Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ischemic

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.
S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM

DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU
RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun Oleh :
Sari Purwaningrum (G3A017137)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS GENAP

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETES MILITUS
DENGAN GAGAL NAFAS PADA TN.S DI RUANG ICU
RSUD TUGUREJO, SEMARANG
A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : TN.S
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : menikah
Alamat : panggung Rt 2/4 mangunharjo tugu
No Register : 543067
DiagnosaMedis : DM dengan gagal nafas
B. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat secret kental pada jalan nafas pasien. Pasien terpasang ETT sejak 3 hari
yang lalu
2. Breathing
Tidak terdapat pernafasan kusmaul, pola nafas normal dengan irama reguler, tidak
tampak adanya otot bantu pernafasan, pasien terpasang ventilator dengan mode PCV
denagan RR : 14, FIO2 : 50%, PEEP : 5, PC : 15
3. Circulation
Tekanan darah 113/65 mmHg, HR 95 x/menit, suhu 36,80 C, MAP 81, Spo2 : 100,
akral dingin(+), sianosis (-), capillary refill < 3 detik.
4. Disability
Kesadaran sadasi
GCS  E : 2 (dengan rangsangan nyeri)
V : terpasang ETT
M:3
C. PengkajianSekunder
1. Keluhan utama
Terdapat secret
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke rumah sakit melalui IGD dengan pembesaran pada kemaluan,
bengkak, nyeri (+), BAK sedikit sedikit. Pasien datang dengan penurunan kesadaran
sehingga masuk ICU. Batuk (-), Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-).
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit DM
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien
D. PemeriksaanFisik
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus panjang, rambut berwarna hitam
dan putih
Mata : Konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2/2,
reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
Hidung : tidak ada pembesaran polip, terpasang NGT
Telinga : Tidak ada serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak bau mulut
Leher : Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid.
2. Dada dan Thoraks

a. Paru - paru
I : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris kanan = kiri, tidak tampak
penggunaan otot pernafasan tambahan,
Pa :tidak teraba masa
Pe :Sonor seluruh lapang paru
Au : terdengar suara ronchi
b. Jantung
I : Ictus cordis tidaktampak
Pa : tidak teraba masa, HR : 109x/menit
Pe : dulnes
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
c. Abdomen
I : tidak ada jejas,
Au : Bisingusus (+), 15 x/menit
Pa : Hepar dan lien tak teraba
Pe : Timpani
d. Genetalia: Terpasang DC, terpasang pempers
e. Ekstrimitas:
Atas : akral dingin(+), sianosis(-), edema (+), terpasang infuse pada tangan
kanan
Bawah : akral dingin(+), sianosis(-), edema (-), varises (-)
E. PENGKAJIAN BALANCE CAIRAN

Intake 24 jam
 Makan/minum (NGT) 600 cc
 1 jam acumulatif (obat dan infus) 1464 cc
Output 24 jam
 Urine 1900 cc
 Iwl 1050 cc
Balance cairan 24 jam = intake – output
2064 – 2950 = -886 cc
Jadi baleance cairan pada Tn.S yaitu -886cc/24 jam
F. Data Penunjang
Laboratorium darah (17-09-2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hematologi EDTA
Darah rutin (WB
EDTA)
Lekosit 4.97 10^ 6 /ul 3,8-10,6

