Nombre del estudiante:

Karla Gutiérrez Zamora

Nombre del trabajo:

Historia Clínica

Fecha de entrega:
18 de febrero del 2017

Campus:
Villahermosa

Carrera /Prepa:
Licenciatura Ejecutiva en Psicología

Semestre/Cuatrimestre:
6to. Cuatrimestre

Nombre del maestro:

Mtra. Daniela Herrera Blando

REPORTE DE INVESTIGACIÓN:
 HISTORIA CLÍNICA

I.- Datos generales / Ficha de identificación

Nombre: Cecilia Villegas García

Edad: 35 años
Estado Civil: Casada (desde hace 17 años)
Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco
Fecha de nacimiento: 28 de marzo de 1981
Domicilio: Conocido
Ocupación: Administrativo del Colegio Arjí
Religión: Católica (sí la practica)

II.- Motivo de consulta

Frustración por problemas de obesidad, antecedentes de problemas de embarazo

III.- Planteamiento del problema

La paciente asiste a consulta por voluntad propia, señala que sufre alta frustración
al no poder bajar de peso ya que siente no puede seguir una dieta, no considera
que su alimentación sea mala sin embargo no siente que se vea reflejada en su
cuerpo.

Así mismo menciona que ha tenido problemas para poder embarazarse, se ha

sometido a múltiples tratamientos para lograr la maternidad desde los 20 años, los
cuales sugiere han provocado su sobrepeso. En el lapso de los 20 a 34 años ha
sufrido de 2 abortos; actualmente se encuentra en proceso de adopción, comenta
que su esposo la ha apoyado en todo momento.

IV.- Antecedentes Familiares

-Hipertensión por parte de la madre y abuela

-Infartos por la parte materna
-Disfunción familiar parte paterna (violencia)

V.- Antecedentes Personales

-Obesidad
-Traumatismo en la cabeza (pérdida de memoria temporal) (30 años)
-No presenta gastritis
-No se ha realizado perfil tiroideo
-Hace 2 años que no se encuentra en tratamiento para embarazarse
-No presenta ideación suicida
-No presenta ningún tipo de adicción (drogas, alcohol, cafeína, tabaco)
VI.- Estado físico

Paciente femenino, integro de su estado físico, tez morena, talla 1.60 mts y peso
aprox. de 96 kgs.

VII.- Estado mental

Paciente consiente situada en la realidad, bien orientada y atenta a las

instrucciones y preguntas, muestra un pensamiento lógico y coherente con
lenguaje fluido, mantiene una relación sólida y altamente afectiva con su pareja, su
actitud es cooperadora, no presenta alteraciones sensoperceptivas ni ideación
suicida.

VIII.- Conclusiones / Diagnóstico

Paciente femenina de 35 años, acude por voluntad propia, presenta frustración al

no poder bajar de peso, sufre obesidad y síntomas de ansiedad. Además
menciona tener problemas para embarazarse, actualmente se encuentra en
proceso de adopción. Se diagnostica episodios de ansiedad.

IX.- Plan sugerido

Se recomienda realizar un perfil tiroideo para verificar sus hormonas con un

especialista internista o endocrinólogo.

Por otro lado se trabajará con psicoterapia Gestalt para calmar la ansiedad.