Você está na página 1de 19

Lampiran 4: Format Penugasan

1. LaporanPendahuluan
a. Definisi
b. Etiologi/penyebab
c. Patofisiologi
d. Tandadangejala
e. Klasifikasi
f. Komplikasi
g. Pemeriksaanpenunjang
h. Diagnosakeperawatan
i. Penatalaksanaan : medisdankeperawatan
2. AsuhanKeperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnose dananalisa data
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. Catatanperkembangan (2 hari)
3. Resume
4. SatuanAcaraPenyuluhan
LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
DI RUMAH SAKIT…………….........................

Oleh :

1. NamaMahasiswa NIM mahasiswa


2. NamaMahasiswa NIM mahasiswa
3. NamaMahasiswa NIM mahasiswa
4. NamaMahasiswa NIM mahasiswa

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2018
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ………………. DENGAN


............................... DI ………………………….

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi


Tugas PraktikKlinikKeperawatanDasar

Oleh:
NamaMahasiswa NIM Mahasiswa

Disetujui pada:

Hari : ..............................
Tanggal : ..............................

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Nama, Gelar Nama, Gelar


NIDN. NIP.

Kepala Ruang

Nama, Gelar
NIP
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN
Tgl/ jam MRS :
Ruang :
No. Register :
Dx. Medis :
Tgl Pengkajian :

A. Identitas Klien
Nama : Suami/Istri/Orangtua:
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku/bangsa :
Pendidikan : Penanggung jawab :
Pekerjaan : Nama :
Alamat : Alamat :

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Riwayat kehamilan dan persalinan (u/ pasien hamil/bersalin/nifas) :

Riwayat Prenatal (u/klien balita) :

Riwayat imunisasi (u/klien balita) :

Riwayat Kesehatan Keluarga :


D. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi dan tata laksana kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolisme


KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
3. Pola eliminasi
BAK
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Warna /bau
Keluhan

BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Warna /bau
Keluhan

4. Pola aktivitas
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mandi
Berpakaian
Makan minum
Tingkat ketergantungan

5. Pola istirahat-tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah jam tidur (siang)
Jumlah jam tidur
(malam)
Keluhan

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

7. Pola konsep diri

8. Pola hubungan-peran
9. Pola fungsi seksual-seksualitas

10. Pola mekanisme koping

11. Pola nilai dan kepercayaan

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

2. Kesadaran

Pedoman penilaian kesadaran berdasarkan skala koma glasgow :


a) Membuka mata :

b) Respon motorik terbaik

c) Respon verbal
Total :

3. BB sebelum sakit :
BB sesudah sakit :
BB ideal :

4. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : mmHg
 Nadi : x/mnt
 RR : x/mnt
 Suhu : ºC

5. Head To Toe
a) Kepala
Inspeksi :

Palpasi :
b) Mata
Anemis : ya/tidak merah : ya/tidak
Icterik : ya/tidak lain-lain :............

c) Wajah
Tegang : ya/tidak girimace : ya/tidak
Pucat : ya/tidak cyanosis : ya/ tidak

d) Telinga
Kanan : gangguan pendengaran : ya/tidak
radang : ya/tidak
Sekret : ya/tidak lain-lain:............

Kiri : gangguan pendengaran : ya/tidak


radang : ya/tidak
sekret : ya/tidak lain-lain: ..........

e) Hidung
Inspeksi :

Palpasi :

f) Mulut
Inspeksi :

 Gigi :
 Mukosa mulut :
 Lidah :

g) Tenggorokan
Nyeri telan : ya/tidak lain-lain : ...........
Radang : ya/tidak

h) Leher
Inspeksi :

Palpasi :

i) Thorax dan paru


 Inspeksi :
 Palpasi thorax :
 Perkusi :
 Auskultasi :
j) Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

k) Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

l) Genetalia dan anus


Wanita :

Pria :

Anus :

m) Ektremitas
Ekstremitas atas :

Ektremitas bawah :

n) Integumen

F. Pemeriksaan Penunjang

G. Penatalaksanaan/ Terapi
ANALISA DATA

Nama Pasien : ........................................................


Diagnosa : ........................................................

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ........................................................


Diagnosa : ........................................................

No. Dx TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA


MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan:
…………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tujuan:
…………………..…………………………………………………………………
………….............…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
NIC :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
IMPLEMENTASI

Nama Pasien : ........................................................


Diagnosa : ........................................................

No. Dx. TTD &


Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam

S:
...................................................................................
...................................................................................
O:
NOC:
Score
Indikator
Awl Tgt Akr

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah / belum teratasi


P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas ……… :
1. NIC :
………………………………………………
……….
2. NIC :
………………………………………………
……….
*Coret yang tidak perlu
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : ......................................... TANGGAL : .........................................
DX. MEDIS : ......................................... RUANG : .........................................
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P:
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : ......................................... TANGGAL : .........................................
DX. MEDIS : ......................................... RUANG : .........................................

S O A P I E
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik Penyuluhan :
Sasaran :
Tempat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

I. Tujuan Instruksional Umum


Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………..……......…………………………………………….

II. Tujuan Instruksional Khusus


Setelah mengikuti pendidikan kesehatan selama ……. menit, diharapkan
semua peserta mampu:
1. ………………….
2. ………………….

III. Materi
1. ………………….
2. ………………….

IV. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya Jawab

V. Media
1. Leaflet
2. Lembar balik

VI. Pelaksanaan
No Tahap Kegiatan Penyuluh Kegiatan Peserta
Kegiatan
1. Pembukaan - -
(5 menit)
2. Penyajian - -
(20 menit)
3. Penutup - -
(5 menit)

VII. Setting Tempat

VIII. Koordinasi
Moderator :
Penyaji :
Notulen :

IX. Evaluasi
Struktur :
Proses :
Hasil :
X. Lampiran Materi Penyuluhan

Berita acara dan daftar hadir