Hemoglobin 12.10 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit 30.20 % 40–52
Trombosit 115. 103 ^
10 3/ul 150 – 440
MCV 87.60 fL 80-100
MCH 27.80 pg 26-34
MCHC 31.70 g/dl 32-36
RDW 13.20 % 11,5-14,5
PLCR 27.5 %
Eosinofil absolute 0.11.107 ^
10 3/ul 0,045-0,44
Basofil absolute 0.00. 103 10^ 3/ul 0-0,2
Netrofil absolute 3.97. 103 10^ 3/ul 1,8-8
Limfosit absolute 0.61. 103 10^ 3/ul 0,9-5,2
Monosit absolut 0.28. 103 10^ 3/ul 0,16-1
Eosinofil 2.20 % 2-4
Basofil 0.00 % 0-1
neutrofil 79.90 % 50-70
limfosit 12.30 % 25 - 40
monosit 5.60 % 2-8
Kimia
Glukosa sewaktu 153 mg/dl <125
Kalium 3.31 mmol/L 3.5 – 5.0
Natrium 134.1 mmol/L 135 – 145
Chlorida 88.0 mmol/L 95.0 – 105
Asam urat 1.3 mg/dL 3.4 - 7.0
Ureum 33.3 mg/dL 10.0 – 50.0
Creatinin 0.81 mg/dL 0.70 – 1.10
BGA
PH 7.45 7,35-7,45
PCO2 66.0 mmHg 35-45
PO2 80.0 mmHg 80-100
BE 18.1 mmol/L (-)2- 3
tCO2 47.8 RNF
HCO3 45.7 mmol/L 22-33
tHb 12.2 g/dl RNF
SO2 96.0 % 90-100
Hct 37.0 RNF
AaDo2 167.0 RNF
Metabolitest
Lactat 0.57 mmol/L 0,0-1,3
Temperature 36.0 RNF
Fio2 0.45 RNF
Barometer 756.9
Hasil Pemeriksaan Radiologi (10 September 2018)

foto thorax AP (ICD_9_87,44)
klinis aspirasi, hydocale, gagal nafas
Cor : ukuran membesar, apex cordis bergeser ke latero caudal
Pulmo : corakan vaskuler kasar
Bercak kesuraman kanan tenganh dan bawah
Diafragma : baik
KESAN : Cor : cardiomegali (LV)
Pulmo : gambaran pneumonia
Efusi pleura kanan
Ujung distal ETT setinggi V thoracal II-III
Terapi
Infus RL 20 tpm
(oral) sucralfate 3x1 (sdm)
Inj ceftriaxone 2x1 gr (Iv)
Novorapid 14.14.14 ui (Sc)
nebulizer ( pulmocort + combifen) 3x1
shiringpum midazolam 1 gr/jam
I. ANALISA DATA
No Waktu DATA DS dan DO ETIOLOGI MASALAH
1 17 DS : Penumpukan Ketidakefektifan
September secret bersihan jalan nafas
2018 DO :
Penumpukan secret pada jalan
nafas, terdengar suara ronchi,
pasien tidak menggunakan otot
bantu, frekuensi RR 14 x/menit,
batuk non produktif
Gambaran radiologi: Cor :
cardiomegali (LV)
Efusi pleura kanan
2 17 DS : Ketidak Gangguan
September DO : kesadaran sadasi, pasien seimbangan pertukaran gas
2018 tampak gelisah ventilasi perfusi
Hasil AGD
 PH 7.45
 PCO2 66.0 mmHg
 BE 18.1 mmol/L
 HCO3 45.7 mmol/L
3 17 DS : Kekurangan O2 Gangguan perfusi
September DO : (Hipoxia) jaringan serebral
2018 Terdapat penurunan kesadaran tidak efektif
Terdapat edema perifer (ektermitas
atas)
Hb : 12.10 g/dl
GDS : 153 g/dl
Tekanan darah 113/65 mmHg, HR
95 x/menit, suhu 36,70 C, MAP 81,
akral dingin(+), sianosis (-),
capillary refill < 3 detik
4 17 DS : Kehilangan Gangguan
September DO : volume cairan keseimbangan
2018 Tekanan darah 113/65 mmHg, HR aktif cairan dan
95 x/menit, suhu 36,80 C elektrolit
Kulit kering, mukosa bibir kering
Elek trolit
- kalium 3.31 mmol/L
- Natrium 134.1 mmol/L
-chlorida 88 mmol/L
Klien nampak lemah
Baleance cairan pada Tn.S yaitu -
886cc/24 jam
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret
2. Gangguan pertukaran gas b\d ketidak seimbangan ventilasi perfusi
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d kurangnya O2 (Hipoxia)
4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif
III. INTERVENSI
NO DIANGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Nic

bersihan jalan keperawatan selama 3x24jam
nafas b/d pasien menunjukan Airway suction
penumpukan NOC 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
secret 1. Tidak terdapat secret 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
2. RR dalam batas normal 3. Monitor status oksigen pasien
3. Tidak ada sianosis dan dysneu
4. Tidak ada suara nafas Airway management
abnormal
1. Buka jalan nafas
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Gunakan alat bantu pernafasan (ventilator)
4. Keluarkan secret dengan sucttion
5. Observasi pernafasan
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC

pertukaran gas b/d keperawatan selama 3x24 jam
ketidakseimbanga gangguan pertukaran gas dapat Airway managemen
n ventilasi perfusi teratasi dengan 1. Buka jalan nafas
NOC 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan pemberian posisi
1. Irama pernafasan reguler lateral kiri denganelevasi kepala 30 derajat
2. Suara ronchi berkurang 3. Identifikasi pemasangan alat bantu pernafsan
3. AaDO2 < 100 cmHZ0 4. Keluarkan secret dengan batuk/ suction
4. BGA dalam batas normal 5. Atur intake untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
Respiratory monitoring
1. Monitor suara nafas

2. Monitor respirasi dan statis oksigen
3. Kolaborasi pemeriksaan BGA
3 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC

jaringan periferkeperawatan selama 3x24jam
tidak efektif b/d gangguan perfusi jaringan dapat 1. Kaji kesadaran
DM diatasi 2. Observasi oedem perifer
NOC 3. Atur posisi elevasi pada area oedem
1. Akral hangat, CRT < 3 dtk 4. Monitor adanya tromboplebitis
2. Oedem berkurang/hilang 5. Monitor gds
3. Nadi kuat dan reguler
4. Tidak ada sianosis
4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC
keseimbangan keperawatan selama 3x24jam
cairan dan terjadi perubahan keseimbangan 1. Observasi oedem
elektrolit b/d volume cairan dan elektrolit 2. Monitor output urine
kehilangan NOC 3. Ukur balance cairan
volume cairan 1. Akral hangat, turgor kulit baik, 4. Monitor intake
aktif oedem berkurang 5. Monitor hasil pemeriksaan elektrolit
2. Output urine1/2 cc – 1 cc/kg 6. Kolaborasi pemeriksaaan laborat
BB/Jam
3. Kalium dalam batas normal
4. Natrium dalam batas normal
5. Creatinin dalam batas normal
IV. IMPLEMENTASI
WAKTU NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT
DX
Selasa 18
September
2018
21.30 1,2 Mengkaji pola, irama, dan frekuensi S: Sari

pernafasan dan mengobersvasi penggunaan O : irama pernafasan reguler, RR : 20x/m, tidak ada
otot bantu nafas penggunaan otot bantu pernafasan
22.00 1,2 Terpasang ventilator dengan mode PCV S:

memasang elektroda dan manshet tensi O: klien terpasang ventilator dengan mode PCV
01.15 1,2,3,4 memeriksan TTV klien perjam S:

O : klien terpasang bed side monitor, TD : 106/60
mmHg, MAP: 78, HR: 81x/menit RR:20x/m,
Suhu: 370C
01.45 2,3,4 Mengganti infus pum 60ml/jam S:

O : klien terpasang infus pump Rl
21.45 1,2 Melakukan suction S:

O : secret kental, RR : 18 x/ menit
05.00 2,3,4 memberi minuman susu kepada klien S:

O : klien minum susu melalui NGT sebanyak 200cc
06.00 1,2,3,4 memeriksa TTV perjam S:
O : klien terpasang bed side monitor, TD : 100/58
mmHg, MAP: 73, HR: 64x/menit RR:18x/mnt, Suhu:
370C, Spo2 99%
05.30 3,4 membuang urine S:

O : urin 1000cc dengan warna kuning
06.15 4 mengecek GDS S:

O : GDS sewaktu 212 mg/dl
06.30 2,3,4 memberi minum susu kepada klien S:

O : minum susu menggunakan NGT (200cc)
05.00 3,4 menghitung balance cairan klien S:-

O : balance cairan klien selama 24 jam -1286
05.10 1,2 Mengatur posisi posisi lateral kiri dengan S:

elevasi kepala 30 derajat O : klien dalam posisi lateral kiri denganelevasi
kepala 30 derajat
06.00 3,4 mengobservasi oedem S:

O : terdapat odeme pada ektermitas atas
06.15 2 pengambilan darah untuk BGA S:

