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REPORTE DE CASO
Rev. Fac. Med. Hum.
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: Las neumonías atípicas son infecciones Introduction: Atypical pneumonias are opportu-
oportunistas que ponen en riesgo la vida del paciente nistic infections that threaten the life of the immu-
inmunocomprometido. Siendo el objetivo de este es- nocompromised patient. As the objective of this
tudio revisar los factores predisponentes, característi- study review the predisposing factors, clinical fea-
cas clínicas y respuesta terapéutica en pacientes VIH +. tures and therapeutic response in HIV + patients.
Caso Clínico: Paciente varón de 31 años de edad de Clinical case: Male patient, 31 years old from Lima, sin-
Lima, soltero, refiere haber sido consumidor de cocaí- gle, concerns have been consuming cocaine for 5 years
na por 5 años (1999-2003), así mismo menciona haber (1999-2003), also mentions having had 5 sexual part-
tenido 5 parejas sexuales. Presento cuadro clínico pul- ners. Pulmonary clinical picture presented two months
monar hace 2 meses. Se le diagnostica erróneamente ago. misdiagnosed him a picture of community-acqui-
un cuadro de Neumonía Adquirida en la Comunidad. red pneumonia. Also during hospitalization HIV diag-
Así mismo, durante su hospitalización se confirma el nosis is confirmed; It deepens its clinical picture and
diagnostico VIH; su cuadro clínico se profundiza y no does not respond to treatment given. Differential diag-
responde al tratamiento dado. Se plantea como diag- nosis is presented as tuberculosis and pneumocystis.
nósticos diferenciales la tuberculosis y neumocistis.
Results: the corresponding laboratory tests highligh-
Resultados: Se realizó los exámenes correspon- ting leukocytosis (22 340 per mm3), lymphocytosis of
dientes de laboratorio destacando leucocitosis (22 10% PCR 8, LDH 1034 IU / Ml, ESR 95 mm / h and BK- was
340 por mm3), linfocitosis de un 10%, PCR de 8, performed. The radiological examination frosted glass
LDH de 1034 UI/Ml, VSG de 95 mm/h y BK-. Al exa- pattern which indicates interlobular and alveolar infiltra-
men radiológico se encontró un patrón de vidrio tion was found. Pneumocystis jirovecii diagnosis is con-
esmerilado que nos indica infiltración Interlobulillar firmed and positive therapeutic response to treatment
y alveolar. Se confirma diagnóstico de Pneumocis- with cotrimoxazole (trimethoprim 15-20 mg / kg / day
tis jirovecii y se evidencio respuesta terapéutica po- and sulfamethoxazole 75-10mg / kg / day) was effective.
sitiva al tratamiento con Cotrimoxazol (Trimetropín
Conclusions: The predisposing factors: Promis-
15-20 mg/kg/día y Sulfametoxazol 75-10mg/kg/día).
cuity (5 sexual partners) and contact with risk
Conclusiones: Los factores predisponentes: La pro- groups (sex workers), addictions and habits (co-
miscuidad (5 parejas sexuales) y contacto con grupos caine). The clinical presentation: clinical, radiogra-
de riesgo (trabajadoras sexuales), adicciones y hábitos phic and chest CT scan, laboratory studies and
(consumo de Cocaína). La forma clínica de presenta- confirmatory therapeutic response in immunocompro-
ción: cuadro clínico, radiografía y TAC de tórax, estudios mised patients such now constituting a marker of HIV +.
de laboratorio y respuesta terapéutica confirmato-
ria en este tipo de pacientes inmunocomprometidos,
constituyendo actualmente un marcador de VIH+.
a
EAP. Medicina Humana, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana Correspondencia:
Unión, SOCEM - UPeU. Vasti Evelin Diaz Quiquia
b
Servicio de Medicina Interna – Infectología, Hospital Nacional Guillermo Al- Dirección:
menara Irigoyen.
