LAPORAN PRESENTASI KASUS

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

Disusun oleh:

Dwi Inas Sari (20184030084)

Gevina Fitri Febriana (20184030052)
Alfiana Maulida R (20184030056)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

A. DEFINISI
Halusinasi adalah distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon
neurobiologis maladaptif. Pada halusinasi, tidak ada stimulus eksternal atau
internal yang diidentifikasi. Halusinasi dapat muncul dari salah satu panca
indera (Stuart, 2016).
Menurut Valcarolis dalam Yosep Iyus (2011) mengatakan lebih dari 90%
pasen dengan skizofrenia mengalami halusinasi, halusinasi yang sering terjadi
yaitu halusinasi pendengaran, halusinasi penhlihatan, dan halusinasi
penciuman. Menurut Valcarolis dalam Yosep Iyus (2011)
B. ETIOLOGI

1. Faktor Predisposisi
a) Genetik
Kembar identik memiliki presentase 50% pesen beresiko
mengalami skizofrenia yang menyebabkan halusinasi. ( Stuart,
2016)
b) Neubiologis
Abnormalitas perkambangan syaraf berhubungan dengan respon
neorologis yang maladaftif baru mulai dipahami, ini ditunjukkan
oleh penelitian-penelitian sebagai berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofren (korteks frontal)
2). Beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neorotransmiter
yang berlebihan
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia.
2) Faktor Presipitasi

Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap
stressor dan maslah koping dapat mengindikasi kemungkinnan
kekambuhan (kelliat,2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
1) biologis
Ganngguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
2) Sterss lingkungan
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.

3) sumber koping.
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor

.
C. RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS
Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikiran logis  Pikiran kadang  Kelaianan pikiran /

 Persepsi akurat menyimpang delusi
 Emosi konsisten  Ilusi  Halusinasi
dengan  Reaksi emosional  Ketidakmampuan
pengalaman berlebihan atau untuk mengalami
 Perilaku sesuai kurang emosi
 Hubungan sosial  Perilaku ganjil / tak  Ketidakteraturan
lazim  Isolasi sosial
 Menarik diri

1. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala dari halusinasi adalah:
a. berbicara dan tertawa sendiri
b. bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu
c. berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
d. disorientasi
e. merasa ada sesuatu pada kulitnya
f. ingin memukul atau melempar barang – barang

2. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya
yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

3. Masalah keperawatan
Akibat : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Masalah utama : Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Penyebab : Isolasi sosial : menarik diri

D. JENIS-JENIS HALUSINASI
1. Auditory
Adalah halusinasi pendengaran dimana seseorang mendengar suara-suara
2. Visual
Adalah halusinasi penglihatan dimana seseorang melihat gambaran
mungkin dalam bentuk lintasan cahaya, pandangan yang terperinci atau
kompleks
3. Olfactory
Adalah halusinasi penghidu dimana seseorang membaui bau busuk, sangat
menjijikan, bau tengik, tetapi kadang-kadang bau bisa menyenangkan
4. Gustatory
Adalah halusinasi pengecap dimana seseorang merasa mengecap sesuatu
yang busuk, menjijikan, rasa tengik
5. Tactile
Adalah halusinasi peraba dimana seseorang mengalami perasaan tidak
nyaman atau nyeri tanpa adanya rangsangan, misalnya merasakan sensasi
listrik datang dari tanah
6. Cenestetic
Adalah halusinasi dimana seseorang merasakan fungsi tubuhnya sendiri,
misalnya seseorang merasakan darah mengalir melalui pembuluh darah
7. Kinesthetic
Adalah halusinasi dimana seseorang mengalami sensasi pergerakan saat
berdiri, tidak bergerak atau sebaliknya pada saat bergerak, dia merasa
seperti hanya diam saja
E. TINGKAT HALUSINASI
Tingkat halusinasi menurut
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU PASIEN
Tersenyum, tertawa
Tahap I a) Mengalami ansietas, a) sendiri
Memberi rasa kesepian, rasa bersalah Menggerakkan bibir
nyaman dan b) tanpa
tingkat ansietas
sedang ketakutan. suara
secara umum Pergerakan mata yang
halusinasi b) Mencoba berfokus pada c) cepat
Respon verbal yang
Menyenangkan pikiran yang dapat d) lambat
menghilangkan ansietas. e) Diam dan berkonsentrasi.
c) Pikiran dan pengalaman
sensori masih ada dalam
kontrol kesadaran (jika
kecemasan dikontrol)
Tahap II a) Pengalaman sensori a) Peningkatan SSO, tanda-
Menyalahkan, tanda ansietas,
tingkat menakutkan peningkatan
kecemasan berat Mulai merasa denyut jantung,
secara b) kehilangan pernafasan
umum halusinasi kontrol dan tekanan darah
Menjadi Rentang perhatian
menjijikan c) Merasa dilecehkan oleh b) menyempit
pengalaman sensori
tersebut c) Konsentrasi dengan
Menarik diri dari orang
d) lain pengalaman sensori
e) Non Psikotik d) Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
dan
realita.

