofásico 360 J).

Continuar com as compressões torácicas (RCP).

360 J).  Continuar com as compressões torácicas (RCP). (PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as
360 J).  Continuar com as compressões torácicas (RCP). (PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as

(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).

(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).  Por mais um ciclo (2min ou 5x

Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe disponível sempre alternar as funções a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe.

(DAR: ANEXO2) PARTE II ACLS/ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:

Continuar com as compressões torácicas (RCP).

Indicar acesso venoso.

Indicar Via aérea avançada: Intubação Orotraqueal ou com máscara laríngea.

(INFORMAR: que o candidato proceda com a intubação orotraqueal)

Paramentação (luva de procedimento, máscara e óculos).

Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia).

Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar;

Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar);

Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar;

Aspirador a vácuo;

AMBU;

Estetoscópio;

Mencionar técnica correta (segurar o laringoscópio com a mãe esquerda, entrar belo borde direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a língua junto, posicione o laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valévula, levantar o laringo para frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas).

Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR.

Checar com estetoscópio se o tubo está devidamente posicionado.

Mencionar a colocação do Capnógrafo.

Mencionar que a partir de agora as ventilações são independente das compressões:

Compressões: 100-120/min;

Ventilações: 10/min.

(DAR: ANEXO 3)

Colocar gel protetor nas pás e Aplicar o choque com 200 Joules.

Administra 1mg de Adrenalina (cada 3-5min).

Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

(DAR: O ANEXO 4)

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 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules  Administra 300mg

Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules

Administra 300mg de Amiodarona (cada 3-5mim, máx. 2 doses).

Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

(DAR: O ANEXO 5)

Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules.

Administra 1mg de Adrenalina.

Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

(DAR: O ANEXO 6)

Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules.

Administra 150mg de Amiodarona.

Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

(DAR: O ANEXO 7)

Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules.

1mg de Adrenalina.

Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

Investigar as causas Potencialmente Reversíveis (5H e 5T):

 

5H

 

5T

1-

Hipovolemia Hipoxemia Hipotermia Hipo/Hipercalemia

1-

Tension (Pneumo/hemotórax) Trombo coronário (IAM) Toxinas Tamponamento cardíaco TEP

2-

2-

3-

3-

4-

4-

5-

H+ (Acidose)

5-

Anexo 1 (CC 5-Cirurgia): O desfibrilador do seu carrinho é bifásico e o monitor mostra
Anexo 1 (CC 5-Cirurgia):
O desfibrilador do seu carrinho é bifásico e o monitor mostra a seguinte imagem:
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 2 (CC 5-Cirurgia):
Após o primeiro choque você iniciou imediatamente as compressões torácicas por mais um ciclo (2 min
ou 5 x de 30c:2v) e decidiu passar para o ACLS, verificou o ritmo e o seu monitor indicou:

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1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara?
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 3 (CC 5-Cirurgia):
A pesar da dificuldade, você conseguiu realizar a intubação orotraqueal, agora sua ventilação é
independente das compressões, após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o
mesmo anteriormente.
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 4 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 5 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 6 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 7 (CC 5-Cirurgia)
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?

CASO CLÍNICO 6 ATLS HIPERCALEMIA/PCR :

Jacson 40 anos portador de Insuficiência Renal Crônica é trazido desacordado pelos familiares na emergência onde você é o médico de plantão, os familiares relatam que ele “desmaiou” no sofá enquanto assistia televisão, realize os primeiros cuidados paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):

PARTE I BLS:

Apresentar-se aos familiares e informar que você é o médico responsável pelo caso.

Citar Paramentação.

Checar responsividade (RESPONDER: não responde).

Checar pulso e respiração máx. 10 segundos (RESPONDER: não tem pulso e nem respiração).

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 Citar que vai iniciar o BLS.  Gritar por ajuda e pedir o carrinho

Citar que vai iniciar o BLS.

Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que já estão a caminho).

Iniciar as primeiras 30 compressões torácicas (OBS: lembrar que se disponível usar escada de leito).

Mencionar técnica correta das compressões (colocar o paciente em superfície rígida “prancha rígida”, delimitar o ponto onde serão aplicados as massagens que é 2 dedos acima do apêndice

xifoide na linha intermamilar, estender os braços e colocar

as mãos uma sobre a outra e

entrelaçar os dedos, estender as mãos sendo que polpa de uma das mãos que entra em contato com o esterno, realizar compressões com movimento do tronco, com frequência entre 100- 120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do diâmetro AP do tórax; permitir retorno completo; alternar 30 compressões x 2 ventilações). (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia) perguntar se há

algum material que o candidato(a) queira utilizar.

A B
A
B

Realizar manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo.

manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo.  Passar cânula de Guedel para auxiliar

Passar cânula de Guedel para auxiliar as ventilações.

Utilizar AMBU conectado com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min).

(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões)

Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou até a chegada do carrinho de parada.

Perguntar se o carinho de parada chegou.

(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!)

Posicionar corretamente as Pás (um na região apical ‘’foco mitral’’ o outro na região infraclavicular direita ‘’foco aórtico’’) (DAR: ANEXO 1).

Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP).

Continuar com as compressões torácicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função (se responder completo DAR: ANEXO2 direto, se não, PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões).

Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe disponível sempre alternar as funções a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe.

a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe. (DAR: ANEXO2, se já não

(DAR: ANEXO2, se já não tiver dado). PARTE II ACLS/ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:

Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP).

Continuar com as compressões torácicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

Indicar acesso venoso.

Indicar Via aérea avançada: Intubação Orotraqueal ou com mascara laríngea.

Administra 1mg de Adrenalina e elevação do membro após.

(INFORMAR: que o candidato proceda com a intubação orotraqueal)

Paramentação (luva de procedimento, máscara e óculos).

Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia).

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 Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar;  Seringa de 10 ml (deixar

Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar;

Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar);

Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar;

Aspirador a vácuo;

AMBU;

Estetoscópio.

Mencionar técnica correta (segurar o laringoscópio com a mãe esquerda, entrar belo borde direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a língua junto, posicione o laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valévula, levantar o laringo para frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas).

Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR.

Checar com estetoscópio se o tubo está devidamente posicionado.

Mencionar a colocação do Capnógrafo.

Mencionar que a partir de agora as ventilações são independente das compressões:

Compressões: 100-120/min;

Ventilações: 10/min.

(DAR: ANEXO 3)

Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP).

Responder a causa da parada: Hipercalemia (ECG: Onda “P’’ achatada + Onda “T’’ Apiculada).

Solicitar Infusão de bicarbonato de sódio (8,4%, 1ml/Kg).

