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CAPÍTULO XVIII: DIARREA AGUDA

CAPÍTULO XVIII

Diarrea aguda

Fernando Sierra, MD
Jefe, Sección de Gastroenterología
Fundación Santa Fe de Bogotá

L a diarrea aguda (DA) se define como el


cuadro caracterizado por la presencia de
deposiciones incrementadas en frecuencia
roinvasivos. El Clostridium difficile es el agente
causal en 20-30% de los casos.

(más de 2-3 en el día), con alteración en la


consistencia (generalmente líquidas), asocia- ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
das o nó a síntomas generales (fiebre, esca-
lofrío, náuseas o cólicos abdominales) y con Para la mayoría de los pacientes con cuadros
duración no mayor de una semana. de DA leve o moderada, no se indica ninguna
prueba diagnóstica.

En pacientes con cuadros severos o tóxicos,


EPIDEMIOLOGÍA o en el contexto de un cuadro de diarrea en
un paciente inmunodeprimido, es importante
Más del 95% de los casos de DA son autolimi-
realizar cultivos de las materias fecales para
tados y no necesitan ni pruebas paraclínicas
identificar patógenos bacterianos invasivos, en
ni tratamiento específico.
especial para E coli 0157:H7.
Ciertos síntomas clínicos (fiebre, cólicos abdo- Un solo cultivo es suficiente para identificar la
minales, sangre en las heces), signos (leuco- mayoría de patógenos que producen cuadros
citos en la materia fecal, sangre oculta, anemia de entero-invasividad; en cambio. En casos
y eosinofilia) y algunos aspectos del medio de diarrea por parásitos o Clostridium difficile,
ambiente del paciente donde potencialmente se requiere el cultivo de al menos tres mues-
adquiere la diarrea (hospitalización, uso de tras de materia fecal (Tabla No. 1).
antibióticos, quimioterapia, viajes al exterior)
incrementan la posibilidad de identificar el La endoscopia del colon es innecesaria en la
agente causal patógeno en 10-20% de los mayoría de los casos de DA. En pacientes con
casos. cuadros severos, donde no se logre el cultivo
del patógeno causal, o en casos que se pro-
Los cuadros de diarrea nosocomial casi nunca longuen más de dos semanas, se indica la
son producidos por bacterias o parásitos ente- realización del examen endoscópico.

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TABLA No. 1 - CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA DIARREA AGUDA

Pruebas Diagnósticas Sensibilidad, % Especificidad, % Likelihood Ratio


Resultado Positivo Resultado Negativo
Infección enteroinvasiva
Leucos en fecales 20-90 20-90 0,25-9,0 0,11-4,0
Sangre oculta 20-90 20-90 0,25-9,0 0,11-4,0
Infección parásitos
Examen O & P 80-90 80-90 4,0-5,0 0,10-0,20
EIA+ o DFA+ 90-95 95-99 18-95 0,05-0,11
Clostridium difficile
Cultivo fecales 95 95 19 0,05
Cultivos toxina tisular 67 99 67 0,33
EIA 70-95 95-99 14-95 0,05-0,32

*EIA = enzyme immunoassay (inmunoanálisis enzimático). DFA = direct fluorescent antibody (anticuerpo fluorescente directo).
Examen O & P: examen para huevos (ova) y parásitos.

RECOMENDACIONES los factores dietéticos que puedan pro-


longar la enfermedad.
Para el adecuado tratamiento del paciente con El suero de rehidratación oral, a base
diarrea aguda las siguientes son las recomen- de electrolitos con glucosa, debe ser
daciones propuestas: suministrado a todos aquellos pacien-
tes incapaces de mantener su estado
1. Ante la ausencia de fiebre, deshidratación de hidratación sólamente con dieta lí-
o hematoquezia, el manejo del paciente quida clara.
con DA debe estar más dirigido a controlar En pacientes con dolor abdominal se-
los síntomas que a proveer un diagnóstico vero tipo cólico se pueden prescribir en
y tratamiento específico y altamente depu- forma cuidadosa antidiarréicos a base
rado. Las razones para esta recomenda- de peptina, loperamida o difenoxilato, los
ción son: cuales pueden ayudar a retornar más
a) La gran mayoría de los pacientes tie- pronto a la normalidad, e incluso pueden
nen un cuadro clínico autolimitado que disminuir la pérdida de líquidos.
es fundamentalmente producido por vi- Es frecuente que los cuadros clínicos de
rus (agente Norwalk, Rotavirus). DA (vírales o parasitarios de intestino
b) Las pruebas para el diagnóstico etiológi- delgado) se acompañen de un déficit
co preciso (como cultivo de materia fe- transitorio (por semanas o meses) en la
cal o investigación fecal de huevos o actividad de la disacaridasa lactasa. Por
parásitos) pueden ser muy costosas. tal razón a todos los pacientes con el
c) Casi todas las enfermedades de causa cuadro de DA se les debe indicar una
no viral remiten espontáneamente en dieta carente de lactosa. Esta recomen-
una semana. Además, en las fases tem- dación evita un sinnúmero de contra-
pranas de la DA el tratamiento debe tiempos y gastos innecesarios en cua-
estar dirigido a prevenir o reducir la des- dros clínicos que se hacen prolongados
hidratación, aliviar los síntomas y evitar por dietas mal prescritas.

