LAPORAN KASUS KEJIWAAN

Pembimbing :
dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)

Disusun Oleh :
Dennis Aditya (406162132)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 29 DESEMBER 2018

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
1
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RHW

Alamat : Komplek Astek Jl. Jamsostek No. 73, Tangerang Selatan
Umur : 39 tahun
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 1 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Tidak menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Betawi
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 23 November 2014

ANAMNESA (AUTOANAMNESA DAN ALLOANAMNESA)

Dilakukan autoanamnesa kepada pasien dan alloanamnesa kepada perawat RS Khusus Jiwa
Dharma Graha,
Tanggal dan Jam Pemeriksaan :
Autoanamnesa
- Tanggal 7 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 09.30
- Tanggal 10 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 09.00
- Tanggal 11 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 11.00
- Tanggal 12 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 14.00
- Tanggal 13 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 10.30
- Tanggal 14 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 08.30

1. Keluhan Utama:
Autooanamnesa
Pasien mengaku masuk ke RSKJ DG karena memiliki penyakit skizofrenia.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
2
Alloanamnesa
Pasien diantar keluarga ke RSKJ DG dengan kondisi bicara sendiri, meracau, susah tidur,
makan, jarang mandi, serta membakar rumahnya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki penyakit skizofrenia sejak sebelum dirawat di
RSKJDG. Ibu pasien yang memberitahu bahwa pasien memiliki penyakit skizofrenia. Namun
ketika ditanya lebih mendalam mengenai penyakitnya, pasien kesulitan untuk menjawab.
Menurut pasien alasan ia dirawat adalah penyakit skizofrenianya. Pasien mengatakan sudah
dirawat selama 2 tahun di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha.
Usia pasien sekarang sebenarnya 39 tahun, namun pasien mengaku bahwa usianya 14
tahun. Pasien dapat mengingat tanggal, bulan dan tahun kelahirannya. Ketika pasien disuruh
untuk menghitung selisih tahun saat ini dan tahun kelahirannya, pasien tetap mengatakan
bahwa ia berusia 14 tahun. Pasien berbicara dengan volume kecil seperti suara anak – anak,
kecepatan berbicara normal, kuantitas kurang dan pengucapan cukup jelas, namun ketika
ditanya mengapa bersuara seperti itu pasien mengatakan memang sudah seperti itu dari dulu.
Terkadang pasien berbicara dengan suara aslinya tetapi itu jarang sekali. Jika pasien ingin
meminta sesuatu (rokok atau permen) pasien biasanya mengulang-ulang kata-kata tersebut
dengan cepat dengan volume kecil seperti suara anak – anak.
Pasien memiliki teman khayalan, yaitu Sani (18 tahun) dan Probolinggo (20 tahun).
Keduanya berjenis kelamin laki-laki. Pasien dan teman khayalannya sudah berteman kurang
lebih 2 tahun. Pasien mengatakan bahwa ia sering mengobrol dengan mereka. Hal yang
diobrolkan seputar motor. Pasien mengatakan bahwa Sani dan probolinggo adalah kedua
temannya yang menunggu pasien di rumah sakit. Pasien pernah bertemu dengan mereka di
kamar. Menurut pasien ciri-ciri Sani adalah berambut keriting dan Probolinggo memiliki
rambut lurus.
Saat sedang beraktivitas pasien suka berperilaku seperti menekan – nekan tombol di
telapak tangan sebelah kanan lalu seperti menelepon dan berbicara sendiri, ketika ditanya,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
3
pasien mengatakan sedang menekan nomor telepon untuk menelepon ibunya dengan
menggunakan tangannya lalu pasien berbicara dengan ibunya. Ketika ditanya apa yang
dibicarakan, pasien mengatakan bahwa ibunya akan menjemputnya pulang. Namun terkadang
jawaban pasien berubah, ia mengatakan bahwa tangannya sedang memegang hp untuk
transfer uang untuk Agus yang pasien akui sebagai temannya di komplek perumahan. Jumlah
uang yang ditrasnfer sebesar dua juta rupiah dan ditransfer melalui bank standar chartered.
Kadang pasien mengatakan bahwa tangganya sedang mengetik sebuah pesan yang ditujukan
untuk Sani. Menurut pasien, tangannya adalah sebuah handphone dimana pasien dapat
menelepon ibu serta teman - temannya. Saat menelepon pasien nampak serius, berbicara
sendiri, dan tertawa. Saat ditanya mengenai hp nya, pasien tidak dapat mengatakan merek hp
nya. Pasien kerap merubah-ubah nama temen khayalannya.
Menurut pengakuan keluarga, bahwa ia pernah membakar rumahnya. Saat pasien
ditanyakan mengenai hal apa yang dilakukan pasien dengan rumahnya, ia menjawab bahwa
ia mencuci rumahnya dengan cara dibakar. Sebenarnya pasien hanya memiliki satu orang
adik bernama Gaza namun pasien mengatakan bahwa ia memiliki dua orang adik yaitu Gaza
(10 tahun) dan Monti (7 tahun).
Ketika pasien dipanggil untuk diajak berbincang, terkadang pasien mau menjawab
dan sesuai dengan pertanyaan, namun terkadang juga pasien tidak menghiraukan ajakan
untuk berbincang. Pasien mengaku sudah merokok sejak SMP, sebanyak 1 bungkus per hari.

