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PROATO SEMCAD
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

BENNO EJNISMAN
CARLOS VICENTE ANDREOLI
ALBERTO DE CASTRO POCCHINI
Benno Ejnisman – Doutor em Medicina pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). Médico
assistente do Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte (CETE) da UNIFESP/EPM

Carlos Vicente Andreoli – Mestrando em Medicina pelo Departamento de Ortopedia e


Traumatologia da UNIFESP/EPM. Médico assistente do Centro de Traumato-Ortopedia do
Esporte (CETE) da UNIFESP/EPM

Alberto de Castro Pocchini – Mestrando em Medicina pelo Departamento de Ortopedia e


Traumatologia da UNIFESP/EPM. Médico assistente do Centro de Traumato-Ortopedia do
Esporte (CETE) da UNIFESP/EPM

INTRODUÇÃO

O manguito rotador é o grupo de músculos que cobre a cabeça do úmero e tem


grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro. O grupo é
composto dos músculos subescapular, supra-espinal e redondo menor.

O manguito rotador pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais freqüente é a lesão
crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários múscu­
los do manguito.

Este capítulo trata das lesões do manguito rotador e de seus fatores etiológicos. Trata, também, da
avaliação clínica do paciente, dos diagnósticos diferenciais das afecções do manguito rotador e dos
tratamentos indicados para essas lesões.
10
OBJETIVOS
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:

• identificar os fatores etiológicos das afecções do manguito rotador;


• fazer avaliação clínica do paciente com síndrome do pinçamento;
• fazer diagnóstico diferencial das afecções do manguito rotador;
• tratar as lesões do manguito rotador.

ESQUEMA CONCEITUAL
11
FATORES ETIOLÓGICOS DAS LESÕES

PROATO SEMCAD
DO MANGUITO ROTADOR

A síndrome do pinçamento está classificada em síndrome do pinçamento subacromial, síndrome


do pinçamento póstero-superior e a síndrome do pinçamento do coracóide.

1. Considerando sua prática médica, quais são, na maioria dos casos, as causas das
lesões do manguito rotador?

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SÍNDROME DO PINÇAMENTO SUBACROMIAL: GRAU I, GRAU II E GRAU III (NEER)

A síndrome do pinçamento é uma afecção comum na região do ombro, afetando indivíduos de


todas as idades, principalmente entre 40 e 60 anos. O diagnóstico é feito a partir da anamnese e
exame físico nos indivíduos com dor e limitação funcional do ombro. Os exames complementares
auxiliam no diagnóstico do tamanho e grau de degeneração da lesão. O tratamento é conservador
nos casos grau I, II e III (idosos) e cirúrgico na falha do tratamento conservador no grau III.

A síndrome do pinçamento do ombro clássica descrita por Neer em 19721 é a degene­


ração progressiva do tendão do supra-espinal devido à diminuição do túnel do supra­
espinal e a conseqüente compressão do tendão contra o acrômio anterior e o arco
coracoacromial.

Neer classificou a síndrome do pinçamento subacromial em três estágios evolutivos, com se­
veridade progressiva:

• grau I: comum em jovens, envolve edema e hemorragia do tendão do supra-espinal e pode ser
reversível.
• grau II: comum em indivíduos entre 30 e 40 anos, envolve tendinite e fibrose do tendão.
• grau III: a síndrome evolui para ruptura do tendão, em pacientes entre 45 e 50 anos.

A síndrome do pinçamento subacromial pode ser de causa primária ou secundária.


12
A síndrome do pinçamento subacromial primária está relacionada:
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

• às alterações do túnel do supra-espinal quanto à forma do acrômio tipos II (curvo) e III (ganchoso);
• à inclinação do acrômio mais agudo;
• ao esporão acromial anterior exuberante (principalmente trabalhadores braçais e atletas de
musculação);
• a osteófitos na borda inferior da articulação acromioclavicular, podendo provocar diminuição do
túnel do supra-espinal e conseqüente pinçamento subacromial.

LEMBRAR
O uso excessivo do membro superior pode provocar distúrbios musculares decorren­
tes da sobrecarga funcional, seja em trabalhadores com movimentos repetitivos ou
em atletas com movimento de arremesso. O estiramento excessivo do manguito rota-
dor, dos ligamentos e da cápsula articular provoca deformações plásticas irreversí­
veis e lesões estruturais microtraumáticas.