Administra 1mg de Adrenalina depois de 3 mim da anterior.

Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função.

Anexo 1 (CC 6-Cirurgia): O desfibrilador do seu carrinho é monofásico e o monitor mostra
Anexo 1 (CC 6-Cirurgia):
O desfibrilador do seu carrinho é monofásico e o monitor mostra a seguinte imagem:
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar,
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 2 (CC 6-Cirurgia):

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Após 2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o
Após 2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor
indicou o mesmo ritmo anteriormente:
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão?
Anexo 3 (CC 6-Cirurgia):
Depois de realizar a intubação orotraqueal, agora sua ventilação é independente das compressões, após
2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor
indicou o mesmo ritmo anteriormente:
1-
O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar
qual é sua outra opção?
2-
Qual é a causa da parada?
3-
Qual é a conduta frente ao seu diagnóstico?

CASO CLÍNICO 7 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:

Roberto, de 39 anos de idade apresentou-se ao serviço de emergência relatando muita ‘’dor na barriga’’.

1)

Realize Anamnese e Exame Físico:

PARTE I ANAMNESE:

Recebeu o paciente, cumprimentando-o e identificando-se .

Identificou o paciente.

Mostrou-se disponível para ouvir a queixa do paciente.

Realizou a anamnese da dor:

Localização (Informar: mesogástrico);

Aparição (Informar: há 48h);

Intensidade (Informar: há um dia houve aumento progressivo na intensidade e frequência da dor);

Irradiação (Informar: não há);

Alivio (Informar: nem com remédio);

Característica da dor (Informar: dor abdominal em cólicas).

Uso de medicação (Informar: Sim, Paracetamol).

Náuseas/vômitos (frequência/quantidade/característica) (Informar: vômitos biliosos precedidos de náuseas).

Indagou eliminação de flatos/fezes (Informar: não elimina nem fezes nem flatos).

Indagou perda de peso, anorexia (Informar: não consegue comer).

Investigou hábitos alimentares, alcóolicos, tabagismo, catarse, diurese

(Informar: nega alcoolismo e tabagismo, não elimina fezes, somente urina 3 x ao dia).

Investigou antecedentes patológicos (cirurgia prévia) (Informar: apendicectomia prévia na adolescência).

PARTE II EXAME FÍSICO:

Solicitou exame físico direcionado para o abdome.

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 Lavou as mãos.  Pediu que por favor o paciente tire a blusa e

Lavou as mãos.

Pediu que por favor o paciente tire a blusa e baixe a calça até a raiz das coxas.

Realizou exame físico inspeção/auscultação/percussão/palpação direcionado (DAR ANEXO 1).

PARTE III INVESTIGAÇÕES DIAGNÓSTICA:

Solicitou necessidade de toque retal .

Solicitou exames complementares (RX de abdome: em pé e deitado) (DAR: ANEXO 2).

Identificou adequadamente o diagnóstico ao paciente: ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO COMPLETO .

Identificou que a obstrução é de Intestino Delgado.

Identificou sinal radiológico de: ‘’Empilhamento de Moeda’’.

PARTE IV CONDUTA:

Realizou internação do paciente.

Realizou adequadamente as indicações para leito e possibilidade de cirurgia:

Dieta zero;

Hidratação/Correção Eletrolítica;

Analgésico;

Antiemético;

ATB (CIPRO/METRONIDAZOL);

SNG.

Descreveu os passos para sondagem nasogástrica:

Contraindicações? (Trauma de base de crânio/lesões esofágicas/Alteração de consciência) (Informar que não te contraindicação!);

Orientar o paciente sobre o procedimento e pedir consentimento;

Separar o material necessário; (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia).

Medir o tamanho da sonda;

Verificar fossa nasal menos pérvia para ser sondada;

Passar lidocaína em gel em fossa nasal e pela sonda;

Introduzi-la;

Chegar auscultando epigástrio enquanto insufla seringa com 10ml de ar;

Fixar sonda com esparadrapo;

Anexo 1 (CC 7-Cirurgia):

Abdome simétrico, levemente distendido, presença de cicatriz em fossa ilíaca direita de aproximadamente 4cm e indagado sobre isso relatou cirurgia prévia de apendicectomia , presença de ruídos hidroaéreos hiperativos, presença de timbre metálico, presença de timpanismo difuso e levemente doloroso à palpação profunda e sem descompressão brusca positiva.

2)

Qual(s) exame(s) é (são) necessário(s) para elucidação diagnóstica:

Anexo 2 (CC 7-Cirurgia):

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Dezembro, 2015 - Brasil

Exame proctológico mostrou ampola retal vazia. 3) Cite Hipótese Diagnóstica Sindrômica. 4) Cite a

Exame proctológico mostrou ampola retal vazia.

3)

Cite Hipótese Diagnóstica Sindrômica.

4)

Cite a estrutura acometida e o sinal

5)

radiológico encontrado. Realize sua conduta segundo sua hipótese Diagnóstica.

CASO CLÍNICO 8 AGUDO INFLAMATÓRIO- APENDICITE AGUDA:

Aparecida, 19 anos de idade chega ao pronto atendimento queixando-se de dor abdominal, tipo cólica, em quadrante inferior direito com evolução de mais ou menos 3 dias que foi aumentando gradualmente de intensidade.

1-

Realize anamnese e exame físico direcionado para sua hipótese diagnóstica.

2-

Realize manobras que justifiquem sua hipótese diagnóstica.

PARTE I ANAMNESE:

Apresentou-se à paciente como médico.

Solicitou identificação da paciente.

Indagou a respeito do local de origem/tipo/tempo de início/duração da dor /alívio.

Investigou fatores atenuantes.

Investigou ocorrência de febre ou calafrio.

Investigou perda de peso, anorexia, náuseas/vômitos.

Indagou a respeito da ocorrência de constipação, diarreia.

Investigou sintomas urinários, ginecológicos gravidez.

Solicitou um exame ginecológico.

Investigou antecedentes patológicos (cirurgias, internações) / não patológicos (alimentação, exercício físico, hábito intestinal/ uso de drogas, álcool/ uso de medicamentos).

(DAR ANEXO 1)

PARTE II EXAME FÍSICO:

Manifestou a necessidade de lavar as mãos.

Solicitou respeitosamente que a paciente tire a blusa/cobrindo tórax com um lençol/ baixando a roupa até a raiz das coxas/ utilizar biombo.

Realizou exame físico, direcionado ao abdome, inspeção, auscultação, percussão, palpação.