Tahap III a) Pasien menyerah dan a) Perintah halusinasi ditaati

Mengontrol
tingkat menerima pengalaman b) Sulit berhubungan dengan
kecemasan berat sensorinya. orang lain
pengalaman sensori
tidak b) Isi halusinasi menjadi c) Rentang perhatian hanya
dapat ditolak lagi antraktif beberapa detik/ menit
c) Kesepian bila sensori d) Gejala sisa ansietas berat,
berakhir berkeringat, tremor, tidak
mampu mengikuti
d) Psikotik perintah
 Pengalaman sensori
Tahap IV a) menjadi a) Perilaku panik
Potensial tinggi untuk
ancaman b) bunuh
Halusinasi dapat
Menguasai tingkat b) berlangsung diri atau membunuh.
kecemasan panik selama beberapa jam Tindakan kekerasan,
secara atau c) agitasi
Umumnya rumit dan
terjalin dengan hari (jika tidak menarik diri atau
waham diintervensi) ketakutan
c) Psikotik d) Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
kompleks
e) Tidak mampu berespon
terhadap lebih dari satu
orang.
F. PENATALAKSANAAN
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien skizofrenia adalah dengan pemberian obat-obatan
dan tindakan lain, yaitu :

1) Psikofarmakologis

Obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran

yang merupakan gejala psikosis pada pasien skizofrenia adalah obat-
obatan anti-psikosis.

3) Terapi kejang listrik atau Elektro Compulcive Therapy (ECT)

4) Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) (Purba, Wahyuni, Nasution,
Daulay, 2009).
 G. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI
- Identitas
- Perilaku
- Faktor predisposisi dan presipitasi
- Sumber koping : sumber keluarga (pengetahuan tentang penyakit, finansial
cukup, ketersediaan waktu)
- Mekanisme koping
a. Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya
untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk
aktivitas hidup sehari-hari
b. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
c. Menarik diri
Pengkajian halusinasi meliputi :
1. Isi halusinasi
Mendengar atau melihat apa, suaranya berkata apa
2. Waktu terjadinya halusinasi
Kapan munculnya halusinasi
3. Frekuensi halusinasi
Seberapa sering halusinasi muncul, berapa kali dalam sehari
4. Situasi pencetus
Dalam situasi sepertiapa halusinasi sering muncul
5. Respon terhadap halusiansi
Bagaimana perasaan klien, apa yang dilakukan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

a. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi berhubungan dengan menarik diri

Tujuan umum : Pasien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya
Tujuan khusus :
1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya
2. Pasien dapat mengetahui halusinasinya
3. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
4. Pasien dapat dukungan dari keluarga dalam mengpntrol halusinasinya
5. Pasien dapat menggunakan obat dengan benar (Iskandar dkk:2012:63)
TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan keperawatan pada pasien
1. Tujuan keperawatan
a) Pasien dapat membina hubungan saling percaya
b) Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya
c) Pasien dapat mengontrol halusinasi
d) Pasien dapat dukungan dari keluarga
e) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
2. Tindakan keperawatan
a) Bantu pasien menganli halusinasi
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi
1) Menghardik halusinasi
2) Bercaka-cakap dengan orang lain
3) Melakukan aktivitas yang terjadwal
4) Minum obat secara teratur

SP PASIEN
SP 1 Pasien: membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan menghardik.
SP 2 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
orang lain
SP 3 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan Melakukan aktivitas yang
terjadwal
SP 4 Pasien: melatih pasien minum obat secara teratur