Escuela de Medicina, UPEU
Carretera Central 19.5, Ñaña, Lurigancho
Teléfono:
618 6300
Correo electrónico:
vasty.7.jerusalen@gmail.com
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causa del NAC alrededor del 10%4. y síntoma de alza térmica (SAT). Es ingresado al HDU
Se debe tener presente que la neumonía puede ser de el 8 de abril, con mal estado general, caquéctico y difi-
presentación típica o bacteriana; atípica, no bacteriana, cultad respiratoria, donde lo catalogan como una NAC,
ni vírica y no clasificable. Además, la neumonía atípica y se inicia con la administración de ceftriaxona. Por los
no se presenta con una sintomatología común de las antecedentes manifestados se realiza un examen, el 28
neumonías (No escalofríos, tos seca poco productiva)5. de abril, para descartar VIH el cual es positivo. Es trasfe-
En el Perú, la NAC es la primera causa de mortalidad, rido al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
siendo el Streptococcus pneumonia, agente causante Donde al Examen general tenemos una temperatu-
de 36-49% de los casos, asociaciones polimicrobianas ra de 36.8°C, Frecuencia cardiaca de 80 lpm, frecuen-
un 19% y la flora anaeróbica y Haemophilus influen- cia respiratoria de 22 rpm, Presión arterial de 100/60
zae un 11%, las infecciones virales puede causar una mmHg y peso de 38 Kg. En aparente mal estado gene-
proporción desde 2.2-23% de casos como neumonías ral, aparente regular estado hídrico, Aparente mal es-
típicas y los considerados como microorganismos “atí- tado nutricional y caquéctico, En la piel se evidenciaba
picos” a la Legionella y Mycoplasma 6. una ulcera superficial de 1,5 x 1,5 cm en región lumbar,
sin secreciones y un cicatriz de aproximadamente 6 cm
Entre los factores predisponentes de desarrollo de
en hemicara derecha; el tejido celular subcutáneo está
NAC, encontraremos que las edades extremas son las
muy disminuido y no presenta edemas y en los dedos
más vulnerables (niños y el adulto mayor), varones, di-
de los pies se encuentran onicomicosis. Se palpa ade-
versos grupos étnicos, los estilos de vida, como el con-
nopatías de 0.5 cm en la región cervical, la cual es móvil
sumo excesivo de alcohol, uno de los más importantes
hábitos; fumador, tanto pasivo como activo, uso de y no dolorosa. Su aparato locomotor esta conservado.
medicamentos y condiciones de comorbilidad como La exploración cardiaca y pulmonar no evidenció datos
las enfermedades cardiorrespiratorias crónicas, insufi- relevantes. El abdomen estaba escavado, RHA presen-
ciencia renal crónica, diabetes mellitus, enfermedades tes, blando, depresible, no visceromegalia, no masas,
neoplásicas, VIH, enfermedades hepáticas. Enferme- no doloroso a la palpación superficial ni profunda. En el
dad neurológica crónica, etc7, 8. Uno de los factores de Aparato Genitourinario se encuentra negativo a puño
riesgo más importantes es la infección con VIH y esto percusión lumbar (PPL) y punto retroureteral (PRU). No
con lleva a la presentación de mayor probabilidad de se observan lesiones en genitales, ni en la región peri
desarrollo de complicaciones por ser pacientes inmu- anal.
nocomprometidos7. Siendo el objetivo de nuestro es- El laboratorio de ingreso mostró hematocrito 40%,
tudio poder lograr revisar los factores predisponentes, hemoglobina 12.7 mg/dl, leucocitos de 22 340/mm3,
características clínicas y respuesta terapéutica en pa- glu¬cemia 102 mg/dl, creatinina 0.89 mg/dl, TGO 44
cientes con diagnóstico de VIH+. IU/l, TGP 15 IU/l, LDH 1034 IU/l, VSG 95 mm en la pri-
mer hora, proteínas totales de 60 g/dl, albúmina 2.2 g/
PRESENTACIÓN DEL CASO dl, PCR=7.4 (Tabla 1 y2). Orina normal. Además los Bk
Paciente varón de 31 años de edad, residente en Lima, fueron negativos en varias oportunidades.
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TGO 44 49 41 39 467 79
Nota: TGO= Transaminasa glutámico oxalacética; TGP=Transaminasa glutámico pirúvica; VSG=Velocidad de Sedimentación globular; GGTP= Gamma glu-
tamil transpeptidasa; FA= Fosfatasa Alcalina.