Realizou as manobras para buscar sinais clínicos que confirmem a suspeita diagnóstica (pelo menos 3):

25

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 Sinal de Blumberg: Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal;  Sinal de Rovsing: Dor na

Sinal de Blumberg: Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal;

Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE;

Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MMII esticado;

Sinal de Lenander: Diferença das temperaturas axilar e retal maior do que 1ºC;

Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa D seguida de sua abdução com o paciente deitado sobre seu lado E;

Sinal do Obturador: Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal;

Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse.

PARTE III HIPOTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAÇÃO À PACIENTE:

Citou diagnóstico sindrômico: Abdome Agudo Inflamatório

Citou diagnóstico definitivo: Apendicite Aguda.

Indicou Internação e como conduta definitiva Apendicectomia (DAR ANEXO 3)

Explicou de modo compreensível a suspeita diagnóstica de Abdome Agudo Inflamatório- Apendicite Aguda.

Explicou de modo compreensível a necessidade de tratamento cirúrgico de urgência, esclarecendo dúvidas quanto o procedimento e indagando as possíveis complicações caso este não seja realizado.

Explicou à paciente a necessidade de internação e sobre o pós operatório.

Perguntou a paciente se ela tem dúvidas sobre o seu diagnóstico e as medidas indicadas e as esclarece.

Anexo 1 (CC8-Cirurgia): ANAMNESE:

Paciente do sexo feminino de 19 anos de idade que tem dor abdominal no quadrante inferior direito de aproximadamente história de 4 dias de cólica, que foi aumentando gradualmente de intensidade. É acompanhada de náuseas e anorexia, pelo menos, 20 horas. Sendo medicada com analgésicos antiespasmódicos, nega sintomas urinários. Ela apresenta uma secreção amarelada que é feito por consulta com história do serviço que realizam e Ginecologia semiologia do paciente, não encontrando sinais e sintomas associados com patologias ginecológicas. Início da dor em epigástrio, tipo cólico, há mais ou menos 3 dias, não passava, só diminuiu e intensificava conforme comia, aliviou com analgésicos, mas não passou totalmente, Acordou suando a noite com calafrios, não sabe se era febre No último dia não conseguia mais comer, sem fome, teve muita náusea e vomitou 1x era amarelo Teve 1 episódio de diarreia; Diurese normal, FUM: 2 semanas ; Exame ginecológico normal; Sem cirurgias previas/internações; Dieta mista e variada, abundante ingesta de frutas e vegetais; Sem exercícios físicos; Não usa drogas nem álcool; Não toma nenhum tipo de medicamento

Anexo 2 (CC8-Cirurgia): EXAME FÍSICO Inspeção: simétrico, plano, sem presença de cicatriz Auscultação: presença de ruídos hidroaéreos hiperativos em mesogástrio Percussão: macicez em hipocôndrio direito, timpanismo em demais quadrantes, com leve dor à percussão em fossa ilíaca direita Palpação: abdômen mole, sem presença de visceromegalias, doloroso a palpação profunda em fossa ilíaca direita, presença de defesa muscular.

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Sinal de Blumberg (+) ; Obturador (+) ; Psoas (+); Rovsing (+) ; Lapinsky (+)
Sinal de Blumberg (+) ; Obturador (+) ; Psoas (+); Rovsing (+) ; Lapinsky (+)
3-
Cite o diagnóstico sindrômico e o definitivo
4-
Indique a conduta definitiva.
Anexo 3 (CC8-Cirurgia):
A Paciente apresenta-se com medo da cirurgia a princípio se recusa.
5- Explique ao paciente sua hipótese diagnóstica e conduta e apresente critérios para convencê-la.

ADENDO ABDOME INFLAMATÓRIO

APENDICITE AGUDA

O QUADRO PODE SER DIFERENTE EM 3 GRUPOS DISTINTOS: CRIANÇAS, IDOSOS E GESTANTES:

CRIANÇAS: a febre geralmente é alta, ocorre vômitos intensos, episódios diarreicos mais freqüentes e letargia. A progressão é rápida, e o diagnóstico tardio, com 15 a 65% de chances de perfuração. A peritonite generalizada é mais freqüente. IDOSO: a temperatura é menos elevada e a dor abdominal mais insidiosa. O diagnóstico é tardio e é alta a mortalidade. GESTANTE: é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum. Ocorre com maior frequência nos dois primeiros trimestres. O diagnóstico é dificultado pelo deslocamento do apêndice pelo útero gravídico e pelas náuseas, vômitos e dores abdominais comuns na gravidez. DIAGNÓSTICO:

É feito através de um exame clínico bem realizado e pode-se pedir alguns exames complementares:

Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda aparece em 75% dos casos. Exame de urina: geralmente normal, só encontra-se alterado quando o apêndice está próximo ao ureter ou à bexiga: hematúria e/ou piúria mas sem bacteriúria. Raio-X simples de abdome: apêndice pode estar preenchido por gás, fecalito pode ser radiopaco, ceco pode estar deformado, nível hidroaéreo presente, ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo), íleo paralítico. Ultrassonografia: Permite descartar outra doença pélvica: útil na avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora da alça. A imagem em alvo no USG é latamente sugestivo de apendicite. TC: método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda. Permite reconhecer abscesso periapendicular. Achados sugestivos: Inflamação periapendicular, espessamento do apêndice e distensão do órgão, com diâmetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentérica traduz inflamação. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

Crianças em idade pré-escolar: Intussepção intestinal, diverticulite de Meckel, gastroenterites Crianças em idade escolar: Linfadenite mesentérica e ileíte terminal; Adultos: Doença inflamatória pélvica, ruptura do folículo ovariana (Mittleschmerz), torção do cisto ovariano, prenhez tubária rota, ileíte da doença de Crohn, diverticulite aguda à D, úlcera péptica perfurada, pielonefrite aguda e litíase urinária. Os distúrbios sistêmicos com manifestações abdominais são: crise falciforme, porfiria intermitente, neuropatia diabética, envenenamento por metais pesados e herpes zoster cutâneo. TRATAMENTO:

APENDICITE NÃO COMPLICADA/NÃO PERFURADA:

Preparo pré-operatório de 1-2h ATB profilático = Cefazolina Cirurgia: Laparotomia ou laparoscopia APENDICITE AGUDA PERFURADA:

Preparo pré-operatório de 6-8h

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ATB terapêutico ( cipro/amoxi+clavulanato/sulbactran 14dias) Cirurgia: laparotomia APENDICITE COM MASSA PALPÁVEL (3-5

ATB terapêutico ( cipro/amoxi+clavulanato/sulbactran 14dias) Cirurgia: laparotomia APENDICITE COM MASSA PALPÁVEL (3-5 DIAS DE EVOLUÇÃO):

Hidratação + ATB Drenagem guiada por imagem (TC) Apendicectomia programada 8 a 12 semanas após o quadro agudo COMPLICAÇÕES:

A perfuração que pode acontecer pode ser: Bloqueada, quando forma um abcesso periapendicular; o paciente pode estar oligossintomático com possível desconforto em FID. Ou a perfuração ocorre para o peritônio livre, causando uma peritonite generalizada com dor abdominal de grande intensidade e difusa com abdome em tábua, elevação de temperatura e pode evoluir para sepse. Outras complicações são: Infecção de ferida operatória (mais comum), íleo paralítico, abcesso intraperitoneal, algumas vezes subdiafragmático, fístula estercoral, obstrução incisional, hérnia incisional, atelectasias, pileflebite e tromboflebite do sistema porta (são raras).