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Tuk 1 Pasien dapat 1. Sapa pasien dengan ramah baik
membina verbal maupun non verbal
hubungan saling 2. Perkenalkan nama perawat
percaya 3. Tanya nama lengkap dan panggilan
pasien
4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya
6. Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
Tuk 2 Pasien dapat 1. Adakan kontak sering dan singkat secara
mengenali bertahap
halusinasinya 2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya
3.Bantu klien mengenali
halusinasinya
4.Diskusikan dengan klien situasi yang
menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasinya,waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
5.Tanyakan kepada klien apa yang
diraskan saat halusinasi
(Marah,takut,sedih atau senang)

Tuk 3 Pasien dapat 1. Identifikasi bersama klien cara tindakn

mengontrol yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya halusinasi(tidur,marah,menyibukkan diri
dll
2. Diskusikan manfaat cara yang dilakukan
klien jika bermanfaat beri pujian
3. Diskusikan cara baru untuk
memutus atau mengontrol halusinasi 4.Bantu
klien memilih dan melatih cara memutus
halusinasi secara
bertahap

Tuk 4 Pasien dapat 1.Anjurkan klien untuk memberi tahu

dukungan dari keluarga jika mengalami halusinasi
keluarga dalm 2.Diskusikan dengan keluarga pada
mengontrol saat kunjungan rumah
halusinasinya

Tuk 5 Pasien dapat 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga

memanfaatkan obat tentang dosis,frekuensi dan manfaat obat
dengan baik 2. Anjurkan klien minta sendiri obat pada
perawat dan merasakan
 manfaatnya
3. Anjurkan klien bicara dengan dokter
tentang manfaat dan efek samping obat
yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi
5. Bantu klien menggunakan obat dengan
prinsip benar

(Iskandar dkk:2012:67)
 DAFTAR PUSTAKA

Dochter, J.McC., Bulechek, G.M., 2004. Nursing Intervention Classification 5th edition. USA:
Mosby.
Iskandar Dkk;2012;Asuhan Keperawatan Jiwa;Bandung;Refika aditama
Keliat, B.A., Panjaitan, R.U., Helena, N. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Cetakan 1.
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Stuart, G.W. 2016. Keperawatan kesehatan jiwa stuart. Penerbit Elsevier. Jakarta.
Yosep, H.I., Sutini, T. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa and Advance Mental Health Nursing.
Cetakan ke-6. PT Refika Aditama: Bandung.

Yudi Hartono Dkk. 2012;Buku ajarkeperawatan jiwa;Jakarta;salemba medika

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Identitas Pasien
2. Nama : Ny. S
3. Umur : 55 tahun
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Alamat : Taman Karanggayam 002 Bantul DIY
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMP kelas 2
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Tgl. Dirawat : 29 November 2018
10. Tgl. Pengkajian : 7 Desember 2018
11. Ruang rawat : Drupadi
12. No. CM : 0079395
13. Dx. Medis : F. 20.3
14. Penanggung jawab : Dr. Rommy
15. Alasan masuk: mengamuk,mengganggu lingkungan

Faktor Predisposisi
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya √
 Tidak
Pengobatan sebelumnya:
 Berhasil
 Kurang berhasil √
 Tidak berhasil

Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ……… ……… ……… ………
. …. …. ….
Aniaya seksual ……… ……… ……… ………
. …. …. ….
Penolakan 30th Suami Pasien ………
….
Kekerasan dalam keluarga ……… ……… ……… ………
. …. …. ….
Tindakan Kriminal ……… ……… ……… ………
. …. …. ….

Jelaskan : bercerai ditinggal suami, merasa dibohongi oleh orang lain

Masalah Keperawatan:
 Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ada : Tidak ada
Hub. Keluarga : ……………………………………
Gejala : ……………………………………
Riwayat pengobatan : …………………………………….
Tidak ada
Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

Bercerai dengan suami dan ditinggal oleh suami dan anak, merasa dibohongi
saat dijodohkan tapi ternyata tidak jadi
Masalah Keperawatan:

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : TD 121/80mm/Hg, N 82x/mnt, S 36˚c, P 20x/mnt.
Ukur : BB 60kg, TB 165cm
Keluhan fisik : tidak bisa BAB selama di RS

Masalah Keperawatan:

Psikososial
Genogram

Jelaskan : setelah cerai pasien tinggal sendiri di rumah

Masalah Keperawatan:
Konsep diri
Citra /gambaran tubuh
Merasa cantik seperti polisi
Identitas diri
Ibu rumah tangga

Peran
Sebagai ibu
Ideal diri
Ingin memiliki pasangan dan bekerja
Harga diri
hubungan dengan orang lain baik

Masalah Keperawatan:

Sosiokultural

Hubungan sosial
a Orang yang berarti : ibu
b Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat : lebih banyak dirumah dan bantu
ibu berjualan
c Hambatan dala berhubungan dengan orang orang lain : tidak ada

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Islam
b. Kegiatan ibadah : Ibadah terhambat karena dilarang oleh suara yang tidak berwujud

Status Mental
1. Penampilan :
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Pasien rapih
Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
2. Pembicaraan:
 Cepat √
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
pasien berbicara dengan cepat dan lancar
Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. Aktifitas motorik
 Lesu √
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tic
 Grimace
 Tremor
 Kompulsive
Jelaskan :
Pasien lesu ingin pulang
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

4. Alam perasaan
 Sedih √
 Takut
 Putus asa
 Khawatir
 Euphoria
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
5. Afek :
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
Afek sesuai, saat sedih menunjukkan raut sedih
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Kooperatif √
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
7. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran √
Penglihatan
Peraban
Pengecapan
Penghidu

Jealaskan : mendengar suara bisikan tanpa wujud

Masalah Keperawatan:

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide terkait
 Pikiran magis
Waham:
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir √
Siar pikir
Kontrol piker

Jelaskan : merasa dirasuki oleh seseorang setelah tidak jadi dijodohkan. Menunjukkan gesture
ada yang merasuki pasien

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
9. Arus pikir:
Sirkumtansial √
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan
Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

10. Tingkat kesadaran:

Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan :
Tingakt kesadaran baik
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang √
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien lupa waktu kapan tepatnya bercerai
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 12. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : mampu berhitung saat diberi soal hitungan
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : dapat memilih tindakan sesuai kekinginan saat diberi pilihan

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
14. Daya tilik diri
Gangguan ringan √
Gangguan bermakna
Jelaskan : mengetahui dirinya mengalami gangguan kejiwaan, tapi tetap senang dengan suara
bisikan yang muncul

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Kebutuhan perencanaan pulang

Bantuan minimal Bantuan total

Makan
BAB/BAK
Mandi
Berpakaian/berhias
Penggunaan obat

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :12:00 s/d 16:00
Tidur malam lama :19:00s/d 04:00
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
Hanya tidur tiduran

Ya Tidak
Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung

Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan
rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Kegiatan di luar rumah

Belanja
Transportasi
Lain-lain

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Mekanisme Koping
Adaptif:
Membicarakan masalah dengan orang lain √
Mampu menyelesaikan masalah
Menggunakan tehnik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Distraksi
Lain-lain………………..
Maladaptif:
Reaksi lamban/berlebihan
Mengkonsumsi alkohol
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lain-lain : mengikuti halusinasi
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik………………..
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik………………..
Masalah dengan pendidikan, spesifik………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik……………
Masalah dengan perumahan, spesifik……………
Masalah dengan ekonomi, spesifik……………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik……………….

Pengetahuan Kurang tentang

Gangguan jiwa
Faktor predisposisi
Koping √
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Terapi
Lain-lain…………..
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS :
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara Gangguan persepsi sensori :
yang membisikinya namun tidak terlihat orangnya halusinasi
- Klien mengatakan sering dibisiki untuk mengatur
banyak hal
- Klien suara datang bisa sampai lebih dari 3 kali
perhari
- Klien mengatakan bisikan itu datang ketika
malam hari dan saat sendirian
- Klien mengatakan senang dan sering mengikuti
perintah suara tersebut
-
DO:
- Kontak mata pasien berkurang
- Klien sering tersenyum-senyum sendiri
- TD 121/80mm/Hg, N 82x/mnt, S 36˚c, P 20x/mnt
2 DS : Perubahan isi pikir : waham
- Pasien merasa dirinya dirasuki oleh orang lain bizar (sisip pikir)
- Pasien mengatakan orang tersebut yang
menimbulkan suara suara seperti menyuruh
- Pasien mengatakan dirasuki setelah tidak jadi
dijodohkan
DO :
- Pasien menunjukkan gesture di dalam tubuh
memiliki orang lain