A síndrome do pinçamento subacromial secundária está relacionada:

• à frouxidão ligamentar;
• à instabilidade do ombro;
• a alterações da articulação escapulotorácica (escápula-alada, compressão do nervo supra-es­
capular).

A instabilidade e/ou a frouxidão estão relacionadas ao impacto secundário, principalmen­


te em atletas arremessadores. Os movimentos repetitivos durante o ato do arremesso
podem provocar a atenuação dos estabilizadores do ombro, levando a episódios de su­
bluxação anterior devido ao aumento da translação da cabeça umeral.

SÍNDROME DO PINÇAMENTO PÓSTERO-SUPERIOR DA GLENÓIDE

A síndrome do pinçamento póstero-superior da glenóide afeta principalmente atletas com


menos de 35 anos. A etiologia está relacionada a microtraumas repetitivos nos atletas
arremessadores. A posição do membro superior acima de 90° em abdução e rotação
lateral durante a fase de armação do arremesso provoca o contato da porção intra-articu­
lar do manguito rotador com a borda póstero-superior da glenóide.

Existe na literatura uma discussão quanto ao contato ser fisiológico ou patológico. O contato fisioló­
gico pode tornar-se patológico, principalmente em atletas arremessadores.

A frouxidão ligamentar e a conseqüente instabilidade do ombro nos atletas estão relacionadas


ao impacto póstero-superior da glenóide.
13
SÍNDROME DO PINÇAMENTO DO CORACÓIDE

PROATO SEMCAD
A síndrome do pinçamento do coracóide (subcoracóide ou coracoumeral) é uma causa incomum
de dor anterior no atleta arremessador. Ocorre devido aoimpacto do tendão subescapular entre
o tubérculo menor da cabeça umeral e a região lateral do processo coracóide.

A causa da síndrome do pinçamento do coracóide pode ser:

• traumática: após fratura do coracóide ou do colo da glenóide;


• idiopática: coracóide longo ou alargado;
• iatrogênica: pós-osteotomia de Bristow para instabilidade.

O atleta apresenta dor ântero-medial exacerbada durante a flexão e a rotação medial do


ombro. A dor pode aparecer com o teste da adução forçada.

Gerber e colaboradores2 determinaram, por meio de estudo tomográfico, que a distância normal
entre o processo coracóide e a cabeça umeral é de 8,6mm. Nos pacientes com síndrome do
pinçamento do coracóide, a distância é de 6,7mm.

Dines e colaboradores 3 introduziram o índice do coracóide por meio da projeção lateral do proces­
so coracóide e de uma linha que tangencia a superfície articular da glenóide por meio de tomografia
computadorizada. Os autores encontraram o índice em 67 ombros à distância média de 8,2mm.

Friedman e colaboradores,4 por meio da ressonância magnética, avaliaram indivíduos assintomá­


ticos e mediram o intervalo coracoumeral em rotação interna com média de 11mm – nenhum com
menos de 4mm. Os pacientes sintomáticos apresentaram um intervalo de 5,5mm em rotação
interna, com alguns chegando a 0mm e também alteração do sinal do músculo subescapular.

2. A partir de sua experiência clínica, relate os diferentes tipos de síndrome do pinçamento.

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3. Como deve ser feito o diagnóstico da síndrome do pinçamento subacromial?

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4. De acordo com a classificação de Neer, descreva as características de cada estágio
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

da síndrome do pinçamento.

A) Grau I –.......................................................................................................................

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B) Grau II – ......................................................................................................................

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C) Grau III – .....................................................................................................................

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5. Assinale, entre as alternativas abaixo, aquela em que NÃO está citada uma das
causas primárias da síndrome do pinçamento subacromial:

A) esporão acromial anterior exuberante;

B) osteófitos na borda inferior da articulação acromioclavicular;

C) frouxidão ligamentar;

D) inclinação do acrômio mais agudo.

6. A síndrome do pinçamento póstero-superior da glenóide afeta principalmente:

A) atletas com menos de 35 anos;

B) atletas entre 40 e 60 anos;

C) atletas com menos de 25 anos;

D) idosos com mais de 60 anos.

Respostas no final do capítulo

7. Descreva a etiologia da síndrome do pinçamento póstero-superior da glenóide.

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8. Quais são as causas e os sintomas da síndrome do pinçamento coracóide?

