A.

PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit)
sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah
(eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari
41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar
hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan
merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi
tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut
oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang
berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen
darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam
penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah
normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel
darah merah, meliputi:

a. Anemia aplastik

Penyebab:

 agen neoplastik/sitoplastik

 terapi radiasi

 antibiotic tertentu

 obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

 benzene

 infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

Pansitopenia

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

 Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

 Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih,
perdarahan susunan saraf pusat.

 Morfologis: anemia normositik normokromik

b. Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

 Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

 Hematokrit turun 20-30%

 Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin

c. Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah
merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan

d. Anemia defisiensi besi

Penyebab:

 Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

 Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

 Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

 Atropi papilla lidah

 Lidah pucat, merah, meradang

 Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

 Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e. Anemia megaloblastik

Penyebab:

 Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

 Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

 Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang
terinfeksi, pecandu alkohol.
↓

Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah
merah:

 Pengaruh obat-obatan tertentu

 Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

 Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

 Proses autoimun

 Reaksi transfusi

 Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

normal)
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

9.5 - 10.9 10.0 g/dL - nilai normal

Derajat 1 (ringan) g/dL
8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL
6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL

Derajat 4 (mengancam < 6.5 g/dL

jiwa)

C. ETIOLOGI:

1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2. Perdarahan

3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur
yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan
zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk
pertumbuhannya.

4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti
gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi,
dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB,
antiarthritis, dll).

Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena
tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa
jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel
darah merah.

Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan
kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah
berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah
dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial,
terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.
Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin
akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin
plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam
glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau
produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit
dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah

2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.Pucat oleh karena
kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada SSP

7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1. gagal jantung,
2. kejang.3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4. Daya konsentrasi menurun5. Kemampuan
mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan
besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin
parsial.

Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah
kronis.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:

1. Anemia aplastik:

 Transplantasi sumsum tulang

 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2. Anemia pada penyakit ginjal

 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

 Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3. Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan
keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat
darah, sehingga Hb meningkat.

4. Anemia pada defisiensi besi

 Dicari penyebab defisiensi besi

 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5. Anemia megaloblastik

 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi
atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang
menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM
pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Lakukan pengkajian fisik

2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet

3. Observasi adanya manifestasi anemia

a. Manifestasi umum

 Kelemahan otot

 Mudah lelah

 Kulit pucat

b. Manifestasi system saraf pusat

 Sakit kepala

 Pusing

 Kunang-kunang

 Peka rangsang

 Proses berpikir lambat

 Penurunan lapang pandang

 Apatis

 Depresi

c. Syok (anemia kehilangan darah)

 Perfusi perifer buruh

 Kulit lembab dan dingin

 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

 Peningkatan frekwensi jatung

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL

Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan

Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

 Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

Keletihan b.d anemia

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIANGOSA
KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
DAN HASIL
KOLABORASI

1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation

efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan
darah, suplai oksigen
berkurang
keperawatan
selama ………jam perfusi
jaringan klien adekuat dengan
kriteria :
- Membran mukosa merah
- Konjungtiva tidak anemis
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi

 Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

 Batasi gerakan pada

kepala, leher dan
punggung

 Monitor kemampuan
BAB

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan
kebutuhan tubuh b/d selama ……….status nutrisi
intake yang kurang, klien adekuat dengan kriteria
anoreksia
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Definisi : Intake  Beratbadan ideal sesuai
nutrisi tidak cukup dengan tinggi badan
untuk keperluan
metabolisme tubuh.  Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda
Batasan karakteristik malnutrisi
: meningkatkan protein dan
 Menunjukkan peningkatan
- Berat badan 20 % fungsi pengecapan dari
atau lebih di bawah menelan
ideal
 Tidak terjadi penurunan
- Dilaporkan adanya berat badan yang berarti
intake makanan yang
kurang dari RDA  Pemasukan yang adekuat
(Recomended Daily  Tanda-tanda malnutri si
Allowance)
 Membran konjungtiva dan
- Membran mukosa
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya
tromboplebitis
 Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
dan konjungtiva mukos tidk pucat ahli gizi)
pucat
 Nilai Lab.:  Ajarkan pasien
- Kelemahan otot bagaimana membuat
yang digunakan Protein total: 6-8 gr% catatan makanan harian.
untuk Albumin: 3.5-5,3 gr %
menelan/mengunyah  Monitor jumlah nutrisi
Globulin 1,8-3,6 gr % dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi
pada rongga mulut HB tidak kurang dari 10 gr %  Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa
kenyang, sesaat  Kaji kemampuan pasien
setelah mengunyah untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan

- Dilaporkan atau
fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan
 BB pasien dalam batas
- Dilaporkan adanya normal
perubahan sensasi
rasa  Monitor adanya
penurunan berat badan
- Perasaan
ketidakmampuan  Monitor tipe dan jumlah
untuk mengunyah aktivitas yang biasa
makanan dilakukan

- Miskonsepsi  Monitor interaksi anak

atau orangtua selama
- Kehilangan BB makan
dengan makanan
cukup  Monitor lingkungan
selama makan
- Keengganan untuk
makan  Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
- Kram pada jam makan
abdomen
 Monitor kulit kering dan
- Tonus otot jelek perubahan pigmentasi

- Nyeri abdominal  Monitor turgor kulit

dengan atau tanpa
patologi  Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
- Kurang berminat patah
terhadap makanan
 Monitor mual dan
- Pembuluh darah muntah
kapiler mulai rapuh
 Monitor kadar albumin,
- Diare dan atau total protein, Hb, dan
steatorrhea kadar Ht

- Kehilangan rambut  Monitor makanan

yang cukup banyak kesukaan
(rontok)
 Monitor pertumbuhan
- Suara usus dan perkembangan
hiperaktif
 Monitor pucat,
- Kurangnya kemerahan, dan
informasi, kekeringan jaringan
misinformasi konjungtiva

 Monitor kalori dan

intake nuntrisi
Faktor-faktor yang
berhubungan :  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
Ketidakmampuan papila lidah dan cavitas
pemasukan atau oral.
mencerna makanan
atau mengabsorpsi  Catat jika lidah berwarna
zat-zat gizi magenta, scarlet
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC :
diri b/d kelemahan keperawatan
fisik selama ……….jam kebutuhan Self Care assistane : ADLs
mandiri klien  Monitor kemempuan
terpenuhi dengan kriteria klien untuk perawatan diri
Definisi :  Klien terbebas dari bau yang mandiri.

Gangguan badan  Monitor kebutuhan klien

kemampuan untuk  Menyatakan kenyamanan untuk alat-alat bantu untuk
melakukan ADL terhadap kemampuan untuk kebersihan diri,
pada diri melakukan ADLs berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan  Sediakan bantuan
Batasan karakteristik sampai klien mampu
: ketidakmampuan secara utuh untuk
untuk mandi, melakukan self-care.
ketidakmampuan
untuk berpakaian,  Dorong klien untuk
ketidakmampuan melakukan aktivitas
untuk makan, sehari-hari yang normal
ketidakmampuan sesuai kemampuan yang
untuk toileting dimiliki.

 Dorong untuk
melakukan secara mandiri,
Faktor yang tapi beri bantuan ketika
berhubungan : klien tidak mampu
kelemahan, melakukannya.
kerusakan kognitif
atau perceptual,  Ajarkan klien/ keluarga
kerusakan untuk mendorong
neuromuskular/ otot- kemandirian, untuk
otot saraf memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
 melakukannya.

 Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai
kemampuan.

 Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan
selama ……….jam status
imun klien meningkat dengan
Definisi :
Peningkatan resiko kriteria
masuknya organisme  Klien bebas dari tanda dan
patogen gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
Faktor-faktor resiko :
infeksi
- Prosedur Infasif
 Jumlah leukosit dalam
- Ketidakcukupan batas normal
pengetahuan untuk
menghindari paparan  Menunjukkan perilaku
patogen hidup sehat
- Trauma
Infection Control (Kontrol
infeksi)
 Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik
isolasi
 Batasi pengunjung
bila perlu
 Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien

- Kerusakan  Gunakan sabun

jaringan dan antimikrobia untuk cuci
peningkatan paparan tangan
lingkungan
 Cuci tangan setiap
- Ruptur membran sebelum dan sesudah
amnion tindakan kperawtan

- Agen farmasi  Gunakan baju, sarung

(imunosupresan) tangan sebagai alat
pelindung
- Malnutrisi
 Pertahankan
- Peningkatan
lingkungan aseptik selama
paparan lingkungan
pemasangan alat
patogen
 Ganti letak IV perifer
- Imonusupresi
dan line central dan
- dressing sesuai dengan
Ketidakadekuatan petunjuk umum
imum buatan
 Gunakan kateter
- Tidak adekuat intermiten untuk
pertahanan sekunder menurunkan infeksi
(penurunan Hb, kandung kencing
Leukopenia,
penekanan respon  Tingktkan intake
inflamasi) nutrisi

- Tidak adekuat  Berikan terapi

pertahanan tubuh antibiotik bila perlu
primer (kulit tidak
utuh, trauma
jaringan, penurunan Infection Protection
kerja silia, cairan (proteksi terhadap infeksi)
tubuh statis,
perubahan sekresi  Monitor tanda dan
pH, perubahan gejala infeksi sistemik dan
peristaltik) lokal

- Penyakit kronik  Monitor hitung

granulosit, WBC

 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung

 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular

 Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko

 Pertahankan teknik
isolasi k/p

 Berikan perawatan
kuliat pada area epidema

 Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase

 Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup

 Dorong masukan
cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep

 Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

 Ajarkan cara

5 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan
b.d keperawatan
ketidakseimbangan selama ……..klien dapat
suplai dan kebutuhan beraktivitas dengan kriteria
oksigen
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD, HR,
RR yang sesuai
-Menyatakan gejala
memburuknya efek dari
OR&menyatakan onsetnya
segera
-Warna kulit
normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan
pentingnya aktivitasseca-ra
bertahap
Mengekspresikan pengertian
pentingnya keseimbangan
latihan&istira
Hat
- Peningkatan toleransi
aktivitas
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur
positif
Toleransi aktivitasi
1. Menentukan penyebab
intoleransi
aktivitas&menentukan
apakah penyebab dari
fisik, psikis/motivasi
2. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
beraktifitas.
3. Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien
sehari-hari
4. ↑ aktivitas secara
bertahap, biarkan klien
berpartisipasi dapat
perubahan posisi,
berpindah & perawatan
diri
5. Pastikan klien
mengubah posisi secara
bertahap. Monitor gejala
intoleransi aktivitas
6. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala

6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas b.d ventilasi- keperawatan
perfusi selama ……..status respirasi :
pertukaran gas membaik
dengan kriteria :
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
8. Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut,
hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan
oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management

pola nafas b.d keperawatan
selama …….…status  Buka jalan nafas,
respirasi klien membaik guanakan teknik chin lift
 dengan kriteria
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Energi manajemen
keperawatan selama ……..
.keletihan klien teratasi
dengan kriteria :
- Kemampuan aktivitas
adekuat
- Mempertahankan nutrisi
adekuat
- Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
- Menggunakan teknik
energi konservasi
- Mempertahankan
interaksi sosial
- Mengidentifikasi faktor-
faktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan kelelahan
- Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
 Monitor respon klien
terhadap aktivitas
takikardi, disritmia,
dispneu, pucat, dan jumlah
respirasi
 Monitor dan catat
jumlah tidur klien
 Monitor
ketidaknyamanan atauu
nyeri selama bergerak dan
aktivitas
 Monitor intake nutrisi
 Instruksikan klien untuk
mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
 Jelakan kepada klien
hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
 Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
 Anjurkan klien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
 Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle
River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.