Aspek Medik
1. Diagnosa Medik
F20.3
2. Terapi Medik
- Risperidone 2 mg (2x1)
- Haloperidol 0.5 mg (3x1)
- Clozapin 25 mg (1x1)
- THP 2 mg (2x1)
3. Daftar Masalah Keperawatan
- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
- Perubahan isi pikir : waham bizar (sisip pikir)
4. Prioritas Diagnosa
- Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan gangguan interaksi sosial :
menarik diri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
INISIAL KLIEN : NY. S RUANGAN : DRUPADI RM : 0079395
TGL NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
Jumat, 7 1 Gangguan Tujuan umum :
Desember persepsi sensori : - Klien dapat
2018 halusinasi mengendalikan
halusinasinya.

TUK 1 : Klien dapat  Bina hubungan saling percaya • Salam

 Klien dapat membina menunjukkan tanda terapeutik.
hubungan saling percaya percaya kepada - Menyapa klien dengan ramah
dengan perawat perawat: - Perkenalkan nama perawat dan tujuan
- Wajah cerah, dan perawat berkenalan
mau tersenyum - Tanyakan nama klien dan nama
- Mau berkenalan panggilannya
- Ada kontak mata - Tanyakan kabar dan perasaan klien
- Bersedia - Sikap terbuka dan empati
mengungkapkan  Dorong klien dan beri kesempatan untuk
perasaannya. mengungkapkan perasaannya.
 Dengarkan ungkapan klien dengan rasa
empati.
TUK 2 :
 Klien dapat mengenali  Klien dapat  Observasi tingkah laku verbal dan non
halusinasinya membedakan hal verbal klien yang terkait dengan
yang nyata dan yang halusinasi (sikap seperti mendengarkan
tidak nyata dengan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri,
menceritakan hal – terdiam di tengah – tengah pembicaraan).
hal yang nyata.
  Klien dapat  Terima halusinasi sebagai hal yang nyata
menyebutkan bagi klien dan tidak nyata bagi perawat.
situasi, isi dan  Identifikasi bersama klien tentang waktu
waktu timbulnya munculnya halusinasi, isi halusinasi dan
halusinasi. frekuensi timbulnya halusinasi.
 Klien dapat  Dorong klien untuk mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.
respon perilakunya  Diskusikan dengan klien mengenai
saat halusinasi perasaannya saat terjadi halusinasi.
terjadi.
TUK 3 :  Ajarkan cara mengatasi halusinasi
 Klien dapat  Klien dapat (menghardik, bercakap-cakap, kegiatan
mengendalikan menyebutkan harian)
halusinasinya tindakan yang dapat  Bantu klien melatih dan memutus
dilakukan dan saat halusinasinya secara bertahap
halusinasi terjadi.  Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.
 Klien dapat
memperagakan cara
mengatasi halusinai
seperti yang
diajarkan.
TUK 4 :  Diskusikan dengan klien tentang obat
 Klien dapat  Klien meminum untuk mengontrol halusinasinya (jelaskan
menggunakan obat untuk obat secara teratur 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
mengontrol sesuai instruksi cara, kontinuitas minum obat.
halusinasinya. dokter  Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Juamt, 2 Perubahan isi - TUM: Berorientasi 1. Setelah … x interaksi klien: 1. Bina hubungan saling percaya
7 pikir B.d. o Mau menerima kehadiran dengan klien:
kepada realitas
desemb Waham bizar perawat di sampingnya.  Beri salam
er 2018 (sisip pikir) secara bertahap. o Menyatakan mau menerima  Perkenalkan diri, tanyakan nama
bantuan perawat serta nama panggilan yang
o Tidak menunjukkan tanda-tanda disukai.
TUK: curiga  Jelaskan tujuan interaksi
 Yakinkan dia dalam keadaan
1. Klien dapat aman dan perawat siap
membina hubungan menolong dan mendampinginya
saling percaya  Yakinkan bahwa kerahasiaan
dengan perawat klien akan tetap terjaga
 Tunjukkan sikap terbuka dan
jujur
 Perhatikan keb dasar dan beri
bantuan u/ memenuhinya
2. Klien dapat 2. Klien menceritrakan ide-ide dan 1. Bantu klien untuk mengungkapkan
mengidentifikasi perasaan yang muncul secara perasaan dan fikirannya.
perasaan yang berulang dalam fikirannya.  Diskusikan dengan klien
muncul secara (Setelah 2 X interaksi) pengalaman yang dialami selama
berulang dalam ini termasuk hubungan dengan
pikiran klien. orang yang berarti, lingkungan
kerja, sekolah, dsb.
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
 Dengarkan pernyataan klien
dengan empati tanpa mendukung
/ menentang pernyataan
wahamnya.
3. Klien dapat 3. Klien dpt menyebutkan kejadian- 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi kejadian sesuai dengan urutan kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
stressor/pencetus waktu serta harapan/kebutuhan-nya kejadian yang menjadi factor
wahamnya. (Triggers yg tdk terpenuhi seperti : Harga pencetus
Factor) diri, rasa aman dsb.  Diskusikan dengan klien tentang
(2 X interaksi) kejadian-kejadian transmatik
yang menimbulkan rasa takut,
anxietas maupun perasaan tidak
dihargai.