REPORTE DE CASO
Hto 40 36 42 38 36 39 34
PCR 7,4 8 - 8 - - -
VSG 95 90 80 - 100 - -
Nota: Hto= Hematocrito; Hb=Hemoglobina; DHL= Lactato deshidrogenasa; PCR=Proteína C reactiva VSG=Velocidad de Sedimentación globular.
Los resultados del Análisis de Gases Arteriales (AGA) a su ingreso con un FiO2= 50%, por lo que se le encontró con bolsa de oxígeno,
pH=7.4; pCO2=45.3 mmHg; pO2= 97.3 mmHg; Sat= 95.8%; PaFi=194 mmHg y HCO3= 28 (Tabla 3).
HCO3 28 27 27 28.6
Nota: FiO=Fracción de inspiración de oxígeno; pCO2=Presión parcial de CO2; pO2= Presión parcial de O2; SAT=Saturación de oxígeno; PaFi=Relación entre
la Presión parcial de O2 y la Fracción inspirada de O2: HCO3= Bicarbonato.
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La tomografía de tórax mostró pequeñas imágenes tados Unidos dio a conocer nuevos casos de neumo-
nodulares bilaterales evidenció opacidades de aspec- nía por Pneumocistis carinii, y es así como se conoce la
to nodular con halo en vidrio esmerilado circundante existencia del VIH8, seguido por otros síntomas como
en ambos pulmones (Figura 1A), que nos indica un in- diarrea y pérdida de peso. Así mismo, Nieto publica que
cremento del infiltrado interlobulillar y alveolar. Todo los pacientes que se encuentran en una Fase tardía del
nos da positivo para Pneumocisti jirovecii. Además se VIH, presentan un alto riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas y tumores como Tuberculosis, Neumonía
evidencia un broncograma aéreo, destrucción del pa-
por Pneumocistis Carinii, linfoma no Hodgkin, sarcoma
rénquima alveolar y presencia de imágenes quísticas
de Kaposi, asimismo pueden presentar afecciones neu-
(Figura 2). Por el diagnóstico dado, se inicia tratamien- rológicas como encefalopatía VIH8.
to con Cotrimoxazol (Trimetropín 15-20 mg/kg/dia y
Sulfametoxazol 75-10mg/kg/dia), imipenem 500 mg, Como se mencionó la Pneumocisti jirovecii afecta con
mayor frecuencia a los pacientes VIH (+), con presen-
vamcomicina 1gr.
tación insidiosa y manifestaciones clínicas de mal esta-
do general, fiebre, tos- mayormente no productiva- y
disnea progresiva, dolor retroesternal. Al examen físico,
en ocasiones se manifiesta estertores húmedos y rara-
REPORTE DE CASO
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PACIENTES (40)
PRESENCIA DE P. JIROVECII N °14/40 (35)
10-20 3 21.4
21-30 2 14.3
31-40 3 21.4
41-50 1 7.1
51-60 2 14.3
61-70 3 21.4
SEXO
Femenino 7 (50.0)
REPORTE DE CASO
Masculino 7 (50.0)
ANTECEDENTES
Infección por el VIH 6 42.8
Insuficiencia renal crónica 2 14.2
Trasplante renal 1 7.1
Neumopatía crónica 5 35.7
Cermeño y col. dio a conocer una lista de las principa- en las cuales la tos y expectoración, la fiebre y la pérdi-
les manifestaciones clínicas (Tabla 5) observadas en los da de peso, relacionadas a las encontradas en el caso.