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ANATOMIA

PROATO SEMCAD
Os músculos do manguito rotador são representados por um conjunto de quatro músculos: subes­
capular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, os quais se originam na escápula e se
inserem nas tuberosidades maior e menor do úmero proximal.

Os músculos do manguito rotador agem como rotadores mediais (subescapular) e laterais (supra e
infra-espinhal, redondo menor), permitindo a elevação do braço, e como depressores da cabeça do
úmero. A cabeça longa do bíceps atua junto com o manguito rotador, principalmente nos atletas
com movimento de arremesso com abdução e rotação lateral.

LEMBRAR
A irrigação do manguito rotador é uma característica importante a ser considerada.
Existe uma região hipovascular a 1cm da inserção do supra-espinhal, chamada zona
crítica de Codman, local vulnerável ao impacto. Rathbun e Macnab,8 em estudo ana­
tômico, demonstraram que com o braço em abdução, os vasos do tendão do supra-
espinhal, infra-espinhal e a cabeça longa do bíceps estão cheios de sangue. Quando
o braço está em adução, aparece uma área de hipovascularidade.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de acordo com a duração (crônica e agu­
da), a extensão (parcial e completa) e a etiologia (traumática e degenerativa).

LESÕES PARCIAIS

As lesões parciais foram classificadas por Ellman e Gartsman5 de acordo com a profundidade da
lesão e sítio anatômico:

• grau I: ruptura das fibras tendíneas menor do que um quarto da espessura do tendão (menor do
que 3mm);
• grau II: ruptura menor do que a metade da espessura do tendão e com 3mm a 6mm de
profundidade;
• grau III: ruptura maior do que a metade da espessura do tendão e com mais de 6mm de
profundidade.
16
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

LEMBRAR
A maioria das lesões parciais ocorre na superfície articular. Essas rupturas não são
vistas durante a acromioplastia aberta na síndrome do pinçamento grau II. Com o
advento da ressonância magnética e da artroscopia do ombro, as lesões parciais da
superfície articular do tendão do supra-espinal têm sido freqüentemente descritas.

Vários fatores podem ser responsáveis pelas lesões parciais do tendão. O impacto da
superfície articular do manguito rotador contra a borda póstero-superior da glenóide quando
o braço apresenta-se em posição de abdução e rotação lateral nos atletas arremessado­
res é relatado como fator primordial.

Gartsman e Milne6 avaliaram 111 casos de pacientes com lesões parciais. Em 85 deles (76% dos
casos), atribuíram as lesões ao impacto póstero-superior da glenóide. Os outros 26 (24%) apresen­
taram lesões anatômicas.

Blevins e colaboradores7 relatam dez casos de atletas de futebol americano entre 24 e 36 anos
com lesões traumáticas do manguito rotador, apresentando:

• dor persistente;
• sinais de impacto;
• fraqueza.

LESÕES COMPLETAS

Nas lesões completas, a classificação é a seguinte:

• leve: até 1cm;


• moderada: de 3 a 5cm;
• grave: maior do que 5cm ou envolvendo dois ou mais tendões de extensa (cabeça careca).

AVALIAÇÃO CLÍNICA

As principais queixas dos pacientes com suspeita de afecções do manguito rotador são:

• dor: é o principal sintoma; insidiosa e de longa duração. A dor é noturna, localizada na face
lateral do ombro, aparece principalmente na quinta e sexta décadas de vida;
• perda de força muscular : a diminuição da força muscular ou do arco de movimento é devido ao
quadro de dor, principalmente nos casos traumáticos da ruptura do manguito rotador;
• diminuição do arco de movimento.
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Nos atletas arremessadores, é importante documentar em qual fase do arremesso (pre­

PROATO SEMCAD

paração, armação, aceleração e finalização) ocorre o aparecimento da dor. Na fase de


armação tardia, a dor pode estar relacionada ao impacto póstero-superior da glenóide.
Na fase de desaceleração, a dor é devida ao impacto subacromial.

A amplitude de movimento deverá ser pesquisada ativa e passivamente, comparando


bilateralmente. A American Shoulder and Elbow Surgeon (Associação Americana de Ci­
rugiões de Ombros e Cotovelos) recomenda quatro arcos de movimento funcionais e
reprodutíveis: elevação total com o braço no plano da escápula, rotação lateral com o
braço ao lado do corpo e com 90° de abdução e rotação medial do ombro com o polegar
colocado para região dorsal, procurando alcançar níveis superiores da coluna torácica.

