Libro Capelozza Diagnostico en Ortodoncia

O) c/> Leopoldino Capelozza Filho
>* 5
<2 2H
A> O
O
n >
03
ro
o»
Diagnóstico en
Ortodoncia
Un nuevo concepto en la clasificación
de las maloclusiones, considerando
el modelo de crecimiento como
factor etiológico primario.
DENTAL PRESS
E D I T O R A
Diagnóstico en Ortodoncia
48245
Leopoldino Capelozza Filho
Diagnóstico en
Leopoldino Capelozza Filho

Bauru - Sao Paulo - Brasil
1979 - Doctorado por la Universidad de Sao Paulo, USP, Sao Paulo, Brasil.
1975 - Maestría por la Universidad de Sao Paulo, USP, Sao Paulo, Brasil.
1972 - Cirujano Dentista por la Universidad de Sao Paulo, USP, Sao Paulo, Brasil.
M A R IN G Á / 2005
DENTAL PRESS
E D I T O R A
Diagnóstico en Ortodoncia
C opyright (c) 2 0 0 5 by Dental Press Editora
Todos los derechos para la lengua española re se rvad o s por Dental Press Editora Ltda. Ninguna parte de esta publicación
podrá se r reproducida, alm acenada por sistem a "re trie v a l" o trasm itida por cu alq u ie r modo u otro medio, sea electrónico,
m ecánico, m ediante fotocopias, grabación u otros sin previa autorización por escrito de la Editorial.
Coordinación General Dibujos Científicos

Laurindo Zanco Furquim Cibele Santos
Teresa Rodrigues D'Aurea Furqim
Levantam iento Bibliográfico
Producción Editorial Janice Lopes Caccere
Carlos Alexandre Venancio
Júnior Bianchi Consultoría y Traducción
Anderson Luiz Marotti Maria Cibele González P. Alonso
A cervo de Diapositivas Norm alización

Ana Rafaela Moreno Marlene Gongalves Curty
Ariana Cristina Moreno
Im presión y Acabado
Digitalización de Im ágenes RR Donnelley Moore
Lucia Munhos Herm oso
Edición y Com ercialización
Ilustraciones Dental Press International
Maykon Patrick de Oliveira Martins ww w .dentalpress.com .br
Datos Internacionales de Catalogación en la Publicación (CIP)
C238 Capelozza Filho, Leopoldino.

Diagnóstico en ortodoncia / Leopoldino Capelozza Filho. - Maringá : Dental
Press Editora, 2005.
538 p. ; il. ; 28 cm.
Bibliografía: p. 529-538. ---

L ib r er ía
ISBN 85-88020-21-1 CIENTÍFICA
D EL PERÚs
Ciencia* Médicas y Odontológica!
I . Ortodoncia. I. Título. Av. Aviación 3152 Of. 203 San Borja Lima
Telf.: 224-8691, Telefax: 226-1164
lcdelperu@yahoo.com www.lcdelperu.com
Dental Press Editora Ltda.

Av. Euclides da Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 8 7 015-180 - Maringá - Paraná
Fone/Fax: 55 ( 0 x x 4 4 ) 3 2 6 2-2425 - dental@ dentalpress.com .br
w w w .d e n talp re ss.co m .b r
03
O
03
O A m i m u je r F á t im a y a m is h ijo s G u s t a v o , L e t ic ia y G u ilh e r m e ,
m á s q u e un a g r a d e c i m ie n t o , un p e d id o d e d is c u lp a s p o r el la r g o
t i e m p o q u e e s t a y t o d a s m is d e m á s a c t iv id a d e s r e la c io n a d a s
c o n la O r t o d o n c ia r o b a r o n d e n u e s t r a c o n v iv e n c i a . V o s o t r o s
d a n s e n t id o a m i v id a y la h a c e n m á s c o m p le t a .
Q
0>
03
W)
^ rH
“Lo gi/e es posible conseguir, lo
que es razonable intentar y lo
que es im posible o b ten er”.
Oh
H
C/ 5
O Un hombre es producto de su formación y de las posibilidades c|ue a él le
son permitidas. El resultado depende de su bagaje genético, de circunstancias
favorables y necesita, para ser bueno, de mucho esfuerzo y persistencia.
Este libro es resultado de la organización de conocimiento y experiencia de
una larga actividad clínica, docente y de investigación en Ortodoncia. Si algún
e mérito existe en él, es mi esfuerzo y mi persistencia para intentar comprender

las sutilezas de la práctica de la Ortodoncia y, más que eso, definirlas con mé
todo, condición esencial para enseñar.
0> Bagaje genético no se elige, pero agradezco a la mía. Mis padres, respon
sables por él, no me dieron solamente lo mejor que tenían, sino que crearon
un ambiente de amor y armonía, estímulos para el estudio y autonomía para
decisiones. En otras palabras, libertad con responsabilidad. Eso marcó mi vida
para siempre. No hay como agradecerlo, pero lo intento. Gracias por dedicar
vuestras vidas a sus hijos.
Mis profesores, desde la primera, aquella que nadie olvida, hasta el últi
mo de mi educación formal, cumplieron su papel. Gracias a todos que me
enseñaron a escribir y a hacerlo con gusto, a leer y a comprender la lectura.
Gracias a todos de la facultad ele Odontología ele Bauru que me enseñaron la
Odontología con excelencia y me hicieron un dentista con orgullo. Pero, prin
cipalmente, gracias a mis maestros de Ortodoncia.
o Todavía niño, orgulloso por la oportunidad, rara en la época, de poder

ser Ortodoncista, fui alumno del primer grupo de postgrado de la Facultad
de Odontología de Bauru. Bajo la batuta del Profesor Décio Rodrigues Mar
<1 > tins, aprendimos Ortodoncia. ¡No! Aprendemos más que eso: cómo aprender.
Aprendimos que sabíamos menos de lo necesario para la práctica plena de la
especialidad, que estábamos introducidos a la Ortodoncia, pero que necesitá
bamos ir más allá, porque ni ella, la especialidad, estaba lista. Eso creó en mí
una manera de hacer y enseñar Ortodoncia que, estoy seguro, todavía hace la
03 diferencia. Gracias, por lo tanto, no solamente por la enseñanza, sino por esa
perspectiva.
Después de mi graduación, tuve la oportunidad de trabajar en el Centrinho
(Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales). Más que eso, tuve
la honra ele trabajar con el Profesor José Alberto de Souza Freitas. Ese hombre,
el más brillante que ya conocí, que ya me había encantado como profesor de
^ ji Radiología y por su pasión por la enseñanza, influenció mi vida profesional de
manera marcada. Nuevamente la libertad que tanto aprecio me fue ofrecida
plenamente.
< Y, repito, todavía niño quedaba asustado con las responsabilidades que
confiaba a mi y a mis compañeros. Eso, de manera directa e indiscutible, nos
hace crecer como seres humanos y profesionales. Una colosal obra científica
y social fue creada por ese “modus operandi” del Dr. Gastáo. Mucho de lo que
sabemos hoy se debe a las necesidades que el tratamiento de los pacientes con
lisuras imponía. Ahí se incluye el gran impulso que tuvo la cirugía ortognática,
recurso indispensable para la adecuada práctica de la Ortodoncia. Gracias,
profesor, por haberme dado la oportunidad de hacer parte del comienzo de
tu obra en el Centrinho (Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofa-
ciales) y principalmente por haberme dado parámetros para tornarme un ser
t í humano mejor.
Después de algunos años, ya más maduro, inicié las actividades en clíni
<D ca particular. Nuevamente, bajo protección divina, encontré o fui encontrado
por un hombre especial. Mi compañero, desde entonces, en la práctica de la
H especialidad y, seguro, indispensable para que este libro pudiera ser escrito.
Sus hábiles manos transforman en realidad la planificación del tratamiento
que elaboro a los pacientes, que ayudan a definir los conceptos que pretendo
er H introducir en esta obra. Gracias, Joáo Cardoso Neto, por tu profesionalismo,

por tu dedicación, pero principalmente por tu amistad que le hace más que
mi compañero, sino mi hermano de corazón.
Juntamente con nosotros, otra figura especial, Profesor Reinaldo Mazzo-
O
ttini. Un hombre humilde que muestra inspiración y competencia cada vez
que empuña el bisturí. Crea belleza, dando armonía a la cara y función a la
oclusión, como si fuera fácil; quizá sea para él. Gracias por lu colaboración en
(D
nuestro trabajo clínico, por los casos tratados que están en este libro y por la
constante dedicación profesional a la cirugía Ortognática.
lin la enseñanza, con un equipo que elegí y que, a cada día que pasa, prueba
que acerté, aprendemos tanto como enseñamos. Crecemos mucho más que
se podía imaginar, ya que 110 estamos en una estructura de enseñanza formal.
'" O Eso se debe a muchos factores, pero el principal es el sentimiento de equipo

que tenemos. Somos diferentes porque un equipo tiene que estar compuesto
por individuos que se completan, y aceptamos eso. Gracias Arlete Cavassan,
o3 Terumi Okada y todos los profesionales del área de Ortodoncia del Hospital de
Rehabilitación de Anomalías Graneofaciales (IIR\C) que fueron mis alumnos
y hoy son mis compañeros preciosos. Al equipo de la Profis, que por muchos
años milita con nosotros, gracias por el empeño en servir a los profesores, a
los alumnos y a los pacientes asistidos por esa institución de mérito.
ti/) También doy las gracias principalmente a 1111 ortodoncista especial, Pro
fesor Ornar Gabriel da Silva Filho. Tu valor es inestimable para todos que
conviven contigo, pero me permita, es todavía mayor para mí. Tu esfuerzo y
< productividad me motivan. Tu capacidad ele enseñar y tu envolvimiento con

la Ortodoncia me inspiran. Tu generosa colaboración me lleva siempre hacia
delante. ¡Gracias!
Todavía en la actividad de la enseñanza, gracias a todos que fueron y son
mis alumnos. Suelo decir que la pregunta es más importante que la respues
ta. Vosotros sois la pregunta y el estímulo para que yo busque la respuesta.
La actitud de respeto que siempre tuvimos generó una legión de amigos por
todo este país. Ese es mi mayor legado. Gracias por la confianza que vosotros
siempre tuvieron en mí. Este libro es para vosotros.
Es difícil agradecer a todos los pacientes que tuve la oportunidad de tratar.
A todos y, en especial, a aquellos que están en este libro, mis sinceros y profun
dos agradecimientos. Por la confianza en nuestro trabajo, por la colaboración
durante el tratamiento, por el entusiasmo con que reconocieron los resulta
dos y principalmente por el desprendimiento en permitir que sus imágenes
fueran utilizadas en esta obra.
lie desarrollado múltiples actividades en el área de la Ortodoncia, necesi
tando siempre muchos colaboradores. A todos que dan soporte a mi trabajo,
sean mis funcionarios directos o 110, muchas gracias por la disponibilidad y
por la voluntad de acertar. En especial, al equipo de Post-Orto. Vosotros tam
bién ayudasteis a tornar posible esta obra.
Una idea de escribir 1111 libro sólo se tornaría realidad con una editorial.
Dental Press fue la elegida. La calidad soñada está presente en el libro. A su
director, Profesor Laurindo Furqim, discípulo que nos enorgullece y a todo su
competente equipo de creación y de ejecución, muchas gracias.
Me gustaría agradecer más y a muchas personas, pero para 110 olvidarme
a nadie, muchas gracias a aquellos que, con buena voluntad, conviven o con
vivieron conmigo dentro de la Odontología.
Finalmente, agradecimientos a mi familia. A mi padre, que 110 está más
entre nosotros, pero es, sin duda, quien está más feliz con este libro. A mi ma
dre, profesora de vocación, que nos enseñó todo en esta vida. Ambos supieron
hacer una familia feliz. A mis hermanos, Celso Norberto y Leonina por los
seres humanos que vosotros os habéis tornado por estar cerca o lejos, siempre
juntos a mí y a José Antonio, mi hermano ortodoncista, por la compañía y por
la honra de contar con su ayuda profesional.
A Dios, gracias. Principalmente por el entorno en que me permite vivir.
Gracias por tener tanto a agradecer y tan poco a pedir.
O AGRADECIMIENTO ESPECIAL
¡Creer! lista palabra es básica. Acompañada de competencia y mucho
a
trabajo permite grandes realizaciones. Iil empresario Tufy Lemos Filho cree
en nuestra Ortodoncia. Su empresa, Abzil, es boy una realidad. Certifica la
calidad de los productos desarrollados a la especialidad que una empresa
brasileña puede tener.
¡Confianza! lista palabra es mágica. Estimula quien la recibe, imponiendo

obligaciones y responsabilidades. Más que empresario, el amigo Tufy confió
en mis ideas y propósitos. Invirtió en ellas como nadie tuvo disponibilidad,
o mejor, valor para hacer, liste libro es más un fruto que esta unión tornó
posible.
¡Gracias! lista palabra va al corazón. Agradezco a Tufy, a su mujer y

compañera de trabajo, Maria do Rosario, y a todos de Abzil.
Iil autor
O
<U
03
6A
Este libro
Un nuevo concepto en la clasificación de las

m aloclusiones, considerando el m odelo de
crecim iento com o fa c to r etiológico prim ario.
Quizá muchos ele ustedes, más expertos, utilicen todos estos conceptos
y recursos y no vean muchas novedades en estas proposiciones. No lo dudo.
Reconozco que mi intención mayor en este libro es proponer una metodología
para el uso organizado de esos preceptos y principalmente viabilizar y insistir en
la posibilidad de la enseñanza de este método, que podríamos llamar de Bases
Morfológicas para el Diagnóstico en Ortodoncia.
Todos nosotros mejoramos como profesionales cuando adquirimos experiencia,

pero seremos proporcionalmente mejores según la capacidad de comprensión
que tengamos desde temprano en nuestra práctica profesional, de los eventos
clínicos que acumulados llamamos de experiencia. Por lo tanto, facilitar a los
principiantes parámetros realistas es permitir vivenciar con más comprensión
errores y aciertos, descubrir más temprano las posibilidades y limitaciones,
aumentando la posibilidad de trazar el norte realista de la práctica clínica, único
camino para el real éxito como profesional.
Iil autor
. Parte I - Diagnóstico en Ortodoncia
CAPÍTULO 1
El concepto de m odelo
• A m p lia n d o la clasifica ció n de las m a lo c lu sio n e s más allá

de la re la ció n m olar y de la p o sició n de los d ie n te s ...................... 25
CAPÍTULO 2
Norm as para el diagnóstico

• V a lo ra n d o la form a en to d o s los e x á m e n e s que o fre c e n
so p o rte al p r o c e s o ................................................................................ 49
• A n álisis facial
• A n álisis c e fa lo m é tric o
•Análisis de los m o d elo s de los a rco s d e n ta rio s
. Parte II - Diagnóstico con base
morfológica y clasificación de los
portadores de maloclusión con base
en el concepto de modelo
CAPÍTULO 3
M odelo I
C a ra c te r ís tic a s f a c ia le s ...........................................................................79
• A n álisis de la ra d io g ra fía lateral de la cara
C a ra c te rís tic a s oc Irisa les
T ra ta m ie n to
• T ra ta m ie n to in te r c e p tiv o
• Reglas para el tr a ta m ie n to in te r c e p tiv o
• T ra ta m ie n to c o rr e c tiv o
C o n te n c ió n
• P ro to c o lo de c o n te n c ió n
CAPÍTULO 4
M odelo II
C a ra c te rís tic a s f a c ía le s ...................................................................... 153
• A n álisis de la ra d io g ra fía lateral de la cara
C a ra c te rís tic a s oclusales
T ra ta m ie n to
• T ra ta m ie n to de la p ro tru s ió n m ax ilar
• T ra ta m ie n to de la d e fic ie n c ia m a n d ib u lar
• Reglas para el t r a ta m ie n to in te r c e p tiv o
• C a ra c te rís tic a s del t r a ta m ie n to c o m p e n s a to rio
• T ra ta m ie n to q u irú rg ic o
C o n te n c ió n
CAPÍTULO 5
M odelo III
C a ra c te r ís tic a s f a c ia le s ........................................
• A n álisis de la ra d io g ra fía late ra l de la cara
C a ra c te r ís tic a s oclusales
T ra ta m ie n to
• T ra ta m ie n to c o m p e n s a to rio
C o n te n c ió n
• P ro to c o lo de c o n te n c ió n para el M o d e lo III
• El p o s tra ta m ie n to de la ER M + T M
• El p o s tra ta m ie n to c o m p e n s a to rio
CAPÍTULO 6
M odelo Cara Larga

C a ra c te r ís tic a s f a c ia le s .......................................
• A n álisis facia l
C a ra c te r ís tic a s oclusales
T ra ta m ie n to 1;
• Reg las para el tr a ta m ie n to in t e r c e p tiv o
C o n te n c ió n
• C o n te n c ió n p o s tra ta m íe n to in te r c e p tiv o
• C o n te n c ió n p o s tra ta m ie n to c o rr e c tiv o
CAPÍTULO 7
M odelo Cara Corta

C a ra c te rís tic a s f a c ia le s ......................................................................... 455
• A n álisis facía
C a ra c te rís tic a s oclusales
T ra ta m ie n to
ano
C o n te n c ió n
• C o n te n c ió n p o s tra ta m ie n to in te r c e p tiv o
• C o n te n c ió n p o s tra ta m íe n to c o rr e c tiv o
Referencias 529
Prefacio
Innumerables libros de texlo contribuyeron decisivamente para la formación y la

consolidación del conocimiento de la mayoría de la clase ortodóncica. No obstante,
raramente, cuando evaluamos un nuevo libro, encontramos algo diferente de lo que
estamos practicando en nuestras clínicas.
El hábito nada común de la atenta lectura de los capítulos iniciales, que en
general versan sobre conceptos biológicos, desmitifica ciertos dogmas persistentes.
Esos capítulos iniciales son los que añaden algunas novedades a la investigación
básica. Sin embargo, por si solo, ellas ya no justifican las reediciones de verdaderas
enciclopedias, repetitivas y aburridas.
En esta obra, el autor foca de manera original, secuencial y organizada nuevos
criterios de clasificación y diagnóstico basados en la morfología facial.
Utilizando el término modelo facial, el Doctor Leopoldino conceptúa de forma
brillante todas las posibles variables de las “enfermedades” o maloclusiones encon
tradas en la población.
Comparte con nosotros su amplia e incuestionable experiencia clínica, enfati
zando “lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposi
ble obtener”, respetando el modelo facial hereditario de los pacientes.
Su trayectoria como ortodoncista clínico; profesor de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Sao Paulo (FOB-USP); responsable por el sector
de Ortodoncia del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales (Centrin-
ho) FOB-USP por 25 años, y principalmente sus incontables y concurridas charlas
en los principales Encuentros y Congresos de Ortodoncia en Brasil y en el exterior le
dan el soporte científico necesario para proponer una nueva y práctica metodología
de diagnóstico, denominada por el propio autor como “Bases Morfológicas para el
Diagnóstico en Ortodoncia”.
Por fin, querido lector, hay algo nuevo en Ortodoncia.
Laurindo Fürquim
Diagnóstico
en Ortodoncia
Parte I
El concepto de modelo
• A m p l i a n d o la c l a s i f i c a c i ó n de las
m a l o c l u s i o n e s m á s allá de la r e la c ió n m o l a r y
de la p o s i c i ó n de los d i e n t e s
■ El c o n c e p to de m o d e lo
EL CONCEPTO DE MODELO
Ampliando la clasificación de las maloclusiones más allá de la

relación molar y de la posición de los dientes
La clasificación de las maloclusiones preconizada por Angle es brillante en

su objetivo, que es la definición ele las mismas con base cu la relación sagital de
los molares. Como prueba, tenemos su uso universal y duradero sin alteracio
nes sustanciales. Se hicieron algunas complementaciones, como por ejemplo,
la de Andrews ( 1972), para agregar informaciones y tornarla más detallista, sin,
no obstante, alterarla en su esencia. Nuestro primer maestro Angle descubrió el
nombre del juego: estaba, por lo tanto, desde los primordios de la Ortodoncia,
definida la clasificación de las maloclusiones por la relación sagital de los mola
res y, a groso modo, la tendencia de la relación de los dientes anteriores.
A partir de ahí, los portadores de maloclusiones pasaron a ser clasificados
como Clase I, II y sus divisiones y subdivisiones y Clase 111. Con el tiempo, innu
merables equívocos fueron cometidos a nombre de esa simplificación, una vez
"|...| el g iu p o di' in d ivid u o s l u t a
que es simplista intentar encuadrar maloclusiones, que son tridimensionales, dos o rto d ó n c ic a m e n te podría ser
solamente por la lectura de una señal: la relación sagital de los molares. Nuevos pensado co m o po rta d o r de un tipo
de ‘sín d ro m e di- la m a lo clu sió n 1. I n
conocimientos fueron generados por las investigaciones y por la práctica de la general, ellos fue ron d ife re n te s del
especialidad, pero no se alcanzó la esencia del diagnóstico, que es el nombre de g ru p o no tra tad o en su co n fig u ra
la enfermedad. Use equívoco primario ocultó y retardó la comprensión de las ción facial, que fue algo anorm al
m ie n tra s a d u lto s jó v e n e s, y c re
diferentes maloclusiones. cie ro n de una form a d ife re n te du
Los ortodoncistas inteligentes y expertos descubrieron que las relaciones es rante I vida adulta. En O rto d o n cia,
paciales y dimensionales de los huesos basales, maxila y mandíbula deberían so lem o s pensar que n u e stro s tra
ta m ie n to s son para siem pre, pero
ser consideradas en la descripción ele las maloclusiones y pasaron a añadir el este e stu d io su g iere que caras con
término esquelético, como por ejemplo, Clase II esquelética. Fue una evolución, cre cim ie n to anorm al lic ú e n poca
así como indicar el agente causador de la maloclusión como Clase II, deficiencia re veren cia con ese p e n sam ien to."
(BEHRENTS, 1986).
mandibular. Pero todavía se continuaba preso a la relación sagital de forma
primaria. En otras palabras, se da el nombre de maloclusión o caracterizándola
por un detalle, la relación molar.
Por mucho tiempo considero que las maloclusiones deberían ser recono
cidas como enfermedades. El comportamiento de los pacientes ortodóncicos
sugiere eso. En un fragmento de una entrevista sobre sus descubiertas de “cre
cimiento” en individuos envejeciendo, Behrents ( 1986) dice: “ [... | el grupo de
individuos tratados ortodóncicamente podría ser pensado como portador de un
tipo de ‘síndrome de la maloclusión’. En general, ellos fueron diferentes del
grupo no tratado en su configuración facial, que fue algo anormal mientras
adultos jóvenes, y crecieron de una forma diferente durante la vida adulta. En
Ortodoncia, solemos pensar que nuestros tratamientos son para siempre, pero
este estudio sugiere que caras con crecimiento anormal tienen poca reverencia
con ese pensamiento”. Esa consideración obliga a pensar que portadores de
maloclusiones con ese tipo de comportamiento no son normales párael aspecto
crecimiento, o en otras palabras, son enfermos. Esa enfermedad no es prima
riamente la maloclusión. La enfermedad es el disturbio de crecimiento y las
29
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho D ia g n ó s tii o en O rto d o n c ia
alteraciones dentarias son señales, reflejos que la caracterizan.

¿Cuál la importancia de ese concepto? Haciendo una analogía con la medi
cina, cuando alguien es clasificado como portador de una enfermedad, se pre
supone que el profesional del área que hace el diagnóstico ha analizado una
serie de señales y síntomas y lo ha encuadrado en el rótulo que da nombre a la
enfermedad, liso es muy importante porque, aunque con variaciones inheren
tes a la formación y a la experiencia del profesional, ese diagnóstico tendrá como
consecuencia normas para el tratamiento y un pronóstico. Dependiendo de la
enfermedad, el tratamiento podrá ser medicamentoso, quirúrgico o también
combinado, el paciente podrá solamente mejorar y ser controlado o tener una
cura total. Esa es la ventaja del diagnóstico. Una vez identificada la enfermedad
y su magnitud y etapa, se establece una interacción con las características del
individuo portador del problema, como edad y estado físico, definiendo un pro
tocolo de tratamiento y un pronóstico de evolución.
Queda, por lo tanto, definido en esta línea de raciocinio que se pretende
comprender las maloclusiones como enfermedades. Estableciendo un eslabón
con lo que se discutió sobre la clasificación sagital de las maloclusiones, ¿se
debe entender, por ejemplo, la relación molar de Clase II como una enferme
dad o una señal de la enfermedad? Aunque parezca una discusión filosófica, el
ejemplo a seguir intentará explicitar de forma más consistente esa perspectiva
adoptada.
Imagine una guardería. Enfrente vemos, a través del vidrio que les protege,
una cantidad de bebés recién nacidos. Ellos, tan parecidos entre sí, y sin la in
dividualidad que sólo el tiempo va a imprimir, necesitan ser identificados para
ser reconocidos. Pensando a partir de una perspectiva ortodóncica, se sabe que
aquella población, en aquel momento, con individuos tan parecidos entre sí, va
a diferenciarse y será compuesta por una minoría de individuos perfectos para
oclusión. Lo correcto es llamarles de perfectos y 110 de normales, porque la
clasificación para oclusión, lo normal es la excepción, ya que se exige la perfec
ción. De esa manera, a excepción de esa minoría de perfectos, todos los demás
individuos de esa población serán portadores de maloclusiones; por lo tanto,
desarrollarán atipias en la posición o en las relaciones dentarias que tendrán
diferentes formas y magnitudes, dependiendo de las circunstancias ambientales
y principalmente del modelo genético heredado.
Tomemos hipotéticamente dos de esos niños y vamos a acompañarles duran
te su futuro en la perspectiva del desarrollo de la oclusión. La mayor posibilidad
en la selección es que ella recaiga sobre futuros portadores de maloclusión, y así
será. Las niñas I y II serán llamadas de esa manera, tienen un buen nivel socio
económico y hacen parte de un programa de prevención, por eso, 110 tiene ca
ries. Las figuras I y 2 representan niñas con esas características, l/a niña I tiene
un buen modelo facial y funcional y crece bien, pero hace una irrupción mesial
atípica de los dientes permanentes posteriores superiores, creando una relación
sagital de los molares de Clase II,y problemas para irrupción de los caninos (Fig.
I). La niña II no tiene un buen modelo de crecimiento, y su mandíbula muestra,
año a año, aumentos menores que lo esperado, generando una deficiencia man
dibular y, como consecuencia, una relación molar de Clase II (Fig. 2).
30
I I c o n c e p to de m o d e lo
F ig u ra 1: N iñ o I, co n buen m o d e lo de c r e c im ie n to , re la c ió n m o la r de C la se II.
31
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Naciendo al mismo tiempo, las niñas que fueron compañeras de guardería

tienen ahora un nuevo encuentro. Ese encuentro va a ocurrir en el consultorio
del ortodoncista designado para evaluarlas. La indicación de la necesidad de
tratamiento de la niña I, que exhibía apariencia normal, fue técnica y detec
tada por su dentista. La niña II, cuya mandíbula crecía mal, fue reconocida
como portadora de barbilla pequeña y esa alteración morfológica, reconocida
por aquellos que conviven con ella, llevó a la necesidad del examen profesional.
El reconocimiento de ese defecto facial ni siempre se hace en esa fase prepu-
bertaria de crecimiento, porque en esa época los niños todavía 110 mostraron un
crecimiento mandibular pleno, manteniendo el perfil facial bastante convexo.
l)e cualquier modo, las niñas I y II son muy diferentes, y serán, con base en la
relación sagital de los molares, catalogadas como Clase II. El ortodoncista 110
consigue aceptar que aquellas niñas con maloclusiones, tan diferentes desde
el punto de vista morfológico, de tratamiento y de pronóstico distintos, puedan
ser catalogadas por la única cosa que tienen en común: los molares en relación
sagital de Clase II. De esa manera, jergas técnicas como Clase II dentaria o Clase
II esquelética serían utilizadas para diferenciarlas.
En ese momento, la pregunta es: ¿eso es razonable? Se podría considerar
que esa diferenciación es suficiente. El ortodoncista comprendió que hay malo
clusiones diferentes y eso soluciona el problema. Se está de acuerdo con esa idea
solamente parcialmente. Creyéndose, entonces, que el profesional haya com
prendido que va a tratar maloclusiones diferentes, ¿por qué 110 darles nombres
diferentes desde el inicio? El análisis de las dos niñas, su pasado y su futuro, con
base en conceptos actuales sobre crecimiento, va a justificar esa postura.
La niña I, con buen modelo de crecimiento y circunstancias ambientales
favorables, tenía ventajas para ser perfecta para oclusión. La nefasta irrupción
mesial de los dientes posteriores superiores rompió esa armonía y la llevó al
ortodoncista. El hipotético profesional utiliza mano de un recurso adecuado y
pone los molares de la niña I en sus debidos lugares, devolviéndole su estado
de normalidad, o sea, la perfección para la oclusión. Empezando a introducir
conceptos, esa niña I era un individuo normal, portadora de maloclusión. Elimi
nada la maloclusión, vuelve a ser un individuo normal (Fig. 3).
La niña II, con Modelo Inadecuado de crecimiento mandibular también de
sarrolló maloclusión que le llevó al ortodoncista. Nuevamente, ¿el hipotético
profesional, apoyado en su diagnóstico correcto en esencia, pero equivocado
en la forma y limitado en dominio, según discusión a seguir, utiliza 1111 recurso
adecuado y lleva la mandíbula a su debido lugar, dando a la niña II exactamente
qué? ¡Ese es el punto! La respuesta a esa pregunta exige reflexión sobre el cono
cimiento que la investigación clínica puede ofrecer actualmente.
La Ortodoncia ha adoptado a lo largo de su existencia conceptos y reglas
de conductas muy diferentes, lln análisis con perspectiva temporal elimina la
viscosidad conflictiva que, a primera vista, podría tenerse y confiere a las con
tradicciones el sentido de evolución de la especialidad. Inicialmente, apoyada
en dogmas levantados por los precursores de la especialidad, se podía creer en
todo o en nada. Esencialmente en lo que interesa de momento, dependiendo
del autor, la acción de la Ortodoncia era absoluta, pudienclo aspirar a cambios
32
El c o ik o p t o do m o d e l o
F ig u ra s 2: N iña m o d e lo II, d e fic ie n t e m a n d ib u la r, co n re la c ió n m o la r de cla se II,
33
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra s 3: N iñ a I, d e sp u é s de la rá p id a e x p a n s ió n de la m a x ila y u so de AEB, p re se n ta o c lu s ió n c o rre g id a co n m o la re s co n re la c ió n de

cla se I. Las re la c io n e s fa c ia le s m a n tie n e n a p a rie n c ia de n o rm a lid a d .
34
■ I I conc o p to de m o d e lo
dentarios y esqueléticos, o limitarse exclusivamente a acciones dentoalveola-

res. Había espacio, por lo tanto, para creencias personales. Con el surgimiento
de las investigaciones en los primeros tiempos, la limitación de las muestras y
principalmente de los métodos permitía la discusión sobre los resultados y con
clusiones obtenidas, dejando que creencias fueran alimentadas por resultados
científicos discutibles. Aún así, el efecto acumulativo de resultados repetidos
en trabajos, aunque con limitaciones de muestra o de método, permitía a los
desprovistos de pasión por técnicas una comprensión bastante razonable de la
Ortodoncia y sus posibilidades.
Actualmente las evidencias científicas sobre crecimiento y manejo de creci
miento, que serán exhaustivamente abordadas en este libro, son bastante achi
cadoras y definen de modo más adecuado las posibilidades de la Ortodoncia.
Finalmente, hay poco espacio para creencias personales, aunque todavía haya
demasiados creyentes caminando en sentido contrario a la especialidad. En ese
contexto de evidencia científica, los conceptos hoy disponibles permiten con
cluir que la estimulación de crecimiento mandibular es indicada para un niño
portador de deficiencia mandibular y maloclusión Clase II. Hecha con éxito, pro
porcionará a esa mandíbula, durante el período de tratamiento, aumentos de
crecimiento superiores al que ella tendría sin el tratamiento. Eso, en conjunto
con los ajustes dentarios compensatorios inevitables, resultará en la corrección
de la maloclusión. Al final del crecimiento, la deterioración de la relación maxi
lomandibular, de magnitud dependiente del tipo de crecimiento del individuo,
asociada a la compensación dentaria, suele mantener la corrección de la malo
clusión con pérdida de la calidad estética obtenida. Esa es la regla. Los resulta
dos esporádicos que la contrarían son las excepciones que la justifican.
Con base en esa constatación de carácter científico, y volviendo a la pregunta
que tenemos que contestar, ¿qué habría propiciado el tratamiento ortodóncico
realizado con éxito a la niña II, portadora de maloclusión de Clase II, deficiencia
mandibular? Con variaciones específicas e inherentes al modelo de esa niña,
el tratamiento habría promovido la corrección de la relación molar de Clase II
gracias a la mejora temporal de la cantidad de crecimiento mandibular. La niña
II, que tenía una relación molar de Clase II y un modelo de crecimiento mandi
bular inadecuado, tiene ahora una relación molar de Clase I, en una cara todavía
deficiente, aunque con algunas características similares a la cara de la niña I,
como por ejemplo, la selladura labial pasiva. Eso representa el posible éxito para
un tratamiento ortodóncico con manejo de crecimiento mandibular (Fig. 4).
¿Qué reserva el futuro para esas niñas que, semejantes al nacer, quedaron
muy diferentes a causa de un crecimiento inadecuado de una de ellas y que
volvieron a quedar con características faciales similares en respuesta a la acción
ortodoncia? Manteniendo la premisa de basar las respuestas en evidencias cien
tíficas disponibles, es de esperar evolución diferente en términos de crecimiento
para los niños en cuestión.
La niña I, por ser normal, tiene por delante un futuro con esa característica
potencial y, probablemente, además de la oclusión normal, presentará una cara
reconocida como aceptable (Fig. 5). O quizá, si ungida por la gracia que distin
gue ios elegidos, una oclusión perfecta y una cara agradable.
35
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 4: La n iñ a II p re se n ta , d e sp u é s del u so de a p a ra to o rto p é d ic o fu n c io n a l y t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo to ta l, o c lu s ió n c o rre g id a ,

co n m o la re s co n re la c ió n de cla se I, La cara p re se n ta , co n un c r e c im ie n to in a d e c u a d o , s e ñ a le s c a p a c e s de c a r a c t e r iz a r d e fic ie n c ia
m a n d ib u la r.
36
F ig u ra 5: D e sp u é s d el final d el c r e c im ie n to , la n iñ a I es a h o ra una jo v e n a d u lta . Su o c lu s ió n m a n tie n e la c o rre c c ió n (8 a ñ o s d e sp u é s del

t ra t a m ie n t o ) y su cara, las c a r a c t e r ís t ic a s de n o rm a lid a d . Un b u e n m o d e lo de c r e c im ie n t o p e rm it ió eso.
37
■ I e o p o ld in o C a p e lo z z a I ilho D íag n ó st ¡c o en Oí todo nc ¡a
F ig u ra 6: La n iñ a II es a h o ra una jo v e n a d u lta . Su o c lu s ió n m a n tie n e la c o r r e c c ió n (12 a ñ o s d e s p u é s del t ra ta m ie n to ) y su cara, las

c a r a c t e r ís t ic a s p re s e n te s y m a rc a d a s para d e fic ie n c ia m a n d ib u la r. Un m o d e lo de c r e c im ie n t o in a d e cu a d o para m a n d íb u la c re ó las
re la c io n e s p re se n te s . Esas re la c io n e s m o le sta ro n a la p a c ie n te , q u e h iz o c iru g ía p lá s tic a en la n ariz.
38
■ El c une e p to de m o d e lo
Iil destino no es tan promitente para la niña II. Ella, que mostró durante el tra
tamiento ortodóncico algún incremento para el crecimiento mandibular, continúa
con un modelo deficiente que volverá a imponerse, una vez cesada la estimulación
terapéutica. Esa es la enfermedad. Durante los años que la separan del final del
crecimiento activo, el modelo de la niña II determinará para la mandíbula incre
mentos menores que lo necesario para mantener las ventajas evaluadas durante
el tratamiento, con consecuente deterioración de sus relaciones con la maxila y
la cara. Si se obtiene una selladura labial competente durante el tratamiento y
las circunstancias ambientales permitir un modelo funcional adecuado, todos los
dientes, de modo tridimensional, participarán de un fenómeno llamado compen
sación en búsqueda del mantenimiento de la rutina fisiológica obtenida con el tra
tamiento. Eso preservará total o parcialmente las relaciones oclusales, en general
en un nivel que garantiza la satisfacción del paciente, pero habrá una pérdida de
calidad en la apariencia facial (Fig. 6). En ese tipo de enfermedad, la deficiencia
mandibular, la pérdida es más significativa en el perfil que en la norma frontal y,
quizá por eso, en general considerada aceptable por el paciente y por la sociedad.
¿Y si el paciente 110 está satisfecho con su imagen? ¿Si durante el crecimiento
no fue posible hacer 1111 tratamiento o, si hecho, 110 consiguió mejorar, aunque
temporalmente, ni crear o mantener las relaciones dentarias mediante la com
pensación? En estos casos de evolución negativa, determinada por un modelo ex
tremamente malo o tratamiento ortodóncico inadecuado, la cirugía ortognática
será indicada después de 1111 tratamiento ortodóncico descompensado. En esa cir
cunstancia, habrá quedado evidente que 110 fue posible convivir con la enfermedad
y sus reflejos (Fig. 7). La Ortodoncia eliminará los reflejos caracterizados por los
ajustes dentarios compensatorios (Fig. 8) y la cirugía eliminará el defecto primario
causado por el modelo de crecimiento sobre el esqueleto. Iil paciente presentará,
después de ese tratamiento, señales de normalidad facial y dentaria, características
idénticas a las creadas por 1111 buen modelo de crecimiento (l;ig. 9).
Si la niña II tuviera una insatisfacción estética suficiente para indicar cirugía,
sometida al proceso, ahora en la vida adulta, volvería a exhibir semejanzas con la
niña I. ¿Para siempre? El texto de Behrents ( 1986), citado en este capítulo, aclara
que se espera que su camino, basta el final de la vida, en términos de crecimiento,
sea diferente de la niña I. En otras palabras, no es absurdo pensar que la niña II
continúe enferma aún después de la cirugía. La enfermedad perdió impacto por
que el error primario causado por su presencia, el defecto en la relación maxilo
mandibular y sus reflejos, las alteraciones dentarias y faciales han sido eliminados,
pero esa comprensión es esencial, el paciente continúa enfermo. Sus determi
nantes genéticos para maduración y envejecimiento continúan presentes. Aunque
sea razonable admitir que su cara y la oclusión mejorada por la cirugía van a
mantener para siempre beneficios, también parece lícito esperar que los factores
neuromusculares determinados genéticamente hagan sentir su acción a lo largo
del tiempo, pudiendo conspirar contra los cambios que, aunque positivos para la
cara y la oclusión, sacaron el paciente de su modelo de crecimiento. Cuando la
cirugía se realiza en la vida adulta, probablemente las alteraciones después del
tratamiento sean menos significativas, justamente por la ausencia de crecimiento
activo (Fig. 10).
39
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 7: P a c ie n te a d u lta , m o d e lo II, p o rta d o ra de d e fic ie n c ia m a n d ib u la r co n s ig n ific a tiv a re d u c c ió n de la a ltu ra fa cia l a n t e r io r in f e

rio r, m a lo c lu s ió n cla se II, d iv is ió n 2.
40
F ig u ra 8: R a d io g ra fía s la te ra l de la cara y p a n o rá m ic a in ic ia l y final. El t r a t a m ie n t o o rto d ó n c ic o e je c u t ó una d e s c o m p e n s a c ió n s ig n i

fica tiv a en el a rc o s u p e rio r, co n gran p ro tru s ió n de los in c is iv o s, e x p o n ie n d o el e rro r e s q u e lé tic o . Se h iz o una n iv e la c ió n s im p le en el
a rc o in fe rio r, co n a d e c u a c ió n de los e s p a c io s para re p o s ic ió n de los d ie n te s a u s e n te s . La c iru g ía o rto g n á t ic a fu e s a g ita l b ila te ra l co n
a v a n ce de la m a n d íb u la (C iru g ía p o r el Dr. R e in a ld o M a z z o l tin í).
41
■ I e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o D iag n ó st ico en O rto d o n c ia
F ig u ra 9: D e sp u é s del t ra t a m ie n t o , las re la c io n e s d e n ta ria s se rá n c o rre g id a s y la ca ra m u e s tra s e ñ a le s de n o rm a lid a d (m o d e lo I). La

m a lo c lu s ió n era de c a rá c te r e s q u e lé tic o y la c o rr e c c ió n de la d is c re p a n c ia m a n d ib u la r re s ta u ró la a ltu ra del t e r c io in fe rio r de la cara.
42
■ El c o n c c p t o de m o d e lo
F ig u ra 10: La p a c ie n te s o m e tid a a c iru g ía o rto g n á t ic a p re se n ta e s ta b ilid a d para las re la c io n e s o c lu s a le s 10 a ñ o s d e sp u é s del tra t a

m ie n to . Su cara es bue n a , h a b ie n d o s o p o rta d o bien el p ro c e so de e n v e je c im ie n to .
43
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
¡Hay mucha diferencia entre antes, durante y después! Iil punto de partida
de la historia de las niñas I y II, suscitado por la necesidad de justificar la dis
cordia en relación con los nombres iguales dados a cosas tan diferentes obliga
a añadir términos para diferenciarlas. Se clasifican las dos maloclusiones como
Clase II y se llama una de dentaria y la otra de esquelética. Eso no define el
hecho de que se va a tratar de dos enfermedades que, de tan diferentes, exigen
planos de tratamiento diferentes, tienen horizontes de posibilidades diferentes y
pronósticos de largo plazo diferentes. En otras palabras, no se trata de la misma
enfermedad y, por lo tanto, 110 pueden tener el mismo nombre. Insistir en eso
significa reavivar la historia de dos vecinos que tenían un caballo cada uno. Los
animales eran parecidos, del mismo tamaño y edad, e insistían en 110 respetar
la cerca de las propiedades, creando dificultad a los dueños en identificarlos
todas las veces que se juntaban. Para solucionar el problema, utilizaron recur
sos como cortar la crina o la cola de uno de los animales. Momentáneamente
el problema era solucionado, pero los pelos de la cola o de la crina crecían y
los caballos se confundían nuevamente. Un tercer vecino, más astuto, o quizá
haciendo un análisis más crítico y exento del problema, por no estar involucrado
directamente, decidió intervenir. Se dirigió a los propietarios de los caballos y
sugirió que ellos los identificaran por el color, quedando uno con el caballo ne
gro y el otro con el blanco. Identificando los caballos por lo que ellos tenían de
diferencia significativa, 110 por los detalles semejantes, dejó de ser un problema
decidir cuál era el caballo y para dónde debería ser conducido.
Parodiando y cuestionando la historia, ¿no sería razonable considerar las
grandes diferencias de las maloclusiones de las niñas I y II para diagnóstico,
tratamiento y pronóstico, y darles nombres diferentes? ¿No sería más razonable
que considerar la semejanza expresa por la relación molar? Según se verá más
adelante, en el bojo de la propuesta como un todo, no se rechazarán conceptos
vigentes y consagrados, sino serán ordenadas las diferentes maloclusiones de
una manera lógica y que permite metodización, estableciendo coherencia entre
el nombre de la enfermedad o el diagnóstico y el protocolo de tratamiento y
pronóstico.
En esa línea, la niña I, cuyo gran diferencial es el modelo de crecimiento
adecuado, y que presenta una relación sagital de los dientes molares de Clase II,
sería clasificada como Modelo 1. Todo lo que usted considera importante podría
seguir, como se hace de rutina. Si usted considera importante poner el tipo fa
cial, esa sería la próxima descripción, e independiente de eso, por el hecho del
paciente ser normal, estaría en equilibrio. Así, si el paciente es braqui, meso o
dolicofacial, tendría las características de uno de esos tipos en equilibrio normal.
Eso tiene un significado esencial para el diagnóstico, porque remite el problema
a ser tratado a nivel dentoalveolar, caracterizando el objetivo de la acción tera
péutica y definiendo 1111 buen pronóstico. En esa niña, y siempre que clasificar
el paciente como Tipo I, la mala posición dentaria que presenta será la esencia
de la enfermedad. Por lo tanto, a continuación, debería ser descrito el tipo del
problema que el paciente tiene, o sea, una Clase II molar por mesialización de
los molares superiores. Se determina el problema dentoalveolar que será trata
do y el pronóstico siempre será potencialmente favorable. Una vez corregida la
44
maloclusión, el modelo de crecimiento normal nuevamente garantiza potencial

estabilidad de los resultados obtenidos a largo plazo.
La niña II, cuyo gran diferencial es el modelo de crecimiento inadecuado,
que también presenta una relación sagital de los dientes molares de Clase 11,
sería clasificada como Modelo II. Eso significa haber diagnosticado problemas
con el crecimiento sagital y, consecuentemente, un error en la relación maxilo-
mandibular en ese plano. Esta es la gran particularidad de esa enfermedad, su
esencia. Los equívocos dentarios que existan serán consecuencias que podrían
ser entendidas como señales y síntomas. La atresia dentoalveolar del arco den
tario superior, la ausencia de rotación vestibular de la mesial de los molares su
periores, la tendencia a la verticalización de los incisivos superiores son conse
cuencias de la irrupción dentaria ocurriendo en un ambiente bucal con relación
esquelética sagital alterada. Los reflejos en los dientes inferiores, determinados
por la misma causa, serán los incisivos inferiores inclinados hacia vestibular.
Esas señales dentarias y muchas otras faciales y radiográficas son comunes a
los pacientes catalogados como Modelo II y, como son causados por un factor
primario que es el desajuste en la relación maxilomandibular, caracterizan una ►
enfermedad. "Un m odelo es un co n ju n to de re
Diagnosticar esa enfermedad y dar a ella el nombre de Modelo II significa: re glas lim ita n te s, cu a n tita tiv a s o
conocer que hay problemas con el modelo de crecimiento sagital genéticamente g e o m étricas, a ctu a n d o para p re
servar la integrac ión de partes bajo
instituido; admitir todas las dificultades y limitaciones que la literatura define co n d ic io n e s variadas o en cp o cas
para sus portadores; esperar encontrar una serie de alteraciones faciales, radio d ife ren tes. Las lim ita cio n e s pueden
gráficas y dentarias comunes y comprender que son consecuencias del error pre se n tai cu a lq u ie r una de las di
versas e xp re sio n e s form ales: trans
primario la alteración sagital en la relación maxilomandibular. Por lo tanto, se fo rm a cio n e s co o rdin adas, prá cticas
hace un diagnóstico para la enfermedad de la niña II que va a someterse a un dico m p ro m iso , m e ca n ism o s i ibci
plano de tratamiento específico de manejo de crecimiento, definir un horizonte n é t ic o s y co m p e n sa cio n e s de varios
tipos. S u gerim o s que los tipo s mor
de posibilidades inmediatas razonables, pero dependiente de su colaboración fo g e n é tico s y de c re c im ie n to sean
y de su modelo de crecimiento, y también antever un pronóstico a largo plazo c o n sid e ra d o s con la m ism a c o n n o
limitado, con deterioración de la relación maxilomandibular obtenida, compen tación". (MOYERS et al., 1979).
sación dentaria y consecuencias en la estética facial. 4
Dejando de lado las niñas utilizadas como ejemplo y generalizando toda y

cualquier maloclusión se puede clasificar dentro de esta perspectiva, o sea, ba
sada en la gran diferencia que existe entre los individuos que buscan tratamien
to ortodóncico, qué es el modelo de crecimiento. En esa línea se encuentran
individuos del Modelo I, II, III, cara larga y cara corta. Para su reconocimiento,
hay que considerar las reglas propias que constituyen un método de diagnós
tico amplio, definido con ese propósito y que serán discutidas en los próximos
capítulos.
El uso del término modelo en Ortodoncia ya mereció discusión específica.
Moyers y colaboradores ( 1979) afirman que el concepto de modelo tiene tanta
importancia en la comprensión del crecimiento facial que justifica la correcta
definición de la palabra y su cuantificación, con el objetivo de eliminar la con
fusión semántica alrededor de su uso en biología, incluyendo la Ortodoncia y
el crecimiento facial. Los autores llegan a una definición propia: “Un mode
lo es un conjunto de reglas limitantes, cuantitativas o geométricas, actuando
para preservar la integración de partes bajo condiciones variadas o en épocas
45
diferentes. Las limitaciones pueden presentar cualquier una de las diversas ex
presiones formales: transformaciones coordinadas, prácticas de compromiso,
mecanismos cibernéticos y compensaciones de varios tipos. Sugerimos que los
tipos morfogenéticos y de crecimiento sean considerados con la misma conno
tación”.
El texto es muy claro y permite definir, según se pretende en este libro,
modelo como “el mantenimiento de la configuración de la cara a través del
tiempo”. Pero crecimiento significa cambio y quizá se pudiera prenunciar una
incompatibilidad en el uso conjunto de esas dos palabras. ¡No! A la luz de lo
que se sabe hoy sobre crecimiento facial y sobre las posibilidades terapéuticas
de la Ortodoncia, parece absolutamente lícito admitir esa junción. El modelo
craneofacial en la especie humana, que puede ser descrito y cuantificado, es el
resultado del crecimiento, un proceso dinámico y variado. Es obvio que variado,
porque, aunque el modelo es constante, detalles del mantenimiento de este
modelo deben variar en las diferentes enfermedades, sujeto a las influencias
ambientales, pero obedeciendo al mando genético que, en esencia, define el
modelo craneofacial. Por lo tanto, sin garantizar pureza semántica, parece abso
lutamente comprensible la junción de las palabras modelo y crecimiento, con el
objetivo de definir un comportamiento de crecimiento que establece un modelo
craneofacial definido genéticamente o un modelo morfogenético.
46
)
Morfología de la Cara Humana

Nosotros, los humanos, somos en términos de la cara, lo que tenemos que ser.
ik El ambiente, así como nosotros, ortodoncistas, puede ser
. t i *
un factor positivo o negativo.

W
No obstante, su acción, como la nuestra, es limitada porque es
acondicionada por el modelo genético de cada individuo.
M odelo Identificar este modelo y respetar las limitaciones que él nos impone es la primera
etapa, condición “sine qua non”, para la práctica de la Ortodoncia
basada en evidencia científica.
j¡w
'«sai- L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho
f
* ' :;!V'
v‘a'- < a / 7‘
M odelo II
M odelo III
Cara Larga
Cara Corta
Capítulo
Normas para el Diagnóstico
- V a l o r a n d o la f o r m a en t o d o s los e x á m e n e s q u e
o f r e c e n s o p o r t e al p r o c e s o
- A n á l i s i s facial
- Análisis ce fa lo m é trico
- A n á l i s i s de los m o d e l o s
■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o
NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Valorando la forma en todos los

exámenes que ofrecen soporte al proceso
Morfología. Esa es la palabra clave. Los portadores de maloclusiones que

buscan los ortodoncistas, lo hacen basados principalmente en preocupaciones
con ese aspecto (PROFFIT; WHITEJR., 1990). Hace mucho tiempo, mi práctica
clínica tiene base para diagnóstico en los aspectos morfológicos de la cara, ana
lizados directamente en el paciente, en sus fotos y radiografías, y en la oclusión.
Ninguno de los otros aspectos básicos del diagnóstico en cualquier área, como
anamnesia, incluyendo historia clínica y exámenes de la oclusión estática y fun
cional, son desconsiderados, pero es esencial que se comprenda la importancia
primaria de la forma en el diagnóstico en Ortodoncia. Causa espanto que, al
final de un siglo de especialidad, sea posible hablar de “Emergencia del para
digma del tejido blando en el diagnóstico y plano de tratamiento en Ortodoncia”
(ACKERMAN et al., 1999). Pero así es. En un artículo con ese título, publicado en
1999, Ackerman y colaboradores decididamente apuntan la importancia de la
evaluación del tejido blando en el diagnóstico y plano de tratamiento, y aclaman
su uso. La Ortodoncia, mientras especialidad, tardó un siglo para aceptar que las
limitaciones al tratamiento ortodóncico son expresas por el modelo genético del
paciente, cuya expresión morfológica puede ser mejor evaluada y comprendida
por el análisis del tejido blando de la cara. Reconocido ese valor, falta hacer el
examen de manera adecuada, valorando la forma por medio de un análisis cua
litativo y 110 simplemente dimensional.
Análisis facial
La cara, desde los primordios de la Ortodoncia, siempre lúe considerada

en el diagnóstico, ni podría ser de otra manera. Angle llegó a escribir que el
ortodoncista sería capaz de clasificar la maloclusión sólo por la evaluación facial
(ANGEL, 1907). De esa manera, ¿por qué después de 1111 siglo se admite que el
paradigma del tejido blando está sólo emergiendo? Sencillo de explicar: fue 1111
error de perspectiva. Mirando retrospectivamente la historia de la Ortodoncia,
cuando Angle ( 1889) eligió la cara de Apolo de Belvedere (Fig. 1) como el ideal
de belleza, y aquí no se pretende discutir el carácter de selección, que fue en
poco tiempo cuestionada por él mismo (ANGLE, 1907), se entiende que estaba
establecido 1111 modelo comparativo y un conjunto de objetivos hacia los cuales
los pacientes ortodóncicos deberían ser conducidos.
Esa postura, aunque en su inicio 110 haya sido así, acabó tornándose más
una filosofía que 1111 parámetro a guiar diagnósticos y comportamientos clínicos.
¿Cuántos pacientes podrían, durante el tratamiento de su maloclusión, llevar
a alcanzar plenamente el modelo establecido? Ocurre que inicialmente Angle
establecía en su filosofía de tratamiento posibilidades amplias para la acción or-
51
[ ¡gura i: C uando A ngle e lig ió la cara de A polo de B elvedere co m o el

ideal de belleza, se e n tie n d e que estaba e sta b le cid o un m o delo co m
parativo y un co n ju n to de o b je tiv o s en d ire cció n a los cu ale s los pa
c ie n te s o rto d ó n c ic o s d e b erían ser co n d ucid o s.
todóncica, extrapolando los límites dentoalveolares. Condicionaba la morfología

de la cara a los límites dentoalveolares que su terapia establecía, esperando que,
después de la corrección ortodóncica, siempre sin exodoncias, el equilibrio se
estableciera. Con ese comienzo, sería admisible imaginar conferir a los pacien
tes una nueva cara. Si era una nueva cara, ¿por qué no la consideraba ideal?
Imagine los ortodoncista tratando a sus pacientes con este objetivo. Con es
píritu crítico, después de algunos años y otros tantos casos terminados, después
de tratamientos siempre sin exodoncias, percibirían que la mayoría de los pa
cientes 110 alcanzaría lo ideal. Aisladamente, el ortodoncista intentaría revisar
sus procedimientos. Quizá revisar los resultados que su maestro exhibía y, muy
probablemente, continuar culpándose por no conseguir repetirlos en sus pa
cientes. Pero, ¿si al revés de su “incompetencia” aislada, más voces se juntaran
proclamando la imposibilidad de llevar todos los pacientes a lo ideal con el tra
tamiento sin exodoncias? Fue lo que ocurrió y, aunque haya tardado, porque así
era y es obligatorio en Ortodoncia, ese concepto fue promulgado por la evidencia
exhalada de la práctica clínica y por cuestionamientos competentes basados en
investigaciones (TWEED, 1944; CASE, 1921).
52
Ante esa nueva evidencia, con una respuesta negativa a la posibilidad de

producir con la terapia ortodóncica clones faciales de Apolo de Belvedere o de
cualquier otro ideal de belleza establecido, los parámetros faciales perdieron su
connotación diagnóstica primaria. Continuaron a frecuentar aulas y páginas de
libros, pero perdieron importancia en la clínica y dejaron de definir metas. Por
otro lado, ese hecho corrigió un error, pero por otro, condenó el método no por
su deficiencia, sino por su uso equivocado. Iil problema fue un error de pers
pectiva: 110 es equivocado y quizá sea esencial tener en mente lo ideal, pero es
imprescindible comprender que ese ideal 110 puede ser un punto, sino una di
rección. No una forma definida, pero 1111 conjunto de características que crea el
equilibrio, condición “sinc qua non” para que la belleza pueda instalarse o 110.
La belleza, esa cosa indefinible que todo el mundo reconoce cuando encuentra,
exige como regla el equilibrio para estar presente, aunque pueda estar ausente
incluso en situaciones de equilibrio. Eso porque su interdependencia factorial
extensa, muchos componentes además del equilibrio esquelético y tle tejido
blando, como color y textura de la piel, de los ojos y del pelo, absolutamente
subjetivos, van a definir los ojos y los sentidos de quien observa, la sensación de
belleza (REIS, 2001).
Ante eso, queda claro que el icono rcferencial estético debe ser 1111 conjunto
de características que permite el equilibrio facial (Fig. 2A, B, C) y no una forma
elegida por cualquier criterio.
Pero ese concepto, tan obvio con los conocimientos que se tienen hoy, tardó
muchos años en manifestarse. En su gestación, embaló equívocos que caracte
rizaron el movimiento pendular, frecuentemente exigido cuando se intenta sus
tituir conceptos clásicos refutados. Iil movimiento empezó cuando el ideal de la
estética por el parámetro facial fue abandonado. U11 nuevo ideal necesitaba ser
adoptado. Nada mejor que considerar como primera posibilidad para ser nuevo
el factor que parecía haber provocado la caída del anterior. La nueva premisa era
la de que el ideal posible sería alcanzado cuando los incisivos inferiores fueran
posicionaclos verticalmente sobre su base ósea y todos los demás dientes orga
nizados a partir de ese. Creaba normas de conducta, incluyendo las exodoncias
y principalmente atendía, en sus metas, deseos de quien 110 había sucedido con
el concepto anterior, corrigiendo sus excesos. Parece, por lo que se puede testi
moniar con base en la literatura y en las declaraciones de quien vivió la época
(CASE, 1921; TWEIil), 1944; TWliED, 1953), que la meta era poner los incisivos
en la posición vertical, con una variación mínima en relación con el plano man
dibular relacionada con el modelo de crecimiento (TWEED, 1953). Estaba sus
tituido el ideal facial por el ideal dentario, que se creía resultar en la cara ideal.
Naciendo la cefalometría, se creó rigidez diagnóstica (lo ideal podía ser medido),
asfixiando progresivamente la subjetividad. Sin ese factor, que es individual y,
por lo tanto, variable, y que por eso tiene el mérito de ser permeable y permitir
el reconocimiento de la individualidad, se estaba solamente cambiando la ma
nera de equivocarse. Se deseaba dar a todos los pacientes la misma posición de
incisivos inferiores y, consecuentemente, de incisivos superiores y de labios sin
evaluar sus reflejos en las estructuras vecinas, principalmente nariz y barbilla.
El diferencial más importante, desde el punto de vista negativo, en este nuevo
53
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
m r'
**38
1. Proyección zigom ática

2. Depresión infraorbitaria
3- Surco nasogeniano
4- Surco mentolabial
54
1. Proyección zigom ática

2. Depresión infraorbitaria
3. Surco nasogeniano
4. Surco mentolabial
5. Línea de implantación de la nariz
I ¡guras 2A y 2B: A lg un as de las ca ra c te rís tic a s p re se n tes en la cara e quilibrada son m e n su ra b le s y d e sc rita s en los an á lisis faciales. Son, entre
ntras, sim e tría aparente, d ista n cia e ntre borde m edial de los ojos sim ilar a la anchura de la n ariz, d istan cia in te rp u p ¡la r sim ila r a la a nchu ra de
la co m isu ra bucal y pro p o rció n e n tre los te rcio s faciales. En el te rc io inferior, p ro p o rció n de 1 para 2 entre la m itad s u p e rio ry la m itad in ferio r
y en el perfil un grado m oderado de co n vexid a d . Esas in fo rm a cio n e s son útiles, pero pueden ser co m p lem e n tad a s por o tro s de ta lles que no
deberían ser m edidos, pero e valu ad o s en térm in o s de p re se n cia y co n trib u c ió n e stética. A lg un o s, co m o volum en p ro p o rcio n a l del co lo r rojo
de los labios, tie n en una lo ca liza ció n obvia. O tro s quizá ni tan to. Ellos están m arcados en las figuras 2A y/o 2B para fa cilita r su lo ca liza ció n y
serán cita d o s sie m pre que el a n álisis facial es h echo con in te ré s d ia g n ó stic o en este libro.
55
Figura 2C: La presen cia de esas ca ra c te rís tic a s g a ran tiza el e q u ilib rio y, m uchas veces, tam bién la belleza.
56
■ N oi m as para el d iag n ó st ico
Ideal en relación con el anterior, era que en aquel se intentaba lo imposible y

en ese casi siempre se buscaba la meta posible de alcanzarse con los recursos
ortodóncicos. De esa manera, cuando dentro de ese nuevo ideal se cometía un
equívoco en el diagnóstico, el plano de tratamiento tenía condiciones de hacerlo
realidad. Los malos resultados desde el punto de vista estético y de estabilidad,
los mismos factores que buscaron el abandono del ideal de una estética prede
finida no tardaron en ocurrir. Nuevamente, porque es así en la Ortodoncia, el
reconocimiento académico de los errores creados por la generalización de los
objetivos y la rigidez del ideal costaron a ser reconocidos.
No es difícil comprender esa tardanza inaceptable. En realidad, en la clínica
siempre fue imposible ignorar los ideales estéticos. Los profesionales dotados
de una sensibilidad básica para reverenciar sus pacientes, principalmente in
cluyendo las técnicas y los preceptos diagnósticos absolutos, detectaban el error
clínico que su diagnóstico equivocado estaba prestes a provocar en la cara de
sus pacientes y corregían su ruta. Por lo tanto, ese principio fue usado durante
lodo el tiempo, pero de modo menos proficuo de lo que sería posible, como toda
práctica ejercida de modo disociado de la teoría. En la década de 70, los profeso
res corregían en la clínica las descubiertas y las determinaciones de los análisis
cefalométricos. Aunque útil en el momento, porque impedían que las retraccio
nes excesivas de incisivos planeadas con base cefalométrica fueran realizadas,
eran actitudes limitadas y 110 impedían, porque el socorro lúcido venía tarde, las
extracciones de dientes premolares, muchas veces indicadas con el objetivo de
permitir la retracción refutada y no realizada en la práctica. Por lo tanto, lo que
ocurrió recientemente 110 fue propiamente el uso de los parámetros faciales en
el diagnóstico, sino la organización conceptual y el reconocimiento académico
de ese recurso. A pesar de ese nuevo paradigma (una perspectiva científica uni
versalmente aceptada) ser muy bienvenido, hay que intentar evitar repetir los
errores metodológicos en su uso. La adecuada enseñanza de ese proceso es la
mejor manera de evitar eso.
lina de las tendencias, siempre reforzada académicamente, es de hacer fa-
ciometría en vez de análisis facial. Son dos cosas completamente diferentes.
I'aciometría es preguntar a los números si la cara en examen es normal, y eso es
un error grosero. Es razonable que los aprendices usen el análisis facial numé
rico, se llama así la evaluación de la cara hecha con base en promedios pobla-
donales para fijar áreas que deben ser examinadas y para crear el concepto de
equilibrio en perfección. Hay muchos análisis disponibles en la literatura (SIJ-
<¡l UNO, 1996) y probablemente el profesional acabará eligiendo 1111 conjunto de
evaluaciones, componiendo un análisis personal. El método adoptado, además
de estar disponible en sus preceptos de referencia (CAPELOZZA FILHO, 1995),
será demostrado a través de su aplicación en casos clínicos que serán presenta
dos en los capítulos de este libro. Pero sea cual sea el método de análisis facial
numérico utilizado para el examen de 1111 individuo en particular, considerar
de modo rígido los conceptos oriundos de ese para formular diagnóstico es 1111
equívoco a causa de la inadecuación de la comparación de números obtenidos
para 1111 individuo con otros considerados normativos que, en realidad, presen-
lan el promedio de una amplia variación numérica observada para el parámetro
57
■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
B ______________________________________________ C
F igura 3: La v a ria b ilid a d del c o n c e p to de b e lleza a tra vés del tie m p o es cla ra m e n te d e m o stra d a por los perfiles p re se n te s en las re vista s de
m oda d u ra n te el sig lo pasado. C o m p ru e b e el p re d o m in io p ro g re siv o del te rc io in fe rio r en las re la cio n e s fa cia le s (AUGER; fURLEY, 1999).
estudiado en individuos normales, caracteriza ese equívoco. Uso sería repetir

el error ampliamente cometido en la fase cefalométrica de la Ortodoncia de
manera potencial, ya que aquí se trata de forma, más que posición o tamaño,
lo que es absolutamente imposible de hacerse por simples números (MOYERS;
BOOKSTEEN, I 979A).
El reto debe ser aprender a hacer el análisis facial subjetivo, la evaluación de
la cara hecha con conocimiento de los promedios poblacionales obtenidos en
investigación, basada en la evidencia de la amplia variabilidad permitida a los
individuos aceptables (REIS, 2001; MARTINS, 2001). Establecer los límites de
esa permisividad y hacer una correcta evaluación de la cara, con subjetividad y
basado en conceptos técnicos, es más complejo y debe ser burilado por conoci
mientos adquiridos a través de investigaciones conceptuales y por la práctica.
Las investigaciones son necesarias para definir características de normalidad
para diferentes grupos raciales o étnicos. En esa línea, se hace necesario evaluar
la importancia conferida a los diferentes componentes de la cara, definiendo
una jerarquía dentro del análisis y admitir la permeabilidad temporal que esos
conceptos presentan. La historia del arte muestra claramente la variabilidad
del concepto de belleza a través del tiempo y específicamente en relación con
la cara. Con una metodología muy interesante, los trabajos de Ngyen, Turley
( 1998), Auger y Turley ( 1999) muestran de manera inequívoca el cambio de
perspectiva por el cual la belleza facial fue evaluada y presentada en las más re
nombradas revistas de moda y belleza de los EEUU en el siglo pasado (Fig. 3).
Los autores también discuten la influencia de la media sobre el concepto
de belleza y la imposición de sus parámetros que se transforman en reglas, por
las cuales la población pasa a comprender y elegir lo bello. Aunque la penetra-
58
cióii ele ese concepto pueda ser discutida y merezca estudios adicionales para
su elucidación, parece inexorable admitir que, con la casi opresiva presencia
de la información globalizada, los medios de comunicación influyen hoy, más
que nunca, en el comportamiento y en los conceptos, incluyendo el tipo y las
características faciales de la belleza ideal. Como técnicos que trabajan con la
dentadura, de gran importancia en el volumen del tercio inferior de la cara y
con la sonrisa, expresión estética mayor de los dientes, se debe estar atento a los
conceptos de belleza facial y a las predilecciones vigentes para que las acciones,
respetados los criterios técnicos y las limitaciones, contribuyan dentro de lo po
sible para la satisfacción de los pacientes.
Intentando suplir la carencia de esas informaciones, se han hecho trabajos
de investigación para definir las características faciales de individuos normales,
no perfectos, y como esas caras son cualificadas, sea por ortodoncistas, por ar
tistas o por miembros de la población con formación no específica (REIS, 2001;
MARTINS, 2001).
►
Iin estos trabajos, una muestra de individuos adultos jóvenes, blancos, de
I o 1, re su ltad o s peí mil en adm it ii la
ambos los sexos fue constituida con el objetivo, entre otros, de crear parámetros e xce p clo n a lid a d de la cara a g rad a
para la aceptabilidad facial. Esos individuos fueron elegidos a partir de un cri ble (solam en te el ■;% paia el perfil y
terio mínimo de calidad facial, que fue la ausencia de asimetría y la posibilidad el 12% para el fro n ta l en una m u e s
tra descartada de a sim e tría s y de
de hacer selladura labial pasiva. Además, fueron descartados los individuos que o tra s d e fo rm id a d es que im piden
habían hecho tratamiento ortodóncico, cirugía ortognática o cirugía plástica. La la selladura labial). Parece absolu
documentación fotográfica en norma frontal y de perfil de los componentes de la m e n te im p o rtan te saber prever,
en la época del d ia g n ó stico , el po
la muestra fue hecha con mucha estandarización, según método ya publicado lene ial de la a ce ptab ilid ad , que será
(SCANAVINI el al., 2003). fac tor p rim ord ial para la indicac ion
Después de la obtención de las fotografías, ellas fueron sometidas a evalua de tra ta m ie n to s co m p e n sa to rio s.
ción de un grupo de ortodoncistas, artistas plásticos y legos con formación no 4

específica, con el objetivo de calificarlas a través del análisis facial subjetivo.
Ampliando la propuesta de Neger y Newark ( 1959), de que los individuos de
una población deberían, desde el punto de vista estético, ser clasificados en
aceptables o inaceptables, la categoría agradable fue incluida. De esa manera,
fue definido que los individuos de esa muestra recibirían calificaciones y serían
clasificados en agradables (clasificaciones 9, 8, 7), aceptables (calificaciones 6,
5, 4) y desagradables (calificaciones 3, 2, I). Los resultados obtenidos son pre
sentados a continuación.
lin el resultado general de la evaluación, sin considerar la formación del
evaluador, algunas cosas deben ser destacadas. En el examen de la cara en nor
ma frontal, el 83% de los individuos fueron considerados aceptables, mientras
el 12% fue considerado agradable y el 5%, desagradable (Gráfico I). Aunque
haya habido una cierta ventaja para el sexo femenino, no hubo diferencias sig
nificativas (Gráfico 2). lis importante admitir a partir de esos resultados que la
presencia de la selladura labial pasiva debe ser considerada como un criterio
importante para la aceptabilidad de la cara. Ese criterio, añadido a la exclusión
de los asimétricos, limitó la falta de agradabilidad a solamente un 5% de la
muestra. A pesar del cuidado en eliminar los asimétricos en la constitución de
la muestra, todavía así la calificación de desagradable estuvo muy conectada a
la simetría (Tabla 1).
59
■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Gráfico 1: Clasificación de la muestra para el análisis facial

subjetivo frontal
Desagradable Agradable
5.0°/» (5) 12,0% (12)
Aceptable
83,0% (83)
Gráfico 2: Clasificación de la muestra para el análisis facial

subjetivo frontal, considerando el género.
6o
Tabla 1: Estructuras faciales responsables por la

apariencia estética desagradable del frontal y del perfil
' Evaluación del frontal
l Asimetría 15,94%
2 Rostro (cara) 12,83%
3 Barbilla (mentón) 11,38%
4 Nariz 10,76%
5 Ojos 10, 14%
6 Boca 9,52%
7 Desproporción tercios faciales 9 , 10%
X Labio 3, 10%
9 Piel 2 ,89%
10 Mandíbula 2 ,48%
ll Frente 2 ,27%
12 M axila 1,65%
Relación barbilla/cuello 1,44%
13
14 Ojeras 1,24%
15 Estética desagradable 1,24%
16 ( 'ejas 1,03%
17 Cuello 1,03%
IX Pálpebras 1,03%
19 Mejilla 0 ,41%
20 Flacidez 0,41%
Evaluación del perfil
i Nariz 38,25%
2 Barbilla 17,15%
3 Ángulo “ barbilla/cuello” 4,2%
4 Boca 4,25%
5 Labio 4,5%
6 Angulo nasolabial 4,2%
7 Maxila 6,8%
Piel 4,25%
9 Ojos 3,95%
10 Perfil 2,55%
11 Frente 1,95%
12 1/3 inferior de la cara 1,1%
13 Surco mentolabial 0,85%
14 Exceso de tejido blando 1,15%
15 Cara larga 1,15%
16 Mejilla 0,55%
17 1/3 medio de la cara 0,55%
18 Cuello 0,85%
19 A FA I 0,3%
20 Mirada 0,3%
21 Rostro 0,3%
61
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Las variaciones entre los diferentes grupos de examinadores muestran di

ferencia significativa (Gráfico 3) con los ortodoncistas siendo los evaluadores
más condescendientes, seguidos de los artistas y de los legos que fueron los más
exigentes.
La comparación estadística de las calificaciones, dadas por el mismo grupo
de evaluadores a los individuos de los dos géneros (Gráfico 4), reveló diferencias
en las evaluaciones de los ortodoncistas masculinos, artistas y legos femeni
nos, cuyas calificaciones fueron significativamente mayores para los individuos
del sexo femenino. lisos resultados explican la ventaja estética descrita para la
muestra del sexo femenino, según demostrado en el gráfico 2.
En el resultado general de la evaluación del perfil facial, sin considerar la
formación del evaluador, el 89% de los individuos fueron considerados acep
tables, mientras que el 3% fue considerado agradable y el 8%, desagradable
(Gráfico 5). Aunque haya habido una cierta ventaja para el sexo femenino, no
hubo diferencias significativas (Gráfico 6). Nuevamente, es importante admitir
a partir de esos resultados que la presencia de selladura labial pasiva deba ser
considerada como un importante criterio para la aceptabilidad de la cara. Este
criterio, añadido a la exclusión de los asimétricos, limitó la desagradabilidad a
solamente un 8% de la muestra.
Gráfico 3: Evaluación de la muestra para análisis subjetivo

frontal, considerando los diferentes grupos de examinadores.
62
■ N o rm a s para el d iag n ó st ¡co
Gráfico 4: Calificaciones atribuidas a los individuos del género

masculino y femenino en el análisis subjetivo frontal por los
diferentes examinadores.
5,9 ,
V 5 .4
8
i 5
4.2 4;3
Fem enino
M asculino
A rtista fem enino O rtodoncista O rtodoncista Lego fem enino Lego m asculino
fem enino m asculino
Gráfico 5: Clasificación de la muestra para

análisis subjetivo del perfil facial.
Desagradable
8% Agradable
30A
Aceptable
89%
63
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a I ilíio D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Gráfico 6: Clasificación de la muestra para análisis subjetivo del

perfil facial, considerando el género.
Agradable
| Aceptable
B Desagradable
Fem enino M asculino
Considerando que esa calificación estuvo conectada más frecuentemente a la

nariz y a la barbilla (Tabla 1), se facilitan importantes parámetros para definir la
aceptabilidad facial potencial en el diagnóstico. Añadiendo eso a otra conclusión
importante, la de que esos resultados permiten admitir la excepcionalidad de
la cara agradable (solamente el 3% en una muestra descartada de asimetrías y
de otras deformidades que impiden la selladura labial). Parece absolutamente
importante saber prever, en la época del diagnóstico, el potencial de la acepta
bilidad, que será factor primordial para la indicación de tratamientos compen
satorios.
Una vez que las caras agradables son excepciones y como regla no dependen
del ortodoncista para alcanzar o permanecer en esa etapa, y las caras desagra
dables deben ser tratadas correctivamente con la ayuda de cirugía, los pacientes
aceptables son el objetivo más frecuente de la Ortodoncia y aquellos que más
pueden ser beneficiados por su acción comprensiva. Por lo tanto, es necesario
aprender a reconocerles, lo que torna, como ya se ha dicho, el criterio de sella
dura labial pasiva y la relación de los labios con la nariz y mentón, parámetros
absolutamente indispensables para su consideración en la fase de diagnóstico
de pacientes candidatos a tratamiento compensatorio. La aplicación clínica de
ese concepto nuevamente será considerada en los apartados de tratamiento en
los capítulos de este libro, pero sería importante considerarla teniendo en cuen
ta la frecuencia del tratamiento compensatorio.
Se arriesgará a dividir la casuística probable de un consultorio ortodóncico
según el gráfico abajo, estableciendo relación entre la aceptabilidad facial y el
64
■ N o tm a s para el d ia g n ó s t¡c o
Iralamicnto indicado. Se considera en la literatura que un tercio de los indi

viduos portadores de maloclusión tienen discrepancia esquelética, pero faltan
dalos conclusivos, lo que permite esa especulación, hecha con base en la ca
suística y en la experiencia. Por lo tanto, sin quedar preso a valores absolutos, es
Importante tener la visión en el gráfico de la gran cantidad de pacientes que son
tratados de forma compensatoria.
Analizando lo que se tiene, cerca de un tercio de los pacientes tendrían con
diciones para un tratamiento ortodóncico correctivo (TOC) en búsqueda de la
normalidad (Gráfico 7). El capítulo correspondiente mostrará pacientes que
serían portadores de maloclusiones del Modelo I, potencialmente aceptables y
quizá agradables. Otro tercio de los pacientes tendrían el tratamiento compen
satorio (TOCP) como opción primaria (TOCP Gráfico 7). Muchos de esos tra
tamientos permiten resultados limítrofes para aquellos facilitados por el trata
miento correctivo absoluto, y reciben esa connotación de compensación debido
a la influencia de la memoria del “normal cefalométrico”. En otras palabras, es
un tratamiento de calidad sobre cualquier perspectiva, pero por una inadecua
ción esquelética moderada, obliga ajustes dentarios que burlan valores cefalo-
métricos, más que normas biológicas. Un ejemplo claro y muy frecuente de esa
situación es el tratamiento de los individuos Modelo II con moderada deficiencia
mandibular. Si características faciales positivas para la aceptabilidad, como se
lladura labial conviviendo con la nariz y mentón adecuados, están presentes y
la oclusión es corregida, el análisis de la morfología facial es muy favorecido.
Los tratamientos de ese tipo son llamados de compensatorios solamente por la
Gráfico 7: Probable distribución de los pacientes ortodóncicos

por tipo de tratamiento indicado.
TO DQ
TOC
TO CL
TOCP
TOC - Tratam iento O rtodóncico C orrectivo

TO CP - Tratam iento O rtodóncico C om pensatorio Prim ario
TOCL - Tratam iento O rtodóncico C om pensatorio Limitado
TO DQ - Tratam iento O rtodóncico D escom pensatorio Quirúrgico
65
■ Le o p o ld in o C a p e lo / z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
estrecha perspectiva de la perfección, principalmente aquella determinada por

los parámetros cefalométricos. Desde el punto de vista estético, funcional y de
potente estabilidad, rellena los requisitos exigidos por el profesional y atiende al
paciente y a sus responsables. Además, como todavía es generalmente un tra
tamiento conservador, debería ser visto como indicación primaria (tratamiento
ortodóncico compensatorio primario).
El restante de los pacientes serían candidatos a un tratamiento compensato
rio limitado (TOCL) o con asistencia quirúrgica (TODQ) (Gráfico 7). En ellos, el
concepto de aceptabilidad facial, que abrió estos comentarios, tiene importancia
absoluta. La limitación a los movimientos ortodóncicos, el riesgo potencial de
inestabilidad y principalmente la cara potencialmente inaceptable van a deter
minar la línea divisoria entre la indicación de ese tratamiento compensatorio
limitado (TOCL) y la del tratamiento ortodóncico descompensatorio para cirugía
(TODQ). La casuística de cirugía es reconocidamente pequeña cuando compa
rada con las probables necesidades (PROFFIT; WHITE JR., 1990) y la justificativa
son riesgos y costes, reales o imaginados por los pacientes. La posición debe ser
la de orientar los pacientes, dejando claro su problema, la probable evolución
durante el crecimiento y las posibilidades y riesgos de los tratamientos, inclu
yendo lo que debe ocurrir en medio y largo plazo. Los pacientes en crecimien
to con cara potencialmente desagradable y adultos que confirmen ese nivel de
estética, probablemente el 10% de la casuística total, sólo deberían ser tratados
con Ortodoncia descompensatoria para cirugía ortognática. Toda la discusión
que se hará en este libro, para diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones de
Gráfico 8: Clasificación de la muestra para análisis subjetivo

del perfil facial, considerando los diferentes grupos de
examinadores.
Muestra Total
O rtodoncista O rtodoncista
fem e nino m asculino
O M > O F > A F > ( L F = L M¡
66
Gráfico 9: Calificaciones obtenidas para muestra examinada

para el análisis facial subjetivo en norma frontal y perfil,
considerando el género de los examinadores.
0
Artista fem enino O rtodoncista O rtodoncista Lego fem enino Lego masculino
fem enino masculino
los diferentes modelos, tiene la pretensión de dejar esos conceptos claros para
juzgamiento.
Volviendo a los resultados obtenidos en los trabajos en que la aceptabilidad
facial fue estudiada, en el análisis del perfil facial las variaciones entre los dife
rentes grupos de examinadores no mostraron diferencia significativa (Gráfico 8)
con los ortodoncistas siendo los evaluadores más condescendientes. Quizá eso
se deba al hecho de que al reconocer determinados problemas específicos de su
área, como por ejemplo una deficiencia o retrusión mandibular, ese profesional
establece una relación coste/beneficio entre el problema y el tratamiento y, in
fluenciado por ella, pase a considerar el “defecto” aceptable. En otras palabras,
descarta la corrección quirúrgica y, actuando así, acepta el defecto que, si trata
do, sería compensatorio. Por analogía, los legos, que fueron los examinadores
más exigentes, estarían más libres para identificar y apuntar problemas, hacien
do un análisis más puro.
Cuando se comparan los resultados obtenidos para las evaluaciones de fren
te y de perfil, se encuentra como principal descubierta que, para todos los gru
pos de evaluadores, las calificaciones de frente fueron mayores que las de perfil
(Gráfico 9). Eso indica, aunque haya controversia en la literatura (PHILLIPS et
al., 1992), que el mismo individuo permite evaluaciones diferentes cuando so
metido a 1111 análisis facial subjetivo en norma frontal y de perfil. Esa posibilidad
parece muy lógica, ya que hay determinadas estructuras faciales que son más
visibles en el perfil, como por ejemplo, nariz y barbilla. Como son ellas las más
consideradas para definir desarmonía facial en esa norma, es obvio que, cuando
67
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho D ia g n ó s tic o en O í to d o n c ia
afectadas por cualquier problema, concurrirán para que la calificación para el

perfil sea inferior a la del frontal. En Ortodoncia, es evidente la fuerza de las re
laciones de los dientes con los labios y de ese conjunto con la nariz y la barbilla.
Parece razonable que cuando esa relación es falla en sentido anteroposterior,
donde se localiza la mayoría de las discrepancias que la Ortodoncia trata, el per
fil sea más perjudicado que el frontal. Ese diferente impacto debe ser ponderado
en el diagnóstico y en la indicación del plano de tratamiento.
La mayor evidencia de esos resultados es que la belleza, presente en los indi
viduos reconocidos como agradables, es permitida a algunos pocos privilegiados
y, por lo tanto, no es común y no puede ser parámetro para la normalidad. Si
se pasa a buscar las características que la definen en lodos los pacientes y no
se las encuentran, estaremos cometiendo un gran error clasificándolos como
anormales. Si así hiciéramos, la inmensa mayoría de los individuos clasificados
como aceptables en el artículo discutido serían clasificados como anormales,
contrariando la evaluación hecha. Se entiende que no son perfectos, pero pue
den ser normales.
Comprender eso y flexibilizar el concepto de normal (aceptable) es tan im
portante para el adecuado uso del análisis facial como comprender que un de
terminado valor definido como norma para una variable cefalométrica es sólo el
promedio de un conjunto de números obtenidos para individuos normales y 110
el punto en el que se encuentra el normal. Al aprender y aceptar ese concepto,
se da un paso importante 110 sólo hacia la posibilidad real de 1111 diagnóstico más
efectivo, sino también de planos de tratamiento más eficientes y de pronósticos
más realistas.
Sabiendo definir y reconocer el conjunto de características sinónimo de equi
librio y predispuesto a la belleza, y sabiendo evaluar técnicamente las caracterís
ticas de un individuo en examen, se puede saber qué distancia él guarda de lo
perfecto. Si él 110 pertenece a la estrecha casta de los perfectos y se conocen los
límites de la aceptabilidad, se podrá definir si él es aceptable o desagradable.
Eso es mucho, pero no es todo. Teniendo las características faciales del indi
viduo en examen, sería muy útil para el ortodoncista conocer las correlaciones
de estas con las diferentes maloclusiones. O, en otras palabras, reconocer pol
las características faciales las tendencias de la maloclusión, 110 simplemente la
relación sagital de los molares, sino también todas las probables alteraciones
esqueléticas y dentoalveolares. O, si preferir, diagnosticar.
Para tornar más efectivo ese proceso diagnóstico, es necesario usar el co
nocimiento disponible sobre las características faciales de los portadores de
maloclusiones. Lo ideal sería que ellas hubieran sido obtenidas a partir de por
tadores de maloclusiones seleccionadas, 110 por la relación molar o cualquier
otra señal, sino por el principal agente determinante, el modelo de crecimiento.
En los últimos tiempos, la literatura tiene algunos ejemplos de tentativas para
definir características faciales de portadores de maloclusiones y tiene restricto a
las caras largas y cortas (LINDEN, 1999; TURLEY, 1996). Es necesario ampliar
esas informaciones para firmar el concepto de modelo. El concepto de que la
determinante genética expresa en la morfología tegumentar de la cara condi
ciona de manera primaria todos sus componentes, incluyendo los dientes. De
68
■ Le o p o ld ín o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
-1 0 1 2 3 4 5
\ 7 \6 \ 5
\4 \ 3 \ 2 \ 1
/ 3,25
/ 3,5 / 3,75 / 4 / 4,25
/ 4,5 / 4,75
Figura 4: Tabla pro p u esta por S te in er para ajuste co m p e n sa to rio de las re la cio n e s in cisales seg ún la variació n del
resalte sagital m a xilo m a n d ib u la r e xp re so por el á ng ulo ANB.
Las que se tornaron clásicas, entendiéndose por eso las más usadas, comen
zaron simples y con el tiempo se tornaron cada vez más amplias y complejas,
pretenciosas en sus objetivos. De esa manera, el análisis de IVveed evaluaba
básicamente la posición de los incisivos inferiores, definiendo el error basado en
un concepto 110 científico del ideal que era descrito como incisivos en posición
vertical. Después, para citar solamente algunos, Dovvns, 1952; Steiner, 1953;
Rickets, 1975; Sassouni, I 9 6 O, Jarabak y Fizzel, 1972, introdujeron los análisis
más complejos y, aunque con sutilezas diferentes, todos intentaban definir la
orientación del crecimiento facial, la relación de las bases apicales entre sí y
con la base del cráneo y la posición de los incisivos superiores e inferiores.
Aunque el perfil tegumentar fuera siempre trazado, las consideraciones sobre el
tejido blando eran excepciones, y cuando ocurrían, eran de modo minimalista,
aunque considerando aspectos importantes como labios, nariz y mentón. Algu
nas aconsejaban, además de definir lo ideal, ajustes compensatorios, como de
Steiner (1953) que proponía a través de su tabla constructiva de la solución del
problema que los incisivos ajustaran la discrepancia esquelética maxilomandi
bular que 110 podría ser corregida (Fig. 4).
Para llegar a esas proposiciones, innumerables trabajos científicos fueron
hechos con el objetivo de definir ideales a ser usados como parámetros de nor
malidad. Como ejemplo, ¿cuál sería la posición ideal de la maxila? La investi
gación de Riedel (1952) descubrió que el ángulo SNA, grandeza cefalométrica
utilizada para evaluar la posición de la maxila en relación con la base del cráneo,
presentaba un valor de 82°. Del mismo modo, todas las grandezas a examinarse
en los diferentes análisis propuestos en la literatura tenían su valor referencial
de normalidad, El uso de la cefalometría como método de diagnóstico primario,
capaz de definir metas soberanas se tornó universal. Además de los Estados Uni
dos, otros países, principalmente los occidentales, donde la Ortodoncia era más
difundida en la época, también hicieron sus estudios poblacionales y definieron
sus valores para las grandezas cefalométricas de los análisis más populares. Se
70
dejaba ele laclo la especulación sobre lo ideal y se obtenían parámetros científi

camente definidos, que podían ser mensurados.
¿Por qué no funcionó? En primer lugar, se debe admitir que muchas veces
funcionaba y que muchos estudios fueron realizados para descubrir defectos
y calidades de los diferentes análisis, en general de las más populares. Como
resultado, se empezó a hacer composiciones, juntando medidas buenas de dife
rentes análisis con nuevas medidas con la intención de corregir errores detecta
dos. Un buen ejemplo de este artificio es el Análisis de McNamaraJr. (1984) que,
además ele su valor comprobado por el gran número de usuarios que cautivó
en el mundo, es histórico en el sentido de haber sido probablemente el último
análisis cefalométrico publicado a tornarse clásico. Los análisis destinados al
tejido blando han sido desarrollados y el de Legan y Burstone (1980) es proba
blemente un buen ejemplo.
A pesar de eso, el método todavía mostraba fallas oriundas del uso inadecua
do de los números y de la definición de ideales equivocados. La consecuencia
era diagnóstico de problemas que, no verdaderos en esencia o en magnitud,
generaban planos de tratamiento ineficaces.
El uso inadecuado de los números debido a una comprensión falla de sus
Nlgnilicados es muy fácil de explicarse. Se toma un trabajo hecho con el objetivo
de determinar, entre otras cosas, el valor del ángulo IMPA en blancos brasileños
portadores de oclusión normal (MARTINS, 1982). Respetados todos los crite
rios científicos, el valor medio obtenido para el IMPA fue 93,5°, lo que permi
tió concluir que los blancos brasileños tenían un nuevo ideal para la posición
de los incisivos inferiores, con un poco más de inclinación vestibular cuando
comparado con el original. Eso parece correcto, pero no lo es. Dejando de lado
el abordaje simplista de valorar solamente el promedio obtenido, examinando
nlras informaciones obtenidas para el IMPA en esta investigación, se encuentra
que el menor y el mayor valores obtenidos para ese ángulo fueron respectiva
mente 84° y 105°. Como todos los individuos que componen la muestra eran
normales, esos números caracterizaron un intervalo de normalidad de 2 1 ° para
el valor del ángulo IMPA en blancos brasileños, con promedio 93,58°. En otras
palabras, esos números indican que un individuo puede estar o ser, o mejor,
parecer normal con un IMPA de 84° o de 105°. Si esa evidencia de negligencia
en la interpretación de valores obtenidos a partir de trabajos bien ejecutados,
Il ustrando a las posibilidades de comprensión de lo que se estudiaba no era su-
íldenle, hay otros trabajos hechos con el mismo objetivo, mostrando que eso se
( ''pile exhaustivamente. De esa manera, al usar el promedio en el diagnóstico en
la clínica, se negligencia la posibilidad de gran variación alrededor de lo normal,
negando al paciente la evidencia de la normalidad. Sus incisivos, su maxila o
cualquier otra parte en foco pueden contrariar el promedio, pero estar morfoló
gica y funcionalmente de acuerdo con todas las demás estructuras faciales o, en
otras palabras, en equilibrio.
¿Y la definición de ideales equivocados? La discusión en el inicio del capítulo
tuoslró la búsqueda de lo ideal en los primordios de la Ortodoncia. ¿Cuántos
Individuos podrían con el tratamiento ortodóncico quedar parecidos con Apolo
de belvedere o con cualquier otra cara elegida como ideal? ¡Pocos! O debido a
71
sus características, como tuvo tiempo ele concluir el propio Angle para la pobla
ción americana (ANGLE, 1907), o por las limitaciones al introducir alteraciones
significativas además del área dentoalveolar. Pero, ¿y cuándo el propósito del
ideal reposa en la verticalización de los incisivos? Se está ante modificaciones
casi siempre factibles, yaque restrictas a los límites dentoalveolares, área en que
la Ortodoncia es extremamente capaz. Por lo tanto, esos nuevos parámetros de
calidad pasaron a exigir más compromiso del ortodoncista, justamente porque,
al ser definidos, podrían ser alcanzados. Los primeros análisis cefalométricos,
aquellos que hacían diagnóstico y definían conductas, indicaban con mucha fre
cuencia protrusión de incisivos y desencadenaban exodoncias en la búsqueda de
su verticalización. Eso era hecho en búsqueda de la estética de la dentadura y de
la cara y de la estabilidad de los resultados obtenidos. Ninguna investigación has
ta hoy consiguió comprobar correlación entre esos eventos, pero fueron consi
derados fundamentales durante mucho tiempo. El buen sentido que la práctica
clínica exige trató de exigir cambios. Los profesionales entrenados en esa línea,
al ponerla en práctica, descubrieron con un mínimo de sentido crítico que eran
obligados a abdicar de los propósitos definidos en su plano de tratamiento bajo
pena de modificaciones estéticas indeseables. Los espacios creados por exodon
cias y mantenidos a duras penas por los métodos de anclaje 110 podrían tener
esa amplitud. Exodoncias equivocadas marcaron algunos análisis que pasaron a
ser denominadas de extracción. Anclaje excesivo en la maxila, intentando llevar
el arco dentario superior al inferior verticalizado de una mandíbula pequeña o
retrognata, aplastaba los perfiles y sonrisas y contrariaban los pacientes, padres
y profesionales.
La Ortodoncia tardó, pero reconoció eso y los análisis evolucionaron. Los
trabajos críticos fueron hechos para mostrar las fallas de grandezas y proponer
su sustitución o uso selectivo. Se buscó evaluaciones proporcionales (ENLOW,
1980), flexibilizaron lo ideal para posición de los incisivos (INTERLAND1, 1971)
y las características del perfil tegumentar pasaron a tener valor en la evaluación y
en el diagnóstico. Además de eso, para los pacientes con discrepancia esqueléti
ca severa y probable indicación de tratamiento combinado ortodóncico quirúrgi
co, en los cuales el uso de análisis clásicos era 1111 desastre, fueron desarrollados
métodos específicos de evaluación (EPKER; FISH, 1983). Se amplió el espacio de
decisión del profesional. La idea ahora era elegir el análisis apropiado al proble
ma del paciente, diagnosticar y dejar la decisión de qué hacer al ortodoncista.
Esos cambios extendieron la vida de la cefalometría como instrumento de
diagnóstico, definitivamente como auxiliar, complementario, secundario, según
el adjetivo que juzgue más conveniente. En términos de análisis de la morfología
y definición de su calidad, que es lo que se busca definir en el diagnóstico orto
dóncico, los números no son buenos consejeros. Como cuando se comenta sobre
el análisis facial numérico, todavía se enseñaron los análisis clásicos y sus núme
ros para, además del aspecto cultural e histórico, introducir áreas de evaluación
y referencias de normalidad. Iil objetivo es permitir conocimiento y práctica para
hacer el análisis morfológico también en la radiografía de la cara en norma lateral
(Fig. 5). Iil examen visual de la posición de los incisivos inferiores puede ser mu
cho más informativo que su ángulo con el plano mandibular. La imagen permite
72
I latirá 5: La im a g e n ra d io g rá fic a la te ra l de la ca ra de e se in d iv id u o e x h ib e c a r a c te r ís t ic a s
ilc n o rm a lid a d para m o d e lo I, d o lic o fa c ia l. Ese tip o de cara fue e le g id o para s e rv ir de
1 o m p a ra ció n a d e c u a d a para la im a g e n de la fig u ra 6 q u e es de un In d iv id u o de m o d e lo
( illa larga. El c o n ju n t o e x h ib e a rm o n ía , co n un perfil t e g u m e n ta r a d e c u a d o , c o n v e x o ,
'•11 q u e la c a lid a d se e x p re s a p o r la se lla d u ra labial, p ro p o rc ió n de los t e r c io s m e d io e
In fe rio r, p ro p o rc ió n de los c o m p o n e n t e s del t e rc io in fe rio r, d is e ñ o a g ra d a b le del á n
g u lo n a so la b ia l y s u rc o m e n to la b ia l b ie n c o n s t ru id o , co n p a rtic ip a c ió n s e m e ja n te del
l.lb io in fe rio r y m e n tó n . El a n á lis is del e s q u e le to e x h ib e un a d iv e rg e n c ia de los p lan o s
h o riz o n ta le s, de m a n e ra m o d e ra d a y a rm ó n ic a , c a r a c te r iz a n d o un m o d e lo I, tip o d o lí-
1 o fa clal. El d is e ñ o de la m a x ila y su p o s ic ió n son b u e n o s, a sí c o m o el de la m a n d íb u la ,
<|UC e x h ib e p ro p o rc ió n e n tre s u s p a rte s (ram a, c u e rp o y sín fisis). La re la ció n m a x ilo m a n -
(llb u la r es b ue n a , ta n t o en s e n tid o v e rtic a l c o m o a n t e ro p o s te rio r, a sí c o m o el tra s p a s o
V i tlca l y h o riz o n t a l de los in c is iv o s . Los in c is iv o s s u p e rio re s e stá n en el m e d io del área
ósea a e llo s d e s tin a d a y g u a rd a n una b ue n a re la ció n c o n la lín ea de c ie rre labial, y, p o r lo
la u to , d e b en e s t a r a p to s a m o s tra r una b u e n a re la c ió n co n el la b io s u p e rio r en re p o so
V en la so n risa . Los in c is iv o s in fe rio re s , bien re la c io n a d o s co n los s u p e rio re s , e stá n en el
ilc la sín fisis, co n la ra íz m ás ce rca de la c o rt ic a l lin g u a l q u e de la v e s tib u la r. Esas á re a s
ilr l alv éo lo d e s tin a d a s a los in c is iv o s , co m o se e sp e ra para los in d iv id u o s d o líc o fa c ia le s ,
lio son v asta s, p e ro s u fic ie n te s para a b rig a r a d e c u a d a m e n te e so s d ie n te s . Ese e x a m e n
so la m e n te es p o s ib le en la ra d io g ra fía la te ra l de cara y las ila cio n e s, q u e p e rm ite , son
a b so lu ta m e n te im p o rt a n t e s para d e fin ir m e ta s de t ra t a m ie n t o . Los á p ic e s de las ra íce s
<lc‘ los m o la res s u p e rio re s m a n tie n e n una d is ta n c ia n o rm a l del plan o p a la tin o , d a to im -
poi Ia n te para c o n fe rir el " s t a t u s " de n o rm a lid a d a un in d iv id u o d o lic o fa c ia l.
I Ig ura 6: La im a g e n ra d io g rá fic a la te ra l de la cara de e se in d iv id u o e x h ib e c a ra c te r ís t ic a s

llol m o d elo cara larga. La d e s c rip c ió n de e sa s c a r a c t e r ís t ic a s m u e s tra la d ife re n c ia qu e
<",a im a g e n de la ca ra p re se n ta en re la ció n co n la d e s c rita co m o n o rm a l en la fig u ra 5.
C o m p a re p o r qu é es esa la fo rm a de n o rm a lid a d para el m o d e lo I, d o lic o fa c ia l, q u e u s
ted d ebe t e n e r en m e n te c u a n d o vaya a a n a liz a r a un in d iv id u o del m o d e lo cara larga.
I I c o n ju n to no e x h ib e a rm o n ía , co n un perfil t e g u m e n ta r m u y c o n v e x o , d o n d e llam a
la a te n c ió n la falta de se lla d u ra labial, co n la e x p o s ic ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s . La
p ro p o rció n de los t e r c io s m e d io e in fe r io r e stá p e rju d ic a d a p o r el e x c e s o del t e rc io in-
Ir r lo r , co n la b io s u p e r io r p a re c ie n d o c o rt o y el In fe rio r d o b la d o , p e rju d ic a n d o el s u rc o
rtU’ iito la b ia l. El d is e ñ o de la n a riz no es m alo, p e ro el á n g u lo n a so la b ia l no es b ue n o ,
d e b id o a la p o s tu ra del la b io s u p e rio r. El a n á lis is del e s q u e le to e x h ib e una d iv e rg e n c ia
de los p lan o s h o riz o n ta le s , de m a n e ra e x a c e rb a d a en el t e r c io in fe rio r, c a ra c te riz a n d o
el m o d elo cara larga. La m a x ila e x h ib e e x c e s o s o la m e n te a n te rio r, m ie n tra s la m a n
d íb u la es e x c e s iv a , co n fle x ió n del c ó n d ilo h acia tras, típ ic a del c r e c im ie n to p o s te rio r
del có n d ilo , á n g u lo g o n ia c o a b ie rto y sín fisís larga. La re la c ió n m a x llo m a n d ib u la r n o es
buena, ta n to en s e n tid o v e rt ic a l c o m o a n t e ro p o s te rio r, co n fu e rte c o m p e n s a c ió n en
los In c is iv o s s u p e rio re s e in fe rio re s , q u e m a n tie n e n el tra s p a so v e rt ic a l y h o riz o n ta l
d i' los in c is iv o s . Los in c is iv o s s u p e rio re s g u a rd a n una re la c ió n v e rtic a l in a d e c u a d a co n
el labio, e sta n d o e x p u e s t o s en la p o s ic ió n de re p o so de los la b io s y, p ro b a b le m e n te ,
1 (tusando una s ú p e r -e x p o s ic íó n de la e n c ía en la s o n risa . Los in c is iv o s in fe rio re s , re la c io
nados co n los s u p e rio re s , e stá n en el h u e so a lv e o la r d o n d e p u e d e n e star. Esos p a c ie n te s
1 u n s tru y e n a lo la rg o del c re c im ie n to un h u e so a lv e o la r m ín im o q u e a co m p a ñ a los in-
1 Islv o s in fe rio re s para a rrib a y para fre n te , co n el o b je t iv o de c o m p e n s a r la ro ta c ió n de
la m a n d íb u la para bajo y para tra s y m a n te n e r las re la c io n e s fu n c io n a le s . C o m o ya se ha
lili lio, ese e x a m e n s o la m e n te es p o s ib le en la ra d io g ra fía la te ra l de cara, y las ila c io n e s
(|lie p e rm ite n son a b s o lu ta m e n t e im p o rt a n t e s para d e fin ir m e ta s de t ra ta m ie n to . Los
(•ipli es de las ra íce s de los m o la re s s u p e rio re s g u a rd a n un a d is ta n c ia ra z o n a b le del plan o
pa la tin o , d a to im p o rta n te para d e s c a rt a r la p a rtic ip a c ió n de la m a xila en la c o n s t r u c c ió n
1lili m o d e lo cara larga.
73
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
ver la cantidad de hueso vestibular y lingual, y eso para quien está considerando
la hipótesis de mover esos dientes es fundamental. Use tipo de examen va a ser
más útil y seguro cuanto más el problema del paciente es complejo y está distante
de la perfección (Fig. 6 ). Ese examen también puede ser muy útil cuando se co
nocen las señales radiográficas de los diferentes problemas tratados. Las caracte
rísticas de los diferentes portadores de modelo están siendo definidas (BRANDÁO
et al., 2001; CARDOSO, 2003; CARDOSO et al., 2002; PINHEIRO JUNIOR, 2000;
REIS, 2001) y su consideración en la investigación en un paciente en examen
puede ser un importante factor en el diagnóstico diferencial.
Si usted todavía tiene dudas respecto a las ventajas del análisis morfológico
de la radiografía lateral de la cara, abra su mente y relea este capítulo. No se ol
vide que no se está criticando el pasado. Eso sería presunción y estaría sobre Lis
posibilidades. Iil fue lo que tenía que ser. Los esfuerzos científicos dispendiados
en ese período, dictando normas, reconociendo errores, buscando explicaciones,
redefiniendo conceptos, marcaron la Ortodoncia de un modo extremadamente
positivo. Iil rápido movimiento creado en esa época impulsó la especialidad para
el nivel de ciencia. En la búsqueda de la práctica profesional, con base en eviden
cia científica, objetivo actual de todos en todas las áreas, el alojamiento por la au
sencia de espíritu crítico y el inmovilismo por la comodidad, son faltas graves que
se debe evitar en la práctica profesional y en la enseñanza de la especialidad.
ANÁLISIS DE LOS MODELOS
Por su carácter tridimensional, los modelos de los arcos dentarios recorta

dos en oclusión son importantes fuentes de informaciones para el diagnóstico
de la maloclusión y planificación del tratamiento. Algunos análisis numéricos,
como el de la dentadura mixta y el examen para determinar discrepancia de
modelo, son clásicos y dispensan comentarios. Por otro lado, también en ese
examen, como en los demás ya discutidos, talla atención con el análisis visual
y morfológico. Quizá por falta de información o aprendizaje, el ortodoncista no
se preocupa con las características de la forma de los arcos dentarios y posición
de las unidades dentarias en los diferentes tipos de maloclusión para el uso en
el diagnóstico y en la planificación del tratamiento. El objetivo sería más amplio
que la simple evaluación de la relación molar o canina, línea media y traspaso
vertical y horizontal. Para simplificar la comprensión de lo que se va a discutir,
se torna necesario que se sepa que la posición de los dientes en la inmensa ma
yoría de las maloclusiones tratadas es consecuencia del error esquelético de sus
portadores. Queda implícito, a partir de eso, que, con excepción de los pacientes
portadores de adecuadas relaciones esqueléticas, llamados de Modelo I, en que
los errores dentarios son primarios y representan la esencia de la enfermedad,
todos los demás presentan posición dentaria consecuente del error esquelético.
Esos portadores son clasificados de error esquelético, pues la posición dentaria
es consecuencia en Modelo II, Modelo III, modelo cara larga y modelo cara cor la.
Ese concepto es la justificativa para este libro y será exhaustivamente pi esentado
y discutido en los próximos capítulos. Lo que se está haciendo anticipadamente
74
es sólo introducir el mínimo para justificar el examen de los dientes en los mo
delos de los arcos dentarios bajo esa perspectiva. Si la posición de los dientes y la
forma de los arcos dentarios son consecuencia del error esquelético que carac
teriza la enfermedad, se debería tener informaciones sobre esas correlaciones,
en otras palabras, cuáles serán los problemas dentarios que los portadores de
los diferentes tipos ele modelo pasarán a presentar, liso es muy importante para
aclarar el diagnóstico, mejorar la calidad del plano de tratamiento y permitir
mejor diseño del pronóstico a largo plazo (Cap. 1). Aunque existan trabajos con
Informaciones sobre características de pacientes con discrepancias esqueléticas,
Incluyendo las dentales (BACCA, 1992), la metodología en general se basa en la
cefalometría y, así siendo, seguramente se necesita más informaciones sobre eso
en trabajos específicos. Algunos trabajos han sido realizados en esa dirección y
abordan esa cuestión (AZEVEDO; PERUZZO, 2003; CARDOSO, 2003).
Esa perspectiva, conocimiento de las características de posición dental de
los portadores de maloclusiones en individuos con discrepancias esqueléticas,
da nueva dimensión al examen de los modelos de los arcos dentarios, sea de
modo estático o dinámico. La primera ventaja es la confirmación del diagnóstico
o la posibilidad del diagnóstico diferencial. Por ejemplo, caso haya sospecha de
estar ante un paciente Modelo III, se espera encontrar una serie ele señales en
I Imilla 7: R e la cio n e s de o c lu s ió n de una p a c ie n te m o d e lo III, cla se III, co m p e n sa d a . E sto s in d iv id u o s tie n e n una c a p a c id a d de c o m p e n s a -