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CAPÍTULO XVIII: DIARREA AGUDA

2) El examen coproscópico, en que se tiñe en pacientes que han recibido antibióti-


una muestra de materias fecales con el co- cos recientemente o que han consumi-
lorante de Wright, permite identificar en for- do agua no tratada. La bacteria es sen-
ma bastante adecuada la presencia de leu- sible a trimetropim-sulfa o ciprofloxacina.
cocitos; es de fácil ejecución, altamente dis- 5) Se debe sospechar diarrea seudomembra-
ponible, barato y con una razonable sensi- nosa por Clostridium difficille en pacientes
bilidad y especificidad (cerca de 75%) para que:
establecer el diagnóstico de diarrea invasi- a) desarrollan el cuadro diarreico entre los
va de origen infeccioso, ya sea bacteriana 7-30 días después de haber recibido tra-
o amibiana. Si el examen muestra menos tamiento con cualquier antibiótico (prefe-
de tres leucocitos por campo, se debe con- rencialmente cefalosporinas o clindami-
tinuar la terapia sintomática antes de indi- cina).
car el cultivo de materia fecal o sangre u b) hayan estado hospitalizados por más de
otras pruebas más costosas y complicadas 7 días.
como serían PCR o serología para parási- c) hayan sido tratados con quimioterapia
tos o virus exóticos o poco frecuentes. para lesiones malignas.
3) Si la diarrea sigue sintomática por más de d) tengan leucocitos, y/o moco y/o sangre
una semana se debe practicar un cultivo en las materias fecales. En estos pacien-
de materia fecal y, además, realizar sigmoi- tes se deben realizar cultivos fecales se-
doscopia con el fin de observar la mucosa lectivos para identificar la bacteria o in-
y ver la necesidad de tomar biopsias. Ante dicar el estudio con ELISA para identifi-
la sospecha de giardias (carácter clínico, car las toxinas. Ante cualquier sospecha
epidemiología local, etc.) se puede admi- se debe iniciar tratamiento empírico con
nistrar tratamiento empírico a base de me- metronidazol o vancomicina según los
tronidazol, ya que este parásito difícilmen- recursos locales.
te se visualiza en la materia fecal. 6) Se presenten con cuadros muy tóxicos de
4) Cuando se decide realizar cultivo de mate- DA (fiebre, deshidratación, sangre y abun-
ria fecal, en todos se debe indicar además dante moco en la materia fecal). Estos co-
un cultivo en medio selectivo para Campy- múnmente requieren hospitalización con
lobacter fetus subespecie jejuni debido a rehidratación y equilibrio de los electrolitos
que este microorganismo: por vía oral (en lo que más se pueda tole-
a) es la causa más común de diarrea en rar) o intravenosa, además de suministrar
adultos. antibióticos en forma empírica mientras se
b) puede asumir clínica y endoscópica- obtienen los resultados de los cultivos y
mente la apariencia de enfermedad exámenes específicos que se soliciten al
inflamatoria intestinal o de una diarrea ingreso. Es importante que a todos los pa-
seudomembranosa. cientes se les indique aislamiento entérico.
c) puede causar enfermedad que dura va-
rios meses, y
d) el tratamiento con eritromicina suele
LECTURAS RECOMENDADAS
acortar significativamente el curso de la
misma. 1. Barbut F, Leluan P, Antoniotti G, et al. Value of
La Aeromonas hydrophila es reconoci- routine stool cultures in hospitalized patients with
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