O arco doloroso entre 60° e 120° é um indício da síndrome do pinçamento.

As manobras provocativas para a síndrome do pinçamento incluem:

• sinal de Neer: dor à elevação passiva do membro em extensão e rotação interna do braço;
• teste de Hawkins-Kennedy: o membro é posicionado em rotação neutra com 90º de elevação,
9

sendo realizada rotação interna do braço pelo examinador.

A integridade do manguito rotador é pesquisada por meio das manobras apresentadas no Quadro 1:

Quadro 1
18
As manobras para instabilidade auxiliam o diagnóstico diferencial entre a síndrome do pinçamento
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

primário e secundário. São elas:

• sinal do sulco: pesquisa a instabilidade inferior ou uma possível frouxidão ligamentar do


ombro;
• manobra da apreensão anterior e da recentragem de Jobe : pesquisa a instabilidade anterior.
A presença da dor posterior durante a manobra da recentragem sugere impacto póstero-supe­
rior da glenóide;
• manobra da recolocação: Speer10 avaliou a manobra da recolocação e encontrou alta sensibi­
lidade e baixa especificidade somente para a avaliação da dor. A especificidade do teste estava
relacionada à capacidade do examinador em reproduzir e provocar o alívio da apreensão.

EXAMES COMPLEMENTARES

O exame por imagem é um método complementar importante para diagnosticar as afecções do


manguito rotador.

Radiografia

As incidências principais ocorrem no ântero-posterior e no túnel do supra-espinal. O exame de raio


X deve ser realizado como rotina para a avaliação inicial da presença de osteófito subacromial,
calcificação subacromial, excrescências na tuberosidade maior, artrose glenoumeral e/ou acromio­
clavicular.

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia (US) é um método não-invasivo que avalia a integridade do manguito rotador,


da bursa e da cabeça longa do bíceps braquial.

As vantagens da US são o baixo custo e a facilidade de realização. A desvantagem é o exame ser


operador-dependente.

Ressonância magnética

Atualmente,a ressonância magnética é o melhor exame para avaliar a integridade do manguito


rotador(lesões parciais e completas) e as lesões associadas, apresentando sensibilidade e espe­
cificidade acima de 90%.

A avaliação do tamanho da lesão, graus de retração, qualidade e atrofias do tendão afetado são
evidenciados com melhor precisão. O auxílio do contraste intra-articular aumenta a sensibilidade e
a especificidade.
19
Nas lesões maiores do que 5cm (maciças), é fundamental avaliar o grau de degeneração

PROATO SEMCAD
gordurosa.

Na seqüência sagital oblíqua, quanto menor o índice de ocupação tendinosa, maior o grau de
degeneração gordurosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A observação de sintomas e a realização de testes ou exames auxiliam no diagnóstico diferencial


entre lesões do manguito rotador e das seguintes afecções:

• capsulite adesiva: dor e limitação de movimentos ativos e passivos. Exame de artrorresso­


nância magnética evidencia a diminuição do volume e obliteração do recesso articular;
• artrite acromioclavicular: dor com adução forçada em 90° é exacerbada. O teste de infiltra­
ção com xilocaína pode auxiliar no diagnóstico diferencial;
• artrite glenoumeral: dor e diminuição da força e do arco de movimentos do membro superior. A
radiografia ou a ressonância magnética (em adultos jovens) podem evidenciar os diferentes
graus de artrose;
• os acromiale: os núcleos de crescimento fundem-se em torno dos 20 anos de idade. A não-
fusão pode levar ao movimento anormal entre o acrômio e a escápula.

9. De acordo com a classificação de Ellman e Gartsman, são características do grau


III de lesões parciais do manguito rotador:

A) ruptura menor do que a metade da espessura do tendão e com 3mm a 6mm de


profundidade;
B) ruptura das fibras tendíneas menor do que 3mm;
C) ruptura menor do que a metade da espessura do tendão e com mais de 8mm de
profundidade;
D) ruptura maior do que a metade da espessura do tendão e com mais de 6mm de
profundidade.

Resposta no final do capítulo

10. Qual é o principal fator das lesões parciais do manguito rotador?

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11. Como podem ser classificadas as lesões completas do manguito rotador?
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

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12. Descreva as principais queixas dos pacientes com suspeita de afecções do manguito
rotador apresentadas pelos autores, comparando com a sua resposta à atividade 2.

