Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
CAPÍTULO XVIII
Shock anafiláctico
1020
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
La acción de la histamina sobre los receptores Las características clínicas más frecuentes
H1 exclusivamente, genera como reacción clí- son determinadas por el compromiso orgáni-
nica prurito, rinorrea, taquicardia y broncoes- co en forma cuantitativa y cualitativa, de tal
pasmo, mientras que la acción de la histamina manera que son más ominosas y dramáticas
sobre los receptores H1 y H2 en forma simul- en la medida en que comprometen más órga-
tánea, genera cefalea, enrojecimiento cutáneo nos y tienen mayor grado de severidad.
(flushing) e hipotensión. Los niveles séricos
de histamina durante el evento pueden estar La presentación usual del shock anafiláctico
relacionados con la duración y severidad del (dependiendo del tiempo de instauración) se
mismo, pero no necesariamente con la apari- caracteriza por un cambio abrupto del “esta-
ción o severidad de las reacciones urticariales. do vital” del paciente, con sensación de muerte
inminente, palidez, diaforesis profusa, taqui-
La presentación biológica de los demás me- cardia con pulso filiforme, edema progresivo
diadores, incluyendo activadores vaso-endote- incluyendo angioedema, urticaria y en casos
liales, activadores plaquetarios y de la coagu- avanzados o de progresión rápida, síntomas
lación, metabolitos producidos durante el pro- vaso-vagales como náusea, vómito, diarrea,
ceso de activación de las vías del ácido araqui- e inclusive síncope y convulsiones.
dónico (lipooxigenasa y COX), mediadores pro
inflamatorios y antiinflamatorios inespecíficos, Las características fisiopatológicas que con-
complementos C3 y C4, sistema quinina-cali- vierten al corazón en un órgano blanco de pri-
creína (activación de la cascada de la coagu- mera línea de ataque y, naturalmente, de pri-
lación por vía extrínseca) y otros, son los en- mera línea de atención, se deben a la acción
cargados de prolongar una respuesta de este directa y de gran intensidad de las sustancias
tipo hasta convertirla en una agresión de las vasoactivas sobre las arterias coronarias, las
1021
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
que llegan a niveles extremos de vasoconstric- equilibrio ácido-base producidas por cambios
ción que pueden generar hipoxia suficiente pa- respiratorios y metabólicos (incluidas las cau-
ra producir isquemia. Estos cambios son rever- sas tóxicas y los agentes generadores de la
sible en corazones estructuralmente sanos y anafilaxia per se).
en casos en que la situación no se ha prolon-
gado lo suficiente. En corazones previamen- El compromiso de órganos cuya reacción es
te enfermos puede aparecer disfunción seve- menos agresiva y veloz, como el hígado, el
ra del ventrículo izquierdo que requiere sopor- sistema retículoendotelial, el sistema nervioso
te cardiovascular. El compromiso cardiaco central (respuesta primaria), la médula ósea
puede manifestarse como arritmias de diver- y otros, es determinado, igual que los anterio-
sa letalidad según el mecanismo y el lugar de res, por el nivel de agresividad y velocidad de
origen. Este concepto permite llamar la aten- la respuesta inmunológica al alergeno. Pero
ción sobre pacientes que vienen medicados las manifestaciones clínicas reales suelen
crónicamente con betabloqueadores, pues en verse en el periodo posterior al episodio agu-
ellos la presentación de signos y síntomas do y no tienen repercusiones clínicas en el
puede variar casi hasta el polo opuesto, como período inicial.
bradicardia, hipotensión severa y broncoes-
pasmo, lo que implica el riesgo de diagnósti-
cos errados con inmediato fracaso terapéuti- ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
co e incremento de la mortalidad.
La velocidad de respuesta, evaluación de las
Un factor determinante de la respuesta tera- posibles complicaciones agudas, compromiso
péutica, e inclusive de la presentación clínica, de órgano blanco, inicio de maniobras de recu-
es el volumen intravascular efectivo, el cual peración o resucitación, y especialmente la de-
puede verse afectado hasta en un 50% por la tección de pacientes con historia de alergias
migración al espacio extravascular y producir conocidas, anafilaxis previa en cualquier grado
o perpetuar el estado de shock. Esto sucede, de severidad, exposición ambiental, contacto
aparentemente, según la respuesta al agente con insectos, reptiles, arácnidos, sustancias
externo, en calidad, severidad y velocidad, por tóxicas, medicamentos o historia familiar de
lo tanto deberá tenerse en cuenta como parte anafilaxia idiopática, son las medidas que real-
fundamental del enfoque inicial de urgencias. mente salvan vidas y son fundamentales para
un adecuado, oportuno y ágil tratamiento en
La vía aérea es posiblemente el segundo siste- el servicio de urgencias.
ma en cuanto a magnitud y severidad del com-
promiso; puede ser la primera causa de muer-
te por anafilaxia cuando la atención se centra TRATAMIENTO INICIAL
en otras funciones vitales y no se toman medi- DEL SHOCK ANAFILÁCTICO
das para el mantenimiento e integridad de la
misma en el contexto de la rápida evolución La presentación más o menos rápida de los
del problema respiratorio. Los hallazgos más síntomas relacionados con esta entidad per-
frecuentes son edema laríngeo, caracteriza- mite seguir, de manera organizada, los pasos
do por estridor, disfagia y cambios en la voz; necesarios para la atención en el servicio de
broncoespamo, que según la severidad pue- urgencias, sin descuidar el plan de tratamiento
de generar mayor o menor grado de disnea y, a mediano plazo, que deberá establecerse en
por supuesto, hipoxemia con alteraciones del forma paralela. Por razones fisiopatológicas
1022
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
1023
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
discusión sobre los beneficios y los altos cos- más efectiva en el contexto del esquema te-
tos; además, su disponibilidad es limitada en rapéutico general.
muchos de nuestros centros de urgencias.
Debe anotarse que cuando ya se ha solucio-
Líquidos parenterales: el mantenimiento y nado la emergencia inicial, es bastante fre-
reemplazo del volumen intravascular efectivo cuente un efecto de rebote por las caracterís-
con soluciones salinas (SSN o lactato de Rin- ticas de biodisponibilidad del agente farmaco-
ger) permiten sostener los parámetros hemo- lógico o por las condiciones clínicas que ha
dinámicos cerca de lo ideal. Por ello las medi- traído consigo todo el andamiaje de la reani-
das arriba descritas de repleción del volumen mación de estos pacientes, cuyo comporta-
circulatorio deben ser consideradas como par- miento nunca es exactamente igual entre uno
te de la intervención no farmacológica tal vez y otro.
Adaptado de Belleau JT, Lew B. Anaphylaxis and Serum Sickness. En: Conn‘s current therapy 2003. Editado por RE Rakel, ET
Bope. Saunders. Philadelphia, 2003.
LECTURAS RECOMENDADAS
1024
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
management plan and the efficiency of the threatening allergic reactions. BMJ 2003; 326:589-
emergency kit. Allergy 2001; 56:1071-1076. 590.
10. Leung DY, Sampson HA, Yunginger JW, et al. 12. Smally AJ. Proper treatment of anaphylaxis. Ann
Effect of anti-IgE therapy in patients with peanut Emerg Med 2003; 41:425-426.
allergy. N Engl J 2003; 348:986-993. 13. Siwula CM. Managing pediatric emergencies: no
11. Johnston SL, Unsworth J, Gompels MM. small matter. Nursing 2003; 33:48-51.
Adrenaline given outside the context of life
1025