1 lólt m u y s ig n ific a tiv a y lo h a ce n de m a n e ra sim ila r, c o n firie n d o las p o s ic io n e s de los d ie n t e s y su s re la c io n e s c a r a c t e r ís t ic a s c o m u n e s .
( )l)Vlo qu e e llas d e p e n d e n de las p o s ib ilid a d e s fu n c io n a le s para c o m p e n s a r y de la m a g n itu d de la d is c re p a n c ia e sq u e lé tic a .
I Imilla 8: La m o rd id a p o s te rio r de to p e qu e la p a c ie n te m o d e lo III p re se n ta es re fle jo de un e rro r s a g ita l en la re la c ió n m a x ilo m a n d íb u -

liir, llM s qu e una a tre sia del a rc o d e n ta rio s u p e rio r o de la m a xila . A v a n z a n d o el m o d e lo s u p e rio r h asta la re la c ió n de m o la r de cla se I,
e lim in a la d is c re p a n c ia s a g ita l m a x ilo m a n d ib u la r y, a h o ra, la m o rd id a ca si c ru z a h acia v e s tib u la r. Eso es s u m a to ria de a rc o d e n ta rio
tlip iirlo r n o rm a l o co n c o m p e n s a c ió n v e s t ib u la r de los d ie n t e s p o s te rio r y de un a rc o d e n t a rio in fe r io r co n d ie n te s p o s te rio re s m ás
lili lln ,id o s h acia lin g u al.
75
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó stico en O rto d o n c i.i
la posición ele los clientes y en la forma de los arcos dentarios. En el examen

convencional de los modelos en oclusión (Fig. 7), el traspaso horizontal debe ser
alrededor de cero o negativo. El traspaso vertical tiende a cero cuando el horizon
tal es cero. Cuando el traspaso horizontal se torna negativo, el vertical tiende a
ser negativo, si la enfermedad es prognatismo o exceso en la altura facial anterior
inferior; y positivo, si la enfermedad se caracteriza por deficiencia maxilar o en
la altura facial anterior inferior. La relación de los molares tiende a algún grado
de Clase III y eso desajusta la relación transversal de los arcos, con la mordida
posterior quedando de tope o cruzada.
En ese punto, es útil tomar los modelos en las manos y relacionarlos con los
molares en posición corregida, o Clase 1, en lo que se llama análisis dinámico de
los modelos (Fig. 8 ). En esa posición, si el paciente es prognato, se ve que el arco
dentario superior, que podía parecer atrésico en el examen estático, va a tender
a una relación transversa de exceso vestibular (mordida cruzada vestibular). Eso
ocurre porque es típico que pacientes Clase III tengan los dientes posteriores del
arco inferior inclinados hacia lingual. Si la maxila es normal, así debe ser tam
bién su arco dentario. Bien, si el arco dentario superior es normal y el inferior es
atrésico, es obvio que, cuando relacionados en Clase I, esa diferencia transversa
favorable a la maxila aparezca con tendencia a la mordida cruzada vestibular,
según descrito.
¿Cuál la importancia de esas observaciones? Nada más que el diagnóstico
confirmado de paciente Modelo III, prognata con deficiencia maxilar relativa, que
era lo que se estaba buscando como una de las posibilidades del examen de los
modelos. Eso es siempre importante, si él está en la fase de crecimiento, eso es
un dato fundamental para el pronóstico a largo plazo, considerando que el creci
miento mandibular de una prognata dificulta el caso. Además de eso, se obtienen
informaciones para determinar las acciones terapéuticas que están conectadas
al diagnóstico. Si el caso en cuestión es indicado para corrección ortodóncica, la
deficiencia maxilar relativa puede ser tratada con expansión, ya que en el trata
miento de carácter compensatorio la relación de los dientes será corregida prin
cipalmente por la migración de los mismos en el alveolo y no por movimiento de
la base ósea, que fue simulado en el examen dinámico de los modelos. Pero, si el
caso es quirúrgico y la corrección de la relación sagital es planeada para realizarse
con una reposición posterior de la mandíbula, la maxila no podrá ser expandido
y, consecuentemente, el arco dentario inferior tendrá que ser expandido. La base
diagnóstica para la determinación de esos procedimientos fue el examen de los
modelos de los arcos dentarios. Y eso es solamente una parte de las informacio
nes que pueden ser obtenidas.
La segunda ventaja del examen morfológico de los modelos se refiere a la
posición individual de los dientes. Nuevamente se espera que haya tendencias de
posición de las unidades dentarias, correlacionadas al modelo del paciente con
esqueleto involucrado en la enfermedad. Volviendo a utilizar el ejemplo presen
tado, y regresando al examen de los dientes en los modelos (Fig. 9), se espera
que los incisivos inferiores estén inclinados hacia lingual y retruídos y que los
incisivos superiores tengan una tendencia contraria, o sea, inclinación vestibular
y protrusión. Esas informaciones pueden ser recogidas en la cefalometría y ya
76
F ig u ra 9: La v is ió n o c lu s a l de los a rc o s d e n ta rio s de la p a c ie n te m o d e lo III, clase III, m u e s tra la p é rd id a de a n g u la c ió n y el a p iñ a m ie n to

para in c is iv o s y c a n in o s, co m o re su lta d o de la fle x ió n lin g u a l de los in c is iv o s , c o m p e n s a t o ria de- la re la c ió n s a g ita l in a d e c u a d a de la
m a x ila y de la m a n d íb u la . Los d ie n t e s p o s te rio re s del a rc o in fe rio r p re se n ta n e x c e s o de in c lin a c ió n lin g u a l. En el a rc o s u p e rio r, la c o m
p e n sa c ió n en esa pac ¡e n te es m u y di se reta.
están descritas en la literatura. Lo importante e impar en ese examen es la de

terminación de la angulación de las coronas dentarias, lis típico en los pacientes
Clase III que los incisivos inferiores presenten angulación cero grado y los cani
nos inferiores angulación cero grado o negativa, conociendo lo que se tiene de la
práctica y que suele ser confirmado cuando las investigaciones con ese propósito
son realizadas (AZEVEDO; PERUZZO, 2003). lise es 1111 detalle muy interesante,
porque se debe comprender que esa posición es la que permite la compensación
a nivel dentario del error esquelético (CAPELOZZA FILHO et al., 1999). De esa
manera, laya descrita inclinación lingual de los incisivos inferiores en Clase III y
el acortamiento del arco inferior que enmascara el exceso mandibular, restringen
el espacio disponible para esos dientes y los caninos, con la tendencia a eliminar
sus angulaciones. Se arriesgaría a decir que cuando esa falta de espacio es más
significativa, los incisivos suelen hacer un apiñamiento variable y los caninos una
irrupción con giro, poniendo su distal para fuera. En el arco superior, los incisi
vos tendrán la tendencia a estar inclinados y protruídos (BACCA, 1992; PINHFJRO
JUNIOR, 2000), y los caninos superiores, frecuentemente más angulados (AZE-
VEDO, 2003), contribuyendo de esa manera para minimizar el error esquelético
anteroposterior.
Además de esa morfología confirmar el diagnóstico de Modelo III, esa infor
mación es nuevamente muy importante para el plano de tratamiento. Si el caso
en cuestión es tratable ortodóncicamente, queda implícito que el tratamiento será
compensatorio y obvio que los detalles aceptables introducidos naturalmente por
la compensación presente en el caso deberán ser mantenidos. De esa manera, los
77
7
■ I co p o ld in o C a p c lo / .i Filh o D i n g n ó s l iro en O í Vodoncia
incisivos inferiores serán mantenidos sin angulación, así como los caninos, y con
sus inclinaciones hacia lingual. En el arco superior, también se puede pensar en
mantener las inclinaciones vestibulares de las coronas de los incisivos aumenta
das, así como la angulación de los caninos podrá ser mantenida o introducida,
lisos conceptos están descritos en trabajo publicado (CAPELOZZA l'ILIIO et al.,
1 9 9 9 ), en el que fueron introducidos brackets con prescripciones individualiza
das para tratamiento compensatorio.
¿Y si el caso tiene indicación quirúrgica? Una de las reglas primarias para el
tratamiento ortodóncico en casos con indicación quirúrgica es la descompensa
ción. De ese modo, los incisivos inferiores necesitarán ser angulados, inclinados
y protruídos, y los caninos angulados hacia mesial. Ese procedimiento, asociado
a la corrección del vestíbulo versión de los incisivos superiores y de la verticali-
zación de los caninos cuando estén muy angulados, va a crear 1111 traspaso hori
zontal negativo y exponer la discrepancia esquelética, creando condiciones para
la normalización de la relación esquelética maxilomandibular a través de cirugía
ortognática. A pesar del auxilio del examen visual de la radiografía lateral de la
cara en el quesito inclinación, la base diagnóstica para la determinación de esos
procedimientos debe ser el examen de los modelos de los arcos dentarios.
Considerando lo descrito, solamente como ejemplo de paciente Modelo III,
es posible antever la riqueza de informaciones que el examen de modelos hecho
con criterio puede facilitar. Al mismo tiempo, es difícil entender cómo los orto
doncistas descuidan parte de esas informaciones, principalmente las referentes a
las características de posición de las unidades dentarias que, dependiendo de las
circunstancias del tratamiento a ser adoptado, necesitan o no ser alteradas. Admi
tiendo el carácter predominantemente dentoalveolar de la capacidad terapéutica,
110 es lícito o inteligente relevar esas informaciones que se tornan esenciales, por
que localizadas exactamente donde es realmente capaz de hacer lo que planea.
Quizá muchos de ustedes, más expertos, utilicen todos estos conceptos y recursos y no vean
muchas novedades en estas proposiciones. No lo dudo. Reconozco que mi intención mayor en este
libro es proponer una metodología para el uso organizado de esos preceptos y principalmente via-
b iliz a ry insistir en la posibilidad de la enseñanza de este método, que podríamos llamar de Bases
Morfológicas para el Diagnóstico en Ortodoncia.
Todos nosotros mejoramos como profesionales cuando adquirim os experiencia, pero seremos
proporcionalm ente mejores según la capacidad de com prensión que tengamos desde temprano
en nuestra práctica profesional, de los eventos clínicos que acumulados llamamos de experiencia.
Por lo tanto, facilitar a los principiantes parámetros realistas es permitir vivenciar con más co m
prensión errores y aciertos, descubrir más temprano las posibilidades y limitaciones, aum entando
la posibilidad de trazar el norte realista de la práctica clínica, único camino para el real éxito como
profesional.
78
Diagnóstico
con base m orfológica y
clasificación
de los portadores de
maloclusión basada
en el concepto
del modelo
Modelo I
C a r a c t e r í s t i c a s f a c ia le s
• A n á l i s i s facial
• A n á l i s i s de la r a d i o g r a f í a lateral de la cara
C aracterísticas oclusales
Tratam iento
• T ratam iento interceptivo
• Re gl a s para el t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o
• Tratam iento correctivo
C ontención
• P r o t o c o l o de. c o n t e n c i ó n para el M o d e l o I
■ M o d e lo I
Modelo I
La mejor definición para el individuo Modelo I es la de un individuo normal

:on maloclusión. Esa definición se base en la original clasificación que Andrews
frecuentemente adopta, llamando la maloclusión dentaria sin envoltura esque
lética de maloclusión normal. Recordando siempre la historia que hemos con
tado en el primer capítulo de este libro, con el intuito de introducir el concepto
de modelo, se intentará explicar las características de los individuos Modelo I. Se
presentó la hipótesis que se pretende transformar en hecho durante el desarro
llo de este libro: cuando hay envoltura esquelética en la maloclusión, la posición
dentaria es su reflejo, guardando correlación con el tipo de discrepancia es
quelética presente. Sin extender ese apartado que tendrá abordaje específico, a
►
posteriori se va usarlo solamente como una especie de contrapunto para definir
En el p a cien te M o delo I, el e rro r
que, cuando no hay error esquelético en el portador de maloclusión, el desarre d e n ta rio es prim ario, o la ese n cia de
glo es independiente si esa es la palabra adecuada, o sea, inespecífico. l.i enferm edad. Ese co n ce p to , a u n
Un ejemplo comparativo permitirá la comprensión clara de eso. Al examinar que pueda pa recer banal, tie n e des
d o b la m ie n to s en todas las a ccio n e s
un paciente en el consultorio con una cara equilibrada, labios en contacto sin de stin a d as al tra ta m ie n to o rto d ó n
tensión y otras características del Modelo 1, 110 hay posibilidad de hacer una pre cico del paciente.
visión de la posición dentaria que se va a encontrar (Fig. 1, 2, 3A, B, C).
Quizá se consiga hacer una previsión de lo que 110 se va a encontrar, porque
será descartado, en principio, todo error en la posición dentaria capaz de causar
discrepancia facial, pero el error presente no es previsible. Está claro que existen
excepciones donde hay impacto sobre la cara con un error dentario, como por
ejemplo, una protrusión dentaria superior, imposibilitando la selladura labial.
Pero esa 110 es la regla, constituyendo una variable en general simple de ser
comprendida y diagnosticada. Lo que se quiere decir es que en el paciente Mo
delo I el error dentario es primario, o la esencia de la enfermedad. Ese concepto,
aunque pueda parecer banal, tiene desdoblamientos en todas las acciones des
tinadas al tratamiento ortodóncico del paciente, como será presentado durante
este capítulo.
83
F ig u ra i: Las p a c ie n te s p re se n ta d a s t ie
n en a lg o en c o m ú n : son p o rta d o ra s de
m a lo c lu s io n e s del m o d e lo I. Se p re s u p o
ne, a p a rtir de e se c o n c e p to , q u e no es
p o s ib le p re v e r p o r el e x a m e n de la cara
c u á le s se rá n las c a r a c t e rís t ic a s de esas
m a lo c lu s io n e s . Eso o c u rre p o rq u e ellas
no g u a rd a n o b lig a t o ria m e n t e c o rre la c ió n
co n la cara. De e se m o d o , ¿ c ó m o s a b e r si
el o rd e n de las ca ra s y m a lo c lu s io n e s e stá
c o r r e c to ?
84
■ M o d e lo I
F ig u ra 2: ¿ S e rá q u e el o rd e n a n t e r io r
e stá c o r r e c t o o el q u e se p r e s e n t a en
e sta fig u r a es el c o r r e c t o ? Se c a m b ia el
o rd e n de c a ra s y o c lu s io n e s y t o d a v ía es
r a z o n a b le a d m it ir q u e e se n u e v o p u e d e
ser co rre c to .
85
F ig u ra 3A, B, C: O tro o rd e n , y e se es re a lm e n te el c o rre c to . A p e sa r de las m a lo c lu s io n e s s e r m u y d ife re n te s , tie n e n en c o m ú n el h e

c h o de p e rte n e c e r a un g ru p o , las m a lo c lu s io n e s de m o d e lo I, e sta n d o co n fin a d a s al área d e n to a lv e o la r y, p o r lo ta n to , c o m o regla,
no a fe c ta n d o de m a n e ra v is ib le las ca ra s de su s p o rta d o re s. S e g ú n se verá to d a v ía en e ste c a p ítu lo , e sa s p a c ie n te s se rá n tra ta d a s de
m a n e ra s m u y d ife re n te s , s e g ú n las n e c e s id a d e s im p u e s ta s p o r las c a ra c t e rís t ic a s de su s m a lo c lu s io n e s . En c o m ú n , o b e d e c e n al b uen
p ro n ó s tic o , p e rm itid o p o r el a d e c u a d o m o d e lo de c r e c im ie n to de sus p o rta d o re s .
86
■ M o d e lo I
F ig u ra 3B
87
F igu ra 3C
88
■ M o d e lo I
¿Cuál sería el predomino de esos individuos en la población? Por la perspec

tiva de búsqueda de tratamiento ortodóncico, se consideraría por la experiencia
y de acuerdo con otros autores (ANDREW, 1997), que sería alrededor de un
30% de los pacientes. Para la población general no existen datos para la pers
pectiva que se considera aquí. El primer factor a considerar es que el verdadero
individuo Modelo I tendría de rellenar los requisitos para esa clasificación en
los exámenes de cara frontal y de perfil. Como se sabe, las maloclusiones de
carácter esquelético, nominadas por los diferentes modelos, son determinadas
por discrepancias primariamente verticales o anteroposteriores. De ese modo,
en un Modelo II, por ejemplo, aunque haya reflejos verticales y estos estén co
nectados a la magnitud de la maloclusión, la discrepancia es anteroposterior y
liene en este sentido su expresión más marcada. Eso significa que un individuo
con el modelo II, expreso en el perfil, puede ser clasificado como Modelo I en
el examen frontal.
En estudios realizados con el intento de definir las características de la po
blación brasileña blanca para ambos los géneros (REIS, 2001; MARTINS, 2001),
se hizo un análisis, entre otras cosas, con el objetivo de definir el predomino
de los diferentes modelos. En esa muestra, como el criterio de selección exigió
individuos con selladura labial pasiva, o modelo cara larga no fue incluido, y
probablemente el modelo cara corta tampoco. Además de ese criterio, la asime
tría facial, la ausencia de dientes e historia de tratamiento ortodóncico o cirugía
ortognática también fueron factores de exclusión.
Considerando entonces esa muestra de la población, los valores obtenidos
para los diferentes modelos, excepto el de la cara larga y los de cara corta, fueron
los descritos en los gráficos abajo (Graf. 1, 2, 3, 4).
La distribución observada en el aspecto frontal es potencial mente muy po
sitiva desde el punto de vista estético, ya que el individuo Modelo I fue predo
minante en ese análisis. Eso es confirmado por otro dato ya descrito para esa
muestra en el capítulo II, en que la agradabilidad en los niveles aceptable (el
83%) y agradable (el 1 2 %) es una constante para sus componentes (el 95%).
Cuando se considera el perfil, la distribución cambia de modo significati
vo, principalmente en el género masculino. Esa diferencia ele clasificación para
modelo en la norma frontal y de perfil, llamada de índice de incompatibilidad,
Gráfico i: Distribución de los diferentes modelos en el aspecto

FRONTAL para la muestra total (masculino (n=so) y femenino (n-50).
□ M odelo I
H M odelo II
□ M odelo II
M o d e lo I - 8 5 % ; M o d e lo II - 1 1 % ; M o d e lo III - 4% .
89
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Gráfico 2: Distribución de los diferentes modelos

en el aspecto FRONTAL para muestra, considerando
el género masculino (n=so) y femenino (n=so)
La d istrib u c ió n observada en el a sp e cto fro n

tal es p o te n cia lm e n te m uy p o sitiva desde el
pu n to de vista e sté tico , ya que el in d ivid u o
m odelo I fue p re d o m in an te en ese análisis.
Eso es co n firm ad o por o tro dato ya d e scrito
para esa m uestra en el C a p ítu lo II, en que la Femenino Masculino
a g rad ab ilid ad en los niveles a ceptable (83% )
y agradab le (12% ) es una co n sta n te para sus Muestra femenina: Modelo I - 86%; M odelo II - 12%; M odelo III - 2%.
co m p o n e n te s (95%). Muestra masculina: Modelo I - 84%; M odelo II - 10%; M odelo III 6%.
fue del 2 2 % para el sexo femenino, del 48% para el masculino y del 35% para
muestra total, lise cambio es claramente expreso por la migración de individuos
clasificados como Modelo I en frontal, para los modelos III y principalmente II,
en clasificación por perfil, l/a implicación de ese resultado será discutida duran
te la presentación de cada uno de esos modelos en los capítulos pertinentes de
este libro. Para lo que interesa específicamente aquí, el Modelo I, se confirman
las expectativas con 1111 predominio mayor en el examen frontal, disminuyendo
en el perfil debido a una migración de los individuos para los modelos III y prin
cipalmente II. Como sugerido, es en esta norma, el perfil, que las maloclusiones
del Modelo II y III, displasias anteroposteriores son expresas en esencia. De ese
modo, obedeciendo al mayor predominio de las maloclusiones del Modelo II,
muchos individuos que las presentan con magnitud menos significativa 110 son
marcados en el análisis frontal de la cara, siendo clasificados como Modelo I. Lo
mismo ocurre, en menor escala, con el Modelo III.
Intentando definir el predominio de individuos Modelo I, debemos consi
derarlos solamente cuando la clasificación se repite para frontal y para per
fil. De esa manera, el predominio sería del 36% para el sexo masculino y del
64% para el femenino y del 50% para muestra total. La ventaja para el sexo
femenino confirma las obtenidas durante la evaluación estética para definir la
agradabilidad. Considerando las características de la muestra en que los datos
fueron recogidos, la proyección para la población en general debería considerar
1111 predominio menor de Modelo I, una vez que los individuos excluidos por los
criterios adoptados y descriptos, como regla, 110 rellenarían los requisitos para
recibir esa clasificación.
90
■ M o d e lo I

en el aspecto PERFIL para muestra total,
donde masculino (n=5o) y femenino (n=so).
Modelo I - 50%; Modelo II - 41%; M odelo III - 9%,

en el aspecto PERFIL para muestra, considerando
el género masculino (n=so) y femenino (n=so).
□ Modelo I
ED Modelo II
□ Modelo III
F e m in in o M a s c u lin o
Muestra femenina: Modelo I - 64%; M odelo II - 30%; Modelo III 6%.

Muestra masculina: M odelo I - 36%; M odelo II - 52%; M odelo III - 12%.
91
CARACTERISTICAS FACIALES
ANALISIS FACIAL
Admitiendo que la base del diagnóstico en Ortodoncia es morfológica, las

figuras hablan más que mil palabras. La figura 4 ejemplifica la normalidad facial
expresa por el equilibrio de sus componentes a través de un grupo de individuos
clasificados como Modelo I. Además de la descripción de las características para
basar esa clasificación, el nivel de agradabilidad facial es presentado para cada
uno de ellos.
Debe quedar claro que el paciente para ser clasificado como Modelo I deberá
rellenar requisitos exigentes. Si, como hemos visto, muchos de ellos no son
Al nacer, se presenta co m o una considerados agradables, es fácil comprender las exigencias para conquistar esa
c a ra c te rís tica filo genética de la e s clasificación de agradable. Dentro de esa perspectiva, es importante que ciertos
pecie hum ana una cara m uy co n
parámetros sean observados. El primer de ellos es que, aunque la belleza exija
vexa. Esa im p resió n m o rfo ló g ica va
sien do atenuada por el i rcc im ie n to la presencia del equilibrio casi como regla, la presencia del equilibrio 110 sig
hasta la edad adulta, cu an d o la c o n nifica necesariamente que la belleza estará presente. Por lo tanto, se exige del
vexid a d l.ic ¡al lu b i á d ism in u id o , t so
es lo norm al para los in d ivid u o s de
individuo Modelo I equilibrio, 110 belleza. Los individuos presentados en la figura
la esp ecie hum ana, o m ejor, en los 5 rellenan los requisitos necesarios para la clasificación dentro del modelo I en
in d ivid u o s norm ales de la esp ecie. perfil y frontal, pero reciben evaluación diferente para la agradabilidad en esos
aspectos.
Otro aspecto a ser considerado es inherente a la variabilidad de la cara hu
mana expresa por la clásica ordenación de los tipos faciales. La figura 4 mues
tra, por los ejemplos clínicos, las características de equilibrio en individuos con
diferentes tipos faciales, morfológicamente diferentes, pero que continúan en
señando las mismas características de equilibrio condicionantes del Modelo I.
Aunque pueda haber predilección subjetiva para la agradabilidad, o incluso la
sensación de que en el mesofacial el equilibrio alcanza su expresión máxima,
eso 110 debe ser técnicamente soportado en el abordaje ortodóncico. Por lo tan
to, queda definido que el individuo dólico, meso o braquifacial será catalogado
como Modelo I, desde que muestre equilibrio facial. En otras palabras, que los
individuos Modelo I pueden ser, como es obvio, dólico, meso o braquifacial.
92
■ M o d e lo I
F ig u ra 4: In d iv id u o s m o d e lo I del g é n e ro fe m e n in o , b ra q u ifa c ia l, m e so fa c la l y d o lic o fa c ia l. A p e sa r de d ife re n te s , e x h ib e n s e ñ a le s de

n o rm a lid a d q u e ya fu e ro n d e s c rit o s para el fro n ta l y el perfil en el C a p ítu lo II, E v alu a d as c u a n t o a la a g ra d a b iI¡d a d , fu e ro n c o n s id e ra d a s
en el e x a m e n fro n ta l co m o a c e p ta b le , a g ra d a b le y d e sa g ra d a b le y en el perfil c o m o a ce p ta b le , a g ra d a b le y a c e p ta b le re s p e c tiv a m e n te .
Sin e n tra r en el m é rito del ju z g a m ie n t o , ya q u e fu e h e c h o co n m e to d o lo g ía , q u e d a c la ro q u e la p re se n c ia de e q u ilib rio en las r e la c io
nes fa c ia le s qu e c a ra c te riz a el m o d e lo I no h a b ilita n e c e s a ria m e n te a su p o rta d o r la c la s ific a c ió n de la cara a g ra d a b le . De esa m a ne ra ,
a u n q u e el g ra d o d e sa g ra d a b le c o n fe rid o al a n á lis is fro n ta l de la m u je r d o lic o fa c ia l p ro b a b le m e n te sea e x c e p c ió n para los p o rta d o re s
del m o d e lo I, es ra z o n a b le a d m it ir q u e m u c h o s será n s o la m e n te a ce p ta b le s .
93
F ig u ra 5: H o m b re y m u je r m o d e lo I. A m
bos e x h ib e n d ife re n t e s n iv e le s de a g ra-
d a b ilid a d para fro n ta l y perfil. El h o m b re
es a g ra d a b le para fro n ta l y a c e p ta b le para
perfil, o b e d e c ie n d o al c o m p o r ta m ie n t o de
la m u e s tra m a sc u lin a q u e, bajo to d o s los
a sp e c to s, p e rd ió la c a lid a d d u ra n te el e x a
m en de perfil. La m u je r, al c o n tra rio , fu e
c o n s id e ra d a a c e p ta b le en fro n ta l y a g ra
d a b le en perfil.
94
■Min íe lo I
A N *.
I ¡gura 6: Al n acer, una ca ra m u y c o n v e x a se p re se n ta c o m o una c a r a c te rís t ic a filo g e n é tic a de la e sp e c ie h u m a n a . Esa im p re s ió n

m o rfo ló g ic a va a te n u á n d o s e p o r el c r e c im ie n t o h asta la edad a d u lta , c u a n d o la c o n v e x id a d facial h abrá d is m in u id o . Eso es el m o d e lo
m o rfo g e n é tIc o n o rm a l para los in d iv id u o s de la e s p e c ie h u m a n a , p e ro só lo o c u tre en c ie rta m e d id a , ni m ás ni m e n o s, en los In d iv id u o s
n o rm a le s de esa e sp e c ie .
El análisis facial hecho en esa perspectiva será aplicado a cualquier mo

mento en el diagnóstico en Ortodoncia, sea el paciente niño, joven o adulto. Así
siendo, es necesario ponderar sobre el impacto del fenómeno crecimiento en la
morfología facial para intentar evitar posibles confusiones en el diagnóstico. Al
nacer, se presenta como una característica filogenética de la especie humana,
lina cara muy convexa. Esa impresión morfológica va atenuándose durante el
crecimiento hasta la edad adulta, cuando la convexidad facial habrá disminuido.
Eso es lo normal para los individuos de la especie humana, o mejor, ocurre en
los individuos normales de la especie (Fig. 6 ).
Los ortodoncistas de una manera o de otra aprenden eso durante su entre
namiento. En general, ejercitan ese concepto en la definición de los objetivos
visuales del tratamiento, intentando prever el resultado final de sus esfuerzos.
Lamentablemente eso se hace con base en la creencia de que la disminución
de la convexidad de la cara humana ocurre de modo similar en todos los indi
viduos. De esa manera, se da poca importancia a su variabilidad y al impacto
que eso puede tener en el resultado final de un tratamiento. Parece obvio, por el
conocimiento acumulado, que esa evolución tendrá su magnitud definida por el
modelo de crecimiento del individuo. Por lo tanto, lo que se aprende y se utiliza
de modo genérico es un privilegio restricto a los individuos del Modelo I. Con
una lógica irrefutable, es lícito admitir que la disminución de la convexidad fa
cial debe ocurrir de modo normal en los individuos con modelo de crecimiento
normal. De ese modo, los individuos portadores de maloclusión que buscan tra
tamiento tendrán un futuro para convexidad facial absolutamente dependiente
de su modelo de crecimiento. Eso significa que los individuos con maloclusiones
determinadas por clisplasias esqueléticas deberán tener proyecciones de dismi
nución de convexidad facial con el crecimiento absolutamente correlacionado a
ellas. Recordando que se está primariamente discutiendo aquí la utilización del
análisis facial morfológico cualitativo en el diagnóstico en niños, la utilización
de ese concepto tiene mucha importancia. Primero, que al examinar la cara del
95
paciente todavía niño en búsqueda de las características de normalidad, capaz

de permitir el diagnóstico de Modelo I, se debe hacerlo considerando la edad.
Aunque la edad cronológica sea suficiente como rutina, se debe ponderar sobre
su correlación en cada paciente con la edad biológica, por la observación de las
características físicas del niño, cuestionando sobre eventos púberos y, cuando
necesario, hacer la evaluación de la edad ósea. Se debe admitir que si el paciente
en examen todavía es un niño prepúber, puede o incluso debe tener un perfil
bastante convexo y también ser Modelo I (Fig. 7). Si el diagnóstico ignora esa
Es im p o rtan te que el o rto d o n c ista
característica normal y temporal, y el niño es clasificado como deficiente man
re co n o zca que el p a cie n te es M o d e dibular, cualquier tratamiento realizado será un éxito (Fig. 8).
lo I, Clase II, para no am p liar m ucho En esta situación específica, todos ganan porque, al fin y al cabo, el resultado
su co n fian za en el p ro to co lo de tra
ta m ie n to adop tad o y en su cre e n cia es muy bueno, la Clase II merecía tratamiento y, al final, las relaciones oclusa
de e ficie n cia co m o tera p e u ta para les están corregidas. El problema es extrapolar esa corrección, imaginando que
e stim u lo de c re c im ie n to m a n d ib u
la mandíbula ha quedado normal por cuenta del tratamiento. El paciente y el
lar. El n om bre co rre c to para eso es
falso po sitivo. profesional pueden quedar felices, pero la mandíbula que era normal continuó
normal. A largo plazo, las observaciones hechas después del final del crecimien
to (Fig. 9) y en la vida adulta (Fig. 10), prueban de modo incuestionable que
el modelo de crecimiento del paciente era 1. Es importante que el ortodoncista
reconozca eso para no ampliar mucho su confianza en el protocolo de trata
miento adoptado y en su creencia de eficiencia como terapeuta para estímulo
de crecimiento mandibular. El nombre correcto para eso es falso positivo. Los
desdobles de eso serán malos, porque será difícil pronosticar, comprender y
explicar los fracasos del mismo intento cuando la mandíbula es realmente defi
ciente (cap. 4). Errores de ese tipo en el diagnóstico son la explicación que per
mite comprender cómo hay profesionales que usan y defienden los protocolos
de tratamiento que nunca fueron soportados científicamente.
96
■ M o d e lo I
I ¡gura 7: La edad p u e d e d is f ra z a r el v e rd a d e ro m o d e lo . Un n iñ o de 14 a ñ o s y 2 m e se s, p e ro to d a v ía a n te s del m o m e n to p ú b e ro de

c re c im ie n to , p u e d e m o s tra r un perfil co n s e ñ a le s del m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, lo q u e d e b e ría s e r c o n s id e ra d o co n la d e b id a
re la tiv id a d . C u a n d o e so o c u rre en un p a c ie n te o r to d ó n c ic o en c o n ju n t o co n la m a lo c lu s ió n co n m o la re s en cla se II, esa c o n fu s ió n es
m u y fre c u e n te . El d ia g n ó s t ic o c o r re c to sería m o d e lo I, cla se II.
97
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 8: El final del t r a t a m ie n t o a los 16 a ñ o s y 5 m e se s m u e s tra la o c lu s ió n c o rre g id a y m e jo ra fa cia l c o n e c ta d a al m o d e lo de c r e c i

m ie n to . Ig n o ra n d o e se h e c h o y a c re d itá n d o lo al t ra t a m ie n t o , se e sta rá c re a n d o una falsa ¡dea de las p o s ib ilid a d e s t e ra p é u tic a s .
98
■ M o d e lo I
F ig u ra 9: El c o n tro l del p a c ie n te m o d e lo I, t ra ta d o de c la s e II, 4 a ñ o s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o , co n el c r e c im ie n to te rm in a d o , m u e s tra

b ue n a e s ta b ilid a d para las re la c io n e s o c lu s a le s y una m a n d íb u la to d a v ía m e jo r, co n c r e c im ie n t o c a r a c t e r ís t ic o del m o d e lo I.
99
F ig u ra 10: El c o n tro l a la rg o p la z o (1 0 a ñ o s) del p a c ie n te q u e era m o d e lo I, c la s e II y q u e d e sp u é s de t ra ta d o q u e d ó cla se I co n firm a

las c a r a c te r ís t ic a s de c r e c im ie n to a d e c u a d o de la m a n d íb u la co n una a rm o n ía fa c ia l m u y buen a. Las re la c io n e s o c lu s a le s p re se n ta n
p é rd id a s m o d e ra d a s.
100
■ M o d e lo I
Todavía en esa línea, considerando la influencia de la etapa de crecimiento

condicionado por la edad en la interpretación diagnóstica de la morfología facial
se va a lo opuesto. Considerando que una niña con tendencia prognata, exhi
biendo una apariencia facial agradable en un examen a los 1 2 años de edad, sea
clasificada como Modelo 1 (Fig. II) . Considerando todas las ventajas de pronós
tico que esa clasificación Modelo I confiere a su portador, es posible imaginar la
sorpresa que la alteración facial inherente y consecuente al crecimiento podrá
causar años después, al final del tratamiento ortodóncico (Fig. 12). Las caracte
rísticas de ese tratamiento con exodoncia inferior unilateral para compensar un
lalorognatismo muestran que las evidencias de un Modelo III aparecieron más
nítidamente durante el desarrollo de la acción ortodóncica.
lil acompañamiento del paciente muestra, al final del crecimiento, una cara
desagradable en el examen frontal y de perfil, con desarrollo típico del paciente
Modelo III parcialmente compensado (Fig. 13). La paciente y sus padres tienen
queja estética significativa y buscan tratamiento, sabiendo que tendría que ser
quirúrgico.
No se permite la discusión de las ventajas obtenidas porque nadie gana con
un tratamiento hecho bajo esas circunstancias. lil paciente no preparado va a
reaccionar mal a la negativa de su crecimiento al obedecer a las coordinadas del
pronóstico positivista del profesional, principalmente si el tratamiento correc
tivo exige cirugía. Al profesional cabrá la desdicha de, en el mínimo, admitir la
falla de pronóstico. Consideraciones de ese tipo justifican, además del cuidado
sugerido de considerar el modelo de crecimiento y su etapa en la edad de de
finición del diagnóstico, que, al tratar de excesos en la mandíbula, sean reales
o simplemente presumidos, se tenga el cuidado de que serán descritas cuando
abordadas en este libro las maloclusiones del Modelo III (Capítulo 5).
101
F ig u ra 1 1: La edad p u e d e d is fra z a r el v e rd a d e ro m o d elo . Al c o n tra rio de lo q u e o c u rre para el m o d e lo II, p e ro o b e d e c ie n d o a la m ism a

d e te rm in a n te de p é rd id a de c o n v e x id a d fa cia l co n la edad, un p a c ie n te m o d e lo III p u e d e se r a c e p to co m o I en e d ad p re v ia al im p u lso
de c re c im ie n to . La p a c ie n te p re se n ta una ca ra b u e n a , p e ro co n una m a n d íb u la fu e rte . El d ia g n ó s t ic o no es fá cil, d e ja n d o d ud a s. Si hay
d ud a , la regla de s e g u rid a d para esa c ir c u n s t a n c ia es s ie m p re c o n s id e ra r el p a c ie n t e co m o p ro b a b le m o d e lo III. Eso e v ita p ro n ó s tic o
o p t im is t a en una s it u a c ió n de rie sg o .
102
M o d e lo I
F ig u ra 12: Al final del t ra ta m ie n to , tre s a ñ o s d e sp u é s, la p a c ie n te (15 a ñ o s y 8 m e se s) p re se n ta una ca ra q u e e x p re s a c la ra m e n te el

m o d e lo III, a n te s c a m u fla d o p o r el c re c im ie n to no m a n ifie sto . A g ra v a d o p o r un la te ro g n a tis m o , el ca so fue t ra ta d o co n una e x t ra c c ió n
a sim é tric a , p ro v id e n c ia q u e s o lu c io n ó las re la c io n e s d e n t a ria s te m p o ra lm e n te . Ya en el final del t ra t a m ie n t o , h ay e v id e n c ia s s ig n ifi
c a tiv a s de q u e el t ra t a m ie n t o 110 fu e c a p a z de s u p e ra r el e fe c t o de d is c re p a n c ia en el d ife re n c ia l del c re c im ie n t o m a x ilo m a n d ib u la r
so b re la cara.
103
F ig u ra 13: Al final del c r e c im ie n t o (19 año s, 11 m e se s), la cara es e x p re s a m e n te m o d e lo III, en el a n á lis is fro n ta l y de perfil, m o stra n d o
e fe c t o s de un m o d e lo de c r e c im ie n t o q u e, si no p o d ía se r id e n tific a d o en t é r m in o s de m a g n itu d , p o d ría h a b e r s id o d e te c ta d o co m o
p ro b a b le a los 1 2 a ñ o s de edad. Las re la c io n e s o c lu s a le s son m alas y m u e s tra n la fa le n c ia del t ra t a m ie n t o c o m p e n s a to rio . La in s a t is
fa c c ió n de la p a c ie n te y su s re sp o n s a b le s co n la cara po drá se r so lu c io n a d a s o la m e n te co n c iru g ía o rto g n á tic a .
104
■ M o d e lo I
105
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Análisis de la radiografía lateral de la cara
Considerando la postura ya descrita con detalles en el capítulo II de este

libro, la figura 14 presenta la imagen radiográfica lateral de la cara de un in
dividuo Modelo I, demostrando características ya comentadas en el Capítulo II
que se espera estén presentes en un individuo equilibrado. La tabla I demues
tra los números que, a pesar de sus limitaciones intrínsecas, cuando intentar
definir forma, pueden ser útiles si vistos por una perspectiva que les confieran
flexibilidad. Se espera, por ejemplo, que en los pacientes modelo I los números
de las grandezas cefalométricas estén alrededor de los valores definidos como
normales. Finalmente, ellos son individuos normales con maloclusión. Ese pre
supuesto, razonablemente confirmado por la literatura, se debe al hecho de que
los individuos equilibrados y sin maloclusión son los elegidos para componer
las muestras que generaron los números medios usados como representativos
de la normalidad para las grandezas cefalométricas que hacen parte del análisis
que se usa. liso debe ser particularmente verdadero como parámetro para uso
clínico para los individuos Modelo I mesocéfalos. Probablemente los braqui y los
dolicofaciales mostrarán números que suelen huir del promedio, obedeciendo a
la variable del tipo facial y manteniendo entre sí cierta correlación en esa huida
(Fig. 15, 16, Tab. I).
Para mejor aclaración, se toma el ángulo del plano mandibular con la base
del cráneo. En 1111 individuo Modelo I mesocéfalo, se espera que su valor esté en
el promedio o cerca de él. Si el tipo facial del Modelo 1 es dólico, se espera un
valor diferente para más, o sea, que denote esa tendencia vertical morfológica
mente expresa en el examen de la cara. Eso probablemente va a ocurrir y 110 hay
mucho significado para el diagnóstico de modelo si considerado aisladamente.
Se espera que los demás planos horizontales muestren una fluctuación de la
misma dirección y magnitud semejante, lo que evidencia equilibrio y refuerza el
diagnóstico de Modelo I del individuo en examen. En los individuos braquicefá-
licos, se entiende que el comportamiento de los números para indicar equilibrio
debe ser el mismo, pero todos en dirección contraria a aquella exhibida por el
dólico en relación con el mesocefálico.
El uso de las grandezas cefalométricas en ese examen es relativamente li
mitado y crecería de importancia en la eminencia de la duda y principalmente
de la necesidad de 1111 diagnóstico diferencial. Se considera extremamente más
importante y explicativo buscar en la radiografía las mismas señales que se bus
ca en la cara. Las estructuras con buena arquitectura y bien relacionadas com
poniendo 1111 todo armónico es algo que puede ser indicado. No existe nada más
directo y que contribuya más para la comprensión del paciente. No se olvide que
la radiografía permite acceso a las áreas que en los exámenes clínicos solamente
son presumidas. Se debe sacar de ese examen todo que se pueda sin encubrir la
visión con números que tengan la pretensión de definir normalidad.
106
■ M o d e lo I
Mesofacial Braquifacial Dolicofacial
I ¡gura 14: La ra d io g ra fía la te ra l de I ¡g u ra i 5: La ra d io g ra fía la te ra l de F ig u ra 16: La ra d io g ra fía la te ra l de

la cara y su s m e d id a s no m u e s tra n la cara y su s m e d id a s no m u e s tra n la cara y su s m e d id a s no m u e s tra n
n in g u n a g ra n d is c re p a n c ia . I so es n in g u n a g ra n d is c re p a n c ia . Eso es n in g u n a g ra n d is c re p a n c ia en ese
lo qu e se e sp e ra para in d iv id u o s lo qu e se e sp e ra para los in d iv id u o s in d iv id u o de m o d e lo I, d o lic o fa c ia l.
ile m o d e lo I, p r in c ip a lm e n t e si son de m o d e lo i. Las c a ra c te r ís t ic a s de la s c a r a c t e r ís t ic a s de n o rm a lid a d
m e so fa c ia le s. Las c a r a c te r ís t ic a s n o rm a lid a d en el e xa m e n m o rfo ló en el e x a m e n m o rfo ló g ic o e stá n
de n o rm a lid a d en el e x a m e n m o r g ic o e stá n p re s e n te s y los v a lo re s p re s e n te s y los v a lo re s n u m é ric o s
fo ló g ic o e stá n p re s e n te s y los v a n u m é ric o s so n b a sta n te c e rc a n o s son b a sta n te c e rc a n o s a los c o n s i
lo re s n u m é ric o s son b a sta n te c e r a los c o n s id e ra d o s n o rm a le s, e x- d e ra d o s n o rm a le s. Las v a ria c io n e s
ca n o s ,1 los 1 o n s id c r a d o s n o rm a le s. 1 e p to para c o n v e x id a d de perfil os c o m o un perfil m ás c o n v e x o y un
I n e ste p a rtic u la r, n ú m e ro s , hay q u e lé tic o y d ie n te s . El perfil e s q u e ANB m a y o r son e sp e ra d a s para un
una d ife re n c ia e n tre lo e sp e ra d o y lé tic o es m ás c o n v e x o q u e el qu e in d iv id u o de m o d e lo I, d o lic o fa c ia l.
lo o b te n id o para el m e n tó n (P-NI-5), p o d ría s e r e sp e ra d o para el tip o M a y o r in c lin a c ió n v e s t ib u la r del
q u e m u e s tra v a lo r in fe rio r al qu e fa cia l y n o c o m b in a co n el a n á lis is in c is iv o in fe rio r p o d ría s e r e sp e ra
sería c o n s id e ra d o b u e n en t é r m i del perfil t e g u m e n ta r, q u e es p rá c da, p e ro no o c u r r ió co n é n fa sis en
nos de re la c ió n co n la p ro tru s ió n tic a m e n te re cto . Los in c is iv o s s u e se ca so . El d is e ñ o del p o g o n io n
del in c is iv o in fe rio r (D if 1-N B y P- p e rio re s e in fe rio re s p re se n ta n una y su v a lo r son b u e n o s y a y u d a n a
NB). De c u a lq u ie r m o d o , la o b se rv a t e n d e n c ia a la p o s ic ió n v e rtic a l, lo c o n s t r u ir un á n g u lo m e n to la b ia l
ció n de e sta c s t ru c t u ra , el m e n tó n , q u e p u e d e s e r una te n d e n c ia típ ic a adecuado.
en el perfil t e g u m e n ta r m u e s tra del b ra q u ic e fá lic o . A d e m ás, se p o
muc ha ca lid ad . d rí,1 a d m it ir u n a te n d e n c ia a v a lo
res m e n o re s para los á n g u lo s qu e
e v a lú a n los p la n o s h o riz o n ta le s,
m ás p a ra le lo s en e sto s in d iv id u o s ,
pe ro q u e la p a c ie n te en a n á lis is no
p re se n tó .
107
Tabla 1 - Grandezas cefalométricas para Modelo I,

mesofacial, braquifacial y dolicofacial
Perfil esquelético y relación de las bases apicales
Grandezas prom edio m esofacial braquifacial dolicofacial
NAP 2° 2,5° 1°
SNA 82° 84,5° 81,5° 85°
SNB 80" 82° 79,5“ 82,5°
ANB 2" 2,5° 2“ 2,5“
Co-A 88mm 89mm 97mm
Co-Gn 121mm 114mm 131mm
Diferencia max./mand. 33mm 25mm 44mm
AFAI 69mm 52mm 75mm
M odelo esquelético cefálico
NS.OcI 14“ 12° 19,5“ 13“
NS.GoGn 32° 31° 34“ 33°
NS.Gn 67° 67,5“ 68,5° 65,5“
A rco s dentarios x B a se s apicales
1.NA 22° 22“ 11“ 16“
1-NA 4mm 4,5mm 1,5mm 4mm
1.PP 70° 64“ 77° 65°
1.NB 25“ 28“ 13“ 25“
1-NB 4mm 5mm 2,5mm 6mm
IMPA 93° 92“ 79° 88“
P-NB 1mm 1mm 3mm
1-NB-P-NB 4mm 1mm 3mm
1.1 131° 127,5“ 152° 126,5“
108
CARACTERÍSTICAS OCLUSALES
La característica de la maloclusión en pacientes modelo I es su restricción

al área dentoalveolar. Todo y cualquier tipo de error en la posición dentaria, en
los sentidos transversal, anteroposterior y vertical, desde que no haya envoltura
esquelética pude estar presente en esos pacientes. De forma rutinera, los erro
res no impregnan la cara, con excepción de los más severos en magnitud que
impiden la selladura labial. En términos de diagnóstico, es interesante destacar
que esa molestia de la cara sólo puede ser admitida en sentido anteroposterior.
En otras palabras, toda vez que el aspecto transverso o vertical de la cara está
Involucrado, el paciente no es Modelo 1. Si el anteroposterior está involucrado,
se necesita verificar si la molestia es causada por error dentoalveolar. La causa
más común para esa ocurrencia es la protrusión dentoalveolar superior (Fig.
39). La desarmonía labial decurrentc puede ser diagnosticada por el examen de
la cara, en que el ángulo nasolabial cerrado es la principal señal, y confirmada
en la telerradiografía.
Dejando las excepciones de lado y concentrándose en lo que frecuentemente
ocurre en el paciente Modelo I, recorra a los casos ya presentados en la figura
ISC. Esos pacientes con diferentes tipos de maloclusión, todas ellas dentoalveo-
lares, demuestran claramente que en los individuos Modelo I, la maloclusión
es primaria, o la esencia de la enfermedad que motiva su portador a buscar
tratamiento. Reconociendo la capacidad de la Ortodoncia en tratar con eficien
cia deformidades restrictas a los límites dentoalveolares, se puede admitir, en
principio, que el pronóstico para esos tratamientos es muy bueno. Desde que
otros factores circunstanciales al éxito de cualquier tratamiento ortodóncico es
tén presentes, se tiene el principal que es un modelo de crecimiento normal.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS

MALOCLUSIONES DEL MODELO I
Las reglas para la Ortodoncia interceptora sólo no son más claras porque,
desconsiderada la exhaustividad en la práctica clínica, hacen que el error parez
ca un acierto por su incansable repetición. Los pacientes portadores de Modelo
I son las víctimas más frecuentes y deseadas. Algunos conceptos de crecimiento
craneofacial que forman la base para una práctica clínica interceptora de calidad
aclararán esa postura.
Hace mucho, Enlow y Hunter, solamente para citar a través de ellos concep
tos universalmente aceptos y hoy evidenciados por los trabajos de juzgamiento
clínico de tratamientos con interés ortopédico, introdujeron el concepto de Equi
valencia de Crecimiento (ENLOW, 1975). En un abordaje simple y muy aclara-
clor, esos autores muestran la secuencia de eventos de crecimiento en una cara
normal, dando énfasis a su interdependencia. Aunque pueda haber críticas al
contenido, la simplicidad, probable responsable por la crítica, se justifica por la
109
■ L e o p o ld in o Capeloz/<i Filh o I)i.ig n ó s tic o en O rto d o n c ia
intensa capacidad de comprensión que propicia al texto. Recientemente, Enlow

actualiza ese concepto mostrando su importancia bajo la luz de conocimientos
hoy disponibles (2002). Esos autores presentan una secuencia de eventos de
crecimiento bajo el título de alteraciones regionales, lo que permite comprender
mejor qué relaciones anatómicas normales, generando posibilidad de rutina
funcional, son muy importantes para que el crecimiento pueda procesarse de
forma adecuada. Dejando de lado las exageraciones interpretativas, es muy im
portante y necesita ser considerado. Las exageraciones probablemente derivan
o fueron potenciadas por la inadecuada comprensión del contenido mayor de la
Teoría de la Matriz Funcional de Moss (MOSS, 1962) que se tornó muy popular
y la importancia de la función en el comando de crecimiento, incluyendo el
crecimiento facial, se elevó a un nivel nunca antes pretendido. El exagero está
exactamente en esa idea de la función en el comando de crecimiento y en la
consecuente posibilidad de la normalidad para todos, desde que la función sea
establecida. Está claro por el soporte dado por las evidencias científicas actuales
que el proceso de crecimiento tiene comando genético. Aunque en su manifes
tación interactúe y dependa de la calidad del ambiente, ofrece a ese factor pe-
netrabilidad limitada. Los comentarios sobre ese tema se harán en los capítulos
que traten de pacientes con modelos inadecuados de crecimiento.
Admitiendo la normalidad del modelo de crecimiento del paciente Modelo I.
siendo esta una característica indisociable y 110 discutible, si hay maloclusión,
tendrá origen etiológico 110 genético. La excepción sería una discrepancia de
masa dentaria que justificara la extracción.
Imagine que la maloclusión detectada precozmente justifique una acción
interceptora. lis necesario justificar una acción interceptora porque hay mu
chas situaciones en que los disturbios normales de crecimiento de la especie
humana, reconocidos hace mucho tiempo y llamados de desajustes de creci
miento (PROFFIT; MASON, 1975), son confundidos por ignorancia o mala fe
con maloclusión. En esta línea, apiñamientos primarios de incisivos superiores
e inferiores, diastemas de irrupción entre los incisivos centrales superiores son
tratados con aparatos, mientras incompetencia labial transitoria y deglución 110
típica, normales para la fase de crecimiento en la especie humana (AMERI
CAN..., 1990 son tratados por intervención de la fonoaudióloga en un esfuerzo
de equipo absolutamente inocuo y sin propósito. Aunque ese abordaje singular
110 sea privilegio exclusivo del paciente Modelo I, son los preferidos porque su
carácter de normalidad prenuncia el éxito absoluto de la “terapia” utilizada,
dando nivel de competencia a actitudes profesionales inocuas.
¿Y si la maloclusión justifica la terapia interceptora por ser real e introducir
perturbación funcional? Ese tratamiento debe ser restricto al problema, y una
vez corregida y estabilizada la posición dentaria y establecida una forma que
permita rutina funcional, 110 hay más nada que hacer, desde que la etiología
determinante de la maloclusión haya sido eliminada. Corrigiendo la forma y
eliminando el factor ambiental que impedía la armonía anatómica, se permite
al paciente restablecer su rutina fisiológica y él estará apto a mantener su equi
valencia de crecimiento. En otras palabras, los aparatos y estimulaciones, sean
ellos de cualquier naturaleza, 110 son necesarios porque la expresión genética de
110
■ M o d e lo I
crecimiento facial de un paciente Modelo I es normal.

Las situaciones más comunes de la necesidad ele adopción de ese protocolo
conciso de acción ortodóncica interceptara en pacientes Modelo I son para in-
lerceptar hábitos o tratar las maloclusiones por ellos creadas.
Los pacientes presentados a seguir tienen el propósito de mostrar ejemplos
de tratamiento interceptivo en pacientes Modelo I. Ambos dejan claro que nor
malizar la forma es lo suficiente para permitir un crecimiento adecuado si el
paciente realmente es Modelo I y tiene condiciones funcionales. Acompañar la
irrupción después de eliminada la maloclusión en un proceso llamado de 1110-
nitorización de irrupción es lo suficiente para permitir un buen camino hasta la
dentadura permanente completa, cuando el paciente será evaluado para deter
minar la necesidad de un tratamiento correctivo.
I ¡gura 17: P a c ie n te en d e n ta d u ra d e c id u a , 5 a ñ o s de edad, co n m o rd id a c ru z a d a a n t e r io r y p o s te rio r u n ila te ra l. C o n la m a n d íb u la m a

n ip u lad a , la m o rd id a q u e d a b a de to p e en la a n t e r io r y to d a v ía p e rm a n e c ía c ru z a d a en la p o s te rio r, del lado iz q u ie rd o . El t ra t a m ie n t o
c o n s is tió en un a p a ra to fijo tip o Q u a d h e lix para d e s c r u z a r la m o rd id a p o s te rio r, a ñ a d id o de r e s o rte s d ig it a le s para v e s t ib u la r íz a r los
in c is iv o s d e c id u o s s u p e rio re s . D e sp u é s de un p e río d o de 6 m e se s, la o c lu s ió n p o s te r io r e sta b a c o rre g id a y la a n te rio r, p o r lo m e n o s
p re su m id a m e n te , ta m b ié n . P re s u m id a m e n te p o rq u e los in c is iv o s c e n tra le s d e c id u o s s u p e rio re s e x fo lia ro n d u ra n te el t ra ta m ie n to .
N in g u n a c o n te n c ió n h ace p a rte de e se p ro to c o lo .
111
F ig u ra 18: El p a c ie n te era a b s o lu ta m e n te fu n c io n a l para la edad. Eso sig n ific a q u e p re se n ta b a in c o m p e t e n c ia la b ia l t r a n s it o r ia y do ¡ 'I li

c ió n sin m o d e lo d e fin id o , c a r a c te r ís t ic a s t íp ic a s de esa fa se de c re c im ie n to . Esas a lte ra c io n e s lla m ad a s de d e s a ju s te s de m a d u ra c ió n
p o r P ro ffit y M a só n (1 9 7 5 ) y re c o n o c id a s c ie n t ífic a m e n te , p o r lo m e n o s h ace un a d é ca d a, son a c e p ta b le s co m o n o rm a le s, d e sd e qu e no
c a u s e n n in g ú n d is t u r b io para el habla y la o c lu s ió n . A c o m p a ñ a r para v e rific a r c o m o se m a n te n ía la o c lu s ió n fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a
(m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n ). La irru p c ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s o c u r rió co n te n d e n c ia a c r u z a r la m o rd id a a n te rio r. En la ép o ca
p ro p ic ia , c u a n d o ya había tra s p a s o h o r iz o n t a l n e g a tiv o , el p a c ie n te re c ib ió un a p a ra to re m o v ió le s u p e rio r co n re s o rte s d ig ita le s , c o
rrig ie n d o su m o rd id a en d o s m e se s.
112
■ M o d e lo I
I ¡gura 1 9: N u e v a m e n te , el a p a ra to fu e s u s p e n s o ya q u e había e s t a b ilid a d en la m o rd id a g ra c ia s al t ra s p a s o v e rt ic a l p o s itiv o , y el p a

c ie n to c ita d o para m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n y c re c im ie n to . C re c im ie n to p o rq u e esa te n d e n c ia a la m o rd id a c ru z a d a a n te rio r y a la
e x p re s iv a lín ea m e n tó n /c u e llo c a u s a ro n p re o c u p a c ió n , d e te rm in a n d o m a y o r c u id a d o en el p ro n ó s tic o .
11 3
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho I)ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 20: Los c o n tro le s s u b s ig u ie n t e s d irim ie ro n d u d a s r e s p e c to al m o d e lo del p a c ie n te , qu e c re c ía b ie n y m a n te n ía su s re la c io n e s

o c lu s a le s c o rre g id a s y fa c ia le s s a t is fa c t o ria s . La p a rte f u n c io n a l ta m b ié n e sta b a b ie n y s o la m e n te fu e n e c e sa ria la m o n it o r iz a c ió n de
irru p c ió n , co n s o lic it u d e s de e x o d o n c ia s de d ie n te s d e c id u o s.
114
■ M o d e lo I
I ¡gura 2 i: Los c o n tro le s s u b s ig u ie n t e s d irim ie ro n d u d a s r e s p e c to al m o d e lo del p a c ie n te , q u e c re c ía b ie n y m a n te n ía su s re la c io n e s

o c lu s a le s c o rre g id a s y fa c ia le s s a t is fa c t o ria s . La p a rte f u n c io n a l ta m b ié n e sta b a b ie n y s o la m e n te fu e n e c e sa ria la m o n it o r iz a c ió n de
n i u p ció n co n s o lic it u d e s de e x o d o n c ia s ele d ie n te s d e c id u o s.
115
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 22: D e sp u é s de la d e n ta d u ra p e rm a n e n te c o m p le ta , el p a c ie n te e x h ib e una cara m o d e lo I, p ro d u c to de su m o d e lo de c r e c im ie n

to y de la ru tin a fis io ló g ic a p e rm itid a . A p a ra to s, si e s tu v ie ra n sie n d o u sa d o s, h a b ría n s id o co m o m ín im o in o c u o s .
116
■ M o d e lo I
F ig u ra 23: El c o n tro l de e se p a c ie n te ya a d u lto jo v e n (24 a ñ o s) m u e s tra n u e v a m e n te , y a h o ra de m a n e ra in c o n te s ta b le , la e x c e le n c ia

de su m o d e lo de c r e c im ie n t o y la cara c o n s t r u id a a p a rtir de él. C o m o c o n s e c u e n c ia , la o c lu s ió n n o rm a l y el a te s ta d o de c o r r e c c ió n a
Lis a c t it u d e s u t iliz a d a s en su I rata m ie n to , c u y o m é rito m a y o r fu e el de re c o n o c e r la c o m p e t e n c ia del m o d e lo de c re c im ie n t o y d e ja r
o c u r r ir en v e z de in te n ta r hacer.
117
F ig u ra 24: P a c ie n te en d e n ta d u ra m ix ta , p rim e r p e río d o , 7 a ñ o s de edad, co n m o rd id a a b ie rta a n t e r io r y c ru z a d a p o s te r io r u n ila te ra l,

m ás g ra v e en m á x im a in t e rc u s p id a c ió n h a b itu a l. H is to ria de h á b ito de s u c c ió n in t e rr u m p id o re c ie n te m e n te . P re se n c ia de p o s ició n
in a d e c u a d a de la le n g u a en re p o so y en la d e g lu c ió n , p ro b a b le m e n te co m o h á b ito s e c u n d a rio . C a ra c t e r ís t ic a s fa c ia le s de m o d e lo I, co n
p re se n c ia de c o n d ic io n e s fu n c io n a le s para s e lla d u ra lab ial y re sp ira c ió n n asal. La fa m ilia e sta b a m u y p re o c u p a d a co n la m a g n itu d de
la m a lo c lu s ió n y la p a c ie n te m o stró d is p o s ic ió n para el tra ta m ie n to y fue m u y c o o p e ra tiv a . El t ra t a m ie n t o c o n s is t ió en un a p a ra to fijo
tip o Q u a d h e lix para d e s c r u z a r la m o rd id a p o s te rio r. Ese a p a ra to fu e e le g id o , a p e sa r de la m o rd id a c ru z a d a p o s te rio r b ila te ra l, p o rq u e
la m a x ila era a b s o lu ta m e n t e n o rm a l en el e x a m e n de la cara y p a recía e x h ib ir en el e x a m e n in tra b u c a l una a lte ra c ió n s o la m e n te en la
fo rm a del a rc o d e n ta rio s u p e rio r. A d ic io n a lm e n te , el e fe c t o re e d u c a d o r de la le n g u a de los h e lic o id e s p o d ría s e r ú til para la p o s ició n
d e la le n g u a in a d e cu a d a en re p o so . D e sp u é s de un p e río d o de 7 m e se s, la o c lu s ió n p o s te rio r e sta b a c o rre g id a . El a p a ra to fue re tira d o
y la p a c ie n te a c o m p a ñ a d a sin c o n te n c ió n para v e rific a r la e s t a b ilid a d de la fo rm a y la p o s ib ilid a d fu n c io n a l.
118
■ M o d e lo I
u i iu:.i. ‘
I ¡gura 25: Los c o n tr o le s p o s tr a ta m ie n to m o stra ro n q u e la p a c ie n te e sta b a a b s o lu ta m e n t e f u n c io n a l para la e d ad y q u e las c o r r e c c io

n es in t ro d u c id a s p o r el t ra t a m ie n t o se m a n te n ía n . O b s e rv a r las a lt e ra c io n e s en la p o s ic ió n de los in c is iv o s q u e e stá n en un p ro c e so
ac I ivo de irru p c ió n y v e rific a r có m o se m a n te n ía la o c lu s ió n fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a (m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n ).
119
F ig u ra 26: Los c o n tro le s s u b s ig u ie n te s c o m p ro b a ro n el m o d e lo I de la p a c ie n te , q u e c re c ía y m a n te n ía su s re la c io n e s o c lu s a le s c o r r e

g id a s y fa c ia le s s a t is fa c t o ria s . D e sp u é s de la irru p c ió n de to d o s los d ie n te s p e rm a n e n te s , se re a liz ó un t ra t a m ie n t o c o r re c tiv o p a rcial,
co n o b je tiv o e s p e c ífic o de a d e c u a r las p o s ic io n e s y las re la c io n e s de los d ie n t e s a n t e rio re s s u p e rio re s . Ese t ip o de a b o rd a je p a rcial,
p o n ie n d o el a p a ra to y t ra ta n d o s o la m e n te una re g ió n q u e es co n sid e ra d a p ro b le m a , tie n e a d e m á s de la v e n ta ja de se r m ás ráp id o , el
m é rito de no a lte ra r la fo rm a del a rc o y las re la c io n e s o c lu s a le s c re a d a s p o r la p a c ie n te d e sp u é s d el t ra t a m ie n t o in t e rc e p tiv o . La p a rte
q u e m e re c e c o r r e c c ió n es a ju sta d a para te n e r la fo rm a de lo q u e e s p o n t á n e a m e n te fu e c re a d o de m a n e ra c o rre c ta p o r la p a cie n te . Eso
d e b e sor a d e c u a d o para p o t e n c ia r e sta b ilid a d .
120
■ M o d e lo I
I ¡g u ra 27: D e sp u é s de ese t ra t a m ie n t o p a rcia l, la p a c ie n te e x h ib e un a cara m o d e lo I y una o c lu s ió n n o rm a l. N u e v a m e n te el g ra n m é rito

de esa c o r r e c c ió n es del m o d e lo de c r e c im ie n t o de la p a c ie n te y de la ru tin a fis io ló g ic a p re se n te . La c o n te n c ió n , s e g ú n el p ro to c o lo
de la é po ca, fu e un a placa de H a w le y para el a rc o s u p e rio r u sada 6 m e se s s e g u id o s y m ás 6 m e se s para d o rm ir. La p a rte m o vid a fue
c o n te n id a y e so p a re c ía s u fic ie n te .
121
■ I c o p o ld ¡n o C ap clo z z a I ¡Iho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 28: D e sp u é s de dos a ñ o s, a los 14 a ñ o s de e d ad , la o c lu s ió n e stá e sta b le y las re la c io n e s fa c ia le s m a n tie n e n las c a ra c te r ís t ic a s

del m o d e lo i.
122
■ M o d e lo I
F igu ra 29: El c o n tro l de esa p a c ie n te ya a d u lta (28 a ñ o s) co n firm a la e x c e le n c ia de su m o d e lo de c re c im ie n to . La cara es e q u ilib ra d a y

la o c lu s ió n m u y b ue n a , e x c e p to p o r la re g ió n a n t e ro in fe rio r, q u e p re se n ta un fu e rte a p iñ a m ie n to . Esa re g ió n no fu e c o n te n id a p o rq u e
no había s id o tra ta d a . En la é p o ca de e se p ro c e d im ie n to , e so era ra z o n a b le , p o rq u e se p e n sa b a so la m e n te en re c id iv a y no en in e s ta
b ilid ad. Esa p a c ie n te q u e d ó 15 a ñ o s sin c o n tro l h a cie n d o , en e se p e río d o , el c re c im ie n to de m a d u ra c ió n e in ic ia n d o las a lt e ra c io n e s
de c r e c im ie n to de la vid a a d u lta , qu e p a re c e n se r m ás c o n s is te n te s d u ra n te la te rc e ra d é ca d a de vida. C o n los c o n o c im ie n t o s h oy
d is p o n ib le s , es ra z o n a b le a d m it ir qu e esa o c u rre n c ia era p re v is ib le (el a p iñ a m ie n to es la a rru g a de la boca). No co n a b so lu ta se g u rid a d ,
pero co n el 7 0 % de p o s ib ilid a d de a lg u n a irre g u la rid a d en el área. Un t ra t a m ie n t o s im p le p u e d e c o r r e g ir eso, p e ro q u iz á una a c t it u d
de c a rá c te r p re v e n t iv o m u c h o m ás sim p le , co m o el u so de una c o n te n c ió n 3/3, p u d ie ra e v ita r eso.
123
H L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
12 4
■ M o d e lo I
Reglas para el tratamiento interceptivo

de las maloclusiones del modelo I
Descarte la posibilidad de que las alteraciones de la dentadura que el

paciente presenta puedan ser transitorias (apiñamiento primario y diaste-
mas de irrupción) o normales para la edad (desajustes de maduración).
La indicación del tratamiento debe considerar de modo primario la

magnitud del error y la perturbación estética y funcional introducida. Los
niños no tienen un modelo de deglución típico y pueden presentar in
competencia labial transitoria como un fenómeno normal. Por lo tanto,
es necesario haber no sólo la constatación de esas ocurrencias, pero rea
les efectos perturbadores para el habla y la oclusión.
El tratamiento debe ser restricto al problema y, una vez corregida la

posición dentaria y establecida una forma que permita la rutina funcio
nal, no hay nada más para hacer, desde que la etiología determinante de
la maloclusión haya sido eliminada. El paciente tendrá rutina fisiológica
y estará apto a mantener su equivalencia de crecimiento. Los aparatos y
estimulaciones 110 son necesarios porque la expresión genética del creci
miento facial de un paciente Modelo I es normal. Adicionalmente, extrac
ciones en tiempos estratégicos cuando la masa dentaria es discrepante.
Corroborando con lo que ya se ha dicho, la adopción de ese protocolo

conciso de acción ortodóncica interceptora en pacientes Modelo I tiene
como objetivo interceptar hábitos o tratar las maloclusiones por ellos
creadas. Adicionalmente, las extracciones en tiempos estratégicos cuando
la masa dentaria es discrepante.
125
TRATAMIENTO CORRECTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO I
lis imposible empezar este tema sin pensar en comentar el universo en que la Ortodoncia tiene sus mayores posi
bilidades. Admitiendo que se trata de maloclusiones confinadas a los límites dentoalveolares, los movimientos hacia la
corrección ocurrirán donde la especialidad pueda ejercer su maestría, liste capítulo ya trató sobre cuánto la maloclusión,
excepto por su localización dentoalveolar común, exhibe amplia gama morfológica. Quizá valga la pena ilustrar por los
casos clínicos, las correcciones primariamente introducidas en sentido anteroposterior, transversal y vertical.
F ig u ra 30: P a c ie n te m o d e lo I, co n 11 a ñ o s y 8 m e se s, p re se n ta n d o '/?_ de cla se II en los c a n in o s y en los m o la re s, co n a g e n e s ia s de los

s e g u n d o s p re m o la re s s u p e rio re s e in fe rio re s . La q u e ja p rin c ip a l era las a g e n e s ia s y el d e se o de un t ra t a m ie n t o co n c ie rre de los e s p a
cio s. Se ha p ro p u e s to un p lan o de I ra ta m ie n to co n el u so de m á scara fa cia l co n la ju s t ific a t iv a de h a ce r el c ie rre de los e s p a c io s co n el
m ín im o de re p e rc u s ió n facial. La cara co n t e n d e n c ia de c r e c im ie n to h o riz o n t a l p re o cu p a b a .
126
■ M o d e lo I
I ¡g u ra 31: La p a c ie n te m o tiv a d a y c o n c ie n t e de las n e c e s id a d e s de su t ra t a m ie n t o fu e m u y co la b o ra d o ra en el u so de la t ra c c ió n

m a x ila r y de los e lá s t ic o s de cla se II, p e rm it ie n d o q u e los o b je t iv o s del t ra t a m ie n t o fu e ra n a lc a n z a d o s . Los re s u lta d o s para la ca ra y la
ot lu sió n son b a sta n te s a t is fa c t o rio s en el final del t ra t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 4 m eses).
127
F ig u ra 32: El c o n tro l 2 a ñ o s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o (15 a ñ o s y 6 m e se s) m u e s tra e s ta b ilid a d para los re s u lta d o s o b te n id o s.
128
■ M o d e lo I
I ¡gura 33: El c o n tro l d u ra n te la vid a a d u lta (20 a ñ o s) m u e stra una m a n u te n c ió n de las re la c io n e s o clu sa le s y la c o n firm a c ió n del m o d e lo
I, b ra q u ifa cia l.
129
F ig u ra 34: P a c ie n te m o d e lo I co n re la c io n e s o c lu s a le s te n d ie n d o a cla se III, in c lu y e n d o la c o m p e n s a c ió n en los in c is iv o s y c a n in o s

in fe rio re s . C re c im ie n to te rm in a d o (1 5 año s, 3 m e se s) y q u eja re fe re n te a la s it u a c ió n d e n ta ria . Es ra z o n a b le a d m it ir el m o d e lo I, c o n
s id e ra n d o las re la c io n e s e s q u e lé tic a s y fa c ia le s (te g u m e n to ), p rin c ip a lm e n te en la a u s e n c ia de c r e c im ie n to . El p lan o de t ra t a m ie n t o
fu e b a sta n te a tip ic o , in c lu s o en su e je c u c ió n . El a rc o in fe r io r y la d e c isió n de có m o tra ta rlo d e s e n c a d e n a ro n las d e m á s c o n d u c ta s . La
d is c re p a n c ia de m o d e lo era s ig n ific a n te , p e ro las e x t ra c c io n e s de p re m o la re s fu e ro n d e s c a rta d a s d e b id o al e q u ilib rio e x is t e n te en la
re g ió n p o s te rio r del a rc o in fe rio r. Las e x t r a c c io n e s en el a rc o in fe rio r e x ig ie r o n c o n tra p a rtid a s im ila r en el a rc o s u p e rio r, lo q u e no
p a re c ía re c o m e n d a b le , c o n s id e ra n d o la re la ció n ju s t a q u e la m a x ila y la m a n d íb u la g u a rd a b a n e n tre sí y e x p re s a b a n en la cara. La e x
t ra c c ió n de un in c is iv o c e n tra l in fe r io r fue, e n to n c e s , la h ip ó te s is le v an tad a para d is o lv e r el a p iñ a m ie n to y p e r m it ir su c o rre c c ió n co n
m o v im ie n to para m e sia l de los c a n in o s in fe rio re s . Eso d e s c a rta ría la n e c e sid a d de e x t ra c c io n e s en el a rc o s u p e rio r, c u y o a p iñ a m ie n to
de m e n o r m o n ta q u e el in fe rio r p o d ría se r c o rre g id o co n d e s g a s te en los d ie n te s a n te rio re s . Esa fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a y e je c u ta d a
c o n m o n ta je p a rcia l de los a p a ra to s en los a rc o s s u p e rio r c in fe rio r.
130
■ M o d e lo I
I ¡g u ra 35: Un t r a t a m ie n t o lo c a liz a d o y rá p id o fue s u fic ie n te para c o rr e g ir las re la c io n e s o c lu s a le s de la p a c ie n te sin in t e rfe re n c ia en

sus re la c io n e s fa cia le s.
F ig u ra 36: El c o n tro l, c in c o a ñ o s d e sp u é s, en la v id a a d u lta jo v e n , m u e stra e s ta b ilid a d en las re la c io n e s d e n ta ria s y m a n u te n c ió n de

las c a r a c te r ís t ic a s fa c ia le s. Esas b u e n a s e x p e r ie n c ia s co n p ro c e d im ie n t o s a t íp ic o s r e fu e rz a n la in d ic a c ió n del b u e n s e n t id o en las
a c t it u d e s d e d ia g n ó s t ic o y te ra p ia .
132
■ M o d e lo
I ¡g u ra 37: P a c ie n te m o d e lo I, cla se I, c r e c im ie n t o te rm in a d o (21 año s y 7 m eses), co n h is to ria de la rg o tie m p o de t ra t a m ie n t o . Q u e ja

no s o lu c io n a d a de c a n in o s en in fr a v e s t íb u lo v e rsió n . T ra ta d a co n a p a ra to s o rto p é d ic o s fu n c io n a le s , co n o b je tiv o de e x p a n s ió n de los
a rc o s d e n ta rio s , d is o lu c ió n de a p iñ a m ie n to y p o s ic ió n de los c a n in o s s u p e rio re s . C o m o ia tro g e n ia , p re se n c ia de re c e s io n e s g in g iv a le s
en la re g ió n v e s t ib u la r de los d ie n t e s s u p e rio re s p o s te rio re s . D ie n te s in fe rio re s p o s te rio re s m u y v e rtic a le s , n e c e s ita n d o de to rq u e
lin g u al. C o n s id e ra n d o la edad, el t ra t a m ie n t o co n e x p a n s ió n ráp id a de la m a xila , q u e p ro b a b le m e n te t e n d ría e fe c t o s p o s it iv o s y sufi-
( ¡e n te s para s o lu c io n a r los p ro b le m a s de e sp a c io , si e je c u t a d o en é p o ca a d e cu a d a , fu e d e sc a rta d o . C o m o o p ció n , las e x t r a c c io n e s de
los p rim e ro s p re m o la re s fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a.
133
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a ! iiho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 38A : Al final del I ra ta m ie n to , la q u e ja d el p a c ie n te e stá a te n d id a , co n los c a n in o s fin a lm e n te en su s lu g a re s. La re p e rc u s ió n so b re

la cara fu e m ín im a , c o m o se e sp e ra q u e o c u rra en los p a c ie n te s del m o d e lo I.
134
■ M o d e lo I
I ¡gura 38B: El c o n tro l 5 a ñ o s d e s p u é s d e l t ra t a m ie n t o m u e s tra las re la c io n e s o c lu s a le s e sta b le s en la cara a rm ó n ic a , t íp ic a de los p a

c ie n te s m o d e lo I.
135
Según lo comentado, algunas veces el tipo y la magnitud de la maloclusión

pueden impregnar la cara del paciente Modelo I. La extensa protrusión dentaria
es probablemente la ocurrencia más común (Fig. 39). El desarreglo dentario
expuesto por la imposibilidad de selladura labial da a esa maloclusión una apa
riencia de mucha gravedad. Aunque ella exija un tratamiento más complejo, sea
tiempo, todavía así, por estar restricta a los límites dentoalveolares, el pronóstico
continúa bueno. La corrección que literalmente removió la protrusión dentaria
superior devolvió a la paciente de la figura 40 la condición visual de Modelo I.
F ig u ra 39: P a c ie n te m o d e lo I, cla se II p o r p ro tru s ió n d e n ta ria s u p e rio r co n p e rtu rb a c ió n de la e s té tic a facial.
136
■ M o d e lo I
f-lgura 40: E x tra c c io n e s de los p rim e ro s p re m o la re s s u p e rio re s co n una m e c á n ic a de a n c la je y re tra c c ió n , c o rr ig ie r o n la p ro tru s ió n

d e n ta ria su p e rio r. T o d a v ía cla se II en las re la c io n e s de m o la re s, la p a c ie n te e x h ib e una cara m o d e lo I plena, sin p e rtu rb a c ió n e sté tic a .
137
■ Le o p o ld in o C ape lo zz a I ilho D iag n ó st ico en O rto d o n c ia
Según parece claro por los resultados obtenidos en esta paciente, el pro
► nóstico es bueno para las maloclusiones de gran magnitud clasificadas como
Modelo I. Por estar limitadas al área dentoalveolar, el tratamiento permite a la
LEEG Ortodoncia exponer sus recursos y sus posibilidades, con un retorno significa
tivo de satisfacción por parte del paciente, liso es particularmente verdadero en
la presencia de crecimiento. ¿Cuál sería el pronóstico para maloclusiones de
La determinación del esa naturaleza ocurriendo en pacientes adultos y, por lo tanto, teniendo que ser
pronóstico hecha por la tratadas en la ausencia de crecimiento? La ponderación sobre la importancia
del factor edad en el pronóstico tle toda y cualquier maloclusión, junto con los
interacción de los factores:
demás que son relevantes, permitió establecer una ley: la ley de la gravedad, o
LEEG, que sería aplicada para definir el pronóstico.
L - localización La presentación de esa ley será su aplicación en el pronóstico de una malo
clusión de Modelo I, de gran magnitud, ocurriendo en un paciente adulto (Fig.
E - etiología 41). Se admite que esta es una explicación absolutamente básica, ya que es el
E - edad primer contacto con esa ley, o método de ecuación de pronóstico. El primer
G - gravedad tópico a ser considerado es la localización de la maloclusión. En este aspecto,
se torna oportuno considerar que las maloclusiones pueden estar localizadas
en cuatro sitios: en la maxila, en el arco dentario superior, en el arco dentario
—4
inferior o en la mandíbula. Es obvio que ella puede estar en solamente uno de
esos lugares, o en algunos de ellos o en todos. Además de estar en uno o más de
esos lugares, es importante definir la naturaleza del defecto en el espacio, si es
transversal, vertical y/o anteroposterior.
Nuevamente puede estar afectando solamente uno o hasta todos los sentidos
del espacio. Ese tipo de perspectiva es importante, cuando se adopta el concepto
de modelo, porque hay una correlación directa entre la localización de la malo
clusión y su clasificación. En esa línea, al analizar la maloclusión del paciente
en análisis desde el punto de vista de la localización (Fig. 41), se constata que
está localizada en el área dentoalveolar, concentrada en sentido anteroposterior,
pero repercutiendo de modo secundario, pero no menos importante en senti
do vertical. En el arco superior hay una fuerte vestibuloversión de los incisivos
superiores y en el arco inferior una grave retrusión dentoalveolar, complicada
por la ausencia de elementos dentarios por exodoncias. De cualquier modo,
queda determinada la localización dentoalveolar del desarreglo dentario, carac
terizándolo como maloclusión del Modelo I y confiriendo punto positivo para el
pronóstico.
El segundo punto a considerarse en la aplicación de la LEEG es la etiología.
No hace falta explicar la importancia del factor etiológico en el pronóstico de
un tratamiento, así como también parece lógico admitir que las maloclusiones
de carácter dentoalveolar, con excepción del exceso o deficiencia de masa den
taria, no tienen determinante genético. Esa es exactamente la situación que se
tiene en el caso en análisis (Fig. 41), pues parece claro que el factor etiológico
fue y es local. Si hay previsión de que después del tratamiento habrá, con la
normalización de la forma, una posibilidad funcional plena, con neutralización
consecuente del factor etiológico local, se tiene nuevamente un punto positivo
para el pronóstico.
El tercer punto a considerarse en la LEEG (Localización, Etiología, Edad,
138
■ M o d e lo I
I ¡gura 41: P a c ie n te m o d e lo I, a d u lta , co n p ro tru s ió n d e n ta ria su p e rio r, re tru s ió n d e n ta ria in fe rio r, s o b re m o rd id a y d is m in u c ió n de la

a ltu ra fa cia l a n t e r io r in fe rio r. M ú lt ip le s p é rd id a s d e n ta ria s h a ce n p a rte de la e tio lo g ía y c o m p lic a n el caso.
Gravedad), tiene problemas. En el tópico edad, el caso en análisis queda com

plicado, debido al paciente estar en la edad adulta y no exhibir crecimiento. La
corrección de grandes discrepancias, como la retrusión dentaria y la atresia den-
loalveolar superior, aunque absolutamente viables para los recursos ortodónci-
cos en la presencia de crecimiento, se torna inviable o de riesgo con pronóstico
malo en la ausencia del mismo.
En ese contexto, parece absolutamente claro para el pronóstico la interacción
del factor edad con la gravedad, que sería el próximo y último elemento a com
poner la LEEG. El principal error de la maloclusión en análisis (Fig. 41), debido
esencialmente a su magnitud o gravedad, 110 puede ser adecuadamente tratado
debido a la ausencia de crecimiento. En esa circunstancia, la magnitud de la
maloclusión confiere al factor G el segundo punto negativo para el pronóstico.
Al llegar a ese punto, la interacción de los factores define la complejidad de
la maloclusión y la indicación del tratamiento con base en el pronóstico. Está
claro en el caso en cuestión: 110 hay posibilidad de corrección de la maloclusión
por los recursos ortodóncicos aislados, definición obtenida por el malo pronós
tico para corrección de la maloclusión de tal magnitud en la edad adulta. El
tratamiento ortodóncico necesita auxilio de la cirugía ortognática para que 1111
139
F ig u ra 42: R e su lta d o del t ra t a m ie n t o q u irú rg ic o de la p a c ie n te m o d e lo I, c o n d u c ta d e te rm in a d a p rin c ip a lm e n t e p o r el f a c t o r edad. La

ca ra p e rtu rb a d a p o r la g ra n p ro tru s ió n d e n ta ria s u p e rio r, re tru s ió n d e n ta ria in fe r io r y s o b re m o rd id a v u e lv e a p re s e n ta r una e s té tic a
c o n s is t e n t e co n el m o d e lo I. (ciru ja n o , Dr. R e in a ld o M a z z o tt in i)
Maxila +
Area dentoalveolar superior ++
L - localización ++
Área dentoalveolar inferior
Mandíbula -
Ambiental +
E - etiología
Genética
cresc trat
Muy joven + +
E - Edad + +
Joven
Adulto - -
> Magnitud del error >
G - gravedad
> Impacto estético >
La interacción de los factores define la complejidad

de la maloclusión y la indicación del tratamiento
y su pronóstico.
140
linón pronóstico pueda establecerse. El cuadro ilustra de forma esquemática la
aplicación de la LEEG en maloclusión del Modelo I, según se verá en otros capí
tulos de este libro; esa ley asume características específicas en la dependencia
del modelo de la maloclusión en que es aplicada.
Sometidos a la imposición determinada por la LEEG, se adoptó el tratamien
to ortodóncico quirúrgico para la paciente analizada, permitiendo un resultado
consistente, según demostrado por la observación del postratamiento (Fig. 42).
La acción ortodóncica descompensada fue limitada por las condiciones den
tarias, pero todavía así consiguió que la cirugía fuera ejecutada solamente en
la mandíbula para corregir la discrepante retrusión dentaria inferior. Como la
mandíbula era prácticamente normal, la cirugía de avance necesitó ser comple
mentada con una mentoplastia que redujo su participación anteroposterior en
la cara. La reposición de los dientes ausentes es absolutamente necesaria para
que se pueda establecer un pronóstico de estabilidad.
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA EL MODELO I
Las alteraciones postratamiento de los pacientes Modelo I deberán ser de

terminadas por la recidiva y por la inestabilidad causadas a la oclusión por el
proceso final de crecimiento activo y por las alteraciones de crecimiento de la
vida adulta. Las alteraciones de recidiva alrededor de los dientes en dirección a
la posición original deben obedecer a la regla de imprevisión, aunque probable
mente suelen obedecer a los pocos parámetros respetables. Así, los arcos infe
riores que fueron expandidos, distancias de los intercaninos inferiores que fue
ron aumentadas de forma aleatoria, retrusiones o protrusiones sin justificativa
o exageradas, podrán presentar mayor recidiva. La inestabilidad postratamiento
derivada de la influencia del crecimiento, sea de empuje, de maduración facial o
la que ocurre en la vida adulta, debe tener sobre el paciente Modelo I la misma
repercusión que tiene sobre los individuos normales (SINCLAIR; LITTLE, 1983;
HEIIRENTS, 1986). Por fin, el paciente Modelo I que, antes del tratamiento era
mi individuo normal con maloclusión y después del tratamiento ortodóncico
eliminó la maloclusión restricta del área dentoalveolar, pasa a ser un individuo
normal, con todas las prerrogativas que esa condición confiere. Eso significa que
el espectro de alteraciones postratamiento debe ser reducido a aquellas deno
minadas de recidiva y la cuota de inestabilidad determinada por el crecimiento
remanente y el de vida adulta. Esas estarían limitadas a aquellas esperadas para
Individuos normales y, por lo tanto, de magnitud moderada.
Con base en esa perspectiva, el protocolo de contención debería ser relacio
nado con las alteraciones introducidas por el tratamiento y con la expectativa de
estabilidad que, a priori, a ellas es conferida. De forma rutinera, como en los
pacientes Modelo I, la corrección es dentaria, el riesgo de recidiva es dentario y
eso justifica un protocolo de contención destinado a la preservación de la posi
ción de los dientes. Cuanto mayor la magnitud de la corrección ejecutada, más
especulativo el abordaje terapéutico, mayor la posibilidad de recidiva y mayor la
preocupación con la contención.
141
Los pacientes diagnosticados como Modelo I, y definido su plano de trata

miento, deberían ser informados principalmente sobre el proceso, incluyendo
el postratamiento con sus riesgos de recidiva e inestabilidad y el programa de
contención justificado.
Un ejemplo de todo el proceso de diagnóstico, tratamiento y postratamiento de
una paciente Modelo I podría elucidar la postura protocolar que se recomienda. La
paciente fue motivo de un póster institucional hecho hace algunos años, introdu
ciendo el concepto de que “apiñamiento es la arruga de la boca” (Fig. 43).
F ig u ra 43: "La e x p e rie n c ia p u e d e no tra e r c o n o c im ie n to , p e ro p u e d e y d e b e t ra e r p e r s p e c t iv a s ”. Esa fra s e de un arl (cu lo s o b re c o n te n

ció n p e rm a n e n te (PARKER, 1989), ju s t ifica sa lir del ¡n m o v ilism o y to m a r a c t it u d e s c o n b ase en e x p e r ie n c ia s p ro p ias. La e x p e rie n c ia co n
p a c ie n te s tra ta d o s y e x a m in a d o s d e sp u é s del t ra ta m ie n to , a lo largo del t ie m p o , c o n firm a la h ip ó te s is d el a p iñ a m ie n to a n t e ro in fe rio r
a p a re c ie n d o o a g ra v á n d o s e co n el tie m p o . Hoy, esa h ip ó te s is es p rá c tic a m e n te c o n firm a d a p o r la lite ra tu ra . En esa p e rsp e c tiv a , c o n te
n e r p o r m u c h o tie m p o , q u iz á para s ie m p re , esa re g ió n es una c o n d u c ta q u e se s u g ie r e para e v ita r o m in im iz a r el a p iñ a m ie n to qu e es
la a rru g a de la boca.
142
■ M m lc lo I
lisia paciente (Fig. 44) fue consultada a los 12 años de edad, en el segundo período de la dentadura mixta, motivada por el
apiñamiento y por la falta de espacio para los caninos. El examen facial y el análisis morfológico de la radiografía mostraron
equilibrio que permitió el diagnóstico de Modelo 1. La relación molar era de Clase I y la discrepancia de modelo era signifi
cativa. La postura clínica era de intentar el tratamiento sin exodoncia. La posición de los incisivos inferiores fue considerada
In iciía y como pareció posible clasificar la maxila como portadora de atresia relativa, la alternativa para la obtención de espacio
Itic la rápida expansión de la maxila. Los responsables por la paciente fueron avisados del carácter especulativo del tratamien
to, de la relatividad del diagnóstico. Es más seguro intentar corregir un error que se juzga estar presente que corregir errores
que son apuntados por métodos diagnósticos clásicos, pero que no se consigue ver o aceptar. Informar al paciente o a sus
responsables la naturaleza de la decisión tomada se torna absolutamente ético. Muchas veces, la subjetividad estará presente
en las decisiones, y cuanto mayor su peso en cómo tratar, más necesaria es la información al paciente.
I ¡ g n u 44: P a c ie n te m o d e lo I, d e n ta d u ra m ix ta , co n a p iñ a m ie n to , co n d ia g n ó s t ic o de a tre sia de los a rc o s d e n ta rio s.
143
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó stico en O rto d o n c ia
F ig u ra 45: T ra ta m ie n to re a liz a d o co n ERM y PLA, s e g u id o de a p a ra to fijo to ta l.
144
■ M o d e lo I
I ¡g u ra 46: Al t e r m in a r el t ra t a m ie n t o , las re la c io n e s o c lu s a le s son b u e n a s y o b e d e c e n los p a rá m e tro s de n o rm a lid a d para las re la c io n e s

I ra n sv e rsa s, sin n in g ú n e x c e s o . La ca ra se m a n tie n e b u e n a , co m o se e sp e ra en el t ra t a m ie n t o de las m a lo c lu s io n e s del m o d e lo I.
145
Después de hacer la ERM y usar la PLA, que fue la fase interceptóla de su

tratamiento, la paciente recibió un tratamiento ortodóncico con aparato fijo total
(Fig. 45). El resultado fue bastante razonable (Fig. 46) y un programa de con
tención clásico fue adoptado con placa de Hawley para el arco superior, con uso
continuo durante 6 meses y después más 3 meses para dormir, mientras que
para el arco inferior la contención fija 3 a 3 con recomendación de uso hasta el
final del crecimiento.
Analizando retrospectivamente el protocolo de contención adoptado para esa
paciente, se considera que algunas críticas son pertinentes. En relación con la
placa de llawley o aparato semejante, el uso directo durante 6 meses parece ra
zonable, porque ese tiempo cubre el período en que el tejido óseo y el conjuntivo
del periodonto se reorganizan. Mantener el uso para dormir por solamente 3
meses parece poco, liso cubre el tiempo que se suele llamar de teste de estabi
lidad, y que facilita informaciones que permiten una idea sobre la estabilidad
de la forma del arco dentario superior. Se puede presuponer que si la forma
está potencialmente estable, la placa se adaptará bien y sin molestia después de
muchas horas sin uso. En el caso específico de esa paciente, considerando el
tratamiento ejecutado, la rápida expansión de la maxila y todos sus efectos en
los arcos dentarios, las recomendaciones de la literatura son para un uso más
prolongado (IIAAS, 1980, 2001). Aceptando que la adaptación de la musculatura
a una nueva forma puede demandar más tiempo, parece razonable adoptar, en
esa circunstancia, un período de contención transversal de 2 años.
Al considerar la contención del arco inferior, la recomendación literal puede
continuar la misma, o sea, hasta el final del crecimiento. Pero, considerando
que el crecimiento sigue influenciando esa área más significativamente hasta
el final de la tercera década de vida, sería ese el tiempo límite que se debería
indicar para el uso de ese aparato de contención. Mientras se aprende más sobre
las alteraciones postratamiento, se considera que algunas actitudes tienen que
ser tomadas con base en la perspectiva del profesional que las adopta. En lo que
se refiere a la longevidad del uso de la contención, aunque en el caso específico
del 3/3 haya trabajos que sugieren ventajas (ARTUN et al., 1996; AL YAMI et al.,
1 9 9 9 ), siempre que adoptados protocolos de contención a largo plazo, es pre
ciso informar el paciente sobre cuidados necesarios y riesgos probables. Esos
resultados positivos para largo plazo de contención 3 / 3 , con menos apiñamiento
y buena condición periodontal, se refieren al aparato de contención con diseño
clásico, o sea, hilo rígido y fijación solamente en los caninos. Además, es proba
ble que el 70% de sus pacientes sean protegidos de un apiñamiento significativo
( > 3mm). El buen sentido debe nortear esas orientaciones, considerando el
tipo de aparato o aparatos que sean recomendados.
146
■ M o d e lo I
I ¡p u ra 4 7: A lte ra c io n e s p o s tr a ta m ie n to (re c id iv a e in e s ta b ilid a d ) p re se n ta d a s p o r la p a c ie n te m o d e lo I, tra ta d a co n ERM, p laca la b io

,ic I ¡va y a p a ra to fijo. La p a c ie n te re tiró su c o n te n c ió n 3 /3 a los 18 año s de edad, co n o r ie n ta c ió n p ro fe s io n a l, p o rq u e “ su c r e c im ie n t o
hab la te i m in a d o y los t e rc e ro s m o la re s h ab ían s id o re tira d o s". Fuera de c o n tro l, d e sd e el fin al del t ra t a m ie n t o , c o m p a re c ió a la c lín ic a
para q u e ja rse del a p iñ a m ie n to q u e " c o n tra ria n d o las p re v is io n e s h ech a s, o c u rrió ". La o c lu s ió n , en g e n e ra l, to d a v ía es b u e n a y los p ro
b le m a s son r e s t r ic to s a un d e s p la z a m ie n t o m o d e ra d o de los in c is iv o s s u p e rio re s y al a p iñ a m ie n to de los in c is iv o s in fe rio re s .
147
Este protocolo no fue adoptado para esa paciente que se está presentando,
pero lo que ocurrió con ella probablemente influyó la perspectiva y las con
ductas adoptadas a posteriori. ¿Y qué ocurrió con ella? La paciente estuvo bajo
control con retornos periódicos basta 3 años después de la retirada del aparato
y solamente volvió a la clínica 7 años después, por lo tanto, 10 años después
de la retirada del aparato (Fig. 47). En esa consulta, motivada por la recidiva y
por inestabilidad postratamiento, la paciente relató que con 18 años de edad, 5
años después del final del tratamiento, su dentista recomendó la retirada de la
contención fija 3/3. Aunque esa retirada haya obedecido, en tesis, a la recomen
No se o lv id e de que la m e jo r de-
¡ilic ió n qu e e x is te para re cid iv a dación de “retirar el 3 / 3 después del final del crecimiento”, ella fue equivocada,
es la c o m p re n sió n , se g ú n Enlow [;| tiempo mostró eso 5 años después. En la figura 47 hay un apiñamiento en
(19 80 ) de una re sp u e sta In sto c( ^ |()s ¡n c jsj[vos inferiores que es semejante, pero, mayor que el inicial.
y m o rfo g e n e tic a a una v io la c io n L
a n a tó m ica y fu n c io n a l, de un e sta - Parte de ese apiñamiento es recidiva y parte es inestabilidad postratamiento. En
do e x is t e n t e de e q u ilib rio a n a tó - c( arco superior, las alteraciones son menores y restrictas a los incisivos latera
m ico y fu n c io n a l
les. A pesar de esas alteraciones, se debe considerar que la apariencia general de
—4
la oclusión todavía es buena y mucho mejor que la inicial. Además, la paciente
está bien funcionalmente y vino en búsqueda de solución para el problema que
es compuesto por parte del problema original y por nuevos componentes intro
ducidos por el crecimiento. Ella y su familia aceptan bien la idea de retratar y
eso está conectado a varios factores, entre ellos, el principal probablemente sea
la explanación de los propósitos del tratamiento y sus riesgos, hecho justo antes
del inicio del primer tratamiento. Además, es más fácil aceptar como nuevo
tratamiento una acción localizada, de bajo coste y corta duración, como el que
será hecho.
F ig u ra 48: T ra t a m ie n t o s de p ro b le m a s o c lu s a le s lo c a liz a d o s d e b e n ser h e c h o s de fo rm a lo c a liz a d a . Es p o s ib le h a c e r m e c á n ic a en los

s e g m e n to s de los a rc o s co n c o n c e p t o s y a p a ra to s s tra ig h t -w ire , d e sd e q u e el m o n ta je de los m is m o s no sea to ta l. Las v e n ta ja s de ese
p r o c e d im ie n t o e stá n en el t e x t o y se rá n d is c u t id a s en o tro s a p a rta d o s de e ste libro.
148
I.a decisión fue retratar con aparato parcial (Fig. 48), justificado por la inten
ción de cambiar solamente lo que fue negado: la forma introducida con el pri
mer tratamiento. No se olvide de que la mejor definición que existe para recidiva
es la comprensión, según Enlow (1980), de una “respuesta histo y morfogené-
llcu a una violación anatómica y funcional, de un estado existente de equilibrio
anatómico y funcional”.
I.a mejor manera de respetar la forma corregida por la naturaleza, eliminan
do solamente lo que es reconocido como problema, es 110 tocar en los dientes
que no se pretenden mover. De esa manera, el aparato es montado solamente en
los dientes involucrados en el problema y en los primeros molares que servirán
como punto de apoyo y permitirán el trabajo con hilos en forma de arcos (Fig.
18 ). lin estos y en otros dientes que están en el área del problema, pero bien
posicionados, se hace el pegado pasivo (CAPELOZZA FILHO et al., 1999) para
que, aún recibiendo el hilo, 110 sean movidos y para que sirvan hasta el final de
referencia para la posición de los demás dientes. Literalmente el problema es
solucionado con el desgaste en los dientes anteriores superiores e inferiores, y 6
meses después el tratamiento está terminado, con la forma del arco y los límites
¡interiores de los arcos impuestos por la naturaleza respetados (Fig. 49). Con
esa conducta, es poco probable la recidiva, aunque la inestabilidad pueda ser
esperada y justifique el uso de contención a largo plazo en la región de canino
a canino inferior (3/3). ¿Por cuánto tiempo? Sería razonable hasta el final de la
tercera década de vida, para cubrir el período presupuesto de mayores altera
ciones en el área, después del final del crecimiento activo. Aunque ese período
sea cumplido, la retirada del 3/3 debería ser seguida de un período de vigilancia
para determinar si el área mantiene o no estabilidad de forma. No se olvide: el
apiñamiento es la arruga de la boca.
149
a L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 49: El s e g u n d o t ra t a m ie n t o , h e c h o de fo rm a s im p le y ráp ida, a tie n d e a la q u e ja de la p a c ie n te y re sta u ra co n m u c h a ca lid a d las

re la c io n e s o c lu s a le s . La ca ra, a h o ra en la vid a .adulta, e x p re s a el m o d e lo I co n m u c h o e q u ilib rio .
150
El apiñamiento es la arruga de la boca
Inicial P o s t ra t a m ie n t o 1 o añ o s d e s p u é s N u e v o t r a t a m ie n t o
La o r t o d o n c ia c o n t e m p o r á n e a a c e p ta la in e s t a b ilid a d en el p o s t r a t a m ie n t o o r t o d ó n c ic o . A u n q u e a lg u n o s c a s o s p e r m a n e c e n ig uales, la in m e n s a m a y o ría m u e s tra a lt e ra c ió n en la p o s ic ió n d e n ta ria

con el pasar del tie m p o . A lg u n a s de e sta s a lt e r a c io n e s son re c id iv a s (te n d e n c ia del d ie n t e v o lv e r a s j p o s ic ió n o rig in al), pero m u c h a s son in h e r e n t e s a la m a d u re z y al e n v e je c im ie n t o de la cara. La más
f r e c u e n t e es el a p iñ a m ie n t o de los d ie n t e s in fe rio re s . D e b id o a su alta in c id e n c ia , e so p o dría ser c o n s id e r a d o n o rm a l para los h u m a n o s , c o m o c a r a c t e r ís t ic a del e n v e je c im ie n t o . El n u e v o t r a t a m ie n t o ,
c u a n d o n e c e s a rio , en g e n e ra l es h e c h o de m a n e ra fácil y rápida.
L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho
Modelo II
Características faciales
• a n á l i s i s facial
• a n á li s is de la r a d i o g r a f í a lateral de la cara
Características oclusales
Tratamiento
• tra ta m ie n to interceptivo
• t r a t a m i e n t o de la p r o t r u s i ó n m a x i l a r
• t r a t a m i e n t o de la d e f i c i e n c i a m a n d i b u l a r
• r e g la s para el t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o
• tratam ien to correctivo
• c a r a c t e r í s t i c a s del t r a t a m i e n t o c o m p e n s a t o r i o
• tratam iento quirúrgico
Contención
• p r o t o c o l o de c o n t e n c i ó n
Modelo II
Las maloclusiones de Clase II son las que más atención recibieron de los
estudiosos de la Ortodoncia. lis impresionante el número de trabajos sobre esa
maloclusión, abordando todas sus características. Desde los aspectos de inci
dencia y predominio, características, etiología, posibilidades de tratamiento y
estabilidad, todo sobre ella ya fue estudiado. Solamente para dar la dimensión
de la amplitud de ese esfuerzo, en un trabajo de 1996 Aelbers y Dermaut, ha
ciendo una revisión ele las posibilidades ele tratamiento ortopédico en las malo-
clusiones ele Clase II, utilizándose solamente de artículos publicados en inglés,
con número significativo ele pacientes, éxito en el tratamiento y grupo control,
encontraron más de 70 artículos. Se considera ese número muy significativo
y, para facilitar la comparación, en abordaje semejante para la maloclusión ele
Clase III, los autores (DERMAUT; AELBERS, 1996), usando el mismo criterio,
encontraron solamente 1 3 artículos.
¿Cuál sería la justificativa para eso? Probablemente la alta incidencia ele esa
maloclusión, la mayor entre todas para todas las etnias ya estudiadas. Esa sería
una buena razón para tanto esfuerzo. Pero, después ele tanto estudio y conse
cuente acumulación ele conocimiento, todavía hay preguntas.
En este capítulo se pretende hacer un abordaje ele la literatura, sin, no obs
tante, poner todos los trabajos o solamente los más recientes. Se discutirá la
maloclusión de (liase II y serán citados los trabajos pertinentes a la línea que
esta presentación tendrá.
Con el propósito definido ele introducir nueva perspectiva en la conceptua-
ción de la maloclusión ele Clase II, esta discusión tendrá inicio comentando su
definición. La original, formulada por Angle decía que en esa maloclusión los
primeros molares inferiores estarían en relación distal con los primeros mola
res superiores. Si esa relación fuera unilateral, se añadía el término subdivisión
y se indicaba el laclo ele la ocurrencia. Dependiendo ele la relación ele los incisi
vos, se podría tener la división 1 o la división 2. Mucho más tarde, exactamente a
la luz ele ese concepto, Andrews (1972) estableció que esa relación sagital entre
los arcos dentarios sería mejor definida por los premolares y debería traer en la
definición la magnitud elel error, dividido en cuartos.
Según discutido en el primer capítulo ele este libro, el mérito ele la compe
tencia ele esa clasificación es tan indiscutible como su limitación para definir las
características ele la maloclusión en análisis. En otras palabras, esa clasificación
puede ser excepcional para definir la relación sagital ele los arcos dentarios, pero
es completamente ineficiente para definir la enfermedad y, por lo tanto, ineficaz
para hacer el diagnóstico. Así como el termómetro miele la fiebre y permite con
firmar su presencia y definir su magnitud, la relación molar también cumple su
papel en la descripción de uno ele los síntomas ele la maloclusión en examen. Así
como, después de detectar la fiebre, el médico va a buscar sus agentes causales,
ciando secuencia al proceso del diagnóstico ele la enfermedad. La diferencia es
que el médico, al descubrir la causa ele la fiebre, tendrá un nombre para la
enfermedad, que es más explicativo porque explícita la gravedad, desencadena
el protocolo ele tratamiento, tiempo probable elel proceso, pronóstico y cuidados
155
postratamiento. Por ejemplo, si la fiebre fuera señal de una enfermedad que, al

final de los exámenes, permitiera el diagnóstico de la tuberculosis. ¿Qué hará el
médico o cuál es la ventaja de ese diagnóstico? La medicina, mientras práctica
profesional hecha sobre evidencias científicas, tiene protocolos de tratamiento
siempre actualizados para la enfermedad. De ese modo, va a recomendar un
tratamiento, obviamente considerando la individualidad de su paciente, como
edad, estado físico, fase de la enfermedad, pero preso a las convicciones de su
especialidad y 110 a las propias. La posibilidad de cura es muy grande. Caso el
médico hubiera dado mucha importancia a la fiebre y concentrado en ella sus
esfuerzos terapéuticos, 110 habría posibilidad de cura. Si el paciente 110 presen
tara fiebre, pero tuviera tuberculosis, y el médico por valorar mucho solamente
un síntoma, descuidara su examen y llegara a otro diagnóstico, nuevamente 110
habría posibilidad de cura.
Manteniendo también la línea de comparación, el ortodoncista, después de
encontrar la relación molar, parte en búsqueda de sus agentes causales dentro
de 1111 proceso llamado diagnóstico. Al terminar, al contrario del médico, en que
la fiebre había sido solamente una señal que desencadenó una investigación
para determinar la enfermedad, el ortodoncista nombra la enfermedad por el
nombre de la pequeña señal de detección de la relación sagital de los arcos den
tarios. Como eso es poco, añade sufijos. Con la misma libertad que se eligió la
tuberculosis, se elige la enfermedad que el paciente ortodóncico del ejemplo va
a tener. De esa manera, se podría tener maloclusión Clase II, deficiencia mandi
bular. lil diagnóstico no es malo, pero el nombre de la enfermedad 110 es el me
jor. Sería como el doctor en medicina llamar la enfermedad que él diagnóstico
de fiebre, infección pulmonar o fiebre con presencia del bacilo de Koch. Parece
raro conferir a la fiebre un valor que 110 tiene. Se considera hipótesis, remota
en la Ortodoncia actual, del ortodoncista valorar mucho la relación de Clase II
y concentrar en ella su diagnóstico. Las posibilidades de cura de la enfermedad
como 1111 todo, y no solamente de la relación molar, estarán disminuidas. Con
ese diagnóstico, algunos tratarían la maxila y otros la mandíbula y, por lo tanto,
las posibilidades de tratamiento con éxito disminuirían. En otra hipótesis pro
bable, se considera que el paciente en cuestión 110 presenta relación molar de
Clase II, sino de Clase I y sigue teniendo deficiencia mandibular. ¿Imposible?
Absolutamente 110 (Fig. I). No llega a ser común, pero es relativamente frecuen
te en la población los pacientes deficientes mandibulares presentar molares en
relación de Clase I, como resultado de una compensación natural o, muchas
veces, provocada por 1111 tratamiento ortodóncico de naturaleza compensatoria.
Si la causa del problema es la deficiencia mandibular, a pesar de la relación
molar no ser de Clase II, sino de Clase I, todavía así la esencia del tratamiento
continuará a ser la corrección de la mandíbula.
Con ese ejemplo en mente, consideremos lo que justifica la clasificación
de las maloclusiones propuesta. Una enfermedad tiene una serie de señales
y síntomas que la caracterizan. En la Ortodoncia, aunque haya excepciones,
esas señales y síntomas son predominantemente morfológicas. De esa forma,
el nombre de la enfermedad debería, partiendo de los agentes causales, abrigar
las señales y síntomas, permitiendo crear posibilidades, locales, métodos de tra-
156
■ M o d e lo II
F ig u ra 1: P a c ie n te m o d e lo II, cla se I. E je m p lo de c o m p e n s a c ió n n a tu ra l, p re se n ta una re la c ió n m o la r de cla se I, a p e sa r de un a cara

a b s o lu ta m e n te m o d e lo II.
157
tamiento, pronóstico inmediato, mediato y de largo plazo. En otras palabras, el

diagnóstico, remitiendo al protocolo de tratamiento y al pronóstico. En esa línea,
si aceptamos que la posición dentaria es reflejo de la relación esquelética y con
ella guarda correlación, con excepción del Modelo I, en que el error dentario es
primario (véase capítulo 3 ), tenemos que admitir que sea un equívoco denomi
nar la maloclusión por la relación dentaria.
De esa manera, vamos a denominar como individuos Modelo II los portado
res de las frecuentes maloclusiones resultantes del resalte sagital aumentado en
tre la maxila y la mandíbula. En ese modelo, estarían inclusos los portadores de
protrusión maxilar o deficiencia mandibular, independiente de la relación molar
que sus arcos dentarios presenten. Esa relación suele ser de Clase II, pero habrá
situaciones en que la relación será de Clase I y más raramente de Clase III. Esas
situaciones de lectura en la relación dentaria no relacionadas con el error sagital
de la relación esquelética serán provocadas y fácilmente identificadas por irregu
laridades en la posición dentaria y, seguramente, constituyan excepción. La dife
rencia obvia, a partir de esa proposición, es que el diagnóstico de la maloclusión
110 depende primariamente de la relación de los molares, sino de la relación de
las bases esqueléticas. De ese modo, visto en el Capítulo 3, es posible que alguien
con Modelo I tenga maloclusión de (liase II. Eso significa que esa maloclusión no
tiene participación esquelética y presenta como uno de los errores dentarios que,
en ese caso, es la esencia de la maloclusión, una relación molar de Clase II. El tra
tamiento será eminentemente dentoalveolar, el pronóstico para el tratamiento es
bueno, así como la previsión del postratamiento. El paciente del ejemplo era un
individuo normal (modelo I) con maloclusión Clase II y, después del tratamiento
de la maloclusión, continúa siendo un individuo normal (modelo I). A pesar de
la relación molar ser de Clase II, su protocolo de tratamiento tiene vertientes más
parecidas y el pronóstico es idéntico al de los portadores de Modelo I, que es lo
que él realmente es. Por lo tanto, el diagnóstico de Modelo I, Clase II, orienta
mucho mejor las conductas y previsiones y es mucho más adecuado.
¿Será que dar el nombre correcto a la enfermedad es tan importante así? En
verdad, es la base de todo. Los protocolos de tratamiento son elaborados para tratar
una determinada enfermedad y fueron elegidos para eso, después de experimentos
dirigidos por testes de drogas o conductas. Lo que hoy se llama investigaciones de
juzgamiento clínico muestran ventajas para determinados procedimientos a causa
de otros. En Ortodoncia es lo que se hace, por ejemplo, en los trabajos en que se
verifica comparativamente la eficacia de los aparatos como anclaje extrabucal y es
timuladores funcionales de crecimiento mandibular, manteniéndose en paralelo
un grupo llamado control, sin tratamiento (TULLOCH el al., 1997, 1998). ¿Qué se
está testando? La respuesta de la maloclusión Clase II a esos aparatos, que cons
tituyen propuestas de tratamiento diferentes. Volviendo a establecer comparación
con el área médica, una droga y un conjunto de procedimientos deben ser testados
para observar su eficacia en el tratamiento de la tuberculosis. La elección de los
pacientes, el criterio debe estrictamente trabajar con pacientes reconocidamente
diagnosticados como portadores de tuberculosis. ¿Y el criterio para el diagnóstico
de los pacientes que fueron seleccionados para recibir el tratamiento con Anclaje
Extrabucal (AEB) o aparato ortopédico funcional (AOF) o para ser el grupo de con-
158
(rol? ¿A pesar de los cuidados tomados en su elección, será que ellos eran porta
dores de la misma enfermedad? ¿Será que realmente eran parecidos, además del
traspaso horizontal mayor que 7mm? ¿Será que usar ese criterio de selección de
pacientes por un parámetro dentario, área receptiva a la gran influencia ambien
tal, principalmente en esa edad, sirve cuando se quiere probar la influencia sobre
el modelo de crecimiento de esos niños? lis cuestionable con ese tipo de selección
intentar contestar si el modelo de crecimiento de pacientes clase II puede ser mo
dificado. Al contrario de lo que se puede imaginar, puede haber diferencias signi
ficativas en el modelo de crecimiento de los pacientes con relación molar de Clase
II. Hilos no podrían ser pensados como parecidos para crecimiento por presentar
traspaso horizontal aumentado y relación molar de Clase II. En realidad, tienen la
oportunidad de ser muy diferentes, y lo son, presentando, por ejemplo, un ángulo
ANB medio de 6,2°, con variación de 0,4 a 12,2" (TULLOCII et al., 1998). La selec
ción por la relación molar, que se pretende caracterice la enfermedad a ser tratada
con respuesta esquelética, pone en plano secundario una evaluación de la relación
maxilomandibular, mucho más consistente para el crecimiento. No es razonable
conformarse con ese tipo de error consagrado por el uso.
Además, parece razonable que se determine si el diferencial de crecimiento
está alterado en la maxila, en la mandíbula o en ambos. Las maloclusiones de
Modelo II pueden ser provocadas por una maxila protrusa o más frecuentemen
te una mandíbula retrusa, o también una combinación de eso. ¿El aparato pue
de ser el mismo? ¿No debería haber mejor selección ele la enfermedad o de los
enfermos a partir del momento en que se elige el aparato que se quiere probar?
Sin querer hacer un juzgamiento de los criterios adoptados específicamente en
esta investigación, pero al mismo tiempo pensando sobre la literatura, ¿cómo
explicar tantos resultados dispares en muestras consideradas semejantes y so
metidas al mismo tratamiento? ¿Es obvio e indiscutible que la respuesta, admi
tida en la literatura, se refiera a la inmensa variabilidad de individuos sometidos
al tratamiento. En otras palabras, a su modelo de crecimiento, que determina
su posibilidad de respuesta al tratamiento. Si realmente es así, debería estar
implícita la necesidad de considerar el modelo de crecimiento, portador de la
determinante genética y consecuentemente de la maloclusión en la selección
de los individuos a ser sometidos a un tratamiento que tiene por objetivo ser
referencial para protocolo de tratamiento. Si un protocolo de selección exigie
ra que los individuos seleccionados fueran primariamente modelo II, y sólo
después portadores de relación molar clase II, y a los portadores de protrusión
maxilar fuera indicado AEB y a los portadores de deficiencia mandibular el AOF,
parecería más lógico. No hay garantías de que los resultados fueran diferentes,
pero probablemente la variabilidad disminuiría y habría más condiciones para
la predicción de los resultados y más confianza en su aplicación clínica. En últi
mo análisis, es ese el objetivo final de todo este esfuerzo de investigación.
Admitida la premisa de esa nueva perspectiva para clasificación de rutina de
las maloclusiones, se necesita, como ya fue comentado en los capítulos I y 2 de
este libro, reconsiderar el valor que se da a los exámenes con el objetivo diag
nóstico que se hace. Los próximos tópicos tienen ese propósito, presentándolos
específicamente para individuos portadores de las maloclusiones del Modelo II.
159
Figura 2: Frente y perfil de in d ivid u o m o delo II y lineas de re fe ren cia para d ia g n ó stic o de la p ro tru sió n m a xila r y de ficie n cia m a nd ib ular real
y rclativa.
CARACTERÍSTICAS FACIALES
ANÁLISIS FACIAL
Las características faciales de los individuos Modelo II tienen correlación con

las dos variables que pueden determinar el modelo: la protrusión maxilar y la
deficiencia mandibular. La primera es menos frecuente (BRANDÁO et al., 2001)
o casi rara, si un criterio rígido de diagnóstico es adoptado para identificarla
en separado de la protrusión dentaria superior. Hablando en morfología, nada
mejor que las imágenes para ilustrar ese examen. La figura 2 presenta 1111 indivi
duo con las características faciales esperadas para 1111 paciente Modelo II. Como
introducción obligatoria, debería ser considerado que se va a evaluar una discre
pancia de carácter sagital y, por lo tanto, más visible y significativa en la imagen
de perfil. Cuando ese examen es utilizado para diagnóstico, 110 es incongruente
tener individuos clasificados como Modelo II en el perfil y Modelo I en el frontal
(Fig. 3). Eso 110 debería ser visto con reservas, sino valorando lo que él puede
significar como expresión de magnitud de la maloclusión. En otras palabras,
aunque exista correlación entre la gravedad de la discrepancia y el impacto en
el perfil, incluso maloclusiones discretas del Modelo II serán detectables en esa
norma. Para impresionar el frontal, es necesario que la discrepancia sea más
significativa o tenga ciertas características. De una forma u otra, cuando las ma
loclusiones de Modelo II maculan el examen frontal de la cara, ellas serán más
graves, con repercusiones además del diagnóstico, influenciando el pronóstico
inmediato y de largo plazo.
160
■ M o d e lo II
I ¡gura 3: In d ivid u o m o delo I en el a n álisis fro n ta l con clasificació n de e sté tica agradable. En el perfil, el m o delo es II con e sté tica aceptab le. La
d iscre p a n cia e sq ue lé tica , la de ficie n cia m a n d ib u lar es real, po rqu e d etectada por el plano facial. La cara en fro n tal es m odelo I, p rin cip a lm e n te
porque e xiste e q u ilib rio de tercio s, con una altura facial a n te rio r in fe rio r (afai) no afectada por la d e ficien cia. Eso es bueno para el pacien te,
pero, al m ism o tiem po , torna o b lig a to ria la a cción o rto d ó n cica co m p e n sa to ria, en lo que se llam a de tra ta m ie n to c o rre c tiv o co m p e n sa to rio
prim ario. En otras palabras, la única a lte rn a tiva para el avance de la m andíbula para c o rre g ir el m odelo II sería ciru g ía , ya que sería n ece sa rio
luu erlo sin a u m e n ta r la AFAI. Esa a ltern a tiva de tra ta m ie n to pierde im p ortan cia, co n sid e ra n d o la calidad de la selladura labial (capacidad
funcional) y la le ctu ra fro n ta l de m odelo I con lectu ra e sté tica agradable.
Características en el examen frontal
Buena expresión facial del tercio medio: el zigomático en individuos Modelo