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13. De acordo com sua prática médica, comente a afirmação: “nos atletas arremessado­
res, é importante documentar em qual fase do arremesso (preparação, armação, acele­
ração e finalização) ocorre o aparecimento da dor”.

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14. Descreva as técnicas para pesquisar a amplitude do movimento do ombro.

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15. Durante a avaliação clínica, podemos afirmar que é indício da síndrome do


pinçamento:

A) o arco doloroso entre 60° e 120°;


B) o arco doloroso entre 120° e 160°;
C) o arco doloroso entre 45 ° e 90°;
D) o arco doloroso entre 90 ° e 120°.

Resposta no final do capítulo


21
16. Aponte o diagnóstico para as seguintes situações durante as manobras de avaliação

PROATO SEMCAD
da integridade do manguito rotador.

A) Durante o teste de Gerber, o paciente não realiza o movimento ou apresenta resistên­


cia diminuída –
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B) Durante o teste de Speed, o paciente queixa-se de dor –


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17. Considerando sua prática médica, qual exame complementar você costuma indicar
aos pacientes com suspeitas de lesões do manguito rotador? Justifique.

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18. Considerando o diagnóstico diferencial das lesões do manguito rotador, indique o


exame a ser realizado para a confirmação das seguintes lesões:

A) artrite acromioclavicular – ...........................................................................................

B) artrite glenoumeral – ...................................................................................................

C) capsulite adesiva – .....................................................................................................

TRATAMENTO

O tratamento da síndrome do pinçamento e das lesões do manguito rotador depende da etiologia,


sendo essencial a eliminação da dor e a recuperação para o retorno ao trabalho ou ao esporte.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Em caso de tratamento conservador, a indicação é de repouso relativo das atividades


que prejudicam e agravam os sintomas nas fases iniciais. O uso de antiinflamatórios,
de analgésicos e de gelo no local auxilia na diminuição da fase inflamatória. A manu­
tenção da condição cardiovascular é fundamental nos atletas, com ênfase nos exercí­
cios dos membros inferiores.
22
A infiltração do espaço subacromial com anestésico e corticóide pode ser realizada criteriosa­
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

mente quando outros métodos não forem eficazes. A infiltração intratendinosa ou em tendinopatias
crônicas pode ser deletéria aos tecidos tendíneos.

A reabilitação é fundamental no tratamento. A seguinte seqüência de fases é indicada no processo


de reabilitação no tratamento conservador e no tratamento cirúrgico:

• medidas analgésicas e antiinflamatórias: crioterapia e correntes analgésicas, como laser, ultra­


som e ondas curtas;
• recuperação da amplitude de movimento (ADM);
• recuperação do ritmo escapulotorácico;
• recuperação da flexibilidade muscular;
• fortalecimento muscular;
• recuperação da propriocepção;
• treino pliométrico;
• treino do gesto esportivo.

A resolução da dor por meio de medidas analgésicas é o primeiro passo no processo de


reabilitação. Os exercícios passivos e o alongamento do membro superior são iniciados
com ênfase nos rotadores mediais e laterais.

Após a fase de recuperação, os exercícios de fortalecimento do manguito rotador e dos mús­


culos periescapulares (serrátil anterior, trapézio, rombóides, elevador da escápula, grande dor-
sal) são iniciados com faixas elásticas, com exercícios de várias repetições e tensões progressivas
das faixas.

Os exercícios para os rotadores mediais são introduzidos mais tarde, devido à predominância des­
ses músculos no membro dominante do atleta. A seguir, o programa de retorno gradual ao movi­
mento de arremesso pode ser iniciado com o uso de medicine balls.

Um estudo realizado no CETE em atletas com tendinite do manguito rotador constatou que, em
média, são necessárias sete semanas para o processo de reabilitação.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico é indicado se houver falha do tratamento conservador por três


meses e recorrência da dor na síndrome do pinçamento e na conseqüente lesão do
manguito rotador.
23
Tratamento cirúrgico na síndrome do pinçamento

PROATO SEMCAD
Independentemente do tipo de síndrome do pinçamento, o exame sob anestesia para o grau de
translação da cabeça umeral por meio do teste de load and shift, segundo a graduação da Ameri­
can and Elbow Surgeons, é fundamental na existência de qualquer instabilidade oculta:

• grau 0: sem translação;


• grau 1: 1cm;
• grau 2: 2cm (subluxação);
• grau 3: 3cm (luxação).