 Diskusikan dengan klien cara-

cara mengatasi situasi tersebut.
 Diskusikan dengan klien apakah
ada halusinasi yang
meningkatkan fikiran / perasaan
yang terkait wahamnya.
 Hubungkan kejadian-kejadian
tersebut dengan wahamnya.
4. Klien dapat 4. Klien dapat membedakan 4. Bantu klien mengidentifikasi
mengidentifikasi pengalaman nyata dengan keyakinannya yang salah tentang
wahamnya pengalaman wahamnya. situasi yang nyata (bila klien sudah
(3x interaksi) siap)
 Diskusikan dengan klien
pengalaman wahamnya tanpa
berargumentasi
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
 Katakan kepada klien akan
keraguan perawat terhadap
pernyataan klien
 Diskusikan dengan klien respon
perasaan terhadap wahamnya
 Diskusikan frekuensi, intensitas
dan durasi terjadinya waham
 Bantu klien membedakan situasi
nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien
5. Klien dapat 5. Klien dapat menjelaskan gangguan 5. Diskusikan dengan klien
mengidentifikasi fungsi hidup sehari-hari yang pengalaman-pengalaman yang tidak
konsekuensi dari diakibatkan ide-ide / fikirannya menguntungkan sebagai akibat dari
wahamnya (2x yang tidak sesuai dengan kenyataan wahamnya seperti :
interaksi) seperti :  Hambatan dalam berinteraksi dg
o Hubungan dengan orang lain orang lain
o Pekerjaan  Perubahan dalam prestasi kerja /
o Sekolah sekolah
o Prestasi, dsb  Ajak klien melihat bahwa
waham tersebut adalah masalah
yang membutuhkan bantuan dari
orang lain
 Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta bantuan
apabila wahamnya timbul / sulit
dikendalikan.
6. Klien melakukan 6. Klien dapat melakukan aktivitas 6.1.Motivasi klien memilih dan
teknik distraksi sbg yang konstruktif yang dapat melakukan aktivitas yang
cara menghentikan mengalihkan fokus klien dari membutuhkan perhatian dan
ketrampilan fisik
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
pikiran yg terpusat wahamnya, sesuai dengan minatnya 6.2.Bicara dengan klien topik-topik
pada wahamnya (3X interaksi) yang nyata
6.3.Diskusikan hobi/aktivitas yang
disukainya
6.4.Ikut sertakan klien dalam aktivitas
fisik yang membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang
6.5.Bertanggung jawab secara personal
dalam mempertahankan /
meningkatkan kesehatan dan
pemulihannya
6.6.Beri penghargaan bagi setiap upaya
klien yang positif
7. Klien dapat 7.1.Keluarga dapat menjelaskan tentang 7. Diskusikan dengan keluarga tentang
dukungan keluarga pentingnya cara-cara merawat klien :
di rumah  Pengertian waham
7.2.Keluarga dapat menjelaskan cara-  Penyebab
cara merawat klien di rumah.  Gejala
(4X pertemuan)  Cara merawat
 Follow up dan obat

