Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja

FORMATO DE SOLICITUD DE REFERENCIA DE PACIENTES A LA SUBUNIDAD DE CARDIOLOGIA y CIRUGIA

CARDIOVASCULAR DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO - SAN BORJA

I. DE LA INSTITUCION QUE SOLICITA REFERENCIA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

LUGAR

SERVICIO

II. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO EDAD PESO TALLA

AFILIACIÓN SIS

CONDICIÓN ACTUAL : HOSPITALIZADO UCI AMBULATORIO

* SI ESTÁ HOSPITALIZADO Ó EN UCI, INFORMAR DESDE CUÁNDO.

III. MOTIVO DE REFERENCIA

HOSPITALIZACIÓN EVALUACIÓN AMBULATORIA Y TRATAMIENTO APOYO AL DIAGNÓSTICO

IV. DATOS CLINICOS DEL PACIENTE

CUADRO CLÍNICO : CIANOSIS CRISIS DE HIPOXIA ICC CIANOSIS + ICC OTROS :

CLASE FUNCIONAL : I II III IV

GRADO NUTRICIONAL : EUTRÓFICO DISTRÓFICO

CROMOSOMOPATÍAS : DOWN NOONAN TURNER MARFAN TRISOMIA 18 / 13 ( )

OTRAS NINGUNA

INTERCURRENCIA INFECCIOSA ACTUAL : BNM ITU EI SEPSIS NO TIENE

VENTILACIÓN MECÁNICA : SI NO * INFORMAR DESDE CUÁNDO Y LOS PARÁMETROS ACTUALES,

TRANSFUSIÓN PREVIA : SI NO
V. EXAMENES AUXILIARES ( CONSIGNAR RESULTADOS ACTUALIZADOS)

HEMOGRAMA : HEMATOCRITO :

SATURACIÓN DE OXÍGENO : * SEÑALAR CON QUÉ FIO2 :

PROTEINA C REACTIVA :

RADIOGRAFIA TÓRAX : * ENVIAR UNA IMAGEN DIGITALIZADA Ó FOTO

ECOCARDIOGRAMA : * ENVIAR INFORME COMPLETO É IMÁGENES

CATETERISMO : * ENVIAR INFORME COMPLETO

ANGIOTEM : * ENVIAR INFORME COMPLETO É IMÁGENES

OTROS :

VI. TERAPIA MEDICA ACTUAL * ESPECIFICAR FARMACO Y DOSIS Y POR CUANTO TIEMPO

VII. HOSPITALIZACIONES Y CIRUGIAS PREVIAS

* SEÑALAR MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN Ú HOSPITALIZACIONES.

* SEÑALAR FECHA DE CIRUGIA(S), TIPO(S) Y DÓNDE SE REALIZÓ.
* SI HAY CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PREVIA ADJUNTAR INFORME OPERATORIO.

VIII. DIAGNOSTICOS

PONER LA FECHA DEL DIA DE HOY POR FAVOR:

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FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE

- ES OBLIGATORIO EL LLENADO DE ESTE FORMATO PARA LA COORDINACIÓN DE LA REFERENCIA.

- LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN QUEDA BAJO RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO QUE FIRMA.

EJE DE CARDIOLOGIA Y CARDIOVASCULAR