Alloanamnesa
Menurut keterangan perawat dan rekam medis, pasien diantar oleh keluarganya ke
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 23 November 2014 dengan kondisi
bicara sendiri, meracau, susah tidur dan makan, jarang mandi, dan baru saja membakar
rumahnya. Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RSKJ DG.
Pasien memiliki mood disforik pada awal perawatan, berbicara hanya sekitar 1 – 2
kata, asosiasi longgar hingga inkoheren, sering melamun, memiliki perilaku patologis seperti
pernah bermain pasta gigi lalu dimasukkan ke dalam kuping serta memakan sabun.
Berdasarkan perawat saat ini dalam kesehariannya pasien sering berbicara sendiri dan berlaku
seperti orang yang sedang menelepon. Pasien juga berbicara dengan volume suara yang kecil
dan suara seperti anak – anak. Kontak mata pasien tidak adekuat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
4
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Alloanamnesa
Pasien tidak pernah dirawat inap di RS Jiwa sebelumnya. Pasien dirawat inap di Rumah Sakit
Khusus Jiwa Dharma Graha sejak 23 November 2014 hingga sekarang, Pasien pernah
menjalani rawat jalan sebelumnya karena ketergantungan dengan narkotika.

4. Riwayat pengobatan :
Alloanamnesa
Berdasarkan rekam medis, pasien pernah menderita tinea korporis pada bulan Juni 2015 dan
pernah menderita abses di ektremitas atas sinistra pada bulan November 2015. Tidak
ditemukan penyakit sistemik seperti kencing manis, hipertensi, kejang – kejang maupun
riwayat adanya trauma kepala.

5. Riwayat Kebiasaan :
Autoanamnesa: Pasien mengaku sudah merokok sejak SMP kira-kira kurang lebih 1
bungkus sehari.
Alloanamnesa: Tidak diketahui

6. Riwayat Kehidupan Pribadi :

I. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Autoanamnesa: Menurut pengakuan pasien tidak ada penyulit saat ia dalam kandungan.
Ia dilahirkan secara normal (pervaginam), tidak ada cedera sewaktu proses kelahiran,
kesehatan ibu sebelum dan sesudah melahirkan baik.
Alloanamnesa: Tidak diketahui

II. Riwayat masa kanak – kanak awal (0 – 3 tahun)

Autoanamnesa: Tidak ada gangguan dalam tumbuh kembangnya dan pasien dirawat
oleh orang tuanya.
Alloanamnesa: Tidak diketahui

III. Riwayat masa kanak – kanak pertengahan (4 – 11 tahun)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
5
 Autoanamnesa: pasien dapat mengikuti proses pembelajaran dengan baik dan
mempunyai banyak teman.
Alloanamnesa: Tidak diketahui

IV. Riwayat masa kanak – kanak akhir (Pubertas sampai remaja)

Autoanamnesa: Pasien bersekolah di SMP Al – azhar. SMA di Muhamadiyah lalu
melanjutkan ke Universitas Moestopo jurusan kedutaan besar dan sampai lulus. Pasien
mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan teman – temannya. Namun
dikarenakan pergaulan yang kurang baik, pasien mulai mencoba merokok, ke club
malam, dan memakai narkoba hingga ketergantungan.
Alloanamnesa: Tidak diketahui

V. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Autoanamnesa
Pasien mengatakan sekolah dasarnya di SD Nusa Indah. Saat SMP, pasien bersekolah
di SMP Al – azhar dan memilki teman baik dimana sering bermain bersama dan
berbincang serta aktif dalam kegiatan. Pasien juga mengatakan melanjutkan SMA di
Muhamadiyah dan masuk ke jenjang universitas di Universitas Moestopo jurusan
kedutaan besar hingga lulus.

b. Riwayat Pekerjaan
Autoanamnesa: Pasien belum bekerja, terakhir sebagai mahasiswa

c. Riwayat Perkawinan
Autoanamnesa: Pasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak.

d. Riwayat Keluarga
Autoanamnesa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
6
 Pasien berasal dari keluarga dengan latar belakang sosial dan ekonomi menengah ke
atas. Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah,
ibu, adik laki – lakinya yang bernama gaza dan adik perempuannya yang bernama
Monti. Ayah bekerja sebagai kontraktor dan ibu bekerja sebagai sekretaris. Selama
dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha pasien dikunjungi oleh tante, ibu
dan adik pasien. Pasien mengatakan ayahnya belum meninggal dan tidak bercerai
dengan ibunya. Pasien mengatakan hubungan antar keluarga dekat dan tidak ada
masalah.

Alloanamnesa
Riwayat penyakit keluarga didapatkan ayah pasien mengidap penyakit jantung dan
telah meninggal pada bulan Mei tahun 2016, sedangkan ibu pasien mengidap penyakit
darah tinggi. Ayah dan ibu pasien telah bercerai tetapi tidak diketahui mengapa dan
kapan kejadiannya. Selama dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
pasien dikunjungi oleh tante, ibu dan adik pasien kurang lebih 2 sampai 3 kali dalam
sebulan.

GENOGRAM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
7
 e. Riwayat Agama
Autoanamnesa: Pasien beragama Islam dan pasien mengatakan sholat 2 kali dalam
sehari yaitu saat ashar dan magrib.

f. Pelanggaran Hukum
Autoanamnesa: Pasien mengatakan pernah mengunakan obat – obat terlarang dan
tidak pernah membuat kejahatan.

g. Psikoseksual
Autoanamnesa: Pasien mengatakan pernah berpacaran dengan perempuan sebanyak
2 kali dan mengaku sering mengajak wanita ke di club malam.

h. Situasi Kehidupan sekarang

Autoanamnesa
Setiap harinya pasien bangun sekitar pukul 5 pagi lalu pasien mandi sendiri tanpa
bantuan perawat. Setelah mandi biasanya pasien merokok dan menunggu keluar
kamar. Pasien mengikuti kegiatan yang diadakan di RS Dharmagraha, namun kadang
pasien cenderung menyendiri dan berbicara serta tertawa sendiri. Pasien masih dapat
makan sendiri. Pasien tidur pukul 10 malam.

i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Autoanamnesa: Pasien mengetahui dirinya sakit, mengerti dirinya butuh
pertolongan, dan mau meminum obat dengan teratur.

j. Mimpi dan Khayalan

Autoanamnesa: Pasien mengatakan ingin pulang ke rumah dan berkumpul dengan
keluarganya. Pasien bercita-cita menjadi pegawai kedutaan.

STATUS PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
8
- Tanggal 7 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 09.45
- Tanggal 10 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 09.15
- Tanggal 11 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 11.15
- Tanggal 12 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 14.15
- Tanggal 13 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 10.45
- Tanggal 14 Desember 2018 di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha, pukul 08.45
TANDA – TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup, dan kuat angkat
(normal : 60 – 100x/menit)
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
(normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,7 oC (normal: 36,5 – 37,5 C)
SpO2 : 98 % tanpa O2
Status gizi : Cukup