II está normal o excesivo, creando depresión infraorbitaria y surco nasogeniano,
condiciones para la expresión facial.
Altura del tercio facial inferior normal o disminuida: siempre comparada

con la altura del tercio medio, esa evaluación es importante para el diagnóstico
diferencial. La AI-AI estará disminuida por cuenta de su mitad inferior en los
casos donde haya deficiencia mandibular. En esa circunstancia, el labio inferior
estará evertido y el surco mentolabial marcado, más todavía si el mentón es más
evidente.
Los labios y su relación: la relación labial suele ser anormal, pero muestra
mucha variación, todas dependientes de la localización de la deformidad y de
la participación dentaria. De esa manera, el labio superior puede ser normal,
cuando 110 hay protrusión dentaria superior y el paciente esté compensado. En
esa circunstancia, el labio inferior estará evertido, con exceso de rojizos y habrá
deficiencia mandibular aislada o combinada con protrusión maxilar.
161
■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rtc d o n c ia
Labio superior hipotónico: 011 general representa protrusión dentaria superior

asedada, a incisivos superiores a muestra. Se puede estar ante un Modelo II con
maxila protrusa o deficiencia mandibular, con ausencia ele compensación dentaria.
Mentón: la apariencia normal del mentón, reconocielo por los legos como
barbilla, elebe estar presente cuando la mandíbula es normal. En esa situación,
si el individuo es Modelo II, la discrepancia deberá estar localizaela en la maxila.
Pero, incluso cuando la mandíbula es deficiente, la apariencia elel mentón pue
de ser buena. En vez ele considerar eso una falla en el diagnóstico, se debería
ponderar esa evaluación en la definición de la gravedad ele la maloclusión en
examen. Un individuo Modelo II que tenga la deficiencia mandibular expresa en
el examen ele perfil, pero mascaraela en el examen frontal por un buen mentón,
tiene una lectura facial favorecida. Si este examen, el frontal, es el más califica
tivo, si problemas en la barbilla es el segundo punto a designar lo desagradable,
tener una buena lectura elel mentón o ele la barbilla es aumentar las posibiliela-
eles ele aceptabilidad facial.
Características en el examen de perfil
Perfil muy convexo: ese es el punto ele mayor expresión de las maloclusiones
del Modelo II. El exceso ele convexidad puede ser creado por cualquier uno ele
sus componentes, pero más frecuentemente por la deficiencia mandibular.
Buena proyección zigomática: se repite lo descrito para el examen frontal.
Línea ele implantación de la nariz: esta línea, que va del rincón medial elel ojo
basta la ala de la nariz, define la naturaleza de la implantación ele la nariz, rc-
presenlanelo la posición del complejo nasomaxilary la posición anteroposterior
del tercio medio ele la cara. Cuanto más oblicua es la línea, más protruso estará
ese complejo y, en consecuencia, la maxila. Se considera ese parámetro como el
más adecuado, si no el único confiable, para definir protrusión maxilar.
Ángulo nasolabial: como sugiere el nombre, define la relación elel labio su
perior con la nariz. Como la posición labial guarda estrecha correlación con la
posición de los incisivos superiores, conclusiones sobre esa evaluación sólo son
consistentes si lleva en cuenta la influencia ele esos sobre la construcción elel
ángulo. El ángulo nasolabial será bueno si hay una maxila normal e incisivos su
periores bien posicionados. En esa situación, el Modelo II sería determinaelo por
deficiencia mandibular. Ese diagnóstico puede repetirse si el ángulo nasolabial
está cerrado por cuenta ele una protrusión o inclinación vestibular ele los incisivos
superiores. Eso puede ocurrir tanto en la protrusión maxilar como en la deficien
cia mandibular y no auxilia la localización de la elisplasia, pero indica ausencia
de compensación dentaria, lo que puede ser importante para el tratamiento. Ex
cepcionalmente, los individuos Moelelo II pueden presentar el ángulo nasolabial
abierto. Eso ocurre cuando la maxila es buena y la mandíbula deficiente, con
162
Incisivos superiores fuertemente inclinados hacia palatino en un movimiento
compensatorio. Esa evaluación, ángulo nasolabial, no define calidad de maxila,
reflejando solamente los problemas en el área dentoalveolar de ese hueso. De
esa manera, exige del profesional calificación previa de la maxila, que debería ser
hecha por otros parámetros aquí citados para evaluación del tercio medio.
Altura facial anterior inferior normal o disminuida: se repite aquí lo descrito

para el examen frontal.
Mentón: se repite aquí lo descrito para el examen frontal. Es importante

recordar la importancia de esa estructura como agente de compensación para
deficiencia mandibular, lil examen del perfil permite una mejor evaluación del
surco mentolabial, que debe ser construido con igual participación del labio
inferior y proyección del mentón. Importante factor en la belleza del perfil, ese
surco es muy perjudicado en la deficiencia mandibular cuando el labio inferior
está doblado, lo que es muy común. La relación del mentón con el plano facial
(perpendicular al suelo, pasando por la glabella) puede ayudar a definir si la de
ficiencia mandibular es real o relativa. Si el mentón está detrás del plano facial,
la deficiencia mandibular es real. Si ella tangencia o está delante de ese plano, la
mandíbula puede ser normal. Puede ser porque para la evaluación de la partici
pación de la mandíbula en el perfil facial vale mucho su relación con la maxila.
De esa manera, si se considera la maxila como buena, una línea paralela al pla
no facial que pase por el punto subnasal, va a determinar la posición adecuada
de la mandíbula. Si el mentón está detrás de esa línea, la mandíbula puede ser
considerada deficiente, aunque esté siendo tocada por el plano facial.
Labios y su relación: nuevamente se repite aquí lo descrito para el examen

frontal. La visión en el perfil puede ayudar a observar detalles de esa relación,
como la magnitud del error anteroposterior. La relación del labio superior con
el plano facial (perpendicular al suelo, pasando por la glabela) puede ayudar a
detectar protrusión maxilar.
Línea barbilla/cuello buena o corta: esa evaluación es tan útil como obvia.
Se espera una línea barbilla buena y ese adjetivo es mejor que normal, cuando
la mandíbula es aceptable y el Modelo II es provocado por protrusión maxilar.
Cuando la mandíbula deficiente es la causa del Modelo II, la línea barbilla/cuello
debe parecer corta.
Angulo de la línea de la barbilla con el cuello: ese ángulo debe ser abierto
cuando la mandíbula es deficiente. Por lo tanto, la línea corta de la barbilla y el án
gulo de la línea barbilla/cuello abierto son evidencias de deficiencia mandibular.
Angulo de la línea de la barbilla con el plano de Camper: esa evaluación es

muy rica para definir las características de la cara y crear el concepto de nor
malidad del tipo facial, según descrito en el capítulo II. lilla permite calificar de
modo individualizado la línea de la barbilla, antes que sea usada como el impor-
163
tanto parámetro que es para definir calidad de mandíbula. La línea de la barbilla

debe ser paralela al plano de Camper en los individuos del tipo mesofiacial, le
vemente convergente en los braqu¡faciales y divergente en los dolicofaciales. De
ese modo, se espera que un individuo Modelo II, deficiente mandibular, braqui
facial, presente la línea mentón/cuello más convergente (ángulo más cerrado)
con el plano de Camper y un acortamiento menos significativo que la presentada
por un individuo dolicofacial con el mismo problema.
Observación: todas las evaluaciones basadas en la línea y en el ángulo bar

billa/cuello deberán tener en cuenta la acumulación de grasa en esa área. Las
personas que están muy sobrepeso, principalmente las mayores, acumulan gra
sa en esa área, que puede enmascarar la real condición de la mandíbula y sus
relaciones. No es difícil descartar esos efectos para entonces hacer el diagnósti
co, pero es necesario estar atento a esa ocurrencia.
En ese momento, después de leer el conjunto de características morfológicas

capaces de caracterizar la cara de los individuos portadores de maloclusiones
del Modelo II, usted probablemente echa de menos los parámetros numéricos.
Con ellos 110 era necesario ejercitar su subjetividad para definir lo que era bueno
o malo, correcto o equivocado, i Era necesario solamente comparar las medidas
obtenidas con lo normal y listo! ¿Listo, qué? Las medidas obtenidas podían 110
ser iguales a las normas, pero no definían, como regla, si el paciente era anor
mal y cuanto. La falsa seguridad de la evaluación numérica 110 corresponde a un
diagnóstico igualmente seguro y confiable. No se equivoque y no deje de usar la
subjetividad apoyada en conceptos técnicos para, con la acumulación de expe
riencia, burilar su capacidad de diagnosticar y clasificar en magnitud y gravedad
las enfermedades de su paciente.
Si se pretende seguir esa línea, lo que vendrá a continuación es absoluta
mente útil para mejorar la capacidad de usar ese examen en la definición de
la calidad morfológica facial. El método para definir calidad morfológica facial
será aplicado en individuos Modelo II, con protrusión maxilar (Fig. 4A, B, C) y
Modelo II con deficiencia mandibular (Fig. 6 A, B, C). Como ya 110 se puede usar
una tabla con valores normales para comparación, se ofrece como parámetro
una cara de un individuo Modelo I. Ese examen tiene inicio por el perfil (Fig. 4B,
C; 5B, 6 B, C). Norma en que las discrepancias de carácter anteroposterior son
más impactantes y será comentado qué puede ser evaluado en el examen de la
cara en norma frontal.
El plano facial es 1111 instrumento muy adecuado como referencia cuando
no se hace uso de números en el análisis facial. Su aplicación en el individuo
Modelo I (Fig. 5C) permite antever qué se espera como ideal. La diferencia es
clara para el individuo con protrusión maxilar (Fig. 4C), donde el plano facial
pasa un poco detrás de la mandíbula, lo que en general indica normalidad,
pero pasa muy detrás del labio superior. La mandíbula debería ser comprendida
como normal, porque presenta una aceptable largura y ángulo de la línea bar
billa/cuello. Considerando el factor edad, 110 se olvide que ese individuo tiene
8 años y 10 meses de edad y presenta una línea barbilla/cuello que representa
164
una mandíbula que está lejos de estar lista, con mucho tiempo de crecimiento
por delante. La altura facial anterior inferior es proporcional a la altura del tercio
medio, y eso descarta la deficiencia mandibular. Se puede titubear en recono
cer los problemas en la maxila, porque vista aisladamente ella tiene un buen
diseño. En ese caso, el ángulo nasolabial está disminuido debido a la protrusión
de los incisivos superiores, pero eso es un problema de carácter dentoalveolar
que aparece añadido a la protrusión maxilar que se va a intentar evidenciar. Si
observa la implantación de la nariz, se ve que la línea que va del rincón me
dial del ojo hasta la ala de la nariz tiene implantación oblicua, lo que significa
protrusión de la parte inferior del complejo nasomaxilar (maxila) en relación
con la porción anterosuperior de la base del cráneo (o, en el perfil tegumentar,
glabela). La implantación de la nariz en el individuo Modelo I (Fig. 5C) es menos
oblicua, determinando normalidad en la posición del complejo nasomaxilar. De
ese modo, el individuo Modelo II con implantación muy oblicua de la nariz sería
clasificado como portador de protrusión maxilar.
¿Sería lícito, por lo tanto, concluir que la implantación muy oblicua de la nariz
es señal de protrusión maxilar y característica del individuo Modelo II? Sí y no.
La implantación muy oblicua de la nariz puede ser señal de protrusión maxilar,
pero puede venir acompañada de una correspondiente protrusión mandibular y
construir una cara equilibrada que podría ser de un Modelo I (Fig. 7). lil concepto
de cara moderna o preferida por la media en el final del siglo pasado y probable
mente en los días actuales, relatado por Auger y Turley (1999), acepta esta bipro-
Irusión esquelética, maxila y mandíbula prominentes, como una característica
determinante. La protrusión maxilar detectada por la implantación oblicua de
la nariz deja de ser un defecto y pasa a ser una calidad cuando acompañada por
una correspondiente protrusión mandibular. Iise concepto debería influir sobre
recomendaciones terapéuticas, porque a partir de esa perspectiva, esa protrusión
maxilar en un paciente modelo II podría ser corregida para adecuarse a la man
díbula o entonces la mandíbula podría ser protruída para adecuarse a la maxila.
lil diagnóstico en esa situación sería Modelo II, deficiencia mandibular relativa,
lisa es una decisión subjetiva en lo que se refiere a que es mejor para la compo
sición de la cara del paciente y dependiente de recursos terapéuticos, que serán
discutidos en la parte de tratamiento de este capítulo.
Solamente para finalizar ese concepto de diagnóstico de la posición de la
maxila, él debería ser valorado y confrontado con el ángulo nasolabial para per
mitir el diagnóstico diferencial entre la maloclusión de Clase II causada por la
protrusión maxilar y la causada por protrusión dentaria superior. Son dos enti
dades diferentes, la primera es Modelo II, Clase II y la segunda es Modelo I, Clase
II. Aunque puedan ser tratadas con el mismo abordaje, esas dos enfermedades
tienen pronóstico para calidad facial en el final del tratamiento y de largo plazo
diferentes. De cualquier modo, eso también será demostrado en el apartado de
tratamiento de este capítulo. Para el diagnóstico de la deficiencia mandibular
relativa, la maxila protrusa y aceptada como normal pasa a ser referencia de
definición de lo que sería la mandíbula normal. Una línea pasando por el punto
subnasal y paralela al plano facial determinaría adonde debería estar la mandí
bula normal.
165
F ig u ra s 4 A, B y C: C ara fro n ta l y perfil de liii in d iv id u o m o d e lo II, p ro tru s ió n m a x ila r y perfil co n m a rc a

c ió n del p la n o fa cia l (am arillo ), de la lín ea de im p la n ta c ió n de la n a riz (a zu l) y Línea de re fe re n c ia para
d ia g n ó s t ic o de la d e fic ie n c ia m a n d ib u la r re la tiv a (rojo).
F ig u ra 5 A, B y C: C ara fro n ta l y perfil de un in d iv id u o m o d e lo I y perfil co n m a rc a c ió n d el p la n o fa cia l

(am arillo ), de la lín e a de im p la n ta c ió n de la n a riz (azul) y lín ea de re fe re n c ia para d ia g n ó s t ic o de la d e
ficie n c ia m a n d ib u la r re la tiva (rojo).
F ig u ra s 6 A, B y C: C ara fro n ta l y perfil de un in d iv id u o m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, perfil co n m a r

c a c ió n del p la n o fa cia l (am arillo ), de la lín ea de im p la n ta c ió n de la n a riz (azul) y lín ea de re fe re n c ia para
d ia g n ó s t ic o de la d e fic ie n c ia m a n d ib u la r re la tiv a (rojo).
166
Otro componente determinante del Modelo II es la deficiencia mandibular
(Fig. 6 ). liso es el componente más frecuente de las maloclusiones del Modelo
II, reconocido a partir del examen de la cara como causador aislado de la dis
crepancia en cerca de la mitad de las ocurrencias y estando presente, asociado a
la protrusión maxilar en el 43% de ellas (BRANI)ÁO, 2001). En el examen facial,
anles de hablar de la cuestión del diagnóstico de la deficiencia mandibular, es
necesario determinar la posición maxilar, considerando la hipótesis de que am
bas, maxila y mandíbula, pueden estar construyendo el Modelo II. Para evaluar
la maxila, los criterios ya fueron descritos, y esa maxila puede ser considerada
bien posicionada y los dientes superiores no estar protrusos. La implantación
de la nariz es levemente oblicua y el ángulo nasolabial es bueno. La evaluación
de la mandíbula en el análisis facial en norma se hará inicialmente por el plano
facial (Fig. 6 C) para determinar su posición relativa en la cara. Alejada de ese
plano, puede ser considerada deficiente, debiendo siempre ser llevada en cuenta
l;i edad del individuo. No es el caso de ese paciente en que el plano facial tan
gencia la mandíbula. Pero el examen e interpretación conjunta de la AFAI y de
l;i largura y ángulos de la línea de la barbilla, del cuello y del plano de Camper,
van a ser fundamentales para cerrar el diagnóstico de deficiencia mandibular,
relativa como mínimo. El examen visual del perfil presentado en la figura 6 B
muestra una evidente disminución de la AFAI, concentrada en su mitad inferior,
en proporción a la altura del tercio medio. Eso añadido a una línea de la barbilla
con poca expresión (corta) y con ángulo abierto en relación con la línea del cue
llo y cerrado en relación con el plano de Camper, confirma de modo inequívoco
la deficiencia mandibular. Ya se destacó en este apartado, que esa evaluación de
la relación de la línea barbilla/cuello con el plano de Camper califica el examen,
permitiendo separar una mandíbula menos evidente, pero normal, como carac
terística de un individuo Modelo I, clolicofacial, ele una mandíbula verdadera
mente deficiente y determinante de un Modelo II.
Adicionalmente, parece interesante analizar el surco nasogeniano todavía en
esta toma ele perfil. En ese individuo clasificado como eleficiente mandibular
(Fig. 6 B), el surco nasogeniano presenta forma ele coma, quedando vertical has
ta la línea ele comisura labial y elespués inclinándose hacia tras. En un inelivieluo
que tenga la maxila bien posicionada, como es el caso en cuestión, eso significa
que no hay participación compensatoria significativa ele la maxila bucal, o sea,
ele la elentaelura superior. Esa evaluación es interesante elesele el punto de vista
del pronóstico de forma facial, no solamente para el fin elel tratamiento, sino
también para la fase elel final elel crecimiento.
En este punto ya se tiene el diagnóstico ele Moelelo II, eleficiencia mandi
bular. Quizá solamente relativa, porque en línea con el plano facial, pero aún
así responsable por la descalificación que el tercio inferior presenta. Solamente
eso, porque la maxila está normal. Si estuviera protrusa, se añadiría eso al diag
nóstico. Es obvio que las informaciones adicionales serán obtenidas a través de
exámenes complementarios, radiografía lateral ele la cara y modelos ele los arcos
dentarios, e incorporaelas al diagnóstico.
Consideranelo el examen ele la cara en norma frontal (Fig. 4 A; 5 A; 6 A), se
confirma su carácter secunelario cuando se busca el diagnóstico ele una elis-
167
F ig u ra 7: C ara m o d e lo I, co n c a r a c t e r ís t ic a s fu e r te m e n t e m a rc a d a s p o r h e re n c ia racia l, p re se n ta una m a xila p ro tru sa (co n firm a d a por

la lín ea de im p la n ta c ió n de la n a riz o b lic u a ) y una m a n d íb u la ta m b ié n p ro tru sa (la lín e a v e rt ic a l q u e pasa p o r el p u n to su b n a sa l paralela
al p lan o fa cia l c o m p ru e b a eso), c re a n d o un perfil a g ra d a b le , c la s ific a c ió n o b te n id a ta m b ié n para el fro n ta l.
crepancia do carácter sagital, como es el Modelo II. En la práctica clínica, esos

exámenes de la cara no son hechos de manera absolutamente impermeable,
pero se complementan todo el tiempo. La primera consideración que se debe
hacer es con relación al impacto estético de la protrusión maxilar (Fig. 4 A) y
de la deficiencia mandibular (Fig. 6 A) sobre la apariencia facial. El impacto de
la protrusión maxilar sólo es sentido en norma frontal, cuando acompañado
por protrusión dentaria superior, pero como esta es una corrección probable,
eso es poco significativo para la previsión de la cara final. La previsión de apa
riencia facial final es mejor para el Modelo II, protrusión maxilar, que para los
deficientes de mandíbula. Ellos tienen la oportunidad de construir una imagen
facial final frontal de Modelo I. Al contrario, los individuos Modelo II, deficiencia
mandibular, presentan 1111 comprometimiento del tercio inferior que, cuando
significativo en el frontal, expresan gran gravedad en la maloclusión y pronóstico
malo para la corrección ortodóncica aislada.
Seguramente, según ya comentado, es probable que haya diagnósticos de
Modelo II en perfil que 110 se confirmen en el frontal (Fig. 3). Cuando el fron
tal es confrontado con el perfil (MARTINS, 2001; REIS, 2001), la distribución
del diagnóstico por modelo cambia de modo significativo, principalmente en
el sexo masculino. Esa diferencia de clasificación para modelo en la norma de
frontal y perfil, llamada de índice de incompatibilidad, fue del 2 2 % para el sexo
femenino, el 48% para el masculino y el 35% para muestra total. Ese cambio
es claramente concentrado por la migración de individuos clasificados como
Modelo I en el frontal, para Modelo II en la clasificación en el perfil. En esa pers-
168
■ M o d e lo II
pectiva, en la muestra total el porcentaje de individuos Modelo II en el frontal

es del 11% y en el perfil del 41%. Es clara la mayor expresión de esa displasia
cu el perfil, lo que parece lógico por su carácter anteroposterior. Considerando
el factor género, esta migración es todavía mayor en el masculino, que muestra
mi incremento sorprendente en el porcentual de Modelo II en el perfil (el 52%)
cuando comparado con el frontal (el 10%). En el sexo femenino, aunque esta
variación sea menor, todavía es considerable, pasando del 1 2 % en el frontal para
el 30% en el perfil.
lisa ocurrencia muy probable, según los datos arriba, confieren a este exa
men una particularidad muy especial y útil, que es la comprensión del impacto
estético que la maloclusión del Modelo II en el examen provoca en su portador.
Como el frontal es menos afectado por esa discrepancia, cuando el examen en
esa norma muestra inequívocamente que el individuo en análisis es Modelo II,
se está ante una grave discrepancia. Si en ese aspecto frontal, que también es
lo ([iie consta más en la escala de calidad facial, esa discrepancia tiene impacto
para causar una sensación desagradable, crece la gravedad de la maloclusión
y la poca probabilidad de que una intervención ortodoncia aislada sea capaz
de introducir mejora suficiente. En otras palabras, se sugiere que ese examen
facial frontal tiene importancia impar en la definición de la gravedad de la dis
crepancia y de su impacto estético y, consecuentemente, en la indicación de la
corrección quirúrgica.
lin este tópico, primero en el orden y en la importancia de aquellos utiliza
dos para diagnóstico en Ortodoncia, queda evidente la simplicidad y facilidad
de utilización del análisis facial. Pero, solamente se va a sentir confortable para
usarlo si admitir su carácter subjetivo y primario. Se complementa por el exa
men de radiografía lateral de la cara sin la idea de confronto, que no es frecuente
cuando las grandezas cefalométricas no son usadas como rutina. Pero, cuando
hay conflicto, no se olvide de que la forma es más bien evaluada en la cara y
soporta sus conclusiones a partir de ese examen. Además, no se sorprenda si no
encuentra una relación molar de Clase II al examinar las relaciones oclusales.
lin la perspectiva de la clasificación propuesta, eso no es conflictivo. Iil paciente
clasificado como Modelo II puede presentar Clase I. La enfermedad continúa
siendo la misma y solamente la ausencia o variación de una señal no valida el
cambio de diagnóstico. Iil tratamiento tendrá características propias, pero con
actitudes y pronóstico inherentes a los portadores de Modelo II. La comprensión
y la lógica de esa perspectiva quedarán claras cuando aplicadas en casos clínicos
del apartado de tratamiento de este capítulo.
ANÁLISIS DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA
Admitiendo el carácter que se confiere a ese examen en el protocolo de diag

nóstico, se introduce este tema a través de las radiografías laterales de la cara en
norma de perfil de individuos portadores de Modelo II, describiendo las caracte
rísticas que se espera encontrar en la protrusión maxilar (Fig. 8 ) y en la deficien
cia mandibular (Fig. 10). Como no se va a hacer uso rutinero de medidas, una
169
Figura 8: R adiografía lateral de la cara tic un Figura 9: R adiografía lateral de la cara de un Figura 10: Radiografía lateral de la cara de un
in d ivid u o m odelo II, p ro tru sió n m axilar in d ivid u o m odelo I in dividuo m odelo II, deficiencia m andibular.
imagen radiográfica de un individuo Modelo I es usada como comparativo (Fig.

9 ),con el objetivo de facilitar, con la comparación visual directa, la comprensión
de las características definidas para los portadores del Modelo II.
La gran contribución que el examen ofrece al análisis facial es la visuali-
zación de los dientes. Específicamente en el Modelo II, la visualización de los
incisivos superiores e inferiores es muy importante. Como se conoce la tenden
cia del comportamiento de esos dientes en las maloclusiones con participación
esquelética, se puede usar la posición dentaria como factor de diagnóstico. En
las maloclusiones del Modelo II, los incisivos superiores suelen estar vertica-
lizados y los inferiores inclinados hacia vestibular, en 1111 proceso de compen
sación al error esquelético ampliamente descrito y reconocido en la literatura
(CAPELOZZA FILHO et al., 1999). Obviamente eso 110 ocurre en todos los casos,
estando presente en diferentes niveles de magnitud y manteniendo correlación
con el error esquelético y con las condiciones funcionales de su portador. Esa
condición funcional, agente mayor en la determinación de la compensación y
su impacto en la posición dentaria, será discutida en la parte de tratamiento de
este capítulo. Lo que interesa aquí es la observación de esta característica, la
posición dentaria compensatoria, como señal determinante del Modelo II y sus
implicaciones en el diagnóstico y plano de tratamiento.
La observación de la radiografía lateral de la cara del individuo portador de
protrusión maxilar (Fig. 8 ) debe confirmar las evidencias levantadas en el exa
men de la cara en norma de perfil (Fig. 4 A). El examen de la mandíbula confir
ma su diseño adecuado, que también está relacionado al tipo facial del individuo.
Los incisivos inferiores están muy bien posicionados, lo que indica ausencia de
compensación. Si 110 hay problemas en la mandíbula, el modelo II debe tener su
170
■ M o d e lo II
líbente determinante en la maxila. El examen de la maxila confirma su protru-

sion por la posición del plano palatino ascendiente en sentido anteroposterior.
Además, los incisivos superiores están inclinados hacia vestibular, pero 110 tan
to como lo necesario para justificar el gran traspaso horizontal entre ellos y los
Incisivos inferiores. En otras palabras, si la mandíbula es normal y los incisivos
Inferiores están bien posicionados, y si la moderada inclinación vestibular de los
Incisivos superiores no puede justificar el gran traspaso horizontal entre los arcos
dentarios, la protrusión maxilar es confirmada como principal agente causal.
En este momento, se podría preguntar si esas definiciones de “mandíbula
con diseño adecuado”, “incisivos superiores en una posición razonable en la
maxila”, son muy subjetivas. La subjetividad es obligatoria y su calidad reposa
en el conocimiento. No existe recelo de encontrar una “mandíbula con diseño
adecuado” o definir “incisivos superiores en una posición razonable en la maxi
la'', porque se aprende a reconocer eso por los estudios y práctica clínica. El pro
fesional empeñado en ejercer bien su práctica ya sabe o puede aprender a reco
nocer los errores y aciertos de las estructuras con las que convive diariamente.
La cefalometría clásica, alternativa para esta opción subjetiva, fue depuesta por
equívocos obligatorios del método. No hay posible retorno para este nicho que
siempre fue de falso conforto.
La observación de la radiografía lateral de la cara del individuo portador de
deficiencia mandibular (Fig. 10) debe confirmar las evidencias observadas en
el examen de la cara en norma lateral (Fig. 6 B). La principal diferencia de ese
individuo con el portador de protrusión maxilar (Fig. 8 ) y también con el indivi
duo Modelo I (Fig. 9) está en la mandíbula. La mandíbula es pequeña y presenta
los incisivos inferiores en una posición de inclinación vestibular y consecuente
protrusión. La maxila parece bien posicionada, según se esperaba por las infor
maciones obtenidas en el análisis facial. El traspaso horizontal guarda correla
ción adecuada con el error esquelético generado por la deficiencia mandibular,
porque solamente los incisivos inferiores están moderadamente compensados.
Eso es bueno, porque la compensación de ios incisivos superiores no es bien
venida por el impacto estético potencialmente negativo, principalmente cuando
el Modelo II es provocado por la deficiencia mandibular, aunque relativa. Esa
observación que conduce a un pensamiento clínico de respeto a la posición an-
teroposterior de la maxila y de los incisivos superiores confirma, junto con todas
las demás observaciones, el diagnóstico de Modelo II, deficiencia mandibular. Ya
se han hecho ponderaciones sobre deficiencia mandibular de modo amplio en
las consideraciones sobre el análisis facial.
Para finalizar este tópico, vale la pena presentar consideraciones que pueden
ser útiles respecto a las grandezas cefalométricas en los individuos portadores
de modelo II por deficiencia mandibular. Por cuenta de esa deficiencia, puntos
de referencia para medidas localizados en el área anterior del mentón estarán
localizados más posteriormente, abriendo medidas angulares que sean tomadas
a partir de ellos. De esa manera, el eje facial, por ejemplo, será más divergente
que el indicado por el plano mandibular. Es obvio que la dirección de creci
miento indicada por el plano mandibular debe ser la considerada, visto que la
posición del punto de referencia del mentón está desplazada no para bajo, sino
171
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a I iIlio D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
para tras. Más importante desde el punto de vista del diagnóstico es la conside
ración de la AFAI por la distancia directa entre la espina nasal anterior y el punto
mentoniano. Siempre que la mandíbula es deficiente, habrá incrementos en esa
distancia directa porque el punto mentoniano estará localizado más posterior
mente. De ese modo, la AFAI que siempre disminuye en deficiencia mandibular,
tendrá una lectura equivocada del aumento (SOUZA, 1999)- lis posible definir
AFAI numéricamente a través de la proyección de los puntos de referencia (ENA
y Me) en una línea perpendicular.
Son muchas. Algunas muy conocidas, otras ni tanto. Algunas muy utilizadas
como determinantes de recursos en el plano de tratamiento y otras, ignoradas.
Para empezar, la relación molar. La más frecuente es la relación de Clase II que
refleja el resalte sagital positivo en la relación maxilomandibular determinado
por el Modelo II. Raramente se encuentran individuos Modelo II con relación
molar de Clase III, y cuando está presente, será casi siempre unilateral y resul
tado de un problema dietario. La mesialización del molar inferior, por ejemplo,
sea por agenesia o pérdida precoz de diente deciduo, podría crear esa relación
absolutamente no correlacionada con el modelo de crecimiento facial.
Los individuos Modelo II con relación molar de Clase I son más frecuentes
y, en general, resultado de compensaciones plenas a nivel dentario (l;ig. II) .
Cuando eso ocurre, hay la oportunidad de aprender con su análisis. ¿Por qué
debería? Cualquier profesional con un poco de experiencia sabe y la literatura
confirma el carácter eminentemente compensatorio de los resultados del trata
miento ortodóncico de los pacientes Modelo II. Eso equivale a decir que durante
el tratamiento, aunque haya excepción que justifique la regla, lo que realmente
se hace es compensación.
Actualmente, está más fácil aceptar las evidencias y desear la compensación
que probablemente va a ocurrir, aún cuando se trata bien el paciente Modelo II.
La naturaleza enseñará como se debe proceder. Este es el motivo por el cual se
debería analizar los individuos Modelo II que presentan compensación natural
plena. Los análisis de esos individuos son hechos, pero en general presentan
dos problemas básicos: ausencia de previa selección para que los individuos
Modelo I y I I 110 sean evaluados como si fueran iguales solamente por presentar
relación molar clase II y análisis muy presos al método cefalométrico. Para tener
una idea de la estrechez que las correctas conclusiones desde el punto de vista
metodológico pueden tener por la inadecuación del método y por la fijación de
la conclusión al propio, valdría la pena considerar el trabajo de Bacca (1992).
Ese importante artículo, por el tamaño de la muestra y carácter pionero de la
observación de la compensación en la perspectiva de la Ortodoncia, limita las
conclusiones por culpa del método. La evaluación de la posición de los incisivos
inferiores por medio de la relación de su largo eje con la línea NB indica que en
la maloclusión de Clase III los dientes estarían inclinados hacia lingual, pero no
retruídos. Desde el punto de vista conceptual, la inclinación para lingual se hace
172
■ M o d e lo II
con el oDjeuvo ele propiciar la retrusión y permitir la compensación. Una no

existe sin la otra. Además, mirar la compensación por la óptica de la cefalome-
Iria es limitar ese fenómeno, que es tridimensional. Para suplir esas carencias,
Ne necesita hacer estudios sobre la compensación (AZEVEDO; PERUZZO, 2003,
(¡AI5RERA, 2005, en preparación), usando también los modelos de los arcos den
tal ios de modo tridimensional y con selección de la muestra que de prioridad
al carácter esquelético de la maloclusión. Los trabajos que tratan de ese tema
cu la literatura e hicieron la selección de la muestra por la relación molar, Clase
II. por ejemplo, excluyeron los individuos Modelo II que presentaron relación
molar Clase I. Son justamente ellos que mejor ejemplifican la compensación
porque la presentan ele manera plena. Mientras se aprende más sobre eso, se
usa lo que la literatura facilita y también lo que es soportado por el buen sentido
y por las evidencias clínicas.
El examen de las relaciones dentarias de la figura 11, ejemplo de compensa
ción plena de la relación molar, muestra que para eso ocurrir es necesario que
baya restricciones de largura del arco superior. Eso implica poca inclinación
vestibular y reducido ángulo de los incisivos superiores, alguna restricción de
espacio para los caninos y ausencia de ángulo mesial de los premolares. En el
arco inferior, la mesialización obligatoria es significativa en todos los dientes,
Incluyendo los molares, con tendencia a apiñamiento proporcional en la región
de los incisivos. Es obvio admitir que esa compensación plena exige, entre otros
factores que desconocemos, posibilidad funcional que empieza con la posibili
dad de selladura labial pasiva (Fig. II) .
Esta ocurrencia - la compensación plena - es excepción y, según ya comen
tado, su observación es útil para aprender a hacerla. Además de esas caracte
rísticas dentarias presentes en la compensación plena, es interesante recono
cer aquellas presentes en los casos parcialmente compensados o incluso no
compensados. Eso va a contribuir para el diagnóstico y para el planeamiento
de tratamiento, determinando qué debe ser hecho o no en la dependencia del
tratamiento, correctivo o compensatorio que se pretenda adoptar.
De esa manera, todavía en la relación molar, pero extrapolando el sagital,
si ella es de Clase II, el molar superior no tiene rotación mesiovestibular de
la corona (Fig. 12), que queda puesta más hacia palatina, posición esa que es
acompañada por los demás dientes. La dimensión transversal del arco superior
queda disminuida en lo que se llama de atresia dentoalveolar compensatoria,
liso es fácilmente comprendido si admitir que el desnivel positivo anteroposte
rior entre la maxila y la mandíbula característica del Modelo II obliga los dientes
superiores a ocluir más anteriormente que lo normal y, debido a la forma de la
mandíbula, en regiones más estrechas. Se visualiza eso cuando se hace el exa
men dinámico ele los modelos, verificándose las relaciones transversales de los
arcos dentarios cuando los molares son puestos en posición ele clase I (Fig. 13).
En esta situación, la mordida cruza o queda de tope en toda la región posterior,
lai un tratamiento correctivo, la atresia dentoalveolar obligatoria de los indivi
duos Modelo II, con molares en Clase II, necesita ser corregida, mientras en un
tratamiento compensatorio va a ser solamente minimizada.
Todavía en el arco superior y ahora migrando hacia mesial, se considera que
173
■ I co p o lili no C ap e lo z z a Filh o D iag n ó st ico en O rto d o n c ia
los premolares tienen una tendencia a presentarse vertical izados o hasta con
angulación distal (Fig. II) . Eso contraría la posición de premolares descrita por
Andrews (1972) para individuos portadores de oclusión normal y es solamente
una observación no soportada por evidencia científica. Pero ella es útil en el
tratamiento porque facilita la finalización y así la angulación cero para brackets
de premolares está incorporada en mi concepto de individualización de brackets
(Fig. 12).
Cuanto a los caninos superiores, también parece evidente que disminuir su
angulación es un recurso que la naturaleza adopta para permitir su irrupción
en individuos Modelo II. Ese diente es el último a irrumpir en el arco superior
y, si lo hace, en un ambiente compensado, cuyo objetivo es acortar la largura
del arco, es obvia la limitación de espacio c|iie enfrenta. Eso también explica la
ocurrencia de vestibuloversión de los caninos o palatoversión de los incisivos
laterales superiores. Se debe esperar una angulación menor que la usual para
los caninos superiores, que debería ser mantenida si el tratamiento adoptado es
compensatorio y eliminado si la opción es tratamiento correctivo absoluto.
Los incisivos superiores suelen presentar una inclinación menor, mientras
los incisivos inferiores exhiben tendencia inversa, movimientos contrarios al
error esquelético y adoptados naturalmente para reducir el traspaso horizontal.
Adicional mente, eso crea la posibilidad para migración mesial de los molares
inferiores y la oportunidad de mejora e incluso corrección compensatoria en la
relación anteroposterior de los molares.
En el arco dentario inferior, no se consigue vislumbrar otra compensación
además de la descrita para los incisivos inferiores y que es muy frecuente, pro
bablemente debido al alto predominio de la deficiencia mandibular en los indi
viduos Modelo II. Los demás dientes, si presentar una angulación mesial, lo que
sería lógico, estarían acentuando una tendencia natural en la dentadura inferior.
Eso merece ser investigado en trabajos descriptivos de las características denta
rias de esos individuos.
En el análisis de los arcos dentarios de los pacientes Modelo II, esas alte
raciones deben ser proporcionales a la magnitud de la maloclusión y al nivel
de compensación que fue permitido ocurrir. En los pacientes en que la rutina
funcional nunca fue permitida por hábitos o cualquier otro factor etiológico, los
errores dentarios suelen referirse al error esquelético que el mismo presenta.
De esa manera, el traspaso horizontal será tan mayor como menos inclinado
hacia palatino estén los incisivos superiores y hacia vestibular los inferiores. La
sobremordida o el traspaso vertical en los individuos Modelo II por deficiencia
mandibular también será afectada de la misma manera, o sea, será más grave
cuanto menos compensados estén los dientes inferiores. En esa línea de racio
cinio, la gravedad de la maloclusión de carácter esquelético, incluyendo las del
Modelo II y la limitación para el tratamiento ortodóncico, depende mucho de
la cantidad de compensación presente en el examen inicial. Si tuviéramos ma
loclusiones de magnitud similar en la relación molar en el traspaso horizontal
y vertical, los parámetros que definen bien el error en las maloclusiones del
Modelo II, la limitación para el tratamiento ortodóncico será mayor en aquella
que presenta mayor compensación dentaria.
174
■ M o d e lo II
Inicial 13a 9m
I .A.R. 569) m m
F igu ra 11: La o b s e rv a c ió n de la p o s ic ió n de los d ie n te s en un in d iv id u o m o d e lo II, cla se I, p u e d e s e r una im p o rta n te fu e n t e de in fo rm a -

■ io n e s so b re c o m p e n s a c ió n . P or fin, es un e je m p lo a b s o lu to de c o m p e n s a c ió n n atu ra l.
175
■ I c o p o ld in o C ap e lo z z a I ilho D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
F ig u ra 1 2: A lg u n a s a lt e ra c io n e s de p o s ic ió n d e n ta ria son t íp ic a s y o b lig a to ria s en las o c lu s io n e s d e l m o d e lo II. Ni s ie m p re to d a s e stán

p re s e n te s o co n la m ism a m a g n itu d , p o rq u e d e p e n d e n de la g ra v e d a d de la d is p la s ia , de la p o s ib ilid a d de c o m p e n s a c ió n y de p ro b le
m as de c a rá c te r d e n ta rio e x c lu s iv o . De c u a lq u ie r m o d o , c o n o c e rla s a yu d a a h a c e r el d ia g n ó s t ic o y a p la n ifica r el I rata m ie n to s e g ú n el
re to d e fin id o , sí c o r r e c t iv o o c o m p e n s a to rio .
F ig u ra 13: La a tre sia d e n to a lv e o la r o b lig a to ria del a rc o d e n ta rio s u p e rio r q u e to d o in d iv id u o p re se n ta en las m a lo c lu s io n e s del m o d e lo
II e stá c a m u fla d a en la p o s ic ió n de o c lu s ió n en cla se II. Por fin, fu e esa re la c ió n s a g ita l a lte ra d a y la n e c e sid a d de e n g ra n a r los d ie n te s
q u e p ro v o c ó esa a tre sia d e n to a lv e o la r c o m p e n s a to ria . C u a n d o los a rc o s d e n t a rio s so n re la c io n a d o s en una p o s ic ió n q u e sim u la la
c o r r e c c ió n de la d is c re p a n c ia a n t e ro p o s te rio r, la a tre sia ap are ce .
176
Lin este punto parece razonable admitir que la observación de las caracte
rísticas de posición dentaria es importante para ayudar a definir la posibilidad
de tratamiento (pronóstico) y retos terapéuticos, definiendo qué necesita ser
mantenido o eliminado en la eminencia del tratamiento adoptado, correctivo o
compensatorio.
TRATAMIENTO
Qué es posible conseguir, qué es razonable intentar,

qué es imposible obtener.
A mitad de la década pasada, parecía haber llegado la hora de definir límites

para mi práctica clínica. Repasando la literatura y recordando mis propias expe
riencias, observé la necesidad y la posibilidad de definir qué es posible conseguir,
qué es razonable intentar y qué es imposible obtener. Ese intento de organización
de conocimiento fue muy rico porque facilitó subsidios para comprender la ne
cesidad de reagrupar los portadores de maloclusiones bajo nueva clasificación.
Según descrito en el primer capítulo de este libro, las maloclusiones que ofrecen
posibilidades de tratamiento y pronósticos muy diferentes no pueden recibir el
mismo nombre. Esa falta de criterio compromete la comprensión de las posibi
lidades terapéuticas. En esa perspectiva de reorganización, 110 se va a abordar el
tratamiento para portadores de maloclusión Clase II, va a referirse a pacientes
i[iie presentan 1111 modelo de crecimiento facial de Modelo II y maloclusión con
secuente. Según descrito en el apartado anterior, las características de la oclu
sión, aunque los pacientes Modelo II suelan presentar relación molar Clase II,
110 son obligatorias. Además, los individuos Modelo I también pueden presentar
maloclusión con relación molar Clase II. Esos presentan relaciones esqueléticas
adecuadas, su maloclusión es dentoalveolar y sus posibilidades durante el tra
tamiento son muy buenas (véase capítulo 1, apartado tratamiento). Lo que se
va a hacer aquí es intentar contestar qué se puede obtener en el tratamiento de
pacientes Modelo II con los recursos terapéuticos disponibles actualmente.
Empezamos por la literatura. Ella 110 puede ser revisada sin criterio si la in
tención es comprender qué ocurre en el tratamiento de pacientes portadores de
Modelo II. Los artículos describen el tratamiento de la maloclusión Clase II y 110
es ese el interés en el momento. ¿Cómo seleccionar los artículos que relatan tra
tamiento de portadores de Modelo II? Una posibilidad fue tratada por un trabajo
de Aelbers y Dernaut (1996). Los autores investigaron los efectos del tratamien
to ortopédico en la maxila y en la mandíbula de pacientes con maloclusión de
Clase II, analizando trabajos publicados en lengua inglesa y que tuvieran una
muestra de tamaño significativo, la mayor parte de ellos con grupo de control. Es
razonable admitir que en esos trabajos la mayor parte de los pacientes tratados
era Modelo II, pues eso justificaría una acción ortopédica durante el tratamiento
ortodóncico. De cualquier modo, esta es una ilación 110 comprobada y se corre el
riesgo de que los pacientes Modelo I con maloclusión de Clase II participaran de
esas muestras, contaminando el resultado obtenido. Los comentarios que serán
177
hechos a partir de ese punto, con base en la literatura, tienen soporte en ese tra
bajo de 19 9 6 y en otros publicados antes o después, siendo razonable admitir que
los pacientes componentes de la muestra fueran Modelo II con base en el mismo
criterio, o sea, tratamiento con interés ortopédico.
De modo general, ¿se puede admitir, a partir de la perspectiva que la literatura
permite, que el tratamiento ortopédico ideal es posible? Tratamiento ortopédico
ideal presupone una intervención activa sobre el crecimiento, la dirección o la
cantidad, capaz de establecer relaciones maxilomandibualres ideales y de carác
ter permanente, liso considerado, se puede hacer dos preguntas. Inicialmente,
¿sería la intervención ortopédica posible?
Sí, tanto en la maxila como en la mandíbula. Los trabajos analizados por
Aelbers y Dernaut (1996) permitieron esa conclusión, así como otros publi
cados después, lin la maxila, el anclaje extralnical confirma sus posibilidades
descritas de forma brillante por Wieslander (1963) y por Birle Melsen (1978)
en trabajos clásicos, el último con implantes. La maxila sufre retrusión relativa,
el arco dentario superior, incluyendo molares e incisivos, son clistalizados y la
mandíbula sufre efectos colaterales dependientes del tipo de tracción utilizada.
Los valores numéricos obtenidos en el análisis cefalométrico y por los cuales los
efectos fueron comprobados, tuvieron siempre expresión discreta, a pesar de
mostrar significado estadístico.
La mandíbula fue influenciada cuando tratada ortopédicamente, con aumen
T ra ta m ie n to o rto p é d ic o ideal pre
supo n e una in te rv e n ció n activa so
to de su tamaño y de su protrusión. Los reflejos alcanzaron la maxila que mostró
bre el cre cim ie n to , la d ire cc ió n o la menor protrusión, lo que en algunos trabajos ocurrió de modo más intenso por
can tidad , capaz de e sta b le ce r rela el uso conjunto del anclaje extrabucal y, en consecuencia, ocurrió una mejora
cio n e s m a xilo m an d ib u lare s ideales
y de ca rá c te r perm an en te. ¿Serla la en la relación maxilomandibular. Nuevamente, los valores obtenidos, como efec
in te rv e n ció n o rto p é d ica p o s ib le ? to terapéutico, fueron muy pequeños a pesar de los resultados estadísticamente
significantes. La excepción significante fue el desempeño detectado cuando el
estímulo ortopédico de la mandíbula fue hecho con aparato de Herbst. Como
Pancherz había demostrado, en sus esfuerzos dignos de elogios, porque apoyado
en una línea de investigación ejemplar que pudo ser consultada a través de 1111
resumen publicado (PANCHIiRZ, 1997), los efectos terapéuticos de ese aparato
fijo llegan a ser cuatro veces superiores a los descritos para el estímulo de la man
díbula con aparatos funcionales. De forma colateral, casi siempre indeseable, hay
impacto sobre la maxila y sobre los arcos dentarios.
Resumiendo, el tratamiento con interés ortopédico fue capaz de influenciar la
maxila y la mandíbula de modo discreto, según pudo ser evaluado por la peque
ña cantidad de los efectos terapéuticos. Los casos descritos con tratamiento con
aparato fijo de Herbst, asociado o no al anclaje extrabucal, fueron excepciones.
Es interesante observar, sin embargo, que a pesar de esas discretas alteraciones
para la posición y el tamaño de la maxila o mandíbula, los casos sometidos a ese
tratamiento fueron corregidos. Si la corrección en el esqueleto fue de pequeña
cantidad, ¿quién fue o fueron los responsables por la normalización de la denta
dura? Si la mandíbula o maxila contribuyeron con uno o dos milímetros o grados
para la corrección del traspaso anteroposterior de la maloclusión de Clase II,
¿quién fue responsable por la corrección restante? La respuesta es: los dientes.
Los dientes incisivos superiores e inferiores fueron los mayores responsables por
178
■ M o d e lo II
la corrección ele la maloclusión.

La respuesta a la pregunta que posibilitó esa explicación es que los trata
mientos con interés ortopédico influencian de modo discreto el crecimiento de
las estructuras bajo su acción, con excepción del anclaje extrabucal (AEB) y del
aparato fijo de Herbst, asociado o no al anclaje extrabucal. Las maloclusiones así
Iraladas son, en general, corregidas, pero, al contrario de la intención terapéutica
primaria, por respuestas clínicas mucho más dentarias que esqueléticas.
(ilis siempre así? En general sí, pero en todos los trabajos hay una gran varia
ción de respuestas. Parte de esa variación puede ser explicada por la colaboración
«le los pacientes. Excepto el de Herbst, todos esos aparatos ortopédicos son re- ►
movibles y demandan alta colaboración, ni siempre disponible. Eso disminuiría Los tra ta m ie n to s de In terés o rto p é
dico Influyen de m odo d iscre to el
la respuesta terapéutica. Otra parte de esa variación puede ser la causa de los
c re c im ie n to de Lis e stru c tu ra s bajo
pacientes Modelo I estar en esas muestras. Los aparatos son usados más frecuen su acción, con e xc e p ció n del apa
temente en la dentadura mixta y, en esa fase, los molares pueden guardar una rato fijo de H erbst, a so ciad o o no
al anclaje e xtrab u ca l. Las m a lo clu
relación de Clase II transitoria y desear que los pacientes sean considerados por sio n es así tra tad a s son en general
tadores de maloclusión Clase II. Si así ocurre y ellos son incluidos en la muestra, co rreg id a s, pero, al co n tra rio de la
tendrán una respuesta según su modelo ele crecimiento normal, aumentando in te n ció n tera p é u tica prim aria, por
re sp u e stas c lín ica s m ucho más d e n
la respuesta terapéutica y contaminando positivamente los resultados de las in tarias que e sq ue lé tica s.
vestigaciones. Pero la mayor variación debe estar condicionada a diferencias en —4
el modelo ele crecimiento. Los artículos ele Tulloch y colaboradores (1997a, b,
1998) traen importante contribución para la comprensión ele esa variación en
las respuestas y en su dependencia elel Modelo Individual de crecimiento. Como
parte ele una investigación ele juzgamiento clínico de la efectividad ele tratamiento
ortopédico en la maloclusión ele Clase II, los componentes de la muestra son
divididos en tres grupos. Mientras uno no recibe tratamiento funcionando como
grupo de control, los otros dos son tratados con anclaje extrabucal o aparato or
topédico funcional. Cuando analizados, los grupos tratados, repitiendo la regla ele
la literatura, exhiben gran variación en la magnitud elel crecimiento. No obstante,
es interesante observar que en el grupo control ele los individuos no tratados, ►
la variación en la cantidad ele crecimiento mandibular es similar en extensión Hay una gran variació n de re sp u e s
ta al e stím u lo o rto p é d ico . Los e s t u
(distancia elel mayor valor para el menor valor) al elel grupo tratado con aparato
d io sos no c o n sig u ie ro n e stab le ce r
ortopédico funcional. Aunque la cantidad ele crecimiento medio haya sido mayor cóm o id e n tifica r los in d ivid u o s su
para el grupo tratado, así como el menor y el mayor valor en ese grupo hayan perio res o in fe rio re s para la c a p a c i
dad de cre cim ie n to . Eso probable
sido mayores que el menor y el mayor valor para el grupo no tratado, cerca de m ente o curre po rqu e no hub o en la
un veinte por ciento de los individuos elel grupo tratado crecieron menos que el selecció n de las m u e stra s un c rite
promedio del grupo 110 tratado. Eso permite algunas conclusiones: el individuo rio c.tpa/ de separar los In d ivid u o s
por el m o delo de cre cim ie n to .
que mostró el mejor crecimiento en el grupo ele control, recibiendo tratamiento
probablemente tendría la mejor respuesta elel grupo tratado; el individuo con el
peor incremento ele crecimiento del grupo no tratado, aunque no recibiera tra
tamiento, probablemente no llegaría a alcanzar la media ele su grupo y crecería
menos que la media de los 110 tratados. Eso muestra la extrema dependencia
ele la respuesta terapéutica al modelo. Los autores de ese estudio no consiguie
ron establecer cómo identificar los individuos superiores o inferiores, o los que
tienen buena capacidad ele crecimiento ele los que no la poseen. Eso ocurrió
probablemente porque, según descrito en el inicio de este capítulo, no hubo en
la selección ele la muestra 1111 criterio capaz de separar los individuos por el mo-
179
délo de crecimiento. Aunque sea razonable creer que cuanto peor es el modelo
de crecimiento exhibido antes del tratamiento, peor es la capacidad del paciente
para preservar ganancias obtenidas con la terapia, es necesario siempre tener
mucho cuidado en el pronóstico. Los pacientes deben ser informados sobre las
limitaciones consecuentes.
El abordaje ortopédico es posible, pero muy limitado. ¿Y cuánto a la esta
bilidad, los efectos del tratamiento ortopédico serían permanentes? Lamenta
blemente la respuesta con base en la perspectiva que la literatura permite es
no. La maxila y la mandíbula retoman su modelo de crecimiento después del
término del tratamiento ortopédico (DERMAUT; AELBERS; 1996, parte I; I'AN
CHE KZ, 1979, 1982, 1997, DE VICENZO, 1991, 1997). En realidad, hacen más
que eso. Aunque la maxila muestre a largo plazo un poco más de receptividad a
El tra ta m ie n to o rto p é d ic o ideal la intromisión de la terapia en su modelo de crecimiento (WIESLANDER, 1993),
pre su p o n e una in te rv e n ció n activa
tanto ella como la mandíbula suelen anular el efecto terapéutico. Eso es muy
sob re el cre cim ie n to , la d ire cc ió n o
la ca n tid ad , capaz de e sta b le ce r re bien explicado por la teoría de la hipoteca del crecimiento facial (JOHNSTONJR.,
la cio n e s m a xilo m an d ib u lare s id e a 1996). En una feliz comparación en que la mandíbula es el foco, el autor sugiere
les y de ca rá c te r perm an en te. ¿Los
que el crecimiento obtenido por la terapia sea un adelanto del crecimiento total
re su ltad o s o b te n id o s con la acción
o rto p é d ica serían peí n i,m e n te s ? disponible para el paciente. Después del tratamiento, 110 sólo el paciente 110 con
sigue mantener el ritmo de crecimiento instituido como crece menos de lo que
sería esperado para él o para su control 110 tratado. Ese ahorro, aparentemente
obligatoria de crecimiento, hace con que al final del proceso su mandíbula sea
similar a la de su control o tan discrepante en relación con lo normal como era
antes del tratamiento.
Si el abordaje ortopédico es posible, pero limitado, y si sus resultados se pier
den con el tiempo, 110 siendo significantes en el final del proceso de crecimiento,
¿cómo queda el uso de los aparatos con ese objetivo en la práctica clínica? Aelbers
y Dernaut (1996) concluyen que continuarán a tener importante papel en el
tratamiento de esos pacientes. No es razonable discordar de eso, pero es necesa
rio admitir una dosis de subjetividad muy grande en el papel que esos aparatos
pasan a tener en la práctica clínica. Al segmentar esa respuesta, se aborda los
aparatos ortopédicos funcionales, dejando para la presentación de casos tratados
No. El abordaje o rto p é d ico es posi
el enfoque sobre el anclaje extrabucal.
ble, pero lim ita y sus re su ltad o s en
general se pierden con el tiem po , Siempre es bueno tener conocimiento, aún cuando él limita. Específicamen
no sien do sig n ifica n te s en el final te, el atestado de efectos mucho más dentoalveolares que esqueléticos de los apa
del p ro ce so de cre cim ie n to .
ratos llamados ortopédicos no crea, sino evidencia las limitaciones que siempre
existieron y eran camufladas probablemente por la ilusión que la corrección de
la dentadura creaba y por la complacencia del mirar poco crítica. La mayoría de
los profesionales con formación ortodóncica ya presentaban en la década de 90
su entusiasmo con las posibilidades de la ortopedia funcional en ritmo de baja.
Constatado que los aparatos ortopédicos funcionales serían tan ortodóncicos
como los aparatos fijos, ¿cuál sería la justificativa para usarlos?
La respuesta no está conectada a lo que el aparato ortopédico funcional hace,
sino a cómo y cuándo lo hace. El aparato es de dentadura mixta, período interme
dio y sería apropiado discutir su acción e indicación en el próximo apartado.
180
■ M o d e lo II
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DEL MODELO II
Obedeciendo al concepto primario del diagnóstico, sería adecuado discutir

conductas terapéuticas relacionadas con el factor etiológico y con la localización
de la enfermedad. De esa manera, parece razonable subdividir el tema, conside
rando las dos principales vertientes en la determinación primariamente sagital,
de desnivel positivo aumentado entre la maxila y la mandíbula, característica de
los individuos portadores del Modelo II.
TRATAMIENTO DE LA PROTRUSIÓN MAXILAR
Las maloclusiones Modelo II son raramente provocadas por protrusión del

complejo nasomaxilar. Parece razonable admitir que no existe protrusión maxi
lar restricta solamente a lo que ortodóncicamente se habitúa llamar de maxila,
que sería el área maxilar localizada debajo del plano palatino (maxila bucal).
Los conceptos de crecimiento craneofacial 110 permiten separar esa parte de
su todo. Al contrario de los dientes y del hueso alveolar, que son susceptibles
a deformaciones de todo orden causadas por factores pertinentes a la cápsula
bucal (MOSS, 1962), sean ellos ambientales o de orden terapéutico, la porción
superior al complejo nasomaxilar responde primariamente al comando de cre
cimiento explícito genéticamente, o sea, determinado por el modelo. Para acla
rar lo que probablemente se esté tornando confuso, lo que se quiere determinar
es: si tenemos un individuo con mandíbula normal se puede tener maloclusión
de Clase II provocada por protrusión dentaria superior, pero entonces se estaría
tratando de un paciente Modelo I; para que ese individuo pueda ser determina
do como Modelo II sería preciso que presentara una protrusión maxilar verda
dera. Esa protrusión maxilar verdadera, que, por la última vez será llamada de
verdadera, una vez que 110 existe realmente la falsa, debe ser representada por
una protrusión de todo el complejo nasomaxilar.
Si una imagen realmente vale por mil palabras, la figura abajo (Fig. 14), re
presentativa de lo que se discutió, Modelo II protrusión maxilar, debe facilitar la
comprensión, l/a mandíbula debe ser reconocida como normal. Considerando
la edad del paciente (8 años), es bastante expresiva. Esa expresión que define
la mandíbula es simple y completa, dejando claro que el paciente tiene una
buena mandíbula. Las señales de una buena mandíbula están descritas en el
apartado sobre cefalometría de este capítulo y, específicamente, para el paciente
en cuestión.
Es importante considerar que los incisivos inferiores están bien posiciona-
dos tanto clínica como radiográficamente, 110 siendo responsables por el tras
paso horizontal. De ese modo, reconocida la mandíbula como normal y como
buena la posición de los incisivos inferiores, la responsabilidad por el Modelo
II sería de la maxila, esquelética o dentoalveolar. Las señales faciales a ser uti
lizadas están descritas para ese diagnóstico en el apartado de análisis facial de
este capítulo. La línea de implantación de la nariz (Fig. 14 C), que va del rincón
medial del ojo hasta la ala de la nariz, está muy oblicua en relación con el plano
181
F ig u ra 14: P a c ie n te m o d e lo II, p ro tru s ió n m a x ila r, c la s e II, 8 a ñ o s y 8 m e se s, d e n ta d u ra m ix ta , p e río d o in te rm e d io . A tre s ia re la tiv a del

a rc o d e n ta rlo su p e rio r, m o d e ra d a p ro tru s ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s co n a u m e n to s ig n ific a tiv o del s o b re s a lie n t e y d is m in u c ió n
de la s o b re m o rd id a .
182
■ M o d e lo II
lacial, indicando protrusión de la porción inferior del complejo nasomaxilar.

Todavía en el análisis de la cara, a pesar de la acentuada protrusión que los
Incisivos superiores parecen presentar, en el examen visual de la radiografía
lateral están localizados muy cerca del centro del área maxilar destinada a ellos,
lo que desplaza el diagnóstico de protrusión del arco dentario para la maxila. El
plano palatino con inclinación ascendiente en sentido posteroanterior confirma
esa idea de protrusión (rotación antilioraria) de todo el complejo nasomaxilar,
caracterizando la protrusión maxilar.
Reconocida la responsabilidad principal por esa maloclusión del Modelo II,
Investigada en la dentadura mixta, período intermedio, otras características tí
picas estarán presentes. La relación oclusal es de Clase II, el arco dentario está
alresico, con una deformidad anterior característica de interposición por há ►
bito de succión. Esa protrusión dentaria superior es moderada y es imposible I a protrusión m axilar solam ente pue
de ser diagnosticada en la presencia
responsabilizarla por el traspaso horizontal de 9mm. El traspaso vertical está
de la protrusión de todo com plejo na
cerca de lo normal. El arco dentario inferior es bueno, y como la mandíbula fue som axilar, e xp licitado por la im plan
considerada buena, se concentran en la maxila y en el arco dentario superior las tación m uy oblicua de la nariz.
señales de maloclusión Modelo II, protrusión maxilar.

¿Y el tratamiento? La discusión podría empezar 110 por el tipo, sino por el
tiempo. Verificar si es adecuado instituir en este momento el tratamiento para
maloclusión del Modelo II, protrusión maxilar con las características del caso
en examen. Se podría empezar una discusión interminable y sin conclusión
con esa pregunta que puede tener más de una respuesta, cada una de ellas con
argumentos de todo orden para sostenerla. Los teóricos en esencia, por respeto
a todos prefiero 110 discutirlos, incluso porque 110 parece existir argumentos
científicos fuertes lo suficiente para justificarlos o condenarlos plenamente.
Quizá sus convicciones, porque es en eso que se basarían las conductas adop
tadas o no dentro del tema, sean fuertes lo suficiente para sostener su “modus
operandi”, pero puede ser que argumentos y resultados lo convenzan a alterar ► -
su perspectiva. De cualquier modo, todos ganarán al final, una vez que estará
El tie m p o de tra tar in te rc e p tiv a
justificado para adoptar los procedimientos considerados adecuados. m e nte no puede ser definido de
Para empezar la justificativa referente a la indicación del tratamiento inter m odo gen érico . In dicado p rin c ip a l
m ente para in d ivid u o s con p ro b le
ceptivo para las maloclusiones Modelo II, protrusión maxilar, es importante re-
m as en ei m odelo de cre cim ie n to ,
lerir sobre qué se discutió en este libro cuando fue abordada esa indicación para debería co n sid e ra r la lo caliza ció n
pacientes Modelo I (capítulo 3). Los argumentos desfilados para contraindicar de la d efo rm idad, su m a g n itu d y el
im p acto fu n cio n a l y e sté tico .
la interceptación allá, deberían ser usados para indicarlos aquí. Además, se hace
<
necesario considerar las características específicas del crecimiento interceptivo
sobre ese hueso. De modo objetivo, se va entonces a retornar al caso clínico que
se pretende tratar y juntar estos conceptos a aquellos.
El niño en cuestión, a los 8 años y 8 meses, presenta maloclusión Modelo II
protrusión maxilar de gran magnitud. Aplicando la LEEG y siguiendo el orden
que ella impone, considera si la localización de la discrepancia que, como he
mos visto, es maxilar. Eso es relativamente positivo, admitiendo que la maxila
sea razonablemente receptiva al manejo ortopédico (WIESLANDER, 1993), des
de que tratada con fuerza ortopédica y en época adecuada.
A continuación, en la norma de la LEEG, la etiología debería ser considerada
y, aunque con componente ambiental (hábito), la maloclusión probablemente
183
■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o D ia g n ó s tic o en ( )rto d o n c ia
Maxila +
Área dentoalveolar superior ++
L - localización Área dentoalveolar Inferior ++
Mandíbula -
Ambiental +
E - etiología Genética
cresc trat
Muy joven + +
E - Edad Joven + +
Adulto -
> Magnitud del error >

G - gravedad > Impacto estético > -
La interacción de los factores define la com plejidad

LEEG: a n álisis de los fa cto re s in vo lu crad o s
de la maloclusión y la indicación del tratam iento
co n l.i m a lo clusió n ¡vira d e finició n de su
p ro n ó stico . A plicació n en un p a cien te Mo y su pronóstico.
délo II, p ro tru sió n m axilar, d e n ta d u ra m ixta,
perío do in te rm e d io , cara aceptable.
tiene vínculo genético, porque la esencia del problema está en el complejo naso-
maxilar, estructura primariamente condicionada al modelo de crecimiento. Eso
es factor negativo en la LEEG.
La próxima consideración es la edad. En ese tópico se debe considerar el
factor crecimiento. Iil paciente está en pleno momento de crecimiento maxilar
(DELAIRE, 1997), lo que justifica técnicamente el tratamiento y cuenta punto
positivo en el pronóstico.
El próximo factor a ser considerado en la LEEG está en este caso, íntima
mente relacionado con el daño de la auto-imagen del paciente. La gravedad
significativo desequilibrio estético. Otro parámetro que permite la comprensión
de la gravedad es la disfunción a que ella obliga, impidiendo la selladura labial
pasiva.
lin este punto, después de considerar los factores que la influencian, la LEEG
permite un buen pronóstico para el tratamiento de esa maloclusión, desde que
se acepte la posibilidad de manejo ortopédico de la maxila, con sus efectos cola
terales que serán útiles, incluso porque los dientes superiores participan mode
radamente de la maloclusión. El tiempo para tratar es ahora, considerando que
la maxila está en crecimiento, que el paciente tiene queja estética y la magnitud
de la maloclusión, además del impacto estético, causa disfunción obligatoria y
también pone en riesgo la salud de los dientes anteriores expuestos a impactos.
La normalización morfológica va a permitir la rutina funcional y la equivalencia
de crecimiento puede ser obtenida con un tratamiento relativamente simple y
ejecutada a corto tiempo.
El aparato elegido fue un extrabucal conjugado, basado en la propuesta de
184
■ M o d e lo II
F igu ra i 5: E fe c to s del AEB c o n ju g a d o d e sp u é s de un a ñ o de t ra ta m ie n to . El re su lta d o es b u e n o , p e ro el a p a ra to n e c e s ita se r m a n te

n id o para e s t a b iliz a r la c o rre c c ió n , en fa s e lla m ad a de m o n it o r iz a c ió n de c re c im ie n t o e irru p c ió n a sistid a .
185
■ I e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o 1)ia g n ó s tic o en Oí todonc ¡a
Thurrow (1975), y tuvo como objetivo presionar la maxila hacia tras y hacia arri
ba, con efectos sobre la dentadura superior que será retraída y expandida en el
área dentoalveolar. Ese aparato es usado de 8 a 10 horas por día (para dormir),
para enfatizar su efecto ortopédico o minimizar el dentario. La fase activa, con
siderada el tiempo necesario para introducir la corrección, fue de un año (Fig.
15). Si se deja de laclo el aspecto puramente académico y técnico y se reporta a la
calidad de vida del paciente, su auto-imagen mejora y su probabilidad de pasar a
ser visto como aceptable, después de la corrección dentoesquelética que permite
la selladura labial, es genéricamente muy grande (REIS, 2001).
Este tratamiento necesita contención. La corrección introducida hace res
tricción maxilar en sentido anterior e inferior, probablemente contrariando el
modelo de crecimiento del individuo si realmente es un Modelo II, protrusión
maxilar. Eso justificaría continuar por un período la compresión maxilar en lo
que podría ser entendido como neutralización de crecimiento indeseable. Ade
más, ocurre en ese tratamiento lo que podría ser descrito como flexión clentoa-
lveolar anterior para tras (retracción de los incisivos) y posterior para fuera (ex
pansión). Ya era necesario ese cambio de forma “per si”. Con la gran corrección
de forma se permite a la musculatura, y eso es una gran ganancia, un nuevo
modelo funcional. Es razonable para permitir la acomodación de esa muscula
tura que la forma sea mantenida por un período de contención. De esa manera,
el aparato será mantenido para uso nocturno, sin activación transversal como
contención, en un período llamado monitorización de crecimiento e irrupción
asistida. Los regresos son espaciados, en general a cada 3 meses, reduciendo el
número ele visitas elel paciente al profesional. Después de la entrada en oclusión
de los primeros premolares superiores e inferiores, es razonable iniciar la retira
da elel aparato en una fase llamada de teste ele estabilidad (Fig. 16). La experien
cia con ese tipo ele abordaje permite antever la estabilidad relativa, desde que el
aparato haya sido mantenido como contención por lo menos el mismo tiempo
que llevó para la corrección y que el paciente esté funcional. La estabilidad rela
tiva significa que se espera que las relaciones dentarias obtenidas se mantengan
a costa de compensación dentaria que será tan mayor como más discrepante el
diferencial de crecimiento maxilomanclibular del paciente Moelelo II, protrusión
maxilar en tratamiento. Las pérdidas de calidad en las relaciones faciales deben
guardar la misma correlación. Si la evolución es buena, entonces el paciente es
acompañado en lo que se llama ele monitorización ele irrupción hasta el cambio
ele todos los clientes y dentadura permanente completa, cuando el mismo será
evaluado para tratamiento con aparato fijo (Fig. 17). En ese período, las visitas al
consultorio son todavía más espaciadas, en general a cada 6 meses, siempre con
el objetivo ele mejorar la relación coste / beneficio elel tratamiento.
186
■ M o d e lo II
I ¡gura 16: La Irru p ció n de los p rim e ro s pre m o lare s indica el final de la fase de m o n ito riza c ió n . La irru p ció n de esos d ie n tes en relación clase I
in d ica el é x ito del tra ta m ie n to in te rc e p tiv o .
187
Figura 1 7: Las rad io g rafía s inicial, final de la fase a ctiv a y final de la fase de m o n ito riza c ió n m ue stra n el re su lta d o obtenido .
188
■ M o d e lo II
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA MANDIBULAR
Las maloclusiones del Modelo II son más frecuentemente provocadas por la

deficiencia mandibular. Considerando que los pacientes Modelo II sean proba
blemente los más frecuentes en la clínica ortodóncica, se podría admitir que la
deficiencia en el crecimiento mandibular es el agente etiológico primario con
que el ortodoncista más se depara. Ese alto predominio de deficiencia mandi
bular debe estar conectado al modelo filogenético de la especie humana. Por
lin, al nacer se tiene lina cara extremamente convexa, en la cual la retrusión
mandibular es modelo. Se gastan largos años de crecimiento para llegar al perfil
que se considera ideal y, en ese proceso, el crecimiento mandibular tiene papel
preponderante. En esa caminada hacia lo ideal, muchos individuos van quedan
do por el camino, o en otras palabras, sus mandíbulas no consiguen alcanzar
lo ideal.
Las piedras, o mejor, los obstáculos que ellos encontraron por el camino
pueden tener origen ambiental. Se reconoce que la especie humana tiene hábi
tos que pueden dificultar la superación de esa retrusión mandibular filogenética
que debería ser temporal. Además, los desvíos funcionales que están conectados
a ellos pueden ser potenciados por un ambiente deteriorado que eleva el predo
minio, por ejemplo, de fenómenos alérgicos, entre otros problemas. Pero, por ►
otro lado, reconociendo que el ser humano es un obstinado en búsqueda de
La de ficie n cia en el cre cim ie n to
la consecución de sus determinantes genéticos, sería mucho admitir que tan m a nd ib ular q u izá sea el agente
tos dejarían de cumplir esos determinantes para el tamaño mandibular. Quizá e tio ló g ic o prim ario con que el o r
la posición de la mandíbula pueda ser más afectada, pero cuando se refiere a to d o n cista más se depara. Ese alto
pre d o m in io de de ficie n cia m andibu
un individuo Modelo II, deficiencia mandibular, se está nombrando 1111 defecto lar debe e star co n e cta d o al m odelo
causado por una pequeña mandíbula. Por esa perspectiva, se considera que filo g e n é tico de la e sp e cie hum ana.
tantos individuos tienen deficiencia mandibular por 110 tener una genética de
terminante de una mandíbula grande lo suficiente para ser reconocida al final
del crecimiento como normal. Si eso es considerado, hay que admitir una falla
significante de naturaleza. El prototipo del ser humano, desde el punto de vista
morfológico de la cara, tendría un defecto. O quizá se esté específicamente en
este momento de la historia de la humanidad eligiendo como ideal una cara con
1111 perfil que exige una mandíbula con 1111 tamaño mayor que lo normal para
los individuos de la especie humana (AUGER; TURLEY, 1999)- E11 otras palabras,
lo ideal no sería normal.
Esa podría ser una discusión sin fin si 110 pudiera ser balizada por la lógica
y también por algunas informaciones derivadas de investigación. Se discuten
en este libro (capítulo 1 ) los equívocos cometidos por la elección ele un ideal
morfológico para uso como parámetro en clínica; se admite que lo normal 110 es
necesariamente lo ideal y quizá, lo más importante, los individuos con deficien
cia mandibular tienen una alta oportunidad de ser reconocidos por sus pares
(y también por ortodoncistas y artistas plásticos) como aceptables, desde que
tengan selladura labial. Si cierran la boca, estando probablemente aptos desde
el punto de vista funcional, ellos serán reconocidos como aceptables, diría la in
vestigación (MARTINS, 2001; REIS, 2001); y como normales, yo diría. Reconocer
hasta qué punto los individuos, aunque no ideales, serían reconocidos como
189
■ I e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho D iag nó stic o en O rto d o n c ia
normales es uno ele los objetivos de esta investigación. La grata revelación de esa
permisividad en la interpretación de lo aceptable revelada por esta investigación
vino acompañada de la extrema exigencia en relación con lo ideal. Solamente
el 3 % de los individuos “normales” fueron considerados agradables en el exa
men de perfil. Se llega al punto: se tiene un altísimo predominio de individuos
clasificados como deficientes mandibulares, porque lo ideal para la mandíbula
extrapola lo que sería normal, entendido como lo que más ocurre en la pobla
ción, respetando la funcionalidad y la morfología aceptable.
¿Por qué esa explicación está dentro de un tópico que debería, por su tí
tulo, estar refiriéndose al tratamiento? Porque quien piensa en tratamiento se
apoya en el diagnóstico para determinarlo y, antes de implementarlo, debería
inmediatamente pensar en el pronóstico. Aquí la importante de reconocer esa
variabilidad, o permisividad, en lo que sería normal para la mandíbula. Se in
troducen en este libro las incontestables limitaciones que la literatura evidencia
para la práctica clínica en lo que se refiere a la alteración del crecimiento y del
tamaño final de la mandíbula. Dentro de esa perspectiva, el pronóstico sería
malo y el tratamiento cuestionable en búsqueda de la mandíbula ideal que la
mayoría de la población no tiene. Todo cambia, aunque permanezca lo mismo,
si la perspectiva deja de ser la búsqueda de lo ideal y pasa a ser la manipula
ción del crecimiento para producir la mejor mandíbula que el paciente puede
tener. Permanece lo mismo porque la mandíbula final será aquella determinada
el ser hum ano es un obstinado en bús
queda de la consecuc ion de sus deter genéticamente para el paciente, confirmando las evidencias levantadas por la
m inantes genéticos, sería m ucho ad- literatura. Cambia porque esa mandíbula, a pesar de 110 ser ideal, puede ser
m itlr que tantos dejarían de cum plir
considerada normal. Una regla antigua, recomendada por Brodie, uno de los
esos determ inantes para el tam año
mandibular. Quizá la posición de la ortodoncistas más lúcidos y acatados de todos los tiempos, usada dentro de una
mandíbula pueda ser más afectada. nueva perspectiva, El sugería, dentro de un conjunto de normas para reglar la
práctica de la Ortodoncia, que el crecimiento debería ser usado para producir el
resultado. Debería ser utilizado principalmente en portadores de discrepancias
esqueléticas para posibilitar la corrección de la maloclusión. Esa regla de oro
es actualmente citada por muchos conceptos guías que la literatura propicia:
la corrección de la morfología asociada a la rutina fisiológica permite la equiva
lencia de crecimiento; la alteración del modelo de crecimiento mandibular es
solamente temporal, pero el paciente obtiene la mejor mandíbula que puede
tener; las oclusiones son corregidas y suelen mantenerse así, gracias a la com
pensación dentaria.
En resumen, el diagnóstico de Modelo II, deficiencia mandibular, se hace en
relación con lo ideal. Lo ideal puede ser buscado, pero raramente será obtenido.
El tratamiento con interés ortopédico debe ser hecho, si la cara es como mínimo
aceptable, porque el crecimiento será usado para producir el resultado. La oclu
sión será corregida y se mantendrá gracias a los ajustes compensatorios de los
dientes, desde que la recuperación morfológica sea acompañada de posibilidad
funcional. Aunque, desde el punto de vista de la mandíbula ideal, el paciente
esté deficitario, 110 se olvide de que su cara fue considerada aceptable en el
momento del diagnóstico. De ese modo, el crecimiento fue usado para producir
una oclusión corregida y potencial mente estable en una cara aceptable. Queda
difícil criticar una opción de tratamiento con esas posibilidades.
190
■ M o d e lo II
Figura 18: Paciente m odelo II, clase II, 10 años y 2 m eses, se g u n d o período de la d e ntad ura m ixta, m oderada p ro tru sió n m a xila r y d e ficien cia
m andibular.
191
■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o I)ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Aplicando esos conceptos en casos clínicos: el paciente de la figura 18 es

portador de maloclusión del Modelo II. El diagnóstico debe considerar su edad
(10 años y 2 meses) y su etapa de crecimiento. El perfil muy convexo caracteriza
el modelo y la mandíbula puede ser considerada deficiente por el examen de la
cara y también muy claramente en el examen morfológico de la radiografía late
ral de la cara (Fig. 21). En el examen del perfil facial, la maxila también podría
ser entendida como moderadamente protrusa, con una línea de implantación
de la nariz bastante oblicua. Una exposición amplia de esas señales ya fue hecha
específicamente en el apartado de análisis facial y radiografía. El diagnóstico
evidente en el perfil no se repite en el frontal. En este aspecto, la cara es mejor,
con características de Modelo 1, lo que minimiza la discrepancia esquelética y,
en tesis, mejora el pronóstico. Por lo tanto, el frontal es mejor que el perfil y
permite clasificar la cara como aceptable en esa normal.
En la perspectiva de una cara aceptable en el diagnóstico, el tratamiento
con interés ortopédico de restricción de crecimiento maxilar y estímulo de cre
cimiento mandibular fue adoptado. ¿Sería esa la época adecuada para tratar o
sería necesario esperar el momento del crecimiento? Los conceptos para trata
miento interceptivo fueron comentados cuando se abordó el tratamiento inter-
Figura 19: El tra tam ien to fue realizado con re stricció n m axilar (AEB) y e stím u lo del cre cim ie n to m andibular (Blonator) d uran te 1 año y 1 mes.
192
■ M o d e lo II
I l|;ur,i 20: D espués de 1 año y 1 mes, con e fe cto s e sp erados. La Irru p ció n está o cu rrie n d o el tra sp a so h o rizo n ta l y v e rtical están co rre g id o s
1 on la o clu sió n p o ste rio r todavía de sa justa d a en sus re la cio n e s verticales.
193
F ig u ra 21: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara in icia l, p o s tr a ta m ie n to co n AOF + AEB.
ceptivo para la protrusión maxilar. Deberían ser considerados la gravedad de la

maloclusión y el impacto sobre la estética y la función, sin olvidar de la locali
zación de la deformidad y de su agente etiológico primario. Específicamente en
la deficiencia mandibular, mucho énfasis ha sido dada al tratamiento en el mo
mento del crecimiento. Las evidencias científicas no justifican plenamente esa
hipótesis en detrimento del tratamiento en dos fases. Además, al ponderar sobre
el tema, se considera lo que se ha visto a largo plazo de pacientes Modelo II,
deficientes mandibulares. Esas observaciones serán presentadas en el apartado
de postratamiento de este capítulo, cuando se vuelve a comentar la oportunidad
de ese tratamiento.
En la época en que ese tratamiento fue instituido, el pronóstico ya era más
conservador que aquel que se elaboraba en el inicio de los años 80. Las premi
sas de posibilidades entonces imaginadas ya 110 eran permitidas por la evidencia
científica. El tratamiento fue iniciado con adaptación de un aparato extrabucal
para uso doce horas al día, siendo instalado enseguida 1111 aparato ortopédico
funcional (Bionator) para avance de la mandíbula (Fig. 19). Después de un
período de 13 meses, la relación sagital y transversal de la dentadura estaba
corregida y el paciente debe aguardar el final de la irrupción para el tratamiento
ortodóncico con aparato fijo (Fig. 20). Las radiografías laterales de la cara ira-
recen evidenciar alguna restricción maxilar y una mejora en la posición de la
mandíbula (Fig. 21). El tratamiento ortodóncico correctivo de ese paciente será
presentado en el apartado correspondiente de este capítulo.
194
■ Modelo II
REGLAS PARA EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS

MALOCLUSIONES DEL MODELO II
La indicación del tratamiento debe considerar de modo primario la

magnitud del error, su localización y la perturbación funcional y estética
introducida. lisos cuidados van a evitar que los pacientes con relación
molar de Clase II, pero Modelo I, sean tratados sin necesidad. La magni
tud del error facial en general separa los pacientes que están en Modelo II
de los que realmente son Modelo II.
Las maloclusiones del modelo II por protrusión maxilar deberían ser

tratadas en la dentadura mixta, período intermedio. En esta fase, la maxi
la presenta crecimiento significativo y la situación de la dentadura, con la
parte decidua todavía bien implantada, facilita soporte dentario adecuado
para la compresión maxilar.
Las maloclusiones del Modelo II, por deficiencia mandibular, deberían

ser tratadas interceptivamente en la época de la dentadura mixta, solamente
cuando exhibir mucha gravedad, con impacto estético o funcional. Tratados
en ese momento con el avance de la mandíbula, ellos exigirán una expan
sión maxilar hecha previamente si el aparato propulsor es fijo, o hecha con
juntamente con el avance si el aparato propulsor es funcional.
Todas las maloclusiones del Modelo II, cuando tratadas interceptiva

mente, deberían ser contenidas hasta que los primeros premolares en
tren en oclusión y el paciente presente selladura labial pasiva y condicio
nes funcionales. A partir de ahí, los pacientes probablemente ejercerán
la equivalencia de crecimiento y exhibirán estabilidad relativa, con movi
miento dentario de ajuste compensando la discrepancia en el diferencial
de crecimiento maxilomandibular.
Como la posibilidad funcional es muy importante para la manutención

de la forma y de los resultados obtenidos, es imprescindible determinar
antes de indicar y ejecutar el tratamiento, que sea definida la posibilidad
para la función después de la corrección de la oclusión. De nada adelan
tará crear condiciones morfológicas para la selladura labial si el paciente
está obligado, por ejemplo, a hacer respiración bucal de boca abierta.
Eso es muy importante: pacientes del Modelo II, con la discrepancia

original corregida y con condiciones funcionales, 110 precisan de ayu
da postratamiento. Como sus aparatos 110 van a conseguir crecimiento
ideal, el crecimiento normal individual y la manutención de la correc
ción oclusal por medio de compensación dentaria, ellos consiguen ha
cer sin ayuda. De esa forma, después del procedimiento interceptivo, el
paciente solamente necesita monitorización de crecimiento (sin asis
tencia) e irrupción.
195
TRATAMIENTO CORRECTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL

MODELO II
Lo que se pretende aquí es presentar el tratamiento de las maloclusiones del

Modelo II realizado después de la dentadura permanente completa con interés
correctivo, lis necesario esa observación, después de hecha la presentación de
las limitaciones que se tienen para modificar el modelo de crecimiento y sus
efectos sobre la relación maxilomandibular. Iil resultado del tratamiento, según
discutido, es muy variado por una serie de factores, pero primariamente depen
diente del modelo de crecimiento y de la gravedad de la deficiencia mandibular
generada. Lo que pretende introducir es el consenso de que el tratamiento es
correctivo en su intención, estando su resultado, en la práctica, cerceado por
las posibilidades permitidas por el modelo de crecimiento. Eso significa que los
resultados serán diferentes ante abordajes terapéuticos de misma consisten
cia, con mandíbulas y caras menos o más corregidas, como consecuencia de
la búsqueda del mejor crecimiento mandibular que se puede tener. Lo normal
individual en los pacientes portadores del Modelo II no es lo ideal.
Se inicia presentando la fase correctiva del tratamiento de pacientes que pa
saron por el protocolo de tratamiento adoptado en la dentadura mixta. Primero
el paciente con maloclusión del Modelo II, protrusión maxilar, tratado con AEB
conjugado (Fig. 14).
Al final del proceso de irrupción, presentaba una posición dentaria adecua
da y relaciones de tejido blando bastante satisfactorias (Fig. 23). Iil tratamiento
ortodóncico necesario para la finalización del caso podría ser muy simple, pero
no lo es. lin la época en que fue ejecutado, neófito en el Straight-Wire, los
brackets de modelo utilizados para ambos los arcos dentarios introdujeron
en los dientes superiores y principalmente en los caninos angulaciones que
hoy se sabe absolutamente que son equivocadas (Fig. 22 C y D). Los dientes
superiores que estaban acomodados en posiciones compensatorias, estratégi
camente adoptadas como resultado del tratamiento interceptivo y del modelo
ele crecimiento del paciente, fueron víctimas de una nivelación protrusiva. liso
recreó parte de la relación de Clase II y obligó su corrección con gasto de tiem
po y pérdida de calidad. Sí, calidad, porque la posición de los dientes, la forma
de los arcos dentarios y la oclusión originaria de la irrupción en ambiente
corregido por una terapia interceptiva debe ser preservada dentro de lo posible
por su potencial estabilidad. El tratamiento, cuando indicado, debe eliminar
solamente la excrescencia que justificó su indicación y no crear otra forma, no
necesariamente mejor y obligatoriamente llena de riesgo para la recidiva.
Al final del tratamiento, el resultado estético es bastante razonable (Fig. 23),
con corrección de la oclusión a pesar de los inconvenientes introducidos por el
aparato fijo en el arco superior. La comparación de los perfiles, antes y después
del tratamiento interceptivo y después del tratamiento correctivo, muestra una
mejora razonable en la protrusión maxilar, según puede ser visto por la línea
de implantación de la nariz (Fig. 24). Se necesita de mayores aclaraciones a
través de investigaciones que hagan la evaluación de lo cuanto de esa mejora
196
■M o d e l o II
I ¡gura 22: Las rad io g rafía s del p a cien te m odelo II, p ro tru sió n m a xila r m uestran la po sició n d e n ta ria en el final de la Irru p ció n y los e fe cto s
del tra ta m ie n to co rre c tiv o . El d e staq u e n e g ativ o es el á n g u lo dado a los ca n in o s por la e le cció n de brackets Inadecuados, que ad em ás de
co m p licar un tra ta m ie n to que podía ser sim ple, robó de la o clu sió n parte de las ca ra c te rís tic a s creadas n atu ra lm e n te d e sp u é s de la fase
In tercep tiva . Eso a um e n ta el rie sg o de recidiva.
se debe al crecimiento o a la terapia. No obstante, se cree que sería inocente

pensar que esa corrección ocurriría sin el tratamiento instituido. La cara es
agradable en el aspecto frontal (Fig. 23) y el perfil solo no es mejor porque el
crecimiento mandibular no fue capaz de crear una mandíbula ideal, según se
puede observar evaluando su relación con el plano facial (Fig. 23). Según se
sabe, aún tratando la maxila, el resultado del tratamiento depende de la calidad
del crecimiento mandibular ([¡LMS et al., 1996).
197
F ig u ra 23: P a c ie n te m o d e lo II, p ro tru s ió n m a xila r, a los 16 ano s, d e sp u é s de la fin a liz a c ió n del t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo.
Figura 24: Evaluación de los e fe cto s del tra ta m ie n to y del cre c im ie n to sobre el perfil del p a cie n te m o delo II, p ro tru sió n m axilar, p e rm ite e v i
d e n cia r ca m b io en la línea de Im p la n ta ció n de la nariz. La m andíbula podía ser m ejor, a u n q u e todavía m e rezca ser co n sid e ra d a aceptab le.
198
■ M o d e lo II
F igu ra 25: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara in ic ia l, p o s tra ta m ie n to co n A O F + AEB, y final d e sp u é s del a p a ra to fijo del p a c ie n te co n
m o d era d a p ro tru s ió n m a x ila r y d e fic ie n c ia m a n d ib u la r.
Todavía considerando la fase correctiva de los pacientes sometidos al proto

colo de tratamiento interceptivo, se pasa al paciente Modelo II, deficiencia man
dibular, tratado con aparato ortopédico funcional. Aunque el resultado desde el
punto de vista facial pueda parecer frustrante en el final del manejo interceptivo,
la corrección de la oclusión queda muy facilitada por la mejora de las relaciones
dentarias. De ese modo, un tratamiento con aparato fijo fue adoptado y permi
tió la corrección de la oclusión, motivo del tratamiento para el paciente. Con
las compensaciones típicas del tratamiento de las maloclusiones del modelo II,
visibles en el examen de la cara y de la oclusión (Fig. 26) y también en la radio
grafía lateral de la cara (Fig. 25), el resultado obtenido parece bueno. El paciente
todavía es Modelo II en el examen del perfil, pero presenta una lectura facial en
el mínimo aceptable.
¿Y los individuos del Modelo II que son solamente tratados en la dentadura
permanente? Probablemente son la mayoría y el énfasis, en ese momento del
tratamiento en la dentadura permanente, es sobre la mandíbula. En la práctica,
es así que funciona. En esta edad, entre los 12 y los 14 años, el tratamiento
compresivo sobre la maxila, cuando hay protrusión maxilar como componente
del Modelo II, debe ser obtenido como efecto colateral del tratamiento realizado
en la mandíbula. El impacto sobre la maxila será principalmente dentoalveo
lar y, por lo tanto, compensatorio y no correctivo para la maxila. Considere la
alta probabilidad de que en esa edad, fuera del crecimiento activo de la maxila,
cualquier procedimiento dirigido a ella provoca el mismo efecto maximizado
sobre la parte dentoalveolar de ese hueso. Por eso, la recomendación de que la
protrusión maxilar, de causa aislada o principal del Modelo II, sea tratada en la
dentadura mixta, período intermedio. ¿Si eso 110 es posible y un paciente con
esa característica se presenta con más edad para tratamiento correctivo? La difi-
199
Figura 26: O clu sió n e cara del p a cien te m odelo II, m oderada pro tru sió n m a x ila ry d e ficie n cia m a n d ib u lar d esp ués del tra ta m ie n to con aparato
fijo a los 12 años y 11 m eses. C o rre cció n de las re la cio n e s o clu sales con un im p acto facial m oderado ju s tific a el tra tam ie n to .
200
■ M o d e lo II
F ig u ra 2 7: P a c ie n te m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, 1 3 a ñ o s y 2 m e se s. En d e n ta d u ra p e rm a n e n te , la re la ció n m o la r es de c la s e II. Las

re la c io n e s fa c ia le s m u e s tra n s e lla d u ra la b ia l p asiva, lo q u e d e b e s ig n ific a r p o s ib ilid a d fu n c io n a l y c o m p e n s a c ió n d e n to a lv e o la r.
201
■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia
F ig u ra 28: La in te n c ió n de h a c e r un a v a n c e de la m a n d íb u la e x ig ió d e s c o m p e n s a r los in c is iv o s s u p e rio re s co n un m o v im ie n to de in c li

n a c ió n v e s t ib u la r h e c h o c o n a p a ra to p a rcia l. D e sp u é s de e se m o v im ie n to , un a p a ra to o r to p é d ic o f u n c io n a l (B io n a to r) fu e u tiliz a d o . La
c o r r e c c ió n de las re la c io n e s d e n ta ria s d e sp u é s d el in t e n t o de a va n ce m a n d ib u la r fu e h e c h a co n a p a ra to fijo to ta l.
cuitad adicional para el tratamiento que se sugiere, de estímulo mandibular con

efecto colateral sobre la maxila, es que se tendrá un modelo de mandíbula a ser
obtenida mayor que si la maxila estuviera bien posicionada. Si es posible, será
fantástico, porque creará la cara preferida de los días actuales con protrusión de
todo el tercio inferior. Lo probable es que no ocurra y la maxila sufra una correc
ción compensatoria que anule esa dificultad. Si el impacto estético es aceptable,
muy bien. Si no, la única manera de solucionar sería con cirugía. Pero, segura
mente eso es raro, porque la cirugía de reposición posterior de maxila (sería ese
el procedimiento) no es un procedimiento frecuente.
Ahora se remite al tratamiento con intención de corregir la deficiencia man
dibular en la dentadura permanente. El paciente de la figura 27 es portador de
maloclusión del Modelo II. El diagnóstico de deficiencia mandibular es permi
tido porque su maxila exhibe señales de normalidad y su mandíbula exhibe
señales morfológicas que permiten clasificarla como deficiente. Una exposición
amplia de esas señales fue hecha en el apartado de análisis facial y radiografía
202
■ Modelo II
de este capítulo, específicamente para ese paciente, lil diagnóstico fue posible
tanto en la norma de perfil como en la frontal, lo que refuerza la gravedad de la
discrepancia esquelética. De cualquier modo, el frontal es mejor que el perfil y
permite clasificar en esa norma la cara como aceptable.
lin la época en que ese tratamiento fue instituido, en el inicio de los años 80,
el pronóstico era mucho más optimista que el permitido por la evidencia cien
tífica actual. Se inició el tratamiento con una descompensación en la posición
de los incisivos superiores que estaban en posición vertical, siendo utilizado
enseguida un aparato ortopédico funcional (Bionator) para avance de la man
díbula durante 8 meses, con mucha colaboración. Después de ese período, el
tratamiento ortodóncico fue realizado con aparato fijo durante 11 meses (Fig.
28). La superposición de los trazados, obtenidos a partir de las radiografías la
terales de la cara, muestra claramente que hubo poco crecimiento anterior de
la mandíbula y una corrección eminentemente dentaria del traspaso anterior
(Fig. 29).
Aunque el resultado desde el punto de vista facial haya sido frustrante por la
perspectiva más optimista que se tenía en la época, la oclusión fue beneficiada
por el abordaje ortopédico, con una repercusión dentoalveolar que tornó el tra
tamiento con aparato fijo mucho más simple. Después de esa fase, básicamente
ejecutada con nivelación y alineamiento y el uso de elásticos de Clase 11, la co
rrección de la oclusión, que había sido el motivo del tratamiento para el pacien
te, ocurrió, justificando el tratamiento (Fig. 30). No obstante, no se debe esperar
para todos los casos una respuesta tan limitada como la de este caso. Debería
estar preparado para eso, porque es probable que ocurra con frecuencia.
Figura 29: Los tra zo s de las radio grafías y su su p e rp o sició n m ue stra n la lo calización e m in e n te m e n te dentaria de la co rre c ció n in trod ucid a.
203
I
m Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia
Figura 30: En el final del tratamiento, a los 15 años de edad, el paciente modelo II, deficiente mandibular, presenta las relaciones den
tarias corregidas, atendiendo el principal objetivo del tratamiento. Las relaciones faciales son aceptables en el examen frontal y dejan
a desear en el perfil, causando el poco efecto de la tentativa de estímulo del crecim iento mandibular.
204
■ Modelo II
Figura 31: Paciente modelo II, deficiencia mandibular severa, 10 años y 2 meses, con protrusión dentaria superior y gran apiñamiento
superior e inferior.
205
■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
Figura 32: Paciente modelo II, deficiencia mandibular severa, 10 años y 2 meses, con protrusión dentaria superior y gran apiñamiento
superior e Inferior.
¿Será que no hay alternativa? En la época esa pregunta sonaba muy fuerte,
quizá porque no había una contestación lista para ella. Movido por la necesidad
de encontrar alternativas, algún tiempo después, en el inicio de los años 9 0 , el
aparato de Herbst anclado en la gestión competente que Pancherz siempre hizo
de él, parecía una opción. La lectura de los artículos disponibles (PANCHERZ,
1 9 7 9 , 1 9 8 2 ) incentivó la tendencia del uso de ese recurso fijo, pero el contacto
con la parte práctica de su uso, con lesiones en la boca, rupturas frecuentes y
emergencias en el consultorio no fue estimulador. La opción por el uso del apa
rato de Herbst removible no agradaba por la necesidad de continuar dependiente
de la colaboración del paciente. Muchos años después, la evolución conceptual
del aparato, el diseño más estructurado y resistente venció las reservas que ha
bía y se pasó a utilizarlo de forma escasa. El hecho de los efectos de ese aparato
estar más conocido hoy, que son menos significativos para el crecimiento que
se imaginaba, no disminuyó el interés por su uso. El estímulo del crecimiento
mandibular ya había aumentado por la poca efectividad de los aparatos ortopé
dicos funcionales, pero también por la imposibilidad de la mandíbula preservar
las ganancias introducidas por la terapia con el aparato de Herbst. De esa mane
ra, cuando se habla en uso escaso del aparato, se está refiriendo a su uso cuando
es absolutamente necesario que el estímulo del crecimiento mandibular y sus
efectos colaterales sean usados en el tratamiento de maloclusión del Modelo II.
En términos de edad, es preferible el uso de aparatos ortopédicos funcionales
en la fase de dentadura mixta, período intermedio, haciendo uso del aparato de
Herbst con previa expansión rápida de la maxila en la dentadura permanente y,
excepcionalmente, en casos graves de dentadura decidua o inicio de la mixta,
según protocolo de Wieslander (WIESLANDER, 1984).
206
El caso clínico de la figura 31 y 32 exhibe de modo significativo la situación
en que se considera absolutamente necesario el uso de aparato de Herbst, con
previa aceptación de sus calidades, posibilidades y limitaciones. Las calidades,
imbricadas unas a las otras, son el hecho de ser fijo, que implica el uso obli
gatorio y propician la mayor ventaja que es la predicción. No absoluta, ya que
habrá variaciones en las respuestas condicionadas al modelo de crecimiento
del paciente, pero importante en el sentido de que habrá respuesta. La posibili
dad más consistente es la reconocida capacidad de incrementar el crecimiento
mandibular durante su período de acción (ALBERS et al., 1996; PANCIIERZ,
1997). Quizá se pueda, más que usar el crecimiento del paciente para producir
resultado, usar un crecimiento incrementado en el espacio de tiempo del trata
miento para producir la corrección de la maloclusión en el lugar deseado. Las
limitaciones son las restricciones impuestas por el modelo de crecimiento que
no sólo limita la respuesta, sino condiciona la deterioración en la relación maxi-
lomandibular establecida en el tiempo activo del tratamiento. Los recelos con
efectos dañosos a la dentadura, principalmente los incisivos inferiores que son
sometidos a un movimiento de protrusión significativo, invadiendo el vestíbulo,
no parecen fundamentados (PANCHERZ, 1997). Solamente un pequeño por
centaje de esos dientes presenta ese tipo de respuesta. Obvio que eso depende
de la calidad de la sínfisis y de la cantidad de ese movimiento de los incisivos,
que precisa ser controlado y obedecer a las normas de respeto que se adopta
para cualquier movimiento o aparato. Las preocupaciones clásicas con ese tipo
de movimiento no son fundamentadas si los cuidados son observados (ARTUN;
GROBETY, 2001).
La gravedad de la maloclusión de Modelo II presentada parece incuestiona
ble. Se tiene una deficiencia mandibular muy significativa, observada tanto en
el examen de la cara frontal como en el perfil, que torna la cara desagradable
(Fig. 3 0 - Se considera que esa circunstancia exige absolutamente intervención
sobre el crecimiento mandibular. Complicada por el apiñamiento y por la com
pensación en la posición de los incisivos, la maloclusión no exhibe traspaso
horizontal compatible con el error esquelético. El tratamiento con avance de la
mandíbula va a exigir que la compensación dentaria sea eliminada, permitiendo
el avance de la mandíbula. Esa descompensación asociada al apiñamiento que
la maloclusión exhibe va a exigir exodoncias y retracción máxima en el arco in
ferior, y exodoncias y pérdida de anclaje en el arco superior. ¿Habría valor para
esas actitudes si no hubiera predicción para el avance de la mandíbula? Sería
probablemente complicado optar por cuatro exodoncias, evidenciar o dejar más
“grave” la maloclusión y no tener posibilidad de garantizar alguna respuesta en
el avance de la mandíbula. Esa situación, ya comentada, evidencia una condi
ción en la cual el uso del aparato de Herbst parece absolutamente indicado.
Para que su uso fuera posible, se hicieron las exodoncias después de una
ERM, y la eliminación del apiñamiento y la descompensación posible introduci
da. El examen de la radiografía lateral de la cara, pre-aparato de Herbst, muestra
lo que fue posible evidenciar a nivel de la dentadura, de la discrepancia del
Modelo II por deficiencia mandibular (Fig. 33).
207
■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia
Figura 33: La decisión de tratar con avance de mandíbula obligó la introducción de descompensación. Eso fue hecho con ERM y ex
tracciones, pero limitado por la severa discrepancia de modelo. La descompensación posible fue introducida y un avance hecho con
Herbst. La radiografía lateral de la cara post-Herbst, usado de los 12 a los 1 2 años y 8 meses, muestra el efecto introducido.
208
■ Modelo II
Figura 34: A los 14 años, el tratamiento está terminado. La acción del Herbst correspondió a la efectividad esperada, confirmando su predic
ción. Aunque con la compensación dentaria Inevitable, la corrección de la oclusión fue posible, con alguna respuesta mandibular en un caso
grave donde la cirugía ortognática sería la única alternativa disponible. La cara es, como suele ser en este tipo de tratamiento, mejor en
frontal que en perfil. Aún en esta perspectiva, la agradabllidad facial, el resultado parece bueno.
209
■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en O rtodoncia
Figura 35: El control dos años después del final del tratamiento, ejecutado con el objetivo de corregir la oclusión por avance mandi
bular muestra una manutención de las relaciones oclusales y una cara aceptable, principalmente en el aspecto frontal y en la sonrisa.
A pesar del empuje de crecim iento terminado, todavía hay crecimiento por la frente, lo que probablemente desencadenará más
compensación dentaria y pérdida de la calidad facial. El diseño de la nariz y la calidad del mentón mejoran un poco la perspectiva para
estética facial a largo plazo.
210
El aparato de Herbst fue utilizado y la respuesta clínica obtenida en 8 meses,
lil resultado obtenido es la síntesis de las posibilidades dentro de la capacidad de
respuesta permitida por el modelo del paciente para crecimiento mandibular,
que definitivamente no es bueno. A pesar de la compensación dentaria que los
incisivos volvieron a presentar, 110 se puede negar la mejorar obtenida en las
relaciones oclusales y faciales (Fig. 33, 34).
La gran preocupación en este caso, que era no conseguir respuesta en el
avance de la mandíbula después de la descompensación, fue superada de forma
positiva. La nueva preocupación es con la respuesta inmediata en el primer
año postestímulo. La literatura evidencia que ese es 1111 período de pérdidas
significativas para quien tuvo incrementos mandibulares durante el tiempo de
tratamiento activo QOHNSTONJR., 1996; DE VICENZO, 1991)- El control de 2
años postratamiento del paciente muestra que la oclusión se mantiene corre
gida y la apariencia facial es razonable (Fig. 35). Lamentablemente todavía hay
crecimiento por la frente y, considerando la gravedad de la deficiencia mandibu
lar inicial, es lícito desconfiar de la capacidad del crecimiento de la mandíbula
para acompañar el crecimiento remanente del restante de la cara. Eso probable
mente significará más compensación dentaria y pérdida de la calidad estética.
Felizmente el diseño de la nariz y la calidad del mentón mejoran la perspectiva
para estética a largo plazo, principalmente en el aspecto frontal. La compara
ción 110 debe ser hecha a partir de lo que se tiene como ideal, sino con lo que
se tenía inicialmente, añadido del cuestionamiento de que se tendría si nada
fuera hecho o fuera hecho diferente. Excepto por las posibilidades que la cirugía
ortognática conferiría a ese tratamiento, 110 hay otra opción tan productiva.
A pesar de esa capacidad “correctiva”, parece imprescindible admitir que
ese y todos los casos de Modelo II con involucro mandibular, que es la inmensa
mayoría, reciben 1111 tratamiento que en esencia es compensatorio. En esa pers
pectiva, se transporta al próximo tema de este capítulo.
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO COMPENSATORIO DE LAS

MALOCLUSIONES DE MODELO II
En este punto, después de la lectura de este capítulo, es razonable no sólo

admitir el carácter compensatorio del tratamiento ortodóncico en las maloclu
siones del Modelo II, sino definir una estrategia de tratamiento y pronóstico
basado en ese principio. Eso es tan fuerte para los pacientes portadores de dis
crepancias esqueléticas que justifica agregar el adjetivo compensatorio al título
de este apartado. Este tipo de postura fue la motivación para prescribir dentro
del concepto del straight-wire, brackets específicos para el tratamiento de esos
pacientes. En un trabajo desarrollado a la individualización de brackets en la
técnica de straight-wire, las características de compensación presentes en la
dentadura de los pacientes portadores de maloclusiones del tipo Modelo II son
presentadas y discutidas (CAPELOZZA FILHO et al., 1999). Algunas alteraciones
en las prescripciones de los brackets son sugeridas para ser compatibles con la
posición probable de los dientes en la finalización de los tratamientos (Fig. 3 6 ).
211
\ y f
1
i i
4 í 1 r 1 1v \ ' '1
0
( ()° )° +5° h9° ** +5°**

9
y I I , i - I i k ;
i 1 1
1 !
1 I I I 1
-1 0 c -1 0 ° J -7 -50 +3° +7°

3
-25° -25° -2 2 ° -17° -11 4 4° +40
] /
\ \
t
j
1k l
\ ti l I
4
Figura 36: Prescripción de brackets Capelozza modelo II para ángulo e inclinación. En azul las alteraciones sugeridas para ese modelo (arte
de Fabrício Rodrigues).
212
De la idea original de Andrews (1989), se mantiene en la propuesta original la
inclinación de los incisivos inferiores de 4o. para convivir con la tendencia de
inclinación vestibular que esos dientes suelen presentar al final del tratamien
to. La experiencia de algunos años de uso de esa prescripción y los valores ob
tenidos para inclinación de la corona de incisivos inferiores de pacientes brasi
leños, en casos bien terminados (CABRERA, 2005, en preparación) mostró que
era necesaria una prescripción más vestibular. Considerando el espacio libre o
el ángulo de desvío para uso de los hilos rectangulares de calibre 0 1 9 x 025”
en brackets de cuneta 0 2 2 x 030” , es posible admitir que esos hilos conviven,
como mínimo, con + 2 ° ó -2 ° de diferencia entre la prescripción del bracket y la
inclinación de la corona del incisivo. De esa forma, se considera útil prescribir,
además del 4o, un bracket de inclinación 8 o para los incisivos inferiores.
Para los incisivos superiores no se adopta la inclinación disminuida que An
drews sugiere, porque raramente eso es deseable, aunque suela ocurrir. La op
ción de mantener la prescripción modelo original para los incisivos superiores
es permitir a esos dientes lo que se llamaría, en la perspectiva de la técnica de
Edgewise, de torque vestibular resistente a las mecánicas que siempre tendrán
la tendencia de verticalizarlos. Con eso, en vez de colaborar con la compensa
ción en el arco dentario superior, se solería minimizarla. Eso va a preservar
estéticamente la maxila y concentrar, tanto como posible, la compensación en
el arco inferior, una vez que es la mandíbula el agente causal más frecuente de
ese tipo de maloclusión.
Cuanto a la angulación, se propuso la prescripción de brackets para caninos
superiores con angulación disminuida para solamente 5°. Eso sumado a los
brackets de premolares superiores que no tienen angulación, hace un ahorro
de 10° de angulación por cuadrante del arco superior (Fig. 36). Esa conducta
crea una situación anatómica más compatible con las características naturales
de la maloclusión de Modelo II y condiciones que no complican su tratamiento
ortodóncico por dism inuir la cantidad de espacio necesario para su alineamien
to y nivelación y evitar tendencia a la mesialización. Además, se sugiere el ma
nejo consistente e individualizado de las angulaciones para los dientes incisivos
superiores. Gracias a la superficie llana que esos dientes en general presentan
alrededor del punto donde el bracket será posicionado, el mismo accesorio
puede ser manejado para propiciar diferentes angulaciones, sin que ninguna
de sus otras características sea significativamente alterada. Parece obvio que
si la intención es evitar protrusión y ahorrar espacio intra-arco superior en el
tratamiento de las maloclusiones del Modelo II, sería útil mantener o dar a los
incisivos superiores angulaciones mínimas, suficientes sólo para que cumplan
su papel estético y funcional.
Antes de la presentación del tratamiento de un paciente con ese conjunto
de brackets (Fig. 37), es necesario dejar claro que los valores preconizados son
buenos en la la dirección del movimiento que privilegian o rechazan, pero su
exacta magnitud carece de confirmación científica. Los brackets de 4o y hasta
8 ° para los dientes incisivos inferiores son más adecuados que los brackets - Io,
pero no se sabe si esos valores para compensación se ajustan a la posición final
de la mayor parte de los incisivos de los pacientes Modelo II tratados compen
213
satoriamente. Eso se aplica a todos los valores sugeridos por los diferentes auto
res. Si un comentario pudiera ser hecho, con el apoyo de un artículo que evaluó
la inclinación de las coronas de los incisivos centrales superiores e infei ioi es de
pacientes tratados sin exodoncia, con excelente finalización (CABRERA, 2005,
en preparación), él sería de que quizá muchos otros valores de prescripciones
deberían estar disponibles para permitir la individualización más consistentes.
El diagnóstico para esa paciente adulta joven consideró prioritariamente sus
relaciones faciales y su queja. A pesar del Modelo II en el examen frontal y de
perfil, no se titubearía en clasificarla como aceptable en estos dos aspectos. La
selladura labial, la compensación dentaria presente, y el diseño adecuado de la
nariz y del mentón enmascaran de modo significativo el error esquelético. La
motivación del tratamiento para el paciente era la corrección de su oclusión, lo
que complementa la justificativa para 1111 tratamiento compensatorio. Rechazada
la indicación de cirugía y considerando las buenas posibilidades del tratamiento
ortodóncico para estética y función, se debe considerar ese tratamiento compen
satorio como opción obligatoria o, usando la clasificación que se propuso aquí
(gráfico 7 , cap. 2 ), un tratamiento ortodóncico compensatorio primario.
El protocolo para ese tratamiento prevé que solamente la compensación que
crea problemas para la estética o para las relaciones oclusales será eliminada.
De esa manera, la atresia dentoalveolar obligatoria del arco dentario superior
deberá ser corregida, ya que tiene impacto estético negativo. Si la paciente tu
viera menos edad y crecimiento activo pleno, probablemente su maxila sería
expandida para una corrección total de esa discrepancia transversa y, después
de eso, su mandíbula sería avanzada. Pero la paciente es adulta joven y, siendo
así, limita ese abordaje, siendo recomendable solamente una corrección parcial
de esa atresia con movimiento dentario hacia vestibular. Se considera adecuado
hacer eso con barra palatina para posicionar los molares, dando a ellos la rota
ción perdida cuando la relación molar de Clase II fue establecida. Después de
eso, se usan arcos de nivelación definidos a partir de un diagrama individual y
objetivo (CAPELOZZA y CAPELOZZA, 2004) que huya considerado la necesidad
de expandir el arco superior.
Los brackets utilizados en el arco superior, obedeciendo a la prescripción
para tratamiento compensatorio de las maloclusiones del Modelo II, tienen el
objetivo principal de evitar que la nivelación y el alineamiento sean protrusivos.
Ese es un problema en el uso de los brackets straight-wire causado por la exce
siva angulación conferida a los caninos y por la dispensable angulación de los
premolares superiores. De ese modo, los brackets que se recomiendan pai a el
arco superior tienen angulación 0° para los premolares y solamente 5° para los
caninos (Fig. 36).
Adicionalmente, otras providencias pueden ser tomadas en el arco superior.
E11 el caso específico presentado aquí, observándose la posición de los caninos
superiores y su relación de contacto con los primeros premolares (Fig. 37C y E),
se verá que su angulación es mínima y que el punto de contacto 110 se hace en
el ecuador de los dientes. La disminución de la angulación de los caninos pro
vocada probablemente por irrupción en ambiente con falta de espacio cambia
la relación de contacto con los premolares. Esa menor angulación y el contacto
214
■ Modelo II
Figura 37: P acien te adulta jo v e n , m odelo II, de ficie n cia m a nd ib ular pura con queja relativa a la o clusió n . La cara es a ceptable en fro n ta l y perfil,
a pesar de cla ra m e n te m odelo II. R elacio n es d e nta rla s de clase II co n m ucha co m p e n sa ció n , e xig id a por el m odelo de c re c im ie n to y p e rm itid a
por la p o sib ilid a d fun cion al.
215
■ Leopoldino Capelozza Filho - □¡agnóstico en Ortodoncia
Figura 38: El aparato utilizad o , sitraig h t-w ire, m o delo II, C a p e lo zz a visa c o n v iv ir co n la co m p e n sa ció n in tro d u cid a en la po sició n d entaria que
sea ace p tab le desde el p u n to d% vista e sté tico y fu n cio n a l. B rackets de los ca n in o s su p e rio re s con á ng ulo m ín im o (5°. o m enos, en pegado
fu n cio n a l) e in cisiv o s in fe rio re s Con in clin a ció n v e stib u la r (-*-4®.) fueron utilizad o s. La n ivelación es m enos p ro tru siv a en el arco su p e rio r y
acepta p asivam e n te la in c lin a c ió n v e stib u la r de los in c isiv o s in ferio re s.
216
■ Modelo II
F igura 39: El re su lta d o final es b uen o . De un m o d o c o n s is te n te , el re su lta d o de la d e fin ic ió n de m e ta s a d e c u a d a s para el tra ta m ie n to ,

so la m e n te la c o m p e n sa c ió n q u e crea e x c re s c e n c ia es e lim in a d a . Las re la cio n e s o c lu s a le s son s a tis fa c to ria s y la cara e x h ib e re la cio n e s
a ce p tab le s. T íp ic a s lim ita c io n e s del tra ta m ie n to c o m p e n sa to rio , ellas fu e ro n , en e ste ca so y sie m p re en la filo so fía de t ra ta m ie n to c o m
p e n sa to rio q u e se ad o p tó , co n sid e ra d a s co m o o b lig a to ria s y m a n te n id a s, p e rm itie n d o un t ra ta m ie n to m e jo ra d o p o r el lado del co ste .
adaptado ahorran espacio, disminuyen la protrusión y deben ser mantenidos.