Tratamento cirúrgico da síndrome do pinçamento subacromial primário

O tratamento cirúrgico da síndrome do pinçamento subacromial primário consiste na acromioplas­


tia, ressecção do ligamento coracoacromial e bursectomia, se possível por via artroscópica.

A acromioplastia artroscópica foi descrita por Ellman em 1985,5 apresentando resultados satisfató­
rios. Em 1987, com acompanhamento de um a três anos, 88% dos resultados foram satisfatórios. A
preservação do músculo deltóide para os atletas é essencial, diminuindo a morbidade e melho­
rando a reabilitação pós-operatória.

Tratamento cirúrgico da síndrome do pinçamento do coracóide

O tratamento da síndrome do pinçamento do coracóide visa a aumentar o espaço entre o coracói­


de e a cabeça umeral.

O tratamento cruento utiliza a via de acesso deltopeitoral. A secção do ligamento coracoumeral é


proposta por Gerber e Dines. Os autores propõem a coracoplastia – osteotomia medializante do
processo coracóide.

A descompressão artroscópica é realizada pelo portal lateral, e por meio do shaver é realizado o
procedimento no processo coracóide.

Tratamento cirúrgico das lesões parciais do manguito rotador

Existem três opções no tratamento cirúrgico das lesões parciais do manguito rotador:

• desbridamento da lesão parcial;


• desbridamento mais descompressão subacromial artroscópica;
• reparo aberto ou artroscópico mais descompressão.
Andrews e colaboradores11 relatam 85% de excelentes e bons resultados com o desbridamento
artroscópico sem descompressão nos atletas arremessadores.

Snyder e colaboradores12 avaliaram 600 pacientes e encontraram 47 lesões parciais, realizando o


desbridamento sem descompressão, caso a lesão fosse no lado articular do manguito rotador. A des­
compressão subacromial artroscópica foi adicionada quando a lesão atingia ambas as superfícies.
24
Esch e colaboradores relataram 85% de excelentes e bons resultados nas lesões parciais em 34
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

pacientes tratados com descompressão artroscópica subacromial.

Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador

Nas lesões completas do manguito rotador, as indicações para o reparo artroscópico ou por meio
da miniincisão são semelhantes às indicações para os reparos abertos.

O reparo artroscópico depende basicamente de três fatores: qualidade do tendão, excursão-


tensão do tendão e qualidade óssea.

Há três opções de tratamento:

• descompressão artroscópica sem reparo do manguito;


• descompressão artroscópica com reparo tipo miniincisão;
• reparo artroscópico.
Montgomery e colaboradores13 relatam 78% de bons resultados com reparo aberto do manguito
e 39% de resultados satisfatórios com reparo artroscópico.

Baker e Liu14 apresentaram resultados comparativos entre o reparo aberto e por miniincisão. O
grupo de pacientes com reparo aberto apresentou 80% de resultados excelentes e bons, e 88% de
satisfação, contra 85% de bons e excelentes e 92% de satisfação com reparo por meio da pequena
incisão. A avaliação funcional e de força não apresentou diferença entre os dois grupos. No grupo
reparado com auxílio artroscópico, houve diminuição do tempo de hospitalização e retorno à ativi­
dade com antecipação de um mês.

No tratamento cirúrgico da síndrome do pinçamento I e II e das lesões completas do


manguito rotador, a via de acesso é baseada nas linhas de Langer.

A incisão do tipo “golpe de sabre” é feita na parte ântero-lateral do acrômio. Realiza-se a


desinserção do deltóide anterior e do ligamento coracoacromial, obtendo acesso à bursa, ao
tendão do supra-espinal e à cabeça do úmero. É realizada a acromioplastia ântero-lateral, a
bursectomia e o reparo dos tendões do supra-espinal e infra-espinal dependendo do tamanho
da lesão com suturas transósseas ou por meio de âncoras na cabeça do úmero.

Após a sutura, a reinserção do deltóide é fundamental para uma reabilitação adequada.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

As revisões sistemáticas apresentam os maiores níveis de evidência científica para as decisões a


serem tomadas em medicina. Quanto às afecções do manguito rotador na literatura, há dois estu­
dos de revisão sistemática.
25
Green e colaboradores15 encontraram pouca evidência na eficácia dos diferentes métodos de

PROATO SEMCAD
tratamento conservador ou cirúrgico nos estudos de ombro doloroso.