 

PANCREATITE AGUDA

ETIOLOGIA: 1º Litíase biliar e 2º Álcool CLINICA:

Dor contínua “em barra” que tende a irradiar para o dorso, náuseas e vômitos, Icterícia leve a moderada e pode evoluir para “abdome agudo”. Sinais semiológicos: Cullen (equimose periumbilical), Grey-turner (equimose nos flancos), Fox (equimose na base do pênis) estes não são patognomônicos, são sinais de hemorragia retroperitoneal (indicam maior gravidade). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

Laboratórios Inespecíficos (Leucocitose, hiperglicemia, aumento de TGO [dita o prognóstico] e TGP [se TGP > 3x = pancreatite biliar], aumento de Amilase [volta ao normal em 3-6 dias] e Lipase[volta ao normal em 7-8 dias e é mais específica]).

Inespecífico por imagem USG (1ro exame, realiza na hora) e TC com contraste (exame definitivo, esperar 72 horas para realizar ou realiza na hora da internação quando a pancreatite está grave, piorando ou em dúvida). Fechando diagnóstico: 2 ou 3 dos seguintes Dor abdominal fortemente sugestiva, aumento de enzima > = 3x o normal, exame de imagem característico. Observação: Necrose pancreática infectada com gás confirma diagnóstico. Se houver suspeita, mas não houver gás deve-se fazer diagnóstico invasivo (Punção + cultura). CLASSIFICANDO:

1. Leve Sem falência orgânica E sem complicações locais/sistêmicas

2. Moderadamente Grave Falência orgânica transitória (<48h) OU complicações locais/sistêmicas.

3. Grave Falência >48hrs geralmente tem complicações locais/sistêmicas.

COMPLICAÇÕES LOCAIS:

 

Edematosa:

< = 4 semanas (coleção fluída aguda peripancreática)

> 4 semanas (pseudocisto)

Necrosante:

< = 4 semanas (coleção necrótica aguda)

> 4 semanas (coleção necrótica organizada)

Observações: < = 4 semanas não são encapsulados / > 4 semanas são encapsulados PROGNÓSTICO:

RANSON > = 3 tem um prognóstico ruim (Não fazem parte do RANSON TGP, Amilase e Lipase, Bilirrubinas)

BALTHAZAR (TC) > = 6 tem um prognóstico ruim

APACHE II > = 8 tem um prognóstico ruim

PCR > = 150 tem um prognóstico ruim

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TRATAMENTO: 1. Dieta zero 2. Hidratação (+ importante) 3. Controle eletrolítico ácido básico 4.

TRATAMENTO:

1. Dieta zero

2. Hidratação (+ importante)

3. Controle eletrolítico ácido básico

4. Analgesia com opioides

Reiniciando a dieta:

Nutrição enteral (v.o./cateter NJ) mais precocemente possível (24hrs), quando o paciente referir fome, tiver diminuição da dor e diminuir o PCR.

Adicionar nutrição parenteral se a enteral não for suficiente Tratamento Pancreatite Biliar Leve:

Risco cirúrgico bom Colecistectomia por vídeo antes da alta

Risco cirúrgico ruim Papilotomia via EDA antes da alta Tratamento Pancreatite Biliar Grave + Colangite:

Papilotomia via EDA agora e depois de 6 semanas realiza colecistectomia se risco cirúrgico bom. ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:

1. Apresentar-se

2. Identificação: Nome, idade, profissão, estado civil, onde mora.

3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito em faixa, ALICIA e FREDUSA. Vômitos? Febre? Disúria? Sangramento? Icterícia?

4. Antecedentes pessoais: D.M., HAS, cirurgia prévia, medicação, ACO, alguma outra doença? Alcool, cigarro, drogas? Dieta, aumento de peso, obesidade, atividade física?

5. Antecedentes familiares: Alcoolismo, HAS, D.M.

6. Lavar a mão

7. Sinais vitais, IMC, Peso.

8. Exame físico: Tórax, abdome (equimose periumbilical, dor em faixa).

9. Diagnóstico diferencial: DUM, sintomas iniciais

10.Diagnóstico: Clínica + Laboratório: Amilase, lipase, TGO, TGP, transaminase, Hg, PCr, glicemia, LDH,

ureia, creatinina. Exame de imagem: TC de abdome (após 48hrs do quadro clínico) e USG de abdome (muitos quadros de pancreatite são causados por litíase biliar). 11.Tratamento: Dieta zero, hidratação venosa, ATB (Metro + Cipro), SNG (na 1ª porção do duodeno para não estimular a bilis), sintomáticos (não pode se usa opioide). 12.Conduta: TC de abdome (gás no pâncreas é necrose - Trata com necrosectomia) 13.Orientações: Observação por 24 hrs, se melhorar pode-se dar alta. O tratamento nos casos de colangite por cálculo impactado ou coledolitíase com icterícia progressiva = CPRE. 14.A COLECISTECTOMIA se realiza na Pancreatite Aguda leve durante a mesma internação após resolução do quadro clínico, já na Pancreatite Aguda grave deve-se esperar 6 semanas após resolução do quadro.

COLELÍTIASE

DEFINIÇÃO: Presença de cálculo na vesícula (independente da quantidade) CLÍNICA:

Assintomático (maioria)

Sintomático: Dor (cólica biliar) < 6horas (15%) aparece quando o cálculo impacta no infundíbulo, depois o cálculo volta para dentro da vesícula. DIAGNÓSTICO: USG abdominal (imagem hiperecóica acompanhada de sombra acústica) TRATAMENTO: Colecistectomia videolaparoscópica. Só opera pacientes sintomáticos OU assintomáticos se vesícula em porcelana; associação com pólipo (>1cm, >60anos, crescimento); cálculo >3cm. Não opera o sintomático se: Risco cirúrgico alto ou se o paciente recusar. TRATAMENTO CLÍNICO: Dissolução farmacológica com URSODESOXICÓLICO só se o cálculo for de colesterol <15mm.