8. Klien dan keluarga 8. Klien dapat menggunakan obat 6.7.Klien dengan kesadaran sendiri mau
dapat menggunakan dengan benar termasuk : mentaati program terapi medik
obat dengan benar 8. Jelaskan dengan klien / keluarga
o Nama dan orangnya pentingnya obat bagi kesehatan klien
o Jenis obat 9. Diskusikan dengan klien jenis obat,
o Dosis cara penggunaannya, side efek obat
o Cara penggunaan obat serta kapan dia harus minta
o Waktu pertolongan apabila terjadi sesuatu
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Side efek dan tindakan yang harus yang tidak diinginkan sebagai
dilakukan bila terjadi efek samping dampak pemakaian obat
obat 10. Jelaskan kepada klien / keluarga
(3X interaksi) bahwa pemberhentian / perubahan
dosis harus sepengetahuan dan saran
dari dokter yang merawat.
No. Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Tanda
tangan
1 Selasa, 11 Gangguan persepsi 09.00  Ajarkan SP 1  S
Desember sensori :
1. Melakukan bina Hubungan 1. Pasien mengatakan namanya Ny.
2018 Halusinasi
saling percaya S, senang dipanggil bu S. dan
- Memberikan salam menagtakan senang berkenalan
- Memperkenalkan diri dan dengan mahasiswa praktikan.
tujuan Kabar nya baik , dan mengeluh
- Menanyakan nama dan tidak nyaman dan pengen pulang
panggilan 2. Pasien mengatakan mendengar
- Menanyakan kabar dan suara-suara yang menyuruhnya
perasaan klien banyak hal seperti makan dan
2. Observasi tingkah laku verbal aktivitas
dan non verbal klien yang 3. Pasien mengatakan masih senang
terkait dengan halusinasi dengan halusinasinya namun
3. Diskusikan kapan halusinasi mengerti kalo hal tersebut tidak
tersebut muncul. normal
4. Latih pasien untuk 4. Pasien mengatakan mau diajari
mengontrol halusinasi untuk mengontrol halusinasinya.
dengan cara menghardik. 5. Pasien mengatakan cara
5. Masukan kedalam jadwal mengontrolnya dengan tutup
harian kegiatan pasien.
 kuping lalu bilang pergi saya tidak
dengar.
6. Pasien mengatakan bersedia
melakukan kegiatan tersebut dan
diulang esok harinya.

 O
1. Pasien terlihat memperhatikan
perawat saat perawat mengajarkan
SP 1
2. Pasien dapat melakukan SP 1
dengan baik dan benar.
3. Pasien terlihat masih sering ketawa
sendiri
4. Kontak mata pasien kurang

 A
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi belum teratasi.

 P
 Lakukan SP 2 cara mengontrol
halusinasi dengan menggunakan obat
pada pertemuan selanjutnya.
2 Rabu, 12 Gangguan persepsi 09.00  Ajarkan SP 2  S
Desember sensori :
1. Reevaluasi SP 1 dan 1. Pasien mengatakan cara pertama
2018 Halusinasi
menanyakabar kabar hari ini mengontrol halusiansi adalah
dan kaji halusianasinya dengan menghardik, bila suara
2. Tanyakan kepada pasien datang segera tutup telinga dan
siapa teman yang suka diajak bilang “pergi-pergi kamu palsu
berkomunikasi selama di tidak nyata” .
bangsal. 2. Pasien mengatakan kabar nya baik
3. Latih pasien untuk hari ini dan halusinasi tetap muncul
mengontrol halusinasi saat sendirian tapi tidak
dengan bercakap-cakap memerintahkan hal yang
bersama orang lain. berbahaya
4. Masukan kedalam jadwal 3. Pasien mengatakan dirinya akan
kegiatan harian pasien. mulai mengajak teman 1 kamarnya
bercakap-cakap bila halusinasinya
datang.
4. Pasien mengatakan akan mencoba
mempraktekan dengan perawat
 “saya sedang halusinasi bisa ajak
saya ngobrol”
5. Pasien mengatakan bersedia
bertemu esok hari untuk
mengulang apa yang telah
diajarkan hari ini.
 O
1. Pasien terlihat dapat melakukan SP
1 dengan baik dan benar.
2. Pasien terlihat bisa
mempraktekkan SP 1 dengan
perawat dengan baik dan benar.
3. Pasien tampak memperhatikan saat
perawat menjelaskan SP 2.