La angulación será mantenida con el bracket que determina menor angulación,
pero a veces la angulación solicitada por el bracket es mayor que la existente en
el canino y provoca movimiento de la corona para mesial en la nivelación. Para
evitar eso, se debe prender el canino en la unidad de anclaje o usar 1111 elástico
de Clase II leve sobre él, forzando la raíz a ir hacia distal. El cambio del punto
de contacto será establecido por la nivelación y se puede hacer 1111 desgaste en el
área distal del canino y mesial del premolar para evitar protrusión.
Además, su estrategia para ahorrar espacio, evitar protrusión y sólo eliminar
la compensación que causa excrescencia, puede considerar que los incisivos
superiores poco angulados, pero bien estéticamente y con incisales paralelas al
plano oclusal, característica necesaria para causar correcta guía anterior, deban
ser mantenidos en esa posición. Esa situación que ocurre en la paciente que se
está presentando (Fig. 37) permite el uso de brackets modelo, puestos de una
217
manera pasiva para angulación. Los clientes ele superficie llana como los incisivos
superiores permiten eso, o sea, individualizar la angulación, sin que su bracket
pierda ninguna de las demás prescripciones en ella contenidas, desde que el pun
to central del conducto del bracket sea puesto en el punto eje vestibular de la
cara vestibular de la corona clínica. lisas providencias permitirán una nivelación y
alineamiento de los dientes superiores con eliminación sólo de la compensación
que causa excrescencia, con un mínimo de efecto colateral protrusivo (Fig. 3HA).
En el arco inferior, todos los brackets straight-wire tienen angulación positiva
que probablemente tendrán su impacto protrusivo aumentado por la mecánica
de clase II, en general con el uso de elásticos de Clase II en los tratamientos
compensatorios. De esa manera, el efecto protrusivo de la nivelación, que es
condenable en el arco superior, es bienvenido en el arco inferior. Los brackets
de Modelo II, recomendados para el arco inferior, son diferentes sólo para los
incisivos, con una inclinación aumentada para 4o o incluso 8 °. En la paciente
presentada, fueron usados brackets más 4°, con la intención de convivir con una
ya aumentada inclinación vestibular de los incisivos inferiores (Fig. 38A).
Al final del tratamiento, el resultado puede ser considerado bueno, teniendo
en mente la naturaleza compensatoria del tratamiento y sus retos (Fig. 39). El
conjunto de actitudes tomadas extrapola la elección de brackets, involucrando
pegados de brackets individualizados, desgastes con objetivos precisos y recur
sos mecánicos para evitar movimientos que llevarán los dientes para las po
siciones indeseadas, constituyen una estrategia absolutamente necesaria en el
tratamiento compensatorio. La recompensa es la adecuada corrección de las re
laciones oclusales con características deseables, aunque no ortodoxas. Vea que
la relación de premolar no es absolutamente de Clase I, así como el traspaso
anterior no está totalmente corregido. A pesar de eso, se debe considerar las re
laciones dentarias adecuadas, porque permiten función y dan estética suficiente
a la oclusión. Después del uso de los elásticos, ese fue el punto en que las rela
ciones oclusales mostraron aparente estabilidad, y eso es aceptable y quizá sea
potencial mente estable. Se debe preparar para comprender todas las caracterís
ticas de la estrategia de un tratamiento compensatorio, principalmente aquellos
que repiten las características del caso presentado: una oclusión lista en un
paciente adulto en que el tratamiento se asemeje más a una reforma que a una
construcción. Pregunte a un arquitecto si su perspectiva cambia al planear una
reforma en vez de una construcción. Es una regla respetar lo que funciona y es
aceptado o aceptable y corregir el error que justificó la búsqueda de la reforma.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MODELO II
Cuando la compensación no puede ser aceptada o introducida porque la

cara del paciente es desagradable, se indica el tratamiento quirúrgico (Fig. 40).
Esa es la única manera de tratar con corrección absoluta las maloclusiones
del Modelo II, deficiencia mandibular. La Ortodoncia tiene la responsabilidad de
realizar el tratamiento de descompensación, anulando siempre que posible todo
el camuflaje instituido por la naturaleza en sentido de enmascarar la maloclusión.
218
■ Modelo II
F ig u ra 40: P a c ie n te a d u lta , m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, co n q u eja e s té tic a y fu n c io n a l. T ra ta d a en la a d o le s c e n c ia co n o rto d o n c ia

fija en el a rc o s u p e rio r, co n e x o d o n c ia s de los p rim e ro s p re m o la re s.
F ig u ra 4 1 : R e la c io n e s o c lu s a le s o b te n id a s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o o r to d ó n c ic o de d e s c o m p e n s a c ió n . El u so de b a n d a s es ju s t ific a d o
p o r la é p o ca en q u e e se t r a t a m ie n t o fu e e je c u ta d o (1982).
219
Figura 42: Las rad io g rafía s del p o sto p e ra to rio e xh ib e n la co rre c ció n ejecutada co n el a van ce de la m andíbula a través de una ciru g ía sagital
bilateral, co rre c ció n de la so b re m o rd id a con una su b a p ical y m ento p lastia de re co lo ca ció n . Fijación sim ple, seg ú n era ru tin a en la época (Ci-
rugía por los Drs. A n te n o r A raú jo y Reinaldo M a zzo ttin i).
Responsabilidad es la palabra correcta, una vez que en las correcciones qui

rúrgicas de las maloclusiones sagitales es el error en las relaciones dentarias
creadas por el tratamiento ortodóncico descompensatorio el principal factor a
determinar la cantidad de corrección quirúrgica. Aunque no obligatoria, ese fac
tor puede guardar correlación con el resultado estético del tratamiento ortodón
cico quirúrgico (CAPELOZZA FILHO, 1996).
La acción de la descompensación, en el caso de esa paciente, fue relativa
mente limitada por la ausencia de uno de los premolares en el arco inferior. La
paciente recibió tratamiento ortodóncico en la adolescencia sólo en el arco supe
rior, con exodoncia de los dos primeros premolares y retracción de los incisivos.
Esa conducta fue correcta, pues no hubo corrección compensatoria en el arco
superior con una retracción absolutamente indicada para corregir la protrusión
original de los incisivos superiores. De ese modo, el tratamiento ortodóncico
prequirúrgico en el arco superior fue hecho satisfactoriamente. Según se puede
ver en la figura 41, la paciente recibió 1111 aparato con bandas y brackets edgewise.
220
■ Modelo II
Figura 43: Paciente en el final del tra tam ie n to o rto d ó n cico q u irú rg ic o para co rrecció n de m aloclusión del m odelo II, deficiencia m andibular. Las
relaciones oclusales están co rreg idas y la cara e xh ib e señales de m odelo I (cirugía realizada por los Drs. Reinaldo M a zzo ttin i y A n ten o r Araújo)
221
/
El arco inferior no recibió aparato durante el primer tratamiento y, según la

paciente, un premolar fue extraíco en la época a causa de irrupción lingual. En
el tratamiento de descompensación, el premolar presente fue extraído para co
rregir la línea media dentaria inferior y para eliminar el moderado apiñamiento
ele los incisivos. La falta de espacio impidió verticalizar los incisivos. Como la
curva ele Spee era significativa, así como la sobremordida, fue elecielido hacer la
nivelación segmentar, manteniendo esos elefectos para la corrección quirúrgica
(Fig. 41).
El tratamiento quirúrgico fue el avance ele la mandíbula y subapical en el
área ele los incisivos y caninos, asociada a una mentoplastia de reducción ver
tical y avance (Fig. 42). Se hizo la fijación ele los segmentos de modo simple,
único método disponible en la época. La cirugía subapical, además ele introducir
corrección absoluta ele la sobremordida y ele la curva ele Spee, permitió una po
sición más adecuaela ele los incisivos en sentido anteroposterior. La mentoplastia
asociada, hecha para alargar la mandíbula, prácticamente anuló el posible dé
ficit que la compensación 110 eliminada ele los incisivos inferiores podía hacer a
la corrección de ese hueso. Los reflejos faciales son interesantes y atendieron a
la queja de la paciente (Fig. 43).
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA EL MODELO II
Durante el desarrollo de este capítulo, se hicieron algunas consideraciones

sobre la expectativa para el postratamiento de los pacientes Modelo II. A pesar
de eso, esta fase es tan importante que es conveniente organizar el conocimien
to disponible para elar base al desarrollo ele un protocolo de contención que,
aunque deba ser visto ele manera individualizada, obeelece a reglas generales. El
punto aquí va allá ele la aelopción ele la placa ele Hawley o aparato similar para la
contención del arco dentario superior y elel universal 3 / 3 para el arco inferior.
Las alteraciones esperadas en el postratamiento ele los pacientes Moelelo II, así
como de todos los demás, pueden ser causadas por la recidiva o la inestabilidad. La
recidiva, o la vuelta elel eliente o dientes hacia la posición que ocupaban antes elel
tratamiento siempre fue definida para muestras estudiadas como absolutamente
imprevisibles (LITTLE, 1989). La conducta en el postratamiento para los pacientes
Moelelo II obedecerá a las normas adoptadas para toelos los demás. Explicando
mejor, para estar conectada a la posición ele los elementos dentarios, una previsión
técnica de recidiva elebe ser hecha con base en el movimiento realizado y en su
grado especulativo, definiendo aparatos y tiempo ele uso.
La inestabilidad, según descrito en este libro, está conectada a la presencia
ele manejo ortopédico durante la fase activa elel tratamiento realizado, al proceso
ele maduración (final elel crecimiento facial) y envejecimiento. Cuanto a la ines
tabilidad, el comportamiento ele los pacientes Moelelo II en el postratamiento
elebe tener un comportamiento específico, conectado primariamente al trata
miento de carácter ortopédico utilizado en él y sus resultados, y con reflejos ele
los efectos ele la maduración, envejecimiento facial.
Para facilitar la comprensión de ese proceso a largo plazo, debería ser consi-
222
■ Modelo II
dorado el carácter desencadenante primario del tratamiento ortopédico y empe

zar por la separación de los pacientes Modelo II según la localización del error
esquelético y del tratamiento recibido. Procediendo de esa manera, se inicia
por las maloclusiones del modelo II causadas por protrusión maxilar, según
descrito en este capítulo. Admitiendo un tratamiento compresivo sobre la maxila
con fuerza extrabucal y la corrección de su protrusión, ¿qué debería ocurrir en
el postratamiento? La literatura muestra que habrá pérdidas (MELSEN, 1978),
pero admite que la corrección se mantendrá con ajuste compensatorio de los
dientes (AELBERS; DERMADT, 1996). Admitiendo, además, la mayor receptivi
dad de la maxila al uso ortopédico (WIESLANDER, 1993), la calidad del trata
miento y de la manutención del resultado a largo plazo dependerán de la calidad
y cantidad del crecimiento mandibular (ELM et al., 1996).
Las providencias tomadas durante la dentadura mixta, después del trata
miento interceptor, están descritas en este capítulo y podrían ser resumidas
en nn objetivo: manutención de la forma obtenida por una monitorización de
crecimiento e irrupción de los primeros premolares en relación de Clase I. Des
pués de eso, retirada del aparato precedida por una fase llamada de teste de
estabilidad que, como el nombre indica, puede tener duración variada. Con esas
providencias y con base en los conceptos de la literatura descrita arriba, parece
razonable admitir que si el paciente es portador de maloclusión de Modelo II, de
protrusión maxilar pura sin participación de la mandíbula, el pronóstico para su
postratamiento deberá ser muy bueno. La maxila protrusa puede ser corregida
y suele mantener parte de la corrección, habrá en respuesta una participación
dentaria compensatoria solamente moderada y, si la mandíbula tiene un buen
modelo de crecimiento, no solamente la oclusión, sino también la cara corre
gida se mantendrá con calidad. Obvio que ese paciente no pasará incólume por
la fase de maduración y envejecimiento, así como los individuos normales sin
maloclusión tampoco no pasan, pero estará libre de la inestabilidad ortopédica
y, de ese modo, con un pronóstico más favorable a largo plazo.
Este es el punto para romper el entusiasmo con el postratamiento del pa
ciente Modelo II, protrusión maxilar que empieza a parecer muy bien. No que
eso no sea posible y no va a ocurrir, pero la impresión que se tiene es que será
raro. ¿Por qué? Probablemente la protrusión maxilar que es el factor menos
preponderante en la determinación del Modelo II, raramente ocurra en la for
ma pura. Quizá sea diagnosticada de esa forma con más frecuencia que la que
ocurre, debido a la edad en que muchas veces se hace ese diagnóstico. En niños
en la fase prepubertad es muy difícil definir con seguridad si una mandíbula es
buena. Conociendo el modelo de crecimiento del hombre como especie, quizá
se torne tolerante con la mandíbula en esa edad, basados en la expectativa de
su crecimiento futuro. Si volvemos al paciente que ejemplificó la protrusión
maxilar y su tratamiento en este capítulo, se tiene que admitir que sería muy
difícil y, hasta equivocado, hacer un diagnóstico de deficiencia mandibular. De
ese modo, el paciente fue diagnosticado como Modelo II, protrusión maxilar.
Algún tiempo después, al final del tratamiento correctivo, el análisis del perfil
facial tegumentar evidenciaba la mandíbula con alguna deficiencia, nada que
comprometa el resultado del tratamiento, pero que no permite al paciente ser
223
Figura 44: El p o stra ta m ie n to tard ío del p a cien te m o delo II, p ro tru sió n m axilar, tra ta d o en la fase in te rc e p to ra con AEB co n ju g a d o y desp ués
con aparato fijo to tal m uestran , ya en la vida adulta (32 años), m a n u te n ció n de las re la cio n e s d e n ta ria s o b te n idas. Un a ccid e n te p ro vocó
fra ctu ra s en d ie n tes que fu e ro n re stau rad o s o s u s titu id o s por im plantes. La cara presen ta señales de m o delo I, lo que es e xtre m a m e n te
p o sitivo. Eso m ejora el p ro n ó stico para pa cien tes p o rta d o res del m odelo II ca usa d o s por p ro tru sió n m axilar. T ratad o s en la época adecuada,
ellos pueden ca m b ia r de m o delo en la de p e n d e n cia de la calidad del cre cim ie n to m andibular.
224
■ Modelo II
Figura 45: Evolución de la o clu sió n del p a cien te m odelo II, pirotrusión m axilar, desde el p re tra ta m le n to a los 8 años de edad, m o stran d o el
re su ltad o del tra ta m ie n to in te rc e p tiv o , c o rre c tiv o con apara to fijo y las c o n d ic io n e s en la vida adulta jo v e n (23 años).
225
Figura 46A: Evolución de la cara en norm a fro ntal, desde el p re tra tam ie n to a los 8 años de edad hasta la vida adulta jo v e n (23 años).
226
■ M odelo II
Figura 47: El p o stra ta m ie n to ta rd ío (9 años), ya en la vida adulta jo v e n (21 años y 6 m eses) del p a cien te mo e o , t i a a o con yorope
fu n cio n a l (Bionator) en la d e ntad ura m ixta y d esp ués con aparato fijo fue una grata sorpresa. La o clu sió n ( S uena, pero, m as que eso, su c
en a sp e cto fro n tal puede ser co n sid e rad a m odelo I agradable. El perfil, a pesar del m o delo II es m uy bueno.
■ Modelo II
Figura 48: Evolució n de la o clu sió n desde el p re tra ta m ie n to a los 10 años y 2 m eses, p o stra ta m ie n to in te rce p tiv o , p o stra ta m ie n to co n apa
rato s fijos, hasta la vida adulta jo v e n (21 años y 6 m eses).
229
230
■ Modelo II
Figura 49B: Evolución de la cara en norma lateral, desde el pretratam ientoa los lo a ñ o s y 2 meses de edad hasta la vida adulta joven (21 años y 6 meses).
231
clasificado como Modelo I. Se admite, de ese modo, la participación de la man

díbula en muchos casos de Modelo II en que el componente principal es la
protrusión maxilar. Eso dificulta el pronóstico para esos pacientes, se reconoce
que la manutención de los resultados obtenidos con el tratamiento compresivo
realizado con AEB en la maxila depende de la calidad del crecimiento mandibu
lar (ELMS et a l, 1996).
De ese modo, sería más adecuada una generalización final para el postra
tamiento de los pacientes Modelo II, protrusión maxilar, que sería más o me
nos así: la maxila protrusa puede ser corregida, suele mantener parte de la
corrección y habrá por su cuenta una compensación dentaria apenas moderada,
pasando la calidad final del resultado de la oclusión a depender de la calidad
y cantidad del crecimiento mandibular. Confirme eso con el postratamiento a
largo plazo del paciente presentando Modelo II, protrusión maxilar, tratado con
AEB conjugado y aparato fijo (Fig. 44). Este paciente, para ser clasificado como
Modelo I de frente y de perfil. Eso se debe a las calidades de crecimiento man
dibular (Fig. 45 y 46).
Con este concepto, se considera que los pronósticos a largo plazo de los
pacientes Modelo II, protrusión maxilar, se tornan más realistas y consistentes.
Los buenos resultados para la oclusión parecen repetirse a largo plazo para los
pacientes del Modelo II funcionales, que exhiben una efectiva capacidad com
pensatoria. Las relaciones faciales a largo plazo van a depender de la calidad ini
cial y de la capacidad de crecimiento diferencial maxilomandibular. Cuanto más
adecuado es ese crecimiento, menos evidente el Modelo II y menor la necesidad
de compensación, y consecuentemente, mejor la estética facial.
El paciente presentado en el apartado de tratamiento interceptivo, donde
se ha considerado que protrusión maxilar y deficiencia mandibular creaban el
Modelo II, es un buen ejemplo de cómo el resultado facial final depende de la
calidad de crecimiento mandibular (Fig. 47). La observación a largo plazo en
la vida adulta joven muestra mucho más que adecuadas relaciones dentarias
(Fig. 48), una cara que sorprende por la calidad. El crecimiento más adecuado
de la mandíbula permite clasificar la cara en el aspecto frontal como Modelo I
agradable y el perfil es, como mínimo, aceptable (Fig. 49).
¿Y los pacientes Modelo II más frecuentes, que son los que la deformidad es
causada por la deficiencia mandibular? ¿Cómo sería su pronóstico a largo plazo?
Después de las consideraciones hechas sobre la importancia del crecimiento
mandibular para los pacientes Modelo II con origen maxilar, se está preparando
para malas previsiones. No sería razonable ser optimista, pues se está tratando
del futuro de un paciente que presenta la deficiencia mandibular como princi
pal componente de una enfermedad genética, el Modelo II de crecimiento facial.
Según ya fue descrito algunas veces en el contenido de este libro, la manipula
ción del crecimiento mandibular es limitada y de carácter solamente temporal.
También como ya fue aquí antes comentado, es muy importante definir si la
deficiencia mandibular realmente crea una enfermedad que cause disfunción e
impacto estético en su portador o si, en vez de eso, es solamente causadora de
una diferencia mandibular en relación con lo que actualmente se considera una
mandíbula perfecta. En realidad, esa es una cuestión de diagnóstico y solamente
232
se volvió a este punto para dejar claro que se estará conceptualmente tratando
aquí de comentar lo que el futuro probablemente reserva para los pacientes
aceptables, tratados con ortopedia mecánica o funcional para mandíbula y tra
tamiento ortodóncico con aparatos fijos.
Considerando que ese tratamiento fue bien indicado y finalmente la oclu
sión está corregida, la premisa del futuro empieza a depender de la magnitud
de la influencia que el tratamiento tuvo sobre la apariencia facial, en lo que
ésta dependía de la mandíbula. La literatura deja claro que cuanto mayor la
corrección o la cantidad de crecimiento mandibular introducido, mayor la ines
tabilidad postratamiento y, consecuentemente, la pérdida de calidad estética.
Viéndolo por partes: primero, ¿por qué llamar eso de inestabilidad y no de reci
diva? Porque este fenómeno es causado por la incapacidad de la mandíbula en
mantener las tasas de crecimiento instituidas por la terapia de estimulación de
crecimiento mandibular y su nombre adecuado sería inestabilidad ortopédica.
Desde el punto de vista del hueso, la mandíbula, eso no puede ser llamado de
recidiva, porque la mandíbula no vuelve hacia tras o encoge. Ella simplemente
no consigue mantener un ritmo de crecimiento que permita la estabilidad para
las relaciones que el tratamiento creó. Desde el punto de vista de los dientes, la
palabra recidiva también es equivocada. Considere que los incisivos inferiores
estaban al final del tratamiento, según suele ocurrir en los pacientes Modelo II,
deficientes de mandíbula después de su corrección, con una inclinación vestibu
lar aumentada con relación al inicial. Después de algún tiempo, la inestabilidad
ortopédica determinó una posición relativamente más retraída de la mandíbula,
y la corrección oclusal se hubiera perdido si los dientes inferiores no la hubie
ran compensado, aumentando todavía más su inclinación vestibular. Cuando se
analiza ese paciente específico para saber qué ocurrió en el postratamiento, es
equivocado llamar eso de recidiva, pues el diente en cuestión, el incisivo inferior,
ocupa una posición más vestibular que, aunque diferente de la final, ella nunca
había ocupado antes. Eso es una inestabilidad en la posición dentaria causada
por una inestabilidad ortopédica. Lo mismo es previsible que ocurra en dirección
contraria con los incisivos superiores. Eso cambia positivamente las relaciones
con las alteraciones postratamiento de los pacientes, sean ellas desde el punto de
vista técnico y específico a los dientes o personas con implicaciones profesionales
y financieras. Cuando se consigue comprender y pronosticar esas alteraciones y
sus agentes causales, pasando esas informaciones a los pacientes y a sus respon
sables en el pretratamiento, se consigue transformar ocurrencias postratamien
to, que serían leídas como fracasos, en hechos previsibles que aumentan la cre
dibilidad y atestan la competencia técnica. El hombre del tiempo, el meteorólogo
que hace las previsiones en la tele, 110 tiene su competencia o credibilidad y éxito
basados en el número de días con buen tiempo o con tempestades que anuncia,
sino en su capacidad de determinar cuándo y por qué ellas ocurrirán.
¿Qué más sería importante evaluar en el postratamiento de esos pacientes
Modelo II, deficientes de mandíbula? Además de considerar que ocurrirán las
imprevisibles recidivas de carácter dentario y otras conectadas a la maduración
y envejecimiento que también afectan la posición dentaria, creando o aumen
tando la magnitud de los apiñamientos principalmente en la región anterior del
233
arco dentario inferior, sería bueno destacar el efecto de las alteraciones postra
tamiento sobre el tegumento facial. Al final, es bajo esa óptica que se reciben las
evaluaciones que realmente importan. El paciente Modelo II, deficiente man
dibular, es específicamente afectado en esa área. Para comprender qué ocurre
es simple. Los humanos cuando envejecen presentan en el tegumento facial,
además de las arrugas reconocidas por todos, algunas alteraciones significantes
como: crecimiento continuo de la nariz, que es más significativo en el sexo mas
culino; labios que se tornan menos protrusos y localizados más inferiormente;
acumulación del tejido blando en la altura de la barbilla, que parece más ancha;
y recolocación anterior de la misma, principalmente en el sexo masculino, debi
do al crecimiento de la mandíbula en sentido antihorario (BEHRENTS, 1985).
Eso sería genérico o esperado para todos los individuos de la especie huma
na, obviamente con variaciones determinadas principalmente por el modelo de
crecimiento de los individuos. Este es el punto. ¿Cuál sería el resultado de la in
teracción de esas alteraciones genéricas con los pacientes portadores de Modelo
II, deficiencia mandibular, tratados ortopédica y ortodóncicamente?
Considerando lo que ya se ha visto, después del tratamiento terminado y la
oclusión corregida, la parte alta del complejo nasomaxilar, a partir de la espina
nasal inferior, sigue su curso de crecimiento según la determinante genética
del individuo y en general normal, considerando que la deformidad tratada se
localiza en la mandíbula. Esta, por su vez, en general, no consigue acompañar
el crecimiento facial, quedando relativamente retruída nuevamente. La oclusión
solamente se mantiene porque los dientes superiores e inferiores suelen mo
verse de forma compensatoria en dirección contraria al error esquelético. Eso
es permitido por la oclusión y función, una vez que los labios mantienen sella
dura pasiva. La mandíbula que vuelve a ser deficiente, aunque camuflada por
los dientes, va a traer significativas desventajas para el tegumento del paciente,
principalmente si visto de perfil. El paciente de este apartado, tomado como
ejemplo para evaluar a largo plazo el tratamiento ortopédico y ortodóncico de la
maloclusión Modelo II, deficiencia mandibular (Fig. 27), facilita la comprensión
de esos efectos. El, que inicialmente era un paciente Modelo II, deficiencia man
dibular y una buena maxila, mostraba ya en el final del tratamiento alguna res
tricción a la maxila, con un ángulo nasolabial un poco abierto. En el control del
final del crecimiento (Fig. 50), la mandíbula no muestra ganancias en su par
ticipación facial. Según comentado durante la discusión del tiempo ideal para
tratar la deficiencia mandibular, cabría la pregunta, si valdría la pena esperar
obligatoriamente el empuje de crecimiento de la mandíbula para, en esa fase,
realizar el tratamiento de avance. ¿Qué empuje de crecimiento? El impacto que
ese momento tiene sobre la mandíbula está descrito para individuos Modelo I y
definitivamente no se aplica a individuos del Modelo II, deficiencia mandibular.
Incluso si hubiera un período en que el incremento anual de la mandíbula fuera
mayor, ¿tendría él la fuerza suficiente para ser el paramento principal a determi
nar la época de tratamiento? Si ese evento, todo el momento de crecimiento, no
tiene capacidad de dar a la mandíbula más calidad en su inserción facial, que es
lo que se busca con el tratamiento, parece absolutamente equivocado dar a ese
factor primacía en la decisión de cuando tratar.
234
■ Modelo II
Sil..
Figura 50: Paciente m o delo II, d e ficie n cia m andibular, al final del c re c im ie n to (19 años y 3 m eses) pre se n ta buenas re la cio n e s d e nta ria s en
una cara m o d elo II.
235
Figura 51: El co n tro l a largo plazo del p a cie n te m o delo II, d ia g n o stic a d o y tra tad o co m o d e ficie n te m a nd ib ular a los 13 años y 2 m eses pre
senta en la vida adulta jo v e n (25 años) una cara que exh ib e , adem ás de la d e ficie n cia m andibular, una re tru sió n d e n to alve o la r superio r. El
c re c im ie n to m a nd ib ular in su fic ie n te para a co m p a ñ a r el c re c im ie n to del te rc io m edio e xig e esa co m p e n sa ció n d e n ta ria su p e rio r para p re
servar las re lacio n e s o clu sales o b te n id a s d u ra n te el tra ta m ie n to . El perfil queda m uy p e rju d ica do por la n ariz que m a n ife stó su cre cim ie n to
in d e p e n d ie n te por la re tru sió n labial y por la im p o te n cia de la m andíbula para, por lo m enos, m a n te n e rse p ro p o rcio n a l en la cara.
236
■ Modelo II
Figura 52: Un n uevo co n tro l a largo plazo, ahora 15 años d esp ués del tra ta m ie n to con el p a cien te con 30 años de edad, parece in te rru m p ir
la gradual em peora que las re la cio n e s faciale s de perfil ven ían m o stran d o con la edad. La causa p ro b ab le m en te está m ás co n e ctad a a la dieta
que al cre cim ie n to . Sí, en ese co n tro l, el p a cien te había p e rd id o el e xce so de peso que pre se n tab a en el co n tro l a n terio r. La línea y el ángulo
barbilla / cu ello , c ru cia le s para d e te rm in a r la m a g n itud de la p a rticip a ció n de la m andíbula en el perfil facial, quedan p e rjud ica da s por la a c u
m ulació n de grasa en esa área, que abre el á n g u lo y d ism in u y e la largura de la línea.
23 7
Figura 53: Evolución de la cara del p a cien te m odelo II, d e ficie n te m andibular. El c re c im ie n to de ficie n te de la m andíbula, causa de la e n fe rm e
dad en este pacien te, m ue stra incap acidad para a co m p añ a r el cre cim ie n to facial y e x ig e co m p e n sa ció n d e n to alve o la r m axilar. Eso es p o sitiv o
para la m a n u te n ció n de la o clu sió n co rreg ida.
2 38
■ Modelo II
Figura 54: Evolución del perfil del p a cie n te m o delo II, de ficie n te m andibular. El c re c im ie n to de ficie n te de la m andíbula, causa de la e n fe rm e
dad en este p a cien te, m uestra in cap acid ad para aco m p añ a r el cre cim ie n to facial y e xig e co m p e n sa ció n d e n to alve o la r m axilar. Eso es p o sitivo
para m a n u te n ció n de la o clu sió n co rreg id a , pero tie n e re p e rc u sio n e s n eg ativas para la cara del perfil.
239
Los controles a largo plazo (Fig. 51, 10 años y 52, 15 años) muestran cla
ramente los efectos de la deficiencia mandibular a lo largo del crecimiento y
maduración, con una línea y ángulo barbilla-cuello perjudicados y con una fuerte
flexión vestibular del labio inferior y contraria al labio superior, como resultado
del ajuste compensatorio del área dentaria. Los efectos de esa acomodación sobre
la nariz y, en consecuencia, sobre todo el perfil, son muy negativos. Ese paciente
que era Modelo II, Clase II, deficiente mandibular, ahora en la vida adulta debe
ser clasificado como Modelo II, Clase I, con deficiencia mandibular y retrusión
dentoalveolar maxilar (Fig. 53 y 54).
Es razonable admitir que esos efectos sean comunes a todos los pacientes
Modelo II, deficiencia mandibular tratados ortopédica y ortodóncicamente. La
magnitud de las alteraciones sufrirá variación, dependiente de la gravedad del
agente determinante del problema, o sea, de la deficiencia mandibular y de la
forma y del tamaño de la nariz. Considerando la importancia de esas estructuras,
la nariz y la barbilla, que son respectivamente la primera y la segunda área de
observación en la evaluación cualitativa del perfil (REIS, 2001), es preciso pon
derar sobre eso en el diagnóstico para confirmar la indicación del tratamiento
conservador en vez de la hipótesis quirúrgica. Además, el paciente y sus respon
sables deberían ser alertados sobre los resultados previsibles a partir del final del
crecimiento.
En este punto, ¿se podría cuestionar la posibilidad de minimizar la magnitud
de esas alteraciones utilizando algún tipo de recurso en el protocolo de conten
ción? Lamentablemente la respuesta es no. El protocolo de contención no prevé
nada además de la placa de Hawley o dispositivo similar usado como contención
en el arco superior y del universal 3/3 para el arco inferior, ambos con propósitos
y tiempo de uso descritos en el apartado de contención del capítulo 3- Ningún
aparato o procedimiento conocidos haría algo diferente que estimular la compen
sación. Eso el paciente Modelo II, que su tratamiento ayudó a hacer funcional,
hace muy bien solo. Elige eso con tal prioridad que deforma el perfil facial para
permitirla. Su participación en el proceso es, en la hora del diagnóstico y decisión
de la opción terapéutica, elegir su prioridad, privilegiando la cara y la opción
quirúrgica cuando la deficiencia mandibular, el tamaño y la forma de la nariz se
combinan de manera a tornar la cara del paciente potencialmente desagradable.
Cuando se decide por la cirugía, considerando principalmente lo desagrada
ble de la cara y también la limitación impuesta por la magnitud de la maloclusión
combinada con la edad, los resultados a largo plazo son, en general, buenos (Fig.
55). Es obvio que eso depende de la calidad técnica de los procedimientos orto-
dóncicos y quirúrgicos adoptados y probablemente también de las características
del paciente impuestas por su modelo. La paciente presentada en el apartado de
tratamiento quirúrgico de este capítulo fue tratada de deficiencia mandibular con
avance quirúrgico, subapical y mentoplasia. A largo plazo muestra estabilidad
muy buena, a pesar de haber sido usada fijación simple en vez de placa y tornillos
actualmente recomendados. Según se dice, la cirugía parece ser la única manera
de tratar con corrección absoluta las maloclusiones del Modelo II, deficiencia
mandibular; dando al paciente la oportunidad de cambio de modelo.
240
■ Modelo II
Figura 55: La p a cien te m odelo II, d e ficie n te m a nd ib ular som e tid a a tra ta m ie n to o rto d ó n c ic o q u irú rg ic o presen ta re la cio n e s o clu sales s a tis
facto ria s 21 años d esp ué s del tra tam ie n to . M ás im p o rtan te que eso, es el te s tig o de la capacidad de la ciru g ía o rto g n ata para e lim in a r la
d e ficie n cia m a n d ib u lar y m a n te n e r la cara con e sté tica favo ra b le a largo plazo. Ella está m o delo I en el fro n tal y en el perfil, con buen nivel
de ag rad a b ilid a d facial.
241
F ig u ra 56: E v o lu c ió n de la o c lu s ió n y del perfil fa c ia l d e sd e el in ic io del t ra t a m ie n t o , p o s tr a ta m ie n to o r to d ó n c ic o q u ir ú rg ic o y c o n tro l

d e sp u é s de 21 a ñ o s del fin al del t ra ta m ie n to .
242
Modelo III
• A n á li s is facial
Tratamiento
• Re gl a s para el t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o
• Tratam iento co m p en sato rio
• Tratam iento quirúrgico
Contención
• P r o t o c o l o de c o n t e n c i ó n
• El p o s t r a t a m i e n t o de la ERM + T M
• El p o s t r a t a m i e n t o c o m p e n s a t o r i o
■ Modelo III
M o d e lo III
En la introducción de este capítulo se ha evitado repetir lo anteriormente

descrito en este libro, sobre la parte conceptual de la clasificación de las malo
clusiones por el modelo de crecimiento facial. En el primer capítulo, y después
en la introducción del Capítulo 4, la idea de este concepto y su utilización han
sido ampliamente descritas.
Lo que se pretende hacer es analizar las maloclusiones de Modelo III, que
se caracterizan porlin resalte sagital maxilomandibular disminuido, de carácter
eminentemente esquelético y que no siempre presenta una relación molar Cla
se III. Para esto, se pretende hacer un enfoque consistente de la literatura, sin
colocar obligatoriamente todos los trabajos o sólo los más recientes. Se citarán
trabajos que aluden a la línea que se sigue en esta presentación.
Con el claro propósito de introducir esta nueva perspectiva en la concep-
tuación de la maloclusión Clase III, se inicia este análisis con un comentario
sobre su definición. La definición original, formulada por Angle, decía que en
esa maloclusión los primeros molares inferiores estarían en relación mesial con
los primeros molares superiores. Si esa relación era unilateral, se agregaba el
término subdivisión y se indicaba el lado en el que estaba presente. Mucho más
tarde, y exactamente sobre esc concepto, Andrews (1972) estableció que sería ►
mejor definir esa relación sagital entre los arcos dentarios por medio de los pre Las m a lo clu sio n es de M o d elo III se
molares y que su definición debería expresar la magnitud del error dividido en c a ra c te riz a n por un resalte sagital
m a xilo m a n d ib u la r d ism in u id o , por
cuartos. De acuerdo con lo tratado en el primer capítulo de este libro, el mérito
re tru sió n m a xila r y/o por p ro g n a tis
de la idoneidad de esa clasificación es tan indiscutible como su limitación para mo m andibular. Por lo tan to son de
definir las características primordiales de la maloclusión en análisis. ca rá c te r e m in e n te m e n te e sq u e lé ti
co y no sie m pre p re se n tan relación
Por primordial se debe entender la localización de la deformidad, su agen m olar C lase III.
te etiológico primario, en fin, los factores indispensables para el diagnóstico y
el pronóstico. Esta clasificación puede ser excepcional para definir la relación
sagital de: los arcos dentarios, pero completamente ineficaz para definir la enfer
medad y, por lo tanto, ineficaz para hacer diagnóstico y pronóstico. Una enfer
medad tiene una serie de señales y síntomas que la caracterizan. En Ortodon
cia, aunque hay excepciones, esas señales y síntomas son predominantemente
morfológicos. Así, el nombre de la enfermedad, a partir de los agentes causales,
debería incluir esas señales y síntomas e indicar los agentes causales para per
mitir que se crearan posibilidades, locales y métodos de tratamiento, pronóstico
inmediato, mediato y a largo plazo; sólo así esto será posible. En otras palabras,
diagnóstico que remite a protocolo de tratamiento y a pronóstico.
En esa línea de intención, se les llama individuos Modelo III a los portadores
de las maloclusiones resultantes de resalte sagital disminuido entre maxila y
mandíbulla. En este modelo se incluyen los portadores de retrusión maxilar o
prognatismo, independientemente de la relación molar que sus arcos dentarios
presenten. Esta relación tenderá a ser de Clase III, pero habrá situaciones en las
que será Clase I, y más raramente Clase II. Esas situaciones serán provocadas
por atipiais en la posición dentaria, fácilmente identificables y que seguramente
constituyen una excepción.
245
Figuras i A: Cara de frente y perfil, oclusión lateral, frontal y lateral izquierda de individuo modelo III con relación molar clase I.
Muy importante además, es que no se espera correlación entre la gravedad de

la discrepancia esquelética y el error en la relación molar. Es probable que haya
individuos con característica facial del modelo III, con relación molar Clase I, e
individuos con característica facial del modelo I, con una relación molar Clase III
grave (Fig. 1A, B).
Parece importante presentar ese concepto antes del análisis que se hará en este
capítulo sobre la maloclusión Clase III con la inclusión de literatura, porque pro
bablemente los resultados que aquí se presentarán pueden provenir de muestras
contaminadas. Ese parece un término adecuado para definir lo que pudo suceder
al componer las muestras de maloclusión Clase III utilizadas en los trabajos. En la
selección de los pacientes, el criterio utilizado en muchos de ellos probablemente
se basó solamente en la relación molar, por eso es probable que pacientes de Mo
delo I, portadores de maloclusión Clase III, hayan sido incluidos en los estudios.
Si se realizó de esa forma, los resultados no se aplican exactamente a lo que se
pretende hacer aquí, que es caracterizar las maloclusiones de Modelo III, o sea,
aquellas específicamente determinadas por desajuste del crecimiento maxiloman-
dibular en sentido sagital, que crea un desnivel disminuido en las relaciones entre
huesos. Por lo tanto, al analizar los trabajos, es necesario observar con atención las
246
■ Modelo III
Figuras i B: Cara de frente y perfil, oclusión lateral, frontal y lateral izquierda de individuo modelo I con relación molar clase III.
características ele la selección ele muestras y cuando ellas parezcan contaminadas,

considerar las conclusiones desde una perspectiva diferente. Por ejemplo, si se
describen resultados de una terapia a partir de la observación de una muestra en la
que existen pacientes Modelo I, Clase III, ellos no van a reflejar con exactitud la efi
cacia del método, principalmente a medio y largo plazo, cuando el modelo de cre
cimiento se impone. Los resultados deberían considerarse como razonables para
determinar la eficacia inmediata de la terapia, pero erróneos para el pronóstico,
componente muy importante en el tratamiento de las maloclusiones Modelo III.
Una vez corregido ese enfoque las informaciones de la literatura pueden cumplir
su importante papel, cuya finalidad principal es suministrarle soporte a la práctica
clínica.
La maloclusión Clase III, poco estudiada hasta la mitad de la década pasada
(DERMAUT; AELBERS, 1996), en los últimos años, recibió especial atención de los
estudiosos del área de Ortodoncia, lo que resultó en muchos trabajos publicados.
Es interesante destacar que el énfasis de esos trabajos recae sobre el tratamiento,
definiendo una línea que alcanza carácter de universalidad y que se tratará en el
apartado sobre tratamiento de este capítulo. La lectura de los trabajos permite una
información adecuada sobre cómo y cuándo tratar y sobre las posibilidades de
247
tratamiento a corto y medio plazo. Informaciones sobre incidencia y predominio,

etiología, características morfológicas y modelo de crecimiento son más antiguas,
y no siempre suficientes.
El predominio de las maloclusiones de Modelo III varía de acuerdo con la raza,
no tiene predilección por género, pero es genéricamente baja, alrededor del 3%
(SILVA FILHO, 1990). En cuestión de población, considerando raza, el predominio
sería del 3% al 5% para la población blanca (SILVA FILHO, 1990,2002; AST et al.,
1965; BJÓRK, 1947; FOSTER, 1974; HUBER, 1946; HUMPHREYS, 1950; MASSLER,
1 9 5 1 ; NEWMAN, 1973; THILANDER, 1973) y población negra (BERGSMA, 1979)
mientras que para población de raza amarilla sería de cerca del 14% (ALLWRIGHT,
BURNDREÜ,1964; IRIE; NAKAMUR/V, 1975; IWAGAKI, 1938). Las variaciones bas
tante significativas en los datos del predominio se explican porque los autores de la
investigación usaron criterios diferentes.
No hay ninguna garantía de que los autores hayan hecho algo más que observar
la relación molar para determinar los individuos portadores; de esa forma, no se
determina el predominio del Modelo III, sino la de maloclusiones Clase III. Tal
vez el predominio para Modelo III sea aún menor, y eso parece lógico ya que esos
individuos, al contrario de los de Modelo II, contrarían la determinante de creci
miento craneofacial filogenética del hombre. Nacidos con una cara muy convexa
y una retrusión mandibular típica de la especie, los humanos precisan, a lo largo
de su crecimiento, imponer su modelo normal, para llegar a una cara con perfil
menos convexo o recto. Los prognatas, probablemente un tercio de los portadores
del Modelo III, precisan ser más obstinados, imponiendo una tasa de crecimiento
mandibular siempre mayor que la normal, superando la mayoría de los facto
res etiológicos ambientales que no estimulan ese crecimiento, sino que tienden a
bloquearlo. Es necesaria mucha determinación, probablemente fundamentada en
base genética, para constituir la morfología de la cara Modelo III.
El modelo de crecimiento para portadores de maloclusión Clase III se deter
minó en trabajos de la escuela japonesa para el período prepubertario (MITANI,
1981), pubertario (SAKAMOTO et al., 1996) y postpubertario (MITANI et al., 1993).
Aunque tengan limitaciones por el tamaño de la muestra, ellos dilucidan de un
modo general las características de esos individuos y lo que ocurre con el cieci-
miento. Se aprende que las características de esa deformidad se manifiestan tem
pranamente, ya a los 7 años de edad están presentes, límite inferior de la muestra
examinada en el período prepubertad. En esa fase, la maxila es más retraída y la
mandíbula es mayor en razón de su mayor cuerpo y con una rama similar a lo nor
mal. Esas características se mantienen en el período de estudio hasta los 10 años
de edad. Para el período de pubertad no hay muchas diferencias con lo descrito
para maxila y mandíbula, pero hay un claro deterioro en las relaciones dentarias
(incisivos), por haberse agotado la capacidad de compensación. Es interesante no
tar que la sensación de agravamiento de esas maloclusiones en la pubertad nc
se debe a un crecimiento exacerbado de la mandíbula en ese período sino a h
sumatoria de muchos incrementos anuales de crecimiento mandibular superiores
a lo normal, que hasta esa fase permanecen encubiertos por la compensación den
taria. En ese período pubertario la capacidad de compensación se agota y es posible
observar en los dientes una lectura clara del deterioro. En el período pospubertac
248
■ Modelo III
se mantienen las características ele los individuos y resulta evidente el modelo de

crecimiento que favorece moderadamente a la mandíbula. Esa lectura del modelo
de crecimiento de los portadores de maloclusión Clase III, muy probablemente
de individuos Modelo III, con las salvedades relativas al hecho de tener origen en
un estudio de muestra de amarillos, de cualquier manera tiene una importancia
fundamental al adoptarlos procedimientos terapéuticos. Eso queda absolutamente
claro en el protocolo del uso de la mentonera (SUGAWARA, MITANI, 1997) diseñado
por los mismos autores de los trabajos sobre el crecimiento. Además, obviamente,
influencia cualquier protocolo que pueda establecerse para tratamiento de esa de
formidad (CAPELOZZA et al., 2002).
Lamentablemente, la genética de esa malformación ha sido relativamente poco
estudiada y 110 permite conclusiones. Hay datos disponibles para prognatismo y
deficiencia maxilar anteroposterior. Esa enfermedad presentaría heterogeneidad
etiológica. En algunas familias, la herencia sigue un tipo de trasmisión autosómica
dominante. En realidad la etiología puede ser multifactorial y factores ambientales
influyen en la penetración y en la expresividad. Tantas variables exigirían estudios
más completos para una adecuada comprensión de los mecanismos de transmi
sión de esa enfermedad. En mellizos univitelinos puede ser que 1111 hermano sea
prognatay el otro portador de oclusión normal (Fig. 2). No hay predilección por
género y la distribución es equitativa para hombres y mujeres. En general, el riesgo
de recurrencia es del 1% para la población blanca. Las probabilidades de que el
hermano de un portador sea afectado son del 1 0 %, así como para el hijo de un
portador. Ese porcentaje de riesgo se aplica cuando la transmisión es autosómica
dominante, pudiendo llegar al 50% (BERGSMA, 1979) -
Los datos de predominio por población parecen confirmar el concepto de que
los más predispuestos serían los amarillos. ¿Cuál es la justificativa para esa varia
ción? Si se admite que esa deformidad es de carácter genético, y que se expresa por
1111 error esquelético, probablemente por haber mayor o menor proximidad con las
características que componen el Modelo III, que con las que componen el modelo
normal dentro de cada una de esas razas. Los individuos amarillos Modelo I tien
den a presentar características similares a las que componen el Modelo III. Así, por
esta proximidad morfológica, ellos serían más propensos a transgredir los límites
de tolerancia y a alcanzar el Modelo III. Esa consideración de carácter especulativo
permite importantes inferencias clínicas. Un individuo amarillo Modelo III podría
presentar características que, si bien son aceptables para él, por la proximidad con
los límites de la normalidad, al estar presentes en 1111 individuo blanco Modelo III,
sobresaldrían en su cara ele forma significativa. Eso tal vez sea discutible, incluso
por la dificultad para definir un modelo racial, pero esta duda filosófica 110 ayuda al
clínico, pues él precisa parámetros para decidir si adopta un tratamiento conserva
dor o quirúrgico. Aunque se admita la subjetividad de esta concepción, por la prác
tica clínica se tiene la impresión de que las caras de los blancos tratados son muy
diferentes de los amarillos. Si son diferentes, y esas diferencias parecen estar en la
menor distancia que mantienen del Modelo III, tal vez sea posible admitir en ellos
un grado de compensación que no sería permisible para los blancos. Ese concepto
puede leerse en artículo publicado (CAPELOZZA FILHO, 2002) y un buen ejemplo
de su imnacto en la práctica clínica puede verse en la figura siguiente (Fig. 3).
249
1
Figura 2: Mell i zas univitelinas siendo una hermana portadora de oclusión normal (A-E) y la otra portadora de Modelo III, prognatismo
lo suficientemente grave como para justificar la indicación de cirugía ortognática (F-J).
250
■ Modelo III
Figura 3: La paciente Modelo III, tratada con ERM y TM en la dentadura mixta precoz, sometida a una monitorización de crecim iento
y de erupción, fue tratada de forma compensatoria en la dentadura permanente, después del empuje de crecim iento craneofacial. Los
resultados para la oclusión son buenos y los reflejos de la compensación aceptables en la cara de esta paciente. ¿Serían aceptables si
la cara fuera de una paciente blanca?
251
ANÁLISIS FACIAL
Las características faciales de los individuos Modelo III mantienen corre

lación con las dos variables que pueden determinarlo: la retrusión maxilar y
el prognatismo mandibular. Sin embargo, en un amplio espectro de casos, las
diferencias no son tan claras, pues la discrepancia parece diluirse al participar
en ambas estructuras, o sea, la maxila y la mandíbula.
Se admite que la deficiencia maxilar es más frecuente, y es responsable por
dos de cada tres casos de Modelo III. Esa proporción se considera aceptable,
más por las evidencias clínicas, que señalan la posibilidad de tratamiento con
servador para la mayoría de los casos de Modelo III, que por soporte científico
conclusivo. O sea, si es posible tratar de modo compensatorio la maloclusión
Modelo III, probablemente no sea prognatismo o si lo es, es moderado y permite
el tratamiento de la maxila que se clasifica como deficiente relativo. Así como la
protrusión maxilar es rara, por los mismos motivos la retrusión maxilar también
lo es. ¿Cuáles son los motivos? En el Capítulo 4 se encuentran comentarios sobre
la dependencia para crecer que la maxila tiene con la base del cráneo y el septo
nasal. Entendida como componente del complejo nasomaxilar, es más difícil
aceptar que los agentes ambientales, como por ejemplo la respiración bucal,
tengan sobre ella una influencia significativa. Éste y otros agentes etiológicos lo
cales pueden afectar la maxila bucal, así llamado el área maxilar intrabucal, pero
tendrían que contar con una predisposición considerada condicionante y de ca
rácter genético para tener 1111 impacto significativo sobre la maxila desde el punto
de vista de la morfología facial. Este impacto representado por la deficiencia de
proyección zigomática, ausencia de depresión infraorbitaria y, a veces, esti echa
miento del ensanchamiento nasal, son las señales que se utilizan para diagnos
ticar la verdadera deficiencia maxilar. Es rara si se compara con la deficiencia
maxilar relativa, frecuentemente diagnosticada en los individuos Modelo III.
Este introito permite entender que es más fácil reconocer el portador del
Modelo III que identificar la ubicación de la displasia. Efectivamente, ellos exhi
ben 1111 conjunto de alteraciones muy significativas, resultantes del resalte sagital
disminuido o hasta negativo entre maxila y mandíbula. Lo interesante es que
una deformidad Modelo III de la misma magnitud que otra Modelo II tendrá
mucho más impacto estético, principalmente para el género femenino. Esto se
debe a la distancia que este error crea con relación al límite de normalidad y
también, probablemente, porque se es más tolerante con lo que es más común.
En otras palabras, si el perfil normal es convexo, es más fácil aceptar un perfil
más convexo que uno poco convexo, recto o cóncavo.
Volviendo al análisis facial, vamos a introducir la cara en norma de perfil y
frontal para examen. No se recomienda ningún análisis facial específico porque
son todos numéricos y, siendo así, todos sirven para aprender el método, pero
ninguno se aplica con precisión al diagnóstico recomendado, el análisis facial
morfológico subjetivo que busca calificar la cara. El capítulo de Análisis Facial
de este libro (Cap. 2) trata este asunto.
252
■ Modelo III
La figura 4 muestra 1111 paciente portador de Modelo ili. Las características

morfológicas que permiten ese diagnóstico se describirán con los comentarios
pertinentes al diagnóstico diferencial. En esos pacientes, ese diagnóstico busca
reconocer el error sagital maxilomandibular e identificar la participación de la
maxila o de la mandíbula como agente causal principal. El diagnóstico diferen
cial permite, principalmente, separar los individuos Modelo III del modelo cara
larga Clase III. El examen de análisis facial cualitativo será llamado así porque
tiene la finalidad de calificar la cara del paciente de forma absolutamente indivi
dualizada, sin números y siempre definiendo las partes en comparación con el ►
todo. Por ejemplo, si la mandíbula se define como grande es porque así lo pare Debería considerarse que la evalua
ce con relación a la cara del paciente. Es subjetivo, pero mucho más comprome ción de una discrepancia de carác
tido con la realidad que los exámenes convencionales basados en números. ter sagital es más significativa en la
imagen de perfil. Cuando se utilice
Como introducción obligatoria, debería considerarse que la evaluación de ese examen para diagnóstico, no
una discrepancia de carácter sagital es más significativa en la imagen de per sería incongruente tener individuos
fil. Cuando se utilice ese examen para diagnóstico, no sería incongruente tener clasificados como Modelo III en el
perfil y Modelo I en el frontal.
individuos clasificados como Modelo III en el perfil y Modelo I en frontal. En
una muestra de individuos adultos blancos, ya descrita en este libro (Cap.3),
compuesta para definir criterios de concesión de grados de agradabilidad facial
(MARTINS, 2001; REIS, 2001), evaluamos el índice de incompatibilidad entre la
clasificación de modelo en el examen frontal y en el de perfil. Para el Modelo III,
que es lo que interesa aquí, en la muestra total se tiene el 4% de incidencia en
el examen frontal y el 9% en el de perfil. Cuando se considera el género, las mu
jeres presentaron 1111 índice de incompatibilidad superior, que va del 2 % en el
frontal al 6 % en el perfil, mientras que los hombres fueron del 6 % en el frontal
al 12% en el perfil. Eso no debería ser visto con restricciones, sino valorado en
lo que significa como expresión de la magnitud de la maloclusión. Aunque haya
I ¡gura 4: Cara de frente y de perfil de Individuo modelo III con descripción de las características faciales. Esa paciente fue considera
da modelo III, prognatismo moderado. De frente, exhibe exceso en la mitad del tercio inferior, lo que Indica prognatismo (A). Eso se
ratifica en el perfil, aunque con evidencia moderada que está de acuerdo con la gravedad del prognatismo (B). El tercio medio podría
ser mejor, pero la mordida es totalmente cruzada y la maxila presenta una deficiencia transversal verdadera, que va a ser tratada con
ERM en la fase de preparación ortodóncica prequirúrgica. La paciente será tratada quirúrgicamente con reducción de la mandíbula y
el resultado (C y D) no permite dudar del diagnóstico de prognatismo. (Cirujano, Dr. Diógenes Rocha).
253
correlación entre la gravedad déla discrepancia y el impacto en el perfil, incluso

las maloclusiones moderadas de Modelo III, principalmente ele carácter maxilar,
pueden eletectarse con esa norma. Para impresionar el frontal es necesario que
la discrepancia sea más significativa o que tenga ciertas características, princi
palmente con intervención ele li mandíbula. Las maloclusiones Modelo III que
desfiguran el examen frontal déla cara son más graves por esa participación de
la mandíbula, repercuten más allá del diagnóstico e influyen sobre el pronóstico
inmediato y a largo plazo.
Características presentes en el examen de frente
Proyección zigomática: en los individuos Modelo III, la expresión facial del

tercio medio suele hallarse perjudicada. Tanto si el zigomático está normal o de
ficiente y representa una maxila normal o deficiente, tendrá tendencia a parecer
deficiente, aunque la maxila seanormal. En esas circunstancias, la mandíbula, al
estar aumentada, creará la maloclusión Modelo III, con desplazamiento del tejido
blando que recubre el tercio inferior ele la cara hacia adelante y aplastamiento
elel surco nasogeniano, lo que encubre la lectura ele la proyección zigomática.
En esa situación, el diagnóstico de la calidad maxilar deberá hacerse por medio
ele la depresión infraorbitaria. Si hay una buen maxila, y como consecuencia el
zigomático es normal, la depresión infraorbitaria estará presente, aunque haya
ausencia elel surco nasogeniano.
Altura elel tercio facial inferior: en tesis, puede estar aumentada, normal o
disminuida, lo que es muy raro. Comparándola siempre con la altura elel tercio
medio, esa evaluación es importante para el diagnóstico diferencial. En los casos
en que hay prognatismo, la AIAI estará aumentada en su mitad inferior. Esta
desproporción complica el equilibrio facial, principalmente en el género feme
nino. En estos casos, el labio inferior estará verticalizado y el surco mentolabial
ausente, o muy exiguo. El labio superior parecerá proporcionalmente corto, com
plicando la expresión facial elel paciente, principalmente al sonreír. En ausencia
de prognatismo, cuando la deficiencia maxilar es la causa elel Modelo III, la altura
elel tercio facial inferior deberá ser normal o hasta deficiente.
Labios y su relación: la relación labial suele tener contacto en la mayoría ele
los individuos, gracias a la compensación efectiva que ellos generalmente pre
sentan en la esfera dentaria. A pesar ele eso, habrá desproporción en la expresión
ele los labios en razón del acortamiento que el labio superior presenta junto con
el aumento de la altura de la parte inferior elel tercio inferior de la cara. Cuanto
mayor sea la discrepancia sagital maxilomandibular y la compensación dentaria,
más significativa será esta desproporción. Cuando no hay compensación denta
ria, la lectura labial vertical puede ser mejor, pero a medida que la discrepancia
sagital aumente, el desnivel anteroposterior tendrá más impacto estético frontal.
Mentón: cuando el paciente es prognato, la cara del paciente se acentúa ele
modo significativo. Esto siempre complica la cara femenina y cuando la discre
pancia es grave, también puede malograr la expresión facial en el género mas
culino.
254
Características presentes en el examen de perfil
Perfil poco convexo, recto o raramente cóncavo: ese es un punto de gran

expresión de las maloclusiones Modelo III. Todos los componentes del Modelo
III pueden crear esa pérdida de convexidad, pero con resultado estético muy di
ferente. La retrusión maxilar verdadera, asociada o no a la deficiencia, se define
en relación con la base del cráneo y es fácil de identificar. El prognatismo, a su
vez, deja la mandíbula fuera del plano facial y también es fácil de identificar. Los
casos más complejos para diagnóstico son aquellos en los que la discrepancia
es de poca magnitud y se precisa definir su ubicación y las grandes discrepan
cias que la maxila y la mandíbula crean de forma combinada. Hay una serie de
señales disponibles, como se verá a continuación, que asociadas a esa lectura
sencilla de la convexidad del perfil permiten un diagnóstico apropiado.
Proyección zigomática: se repite lo descrito para el examen frontal y se reitera
el concepto de que, su evaluación, hecha a partir de la depresión infraorbitaria,
tiene que ser fidedigna para definir la calidad de la maxila, ya que el prognatis
mo puede aplanar el surco nasogeniano, aunque la maxila sea normal.
Ángulo nasolabial: como el nombre lo sugiere y tomándose la nariz como
referencia, define la relación del labio superior con la nariz, con la finalidad de
definir la posición del labio superior y de la porción dentoalveolar de la maxila.
Esto requiere del profesional la calificación previa de la maxila, que debería
hacerse por los otros parámetros que aquí se citan para evaluar el tercio medio.
Como la posición labial mantiene estrecha correlación con la posición de los
incisivos superiores, conclusiones sobre esa evaluación sólo son consistentes
si tienen en cuenta la influencia de ellos sobre la construcción del ángulo. Si
se tiene una maxila normal e incisivos superiores bien posicionados, el ángulo
nasolabial será adecuado. En esa situación el prognatismo mandibular deter
minaría el modelo. Ese ángulo también puede ser adecuado cuando la maxila
está retraída y los incisivos superiores compensados con inclinación vestibular.
Como ya se ha considerado, al descartar la influencia dentaria, se descubrirá la
retrusión maxilar. Si el ángulo nasolabial está abierto, la retrusión maxilar es
el diagnóstico permitido. Considerando que la compensación dentaria ocurre
siempre, ese ángulo frecuentemente está cerrado en los individuos con Modelo
III, aun en una maxila buena o aceptable.
Altura facial anterior inferior: se repite aquí lo descrito para el examen fron
tal, reiterándose la fuerte correlación entre su aumento, la presencia y la grave
dad del prognatismo.
Labios y su relación: esas estructuras se evalúan en el perfil, en una pers
pectiva que ofrece muchas informaciones. El labio inferior al frente del superior
es señal indudable de individuo Modelo III, principalmente cuando la com
pensación dentaria se agota, sin conseguir normalizar el traspaso horizontal.
AI contrario, si no es esa la relación anteroposterior de los labios, se debe estar
ante una compensación dentaria efectiva, que será representada por un ángulo
nasolabial cerrado o un surco mentolabial moderado o inexistente, que recoloca
el labio detrás del mentón en el plano facial.
Mentón: al contrario de las estructuras adyacentes, tiene más peso en la eva-
255
luación frontal cuando define el prognatismo, su gravedad y el impacto facial.

Línea barbilla-cuello adecuada o aumentada: esa evaluación es tan útil como
obvia. Se espera una buena línea barbilla-cuello, y ese adjetivo es mejor que
normal, cuando la mandíbula es aceptable y el Modelo III sea provocado por
retrusión maxilar. Cuando la mandíbula es excesiva, con el prognatismo como
causa del Modelo III, la línea barbilla-cuello debe parecer larga.
Ángulo de la línea de la barbilla con el cuello: ese ángulo se aplica principal
mente para el diagnóstico diferencial del prognatismo Modelo ill y del progna
tismo presente en los individuos de modelo de cara larga.
Ángulo de la línea de la barbilla con el plano de Camper: esta evaluación se
considera muy efectiva para definir características de la cara y crear el concepto
de normalidad vinculado al tipo facial, de acuerdo con lo descrito en el Capítulo
2. Ella permite calificar de modo individualizado la línea de la barbilla antes de
utilizarla como importante parámetro para definir calidad de mandíbula. Esa
línea debe mantener una relación normal con el plano de Camper en los indivi
duos Modelo III, cuando la mandíbula sea normal o excesiva, o sea, paralela en
los individuos de tipo mesofacial, ligeramente convergente en los braqu¡faciales
y divergente en los dolicofaciales. Por lo tanto, problemas con ese ángulo indican
deficiencia maxilar si el diagnóstico fuera de Modelo III. Además, esa evaluación
puede contribuir para el diagnóstico diferencial de las maloclusiones Modelo
III con relación a las otras discrepancias, como por ejemplo, la cara larga con
mandíbula excesiva o la cara corta por deficiencia maxilar.
Repitiendo los comentarios hechos al final de la introducción de las carac
terísticas faciales para los individuos portadores de Modelo II, después de leer
ese conjunto de características morfológicas capaces de caracterizar la cara de
los individuos portadores de las maloclusiones Modelo III, usted puede echar de
menos los parámetros numéricos. Con ellos 110 sería necesario recurrir a la sub
jetividad para definir lo que es bueno o malo, correcto o equivocado. Sólo habría
que comparar las medidas obtenidas con lo normal y nada más. ¿Nada más? Con
cluir que las medidas del paciente no siguen las normas, no define, en general, si
realmente el paciente está dentro de lo normal y cuánto lo está. La falsa seguridad
de la evaluación numérica 110 corresponde a un diagnóstico igualmente seguro y
confiable. No se equivoque y utilice siempre la subjetividad apoyada en conceptos
técnicos; a medida que acumule experiencia, su capacidad de diagnosticar y de
clasificar en magnitud y en gravedad las enfermedades del paciente se perfeccio
nará. En esa línea, es absolutamente útil examinar al paciente para definir la ca
lidad morfológica facial. Vamos a aplicar ese método en individuos Modelo III con
retrusión maxilar (Fig. 5A y 6 A) y prognatismo mandibular (Fig. 5C y 6 C). Como
110 se puede utilizar una tabla con valores normales para comparar, se ofrece
como parámetro la cara de 1111 individuo Modelo I (Fig. 5B, 6 B). Este examen se
inicia por el perfil (Fig. 5A, B, C), norma en la que las discrepancias de carácter
anteroposterior son más impactantes y, a continuación, se comenta lo que puede
ser evaluado en el examen de la cara en norma frontal.
Las maloclusiones Modelo III, en general, se identifican fácilmente en el
análisis facial. Ellas 110 cumplen el concepto de normalidad de la cara, prin
cipalmente porque le sustraen convexidad y tal vez sea más difícil separar la
256
■ Modelo III
I ¡gura 5A: Perfil de un individuo modelo Figura 5B: Perfil de un individuo modelo I. Figura 5C: Perfil de un individuo modelo
III, retrusión maxilar. III, prognatismo.
deficiencia maxilar proveniente del exceso mandibular que comprender que se

está ante una maloclusión Modelo III. lis lógiico que cuando es moderada o
analizada en edad temprana, cuando todavía no está lista, el grado de dificultad
del diagnóstico aumenta.
Las señales que permiten diagnosticar al paciente de la figura 5A como defi
ciente maxilar, son evidentes en la cara media en el examen de perfil. Lis llana
en el área zigomática, con ausencia de la depresión infraorbitaria, lo que crea
una apariencia de exoftalmia y le quita expresión a la cara. Compare con el
tercio medio del individuo Modelo I y observe la diferencia (Fig. 5B). Aunque la
mandíbula de ese paciente sea fuerte (Fig. 5A), hay que tener en cuenta que es
un hombre joven y muy alto. Esto hace que su línea barbilla-cuello parezca de
tamaño razonable; además, los ángulos que forman con la línea del cuello y con
el plano de Camper son adecuados.
El diagnóstico de exceso mandibular o prognatismo para la paciente ele la
figura 5C es más sencillo, con señales claras de normalidad en el tercio medio y
de problemas en el tercio inferior tle la cara. La línea barbilla-cuello es larga y la
altura facial anterior inferior está aumentada. El labio inferior está más adelante
que el superior y toda la mitad del tercio inferior es muy pesada, principalmente
para una cara femenina. Compare esas características con el individuo Modelo I y
observe la diferencia (Fig. 5B). E11 el tercio medio hay clara expresión del zigomá-
lico por la depresión infraorbitaria, lo que indica una maxila normal o aceptable.
El análisis facial de esos pacientes en el aspecto frontal probablemente con
firmará el diagnóstico formulado para el de perfil, aunque ya se sepa que eso
no es obligatorio. El examen del paciente deficiente maxilar (Fig. 6 A) encuentra
un factor conclusivo para el diagnóstico, que es una expresión facial perjudicada
25 7
Figura 6A: Cara de frente de un paciente Figura 6C: Cara de frente de un paciente
M odelo III, deficiencia maxilar. Modelo III, prognatismo mandibular.
por la ausencia ele la proyección zigomática. La proporción entre la altura ele los
tercios nieelio e inferior parece razonable, principalmente considerando que se
está examinando un joven muy alto. Lisos datos comprueban los que se recogie
ron en el examen ele perfil y permiten determinar que una retrusión maxilar es
la principal causa ele la discrepancia del Moelelo III.
Nuevamente y también en el aspecto frontal, se considera más sencillo el
diagnóstico de prognatismo para la paciente ele la figura 6 C. El aspecto más
importante y suficiente para caracterizarla es la discrepancia ele la altura elel
tercio inferior con relación al tercio medio y principalmente la participación de
la mandíbula en ese exceso del tercio inferior. Principalmente para el género
femenino, ese exceso acentúa mucho la cara. Observe cuánta eliferencia con el
individuo Moelelo I (Figura 6 B), que muestra mucho más armonía en la compo
sición elcl tercio inferior y en su relación con el tercio medio.
En la práctica clínica, como es obvio, no se realiza el examen ele la cara ele
modo estanque, como didácticamente se ha hecho aquí. Con ese examen en
conjunto, frontal y perfil, es más fácil diagnosticar y comprender la gravedad de
la maloclusión que se está observando.
En este apartado, primero en orelen y en importancia de los utilizados para
diagnóstico en Ortodoncia, resulta evidente la simplicidad y facilidad de su utiliza
ción. Sin embargo, sólo será satisfactorio usarlo si se aelmite su carácter primario.
Se complementa con el examen ele radiografía lateral ele la cara, sin el propósito
de comparar, que 110 es frecuente cuando las magnitudes cefalométricas no se
usan como rutina. Pero cuando hay discrepancia, recuerde siempre que la forma
se evalúa mejor en la cara y fundamente sus conclusiones a partir ele ese examen.
Además, no se sorprenda si al examinar las relaciones oclusales no encuentra una
relación molar Clase III. El paciente clasificado como Moelelo III puede ser Clase
258
■ Modelo III
I liii la perspectiva de la clasificación que se propone, eso no es problemático,

c Incluso es relativamente común, considerando que el tratamiento interceptivo
r, rutina en esos pacientes muy jóvenes. En la fase de dentadura mixta, período
liiin mediano, el paciente clasificado como Modelo III puede presentar Clase I,
principalmente en el análisis de la relación molar. La enfermedad continúa sien
do la misma y sólo la ausencia o variación de una señal no valida el cambio de
diagnóstico. El tratamiento tendrá variaciones propias con actitudes y pronóstico
Inherentes a los portadores de Modelo III. La comprensión y la lógica de esa pers
pectiva quedarán claras al plantear el tratamiento en este capítulo.
ANÁLISIS DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA

Si se admite el carácter que se le ha conferido a este examen, en el protocolo
de diagnóstico (Cap.2), vamos a iniciar este asunto por medio de las radiografías
hiérales de la cara de individuos Modelo III, con la descripción de las caracte
rísticas que, en general, se espera encontrar y las que tienen relación con la
retrusión maxilar (Fig 7A) y con el prognatismo (Fig. 7C). Con la finalidad de
elaborar un modelo morfológico comparativo, se presenta la radiografía de un
Individuo Modelo I (Fig. 7B).
►
El gran incremento al análisis facial que ese examen ofrece es lo que la
radiografía en esencia permite: la visualización de la estructura esquelética y Una característica plena de los prog
natas es tener una mandíbula mayor
de la posición de los dientes, así como sus relaciones con las respectivas bases que lo normal, con un aumento con
oseas. Además de las observaciones de carácter específico del examen radiográ centrado en el cuerpo y una rama
fico, como la detección de anomalías o patologías, hay especificidad del examen similar a lo normal (MITANI et al.,
1993), lo que crea una desproporci
con carácter diagnóstico para la maloclusión examinada. A este respecto, si se ón bastante fácil de detectar.
conocen las características esqueléticas y la tendencia de comportamiento de —4
los dientes en las maloclusiones con participación de las bases óseas, es posible
buscar el diagnóstico.
Algunas observaciones son obvias. Como en el Modelo III hay una discre
pancia anteroposterior maxilomandibular, habrá disminución en la lectura del
ángulo ANB y las alteraciones consiguientes, como disminución del ángulo de
convexidad facial. Con las informaciones que advienen del análisis facial, si hu
biera participación de la mandíbula, es de esperar un aumento de la altura
facial anterior inferior, y las alteraciones dentarias podrán evaluarse con mucha
información.
Desde el punto de vista esquelético, el principal examen es el análisis de la
proporción entre cuerpo y rama de la mandíbula. Una característica plena de
los prognatas es tener una mandíbula mayor que lo normal, con un aumento
concentrado en el cuerpo y una rama sim ilar a lo normal (MITANI et al.,1993),
lo que crea una desproporción bastante fácil de detectar (Fig. 7C).
En presencia de un prognatismo, el aumento de la altura facial anterior infe
rior es significativo e indica diagnóstico diferencial (compare Fig. 7Ay 7C). Cuando
se habla de diagnóstico diferencial y aprovechando lo que se observó en la figura
7A, ¿no parece que la mandíbula de ese paciente es grande? Es grande y cualquier
medida lo indicará. Pero el paciente también lo es. Un joven muy alto, con una
cara grande que tiene que tener una mandíbula grande. Si se analiza el paciente
25 9
y
Figura 7A: Radiografía lateral de la cara de Figura 7B: Radiografía lateral de la cara de Figura 7C: Radiografía lateral de la cara
un paciente modelo III, deficiencia maxilar. un individuo modelo i. de un paciente modelo III, prognatismo
mandibular.
con esa perspectiva, es más fácil admitir que la maxila deficiente sea la causa de
la discrepancia esquelética. Si hay dudas sobre la eficacia de ese proceso, observe
la prueba de la corrección del diagnóstico de deficiencia maxilar en la figura 8 .
La maxila se adelantó en la cirugía y hay mucha armonía en la radiografía, en el
perfil y en el aspecto frontal. Esta conclusión resulta de una conjunción de obser
vaciones en las que la radiografía ciertamente sólo fue un complemento.
También en la mandíbula, el examen de la sínfisis puede indicar limitacio
nes o, como mínimo, cuidados con la movilización de los incisivos. Esa es una
característica muy frecuente en todas las maloclusiones Modelo III, pero en el
prognatismo la distancia entre la incisal del incisivo inferior y el límite inferior
de la sínfisis suele estar muy aumentada. La flexión lingual de los incisivos en
una mandíbula grande crea ese aumento. La base del cráneo probablemente
presenta alteraciones en el ángulo o en la longitud y, aunque eso necesite ser
comprobado (MITANI et al, 1993), debería considerarse en el examen. Eso pue
de tener reflejos en medidas derivadas de la base del cráneo como por ejemplo
el ángulo SNA. Esa dimensión tiene su magnitud aumentada cuando la porción
anterior de la base del cráneo está acortada, a pesar de que la maxila esté en
posición buena o retruída (Fig. 9)- En esas circunstancias, es posible que haya
1111 aumento del ángulo SNB, sin que el paciente sea necesariamente un prog
nato. Para eso, él tendría que tener un SNB aumentado y mayor que el SNA (Tab
1). Además de esa oportunidad excepcional para utilizar la dimensión cefalo-
métrica en el diagnóstico, la evaluación del eje facial también puede ser útil en
el diagnóstico y en el pronóstico en pacientes Modelo III. Si la discrepancia se
localiza en la mandíbula, el eje facial deberá, a causa de esos excesos, ser con
vergente con relación a lo que el plano mandibular indica como dirección de
crecimiento. Así, si en un paciente 1111 crecimiento en la dirección equilibrada
260
■ Modelo III
Figura 8: Radiografía lateral de la cara, inicial y final, del paciente modelo III, deficiencia maxilar. Obsérvese que el diagnóstico y el tratamiento
que en él se fundamenta, avance quirúrgico de la maxila, le ha dado mucha calidad a la cara, tanto en frontal como en perfil, (cirujano, Dr.
Élcio Marcantonio).
261
se define por la cara y por el plano mandibular, una tendencia prognata crearía
un eje facial indicando una tendencia de crecimiento más horizontal (Tabla 2).
Esos datos pueden servir para diagnóstico diferencial y principalmente para el
pronóstico cuando el paciente es joven y el tratamiento es interceptivo.
El análisis de los dientes incisivos es relativamente sencillo de hacer. Los
incisivos superiores suelen estar inclinados hacia vestibular y los inferiores, en
general, inclinados hacia lingual, en un proceso de compensación ante el error
esquelético, ampliamente descrito y reconocido en la literatura. Obviamente eso
no ocurre en todos los casos, está presente en diferentes grados de magnitud y
mantiene correlación con el error esquelético y con las condiciones funcionales
de su portador. Esa condición funcional, el principal agente en la determinación
de la compensación, es casi inherente a los portadores del modelo III, ya que,
un día, todos fueron Modelo I. Rutinariamente el paciente Modelo III construye
su morfología facial a partir de una cara normal, mediante un crecimiento que
año tras año imprime ventajas a la mandíbula o desventajas a la maxila (MITA-
NI, 1981; MITANI et al., 1993; SAKAMOTO et al., 1996). De esa forma, el estado
de normalidad, temporalmente vivenciado, permite reconocer plenamente la
rutina fisiológica, y asociado a la lenta evolución de la enfermedad, permite la
búsqueda de su manutención por medio del mecanismo compensatorio que
abarca dientes y otras estructuras menos condicionadas genéticamente, como
sínfisis y ángulo de la mandíbula. Ese proceso es continuo y progresivo, y si su
identificación favorece el diagnóstico, su magnitud relacionada con la edad auxi
lia en el pronóstico, influyendo mucho en la decisión de tratar o no de forma
compensatoria. En otras palabras, la magnitud de la compensación dentaria
presente es importante referencia para el pronóstico de un enfoque intercep
tivo y para determinar la posibilidad de ejecutar un tratamiento ortodóncico
compensatorio en un individuo con edad y cara que lo permitan. Así, lo que
interesa en este momento del diagnóstico y también en la imagen radiográfica
que permite su identificación es la observación de esa característica, la posición
dentaria compensatoria, como señal determinante del Modelo III y sus repercu
siones en el plano de tratamiento y pronóstico.
Desde el punto de vista funcional, las repercusiones en parte son obvias e inclu
yen las restricciones y riesgos al movimiento de esos dientes, sea para compensar
o para acentuar la compensación. Además, el ángulo interincisivo resultante debe
permitir una disipación de las fuerzas que, como mínimo, es soportable, y tan im
portante como eso, es permitir guía anterior. Ese detalle debe considerarse y com
prende casi siempre evitarles a los incisivos superiores toda compensación que no
sea absolutamente necesaria (CAPELOZZA FILHO, 2002). Además, entre todas las
repercusiones funcionales se encuentran las no menos importantes repercusiones
estéticas. La inclinación lingual de los incisivos inferiores eleva el límite anterior
del plano oclusal, tiene repercusiones en el surco mentolabial y en el aumento de
la altura de la mitad inferior del tercio inferior de la cara. La disminución de la
profundidad del surco mentolabial parece más soportable que la desproporción
creada a la altura de la parte inferior del tercio inferior que, sumada al exceso real
o relativo de la mandíbula menoscaba la visión frontal de la cara, principalmente
en el género femenino. La elevación de la porción anterior del plano oclusal por la
262
■ Modelo III
I igura 9: Paciente modelo III, con probable acortamiento de la base del cráneo que interfiere sobre las dimensiones cefalométricas. El
valor para los ángulos SNA y SNB está aumentado, con una maxila aceptable y un moderado prognatismo, incompatible con el gran
aumento de las dimensiones. El eje facial cerrado con relación al plano mandibular corrobora un crecim iento mandibular excesivo, que
tiene poca importancia en una paciente adulta, pero que podría ser útil para el diagnóstico diferencial precoz en un niño.
Tabla 1- Discrepancia en ia lectura del eje facial proveniente del prognatism o m andibular
Inicial M odelo D iscrepancia
G o G n .S N 32° 32°
G n .SN 62° 67° -5
O cl.SN 9° 14° -5
Tabla 2 - Discrepancia en la lectura de los Ángulos SNA y SNB

provocada por la probable alteración en la longitud de la base del cráneo
Inicial Ideal D iscrepancia Ideal (individ.) D iscrepancia (individ.)
SNA 90° 82° + 8° 90° _