pacientes inmunocomprometidos con pneumocistis,
Fiebre 71.4
Disnea 28.5
Entre los factores de riesgo que se encontraron en la enfermedad, fue el abuso de drogas intravenosas,
este paciente y que al compararse con un estudio como lo mencionan diversos artículos publicados
observacional en España y publicado el 2012 por dese los inicios del SIDA, hasta los publicados recien-
Solano y col., se hallaron un mismo patrón para el temente 16,17. Al diagnosticarse P. Jirovecii, el paciente
diagnóstico de Pneumocystis jirovecii, los cuales recibió el tratamiento adecuado, siendo la primera
fueron: la edad (41,3 ± 12 años), el sexo (63,9% eran línea de profilaxis el cotrimoxazol, se recomienda la
hombres) y antecedente de VIH (86,1%) 15. Otro fac- asociación con corticoides sistémicos, para procesos
tor predisponente que tuvo este paciente para tener de intolerancia, es caso de presentarse9.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fernando Saldías P, José Miguel Mardónez U, Miguel Marchesse R, de un caso de evolución fulminante y actualización de su etiología. Re-
Paola Viviani G, Gonzalo Farías G4, Alejandro Díaz F1. Neumonía adqui- vista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 4, Año 2004; 172-175.
rida en la comunidad en el adulto hospitalizado. Cuadro clínico y facto-
11. M. Hernández, D. Castillo, F. Bajaña, F Ortega. Pneumocystis Carinii.
res pronósticos. Rev Méd Chile 2002; 130: 1373-1382
Presentación de caso clínico y revisión de la bibliografía principal. Vol.
2. Martín J.J., Padilla A, Acosta. Neumonías Adquiridas en la comunidad, 11, núm. 1 (2006).
consultado el 4 de Junio del 2014. Neumosur.
12. Alanio A, Desoubeaux G, Sarfati C, Hamane S, Bergeron A, Azoulay E,
3. Ballestores CG, De Jesus F, Espinoza T, Lopez I, Sanche HE. Neumonia Molina JM Derouin F, Menotti J. Real-time PCR assay-based strategy for
adquirida en al comunidad. Archivos de Medicina de Urgencia de Mé- differentiation between active Pneumocystis jirovecii pneumonia and
xico. Vol.2 Num 1 Enero-Abril 2010 pag. 35.39, 19 de marzo del 2010 colonization in immunocompromised patients. Clin Microbiol Infect
2011; 17: 1531–1537.
4. Antoni Torres. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica,
diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. 13. Miller R. Pneumocystis pneumonia in humans is caused by P jiroveci
Medicina Clínica. Volume 140, Issue 5 , 2 de marzo de 2013, Pages 223. not P carinii. Thorax 2004; 59: 83-84.
e1-223.e19
14. JR Cermeño, I Hernández de Cuesta, F Alcalá, M Áppice. Pneumocys-
5. Méndez A, García MJ. Baquero F, Del castillo F. Neumonía adquirida tis jiroveci en centros hospitalarios del Estado Bolívar, Venezuela. Rev
en la comunidad. Protocolos diagnóstico-teraputico de la AEP: Infecto- Biomed 2006; 17:169-174.
logía pediátrica. AEP. Consultado el 08 de junio del 2014.
15. M Solano, F. Álvarez, S. Grau, C. Segura, A. Aguilar. Neumonía por
6. Boletín epidemiológico(Lima). MINSA. Dir gen de epid, red Nac de Pneumocystis jiroveci : Características Clínicas Y factores de Riesgo
Epid. Numero 35, Vol. 21 2012. Med. Epid. Gomez J. Asociados a Mortalidad En Una Unidad de Cuidados Intensivos. DOI:
10.1016/j.medin.2013.11.006
7. C. Nuño, P. Pino, M. Ramos. Neumopatías asociadas al SIDA. Acta Mé-
dica 2000;9 (1-2):73-89. 16. García M, Ruiz I, Pérez H., Hernández A. Utilización de servicios sa-
nitarios según el sexo en una cohorte de usuarios de drogas por vía
8. M. Nieto. Prevalencia de Linfomas no Hodgkin en personas VIH/sida.
parenteral infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Me-
Universidad Central de Venezuela Facultad de Odontología Postgrado
dicina Clínica 2003;120(13): 489-493.
de Cirugía Bucal. Caracas, Mayo 2009.
17. E. Carrillo, A. Villegas. El descubrimiento del VIH en los albores de la
9. Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido. Pérez G.
epidemia del SIDA. Revista de Investigación Clínica. v.56 n.2 México abr.
10. J. Drewes, A. Labra, J. Tenorio. Neumonia por Pneumocystis: Reporte 2004. Pág. 130-133.
Pág. 59