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ATENDENDO UM CASO CLÍNICO: 1. Apresentar-se 2. Identificação: nome, idade, procedência. 3. Queixa

ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:

1. Apresentar-se

2. Identificação: nome, idade, procedência.

3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito < 6hrs (melhora em 24hrs pode irradiar para ombro), tem vômitos, após ingestão de alimentos gordurosos, febre (não tem febre quando <6hrs), sintomas urinários.

4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, história familiar, colelitíase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM, ACO, algum medicamento, fuma, bebe, atividade, álcool.

5. Lavar as mãos

6. Verificar peso, sinais vitais.

7. Exame Físico

8. Diagnóstico: USG abdominal, colesterol total, glicemia.

9. Tratamento: Internar na clínica, Dieta Zero, Hidratação, Sintomáticos, após estabilização realiza cirurgia (colecistectomia na mesma internação).

COLECISTITE AGUDA

DEFINIÇÃO: “Inflamação da mucosa da vesícula por cálculo obstruindo a vesícula”. CLÍNICA: Dor (cólica biliar) > 6hrs + Febre + Sinal de Murphy (coloca 2 dedos no ducto cístico e pede ao paciente para inspirar, o paciente urra de dor e interrompe a inspiração) + SEM icterícia. LABORATÓRIO: Leucocitose, bilirrubinas “normais” ou “tocadas”. DIAGNÓSTICO:

USG de abdome (1ro exame realizado) – Cálculo impactado; parede espessa > 3mm; “Murphy” sonográfico. Cintilografia Biliar (padrão-ouro) ausência de contraste na vesícula biliar. TRATAMENTO: Medidas gerais + Hidratação (E.V.) + Antibioticoterapia (E.Coli, Klebsiella, enterococo) + Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72hrs). Nos casos graves (sem condições de cirurgia): Colecistostomia percutânea. COMPLICAÇÕES: Perfuração:

a. Livre Peritonite (febre alta + leucocitose) = cirurgia de urgência

b. Localizada Bloqueada (abscesso) = avaliar colecistostomia

c. Fístula íleo biliar

ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:

1. Apresentar-se

2. Identificação: nome, idade, procedência.

3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito > 6hrs ou não desaparece em 24hrs, vômitos, febre.

4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, história familiar, colelitíase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM, ACO, algum medicamento, fuma, bebe, atividade, álcool.

5. Lavar as mãos

6. Verificar peso, sinais vitais.

7. Exame Físico

8. Diagnóstico: USG (sinal de Murphy sonográfico), HMG (leucocitose), PCR, Amilase, TGO, Sinal de Murphy.

9. Tratamento: Internação + Dieta Zero + Hidratação + Sintomático + ATB + Colecistectomia 24-72hrs

COLEDOCOLITÍASE

DEFINIÇÃO: Cálculo no colédoco; 1º: formado dentro do colédoco 10% ou 2º: dentro da vesícula 90%. CLÍNICA: Pode ser assintomático ou apresentar ICTERÍCIA INTERMITENTE + Vesícula NÃO palpável DIAGNÓSTICO: CPRE, ColangioRNM (confirma o diagnóstico). A USG abdominal não é muito boa. “Em todo paciente com colelitíase, avaliar o riso de coledocolitiase”. CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA: USG abdominal + Hepatograma + Bilirrubina

Risco alto: Icterícia flutuante + USG (cálculo no colédoco) + Bilirrubina (>4mg/dl) Nesses casos realizar CPRE que é diagnóstica e terapêutica.

Risco intermediário: Colédoco > 6mm + Bilirrubina 1,8 -4 mg/dl + Outro laboratório anormal (exemplo:

Fosfatase Alcalina) Nesses casos realizar ColangioRNM.

Risco Baixo: Alteração laboratorial + Colédoco < 5mm Realizar colangiografia peroperatória.

Risco muito Baixo: Tudo negativo Realizar só colecistectomia TRATAMENTO (PARA TODOS OS PACIENTES):

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 CPRE (Papilotomia endoscópica) – se descoberto no pré-operatório  Exploração cirúrgica (vídeo ou

CPRE (Papilotomia endoscópica) se descoberto no pré-operatório

Exploração cirúrgica (vídeo ou aberta) se descoberto no per-operatório

Derivação biliodigestiva se cálculo intra-hepático ou múltiplos cálculos. ATENDENDO UM CASO CLÍNICO

1. Apresentar-se

2. Identificação: nome, idade, procedência.

3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito, icterícia flutuante, colúria, acolia.

4. Antecedentes pessoais

5. Lavar as mãos

6. Verificar peso, sinais vitais.

7. Exame Físico

8. Diagnóstico: USG abdominal (colédoco > 6mm), CPRE (terapêutico também), bilirrubina direta

aumentada, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, TGO/TGP.

9. Tratamento: CPRE

COLANGITE AGUDA

DEFINIÇÃO: Obstrução + infecção das vias biliares

Não grave (não supurativa) Tríade de Charcot: Febre com calafrios + icterícia + dor abdominal.

Grave (supurativa) Pentade de Reynold: Febre com Calafrios + icterícia + dor abdominal + hipotensão + queda do sensório. CONDUTA: Antibiótico (Ampiclina + Gentamicina + Metronidazol) + drenagem biliar.

Não grave Responde bem a ATB e a drenagem é eletiva (feita na hora que puder)

Grave Não responde bem a ATB e a drenagem é imediata

Obstrução baixa Drenagem por CPRE

Obstrução alta Drenagem transhepática percutânea ATENDENDO UM CASO CLÍNICO:

1. Apresentar-se

2. Identificação: nome, idade, procedência.

3. Queixa principal: Tríade de charcot (febre icterícia dor hipocôndrio direito) ou Pêntade de Reynold (tríade de charcot + hipotensão + confusão)

4. Lavar as mãos

5. Verificar peso, sinais vitais.

6. Exame Físico

7. Diagnóstico: Hemograma, PCR, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, AST, ALT, USG ou CPR.

8. Tratamento: Dieta Zero + Hidratação + Sintomático + Descompressão SNG + Cipro + Metro + CPRE com papilotomia.

CASO CLÍNICO 9 ABDOME PERFURATIVO:

Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa, intensa e de início súbito, com cerca de 3horas de evolução.

1)

Realize a Anamnese direcionada do paciente.