 A
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi belum teratasi.

 P
Reevaluasi SP 1, 2 dan ajarkan SP 3
cara mengontrol halusinasi dengan
 melakukan aktivitas pada sesi
selanjutnya.

3 Kamis, 13 – Gangguan persepsi 09.30  Ajarkan SP 3  S

12-2018 sensori :
1. Reevaluasi SP 1, 2, 1. Pasien mengatakan cara
Halusinasi
menanyakai kabar dan kaji mengontrol yang pertama adalah
halusinasi dengan menghardik dan menutup
2. Tanyakan aktivitas harian telinga.
yang rutin dilakukan atau 2. Pasien mengatakan cara yang
disenangi oleh pasien. kedua adalah bercakap dengan
3. Latih pasien untuk orang lain, pasien sering berbicara
mengontrol halusinasi dengan teman tidur disampingnya
dengan melakukan aktivitas ketika halusinasi datang
(kegiatan). 3. Pasien mengatakan kabar hari ini
4. Masukan kedalam jadwal pasien masih tidak dapat BAB,
kegiatan harian pasien. halusinasi mulai berkurang
4. Pasien mengatakan suka
melakukan aktivitas seperti
membantu ibu masak dan
berjualan
5. Pasien menagtakan akan mulai
mencoba mengalihkan ke aktivitas
 bila dirinya mulai merasakan
halusinasi.
6. Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara mengontrol
halusinasi.
7. Pasien mengatakan bersedia
bertemu dihari selanjutnya untuk
mengulang apa yang telah
diajarkan.

 O
1. Pasien terlihat bisa mempraktekan
SP 1 dengan baik.
2. Pasien terlihat dapat menyebutkan
cara mengontrol marah yang ke 2
dengan obat setelah menghardik
dengan baik.
3. Pasien tampak paham dengan apa
yang disampaikan perawat.
  A
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi teratasi.

 P
Reevaluasi SP 1, 2, 3 dan ajarkan cara
SP 4 untuk mengontrol halusinasi
pada pertemuan selanjutnya.

4 Jumat, 14 Gangguan persepsi 09.30  Ajarkan SP 4  S

Desember sensori :
1. Reevaluasi SP 1,2,3 , 1. Pasien mengatakan cara
2018 Halusinasi
menanyai kabar dan kaji mengontrol halusinasi yang
halusinasi pertama adalah dengan
2. Tanyakan pengetahuan menghardik, lalu mengatakan
pasien terkait obat yang pergi-pergi kamu tidak nyata. Lalu
konsumsi. cara kedua adalah berbicara
3. Ajarkan pasien terkait obat dengan orang lain dan yang ketiga
halusinasi yang adalah mengalihkan ke kegiatan
dikonsumsinya. rutin
4. Masukan kedalam jadwal 2. Pasien mengatakan kabar hari ini
harian kegiatan pasien. baik dan halusinasi sudah tidak
 datang lagi ketika minum obat
rutin
3. Pasien mengatakan obat yang
dikonsumsinya ada 4 yaitu
risperidone, thp dan cpz.dan
Haloperidol
4. Pasien mengatakan obatnya ada
yang berwarna oren, kuning, pink
kecoklatan, dan putih.
5. Pasien mengatakan nama obat-
obatnya sulit diingat jadi hanya
mengingat warnanya saja.
6. Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan tentang obat yang dirinya
konsumsi.
7. Pasien mengatakan bersedia
mengulang kembali dan belajar
kembali tentang obat serta belajar
teknik mengontrol halusinasi
lainnya keesokan hari di bangsal
Drupadi
 O
1. Pasien terlihat dapat
mempraktekkan SP 1,2,3 dengan
baik dan benar.
2. Pasien terlihat memperhatikan saat
perawat menjelaskan terkait obat
yang pasien konsumsi.
3. Pasien tampak sedikit bingung saat
perawat menanyakan nama obat-
obatnya.pasien tidak mengingat
nama obatnya
4. Pasien terlihat mencoba
menghafalkan nama-nama obatnya
dengan cara diulang-ulang
ebberapa kali.
5. Pasien dapat menyebutkan warna
obat-obatan yang dikonsumsinya.
 A
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi belum teratasi.

 P
- Evaluasi SP 1, SP 2, SP 3, SP 4