STATUS MENTAL
1. Deskrisi Umum
- Kesadaran
Kesadaran compos mentis dan kesiagaan pasien cukup baik. Pasien dapat
memusatkan dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik selama
wawancara, namun terkadang pasien tersenyum, cekikikan dan berbicara
sendiri sehingga terkadang tidak menghiraukan ketika diajak bicara. Saat
dipertengahan wawancara, terkadang pasien pergi untuk duduk bersama
pasien lain.
- Penampilan
Pasien seorang laki-laki yang berusia 39 tahun dimana berpenampilan sesuai
dengan usianya, perawakan tinggi dengan postur agak membungkuk, rambut
pendek berwarna hitam yang tersebar merata, hampir semua gigi karies, tidak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
9
 berkumis dan tidak berjenggot. Ketika diwawancara pasien mengenakan kaos
dan celana panjang training, terkadang menggunakan polo shirt. Sikapnya
seperti anak kecil yang ramah, cukup terbuka, sering tersenyum dan terkadang
tertawa. Perawatan diri dan kebersihan cukup baik.
- Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, pasien bersikap sopan, duduk cukup tenang, namun
kontak mata pasien kurang adekuat dimana pasien lebih cenderung menunduk
ketika berbicara. Kecepatan bicara cukup, namun kadang ketika pasien
meminta sesuatu pasien berbicara dengan cepat dan berulang - ulang. Volume
suara pasien kecil dan seperti anak – anak. Pasien kurang ekspresif saat
menceritakan tentang pengalaman hidupnya. Perilaku dan aktivitas motorik
pasien dalam batas normal.
- Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap cukup kooperatif, tenang menjawab pertanyaan, ramah dan
sopan sepanjang dilakukannya wawancara.

2. Mood dan Afek

- Mood : Eutimik
- Afek : Terbatas
- Keserasian : Serasi (appropriate)

3. Bicara
Selama wawancara, pasien harus diberikan pertanyaan terlebih dahulu, cukup banyak
tersenyum dan terkadang tertawa. Volume suara pasien kecil dan bernada seperti anak
kecil. Saat berbicara volume kecil seperti suara anak – anak, kecepatan berbicara
normal, kuantitas kurang, pengucapan cukup jelas dan intonasi kurang. Ketika
menjawab pertanyaan, terkadang pasien menjawab pertanyaan dengan baik, namun
terkadang seperti menggumam atau bahkan tidak sama sekali mau menjawab.

4. Gangguan Persepsi
 Halusinasi auditorik :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
10
 Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat mendengar suara – suara dari teman
pasien yang bernama Sani dan Probolinggo yang sering diajak ngobrol.
 Halusinasi visual :
Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat melihat teman – temannya tersebut.
 Ilusi :
Pasien menganggap tangannya adalah sebuah telepon untuk berkomunikasi
dengan ibunya, mengirim pesan dan transfer uang.

5. Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas pikiran : Cukup
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

Bentuk Pikir
a. Asosiasi longgar : Ada
b. Ambivalensi : Tidak ada
c. Ekolalia : Tidak ada
d. Flight of ideas : Tidak ada
e. Inkoherensi : Tidak Ada
f. Verbigerasi : Tidak Ada
g. Perseverasi : Tidak ada
h. Blocking : Tidak Ada
i. Neologisme : Tidak ada
j. Tangensial : Tidak ada
k. Sirkumstansial : Tidak ada

Isi Pikir
a. Waham : Ada
- Waham bizzare :
 Pasien merasa bahwa ia berusia 14 tahun.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
11
  Pasien mencuci rumahnya dengan cara dibakar
 pasien merasa memiliki dua orang adik.
 pasien merasa ayahnya masih hidup dan belum bercerai dengan ibunya.

b. Gagasan bunuh diri : Tidak ada

c. Gagasan membunuh : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
f. Preokupasi : Tidak ada
g. Kemiskinan isi : Tidak ada
h. Ideas of reference : Tidak ada

6. Sensorium dan fungsi kognitif

Fungsi Kognitif
a. Orientasi
- Waktu
Kurang baik (Pasien tidak mengetahui hari, tanggal, bulan dan tahun saat
dilakukan pemeriksaan).
- Tempat
Baik (Pasien mengetahui dan dapat menyebutkan tempat keberadaan
pasien sekarang yaitu di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha).
- Orang
Baik (Pasien masih dapat mengenali dan menyebutkan nama perawat,
pemeriksa dan pasien lainnya).