PARTE I ANAMNESE:

Apresentou-se ao paciente como médico

Solicita dados de informações do paciente (nome, idade, estado civil, profissão)

Investigou queixa e duração

Investigou a hematêmese (duração, frequência, intensidade)

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 Investigou hematoquezia (duração, frequência, intensidade)  Investigou melena (duração, frequência,

Investigou hematoquezia (duração, frequência, intensidade)

Investigou melena (duração, frequência, intensidade)

Investigou sintomas associados (dor abdominal, náuseas, vômitos prévios, diarreia, febre, parada na eliminação de fezes e gases)

Investigou hepatopatias e seus fatores de risco (alcoolismo, obesidade, doenças imunológicas e hepatites virais)

Investigou doença ulcerosa péptica e seus fatores de risco

Investigou Uso de algum medicamento? (AINE)

Indagou doenças prévias e atuais -> H. Pylori (tratamento, diagnóstico prévio) (DAR ANEXO 1).

PARTE II EXAME FÍSICO/EXAME COMPLEMENTAR:

Lavou as mãos antes de iniciar o exame físico

Avaliou estado geral o paciente (palidez cutaneomucosa, cianose de extremidades e má perfusão periférica).

Mensuração de perda sanguínea (signos vitais: PA/FC/FR).

Realizou toque retal com explicação prévia do procedimento e solicitação do consentimento ao paciente (caso tenha queixa de hematoquezia ou melena, confirmar presença de melena e descartar ou confirmar patologias orificiais).

Realizou o exame físico abdominal direcionado (inspeção/auscultação/percussão (buscar sinal de JOBERT /palpação) buscou abdome em tábua?

Solicitou RX tórax AP ortostático

PARTE III HIPOTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAÇÃO À PACIENTE:

(Dependerá da gravidade do quadro do paciente, poderá ser feita antes mesmo da anamnese e exame físico).

Checar vias aéreas, respiração e circulação (pulso)

Solução Cristaloide fluindo através de 2 vias periféricas

Coletar amostra sanguínea (Hemograma, tipagem sanguínea e Rh, coagulograma e função hepática)

Cateter vesical / Cateter nasogástrico indagar prova diagnóstica da SNG

Na suspeita de HDA iniciar inibidor de bomba de Prótons e a suspensão de AINES

Indicou EDA para confirmação diagnóstica e tratamento após estabilização do paciente

Anexo 1 (CC 9-Cirurgia):

Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa, intensa e de início súbito, com cerca de 3horas de evolução. Trazido à sala de exames em cadeira de rodas com fácies de dor e gemendo. Acompanhante relatou episódios de náuseas e vômitos após início do quadro.

2)

Realize o exame físico Estabeleça exames complementares

3)

Anexo 2 (CC 9-Cirurgia):

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Dezembro, 2015 - Brasil

Ao exame encontrava-se pálido, face álgica, sudorético, taquipnéico, apresentando abdome difusamente doloroso com

Ao exame encontrava-se pálido, face álgica, sudorético, taquipnéico, apresentando abdome difusamente doloroso com tensão aumentada. Sigos vitais: FC 102 bpm, PA 110/60 mmHg e FR 25 Vômito: escasso / hematêmese (2 episódios) INSPEÇÃO: normal AUSCUTAÇÃO: ruídos hidroaéreos diminuídos PERCUSSÃO: sinal de Jolbert (+) PALPAÇÃO: leve resistência muscular, difusamente doloroso com tensão aumentada e sinal de Blumberg (+)

4)

De o Diagnóstico e realize o tratamento.

 

ADENDO ABDOME PERFURATIVO/HEMORRAGIA OCULTA

 

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Acima do ângulo de Treitz Clínica: hematêmese/melena Frequência: 85-90% Causas: Úlceras/Varizes esofágicas CONDUTA:

Abaixo do ângulo de Treitz Clínica: hematoquezia/Enterorragia Frequência: 10-15% Causas: >50 anos: doença diverticular / angiodisplasia/ CA Adulto jovem: doença inflamatória intestinal/divertículo de Meckel CONDUTA:

Estabilização hemodinâmica

EDA (terapia endoscópica) visualiza e trata

 

Estabilização hemodinâmica

Afastar HDA: EDA ou SNG (bile sem sangue)

SNG:

Anuscopia: descartar hemorroida peri-anal

Sangue ou borra de café (+)

Colonoscopia diagnóstica e terapêutica: terapia endoscópica

Sem sangue e bile ( - )

 

Para lesão não visualizada: cintilografia ou arteriografia mesentérica (arteriografia é diagnóstica e terapêutica):

Após estabilização do paciente e a realização da EDA confirmando a HDA, deve-se estratificar o risco de sangramento pela escala de FORREST:

FORREST I IIA; IIB:

Paciente estável + sangramento de grande monta= ARTERIOGRAFIA Colonoscopia e não visualizou sangramento= ARTERIOGRAFIA

Sangramentos extremos = ARTERIOGRAFIA

Tratamento endoscópico com injeção de epinefrina ou eletrocoagulação FORREST IIC ou III: lavagem gástrica abundante, eritromicina IV ou metoclopramida, para localizar as lesões hemorrágicas e realizar o

Indicação de cirurgia: instabilidade hemodinâmica, após ressuscitação vigorosa, falha nas técnicas endoscópicas, choque associado a hemorragia recorrente, sangramento pequeno e continuo, com necessidade de mais de 3U de hemácias/dia.

Ulcera duodenal: pilorotomia ou duodenotomia seguido de rafia da ulcera com fio não absorvível.

Ulcera gástrica: vagotomia + piloroplastia + excisão com biópsia

tratamento endoscópico.

 
 

DOENÇAS DO ESTOMAGO

 

DOENÇA

 

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

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ÚLCERA PÉPTICA Sintomas: Dispepsia: Gástrica: piora logo com alimentação, ↑ suco gástrico. Duodenal: piora

ÚLCERA PÉPTICA Sintomas: Dispepsia:

Gástrica: piora logo com alimentação, ↑ suco gástrico. Duodenal: piora 2-3 horas após alimentação, tempo da digestão. Classificação de JOHNSON

45 anos: EDA (se gástrica: biopsia e controle de cura)

< 45 anos diagnóstico presuntivo SEMPRE PESQUISAR H. PYLORI:

1-Por endoscopia teste da uréase 2-Teste da uréase respiratória (por não ser invasivo, bom para Dx. e controle de cura) 3-Sorologia (Ñ serve para controle de cura) 4-Agente fecal.