O : pengambilan darah untuk pemeriksaan BGA
Rabu 19
September
2018
S:
22.00 1,2,3,4 Memeriksa TTV dan Monitor status O : TD 109/59 mmHg, MAP 81x/mnt, HR 92, Spo2
oksigen pasien 97% RR 16 x/mnt S 370C
S:
22.05 1,2 Observasi pernafasan O : RR 16 x/mnt Spo2 97%, tidak ada otot bantu
pernafasan
S:
22.15 2,3,4 O : klien minum susu diabetasol 200 cc
Memberi susu melalui NGT
S:
23.15 1,2 O : suction melalui ETT dan mulut, terdapat secret
Melakukan suction untuk membersihkan kental
secret
23.15 1,2 Auskultasi suara nafas sebelum dan S:

sesudah suctioning O : suara nafas sebelum suction yaitu ronchi dan
sesudah tidak ada suara ronci
Posisikan pasien untuk memaksimalkan

23.30 1,2 S:
ventilasi denagan posisi lateral kiri dengan
O : posisi klien posisi lateral kiri denganelevasi
elevasi kepala 30 derajat
kepala 30 derajat
Observasi oedem
4 S:
O : terdapat odem pada ektermitas atas, akral dingin,
CRT < 3 dtk
22.00 3 Monitor output urine

S:
O : urine klien dari jam 22.00 sampai jam 06.00 yaitu
900 cc, IWL nya yaitu 437.5 cc
3 Monitor intake
05.30 S:
O : intake klien dari jam 22.00 smapai jam 06.00 yaitu
NGT (makan/minum) : 400 cc, Infus dan obat :
610 cc
06.00 3 Ukur balance cairan
S:
O : balance cairan jam 22.00 sampai jam 06.00 yaitu
06.15 – 327.5 cc
1,2,3,4 Memasang obat syiringpump midazolam
S:
O : terpasang syiringpum dengan obat midazolam 1 gr
02.00 1,2,3,4
Kaji kesadaran S:
O : kesadaran composmetis ( sadasi )
4
05.00 Atur posisi elevasi pada area oedem S:
O : mengatur posisi elevasi pada ekstermitas atas
Monitor adanya tromboplebitis
menggunakan bantal
S:
22.15 Mengobservasi adanya trombilitis O : tidak ada tromboplebitie
4
22.10 1,2 Monitor gds S:

O : GDS klien 131 mg/dl
05.10 4 Monitor BGA S:

O : pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan BGA
05.45 2 Memberi susu memalui NGT S:

O : mendapat susu diabetasol 200 cc melalui NGT
06.15 3 Memeriksa TTV S:

O : TD 121/68 mmHg, MAP 88 x/mnt, HR 76 x/mnt,
Spo2 100, RR 15 x/mnt
07.00 1,2,3,4
06.30
Jumat 21
September
2018
08.00 1,2,3,4 Memeriksa TTV dan Monitor status S:
oksigen pasien O : TD 142/74 mmHg, MAP 108 x/mnt, HR 87
x/mnt, Spo2 99%, RR 25 x/mnt
08.00 4 Observasi oedem S:
O : terdapat odem pada ekstermitas atas, akral teraba
dingin CRT < 3 dtk
08.05 Atur posisi elevasi pada area oedem S:

4
O : memberi posisi elevasi pada ekstermitas atas
dengan menggunakan bantal
08.20 Auskultasi suara nafas sebelum dan
1,2 sesudah suctioning S:
O : sebelum suction suara nafas ronchi dan setelah
suction tidak ada ronchi
08.30 1,2 Melakukan suction S:
O : terdapat secret saat suction, secret kental warna
kuning kecoklatan
09.00 1,2 Observasi pernafasan S:

O : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, klien
terpasang ventilator dengan mode PCV
09.10 1,2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dengan posisi lateral kiri elevasi S:
kepala 30 derajat O : posisi posisi lateral kiri elevasi kepala 30 derajat
10.00 3 Memberi susu melalui NGT