SNB 90° 80° +10° 88° 2°
ANB 0° 2° -2° 2° -2°
263
extrusión relativa le la porción incisal ele los incisivos inferiores, tiene poco signi
ficado estético cuaido los incisivos superiores no participan de la compensación o
lo hacen con moderación. Al contrario, cuando los incisivos superiores se inclinan
hacia vestibular d< forma significativa, hacen una intrusión relativa de su porción
incisal. Eso dismiiuye la parte superior del tercio inferior de la cara, complicando
la ya comentada desproporción en esa área y, lo más grave, disminuye la cantidad
de corona clínica cue se visualiza al sonreír. En ese movimiento que debería expre
sar de modo máxino la belleza de la dentadura, el labio superior se mueve hacia
arriba dentro de m área limitada y con poca visualización de la corona clínica de
los incisivos superiores. Eso no es bueno y empeora con la tendencia que el labio
inferior tiene, en bs pacientes con Modelo III, de moverse también hacia arriba,
destacando todavn más la desproporción de los componentes del tercio inferior de
la cara al sonreír. \ no es sólo eso. La excesiva inclinación vestibular de los incisivos
superiores tambiói puede tener impacto sobre el ángulo nasolabial, que cuanto
más agudo es, mis inadecuado resulta desde el punto de vista estético, lo que
colabora de formanegativa con la ya complicada sonrisa de los individuos Modelo
III compensados. Eso es especialmente importante para los pacientes blancos,
siendo más aceptable en los amarillos o negros, debido a las características de la
nariz, diseñada pira armonizar con incisivos más inclinados hacia vestibular y
con la consiguienC proyección del labio superior y el cierre del ángulo nasolabial
(CAPELOZZA FILHO, 2002). Por eso en el tratamiento compensatorio de pacientes
blancos portadores de las maloclusiones Modelo III siempre se debe adoptar la
mínima compensación dentaria posible para los incisivos superiores.
Es interesante cómo esto es poco valorado. Esta es la conclusión que se des

prende de la poca información disponible sobre la posición dentaria y las carac
terísticas de la oclisión relatadas a partir de los modelos de los arcos dentarios.
Eso es especialmente problemático en las maloclusiones Clase III, porque, al ser
tratadas ortodóncicamente, lo son de modo compensatorio y, siendo así, es obliga
torio conocer los recursos naturales de compensación. Conociéndolos, se preser
vará lo que esté presente y sea aceptable y se tratará de introducir lo que no esté
presente. Utilizando ese modelo natural, las probabilidades de acertar aumentan
mucho. ¿Al final, quién conoce mejor la compensación sino el que la introduce
frente a un modela genético que determina? Esa es otra ventaja que la adopción
del concepto de modelo permite: nuevas y correctas perspectivas. Si la enfermedad
que se tratará está correctamente diagnosticada y se reconoce su determinante
genético, se admite que ella debe tener características propias que se repiten. Ese
reconocimiento crea conocimiento y actitudes correctas. Así, si el tratamiento es
quirúrgico, se sabe lo que hay que eliminar, y si el tratamiento es compensatorio lo
que hay que preservar o introducir. Actualmente ese conocimiento comienza a de
sarrollarse a partir de esa perspectiva, porque hasta ahora se mezclaban diferentes
tipos de enfermedad, clasificándolas por una señal, la relación molar, y 110 por su
esencia, o sea, por el error esquelético primario genéticamente determinado.
264
I I propósito de este capítulo se dirige a las características de la dentadura y de
l,i oclusión de los portadores de las maloclusiones Modelo III que son diversas.
Momias bastante conocidas, principalmente por las descripciones en trabajos a
parllr de la cefalometría. Otras no, porque no siendo detectables en el examen
radiográfico, permanecieron olvidadas en los modelos de yeso. Si las conocidas
.un desde hace mucho tiempo utilizadas conceptualmente en la definición de
objetivos de tratamiento, durante todo ese tiempo hubo falta de informaciones
que podrían haber sido muy útiles. Sólo un ejemplo: desde la introducción pri
maria de sus prescripciones para brackets straight-wire, Andrews (1989) indica
ba el aumento de la inclinación de los incisivos superiores y la disminución de la
de los incisivos inferiores. ¿Qué significa eso? Basado en el conocimiento de esa
posición dentaria adoptada de forma compensatoria por la naturaleza, el autor
acepta ese posicionamiento que estaría equivocado en el caso de que el paciente
iki fuera portador de Modelo III.
Una historia ilustrará mejor esa práctica. Terminado el postgrado, inicié la
actividad de profesor como asistente de clínica; el profesor de quien yo era asis-
lente, al hacer una evaluación de radiografía para valorar la finalización de caso,
le recomendó a un alumno que introdujera torques para llevar los incisivos a las
Inclinaciones preconizadas por la cefalometría. Las diferencias eran tenues, pero
asimismo la corrección fue recomendada. Después, al repetir el procedimiento
con el mismo alumno, y esta vez con un paciente Modelo III, el profesor, contra
lo esperado, no practicó lo preconizado por la cefalometría, y aceptó diferencias
para la inclinación final de los incisivos mucho mayores que las del primer
caso. Por lo tanto, para los individuos Modelo III las recomendaciones para la
posición final de los dientes seguían otro criterio. En esa época yo no lo sabía y
quedamos confusos, tanto el alumno como yo. En realidad, en aquel momento
y hasta muchos años después, la confusión era de la Ortodoncia como un todo.
Al final, lo que nos confundió era que estábamos en búsqueda de una manera
sistemática de realizar la evaluación final de los casos, lo que es lícito y necesario
para definir el protocolo. La decisión del maestro no fue comprendida y parecía
un “salto”, una actitud no sistematizada, adoptada con base en experiencia indi
vidual y no comprensible para la mayoría de los mortales. Eso no parecía razo
nable en aquella época, y actualmente, después de años de práctica profesional
resulta inadmisible, pues se habla de la relación profesor/alumno y de la noble
tarea de enseñar. La búsqueda de parámetros realistas que respalden la práctica
profesional está intrínsecamente unida a la posibilidad de definir protocolos y
de permitir la práctica de una enseñanza metodizada. Existen varias maneras
de enseñar, pero esa es la única manera capaz de hacer con que se aprenda una
práctica técnica como la Ortodoncia. Eso significa decir que si el profesor sabe
explicar el porqué, el alumno sabrá entender.
A continuación se describen las características de la dentadura y de la oclusión
de los portadores de la maloclusión Modelo III. Para empezar, la relación molar.
La más frecuente es la relación Clase III que refleja el desnivel disminuido
en la relación sagital maxilomandibular determinado por el Modelo III. Es raro
encontrar individuos Modelo III con relación molar Clase II y, cuando ella está
presente, será casi siempre unilateral, resultado de un posicionamiento denta-
265
rio atípico. La mesialización del molar superior, por ejemplo sea por agenesia o
por pérdida temprana de diente deciduo, podría crear esa relación, no correla
cionada en absoluto con el modelo de crecimiento facial.
También son pocos los individuos Modelo III con relación molar Clase I,
excepto en el consultorio de los ortodoncistas después de tratamientos com
pensatorios (Fig. 10). Es difícil que se produzca naturalmente la compensación
plena en la esfera dentaria, aunque las compensaciones parciales que reducen
el impacto del error esquelética en la relación molar y principalmente en la re
lación de los incisivos son completamente frecuentes y permiten que se aprenda
con su análisis. ¿Por qué? Cualquier profesional con un poco de experiencia re
conoce el carácter eminentemente compensatorio del tratamiento ortodóncico
de los pacientes Modelo III. Eso equivale a decir que durante el tratamiento no
hay excepciones, lo que realmente se hace es compensación (Fig. 11, 12).
Parece claro que deberían analizarse los individuos Modelo III que presentan
compensación natural. Se abre este capítulo admitiendo que pocos estudios se
han hecho con ese propósito. Se han hecho descripciones cefalométricas con los
inconvenientes de errores factibles de introducirse por ese método y ausencia
de selección previa, para que los individuos Modelo I y III no sean evaluados
como si fueran iguales, sólo porque presentan relación molar Clase III. Un buen
ejemplo para exponer la limitación que las conclusiones pueden tener es, por la
inadecuación del método y por la fijación de su conclusión, el artículo de Bacca
La m o tiva ció n de esa in clin a ció n
lingual in tro d u cid a n atu ra lm e n te es
(1992). No se le quita importancia por el tamaño de la muestra y por el carácter
p ro p icia r la re tru sió n de los in c is i pionero de la observación de la compensación en la perspectiva de la Ortodon
vos para im p ed ir o m in im iza r el c ru cia, pero ese artículo falla en el método. El autor utiliza medidas cefalométricas
ce de la m ordida a n t e r io ry p e rm itir
la co m p e n sa ció n . Una no e x iste sin inadecuadas para individuos con discrepancia de la relación maxilomandibular,
la otra. y para definir inclinación y protrusión, analiza la posición de los incisivos infe
riores por medio del ángulo del largo eje y de la distancia de la corona de esos
dientes con relación a la línea NB. Con base en los valores obtenidos, admite la
inclinación lingual, pero niega la retrusión de los incisivos inferiores sin cues
tionar lo que eso significaría en cuestión de verdad clínica. La motivación de esa
inclinación lingual introducida naturalmente es propiciar la retrusión de los
incisivos para impedir o minimizar el cruce de la mordida anterior y permitir
la compensación. Una no existe sin la otra. Además, analizar la compensación
desde el punto de vista de la cefalometría es limitar un fenómeno que es tridi
mensional. Para subsanar esas carencias, los estudios sobre la compensación
deben hacerse usando también los modelos de los arcos dentarios de modo
tridimensional y con selección de muestra que dé prioridad al carácter esque
lético de la maloclusión. Los trabajos que en la literatura tratan de ese asunto,
y que realizaron la selección de muestra por la relación molar, Clase III, por
ejemplo, excluyeron los individuos Modelo III que presentaron relación molar
Clase I. ¿No son justamente ellos los que ilustran mejor la compensación por
presentarla de manera plena? Al reconocer esas limitaciones es posible valerse
de la literatura y emplear las conclusiones que ella permite con más propiedad
y corrección.
266
■ Modelo III
F ig u ra 10: P a c ie n te m o d e lo III, c la s e III, a d u lt o jo v e n sin q u e ja s s o b re la e s té tic a facial.
267
.1
F ig u ra 1 1 : La m o rd id a f u n c io n a l co n d e s p la z a m ie n t o o b lig a t o rio h acia a d e la n te y h acia a rrib a a g ra v a b a la m a lo c lu s ió n . La n u e va p o si-

c ió n de m o rd id a y la a u s e n c ia de q u e ja e s t é tic a p e rm it ie ro n p la n ifica r y e je c u t a r un t ra t a m ie n t o c o m p e n s a to rio .
268
■ Modelo III
F ig u ra 12: P a c ie n te m o d e lo III, cla se I, d e sp u é s d el t ra t a m ie n t o c o m p e n s a to rio .
269
ÉL JÉ
.
►
jj.' v'.***..^..J.V4 4 ylili Tfrífír'. (
'II W
k
A ' '1 B
• t ^* f
1 J
1
F ig u ra 13: M o d e lo s de los a rc o s d e n ta rio s de un a p a c ie n te m o d e lo III. El a n á lis is de lo s m o d e lo s en o c lu s ió n in d ic a a tre sia del a rc o
d e n t a rio su p e rio r. C u a n d o los m o d e lo s se c o lo c a n en p o s ic ió n c o rre g id a (re la c ió n clase I), el a rc o d e n ta rio s u p e r io r p a re c e a d e c u a d o y
la a tre sia c o m p e n s a to ria d el a rc o d e n ta rio in fe r io r se v u e lv e a p a re n te .
Volviendo al tema, con respecto a la relación molar sobrepasando el sagital,

si esa relación es de Clase III, se llevará este diente y todos los demás del arco
superior a adoptar una posición más vestibular. Así, la dimensión transversal del
arco superior resultará aumentada en lo que se llama expansión dentoalveolar
compensatoria. Eso se comprende fácilmente si se admite que el desnivel ante
roposterior disminuido o negativo entre maxila y mandíbula, una característica
del Modelo III, obliga a los dientes superiores a ocluir con partes más posteriores
del arco dentario en razón de la forma de la mandíbula en regiones más anchas.
Es posible visualizar esto con facilidad cuando se realiza el examen dinámico de
los modelos, y se puede comprobar la relación transversal de los arcos dentarios
cuando los molares se colocan en posición Clase I (Fig. 13). En esa situación, la
mordida cruza vestibular en toda la región posterior. Como el propio nombre lo
indica, esa expansión compensatoria es el resultado de menor torque palatino
de todos los dientes posteriores del arco superior y debe mantenerse en el tra
tamiento compensatorio.
También en el arco superior, y ahora en dirección mesial, se considera que
los premolares tienen una tendencia a presentar angulación mesial, lo que está
de acuerdo con la posición de los premolares descrita por Andrews (1989) para
individuos portadores de oclusión normal. Esa angulación sólo será objetiva
mente una compensación cuando la magnitud sea superior a los dos grados
considerados como promedio normal. Esto no tiene sustentación por eviden
cia científica, pero esa angulación mesial es útil para el tratamiento y para la
finalización de esos tratamientos. Con referencia a los caninos, es difícil decir
270
nuil sería su posición en pacientes compensados. Aunque haya estudios que
muestran su tendencia a la mayor angulación (AZEVEDOjPERUZZO, 2003),
es probable que haya variación en su posicionamiento natural. Esto se debe
probablemente al tiempo de su erupción, que por ser terminal, encuentra el
;irco dentario superior ya compensado y, muchas veces, con el espacio redu
cido por los premolares, a pesar de la tendencia de los incisivos superiores,
i la inclinación vestibular. También se cree que, si el Modelo III se determina
por deficiencia maxilar verdadera, lo que es raro pero ocurre, el canino puede
Icner más dificultades con el espacio y no una simple limitación a su erupción
angulada. En esa situación, la compensación resulta muy limitada y esa sería
una excepción al contexto aquí discutido. De cualquier forma, si la angulación
de los caninos superiores está o puede estar aumentada, eso parecer ser factor
importante a considerarse en el tratamiento compensatorio. Desde el punto de
vista de inclinación, el canino crea una situación especial. Siendo el único diente
anterior superior con inclinación palatina, siempre que los incisivos superiores
tengan su inclinación vestibular aumentada, será necesaria una disminución de
la inclinación palatina de los caninos para acompañar la vestibuloversión de los
dientes incisivos. Eso mantendrá el torque de paso de los incisivos laterales ha
cia los caninos en números aceptables, lo que permitirá que la alineación de las
coronas clínicas se mantenga. Además, esa disminución de la inclinación palati
na de los caninos sigue la tendencia de inclinación de los dientes posteriores del
arco superior cuando la compensación esté presente o deba ser establecida.
Se llega a los incisivos superiores, viejos conocidos en cuestión de compensa
ción. Ellos suelen presentar una inclinación vestibular aumentada, de magnitud
muy variada, que depende de la gravedad del error compensado. Esa compensa
ción, aunque es útil desde el punto de vista de la manutención de una relación
incisiva anterior mínima, no es adecuada desde el punto de vista estético, de
acuerdo a lo que ya fue comentado en este capítulo.
En el arco inferior, los incisivos obviamente exhiben la tendencia inversa,
con inclinación lingual contraria al error esquelético. Esa compensación está
prácticamente presente en todas las maloclusiones Modelo III, acortando la lon
gitud del arco inferior y creando problemas de espacio. La naturaleza resuelve
eso con la ausencia de angulación de los incisivos y después de los caninos que
hacen erupción en un área ya reducida por la inclinación lingual de los incisivos
inferiores, fenómeno precoz en la compensación de las maloclusiones de Mode
lo III. Si eso no fuera suficiente, el apiñamiento ocurre en el área, incluso con
los caninos que generalmente giran y empujan la distal hacia vestibular, lo que
caracteriza esa compensación primaria que favorece la manutención de una
relación incisal mínima. Ese conjunto de alteraciones en el posicionamiento
de los dientes anteriores inferiores se considera absolutamente indispensable
en el tratamiento compensatorio de las maloclusiones Modelo III. Además de
ser eficiente, tiene poco impacto estético y, en la perspectiva funcional, ayuda
a construir una relación dentaria que permite guía anterior en el movimiento
protrusivo de la mandíbula.
Los molares y premolares en su comportamiento típico presentan una in
clinación lingual excesiva o atresia dentoalveolar obligatoria. Al reaccionar de
271
forma opuesta a los clientes posteriores superiores ante la dificultad transversal

instituida por el error sagital, con ese movimiento ele inclinación lingual esos
clientes tratan ele evitar el cruce de la mordida posterior.
En el análisis de los arcos dentarios ele los pacientes Modelo III, esas alte
raciones deben ser proporcionales a la magnitud ele la maloclusión y según el
grado ele compensación que se les permita realizar. Como en esos pacientes la
rutina funcional siempre ocurre, por lo menos ele forma temporal, no encontrar
esas alteraciones compensatorias constituye una excepción.
TRATAMIENTO
Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar, lo que es

imposible obtener
A mediados ele la década pasada, decidí que era el momento ele definir lí
mites en la práctica clínica. Al repasar la literatura y recordar mis propias expe
riencias y las que vivencié en la profesión académica, descubrí la posibilidad ele
definir lo que es posible realizar, lo que es razonable intentar y lo que es impo
sible obtener. Ese texto, en la introducción elel apartado tratamiento elel capítulo
referente a Modelo II que aquí se repite, se justifica por la perspectiva que se
pretende utilizar. Una correcta determinación ele esos límites sólo se comprende
si agrupamos los portadores ele maloclusiones bajo la clasificación de modelo y,
como esa justificativa ya se hizo en la introducción sobre tratamiento de las ma
loclusiones Modelo II, en caso ele dudas, vuelva al texto. Lo que se pretende no
es hacer referencia a los portadores ele maloclusión Clase III. Se hará referencia
a los pacientes que presentan un modelo ele crecimiento facial Modelo III y la
maloclusión consiguiente, y se intentará exponer lo que se puede obtener con
los recursos terapéuticos disponibles en la actualidad.
Si se busca entender lo que sucede en el tratamiento ele pacientes portaelores
ele Modelo III, no se puede repasar la literatura siu criterio. Los artículos des
criben el tratamiento ele la maloclusión Clase III, pero no es eso lo que interesa
en este momento. Hay que admitir que, aunque la maloclusión Clase III ocurra
sin ninguna intervención esquelética, será poco frecuente; de ese modo, la con
taminación ele las muestras es menor; al contrario ele lo que en general y pro
bablemente sucede con las descripciones ele tratamiento ele las maloclusiones
Clase II. Así, la credibilidad ele las descripciones ele la literatura elebe ser buena,
pues lo que sea relatado para las maloclusiones Clase III, probablemente puede
aplicarse a las maloclusiones ele Moelelo III. Aunque se admita eso, un buen
comienzo sería comentar los resultados ele un trabajo que Albers y Dermaut
publicaron en 1996, parte II. Los autores investigaron los efectos elel tratamiento
ortopédico en la maxila y en la mandíbula de pacientes con maloclusión Clase
III, analizando trabajos publicados en inglés y que contaran con una muestra de
tamaño significativo, la mayor parte ele ellos con grupo ele control. Es razonable
pensar que en esos trabajos la mayor parte ele los pacientes tratados debería ser
Modelo III, pues eso justificaría una acción ortopédica durante el tratamiento
272
■ Modelo III
ni'lnilóiicico. Pero eso puede ser cuestionado si se admite que muy probable
mente un paciente Modelo I con maloclusión Clase III sería tratado de forma
Idéntica a un paciente con maloclusión Modelo III.
De ese modo, el riesgo que presentan los trabajos de la literatura es que los
resultados inmediatos de tratamiento y principalmente a largo plazo, obtenidos
en pacientes Modelo 1, se describan como si fueran de Modelo III. Eso com
plicaría un poco el análisis de la efectividad inmediata de la terapia, pero sería
mas complicado para el pronóstico de manutención de los resultados a largo
pía/,o, por la dependencia existente del modelo de crecimiento del paciente.
I so 110 constituye un grave problema si se observa cómo se seleccionaron los
Individuos para componer la muestra y, con una visión más crítica con relación
.1 los resultados a largo plazo, puede haber mejor aprovechamiento de lo que se
describe en la literatura.
Los comentarios a partir de ese punto, con base en la literatura, tienen fun
damento en este trabajo de 1 9 9 6 y en otros publicados antes o después, siendo
razonable pensar que los pacientes que componían la muestra fueran Modelo
III con base en el mismo criterio, o sea, tratamiento con interés ortopédico.
¿Se puede admitir que, en general, y a partir de la perspectiva que la literatura
proporciona, el tratamiento ortopédico ideal es posible? Un tratamiento ortopé
dico ideal presupone una intervención activa sobre el crecimiento, la dirección ►—
o la cantidad, capaz de establecer relaciones maxilomandibulares ideales y de
El tra ta m ie n to o rto p é d ic o ideal
carácter permanente. Una vez hecha esta consideración, surgen dos preguntas, pre su p o n e una in te rv e n ció n activa
¿inicialmente sería posible la intervención ortopédica? sobre el c re cim ie n to , d ire cc ió n o
can tidad, capaz de e sta b le ce r rela
Sí, tanto en la maxila como en la mandíbula. Esa fue la conclusión de los
cio n e s m a xilo m a n d ib u la re s Ideales
trabajos que Albers y Dermaut (1996) analizaron, así como la de otros publica y de ca rá c te r perm an en te. ¿Sería
dos desde entonces. Esa posibilidad se manifiesta con números exiguos a pesar po sible la in te rv e n ció n o rto p é d ica?
de ser estadísticamente significantes. Cuando eso sucede, el proceso de elección -A

de los procedimientos que serán adoptados en el tratamiento debe considerar
la relación coste-beneficio en la perspectiva del coste, y principalmente en el
aspecto tiempo de tratamiento.
También es verdad que algunos procedimientos son ineficaces, indepen
dientemente del enfoque adoptado; otros son eficaces, pero fallan en el coste-
beneficio, mientras que otros son preferibles justamente por esa relación. En
la maxila, la expansión rápida (ERM) asociada a la tracción (TM) es absoluta
como procedimiento de elección para la Ortodoncia que se fundamenta en evi
dencia científica. El tiempo de tratamiento corto y la colaboración admisible que
requiere son factores que influyen en esta elección. En la mandíbula, la única
opción es la mentonera, que aparentemente tiene cada vez menos adeptos, pro
bablemente porque los estudios que demuestran su eficacia muestran que el
protocolo necesario es complicado en razón del factor tiempo de tratamiento
y de la estabilización o contención. Los estudios de la escuela japonesa, bri
llantemente resumidos en Mitani y Sugawara (1997), proporcionan bases para
quienes desean utilizarlas y, al mismo tiempo, definen su limitación cuando el
objetivo primario del tratamiento es la mejora estética. El uso de ese recurso
terapéutico, por lo menos en la literatura, parece que fue abandonado por los
occidentales y adoptado apenas por los orientales.
273
Otra cuestión se refiere a: ¿qué es posible lograr en la maxila? Las altera

ciones observadas después de la expansión y protracción maxilar (BACCETTI
et al., 1998; BAIK, 1995; C1IONG et al., 1996; IRIE; NAKAMURA, 1975; 1SHII,
1987; KIM, 1999; NGAN et al., 1997; SILVA FILHO et al., 1996) se producen por;
movimiento de la maxila hacia adelante y hacia abajo, inclinación vestibular de
los incisivos superiores, el movimiento mesial de los molares superiores, fuerte
rotación de la mandíbula en sentido horario, aumento significativo de la altura
facial anterior inferior e inclinación lingual de los incisivos inferiores.
La protracción maxilar proporciona una fuerza de desplazamiento anterior
en la maxila que, de acuerdo con algunos estudios en animales, produce un
significativo desplazamiento anterior de la maxila en relación con sus suturas,
además de alteraciones histológicas que indican mayor actividad celular en las
mismas (JACKSON et al., 1979; KAMBARA, 1971).
La cooperación del paciente, el potencial de crecimiento favorable y una res
puesta biológica apropiada intensificarán el resultado del tratamiento. Además,
no hay que menospreciar la calidad técnica de los procedimientos adoptados
(HAAS, 2001). De cualquier manera, los resultados obtenidos impresionan más
por el conjunto que por los números modestísimos que le dan magnitud al
objetivo mayor del enfoque, que sería el movimiento anterior de la maxila. Prác
ticamente en todos los estudios publicados la protrusión maxilar es de poco más
de un grado, por lo tanto, es bastante discreta. Esa limitación probablemente se
debe a la dificultad que existe para utilizar fuerzas de tracción significativas.
Por eso, aunque no sólo por eso, la expansión rápida de la maxila (ERM) pare
ce absolutamente necesaria en el tratamiento de la Clase III, porque ayuda a au
mentar la anchura transversal de la maxila y promueve condiciones para que el
efecto de la protracción aumente por medio de la ruptura del sistema de suturas
de la maxila (BELL, 1982; HAAS, 1970; McNAMARAJR., 1984; TURLEY, 1988).
La mejor época para instituir la expansión y la protracción maxilar sería ob
viamente durante el período de crecimiento activo de la mandíbula. Con excep
ción de Haas (2001), la preferencia universal se inclina por el período del cambio
de dientes incisivos, o sea, inmediatamente antes, durante o inmediatamente
después del primer período de la dentadura mixta. La extrema efectividad de ese
procedimiento que Haas adoptó en la dentadura permanente joven, después de
la erupción de los primeros premolares, hace difícil cuestionar esa elección por
edad, pero casi por unanimidad los autores que defienden el uso más precoz
de ese procedimiento se fundamentan en conceptos de crecimiento craneofacial
bien justificados. De acuerdo con lo presentado por Delaire (1997), la maxila
comprometida, real o relativamente, de un individuo portador de crecimiento
Modelo III tendría pocos problemas en los primeros 4 ó 5 años de vida. En esa
fase, su crecimiento en todas las direcciones dependería principalmente del cre
cimiento de las estructuras adyacentes, como masa neural, sincondrosis de la
base del cráneo y septo nasal que, creciendo de modo muy significativo en ese
período provocarían movimientos de crecimiento fuertemente determinantes
para la posición maxilar. Terminado ese período, la maxila pasaría a depender
primariamente de su crecimiento intrínseco, siendo extremadamente oportuna
la normalización de su forma, posición y relaciones funcionales, lo que justifica
ría la indicación inmediata de tratamiento interceptivo.
274
Además de esa conceptuación teórica, los trabajos de la literatura indican
derla preeminencia para el tratamiento realizado más tempranamente. El tra
bajo de K1M et al. (1999), una revisión de la literatura con aplicación de meta-
nallsis para interpretar los resultados obtenidos por diferentes autores, confir
ma mejores resultados para la expansión y protracción realizadas en esta edad
recomendada. Aunque eso no sea conclusivo, cuando se comparan los efectos
de ese tratamiento de modo aislado en cada área, el factor menor edad parece
contribuir de forma concluyente para obtener mejores resultados cuando los
electos se evalúan en conjunto (KAPUST et al., 1998).
Lo que se puede concluir en primer análisis, ya que se volverá a ese asunto
de manera amplia en la presentación de casos clínicos y de protocolo de tra
tamiento interceptivo de las maloclusiones Modelo III, es que el tratamiento
ortopédico en la maxila es posible. ¿Qué se puede obtener en la mandíbula?
Desde que comenzó el uso de la mentonera, siempre se discutió si su acción
era espacial cambiando la posición de la mandíbula en la cara, o si ella realmen
te podía modificar el crecimiento de ese hueso. Al principio, las respuestas no
fueron conclusivas, porque provenían de observaciones clínicas sin la consis
tencia necesaria en razón de la dificultad de realizar estudios con metodología
adecuada en esa maloclusión de baja incidencia y largo tratamiento. Eso cambió
con los trabajos que desarrolló la escuela japonesa, que aunque se realizaron en
condiciones limitantes inherentes a las maloclusiones de Modelo III, respondie
ron muchas de las preguntas hasta entonces latentes y permitieron la creación
de un protocolo para uso de la mentonera. El uso de ese aparato, que estos
autores que lo conocen como nadie preconizan, se aproxima de lo ya reconocido
como necesario para hacer que un procedimiento tenga carácter ortopédico. El
uso prolongado, desde el comienzo de la dentadura mixta hasta el final del cre
cimiento, parece ser un factor decisivo para que la mentonera cumpla su papel
(SUGAWARA; MITANI, 1997).
Actualmente se sabe que la mentonera adecuadamente utilizada es capaz
de cambiar la posición de la mandíbula, retardar su crecimiento, remodelar su
forma y la de la articulación temporomandibular, además de tener influencia
sobre la dentadura y desencadenar consecuencias sobre la cara. Esos trabajos
permiten concluir que: la mentonera puede considerarse una opción para obte
ner oclusión en una primera fase del tratamiento de pacientes en crecimiento y
con maloclusión Clase III; la indicación de ese procedimiento estaría limitada a
las maloclusiones Clase III de gravedad leve a moderada, que admiten camuflar
se por compensación dentoalveolar durante una segunda fase de tratamiento;
es contraindicado el uso de la mentonera en pacientes con maloclusión Clase
III, prognatismo mandibular. En esos pacientes con maloclusión Clase III grave,
se recomienda la cirugía ortognática para obtener estética y oclusión funcional
estable (SUGAWARA; MITANI, 1997).
Al analizar esas indicaciones en la perspectiva de los resultados obtenidos,
hay que convenir que ellas se aplican con exactitud a la ERM + TM. En otras
palabras, la indicación terapéutica para la mandíbula tiene resultados similares
a la indicada para la maxila. Los efectos terapéuticos no son de gran valía, en el
sentido estricto de su intención principal, que aquí sería la de dism inuir el creci-
275
miento de la mandíbula limitando su tamaño, pero son suficientes para mejorar

las relaciones oclusales y faciales de los pacientes tratados.
Parece repetirse lo que ya fue descrito para el Modelo II. Cuando los efectos
primarios que se buscan en los tratamientos de los portadores de las maloclu
siones Modelo III, tanto en la maxila como en la mandíbula, son de pequeña
magnitud, ¿quién fue o quiénes fueron los responsables por la normalización
de la dentadura? Por la lectura anterior, la respuesta parece obvia. Además de
los dientes que participan de modo compensatorio, los incisivos superiores con
movimiento hacia vestibular y los incisivos inferiores hacia lingual, la rotación
de la mandíbula en sentido horario tiene un gran impacto en la corrección, por
que provoca su retrusión, mejora su relación con la maxila y aumenta la con
►— vexidad facial. El efecto de esa rotación mandibular, que puede no ser siempre
A pesar de las lim ita cio n e s, el e n fo estéticamente positivo, es el inevitable aumento de la altura facial. La sumatoi ia
que o rto p é d ic o es p o sible en los in de esos efectos es bastante significativa y puede, como ya fue descrito pai a el
d iv id u o s po rtad o res de m a lo clu sio
nes de M o d elo III. Pero para que el
tratamiento con ERM + TM, propiciar una corrección promedio de 6 mm en el
tra ta m ie n to o rto p é d ico pueda ser traspaso horizontal (NGAN et al., 1997).
ideal, sus re su ltad o s d e b erían ser ¿Siempre es así? En general sí, aunque haya en todos los trabajos una vai ia-
p e rm an e n te s. ¿Lo son?
ción de las respuestas frente a los mismos protocolos de tratamiento, eso 110 es
—4
tan significativo en el postratamiento inmediato (NGAN et al., 1996; SUGAWARA
et al., 1990). Probablemente esa variación en el resultado inmediato depende
de la gravedad de la maloclusión tratada, de la edad del paciente, de la calidad
técnica del procedimiento empleado y también depende mucho de la colabora
ción del paciente cuando usan aparatos removibles como son la máscara facial
y la mentonera.
La excepción a esa regla de mínima respuesta esquelética y corrección ba
sada en la compensación dentaria, serían los resultados relatados por Haas
(2001). Con un protocolo en el que varía la edad (dentadura permanente pre
coz, después de la erupción total de los primeros premolares superiores), el tipo
de aparato (tracción con mentonera de diseño propio), y en el que se aplican
►— fuerzas muy grandes (de hasta 2000 cN), ese autor relata resultados absoluta
L am e n tab lem e n te la respu esta, con mente superiores a los descritos en la literatura.
base en la p e rsp ectiva que la lite ra De cualquier manera, la variación en las respuestas independientemente
tura pe rm ite , es negativa. M a xila r y
m and íb ula retom an su m o delo de
del protocolo terapéutico es comprensible si se admite que esté primariamente
cre c im ie n to d esp ués que se te rm i relacionada con el modelo de crecimiento del paciente. En la época en que ruti
na el tra ta m ie n to o rto p é d ico . nariamente esos procedimientos se emplean, en general no hay posibilidades de
A diagnosticar ni siquiera si la maloclusión Clase III tratada ocurre en un indivi
duo Modelo I o modelo III. Mucho menos para definir si el agente determinante
primario es maxilar o mandibular, o para antever la magnitud de enor que
creará el modelo de crecimiento del individuo en análisis. Esas circunstancias
dificultan el pronóstico y permiten un amplio espectro de variaciones en los
resultados de medio y largo plazo. Aceptar ese contexto e informarles a los pa
cientes sobre las limitaciones consiguientes es una actitud aconsejable.
Por lo tanto, a pesar de las limitaciones, el enfoque ortopédico es posible en
los individuos portadores de maloclusiones Modelo III. Pero para que el trata
miento ortopédico pueda ser ideal, sus resultados deberían ser permanentes
¿Lo son? Lamentablemente la respuesta, con base en la perspectiva que la li
276
tcratura permite, es negativa. Maxila y mandíbula retoman su modelo de cre
cimiento después que termina el tratamiento ortopédico. En realidad, aunque
la maxila muestre a largo plazo un poco más de receptividad con la entrada de
la terapia de ERM + TM en su modelo de crecimiento, tanto la maxila como la
mandíbula tienden a anular el efecto terapéutico.
¿Siempre es así? En general sí, aunque haya una tendencia común al com
portamiento postratamiento, hay una gran variación en la magnitud de las res
puestas de medio y largo plazo de individuos tratados con el mismo protocolo
(NGAN et al., 1997; SUGAWARA; MITANI, 1997). De ese modo, el pronóstico sólo
es previsible para el resultado inmediato de la terapia. Eso es comprensible si
se admite que el comportamiento de la maxila o de la mandíbula en el postrata
miento, se relaciona primariamente con el modelo de crecimiento del paciente,
ya tratado en este tema.
Independientemente de esa variación, ¿cuál sería la tendencia en el postra
tamiento? Antes de dar esa respuesta, parece oportuno analizar separadamente
lo que suele ocurrir después del tratamiento con máscara facial o mentonera.
Lamentablemente en la literatura no se dispone de un gran número de trabajos
que evalúen a largo plazo los pacientes así tratados, eso dificulta las conclusio
nes absolutas. De cualquier manera, los pacientes tratados con ERM + TM y
con la oclusión corregida, en un período de 6 a 9 meses, suelen mantener esa
corrección cuando se les examina en un plazo promedio de 2 años (NGAN et
al., 1997). En la maxila también se aprecian las ventajas que la terapia propor
ciona con relación al grupo de control, portadores de maloclusión Clase NI no
tratada (NGAN et al., 1997), o mantiene la posición determinada por la terapia
(WILLIAMS et al., 1997), mientras que la mandíbula crece más de lo esperado
y los planos horizontales, muy alterados por la terapia, suelen recuperar sus
posiciones originales. Parte de la corrección se pierde en razón del crecimiento
de la mandíbula (WILLIAMS et al., 1997). Los dientes compensan esas pérdidas
en la relación anteroposterior y así la corrección de la oclusión se mantiene.
La observación realizada 4 años después de finalizar el tratamiento (NGAN et
al., 1997), cuando mitad de la muestra de veinte pacientes todavía estaba en
la mitad de la pubertad demuestra que cinco de ellos (el 25%) perdieron la
corrección del traspaso anterior, mientras los demás mantuvieron la mordida
corregida o de borde. En la maxila todavía se observan vestigios de la mejora
que se obtuvo con la terapia, la altura facial aún se encuentra aumentada, mien
tras que la mandíbula muestra un crecimiento excesivo. Resulta claro que los
portadores de Modelo III con crecimiento mandibular más horizontal y mayor,
en ese período, lograron crecer “hacia afuera del tratamiento”. Esa expresión
usada por Behrents (1985) muestra que, dependiendo de la discrepancia que el
modelo de crecimiento es capaz de crear, los resultados del tratamiento pueden
quedar anulados y la propalada compensación dentaria no ser suficiente para
mantener la corrección de la relación oclusal. Esas pérdidas relativas al 25% de
la muestra no constituyen el total en razón de que la mitad de la muestra todavía
estar en el medio de la pubertad. Es razonable pensar que algunos pacientes
más se unan a ellos, los probables prognatos de la muestra que, en general,
resulta imposible reconocerlos en la época del diagnóstico pretratamiento. Si
277
■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnósl ico en Ortodoncia
la magnitud del error que el modelo de crecimiento instituye es suficiente para

hacer desagradable la cara de sus portadores, el tratamiento quirúrgico será el
único indicado.
Los pacientes tratados con mentonera también tienen su futuro examinado
por algunos pocos trabajos procedentes de la escuela japonesa. Independiente
mente de cuál es la época de la fase de crecimiento en la que ese tratamiento se
establece, habrá tendencias similares en el comportamiento, pero siempre con
variaciones dentro de los grupos analizados. Nuevamente y de manera sucinta,
los individuos sometidos al mismo protocolo de tratamiento, a pesar de cierta
uniformidad en la respuesta inmediata, tendrán tendencia a mostrar variaciones
más significativas a largo plazo; esto obviamente se debe a determinantes que se
relacionan de forma inexorable con los diferentes modelos de crecimiento. El mo
delo de crecimiento para portadores de maloclusiones Clase III ya se determinó
en trabajos de la escuela japonesa para el período prepubertario (MITANI, 1981),
pubertario (SAKAMOTO et al., 1996) y postubertario (MITANI, et al., 1993).
En general, ellos dilucidan esas características de crecimiento de los por
tadores de maloclusiones Clase III con determinante esquelético o, en otras
palabras, pacientes portadores de maloclusiones de Modelo III.
En un trabajo Sugawara y colaboradores (1990) deciden iniciar y terminar
el tratamiento con mentonera en edades diferentes; trataban de identificar los
efectos del tratamiento y los eventos postratamiento subordinándolos a diferen
tes épocas del crecimiento. Los pacientes que comenzaron el tratamiento a los
7 años y lo terminaron a los 1 1 años de edad fueron los que mostraron más
beneficios con la terapia. Sin embargo, como terminaron el tratamiento antes de
la pubertad, fueron los pacientes que más perdieron en el postratamiento, pues
al final del crecimiento no lograron mantener las mejoras obtenidas.
Los pacientes que iniciaron el tratamiento a los 9 años y lo terminaron a los
1 3 de edad, todavía en plena pubertad, tuvieron mejoras parciales y pérdidas
proporcionales en el postratamiento. Los pacientes que iniciaron a los 11 y ter
minaron a los 15 años de edad fueron los que obtuvieron menos beneficios con
el tratamiento y tampoco se libraron de las pérdidas que el crecimiento ocasionó
después de finalizar el tratamiento. Por ese motivo, los autores no recomiendan
iniciar el tratamiento en la época más tardía y aceptan las otras cuando el im
pacto de la terapia fue más significativo. Además de esa correlación entre edad y
efectividad terapéutica, sus autores en este trabajo llegaron a la importante con
clusión de que había una clara tendencia a que el crecimiento postratamiento
anulara los resultados. De esa manera, se puede hacer una analogía a la teoría
de la hipoteca del crecimiento mandibular para los pacientes de Modelo II, de
ficiencia mandibular ((ONIISTON JR., 1996); se tendría aquí una teoría ahorro
del crecimiento mandibular. Eso significa decir que el crecimiento mandibular,
impedido de manifestarse en el período de uso de la mentonera, sería en realidad
sólo retrasado, porque se recupera después de la supresión del tratamiento. Eso
resultó tan claro en este trabajo que impresionó el protocolo de tratamiento que
los autores y su escuela adoptaron. Después del tratamiento activo, la mentonera
se mantiene como contención hasta el final del crecimiento y no solamente hasta
el final del empuje de crecimiento. Tampoco hay garantías de que los beneficios
278
■ Modelo III
que la terapia promovió y resguardó durante el dilatado período de la contención

puedan crear una cara aceptable. Cuando los autores concluyen que el progna
tismo verdadero, y aquí verdadero es sinónimo de grande, se trata mejor con
cirugía ortognática (SUGAWARA; MITANI, 1997), admiten que los pacientes con
crecimiento mandibular más horizontal y de mayor magnitud impondrán su mo
delo al tratamiento, como todos lo hacen, pero con la diferencia de que anulan
la corrección de la oclusión e impregnan la cara negativamente. Coincide con lo
descrito para la ERM + TM y se puede concluir que ambos procesos fallan cuan
do el prognatismo mandibular define el Modelo III.
lisa es la respuesta a la pregunta sobre la manutención de los resultados
obtenidos con tratamiento ortopédico en los portadores de maloclusiones de
Modelo III. Si estabilidad o resultado permanente se considera condición “sino
qua non” para que el tratamiento ortopédico sea catalogado como ideal, resulta
claro que eso no se logrará. ¿Cómo será el uso de los aparatos con esa finalidad
en la práctica clínica? Existe conformidad con Albers y Dermaut (1996) cuando
concluyen que ellos tendrán siempre papel importante en el tratamiento de esos
pacientes. Así como esto parece razonable, se considera que es preciso ser se
lectivo al elegir el recurso, reflexionando sobre su modo de acción y su relación
coste- beneficio, y dando más importancia al coste, ya que los beneficios son
muy limitados.
Esa selectividad parece especialmente importante en los tratamientos inter
ceptivos indicados en la dentadura mixta que pueden obligar al paciente a largos
períodos de tratamiento, generalmente inútiles. No es muy difícil elegir el tipo de
tratamiento en esa fase, porque los recursos no son muchos. La ortopedia funcio
nal, cuya acción y posibilidad se discute ampliamente en el capítulo de este libro
que trata el Modelo 11, no se aplica en el tratamiento de las maloclusiones Modelo
III. Esa posición se sostiene básicamente por dos evidencias. La primera de ellas
es que en la literatura no hay nada descrito sobre la utilización de ese recurso
que evidencie algo más que no sea reposición de la mandíbula en sentido horario
y compensación dentaria (KERR; TEM IIAVE, 1988; ULGEN; FIRATLI, 1994). Se
puede argumentar que eso no es mucho menos de lo que pueden hacer los otros
métodos de tratamiento disponibles. Aunque no se esté de acuerdo con esto y
en el apartado de tratamiento de este capítulo eso será discutido, se admite esa
hipótesis. Sin embargo, no hay oportunidad para ese procedimiento, porque hay
varios recursos como los aparatos fijos, por ejemplo, que son capaces de provo
car esos movimientos de rotación mandibular y la inclinación compensatoria de
incisivos superiores e inferiores con mucho más acuidad en menor tiempo y sin
depender tanto de la colaboración del paciente. La segunda evidencia es la nece
sidad de que el método adoptado para tratar interceptivamente las maloclusiones
de Modelo III sea capaz de provocar supercorrección, pero no es posible cumplir
este requisito con los recursos de la ortopedia funcional.
Como se ha visto, hay un protocolo definido para la utilización de la men-
tonera y una clara determinación de sus posibilidades. Es justamente en ese
contexto que se puede encontrar fundamento para no utilizar ese método de tra
tamiento. No es agradable el largo tiempo de tratamiento que requiere, sumado
a la escasa previsión del método, tanto para la corrección de la dentadura como
279
/
ele la estética facial. En el aspecto ele la estética facial, límites aceptados como
razonables para pacientes amarillos 110 se aplicarían a los pacientes blancos. De
cualquier forma, la mentonera tiene sus grados ele efectividad y sus adeptos, y
es conducta clínica aceptable, siempre que el protocolo ele su utilización respete
las evidencias científicas que le dan soporte.
Una vez descartados esos procedimientos, resta la ERM + TM que es la op
ción terapéutica más indicada para interceptar las maloclusiones Moelelo III en
la fase ele crecimiento. En el próximo apartado se describen casos clínicos que
presentarán el protocolo ele ese procedimiento, los cambios instituidos con el
tiempo y sus justificativas. El seguimiento a largo plazo dejará claras las posibi
lidades del método.
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE
LAS MALOCLUSIONES MODELO III
En este apartado se tratará propiamente la deficiencia maxilar real o relativa.

Puede parecer raro porque la maxila o la mandíbula pueden causar la discre
pancia sagital negativa ele las maloclusiones Moelelo III. Esa posición queda clara
a partir elel momento en que se elige la ERM + TM como recurso terapéuti
co. Esa opción, la más común en la Ortodoncia occidental, significa que en la
práctica, para el paciente que tiene el diagnóstico definitivo ele 1111 prognatismo
verdadero, o si se prefiere grande, sólo se indica tratamiento quirúrgico. Es una
actitud extremadamente lógica y que prueba la sensatez de quien la adopta. Si
se admite la imposibilidad ele extirpar excesos de crecimiento mandibular que
sean capaces ele desfigurar la cara elel paciente, el profesional debería renunciar
a desperdiciar años con tratamientos costosos e infructuosos y hacer monitori
zación ele crecimiento y ele erupción dentaria mientras espera la época adecuada
para 1111 tratamiento ortoelóncico quirúrgico.
Si el prognatismo es moderado, en hipótesis se considera la maxila como
relativamente deficiente. Esa lectura debe hacerse por análisis facial mediante
parámetros técnicos ele evaluación que, en tesis, son extraídos tal como lo serán
aquellos que van a permitir la calificación del paciente en la viela social por parte
ele sus congéneres.
Nunca clasifique una mandíbula basándose en la posibilidad, ortodóncica o
no, ele corregir el resalte horizontal que ella crea, sino con base en el impacto
que ella provoca en la cara del paciente. Si la discrepancia mandibular es so
portable, se tiene una maxila eleficiente relativa, o sea, a pesar ele que puede ser
clasificado como normal, necesita 1111 incremento para poder relacionarse con
la mandíbula.
En esas circunstancias y cuando se produce deficiencia maxilar verdadera,
se indica el tratamiento con ERM + TM, que es un rápido y excelente método
para tratar esa discrepancia. La calidad de los resultados dependerá elel método
utilizado y ele la época elel tratamiento, ele la posibilidad ele corregir la forma y
la función, de la preservación ele la integridad ele la arcada superior y elel tipo de
maloclusión Clase III a ser tratada (DELAIRE, 1997). El conjunto de actitudes
280
■ Modelo III
F igu ra 14: P a c ie n te m o d e lo III, d ia g n o s t ic a d a c o m o d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a . En el p rim e r e x a m e n , y en edad m u y jo v e n (8 a ñ o s y

8 m eses), el d ia g n ó s t ic o p re c is o es m u y d ifíc il. Ese d ia g n ó s t ic o no d e sc a rta la p o s ib ilid a d de un p r o g n a tis m o a ú n en m a n ife s ta c ió n y
crea la p o s ib ilid a d para el p ro to c o lo de t ra t a m ie n t o q u e a d o p ta m o s .
metodizadas y siempre repetidas, llamadas protocolo, aplicado a una paciente,

es ahora tema de este capítulo (Fig. 14, 15, 16 , 17).
Los beneficios para la maxila son: una protrusión con impacto sobre la lec-
tura del tercio medio de la cara (zigomático); 1111 aumento de la maxila por el
crecimiento, que representa la expansión obtenida en la sutura intermaxilar, y
la posibilidad de una migración mesial de los dientes superiores hacia esa área
ósea adicional. En la mandíbula, el impacto del tratamiento debe ser perturba
dor de crecimiento.
Se espera una rotación provocada en sentido horario, lis importante orga
nizar los hechos para saber qué esperar. ¿Cómo? La expansión potenciará los
movimientos de los ajustes obligatorios que la mandíbula tendrá que realizar.
La maxila expandida se moverá siempre hacia abajo y muy probablemente ha
cia delante, y los dientes posteriores se mueven hacia abajo y hacia afuera y se
verticalizan exponiendo sus cúspides palatinas. Todos esos movimientos obli
garán la mandíbula a girar en sentido horario, lo que provocará su retrusión;
su relación con la maxila mejorará y la altura facial y la convexidad del perfil
281
F ig u ra i 5: El re su lta d o de la ERM en el In ic io de la T M m u e s tra el d e s a ju s te o c lu s a l p ro v o c a d o .
282
■ Modelo III
F ig u ra 16: D e sp u é s de t e r m in a r la ERM + TM , q u e se re a liz ó en 6 m e se s, el re s u lta d o p u e d e c o n s id e ra rs e b u e n o . La a rc a d a In fe r io r t u v o

su e s p a c io re c u p e ra d o p o r m e d io de una m e c á n ic a p a rcia l de a p a ra to y p ro tru s ió n de los in c is iv o s.
283
F ig u ra 1 7 : R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara, in ic ia l, a n te s de la ERM y d e s p u é s de la ERM, m u e s tra n los re s u lta d o s d e l t ra t a m ie n t o des

c r it o a n te rio rm e n te .
F ig u ra 18: P a c ie n te d e sp u é s de la ERM + TM co n la o c lu s ió n c o rre g id a y m o d e ra d o im p a c to s o b re la cara.
284
■ Modelo III
F ig u ra 19: D e sp u é s de 2 a ñ o s de c o n tro l, co n m o n it o r iz a c ió n de c r e c im ie n t o y de e ru p c ió n , sin c o n te n c ió n , las re la c io n e s o c lu s a le s

m u e s tra n un re s u lta d o c o n s id e ra d o s a t is fa c t o rio para la ERM + T M a m e d io p lazo . El t ra s p a s o a n t e r io r es p o s itiv o , la re la c ió n m o la r es
cla se I y lo m ás Im p o rta n te , las re la c io n e s fa c ia le s so n s a tis fa c to ria s .
285
J
m Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia
F ig u ra 20: Las b u e n a s re la c io n e s se m a n tu v ie ro n h asta la d e n ta d u ra p e rm a n e n te , 5 a ñ o s d e sp u é s. M o d e lo III co n d e fic ie n c ia m a x ila r

re la tiv a (c o n s id e ra n d o q u e la m a n d íb u la es g ra n d e ), p u e d e s e r el d ia g n ó s t ic o a los 13 a ñ o s y 2 m eses.
286
■ Modelo III
F ig u ra 21: Las ra d io g ra fía s la te ra le s de la cara en el In ic io del t r a t a m ie n t o (8 a ñ o s y 8 m e se s), d e s p u é s de la ERM, d e sp u é s de la ERM +

TM (6 m e se s de t ra t a m ie n t o , 9 a ñ o s y 2 m e se s), p r e tr a t a m ie n t o fijo (1 3 a ñ o s y 2 m e se s), p e rm ite n e v a lu a r los e fe c t o s del c r e c im ie n t o
m ás el t ra t a m ie n t o . La e v o lu c ió n es bue n a , a u n q u e la m a n d íb u la sea g ra n d e y la d e fic ie n c ia m a x ila r sea m o d era d a.
287
aumentarán. En el área dentaria, el traspaso horizontal aumenta y el traspaso

vertical disminuye, siendo que en esa fase la mordida abierta es frecuente. La
TM que se establece en conjunto con la expansión tiene la finalidad de potenciar
la movilización de la maxila hacia adelante, eso tendrá reflejo sobre el vertical y
aumentará más aún el efecto sobre la mandíbula.
Ese caso clínico tuvo la finalidad de presentar el uso práctico del protocolo
que se adoptó para el tratamiento interceptivo de las maloclusiones de Modelo
III, la oportunidad de calificar los resultados, tanto de las relaciones oclusales
como de la cara (Fig. 18, 19, 20, 21). Si bien los cambios son poco significati
vos, el tratamiento también es rápido y de bajo coste. Pero antes de concluir
la evaluación, presentaremos un contrapunto. El caso clínico que se presenta
a continuación muestra una chica, que aún niña (5 años de edad), inició el
tratamiento para la maloclusión Modelo III que puede compararse con la que
acabamos de ver. Lamentablemente la primera documentación que la paciente
facilitó se obtuvo durante el tratamiento a los 10 años de edad (Fig. 22).
A los 15 años de edad, desconforme con la estética de su cara y con su oclu
sión que nunca quedaban listas, buscó un nuevo tratamiento. En la anamnesia,
le preguntan si ya había usado aparatos, su respuesta fue obviamente un sí;
cuestionada sobre qué tipo de aparatos, ella contestó: “probablemente todos los
que lid. conoce”. Eso demuestra claramente la inutilidad del maratón al que
esta paciente se sometió para llegar al final del crecimiento sin que ese proceso
hubiera sido usado para producir resultado (Fig. 23). Las relaciones oclusales
se mantuvieron, la paciente nunca logró tener su oclusión corregida, ni la posi
bilidad de crecer de un modo más adecuado (Fig. 24).
Volvamos ahora al punto en que estábamos, a la evaluación del protocolo de
tratamiento que actualmente es la opción preferencial de la Ortodoncia occi
dental para tratamiento interceptivo de las maloclusiones Modelo III. Ese trata
miento tiene un mérito que lo hace el elegido; tiene la posibilidad de introducir
cambios que, a pesar de no ser tan efectivos como sería deseable, son capaces de
sobrecorregir las relaciones oclusales por medio de un crecimiento significativo
que se le proporciona a la maxila, tanto en sentido transversal como en sentido
anteroposterior y vertical, aunque en menor grado. Las dudas deben de haberse
dilucidado con base en el argumento que la comparación establece: lo mejor
posible es lo mejor que se puede hacer.
288
■ M oilelo III
Ü i i ' i i iliiTlllÉIflI
F ig u ra 22: P a c ie n te M o d e lo III cu y a d o c u m e n t a c ió n to m a d a a los 10 a ñ o s de e d ad p o d ría p e r m it ir el d ia g n ó s t ic o de d e fic ie n c ia m a x ila r

-elat iva. P ro b le m a s de e ru p c ió n y fa lta de e s p a c io p e rm ite n d e fin ir la m a x ila c o m o d e fic ie n te . La m a n d íb u la r e c o n o c id a m e n t e g ra n d e
lo r z a n a un p r o n o s t ic o s e g u ro c o n s id e ra r la m a x ila co n d e fic ie n c ia re la tiva .
289
F ig u ra 23: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara, In ic ia l a los 10 y a los 15 a ñ o s de e d ad q u e m u e s tra n la in e fic a c ia de los p ro c e d im ie n t o s

a d o p ta d o s (y q u e fu e ro n m u c h o s ) para el t r a t a m ie n t o de esa p a c ie n te de M o d e lo III.
290
■ Modelo III
F ig u ra 24: La o c lu s ió n no fu e tra ta d a a p e sa r de q u e p a re z c a lo c o n tra rio , d a d o el a rse n a l de r e c u r s o s u tiliz a d o s . La cara, a los 1 5 año s,

e m p e o ró c o n s id e ra b le m e n te y, a p e s a r de q u e el d ia g n ó s t ic o a h o ra es M o d e lo III, p ro g n a tis m o , e x is t e una d e fic ie n c ia m a x ila r y el
e x c e s o m a n d ib u la r es m o d e ra d o . M a n d íb u la s g ra n d e s p u e d e n c o m p e n s a rs e co n m a x ila s t r a t a d a s a d e c u a d a m e n te . ¿S e ría ig u a l, si las
re la c io n e s o c lu s a le s h u b ie ra n s id o c o rre g id a s c o m o e fe c t o de una ERM + T M en la e d ad a d e c u a d a ? Es Im p o s ib le re s p o n d e r esa p r e g u n
ta, p e ro ¿ se a d m ite q u e h u b ie ra s id o p ro v e c h o s o un in t e n t o de c a m b ia r esa h is to ria m e d ia n t e e se p ro to c o lo de t ra t a m ie n t o ?
291
1)

MALOCLUSIONES MODELO III
La ERM + TM es el método de tratamiento interceptivo que puede con

siderarse, no digamos universal, pero por lo menos el más adoptado por la
Ortodoncia occidental, que se practica con base en evidencias científicas.
Este método sería el indicado para el tratamiento de las maloclusiones
Modelo III provocadas por deficiencia real o relativa.
A pesar de no haber evidencia de que pueda alterar el modelo de creci
miento de un niño portador de maloclusión de Modelo III, no se puede negar
que las alteraciones que ese método de tratamiento ejerce sobre la maxila
son muy significativas, principalmente en sentido transversal y en sus efectos
colaterales sobre el anteroposterior y el vertical.
La época preferida para indicarlo parece que es la del cambio de los incisi
vos superiores, un poco antes, durante o un poco después. Eso está de acuerdo
con lo que se sabe sobre las ventajas de permitir la erupción de los incisivos
superiores en posición corregida, sobre la fase de crecimiento intrínseco de
la maxila y sobre la correlación que probablemente esos eventos mantienen.
Con referencia a la edad cronológica, eso comprendería la fase de los 6 a los 9
años de edad. Sin embargo, se admiten efectos positivos después de esa edad,
hasta los 12 años. En el área dentoalveolar y en la posición de la mandíbula
habrá respuestas similares, pero menos impacto sobre la maxila basal.
La eficiencia del método también depende de la edad en que se aplica, del
tipo de maloclusión Modelo III, de la calidad de la ejecución de la ERM y la TM,
que comprende magnitud del impacto ortopédico y respeto por la longitud de
la arcada superior. Eso incluye términos prácticos en el uso de aparatos de
expansión rápida de la maxila realmente ortopédicos que puedan soportar
fuerzas de tracción con el mínimo de respuesta dentaria. La supercorrección
que se busca es de carácter esquelético, no dentario. Además, esa perspectiva
limita el tiempo de tratamiento y restringe ambos procedimientos a un perío
do de tiempo que varía de 6 a 9 meses.
El período de tiempo que sigue a la fase activa de tratamiento hasta el
período posterior al empuje de crecimiento pubertario excluye el uso de con
tención. En razón de la supercorrección y de la alta capacidad de ajuste com
pensatorio de los individuos portadores de Modelo III, nada de positivo puede
agregarse a lo que ellos pueden lograr sin ayuda. De esa forma, la monitoriza
ción de erupción tiene la finalidad de ofrecerles a los dientes adecuadas condi
ciones de erupción. Más importante aún es la monitorización de crecimiento
para la definición del modelo y de la magnitud del desajuste no diferencial de
crecimiento maxilomandibular. Esto, evaluado de manera consistente en sus
efectos sobre la compensación dentaria y la estética facial, definirá el pronós
tico y, por consiguiente, la conducta en el tratamiento correctivo futuro.
292
■ Modelo III
TRATAMIENTO COMPENSATORIO
DE LAS MALOCLUSIONES MODELO III
Me gustaría que en este punto usted no sólo aceptara el carácter compen

satorio del tratamiento ortodóncico en las maloclusiones Modelo III, sino que
definiera una estrategia de tratamiento y pronóstico fundamentada en este
principio. Este tipo de actitud motivó la prescripción, dentro del concepto del
straight-wire, de brackets específicos para el tratamiento de esos pacientes. En
un trabajo dedicado a la individualización de brackets con la técnica de straig
ht-wire, se presentan y discuten las variaciones de compensación presentes en
la dentadura de los pacientes portadores de maloclusiones Modelo III, (CAPE
LOZZA FILHO ET AL., 1999). Se sugieren algunas alteraciones en las prescrip
ciones de los brackets para que sean compatibles con la probable posición de
los dientes al finalizar los tratamientos (Fig. 25).
Consideraciones sobre el posicionamiento esperado para los dientes de los
portadores de maloclusiones Modelo III compensados sirvieron de base para
determinar la prescripción de los brackets individualizados. Lamentablemente
muchas se hacen con carácter especulativo, considerando la experiencia clíni
ca y los objetivos del tratamiento, sin contar con el soporte de la literatura que
es insuficiente sobre ese tema.
En la arcada superior, si el modelo es III y la mordida no está cruzada, es
porque se exigió que todos los dientes de la arcada superior adoptaran una
posición más vestibular. De esa manera, se aumenta la dimensión transversal
de la arcada superior en lo que se llama expansión dentoalveolar compensa
toria (BELL, 1982). Esto se comprende fácilmente si se admite que el resalte
anteroposterior disminuido o negativo entre maxila y mandíbula, característico
del Modelo III, obliga a los dientes superiores a ocluir más posteriormente que
lo normal en regiones más anchas, debido a la forma de la mandíbula. Esto
se visualiza con facilidad al hacer el examen dinámico de los modelos y se
comprueba la relación transversal de las arcadas dentarias cuando los molares
se colocan en posición Clase I (Fig. 13). En esa situación, la mordida cruza
vestibularmente toda la región posterior. Como el propio nombre indica, esa
expansión compensatoria es el resultado de menor torque palatino de todos los
dientes posteriores de la arcada superior y debe mantenerse en el tratamiento
compensatorio. Desde ese punto de vista, se considera que no debe causar pre
ocupación la cuestión de prescripción de brackets, porque el uso rutinario de,
como máximo, alambre rectagular 019 x 025” en conducto 022 x 030” permite
trabajar con ese torque dentario palatino real, menor que el que se incluye
como prescripción en los brackets y tubos.
Aún en la arcada superior y ahora en migración hacia mesial, se considera
que los premolares tienen tendencia a presentar angulación mesial. Como,
según Andrews (1989), los premolares presentarían 2" de angulación mesial
en individuos portadores de oclusión normal, esa angulación sólo sería objeti
vamente una compensación si su magnitud tuviera un valor mayor. Indepen
dientemente de esa tendencia ser real, y eso precisa investigarse, el posicio
namiento de los premolares más angulados hacia mesial es útil y se incluye
293
■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncla
en el concepto de brackets para el tratamiento compensatorio del Modelo III.

Aunque los accesorios utilizados para los premolares tengan angulación cero
en la prescripción (Fig. 25), la idea es que el conducto de ancho 022 x 030”
y alambres de 019 x 025”, como máximo, asociados a los elásticos Clase III,
promuevan la angulación mesial, y favorezcan el ajuste oclusal y la realización
de la relación molar Clase I. Se tiene la clara impresión de que esto sucede y, en
muchos casos, es posible visualizar esa tendencia manifestada en el posiciona-
miento de las coronas de los premolares al final del tratamiento.
Con referencia a los caninos superiores, es difícil decir cuál sería su posi
ción en pacientes compensados. De forma inversa a lo que sucede en indivi
duos portadores de Modelo II, deberían presentar una angulación aumentada,
con un movimiento de la corona clínica hacia mesial, que estaría de acuerdo
con el proceso de compensación. Aunque esa tendencia ya se ha constatado
(AZEVEDO, PERUZZO, 2003), probablemente hay variaciones condicionadas al
hecho de ser el último diente a erupcionar en la arcada superior. De ese modo,
los caninos tendrían limitaciones para la erupción y el posicionamiento cada
vez que hubiera limitaciones de espacio en la arcada superior. Eso probable
mente ocurre cuando el Modelo III está determinado por deficiencia maxilar
verdadera, lo que es raro, pero sucede, o cuando la compensación haya sido
limitada por cualquier factor. Para el canino en esas situaciones, la dificultad
con el espacio no es tan sencilla como una limitación en su angulación final,
puede ser mucho peor y hacer que la compensación quede muy limitada. Ad
mitir esas limitaciones significa aceptar que la angulación del canino, siempre
que haya espacio disponible, deberá estar o ser aumentada. Con esa perspecti
va, se adopta en la prescripción la angulación de 1 1 " para caninos superiores.
Ese valor se eligió con fundamento en la premisa de que, siendo excesiva para
el tratamiento de pacientes Modelo I y un desastre para el tratamiento de los
pacientes Modelo II, tal vez en el tratamiento compensatorio de las maloclusio
nes Modelo III, pueda cumplirse lo que de ella se espera. Lo que se espera es
que mantenga o provoque un movimiento protrusivo y altamente provechoso
de los dientes anteriores superiores y también de los caninos en el tratamien
to compensatorio de las maloclusiones de modelo. Actualmente, después de
algunos años de uso, ella parece bastante razonable y sólo debería ser evitada
cuando la demanda de espacio se complique en la región anterior (CAPELOZZA
FILHO, 2002).
Desde el punto de vista de inclinación, el canino crea una situación espe
cial. Por ser el único diente anterior superior con inclinación palatina, requie
re prescripción especial. Es obvio que se exige disminución de la inclinación
palatina para acompañar esa tendencia, presente en los dientes posteriores
premolares y molares. Su prescripción es especial, porque, además de ese fac
tor, hay que considerar de modo esencial su posición anterior, de influencia
relevante en la estética y que depende de sus relaciones con los incisivos. Como
la inclinación de los incisivos superiores está aumentada, eso se tratará a con
tinuación, la base de la prescripción continúa siendo la disminución de la in
clinación palatina modelo de los caninos. Valorando más la relación del canino
con los incisivos, se busca mantener el torque de paso de los laterales hacia
294
■ Modelo III
los caninos. En los brackets de straight-wire, la diferencia de torque entre un

diente y el subsiguiente tiene influencia sobre el alineamiento y la nivelación,
y debe ser preservada. En la prescripción modelo, la inclinación del incisivo
lateral es de 3” y la del canino de -5", con una diferencia en el torque de paso de
8 o. En el Modelo III, como la inclinación para el lateral es de 10", la inclinación
del canino tendría que ser de 2 " para mantener una diferencia de torque de 8 ".
De ese modo, la prescripción para la inclinación de los brackets de los caninos
superiores debería ser de 2°. Debería ser, pero no lo es. ¿Por qué? Dos factores
influyeron en la decisión de no adoptar esa inclinación para el bracket Modelo
III de los caninos. La primera es que la compensación en los dientes incisivos
de la arcada superior de los pacientes Modelo III debe considerarse como una
opción. De acuerdo a lo que será tratado sobre los incisivos superiores, los pa
cientes Modelo III pueden recibir tratamiento compensatorio sin utilizar esos
brackets de supertorque, excluyendo parcialmente la inclinación vestibular de
los caninos. Además, se considera y se busca una moderada inclinación palati
na para los caninos superiores, requisito estético de gran importancia. A partir
de esa perspectiva, la opción fue hacer un bracket con inclinación -2 °, con el ►
propósito de favorecer selectivamente esas situaciones posibles. En la rutina, La a n g u lacló n del canino, sie m pre
cuando se puede evitar inclinar compensatoriamente los incisivos superiores, que haya e sp a cio d isp o n ib le, deberá
e s t a ro se ra u m e n ta d a . Con esa p e rs
se utiliza el bracket con inclinación -2°. Este accesorio probablemente le dará pectiva, se adopta en la p re sc rip ció n
un torque adecuado al canino en su relación con los dientes posteriores, que la a n g u lació n de i i e para ca n in o s
sup e rio re s. Ese valor se e lig ió con
presentan menor inclinación palatina. Al mismo tiempo, debe permitir una
fu n d a m e n to en la prem isa de que,
buena relación con los incisivos que, aunque no tengan los brackets supertor sie n d o e xc e siv a para el tra ta m ie n to
que, presentarán inclinación vestibular mayor que la prescrita en el bracket de p a cie n te s M o d elo I y un d esastre
para el tra ta m ie n to de los pa cien tes
modelo. De esa forma, únicamente cuando sea necesario se utilizarán los brac
M o delo II, tal vez en el tra ta m ie n to
kets supertorque para mantener o introducir posición compensatoria en los co m p e n sa to rio de las m a lo clu sio
incisivos superiores de los pacientes Modelo III, el bracket del canino será usa nes M o delo III pueda cu m p lirse lo
que de ella se espera.
do con la inclinación de 2o. ¿Cómo? Usando el bracket al revés, inviniendo su
inclinación sin interferir en ningún otro ítem de la prescripción contenida en
su conducto. Eso significa hacer que el canino participe de esa compensación
máxima, que probablemente también alcanzará los dientes posteriores, eli
minando su inclinación palatina y permitiendo un torque de paso exacto (8 °)
entre él y el incisivo lateral. Esa situación generalmente es para la manutención
de una compensación que ya existe y, si en tesis puede parecer exagerada, en
la práctica será aprobada si es adecuada desde el punto de vista funcional y
aceptable desde el punto de vista estético.
Se llega a los incisivos superiores, viejos conocidos en cuestión de com
pensación. Aparecen en la radiografía lateral de la cara y se analizan en la
cefalometría clásica, por lo tanto, tienen su capacidad compensatoria recono
cida desde hace mucho tiempo. Suelen presentar la inclinación vestibular au
mentada en una magnitud muy variada que depende de la gravedad del error
compensado. Esa compensación, aunque es útil desde el punto de vista de la
manutención de una relación incisiva anterior mínima, no es adecuada desde
el punto de vista estético, de acuerdo a lo ya comentado en este capítulo (véase
Análisis Facial). La tendencia es evitar introducirla, minimizarla si es posible, y
mantenerla sólo cuando sea aceptable estéticamente y comprobada funcional-
2 95
]jlt! ■4 - { f
| í'
--- -----------
i
\ * \\
3° 0 C* 3° )°
V
r
4 11°
h9° **
H
\ 5 °**
1
-25° -25° -22° -17° -1 1 ‘ -6 ‘ -6 ‘
\ \ A \ J
/
\ \
1
w
4
Figura 25: P rescrip ció n m o delo III C ap e lo zza. En azul las a ltera cio n e s su g e rid a s para ese m o delo (arte de F ab ricio Rodrigues).
296
■ M o d e lo III
mente en el tiempo. Para eso, la prescripción de brackets adopta inclinaciones

aumentadas para los incisivos superiores con 1 0 ° para los incisivos laterales y
14° para los incisivos centrales. Esa inclinación aumentada para los incisivos
preserva la diferencia de 4°, recomendada como ideal, entre incisivo central y
lateral superior. En general, cuando se acepta utilizarlos, se hace uso también
de los brackets de caninos con inclinación de 2°. Con ese conjunto de acceso
rios, se mantienen las diferencias entre las inclinaciones de esos dientes, en 4°
entre el incisivo central y el lateral, y de 8 ° entre el lateral y el canino, lo que
favorece el alineamiento de las coronas de esos dientes.
En la arcada inferior, los incisivos exhiben obviamente la tendencia inver
sa, con inclinación lingual contraria al error esquelético. Esa compensación
se encuentra presente en prácticamente todas las maloclusiones Modelo III.
Una pregunta interesante y práctica sería, ¿los otros dientes lo permiten? Esa
pregunta formulada por un clínico con experiencia destaca una preocupación
con el espacio que esa compensación requiere para realizarse. La naturaleza
resuelwe eso, eliminando la angulación de los incisivos y después la de los ca
ninos que erupcionan en un área reducida por la inclinación lingual de los in
cisivos inferiores, fenómeno precoz en la compensación de las maloclusiones
Modelo III. Cuando eso no es suficiente, ocurre apiñamiento en el área, pero
aun asií la naturaleza ejecuta esa compensación primaria, dándole preferencia
a la manutención de una relación incisal mínima y con eso reafirma su im
►—
portancia. La prescripción que se recomienda adopta brackets para incisivos y
En la arcada In fe rio r los In c isiv o s e x
caninois con angulación cero y con inclinación de -6 ° para los incisivos que, en hiben in clin a ció n lingual. Esta co m
el seguiimiento del predominio de esa compensación siempre se utilizan. Vale pen sación está p re se n te en p rá c ti
la penal observar que, muchas veces la posición original del canino le confiere ca m e n te todas las m a lo clu sio n es
M o delo III.
una amgulación negativa (CAPELOZZA, 1999) y, de ese modo, hasta el bracket
con amgulación 0 o provocará con la nivelación un movimiento mesial de la
corona, que desencadenará un movimiento vestibular de los incisivos inferiores
nada conveniente. En esa circunstancia se recomienda el uso de elástico Clase
III con fuerza leve, apoyado sobre el gancho del bracket de los caninos desde el
primer alambre de nivelación hasta que esos dientes estén vertical izados. Esto
tiene ccomo finalidad provocar la verticalización de los caninos forzando el mo-
vimientto distal de la raíz. Además, en el protocolo para tratamiento compensa
torio des las maloclusiones Modelo III, se opta por elim inar el apiñamiento que
esa connpensación provoca, en ¡general, mediante el desgaste interproximal de
los diemtes anteriores inferiores;.
Los molares y premolares presentan como comportamiento típico una in
clinación lingual excesiva, correlacionada con atresia dentoalveolar obligato
ria. Antte la dificultad transversal instituida por el error sagital, esos dientes
reacciotnan de forma opuesta ;ii los dientes posteriores superiores, y con ese
movimiiento de inclinación lingual, intentan evitar que la mordida posterior
se crucce. No hay interés en prescribir brackets específicos para convivir con
eso, porrque nuevamente el espacio entre el conducto 0 2 2 x 030” y el alambre
rectangular 019 x 025”, permiten que la inclinación lingual, mayor en el diente
que en <el brackets se mantenga.
En cel análisis de las arcadas dentarias de los pacientes Modelo III, esas
297
alteraciones deben ser proporcionales a la magnitud de la maloclusión y de

acuerdo con el grado de compensación que se le permitió realizar. Como en
esos pacientes la rutina funcional casi siempre se produce, por lo menos de
forma temporal, no encontrar esas alteraciones compensatorias será una ex
cepción. Ciando existen, pero no son suficientes para eliminar la mordida
cruzada anterior, el objetivo principal de esta tentativa natural de preservación
funcional puede ser un alerta para una probable contraindicación del enfoque
ortodóncicc compensatorio.
Además de la elección del conjunto de brackets para el tratamiento com
pensatorio de las maloclusiones Modelo III, hay una serie de actitudes que,
metodizadas y repetidas, caracterizan el protocolo de tratamiento. Los casos
clínicos descritos a continuación tienen por finalidad presentar ese protocolo.
En resumen, este protocolo tendría algunas conductas básicas. Suponiendo
que el tratamiento compensatorio sea indicado, éste debería realizarse sólo
después del final del empuje pubertario de crecimiento craneofacial. Eso sig
nifica, por io menos, 18 meses después de la menarca en niñas y después de
pubescencia plena en niños. Las radiografías del carpo pueden aportar segu
ridad sobre la época del tratamiento. Se recomienda la evaluación propuesta
para la edad ósea definida en el radio, según el método de Hagg y Taranger
( 1982).
Si la época es la adecuada, el tratamiento deberá comenzar por la arcada
superior. En jóvenes, la primera intervención es la ERM, casi como icgla. Si
no es necesaria, la nivelación o alineamiento debería comenzar por la arcada
superior. Ese debe ser también el primer procedimiento de rutina en el trata
miento de los pacientes adultos. Para esa arcada superior serían indicados los
Brackets de prescripción III, aunque con algunas restricciones (CAPELOZZA,
2 0 0 2 ), que se centran en la idea de introducir el mínimo de compensación en
la arcada superior. Generalmente se utilizan los brackets de caninos para po
tenciar el efecto protrusivo que la nivelación y el alineamiento tienen sobie la
dentadura, pero los brackets de supertorque para incisivos sólo se usan cuando
esos dientes ya están superinclinados hacia vestibular. De esa forma, se intenta
evitar el inipacto negativo sobre la estética de los dientes anteriores, principal
mente al sonreír, y sus efectos negativos sobre el ángulo nasolabial. Los negros
y los amarillos son excepción, pues esa inclinación acentuada hacia vestibular
es más parecida a lo normal de ellos.
En seguida, el tratamiento en la arcada inferior, siempre con todos los brac
kets de la prescripción III. Antes de iniciar la nivelación, se evalúa la situación
de los incisivos y de los caninos y lo que sucederá con ese procedimiento. Si
existe apiñamiento debe ser reflejo de la compensación que interesa mantener.
Por lo tanto, hay que crear condiciones para eliminar ese apiñamiento, gene
ralmente con desgaste, para evitar la protrusión de esos dientes. También en
esta evaluación, hay que considerar la angulación de los caninos. Si están con
angulación negativa, lo que es realmente común, el bracket de la prescripción
Modelo III, a pesar de tener angulación cero, determinará movimiento mesial
del diente. Por lo tanto, como es necesario verticalizar ese diente y no interesa
protruirlo, se usa el elástico Clase III con fuerza leve del molar directo al ca-
298
■ Modelo III
nino, desde el inicio de la nivelación hasta que esté verticalizado. Después se

efectúa la estabilización con una ligadura conjugada de la aleta distal del brac
ket hasta el molar. Al continuar el tratamiento, se piensa usar elásticos Clase
III nuevamente, si fueran necesarios, a partir del alambre rectangular superior
y alambre 018” inferior. Recuerde que, cuando es necesario el movimiento de
los incisivos inferiores hacia lingual, lo que se desea provocar es la inclinación,
que se realiza mejor con alambre redondo. El alambre rectangular superior
tiene por finalidad impedir que haya más compensación de la que es necesaria
para esa arcada.
Después de la supercorrección, que debe buscar siempre que sea posible,
es adecuado mantener por algún tiempo al paciente con el aparato, sin el uso
de elásticos, para que se pueda tener una noción de la probable estabilidad
del tratamiento. La contención prevé placa de Hawley, siempre indicada y con
tiempo de uso que puede tener relación o no, con la ejecución de la ERM. El
3/3 es siempre indicado, con precauciones que se describirán en el tema con
tención de este capítulo. Además, puede indicarse la placa de Osamu (FERNAN
DEZ SANCHEZ et a l, 1998), dependiendo de lo realizado en la arcada inferior
durante el tratamiento.
Esa secuencia de procedimientos, que actualmente parecen sencillos y cla
ros, se aprendió con muchos errores y pérdidas. Los tratamientos fuera de
tiempo, con poca edad y mucho crecimiento por delante y uso de brackets
inadecuados, fueran algunos de los errores. Los mostraremos a lo largo de este
capítulo.
Inicialmente se realiza el tratamiento en la época propicia, pero con los
brackets equivocados. La paciente presentada para demostrar la aplicación del
protocolo para ERM +TM llegó a la dentadura permanente en razonables con
diciones oclusales, excepto por la vestibuloversión de un canino (Fig. 26). Se
argumentó con hechos, para que ella y sus responsables tuvieran paciencia
para esperar la época correcta para el tratamiento correctivo. Es fácil compren
der cómo una chica en la adolescencia se siente perjudicada por un desajuste
oclusal aparente como el que ella presentaba. Ahora, a los 13 años y 2 meses, y
aproximadamente 2 años después de la menarca, es razonable realizar la parte
final del tratamiento.
En ese caso, a pesar de la grande mandíbula, el diagnóstico fue Modelo
III, deficiencia maxilar relativa. La falta de espacio para el canino y la relación
molar Clase I indican ese diagnóstico. El tratamiento siguió el protocolo que
se acaba de describir, aunque con el uso de los brackets inadecuados. Hubo
necesidad de una nueva ERM, realizada con mucha calidad, como se puede
comprobar por el tamaño de la maxila en el final del tratamiento (Fig. 27).
Los brackets utilizados fueron los de la prescripción modelo de Andrews que
son muy buenos para la arcada superior. La angulación dada a los caninos y
a los premolares hace la nivelación superior muy protrusiva, lo que es muy
adecuado para el tratamiento de la arcada superior de un paciente Modelo III.
En la arcada inferior, la tendencia es la misma, con la angulación de caninos y
de incisivos inferiores que desecha la compensación que la naturaleza demoró
años para realizar (Fig. 27) y que deja esos dientes protruídos. A pesar del uso
299
de elásticos Clase III apoyados en los caninos, en el inicio de la nivelación, para

minimizar el efecto de mesialización de su corona que introdujo la angulación
presente en el bracket y ausente en el diente, el tratamiento y el paciente re
sultaron perjudicados por el movimiento hacia mesial y hacia vestibular de los
dientes inferiores. La complicación para el tratamiento es obvia, pero proba
blemente la mayor pérdida es que se deshacen posiciones dentarias compen
satorias determinadas por el paciente a lo largo del tiempo, que deberían ser
respetadas por la estabilidad que pueden agregar a la oclusión final (Fig. 28).
A pesar de que los brackets en la arcada inferior son impropios, el resultado
al final del tratamiento realizado en 1 año y 7 meses parece bueno (Fig. 29).
Las relaciones oclusales son buenas, se deben principalmente a la calidad pre
sente en la ERM, y las relaciones faciales también se muestran aceptables. Con
relación a eso, hay que añadirle al efecto de la ERM, el mérito del modelo de
crecimiento de la paciente que, a pesar de ser Modelo III, creó una mandíbula
grande, pero aceptable desde el punto de vista de la relación con otras estruc
turas faciales (Fig. 28).
En ese caso, fue posible tratar la paciente, a pesar de los desaciertos pro
vocados en la arcada inferior por el uso de brackets inadecuados. Como ya
se ha dicho en algún punto de este libro, “ [...] experiencia puede no traer
conocimiento, pero puede y debe traer perspectiva”. Esa frase de un artículo
de Parker (1989) obliga al profesional sensato a evitar errores que, aunque
puedan soslayarse, continúan siendo errores. Finalmente como ya se ha dicho,
lo mejor posible es lo mejor que se puede hacer. Lo mejor que se podía hacer
era no aceptar más el uso de brackets inadecuados que creaban los problemas
ya descritos para la arcada inferior de los pacientes Modelo III. En esa perspec
tiva, fueron diseñados los brackets para Modelo III que se usan actualmente
sin ocasionar errores y facilitan la corrección en cuestión de procedimientos y
tiempo. Además de todo eso, preservan compensaciones introducidas a lo largo
del tiempo e incrementan la estabilidad.
El caso siguiente terminó su tratamiento hace poco tiempo y se presenta
con la finalidad de mostrar el uso de los brackets proscriptos para el Modelo
III. Ahora se trata del respeto para con el protocolo sugerido para tratamiento
compensatorio de las maloclusiones Modelo III. Se inicia de manera sucinta la
presentación del caso desde la intervención en dentadura mixta, sólo para que
su evolución pueda evaluarse. La paciente fue diagnosticada como Modelo III,
deficiencia maxilar relativa, a los 9 años y 7 meses (F'ig. 30).
En esta fase de interceptación, el tratamiento observó el protocolo ya des
crito para ERM + TM. Los resultados pueden verse en la figura 31- Después
de ese procedimiento, se decidió realizar en la paciente una monitorización de
crecimiento y erupción sin ningún tipo de contención o aparato, hasta que la
erupción estuviera completa y su crecimiento pubertario hubiera llegado al fin.
En ese período, que para la paciente duró 5 años y 3 meses, ella regresaba a
la clínica en intervalos de 3 o de 6 meses. Terminado ese tiempo, a la edad de
1 3 años y 6 meses, estaba apta a ser evaluada para el tratamiento ortodóncico
final (Fig. 32).
El diagnóstico continuaba siendo Modelo III, pero la moderada discrepancia
300
■ Modelo III
I ¡g u ra 26: C ara y o c lu s ió n de la p a c ie n te M o d e lo III, d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a en la fa s e de p r e tra t a m le n t o c o rre c tiv o . A los 1 3 a ñ o s
y 2 m e se s, la p a c ie n te t ie n e e d ad para s e r tra ta d a . O b s e rv e la p o s ic ió n c o m p e n s a t o ria in t ro d u c id a n a tu ra lm e n te , p rin c ip a lm e n t e en
los d ie n te s a n t e r io r e s In fe rio re s .
301
F ig u ra 27: La o c lu s ió n al fin al del t r a t a m ie n t o co n b ra c k e ts in a d e c u a d o s m u e s tra la e lim in a c ió n e q u iv o c a d a de la d e s c o m p e n s a c ió n

in tro d u c id a en los d ie n te s a n t e rio re s in fe rio re s . Las ra d io g ra fía s p a n o rá m ic a s lo co n firm a n .
302
■ M i n í e l o II!
F ig u ra 28: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara m u e s tra n la e v o lu c ió n del ca so co n c r e c im ie n t o y a lg u n a in flu e n c ia d el t ra ta m ie n to .
303
F ig u ra 29: C ara y o c lu s ió n al fin al del t ra t a m ie n t o c o r r e c tiv o co n ERM y a p a ra to fijo to ta l a los 14 a ñ o s y 9 m e se s
304
■ Modelo III
de la mandíbula y la cara con características positivas para la aceptabilidad

posibilitaban la opción de tratamiento ortodóncico compensatorio primario.
Como 110 será necesaria la ERM, el tratamiento comenzará por la arcada su
perior con nivelación y alineamiento. La paciente es blanca y la posición de
los incisivos superiores y la moderada gravedad del caso contraindican el uso
de brackerts supertorque en los incisivos. Por lo tanto, en la arcada superior
será utilizado solamente el bracket de canino superangulado y con inclinación
reducida (Fig. 25).
De acuerdo con lo que se sugiere en el protocolo descrito sobre este tema,
después de iniciar la nivelación superior, el tratamiento se realiza en la arcada
inferior. Todos los brackets prescriptos para Modelo III (caninos e incisivos) se
usarán con la finalidad de reducir la longitud de la arcada inferior (Fig. 25).
Serán complementados con elásticos Clase III usados de acuerdo a lo previsto
en el protocolo (Fig. 33). La finalidad consiste en supercorregir siempre que
sea posible, y antes de remover el aparato hay que aguardar un tiempo sin el
uso de elásticos (2 a 3 meses) para una prueba de estabilidad.
Después de un tratamiento de 8 meses, el caso está terminado con buenas
relaciones oclusales y una cara que mantiene las características que justifica
ron un tratamiento compensatorio primario (Fig. 35).
Ese protocolo de tratamiento puede aplicarse en pacientes adultos siempre
que se haya indicado un tratamiento ortodóncico compensatorio. El paciente
"[...] experiencia puede no traer
siguiente es negro, adulto (30 años), Modelo III, prognata (Fig. 36). La primera conocimiento, pero puede y debe
impresión parecía indicar un caso quirúrgico por la gravedad de la m'aloclusión traer perspectiva". Esa frase de un
artículo de Parker (1989) obliga al
y por el impacto estético. Esa impresión se modificó parcialmente al eviden
profesional sensato a evitar erro
ciarse que el paciente presentaba una mordida habitual obligatoria debido al res que, aunque puedan soslayarse,
toque en los incisivos, que requería un movimiento de la mandíbula hacia continúan siendo errores.
adelante y hacia arriba. El análisis de la oclusión y de la cara en posición corre

gida y la ausencia de insatisfacción estética parecían indicar como opción un
tratamiento compensatorio (Fig. 37). El examen de la radiografía lateral de la
cara fue conclusivo. Mostró ausencia de compensación en la arcada superior y
la posibilidad de aumentar la altura facial inferior, lo que podría hacer factible
el tratamiento ortodóncico.
El tratamiento siguió el protocolo. El aparato fijo se colocó en la arcada su
perior con todos los brackets Modelo III. Según lo ya comentado, la inclinación
más vestibular de los incisivos superiores es normal en negros y, en este caso
específico, absolutamente necesaria para posibilitar el tratamiento. Se utilizó
una placa de acrílico para levantar la mordida y para permitir que el consi
guiente movimiento de nivelación y de protrusión de los incisivos y caninos su
periores se realizara, sin la constante interferencia de los incisivos inferiores en
la mordida cruzada. Después de descruzar la mordida, se colocó en la arcada
inferior el aparato fijo con todos los brackets de la prescripción para Modelo III
y solamente hasta los premolares. Los molares que estaban mal posicionados
(Fig. 38) se verticalizaron por medio de palancas cuando los demás dientes de
la arcada inferior pudieron darle anclaje a ese movimiento. Así se hizo y se co-
rrigió la posición de los molares (Fig. 39). El resultado del tratamiento parece
muy bueno, considerando sus objetivos y sus limitaciones.
305
Figura 30: Paciente Modelo III, deficiencia maxilar relativa, en el pretratamiento, a los 9 años y 7 meses.
306
■ Modelo III
307
Figura 32: Cara y oclusión de la paciente Modelo III después de completar la dentadura permanente y final del empuje pubertarlo de
crecim iento craneofacial, a los 13 años y 6 meses. Por lo tanto, el tratamiento correctivo se realizará casi 4 años después de la ERM +
TM, En ese período, monitorización de crecim iento y de erupción.
308
■ Modelo III
Figura 33. Tratamento da paciente padrao III, deficiencia maxilar relativa, com a seqüéncia de colocafáo do aparelho, braquetes prescrlâo III
(só paia os caninos superiores e todos para o arco inferior), uso dos elásticos de classe III e a supercorreâo pretendida.
309
Figura 34: Las radiografías pre y postratamiento compensatorio evidencian la preservación de la compensación natural. Eso es principalmen
te importante en relación con los caninos e incisivos inferiores mantenidos en su posición inicial (sin angulación). Eso facilita y agiliza el
tratamiento, pero principalmente colabora para la potencial estabilidad.
310
■ Modelo III
Figura 35: Oclusión y cara de la paciente Modelo III, deficiencia maxilar relativa, a los 14 años y 4 meses, después del tratamiento
ortodóncico compensatorio primario.
311
Figura 36: Paciente adulto, Modelo III, prognatismo. La gravedad de las relaciones oclusales Indicaba la necesidad de cirugía.
312
■ Modelo III
Figura 37: La comprobación de que había un toque en los incisivos que obligaba al paciente a desplazar su mandíbula hacia adelante y ha
cia arriba provocó una reevaluación del caso. En esta nueva posición de mordida, el tratamiento ortodóncico compensatorio surgió como
opción.
313
/
Figura 38: Aparatos y procedimientos adoptados para el tratamiento ortodóncico compensatorio del paciente adulto, Modelo III,
prognatismo. Se ha utilizado el conjunto completo de brackets para tratamiento compensatorio de las maloclusiones del modelo III.
3M
■ Modelo III
Figura 39; Radiografías pre y postratamíento del paciente adulto Modelo III, prognatismo, que muestran mejora anteroposterior y
aumento de la altura facial anterior inferior. Relaciones oclusales corregidas, con compensación y mucho mejor posicionamíento de
los terceros molares inferiores.
315
Figura 40: Oclusión y cara del paciente adulto, modelo III, prognatismo, tratado de forma compensatoria.
316
■ Modelo III
Después ele remover los aparatos resultó evidente la mejora de la oclusión

y surge la posibilidad de que el paciente pueda reponer los dientes ausentes y
rehabilitar su oclusión (Fig. 40).
Se le informó también sobre la necesidad de realizar ese procedimiento
para darle estabilidad y salud a su dentadura. La cara presenta mejora discreta,
pero considerando que no había insatisfacción pertinente, probablemente en
esta perspectiva, el resultado también pueda ser considerado bueno.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS MALOCLUSIONES MODELO III
El tratamiento de las maloclusiones Modelo III enfatiza la cirugía ortogná

tica. Cuando la deformidad es grave, con un impacto muy significante sobre la
estética facial, esta cirugía muchas veces se indica en edad relativamente joven,
principalmente en el género femenino. Indicación que generalmente tiene rela
ción con el fracaso del tratamiento provocado por ineficacia de los procedimien
tos utilizados o por el modelo de crecimiento inadecuado.
Esta es la historia de la paciente (Fig. 41) que se presentó con un diagnóstico
de Modelo III. Por un probable prognatismo y una deficiencia maxilar relativa,
se le sometió a una ERM + TM, de acuerdo con el protocolo ya descrito en este
capítulo. El pronóstico 110 era bueno, y al final del proceso se podía antever la
necesidad de cirugía, ya que la maxila 110 había obtenido ninguna ventaja signi
ficativa en la relación anteroposterior con la mandíbula (Fig. 42). En la época
en que esta paciente realizó tratamiento, fines de la década del 80, 110 era usual
la cirugía antes de la edad adulta joven, pero como la paciente demostraba ex
trema insatisfacción con su estética, se les presentó a sus padres el protocolo
para el procedimiento de cirugía ortognática del prognatismo inmediatamente
después del empuje pubertario de crecimiento craneofacial. Con su aprobación,
el tratamiento se realizó como se describe a continuación.
Cuando se decide realizar tratamiento quirúrgico precoz, es preciso conside
rar una serie de actitudes. La primera es admitir que ese tipo de procedimiento
sólo se indica en casos graves que comprometen de manera significativa la es
tética del paciente y perjudican la auto-imagen. El paciente y sus responsables
deben aceptar la hipótesis de que el crecimiento remanente puede requerir un
nuevo tratamiento ortodóncico e incluso una nueva cirugía. Recuerde que se
adopta ese procedimiento para casos extremamente graves que pueden crear
caras desagradables en edad precoz. La edad mínima para realizar la cirugía es
inmediatamente después del empuje de crecimiento craneofacial. Es necesario
evaluar la edad ósea por medio de la radiografía del carpo. Ese examen sólo
debe solicitarse cuando eventos pubertarios indiquen que es posible que el cre
cimiento esté en esa fase. Eso significa que para niñas la radiografía se solicita
después de transcurridos como mínimo I año y 6 meses de la menarca, y para
niños, en la fase de pubescencia plena. Para evaluar la edad ósea se recomienda
el método de Haggy Taranger (1982), que busca el estadio IJ del radio (Fig. 44),
edad en la que se debe colocar el aparato. Como el tratamiento ortodóncico de
317
f
m Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
descompensación tarda de 6 a 9 meses, ese tiempo será suficiente para que el

crecimiento craneofacial termine su fase más intensa. La cirugía podría enton
ces realizarse.
El tratamiento ortodóncico prequirúrgico debe intentar eliminar todas las
compensaciones para exponer de manera absoluta la discrepancia esquelética
(Fig. 43). Si es posible, por la posición de los dientes se asigna una sobrecorrecc-
ción quirúrgica, lo que es positivo, principalmente en los casos de prognatismo.
La fase de contención de esos tratamientos exige más atención que el postrata
miento de pacientes sometidos a la cirugía ortognática en la vida adulta.
El protocolo anterior fue seguido para la paciente que hemos presentado. A
los 1 3 años, por lo tanto 2 años después de finalizado el tratamiento interceptivo
y fijo parcial, que no había dado resultado, la paciente en cuanto a crecimiento
estaba en condiciones de iniciar el tratamiento ortodóntico preparatorio para la
cirugía ortognática. El plan de tratamiento prequirúrgico previo las extracciones
de los primeros premolares superiores para que la corrección de la posición de
los incisivos superiores pudiera ejecutarse. En la arcada inferior, la corrección
de la posición compensada de los incisivos inferiores se hizo con intención de
sobrecorregir, para crear entre las arcadas dentarias, una discrepancia que fuera
suficiente para también determinar una sobrecorrección quirúrgica (Fig. 43).
La cirugía se realizó con reducción de la mandíbula por medio de la técnica
sagital bilateral. Se usó fijación simple (Fig. 46), cuyo uso era rutina en esa
época. Tanto la corrección de la oclusión como la de la cara fueron muy buenas
(Fig. 45) y permitieron que la aspiración de la paciente y de sus responsables se
realizara. Algunos meses después, se remueve el aparato (Fig. 47) y la paciente
se somete a un cuidadoso protocolo de contención.
El seguimiento de esa paciente se realiza sin problemas. Algunos ajustes se
hacen necesarios para eliminar toques entre los incisivos, lo que se hizo en los
dientes inferiores, excepto cuando el toque se produce en crestas marginales lii-
perdesarrolladas de los incisivos superiores. Al final del crecimiento (17 años y 5
meses), 3 años después de finalizar el tratamiento, hubo que tratar nuevamente
la arcada inferior para mejorar la línea media y permitir una relación incisal
más adecuada. La paciente usa aparato parcial en la arcada inferior, restricto al
área problema (Fig. 48).
La cirugía realizada en la edad adulta está considerada como una de las más
estables (PROFFIT et al., 1996). Esa estabilidad resulta probablemente de una
relajación de la musculatura que no altera el eje de su inserción, sumada a la
capacidad que la técnica tiene de reducir el tamaño de la mandíbula exactamen
te donde el proceso se localiza, que es en el cuerpo de la mandíbula, refuerza la
indicación de esa conducta.
La posibilidad de hacer una compensación adecuada, exponiendo la discre
pancia en la exacta dimensión de corrección que ella exige, también es factor
de suma importancia para proporcionarle calidad a la corrección quirúrgica
(CAPELOZZA FILMO, 1996a). La paciente de la figura 49 exhibía en la vida adulta
joven un prognatismo moderado, con compensación discreta en la arcada supe
rior y más acentuada en la inferior.
El tratamiento de descompensación adoptado aceptó la moderada inclinación
318
■ Modelo III
319
Figura 42: Tratamiento de ERM + TM seguido de tratamiento fijo en la arcada superior. El resultado se muestra insuficiente, princi
palmente por el modelo de crecim iento que es definitivamente modelo III, prognatismo. La paciente tiene insatisfacción estética
significativa a los 11 años y 8 meses.
320
■ Modelo III
I ¡gura 43: A los 13 años y 8 meses la paciente modelo III, prognatismo, está preparada para la cirugía ortognática. Observe la discre
panda creada entre las arcadas dentarias y sus reflejos en la cara. Esto se hizo a propósito para permitir sobrecorrección.
321
Figura 44: Evaluación de la edad ósea para determinar época de realización de cirugía ortognática durante el crecimiento. Tiene como finali
dad determinar, con seguridad, el final del empuje pubertarlo de crecimiento facial. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico puede iniciarse
en el estadio IJ, y la cirugía realizarse como mínimo 6 meses después (de acuerdo con HAGG y TARANGER, 1982).
322
■ Modelo III
vestibular de los incisivos superiores al considerar el carácter conservador de

esa actitud en comparación con la descompensación, que requeriría exodon-
cia de premolares. En la arcada inferior, los dientes fueron verticalizados en la
región posterior de la arcada e inclinados hacia vestibular en la región anterior,
para aumentar el perímetro de la arcada y permitir el alineamiento y la nivela
ción. Eso expuso el error esquelético en las relaciones de las arcadas dentarias y
creó una discrepancia considerada suficiente para permitir la corrección de las
relaciones faciales de la paciente (Fig. 50).
La cirugía ortognática redujo la mandíbula (Fig. 51) y estableció una relación
dentaria adecuada, dándole a la cara de la paciente (Fig. 52) la apariencia de
normalidad que anhelaba. El tratamiento se realizó en 11 meses, detalle que no
es prioritario, pero que valoriza aún más el enfoque ortodóncico quirúrgico para
pacientes adultos portadores del Modelo III.
323
Figura 45: Oclusión y cara después de la corrección quirúrgica, reducción de la mandíbula (cirujano Dr. Reinaldo Mazzottini).
324
■ Modelo III
325
Figura 47: Oclusión y cara después de finalizar el tratamiento.
326
■ Modelo III
Figura 48. Cara y oclusión de la paciente modelo III operada, al final del crecimiento, 3 años después del tratamiento. La arcada Inferior
recibió nuevo tratamiento con aparato parcial restricto al área de los incisivos y caninos.
327
Figura 49: Paciente adulta joven (21 años), modelo III, prognatismo.
328
■ Modelo III
Figura 50: La acción de descompensación de la ortodoncia antes de la cirugía, realizada en 6 meses, expuso el error esquelético, pre
parando la paciente para la corrección quirúrgica.
Figura 51: Radiografías pre y postratamiento de la paciente modelo III, prognatismo, que se sometió a cirugía para reducción de la
mandíbula.
329
Figura 52: Oclusión y cara de la paciente modelo III, prognatismo, después de terminado el tratamiento ortodóncico y la cirugía
ortognática (cirugía realizada por el Dr. Reinaldo Mazzottini).
330
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA EL MODELO lil
lin el transcurso ele este capítulo, se hicieron algunas consideraciones sobre

las perspectivas para el postratamiento de los pacientes Modelo III. A pesar de
eso, en razón de la importancia de esta fase, es conveniente organizar el cono
cimiento disponible para darle base al desarrollo de un protocolo de contención
que, aunque deba ser visto de manera individualizada, sigue reglas generales.
Las alteraciones que se esperan en el postratamiento de pacientes Modelo
III, así como en el de todos los otros, pueden provenir de la recidiva o de la ines
tabilidad. La recidiva, o la vuelta del diente o dientes hacia la posición que ocu
paban antes del tratamiento, siempre se definió como imprevisible en las mues
tras estudiadas (LITTLE, 1989). Para los pacientes Modelo III, la conducta en el
postratamiento obedecerá a las normas que se adoptan en todos los demás. Para
explicarlo mejor, por estar relacionada con la posición de los elementos denta
rios, la previsión técnica de recidiva debe hacerse con base en la movilización
realizada y en su grado especulativo, definiendo aparatos y tiempo de uso.
La inestabilidad como se ha descrito en el Capítulo 4 de este libro, tiene re
lación con el uso del manejo ortopédico durante la fase activa del tratamiento,
con el proceso de madurez (final de crecimiento facial) y con el envejecimiento.
Con respecto a la inestabilidad, los pacientes Modelo III deben tener un com
portamiento con tendencias específicas, porque inicialmente tiene relación con
el tratamiento de carácter ortopédico similar, que en ellos se utilizó. A pesar de
esa tendencia, puede haber variación en la magnitud de la inestabilidad, que
probablemente tiene correlación con la calidad del resultado obtenido (cuantos
más beneficios, más pérdidas). A esa estabilidad, que se podría llamar de orto
pédica, se suman los efectos de la madurez y del envejecimiento facial que, a
pesar de que obedecen al determinante del modelo, tendrán variación según la
individualidad de cada paciente.
EL POSTRATAMIENTO DE LA ERM + TM
Para facilitar la comprensión de ese proceso de largo plazo, inicialmente

habría que considerar el tratamiento ortopédico y sus efectos para entender y
separar lo que él puede desencadenar en el postratamiento. Eso es más sencillo
de hacer en el Modelo III, cuando sus portadores se tratan con la perspectiva
adoptada, o sea, tratar la maxila cuando él es realmente deficiente y también tra
tar la maxila cuando hay un problema en la mandíbula que, por ser soportable,
alude al diagnóstico elaborado de deficiencia maxilar relativa. Ese diagnóstico
que veremos en este contexto, interfiere más sobre el pronóstico que sobre el
plan de tratamiento.
Una vez aclarado esto, volvemos a los efectos que se esperan de ese trata
miento de ERM + TM para poder analizar lo que sucede en el postratamiento.
Considerando inicialmente el transversal, es absolutamente reconocido que la
ERM, a pesar de la aparentemente buena estabilidad en el incremento de la
base ósea (KREBS, 1964; HAAS, 1980; MOUSSA et al., 1995; SILVA FILHO et al.,
2003). Los autores que conocen ese proceso, al reconocer su efecto ortopédico y
331
sus reflejos dentarios, incluso su introductor en la Ortodoncia occidental (HAAS,

1961), recomiendan que se haga siempre en exceso para compensar la espera
da recidiva en el postratamiento.
Cuando use usa en el tratamiento interceptivo o correctivo de pacientes
en crecimiento portadores de maloclusión Modelo III, esa expansión necesa
riamente deberá ser aún mayor. La expansión 110 tiene como única finalidad
corregir una discrepancia transversal, que tal vez ni siquiera es real, sino la de
compensar en esa dimensión una diferencia inadecuada de crecimiento ele las
bases óseas. La mandíbula en posición adelantada y con crecimiento por reali
zar, probablemente en exceso, necesita una maxila capaz de ajustarse espacial
mente a esto. Además, desde el punto de vista del ajuste futuro de las relaciones
dentarias, una expansión mayor que la aparentemente necesaria les permitirá
a los dientes superiores migración mesial hacia el área ósea creada en la línea
media de la maxila expandida. Cada milímetro de migración mesial de esos
dientes significa un milímetro de corrección de la relación molar.
Además ele esas intenciones, Haas (2001) recomienda grandes expansiones
maxilares, entre 12 y I6mm, con la finalidad de desarticular la maxila para fa
cilitar la difícil tarea de la tracción. La experiencia clínica con ese procedimiento
demuestra que una ERM grande y de calidad coloca la maxila en una posición
favorable que le corresponde a la TM mantener. Como en el protocolo no se lo
gra repetir las fuerzas de tracción recomendadas por Haas para obtener efectos
significativos en la movilización anterior de la maxila, recae en los efectos de la
ERM la mejor idoneidad para tratar las maloclusiones Modelo III.
Por lo tanto, sea cual sea la perspectiva, dentaria o esquelética, en el tra
tamiento de la deficiencia maxilar real o relativa de un paciente Modelo III en
crecimiento, la ERM tiene calidad, cuando se hace con 1111 exceso que signifique
una sobrecorrección tan grande, que excluya la contención, porque mantener la
forma lograda ya 110 es el objetivo. Los reflejos sobre la mandíbula, perturbado
res de crecimiento, ya tratados al enfocar el tema tratamiento de este capítulo,
se eliminarán progresivamente con el crecimiento. Al contrario de lo que reco
miendan algunos autores (NGAN et al., 1997), nada debe utilizarse para intentar
corregir la mordida abierta o cualquier otro reflejo en la oclusión, que el trata
miento suscitó al proporcionarle esa postura a la mandíbula. Hacerlo significa
estimular el crecimiento de una mandíbula que no necesita ayuda (CAPELOZZA
FILHO, et al. 2002).
Para ilustrar ese concepto, considerando que se está tratando un paciente
Motlelo III en dentadura permanente joven (Fig. 53), y que se logra un buen
resultado con ese protocolo, lo que se tiene en el postratamiento inmediato debe
ser una maxila sobrecorregida en el sentido transversal y anteroposterior. En el
caso presentado, los resultados obtenidos parecen buenos después de la ERM
+ TM (Fig. 54), y lo serían si el paciente fuera Modelo I. El tratamiento de los
portadores Modelo III necesitaría una expansión mayor y también un resultado
más significativo en la tracción maxilar. Considero que es más fácil incrementar
la cantidad de expansión, realizada con calidad, que incrementar la tracción
maxilar, con el uso de fuerzas pesadas, que los pacientes 110 logran soportar.
Los incisivos superiores, dependiendo de la cantidad de expansión y de!
332
■ Modelo III
F ig u ra 53: C ara y o c lu s ió n In ic ia le s de una p a c ie n te m o d e lo III, d ia g n o s tic a d a p ro v is io n a lm e n t e c o m o d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a a los

1 1 a ñ o s y 10 m eses.
333
F ig u ra 54: Los re s u lta d o s o b te n id o s co n la ERM + T M p a re c e n b u e n o s. Lo s e ría n si la p a c ie n te fu e ra m o d e lo I. P a c ie n te s m o d e lo III

re q u ie re n m ás c a n tid a d de ERM, s ie m p re q u e se haga co n calid ad .
F ig u ra 55: R a d io g ra fía la te ra l de la cara pre y p o st ERM + TM .
334
■ Modelo III
F ig u ra 56: T ra ta m ie n to o r to d ó n c ic o re a liz a d o m u y p re c o z m e n te en lo q u e se re fie re a c re c im ie n to , co n b ra c k e ts e q u iv o c a d o s , lo q u e

d e s h iz o la c o m p e n s a c ió n n a tu ra l. Al fin al del t ra t a m ie n t o , a los 1 3 a ñ o s de edad, las re la c io n e s o c lu s a le s son ju s t a s y cre a n un p ro n ó s
t ic o d e sfa v o ra b le , si se c o n s id e ra el c r e c im ie n t o q u e a ú n falta .
335
F ig u ra 57: El c o n tro l p o s tra ta m le n to de 6 m e se s de la p a c ie n te m o d e lo III tra ta d a fu e ra de é p o ca y co n b ra c k e ts in a d e c u a d o s m u e s tra

p é rd id a s q u e p re o cu p a n . En los In c is iv o s h ay to q u e s p re m a tu ro s q u e n e c e s ita n a ju ste . Si e so se re p itie ra en c o n tr o le s p o s te rio re s , lo
c o r r e c t o se ría re m o v e r la c o n te n c ió n 3 /3 para p e rm it ir la in c lin a c ió n lin g u a l de los in c is iv o s q u e fu e ro n in a d e c u a d a m e n te v e s tib u la -
ríz a d o s.
336
■ Modelo III
apiñamiento inicial, tendrán tendencia a estar más vertical izados, ios incisivos
inferiores más inclinados hacia lingual, la mordida debe estar abierta y los dien
tes deben tener un traspaso horizontal muy positivo. Si el cuadro no es ese (Fig.
54), el resultado debe ser cuestionado. En otras palabras, lo que se espera es
una gran diferencia entre el antes y el después, con las ventajas ya descritas en
este capítulo para la maxila y con las “desventajas” incorporadas a la mandíbula
por la rotación horaria que se le impone. En ese momento, la oclusión está
completamente desacertada; sin embargo, cuanto mayor la discrepancia más
motivos hay para apreciar el resultado. Es sencillo admitir que si se sabe la cau
sa de esta supercorrección y se reconoce su carácter transitorio, se realizará una
corrección potencialmente preparada para soportar lo que vendrá. 1¡I impacto
estético de esas alteraciones puede ser significativo y el paciente y sus responsa
bles deberán ser informados “a priori” de sus objetivos.
En este momento no es razonable pensar en mantener esa situación como
está y descartar el uso de la contención. ¿Qué sucederá? La tendencia es que
progresivamente, y eso significa algunos años, los planos horizontales muy al
terados por la terapia vuelvan a sus valores originales. ¿Eso es recidiva? Podría
definirse como tal, pero una definición mejor sería recidiva ortopédica, porque,
en esencia, la manipulación con la ortopedia mecánica provocó ese movimiento
colateral que suele ser eliminado en el postratamiento. Los dientes salen de la
posición original y tienden a volver a ella, sin ninguna obligación intrínseca, o
sea, son llevados y después traídos en consecuencia de los movimientos de las
unidades esqueléticas. Es importante conceptuar esto de esa forma, porque los
dientes que acompañarán esa reorganización de los planos horizontales, tam
bién cambiarán de lugar en el espacio, así como sus relaciones con sus antago
nistas. Si los traspasos vertical y horizontal disminuyeran en el postratamiento, y
eso sucederá, eso tampoco es recidiva dentaria y debe reconocerse como reflejo
de la recidiva ortopédica. La aplicación práctica de ese concepto, en lo que se
refiere a lo que aquí se ha discutido, que es la contención, indica que el liso de
un artefacto para contener dientes 110 va a contener la recidiva ortopédica, sino
sencillamente que los dientes la acompañen, lo que puede no ser conveniente.
En sentido sagital, la maxila preservará durante años parte de los beneficios
que la terapia instituyó, pero la relación con la mandíbula suele deteriorarse,
porque además de la recolocación resultante de la tendencia a la normalización
de los planos horizontales, la mandíbula crece más que lo normal. Es obvio que
se puede tener una situación variable, dependiendo del diagnóstico del caso en
tratamiento. Esa complicación causada por el crecimiento mandibular excesivo
sólo tenderá a producirse en casos de prognatismo, mientras que ese compor
tamiento maxilar positivo, que preserva las ventajas que la terapia estableció
puede 110 suceder en caso de deficiencia maxilar verdadera. Sin salir del tema
que aquí se quiere discutir, ¿cómo debería llamarse ese deterioro en la relación
sagital maxilomandibular provocada por un déficit de crecimiento maxilar o por
1111 exceso de crecimiento mandibular? Recidiva 110 parece adecuada, porque los
huesos ocupan una posición que nunca ocuparon antes. Puede parecer que los
dientes están como antes, pero si la maxila 110 creció adecuadamente o la man
díbula creció mucho y eso provoca pérdidas en la relación oclusal, se está ante
337
una clara inestabilidad postratamiento relacionada al modelo de crecimiento

facial. Puede parecer apenas una cuestión teórica, pero no lo es. Recidiva tiene
una clara connotación con un movimiento dentario (recidiva dentaria) o esque
lético (recidiva ortopédica), que no se mantuvo y eso puede ser confrontado con
la acción del ortodoncista que puede ser cuestionada. Por eso, es importante la
previsión técnica de la recidiva y la supercorrección cuyo principal ejemplo es la
propia terapia ERM -I- TM que aquí se discute. Pero cuando el deterioro en las
relaciones esqueléticas u oclusales tiene como causa el modelo de crecimiento
del paciente, debe ser correctamente llamada de inestabilidad de crecimiento,
liso está absolutamente fuera del control y de la responsabilidad individual. Si el
profesional adopta esa nómina adecuada y llama a los eventos de manera que
pueda identificarlos selectivamente, contribuirá para mejorar las relaciones con
la práctica de la Ortodoncia. Si reconoce la enfermedad que va a tratar, sabe lo
que es posible hacer y lo que probablemente sucederá, y de forma adecuada
nomina todos los fenómenos y crea un lenguaje que permita una relación me
jor también con el paciente, evitará disculpas por eventos previsibles y fuera de
control, que de otra forma pueden resultar identificados como fracasos.
Desde el punto de vista de las relaciones dentarias anteriores, el traspaso
positivo o por lo menos la mordida de borde a borde, posiblemente se man
tendrá en los primeros años postratamiento. Primeramente porque la super
corrección soporta esos movimientos de recidiva ortopédica y de inestabilidad
de crecimiento hasta ahora descritos, y segundo porque los dientes, incluso los
incisivos y principalmente los inferiores, suelen moverse de modo compensato
rio para preservar sus relaciones. Notoriamente ese fue el comportamiento de
la paciente presentada en el apartado tratamiento interceptivo y correctivo de
este capítulo.
En la adolescencia y nuevamente dependiendo de la cantidad y dirección del
crecimiento, principalmente de la mandíbula, es probable que en algunos indi
viduos, al agotarse la capacidad de compensación dentaria, terminen por cruzar
la mordida. Esto no es recidiva, porque los dientes ocupan ahora posiciones
que nunca ocuparon antes. Están así en respuesta a una determinación condi
cionante del modelo de crecimiento del individuo. En otras palabras, asumen
inclinaciones compensatorias que transitoriamente son positivas desde el punto
de vista funcional. Eso es inestabilidad de crecimiento y es absolutamente previ
sible. La literatura y la experiencia muestran que eso sucede y que generalmente
no hay posibilidad de identificar en la época del tratamiento en dentadura mixta
en cuáles pacientes se producirá y cuál será su magnitud.
Observando el conjunto, parece lógico que 110 se haga contención en ese pe
ríodo que va del final del tratamiento con ERM + TM hasta el final del empuje
de crecimiento facial, momento en que deberá tomarse la decisión de tratar de
forma compensatoria con Ortodoncia o absolutamente con Ortodoncia y cirugía.
Como ya se ha discutido, la supercorrección imprescindible en el protocolo de
ese tratamiento desarregla la dentadura, y 110 sería lógico impedir que la mus
culatura de 1111 paciente que generalmente tiene condiciones funcionales pue
da ir progresivamente reorganizando las relaciones oclusales. Mantener algún
aparato para preservar el avance maxilar terminaría por inclinar los incisivos
338
■ Modelo III
superiores hacia vestibular, y lo que es más grave, por mesializar los molares
superiores con disminución del espacio óseo real para los dientes permanentes,
lo que podría complicar la erupción, principalmente de los caninos.
¿Tal vez usar la mentonera como un aparato para contener la mandíbula en
la posición ahora corregida o sobrecorregida podría ser una opción? ¿Por cuánto
tiempo? Uno o dos años, o aún algo más, si 110 es hasta el final del crecimiento,
confronta la tesis científicamente sustentable de que la mentonera no anula
crecimiento mandibular, sino que apenas lo retrasa. Eso significa que inmedia
tamente después de removerla, habrá un crecimiento mandibular de recupera
ción tan seguro como el día sigue a la noche. Tal vez esto parezca bueno porque
de vez en cuando funciona. Funciona cuando el paciente no es prognato y, por
ese motivo, puede tener una buena evolución. Es lo que se llama falso positivo.
Sabiendo eso y por medio de ese o de otro recurso sim ilar se intenta retrasar
la pérdida que proviene de la inestabilidad de crecimiento para minimizar el
impacto o dividir la responsabilidad con el paciente. Pero, ¿qué responsabilidad
se tiene sobre 1111 proceso absolutamente inherente al paciente, condicionante
y fuera de su control? Ninguna si el riesgo se expone antes del tratamiento. Por
eso hay que aclararle todo al paciente. Sabiendo lo que es probable que suceda,
se puede decidir usar la mentonera hasta el final del crecimiento con todas sus
limitaciones o incertidumbres, o se enfrenta el riesgo de aceptar las consecuen
cias que el modelo de crecimiento del paciente impondrá.
En el protocolo de tratamiento, después del final de la ERM + TM, el pa
ciente vuelve cada 6 meses para monitorización del crecimiento y control de la
erupción. En el caso de haber graves problemas con la erupción, ese intervalo
de tiempo puede reducirse. Esas visitas tienen la finalidad de observarlo, infor
marle sobre su evolución, reforzar metas y disponer lo necesario en caso de
haber problemas de erupción dentaria. Esa es una fase provechosa que definirá
las características individuales del paciente. La monitorización de crecimiento
y la observación del crecimiento mandibular durante 1111 período de I a 2 años
sin terapia fundamentará el pronóstico para el crecimiento futuro. Al recordar
las características de crecimiento de los portadores de Modelo III, ya descritas
en este capítulo, se justifica la determinación de que el crecimiento que el indi
viduo presenta entre ayer y hoy es probablemente el que presentará entre hoy
y mañana. Ese pronóstico es clave para orientar al paciente y para la decisión
futura de tratar con compensación o indicar la cirugía. Más adelante, cuando se
discutan las alteraciones postratamiento, eso resultará muy claro. Muchas veces
la ansiedad del joven obliga a intervenciones parciales, sencillas y rápidas, con
la finalidad de atender sus reclamaciones, generalmente sobre la estética de
los dientes anteriores superiores. Nada impide que esta u otras necesidades del
paciente sean atendidas en ese período. Lo que es necesario evitar es el error,
claramente demostrado en el caso que acompañamos en este texto (Fig. 53), de
iniciar el tratamiento con aparato fijo total antes de estar pronta la maloclusión,
con alto riesgo de tener que realizar nuevo tratamiento (Fig. 57).
La recomendación es aguardar el final del crecimiento pubertario, una vez
que la maloclusión de 1111 paciente portador de Modelo III está supuestamente
lista. Si la cara es, como mínimo, aceptable y si la maloclusión tiene una mag
339
nitud que es posible corregir ortodóncicamente, un tratamiento compensatorio

será lo indicado. Si la magnitud del error que el modelo de crecimiento esta
bleció es suficiente como para hacer desagradable la cara de sus portadores, el
tratamiento quirúrgico será lo indicado.
EL POSTRATAMIENTO COMPENSATORIO
Cuando finaliza el tratamiento ortodóncico compensatorio, es el momento

de realizar la contención. Para entender los sencillos matices de las conductas
adoptadas, es preciso recordar lo que se ha realizado con el tratamiento. Como
ya se ha descrito en este capítulo, el protocolo de ese tratamiento dispone, en
normas generales, la ERM si fuera necesaria y posible de realizar, la nivelación
y alineamiento de las arcadas dentarias, con la adopción de modelos de finali
zación apropiados para los portadores de maloclusiones, Modelo III, con indica
ción de tratamiento compensatorio. En resumen, eso siempre significa incisivos
inferiores inclinados hacia lingual, tanto ellos como los caninos inferiores con
angulación cero, los incisivos superiores generalmente con inclinaciones au
mentadas hacia vestibular, los caninos más angulados hacia mesial y con menos
inclinación palatina.
El análisis crítico de lo que este tratamiento realizó depende mucho de la
situación inicial de la dentadura, pero como es regla del tratamiento ortodóncico
compensatorio, la movilización dentaria es moderada y respeta la tendencia del
posicionamiento original de los dientes. En general, es un tratamiento reforma
dor y poco arriesgado. En ese protocolo se trata lo que es rutina y se verá que
todo es muy sencillo. En la práctica, al analizar cada caso, tal vez sea necesario
adoptar precauciones extras.
Como siempre, la placa de Hawley o similar sería indicada obligatoriamente
para contener dientes recién movilizados, para permitir la maduración del teji
do óseo y del periodonto de sustentación. Para esto, es rutina y aparentemente
suficiente, el uso directo durante 6 meses, después de lo cual, la placa se usa
por algún tiempo para dormir, retirándola gradualmente. Si en el tratamiento
del paciente se realizó ERM basada en el consejo de Haas (2001), se recomienda
usar la placa de Hawley por lo menos durante 2 años. Después de ese período
obligatorio de uso directo por 6 meses para todos, los que recibieron ERM de
berán usar la placa para dormir, como mínimo durante un año y medio más.
Como rutina esto es suficiente.
En la arcada inferior la contención 3/3 es obligatoria y su uso, como siempre,
es de largo plazo. La preocupación se centraliza en cómo la relación anterior de
traspaso horizontal casi siempre se corrige por el tratamiento, la recidiva que
tendería a crear toques prematuros en el área de los incisivos. Si eso ya no es
bueno para incisivos en posición ideal en la base ósea, imagínese para dientes
compensados. Además de esa tendencia a la recidiva, si su paciente es joven y si
se tuvo la precaución de esperar el final del empuje de crecimiento para realizar
el tratamiento, es obvio que habrá una inestabilidad de crecimiento con la man
díbula hacia adelante, que se sumará a la recidiva y aumentará esa tendencia de
340
■ Modelo III
toque anterior. La presencia de una contención fija 3/3 impedirá la acomoda

ción natural de los incisivos inferiores, que probablemente se inclinarían hacia
lingual si estuvieran libres. Para controlar esto, es necesario chequear con papel
carbónico para articulación los contactos de la región anterior, si hubiera toque,
deberá hacerse un ajuste. Como esos pacientes tienen tendencia a un m íni
mo de sobremordida, deberá hacerse el desgaste en los dientes inferiores para
preservar el espesor del área palatina de los incisivos superiores próxima a la
incisal. Puede haber excepciones, principalmente en algunos pacientes de raza
amarilla que hacen el toque en crestas marginales palatinas hipertrofiadas. En
esos casos, el desgaste se realiza en ese lugar. Si se hace un ajuste, el paciente
debe salir de la rutina y hay que verlo con más frecuencia. Si esa situación se
repitiera, es razonable pensar en remover la contención fija 3/3, con el riesgo de
tener que hacer nuevo tratamiento en el área anterior inferior, pero mantenien
do la relación de traspaso anterior (Fig. 57).
Puede ocurrir evento adicional, si antes del tratamiento hay diastemas en la
arcada inferior o movimiento lingual significativo de los dientes inferiores, como
resultado del uso de elásticos Clase III, o principalmente después de desgastes
(Fig. 59). La tendencia a la apertura de diastemas inmediatamente después de
remover el aparato fijo motivó la inclusión de la contención de Osamu (FER
NANDEZ SANCHEZ Eet al., 1998) (Fig. 60) para ser usada en la arcada inferior
en el protocolo de postratamiento de pacientes Modelo III. Deberá usarse siem
pre que se produzca un movimiento de lingualización de los dientes inferiores y
parece extremadamente bien indicada, porque se adapta a toda el área dentaria
y alveolar (encía insertada), manteniendo la forma dentoalveolar creada. Uso
rutinero constante en los 2 primeros meses y después 2 años para dormir.
La paciente que se acompaña ahora, y que fue tratada con una expansión
menor que lo ideal, hizo su tratamiento correctivo demasiado temprano y con
brackets inadecuados; por eso necesitó hacer nuevo tratamiento. Felizmente
su crecimiento, a pesar de tener una mandíbula prognata, no creó una cara
desagradable, que provocara el descontento de la paciente y por consiguiente
la cirugía (Fig. 58). De ese modo, se realizó en la arcada inferior el tratamiento
compensatorio con desgastes y brackets adecuados (Fig. 59), con uso de elás
ticos Clase III apoyados en placa de Hawley superior modificada. Se siguió el
protocolo que actualmente se adopta para tratamiento compensatorio de las
maloclusiones Modelo III, según lo descrito en este capítulo. El aparato supe
rior no fue montado porque su forma era normal y se encajaba perfectamente
en la arcada dentaria inferior cuando los modelos se examinaban en posición
corregida. Por la flexión lingual de todos los dientes de la arcada inferior, hubo
justificado temor de recidiva, indicándose la contención de Osamu (Fig. 60)
que, en estos casos, demostró su eficacia.
341
F ig u ra 58: P a c ie n te m o d e lo III a los 16 a ñ o s y 9 m e se s de e d ad In d ica el d ia g n ó s t ic o de p ro g n a tism o . El t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo,