FORREST (Risco de resangramento)

I. SANGRAMENTO ATIVO (RISCO ALTO):

IA: Sangramento arterial IB: Sangramento Venoso “Babando” II. HEMORRAGIA RECENTE:

IIA: Vaso visível não sangrante (Risco Alto) IIB: Coágulo Aderido (Risco Médio) IIC: Hematina “ponto preto” (Risco Baixo) III. BASE CLARA S/ SANGRAMENTO (Risco Baixo)

(Risco Baixo) III. BASE CLARA S/ SANGRAMENTO (Risco Baixo) I-IV: Hipocloridríacas II-III: Hipercloridríacas  IBP

I-IV: Hipocloridríacas II-III: Hipercloridríacas

IBP 4- 8 semanas, Se H. pylori +:

Claritro+amoxi+IBP por 7 dias com Controle de cura H. Pylori após o tto! Cirurgia (em casos refratário ou complicação aguda):

Tipo I: Antrectomia + Reconstrução a Billroth I Tipo II:Vagotomia troncular + Antrectomia Estendida com Reconstrução à Billroth I ou II Tipo III: Vagotomia troncular + Antrectomia com Reconstrução à Billroth I ou II TipoIV: Gastrectomia Subtotal + Reconstrução em Y de Roux OBS: A melhor vagotomia é a Superseletiva (+ difícil de ser feita)

SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA MAIS COBRADAS EM PROVAS

GASTRITE ALCALINA

+comum na Billroth II:Dor abdominal que Ñ melhora com vômito bilioso

TTO: Y de Roux

ALÇA AFERENTE

na Billroth II: Dor abdominal que melhora com vômito bilioso em jato

TTO: Y de Roux

CÂNCER GÁSTRICOADENOCARCINOMA

CLASSIFICAÇÃO DE BOWMANN (Macroscópica)

CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN (Microscópica)

Dx: EDA + Biópsia !!! Avalia “T/N”: USG Endoscópica Avalia “M”: TC de Abdome e pelve Tto: Gastrectomia (Distal: Subtotal+ Bth II/ Proximal: Total + Y roux) + Linfadenect. D2 Nódulos de Ca Avançado:

Prateleira Retal: Blumer

Ovário: Krukenberg

Supraclavicular Esq: Vischow

Periumbilical: Mary Joseph

I- Polipoide II- Ulcerado bordes nítidos III- Ulcerado bordes Ñ nítidos IV-Infiltrante V- Nenhum dos Demais

Tipo INTESTINAL

Tipo DIFUSO

Diferenciado

(glandular)

Dissemin.

Hematogênica

Homens/Idosos

Indiferenciado (células em anel

de Sinete)

Disseminação

Linfática

Mulheres/Jovens

TTO Endoscóp. do CA Precoce (mucosa/submucosa. Não importa quantidade de Linfonodos acometidos)

Limitado Mucosa/Ñ ulcerado <2cm/Sem linfonodo/Bem diferenciado

DOENÇAS DO ESÔFAGO

DOENÇA/CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

ACALASIA Disfagia, perda de peso leve, regurgitação

Esofagomanometria (Padrão ouro):

Hipertonia EEI >35mmHg

↓Relaxamento EEI

↓Peristalse

Esofagografia baritada: Bico de pássaro ou chama de vela.

I- Droga (nitrato, botox, ant.Ca, sildenafil) II- Balão III- Miotomia a Heller IV- Esofagectomia

ESPAMOS DIFUSO (DXIAM) Disfagia + dor torácica

ESOFAGMANOMETRIA:

Contrações simultâneas Esofagografia baritada:

Esôfago em saca-rolhas

Nitrato + antagonista do Ca

Miotomia Longitudinal

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DIVERTÍCULO DE ZENKER Disfagia, halitose, idoso Esofagografia baritada ( Padrão ouro) <2cm: Miotomia

DIVERTÍCULO DE ZENKER Disfagia, halitose, idoso

Esofagografia baritada (Padrão ouro)

<2cm: Miotomia >2cm: Miotomia+pexia até 5cm OU ectomia >3cm: EDA + diverticulotomia

 

DRGE

É Clinico!!! / pHmetria (Padrão ouro)

1-Medidas antirefluxo:

Clinica:

Pirose/regurgitação

EDA: >45 anos Ou sinal de ALARME (Perda de peso, anemia,

Evitar: álcool, tabagismo, café, chocolate, deitar depois de comer.

 

CA DE ESOFAGO

odino/disfagia). COMPLICAÇÃOBarretbiópsia:

metaplasia intestinal. Acompanhamento com EDA:

Levantar cabeceira da cama.

Escamoso (EPIDERMOIDE)

2-IBP por 6-12 semanas (refratário 2x dose) 3-Cirurgia (SE refratário, estenose, úlcera):

F.R: Tilose Palmo-Plantar/

consumo de bebidas quentes

Fundoplicatura de Nissen (360:) Se Esofago- manonometria (Ex. obrigatório Pré-Op.): >30mmHg esôf. Distal e >60% da ativid. Peristáltica Se <30mm ou < 60 %:

Avaliar T/N: USG endoscóp.

Sem displasiaEDA 2-3 anos

Avaliar M: PET scan

Displasia de baixo grauEDA 6-12

tto curativo: Esofagectomia + Linfadenectomia

tto paliativo (T4b e/ou M1):

Stent / Radio/ Gastrostomia

meses

Displasia de alto grau

Esofagectomia distal

 

Adenocarcinoma InvasivoCA, TNM e conduta Avaliar “T/N”: USG endoscópica/ “M”: PET scan

DOR/THALL: parcial Anterior TOUPET/LIND: parcial Posterior (Não erradicar H. pylori!!!)

 

CASO CLÍNICO 10 SUTURA/FERIDA:

Paciente 23 anos, da entrada ao PS, com uma laceração superficial em antebraço esquerdo posterior, por estilhaço de vidro, medindo aproximadamente 5cm, refere que o ferimento ocorreu há 2 horas, durante seu trabalho em uma lanchonete. Já foi feita a antissepsia da ferida, bloqueio anestésico, limpeza, constatando que não há corpos estranhos e colocação do campo cirúrgico. Indique a conduta Realize a sutura:

O candidato cumprimentou o paciente e identificou-se como médico?

O candidato explicou que iria realizar sutura ao paciente e pediu permissão?

O candidato colocou o gorro e a máscara antes de se escovar?

O candidato manifestou a necessidade de degermação das mãos?

O candidato calçou as luvas sem se contaminar?

O candidato escolheu o fio mononylon para sutura?

O candidato montou corretamente o fio no porta agulhas (e não na pinça hemostática)?

O candidato realizou a sutura com ponto simples?

O candidato atou os pontos com no mínimo 3 nós?

O candidato descalçou as luvas sem tocar a superfície externa?

O candidato mencionou notificação compulsória?