Ejnisman e colaboradores,16 no estudo das lesões completas do manguito rotador, não encontra­
ram evidência científica que sustente a eficácia dos tratamentos conservador ou cirúrgico como
método de escolha, mas apenas uma fraca evidência do reparo aberto sobre o desbridamento
artroscópico nas lesões maciças do manguito rotador.

Os dois estudos concluem que existe a necessidade de novos ensaios clínicos randomizados para
estabelecer o melhor método de tratamento das afecções do manguito rotador.

19. Descreva o tratamento inicial das lesões do manguito rotador.

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20. São medidas que auxiliam a diminuição da fase inflamatória, EXCETO:

A) uso de antiinflamatórios;

B) infiltração do espaço subacromial com anestésico e corticóide;

C) uso de analgésicos;

D) uso de gelo local.

21. O primeiro passo no processo de reabilitação é:

A) resolução da dor por meio de medidas analgésicas;

B) fortalecimento muscular;

C) alongamento do membro superior;

D) exercícios de fortalecimento do manguito rotador.

Respostas no final do capítulo

22. Com base em quais critérios você decide pelo tratamento cirúrgico das lesões do
manguito rotador?

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26
23. Por que, no tratamento cirúrgico da síndrome do pinçamento subacromial primário
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

em atletas, é essencial preservar o músculo deltóide?

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24. Elabore um quadro comparativo entre os resultados dos estudos de Andrews, Snyder,
Esch e seus respectivos colaboradores e os resultados obtidos em sua prática médica no
tratamento cirúrgico das lesões parciais do manguito rotador.

25. Qual é o tratamento conservador das lesões completas do manguito rotador?

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26. Qual é o tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador?

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27. O reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador é indicado:

A) apenas nos idosos;

B) nas lesões com degeneração gordurosa;

C) em todas as lesões reparáveis;

D) apenas nos atletas arremessadores.

Resposta no final do capítulo


27
CASO CLÍNICO

PROATO SEMCAD
G.S.S., 46 anos, sexo masculino, natural e procedente de São Paulo, trabalhador braçal.

O paciente queixou-se de dor no ombro direito há cinco anos.

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL

LEMBRAR
O paciente refere piora progressiva da dor há cinco anos, que se tornou contínua, e
limitação para as atividades da vida diária.

O paciente realizou 40 sessões de fisioterapia e utilizou medicação antiinflamatória sem sucesso.

28. Por que você acha que o tratamento indicado não obteve sucesso? Você indicaria
outro tipo de tratamento?

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DIAGNÓSTICO

Exame físico

No exame físico, foi constatada amplitude de movimento:

• elevação - D 150° / E 180°


• rotação lateral - D 30° / E 45°
• rotação medial - D L1 / E T10
Manobras específicas utilizadas para pesquisar a integridade do manguito rotador:

• Neer +
• Jobe +
• Speer +
• Adução forçada ­
• Geber ­
28
29. A partir dos resultados do exame físico, você solicitaria exames complementares?
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Quais?

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Exames de imagem

Foram solicitados exames de imagem ao paciente: radiografia do perfil da escápula (Figura 1) e


ressonância magnética do ombro (Figura 2).

Figura 1 – Radiografia do perfil da escápula: espo- Figura 2 – Ressonância magnética do ombro


rão acromial anterior

30. A partir da Figura 2, elabore um diagnóstico para este paciente.

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Resposta no final do capítulo


29
Tratamento

PROATO SEMCAD
31. Depois de elaborado o diagnóstico, indique o tratamento para este paciente. Qual
seria a via adequada para o tratamento?

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No caso relatado, o tratamento foi feito por via artroscópica, como pode ser visualizado na Figura 3.

Figura 3 – Visualização final do reparo do manguito rotador por via artroscópica

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Frouxidão ligamentar é uma causa secundária da síndrome do pinçamento subacromial.

Atividade 6
Resposta: A

Atividade 9
Resposta: D
30
Atividade 15

LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Resposta: A

Atividade 20
Resposta: B
Comentário: A infiltração do espaço subacromial com anestésico e corticóide pode ser realizada
criteriosamente quando outros métodos não forem eficazes.

Atividade 21

Resposta: A

Atividade 27

Resposta: C

Atividade 30

Resposta: A ressonância magnética do ombro evidencia lesão de 2cm do músculo supra-espinal,

bursite subacromial, tendinopatia do bíceps.

REFERÊNCIAS

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