re a liz a d o fu e ra de é p o c a y co n b ra c k e ts In a d e c u a d o s , fu e a n u la d o p o r el c r e c im ie n to . F e liz m e n t e la d is c re p a n c ia m a n d ib u la r no c o n s
t it u y e in s a t is fa c c ió n e s t é tic a de la p a c ie n te , lo q u e p e rm ite in d ic a r un t ra t a m ie n t o c o m p e n s a t o rio . De c u a lq u ie r m a n e ra , e se e v e n to
im p ro p io ju s t ific a los c a m b io s q u e se in t ro d u je ro n en el p ro to c o lo re co m e n d a d o .
342
■ Modelo III
F ig u ra 59: La p a c ie n te fu e n u e v a m e n te tra ta d a a los 18 a n o s y 3 m e se s co n a p a ra to fijo, in f e r io r p re s c rip c ió n , m o d e lo III, de a c u e rd o

co n el p ro to c o lo d e s c r it o para t ra t a m ie n t o o r to d ó n c ic o c o m p e n s a t o rio de m a lo c lu s io n e s m o d e lo III. Para p e rm it ir el u so de los e lá s
tic o s se u t iliz ó una p laca su p e rio r.
343
F ig u ra 6o: Los re su lta d o s d el t ra t a m ie n t o a los 19 a ñ o s de e d ad m u e s tra n una c o r re c c ió n de las re la c io n e s o c lu s a le s y una m e jo ra en

la ca ra, p ro b a b le m e n te te m p o ra l, c o m o re fle jo d el u so de lo s e lá s t ic o s de cla se III. El p ro to c o lo de c o n te n c ió n p re s u p o n e el u so de 3/3
y de la c o n te n c ió n de O sa m u , q u e se ju s t ific a p o r el m o v im ie n to de In c lin a c ió n lin g u a l in t r o d u c id o en la a rc a d a In fe rio r.
344
■ Modelo III
Use conjunto de precauciones parece suficiente para garantizar la calidad

de la oclusión obtenida, siempre que el tratamiento compensatorio haya sido
bien indicado y ejecutado después del final del empuje del crecimiento. La ob
servación del caso presentado en el apartado tratamiento interceptivo (Fig. 14),
y después correctivo (Fig. 26), 5 años después de finalizar el tratamiento y con
la paciente ya adulta joven, muestra estabilidad estética, a pesar de la grande
mandíbula (Fig. 61).
¿Algo más sería importante evaluar en el postratamiento de esos pacientes
Modelo III?
Resulta obvio que esos pacientes no pasarán incólumes por la fase de ma
durez y de envejecimiento, como tampoco pasan los individuos normales sin
maloclusión. Las recidivas de carácter dentario, que son un riesgo imprevisible,
se sumarán a las otras alteraciones (inestabilidad) relacionadas con la madurez
y con el envejecimiento que también afectan el posicionamiento de los dientes,
creando o aumentando la magnitud de los apiñamientos, principalmente en la
región anterior de la arcada dentaria inferior. Además, sería provechoso obser
var con atención el efecto de las alteraciones postratamiento sobre el tegumento
facial, porque es desde ese punto de vista que los pacientes reciben las evalua
ciones que realmente interesan.
Considerando lo que ya se ha visto, después que ha terminado el tratamien
to y la oclusión se ha corregido, en la fase final de crecimiento y madurez la
parte alta del complejo nasomaxilar a partir de la espina nasal inferior sigue su
curso de crecimiento de acuerdo con el determinante genético del individuo; la
mandíbula suele crecer proporcionalmente más de lo normal y queda relativa
mente protrusa. La maxila en la parte bucal dentoalveolar hace mucho tiempo
que terminó su crecimiento intrínseco, la oclusión sólo se mantiene porque los
dientes superiores e inferiores suelen movilizarse de forma compensatoria y los
cuidados del ortodoncista incluyen dejar que eso suceda. El riesgo que existe,
pero que puede minimizarse por la observación de crecimiento en el período
entre el abordaje interceptivo y el correctivo, es que la mandíbula dentro de ese
contexto se vuelva prognata en la observación visual del tegumento. Aunque la
oclusión y los labios logren mantener contacto y boca esté cerrada, habrá signi
ficativas desventajas para el tegumento del paciente, principalmente en la vista
de perfil.
345
F ig u ra 61: En el c o n tro l de 5 a ñ o s d e sp u é s d el t ra t a m ie n t o , ya en la vid a a d u lta jo v e n (20 a ñ o s de edad), la p a c ie n te p re se n ta d a en el

a p a rta d o t r a t a m ie n t o in t e rc e p t iv o y c o rr e c t iv o de e s t e c a p ítu lo m u e s tra b u e n a e s ta b ilid a d en las re la c io n e s o c lu s a le s y una ca ra q u e
m a n tie n e la a c e p ta b ilid a d . La m a n d íb u la , a h o ra lista , m u e s tra su ta m a ñ o y ju s t ific a el d ia g n ó s t ic o de m o d e lo III.
346
■ Modelo III
t ir un p ro g n a tis m o la te n te .
En la paciente tratada con ERM + TM en la dentadura mixta (Fig. 62) y

después con Ortodoncia fuera del protocolo (sin individualización de brackets y
muy temprano en lo referente a crecimiento), es posible comprender el efecto
de esa inestabilidad de crecimiento que puede producirse en un portador de
maloclusión Modelo III, al que se le indicó de forma equivocada el tratamiento
compensatorio (Fig. 64 y 65). La paciente, que inicial mente era Modelo III sin
evidencia ciara de prognatismo, muestra al final del crecimiento la influencia
de su mandíbula en su apariencia facial (Fig. 66). A pesar de la corrección qui
rúrgica del mentón, hay indicios de prognatismo en el tercio inferior de la cara
(Fig. 67). Dientes compensados pueden enmascarar la oclusión, pero pueden
no lograr camuflar el modelo y, extrema incoherencia, principalmente cuando
aparecen al sonreír (Fig. 68).
Lo grave es que falta todavía la fase de envejecimiento. Los humanos, cuando
envejecen, presentan en el tegumento facial, además de las arrugas que todos
reconocen, algunas alteraciones significativas (BEHRENTS, 1986) como: un cre
cimiento continuo de la nariz, más significativo en el género masculino; labios
347
Fig. 63: T ra t a m ie n t o co n ERM + Tfy\
que se vuelven menos protrusos y localizados más inferiormente; una acumula

ción de tejido blando a la altura del mentón, que parece más ancho y colocado
más anteriormente, principalmente en el género masculino, en razón del creci
miento de la mandíbula en sentido antihorario. La interacción de esas alteracio
nes genéricas del envejecimiento en los humanos que tienen las características
de los pacientes portadores de Modelo 111 no es buena. Eso permite antever que
los pacientes tratados con compensación y que presentan los problemas aquí
descritos en la fase final de crecimiento y madurez, probablemente siempre
continuarán presentes.
Si resulta razonable admitir que esa combinación de alteraciones, tanto al
final del crecimiento y madurez como en el envejecimiento, es común a todos
los pacientes Modelo 111 tratados de forma compensatoria, la variación posible
será de magnitud y dependerá de la discrepancia del crecimiento maxilomandi-
bular. Es necesario reflexionar sobre eso en el diagnóstico antes de confirmar la
indicación del tratamiento conservador en lugar de la hipótesis quirúrgica. Ade
más, el paciente y sus responsables deberían ser prevenidos de esos resultados
previsibles a partir del final del tratamiento.
En este punto, si se pregunta si sería posible evitar eso usando algún tipo de
recurso en el protocolo de contención, lamentablemente la respuesta sería 110.
Ningún aparato o procedimiento conocido haría nada que no fuese estimular la
compensación. Eso el paciente Modelo III sabe hacerlo muy bien sin esa ayuda,
hasta donde le es posible. En el momento del diagnóstico, y al decidir la opción
terapéutica, su participación en el proceso es elegir la prioridad que beneficie la
cara e indicar la opción quirúrgica cuando la discrepancia maxilomandibular lo
haga potencialmente desagradable.
De acuerdo a lo enunciado, cuando se discutió el tratamiento quirúrgico en
348
■ Modelo III
F ig u ra 64: El c r e c im ie n t o a n u ló los e fe c t o s de la ERM + T M y el t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo h e c h o fu e ra de é p o ca y co n b ra c k e ts in

a d e c u a d o s c o m p lic a n la c o n d u c ta a d o p ta d a .
F ig u ra 65: En n in g ú n m o m e n to el t ra t a m ie n t o p e rm ite la c o rre c c ió n a b so lu ta de las re la c io n e s o c lu s a le s , q u e d a le jo s de lo q u e se

p re te n d e q u e es la s u p e rc o rre c c ió n . La m a y o r lim it a c ió n fu e el c r e c im ie n to , co n d ia g n ó s t ic o de m o d e lo III, p ro g n a tis m o . E sto co lm a
de e rro re s la c o n d u c ta de t ra t a r te m p ra n a m e n t e y c o m p lic a el p ro n ó s tic o del p o s tra ta m le n to .
349
F ig u ra 66: C ara al final del t ra t a m ie n t o , co n 14 a ñ o s de edad, In d ica el d ia g n ó s t ic o de m o d e lo III, p ro g n a tis m o . El t ra t a m ie n t o co n

c iru g ía o rto g n á t lc a h u b ie ra s id o lo ideal.
350
■ Modelo III
g ica de la n a riz y del m e n tó n .
el apartado pertinente de este capítulo, la capacidad de corrección, el tiempo de

tratamiento, el impacto estético positivo y la estabilidad, deberían influenciar
positivamente en la decisión de optar por cirugía ortognática en lugar de un
tratamiento ortopédico u ortodóncico repleto de limitaciones y de problemas
futuros previsibles.
El tratamiento de la paciente que presentamos podría exhibir mejor resul
tado con cirugía ortognática, pero no conforme con su estética, ella prefirió ci
rugías plásticas en la nariz y mentón (Fig. 67). A pesar de haber mejorado, el
crecimiento remanente del Modelo III, prognatismo, que era característico de la
paciente, eliminó parte del beneficio (Fig. 68, 69).
El tratamiento quirúrgico puede adoptarse también en la fase de crecimien
to, cuando la discrepancia es lo suficientemente grave como para tener influen
cia sobre la paciente, provocándole insatisfacción y dificultad emocional. En esa
circunstancia, este protocolo de contención con los cuidados y aparatos también
puede aplicarse. Aunque sus tendencias de recidiva dentaria sean opuestas a lo
351
que se observó en los pacientes compensados, la inestabilidad de crecimiento

es la misma. La ventaja para los pacientes quirúrgicos es que, si ellos fueron
adecuadamente tratados con descompensación, la recidiva dentaria es contraria
a la inestabilidad de crecimiento, lo que minimiza los problemas de relaciones
dentarias en el postratamiento.
A pesar de estos cuidados, como se ha visto en la paciente presentada en este
capítulo, con cirugía realizada inmediatamente después de terminar el empu
je de crecimiento craneofacial (Fig. 41), el tratamiento ortodóncico puede ser
necesario para eliminar efectos del crecimiento sobre las relaciones dentarias;
también puede ser necesaria otra cirugía. Recuerde que la indicación de ese
procedimiento está respaldada por los casos graves de maloclusiones Modelo
III, generalmente prognatismo. El largo plazo de esa paciente, 15 años después
del tratamiento, a los 29 años de edad, es bastante razonable en el análisis de la
oclusión y de la cara (Fig. 70A). Sin embargo, lo más importante es la satisfac
ción de la paciente y la certeza de haber sido correcta la opción por el tratamien
to quirúrgico inmediatamente después del final del empuje de crecimiento.
Cuando la cirugía se realiza después de la fase de crecimiento, las posibilida
des de estabilidad son mejores. Los controles de largo plazo (5 años y 22 años,
Fig. 71 y 72) de la paciente presentada en el apartado cirugía de este capítulo,
tratada con cirugía ortognática en el inicio de la vida adulta joven, confirman las
buenas posibilidades de este procedimiento asociado a un tratamiento ortodón
cico de descompensación adecuado. Realizado en una época en que la fijación
era sencilla, el resultado puede considerarse muy bueno (Fig. 73 y 74). Las
relaciones faciales se mantuvieron, el estado funcional de la paciente es muy
bueno y su oclusión es normal.
352
■ M o d e lo III
F ig u ra 68: P a c ie n te al final del c r e c im ie n to , en la v id a a d u lta jo v e n , 20 a ñ o s y 3 m e se s, m u e s tra re la c io n e s o c lu s a le s co n p é rd id a de

c a lid a d y la ca ra in d ica el d ia g n ó s t ic o de p ro g n a tis m o , p rin c ip a lm e n t e al so n re ír.
353
Figura 69A: Evolución de la cara en norm a fro n tal inicial, final de tra ta m ie n to o rto d ó n c ic o , d e sp u e s de la ciru rg ia de n ariz e y m e ntó n y vida
adulta jo ve n .
354
■ M o d e lo III
Figura 69B: Evolució n de la cara en norm a lateral inicial, final de tra ta m ie n to o rto d ó n cico , d e sp u e s de la ciru rg ia de n ariz e y m e ntó n y vida
a d u lta jo v e n .
355
F ig u ra 70A : C ara y o c lu s ió n de la p a c ie n te o p e ra d a in m e d ia t a m e n te d e sp u é s de t e rm in a d o el e m p u je de c r e c im ie n t o c ra n e o fa c ia l, en
c o n tr o l a los 29 a ñ o s de ed ad , 1 5 a ñ o s d e sp u é s de t e r m in a r el tra ta m ie n to .
356
■ M o d e lo III
Figura 70B: Cara en norm a fro n ta l in icial a los 11 años de edad, p re ciru g ia (13 años y 8 m eses), p o s q u irú rg ic o in m ediato, final de tra ta m ie n to
o rto d ó n cico , final de c re c im ie n to facial (18 años) y co n tro l 15 años en la vida adulta (29 años).
357
l L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia
Figura 70C : Cara en norm a lateral Inicial a los 11 años de edad, p re q u irú rg ica (1 3 años y 8 m eses), p o sq u lrú rg ico in m ediato, final del tra ta
m ie n to o rto d ó n cico , final del c re c im ie n to facial (18 años) y co n tro l 15 años, en la vida adulta (29 años).
358
F ig u ra 7 1 : C ara y o c lu s ió n de la p a c ie n te m o d e lo III, p ro g n a tism o , o p e ra d a en la vid a a d u lta jo v e n , en c o n tro l a los 2 7 a ñ o s de ed ad , 5
a ñ o s d e sp u é s de te r m in a r el t ra t a m ie n t o .
a ñ o s d e sp u é s de h a b e r t e rm in a d o el t ra ta m ie n to .
360
■ M o d e lo III
Figura 73 : Fotos ¡n trao rales in iciales, finales, co n tro l 5 y 22 años.
361
/
Figura 74A: Fotos de la cara fro n ta l in iciales, finales y co n tro l 5 y 22 años.
362
■ M o d e lo III
Figura 74B: Fotos de la cara lateral in iciales, finales y co n tro l 5 y 22 años.
363
Capítulo
6
■€
Modelo Cara Larga
• A n á l i s i s de r a d i o g r a f í a lateral de la cara
Tratamiento
• Tra tam iento interceptivo
• Re gla s para t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o
Protocolo de contención
• C ontenció n postratam iento interceptivo
• C ontenció n p ostratam iento correctivo
■ Modelo Cara Larga
MODELO CARA LARGA
La cara larga es una deformidad esquelética con pronóstico estético desfa

vorable. Esa frase que inicia un artículo del que soy coautor (CARDOSO et al,
2002) caracteriza la perspectiva diferente que la Ortodoncia adopta para clasi
ficar las maloclusiones con participación vertical significativa. En ellas, tanto
para la cara larga como para la corta, el concepto convencional se acerca mu
cho al concepto expuesto en este libro: admitir que el modelo de crecimiento
sea el agente etiológico primario de toda maloclusión que ocurra en individuos
con discrepancia esquelética, o que la discrepancia esquelética genéticamente
determinada y su interacción con los factores funcionales, determina las carac
terísticas de la maloclusión. Esas características que extrapolan los dientes no
están siempre presentes al mismo tiempo, pero componen un conjunto típico
que conduce al diagnóstico, al plan de tratamiento y al pronóstico. Para hacer el
diagnóstico, al igual que en cualquier enfermedad, no es preciso que todos los
signos y síntomas estén presentes. Un conjunto de ellos o en casos extremos,
que son los más complejos, la presencia de características específicas permitirá
el diagnóstico diferencial.
Cuando se pregunta a qué se debe esta perspectiva diferente adoptada para
definir las maloclusiones de modelos cara larga, la respuesta es amplia. El factor
más relevante es la imposibilidad de definirla por la relación molar. Aunque
los individuos modelo cara larga presenten en general maloclusiones Clase II, El nombre exceso maxilar vertical
no define de modo adecuado la en
clínicamente la relación sagital de los molares puede ser Clase I o Clase III (CAR fermedad, porque, aunque sea un
DOSO et a l, 2002; WALFORD; HILLIARD, 1981). Ante la imposibilidad de usar la signo muy presente, no es tan ex
relación molar, los ortodoncistas adoptaron para esa enfermedad el nombre de presivo como cara larga, que expre
sa mejor la esencia del problema.
mordida abierta, agregándole la tradicional palabra, “esquelética”. Esto tampoco
sirve, porque aunque haya tendencia a la mordida abierta, la variación en el tras
paso vertical es muy grande y puede abarcar desde una mordida abierta signifi
cativa hasta una sobremordida profunda (CARDOSO et a l, 2002). Esa variación
relativamente amplia de las características dentarias impulsó la búsqueda de
otras características que permitieran clasificar las maloclusiones de ese modelo.
Además, la limitación que ese modelo le impone al abordaje ortodóncico, con
necesidad frecuente de cirugía ortognática, hizo que profesionales de esa área
participaran en el estudio de las características de la cara larga, en la tentativa
de denominarla adecuadamente (BELL, 1971; BELL et a l, 1977; FIELDS et a l,
1984; VASCONCELOS, 2000; WAH et al. 1995). Los cirujanos de cara u ortogna-
tas, que siempre utilizaron plenamente el análisis facial en su diagnóstico, apli
caron ese método en los estudios y eso acabó por definir las características de
los individuos de cara larga, caracterizándolos como tal y eximiendo a los porta
dores de ese modelo de maloclusiones de la equivocada clasificación basada en
la relación molar. Muchos nombres sugirieron y algunos, como exceso maxilar
vertical y síndrome de la cara larga (SCHENDEL et a l, 1976), fueron muy usados
y aún lo son. En este capítulo demostraremos que el nombre exceso maxilar ver
tical no define de modo adecuado la enfermedad, porque, aunque sea un signo
muy presente, no es tan expresivo como cara larga, que expresa mejor la esencia
del problema. Literalmente, esa es la apariencia del paciente y el motivo de sus
367
Figura i : Caras de frente y perfil de pacientes modelo cara larga. Exhiben algunas características estéticas comunes, pero con dlferen-
cias de gravedad y, en consecuencia, de aceptabilidad.
368
reclamaciones, El uso de síndrome no se aplica porque el término es incompa

tible con la gran cantidad y con la variación de hallazgos faciales cefalométricos
y dentarios característicos de la enfermedad (MOLONEY; WEST; McNEILL 1982).
Si el nombre cara larga es correcto y síndrome 110 es aplicable, considere lógico
agregar modelo, porque, como ya es plenamente conocido y universal, las malo
clusiones de los individuos cara larga dependen del modelo de crecimiento. Si se
adopta esa nominación, deberá desprenderse del concepto cara larga expresado
en la literatura y admitir que modelo cara larga es todo individuo que presenta
un aumento del tercio inferior de la cara que hace imposible el cierre labial o la
relación labial normal. Eso es diferente de lo que se entiende genéricamente por
cara larga en la literatura, que es una clasificación adoptada para pacientes con
aumento vertical del tercio inferior de la cara, lo suficientemente grave como
para hacerlo desagradable.
De otro modo, en la perspectiva adoptada, el espectro de la gravedad de las
maloclusiones modelo cara larga es más amplio, pues incluye individuos con
caras menos notorias, pero que en su tratamiento deberían seguir los determi
nantes a los que convencionalmente se les llama cara larga (Fig. i).
En el contexto original de la definición, las maloclusiones modelo cara larga
se manifiestan prematuramente y permanecen como característica del individuo
(CANGIALOSI, 1984). Como la maloclusión se mantiene en proporción al creci
miento (NAHOUM 1975; CANGIALOSI, 1984; EPKER, 1981), o aun agrava las rela ►
ciones proporcionales de la cara, como se tratará de demostrar, termina por impo Modelo cara larga será todo Indivi
ner graves restricciones al tratamiento ortodóncico conservador (LINDEN, 1999)- duo que presente un aumento del
tercio inferior de la cara, que haga
Hay dos hipótesis sobre el modelo de crecimiento que determinaría la imposible el cierre labial o la rela
cara larga, y probablemente esa dualidad se justifica porque en algunos casos ción labial normal.
surgen dos determinantes simultáneamente. El primer se basa en la tesis del
crecimiento posterior del cóndilo descrito por Bjórk (1969), Bjórk y Skiller
(1972, 1983). En los clásicos estudios con implantes, los autores demostraron
claramente la dirección del crecimiento condilar posterior en los portadores
de cara larga, describen la exagerada rotación de la mandíbula hacia atrás, que
se llama rotación de la matriz, definida por la lectura de un plano mandibular
que representa el tejido blando con la base del cráneo. La rotación total que se
observaría entre la línea de los implantes y la base del cráneo tiene compor
tamiento sim ilar a la total, aunque puede variar dependiendo de la rotación
intramatriz. Esa rotación intramatriz, expresada por el ángulo de la línea de los
implantes con el plano mandibular, implica en los individuos cara larga una
rotación hacia abajo y hacia atrás del cuerpo mandibular dentro de la matriz.
Como consecuencia se produce reabsorción ósea en la región anterior, debajo
de la sínfisis y en la porción anterior del borde mandibular; también produce
aposición en la porción inferior del borde posterior del cuerpo mandibular. La
reabsorción anterior y la aposición posterior se producirían, según los auto
res, como respuesta a la compresión de la matriz en la región anterior y a la
descompresión en su región posterior, causada por la rotación intramatriz del
cuerpo mandibular. Esa rotación intramatriz, así como la rotación total, sólo pu
dieron observarse por el uso de los implantes. E11 resumen, los portadores de cara
larga con el crecimiento posterior del cóndilo tienden a hacer una rotación total
369
de la mandíbula hacia abajo (ángulo de la línea de los implantes con la base

del cráneo), mayor que la que se expresa por la rotación de la matriz (ángulo
de la línea de la base de la mandíbula con la base del cráneo). Esa diferencia
representa la rotación intramatriz del cuerpo mandibular hacia abajo, que se
percibe en el área de los implantes, pero no en la base de la mandíbula debido
a la remodelación ósea que establece con aposición en el borde posterior de
la mandíbula, la reabsorción en la sínfisis y en el borde anterior. Esa rotación
intramatriz tiene magnitud variada y parece que puede ser influenciada por el
tratamiento (KARLSEN, 1997).
La segunda hipótesis sería un crecimiento vertical posterior excesivo de la
maxila, que llega a darle nombre a la enfermedad (LINDER-ARONSON; WOOD-
SIDE, 2000). La sensación que se tiene es que el aumento vertical de la maxila
es valorado porque está presente con frecuencia. Muchos autores que descri
ben ese evento en los casos de cara larga no definen si entienden eso como
evento compensatorio o determinante de crecimiento primario de la enferme
dad (SCHENDEL et al., 1976; SCHENDEL, CARLOTT1, 1985; ARVIYSTAS, 1977;
BELL, 1971; BELL et al., 1977; F1TZPATR1CK, 1984; GALLANGHER et al., 1984;
ISAACSON et al., 1971; MOLONEY et al., 1982; NANDA, 1990). Para explicar esa
indefinición, un buen ejemplo es el texto de un artículo en el que el autor Nanda
( 1 9 9 0 ) dice: “la rotación inferior y posterior en el grupo cara larga se estableció
en respuesta a las alteraciones compensatorias dentoalveolares con el centro de
rotación localizado en el área de los molares”. Si la extrusión de los dientes y del
alveolo es compensatoria como dice el autor, el aumento posterior de la maxila
110 puede ser considerado el foco primario de la cara larga. Si esa extrusión fue
la que provocó la rotación de la mandíbula, el crecimiento posterior del cóndilo
tampoco puede ser considerado primario.
La experiencia con esos pacientes demuestra que muchos de ellos presen
tan aumento vertical anterior de maxila con mucho más frecuencia, sin exhibir
como rutina el aumento vertical posterior. Cuando eso ocurre, parece lógico
pensar en el crecimiento condilar posterior como determinante primario de
la displasia. La clásica y fundamentada descripción de ese tipo de crecimien
to, que consta en los trabajos de Bjórk (1969), Bjórk y Skiller (1972, 1983),
muestra la ausencia de condiciones para un crecimiento excesivo de la parte
posterior de la maxila en la porción dentoalveolar, lo que resulta en altura facial
posterior sim ilar a lo normal. Este evento, el aumento posterior de la maxila,
probablemente estará presente sólo en individuos de modelo cara larga que
tengan más cerrado el ángulo que forma el plano palatino con la base del crá
neo. Como se verá en el apartado cefalometría de este capítulo, generalmente
la cara larga, en sentido vertical, se restringe al tercio inferior de la cara; en el
plano palatino, esa anomalía podría caracterizarse como una excepción.
La etiología probablemente es m ultifactorial (MERV1LLE; DINER,1987;
CARDOSO, 2003) con importante determinante genético (LINDEN, 1999;
CARDOSO et al., 2002). En una perspectiva más amplia, y que se sugie
re adoptar, todo eso vale, con énfasis mayor o menor dependiendo de la
gravedad de la discrepancia y de sus agentes causales. La lectura de los
párrafos siguientes ilustra sobre la cara larga y sum inistrará bases para la
370
comprensión de las m aloclusiones del modelo cara larga.

La literatura es casi unánime cuando define la etiología de la cara larga, pero
el enfoque sobre lo que es primario o causa y lo que es secundario o efecto, no es
muy claro. Esa confusión es fácil de entender cuando se constata que los portado
res de esa enfermedad, con defectos morfológicos significativos, son perjudicados
funcionalmente. En esa perspectiva, es posible atribuir a esas alteraciones funcio
nales un papel etiológico superior al que realmente ejercen. Se considera que la
mejor explicación para esa confusión conceptual se encuentra en algunos pocos
trabajos de la literatura que tratan ese tema. El concepto del predominio de los
componentes funcionales internos sobre los externos en los portadores de malo
clusiones modelo cara larga, expresado por van der Linden (1999), muestra cómo
el crecimiento y su interacción con la función construyen la cara larga.
Sin embargo, tal como está planteado en ese artículo, se podría entender de
una forma simplista que esos agentes funcionales mejor definidos por factores
neuromusculares serían los determinantes primarios de la discrepancia esquelé
tica y de la maloclusión consiguiente. No es eso lo que ocurre, ni tampoco lo que
quiere demostrar el autor en su exposición. Cuando él admite las graves limita
ciones impuestas al tratamiento ortopédico y ortodóncico de esas maloclusiones,
reconoce que esas alteraciones funcionales generalmente no son las causas, sino ►
un efecto perverso del determinante genético que orienta el crecimiento de modo Se demostró claramente en los estu
inadecuado en la musculatura y, por consiguiente, en las unidades esqueléticas. dios sobre el esqueleto y sus compo
nentes el predominio de la influencia
Además, en una reciente publicación (LINDEN, 2003) queda claro: “El predo
genética. Es más probable que el
minio de la influencia genética se demostró claramente en los estudios sobre el desarrollo del complejo craneofacial
esqueleto y sus componentes. Es más probable que el desarrollo del complejo sea determinado principalmente por
la información genética, que esta
craneofacial sea determinado principalmente por la información genética, que es
blece el desarrollo neuromuscular, el
tablece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el comportamiento de los crecimiento y el comportamiento de
tejidos blandos. La forma inicial de las estructuras calcificadas craneofaciales se los tejidos blandos.
determina genéticamente al ser delineada juntamente con la morfogénesis del 4

condrocráneo y del cartílago de Meckel”. Esa determinación para forma inducida,
probablemente a partir de un modelo funcional genéticamente definido, para la
musculatura y demás tejidos blandos aun antes del nacimiento, es la cuestión. No
se descarta el papel de los factores neuromusculares, pero se admite su determi
nación genética y, por lo tanto, el carácter limitado de las tentativas terapéuticas
para adecuarlos. Esa perspectiva permite entender mejor la información que la
literatura ofrece sobre la evolución y a las posibilidades de tratamiento de los por
tadores de modelo cara larga. La necesidad de atender el aspecto funcional de esos
individuos es incuestionable.
Ese sería un buen momento para abandonar momentáneamente esos con
ceptos enunciados respecto a la cara larga y volver a las maloclusiones del mo
delo cara larga, que es más amplio. Al incluir todos los individuos que tengan
aumento de la altura facial anterior inferior suficiente como para hacer que
el cierre labial pasivo o la relación labial normal sea imposible, se hace más
comprensible que la función sea 1111 agente etiológico más frecuente. Como la
gravedad extrema, que generalmente requiere un determinante genético signi
ficativo 110 se exigirá más para clasificar 1111 individuo como modelo cara larga,
aumenta la posibilidad de la etiología 110 genética. Dicho de otra forma, lo que
371
se quiere definir aquí es que casos con menor gravedad pueden depender más
de factores funcionales, que podrán provocar efectos capaces de aumentar la
altura facial anterior inferior lo suficiente como para hacer imposible el cierre
labial pasivo o la relación labial normal.
Los artículos de Linder-Aronson y Woodside (2000), reunidos en un libro
(Excess Face Height Malocclusion), presentan interesantes relatos sobre el
comportamiento funcional de esos pacientes y sobre las posibilidades de in
fluir el crecimiento por el cambio del modo de respirar y por el manejo con
aparatos. Todas las evidencias contenidas en ese libro son interesantes, prin
cipalmente porque admiten una extensa gama de gravedad, cuando ocurre la
cara larga, siendo mucho más aplicables a las maloclusiones del modelo cara
larga que al concepto original de cara larga. En el prólogo los autores aclaran
que “muchas maloclusiones anteriormente entendidas como de origen gené
tico son, en realidad, imitaciones neuromusculares de problemas con base
genética”. En esencia todo lo que los autores pretenden en ese libro y lo hacen
con idoneidad indiscutible es demostrar que factores ambientales e influencias
neuromusculares pueden alterar estructuras faciales esqueléticas y dentarias.
May que admitir que ese concepto no es nuevo y aun en la perspectiva de esos
autores no se opone a la posibilidad de que sea por medio de ellos que el co
mando genético se manifiesta.
¿Cómo se debe proceder? ¿Los pacientes que van a la clínica con la eviden
cia de ese modelo, 110 serán tratados y aguardarán la edad para la cirugía ortog-
nática o se utilizarán todos los recursos para corregir su forma y su función?
La respuesta se encuentra en la introducción del libro (GRABER, 2000) antes
mencionado, cuando se dice que “Diagnóstico es el nombre del juego y diag
nóstico precoz”. Quiere decir que, el nombre del juego sería diagnóstico mor-
fogenético. Eso significa intentar descubrir el origen de la morfología alterada
que el paciente presenta, principalmente porque indicará lo que ella es capaz
de provocar al final del crecimiento. Así, ese diagnóstico debe elaborarse pro
yectando un trabajo en equipo que conducirá a 1111 tratamiento en equipo, que
podrá indicarse o no, basado en la sensata idea de vincular el pronóstico con
la posibilidad de mejora de las condiciones funcionales. Si fuera posible en esa
perspectiva multidisciplinar cambiar las condiciones funcionales del paciente,
debería definirse la probable magnitud del impacto positivo de esos cambios
sobre el crecimiento facial. En ese aspecto, se considera que el ortodoncista es
la persona más adecuada para aquilatar los beneficios faciales que el paciente
tendría con el tratamiento. Las consideraciones siguientes tienen la finalidad
de dilucidar ese concepto y se hacen a partir del siguiente esquema.
Al observar ese esquema, se podría pensar a priori, que no hay nada nue
vo. De acuerdo con lo comentado anteriormente, realmente 110 lo hay y es
animador que se esté de acuerdo con esto. Si en esencia todos aceptaran lo
que ese esquema indica, admitirían también el papel preponderante de la ge
nética en la definición del crecimiento y, por lo tanto, en la apariencia de la
cara de los pacientes. Todos saben que el ambiente tiene influencia sobre los
factores neuromusculares y, en consecuencia, sobre las estructuras faciales,
sobre la posición y la relación de los dientes. Es posible relacionar muchos
372
GENÉTICA
M o d e l o f a cial
▼
Factores am bientales e
Influencias n e u ro m u sc u la re s
Y
R e s p i r a c i ó n b u c a l con:
. posición alterada de la m andíbula
. po sició n alterada de la lengua
. po sició n alterada de la cabeza
i
I
A u m e n t o de la a lt u r a fa cia l
a n te rio r inferior
Figura 2. Esquema demostrativo de la acción de los factores etiológicos en la determinación de las maloclusiones modelo cara larga.
do esos factores con el aumento de la altura facial anterior inferior, pero los
principales son los que se describen en el esquema anterior. De las tres altera
ciones neuromusculares que tienen relación con la respiración bucal crónica,
sólo una o todas deberían estar presentes para desencadenar las alteraciones
dentoesqueléticas que determinan el aumento de la altura facial anterior in
ferior (L1NDER-ARONSON; WOODSIDE, 2000). Esa descripción es importante
porque discrimina la respiración bucal, definiendo su posibilidad de impacto
como factor etiológico. El primer aspecto es la característica crónica del pro
ceso, absolutamente necesaria para desencadenar una o las tres alteraciones
posturales. El segundo aspecto a ser considerado es si el individuo tiene una
respiración bucal absoluta. Pocos pacientes pueden encuadrarse en esta cate
goría que requeriría una obstrucción absoluta de la nariz. La respiración podría
dividirse en grados, desde la rara respiración absoluta por la boca hasta la res
piración nasal, pasando por la respiración predominantemente bucal, mixta y
predominantemente nasal (WARREN, 1984). De ese modo, al hacer referencia
a los respiradores bucales, se describen individuos que, a pesar de tener mayor
373
o menor capacidad para respirar por la nariz, respiran principalmente por la

boca (LINDER-ARONSON, WOODSIDE, 2000). Es más frecuente ver individuos
con ese problema que individuos portadores de aumento de la altura del tercio
inferior de la cara. Estudios en individuos blancos del sexo masculino mues
tran que el 18% de ellos presentan un aumento consistente o anormal de la
altura del tercio inferior de la cara (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1979).
Por analogía eso significa que muchos individuos que respiran por la boca no
presentan aumento significativo de la altura facial anterior inferior. Por eso, es
importante caracterizar cuándo es que la respiración puede ser un factor etio
lógico más significativo. El estudio de Linder-Aronson (1970) comparó niños
que presentaban grave obstrucción nasal y eran respiradores bucales con boca
abierta, con niños respiradores nasales con boca cerrada. Aunque esta defini
ción de la muestra parezca rara, ésta es la cuestión: la manera cómo el indi
viduo respira por la boca. Los resultados de ese estudio muestran diferencias
significativas entre los dos grupos. El grupo de respiradores bucales con boca
abierta presentó aumento de la altura facial total y anterior inferior con maxila
y mandíbula más retrognáticas. Además, presentaban menor profundidad en la
nasofaringe y una posición más avanzada de la lengua. La dentadura mostraba
incisivos apiñados y retroinclinados, una arcada dentaria superior estrecha,
mordida cruzada y una tendencia a la mordida abierta anterior.
A pesar de todas esas evidencias, todavía se podría argumentar que las di
ferencias se debían al modelo morfogenético. Para comprobar la tesis de que
los factores ambientales y neuromusculares pueden producir esas señales, el
mismo autor realiza otro estudio en el cual, los niños con obstrucción nasal y
respiradores bucales de boca abierta tuvieron su altura facial anterior inferior
comparada y detectada como mayor que la de niños respiradores nasales (LIN-
DER-ARONSON, 1975). Una adenoidectomía se realizó en los niños del grupo
respirador bucal y los que presentaron cambio en el modo de respirar se com
pararon con los respiradores nasales, entre uno y cinco años después. Al final
del período de observación hubo una normalización de la altura facial anterior
inferior en el grupo de niños operados que cambiaron su modo de respirar.
Eso permite concluir que las alteraciones neuromusculares determinadas por
el modo anormal de respirar, con la mandíbula desplazada hacia abajo y hacia
atrás y la lengua posicionada anteriormente era la causa del aumento de la
altura facial anterior inferior inicial. Hay otros estudios de esos autores que re
fuerzan esa evidencia (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1986, 1991; LINDER-
ARONSON et a l, 1993).
También parece relevante considerar la posición de la cabeza para evaluar
correctamente el potencial de respiración bucal como factor etiológico del au
mento de la altura facial anterior inferior (SOLOW; GREEVE,1979; S1IOWFETY;
PHILLIPS, 1980; WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1979).
Una extensión de la cabeza o un movimiento hacia arriba con un posicio-
namiento más avanzado de la mandíbula, probablemente como compensación
de los efectos de la típica rotación horaria de ese hueso en los respiradores
bucales, parece componer el cuadro en el que la respiración bucal es capaz de
afectar muy significativamente a los individuos que la realizan. Ese conjunto
374
ele señales permite diferenciar la respiración bucal, parte principal del conjun
to de factores ambientales y neuromusculares presentes en el individuo con
el aumento de la altura facial anterior inferior. Eso debe hacerse para darle
solidez a la consideración de esa desviación funcional como factor etiológico,
evaluando la magnitud de su impacto y en consecuencia, perfeccionando el
diagnóstico.
En ese punto se cierra el ciclo descrito en el esquema (Fig. 2) que se ana
lizará a la luz de las consideraciones realizadas. La genética determina el mo
delo facial y el tipo facial, y eso es irrefutable. Si se debate el aumento de la
altura facial anterior inferior, parece obvio que el dolicofacial es el tipo facial
predisponente al desarrollo de esa discrepancia en presencia de los factores
ambientales y neuromusculares predisponentes. Considerando además de
esa discrepancia primaria, el aumento de la altura facial anterior inferior, las
otras características que se evidencian en los individuos estudiados, también se
aproximan más del tipo dolicofacial. Así por ejemplo, ellos son individuos con
menor profundidad maxilar y mandibular y, por consiguiente, con más con
vexidad facial, determinada principalmente por la rotación horaria de los pla
nos horizontales de la maxila y de la mandíbula. Según lo que se reconoce en la
literatura, hay un grado de independencia en el comportamiento de la maxila y
de la mandíbula frente a los factores etiológicos aquí tratados. Probablemente
debido a su mayor libertad para desplazarse en el espacio, la mandíbula reac
cione más enfáticamente a su acción desplazándose hacia abajo y hacia atrás,
mientras que la maxila puede responder apenas (y eso lleva tiempo) con un
crecimiento alveolar excesivo (HARVOLD, 1979). Por lo tanto, la maxila podría,
entre muchas otras objeciones, servir de referencia para definir el tipo facial y
el impacto potencial futuro de los factores ambientales. Siendo que los factores
neuromusculares están en su expresión morfogenética, relacionados al mode
lo y al tipo facial, si el individuo es dolicofacial, su predisposición al aumento de
altura facial anterior inferior será máxima. Por lo tanto, aunque los otros tipos
faciales no estén exentos, después de la eliminación de los factores negativos
el efecto sobre ellos sería menos significativo y su capacidad de recuperación
mayor.
¿Por qué sería así? Suponga que la presencia de respiración bucal con una
o más de las características que definen la magnitud de impacto (esquema de
la Fig. 2) en un individuo dolicofacial causará un aumento muy significativo
de la altura facial anterior inferior. Por analogía, si el individuo es braquifacial,
esa discrepancia será menor. Probablemente eso se produce porque frente a
los mismos factores ambientales negativos y obligado a respirar por la boca,
ese individuo hipotéticamente ni siquiera podría desarrollar una respiración
bucal con boca abierta, disminuyendo las posibilidades de posicionar la lengua
más adelante y de adoptar una postura extendida de la cabeza. Eso limitaría al
máximo el impacto del factor ambiental sobre los factores neuromusculares y,
en consecuencia, sobre el aumento de la altura facial anterior inferior.
Si se admite todo lo que se ha considerado, ¿es posible aceptar que ese
camino lleve siempre a producir maloclusión modelo cara larga, variando ape
nas la magnitud? Sí, si se habla de maloclusiones de modelo cara larga, según
375
lo que aquí se propone. No, si la referencia fuera sobre el concepto clásico de

las maloclusiones cara larga. Éstas se incluyen en aquéllas, pero representan
una pequeña parte, que se caracteriza por la etiología genética primaria, pol
la magnitud capaz de afectar negativamente la cara y por dar un pronóstico
absolutamente contraproducente para tratamiento ortodóncico. listo es abso
lutamente importante en cuestión de diagnóstico. Asimismo, como se insistió
en este libro y especialmente en este capítulo, todo es cuestión de diagnóstico,
por él es que se llega a una enfermedad que necesita ser adecuadamente de
nominada.
El esquema analizado (Fig. 2) trata del aumento del tercio infeiioi de la
cara. Esa es la característica de los individuos portadores de las maloclusiones
modelo cara larga. Esa característica en los individuos cara larga, según el con
cepto clásico es la más frecuente, pero es apenas una de ellas. Recueide que el
predominio de aumento consistente o anormal de la altura anterior inferior de
la cara es del 18%, en individuos blancos del sexo masculino (WOODSIDE; LIN-
DER-ARONSON, 1979), mientras que el predominio esperado para individuos
modelo cara larga es de apenas un 1,5%. Por lo tanto, hay más respiradores
bucales que individuos con aumento del tercio inferior de la cara que seiían
los portadores de las maloclusiones modelo cara larga; y hay más individuos
con ese aumento del tercio inferior de la cara que individuos cara laiga según
Recuerde que el predominio de au el concepto clásico que serían portadores de una deformidad caí actei izada por
mento consistente o anormal de la la etiología genética primaria, por la magnitud capaz de afectar negativamente
altura anterior inferior de la cara es
del 18%, en individuos blancos del
la cara y capaz de dar un pronóstico absolutamente contraproducente para el
sexo masculino, mientras que el tratamiento ortodóncico.
predominio esperado para indivi Para que la respiración bucal sea lo suficientemente enfática como para
duos modelo cara larga es de ape
nas un 1,5% (WOODSIDE; LINDER- provocar el aumento del tercio inferior de la cara, es preciso que tenga cier
ARONSON.1979). tas características. De acuerdo con lo que hemos visto, tiene que establecerse
tempranamente, ser crónica e interactuar con los factores neuromusculares
de una manera que provoque una respiración bucal de boca abierta, posición
avanzada de la lengua y hasta extensión en la posición de la cabeza. Esos facto
res que definirán el impacto de la respiración bucal dependen de la ubicación
y de la gravedad de la obstrucción nasal, así como de la interacción con la
genética establecida en los factores neuromusculares.
Por eso, apenas una parte de quienes tienen respiración bucal permite
esta interacción, que provoca en el individuo el aumento del tercio inferior
de la cara y que caracteriza lo que se propone llamar de portadores de ma
loclusiones modelo cara larga. Otros, y felizmente son pocos, desarrollarán
lo que usualmente se llama con propiedad, cara larga. En este momento se
comprende el propósito de toda esa ilación que se desai 1olió en este capítulo,
definir y clasificar todas las maloclusiones de carácter vertical excesivo dentro
del concepto de las maloclusiones modelo cara larga, clasificándolas por la
magnitud y la etiología con la finalidad principal de permitir una capacidad de
pronóstico capaz de soportar la indicación o no de tratamientos ortodóncicos u
ortopédicos. En verdad, es poner en orden las acciones terapéuticas dirigidas a
esos individuos. Admitir que hay indicaciones de tratamiento conservador para
rehabilitar la forma y permitir la función, siempre que el individuo no sea por-
376
tador de maloclusión modelo cara larga caracterizada por la etiología genética

primaria, por la magnitud capaz de afectar negativamente la cara y de dar un
pronóstico absolutamente contraindicado para el tratamiento ortodóncico. En
éstos, el pronóstico para curarse por medio de procedimientos ortodóncicos,
sea convencional, ortopédico mecánico o funcional, es muy limitado.
Tenemos entonces un concepto de graduación de posibilidad de respuesta y
de tratamiento instituido. Ese concepto es útil porque tiene correlación con el
tipo de maloclusión del modelo cara larga, cuya magnitud es una graduación
de respuesta morfológica influida por factores funcionales, pero condicionada
por la genética. La repetición del texto de van der Linden (2003), ya citado en
este capítulo dilucidará mejor: “Es más probable que el desarrollo del complejo
craneofacial esté determinado principalmente por la información genética que
establece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el comportamiento de
los tejidos blandos”. Esa determinación para forma inducida, probablemente
a partir de un modelo funcional genéticamente definido para la musculatura y
demás tejidos blandos, aun antes del nacimiento, es la cuestión.
Si no existiera esa determinación, todos los individuos ayudados por un tra
tamiento comprensivo en la época adecuada, tempranamente en cuestión de
crecimiento facial, quedarían libres del aumento del tercio inferior de la cara y,
por consiguiente, de la cara larga. Eso 110 es posible porque muchos 110 pueden
ni siquiera ser normalizados funcionalmente, y aunque sean tratados quedan
do libres de la obstrucción nasal no lograrán cerrar la boca, mantendrán su
reducido espacio nasofaríngeo, probablemente la posición avanzada de la len
gua y la posición extendida de la cabeza. Cumplirán la determinación genética
manifestada en los factores neuromusculares y acabarán por construir una
cara larga extrema, con las características tegumentares, esqueléticas y den
tarias que conforman ese diagnóstico. Aunque se incurra en un pleonasmo,
se dice que esos son los “auténticos” portadores de las maloclusiones modelo
cara larga. Es 1111 desafío identificarlos.
Diagnóstico es el nombre del juego y precoz (GRABER, 2000). ¿Cómo iden
tificar precozmente esos individuos, entre todos los que presentan una serie
de características comunes, de las cuales la principal es el aumento del tercio
inferior de la cara? La gravedad manifestada por error en las relaciones faciales
más que en las dentarias, la presencia de características fuera del tercio infe
rior de la cara, un proceso de crecimiento típico y respuesta insignificante a las
terapias, sean para mejorar la función o la forma, o ambas, pueden ayudar en
el diagnóstico. Todo el texto de este capítulo trata de las informaciones para rea
lizar el diagnóstico de esos individuos y comprender las posibilidades limitadas
del tratamiento, generalmente multidisciplinar.
377
jLmiíif
■ KSk
M
A B
Figura 3: Aspecto facial frontal de un indi Figura 4: Aspecto facial de perfil de un in
viduo modelo cara larga grave. dividuo modelo cara larga grave.
ANÁLISIS FACIAL
Las características faciales tegumentares ele los individuos modelo cara larga
son comunes, independientemente del lugar en que se encuentra la discrepan
cia esquelética primaria, en la maxila o en la mandíbula. La variación en la
manifestación de esas señales depende de la magnitud de la desarmonía es
quelética, que provocará mayor o menor desarreglo en el tejido blando. Como
siempre y aquí tal vez con mayor énfasis sobre el carácter de la reclamación del
paciente y la necesidad frecuente de corrección quirúrgica, el análisis facial,
principalmente el frontal, gana importancia. Es en ese aspecto que la cara larga
se manifiesta de manera acentuada y deteriora la imagen de su portador. La
reclamación más frecuente es la exposición exagerada de los dientes anteriores,
en reposo o de la encía al sonreír (ANGELILLO; DOLAN,1982).
No se recomienda ningún análisis facial específico, porque todos son nu
méricos, por lo tanto cualquiera sirve para aprender el método, pero ninguno
se aplica con perfección al diagnóstico a no ser el que aquí se recomienda, el
análisis facial morfológico subjetivo que busca calificar la cara. El capítulo sobre
“Análisis Facial” de este libro (Cap.2) trae elucidaciones detalladas. La búsqueda
de características faciales inherentes a un modelo no necesita medidas o com
paraciones con lo obtenido y normas predefinidas. Tanto el análisis de propor-
378
dones como la calificación de la cara, aunque subjetivos, son más acertados por
ser absolutamente individualizados.
Para diagnóstico, las señales que se identifican en norma frontal son muy
claras (í'ig. 3). La nariz es larga y tiene la base estrecha, el área zigomática es
plana y el tercio inferior de la cara es largo y desproporcionado con el tercio me
dio. Ese aumento del tercio inferior, esencia de esa enfermedad, impide el cierre
labial pasivo, obliga al músculo mentoniano a contraerse para el cierre labial
(mentón doble), expone exageradamente los incisivos superiores en reposo y la
encía al sonreír (ANGELILLO; DOLAN, 1982; BELL et al., 1977; EPKER, 1981;
WOLFORI); HILLIARD, 1981; SUBTELNY; SAKUDA, 1964). Ese conjunto puede
ser extremamente perverso para la cara del paciente. Esas señales, claramente
manifestadas en el paciente en análisis, pueden no ser siempre tan evidentes.
En esa circunstancia y para diagnóstico diferencial, el punto más importante
es el aumento del tercio inferior con relación al tercio medio y la consiguiente
dificultad para el cierre labial.
El perfil también es muy acentuado por la enfermedad. May deficiencia en
la proyección zigomática, con depresión infraorbitaria poco evidente y surco na-
sogeniano discreto. El labio superior en reposo parece corto, el inferior está
evertido con bermellón desproporcionado con el que exhibe el labio superior,
la distancia interlabial aumentada, la mandíbula retrusa con línea mandíbula-
cuello corta y ángulo cerrado. Las señales pueden no estar todas presentes y
no siempre ser tan evidentes. Para el diagnóstico diferencial, además de los ya
citados para el examen frontal y que pueden ser analizados en el perfil, lo más
importante es la línea y el ángulo mandíbula-cuello. Por ejemplo, el paciente en
examen (Fig. 4) presenta relación molar Clase III y una línea mandíbula cuello
corta y el ángulo mandíbula-cuello cerrado, lo que es incompatible con Modelo
III y absolutamente compatible con modelo cara larga.
Aunque no es seguro que se pueda cerrar el diagnóstico al final del examen,
también es poco frecuente que se necesiten informaciones adicionales prove
nientes del examen morfológico de radiografía lateral de la cara. La cara en
esos pacientes es decididamente larga y en esa circunstancia ningún examen
puede informar más que el examen facial. De esa forma, para los portadores
del modelo cara larga los exámenes que se harán pueden ser importantes para
el diagnóstico diferencial para permitir ubicar el error esquelético primario y la
magnitud de la compensación dentaria. Eso indudablemente ayudará a definir
conductas, peí o tai ámente tendrá fuerza para oponerse al diagnóstico emulado
por la cara.
379
F ig u ra 5: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara de p a c ie n te s cara larga, c re c im ie n t o p o s te rio r

del c ó n d ilo (A) y co n e x c e s o p o s te rio r de la m a x ila (B).
ANÁLISIS DA LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA
lin esc examen no se pretende hacer cefalometría, sino un análisis de la

morfología que la radiografía expone. Se presume que es ese el carácter que se
le confiere a este examen en el protocolo de diagnóstico. Primeramente se pre
sentan radiografías laterales de cara en norma de perfil de individuos modelo
cara larga (Fig. 5) y se describen las características que se espera encontrar.
El gran aporte que el examen le ofrece al análisis facial es lo que la radiogra
fía en esencia proporciona: la visualización de la estructura esquelética y de la
posición de los dientes y sus relaciones con las respectivas bases óseas. Además
de las observaciones de carácter específico del examen radiográfico, como la
detección de anomalías o patologías, hay especificidad del examen con carácter
diagnóstico para la maloclusión examinada. E11 ese aspecto, si se conocen las
características esqueléticas y se sabe la tendencia de comportamiento de los
dientes en las maloclusiones con participación de las bases óseas, es posible
buscar el diagnóstico.
Cuando describe las características cefalométricas del modelo cara larga, la
literatura tiene puntos en común y algunas divergencias. Cabe realizar algunos
comentarios sobre eso mientras se describen las características de los pacientes
en examen. Sobre la ubicación de la desarmonía esquelética vertical, existen
dos hipótesis, ambas muy probables, como centros primarios en el plano es
quelético de respuesta a los factores etiológicos neuromusculares determinados
genética y ambientalmente. Como ya se ha visto al describir en este Capítulo las
características de crecimiento de los individuos cara larga, la primera de ellas
380
es el crecimiento posterior del cóndilo y la segunda, un excesivo crecimiento

vertical posterior de la maxila.
De cualquier forma hay necesidad de chequear y de concluir en el diagnósti
co, si la alteración de forma o desarmonía primaria en el paciente modelo cara
larga comprende también el crecimiento posterior o si se restringe apenas a un
exceso maxilar vertical, liso es considerado muy importante porque, aunque
los efectos sobre la cara analizada en el tegumento sean similares, habrá dife
rencias significativas en la magnitud de la desarmonía y en las características
expuestas en la radiografía. Eso tendrá influencia sobre el diagnóstico y sobre
el plan de tratamiento e impresionará el pronóstico. Las radiografías de los pa
cientes en examen (Fig. 5Ay B) se eligieron principalmente con la finalidad de
demostrarlo. Ambas pertenecen a pacientes notoriamente modelo cara larga,
con un grado significativo de gravedad, como para darle a la cara apariencia
desagradable y justificar el tratamiento quirúrgico. En el examen radiográfico
de las radiografías laterales ele la cara se encuentran características cefalomé-
tricas diferentes. El paciente de la figura 5A cumple los requisitos que Bjórk
(1969) describió sobre el crecimiento posterior del cóndilo, siendo que éste es
probablemente el responsable primario por la desarmonía vertical. El ángulo
goníaco es abierto y la distancia entre el ápice de los molares y de los incisivos
inferiores y el plano mandibular es muy diferente, con un gran aumento sólo
en anterior. Se observa que no hay aumento posterior de la maxila con el ápice
de los molares próximos al plano palatino y que la altura facial posterior 110 está
aumentada. Al contrario, la altura facial anterior inferior está muy aumentada
por la rotación horaria de la mandíbula. Eso es muy lógico. Si 110 hay creci
miento adecuado del cóndilo, con predominio del vector horizontal, la altura
de la rama queda perjudicada y no habrá espacio para el crecimiento alveolar
posterior. Así, aun en un paciente modelo cara larga, respirador bucal, 110 habrá
aumento posterior de la maxila. No obstante, en la región anterior de la maxila,
principalmente en los incisivos, el aumento alveolar es significativo.
Pasando al examen del paciente de la figura 5B, las diferencias son claras.
La orientación del cóndilo es más adecuada, la forma de la mandíbula es mejor
y ella está retrusa debido a una rotación en sentido horario (OPDEBEECK et
al., 1978), determinado por el agente causal primario que en este caso proba
blemente es el aumento posterior de la maxila. La discrepancia entre la altura
facial posterior y la anterior es menor y, al observar el conjunto, la discrepancia
mayor es claramente maxilar.
Considerando los dos pacientes modelo cara larga examinados, se puede
decir que el primero es cara larga por crecimiento posterior del cóndilo, mien
tras que el segundo es cara larga por aumento vertical de la maxila. No se
ría válido generalizar la magnitud que estos dos pacientes exhiben como regla
que oriente las diferencias entre modelos de cara larga creados por esos dos
factores primarios. Sin embargo, la experiencia con esos pacientes, y esto no
tiene comprobación científica, es de que hay una tendencia clara a una mayor
gravedad en el paciente que presenta desarmonía vertical determinada por el
crecimiento posterior del cóndilo. También es posible que un paciente mo
delo cara larga presente aumento posterior de maxila junto con ese tipo de
381
/
crecimiento condilar, como una especie de compensación. Se considera que

el ambiente desprovisto de condiciones funcionales, en el que esos individuos
crecen, puede hacer que se produzca aumento posterior de la maxila que, en
esa circunstancia, no sería el factor esquelético primario causante de la desar
monía vertical.
¿Por qué hay tanto interés para determinar el nicho esquelético responsable
primario por la desarmonía? La respuesta se encuentra en el apartado trata
miento de este capítulo. Para adelantar, considero los casos con crecimiento
posterior de cóndilo con pronóstico peor, que limita aún más las pocas posibi
lidades de tratamiento ortodóncico para el portador de modelo cara larga. Ese
crecimiento indicaría que, en los factores neuromusculares que desencadenan
la cara larga, hay más genética que ambiente. Tal vez la inversión en la parte
funcional y el control vertical de la maxila produzcan más resultado cuando el
crecimiento mandibular es más adecuado. La necesidad de agregarle a ese tra
tamiento la tentativa de cambiar la dirección de crecimiento del cóndilo man
dibular, es una complicación que empeora el pronóstico y refuerza la gravedad
potencial de la enfermedad.
¿Y con referencia a los dientes? La posición de los incisivos superiores e
inferiores generalmente es aceptable porque están donde pueden estar. La im
presión que se tiene es que el crecimiento divergente entre maxila y mandíbula,
que separa los incisivos, requiere una compensación vertical tan significativa
que se va creando un alvéolo para acomodar esos dientes en busca de contacto.
Aunque 110 hay pruebas concluyentes en la literatura, se trata de 1111 fenómeno
que avanza con la edad (CANGIALOSl, 1984; FIELOS et a l, 1984; NANDA, 1990).
El paciente de la figura 9 muestra, en aproximadamente 8 años de crecimiento,
una compensación vertical significativa en el área de los incisivos inferiores,
local en el que eso tiende a ser más común. Para comprobarlo, obsérvese que
ambos pacientes de la figura 5 muestran también una escasez significativa de
hueso alveolar, tanto en la superficie vestibular como en la palatina. Por eso se
dice que los incisivos están donde pueden estar. Esto limita bastante el trata
miento ortodóncico, como se verá en el apartado tratamiento de este capítulo,
porque restringe la posibilidad de movilizar ampliamente esos dientes en cual
quier dirección.
Para finalizar este tema, se resumen las características del modelo cara larga,
presentes en la radiografía lateral de la cara con base en los resultados de una
investigación en la que se examinaron blancos de ambos sexos, fuera de la fase
de crecimiento y con indicación para tratamiento con Ortodoncia y cirugía ortog
nática (CARDOSO, 2003). Esos resultados deben valorizarse mucho porque los
pacientes que integraron la muestra son concluyentemente modelo cara larga,
con gravedad suficiente como para requerir cirugía en caso de que el tratamiento
correctivo sea la opción de tratamiento, y se compararon con una muestra de
la misma etnia, de individuos Modelo I, aceptables o normales y no perfectos.
Corroborando el actual concepto de la literatura, 110 se detectaron alteraciones
de dimensión significativas en el tercio medio de la cara, lo que permite concluir
que radiográficamente esa deformidad se concentra debajo del plano palatino.
La principal característica del modelo cara larga, detectada por medio de todas
382
F ig u ra 6: Perfil y o c lu s ió n m o s tra n d o la
re la c ió n de los m o la re s en cla se I, II y III
(C A R D O S O e t al., 2002).
383
las variables analizadas, fue el aumento significativo de la altura facial anterior

inferior, lo que resulta en un aumento significativo de la altura facial total ante
rior y una desproporción de ésta con la altura facial posterior. La cara también
muestra un retrognatismo maxilomandibular, más grave en el sexo femenino, y
la mandíbula presenta alteraciones de forma, con apertura significativa del án
gulo goníaco. La posición dentaria muestra una notoria extrusión de los incisivos
superiores e inferiores, caracterizando la compensación y también una extrusión
de los dientes posteriores superiores, probablemente caracterizando los casos en
los que el aumento vertical maxilar constituye la ubicación primaria de la cara
larga o está presente junto con el crecimiento posterior del cóndilo.
CARACTERÍSTICAS DENTARIAS
Se hace muy difícil hablar de características de posicionamiento dentario en

portadores de modelo cara larga (Fig. 6 ). Comenzando por la relación molar,
algunos autores admiten que, aunque la relación sagital Clase II sea la más
frecuente, esa deformidad puede presentar relaciones Clase I o Clase III (AN-
GELILLO; DOLAN, 1982; SCHENDEL et a l, 1976; WAII et a l, 1995). Cardoso y
colaboradores, 2 0 0 2 , en el artículo sobre una investigación específica de las ca
racterísticas oclusales de portadores de modelo cara larga, encuentran las malo
clusiones distribuidas así: el 13,2% Clase I, el 71% Clase II división 1 y el 15,8%
[...] Pero a u n q u e p a rezca in creíb le ,
la m o rd id a ab ie rta en el m o delo Clase III. En el sexo femenino el predominio obtenido fue: el 0% Clase I, el 87%
cara larga es e xc e p ció n . Ella está Clase II división 1 y el 13% Clase III. En la muestra masculina se encuentran: el
p re se n te en apenas el 1 3 % de los
33,3% Clase I, el 46,7% Clase II división I y el 20% Clase III.
in d iv id u o s (DUNG, SMITI-1,1988).
El predominio de oclusión normal fue del 0%, pero eso permite conclusio
nes limitadas porque la muestra se componía de pacientes que buscaron trata
miento ortodóncico. No hay informaciones sobre incidencia de oclusión normal
en individuos modelo cara larga, pero la lógica anticipadamente indica que esa
es una posibilidad remota, debido al desarreglo funcional que ese paciente so
brelleva durante toda su fase de crecimiento.
Cuando se duda de la posibilidad de definir características de posiciona
miento dentario en las maloclusiones de los individuos cara larga, una pregunta
probable sería: ¿la mordida no es siempre abierta? Ese concepto es tan fuerte
en Ortodoncia que en la literatura hay artículos que separan los pacientes para
componer muestras a partir de esa característica. Pero aunque parezca increí
ble, la mordida abierta en el modelo cara larga es excepción. Ella está presente
en apenas el 13% de los individuos (DUNG, SMITH, 1988). En publicación espe
cífica (CARDOSO et al. 2002) se encuentran casos con sobremordida profunda y
un ejemplo es el paciente de la Figura 6 A. Aunque hubiera una clara tendencia a
1111 traspaso vertical justo, con promedio de 0 ,2 9 mm, los extremos fueron desde
mordida abierta de 9 mm hasta sobremordida profunda ( 7 mm).
El traspaso horizontal también presentó una variación muy significativa y fue
estadísticamente mayor en el sexo femenino. Aunque el promedio de 5,22mm
con desviación modelo de + o -3 ,8 lnim haya sido compatible con la relación
sagital más frecuente en molares, que es la de Clase II, los valores encontrados
384
mostraron variación significativa, que iba de -4mm a 17mm. Esa variación ya

era esperada, después de haberse constatado que ocurrieron relaciones molares
Clase I, II y III.
Otro evento probablemente relacionado con el error sagital en la relación
de la maxila con la mandíbula es la mordida cruzada posterior, que se observó
en el 34.2% de la muestra, estando presente en todos los pacientes Clase III, en
ningún paciente Clase I y en el 26% de los pacientes Clase II división 1. Sería
oportuno concluir que apenas en los pacientes cara larga con relación molar
Clase II esa mordida cruzada posterior puede significar atresia maxilar verda
dera. En los pacientes con relación molar Clase III, la mordida cruzada puede
ser verdadera o provocada por el error sagital en la relación maxilomandibular.
Así, si bien como regla, se debe esperar en los individuos portadores de modelo
cara larga una atresia dentoalveolar típica de respiradores bucales, la mordida
cruzada no siempre ocurre, probablemente por estar acompañada de atresia
dentoalveolar en la arcada dentaria inferior.
La atresia de las arcadas dentarias tendería a provocar apiñamiento. Eso su
mado a la restricción que los tejidos blandos ejercen sobre el límite anterior de
las arcadas dentarias predispone al apiñamiento. Realmente son muy frecuen
tes y como se verá en este capítulo, su tratamiento siempre debería considerar
los agentes causales, o sea, la influencia de los factores neuromusculares.
De cualquier forma, a pesar de algunos puntos en común, la variabilidad fue
regla en la relación oclusal de los individuos evaluados, portadores de modelos
esqueléticos análogos y que requieren procedimientos quirúrgicos con protoco
los similares para su corrección. Eso deja claro que la opción de nominar los
individuos modelo cara larga, considerando su error esquelético común, es más
acertado que clasificarlos por la relación molar.
La conducta en el tratamiento ortodóncico de esos pacientes, aunque abso
lutamente individual en sus detalles, tendrá conductas comunes, determinadas
por factores etiológicos comunes. Como ejemplo, una de esas conductas, que
será detalladamente examinada en el apartado tratamiento de este capítulo, es
la limitación para movilizar dientes dentro de alvéolos estrechos y pobres en
hueso medular. De acuerdo con lo que se ha visto cuando se aprende a anali
zar la radiografía lateral facial de los pacientes, principalmente la posición de
los incisivos restringe de modo significativo la planificación de los tratamientos
ortodóncicos.
TRATAMIENTO
Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposi

ble obtener. Siempre dentro de esa perspectiva, que ya es conocida, la finalidad
será principalmente considerar posibilidades de tratamiento, con el propósito
de definir cuándo vale la pena tratar y qué tratar. Este capítulo aclaró que el
modelo cara larga limita de forma significativa el tratamiento ortodóncico. Esos
pacientes se privarían de la posibilidad de cierre labial, aun admitiendo que
se considere para efecto de diagnóstico y encuadramiento en ese modelo, no
385
sólo los casos discordantes que la literatura llama cara larga, sino todos los
individuos imposibilitados de mantener una relación labial normal, debido al
aumento del tercio inferior de la cara. Si el interés de ese tratamiento es estéti
co, las limitaciones son obvias para los casos más discrepantes (LINDEN, 1999)
y persistirán con la tendencia a mantener los individuos en una clasificación
de desagradable que, obviamente no es obligatoria y puede variar siempre que
se reconozca que la aceptabilidad depende de muchos otros factores y no sólo
del cierre labial. Al ortodoncista le corresponde evaluar la cara, pronosticar su
futuro con respecto a la estética y dialogar con el paciente y sus responsables
para definir metas, que pueden ir desde un tratamiento ortodóncico compen
satorio hasta un complicado tratamiento ortodóncico quirúrgico. Sin embargo,
“algunas de las maloclusiones más deformantes y desafiadoras que el ortodon
cista enfrenta provienen de los problemas verticales” (GRABER 2000). Con un
enemigo de esa magnitud, el éxito tal vez se fundamente en adecuar el proceso
terapéutico a la meta definida. Esto significa entender y aceptar las limitaciones,
o en caso de enfrentamiento utilizar armas capaces de derrotarlo. Como se pue
de ver, los conceptos sobre el tratamiento ortodóncico de las deformidades ver
ticales de carácter esquelético, o de las maloclusiones modelo cara larga no son
animadores. La cirugía ortognática es el recurso que debería adoptarse cuando
se desea cambiar ese cuadro.
Al o rto d o n cista le co rrespo n d e eva De acuerdo con esos conceptos, sería interesante justificarlos con una ló
luar la cara y p ro n o stica r su fu tu ro gica que será muy útil tanto en el momento del diagnóstico como al tomar la
con re spe cto a la e stética y dialogar
decisión de adoptar o no el tratamiento ortodóncico. Los individuos portadores
con el paciente y sus responsables
para definir m etas, que pueden ir de maloclusiones modelo cara larga son absolutamente diferentes de los indivi
d esde un tra tam ien to o rto d ó n cico duos de los demás modelos por una característica: imposibilidad de cierre labial
co m p e n sa to rio hasta un co m plicad o
tra tam ie n to o rto d ó n cico q u irú rg ico .
determinado por el aumento de la altura facial anterior inferior (AFAI). Eso es
muy significativo desde dos perspectivas. La primera es la falta de armonía que
le adjudica al individuo. En un análisis realizado sobre la calidad estética de la
cara entre brasileños blancos, se concluyó que el cierre labial es un factor ex
tremadamente importante para que el individuo sea considerado estéticamente
aceptable (REIS, 2001; MARTINS, 2001). Por analogía se puede concluir que la
ausencia de cierre labial sería un factor altamente demostrativo de desagrada-
bilidad facial. Es claro que la magnitud de esa discrepancia que imposibilita el
cierre labial será importante como factor predisponente a esa crítica negativa
sobre la calidad de la cara. De ese modo, aunque ese factor magnitud deba ser
considerado, parece razonable admitir que la ausencia de cierre labial, cuando
es provocada por el aumento de la altura facial anterior inferior, es factor sóli
damente negativo para una estética facial mínima esperada para el final de un
tratamiento ortodóncico, y que debería ser de grado aceptable. Se insiste en el
concepto de imposibilidad de cierre labial a causa de aumento de la altura facial
anterior inferior por un simple motivo: individuos con AFAI normal y que no cie
rran los labios pueden incluso ser agradables; los que no lo hacen por aumento
en la AFAI, pero mantienen los labios próximos, probablemente serán acepta
bles, mientras que, los que mantienen los labios muy separados con dificultad
para el cierre debido al aumento en la AFAI son potencialmente desagradables.
La segunda perspectiva desde la cual hay que analizar la imposibilidad del
386
cierre labial es por la dificultad que crea para la compensación dentoalveolar

tridimensional. Según ya se ha discutido, para los modelos II y III (Cap. 3 y 4)
la rutina fisiológica permite la equivalencia de crecimiento (ENLOW, 1982), con
dición esencial para la expresión máxima del crecimiento del individuo y para
la compensación dentoalveolar necesaria. Eso les proporciona a los pacientes
portadores de discrepancias esqueléticas, tratados ortodóncicamente, un buen
pronóstico a largo plazo (estabilidad) para las relaciones dentarias, debido a
ajustes de naturaleza dentoalveolar que compensan desajustes del crecimiento
maxilomandibular. Así como los portadores de modelo cara larga no cierran los
labios por aumento de la AI-AI y presentan alteraciones funcionales, el pronós
tico de estabilidad de las correcciones que el tratamiento introdujo será poten
cialmente desfavorable por no poder contar con una compensación tan eficiente
como la que una rutina fisiológica adecuada permite.
El análisis de la imposibilidad del cierre labial pasivo que el aumento de la
AI-AI provoca desde esas dos perspectivas, corrobora las limitaciones del trata
miento ortodóncico u ortopédico y suministra bases para diagnóstico y pronós
tico. Principalmente en edad temprana, el diagnóstico en individuos portadores
de maloclusiones de modelo cara larga significa percibir si el tratamiento puede
indicarse, cuál sería su amplitud y la consiguiente duración. Por lo tanto, el pro SI el tra ta m ie n to se d e cid e en
nóstico tendrá gran significación, pues en esos individuos se puede determinar una edad p re co z, po rq u e ese es el
si se indica o no el tratamiento. tie m p o favo ra b le para h ace r a lgo
p o sitiv o , será c ie rta m e n te m u lti
¿Cuáles serían esas bases tan importantes para el diagnóstico y pronóstico? d isc ip lin a r. Es n e c e sa rio c o n su lta r
Hipotéticamente, considere el análisis de un paciente joven en dentadura o tro s p ro fe sio n a le s co m o m é d ico s
p e d ia tra s, o to rrin o s y a le rg is ta s
mixta, período intermediario, y lo que posteriormente cambiaría, al tener más
para de fin ir los p ro b le m a s a n a tó
edad, lil punto principal es como siempre la calidad facial, l'l análisis facial m ic o s o fisio ló g ico s re la tiv o s a la
subjetivo permitirá comprender el grado de estética facial: agradable, aceptable re sp ira c ió n bucal. Ese tal vez sea el
p rin cip a l fa c to r ca p a z de lim ita r el
o desagradable (REIS, 2001). lise análisis será muy importante porque en esa
tra ta m ie n to y no hay que c o n s id e
edad la autoimagen del paciente, aunque deba considerarse desde el punto de rarlo in g e n u a m e n te .
vista profesional, influye poco en la decisión de sus responsables. Además, la
opinión de los padres es casi siempre irrelevante cuando se refiere a pacientes
de esa edad, porque es común y comprensible el carácter conservador (no qui
rúrgico) que ellos prefieren para el tratamiento. Esa opinión es motivada por el
amor, por inmediatismo al analizar la cara y hasta por la aceptabilidad que el
carácter genético de la deformidad impone. Recuerde que muy probablemente
uno de los progenitores es cara larga, lo que implica aceptar la cara creada por
ese modelo. De ese modo, aunque eso deba ser considerado, hay que hacer
la evaluación técnica e informarle a los padres con un lenguaje claro el grado
de calidad actual de la cara y el pronóstico para la cara adulta. Continuando el
hipotético examen, se supone que la cara es aceptable, que la autoimagen del
paciente es buena y que los padres aprueban. Esa conclusión justifica la indica
ción de un tratamiento que en teoría será siempre compensador.
Si el tratamiento se decide en una edad precoz, porque ese es el tiempo
favorable para hacer algo positivo, será ciertamente multidisciplinar. Es necesa
rio consultar otros profesionales como médicos pediatras, otorrinos y alergistas
para definir los problemas anatómicos o fisiológicos relativos a la respiración
bucal. Ese tal vez sea el principal factor capaz de limitar el tratamiento y no hay
387
que considerarlo ingenuamente. Las consideraciones sobre respiración bucal

hechas en el apartado etiología de este capítulo son absolutamente indispen
sables en el momento de decidir cómo será el tratamiento. Con estas infor
maciones, el ortodoncista sería el profesional capacitado para responsabilizarse
por la coordinación de ese tratamiento. Si el modo de respirar es crítico y se
puede cambiar, hay evidencias claras que admiten un pronóstico de cambio,
de la dirección del crecimiento facial (LINDER-ARONSON et a l, 1986). Esa pre
misa parece verdadera, pero no debe ser vista desde la perspectiva simplista de
que siempre habrá cambios significativos en la cara, si el trato respiratorio de
un paciente se libera para la respiración. Si la respiración bucal era el agente
causal primario de las deformidades facial y oclusal que motivaron la busca de
tratamiento, ciertamente se producirán modificaciones y su magnitud y calidad
estarán absolutamente determinadas por el modelo de crecimiento del indivi
duo, que volverá a ejercer pleno control. Cambios de igual grado en el modo de
respirar no significan necesariamente cambios semejantes en el crecimiento
facial que se producirá enseguida, ya que el modelo de crecimiento individual
determinará las características de ese cambio. En el libro Excess Face Height Ma
locclusion (LINDER-ARONSON; WODDSIDE, 2000) hay un ejemplo irrefutable
de este cambio. Un niño muestra una notable mejora en la proporción del tercio
facial después de una adenoidectomía que lo libró de una grave obstrucción de
la nasofaringe (Fig. 38). Ese cambio absoluto se produjo en un período de 5
años, sin tratamiento ortodóncico. Se considera que esta observación es muy
importante para entender las limitaciones del componente ortopédico u orto
dóncico en el contexto. O sea, sí pueden producirse alteraciones significativas
sin tratamiento ortodóncico, siempre que haya un buen modelo de crecimiento;
en el caso contrario, si no hay un buen modelo, las alteraciones tal vez no se pro
duzcan aunque se haga el tratamiento. Esa visión crítica, certifica la mediación
del ortodoncista con el objetivo de generalizar la percepción de limitación entre
todos los que participan del tratamiento del paciente.
Como regla general parece razonable ordenar de esa forma los procedimien
tos para portadores de maloclusiones modelo cara larga:
1. análisis morfológico cualitativo de la cara y definición del grado de agrada-

bilidad; anamnesia para determinar principalmente las características fun
cionales y el análisis morfológico radiográfico para ayudar en la ubicación,
magnitud y etiología; análisis morfológico de la maloclusión para determinar
la posibilidad de corrección de los errores oclusales, siempre interpretando
los efectos colaterales negativos y el potencial de estabilidad;
2 . solicitar evaluación médica para un análisis funcional y para definir el tipo
de respiración bucal y la posibilidad de eliminar los impedimentos de la
permeabilidad nasal;
3 . con estas informaciones, establecer diagnósticos y definir posibilidades para
el tratamiento compensatorio.
Esa secuencia de procedimiento se aplicará al hipotético paciente joven,

en dentadura mixta, período intermedio, que se está examinando. Como ya se
388
lia dicho, la cara es aceptable, factor “sine qua non” ante la intención de tra
tar. Investigar ahora con la anamnesia y el examen radiográfico la localización
primaria de la displasia esquelética, su magnitud y su probable etiología. En
ese punto, sería interesante pensar en releer el apartado análisis radiográfico
para evitar que se repitan aquí, importantes parámetros para la definición de
la maloclusión. Se admite que ese examen muestre crecimiento posterior del
cóndilo y, por consiguiente, pronóstico malo por el carácter más genético del
modelo de crecimiento y de la maloclusión resultante. Con esto que se ha des
cubierto ya sería posible determinar que el tratamiento que se adoptará será el
compensatorio. Los errores oclusales serían analizados a continuación, con la
finalidad de definir si es posible tratarlos y cuáles serían los efectos colaterales
de esas correcciones. El tratamiento de carácter compensatorio ya definido para
el hipotético paciente requiere precauciones, porque pueden haber limitacio
nes anatómicas para ejecutarlo (CAPELOZZAFILHO, 1999; IIANDELMAN, 1996)
e impactos estéticos negativos. Para citar un ejemplo, supongamos que haya
que corregir una relación molar Clase II y una mordida abierta anterior. La
corrección conservadora de la relación molar es extremadamente limitada y
tiene efectos colaterales pésimos en las maloclusiones con aumento vertical en
la AFAI. Corregir la mordida abierta es posible, pero la extrusión de los incisivos
superiores puede empeorar aún más la relación de esos dientes con el labio
superior, tanto en reposo como al sonreír. Recuerde que esa es la principal re
clamación de los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga. Hay
grandes limitaciones que deben tenerse en cuenta. Además, para decidir si es
posible hacerlo y cómo hacerlo, hay que considerar el potencial de estabilidad
de la corrección realizada.
Si a pesar de todo, después de las consideraciones pertinentes, se decide que
es posible realizar las correcciones dentarias, hay que ir al segundo apartado
de esta conducta aplicada al paciente en análisis. El paciente deberá ser enca
minado a los profesionales del área médica para que definan debidamente sus
desviaciones funcionales y específicamente su respiración bucal. El diagnóstico,
los factores etiológicos, el tratamiento y la posibilidad de corrección son las res
puestas que se buscan. Sólo posteriormente es que se debería proseguir con el
tercer apartado de la conducta, que sería la definición de las posibilidades de
tratamiento y su planificación. Es obvio que si el paciente en cuestión tuvo siem
pre permeabilidad nasal y realiza respiración bucal debido a una imposibilidad
anatómica, como por ejemplo la AFAI aumentada, el pronóstico se complica por
la aparente fuerza del carácter negativo de su modelo de crecimiento. Esa pue
de ser una prueba conclusiva para el diagnóstico de cara larga con pronóstico
desfavorable.
Admitiendo que el paciente presente restricciones a la respiración nasal,
un diagnóstico que en este momento exprese la imposibilidad de restablecer
la permeabilidad para la función respiratoria, es como una luz roja para las
intenciones de tratamiento. Significa que no hay que esperar mejora del modelo
de crecimiento, ya que no puede haber normalización funcional; esto limitará
las intenciones de corregir las relaciones oclusales en lo que ellas significan
aisladamente, pues no cabe suponer otras consecuencias. Técnicamente, y eso
389
F ig u ra 7: P a c ie n te ca ra larga de b o ca a b ie rta , co n la b io s en p o s ic ió n n o rm a l y d e sp u é s co n la b o ca ce rra d a , e x p o n ie n d o la e s té tic a

in a d e cu a d a .
es lo que interesa en este momento, el pronóstico es malo, y con el crecimiento,

llevará la cara a un grado de estética desagradable. Probablemente seguir al pa
ciente vigilando sus dientes para que puedan erupcionar en lo que se llama mo
nitorización de erupción, sea una conducta sencilla y apropiada, ya que valoriza
el coste en una situación en la que el beneficio es absolutamente incierto.
Por el contrario, la posibilidad de restablecer la permeabilidad para la función
respiratoria es como una luz verde para las intenciones ele tratamiento. Significa
que puede haber mejora en el modelo de crecimiento y que la corrección de las
relaciones oclusales y la búsqueda de la normalización funcional se justifican.
Se liberan esfuerzos obedeciendo al protocolo consagrado (AMERICAN.., 1991)
que establece que la corrección de la forma precede y determina la posibilidad
ele corrección de la función. Así, después de ser definido como posible, se plani
fica la corrección de las relaciones oclusales con base en los criterios de norma
lidad para el período de dentadura mixta, en el cual está el hipotético paciente.
Probablemente eso deba mantenerse para tratar de estimular la musculatura
a que acepte la nueva forma y para suplantar la falta de cierre labial, que aun
que pueda obtenerse, no se logra inmediatamente. Posteriormente, el paciente
deberá ser encaminado para análisis y tratamiento de las anomalías miofuncio-
nales intra y peribucales. Desde el punto de vista intrabucal, la corrección de
las relaciones oclusales crea la forma necesaria para que haya una adecuación
funcional. Este término, adecuación, que indica un modelo funcional adapta
do, parece más exacto que normalización, ya que es difícil o hasta imposible
establecer criterios de normalidad en esa edad (AMERICAN..,1991). Eso resulta
aún más evidente cuando se analiza para relaciones peribucales de tejido blan
do. Considerando que muchos de esos individuos tienen una AFAI aumentada,
desproporcionada y apenas aceptable, puede ser imposible obtener un cierre
labial. Además, puede ser hasta impropio desde el punto de vista estético (véase
simulación en la figura 7).
390
F ig u ra 8: P a c ie n te m o d e lo ca ra larga s o m e tid o d u ra n te m u c h o tie m p o (7 a ñ o s) a un t r a t a m ie n t o sin b e n e fic io e s t é tic o y co n la o c lu

sió n d e sa rre g la d a to d a vía .
391
■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncla
De cualquier forma, parece coherente que esas limitaciones se admitan en

teoría, en el proceso terapéutico de carácter compensatorio con su protocolo
elaborado aquí para que en el momento oportuno influyan en la relación cos
te-beneficio y, como consecuencia, el pronóstico. Supóngase también que, aun
en la condición en la que está previsto el cambio del modo de respirar, la más
prometedora para indicar el tratamiento conservador de las maloclusiones mo
delo cara larga, las alteraciones en el modelo de crecimiento, que es lo que
realmente interesa para la mejora de la cara, muy probablemente dependerá
más del modelo de crecimiento del paciente que de la terapia instituida. La
importancia de ese concepto viene a mi mente con énfasis, cuando recuerdo
los pacientes portadores de cara larga que llegaron a nuestra clínica después de
largos años de tratamiento ortodóncico u ortopédico. Compensados o 110 com
pensados, necesitaban un tratamiento ortodóncico o de cirugía ortognática para
tener su oclusión y su cara corregidas. La indignación con el tiempo perdido
y los costes sólo era superada en magnitud por el diagnóstico erróneo que no
reconoció en el momento propicio la imposibilidad de tratar adecuadamente el
paciente (Fig. 8 ).
392
Se acepta que en un primer momento, en edad temprana, no sea fácil reco

nocer y separar el paciente modelo cara larga de los portadores de maloclusiones
con aumento de altura facial anterior inferior. Un sano consejo es no participar
del tratamiento de los casos que parezcan graves antes que el crecimiento haya
terminado (LINDEN,2003), lo que significa considerar si vale la pena intentar
tratar pacientes jóvenes con cara desagradable, que aún tienen por delante un
crecimiento dirigido probablemente por un mal modelo. Considere también
que, según se ha descrito, si la posibilidad de normalización funcional puede ser
un factor positivo, lo contrario es verdadero. Se espera que en este momento la
organización de conductas aquí propuesta para analizar pacientes portadores de
maloclusiones modelo cara larga, en su opinión parezca razonable. La finalidad
de ese protocolo es mostrar que ese análisis puede ser más provechoso que un
tratamiento que se limite apenas a la intención de corregir relaciones dentarias,
o que un complicado tratamiento multidisciplinario indicado sin considerar si
será posible alcanzar el propósito final y si el resultado será aceptable. Predecir
el futuro es difícil en cualquier área, pero intentarlo es obligación. Cuando los
parámetros técnicos y su sensibilidad y experiencia 110 sean suficientes para ela
borar una predicción segura, deje el tiempo pasar, mientras sigue el crecimiento
del paciente. Esa demostración individual de lo que sucede con el tiempo puede
ser la información adicional que hace la diferencia.
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
El tratamiento de las maloclusiones modelo cara larga, cuando tiene carácter

interceptor, es generalmente de larga duración. Como ya se ha visto, las correc
ciones resultan limitadas por la idea de respetar los límites de los pacientes en los
tres sentidos del espacio. Con base en ese concepto, movimientos de distalización
de molares, protrusión de incisivos y expansión de arcadas dentarias deberían
evitarse, porque atentan contra la apariencia facial. Como se verá, en pacientes P re d e d r el fu tu ro es d ifíc il en
c u a lq u ie r área, pero in te n ta rlo es
presentados en el apartado tratamiento de este capítulo, aveces esos movimientos o b lig a c ió n . C u a n d o los p a rá m e tro s
son absolutamente necesarios y realizados con criterio y extensión mínima. té c n ic o s y su se n sib ilid a d y e x p e
En ese apartado se presentarán dos pacientes modelo cara larga con caracte rie n cia no sean su fic ie n te s para una
p re d ic ció n seg ura, deje el tie m p o
rísticas de crecimiento diferentes y, por consiguiente, con manejos ortodóncicos p a sa r m ie n tra s sig u e el c r e c im ie n
diferentes. La primera paciente es modelo cara larga grave, con crecimiento to del p a cien te.
posterior del cóndilo. Tempranamente presentó alteraciones significativas en las
relaciones faciales, suficientes para ser clasificadas como desagradable, tanto de
frente como de perfil (Fig. 10).
La radiografía lateral de la cara, muestra las alteraciones ya descritas para los
portadores de modelo cara larga por crecimiento posterior del cóndilo (Fig. 11).
A pesar de eso, ella procuró tratamiento en razón de sus alteraciones dentarias,
que eran significativas y que seguramente eran consecuencia de su modelo de
crecimiento inadecuado.
Reconociendo las limitaciones del tratamiento ortopédico 11 ortodóncico en
los portadores de las maloclusiones modelo cara larga, la única posibilidad para
proporcionarle a la paciente que se está examinando la corrección de las rela-
393
F igu ra 10: P acien te m o d elo cara larga m u e stra a los 8 año s y tre s m e se s cara d e sa g ra d a b le fro n ta l y de perfil. Las g ra n d e s a lte ra cio n e s
o clu sa le s, co n e rro r m o la r (clase II), d iscre ta atre sia m a x ila r y m o rd id a ab ie rta a n te rio r, a d e m á s de falta de e sp a c io en los a rco s d e n ta rio s.
F ig u ra 1 1 : R a d io g ra fía s in ic ia le s , la ra d io g ra fía la te ra l de la cara m u e s tra el c r e c im ie n to p o s te r io r d el có n d ilo , el á n g u lo g o n ía c o a b ie r

to, la a ltu ra fa c ia l p o s te rio r d is m in u id a y la a n t e r io r a u m e n ta d a , los in c is iv o s ya m u e s tr a n a lg u n a c o m p e n s a c ió n v e r t ic a l y e x ig u o
s o p o rte ó se o en su s b ases. N o h ay a u m e n to p o s te rio r de la m a xila .
394
ciones faciales sería la cirugía ortognática. Al admitir tratarla sin cirugía, el tra
tamiento tendría por finalidad corregir la oclusión sin ningún impacto estético
positivo probable. Sería un tratamiento ortodóncico compensatorio limitado. Así
se decidió, dejando siempre abierta la posibilidad de que en caso de agrava
miento o cambio de opinión de la paciente o de sus responsables, el caso sería
reevaluado para indicar la cirugía.
Siguiendo el protocolo de tratamiento compensatorio para esos pacientes,
se realizó un plan de tratamiento. Extracciones fueron inevitables, pues había
gran falta de espacio (Fig. 10 y 11). Además, sería necesario corregir la relación
molar para que las extracciones de los premolares superiores fuesen suficien
tes para solucionar el problema de la falta de espacio. Distalizar molares 110
es 1111 movimiento adecuado para pacientes modelo cara larga, pero como era
absolutamente necesario, se recomendó un AEB tracción alta. Para corregir la
discrepancia transversal se utilizó una barra palatina en lugar de la ERM, que
es contraindicada por sus efectos verticales. Después de corregir la relación mo
lar y la discrepancia transversal, la paciente comenzó una monitorización de
395
F ig u ra 13: D u ra n te el p e río d o de d e n ta d u ra m ix ta , d e sp u é s del fin al de la p rim e ra in t e rv e n c ió n h a sta la e ru p c ió n de t o d o s lo s d íe n t e s y

t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo, la p a c ie n te u t iliz ó el B io n a to r c e rra d o y se re a liz ó la e x t r a c c ió n de los p rim e ro s p re m o la re s . Ese p e río d o
d e n o m in a d o m o n it o riz a c ió n del c r e c im ie n to y e ru p c ió n a s is tid a d u ró 3 años.
crecimiento y de erupción asistida, usando un aparato ortopédico funcional, el

Bionator cerrado (Fig. 12).
En el momento de tomar la decisión de tratar esos pacientes, es preciso
reflexionar sobre el tiempo de tratamiento, que será largo, y sobre los beneficios
para la cara que serán pocos. A pesar de la intención de influir el crecimiento,
probablemente lo máximo que se podrá lograr será evitar que la paciente em
peore. Si la finalidad es corregir la oclusión, probablemente esos pacientes se
beneficiarán. Esa era exactamente la condición de esa paciente, que después de
la decisión de realizar tratamiento con interés de control de crecimiento, utilizó
el Bionator cerrado por más de 3 años, período de dentadura mixta, desde el
final de la primera intervención hasta la erupción de todos los dientes y el inicio
del tratamiento con aparato fijo. Ese aparato parece que es el más indicado
para pacientes modelo cara larga con crecimiento posterior del cóndilo. Ese
tratamiento sólo se indica para pacientes con permeabilidad nasal, tiene la fina
lidad de evitar la rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, presiona la
lengua hacia una posición posterior, estimula el contacto labial, la respiración
396
F ig u ra 14: La d e n ta d u ra p e rm a n e n te e x h ib e re la c io n e s ra z o n a b le s y la ca ra m a n tie n e su s c a r a c t e r ís t ic a s a los 11 a ñ o s y 9 m e se s.
397
nasal y comprime la región dentoalveolar posterior. Por lo tanto, un conjunto

de buenos propósitos, apropiados para un paciente cara larga. En ese período,
los intervalos de control eran de 3 meses más o menos. Se tomaron decisiones
y actitudes importantes, como las extracciones de los primeros premolares en
el momento oportuno (Fig. 13). Ese conjunto de actitudes proporcionó una
oclusión con relaciones razonables, fáciles de corregir con aparato fijo (Fig. 14),
tal como se verá en el apartado tratamiento correctivo de este capítulo. La cara
mantuvo sus características y parece no haber empeorado, como suele ocurrir
con individuos no tratados.
La otra paciente cara larga es diferente de la que acabamos de presentar.
La desproporción entre los tercios faciales se creó por un aumento bastante
moderado en el tercio inferior y por una deficiencia en el tercio medio. La visión
general de la cara es de cara larga, pero los componentes que la crean son dife
rentes (Fig. 15). La punta de la nariz elevada y su implantación oblicua indican
que el tercio medio está acortado.
La observación de las radiografías laterales de la cara corrobora que el plano
palatino parece elevado en su porción anterior, mientras que la lectura de la
mandíbula tiene una apariencia más normal (Fig. 16). La oclusión que nue
vamente motivó la búsqueda del tratamiento presentaba grandes errores en
sentido vertical, anteroposterior y vertical. Parte de ellos y su magnitud tenían
relación con un hábito de succión recién abandonado.
El tratamiento que se propuso respetó el diagnóstico, que atribuye a la maxi
la y a su posicionamiento la causa de la discrepancia. Como hay protrusión
dentaria, atresia dentoalveolar superior, relación molar Clase II y necesidad de
control vertical posterior de la maxila, el aparato elegido fue el AEB conjugado
(Fig. 16 y 17), de acuerdo a lo propuesto porThurow (1975). Además, se utilizó
una placa labio activa para controlar la longitud de la arcada inferior y para esti
mular el labio inferior. La recomendación de uso fue atendida, (doce horas para
el AEB y el mayor tiempo posible para el PLA), y la respuesta fue muy buena,
con corrección de las relaciones dentarias y un razonable impacto sobre la cara
después de 1 año y 8 meses (Fig. 18). Observe el cambio en la línea oblicua de
implantación de la nariz.
Después que la corrección se considera terminada, la paciente necesita per
manecer en contención. El mismo aparato que ejecutó la corrección ahora se
usa sólo para dormir, con intervalos mayores para el cambio de los elásticos y
sin activar el tornillo expansor. El regreso al consultorio es más espaciado, se
realiza generalmente cada 2 ó 3 meses y la paciente se somete a una monitoriza
ción de crecimiento y de erupción asistida. Admitiendo que la paciente era cara
larga, aunque sin la habitual participación del crecimiento posterior del cóndilo
o el aumento posterior de la maxila, es necesario hacer el control vertical del
crecimiento maxilar principalmente en el área dentoalveolar. Ese es el objetivo
para este período de dentadura mixta.
En esa paciente, ese protocolo funcionó muy bien, permitiendo que al final
de la erupción, los dientes presentaran una relación buena, suficiente para su
prim ir la corrección con aparato fijo (Fig. 19)-
398
F ig u ra 1 5: P a c ie n te m o d e lo ca ra la rg a , 7 a ñ o s de edad, co n e v id e n c ia de a u m e n to en el t e r c io In fe rio r de la cara y ta m b ié n c o n a c o r

t a m ie n t o d el t e r c io m e d io de la cara.
399
F ig u ra 16: R a d io g ra fía s in ic ia le s , co n la ra d io g ra fía la te ra l de la cara qu e p e rm ite v e r la In c lin a c ió n a típ ic a del p la n o p a la tin o , co n una
le c tu ra de m a n d íb u la s im ila r a lo n o rm a l. Lo t ra t a m ie n t o (AEB c o n ju g a d o ) tie n e lo s e fe c t o s p re te n d id o s , c o n c o n tro l v e rtic a l.
400
F ig u ra 17: A p a ra to s u t iliz a d o s en el t ra t a m ie n t o de la p a c ie n te cara larga, co n In c lu s ió n del t e r c io m e d io de la ca ra y re s u lta d o s o b t e

n id o s d e sp u é s d e l final de la fa s e a c tiv a , q u e d u ró 1 a ñ o y 8 m e se s.
401
F ig u ra 18: R a d io g ra fía s in ic ia le s , p o s tr a ta m ie n to in t e rc e p tiv o y p re fijad o , al fin al de la e ru p c ió n p e rm ite e v a lu a r lo s re s u lta d o s del

t ra t a m ie n t o y los e fe c t o s s o b re la cara.
Figura 19: Al te rm in a r la fase de d e ntad ura m ixta, a los 12 años y 8 m eses, las relacio n es d e n ta ria s son buenas. La p ro tru sió n d entaria su p e rio r
está co rreg ida, la a m plitu d de la arcada su p e rio r es buena y, deb id o al co n tro l vertical, la so b re m o rd id a s u stitu y e la m ordida abierta inicial.
402

MALOCLUSIONES MODELO CARA LARGA
El tratamiento interceptivo no se indica a todos los niños portadores

de maloclusión de modelo cara larga porque interactúa negativamente
con la potencial incapacidad funcional de esos pacientes.
La decisión de quien deberá ser tratado se fundamenta en dos aspectos,

agradabilidad facial y perturbación funcional, en este orden de evaluación:
- individuos con cara desagradable no deben ser tratados, porque si
siendo jóvenes y aún en dentadura mixta, ya presentan una lectura facial de
ese grado, tendrán tendencia a empeorar y a tener indicación quirúrgica;
- perturbación funcional, principalmente el modelo respiratorio, que
no pueda eliminarse, también contraindica el tratamiento.
La indicación de tratamiento presupone una acción multidisciplinaria

desde la elaboración del diagnóstico. Le correspondería al ortodoncista el
papel de coordinador de ese equipo de tratamiento.
La indicación de tratamiento debe hacerse con la posibilidad obligato

ria de reevaluar su eficiencia. Debido a la interacción genética y ambiente,
manifestadas por los factores funcionales, la normalización funcional no
necesariamente elimina la displasia.
Los individuos para los que no es indicado el tratamiento interceptivo

no quedan excluidos. Entran en un protocolo de monitorización de cre
cimiento y erupción. Sólo de crecimiento para confirmar o no el diagnós
tico inicial sombrío para la maloclusión y la cara. De erupción, para que
su proceso eruptivo pueda llegar a término. Esos individuos presentan
frecuentemente problemas de erupción debido a las restricciones a la
longitud de la arcada, impuestas por el modelo.
El concepto de tratamiento interceptivo de los portadores de modelo

cara larga, que el mejor pronóstico los llevará a un tratamiento ortodón
cico compensatorio, debería seguir la máxima de dism inuir el volumen
intrabucal. Asimismo, impedir la rotación de la mandíbula hacia abajo y
hacia atrás, evitar la extrusión de los dientes posteriores superiores y la
protrusión de los incisivos, son procedimientos que se recomiendan.
La época propicia para la intervención parece ser después de la erup

ción de los incisivos superiores e inferiores. Todos los beneficios alcanza
dos con el tratamiento deberán mantenerse hasta la dentadura perma
nente, en un proceso de monitorización de crecimiento y de erupción
asistida, en el que generalmente se continúa con el aparato que fue usado
y se controla con visitas a intervalos cada vez más espaciados.
403
TRATAMIENTO CORRECTIVO
El tratamiento correctivo de los pacientes portadores de las maloclusiones

modelo cara larga es bastante limitado debido a sus características. Como ya ha
sido ampliamente demostrado en este capítulo, lo exiguo de sus límites óseos, la
necesidad de no aumentar el volumen intrabucal y su incapacidad para la rutina
funcional, cercenan las intenciones terapéuticas.
Un buen ejemplo de cumplimiento de las reglas que debería orientar el tra
tamiento de las maloclusiones modelo cara larga es el caso de la paciente que
presentamos en el apartado tratamiento interceptivo, que hizo uso continuo del
aparato Bionator cerrado (Fig. 20). Las invasiones de sus límites se hicieron
apenas cuando fue absolutamente necesario y las alteraciones eran poco signi
ficativas. Así se realizó, como ya se ha visto, con la corrección de la relación de
los molares y de la mordida cruzada. Se realizaron extracciones y los dientes
se mantuvieron en la posición en la que hicieron erupción. La forma que el
primer tratamiento influyó, probablemente ahora es una forma corregida por
las circunstancias impuestas por el paciente, a lo largo de ese período en el que
fue usado apenas un aparato ortopédico funcional. En la época del tratamiento
con aparato fijo había una dentadura con pequeños problemas que requerían
apenas nivelación y alineación. Eso se realizó (Fig. 20) y la posición final de los
dientes se aproxima mucho de la posición inicial (Fig. 21). Un análisis de los
resultados obtenidos con ese largo tratamiento (5 años) de la dentadura mixta,
primer período hasta la dentadura permanente completa, demostrará que se
produjo lo esperado. Sin sorpresas, las expectativas iniciales se mantuvieron.
Corrección de las relaciones oclusales (Fig. 21), sin impacto significativo en la
cara que, por lo menos, no empeoró (Fig. 21, 22).
404
F ig u ra 21: Al final del t ra t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 2 m e se s), las re la c io n e s d e n ta ria s e stá n c o r r e g id a s y la cara de la p a c ie n te m a n tie n e las
c a r a c t e r ís t ic a s d el m o d e lo cara larga.
405
I Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
F ig u ra 22: R a d io g ra fía s in ic ia le s , p re fija d o y fin al m o s tra n d o el c r e c im ie n t o y los e fe c t o s del t ra t a m ie n t o .
406
La paciente aún es joven y su crecimiento sigue un modelo pésimo. Altera

ciones pueden producirse y serán presentadas en el apartado postratamiento de
este capítulo.
El tratamiento ortodóncico de las maloclusiones modelo cara larga en la
vida adulta, sigue en regla general lo que ya se ha descrito, por lo tanto, presenta
muchas limitaciones. El paciente que presentamos para mostrar las caracterís
ticas ya fue visto en este capítulo (Fig. 8 y 9). Este paciente sobrellevó un largo
tratamiento de 7 años, que no corrigió sus relaciones dentarias ni impidió que
su cara empeorase. El examen inicial permitió el diagnóstico de cara larga (Fig.
23) con aspecto desagradable en frontal y perfil que corrobora la gravedad de
su displasia. Las radiografías laterales de la cara indican crecimiento posterior
del cóndilo (Fig. 25). Sus relaciones oclusales están complicadas, con relación
molar Clase III del lado derecho (debido a la migración mesial del diente 46) y
Clase I del lado izquierdo. Hay apiñamiento anterior inferior y la arcada dentaria
superior expandida no ocluye adecuadamente con la inferior. El incisivo central
está incluido y posicionado próximo al plano palatino. El paciente usaba placas
de expansión con el claro propósito de obtener espacios para nivelar los dientes
superiores y los inferiores. La placa superior era más usada porque tenía un
diente de repuesto que reemplazaba el diente 21 ausente, esto explica por qué
la arcada superior era más ancha que la inferior.
Por lo que se ha presentado sobre las reglas para el tratamiento de esos
pacientes, sus posibilidades y limitaciones, vea que nada fue lógico en ese trata
miento. Pacientes con ese modelo no pueden tener sus arcadas dentarias expan
didas, principalmente si no están atrésicas. Eso es contrario al concepto de no
aumentar el volumen intrabucal de esos pacientes que tienen como caracterís
tica dificultad para cerrar la boca. La expansión provocaría aumentos verticales
y agravaría la cara larga. Además de ese error que puso la cara en peligro, es
razonable admitir que no había beneficios para las relaciones oclusales. El uso
de la placa superior se mantuvo después del desgaste para permitir la recidiva
de la expansión y se suspendió el uso de la placa inferior.
El tratamiento adecuado y necesario para corregir ese paciente sería quirúr
gico. Pero el paciente insistía en la corrección ortodóncica que era muy limitada.
Después de esperar la recidiva de expansión de la arcada superior, se propuso
un tratamiento ortodóncico compensatorio limitado al paciente, dejando abier
ta la posibilidad de cirugía que se decidiría en una reevaluación posterior a la
nivelación.
Con la finalidad de respetar límites, se planificó un tratamiento según el
concepto de reforma, eliminando las excrecencias de las arcadas dentarias y res
petando su forma. En la arcada superior no había problemas intrínsecos, sino
de relación oclusal por los problemas en la arcada inferior. Por eso se eligió la
arcada inferior para hacerle la reforma. Se extrajeron los dientes 46 y el incisivo
central inferior, el diente 3 1 (Fig. 24). En la decisión de extraer el diente 46, tuvo
influencia el hecho de que ese diente había migrado mesialmente invadiendo el
área del diente 45, además de la presencia de un tercer molar en ese cuadrante,
con mucha calidad pero sin posibilidad de oclusión. La extracción del diente
3 1 era la solución para el apiñamiento inferior y para colocar el diente 3 3 en
407
F ig u ra 23: C ara y o c lu s ió n in ic ia l de p a c ie n te ca ra la rg a , a d u lto jo v e n (19 años).
408
Modelo Cara Larga
F ig u ra 25: R a d io g ra fía s in ic ia le s y fin a le s d e m u e s tra n c la ra m e n t e el m o d e lo cara larga q u e se m a n tu v o y el t ra t a m ie n t o lim ita d o al

área d e n to a lv e o la r.
409
oclusión con el diente 23. La extracción de incisivo inferior aumenta un poco la sobremordida, pero eso no es problema
en un paciente cara larga.
Así se realizó y el paciente evaluó los resultados al final de la nivelación y alineación, y del cierre de los espacios de las
extracciones. Si el paciente quisiera, las condiciones del tratamiento permitirían la realización de corrección de la cara
por medio de cirugía ortognática. No obstante, el paciente quedó conforme con el resultado y el tratamiento ortodóncico
compensatorio limitado finalizó (Fig. 25 y 26). Los resultados son eminentemente dentarios, según la propuesta inicial.
Se extrajo el diente 21 y se colocó un implante en su lugar.
Como contención se utilizó la placa de Ilawley en la arcada superior y 3/3 más contención fija para el diente 47, que
hizo significativa migración mesial.
F ig u ra 26: El re su lta d o al fin al d el t ra t a m ie n t o q u e d u ró 2 a ñ o s y 5 m e se s es b u e n o para la o c lu s ió n , y sin e fe c t o s o b re la cara, m e n o s

en la s o n ris a qu e a h o ra m u e s tra " d e m a s ia d o s ” d ie n t e s a lin e a d o s. P a c ie n te de 21 a ñ o s y 5 m e se s.
410
Las limitaciones que el modelo cara larga impone al tratamiento ortopédico y ortodóncico exacerban las necesidades
quirúrgicas de esos pacientes. Muchos aceptan limitaciones estéticas y 110 se tratan, o apenas corrigen dientes; Los que
desean mejorar las relaciones faciales, necesitan la cirugía ortognática. Ese procedimiento es muy útil para los pacientes,
con gran posibilidad de cambios faciales.
La paciente adulta que se presentará, había hecho tratamiento ortodóncico cuando joven, con la extracción de los
primeros premolares. La oclusión no mostraba señales de beneficios proporcionados por ese tratamiento (Fig. 27). La
mordida era abierta anterior y borde a borde posterior, los dientes apiñados, la relación molar Clase II y protrusión
dentaria superior. Las relaciones faciales eran típicas del paciente modelo cara larga y disgustaban mucho a la paciente.
F ig u ra 27. P a c ie n te a d u lta , cara larga, tra ta d a co n o rto d o n c ia y e x t ra c c ió n de los p rim e ro s m o la re s d u ra n te la a d o le s c e n c ia .
411
F ig u ra 28: R a d io g ra fía s in ic ia le s de la p a c ie n te cara larga qu e d e m u e s tra n a u m e n to p o s te r io r de la m a xila .
Las radiografías corroboran el modelo y su gravedad, y exponen claramente la

necesidad de cirugía ortognática.
El plan de tratamiento ortodóncico quirúrgico se elaboró y se sometió al ci
rujano. Sería necesaria una ERM asistida quirúrgicamente para resolver la gran
discrepancia transversal que la arcada dentaria exhibía cuando los modelos se
examinaban en posición corregida, o sea, en relación molar Clase I. Posterior a
la nivelación y alineación de las arcadas dentarias (Fig. 29), ese tratamiento se
realizó y la paciente fue encaminada a la cirugía de corrección de la cara larga.
La cirugía se realizó con impacto e la maxila, corrección de la posición y forma
de la mandíbula y mentoplastia (Fig. 30). Las relaciones oclusales se corrigieran
y el aparato se mantuvo en posición durante 8 meses más para la finalización
del tratamiento.
El resultado del tratamiento es bueno para la oclusión, considerando las
limitaciones de calidad de los elementos dentarios, la estética facial atendió la
reclamación de la paciente (Fig. 31)-
412
Figura 29: Relaciones dentarias después de la ERM asistida q u irú rg ic a m e n te y después de finalizado el tra tam ie n to o rto d ón cico prequirúrglco.
F ig u ra 30: R a d io g ra fía p o s c iru g ía o rto g n á t lc a .
413
F ig u ra 31: Al final del t ra t a m ie n t o , la o c lu s ió n es b u e n a y la e s té tic a fa cia l m e jo ró , co n la e lim in a c ió n del a u m e n to v e rt ic a l (ciru ja n o ,

Dr. R e in a ld o M a z z o tt in i)
414
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA LAS MALOCLUSIONES DEL

MODELO CARA LARGA
La importancia de esa fase de tratamiento, que se enfatiza en este libro para

las maloclusiones ya descritas, adquiere aquí una importancia aún mayor, rela
cionada obviamente con las características de los portadores de las maloclusio
nes modelo cara larga.
Se repiten aquí conceptos considerados muy importantes para comprender
lo que ocurre en el postratamiento y es oportuno recordar que el contexto va
más allá de la recomendación de la placa de Hawley o sim ilar para la contención
de la arcada dentaria superior y del universal 3 / 3 para al arcada inferior.
Las alteraciones esperadas en el postratamiento de los pacientes modelo cara
larga, así como de todos los otros, pueden ser por causa de la recidiva o inestabi
lidad. La recidiva, o la vuelta del diente o dientes en dirección a la posición que
ocupaban antes del tratamiento siempre se definió en las muestras estudiadas
como absolutamente imprevisible (LITTLE, 1989). Por lo tanto, la conducta en
el postratamiento para los pacientes modelo cara larga seguirá las normas adop
tadas para todos los demás. O sea, por estar relacionada con la posición de los
elementos dentarios, una previsión técnica de recidiva deberá hacerse con base
en la movilización realizada y en su grado especulativo, definiendo aparatos y
tiempo de uso. Parece claro por lo que se ha descrito en este capítulo que las
limitaciones que es posible antever al planificar el tratamiento le proporcionan
poco margen de maniobra a la movilización dentaria en portadores de maloclui-
siones modelo cara larga.
La inestabilidad como ya se lia descrito varias veces en este libro liene rela
ción con el uso del manejo ortopédico durante la fase activa del tratamiento, al
proceso de madurez (final del crecimiento facial) y envejecimiento. En lo refe
rente a la inestabilidad, los pacientes modelo cara larga deben tener un compor
tamiento con tendencias específicas, porque tiene relación primeramente con el
tratamiento de carácter ortopédico también específico que en ellos se utiliza. A
pesar de esa tendencia, habrá variación en la magnitud de la inestabilidad, que
probablemente esté correlacionada con la calidad del resultado obtenido, siem
pre que se haya logrado por el incumplimiento del modelo de crecimiento del
individuo (en esa situación, cuanto más beneficio más pérdida). A esta inesta
bilidad, que podría llamarse ortopédica, se le suman los efectos del crecimiento
remanente o de la madurez y envejecimiento facial que, a pesar de que siguen
una tendencia relacionada con el modelo, tendrán variación que depende de la
individualidad de cada paciente.
En esa inestabilidad relacionada al crecimiento es que probablemente los
portadores de las maloclusiones modelo cara larga exhibirán características ab
solutamente particulares. Estas premisas servirán de fundamento para lo que
se pretende tratar aquí.
415
CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Un correcto planteamiento previendo lo que se hará después de un trata

miento interceptivo en portadores de modelo cara larga debería tener en cuenta
el objetivo de ese tratamiento. En un crescer de intenciones terapéuticas, se
empieza por los pacientes en los que el pronóstico es malo para tratamiento
conservador, habiéndose indicado monitorización de erupción y tratamiento or
todóncico quirúrgico en época adecuada. Esos pacientes no se abandonan, pero
como ya se ha mencionado se acompañan en intervalos regulares, definidos de
acuerdo con el estadio de erupción en que se encuentran y generalmente no
superiores a 6 meses. Si por ejemplo, se detecta la necesidad de conegii una
línea inferior para que los caninos inferiores puedan erupcionar, la coi lección
se realiza y se mantiene hasta que los citados dientes ocupen el espacio que
les está destinado. Una vez cumplido el objetivo que justificó el tratamiento, se
remueve el aparato y el paciente vuelve al programa de monitorización de erup
ción. Actuando de esta forma, se llega a la dentadura permanente con un míni
mo de problemas en el posicionamiento dentario y se simplifica el tratamiento
ortodóncico clescompensatorio previo a la cirugía ortognática.
Consideraremos ahora pacientes con cara aceptable y que presentan condi
ción funcional mínima para la respiración nasal. Por esos criterios ampliamente
descritas en este capítulo, se haría la selección para tratamiento con más inte
rés en la corrección de las relaciones morfológicas, incluyendo las dentarias,
para potenciar la normalización funcional y buscar la expresión máxima c|iie su
modelo de crecimiento permita. A esta altura del libro se debe estar familiariza
do con este concepto, c]iie 110 es otra cosa que la equivalencia de crecimientos
(ENLOW, 1982) que la rutina fisiológica permite y que tiene como premio la po
sibilidad del paciente manifestar lo mejor de su modelo para crecer. Si genérica
mente se admite que los problemas de las relaciones oclusales de los pacientes
se hayan resuelto, seguidamente se deberán tomar algunas disposiciones.
El concepto ele que el tratamiento de las maloclusiones modelo cara larga,
cuando tiene carácter interceptivo, es generalmente de larga duración, tiene su
justificativa exactamente en este punto. Al contrario de los que sucede por ejem
plo en los portadores de maloclusiones determinadas por errores de relación
esquelética sagital (Modelo II y Modelo III), en las que después de normalizadas
las relaciones oclusales y el cierre labial se permite y tiende a establecerse rápi
damente si el paciente es respirador nasal, los portadores de las maloclusiones
modelo cara larga tienen graves limitaciones. En los pacientes con la altura fa
cial aumentada, las relaciones del tejido blando intra y peribucales no queda
rán resueltas inmediatamente después de la corrección o de la mejora de las
relaciones oclusales. Eso obliga a mantener el tratamiento en una fase llamada
de monitorización de crecimiento asistido. Si el tratamiento se realiza con un
aparato ortopédico funcional, éste deberá mantenerse después de la corrección.
Si la corrección se realiza por medio de un aparato ortodóncico, la asistencia en
general deberá proceder de un aparato ortopédico funcional. Aunque se use el
Bionator cerrado, como se ha descrito en el apartado tratamiento interceptivo
de este capítulo, probablemente se podrán utilizar otros aparatos; siempre con
416
la intención de excitar, si cabe usar esta palabra, los factores neuromusculares

para que determinen una relación funcional adecuada y para que ejerzan su
consiguiente influencia sobre la dirección y sobre la magnitud del crecimiento
de las unidades esqueléticas. Eso significa en otras palabras, ejercitar el cierre
labial, restringir la posibilidad de crecimiento vertical del tercio inferior, incluso
y principalmente de la mandíbula y del alvéolo maxilar posterior. Es obvio que
la manifestación de esa intención tendrá magnitudes diferentes, dependiendo
de la importancia que la disfunción tenía en la maloclusión original, de la cola
boración de los pacientes y de su modelo de crecimiento. Ese tipo de asistencia
llevará tiempo, considerando que se está en medio de la dentadura mixta y que
ella deberá extenderse por lo mínimo hasta la erupción de todos los dientes per
manentes. Para hacer soportable ese largo proceso y de beneficio imprevisible,
ya que depende del modelo de crecimiento de cada paciente, es preciso dirigirlo
con consultas en intervalos mayores y justificados para beneficiar al paciente y
sus responsables, tanto en el factor tiempo como en el aspecto económico.
CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO CORRECTIVO
Los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga que lleguen a

la dentadura permanente manteniendo las condiciones de aceptabilidad facial
serán candidatos a un tratamiento ortodóncico compensatorio. Esa compensa
ción, como se ha visto, es esencialmente vertical y naturalmente introducida, o
puede ser resultado de un proceso interactivo como el aquí mencionado, moni
torización de crecimiento asistido, lis obvio que en esta última condición se es
pera que haya menos compensación cuanto más positivo haya sido el tratamien
to y la tentativa de su preservación. De cualquier manera se insiste en que si la
cara es aceptable, hay que indicar un tratamiento ortodóncico que teóricamente
siempre es compensatorio. Después de realizado se admite que, con aparato
fijo total queda la sensación de que, a pesar de que la corrección dentaria fue
adecuada, el impacto facial o el cambio del modelo de crecimiento fue escaso o
tal vez ninguno. En esa circunstancia, si el paciente y sus responsables aceptan
el resultado, el protocolo de contención debería restringirse al área dentaria. Así,
en la arcada inferior la contención 3 / 3 sería obligatoria y su uso, como siempre
de largo plazo. En la arcada superior la placa de Ilawley o similar se indicaría
como siempre para contener los dientes recién movilizados y para permitir la
maduración del tejido óseo y del periodonto de sustentación. Para eso, es rutina
y parece suficiente el uso directo durante 6 meses, después del cual la placa se
usa por algún tiempo para dormir y posteriormente se retira gradualmente. Esas
condiciones y conducta ocurrieron con la paciente presentada en el apartado
tratamiento interceptivo y correctivo de este capítulo, y que se puede ver en las
figuras siguientes (Fig. 32, 33 y 34Ay 34B) en la vida adulta, 10 años después de
finalizar el tratamiento.
417
F igura 32: Las re la cio n e s o clu sa le s en la vida adulta jo v e n (23 años), d ie z años d e sp u é s del final del tra ta m ie n to y c in c o año s d e sp u é s de re
m o ve r el 3/3, m u e stra n m ucha e stab ilid ad , e x c e p to p o r la re cid iva d iscre ta de los in c isiv o s su p e rio re s. La cara m a n tie n e las ca ra c te rística s.
418
c o n tro l y c o n tro l 10 años.
419
F ig u ra 34A : E v o lu c ió n de la cara en n o rm a fro n ta l, d e sd e el In ic io d el t ra t a m ie n t o (8 a ñ o s y 3 m e se s), final de la p rim e ra fase, p re a p a ra to

fijo (11 a ñ o s y 9 m eses), final del t r a t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 2 m e se s) y c o n tro l 10 a ñ o s en la v id a a d u lta jo v e n (23 año s).
420
F ig u ra 34B: E v o lu c ió n de la ca ra en n o rm a la te ra l, d e sd e el in ic io del t ra t a m ie n t o (8 a ñ o s y 3 m e se s), final de la p rim e ra fase, p re a p a ra to

fijo (11 a ñ o s y 9 m e se s), final de t ra t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 2 m e se s) y c o n tro l 10 a ñ o s en la v id a a d u lta jo v e n (23 años).
421
El control ele 10 años postratamiento ele la paciente da la figura anterior (Fig.