ADENDO SUTURA/FERIDA

INFUSÃO DO ANESTÉSICO

Deve ser feito com lidocaína 1% com ou sem vasoconstritor, o uso do vasoconstritor está indicado para aumentar a duração do tempo anestésico, deve ser evitado em nariz, orelhas, órgãos genitais e

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extremidades. Segundo O MS deve ser infundido no borde de fora do ferimento (pele sã),

extremidades. Segundo O MS deve ser infundido no borde de fora do ferimento (pele sã), pois assim diminuiria o risco de infecção, porém acabamos infundindo no tecido subcutâneo borde interno da ferida, que oferece menos resistência a dor e não há um aumento significativo do risco de infecção, a infusão deve ser feita aspirando a seringa antes de se infundir o AL para evitar a infusão intravascular inadvertida. Não devemos nos esquecer de calcular a dose máxima do anestésico.

Sem vasoconstrictor: 4.5mg\kg dose máx. de 31,5ml (paciente de 70kg);

Com vasoconstrictor: 7mg\kg dose máx. de 49ml (paciente de 70kg).

LAVAGEM, INSPEÇÃO E DESBRIDAMENTO

Após a infusão do anestésico, a laceração deverá ser lavada com solução fisiológica ou mesmo com água corrente. Você pode lançar mão de uma seringa de 50ml para direcionar o jato e efetuar uma irrigação mais eficaz. Lave o ferimento até que o mesmo fique limpo, não importando a quantidade de solução fisiológica utilizada até esse momento. Com o corte preparado, troque as luvas de procedimento para luvas estéreis, aplique o campo cirúrgico e com a pinça anatômica explore a ferida em busca de corpos estranhos e lesões graves que podem ter passado desapercebidas em um primeiro momento (lesão arterial, rotura de tendões, exposição óssea, etc.). Com auxílio de um bisturi ou uma tesoura, retire todo o tecido necrótico e inviável. Pode ser feita a degermação, lembrando se você usa clorexidina degermante vai usar depois a clorexidina alcoólica(tópica), se usar povidine degermante vai usar depois o povidine tópico, não podem ser misturados clorexidina com povidine. Agora a ferida estará pronta para a realização da sutura.

ESCOLHA DA NÚMERAÇÃO DO FIO NYLON SEGUNDO A REGIÃO DA LESÃO

CONTRAINDICAÇÃO DE SULTURA

Pálpebra: nylon 6-0;

Sem tecido para aproximação;

Face: nylon 5-0;

Infecção /abscesso;

Tronco: nylon 4-0;

Couro e face tempo superior a 24h;

MMII\MMSS: nylon 4-0;

Corpo e membros superiores a 6h;

Couro cabeludo: nylon 2-0.

Mordeduras (se em mordeduras de grande laceração deve ser feita apenas aproximando os bordes).

 

CUIDADOS EM GERAL

Uso de ATB deve ter um bom senso em ferida comum, sendo sempre indicado em mordeduras:

amoxicilina clavulanato.

Nas feridas por queimaduras, antes da limpeza deve ser feito analgesia com opioides, uso de ATB deve ser tópico, sulfadiazina de prata.

Todo ferimento não devemos nos esquecer da profilaxia para tétano e em casos de mordedura tétano e raiva. Profilaxia para tétano:

Hist. Vacinal menor a 3doses: vacina (tanto ferida de alto ou baixo risco)

Hist. Vacinal 3d: não vacina, se ultima dose maior a 10 anos, reforço

Ferida de alto risco e última dose maior a 5 anos: reforço

Ferida de alto risco e ultima dose menor a 5 anos: não faz nada

Ferida de baixo risco e dose maior a 5 anos: não faz nada

Ferida de baixo risco e dose menor a 5 anos: não faz nada

Retirada dos pontos dependerá do local, face 3-4 dias e tórax e abdome 8-10 dias.

CASO CLÍNICO 11PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL:

Paciente com indicação de acesso venoso periférico, já foi tentado pela equipe de enfermagem, sem sucesso, o médico averiguou técnica e também fez tentativa de acesso periférico, sem sucesso. Faça uma punção venosa profunda:

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 O candidato explicou o procedimento ao paciente e pediu sua permissão?  O candidato

O candidato explicou o procedimento ao paciente e pediu sua permissão?

O candidato mencionou manter o paciente na posição de trendelemburg?

O candidato colocou o gorro e a máscara antes de se escovar?

O candidato manifestou a necessidade de degermação das mãos?

O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril (capote) e calçou as luvas estéreis sem contaminar?

O candidato posicionou ao lado do paciente?

O candidato manifestou a necessidade de antissepsia do local da punção?

O candidato mencionou a necessidade de colocação de campos estéreis sobre o paciente?

O candidato mencionou anestesiar o sítio da punção com lidocaína 2% sem vasoconstritor, mencionando aspirar antes de injetar o anestésico?

O candidato conectou a agulha no kit de punção à seringa?

O candidato mencionou o triângulo de punção e introduziu no ápice com uma angulação a 20- 30º da pele, apontando ao mamilo ipsilateral, ao mesmo tempo a outra mão estava palpando a carótida? (caso tenha escolhido a jugular interna)

O candidato mencionou e localizou o ponte médio da clavícula e introduziu a agulha 2-3cm abaixo, apontando em direção à fúrcula esternal, enquanto a mão não dominante estava sobre a clavícula e a fúrcula esternal?(caso tenha escolhido a subclávia)

O candidato realizou com êxito a punção?

O candidato realizou a técnica de seldinger para inserção do guia e colocação do cateter?

O candidato conectou o cateter a um equipo de soro?

O candidato realizou colocou o fixador borboleta de fixação, realizou uma nova anestesia e fixou com ponto com fio mononylon 4-0?

O candidato solicitou uma radiografia de tórax para checar posicionamento do cateter e possíveis complicações?

ADENDO PUNÇÃO VENOSA CENTRAL

INDICAÇÕES

 

CONTRAINDICAÇÕES

Pacientes graves com instabilidade hemodinâmica;

Pacientes com distúrbios da

Necessidade de aferição da PVC e da saturação venosa central de O2;

hemostasia (objetivas INR menor a 1.5, atividade de protombina maior a 50%, PTT menor a 55s, plaquetas maior a 50.000);

Manejo hidroeletrolítico;

Hemotransfusão e infusão de drogas durante grandes cirurgias;

Infusão rápida de drogas, líquidos e hemocomponentes;

Uso de drogas irritantes ou indutoras de vasoespasmo;

Queimadura ou infecção local;

NPT;

Trauma local da anatomia;

Falência de acesso venoso periférico;