S:
Memberi obat levofloxcin
10.00 1,2
S:
Memberi susu memalui NGT O : levofloxcin melalui inf 100 cc
12.00 3 S:
Monitor output urine
13.30 3 S:
O : urin dari jam 07.00 sampai 14.00 yaitu 400 cc dan
IWL nya 306 cc
Monitor intake
13.35 3 S:
O : NGT (makan/minum ) dari jam 07.00 sampai jam
14.00 yaitu 500 cc dan infus/ obat yaitu 427 cc,
levofloxan 100 cc
Ukur balance cairan
13.45 3 S:
O : balance cairan dari jam 07.00 sampai 14.00 yaitu
321 cc
Kaji kesadaran
14.00 1,2,3,4 S:
O : kesadaran compos mentis ( sadasi )
Monitor GDS
13.00 4 S:
O : hasil GDS 241 mg/dl
Memeriksa TTV
14.00 1,2,3,4 S:
O : TD 146/82 mmHg, MAP 108 x/mnt, HR 100
x/mnt, Spo2 99%, RR 29 x/mnt
Waktu No Evaluasi TT
Dx
Selasa 18 1 S:- Sari
September O:
2018  Terdapat secret kental pada jalan nafas
 Terdengar suara ronchi, pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Frekuensi RR 18 x/menit
 Tidak ada sianosis dan dysneu
 Gambaran radiologi: Cor : cardiomegali (LV)
Efusi pleura kanan
A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Monitor status oksigen pasien
Airway management
1. Buka jalan nafas

2 S:
O:
 Irama pernafasan reguler
 RR : 18x/m, Spo2 99%, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Terdengar suara ronchi
 AaDO2 : 159.4 cmHZ0
 Hasil AGD
 PH 7.38
 PCO2 68.0 mmHg
 BE 11.7 mmol/L
 HCO3 39.7 mmol/L
 FIO2 : 0.45
 AaDO2 : 159.4
A : Masalah pertukaran gas belum teratasi

P:
Airway managemen
1. Buka jalan nafas

3. Identifikasi pemasangan alat bantu pernafsan
4. Keluarkan secret dengan batuk/ suction
5. Atur intake untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan

3 S:
O:
 Terdapat edema perifer (ektermitas atas)
 Tekanan darah 100/58 mmHg, HR 64 x/menit, RR 18 x/mnit, suhu 370 C, MAP 73
 Nadi kuat dan reguler
 Akral dingin(+), sianosis (-)
 Capillary refill < 3 detik
A : Masalah gangguan perfusi cerebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kesadaran
2. Observasi oedem perifer
3. Atur posisi elevasi pada area oedem
4. Monitor adanya tromboplebitis
5. Monitor GDS
6. Lanjutkan advis dokter
4 S:
O:
 Akral teraba dingin, kulit kering, mukosa bibir kering, turgor kulit baik,
 Terdapat oedem pada ekstermitas atas
 Output urin Tn.S 100 cc/jam (70 cc/kg BB/jam)
 Balance cairan klien selama 24 jam -1286 cc
 Kalium 3.31 mmol/L, Natrium : 134.1 mmol/L, Creatinin : 0.81 mg/dL
A : Masalah gangguang keseimbangan cairan dan elektrolit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi oedem
2. Monitor output urine
3. Ukur balance cairan
4. Monitor intake
5. Monitor hasil pemeriksaan elektrolit
6. Kolaborasi pemeriksaaan laborat
Dx
Selasa 19 1 S:- Sari
September O:
 Pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Frekuensi RR 15 x/menit Spo2 100%
 Tidak ada sianosis dan dysneu
 Gambaran radiologi: Cor : cardiomegali (LV)
Efusi pleura kanan

P:
Airway suction

Airway management
1. Buka jalan nafas

S:
2
O:
 RR : 15x/m, Spo2 100%
 Klien terpasang ETT dan ventilator dengan mode PCV
 Hasil AGD
 PH 7.39
 PCO2 66.0 mmHg
 BE 10.9 mmol/L
 HCO3 38.5 mmol/L
 FIO2 : 0.45
 AaDO2 : 167.4
P:
Airway managemen
1. Buka jalan nafas