32) causó agradable sorpresa. Eso significa que 110 se esperaba que el resultado
oclusal tuviera la estabilidad que presentó. Observe por la comparación una
recidiva relativa solamente al área de los incisivos superiores que tendieron a
ocupar la posición inicial. La estabilidad, o sea, el hecho de que la forma se haya
mantenido incólume ante la fase de crecimiento postratamiento y la madurez,
incluso la región de los incisivos inferiores, ha sido sorprendente. Tal vez no
debería serlo, ya que la forma probablemente se mantuvo porque la alteración
fue mínima. En realidad, la forma construida durante la dentadura mixta, se
hizo por un tratamiento que aceptó la discrepancia del modelo realizando exo-
doncias, que no expansionó las arcadas dentarias, que no causó retracción ni
protrusión (Fig. 33). El incumplimiento quedó restricto a un movimiento de los
molares superiores hacia atrás y hacia fuera, que probablemente fue una recu
peración de la posición que esos dientes habían perdido. En esa perspectiva, el
programa de contención que se adoptó para esa paciente, que fue el mínimo y se
restringió al uso de la placa de Mawley y a los 3/3 durante 5 años, parece haber
sido adecuado. Se puede admitir corrección en esta actitud 110 por haber sido
elegido con criterio, ya que en esa época todos los pacientes tratados se conte
nían del mismo modo, sino por lo que se hizo con esa paciente, corrección de la
oclusión en el área dentoalveolar, sin ningún impacto consistente en el modelo
de crecimiento (Fig. 34A y 341!) ■
Lo mismo ocurrió con la otra paciente que presentamos en el apartado tra
tamiento interceptivo de este capítulo. Diagnosticada como cara larga, principal
mente por una discrepancia entre las alturas faciales, causada por disminución
del tercio medio de la cara, fue tratada con compresión maxilar hacia arriba
y hacia atrás y expansión dentoalveolar superior. El resultado fue bueno y se
realizó la monitorización del crecimiento y erupción asistida, una rutina en los
pacientes modelo cara larga. Eso le proporcionó a la dentadura permanente las
condiciones satisfactorias suficientes como para no necesitar tratamiento orto
dóncico correctivo. Los cambios introducidos en la fase activa del tratamiento se
mantuvieron sólo parcialmente con cambios introducidos por el modelo de cre
cimiento de la paciente, manifestándose con cierta limitación por la presencia
de la contención. De ese modo, la cantidad moderada de cambios introducida
y presente al final del proceso terapéutico crea para el largo plazo una buena
perspectiva. El control en la vida adulta joven, después del cese del crecimiento
activo y 8 años después del final del tratamiento (Fig. 35), corrobora la buena
manutención de las relaciones verticales de la cara, objetivo principal del trata
miento en ese momento (Fig. 37A y 37B). En las relaciones oclusales la pérdida
en sentido transversal se justifica como recidiva de la expansión ejecutada y
también como inestabilidad determinada por la tendencia de crecimiento verti
cal. La rotación de la arcada dentaria inferior hacia atrás y hacia abajo, a pesar
del esfuerzo compensatorio de los incisivos en sentido anteroposterior, hace
más retruída su posición y requiere 1111 ajuste también compensatorio de la ar
cada dentaria superior. Eso significa disminución del perímetro de esa arcada y
el consiguiente apiñamiento, generalmente en el área de los incisivos (Fig. 3 6 ).
Se le indicó a la paciente un tratamiento para esa área con aparato fijo parcial
422
Figura 35 : Control de la paciente cara larga con acortamiento del tercio medio de la cara en la vida adulta joven a los 20 años y 11
meses. Las relaciones faciales son mejores que aquellas detectadas en esa edad para pacientes cara larga clásicos tratados de forma
compensatoria.
423
Figura 36: Evolución de la oclusión de la paciente cara larga con participación del tercio medio de la cara, desde el pretratamiento a
los 7 años de edad, final de la fase activa del tratamiento a los 8 años y 8 meses, final de erupción de los dientes permanentes y en la
vida adulta joven a los 20 años y 11 meses.
424
Figura 37A: Evolución del crecim iento de la cara en norma frontal de la paciente modelo cara larga con participación del tercio medio
de la cara, desde el pretratamiento a los 7 años de edad, Influencia de la fase activa del tratamiento después de 18 meses, final de la
erupción de los dientes permanentes y en la vida adulta joven a los 20 años y 11 meses.
425
Figura 37B: Evolución del crecim iento de la cara norma lateral de la paciente modelo cara larga con participación del tercio medio
de la cara, desde el pretratamlento a los 7 años de edad, influencia de la fase activa del tratamiento después de 18 meses, final de la
erupción de los dientes permanentes y en la vida adulta joven a los 20 años y 11 meses.
426
y desgaste en los dientes anteriores superiores, con la finalidad de nivelarlos y

alinearlos. En su decisión debe influir el hecho de que ella nunca fue tratada
con aparato fijo, lo que daría a esa acción una connotación de tratamiento, no
de nuevo tratamiento.
En la perspectiva de considerar el impacto del cambio como factor determi
nante de recidiva potencial, el análisis del paciente presentado en el apartado
tratamiento correctivo (Fig. 23) permitiría antever la estabilidad. La planifica
ción del tratamiento siguió las reglas de un tratamiento reformador, intentando
eliminar las discrepancias de las arcadas y sus relaciones con un mínimo de
alteración en los límites de esas estructuras. La extracción del primer molar
inferior derecho les permitió relaciones adecuadas a los dientes posteriores del
lado cleiecho y la extracción del incisivo inferior eliminó el apiñamiento en el
áiea y facilitó relacionar los caninos del lado izquierdo. La preservación de los
límites y también la contención fija que se mantuvo durante aproximadamente
2 años en el área de extracción posterior y aún presente en los caninos ( 3 / 3 ),
probablemente ayudaron a mantener las buenas relaciones observadas en el
control postratamiento de 4 años (Fig. 38).
¿Qué hacer con el protocolo de contención cuando el tratamiento terminado
en la fase de corrección con el aparato fijo total trae beneficios que extrapolan
una sencilla corrección de oclusión y evidencian una mejora estética significa
tiva? Eso merece un análisis minucioso. Si esa alteración positiva fue producto
de un tratamiento interceptor y de una monitorización de crecimiento asistido,
probablemente se debió a una alteración del modelo de crecimiento. Imagine
c|ue en el preti atamiento había una alteración funcional significativa como res
piración bucal de boca abierta obligatoria causada por ejemplo, por un adenoide
hipertrofiado. Después de diagnosticado, se eliminó, modificándose el modo
de respirar en el período en que el tratamiento ortodóncico se realizaba. Esa
situación se creó como ejemplo, recordando el resultado obtenido en el trabajo
de LINDER-ARONSON y colaboradores (1986), ya mencionado en este capítulo,
en el que se evidencia que, después de la adenoidectomía, cuando el modo de
respirar se modifica, hay significativos cambios en la dirección del crecimiento
mandibular de vertical hacia horizontal. ¿En ese caso, es razonable admitir que
sería suficiente sólo la contención dentaria, con el uso rutinario de una placa
de Ilawley y de la barra lingual 3/3? ¿Por qué? For la maloclusión original con
aumento de la AFAI, no era una cara larga de carácter genético, sino ambiental,
de acuerdo a lo que el tiempo demostró. La dirección de crecimiento puede ha
ber sido influenciada positivamente por el tratamiento ortopédico y ortodóncico,
pero el agente principal del cambio fue la alteración positiva de la respiración,
con los consiguientes efectos positivos sobre los factores neuromusculares aho
ra ordenados en la cara y principalmente en su tercio inferior. En el caso de un
buen modelo, muy perturbado funcionalmente, hay evidencias en la literatura
de que la normalización funcional más el tiempo y el crecimiento pueden pro
vocar drásticas modificaciones en la dirección de crecimiento, sin haber trata
miento ortodóncico (LINDER-ARONSON; WOODSIDE, 2000).
427
Figura 38: El control 4 años después del tratamiento, realizado con interés reformador, muestra buena estabilidad en las relaciones
oclusales obtenidas. El mérito de esa estabilidad probablemente se relaciona con la intención de tratamiento adoptado.
428
Se reitera, por lo tanto, que el protocolo ele contención aquí podría ser sen
cillo de acuerdo a lo antes citado, sim ilar al que se aplica en las maloclusiones
Modelo I. Eso permitiría la conclusión de que ese paciente era modelo cara larga,
y por el cambio funcional y por el tratamiento se transformó en un paciente Mo
delo I. Al reexaminar las características morfológicas del modelo cara larga, des
critas en la radiografía lateral de la cara en este capítulo, y después al analizar de
forma crítica el trazado de ese caso, que Linder-Aronson y Woodside (2000) des
criben en la literatura, es posible encontrar diferencias (Fig. 39). Por el trazado
se percibe claramente que el paciente 110 era modelo cara larga. No hay aumento
posterior de la maxila y, a pesar de que el cóndilo muestra tendencia de direc
ción de crecimiento posterior, no hay alteración en el área del ángulo goníaco y
la sínfisis es ancha. Aunque el cambio positivo de crecimiento que presentó, sólo
haya sido posible por causa del cambio funcional, la magnitud de ese cambio
fue tan significativa, únicamente porque estuvo correlacionada con la calidad Figura 39: Sexo Edad Alteraciones del
crecim iento que ocurrieron después del
de sus factores neuromusculares. Esos factores eran claramente de un paciente cambio del modo de respirar (LINDER-
Modelo I con moderado aumento del tercio inferior de la cara causado, como ARONSON; WOODSIDE,2000).
el tiempo y el crecimiento mostraron, por una alteración y no era un paciente
modelo cara larga. Se reitera que era posible antever eso antes del tratamiento,
por lo tanto, en el pronóstico. El conjunto de observaciones sugerido en este
capítulo, y que integra el protocolo para examen, diagnóstico y decisión de tratar
basado en el pronóstico es el punto diferencial. Hay diferencia en el análisis de
los pacientes por la calidad morfológica, hecha con conocimiento previo de las
numerosas características de los portadores del modelo cara larga. Después de
todo lo que se ha expuesto en este capítulo y en este libro, se considera que ya se
comprende claramente la importancia que el pronóstico fundamentado tendrá
en la decisión de cuánto habrá que invertir en el tratamiento.
El caso clínico que se presenta a continuación tiene por finalidad demostrar
ese tipo de evento. La paciente, tenía una cara con relaciones peri e intrabuca-
les deplorables, con maloclusión modelo cara larga moderada, asociada a una
historia de respiración obligatoria durante toda su vida. Con las condiciones fun
cionales mejoradas, buscó tratamiento ortodóncico a los 13 años y 2 meses (Fig.
40). El diagnóstico fue atresia de la maxila con repercusión en la arcada dentaria
inferior. Se adoptó un protocolo de tratamiento con ERM y placa labio activa en
los molares inferiores con intención de expandir (Fig. 41), seguido de nivelación
y alineación con aparato fijo superior e inferior. Ese protocolo se hizo rutina en
la práctica clínica por los excelentes y previsibles resultados que se logran en
corto tiempo. Después de transcurrir 1 año y 2 meses de tratamiento, el caso
estaba terminado, con corrección de la oclusión en virtud de alguna expansión
y protrusión de los dientes anteriores (Fig. 42 y 43). La paciente presentó una
buena evolución morfológica, que probablemente se mantuvo por la función
recuperada. Los controles de final de crecimiento, a los 19 años y después en la
vida adulta plena, a los 29 años de edad (Fig. 44, 45 y 46A y 46B), fueron muy
satisfactorios principalmente por la calidad de la sonrisa que le proporcionó a
la paciente (Fig. 44). La estabilidad de los aumentos transversales que la ex
pansión le otorga a las arcadas dentarias es razonable, con pérdidas similares
a las relatadas en la literatura (SILVA FILHO et al., 2003). Según lo señalado
429
Figura 40: Cara y oclusión de paciente con maloclusión moderada modelo cara larga, 13 años y 2 meses, probablemente con etiología
relacionada con respiración bucal.
430
Figura 41: ERM + PLA utilizados para expandir arcadas dentarias atrésicas.
431
Figura 42: Radiografías inicíales y finales que muestran el efecto protrusivo del tratamiento.
432
Figura 43: La mejora estética de la oclusión es muy clara. La expansión creó una forma más adecuada en las arcadas dentarlas. Trata
miento realizado en 1 año y 2 meses.
433
Figura 44: Los resultados para la cara, a largo plazo, validan el tratamiento. El modelo de crecim iento perturbado funcionalmente se
Impuso después de la normalización funcional, mostrando calidad compatible con el modelo I.
434
Figura 45: Las relaciones oclusales se mantuvieron a pesar de la disminución transversal que ocurre en ambas arcadas dentarias.
435
Figura 46A: La evolución de la cara en norma frontal es buena, mostrando la imposición del modelo de crecimiento.
436
■ Modelo ( ,ll.i 1,11f.;,i
Figura 46B: La evolución de la cara en norma lateral es buena, mostrando la imposición del modelo de crecimiento.
437
más ele una vez en este capítulo, el envejecimiento de la cara le hace bien a las
relaciones pcribucalcsdc los pacientes portadores de maloclusiones moderadas
modelo cara larga.
Manteniendo la perspectiva de considerar el impacto del cambio como factor
determinante del potencial de la recidiva, analizamos ahora un paciente que,
además de la corrección de la oclusión, presentó muy buen resultado con refle
jos faciales muy positivos. El tratamiento de la paciente que se describe a partir
de la figura 47 parece ser un buen ejemplo. Tratada hace muchos años, antes
que se realizara esta organización de pacientes por el modelo de crecimiento,
se le clasificó como portadora de maloclusión Clase II, dentadura mixta, primer
período. A pesar de la limitación de denominar el problema por la relación mo
lar y meramente dentaria, hubo interés con la discrepancia vertical entre los
tercios medio e inferior de la cara. Iíl tercio medio, corto, y no apenas el inferior
largo, contribuyó para esa discrepancia (Fig. 47). De esa forma, la paciente de
bería de haber sido clasificada como modelo cara larga, dentadura mixta, Clase
II, mordida abierta anterior con historia de hábito de succión recientemente
interrumpido. Un resumen sucinto del tratamiento acompaña la figura 48.
Sin apartarse de lo que aquí se discute, que es el protocolo de contención
para casos de maloclusiones modelo cara larga con un buen resultado facial,
además de la corrección de la oclusión, la figura 49 presenta lo que se obtuvo
con el tratamiento en la fase interceptora.
El tratamiento ortodóncico con aparato fijo fue muy sencillo, ya que las re
laciones dentarias al final de la fase interceptora sólo requerían nivelación y
alineación. Al final del tratamiento (Fig. 50), además de la corrección de las
relaciones oclusales, hubo un beneficio significativo en la estética facial, con
absoluta normalización de las relaciones de los tejidos blandos y plena capa
citación para la función. Los trazados cefalométricos muestran la dimensión
exacta de la corrección introducida en las relaciones faciales (Fig. 51). En este
momento, la paciente es Modelo I, lo que armoniza con el protocolo de conten
ción adoptado, que fue la clásica placa de Hawley superior y barra lingual 3/3.
La placa se uso durante 6 meses continuados y después durante algunos meses
más para dormir, siendo retirada gradualmente; el 3 / 3 permaneció hasta el final
del crecimiento.
438
Figura 47: Cara y oclusión de una paciente modelo cara larga a los 7 años de edad. El desajuste oclusal Incluye relación molar clase II,
protrusión dentaria superior, mordida cruzada posterlory abierta anterior.
439
Figura 48: El tratamiento se realizó con expansión de la arcada dentaria superior con quadhellx y después aparato ortopédico funcio
nal (Bionator cerrado) en programa de monitorización de crecimiento y erupción asistido.
440
Figura 49: Los resultados al final de la fase ¡nterceptora muestran mejora de las relaciones oclusales y de la cara.
441
Figura 50: Al final del tratamiento con aparato fijo, a los 10 años y 6 meses, la paciente presenta oclusión normal y, lo más importante,
una cara que podría clasificarse como modelo I en frontal y perfil.
442
Las relaciones oclusales y faciales se mantienen un año después (Fig. 52).

Sin embargo, la observación de los controles postratamiento es muy interesante
para mostrar el deterioro progresivo de las relaciones faciales (Fig. 55A y 55B)
compensado de modo dramático por los dientes, con el propósito de mantener las
relaciones oclusales (Fig. 54). Parafraseando Behrents ( 1 9 8 6 ), con el tiempo, la
paciente ci ece hacia fuera del tratamiento. Vea la descripción contenida en el texto
que acompaña la figura 53, las características que hacen absoluto el diagnóstico
modelo cara larga.
Es imposible analizar las fotos del final tlel crecimiento sin quedar decepcio
nado y al mismo tiempo motivado a cuestionar si algo no podría haber sido hecho
para evitar o minimizar las pérdidas.
Lo que sucedió aquí no debería ser sorpresa. Volviendo a lo descrito sobre
el postratamiento de portadores de maloclusiones Modelo II, se observa que la
literatura leconoce que después de un tratamiento con manejo de crecimiento los
pacientes suelen anular los beneficios y a presentar compensación dentoalveolar
con la finalidad de mantener las relaciones oclusales. No se debería esperar nada
diferente para pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga que ha
yan logrado beneficios significativos en el crecimiento, mediante una reorganiza
ción funcional introducida por un tratamiento ortopédico/ortodóncico. Eso podría
llamarse de inestabilidad ortopédica y significa que, después de la retirada de los
aparatos que introdujeron el cambio, el crecimiento original determinado genéti
camente, o sea, el modelo reasume y anula en parte o totalmente las alteraciones
introducidas principalmente por manejo de crecimiento mediante ortopedia. Las
relaciones dentarias sólo no se pierden totalmente porque el paciente, aunque sea
deforma compensatoria, intenta mantener la boca cerrada y las funciones que el
tratamiento rehabilitó, influyendo en las posiciones dentarias. En esa tentativa de
compensación, los dientes ocupan posiciones que nunca antes ocuparon. Eso no
debería llamarse recidiva, sino inestabilidad determinada por el crecimiento, de
acuerdo a lo expuesto en el texto que acompaña la figura 5 3 .
443
Figura 52: Cara y oclusión un año después del tratamiento. Las relaciones se mantienen tanto para la cara como para la oclusión.
444
Figura 53: Cara y oclusión después del final del crecim iento (18 años), ocho años después del tratamiento. Las relaciones oclusales y
faciales se deterioraron, con pérdidas que se explican por un crecim iento de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, típico del modelo
cara larga. Las pérdidas en las relaciones oclusales no fueron mayores por causa de la compensación. La arcada dentaria superior dis
minuyó su anchura y se produjo apiñamiento. Vea la Inclinación de los Incisivos inferiores que se mantuvieron en contacto con los
incisivos superiores, a pesar del giro horario de la mandíbula hacía abajo y hacía atrás. Como consecuencia de ese movimiento hacía
adelante y hacía arriba de los Incisivos con relación a la mandíbula. La arcada dentaria Inferior migra meslalmente y el molar inferior
pasa a tener una relación clase III con el molar superior. Eso no es recidiva, sino inestabilidad ortopédica, porque deriva de la incapaci
dad del crecim iento para mantener las relaciones esqueléticas obtenidas durante el tratamiento ortopédico.
445
Figura 54: Evolución de la oclusión desde la inicial a los 7 años de edad, pretratamlento con aparato fijo, final de este tratamiento y 8
años después en la vida adulta joven.
446
Figura 55A: Evolución de la cara en norma frontal, desde el inicio del tratamiento a los 7 años, después la fase de interceptación, al final
del tratamiento con aparato fijo y en la vida adulta joven.
447
Figura 55B: Evolución de la cara en norma lateral, desde el inicio del tratamiento a los 7 años, después la fase de interceptación, al final
del tratamiento con aparato fijo y en la vida adulta joven.
448
Volviendo a la pregunta, ¿se podría hacer alguna cosa para minimizar esas
pérdidas?
Parece razonable admitir que el aparato, generalmente funcional, haya sido
el principal responsable por el cambio positivo introducido durante el trata
miento y deba mantenerse en el protocolo de contención. En el caso de la pa
ciente que se está analizando, el aparato ortopédico funcional utilizado fue el
Bionator cerrado de Balters (1986). Hay tendencia a admitir que él sería el agen
te estimulante principal para crear el cambio funcional que probablemente haya
sido la causa de la reordenación positiva del crecimiento. Como el tratamiento
terminó tempranamente, a los 10 años de edad, y la paciente después de eso fue
abandonada a su propia suerte, su modelo de crecimiento tuvo mucho tiempo
para ejercer su influencia negativa. En esa línea de pensamiento, sería absolu
tamente lógico agregarle al protocolo de contención de esa paciente, además
de aparatos con la función específica de contener dientes, el uso continuado
del aparato funcional, responsable por la normalización funcional durante el
resto del crecimiento activo. De ese modo, se recomienda el uso del Bionator
cerrado en el postratamiento en una actitud que se considera adecuadamente
denominada “neutralización del crecimiento remanente indeseado”. Como 110
es posible saber si eso tendrá un impacto positivo y tampoco prever su magni
tud, basta compartir eso con el paciente y sus responsables y tomar o 110 una
actitud. Por su sencillez y bajo coste, y hasta que se pruebe lo contrario, parece
más interesante que observar impasible cómo el crecimiento, que ya se mostró
manipulable durante la terapia, reasume el comando y anula gran parte de los
beneficios obtenidos. Lejos de imaginar que eliminarán las pérdidas, el objetivo
de ese apéndice en el protocolo de contención de los portadores de modelo cara
larga es darles la misma posibilidad que tiene los portadores de las discrepan
cias esqueléticas sagitales. Cuando ellos son tratados y funcionales, mantienen
con más eficiencia las nuevas relaciones de tejido blando creadas y hacen com
pensación dentoalveolar de manera perfecta. Aquí lo que se pretende es hacer
que el paciente modelo cara larga tenga facilidad para mantener las relaciones
funcionales creadas, que el crecimiento con tendencia vertical tendrá tendencia
a anular, comenzando por la dificultad en mantener el cierre labial. Si el trata
miento presentó resultados positivos, ese pequeño esfuerzo adicional que aquí
se propone parece bastante razonable.
El postratamiento para portadores de maloclusiones modelo cara larga tra
tados con cirugía ortognática no es lineal en cuestión de estabilidad. Como la
cirugía tiene la posibilidad de introducir correcciones más significativas, tal vez
haya más probabilidades de normalización funcional, comenzando por el cierre
labial. Eso puede traer beneficios, aunque no es posible olvidar que la cirugía
rutinaria para pacientes cara larga, provoca la distensión de los tejidos blandos
en la región posterior de la cara y altera el modelo de función de importantes
grupos musculares de esa región. Eso no es visto como un beneficio para la
estabilidad de los resultados obtenidos con la cirugía.
En la práctica clínica son comunes pequeñas pérdidas comprendiendo las
relaciones dentarias. La paciente presentada como caso quirúrgico en este capí
tulo, 4 años después de la cirugía, necesitó hacer un nuevo tratamiento parcial,
con la finalidad de mejorar la posición de los incisivos superiores (Fig. 56A).
449
F ig u ra 56A : El n u e v o t ra t a m ie n t o de la p a c ie n te ca ra la rg a c u a t ro a ñ o s d e sp u é s de la c iru g ía , tu v o la fin alid a d de m e jo ra r la p o s ic ió n

de los in c is iv o s s u p e rio re s . Eso p u e d e s e r c o n s id e ra d o un a re c id iv a m o d era d a, ya q u e el re s to de la o c lu s ió n se m a n tie n e c o rre g id a ,
a sí c o m o las re la c io n e s fa c ia le s.
450
F ig u ra 56B: O c lu s ió n in icia l, d e sp u é s d el p re p a ra d o o rto d ó n c ic o , al final del t r a t a m ie n t o o rto d ó n c ic o q u ir ú rg ic o y4 a ñ o s d e sp u é s.
451
F ig u ra 56 C : C ara en n o rm a fro n ta l In icia l, d e sp u é s d el p re p a ra d o o rto d ó n c ic o , al fin al del t ra t a m ie n t o o rto d ó n c ic o q u ir ú r g ic o y 4 a ñ o s

d e sp u é s.
452
F ig u ra 56D : C ara en n o rm a la te ra l in ic ia l, d e sp u é s del p re p a ra d o o rto d ó n c ic o , al final del t ra t a m ie n t o o r to d ó n c ic o q u ir ú rg ic o y 4 año s

d e sp u é s.
453
Es difícil garantizar inmutabilidad, porque la recidiva y la inestabilidad pos

tratamiento son multifactoriales. De cualquier manera, descompensación ade
cuada, técnica y calidad de la ejecución quirúrgica son factores que los profe
sionales que participan del proceso tienen la obligación de intentar controlar.
Además, el modelo funcional para masticación, respiración y habla en el postra
tamiento quirúrgico deberían ser considerados. En general, los cambios intro
ducidos y que se mantienen, justifican la adopción del tratamiento quirúrgico
(Fig. 56B, 56C y 56D). Concienciar el paciente para aceptar pequeños cambios
postratamiento parece absolutamente necesario.
El postratamiento para los pacientes portadores de maloclusiones modelo
cara larga no es nada tranquilo. Pero como nada es malo para siempre, el proce
so de envejecimiento les trae algunas ventajas. Los humanos cuando envejecen
presentan en el tegumento facial, además de las arrugas que todos reconocen,
algunas alteraciones significativas como: crecimiento continuo de la nariz, que
es más significativo en el género masculino; labios que se vuelven menos pro-
trusos y ubicados más inferiormente; una acumulación de tejido blando a la al
tura del mentón, que parece más ancho; y una recolocación anterior del mismo,
principalmente en el sexo masculino, debido a un crecimiento de la mandíbula
hacia adelante y hacia arriba (BEHRENTS, 1986). La interacción de esas altera
ciones genéricas para el envejecimiento de los humanos, con las características
de los pacientes portadores de modelo cara larga, es buena. Lo que es malo para
las caras normales, la acentuación de las arrugas peribucales, la compresión de
los labios, la acumulación de tejido blando en el tercio inferior y la recolocación
anterior del mentón en el género masculino, son eventos que podrían gené
ricamente ser comprendidos como positivos para las caras largas moderadas.
Eso permite antever que los pacientes tratados de forma compensatoria o que
exhiban pérdidas después de un tratamiento correctivo absoluto, suelen tener
suavizadas ciertas señales como la distancia interlabial, el exceso de dientes
visibles en reposo y de encía visible al sonreír. Es obvio que el impacto de la
mejora dependerá del modelo del paciente, que se sobrepone a esas tendencias
de envejecimiento facial en el ser humano, lo que probablemente determinará
que los que más precisan ganan menos.
454
Capítulo
Modelo Cara Corta
Tratamiento
• Re glas para t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o
Protocolo de contención
• C o n ten ció n p o stratam ien to interceptivo
• C ontenció n postratam iento co rrectivo
■ Modelo Cara Corta
MODELO CARA CORTA
La Ortodoncia adopta, desde una perspectiva diferente, la cara corta, así

como lo que ya se ha visto para la cara larga para clasificar las maloclusiones
con participación vertical significativa. En ellas, probablemente por el reconoci
miento de la limitación de la clasificación de Angle al sentido anteroposterior, el
concepto convencional se acerca mucho del que se trató en este libro: admitir
que el modelo de crecimiento sea el agente etiológico primario de toda maloclu-
sión que ocurre en individuos con discrepancia esquelética; que la discrepancia
determinada genéticamente y su interacción con los factores funcionales de
termina las características de la maloclusión. Esas características que extrapo
lan los dientes no están todas siempre presentes, pero componen un conjunto
típico que alude al diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico. Así como en
cualquier enfermedad no es preciso que todas las señales y síntomas estén pre
sentes para hacer el diagnóstico, un conjunto de ellos, o en casos límites, que
son los más complejos, la presencia de características específicas permitirá el
diagnóstico diferencial.
Esas perspectivas diferentes adoptadas para definir las maloclusiones modelo
cara corta probablemente se deben a los mismos motivos que nombraron la
cara larga y que se trataron en la introducción del Capítulo 6 como menciona
Opdebeeck et al. (1978), probablemente los que introdujeron el concepto: “dis-
plasias verticales son difíciles de describir dentro del concepto de la clasificación
anteroposterior tradicional”. En la imposibilidad de usar la relación molar, se usó
la sobremordida (deep bite) como nombre para esa enfermedad. Eso tampoco
sirve porque, aunque el modelo de crecimiento imponga una tendencia a la so
bremordida, puede haber variación en el traspaso vertical; además, la sobremor
dida puede estar presente en individuos que no sean cara corta. Algunos autores
hicieron de eso una referencia tan fuerte que, aunque reconocen su inadecua
ción, continúan usándola. Un ejemplo claro es el artículo de Nanda, “Growth
patterns in subjects with long and short faces” (1990). Ese autor que estudió y
publicó numerosos trabajos sobre el asunto, admite claramente en el título del
trabajo la nominación adecuada para los portadores de esas displasias verticales.
Sin embargo, al dar los criterios para la selección de la muestra en el material y
método, dice que la muestra se dividió en formas faciales de mordida abierta y
mordida cerrada. Enseguida escribe que la selección de los individuos se basó en
relaciones esqueléticas, sin referirse a la evaluación clínica de sus oclusiones. Esa
no parece la mejor manera de describir criterios en un trabajo científico.
Otras veces, en ese libro se consideró la necesidad de un lenguaje claro que
facilitara la comprensión de lo que está tratándose. No debería de haber referen
cia a la forma facial de mordida abierta o cerrada, porque como ya se ha visto
para la cara larga, y también se verá para la cara corta, esos tipos de relación
incisal pueden ocurrir en diferentes o aún en todos los tipos faciales. Además,
si la oclusión no se evaluó, ¿cómo una referencia específica a la oclusión se
usa para clasificar su portador? El título del artículo y el método de selección
de la muestra, basada en relaciones esqueléticas, están correctos, pero no la
obstinación en usar una característica dentaria eventual para denominar la en-
457
fermedad, sobreponiéndose a su esencia, o sea, a la discrepancia en la altura

facial. Otras denominaciones como cara hipodivergente o tipo facial de ángu o
bajo, relativo a un ángulo del plano mandibular cerrado, deficiencia maxilar
vertical cara corta idiopática se describieron en la literatura (SASSOUNI; NANOA,
1964; OPDEBEECK; BELL,1978; WESSBERG et al.,1982). Esas denominaciones
no parecieron adecuadas para definir un tipo facial, por tener fuerte relación
con un evento aislado de maloclusión, o sea, de la displasia esquelética, que
puede hasta no estar presente. El reconocimiento de que se tenía un tipo facial
con características estéticas, cefalométricas y de oclusión comunes permitió la
introducción del término síndrome de la cara corta (OPDEBEECK; BELL, 1978).
Queda claro por el lenguaje adoptado en los trabajos de la literatura que esa fue
la denominación acatada, o simplemente cara corta. Es fácil entender que esa
haya sido elegida, porque el nombre refleja la esencia del problema. Literalmen
te esa es la apariencia del paciente y el motivo de sus reclamaciones.
El uso de síndrome no se aplica por los mismos motivos ya descritos para la
cara larga. Ese término mantendría una incompatibilidad con la gran cantidad y
la variedad de hallazgos faciales, cefalométricos y dentarios, característicos de la
enfermedad (MOLONEY et al., 1982). Si cara corta es un nombre adecuado, se
considera lógico agregarle modelo, porque como ya es de conocimiento pleno y
universal, las maloclusiones de los individuos cara corta, son determinadas por
su modelo de crecimiento. Si se adoptara esa nominación, deberá deducirse del
concepto cara corta manifestado en la literatura y admitir que modelo cara corta
M o d elo cara co rta será to d o in d iv i
será todo individuo que presente deficiencia vertical del tercio inferior de la cara,
d uo que p re se n te d e ficie n cia ve rti-
cal del te rc io in fe rio r de la cara, que que haga compresivo el cierre labial. Eso es diferente de lo que se entiende gene-
haga co m p re siv o el cie rre labial. ricamente por cara corta en la literatura, que es una clasificación que se adopto
para pacientes con esa deficiencia vertical del tercio inferior de la cara general
mente grave. A partir de esa concepción se admite que el contexto a ser conside
rado para portadores de modelo cara corta se amplía en cuestión de magnitud
de las maloclusiones para abarcar individuos con moderado acortamiento del
tercio inferior de la cara, lo suficiente como para provocar compresión labial.
La clasificación de los individuos como modelo cara corta es probablemente
un poco más compleja o subjetiva, por ejemplo, que la clasificación de los porta
dores de modelo cara larga. El aumento del tercio inferior de la cara, suficiente
para provocar imposibilidad de cierre labial, que caracteriza a los portadores
del modelo cara larga, no puede ser totalmente camuflado. Aunque los labios
se lleven a la posición de toque, habrá señales claras que revelen la presencia
de aumento de la AFA1. Al contrario, la deficiencia en el tercio inferior de la cara
que hace compresivo el cierre labial puede ser enmascarada por la dimensión
vertical de reposo. Hay evidencia (SASSOUNI; NANDA, 1964; BELL, 1977; WES-
SBERG et al., 1982; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY; POOLE, 1976; GROSS;
ORMIANER,1994), como se verá, de que esa dimensión está aumentada en esos
pacientes, lo que ampliará su compensación, neutralizando el impacto estético
de la cara corta cuando se observan en reposo (Fig. 1) De ese modo, en el aná
lisis del tegumento la principal señal indicando cara corta sería la presencia de
compresión labial con acentuación de los surcos peribucales con el paciente en
posición de dientes ocluidos. De cualquier forma, esa posibilidad compensatoria,
458
Figura 1: In d ivid u o s cara co rta tie n e n una d im e n sió n v e rtic a l de reposo aum entada. La cara m ejora en re p o so (A y C), en co m p a ració n con el
a sp e cto que presen ta cu an do está en o clu sió n (B y D).
459
n Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
presente en los portadores de modelo cara corta, debe ser vista como un factor
que minimiza el impacto estético de la discrepancia sobre la apariencia facial.
En el contexto original de la definición de cara corta, que probablemente
se aplica a los individuos portadores de modelo cara corta, las señales de la
enfermedad de manifiestan tempranamente y parecen mantenerse como carac
terística del individuo (NANDA, 1988; BLANCETTE et al., 1996;KARLSEN, 1997).
Con el crecimiento puede haber una tendencia a empeorar las relaciones de los
planos horizontales, que más convergentes todavía, agravarían las relaciones
dentarias, creando graves restricciones al tratamiento ortodóncico convencional
(THURLEY, 1996; LINDEN, 1999; WESSBERG et al., 1982). Específicamente en
estudio longitudinal de los 4 a los 18 años, Nanda (1990) evidencia una ten
dencia de disminución de los ángulos formados por los planos horizontales de
cara, excepto Sn y plano palatino, que ayudaría a agravar las relaciones faciales
y oclusales de los individuos cara corta.
La etiología determinante de la cara corta es probablemente más fácil de ser
definida en su esencia. Aunque haya influencias funcionales, como se tratará en
este capítulo, es obvio su carácter genético. Desde mi punto de vista, muchas
veces el obvio determinante genético se descuida debido a las disfunciones que
la displasia, que ella primeramente creó, le imponen a su portador. El indi
viduo cara larga es el claro ejemplo de eso, y permitió una extensa discusión
► sobre etiología en el Capítulo 6 . En el cara corta, los terapeutas aceptan mejor
La e tio lo g ía d e te rm in a n te de la cara el determinante genético, probablemente porque su portador tiene respiración
co rta es p ro b ab le m en te m ás fácil normal (LINDER-ARONSON et al., 1986; JANSON et al., 1994), hecho que lo hace
de se r definida en su esen cia. A u n
potencial mente funcional. El mantiene el cierre labial, respira por la nariz, de
que haya In flu en cia s fu n cio n a le s, es
o b vio su ca rá c te r gen ético . glute con la boca cerrada y no interpone su lengua, componiendo un cuadro de
funciones intray peribucales potencialmente predispuesto a la normalidad. Aun
así, su crecimiento siempre se procesa de modo absolutamente equivocado,
y mantiene sus características totalmente diferentes de lo normal en el tercio
inferior de la cara (NANDA, 1988; 1990; BLANCHETTE et al., 1996; BECKMANN
et al., 1998 a,b; KARLSEN, 1997). Parece que es obligatorio admitir, principal
mente después de los estudios sobre crecimiento realizados en muestras con
individuos cara corta, que hay características de crecimiento comunes que de
terminan la forma final de cara, determinadas genéticamente.
El concepto de predominio de los componentes funcionales externos sobre
los internos en los portadores de maloclusiones modelo cara corta demostrado
por van der Linden (1999) muestra como el crecimiento construye la cara cor
ta y su relación con los componentes funcionales. Sin embargo, por la forma
que ese artículo lo expone, se podría entender de manera simplista, que esos
agentes funcionales mejor definidos por factores neuromusculares, serían los
determinantes primarios de la discrepancia esquelética y, por consiguiente, de
la maloclusión. No es absolutamente eso lo que ocurre ni lo que el autor quiere
demostrar en su exposición. Cuando él admite las limitaciones impuestas al tra
tamiento ortopédico y ortodóncico de esas maloclusiones, reconoce que ese mo
delo funcional representa el determinante genético que orienta el crecimiento
de modo inadecuado en la musculatura y, como consecuencia, en las unidades
esqueléticas. Además, en publicación reciente (LINDEN, 2003) el autor deja cla-
460
ro: “El predominio de la influencia genética se ha demostrado claramente en es

tudios sobre el esqueleto y sus componentes. Es más probable que el desarrollo
del complejo craneofacial sea determinado principalmente por la información
genética que establece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el compor
tamiento de los tejidos blandos. La forma inicial de las estructuras calcificadas
craneofaciales se determina genéticamente al ser delineada de forma conjunta
con la morfogénesis del condrocráneo y del cartílago de Meckel”.
Esa determinación para forma inducida, probablemente a partir de un mo
delo funcional genéticamente definido para la musculatura y demás tejidos
blandos, aún antes del nacimiento, es la cuestión. No se descarta el papel de
los factores neuromusculares, pero se admite su determinación genética y el
carácter limitado de las tentativas terapéuticas para adecuarlos. Esa perspectiva
permite entender mejor la información que la literatura proporciona respecto
a la evolución y a las posibilidades de tratamiento de las maloclusiones de los
portadores modelo cara corta.
Desde el punto de vista clínico, se admite que el crecimiento vertical del
cóndilo excede la suma del crecimiento vertical que se produce en las suturas
faciales y en el proceso alveolar, y la mandíbula gira hacia delante y hacia arriba.
Enlow y Hunter describen ese proceso al describir las alteraciones regionales
del crecimiento presentadas bajo el concepto de equivalencia de crecimiento
(ENLOW, 1975).
La hipótesis dominante sobre el modelo de crecimiento que determinaría
la cara corta se fundamenta en la tesis del crecimiento anterior del cóndilo,
descrito por Bjórk y Skieller (1972, 1983). Por medio de los clásicos estudios
con implantes, esos autores demostraron claramente la dirección de crecimien
to condilar anterior en los portadores de cara corta al describir la exagerada
rotación de la mandíbula hacia delante, lo que se llama rotación de la matriz,
definido por la lectura de un ángulo formado por el plano mandibular, represen
tando el tejido blando con la base del cráneo. La rotación total que sería obser
vada entre la línea de los implantes y la base del cráneo tiene comportamiento
sim ilar a la total, pero puede variar dependiendo de la rotación intramatriz. Esa
rotación intramatriz, expresada por el ángulo de la línea de los implantes con el
plano mandibular, significa en la cara corta, una rotación hacia delante y hacia
arriba del cuerpo mandibular dentro de la matriz. Eso provoca, en respuesta,
aposición ósea en la región anterior, debajo de la sínfisis y en la porción anterior
del borde mandibular, y reabsorción en la porción inferior del borde posterior
del cuerpo mandibular. Esa aposición anterior y reabsorción posterior se pro
ducirían, según los autores, como respuesta a la descompresión de la matriz en
la región anterior y a la compresión en la región posterior de la misma, causada
por la rotación intramatriz del cuerpo mandibular. Esa rotación intramatriz, así
como la rotación total, sólo pudieron ser observadas por el uso de los implan
tes. En resumen, los portadores de cara corta con el crecimiento anterior del
cóndilo suelen hacer una rotación total de la mandíbula (ángulo de la línea de
los implantes con la base del cráneo) hacia adelante, mayor que la expresada
por la rotación de la matriz (ángulo de la línea de la base de la mandíbula con
la base del cráneo). Esa diferencia representa la rotación intramatriz del cuerpo
461
mandibular hacia delante, que se percibe en la porción de los implantes, pero

no en la base de la mandíbula debido a la remodelación ósea que condiciona,
con reabsorción en el borde posterior de la mandíbula y aposición en la sínfisis
y borde anterior. Esa rotación intramatriz tiene magnitud variada y parece que
puede ser influenciada por el tratamiento (KARLSEN, 1997).
Al aceptar ese tipo de crecimiento, habría en consecuencia una serie de dis
crepancias limitadas al tercio inferior de la cara. La literatura parece confirmar
que, aunque con características propias pertinentes al tipo braquicefálico, la
porción media de la cara es normal (OPDEBEEK et al., 1978; THURLEY, 1996;
WESBERG et al., 1982). De ese modo se describen las características, comen
zando por el límite inferior de la cara, lo que parece lógico por el carácter vertical
de la deformidad.
El plano mandibular tenderá a ser horizontal, cerrando su ángulo con la
base del cráneo. Cuanto más vertical o anterior el crecimiento del cóndilo, ma
yor será la altura de la rama y más horizontal deberá ser el plano mandibular
y, como consecuencia, menos la altura del tercio anterior inferior de la cara
(AFAI). Eso crearía una discrepancia entre la altura facial posterior y la anterior.
Esa tendencia a la convergencia del plano mandibular con la base del cráneo
ya fue considerada característica tan determinante de la cara corta que llegó a
dar nombre a la enfermedad (cara hipodivergente). Actualmente, para definir
el individuo portador de modelo cara corta se considera la discrepancia en la
altura facial anterior con disminución de la inferior. Eso parece más correcto,
no sólo por expresar la esencia de la enfermedad, sino también porque trabajos
que investigaron por medio de cefalometría el modelo facial de esos individuos
no encontraron forzosamente esa alteración en el plano mandibular (NANDA,
1990). Sin contrariar la hipótesis propuesta para el tipo de crecimiento de los
individuos modelo cara corta, la explicación para eso probablemente reside en
la gran capacidad de remodelación del borde inferior de la mandíbula, de acuer
do con los conceptos de Bjórky Skieller (1972, 1983) descritos anteriormente,
y sólo detectada por medio de los implantes.
Si la mandíbula, por determinación de un crecimiento vertical o anterior
del cóndilo, gira hacia delante y hacia arriba, el espacio vertical de crecimiento
facial es menor. Ese espacio debe ser ocupado predominantemente por un cre
cimiento localizado en las suturas faciales y en el área alveolar de la maxila. Tal
vez no se acepte la hipótesis de esa ocupación de un espacio predeterminado
que la mandíbula crea. Tal vez se prefiera admitir que, en realidad, el crecimien
to vertical de la porción media de la cara, suturas maxilares y alvéolo, sea el
determinante de la posición mandibular y no lo contrario. No parece razonable
discutir eso porque no hay evidencias científicas suficientes como para sostener
incuestionablemente una de esas posiciones. Hay tendencia a creer que la gené
tica de crecimiento del cóndilo y de la rama, y también la impresa en los factores
neuromusculares, sea el determinante principal de la posición de la mandíbula.
En esa línea, el espacio vertical de crecimiento facial sería determinado por la
posición de la mandíbula y ocupado por el crecimiento generado en las suturas
faciales y en los alvéolos, predominantemente en el alvéolo maxilar. Aun en esa
concepción, se admite mayor restricción al crecimiento alveolar posterior de la
462
maxila, lo que parece corroborado por las evidencias en estudios de la cara corta
(OPDBEEK; BELL, 1978; OPDBEEK et a l, 1978; TSAI, 2000).
De acuerdo con lo que ya se ha visto, el tercio medio suele ser normal,
representando un adecuado crecimiento de las suturas alveolares y, sin duda,
del septo nasal. En estudio cefalométrico longitudinal en niños de los 4 a los 18
años, Nanda (1990) descubrió que el plano palatino con relación a la base del
cráneo presenta valores mayores en los individuos cara corta en comparación
con los cara larga. Eso podría significar que en los individuos cara corta hay
una participación de esa estructura en la construcción de una altura facial infe
rior menor, por restricción vertical de la espina nasal posterior. Pero no parece
razonable admitirlo, porque en el análisis a lo largo del crecimiento el plano
palatino muestra alteraciones mínimas en su relación con la porción anterior
de la base del cráneo (SN). Considerando que la cara corta ocurre en individuos
braquifaciales, tal vez ese plano esté apenas representando ese tipo facial y, pol
lo tanto, diferente del que presentan los cara larga. Si se acepta esa hipótesis, se
vuelve a admitir que el crecimiento del tercio medio de la cara es normal, pero
obviamente subordinado al tipo facial más frecuente en el portador modelo cara
corta, que es el individuo braquifacial.
En el tercio inferior, debajo del plano palatino, hay nítidas diferencias. Según
se lia demostrado en estudio específico dejanson y colaboradores ( 1 9 9 4 ), se
cita como hallazgo clínico en algunos artículos (McDOWELL; BAKER, 1991; SAS-
SOUNI; NANDA, 1964; ISAACSON et a l, 1971) que la altura dentoalveolar es me
nor en los individuos cara corta en la región posterior de la maxila y anterior de
la maxila y mandíbula. Ese comportamiento considerado como compensación
dentoalveolar ocurrirá de manera diferente en los individuos, aunque a causa
del modelo funcional similar, menos variable que en los individuos cara larga,
por ejemplo. Es obvio que ese crecimiento dentoalveolar más o menos restricto
puede ser una de las influencias que interfiere sobre la rotación mandibular y,
en consecuencia, sobre el plano mandibular final. Eso influirá directamente
sobre la altura del tercio medio de la cara y en la gravedad de la maloclusión. Por
lo tanto, los clientes parecen tener un papel importante en la restricción al cre
cimiento vei tical del tercio inferior de la cara. Una relación estable de incisivos,
según lo preconizado por Bjórk y Skieller (1972, 1983), previene el subdesa-
í rollo de la altura facial anterior inferior, de acuerdo a lo comprobado por estu
dio longitudinal (KARLSEN, 1997). De ese modo, la gravedad de la maloclusión
queda explícita principalmente por el aumento de la sobremordida, que apare
ce combinada con una tendencia a la flexión lingual de los incisivos inferiores
(OPDEBEEK et al, 1978; BECKMANN et a l, 1998; McDOWELL; BAKER,1991;
1URLEY, 1996), de la curva de Spee y del apiñamiento de incisivos inferiores.
La sobremordida es reconocidamente una característica de maloclusión pro
cedente del crecimiento del modelo cara corta, mientras que la sobresaliencia
es restricta, aunque puede estar aumentada cuando ocurre protrusión de los
incisivos superiores, lo que es poco frecuente.
En los individuos modelo cara corta la mandíbula es típica. Eso es sencillo
de entender si se admite que su modo de crecimiento con cóndilo y rama, al
seleccionar el crecimiento vertical o el anterior, es un agente determinante de
463
la displasia. Un ángulo goníaco cerrado (SASSOUNI; NANÜA, 1964; OPDEBEEK

et al., 1978; TSAI, 2000; McDOWELL; BAKER,1991), sínfisis ancha y corta, con
mentón significativo son otras de las características (BECKMANN 1998a, 1989b).
Es claro que además de eso, la mandíbula exhibirá inherencias propias, que el
modelo de crecimiento de su portador define. Sería ingenuo pensar más allá ele
mandíbulas similares, principalmente en el contexto que se considera al definir
el concepto de modelo cara corta en este libro. Ya se ha comentado o explicado
por qué se admitió un espectro de magnitud de la discrepancia mucho más am
plio de lo previsto en el concepto original de cara corta. Además, los portadores
de modelo cara corta, aunque presenten con más frecuencia una relación molar
Clase II (KARLSEN, 1994; WESSBERC et al., 1982; BARTSH, 2002), pueden pre
sentar una relación Clase I y también Clase III. No obligatoriamente, peí o muy
probablemente mandíbulas diferentes estarán en juego. Lo que se quiere decii
es que la mandíbula exhibirá características típicas del modelo cara corta que se
describirán en este capítulo, pero variaciones de forma, tamaño y posición.
Así, si un individuo modelo cara corta presenta una relación molar Clase II,
eso puede ser el resultado de una mandíbula menor o de una mayor retrusión
dentoalveolar inferior. Si el individuo presenta una relación molar Clase I, es
muy probable que haya diferencias estructurales en la mandíbula, además de
un probable posicionamiento con más rotación hacia delante y hacia arriba. Si
se produjera relación molar Clase III, se supone la cara corta por deficiencia
maxilar, que es más rara de lo que se pensaba. La relación Clase III en los indivi
duos supuestamente modelo cara corta tiene que ser analizada correctamente.
Un examen adecuado del caso puede dilucidar esos matices, dándole precisión
al diagnóstico. La forma de hacerlo se describirá en el apartado de análisis de
este capítulo.
Las características de crecimiento aquí descritas tendrán impacto en el tegu
mento creando la cara corta. Considerando la importancia que tiene en el diag
nóstico el análisis facial cualitativo, sería muy importantes informaciones sobre
el comportamiento del tejido blando con el crecimiento en individuos cara corta.
Felizmente existen, a partir de un estudio longitudinal de Blanchette y colabora
dores ( 1 9 9 6 ), aunque lamentablemente enfocando apenas el perfil y por me
dio de la cefalometría. Realizado en la misma muestra que Nanda (1988,1990)
utilizó, estudió individuos blancos de origen europeo, portadores de cara coita
y larga. La muestra de cara corta, que interesa específicamente, se componía
de 16 individuos, 8 de cada sexo que fueron acompañados desde los 7 a los 17
años de edad. Los resultados necesitan interpretarse con la limitación de que la
comparación de valores obtenidos con los individuos cara corta se hace no con
el normal, sino con el otro extremo, la cara larga, lo que no parece ser el com
parativo ideal. Hubo dimorfismo sexual como era de esperar y parece que todo
estaba relacionado al hecho deque las dimensiones de la cara tenían tendencia
a ser mayores en el sexo masculino. Así fue con la longitud de la nariz, la altura
del tercio inferior de la cara y la altura de cada uno de sus componentes evalua
dos separadamente, 110 siempre con valor estadístico. Además, los individuos del
sexo masculino presentaron mayor espesor en el labio superior y en el mentón.
El período de crecimiento activo fue más largo en el sexo masculino, ter
464
minando a los 16-17 años, mientras que las dimensiones para el tejido blando
llegaron al tamaño adulto a los 14 años en el sexo femenino. Eso es básicamente
lo que se sabe que sucede en los individuos normales (FARKAS et al., 1992). Los
portadores de modelo cara corta tuvieron un empuje pubertario de crecimiento
para las dimensiones evaluadas en este estudio, más tardío que los de cara
larga, lo que corrobora datos obtenidos para el crecimiento esquelético en esa
misma muestra (NANDA, 1988).
El resultado más obvio y esperado era y fue el referente a la diferencia en el
crecimiento de la altura facial anterior inferior. Sin tener en cuenta el mentón y
midiendo sólo lo referente al crecimiento vertical del labio superior (subnasal
hasta el estomio) e inferior (estomio hasta altura del punto IV), el crecimiento de
esa dimensión en los individuos cara corta fue un poco mayor que la mitad del
que ocurrió en individuos cara larga. Hay que considerar ese valor con cuidado,
no sólo por el tipo de medición utilizada que no evaluó la altura del mentón (la
mandíbula debajo del punto B), sino también porque es discrepante con relación
al crecimiento demostrado para el tercio inferior de la cara, por esa misma mues
tra cuando se evaluó el esqueleto (NANDA, 1988). El valor encontrado muestra
un crecimiento de la altura anterior inferior de la cara aproximadamente el 30%
menor en los portadores de cara corta en comparación con los de cara larga.
Parte de esa diferencia debe estar probablemente a la altura del mentón.
Las evaluaciones comparativas entre los grupos de cara corta y de cara larga
mostraron labios superiores e inferiores más cortos en los individuos cara corta,
probablemente debido a la compresión labial generada por la boca cerrada, ya
que la posición del contacto oclusal se requiere para la toma de la radiografía. Al
mismo tiempo, los autores de ese trabajo consideraron el aumento vertical de
los labios en los individuos cara larga, como un mecanismo compensatorio para
permitir el cierre labial. Además, y sorprendentemente, el espesor de los labios y
del mentón fue menor en el grupo cara corta. Resulta muy difícil entender esos
resultados, aunque se considere que los autores nuevamente responsabilizan la
compensación, con recolocación de la musculatura de los labios y mentón para
suplir el movimiento de la mandíbula hacia atrás y hacia abajo. Como se exige
posición de reposo del tejido blando en la toma de la radiografía, se considera
complicado entender esa opinión. Lamentablemente los autores de los trabajos
realizados con esa misma muestra (NANDA, 1988,1990; BLANCHETTE et al.,
1 9 9 6 ) 110 proporcionan una única imagen representativa de los pacientes anali
zados, sea en trazado radiográfico o fotografía del perfil facial. Eso es limitante,
principalmente en el artículo que trata de la evaluación del perfil tegumentario
(BLANCHETTE, et al., 1996), considerándose el carácter de evaluación morfoló
gica que se pretende hacer.
De cualquier manera, hay que aprovechar las informaciones disponibles so
bre el modelo de crecimiento del modelo cara corta. De las que se definieron para
el esqueleto y la dentadura, probablemente las mayores y mejores informaciones
que se pueden tener se concentren en el trabajo de Bjórky Skieller (1972,1983)
y en la descripción secuencial de ese crecimiento según lo descrito por Enlow
(1975, 1982). Otras informaciones fueron o serán presentadas en el transcurso
de este capítulo, cuando sean pertinentes con diagnóstico y tratamiento.
465
no hay que olvidar

Figura 2: Caras de in d ivid u o s m o delo cara corta m oderada (A y B) y grave (C y D). O b se rve que las señales son sim ila re s y
que ellas quedan más ace n tu ad a s con la edad.
lin lo que se refiere a las informaciones sobre el tejido blando, se conside

ra de modo realista su uso. Las figuras que se presentan para dar ejemplo de
portadores del modelo cara corta con magnitudes diferentes (Fig. 2 A, B, C, I))
representan la morfología facial que se espera en los portadores de maloclusio
nes modelo cara corta. Textualmente. Eso es importante porque la comprensión
llevará al diagnóstico y a los planes de tratamiento sólidos, repletos de reglas per
tinentes, capaces de permitir un pronóstico adecuado. Aunque los esfuerzos de
la investigación tengan un mérito que no necesita ser aclamado aquí, gracias al
reconocimiento universal de su importancia, el uso clínico de conductas funda
mentadas en sus resultados precisa necesariamente pasar por un tamiz crítico.
Algunas características del perfil tegumentario descritas aquí (BLACHETTE et al.,
1 9 9 6 ), obtenidas numéricamente por medio de cefalometría, 110 se correlacio
nan fácilmente con lo que 1111 clínico con experiencia está acostumbrado a ver
en los individuos cara corta que son sus pacientes. No se refiere a los hallaz
gos periféricos de poca importancia, sino a los que se relacionan con conductas
clínicas obligatorias y que necesitan ser respetados, bajo pena de perjudicar el
diagnóstico y llevar el tratamiento al fracaso. Para llevar a la clínica los resultados
de investigaciones son necesarios sensatez y espíritu crítico. E11 la evaluación
crítica es necesario saber reconocer las limitaciones de la muestra, los métodos,
los resultados inesperados y difíciles de explicar con relación al conocimiento
corriente. El tiempo y el esfuerzo científico, con el conocimiento acumulado y
la confirmación clínica de conceptos científicos y viceversa, permitirán que la
práctica de la Ortodoncia pueda hacerse con base en evidencia científica.
Para finalizar este tema, recuerde que los conceptos expuestos se definieron
para las maloclusiones cara corta. Lo que aquí se pretende es preparar para el
diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones modelo cara corta que como
ya se ha visto, es más amplio, abarcando todos los individuos que tengan una
deficiencia de la altura facial anterior inferior, suficiente como para hacer com
presivo el cierre labial. No se piensa que hay grandes diferencias en los agentes
causales o en el modo como fue creada la displasia, pero es razonable admitir
que en los casos moderados que se incluyen en esa clasificación pueda haber
ventajas para el pronóstico. En ellos, tal vez factores ambientales como etiología
y apenas una predisposición, y 110 la genética marcada que caracteriza a los
portadores de ese modelo, pueda crear otra perspectiva para el tratamiento.
Probablemente más favorable no sólo para la ejecución, sino también para la
estabilidad. De cualquier manera, se volverá a este tema en el apartado especí
fico de este capítulo.
ANÁLISIS FACIAL
Las características faciales tegumentarias de los individuos modelo cara cor

ta son comunes, con variaciones en la manifestación que dependen de la mag
nitud de la desarmonía esquelética que provocará mayor o menor desarreglo
467
en el tejido blando. Como siempre, el análisis facial es el examen primario y el

aspecto frontal es muy importante, ya que la cara corta se manifiesta de modo
significativo en esa norma. Las señales características de la cara corta son opues
tas a las de la cara larga, y un buen ejemplo es la reclamación más frecuente,
principalmente en jóvenes y adultos: la ausencia de exposición de los dientes
anteriores en reposo y la poca exposición al sonreír (BELL,1977, TURLEY, 1996,
WESBERG et al.,1982).
Reiterando lo que está en otros capítulos, 110 se recomendará ningún análisis
facial específico porque todos son numéricos y, siendo así, cualquier a sil ve para
aprender el método, pero ninguno se aplica con calidad al diagnóstico como la
que se recomienda, el análisis facial morfológico subjetivo que busca calificar
la cara. La búsqueda por características faciales inherentes a 1111 modelo no
necesita medidas o comparaciones con el obtenido ni normas predefinidas. El
análisis de las proporciones y la calificación de la cara, aunque subjetivos son
más sensatos porque son absolutamente individualizados.
Se deben a los cirujanos las primeras descripciones, brillantes y completas
de las características faciales de los cara corta (BELL, 1977; WESBERG et al.,
Figura 3A: Cara en norm a fro n ta l de un In d i 1982), en las cuales se fundamenta lo que a continuación se describe. Para
v id u o m odelo cara corta grave. diagnóstico, hay muchas señales para identificar en norma frontal. Como no
se pretende usar números, será necesario utilizar 1111 comparativo normal de
forma. Lo correcto sería comparar el portador de modelo cara corta con el nor
mal más próximo, que es el Modelo 1, braquifacial (Fig. 3 Ay B). La cara parece
ancha y cuadrada por la abundante musculatura en el ángulo goníaco mandi
bular, y una evaluación de los tercios faciales justifica el uso del término corta
por la discrepancia hacia menor del tercio inferior. La proporción espei ada para
el tercio inferior debe ser menor que el 60% de la altura facial total (TURLEY,
1996). La nariz suele ser normal o ancha y la expresión zigomática plena. La
relación de los incisivos superiores con el labio superior puede ser normal prin
cipalmente en niños y jóvenes. Cuando es deficiente, los dientes del paciente
quedan escondidos detrás del labio superior y cuando sonríe, los dientes apare
cen discretamente sin exhibir la encía. En oclusión, los labios se comprimen y
los surcos peribucales, nasogeniano y mentolabial, presentan una profundidad
desproporcionada con la edad del paciente. Con referencia a la edad, ella agí ava
las señales de la cara corta, porque las características comunes a esos individuos
se agravan por la respuesta que el tejido blando presenta con el envejecimiento
en la especie humana (BEHRENTS, 1986). En individuos con más edad y prin
cipalmente con desgaste dentario, la línea de contacto labial cur va hacia abajo y
las comisuras de la boca están por debajo de la relación labial en la línea media,
con la posibilidad de que surcos aparezcan desde ese punto hacia la piel.
Figura 3B: Cara en norm a fro n ta l de un in d i Ni siempre esas señales van a ser tan evidentes, según ya se ha comenta
v id u o m o d elo I, b raq uifacial. Ese es el pará do y se puede ver en la Fig.l. Esa circunstancia es relativamente frecuente en
m e tro m o rfo ló g ico de norm alidad para un
individuos modelo cara corta, y para el diagnóstico diferencial, el punto más
in d ivid u o cara corta.
importante es la deficiencia del tercio inferior con relación al tercio medio y la
consiguiente compresión labial, cuando la boca está cerrada con los dientes en
oclusión.
La enfermedad también marca el perfil (Fig. 3 C y D). Tiende a ser recto o
468
moderadamente convexo. El tercio medio tiene apariencia normal, con depre

sión infraorbitaria que denota zigomático adecuado (generalmente abundante)
y una nariz normal. La altura facial anterior inferior está disminuida. El ángulo
nasolabial es normal o agudo y el surco mentolabial marcado y profundo, prin
cipalmente cuando el paciente está en oclusión. El bermellón del labio inferior
puede estar aumentado y en desproporción al del labio superior. La línea man
díbula cuello es buena o larga y el ángulo de esa línea con la línea del cuello es
correcto. Con relación al plano de Camper, la línea mandíbula-cuello suele ser
paralela o presentar convergencia moderada. En la norma de perfil la cara pare
ce cuadrada en razón del ángulo goníaco cerrado de la abundante musculatura
en el área y también por la prominencia del pogonion.
Esas señales pueden no estar todas presentes y no siempre serán tan eviden
tes. Es claro que dentro del concepto de modelo, existen casos limítrofes y para
su diagnóstico diferencial son necesarias algunas consideraciones. En el modelo
cara corta, los límites son el Modelo II deficiencia mandibular y el Modelo III por
deficiencia maxilar. Tal vez los portadores de una discreta deficiencia de la altura
facial anterior inferior puedan ser limítrofes para Modelo I. En éstos una elec
ción u otra para encuadramiento, sea Modelo I o cara corta moderada, no traerá Figura 3C: Cara en norm a perfil de un In d iv i
duo m o delo cara co rta grave.
problemas de conducta, porque el aspecto limítrofe ha sido captado y deberá
incluir conductas de tratamiento y de pronóstico aplicables específicamente al
caso. Ya la confusión entre el modelo cara corta, generalmente Clase II, y el Mo
delo II por deficiencia mandibular o del modelo cara corta, generalmente Clase
III, con el Modelo III por deficiencia maxilar, es un error diagnóstico e involucra
equivocaciones en el tratamiento. El análisis facial y otros que se seguirán pue
den ayudar a evitar ese error.
En el diagnóstico diferencial de modelo cara corta Clase II, con relación al
Modelo II deficiencia mandibular, el punto en el que se crea la semejanza es la
deficiencia mandibular y la consiguiente y obligatoria disminución de la altura
facial anterior inferior. Cuando esa deficiencia mandibular se produce en un
individuo braqu¡cefálico, se crean las condiciones para la confusión, principal
mente porque los individuos cara corta en esas circunstancias, pueden presen
tar alguna deficiencia mandibular. Pero, eso no debe impregnar la cara, porque
la típica rotación de la mandíbula hacia delante y hacia arriba, disminuyendo
la AFAI, valora su aspecto anteroposterior en la cara y disimula la deficiencia. El
diagnóstico diferencial debe hacerse por medio del examen de perfil con obser
vaciones sobre el área mandibular. Con relación a la línea mandíbula cuello,
ella debe ser significativamente más corta en el individuo Modelo II, deficiente
mandibular, acortamiento que si no puede ser absolutamente determinado por
el examen aislado de la línea, será detectado al compararlo con la profundidad
facial manifestada por el plano de Camper. Además, el labio inferior doblado en Figura 3D: Cara en norm a perfil de un in d i
v id u o m o delo I, braqu ¡facial. Ese es el pará
el Modelo II mostrará tendencia a la flexión vestibular, ubicándose adelante del
m e tro m o rfo ló g ico de norm alidad para un
mentón. Aunque el labio inferior también presente esa flexión en el modelo cara in d ivid u o cara corta.
corta, generalmente está en línea con el mentón. Lo que se trata de explicar es
que, en el Modelo II, Clase II deficiencia mandibular, el labio estará represen
tando una posición normal o vestibular de incisivos, sumado a una retrusión
mandibular; mientras que en el modelo cara corta, Clase II, el labio estará re-
469
F igura 4 A: P acien te m o d elo II, de ficie n cia m andibular, b raq uifacial. Su cara es lim ítro fe para cara co rta deb id o a la d e ficie n cia en la altura facial
a n te rio r in fe rio r creada por la de ficie n cia m andibular.
presentando principalmente una retrusión dentoalveolar inferior. Las figuras 4A

y 4B pueden ayudar a entender esa explicación. El paciente presentado es un
Modelo II, Clase II, deficiente mandibular, braquifacial y por eso limítrofe para
cara corta. ¿Por qué la certeza de que él es Modelo II y no es cara corta? Si aún
no se puede dilucidar la duda por medio de las diferencias comentadas aquí, se
buscará la prueba definitiva. Con la mandíbula avanzada en posición corregida,
como se ve en la Fig. 4B, la cara se normaliza tanto en sentido anteroposterior
como en sentido vertical. Es obvio que hubo aumento en la AI-AI, pero fue prove
niente de la corrección obligatoria que todo avance de la mandíbula proporcio
na, ya que una mandíbula deficiente en sentido anteroposterior también lo será
en sentido vertical. Ese es el punto de diferenciación. Si ese paciente fuera un
modelo cara corta, Clase II (con retrusión dentoalveolar inferior, asociado a una
mandíbula cuya dimensión sólo es normal o casi, debido al mentón excesivo), el
avance de la mandíbula y el consiguiente aumento en la AFAI no sería suficiente
para corregir la discrepancia vertical y crearía un problema anteroposterior con
470
Figura 4B: El avance de la m andíbula pro vocad o por el aparato de H erbst re co m p o n e la a ltura facial a n te rio r in fe rio r y co rro b o ra el d iagn ó s-
tico : el p a cien te es m o delo II, de ficie n cia m a nd ib ular y no cara corta.
una mandíbula muy larga a causa del exceso del mentón.

lili resumen: si el diagnóstico es Modelo II, Clase II, deficiencia mandibu
lar, el avance mandibular elimina la discrepancia. Por el contrario, si el avance
mandibular se hace en un individuo modelo cara corta, Clase II, el avance man
dibular tenderá a darle a la mandíbula una apariencia de Modelo III y la altura
facial anterior inferior todavía continuará deficiente. Si una cirugía de avance
mandibular es el tratamiento, tendrá que ser complementada por una cirugía
de mentón que transforme el exceso anteroposterior en altura facial anterior in
ferior. Tal vez se traten pacientes cara corta, Clase II, sólo con avance ortopédico
de mandíbula, evitándose la cirugía. Ese protocolo no está equivocado porque
actualmente se sabe que el avance mandibular crea más protrusión dentaria que
beneficio permanente en el tamaño de la mandíbula. Esos efectos serían buenos
porque corregirían la retrusión dentaria inferior y no provocarían la impresión
de una mandíbula Modelo III por causa del mentón. Pero, con la perspectiva
de un diagnóstico diferencial bien hecho, este protocolo sólo se adoptará para
471
Figura 5' P aciente m odelo cara co rta, clase III. Su cara es lim ítro fe para m odelo III, po rqu e la pérdida de altura facial a n te rio r in fe rio r pe rm ite
ro ta ció n m a nd ib ular hacia delante y hacia arriba, cre a n d o la im p resió n de e xce so m andibular. La re p o s,cio n de la a ltura facial vuelve la m an
díbula hacia abajo y hacia atrás y co rro b o ra el d ia g n ó stic o de cara corta.
Clisos moderados, limítrofes y dentro de un pronóstico que seguirá el protocolo

de modelo cara corta, creando actitudes consecuentes.
El otro borde limítrofe del modelo cara corta ocurre con el Modelo III, defi
ciencia maxilar. Aunque en un principio eso pueda admitirse (Fig.5), parece que
aquí el diagnóstico diferencial es más fácil. No se habla de prognatismo y, por lo
tanto, la mandíbula es normal, aunque pueda parecer excesiva poi la íotación
hacia adelante y hacia arriba, típicas del Modelo III, deficiencia maxilar o de la
cara corta (Fig.2). Considere que después de analizarse las características del
crecimiento del modelo cara corta, se concluye que el tercio medio de la cara,
ampliamente representado por la maxila es normal. Por lo tanto, ese es el punto
de diferenciación. La maxila expresada en el tercio medio de un individuo mo
delo cara corta es normal. Si un individuo presenta una disminución del tercio
inferior de la cara, característica fundamental para el modelo cara corta, pero
una maxila anormal en el tercio medio, no es cara corta. Esa anormalidad maxi
lar deberá ser manifestada por un zigomático poco evidente, nariz de base más
472
estrecha y surco nasogeniano poco evidente. La prueba definitiva es la propuesta

de terapia. Al igual de lo que ocurre con la deficiencia mandibular, se tiene en el
caso de maloclusión por deficiencia maxilar una deficiencia vertical que acom
paña la deficiencia anteroposterior. Si el avance de la maxila y su recolocación
vertical proporcional resuelven el problema del paciente, él no es cara corta. O
de otro modo, si a semejanza de lo que ocurre en la mandíbula se trae la maxila
hacia delante y hacia abajo, de acuerdo con el movimiento de crecimiento, y con
eso el problema del paciente se resuelve, el diagnóstico es Modelo 111, deficiencia
maxilar. Si en lugar de eso, a pesar de tenerse un aspecto facial de normalidad
para el tercio medio, se tiene una disminución en la altura facial y la consi
guiente rotación de la mandíbula hacia adelante y hacia arriba, creando una
relación Clase 111, el diagnóstico será modelo cara corta, Clase III (Fig.5). En esa
situación, sólo una recolocación predominantemente hacia abajo, sin requerir
avance que impregne el tercio medio, resolvería el problema. Turley (1996) lo
describe así: “ [...] una cara corta puede también estar acompañada de una ma
loclusión Clase III por causa de una deficiencia maxilar en el plano vertical del
espacio. Esa deficiencia vertical maxilar permite sobrecierre de la mandíbula,
creando apariencia de prognatismo mandibular”. ►
Esa definición se aplica textualmente al diagnóstico, o sea: sólo se diagnosti
"[...] una cara co rta puede tam bién
ca como modelo cara corta, Clase III, deficiencia maxilar, el individuo portador e star aco m pañ ada de una m a lo clu
de deficiencia maxilar predominante vertical, lo c|ue obliga la participación del sión C lase III por causa de una defi
cie n cia m a xila r en el plano v e rtical
área dentoalveolar. Muchos autores y también Turley no toman esa definición al
del esp acio . Esa d e ficie n cia v ertical
pie de la letra, clasificando individuos Modelo III, deficiencia maxilar, como cara m a xila r pe rm ite so b re cie rre de la
corta. No por capricho, sino por respeto al concepto de que diagnóstico debe m andíbula, cre a n d o a p arien cia de
p ro g n a tism o m a n d ib u lar’’ (TURLEY,
aludir a protocolo de tratamiento, no se está en acuerdo con eso. Si fuera tratar 1996).
un paciente Modelo II, deficiente maxilar, trataría con el objetivo primario de *
avanzar la maxila con reflejos obligatorios y similares a los del crecimiento en
el aspecto vertical. Si el tratamiento fuera ortodóncico, sería expansión rápida y
tracción maxilar y si fuera quirúrgico, el movimiento principal sería el avance
de la maxila. Son tratamientos para maloclusiones Modelo III y no para cara
corta. Pueden ser usados en la maloclusión del modelo cara corta, Clase III,
deficiencia maxilar, pero con interés de corrección vertical. Por falta de opción,
se aprovechan los efectos colaterales de ese tratamiento.
En la experiencia con el modelo cara corta, esa maloclusión provocada
por deficiencia maxilar, que exigiría un tratamiento o cirugía con movimiento
predominante inferior de la maxila, es poco frecuente; lo que parece estar de
acuerdo con los trabajos que investigaron el crecimiento de esos individuos. Al
contrario de lo que se pensaba (BELL, 1977), esa deformidad es más frecuente
en la mandíbula en combinación con alteraciones dentoalveolares (WESSBERG
et a l, 1982). Probablemente ella pueda ser más frecuente con la edad, como
resultado de un desgaste de los dientes (CROTHERS; SANDHAM, 1993; TURLEY,
1996; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY; POOLE, 1976), que podría llevar un
individuo braquifacial extremo al modelo cara corta. Este asunto será tratado en
el apartado tratamiento de este capítulo.
Aunque no sea seguro que el diagnóstico pueda cerrarse al final de ese exa
men y que sean necesarias informaciones adicionales procedentes del examen
473
Figura 6A: R adiografía lateral de la cara de Figura 6B: Radiografía lateral de la cara de Figura 6C: Radiografía lateral de la cara de
un in d ivid u o m o d elo cara co rta m oderado. un in d ivid u o m odelo I, braquifacial. Ese es el un in d ivid u o m odelo cara co rta grave,
p arám e tro de norm alidad apropiado para un
in d ivid u o m o delo cara corta.
morfológico ele la radiografía lateral ele la cara, eso es poco frecuente. La cara
en esos pacientes es propiamente corta, con retlejos significativos en el exa
men frontal y de perfil. En esa circunstancia, ningún examen puede informar
más que el examen facial. De esa forma, para los portadores de modelo cara
corta, los exámenes que se harán a continuación pueden ser importantes para
diagnóstico diferencial, para determinar morfología del esqueleto y ubicación y
magnitud de la compensación dentaria. Eso indudablemente ayudará a definir
conductas, pero raramente tendrá fuerza para contrariar el diagnóstico emulado
por la cara.
►
¿Una im agen vale más que 10 0 0 pa

labras? Vale. P rin cip a lm e n te c u a n
do las palabras son in sp irad a s en ANÁLISIS DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA
n ú m e ro s o b te n id o s de la cara o de
su im agen, con la finalidad de defi
En este examen 110 se pretende hacer cefalometría, sino un análisis de la
n ir form a. M ida para ver el tam año.
M ire para ver la form a. morfología que la radiografía expone. En este punto ya se debe admitir que es
A este el carácter dado a ese examen en el protocolo de diagnóstico. Se introduce
el asunto con la presentación de radiografías laterales de la cara en norma de
perfil de individuos portadores modelo cara corta moderada y grave (Fig. 6A y
C) y como comparación la tele de un individuo Modelo I, braquifacial (Fig. 6B).
Como ya se sabe, esto es lo normal más próximo del individuo modelo cara
corta, y así su parámetro de comparación adecuado.
La gran contribución que el examen ofrece al análisis facial es lo que la ra
diografía en esencia permite: la visualización de la estructura esquelética y de la
posición de los dientes y sus relaciones con las respectivas bases óseas. Además
474
ele las observaciones de carácter específico del examen radiográfico, como la

detección de anomalías y patologías, hay especificidad del examen con carácter
diagnóstico para la maloclusión examinada. En ese aspecto conociendo caracte
rísticas esqueléticas y sabiendo la tendencia de comportamiento de los dientes
en las maloclusiones con participación de las bases óseas, puede buscarse el
diagnóstico.
La literatura tiene muchos puntos en común y pocas divergencias cuando
describe las características cefalométricas del modelo cara corta. Parece inte
resante recordar características de crecimiento descritas para esos individuos.
Como se describieron por medio de cefalometría, es obvia su presencia en este
examen. Se hacen comentarios a ese respecto mientras se describen las carac
terísticas de los pacientes en examen.
La primera impresión en el examen radiográfico es el aspecto cuadrado de
la cara, manifestado por la poca divergencia entre los planos horizontales; y
la tendencia definida a una altura posterior de la cara normal o aumentada y
una disminución de la AFAI. La base del cráneo parece 110 tener características
propias (NANDA, 1990).
El análisis del tegumento muestra un ángulo nasolabial normal o agudo,
dependiendo de la posición de los incisivos superiores. Los labios tienen una
relación compresiva, que dependiendo de la gravedad, puede provocarles una
protrusión. El labio inferior puede estar evertido en razón de esa compresión y
el surco mentolabial es profundo a causa de esa posición del labio inferior, su
mado al mentón fuerte. El perfil es poco convexo y la altura anterior de la cara
está disminuida, con 1111 tercio medio normal y un tercio inferior disminuido.
Como ya se ha visto, la proporción para la altura de la AFAI debe ser menor que
el 60% de la altura facial anterior total. Cuando se examina en el esqueleto,
la proporción entre las alturas de la cara anterior, la proporción para el tercio
inferior debería ser de 55% (TURLEY, 1996). Hay que buscar otras señales por
detrás de esa proporción, pues se abre la posibilidad del modelo cara corta.
La estructura arquitectural de los individuos modelo cara corta es fuerte y en
la imagen radiográfica el esqueleto queda en evidencia. Eso es especialmente vi
sible en la mandíbula que presenta una rama ancha (OPDEBEECKet al., 1978),
1111 ángulo goníaco cerrado (OPDEBEECK et al., 1978; TSAI, 2000; McDOWELL,
1990, generalmente un cuerpo de tamaño normal posicionado horizontalmen
te, con una sínfisis ancha y corta (ZAHER et al., 1994; BECKMANN et al., 1998).
Esa característica de sínfisis ancha y corta tiene importante correlación con el
modelo de la cara corta, hasta el punto de ser considerado factor de predicción
(BECKMANN et al., 1998).
La maxila es normal en el sentido anteroposterior. Desde el punto de vista
vertical, presenta un plano palatino estable, probablemente normal y que man
tiene un ángulo poco divergente del plano mandibular. Esa es una significativa
característica del modelo cara corta (NANDA, 1990). El ancho anterior, así como
la sínfisis mandibular tiende a ser mayor con altura menor (BECKMANN, let al
1998).
En ese contexto de reducción de altura entre el plano palatino y el mandi
bular, es obvio que los dientes deben ajustarse de forma compensatoria. Ese
475
concepto aceptado de restricción vertical dentoalveolar alcanza (le modo signi

ficativo la región anterior de la maxila y de la mandíbula y la región posterior
de la maxila (LAI et al., 2000). Esas son regiones en las que el crecimiento
alveolar vertical :;e procesa de modo significativo. En la mandíbula, en la legión
posterior en la que el crecimiento alveolar es mínimo en los humanos, la com
pensación por restricción no ocurre. Ese ajuste compensatorio por restricción
de crecimiento es importante característica del modelo cara corta. Para fines de
diagnóstico, partee muy importante la evaluación, principalmente en la legión
de los molares superiores. Morfológicamente puede evaluarse por medio de los
ápices radiculares de los primeros molares, que en condiciones normales deben
estar próximos, más abajo del plano palatino. Los molares superiores confina
dos presentarán siempre esa restricción, mientras que los incisivos inferiores y
superiores tienen más libertad para movimientos verticales que pueden evitai
parcialmente esa compensación. La posición de los incisivos superiores casi
siempre es buena desde el punto de vista vertical, porque la mayoría de los
individuos cara corta presenta relación Clase 11, que libera la extrusión y puede
minimizar la compensación vertical restrictiva. La extrusión de los incisivos in
feriores también puede ocurrir en esos individuos, pero acompañada de versión
lingual, aumento del apiñamiento y de la curva de Spee.
El traspaso vertical que tiene un determinante esquelético en esos indivi
duos, como regla, estará aumentado. Como excepción se encuentran los indivi
duos modelo cara corta con relación molar Clase 1 o II moderada, que tienden a
hacer desgaste dentario y a exhibir un traspaso vertical mínimo o cero.
El traspaso horizontal con más frecuencia tenderá a estar aumentado, peí o
podrá ser normal o hasta negativo, en función de la relación molar Clase II y
raramente III (KARLSEN, 1994; TURLEY, 1996; WESBERG et al. 1982; WATTED;
BARTSCH, 2002).
Después de esas observaciones, parece razonable admitir que el volumen de
informaciones sobre las características cefalométricas que exhiben los portado
res del modelo cara corta, procedentes de estudios que analizaron crecimiento
o particularidades de esos individuos (BELL, 1977; OPDEBEECK; BELL, 1978,
OPDEBEECK et al., 1978; NANDA, 1988, 1990; LAI et al., 2000; JANSON et al.,
1994; BLANCHETTE et al., 1996; KARLSEN, 1994; ROSS, 1990; BECKMANN et
al., 1998 a, b; TSAI, 2000, McDOWELL; BAKER, 199 0 son suficientes para crear
un concepto de morfología probable y permitir el diagnóstico sin necesidad de
recurrir a números. Son individuos típicos para forma, y el diagnóstico puede
ser más complejo apenas para los casos más suaves, que el concepto de modelo
cara corta que se adopta aquí, introduce en esa clasificación.
CARACTERÍSTICAS DENTARIAS
Las características de posicionamiento dentario en portadores de modelo

cara corta, si no son tan típicas como las de los portadores de discrepancias
sagitales, por lo menos parecen ser menos variadas que las de cara larga. Co
menzando por la relación molar, parece haber un consenso de que la relación
476
sagital Clase II sea la más frecuente (KARLSEN, 1994; TURLEY, 1996; WATTEI);
BARTSCH, 2002), aunque se produce con relativa frecuencia la Clase I y más ra
ramente Clase III. Esas informaciones deben verse con relativa cautela, porque
no hay datos conclusivos, principalmente si se considera el concepto de modelo
cara corta que se observa aquí.
No hay informaciones sobre incidencia de oclusión normal en individuos
modelo cara corta, pero la lógica permite deducir que esa es una posibilidad,
en razón de las condiciones funcionales que ellos presentan. No se habla de
oclusión perfecta, pero de una oclusión normal o aceptable desde el punto de
vista estético principalmente. La impresión basada en recuerdos clínicos es que
el individuo puede presentar una buena oclusión desde el punto de vista estético
y funcional cuando joven, pero que evoluciona mal. Las características especí
ficas del modelo de crecimiento, sumadas a la madurez y al envejecimiento,
con una musculatura con mayor fuerza de mordida (SASSOUNI; NANDA, 1964;
WESBERG et al., 1982), predisponen al apretamiento y a un desgaste exagerado
que pasa a ser un problema funcional y muchas veces también estético. Casos
de disfunción con o sin desgaste excesivo de las superficies oclusales o incisales
de los dientes están descritos en la literatura (CROTHERS; SADIIAM, 1993; TUR-
LEY, 1996; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY et al., 1976; GROSS et al., 1994;
CHACONAS et al., 1990).
Cuando se piensa en definir características de posicionamiento dentario en ►
las maloclusiones de los individuos modelo cara corta, la primera imagen que La sobrem ordida es una ca racte rísti
surge es la de la sobremorclida. Este concepto es tan fuerte en la Ortodoncia que ca absoluta de los individuos m odelo
cara corta que únicam ente no la pre
en la literatura, hay artículos que separan los pacientes para formar muestras sentan, ante un o bstáculo im posible
a partir de esa característica. Eso no es correcto porque el traspaso vertical au de superar para los incisivos.
mentado existe en muchos individuos que no son cara corta. Sin embargo, esa — A
es una característica absoluta de esos individuos, que únicamente no la presen

tan, ante un obstáculo imposible de superar para los incisivos. Por ejemplo, un
hábito de interposición podría crear esa situación durante la dentadura decidua
0 mixta, pero raramente presente en la dentadura permanente. En esa fase, el
traspaso vertical puede ser disminuido o cero en casos de relación molar Clase
1 o Clase III, en la que los dientes incisivos presentan desgaste funcional o una
relación borde a borde.
El traspaso horizontal tiende a presentar una gran variación con relación a
las diferentes relaciones molares, que como se ha visto, pueden estar presentes
en la cara corta. Como la relación molar Clase II es la más frecuente, el traspaso
horizontal aumentado también lo será.
Los incisivos superiores tienden a estar bien posicionados, pero pueden
presentar inclinación palatina o vestibular. Ésta no es muy frecuente y cuando
ocurre debe de estar asociada al hábito de interposición. La tendencia mayól
es de una moderada verticalización (SASSOUNI; NANDA, 1964; OPDEBEECK et
al., 1978; ROSS, 1990; BECKMANN ET AL., 1998b; TURLEY, 1996). No se puede
dejar de mencionar la inclinación típica de los incisivos que presentan los indivi
duos modelo cara corta, Clase II, división 2. Como se sabe, en ellos los incisivos
centrales superiores tienen acentuada inclinación palatina, mientras que los
incisivos laterales presentan inclinación normal o vestibular. Desde el punto de
477
vista vertical, como se vio en el apartado de cefalometría, esos dientes pueden

estar bien o presentar una relación deficiente permaneciendo escondidos detrás
del labio superior.
Los incisivos inferiores presentan tendencia a estar inclinados hacia lingual
o bien posicionados (SASSOUNI; NANDA, 1964; OPDEBEECKet al., 1978; BECK
MANN et al., 1998B; OPDEBEECK, BELL, 1978, TllRLEY 1996). “Bien posiciona-
do” sería una inclinación de cerca de 90" con relación al plano mandibular. El
ángulo interincisivo estaría más abierto, lo que parece ser una tendencia clara
en los individuos cara corta (BJÓRK; SKIELLER, 1972, 1983), dándoles una apa
riencia de birretrusión dentaria. Con esa relación dentaria sumada a la edad y
probablemente a la predisposición, la enfermedad periodontal puede ser un
problema en la palatina de los incisivos superiores (NIELSEN, 1991).
Cuando las inclinaciones de las coronas dentarias de los incisivos se evalua
ron con relación al plano oclusal (ROSS, 1990), esa tendencia de los incisivos
superiores a la inclinación palatina se corroboró, mientras que en los incisivos
inferiores, la tendencia de inclinación lingual fue menos marcada.
Desgaste en las superficies oclusales e incisales pueden, por su frecuencia,
también ser considerados una característica de la dentadura de los individuos
modelo cara corta cuando son adultos (CROTHERS; SANDHAM, 1993; TURLEY,
1996; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY; POOLE, 1976; GROSS et al., 1994; CHA
CONAS et al., 1990).
Sobre las relaciones transversales de las arcadas dentarias no hay muchas in
formaciones. Parece que la inclinación de los molares superiores e inferiores no
es diferente de lo normal, aunque haya gran variación alrededor del promedio
(ROSS, 1990). Como esos pacientes son funcionales y tienen un componente
braquifacial en su tipología, los arcos dentarios anchos deben ser la tónica tanto
en la maxila como en la mandíbula. Habría más predisposición para el cruce de
mordida hacia vestibular que para mordida cruzada tradicional. Desde el punto
de vista de interpretación clínica, es interesante admitir que al contrario de los
que ocurre en el modelo cara larga, no habrá como regla componente transver
sal en el apiñamiento dentario que los individuos cara corta exhiben.
Una excepción para esa regla con relación a lo transversal se encontraría en
los casos de modelo cara corta, Clase III por deficiencia maxilar. Esos casos pro
bablemente raros (WESSBERC et al., 1982) pueden presentar mordida cruzada
posterior. En la perspectiva del diagnóstico que aquí se propone, presentada
para diagnóstico diferencial en el apartado de análisis facial de este capítulo, se
piensa que ese evento será poco frecuente, considerando que, si hay deficiencia
maxilar verdadera con participación de lo transversal, probablemente el indivi
duo será clasificado como Modelo 111, deficiencia maxilar.
Por lo tanto, si hay un paciente realmente modelo cara corta, mordida cru
zada posterior, ella tendrá obligatoriamente localización confinada al área den-
toalveolar.
La conducta en el tratamiento ortodóncico de esos pacientes, cuando sea po
sible y aunque absolutamente individual en sus detalles, tendrá conductas co
munes determinadas por las características de posicionamiento dentario, pero
principalmente por los factores etiológicos comunes. Como ejemplo, una de esas
478
■ M o d e lo Cara C o rta
conductas que será detallada en el apartado tratamiento de este capítulo, es la

indicación de tratamientos ortodóncicos u ortopédicos sin extracciones (TURLEY,
1996; LINDEN, 1999; WESSBERG et al., 1982; LAI et a l, 2000; CHUA et e l, 1993;
McDOWELL; BAKER, 1991)- Una perspectiva absolutamente diferente de la que
se adopta para pacientes modelo cara larga se indica por las características de la
cara y es posible por la morfología de la región anterior de las bases óseas supe
rior e inferior. La región anterior de la maxila y principalmente la sínfisis mandi
bular son más anchas en los individuos cara corta (BECKMANN et a l, 1998a, b),
con gran área ósea que permite un manejo más extenso de los dientes incisivos.
TRATAMIENTO
Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es impo

sible obtener. En ese punto, último capítulo de este libro, ese concepto ya debe
haber sido entendido. El objetivo es siempre discutir las posibilidades de trata
miento con el propósito de definir cuándo vale la pena tratar y qué tratar. Al con
trario de lo que ocurre con el modelo cara larga, el paciente modelo cara corta
le ofrece más posibilidades al tratamiento, siempre que se realice en la fase de
crecimiento. No al tratamiento ortodóncico convencional, incapaz de introducir
alteraciones sustanciales en las relaciones faciales, sino a los abordajes ortopé ►
dicos, que combinados con el tratamiento ortodóncico sin extracciones, puede Al co n tra rio de lo que o cu rre con el
dar resultados oclusales y estéticos satisfactorios. El gran factor diferencial que m o delo cara larga, el p a cie n te m o
hace las circunstancias más favorables para los portadores de modelo cara corta delo cara corta le o fre ce m ás p o s ib i
lidades al tra ta m ie n to , sie m p re que
es la posibilidad funcional que ellos presentan. En ausencia de crecimiento, se realice en la fase de cre cim ie n to .
las limitaciones son obvias para los casos en los que alguna mejora en las re —<
laciones esqueléticas es necesaria, indicándose así un tratamiento ortodóncico
quirúrgico.
Si se admite que con el crecimiento hay posibilidades de tratamiento, ¿se
indicaría a todos los individuos cara corta jóvenes? Al ortodoncista que examine
el niño, le corresponde evaluar la oclusión, la cara y pronosticar su futuro en
cuestión de estética y función. Ese examen, considerando el sistema de diagnós
tico y clasificación de las maloclusiones aquí propuesto, debe hacerse con base
en una discrepancia que después de ser identificada presenta relaciones den
tarias y faciales típicas, reflejos de un crecimiento de esqueleto y tejido blando
que, no necesariamente en ese orden, se definen por un determinante genético
inexorable. Además de ese reconocimiento, si la maloclusión fue correctamente
diagnosticada, es posible antever posibilidades terapéuticas, métodos para obte
nerlas y su potencial de recidiva o estabilidad. No se diagnosticará, planificará o
pronosticará con base en relaciones molares, traspaso o sobremordida, sino en
las relaciones de crecimiento que provocaron la maloclusión. Después de sacar
sus conclusiones, el profesional debe dialogar con el paciente o sus responsa
bles para definir metas que podrán oscilar entre un tratamiento ortodóncico
compensatorio sin extracciones y generalmente sencillo, un tratamiento ortopé
dico y ortodóncico de larga duración o también un tratamiento ortodóncico tle
descompensación, asociado a cirugía ortognática.
479
Cuándo indicar, cómo hacer, lo que es posible conseguir como resultado; las
respuestas se dan a continuación.
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Por definición, de acuerdo con lo que se termina de sugerir en la introduc

ción, individuos portadores del modelo cara corta son candidatos a tratamiento
interceptivo. La base para esa indicación es la aptitud funcional y la concentra
ción de compensación en el área dentaria, conocidamente receptiva a la Orto
doncia y a la Ortopedia durante el crecimiento. Antes de entrar en la esencia de
lo que se quiere presentar aquí, que son procedimientos y posibilidades, sería
conveniente preguntar sobre la estabilidad de esos procedimientos considerados
posibles. Aunque la literatura fracase al intentar responder esa pregunta, ios au
tores que tratan el asunto no tienen una perspectiva muy optimista (SASSOUNI;
NANDA, 1964; BIÍLL, 1977; LINDEN, 1999; WESSBERG et al., 1982; TURLEY,
1996; McDOWELL; BAKER, 1990- Como ya se ha comentado, la determinación
para forma inducida a partir de un modelo funcional genéticamente definido
para la musculatura y demás tejidos blandos, aun antes del nacimiento, es la
cuestión. Los factores neuromusculares tienden a seguir su determinación ge
nética y reaccionan contra la forma modificada por la tentativa terapéutica. La
dificultad para estabilizar ia forma obtenida con el tratamiento probablemente
será 1111 problema para el modelo cara corta, como lo fue para todos los otros
modelos.
Por eso, siempre que el tratamiento haya introducido correcciones significa
tivas en esos individuos, la atención con el postratamiento debe ser específica
mente considerada; Cuando la corrección ortodóncica se restringe a la nivelación
y alineamiento de los dientes respetando sus límites originales, probablemente
las diferencias en el modelo de crecimiento 110 representen alteración substan
cial en el postratamiento (ZAHER et al., 1994). Por el contrario, cuando las alte
raciones extrapolan los límites dentoalveolares con impacto estético y probable
alteración en los determinantes originales de crecimiento del paciente, es nece
sario programa de contención específico (KARLSEN, 1997; LINDEN, 1999). Eso
parece absolutamente necesario y posible de ejecutarse en un proceso de larga
duración llamado “neutralización de crecimiento remanente 110 deseado”.
De esa forma, el tratamiento de las maloclusiones modelo cara corta de ca
rácter interceptivo es generalmente de larga duración. Postergar su inicio podría
ser una manera de reducir el tiempo, pero como se verá, casi siempre el inicio
del tratamiento debe ocurrir durante o enseguida de la erupción de los incisivos.
Las fases activas de ese tratamiento son, en general, cortas, pero por la presencia
de aparatos mantenedores ortodóncicos u ortopédicos de manutención en una
fase llamada de monitorización de crecimiento e erupción asistida, probable
mente se prolongará hasta la erupción de todos los dientes y la fase de aparato
fijo. Como es necesario mantener los buenos resultados después del tratamien
to y hasta la fase final de crecimiento, se concluye que esos tratamientos son de
larga duración, pero pueden, como se intentará demostrar, darle facilidades al
480
paciente en cuestión de número de visitas y en la parte económica.