b. Daya Ingat
- Daya Ingat Segera
Baik (Pasien dapat mengulagi secara berurutan 3 benda yang tidak
berhubungan satu sama lain setelah dialihkan oleh pemeriksa)
- Daya Ingat Jangka Pendek
Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan pagi yang dikonsumsinya)
- Daya Ingat Jangka Sedang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
12
 Baik (Pasien dapat mengingat kapan keluarga pasien datang menjengguk
pasien).
- Daya Ingat Jangka Panjang
Baik (Pasien dapat menceritakan pengalaman sewaktu masa kecilnya)

c. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi dan perhatian pasien kurang baik dikarenakan dilakukan pemeriksaan
kalkulasi pasien tidak dapat mengurangi angka 100 dengan 7 sebanyak 5 kali.
(pasien hanya bisa melakukan pengurangan sebanyak satu kali)

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca tulisan yang di tulis pemeriksa dan melaksanakannya, dan
dapat menuliskan sebuah kalimat yang diinstruksikan pemeriksa.

e. Kemampuan Visuospasial
baik, pasien tidak dapat menggambar jam berserta angkanya dengan tepat seperti
instruksi yang diminta oleh pemeriksa.

7. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan apel dan jeruk.

8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden RI saat ini.

9. Daya konsentrasi dan kalkulasi

 Konsentrasi pasien cukup baik, karena pasien dapat mengeja kata “DUNIA”
dari belakang ke depan.
 Kalkulasi pasien kurang baik, pasien tidak dapat mengurangi angka 100
dengan 7 sebanyak 5 kali.

10. Kemampuan Pengendalian Impuls

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
13
 Selama wawancara, pasien bersikap ramah, tenang menjawab pernyatanyaan,
kooperatif dan tidak berperilaku agresif yang membahayakan diri maupun orang lain.
Akan tetapi saat dipertengahan wawancara, terkadang pasien sering pergi dari tempat
duduk.

11. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai
a. Depersonalisasi : Baik
b. Daya nilai realita
Discriminitive insight : Baik
Discriminitive judgment : Baik
Kesadaran : Compos mentis
c. Daya nilai sosial : baik

Tilikan
Tilikan atau insight pasien adalah tilikan 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya)

12. Reliabilitas
Perkataan atau pernyataan yang diberikan pasien kadang berubah sehingga informasi
yang diberikan oleh pasien tidak sepenuhnya dapat dipercaya.

STATUS INTERNUS
Kepala :
Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala.

Mata :
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm,
refleks cahaya + / +

THT :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
14
Dalam batas normal, sekret ( - ).

Mulut dan Gigi:

Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka, karies gigi (+)

Thoraks :
- Jantung :
1. Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat
3. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
4. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

- Paru-paru :
1. Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
2. Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
3. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
4. Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :
1. Inspeksi : Tampak datar
2. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
3. Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
4. Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas :
Dalam batas normal, deformitas ( - ), fraktur ( - )

Kulit :
Dalam batas normal

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
15
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15
Tanda rangsang meningeal : Negatif
Nervus kranialis : dalam batas normal
Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, gerak involunter -, akatisia–
Motorik : baik, pergerakan baik, kekuatan 5
Sensorik : baik
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-
Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada status neurologis.

RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki – laki bernama Tn. RHW, berusia 39 tahun, beragama
Islam, suku bangsa Betawi, belum menikah, pendidikan terakhir adalah SMA dan pernah
melanjutkan pendidikan disebuah universitas hingga selesai dan tidak pernah bekerja.
Penampilan sesuai usia. Pasien masuk ke RSKJ DG tanggal 23 November 2014 diantar oleh
keluarganya. Saat itu diketahui pasien bicara sendiri, meracau, susah tidur dan makan, jarang
mandi, dan baru saja membakar rumahnya.
Dari hasil anamnesa, rekam medis dan dari perawat didapatkan:
1. Penampilan secara umum baik, sedikit membungkuk. Pada pemeriksaan psikomotor,
selama wawancara pasien terkadang tidak dapat duduk dengan tenang karena saat
sedang diwawancara terkadang tiba – tiba pergi dari tempat duduknya, kontak mata
antara pasien dengan pemeriksa kurang adekuat. Sikap pasien kooperatif, tidak
agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien mengaku
dirinya adalah seorang anak kecil yang berumur 14 tahun, saat berbicara volume kecil
seperti suara anak – anak, kecepatan berbicara normal, kuantitas kurang, pengucapan
cukup jelas dan intonasi kurang. Pasien juga suka berperilaku seperti sedang
menelepon menggunakan tangannya dan menekan-nekan tombol di telapak tangannya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
16
 yang dianggap sebagai telepon. kadang pasien juga menggunakan telepon tersebut
untuk mengirim pesan dan mentransfer uang.
2. Pasien memiliki halusinasi auditorik, karena sering bicara dan tertawa sendiri dimana
dikatakan sedang berbincang dengan teman dekatnya.
3. Pasien memiliki halusinasi visual, karena mengatakan dapat melihat sosok teman –
temannya yang menemani dan berbincang bersama pasien.
4. Pasien memiliki ilusi dimana menganggap tangannya sebagai telepon untuk
berkomunikasi dengan ibu dan teman-teman pasien.
5. Pasien suka tersenyum sendiri, cekikikan sendiri dan terkadang tidak dapat diajak
berbicara.
6. Pasien memiliki waham bizarre: pasien merasa berusia 14 tahun, merasa perlu
mencuci rumahnya dengan cara dibakar, pasien merasa memiliki dua orang adik,
pasiean merasa ayahnya masih hidup dan belum bercerai dengan ibunya.
7. Saat pasien masih SMA pasien memiliki pergaulan yang luas, sering pergi ke klub
malam, dan memakai narkoba. Pasien pernah dibawa ke psikiater dan diberikan
pengobatan dan menjalankan rawat jalan, saat itu pasien dibantu oleh keluarganya
untuk berhenti memakai narkoba dan sudah tidak mengkonsumsi lagi, pasien lebih
banyak menghabiskan waktu dirumahnya saat itu.
8. Ketika wawancara, mood pasien eutimik, afek terbatas, dan serasi (apropriate).
9. Bentuk pikir: assosiasi longgar.
10. Fungsi kognitif: disorientasi waktu (Pasien tidak mengetahui hari, tanggal, bulan dan
tahun saat dilakukan pemeriksaan).
11. Konsentrasi dan perhatian pasien kurang baik dikarenakan dilakukan pemeriksaan
kalkulasi pasien tidak dapat mengurangi angka 100 dengan 7 sebanyak 5 kali. (pasien
hanya bisa melakukan pengurangan sebanyak satu kali)
12. Tilikan atau insight pasien 4, karena pasien menyadari dirinya sakit dan memerlukan
bantuan, namun tidak mengerti penyebab sakitnya.
13. Reliabilitas: kurang dapat dipercaya karena pernyataan pasien kadang berubah
sehingga informasi yang diberikan oleh pasien tidak sepenuhnya dapat dipercaya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
17
DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Tidak ada

 Psikologik :
1. Mood & Afek : Eutimik dan terbatas
2. Bicara : volume kecil seperti suara anak
– anak, kecepatan berbicara
normal, kuantitas kurang,
pengucapan cukup jelas dan
intonasi kurang.
3. Gangguan persepsi : Halusinasi visual, halusinasi
auditorik, ilusi
4. Pikiran : Bentuk pikir (asosiasi longgar)
isi pikir (waham bizarre)
5. Fungsi kognitif : Disorientasi waktu
6. Konsentrasi dan perhatian : Kurang baik
7. Pikiran Abstrak : Baik
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : Baik
9. Daya konsentrasi dan kalkulasi : Konsentrasi baik dan kalkulasi
kurang baik
10. Kemampuan Pengendalian Impuls : Baik
11. Daya nilai dan tilikan : Daya nilai baik dan tilikan
derajat 4
12. Reliabilitas : Kurang dapat dipercaya.

 Lingkungan dan Sosial Ekonomi:

Pasien termasuk aktif dalam kegiatan atau acara yang diadakan di Rumah Sakit
Khusus Dharma Graha dan masih dapat komunikasi dengan orang sekitar. Namun
terkadang pasien menyendiri dan sering berbicara serta tertawa dan cekikikan sendiri.

FORMULA DIAGNOSA KERJA

1. Axis I

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
18
 Berdasarkan informasi yang didapatkan dari wawancara secara autoanamnesa dan
alloanamnesa serta observasi saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan lainnya,
ditemukan pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, tindakan operatif, riwayat
kondisi medik lain. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan
mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien mengaku pernah menggunakan
obat atau zat psikotropika. Pasien memiliki waham bizzare, halusinasi visual,
halusinasi auditorik dan keluhan tersebut sudah berlangsung lebih dari enam bulan.
sehingga menguatkan kemungkinan untuk mendiagnosa pasien menderita skizofrenia
(F20). Untuk lebih spesifik digunakan kriteria diagnosis menurut PPDGJ-III,
didapatkan kemungkinan diagnosa sebagai Skizofrenia Herbefrenik (F20.1). hal ini
didukung oleh onset awal penyakit pada usia dewasa muda, sikap pasien yang senang
menyendiri, afek pasien dangkal, cekikikan sendiri, senyum sendiri, tertawa
menyeringai dan ungkapan kata yang diulang-ulang.