S:
3
O:
 Terdapat edema perifer (ektermitas atas)
 GDS : 131 mg/dl
 Tekanan darah 121/68 mmHg, HR 76 x/menit, RR 15 x/mnit, MAP 88
 Akral dingin(+), sianosis (-), capillary refill < 3 detik,
 nadi teraba kuat dan reguler
A : Masalah gangguan perfusi cerebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kesadaran
5. Monitor GDS
4 S:
O:
 Kulit kering, mukosa bibir kering, terdapat oedem pada ekstermitas atas, turgor kulit baik
 Klien nampak lemah
 Output urin klien 90cc/jam (70 cc/kg BB/jam)
 Balance cairan klien dari jam 22.00 sampai jam 06.00 - 327.5 cc.
1. Observasi oedem
4. Monitor intake
Dx
Jumat 21 1 S:- Sari
September O:
 Terdengar suara ronch
 Pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Frekuensi RR 29 x/menit
 Tidak terdapat sianosis dan dysneu

P:
Airway suction

Airway management
1. Buka jalan nafas

2 S:
O:
 RR : 29x/m, Spo2 99%
 Klien terpasang ETT dan ventilator dengan mode PCV
 Hasil BGA
 PH : 7.32
 PCO2 : 84.0 mmHg
 PO2 : 67 mmHg
 BE : 12.3 mmol/L
 HCO3 : 42.2 mmol/L
 FIO2 : 40
 AaDO2 : 124.5

P:
Airway managemen
1. Buka jalan nafas


3 S:
O:
 Edema ektermitas atas berkurang
 Tekanan darah 146/82 mmHg, MAP 108 x/mnt, HR 100 x/mnt, Spo2 99%, RR 29 x/mnt,
 Akral hangat, sianosis (-),
 Capillary refill < 3 detik
 Nadi teraba kuat dan reguler
A : Masalah gangguan perfusi perifer teratasi

P:
Pertahankan intervensi :
1. Kaji kesadaran
5. Monitor GDS
4 S:
O:
 Kulit kering, mukosa bibir kering, oedem pada ekstermitas atas berkurang, turgor kulit
baik
 Klien nampak lemah
 Output urin perjam 40 cc/jam (70 cc/kg BB/jam)
 Balance cairan dari jam 07.00 sampai 14.00 yaitu 321 cc

1. Observasi oedem
4. Monitor intake

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ischemic

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ischemic

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS GENAP

2. Dada dan Thoraks

E. PENGKAJIAN BALANCE CAIRAN

Lekosit 4.97 10^ 6 /ul 3,8-10,6

Hasil Pemeriksaan Radiologi (10 September 2018)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIANGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Nic

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC

1. Monitor suara nafas

3 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC

21.30 1,2 Mengkaji pola, irama, dan frekuensi S: Sari

22.00 1,2 Terpasang ventilator dengan mode PCV S:

01.15 1,2,3,4 memeriksan TTV klien perjam S:

01.45 2,3,4 Mengganti infus pum 60ml/jam S:

21.45 1,2 Melakukan suction S:

05.00 2,3,4 memberi minuman susu kepada klien S:

05.30 3,4 membuang urine S:

06.15 4 mengecek GDS S:

06.30 2,3,4 memberi minum susu kepada klien S:

05.00 3,4 menghitung balance cairan klien S:-

05.10 1,2 Mengatur posisi posisi lateral kiri dengan S:

06.00 3,4 mengobservasi oedem S:

06.15 2 pengambilan darah untuk BGA S:

23.15 1,2 Auskultasi suara nafas sebelum dan S:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

22.00 3 Monitor output urine

22.10 1,2 Monitor gds S:

05.10 4 Monitor BGA S:

05.45 2 Memberi susu memalui NGT S:

06.15 3 Memeriksa TTV S:

08.05 Atur posisi elevasi pada area oedem S:

09.00 1,2 Observasi pernafasan S:

10.00 3 Memberi susu melalui NGT

A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

1. Buka jalan nafas

A : Masalah pertukaran gas belum teratasi

1. Buka jalan nafas

1. Monitor suara nafas

A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

1. Buka jalan nafas

1. Buka jalan nafas

1. Monitor suara nafas

A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

1. Buka jalan nafas

A : Masalah pertukaran gas belum teratasi

1. Buka jalan nafas

1. Monitor suara nafas

A : Masalah gangguan perfusi perifer teratasi

A : Masalah gangguang keseimbangan cairan dan elektrolit belum teratasi

Você também pode gostar