Como ya se ha visto, las correcciones deben considerar los límites de esos
pacientes en los tres sentidos del espacio. Recuerde que el concepto que define
el tercio inferior de la cara y la oclusión de esos pacientes caracteriza pérdida de
volumen con participación significativa del anteroposterior y vertical. Por lo tan
to, los tratamientos siempre deben ser planificados con la idea de no extraer. Con
base en ese concepto y al contrario de lo que se ha visto para los cara larga, mo
vimientos de extrusión y de distalización de molares, de protrusión de incisivos
y de expansión de arcadas dentarias, deberían ser provocados porque colaboran
en la corrección de la AFAI, de la birretrusión dentaria, de la sobremordida, de la
relación labial y, en consecuencia de la cara. En teoría, esos movimientos serán
siempre bien recibidos desde que construyan una relación oclusal adecuada. O
sea, y perdón por la obviedad, el molar no se llevará hacia distal si tiene relación
Clase I. Subordinadas a esa regla mayor, aumentar el volumen intrabucal, las
conductas para los individuos del modelo cara corta tendrán matices propios
dependiendo de sus relaciones oclusales originales.
Aunque la intención de impresionar el modelo de crecimiento pueda ser el
objetivo cuando se trata de discrepancias esqueléticas, se sabe que las respuestas
a los tratamientos de cualquier naturaleza tendrán expresión máxima en el área
dentoalveolar. En los individuos cara corta es reconocido que los dientes, siem
pre los molares superiores y muy frecuentemente los incisivos, tienen restricción
vertical y que los incisivos, principalmente los inferiores, restricción anteropos
terior. En ese tratamiento, la interceptación significa neutralizar esa restricción
que las características del crecimiento impusieron. Por lo tanto, significa inter
venir enseguida de la erupción de los incisivos, en los casos en los que esa res
tricción dentoalveolar esté presente. Eliminar esa inclinación lingual y moderar
la sobremordida, creando una relación adecuada de incisivos, crea un fulcro de
rotación de la mandíbula con relación a la maxila en ese punto, proporcionando
condiciones para el desarrollo normal de la oclusión, a pesar del modelo de
crecimiento de la mandíbula hacia delante (BJÓRK; SKIELLER, 1972). Ese pro
cedimiento ejecutado en la fase de crecimiento tiene capacidad para aumentar
la altura facial anterior inferior con erupción diferencial de los molares y poca
alteración en el plano mandibular (McDOWELL; BAKER, 1991), probablemente
debido a una rotación intramatriz del cuerpo mandibular. Esa preservación del
plano mandibular, que no sucede en el adulto, después de una extrusión simple
de los molares, probablemente tenga correlación con la menor tendencia de ese
procedimiento a la recidiva cuando se realiza en la fase de crecimiento.
En los pacientes modelo cara corta (Fig.7), cuando la maloclusión presenta
relación molar Clase II o Clase I, esa intervención se hace con la protrusión de
los incisivos superiores (de los centrales o de los centrales y laterales) e infe
riores. Ese tipo de procedimiento que se prefiere hacer en la arcada superior
siempre con aparato fijo, alambre redondo leve y brackets pegados de modo que
se evite angular raíces, es rápido y tiene por finalidad inclinar los incisivos, cam
biando su fulcro con el cierre del ángulo interincisal (Fig.9). La protrusión de
los incisivos inferiores se hace con ese método cuando el paciente está en Clase I
o con aparato ortopédico funcional cuando el paciente está en Clase II. Recuerde
481
Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
Figura 7: Cara y oclusión inicial de paciente cara cort^ c|ase g añQS y 10 meses
482
Figura 8: R adio grafías lateral y panorám ica in iciales de la cara.
Figura 9: Posición de los in c isiv o s su p e rio re s

d esp ués de p ro tru sió n con a parato fijo par
cial y re p e rcu sió n en la cara.
483
■ Leopold¡no Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
Figura 10: R adiografía lateral de la cara que m uestra los e fe cto s de ese m o vim ie n to en el tra sp a so h o rizo n ta l y el avance p e rm itid o a la m an
díbula. R adiografía panorám ica d e sp u é s de la p ro tru sió n de los in c isiv o s sup e rio re s que m uestra la e strech a relación e n tre in c isiv o s laterales
y caninos.
que ese es 1111 movimiento muy seguro, porque la porción anterior de la maxila
y principalmente la sínfisis mandibular, tienen abundancia de hueso medular
adelante y atrás de las raíces de los incisivos, lo que permite gran movilización
(Fig. 8, II) . Las precauciones deben ser específicamente con la relación de las
raíces de los incisivos laterales superiores con los caninos. Una observación
radiográfica previa de esa relación y el cuidado para 110 angular la raíz de los in
cisivos laterales, generalmente es suficiente para hacer viable ese movimiento.
Ese procedimiento tiene la finalidad de minimizar el impacto que el cre
cimiento condilar anterior provoca en la rotación mandibular hacia delante y
hacia arriba, debido a esa nueva relación de incisivos y tiene efectos inmediatos
importantes, pues disminuye la sobremordida y elimina el apiñamiento en el
área de los incisivos. La rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, o
sea, menor rotación hacia adelante durante el crecimiento, permite un despla
zamiento mayor de los dientes superiores posteriores hacia abajo y adelante, en
F igura 11: El a n ch o del reborde a n te rio r de
la m axila y de la sínfisis m a n d ib u lar está au lo que se conoce como erupción diferencial de los molares con relación con los
m entado, co m o c a ra c te rística del m odelo incisivos (BJÓRK; SKIELLER, 1972).
cara corta (d ib u jo o rig in al en BECKMANN et
al., 1998).
Cuando el paciente es Clase I y la protrusión de los incisivos inferiores se
hace con aparato fijo parcial, inmediatamente después de establecida esa nueva
relación de incisivos, y sin ninguna preocupación con la corrección absoluta de
las unidades dentarias, se remueve el aparato fijo parcial. Una contención fija
tipo arco de Nance se coloca en la arcada inferior, teniendo la precaución de que
la porción anterior del arco pase sobre el cíngulo de los incisivos.
Cuando el paciente es Clase 11 y un aparato ortopédico funcional es el res
ponsable por la protrusión de la mandíbula y de los incisivos inferiores, aunque
ya se haya obtenido la relación deseada para los incisivos, hay que mantener el
Figura 12: D espués de la p ro tru sió n de los in c isiv o s su p e rio re s, se usó un B ionator, con in te ré s de p ro v o car avance de m andíbula y pro tru sió n
de In c isiv o s in ferio re s. D espués de o b te n erse la relación deseada entre los in cisivo s, el aparato se m a n tie n e en una m o n lto rlza c ló n de i re
cim ie n to a sistid o con in te ré s de a u m e n to s v e rtic a le s d u ra n te el pro ce so de e ru p ció n de los d ie n te s p e rm an en tes. A los 12 años ele ed.ul, l.i
d e ntad ura p e rm an e n te está co m p leta y la cara del p a cien te e xh ib e beneficios.
485
486
aparato. La presencia de ese aparato durante la dentadura mixta tiene la finali

dad, además del aumento anteroposterior posible, de permitir un aumento ver
tical durante el proceso de erupción de los dientes permanentes (Fig. 12,13).
Esa fase del protocolo del tratamiento interceptivo se fundamenta básica
mente en la perspectiva de la determinación de cara corta, en razón del creci
miento anterior del cóndilo descrito por Bjórk y Skieller (1972); esa conducta
previene subdesarrollo de la AFAI y permite que probablemente mejores resul
tados puedan obtenerse en la fase de tratamiento correctivo.
Si el paciente portador de la maloclusión modelo cara corta fuera un Clase
III o mostrara una tendencia a esa relación, por deficiencia maxilar vertical (Fig.
14) el tratamiento en la maxila incluiría expansión rápida con tracción de apoyo
intrabucal posterior (CAPELOZZA FILHO et al. 2002; TURLEY, 1996). Aunque
eso nunca haya sido demostrado, es lógico admitir que la tracción maxilar apo
yada en los molares puede ser más provechosa para lo que en esencia se desea,
que es traer la maxila hacia delante y principalmente hacia abajo. Después de
finalizar la expansión rápida de la maxila y cuando todavía se realiza la tracción
(Fig. 15), debería evaluarse la arcada inferior y, si fuera necesario, se realizaría
en la arcada inferior el mismo procedimiento de protrusión de incisivos que se
acaba de describir.
Después de eso y durante ese período en que las cosas suceden principal
mente para crecimiento vertical de la maxila, todos los pacientes permanecerían
en un proceso de seguimiento llamado monitorización de crecimiento y erup
ción (Fig. 16). Durante ese período, el paciente puede regresar cada 3 ó 4 me
ses, lo que permite atención y eficiencia de tratamiento sin exponer el paciente
y sus responsables a invertir demasiado en tiempo y dinero. En ese período,
los pacientes Clase II, en ese período podrían mantener un aparato ortopédico
funcional con interés de protrusión mandibular y aumento de la altura facial
anterior inferior.
Al final del período intermediario de la dentadura mixta, el paciente puede
ser evaluado para corregir la relación molar si fuese II o III, usando siempre
para eso procedimientos que, además de corregir la clase, contribuyan para
aumentar la dimensión vertical. Así, si se indica un aparato extrabucal, deberá
ser cervical y usado para dormir, que es cuando los dientes hacen erupción
activa. Si un aparato ortopédico se usa para protruir la mandíbula, los molares
superiores deben quedar libres para la extrusión.
En esa fase, es posible ayudar a los casos más graves que tienen signifi
cativas restricciones al crecimiento vertical con placas para reposicionamiento
mandibular, que incrementan el crecimiento posterior de la maxila - PICVEM
- (CAPELOZZA et al., 2004). El manejo del crecimiento con esa placa, adaptada
a partir del concepto de “bite block” (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1986), se
posterga cuando es posible, porque es más provechoso en la época de erupción
de los premolares y más todavía en la dentadura permanente joven acoplado al
aparato fijo y uso de elásticos con componente vertical. Detalles sobre el uso de
esa placa se describen en el próximo apartado.
Casos de gravedad leve a moderada, probablemente la inmensa mayoría de
los pacientes, debido a los criterios que se adoptan para clasificarlos como mo-
487
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Real Ideal Problem a
C o -A 79,5 79,5 —
C o-G n 100,0 100,0 —
Dif.mm 20,5 20,5 —
AFAI 50,0 57 -7
CAPELOZZA FILHO et al, 1990.
Figura 14: P aciente cara co rta, clase III, 7 a ñ o s de edad. Fotos de cara y o clusió n y tra za d o de la tele y tabla de m edidas para m o strar d is m i
n ució n de la AFAI.
Figura 15: O clu sió n y cara de la p a cien te cara co rta, clase III, 7 años y 7 m eses, desp ués del tra ta m ie n to co n ERM+TM. Ese tra tam ie n to , adem ás
de c o rre g ir re la cio n e s d entarias, tuvo la finalidad de a u m e n ta r el volum en In trabu cal y la altura facial a n te rio r inferior.
489
I Leopoldlno Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
Figura 1 6: Cara y oclusión de la p a cie n te cara corta. En ese p erío do la p a cien te re alizo solo
490
délo cara corta, responden bien a ese protocolo que aquí se sugiere, para pacien
tes Clase I o II y para pacientes Clase II. De esa forma, es claro que no tan linear y
siempre repetido, esos pacientes cuando colaboran, deben llegar a la dentadura
permanente con la AFAI mejorada, con menor retrusión dentaria y sobremordi-
da, con repercusiones positivas en la cara, principalmente altura facial, posición
del mentón y relación labial. El objetivo acaba siendo siempre el de crear una re
lación estable de incisivos que permita el aumento de la AFAI por una erupción
diferencial de los molares superiores. El tratamiento correctivo casi siempre de
carácter compensatorio y sin extracciones resulta más fácil y puede realizarse
en menos tiempo y probablemente con menos iatrogenia. Además, la evolución
en ese período de monitorización de crecimiento y erupción es la mejor manera
de indicar un tratamiento correctivo. Casos extremos que no muestren buena
evolución y presenten señales faciales desagradables podrán seleccionarse para
una evaluación más tardía y probable indicación de tratamiento ortodóncico de
descompensación y cirugía ortognática.
491
■ Leopoldíno Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncía
REGLAS PARA TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS

MALOCLUSIONES MODELO CARA CORTA
Teóricamente el tratamiento interceptivo estaría indicado para todos

los niños portadores de maloclusión de ese modelo, gracias a la interac
ción positiva con la potencial capacidad funcional de esos pacientes. Hasta
los individuos con grandes y graves discrepancias pueden ser auxiliados,
por lo menos, temporalmente por esa intervención.
La época propicia para la primera intervención parece ser después
de la erupción de los incisivos, siempre que la sobremordida, por flexión
palatina de los incisivos superiores o lingual de los inferiores, sea un pro
blema significativo para que ese proceso pueda llegar a buen resultado en
ambas arcadas.
Los procedimientos que se adopten deben tener la finalidad de au
mentar el perímetro de las arcadas y el volumen intrabucal.
- en los portadores de maloclusiones modelo cara corta, Clase II y
Clase I, la intervención debería ser en el sentido de inclinar los dientes
incisivos hacia vestibular para aumentar el perímetro de las arcadas, dis
m inuir la sobremordida, cerrar el ángulo interincisivo y crear un nuevo
fulcor para la rotación de la mandíbula hacia atrás y hacia abajo. Eso
probablemente favorece el crecimiento por desplazamiento vertical de los
molares superiores y aumenta la AFAI.
- en los portadores de maloclusiones modelo cara corta, Clase III por
deficiencia maxilar vertical, la intervención debería ser de expansión rá
pida de la maxila seguida de tracción con apoyo posterior. En la arcada
inferior, si fuera necesario, una actitud similar a la descrita en el apartado
anterior.
Después de realizar la corrección de la relación de los incisivos, con las
finalidades descritas, es necesario mantener las relaciones que se obtu
vieron. El uso de un contensor fijo tipo arco de Nance parece suficiente.
Desde ese momento hasta la dentadura permanente completa, se
debe realizar una monitorización de crecimiento y erupción con visitas
a intervalos largos. Esa fase cumple el objetivo que su nombre define.
Si la deficiencia vertical es grave o si la corrección de la relación de los
molares fuera necesaria, serían indicados aparatos ortopédicos siempre
con la finalidad de aumentar el volumen bucal o la altura facial anterior
inferior. Esa fase de monitorización pasaría a denominarse monitoriza
ción de crecimiento asistido.
Obs: A los críticos de ese proceso reconocidamente largo se les recuer

da: el crecimiento vertical, principalmente el dentoalveolar maxilar que
interesa utilizar, se influye por la erupción dentaria y se produce hasta
los 12 años en las niñas y hasta los 14 en los niños. La maloclusión re
sultante de un modelo cara corta, aunque sea de gravedad moderada, 110
será tratada con eficiencia después de eso. El tratamiento ortodóncico
convencional no es eficaz para tratar esas maloclusiones.
492
■ Modelo Cara Corla
TRATAMIENTO CORRECTIVO
De acuerdo con lo presentado, la intención del tratamiento correctivo es

favorecer crecimiento más adecuado y mejores relaciones dentarias para crear
condiciones más convenientes para el tratamiento ortodóncico correctivo. Con
siderando que las maloclusiones verticales son un desafío para el tratamiento
ortodóncico convencional, propiciar una corrección o minimizar problemas,
principalmente la sobremordida, es una actitud que parece bastante segura. En
casos de maloclusiones modelo cara corta corregir la sobremordida no significa
intruir dientes. Esa corrección debe ser reflejo del aumento de la AFAI, que debe
obtenerse en la dentadura mixta por medio de una actuación sobre la relación
de los incisivos, sobre la postura de la mandíbula y sobre el crecimiento poste
rior de la maxila.
Figura 17. Fase del tra ta m ie n to con aparato o rto d ó n c ic o fijo en el p a cien te cara co rta, clase
La a cció n in te rce p to ra sim plificará su ejecu
ción, a u n q u e sea clara la pre se n cia de ca ra c te rís tic a s in h e re n te s al m odelo.
■ Leopoldino Capelozza Fllho - Diagnóstico en Ortodoncia
Después del crecimiento, los casos más sencillos, que dentro del contexto de
esta clasificación de pacientes como modelo cara corta son los más frecuentes,
la corrección de la sobremordida debe y puede hacerse de forma compensatoria
por la inclinación vestibular de los incisivos. Sin embargo, los casos más graves
y tal vez los casos moderados que, por falta de seguimiento con un proceso de
interceptación de la maloclusión, se vuelvan más complejos, son absolutamente
complicados para ser tratados con Ortodoncia convencional. Eso se relata en el
apartado de características de crecimiento de los individuos portadores de mo
delo cara corta; hay que considerar que la maloclusión aparece tempranamente
y tiende a agravarse por las inherencias del modelo de crecimiento. Restringe la
longitud de las arcadas dentarias, complica la erupción de los incisivos, aumen
ta la sobremordida y el apiñamiento, además de contribuir para que se agraven
las características de la cara resultantes de una AFAI disminuida.
Después de esas consideraciones, resulta clara la predilección que se tiene
por se tipo de enfoque interceptivo. En lo que respecta al asunto que se pre
sentará aquí, el tratamiento correctivo se iniciará por lo que se realiza en los
pacientes asistidos en la dentadura mixta. En la figura 17, el paciente sometido
a la fase de protocolo de tratamiento interceptivo, adoptado para portadores de
maloclusiones modelo cara corta, Clase II y Clase I, está en la fase de nivela
ción y de alineamiento de las arcadas dentarias. Al contrario de lo que se hizo
prácticamente en todos los casos clínicos presentados en este libro, en el que se
valora el largo plazo, en este protocolo adoptado hace poco tiempo, ese paciente,
el más antiguo en tratamiento, aún está en fase de finalización. De cualquier
manera, es razonable admitir que ese caso clínico presenta condiciones para
un tratamiento correctivo con aparato fijo (Ortodoncia convencional). La cues
tión es, ¿cómo él estaría sin ninguna asistencia durante la fase de la dentadura
mixta sino también en la del crecimiento que necesita ser modificado para que
repercusiones dentoalveolares más consistentes y, ojalá, más estables puedan
producirse? Si esa respuesta es hipotética, el menor tiempo de tratamiento con
aparato fijo y principalmente la reducida complicación y la iatrogenia potencial
de los procedimientos clínicos son una realidad absoluta e indiscutible.
La paciente presentada como portadora de maloclusión modelo cara corta,
Clase III, deficiencia maxilar, presentó al final de la erupción de los dientes
permanentes una oclusión aceptable. Su modelo de crecimiento se mantuvo,
con una restricción moderada del crecimiento vertical de la maxila coexistiendo
con una mandíbula fuerte, pero con resultado facial aceptable. Quizá el trata
miento ortodóncico con aparato fijo pudiera descartarse, pero colocado como
opción, se hizo de una manera simple y rápida (Fig. 18 y 19). Por la evolución
de esa paciente, tal vez el tratamiento sólo podría hacerse ahora, eliminándose
la intervención en la dentadura mixta. Si se admite esa hipótesis, asimismo el
tratamiento hecho de una sola vez, implicaría sumar lo que se había hecho
en la interceptación con lo que se hizo en la fase correctiva. Recuerde que el
tratamiento correctivo, en teoría, aquí podría haber sido eliminado. Esa es una
ventaja que no puede ser menospreciada y que estuvo disponible para esa pa
ciente, cuya evolución fue muy buena en cuestión de crecimiento y de reflejos
en la oclusión.
494
495
C 1
Figura 19: R adio grafías p r é y p o stra ta m ie n to de p a cie n te cara co rta, clase III
496
■ M odelo Cara Corta
Dejando ele lado los pacientes asistidos durante la dentadura mixta y que llegaron al tratamiento correctivo final con apa
rato fijo, se presenta ahora, el tratamiento de diferentes maloclusiones modelo corta, después del final del crecimiento.
ral como se ha comentado diversas veces en este capítulo, el concepto que se adoptó para modelo cara corta es más
amplio que el que corresponde a la definición clásica de síndrome de la cara corta (OPDEBEECK; BELL, 1978), y similar
a lo que parece sei la tendencia actual (1URLEY, 1996). Para ejemplificar ese criterio de clasificación y principalmente de
mostrar lo que eso desencadena en cuestión de conductas en el tratamiento, se presentará un caso clínico limítrofe entre
Modelo I y modelo cara corta. El paciente de la figura 20 es un joven de 18 años de edad. El examen de la cara muestra una
buena relación de tejido blando, tal vez excepto por los labios moderadamente comprimidos.
497
■ Leopoldino Capelozza Fllho - Diagnóstico en O rtodoncia
El análisis de la proporción de los tercios faciales en el perfil tegumentario

muestra una relación justa (exacto 1/1), lo que será corroborado en la telerra
diografía, cuando sea evaluada esa proporción en el'tejido duro. La oclusión
exhibe flexión lingual de los incisivos, sobremordida y apiñamiento. Los molares
están en Clase I y hay una sensación de atresia dentoalveolar. La radiografía
corrobora la relación justa entre los tercios faciales (46% / 54%), muestra maxi-
la y mandíbula bien relacionados, una sínfisis voluminosa y un área alveolar
maxilar anterior buena, confirma la inclinación de los incisivos hacia lingual,
la consiguiente retrusión y sobremordida, con repercusiones en el área labial.
Considerando esas observaciones, el paciente podría ser clasificado como Mo
delo I, desde que esa sensación limítrofe para cara corta estuviera presente. La
importancia de ese concepto en el diagnóstico es que se adoptarán actitudes
clínicas para el tratamiento de ese paciente y para su período de contención,
similares íi las que se recomiendan para los portadores de maloclusión modelo
cara corta, Clase I.
Esos procedimientos se describen sucintamente en el texto de las figuras que
demuestran la secuencia clínica del tratamiento (Fig. 21, 22, 23, 24 A, B, C, y
25), pero en resumen, corrección de la inclinación lingual de los incisivos y de
los dientes posteriores fue lo propuesto. En otras palabras, aumentar la longitud
y el perímetro de las arcadas, disolver el apiñamiento y corregir la sobremordida
con reflejos positivos sobre la relación labial. Los efectos de ese procedimiento
pueden verse en la comparación de las telerradiografías inicial y final (Fig. 26) y
en el resultado final del tratamiento (Fig. 27).
Se adoptó un protocolo de contención con placa Hawley y 3/3, y parece sufi
ciente por oponerse a la recidiva de los movimientos ejecutados. El período de
contención debe extenderse por 2 años como mínimo, pues hay que considerar
que el cambio de forma instituido fue significativo y ejecutado fuera de la fase
de crecimiento. El hecho del paciente ser Modelo I, limítrofe para cara corta,
mejora la perspectiva de estabilidad.
Figura 21: Radiografías pretratam íento. La radiografía lateral de la cara m uestra la sobrem ordida que se creó por la inclinación lingual de los Incisivos.
498
Figura 22: La prim era fase del tra ta m ie n to es la n ive la ció n pro tru siva de los ca n in o s e in c isiv o s laterales sup e rio re s, cre a n d o e sp a cio para,
e nse gu id a, in c lu ir los in c isiv o s ce n tra le s en la nivelación.
Figura 23: C ua n d o la co rre c ció n de los in cisiv o s su p e rio re s pe rm ite , se m o nta aparato parcial in fe rio r con el in te ré s de h acer la v e stib u lo ve r
sión de los in c isiv o s y ca n in o s in ferio re s.
499
■ Leopold¡no Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia
Figura 24 A: Después de posicionar los incisivos y caninos superiores, los prem olares se Incluyen en la nivelación con el uso de un sobre-alambre.
Figura 24B: Después de posicionar los incisivos y caninos Inferiores, los prem olares se Incluyen en la nivelación con el uso de un sobre-alam bre.
Figura 24C: N ivelación total superior e inferior después de posicionar los incisivos y caninos superiores.
500
Figura 25: Fase de finalización del tratam ien to, radiografías panorám ica y periapicales de los in cisivo s para m ostrar ausencia de reabsorción.
501
Figura 27: O clu sió n y cara final del p a cien te m odelo I, c o n sid e ra d o lim ítro fe para cara co rta. El tra ta m ie n to b uscó a u m e n ta r el volum en
intrao ral, d ism in u y e n d o la sob re m ord id a.
502
La maloclusión modelo cara corta, Clase III, por deficiencia maxilar vertical,
puede probablemente instalarse y agravarse con la edad en pacientes braqui-
faciales extremos. Esos pacientes usualmente hacen apretamiento dentario y
muchas veces presentan disfunciones temporomandibulares (DTM), que tam
bién tienen tendencia a agravarse (BERRY, et al., 1976; GROSS et al., 1994;
CHACONAS et al., 1990).
El paciente siguiente es un ejemplo claro de eso (Fig. 28). Adulto joven, enca
minado a la clínica por un cirujano para ser evaluado para tratamiento ortodón-
cico preparatorio para cirugía. Su historia es relevante. Relata que su mordida era
normal y con el tiempo y el desgaste de los dientes, pasó a presentar una relación
de incisivos de borde y después cruzada anterior. Los incisivos mostraban una
significativa disminución de la longitud de las coronas. Hacía apretamiento noc
turno y presentaba señales y síntomas (malestar crónico) en la ATM. El examen
clínico y radiográfico corroboró claramente una cara corta moderada, que coteja
da con la historia clínica y la morfología de los dientes anteriores, permitió definir
una pérdida de dimensión vertical progresiva, con recolocación de la mandíbula
hacia delante y hacia arriba. El paciente no tenía insatisfacción estética facial, sólo
con relación a la apariencia de los dientes. Esas circunstancias indicaron que tal
vez la cirugía ortognática fuera un tratamiento demasiado radical para ese caso,
que podría dejarse como opción si la evolución ortodóncica no fuese buena. Así,
se le propuso esa conducta al paciente y se convino con el cirujano.
El plan de tratamiento propuesto fue nivelación y alineamiento hasta el
alambre .018” y un reevaluación antes del inicio de la mecánica utilizada para
trabajar el vertical. La evaluación después de la nivelación mostró una buena
respuesta (Fig 29). El paciente fue tratado con los brackets straight-wire de la
prescripción modelo de Andrews, que son protrusivos, siendo ese efecto colate
ral positivo para ese paciente.
Se decidió entonces por el tratamiento conservador, iniciando el uso de la
placa que se denominó PICVEM (placa de reposicionamiento mandibular para
incremento de crecimiento vertical posterior de la maxila). Esa placa funcio
na como un bite-block invertido, se construye dentro de la dimensión vertical
de reposo, aumentada en los pacientes cara corta (SASSOUNI; NANDA, 1964;
BELL,1977; WESSBERG et al., 1982; VAN SICKELS; IVEY, 1979), principalmente
en esos con diagnóstico de pérdida de la dimensión vertical (30). Inicialmente
para que el paciente logre colocar la placa en posición, ella se hace ajustada en
la oclusal de los dientes posteriores inferiores, dejando libre toda la superficie
oclusal de los dientes superiores y aliviada en el tercio cervical del lado palatino.
Ella tiene la finalidad, según su nombre lo indica, de reposicionar la mandíbula
en un simulacro de movimiento de crecimiento. Con esa simulación del creci
miento, como lo ha descrito Enlow (1982), se crea espacio vertical en posterior
de la maxila, foco de las intenciones terapéuticas; ese espacio puede ser ocupado
por el movimiento de desplazamiento de los dientes que la tracción con elástico
intermaxilar induce, siempre con un componente vertical. En adultos, en los
que probablemente la extrusión de los dientes sea más difícil de lograr y man
tener, Reitan y Rygh (1996) sugieren el uso de fuerzas leves (entre 25 y 30 cN).
Los dientes inferiores no se movilizan, pues se encuentran estabilizados por el
503
Figura 28: Cara y o clu sió n in icial de p a cien te m odelo cara corta, clase III, a d u lto de 24 años de edad.
acrílico ele la placa de mordida (Fig.31). Los dientes anteriores superiores pue
den controlarse, si fuera necesario, por resaltes en el alambre de nivelación.
Además de permitir una simulación de lo que ocurre en el proceso de cre
cimiento, sin esperar el crecimiento sutural de la maxila, esa placa estimula el
vertical en la región dentoalveolar anterior, inhibiendo el área alveolar inferior.
Eso significa intervenir exactamente donde es necesario. Como se vio en el apar
tado características de crecimiento del modelo cara corta, esas son las áreas que
participan de la compensación que restringe el crecimiento vertical. El área den
toalveolar inferior también participa, pero en la corrección de la maloclusión
en la vida adulta; cualquier recuperación en esa región sería perjudicial para
la corrección de la sobremordida. El área alveolar posterior de la mandíbula,
que no es propensa a crecer hacia arriba, y que por eso mismo 110 participa del
proceso compensatorio, se usa como punto de apoyo de la placa pero no puede
responder a la fuerza de tracción que los elásticos ejercen. Ese conjunto de ac
ciones es superior a cualquier otro tipo de abordaje sim ilar y es favorecido por
diseño de la placa PICVEM (CAPELOZZA et al., 2004).
504
Figura 29. D espués de n ive la r con alam bre .0 1 8 ”, las re la cio n e s o clu sales ya m ejo raro n g ra cias al e fe cto p ro tru slv o de la n ive la ció n con brac-
kets s tra ig h t w ire, p rin cip a lm e n te en la arcada superio r.
Después que se obtuvo la respuesta deseada, y eso lleva aproximadamente

I año, se puede dar secuencia al tratamiento, manteniendo la placa para dor
mir sin el uso de los elásticos. En esa fase el PICVIíM ya no encaja más con la
oclusal de los dientes inferiores, funcionando como una placa de apretamiento
y es, según los pacientes, confortable para uso nocturno. Hl resultado final del
tratamiento es bastante interesante (Fig. 32 y 33).
Después de remover el aparato fijo se restauran los dientes desgastados. Cuan
do se menciona que la extrusión de los dientes puede ser selectiva, eso significa
que pueden hacerse resaltes para desnivelar los dientes anteriores desgastados
con relación a los posteriores. De esa forma, después de remover el aparato, la
reconstrucción de la incisal repone la parte perdida de los dientes desgastados
y restablece la nivelación. La oclusión obtenida es buena y los reflejos faciales
bastante interesantes (fig.34). La sonrisa del paciente expresa su satisfacción,
probablemente representa, no sólo una mejora estética sino también funcional.
Considerando que el caso tenía indicación quirúrgica y que el tratamiento se hizo
fuera de la fase de crecimiento, los cambios son realmente significativos.
505
I Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia
Figura 30: Paciente en posición relajada (B y C) que aum enta la dim ensió n vertical de reposo, dentro de la cual, la placa PICVEM será construida.
Figura 31: Placa PICVEM en p o sició n, sin y con el usó de elá stico s. Es razonable a d m itir que la e fe ctiv id a d de la e x tru s ió n de los d ie n te s su
p e rio re s a u m e n te con el uso de esa placa.
506
Figura 33: R adiografías iniciales y finales m uestran las alteracion es que el tra tam ien to introdujo con protrusión dentaria y a um en to veri leal,
507
Ese concepto de cambio es útil no sólo para darle nota al tratamiento, sino principalmente para orientar el período
de postratamiento. La literatura es unánime al prever poca estabilidad para extrusión de dientes posteriores (SASSOUN1;
NANDA, 1964; TURLEY, 1996; LINDEN, 1999; WESSBERG et a l, 1982; ENGEL et a l, 1980), principalmente en pacientes
adultos (McDOWELL; BAKER, 1991)• Por lo tanto, como se obtuvieron cambios significativos, es necesario definir un pro
tocolo especial de contención. Eso se realizó y se presentará en el apartado contención de este capítulo.
Figura 34: El re su ltad o final es m uy in te re sa n te . Las re la cio n e s o clu sales restau radas ju s tific a n el tra ta m ie n to . El a um e n to v e rtic a l buscado
du ra n te el tra ta m ie n to fue su ficie n te para p e rm itir la re h a b ilitació n del paciente.
508
El tratamiento quirúrgico del paciente portador de maloclusión modelo cara

corta es relativamente poco frecuente. Eso probablemente se debe al bajo pre
dominio de esa displasia principalmente en nuestro medio, a las posibilidades
de la terapia ortodóncica y ortopédica no convencional, y también a su impacto
estético, que puede ser disimulado en la posición de reposo y que pocas veces es
significativo, principalmente cuando sus portadores son jóvenes.
Cuando se describió inicialmente, en la década del 70, como síndrome de la
cara corta (OPDEBEECK; BELL, 1978), la deficiencia maxilar vertical era reco
nocida como la causa más frecuente de esa deformidad y para su tratamiento,
se le daba gran énfasis a la cirugía de reposición inferior de la maxila. No mucho
tiempo después, los fracasos con ese procedimiento en cuestión de estabilidad
(BELL, 1971; WOLFORI), HILLIARÜ, 1981; EPKER; FISH, 1983) y un mayor co
nocimiento sobre la cara corta determinaron que la causa de la deformidad con
gravedad suficiente como para provocar cirugía, radicaba con más frecuencia
en la forma, en la posición y en el tamaño de la mandíbula (WESSBERG et al.,
1982). Ante esa perspectiva, la cirugía más indicada debería ser mandibular,
con avance y rotación de la porción anterior de la mandíbula hacia abajo y ge
neralmente complementada por mentoplastia oblicua, realizada para recolocar
el mentón voluminoso disminuyendo su ancho y aumentado su altura (WESS
BERG et al., 1982; TURLEY, 1996; BARTSCH, 2002).
El caso clínico que se presenta es de maloclusión modelo cara corta, Clase
III, típica y grave. La cara de la paciente adulta joven exhibe todas las caracte
rísticas de esa displasia. En la oclusión, las discrepancias se encuentran agra
vadas por un tratamiento ortodóncico hecho en la época de la pubertad, en la
que las exodoncias de premolares se realizaron (Fig.35). Como se lia visto, es
concepto que el tratamiento ortodóncico de esos pacientes se realice, como re
gla, sin exodoncias (LAI et al.,2000; TURLEY, 1996; LINDEN, 1999; McDOWELL;
BAKER, 1991; WESSBERG, et al., 1982; CHUA et al., 1993). El concepto de que el
tratamiento ortodóncico convencional es ineficaz para tratar las maloclusiones
modelo cara corta extrapola acciones mecánicas y requiere que se comprenda,
que normas cefalométricas y metas convencionales tampoco se aplican. Exige
un diagnóstico diferenciado que al identificar características y definir el modelo
respete las normas de tratamiento que le son inherentes. Probablemente en esa
paciente se realizaron las exodoncias porque se diagnosticó Clase II, y porque se
definieron metas de tratamiento equivocadas que requerían extracciones para
su consecución. El grado de dificultad que las extracciones le imponen a un
tratamiento de cara corta, Clase II, es muy grande. Exigirá un enorme esfuerzo
para obtener un resultado insignificante que frustra la compensación, única
opción alternativa para tratamiento conservador no quirúrgico.
Decidir lo que se iba a hacer en este caso fue muy sencillo, porque la pacien
te tenía una insatisfacción estética definida. Además de señales y disfunción en
la ATM, había preocupación funcional con relación al futuro de la dentadura. Se
planificó un tratamiento relativamente sencillo en conjunto con el cirujano. La
nivelación de la arcada superior se realizó de manera convencional. Las com-
509
■ Leopoldino Capelozza Fllho - D iagnóstico en O rtodoncia
Figura 35: Cara y o clu sió n In icial de la p a cien te m o delo cara co rta a los 1 7 años y 2 m eses de edad con re la cio n e s agravadas por tra ta m ie n to
o rto d ó n c ic o previo con e x tra c cio n e s de prim ero s prem olares.
510
Figura 36: Las rad io g rafía s e xh ib e n el m o delo cara corta m arcado y la co rre cció n que la c iru
gía realizó. A vance de m andíbula, re p o sició n In fe rio r del se g m e n to a n te rio r de la m andíbula
(can in o a canino ) y m e n to p lastia oblicua.
pensaciones dentoalveolares que generalmente se eliminan con la Ortodoncia

prequirúrgica en los pacientes con deformidad vertical son eliminadas por el
cirujano. En ese caso específico, y como ejemplo, la enorme curva de Spee,
determinada por el modelo y agravada por las exodoncias, no podría resultar
bien corregida con recursos ortodóncicos. Entonces, en lugar de aumentar el
tiempo de tratamiento, correr riesgo de iatrogenia y provocar protrusión de los
incisivos, disminuyendo el avance mandibular hacia delante y hacia abajo, se
prefirió realizar una nivelación inferior segmentar.
Después de finalizado el tratamiento ortodóncico prequirúrgico, la paciente
se sometió a cirugía para el avance de la mandíbula con una variación técnica
en el manejo de la región anterior. El cirujano con ingeniosidad sustituyó una
subapical de anterior de mandíbula, por una reposición inferior de toda la por
ción anterior de la mandíbula (canino a canino) transformando propiamente
la extrusión dentaria anterior en altura de sínfisis. Para complementar, realizó
una mentoplastia oblicua que contribuyó aún más para disminuir el ancho y
aumentar la altura de la sínfisis mandibular (Fig. 3 6 ).
511
HHI
________ MBBBhMH!
Figura 37: Los resultados obtenidos al final del tratam iento son razonables para oclusión. Los prem olares aún hacen falta, a pesar de la cirugía. El re
sultado esté tico es m uy bueno para la cara tan to en frontal com o en perfil. La clasificación de m odelo I y la cara agradable dem uestran la co m p e ten
cia del tratam ien to q u irú rg ico (cirugía realizada por el Dr. Reinaldo M azzottini). Ahora la paciente parece ten e r su edad real, 18 anos y 9 meses.
Después de la remoción del aparato, el resultado 110 es lo ideal en cuestión de oclusión, porque el volumen de la den
tadura tendría que ser mayor. A pesar de la cirugía, los premolares hacen mucha falta. Para la cara el resultado fue muy
bueno (Fig. 37). Corroborando que estaba en tratamiento una cara corta, el aumento de la altura facial fue más de dos
veces mayor para AFAI ( l 6 mm) que para el aumento de mandíbula.
Esa paciente fue tratada hace mucho tiempo. En esa época, el protocolo de contención era común a todos los pacien
tes, independientemente del modelo, del tipo de tratamiento y de la magnitud del resultado. El uso de la placa de Ilawley
y del 3 / 3 no sería suficiente para el postratamiento de esa paciente, como será tratado en el apartado postratamiento de
este capítulo.
512
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA LAS MALOCLUSIONES

MODELO CARA CORTA
La importancia de esa fase de tratamiento que ha sido destacada en este

libro para las maloclusiones ya descritas, adquiere en el modelo cara corta una
importancia aún mayor, relacionada con la posibilidad de ser útil.
Se repiten aquí conceptos considerados muy importantes para comprender
lo que ocurre en el postratamiento. Es importante recordar que el contexto va
más allá de la recomendación de la placa de Hawley o similar para la contención
de la arcada dentaria superior y del universal 3 / 3 para la arcada inferior.
Los cambios que se esperan en el postratamiento de los pacientes modelo
cara corta, así como de todos los otros pueden producirse por recidiva o por
inestabilidad. La recidiva, o la vuelta de los dientes en dirección a la posición que
ocupaban antes del tratamiento, siempre se definió para las muestras estudia
das como absolutamente imprevisible (LITTLE, 1989). Por lo tanto, la conducta
en el postratamiento para los pacientes modelo cara corta seguirá las normas
adoptadas para todos los demás. O sea, por estar relacionada con la posición de
los elementos dentarios, una previsión técnica de recidiva debe hacerse basada
en la movilización efectuada y en su grado especulativo, definiendo aparatos y
tiempo de uso. Parece claro por lo ya descrito en este capítulo, que es grande la
posibilidad de movilización dentaria, principalmente de incisivos. Por lo tanto,
permite cambios significativos, expone a recidiva y requiere contención.
La inestabilidad que se ha descrito varias veces en este libro se relaciona
con el uso de manejo ortopédico durante la fase activa del tratamiento, con el
proceso de madurez (final del crecimiento facial) y con el envejecimiento. Con
respecto a la inestabilidad relacionada con el manejo ortopédico, la mayoría de
los pacientes modelo cara corta debe tener un comportamiento con tendencias
específicas y similares porque los objetivos del tratamiento adoptado también
son similares. A pesar de esa tendencia, habrá variaciones en la magnitud de la
inestabilidad que probablemente tenga correlación con la calidad del resultado
obtenido, siempre que haya sido obtenido por la trasgresión del modelo de cre
cimiento del individuo (en esa situación, cuanto más beneficio, más pérdida).
Las excepciones pueden ser los raros casos de deficiencia maxilar tratados con
expansión y sujetos a la inestabilidad de ese procedimiento ortopédico especí
fico.
A esa inestabilidad, que podría llamarse ortopédica, se le suman los efectos
del crecimiento remanente o de la madurez y del envejecimiento facial que, a
pesar de que siguen una tendencia que se relaciona con el modelo, tendrán
variaciones relacionadas con la individualidad de cada paciente.
Es en esa inestabilidad relacionada con el crecimiento, sea por madurez o
por envejecimiento, que probablemente los portadores de las maloclusiones de
modelo cara corta exhibirán características muy destacadas y similares en razón
de la sumatoria de un modelo sim ilar de crecimiento en un ambiente también
similar.
Ese conjunto de premisas deberá servir de fundamento para lo que se pre
tende tratar aquí.
513
■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia ■ Modelo Cara Corta
CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO INTERCEPTIVO Se dejan de lado esas consideraciones, importantes para la comprensión de
lo que se tratará aquí, para ver la aplicación práctica de esos conceptos.
Cuando se escribía este apartado, se reflexionó sobre si sería necesario Una paciente portadora de maloclusión modelo cara corta moderada, defi
mantenerlo para los de cara corta. En los pacientes cara larga, por ejemplo, ciencia maxilar, que incluida en el protocolo de tratamiento interceptivo, haya
la variación de conductas, de precauciones después de esta fase de tratamien realizado ERM + TM durante la dentadura mixta con una evolución aceptable
to interceptivo es muy grande e incluso envuelve, la decisión de adoptar o no en respuesta a un modelo de crecimiento también aceptable y finalmente tra
determinados procedimientos. En los pacientes cara corta la conducta es más tada con simple nivelación y alineamiento con aparato fijo total, ¿qué perspec
lineal, con indicación clara y simple de procedimientos, como se ha visto, y muy tiva tiene? La paciente de la figura 38 está en cuestión. Se ve el resultado del
similares en intención. Así, este apartado pierde importancia ya que las indica tratamiento correctivo y la sensación es de que, a pesar de que la corrección
ciones de postratamiento suministradas cuando se describió el protocolo para dentaria fue adecuada, el impacto facial al cambio de modelo de crecimiento
actitudes interceptivas son absolutamente suficientes. ha sido poco o ninguno. Si el resultado es aceptable, en esas circunstancias el
Determinar la cirugía en un paciente cara corta joven, en la fase de den protocolo de contención debería restringirse al área dentaria, con la finalidad de
tadura mixta, y sin tener síndromes, múltiples anquilosis o algún otro factor evitar recidiva. Por lo tanto, en la arcada inferior la contención sería obligatoria y
agravante, es una rara excepción. Cuando ocurre, el abordaje para ellos sería su uso como siempre de largo plazo. Eso significa hasta el final del crecimiento
sim ilar al que se ha descrito para otros modelos. Esos pacientes no se desatien como mínimo, o I8 años de edad, o mejor todavía, hasta el final de la tercera
den sino que se siguen en intervalos regulares definidos según el estadio de la década de la vida. En la arcada superior, la placa de Hawley o sim ilar sería in
erupción en que se encuentran, y que en general no sobrepasan los 6 meses. Si dicada como siempre para contener dientes recién movilizados, permitiendo la
por ejemplo, se detecta la necesidad de corregir una línea inferior para que los maduración del tejido óseo y del periodonto de sustentación. Para realizarlo, es
caninos inferiores puedan erupcionar, la corrección se ejecuta y se mantiene rutina y parece suficiente el uso directo durante 6 meses y después por algún
hasta que ellos ocupen el espacio que les está destinado. Una vez cumplido el tiempo para dormir y retirándola después de forma gradual. No hay que temer
objetivo que justificó el tratamiento, el aparato se retira y el paciente vuelve al cambios postratamiento más graves o diferentes de los que ese paciente tendría
programa de monitorización de erupción. De esa forma, se llegará a la denta naturalmente (Fig. 39, 40). Poco resultado, poco cambio postratamiento con
dura permanente con el mínimo de problemas en el posicionamiento denta relación al modelo de crecimiento. Por lo tanto, la perspectiva futura es de riesgo
rio, simplificando el tratamiento ortodóncico de descompensación, previo a la de recidiva casi inexistente, pues los dientes prácticamente se mantuvieron en
cirugía ortognática. sus posiciones naturales. Además, van a ocurrir cambios naturales en razón de
la madurez y del envejecimiento, definidos para especie y sexo, pero condicio
nados por las características del modelo. Por la perspectiva del modelo, el ho
CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO CORRECTIVO rizonte nuevamente es favorable, ya que durante el período de observación del
crecimiento activo las relaciones esqueléticas y dentarias se mantuvieron bien.
Los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara corta que llegaron
a la dentadura permanente manteniendo las condiciones de aceptabilidad fa
cial serán candidatos a un tratamiento ortodóncico compensatorio. Ellos son
mayoría absoluta. Esa compensación, como ya se ha visto, es vertical y ante-
roposterior en la mayoría de los pacientes e incluye el transversal en algunos
de manera más sutil, excepto en los que presentan deficiencia maxilar vertical.
Cuanto mejor el resultado, mayor la trasgresión al modelo de crecimiento y de
sus características. Hay que entender que el ajuste de las áreas dentoalveolares
es restrictivo en respuesta al modelo. La terapia lo niega porque trabaja en la
dirección opuesta a los determinantes de crecimiento, con una razonable ca
pacidad de introducir cambios, porque actúa en un paciente potencialmente
funcional. El tratamiento se denomina compensatorio porque compensa en los
clientes y en el área alveolar el error esquelético. Al contrario de lo que ocurre
en las discrepancias sagitales Modelo II y III, esa compensación tiene dirección y
propósitos opuestos a la que ocurre naturalmente. Lo que se quiere reforzar es
la probable tendencia a la recidiva y a la inestabilidad del postratamiento de los
pacientes portadores de maloclusiones modelo cara corta.
514 515
Figura 39: Evolución para o clu sió n (Iniciales), finales de tra ta m ie n to fijo y final de c re c im ie n to para la p a cien te m odelo cara corta, clase III.
517
Figura 40: Evolución para cara inicial, final de tratam iento fijo y final de crecim iento para la paciente modelo cara corta, clase III.
518
¿Y si el tratamiento terminado en la fase de corrección con aparato fijo total

tiene como resultado beneficios que extrapolan una simple corrección de la
oclusión, evidenciando una mejora estética? Esto merece un análisis meticulo
so. Si ese cambio positivo fue consecuencia de un tratamiento interceptivo y de
una monitorización de crecimiento asistido, probablemente es el resultado de
una alteración del modelo de crecimiento. Observe el paciente de la figura 7. La
mentablemente no hay resultado final y mucho menos el de largo plazo de ese
paciente presentado en el apartado tratamiento interceptivo de este capítulo. La
presentación de ese caso incompleto se justifica porque ese es el protocolo que
actualmente se adopta para las maloclusiones modelo cara corta, Clase II y I. Se
debe discutir lo que hay que hacer en el postratamiento de esos pacientes.
Se considera previsible que ese paciente, por los cambios exhibidos desde el
inicio del tratamiento, se encuadre dentro de lo que se intenta ejemplificar aquí
de “resultados que extrapolen una simple corrección de la oclusión, eviden
ciando alguna mejora estética”. Si se admite que esa sea la conclusión al final
del tratamiento correctivo, ¿cuál sería la perspectiva de postratamiento para ese
paciente?
Los conceptos presentados en la introducción de este apartado permiten an
tever una gran predisposición a la recidiva y a la inestabilidad, que requieren
conductas para preservar en lo posible los resultados obtenidos. El control des
pués de pocos meses de terapia con aparato fijo, sin el uso del aparato ortopé
dico funcional muestra pérdidas verticales y anteroposteriores y refuerzan esta
necesidad (Fig.17). El protocolo de contención deberá proveer resistencia a la
recidiva dentaria, que puede hacerse convencionalmente con el uso de la placa
de Hawley y del 3/3- ¿Por cuánto tiempo? Por lo mínimo 2 años de contención
superior y el 3/3 ya se sabe. Hasta el final del crecimiento activo o preferente
mente hasta el final de los cambios más significativos poscrecimiento, o el final
de la tercera década de la vida. Además, el protocolo de contención debe proveer
resistencia a la inestabilidad ortopédica y de crecimiento.
En un paciente en el que los cambios se introdujeron en el área dentolaveolar
por medio del manejo ortopédico con la placa PICVEM en oposición a la determi
nación de crecimiento, se tiene una sumatoria preocupante de inestabilidad orto
pédica y de crecimiento (Fig. 41). La alternativa es adoptar el aparato responsable
por introducir los cambios en el postratamiento. Si él fue presumiblemente capaz
de introducir modificaciones, probablemente sea capaz de preservarlas. Por lo
tanto un PICVEM nuevo, hecho con un espacio libre mínimo para los dientes
superiores posteriores y un encaje sutil con las cúspides de los dientes inferiores
posteriores que deberá eliminarse después de poco tiempo, integrará el arsenal
de contención para uso nocturno. Por lo menos hasta el final del crecimiento
activo. Además de la función primaria a que se destina, la intención es que es a
placa inhiba el apretamiento dentario que suele producirse en esos pacientes.
No hay duda de que habrá pérdidas si nada se hace y ninguna seguridad de
que ellas no se producirán, si algo se hace; es necesario entonces que el paciente
y sus responsables lo sepan. El protocolo de contención recomendado requerirá
más colaboración del paciente y sería muy bueno que él conociera las intencio
nes y limitaciones del mismo,.
519
Se considera como ejemplo el paciente de la figura 41 sometido a un trata

miento correctivo con aparato fijo y placa PICVEM. Para mostrar la sistematiza
ción que el concepto que se presenta permite, la lógica indica que habrá tenden
cia a la recidiva e inestabilidad ortopédica. Inestabilidad de crecimiento, menos
probable o menos intensa, ya que el paciente se encuentra cerca del final de la
tercera década de la vida. Para saber qué se puede hacer, hay que preguntarse
primero cuál fue el movimiento que provocó el cambio, para saber lo que hay
que preservar. El movimiento fue la extrusión de los dientes superiores. Ense
guida, preguntarse quién lo provocó para saber a quién indicar para preservarlo.
La extrusión se produjo por el espacio que la placa PICVEM creó y también por la
tracción de los elásticos. No se deben mantener los elásticos, pero puede man
tenerse la PICVEM, lo que debe ser suficiente considerando que la intención no
es aumentar la altura facial, sino no perderla. Recuerde la ventaja adicional de
esa placa, que en ese paciente no es especulativa sino real, considerando que el
paciente hacía apretamiento dentario.
Para ese paciente se adoptó un protocolo de contención con el uso del 3/3
según la orientación de rutina, placa de Ilawley para el día durante 2 años y pla
ca PICVEM para dormir por tiempo indefinido. El paciente adoptó ese protocolo
con conocimiento de las intenciones y limitaciones, y lo cumplió durante 4 años
con el uso de la placa PICVEM. Hasta este momento documentado (Fig. 41), las
relaciones se mantuvieron bien. Gradualmente se abandonó el uso de la placa
por decisión del paciente con pleno conocimiento de los riesgos. Actualmente
se encuentra en observación. Se cree que el uso de esa placa haya sido útil y, en
consecuencia, hay preocupación con la evolución de este caso, sin nada para
preservar el resultado obtenido (Fig. 42 y 43).
520
Figura 41: C a ra y re la cio n e s o clusales del p a cien te m odelo cara co rta, clase III, 4 años desp ué s del tra ta m ie n to con a parato fijo y placa PICVEM.
Ese es el pu n to en el que la placa de co n te n ció n para uso n o c tu rn o de jó de ser usada.
521
522
Figura 43: Evolución de la cara del paciente cara corta, clase III, Inicial, final de tratam iento y cuatro años después.
523
Figura 44: Cara y o clu sió n de la p a cien te m odelo cara corta tratada co n ciru g ía , co n tro l 7 años p o stra ta m ie n to .
Una evidencia clara sobre la condicionante influencia del modelo del pa
ciente en el postratamiento puede obtenerse a partir de casos tratados quirúr
gicamente con buen resultado. En ellos la alteración es total y las discrepancias
características del modelo al que pertenecen se eliminan, dándoles condición de
normalidad. ¿Qué sucedería a largo plazo en una paciente cara corta después de
un tratamiento ortodóncico quirúrgico con esa calidad? La paciente presentada
como caso quirúrgico en este capítulo fue tratada hace mucho tiempo, y en esa
época, la preocupación con el postratamiento era poca y restricta a los proce
dimientos convencionales. Por eso, cuando se notaron toques prematuros en
los incisivos, se realizó desgaste para dism inuir y nada más. Solamente, en un
control 7 años después del final del tratamiento (Fig. 44) se notó movilidad en
los incisivos inferiores y se consideró que ella podría quedar protegida con una
placa P1CVEM. Eso se sugirió, pero la paciente no estuvo de acuerdo con la idea
y sólo aceptó usar una placa para apretamiento.
524
Modelo Cara Corta
Figura 45: Evolució n de la o clu sió n de la p a cien te cara corta, inicial, final y 7 años después.
El examen facial ele esa joven, ahora con 25 años de edad, muestra alguna
pérdida en la calidad facial, con el retorno de señales faciales existentes en el
pretratamiento. La altura facial recuperada con la cirugía muestra reducción
y el tercio inferior exhibe surcos más marcados. La reclamación de movilidad
de los incisivos demuestra un trauma anterior, probablemente reflejo de una
inestabilidad quirúrgica o de crecimiento (Fig.45). Es obvio que parte de esas
modificaciones se relacionan con el envejecimiento de la cara. Probablemente
un modelo marcado de cara corta, como el de esa paciente, distorsiona las ca
racterísticas de envejecimiento normales de la especie y se sobrepone a la del
sexo al que ella pertenece (Fig.46). Así no ocurre la rotación de la mandíbula
hacia abajo y hacia atrás y la apertura del ángulo goníaco, esperada en el en
vejecimiento de las mujeres con modelo normal (BEHRENTS, 1986), porque
las características de crecimiento determinadas por el modelo de la paciente
las anulan. Otras que son negativas, como dientes y labios menos protrusos y
acumulación de tejido en la región del mentón, se producen y suman negativa
mente en la cara de la paciente.
525
Figura 46: Evolución de la cara de la paciente cara corta, inicial, final y 7 años después.
526
¿Nada más de todo lo que se ganó con la cirugía podría mantenerse? ¿Cuánto
representa la recidiva o la inestabilidad en el total de lo perdido, que sin duda
también tiene un componente de envejecimiento inevitable? Probablemente
nunca se tendrá respuesta para eso y mucho menos la posibilidad de preverlo
para poder definirlo antes que ocurra. La opción es resignarse o intentar, por
medio de los mismos conceptos aquí definidos para pacientes no quirúrgicos,
preservar en el postratamiento lo que sea posible de los beneficios obtenidos.
Al preguntar cuál fue la modificación que favoreció el beneficio, la respuesta
es un conjunto de alteraciones cuyo componente principal fue el vertical. Re
cuerdo que en ese caso específico la corrección vertical fue más de dos veces
superior a la anteroposterior. Parte de ella, la que dio la intrusión quirúrgica
de la parte anterior de la mandíbula y de la reposición oblicua del mentón es
muy estable. Por el contrario, el avance con rotación en sentido horario del pla
no mandibular es una combinación menos estable, principalmente cuando se
utiliza fijación simple en la cirugía (PROFFIT et al., 1996), como fue adoptado
en esa paciente y como era rutina en la época de su tratamiento. Por lo tanto,
nuevamente la preocupación sería evitar una reposición de la mandíbula hacia
atrás y hacia arriba, porque ese es el vector que se opone al modelo de la pa
ciente. La respuesta para eso, podría ser el uso nocturno de una placa PICVEM.
Adicionalmente, recuerde que ella puede evitar el apretamiento dentario típico
de esos pacientes y el desgaste dentario, principalmente en la incisal de los
dientes anteriores.
No se sabe si es razonable esperar que un paciente adulto acepte el uso de un
protocolo de contención de larga duración. Al mismo tiempo, se tiene la certeza
de que él deberá estar informado sobre los riesgos potenciales de la pérdida
de calidad en el postratamiento por recidiva e inestabilidad. Tal vez la solución
mientras se aprende más, sea agregarle a las informaciones dadas al paciente
antes de iniciar el tratamiento, los riesgos de pérdidas en el postratamiento, el
protocolo de contención individual, sus posibilidades y sus limitaciones. Una
decisión basada en la intención o deseo que el paciente tenga de prolongar rela
tivamente los beneficios del tratamiento, puede hacer el proceso de contención
verdaderamente individualizado. Eso probablemente disminuirá la frustración
del paciente y la responsabilidad del profesional con eventuales pérdidas en el
postratamiento.
527
Referencias
ACKERMAN, J. L.; PROFFIT, W. R.; SARVER, D. M. ANDREWS, L. F. Straight-w ire: o conceito e o aparelho.
ITie emerging soft tissue paradigms in orthodontic diagnosis San Diego: L. A. Wells, 1989.
and treatment planning. C lin O rthod Res, Copenhagen, v.
2, no. 2, p. 49-52, M ay 1999. ______ . Straight-w ire: the concept and appliance. San
Diego: L. A. Wells, 1989.
ACKERMAN, J. L. et al. A Morphometric analysis of the
posed smile. C lin O rthod Res, Copenhagen, v. 1, no. 1, p. ______ . The six keys to normal occlusion. Am J O rthod,
2-11, Aug. 1998. St. Louis, v. 62, no. 3, p. 296-309, Sept. 1972.
AELBERS, C. M. F.; DERMAUT, L,. R. Orthopedics in ANGELILLO, J. C .; DOLAN, E. A. The surgical correction
orthodontics: part I, fiction or reality - a review of the of vertical m axillary excess (long face syndrome). Ann Plast
literature. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. Surg, Boston, v. 8, no. 1, p. 64-70, Jan. 1982.
110, no. 5, p. 513-519, Nov. 1996. ANCLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent
AL YAMI, E. A.; KUJIPERS, J. A. M .; VAN’THOF, M. A. Cosmos, Philadelphia, v. 41, p. 248-264, 1889.
Stability of orthodontic treatment outcome: follow-up until
______ . T reatm ent o f m alocclusion o f the teeth? Angle’s
10 years postretention. Am J O rthod D entofacial O rthop,
system. 7th ed. Philadelphia: S. S. W hite, 1907. p. 60-87,
St. Louis, v. 115, no. 3, p. 300-304, Mar. 1999. 159-160.
ALLWRIGHT, M. D.; BURNDRED, W. H. A survey of
ARTUN, J.; GROBÉTY, D. Periodontal status of
handicapping dentofacial anomalies among chínese in Hong
mandibular incisors after pronounced orthodontic
Kong. Int D ent J, London, v. 14, p. 505-519, 1964.
advancement during adolescence: a follow-up evaluation.
AMERICAN Speech Language Hearing Association. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 119, no. 1,
Ilie role of the speech language pathologist in assessment p. 2-10, Jan. 2001.
and management of oral myofunctional disorders. Asha,
ARTUN, J.; GAROL, J. D.; LITTLE, R. M. Long term
Rockville, v. 33, p. 7, 1991. Supplement. 5.
stability of m andibular incisors following successful
ANDREWS, L. F. Entrevista. R D ental Press O rtodon treatment of Class II, División 1, malocclusions. Angle
O rtop M axilar, M aringá, v. 2, n. 5, p. 6-7, set./out. 1997. O rthod, Appleton, v. 66, no. 3, p. 229-238, 1996.
______ . Fórum. R D ental Press O rtodon O rtop M axilar, ARVYSTAS, M. G. Treatment of anterior skeletal open-bite
M aringá, v. 2, n. 5, p. 6-8, set./out. 1997. deformity. Am J O rthod, St. Louis, v. 72, no. 2, p. 147-
164, Aug. 1977.
______ . Interviews. J C lin O rthod, Boulder, v. 24, no. 8, p.
493-509, Aug. 1990.
529
AST, D. B.; CARLOS, J. P.; CO N S, N. C. The prevalence BELL, W. H .; CREEKMORE, T. D.; ALEXANDER, R.
and characteristic of malocclusion among sénior high school G. Surgical correction of the long face syndrome. Am J
students in upstate New York. Am J O rthod, St. Louis, v. O rthod, St. Louis, v. 71, no 1, p. 40-67, Jan. 1977.
51, p. 437-445, June 1965.
BERGSMA, J. M andibular prognathism. In : ___ . Birth
AUGER, T. A.; TURLEY, P. K. The female soft tissue profile defeets com pendium . 2nd ed. New York: Alan R. Liss,
as presented in fashion magazines during the 1900s: a 1979. p. 677-678.
photographic analysis. Int J A dult O rthodon O rthognath
Surg, Lombard, v. 14, no. 1, p. 7-18, 1999. BERRY, D. C.; POOLE, D. F. Attrition: possible
mechanisms of compensation. J O ral R ehabil, Oxford, v. 3,
AZEVEDO, L. R.; PERUZZO, C. D. Estudo com parativo no. 3, p. 201-206, July 1976.
do grau de angula^áo dos caninos perm anentes
em pacientes com m á oclusáo de Classe III: análise BJORK, A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J
ortopantomográfica e computadorizada de modelos. O rthod, St. Louis, v. 55, no. 6, p. 585-599, June 1969.
2003. 37 f. Trabalho (Conclusáo de Curso)-Faculdade de
BJÓRK, A.; SKIELLER, V. Facial development and tooth
Odontología, Universidade Federal do Pará, Belém, 2003.
eruption: an im plant study at the age of puberty. Am J
BACCA, A. Mecanismos incisales de compensación de las O rthod, St. Louis, v. 62, no. 4, p. 339-383, Oct. 1972.
disarmonias esqueléticas sagitales: Resultados de um estudo
______ . Normal and abnormal growth of the mandible. A
sobre 500 pacientes maloclusivos. R evista E spañola de
synthesis of longitudinal cephalometric im plant studies over
O rtodontia, M adrid, v. 22, n. 1, p. 36-56, 1992.
a period of 25 years. Eur J O rthod, London, v. 5, no. 1, p.
BACCETTI, T. et al. Skeletal effeets of early treatment 1-46, Feb. 1983.
ofC lass III malocclusion with m axillary expansión and
BI.ANCHETTE, M . E. et al. A longitudinal cephalometric
face-mask therapy. Am J O rthod D entofacial O rthop, St.
study of the soft tissue profile of short and long-face
Louis, v. 113, no. 3, p. 333-343, Mar. 1998.
syndromes from 7 to 17 years. Am J O rthod D entofacial
BAIK, H. S. Clinical results oí the m axillary protraction in O rthop, St. Louis, v. 109, no. 2, p. 116-129, Feb. 1996.
Korean children. Am J O rthod D entofacial O rthop, St.
BOECLER, P. et al. Skeletal changes associated with
Louis, v. 108, no. 6, p. 583-592, Dec. 1995.
extraoral appliance therapy: an evaluation of 200
BECKMANN, S. H. et al. Alveolar and skeletal consecutively treated cases. A ngle O rthod, Appleton, v. 59,
dimensions associated with lower face height. Ain J O rthod no. 4, p. 263-270, W inter 1989.
D entofacial O rthop, St. Louis, v. 113, no. 5, p. 498-506,
BRANDAO, A. M . B. et al. Avaliafáo comparativa entre
May 1998.
as características da má-oclusáo Classe II Div 1 obtidas
______ . Alveolar and skeletal dimensions associated with pela cefalometria e análise facial subjetiva. R D ental Press
overbite. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. O rtodon O rtop Facial, M aringá, v. 6, n. 2, p. 33-40, mar./
113, no. 4, p. 443-452, Apr. 1998. abr. 2001.
BEHRENTS, R. G. Growth in the agein g craniofacial BROD1E, A. G. Behavior of normal and abnormal facial
skeleton. Ann Al bor: University of M ichigan, 1985. growth patterns. Am J O rthod O ral Surg, St. Louis, v. 27,
(Craniofacial Growth. Series Monograph, 17). p. 633-647, 1941.
______ . JC O interviews Dr. Rolf Behrents on adult CABRERA, C. A. G. et al. Estudo da co rrelato do
craniofacial growth. J C lin O rthod, Boulder, v. 20, no. 12, posicionamento dos incisivos superiores e inferiores com
p. 842- 847, Dec. 1986. rela^áo antero posterior das bases ósseas. R D ental Press
O rtodon O rtop Facial, M aringá, 2005. No prelo.
BELL, W. H. Correction of skeletal type of anterior open
bite. J O ral Surg, Chicago, v. 29, no. 10, p. 706-714, Oct. CANGIALOSI, T. J. Skeletal morphological features of
1971. anterior open bite. Am J O rthod, St. Louis, v. 85, no. 1, p.
28-36, Jan. 1984.
______ . Correction on the short-face syndrome-vertical
m axillary deficiency: a prelim inary report. J O ral Surg, CAPELOZZA FILHO, L. A nálise facial: fita de vídeo. Sao
Chicago, v. 35, no. 2, p. 1 10-120, Feb. 1977. Paulo: Funcraf, 1995. I fita de vídeo (61:22”), VHS.
530
■ Referencias
CAPELOZZA FILHO, L ; CAPELOZZA, J. A. Z. DIAO: CAPELOZZA FILHO, L.; SOUZA, S. L. M. C.;

diagrama individual anatómico objetivo. Urna proposta CAVASSAN, A. O.; OZAWA, T. O. A altura facial
para escolha da forma dos arcos na técnica de Straight-W ire, anterior inferior ñas mas oclusoes do padrao II, deficiencia
baseada na individualidade anatómica e nos objetivos de mandibular. R D ental Press O rtodon O rtop Facial.
tratamento. R C lin O rtodon D ental Press, Maringá, v. 3, M aringá, v. 9, n. 6, p.39-47, nov./dez. 2004.
n. 5, p, 84-92, out./nov. 2004
CARDOSO, M . de A. et al. Estudo das características
CAPELOZZA FILHO, L.; CARDOSO, M .; CARDOSO, oclusais em portadores de padráo face longa com in dicado
J. M. PICVEM: placa de reposicionamento mandibular de tratamento ortodóntico-cirurgico. R D ental Press
para incremento de crescimento vertical posterior da O rtodon O rtop Facial, M aringá, v. 7, n. 6, p. 63-70, nov./
maxila: técnica de execu^áo. R C lin O rtodon D ental Press, dez. 2002.
M aringá, v. 3, n. 2, p. 41-53, abr./maio 2004.
CARDOSO, M . de A. Estudo das características
CAPELOZZA FILHO, L. et al. Angula 9áo dentaria após o cefalom étricas do padráo face longa. 2003. 158 f.
tratamento ortodóntico pela técnica de Andrews e Edgewise: Dissertafáo (Mestrado)-Faculdade de Odontología de
avalia^áo pela ortopantomografia. O rtodontia, Sao Paulo, v. Ara9atuba, Universidade Estadual Paulista, Araâtuba, 2003.
27, n. 2, p. 60- 65, maio/ago. 1994.
CASE, C. S. A p ractica! treatise on the techniques and
CAPELOZZA FILHO, L. et al. Effects of dental principies o f dental orthopedia and prosthetic correction
decompensation on the surgical treatment of mandibular o f cleft palate. Chicago: C. S. Case, 1921.
prognathism. Int J A dult O rthodon O rthognath Surg,
Lombard, v. 11, no. 2, p. 165-180, 1996. CHACONAS, S. J.; FRAGISKOS, F. D. Vertical dysplasia
and myofascial pain dysfunction syndrome. Com pendium ,
______ . Expansáo rápida e tra 9áo extrabucal reversa de Newtown, v. 11, no. 7, p. 412-417, July 1990.
maxila na dentadura mista: comentários através de caso
clínico. O rtodontia, Sao Paulo, v. 23, n. 3, p. 66-78, set./ CHO NG, Y. H .; IVE, J. C.; ARTUN, J. Changes following
dez. 1990. the use of protraction headgear for early correction of Class
III malocclusion. A ngle O rthod, Appleton, v. 66, no. 5, p.
______ . et al. Individualiza 9áo de braquetes na técnica de 351-362, 1996.
straight-wire: revisáo de conceitos e sugestóes de indicafóes
para uso. R D ental Press O rtodon O rtop Facial, Maringá, CHUA, Ai-Lian et al. The effects of extraction versus
v. 4, n. 4, p. 87-106, jul./ago. 1999. nonextraction orthodontic treatment on the growth of
the lower anterior face height. Am J O rthod D entofacial
______ . M axillom andibular relationships in patients with O rtop, St. Louis, v. 104, no. 4, p. 361-368, Oct. 1993.
dentofacial deformides: diagnostic criteria utilizing three
cephalometric analysis. Int J A dult O rthodon O rthognath CROTHERS, A.; SANDHAM, A. Vertical height
Surg, Lombard, v. 4, no. 1, p. 13-16, Mar. 1989. differences in subjects with severe dental wear. Eur J
O rthod, London, v. 15, no. 6, p. 519-525, 1993.
______ . Tratamento ortodóntico cirúrgico do prognatismo
m andibular: comentários através de caso clínico. DAHL, B. L.; KROGSTAD, O. Long-term observations
O rtodontia, Sao Paulo, v. 23, n. 3, p. 48-60, 1990. of an increased oclusal face height obtained by combined
orthodontic/prosthetic approach. J O ral R ehabil, Oxford,
______ . Tratamento ortodóntico da Classe III: revisando v. 12, no. 2, p. 173-176, Mar. 1985.
o método (ERM e Tra^áo) por meio de um caso clínico. R
D ental Press O rtodon O rtop Facial, M aringá, v. 7, n. 6, p. De VICENZO, J. P. Changes in mandibular length before,
99-119, nov. /dez. 2002. during, and after successful orthopedic correction of Class II
malocclusions, using a functional appliance. Am J O rthod
CAPELOZZA FILHO, L. Quais seriam as atuais D entofacial O rthop, St. Louis, v. 99, no. 3, p. 241-57,
co n sid erares sobre a performance da prescribió Capelozza Mar. 1991.
na clínica ortodóntica? R C lin O rtodon D ental Press,
Maringá, v. 1, n. 2, p. 23-24, abr./maio 2002. DELAIRE, J. M axillary development revisited: relevance to
the orthopaedic treatment of Class III malocclusions. Eur J
O rthod, London, v. 19, no. 3, p. 289-311, June 1997.
531
DERMAUT, L. R.; AELBERS, M . E Orthopedics in EPKER, B. N.; W OLFORD, L. M . D entofacial

orthodontics: fiction or reality. A review of the literature. deform ides: surgical orthodontic correction. St. Louis: C.
Part II. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. V. Mosby, 1980. p. 305-331.
110, no. 6, p. 667-671, Dec. 1996. FARKAS, L. G.; POSNICK, J. C .; HRECZKO, T. M.
DOW NS, W. B. The role of cephalometric in orthodontic Growth patterns of the face: a morphometric study. Cleft
case analysis and diagnosis. Am J O rthod, St. Louis, v. 38 Palate C raniofac J , Pittsburgh, v. 29, no. 4, p. 308-31 5,
no. 3, p. 162-182, Mar. 1952. July 1992.
DUNG, D. J.; SM ITH , R. J. Cephalometric and clinical FERNANDEZ SANCHEZ, J.; RAMIREZ, I. P.;
diagnosis oi open bite tendency. Am J O rthod D entofacial ALONSO, J. M. Osamu active retaincr for correction of
O rthop, St. Louis, v. 94, no. 6, p. 484-490, Dec. 1988. nild relyse. J C lin O rthod, Boulder, v. 32, no. 1, p. 26-28,
Jan. 1998.
ELMS, T. N .; BUSCHANG, P. H .; ALEXANDER, R. G.
Long term stability of Class II, División 1, nonextraction FERRARI, F. M. J.; SILVA FILHO, O. G. M á oclusáo
cervical face-bow therapy: II. Cephalometric analysis. Am Classe III na d en tadu ra m ista: co n siderares morfológicas.
J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 109, no. 4, p. 1991. Trabalho de Conclusáo de Curso. (Residéncia)-
Hospital de Pesquisa e Reabilita^áo de Lesóes Lábio Palatais,
386-392, Apr. 1996.
Universidade de Sao Paulo, Bauru, 1991.
ENGEL, G. Treatment of deep-bite cases. Am J O rthod, St.
Louis, v. 77, no. 1, p. 1-13, Jan. 1980. FIELDS, H. et al. Facial pattern differences in long-faced
children and adults. Am J O rthod, St. Louis, v. 85, no. 3, p.
ENLOW, D. H. A morphogenetic analysis of facial growth. 217-223, Mar. 1984.
Am J O rthod, St. Louis, v. 52, no. 4, p. 283-299, Apr.
FISH, L. C.; W O LFO RD, L. M .; EPKER, B. N. Surgical-
1966.
orthodontic correction of vertical m axillary excess. Am J
______ . Crescim ento facial. Trad. Silvia Fuerte Bakor. Sao O rthod, St. Louis, v. 73, no. 3, p. 241-257, Mar. 1978.
Paulo: Artes Médicas, 1993.
FITZPATRICK, B. N. The long face and V. M. E. Aust
______ . Entrevista. R D ental Press O rtodon O rtop Facial, O rthod J , Sydney, v. 8, no. 3, p. 82-89, Mar. 1984.
M aringá, v. 7, n. 6, p. 7-9, nov. /dez. 2002.
FORSBERG, C. M .; ELIASSON, S.; WESTERGREN, H.
______ . H andbook o f facial grow th. 2nd ed. Philadelphia: Face height and tooth eruption in adults: a 20 year follow-
Saunders, 1982. up investigation. Eur J O rthod, London, v. 13, no. 4, p.
249-254, Aug. 1991.
______ . The facial growth process. I. I n :_____ . H andbook
o f facial growth. Philadelphia: Saunders, 1975. p. 48-75. FOSTER, T. D.; DAY, A. I. W. A survey of malocclusion
and the need for treatment in a Shoropshire school
ENLOW, D. H. et al. A procedure for the analysis of population. Br J O rthod, London, v. 1, no. 3, p. 73-78,
intrinsic facial form and growth. Am J O rthod, St. Louis, v.
Apr. 1974.
56, no. 1, p. 6-23, July 1969.
GALLAGHER, D. M .; BELL W. H.; STO RU M , K. A.
EPKER, B. N.; FISH, L. C. The surgical-orthodontic Soft tissue changes associated with advancement genioplasty
correction of maxillary deficiency. O ral Surg, Chicago, v. performed concomitantly with superior repositioning of the
46, no. 2, p. 17 1-205, Aug. 1978. maxilla. J M axillofac Surg, Stuttgart, v. 42, no. 4, p. 238-
______ , The surgical-orthodontic correction of mandibular 242, Apr. 1984.
deficiency. Part 1. Am J O rthod, St. Louis, v. 84, no. 5, p. GALVÁO-CARLOS, A. N.; SILVA, V. B. da. Prevaléncia de
408-421, Nov. 1983. maloclusóes: estudo em escolares da cidade de Araâtuba.
O rtodontia Paranaense, Curitiba, v. 11, n. 2, p. 79-83,
______ . The surgical-orthodontic correction of mandibular
deficiency. Part II. Am J O rthod, St. Louis, v. 84, no. 6, p. jul./dez. 1990.
491-507, Dec. 1983.
532
■ Referencias
HOUSTON, W. J. The analysis of errors in orthodontic

GRABER, T. M. Prefacio. In: LINDER-ARONSON, S.;
WOODSIDE, D. G. Excess face H eight m alocclusion: measurements. Am J O rthod, St. Louis, v. 83, no. 5, p.
etiology, diagnosis and treatm ent. Chicago: Quintessence, 382-390, M ay 1983.
2000. p. xi. HUBER, R. E.; REYNOLDS, J. W. A dentofacial study of
GROSS, M. D.; ORM IANER, Z. A preliminary study on male students at the University of Michigan in the physical
the effect of oclusal vertical dimensión increase mandibular hardening program. Am J O rthod, St. Louis, v. 32, p. 1-21,
pos tu ral rest position. In t J Prosthodont, Lombard, v. 7, 1946.
no. 3, p. 216-226, May/June 1994. HUMPHREYS, H. E; LEIGHTON, B. C. A survey of
GUYER, E. C. et al. Components of Class III malocclusion antera-posterior abnormalities of the jaws in children
in juveniles and adolescents. A ngle O rthod, Appleton, v. between the ages of two and five and a half years of age. Br
56, no. l , p . 7-30, Jan. 1986. D en tJ, London, v. 88, p. 3-15, 1950.
INTERLANDI, S. Linha “I” naanálise morfodiferencial

HAAS, A. J. Entrevista. R D ental Press O rtodon O rtop
Facial, M aringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001a. para o diagnóstico ortodóntico. Rev Fac O dontol Sáo
Paulo, Sáo Paulo, v. 9, n. 2, p. 289-310, 1971.
______ . Expansáo ráp id a do palato. Bauru: [s. n.], 2001b.
C om unicado pessoal no 7o Encontro Internacional de IRIE, M .; NAKAMURA, S. Orthopedic approach to severe
skeletal class 111 malocclusion. Am J O rthod, St. Louis, v.
Ortodontia.
67, no. 4, P. 377-392, Apr. 1975.
______ . Long-term posttreatment evaluation of rapid
palatal expansión. A ngle O rthod, Appleton, v. 50, no. 3, p. ISAACSON, J. R. et al. Extreme variation in vertical facial
growth and associated variation in skeletal and dental
189-217, July 1980.
relations. A ngle O rthod, Appleton, v. 41, no. 3, p. 219-
______ . Palatal expansión: just the beginning of dentofacial 229, July 1971.
orthopedics. Am J O rthod, St. Louis, v. 57, no. 3, p. 219-
ISHII, H. et al. Treatment effect of combined m axillary
155, Mar. 1970.
protraction and chincap appliance in severe skeletal Class III
Rapid e x p a n s ió n on the m axillary dental arch cases. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 92,
and nasal cavity by opening the m idpalatal suture. Angle no. 4, p. 304-312, Oct. 1987.
O rthod, Appleton, v. 31, no. 2, p. 73-90, Apr. 1961.
IWAGAKI, H. H ereditary influence of malocclusion. Am J
______ . Rapid palatal expansión: a recommended O rthod O ral Surg, Chicago, v. 24, p. 328-338, 1938.
prerequisite to class 111 treatment. Irans Eur O rthod Soc,
JACKSON, G. W.; KOKICH, V. G.; SHAPIRO, P. A.
Oslo, p. 311-318, 1973.
Experimental and postexperimental response to anteriorly
HAGG, U .; TARANGER, J. M aturation indicators and directed extraoral forcé in young Macaca Nemestrina. Am J
pubertal growth spurt. Am J O rthod, St. Louis, v. 82, no. 4, O rthod, St. Louis, v. 75, no. 3, p. 318-333, Mar. 1979.
p. 299-309, Oct. 1982.
JANSON, G. R.; METAXAS, A.; WOODSIDE, D. G.
HANDELMAN, C. S. The anterior alveolus: its importance Variation in m axillary and mandibular molar and incisor
in lim iting orthodontic treatment and its influence on the vertical dimensión in 12 year oíd subjects with excess,
occurrence of iatrogenic sequelae. A ngle O rthod, Appleton, normal, and short lower anterior face height. Am J O rthod
v. 66, no. 2, p. 95-110, 1996. D entofacial O rthop, St. Louis, v. 106, no. 4, p. 409-418,
Oct. 1994.
HARALABAKIS, N. B.; YIAGTZIS, S. C.;
TOUTOUNTZAKIS, N. M. Cephalometric characteristics JARABACK, J. R.; FIZZEL, J. A. Technique and
of open hite in adults: a three dimensional cephalometric treatm ent w ith lig h t w ire Edgewise appliances. 2nd ed.
evaluation. Int J A dult O rthodon O rthognath Surg, St. Louis: C. V. Mosby, 1972. v. 1.
Lombard, v. 9, no. 3, p. 222-231, 1994.
JO H NSTO N JR ., L. E. Functional appliances: a mortage
HARVOLD, E. P. Some biological aspects of orthodontic on mandibular position. Aust O rthod J , Sydney, v. 14, no.
treatment in the transitional dentition. Am J O rthod, St. 3, p. 154-157, Oct. 1996.
Louis, v. 49, p. 1-14, 1963.
533
KAMBARA, T. Dentofacial changes produced by extraoral LINDEN, F. P. G. M. van der. O desenvolvimento das faces
forward forcé in Macaca Irus. Am J O rthod, St. Louis, v. longas e curtas e as lim ita re s do tratamento. R D ental
71, no. 3, p. 249-277, Mar. 1971. Press O rtodon O rtop Facial, M aringá, v. 4, n. 6, p. 6-1 I,
nov. /dez. 1999.
KAPUST, A. J.; SINCLAIR, P. M .; TURLEY, P. K.
Cephalometric efFects of face mask expansión in Class III LINDER-ARONSON, S. Adenoids: their effect on mode
children: a comparison of 3 ages groups. Am J O rthod of breathing and nasal airflow and their relationship to
D entofacial O rthop, St. Louis, v. 113, no. 2, p. 204-212, characteristics of the facial skeleton and the dentition.
Feb. 1998. A biometric, rhino-manometric and cephalometro-
radiographic study on children with and without adenoids.
KARLSEN, A. T. Association between facial height Acta O tolaryngol, Stockholm, no. 265, p. 1-132, 1970.
development and mandibular growth rotation in low Supplement.
and high MP-SN angle faces: a longitudinal study. Angle
O rthod, Appleton, v. 67, no. 2, p. 103-110, 1997. ______ . Effects of adenoidectomy on the dentition and
facial skeleton over a period of five years. In: COOK,
KARLSEN, A. T. Craniofacial morphology in children with J. T. (Ed.). Transactions o f the Third International
Angle Class II-1 malocclusion with and without deep bite. O rthodontic Congress. London: Crosby Lockwood
Angle O rthod, Appleton, v. 64, no. 6, p. 437-446, 1994. Staples, 1975. p. 85-100.
KERR, W. J. S.; TEM HAVE, T. R. A comparison of three LINDER-ARONSON, S. et al. Normalization of incisor
appllance systems in the treatment of class II malocclusion. position after adenoidectomy. Am J O rthod D entofacial
Eur J O rthod, London, v. 3, no. 3, p. 203-214, Aug. 1988. O rthop, St. Louis, v. 103, no. 5, p. 412-427, M ay 1993.
KERR, W. J. S.; TEM HAVE, T. R.; McNAMARA JR „ J. LINDER-ARONSON, S.; LINDGREN, J. The skeletal
A. A comparison of skeletal and dental changes perduced and dental effects of rapid maxillar expansión. Br J O rthod,
function regulators (FR-2 and FR-3). Eur J O rthod, London, v. 6, no. 1, p. 25-29, Jan. 1979.
London, v. 11, no. 3, p. 235- 242, Aug. 1989.
LINDER-ARONSON, S.; WOODSIDE, D. G.;
KIM, J. et al. The effectiveness of protraction lace mask LUNDSTROM, A. M andibular growth direction following
therapy: a meta-analysis. Am J O rthod D entofacial adenoidectomy. Am J O rthod, St. Louis, v. 89, no. 4, p.
O rthop, St. Louis, v. 115, no. 6, p. 675-685, June 1999. 273-284, Apr. 1986.
KREBS, A. M idpalatal suture expansión studies by the LITELE, R. M. Stability and relapse of m andibular anterior
implant method over a seven-year period. Rep Congr Eur alignment. Sem inars in O rthod, Washington, DC:
O rthod Soc, London, v. 40, p. 131-142, 1964. University o f Washington Studies, v. 5, p. 191-204, 1999.
LAI, J.; GHOSH, J.; NANDA, R. S. Effects of orthodontic MARTINS, D. R. Estudo comparativo dos valores
therapy on the facial profile in Iong and short vertical facial cefalométricos das análises de Downs e Tweed, com
patterns. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. os de adolescentes brasileiros; leucodermas, de origem
118, no. 5, p. 505-513, Nov. 2000. mediterránea. O rtodontia, Sao Paulo, v. 14, n. 2, p. 101-
116, maio 1981.
LAI, M .; McNAMARA JR ., J. A. An evaluation of two-
phase treatment with the Herbst appliance and preadjusted M artins, L. F. A nálise fotom étrica em norm a frontal,
Edgewise therapy. Sem in O rthod, Orlando, v. 4, no. 1, p. de adulto s, brasileiros, leucoderm as, náo tratados
46-58, Mar. 1998. ortodonticam ente, classificados pela estética facial. Sáo
Bernardo do Campo: Ed. da Unesp, 2002.
LEGAN, H. L.; BURSTONE, C. J. Soft tissue
cephalometric analysis for orthognathic surgery. J O ral MASSLER, M .; FRANKEL, J. M. Prevalence of
Surg, Chicago, v. 38, no. 10, p. 744-751, Oct. 1980. malocclusion in children aged 14-18 years. Am J O rthod,
St. Louis, v. 88, p. 3-15, 1950.
LINDEN, F. P. G. M . van der. Entrevista. R D ental Press
O rtodon O rtop Facial, M aringá, v. 8, n. 2, p. 7-15, mar./ McDOWELL, E. H.; BAKER, I. M. The skeletodental
abr. 2003. adaptations in deep bite correction. Am J O rthod
D entofacial O rthop, St. Louis, v. 100, no. 4, p. 370-375,
Oct. 1991.
534
McNAMARA JR ., J. A. An orthopedic approach to the MOYÍ.RS, R. I .; HOOKSI HN, I I ',M IM l I II.
treatment of Class III malocclusion in young patients. J concept of pattc/m in i 1.illlnl.n l.il )■>•■ ih Am | » >nIm.l
C lin O rthod, Boulder, v. 21, no. 9, p. 598-608, Sept. 1987. Louis,v. 76, no. 2, p. 136 I-1H, Aii|’, I '1 ' H<
______ . A method of cephalometric evaluation. Am J NAHOUM, H. I. Anterior open lili, . i .. |.li.ilntii. ni.
O rthod, St. Louis, v. 86, no. 6, p. 449-469, Dec. 1984. analyss and suggested treatmcni pio irdm . Am | • >i i !••••!
St. Loiis, v. 67, no. 5, p. 513-521, M;iy l9/'i
MELSEN, B. EfFects of cervical anchorage during and after
treatment: an implant study. Am J O rthod, St. Louis, v. 73, NAHOUM, H. I.; HOROW ITZ, S. L.; BENI'l >l< I U I
no. 5, p. 526-540, M ay 1978. A. Vaiieties of anterior open-bite. Am J Orthotl, S i. I .mil1.,
v. 61, no. 5, p. 486-492, M ay 1972.
MERVILLE, L. C .; DINER, P. A. Long face: new proposals
for taxonomy, diagnosis treatment. J C raniom axillofac NANDA, S. K. Growth patterns in subjects with long and
Surg, Stuttgart, v. 15, no. 2, p. 84-93, Apr. 1987. short 'aces. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v.
98, no. 3, p. 247-258, Sept. 1990.
M ICHIELS, G.; SATHER, A. H. Validity and reliability
of facial profile evaluation in vertical and horizontal NANDA, S. K. Patterns of vertical growth in the face. Am
dimensions from lateral cephalograms and lateral J Ortliod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 93, no. 2, p.
photographs. Int J A dult O rthodon O rthognath Surg, 103-116, Feb. 1988.
Lombard, v. 9, no. 1, p. 43-54, 1994.
NEGSR, M .; NEWARK, N. J. A quantitative method.
MITANI, H. Prebubertal growth of mandibular for th: evaluation of the soft -N tissue facial profile. Am J
prognathism. Am J O rthod, St. Louis, v. 80, no. 5, p. 546- Orthod, St. Louis, v. 4 5 ,n o . 10, p. 73 8-7 5L Oct. 1959.
553, Nov. 1981.
NELSEN, B. Effects of cervical anchorage during and after
MITANI, H.; SATO, K.; SUGAWARA, J. Growth of treatment an im plant study. Am J O rthod, St. Louis, v. 73,
mandibular prognathism after pubertal growth peak. Am J p. 526-540, 1978.
O rthod D entofacial O rthop O rthop, St. Louis, v. 104, no.
NEWMAN, G. V. Prevalence of malocclusion in children
4, P. 330-336, Out. 1993.
six to fourteen years of age and treatment in preventable .
MOLONEY, E; WEST, R. A.; McNEILL, W. Surgical cases. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 52, no. 2, p. 566-575,
correction of vertical m axillary excess: a re-evaluation. J M ay 1956.
M axillofac Surg, Stuttgart, v. 10, no. 2, p. 84-91, M ay
NGAN, P. W. et al. Treatment response and long-term
1982.
dentofacial adaptations to m axillary expansión and
M O SS, L. M. The functional matrix. In: KRAUS, B. protraction. Sem in O rthod, Orlando, v. 4, no. 3, p. 255-
5.; RIEDEL, R. A. (Ed.). V istas o f O rthodontics. 264, Dec. 1997.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1962.
NGUYEN, D. D.; TURLEY, P. K. Changes in the caucasian
M OUSSA, R.; O ’REILLY, M . T.; CLOSE, J. M . Long-term male facial profile as depicted in fashion magazines during
stability of rapid palatal expander treatment and edgewise the twentieth century. Am J O rthod D entofacial O rthop,
mechanotherapy. Am J O rthod D entofacial O rthop, St. St. Louis, v. 114, no. 2, p. 208-217, Aug. 1998.
Louis, v. 108, no. 5, p. 478-488, Nov. 1995.
NIELSEN, I. L. Vertical malocclusions: etiology,
MOYERS, R. E. et al. Differential diagnosis of Class II development, diagnosis and some aspects of treatment. Angle
malocclusion. Am J O rthod, St. Louis, v. 78, no. 5, p. 477- Orthod, Appleton, v. 61, no. 4, p. 247-260, W inter 1991.
494, Nov. 1980.
OPDEBEECK, H .; BELL, W. H. Ih e short face syndrome.
______ . O rtodontia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Am J O rthod, St. Louis, v. 73, no. 5, p- 499-511, May
Koogan, 1991. 1978.
MOYERS, R. E.; BOOKSTE1N, E L. The PANCHERZ, H. The mechanism of class II correction in

inappropriateness of conventional cephalometrics. Am J Herbst appliance treatment: a cephalometric investigation.
O rthod, St. Louis, v. 75, no. 6, p. 599-617, June 1979a. Am J O rthod, St. Louis, v. 82, no. 2, p. 104-1 13, Aug.
1982.
535
PANCHERZ, H. The effects, limitations, and long-term RIEDEL, R. A. The relation of m axillary structures to
dentofacial adaptation to treatment with the Herbst cranio, in malocclusion and in normal occlusion. A ngle
appliance. Sem ín O rthod, Orlando, v. 3, no. 4, p. 232-243, O rthod, Appleton, v. 23, no. 3, p. 142-145, July 1952.
Dec. 1997.
ROSS, V. A. Influence of vertical growth pattern on
______ . Treatment of class II malocclusions by jum ping faciolingual inclinations and treatment mechanics. Am J
the bite with the Herbst appliance: a cephalometric O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 98, no. 5, p.
investigation. Am J Orthod, St. Louis, v. 76, no. 3, p. 42- 422-429, Nov. 1990.
43, Mar. 1979.
SAKAMOTO, E. et al. Craniofacial growth of mandibular
PARKER, W. Retention: retainers m ay be forever. Am J prognathism during pubertal growth period in Japanese
O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 95, no. 6, p. boys: longitudinal study from 10 to 15 years of age. J Jap an
505-513, June 1989. O rthod Soc, Tokyo, v. 5, no. 5, p. 372-286, 1996.
PINHEIRO JU N IO R, J. M. Avalia^áo da c o r r e la to entre SASSOUNI, V.; NANDA, S. Analysis of dentofacial vertical

as características dentarias e esqueléticas da m aloclusáo proportions. Am J O rthod, St. Louis, v. 50, no. 1 1, p. 801-
de Classe III, definidas utilizando a cefalom etria, e 823, Nov. 1964.
as análises facíais subjetiva e num éricas. 2000. 148
SASSOUNI, V. Cephalometric identification. Am J
f. Disserta^áo (Mestrado)-Faculdade de Odontología,
Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, 2000. O rthod, St. Louis, v. 46, no. 2, p. 142-143. Feb. 1960.
SCANAVINI, M . A. et al. Novo dispositivo para obtencjáo

PRITTINEN, J. R. Orthodontic diagnosis of long face
syndrome. Gen D ent, [S. 1.], v. 44, no. 4, p. 348-351, July/ de fotografías frontais e laterais padronizadas. J Bras
O rtodon O rtop Facial, Curitiba, v. 8, n. 45, p.245-250,
Aug. 1996.
maio/jun. 2003.
PROFFIT, W. R. C ontem porary O rthodontics. St. Louis:
SCHENDEL, S. A. et al. Ihe long face syndrome: vertical
C. V. Mosby, 1993.
maxillary excess. Am J O rthod D entofacial O rthop, St.
PROFFIT, W. R.; MASON, R. M. Myofunctional therapy Louis, v. 70, no. 4, p. 398-408, Oct. 1976.
for tongue-thrusting: background and recommendations.
J Am Dent Assoc, Chicago, v. 90, p. 2, p. 403-41 1, Feb. SILVA FILHO, O. G . et al. Expansáo rápida da maxila: um
ensaio sobre a sua instabilidade. R D ental Press O rtodon
1975.
O rtop Facial, M aringá, v. 8, n. 1, p. 17-36, jan./fev. 2003.
PROFFIT, W. R.; TURVEY, T. A.; PHILLIPS, C.
______ . Prevaléncia da oclusáo normal e má-oclusáo em
Orthognathic surgery: a hierarchy of stability. Int J A dult
escolares da cidade de Bauru (SP). Parte 1. Relafáo sagital.
O rthodon O rthognath Surg, Lombard, v. 2, no. 3, p. 191-
Rev O dontol U niv Sao Paulo, v. 4, n. 2, p. 130-137, abr./
204, 1996.
jun. 1990.
PROFFIT, W. R.; WHITE JR „ R. P. Who needs surgical-
orthodontics treatment. I n tJ A dult O rthodon O rthognath SILVA FILHO, O. G . et al. Prevaléncia de oclusáo normal
e má-oclusáo na dentadura mista em escolares da cidade
Surg, Lombard, v. 5, no. 2, p. 81-89, 1990.
de Bauru (SP). Parte II. Influencia da estratificado socio
REIS, S. A. B. A nálise facial num érica e subjetiva do económica. Rev O dontol Univ Sao Paulo, Sao Paulo, v. 4,
perfil e an álise da rela^áo oclusal sagital em brasileiros, n. 3, p. 189-196, jul./set. 1990.
adulto s, leucoderm as, náo tratados ortodonticam ente.
2001. Dissertagáo (Mestrado)-UMESP, Sao Paulo, 2001. SILVA FILHO, O. G . et al. Epidemiología da má oclusáo
na dentadura decidua. O rtodontia, Sáo Paulo, v. 35, no. 1,
REITAN, K.; RYGH P. Principios e rea<;óes biomecánicas. p. 22-23, jan./mar. 2002.
In: GRABER, M. T.; VARNASDALL JR „ R. L. (Ed.).
SILVA FILHO, O. G .; FRE1TAS, S. F.; CAVASSAN, A. O.
O rtodontia: principios e técnicas atuais. 2. ed. Guanabara
Prevaléncia de oclusáo normal e má oclusáo em escolares da
Koogan, 1996. cap. 2, p. 88-174.
cidade de Bauru (Sáo Paulo). Parte 1: relaíáo sagital. Rev
RICKETTS, R. M. The need for cephalometrics in O dontol Univ Sáo Paulo, Sáo Paulo, v. 4, n. 2, p. 130-137,
clinical jaw orthodontic today. In f O rthod K ieferorthop, abr./jun. 1990.
Munchen, v. 7, no. 3, p. 195-217, 1975.
536
■ Referencias
SII.VA FILHO, O. G.; MAGRO, A. C .; CAPELOZZA TSAI, H. H. Cephalometric studies of children with long
FILHO, L. Early treatment of the Class III malocusion and short faces. J C lin Pediatr Dent, Birmingham, v. 25,
with rapid maxillary expansión and m axillary traction. Am J no. 1, p. 23-28, Fall 2000.
O rthod D entofacial O rtop, St. Louis, v. 113, p. 196-203,
TULLO CH , J. F. C. et al. The effect of early intervention
1996.
on skeletal pattern in Class II malocclusion: a randomized
SINCLAIR, P.; LITTLE, R. Dentofacial maturation of clinical trial. Am J O rthod D entofacial O rtop, St. Louis, v.
untreated normáis. Am J O rthod, St. Louis, v. 88, no. 2, p. 111, no. 4, p. 391-400 Apr. 1997.
146-156, Aug. 1985.
TULLO CH , J. F. C.; PHILLIPS, C .; PROFFIT, W. R.
______ . M aturation of untreated normal occlusions. Am J Benefit of early Class II treatment: progress report of a two:
O rthod, St. Louis, v. 83, no. 2, p. 114-123, Feb. 1983. phase randomized clinical trial. Am J O rthod D entofacial
O rtop, St. Louis, v. 113, no. 1, p. 62-72, Jan. 1998.
SOLOW, B.; GREVE, E. Craniocervical angulation and
nasal respiratory resistance in naso-respiratory function TULLO CH , J. F. C .; PROFFIT, W.; PHILLIPS, C.
and craniofacial growth. In: McNAMARA JR ., J. A. (Ed.). Influences on the outeome of early treatment for Class II
N asorespiratory Function and C raniofacial Growth. malocclusion. Am J O rthod D entofacial O rtop, St. Louis,
Ann Arbor: University of M ichigan, 1979. p. 87-119 v. 111, no. 5, p. 533-542, M ay 1997.
(Craniofacial Growth. Monograph Series, 9).
TURLEY, P. K. Orthodontic management of the short face
SOUZA, S. L. M. C. de. C o m p arad o entre dois métodos patient. Sem in O rthod, Orlando, v. 2, no. 2, p. 138-152,
de avalia^áo da altu ra facial antero-inferior. 1999. June 1996.
Trabalho de Conclusáo de Curso. (Espedaliza?áo)-Hospital
______ . Frankfurt m andibular plañe angle in orthodontic
de Reabilita$áo de Anomalías Craniofaciais, Universidade de
diagnosis, classification, treatment planning and prognosis.
Sáo Paulo, Bauru, 1999.
Am J O rthod O ral Surg, St. Louis, v. 32, no. 4, p. 175-
STEINER, C. C. Cephalometrics for you and me. Am J 330, Apr. 1946.
O rthod, St. Louis, v. 39, no. 10, p. 729-755, Oct. 1953.
ULGEN, M .; FIRATLI, S. The effects of the Frankel’s
SUBTELNY, J. D.; SAKUDA, M. Open bite: diagnosis function regulator on the Class 111 malocclusion. Am J
and treatment. Am J O rthod, St. Louis, v. 50, p. 337-358, O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. 105, no. 6, p.
1964. 561-567, June 1994.
SUGAWARA, J. et al. Long-term effects of chincup therapy VAN SICKELS, J. E.; IVEY, D. W. Myofacial pain
on skeletal profile in mandibular prognathis. Am J O rthod dysfunction: a manifestation of the short-face syndrome.
D entofacial O rthop, St. Louis, v. 98, no. 2, p. 127-133, J Prosthet D ent, St. Louis, v. 42, no. 5, p. 547-550, Nov.
Aug. 1990. 1979.
SUGAWARA, ).; MITANI, H. Facial growth of skeletal WAH, P. L. Y.; COOKE, M. S.; HAGG, U. Comparative
Class III malocclusion and the effects, limitations and long- cephalometric errors for orthodontic and surgical patients.
term dentofacial adaptation to chincap therapy. Sem in Int J A dult O rthod O rthognath Surg, Lombard, v. 10, no.
O rthod, Orlando, v. 3, no. 4, p. 244-254, Dec. 1997. 2, p. 119-226, 1995.
SUGUINO, R. et al. Análise facial. R D ental Press WARREN, D. W. A quantitative technique for assessing
O rtodon O rtop M axilar, M aringá, v. 1, n. 1, p. 86-107, nasal airway impairment. Am J O rthod, St. Louis, v. 6, no.
set./out. 1996. 4, p. 306-314, Oct. 1984
THILANDER, B.; MYBERG, N. The prevalence of WATTED, N .; BARTSCH, A. Esthetic aspeets of

malocclusion in Swedish school children. Scand J Dent orthodontic-surgical treatment of sagittal-vertical anomalies:
Res, Copenhagen, v. 81, no. 1, p. 12-21, 1973. the example of the short face syndrome. J O rofac O rthop,
M unich, v. 63, no. 2, p. 129-142, Mar. 2002.
THUROW , R. C. Craniom axillary orthopedic correction
with in masse dental control. Am J O rthod, St. Louis, v. 68, WEELER, R. C. Textbook o f dental anatom y and
no. 6, p. 601-624, Dec. 1975. physiology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1965. p. 381
386.
537
■ Leopoldino Capelozza Fllho - Diagnóstico en Ortodoncia
WESSBERG, G. A.; FISH, L. C.; EPKER, B. N. The short WOODSIDE, D. G. The functional appliances have an
face patient: surgical-orthodontic treatment options. J C lin orthopedic effect? Am J O rthod D entofacial O rthop, St.
O rthod, Boulder, v. 16, no. 10, p. 668-685, Oct. 1982. Louis, v. 1 13, no. 1, p. 11-14, Jan. 1998.
WIESLANDER, L. Intensive treatment of severe class II WOODSIDE, D. G. et al. M andibular and m axillary
malocclusions with a headgear-Herbst appliance in the early growth after changed mode of breathing. Am J O rthod
mixed dentition. Ain J O rthod D entofacial O rthop, St. D entofacial O rthop, St. Louis, v. 100, no. 1, p. 1-18, July
Louis, v. 86, no. 1, p. 1-13, July 1984. 1991.
______ . Long term effect of treatment with headgear - WOODSIDE, D. G.; L1NDER-ARONSON, S.
Herbst appliance in the early mixed dentition. Stability or Progresssive increase in lower anterior face height and the
relapse? Ani J O rthod D entofacial O rthop, St. Louis, v. use of the posterior oclusal bite blocks and its management.
104, no. 4, p. 319-329. Oct. 1993. In: GRABER, L. (Ed.). O rthodontic*: State of the art:
essence of the Science. St Louis: C. V. Mosby, 1986. p. 200-
______ . The effect of orthodontic treatment on the 211.
concurrent development of the craniofacial complex. Am J
O rthod, St. Louis. v. 49, no. 1, p. 15-27, 1963. WYLIE, G. A.; FISH, L. C.; EPKER, B. N.
Cephalometrics: a comparison of five analyses currently
WILLIAMS, M . D. et al. Combined rapid m axillary used in the diagnosis of dentofacial deformities. Int J A dult
expansión and protraction facemask in the treatment of class O rthod O rthognath Surg, Lombard, v. 2, no. 1, p. i 5-36,
III malocclusions in growing children: a prospective long
1987.
term study. Sem in O rthod, Orlando, v. 3, no. 4, p. 265-
274, Dec. 1997. ZAHER, A. R. et al. Post treatment changes in different
facial types. A ngle O rthod, Appleton, v. 64, no. 6, p. 425-
WOLFORD, L. M .; HILLIARD, F. W. The surgical 436, 1994.
orthodontic correction of vertical dentofacial deformities. J
O ral Surg, Chicago, v. 39, no. 11, p. 883-897, Nov. 1981.
538

Libro Capelozza Diagnostico en Ortodoncia

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Libro Capelozza Diagnostico en Ortodoncia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

O) c/> Leopoldino Capelozza Filho

Leopoldino Capelozza Filho

Leopoldino Capelozza Filho

C opyright (c) 2 0 0 5 by Dental Press Editora

Coordinación General Dibujos Científicos

A cervo de Diapositivas Norm alización

Datos Internacionales de Catalogación en la Publicación (CIP)

C238 Capelozza Filho, Leopoldino.

Bibliografía: p. 529-538. ---

Dental Press Editora Ltda.

e mérito existe en él, es mi esfuerzo y mi persistencia para intentar comprender

o Todavía niño, orgulloso por la oportunidad, rara en la época, de poder

er H introducir en esta obra. Gracias, Joáo Cardoso Neto, por tu profesionalismo,

'" O Eso se debe a muchos factores, pero el principal es el sentimiento de equipo

< productividad me motivan. Tu capacidad ele enseñar y tu envolvimiento con

¡Creer! lista palabra es básica. Acompañada de competencia y mucho

¡Confianza! lista palabra es mágica. Estimula quien la recibe, imponiendo

¡Gracias! lista palabra va al corazón. Agradezco a Tufy, a su mujer y

Un nuevo concepto en la clasificación de las

Todos nosotros mejoramos como profesionales cuando adquirimos experiencia,

• A m p lia n d o la clasifica ció n de las m a lo c lu sio n e s más allá

Norm as para el diagnóstico

M odelo Cara Larga

M odelo Cara Corta

Innumerables libros de texlo contribuyeron decisivamente para la formación y la

Ampliando la clasificación de las maloclusiones más allá de la

La clasificación de las maloclusiones preconizada por Angle es brillante en

alteraciones dentarias son señales, reflejos que la caracterizan.

Naciendo al mismo tiempo, las niñas que fueron compañeras de guardería

F ig u ra s 2: N iña m o d e lo II, d e fic ie n t e m a n d ib u la r, co n re la c ió n m o la r de cla se II,

F ig u ra s 3: N iñ a I, d e sp u é s de la rá p id a e x p a n s ió n de la m a x ila y u so de AEB, p re se n ta o c lu s ió n c o rre g id a co n m o la re s co n re la c ió n de

dentarios y esqueléticos, o limitarse exclusivamente a acciones dentoalveola-

F ig u ra 4: La n iñ a II p re se n ta , d e sp u é s del u so de a p a ra to o rto p é d ic o fu n c io n a l y t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo to ta l, o c lu s ió n c o rre g id a ,

F ig u ra 5: D e sp u é s d el final d el c r e c im ie n to , la n iñ a I es a h o ra una jo v e n a d u lta . Su o c lu s ió n m a n tie n e la c o rre c c ió n (8 a ñ o s d e sp u é s del

F ig u ra 6: La n iñ a II es a h o ra una jo v e n a d u lta . Su o c lu s ió n m a n tie n e la c o r r e c c ió n (12 a ñ o s d e s p u é s del t ra ta m ie n to ) y su cara, las

F ig u ra 7: P a c ie n te a d u lta , m o d e lo II, p o rta d o ra de d e fic ie n c ia m a n d ib u la r co n s ig n ific a tiv a re d u c c ió n de la a ltu ra fa cia l a n t e r io r in f e ­

F ig u ra 8: R a d io g ra fía s la te ra l de la cara y p a n o rá m ic a in ic ia l y final. El t r a t a m ie n t o o rto d ó n c ic o e je c u t ó una d e s c o m p e n s a c ió n s ig n i­

F ig u ra 9: D e sp u é s del t ra t a m ie n t o , las re la c io n e s d e n ta ria s se rá n c o rre g id a s y la ca ra m u e s tra s e ñ a le s de n o rm a lid a d (m o d e lo I). La

F ig u ra 10: La p a c ie n te s o m e tid a a c iru g ía o rto g n á t ic a p re se n ta e s ta b ilid a d para las re la c io n e s o c lu s a le s 10 a ñ o s d e sp u é s del tra t a ­

maloclusión, el modelo de crecimiento normal nuevamente garantiza potencial

sación dentaria y consecuencias en la estética facial. 4

Dejando de lado las niñas utilizadas como ejemplo y generalizando toda y

Morfología de la Cara Humana

un factor positivo o negativo.

Normas para el Diagnóstico

NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Valorando la forma en todos los

Morfología. Esa es la palabra clave. Los portadores de maloclusiones que

La cara, desde los primordios de la Ortodoncia, siempre lúe considerada

[ ¡gura i: C uando A ngle e lig ió la cara de A polo de B elvedere co m o el

todóncica, extrapolando los límites dentoalveolares. Condicionaba la morfología

Ante esa nueva evidencia, con una respuesta negativa a la posibilidad de

1. Proyección zigom ática

1. Proyección zigom ática

Ideal en relación con el anterior, era que en aquel se intentaba lo imposible y

estudiado en individuos normales, caracteriza ese equívoco. Uso sería repetir

ción de un grupo de ortodoncistas, artistas plásticos y legos con formación no 4

Gráfico 1: Clasificación de la muestra para el análisis facial

Gráfico 2: Clasificación de la muestra para el análisis facial

Tabla 1: Estructuras faciales responsables por la

' Evaluación del frontal

Evaluación del perfil

Las variaciones entre los diferentes grupos de examinadores muestran di­

F ig u ra 7: P a c ie n te a d u lta , m o d e lo II, p o rta d o ra de d e fic ie n c ia m a n d ib u la r co n s ig n ific a tiv a re d u c c ió n de la a ltu ra fa cia l a n t e r io r in f e

F ig u ra 8: R a d io g ra fía s la te ra l de la cara y p a n o rá m ic a in ic ia l y final. El t r a t a m ie n t o o rto d ó n c ic o e je c u t ó una d e s c o m p e n s a c ió n s ig n i

F ig u ra 10: La p a c ie n te s o m e tid a a c iru g ía o rto g n á t ic a p re se n ta e s ta b ilid a d para las re la c io n e s o c lu s a le s 10 a ñ o s d e sp u é s del tra t a

Las variaciones entre los diferentes grupos de examinadores muestran di

Iralamicnto indicado. Se considera en la literatura que un tercio de los indi

dejaba ele laclo la especulación sobre lo ideal y se obtenían parámetros científi

Por su carácter tridimensional, los modelos de los arcos dentarios recorta

están descritas en la literatura. Lo importante e impar en ese examen es la de

F ig u ra 3A, B, C: O tro o rd e n , y e se es re a lm e n te el c o rre c to . A p e sa r de las m a lo c lu s io n e s s e r m u y d ife re n te s , tie n e n en c o m ú n el h e

¿Cuál sería el predomino de esos individuos en la población? Por la perspec

La d istrib u c ió n observada en el a sp e cto fro n

El análisis facial hecho en esa perspectiva será aplicado a cualquier mo

F ig u ra 8: El final del t r a t a m ie n t o a los 16 a ñ o s y 5 m e se s m u e s tra la o c lu s ió n c o rre g id a y m e jo ra fa cia l c o n e c ta d a al m o d e lo de c r e c i