2. Axis II
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa belum didapatkan data secara klinis
yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian, maka tidak
ditemukan diagnosis untuk aksis II. Z03.2 Tidak ada diagnosis.
3. Axis III
Tidak didapatkan adanya data mengenai penyakit tertentu yang diderita pasien.

4. Axis IV
Berdasarkan hasil wawancara yang telah dilakukan secara autoanamnesa dan
alloanamnesa, belum dapat ditemukan stressor pasti yang menyebabkan timbulnya
gejala pasien, dipikirikan kemungkinan yaitu akibat penggunaan narkoba namun tidak
ada bukti pasti.

5. Axis V
Penilaian status fungsional pasien menggunakan skala Global Assesment of
Functioning dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 60-51 (Gejala sedang, atau
kesulitan sedang dalam fungsi sosial, pekerjaan atau sekolah)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
19
 EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.1 Skizofrenia Herbefrenik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Belum dapat ditentukan
Aksis V : GAF 60-51 (Gejala sedang, atau kesulitan sedang dalam fungsi sosial,
pekerjaan atau sekolah)

RENCANA PENGELOLAAN

 Psikofarmaka
 Farmakologi : Risperidone tablet 1 x 2 mg pc pagi hari
: Triheksifenidil tablet 2 x 2 mg pc pagi dan malam hari
(diberikan jika muncul gejala ekstrapiramidal)
 Psikoterapi
o Terapi Suportif
 Mengajak pasien untuk lebih aktif dalam bersosialisasi dan beraktivitas.
 Mengajak pasien untuk berolahraga secara teratur, paling sedikit 150 menit per
minggu. Olahraga dapat dilakukan sesuai minat dan hobi pasien, contohnya
bermain bola, voli, senam pagi, jogging atau dalam bentuk perlombaan.
 Memberikan edukasi terkait efek samping obat dan memotivasi pasien untuk
meminum obat teratur.
 Menasehati untuk mengurangi merokok.

o Terapi Psikososial
 Counseling Pasien :
Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakitnya serta rencana terapi
yang akan dilakukan.

 Counseling keluarga :
Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, sehingga
keluarga dapat menerima keadaan pasien dan mendukung sehingga tercipta

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
20
 lingkungan yang baik untuk pasien. Keluarga juga diharapkan meluangkan
waktu untuk membesuk pasien.

o Terapi Perilaku
 Memberikan fakta-fakta tentang jati dirinya bahwa ia bukan berusia 14 tahun.
Hal ini bertujuan untuk mematahkan waham yang selama ini ia percayai.
 Menanyakan secara detail dan berikan fakta-fakta terkait waham yang selama
ini pasien alami dan bertujuan untuk mematahkan wahamnya.
 Memberitahukan pasien bahwa pencetus sakitnya dapat dikarenakan pasien
menggunakan narkoba, dan jika sembuh nanti pasien tidak boleh
mengkonsumsinya kembali.
 Mendengarkan musik, bernyanyi dan bermain untuk menghilangkan beban
pikiran pasien.
 Memberikan penghargaan kepada pasien terhadap perilaku yang positif yang
telah ditampilkan oleh pasien.

PROGNOSIS

o Ad vitam : Dubia ad bonam

 Pasien tidak ada pikiran untuk mencelakai diri sendiri.

o Ad functionam : Dubia ad bonam

 Saat ini pasien masih dapat beraktifitas sehari – hari dengan baik secara mandiri.
 Masih dapat berkomunikasi ketika diajak berbicara dengan orang lain dan
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

o Ad sanationam : Dubia ad malam

 Skizofrenia merupakan suatu penyakit yang tidak dapat sembuh sepenuhnya, tetapi
tujuan pengobatan hanya untuk mengurangi gejala agar meningkatkan kualitas
kehidupan pasien agar dapat bersosialisasi dan melakukan aktifitasnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
21