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Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia

Admissão na UTI

1- Todos os pacientes submetidos a craniotomia eletiva devem permanecer em unidade


de terapia intensiva por período não inferior há 12 horas.
2- Pacientes com tumor de base de crânio infratentoriais e/ ou com edema cerebral
extenso necessitam de terapia intensiva por 24 a 48 horas.
3- Casos de TCE com contusão hemorrágica extensa, hematoma extradural,
pneumoencefalo, e fístula liquorica devem permanecer em terapia intensiva
independente do escore de Glasgow.
4- Pacientes com Glasgow abaixo de 9

Exame Inicial

1- Avaliar pupilas
2- Escore de Glasgow
3- Nível consciência

 Realizar exame clinico a cada 30 minutos nas primeiras 4 horas.


 Nas 20 horas seguintes examinar de 1 em 1 hora.

Exames Complementares

1- Laboratório na admissão e a cada 24 horas.


Hemograma, eletrolítos, uréia, creatinina, gasometria arterial, e glicemia.
 Nos casos de desequilíbrio hidroeletrolítico solicitar exames a cada seis horas.

2- Indicações novo CT de crânio


 Diminuição do nível de consciência.
 Nos casos de retardo no despertar ( qualquer paciente que não despertou após uma
hora de interrupção do anestésico inalatório sem hipotermia ou uso de barbitúricos ).
 Agravamento do escore funcional : Aparecimento ou aumento de déficit focal,
segmentar ou global.
 Cefaléia intensa que não cede com uso de anti-inflamatório não hormonal.

Monitorização

1. PIC
 Medir em todos pacientes com Glasgow menor que 9
 Tomografia de crânio com sinais de contusão hemorrágica moderada a grave, ou
edema cerebral
 O cateter de PIC devera ser mantido por período de 7 a 10 dias ( ideal 5 dias) ou até
vinte e quatro horas depois da normalização da pressão intracraniana.

2. Glicemia
 De 4 em 4 horas
 Evitar hiperglicemia ou hipoglicemia

3. PVC
 Pacientes com media ou elevada gravidade

4. Cateter de Swan-Ganz
 Nos TCE e Hemorragia subaracnoide graves

5. Oximetria, ECG continuo e PAM


 Em todos os pacientes

Objetivos Terapêuticos

 Manter Pressão de Perfusão Cerebral ( PPC ) > 65mmhg


 Manter PAM de 90 a 110 mmhg. Nos paciente com HSA e aneurisma já clipado
manter entre 120 a 140 mmhg
 Manter PVC de 6 a 10 mmH2

Cuidados Gerais

1. Posição da cabeça
 Elevada 30 graus
 Posição neutra
 Evitar compressão do sistema venoso ( cuidados com fixação do tubo e colar
cervical ).

2. Hidratação
 Não usar soro glicosado 5% ( água livre ). Utilizar sempre soro fisiológico 0,9%
 Evitar hipovolemia
 Reposição media de 3000 ml ao dia
 Nos casos de hemorragia subaracnoidea pode-se usar albumina para reposição caso se
deseje terapia com hipervolemia
 Manter hematocrito em torno de 30

3. Profilaxia Anti-ulcerosa
 Ranitidina 2,5 a 5mg/kg/dia
 Sulcralfato

4. Antibioticoterapia
Manter durante 24 horas ou até retirada dos drenos
 Usar Cefazolina 1 g EV de 8/8 horas

5. Profilaxia Trombose
 Na maioria dos casos pode ser iniciada a partir da primeiras 24 a 48 horas
 Contra-indicada nas primeiras 24 horas pós drenagem de hematoma
 Utilizar heparina 5000 unidades subcutânea de 12 / 12 horas
 Pacientes com déficit motor devem utilizar meias de compressão

6. Prevenção de convulsões
 Utilizar difenilhidantoina ( hidantal ) 15mg/kg dose de ataque seguido de 100mg EV
de 8 em 8 horas.

7. Manter normotermia
 A elevação da temperatura eleva a taxa metabólica com elevação do consumo de O2 e
PIC.
 Acetominofen ( Tylenol ) 500mg VO 6/6 horas. Apresentação gotas concentração de
200mg/ml.
 Dipirona .
 Meios físicos ( compressa gelada, banho frio, ventiladores ).
 Diclofenaco em infusão continua 0,04mg/kg/hora, diluído em água destilada.

8. Analgesia
 Usar Dipirona ou Paracetamol + Codeína ( Tylex ).
 Nos casos de dor intensa utilizar Tramadol ( Tramal ) ou Morfina.
 Não utilizar Meperidina ( Dolantina ), já que a mesma reduz limiar convulsivante.

9. Corticoterapia
 Esta indicado nos casos de tumores e abcesso cerebral – Dexametasona 16 a 32
mg/dia de 4/4 ou 6/6 horas
 Nos casos de Trauma raquimedular – Metilprednisolona 30mg/kg dose de ataque com
infusão continua de 5,4 mg/kh/hora. Iniciar até 8 horas após trauma.

10. Agitação Psicomotora


 Usar Haloperidol ( Haldol ) 5 a 10 mg EV de 40 em 40 minutos ou até resposta
terapêutica. Com dose máxima de 60 mg
 Não usar Prometazina ( Fenergan ) já que a impregnação pelo Haloperidol só ocorre
com o uso crônico.

11. Fisioterapia
 Iniciar precocemente, evitando manobras que elevem a PIC
 Nos casos de hipertensão intracraniana aspirar o menor número de vezes possível.
Pode-se utilizar lidocaina 1,5 mg/kg EV um minuto antes da aspiração.
 Extubar apenas após a recuperação do nível de consciência e dos reflexos protetores
das vias aéreas.
 Critérios de Ventilação mecânica : VC = 10ml/kg
PEEP = 4
FR = 12 a 14 rep/min

Complicações

1. Edema Cerebral / Hipertensão Intracraniana


 Principais causas de hipertensão intracraniana : Hipóxia
Hipertermia
Hematoma
 Intervir quando PIC maior 20 mmhg
 Drenagem ventricular ( manter dreno 5 a 10 cm acima dos ventrículos laterais )
 Manitol 0,5 a 1 g/kg em bolus com manutenção de 0,25 a 0,5mg/kg 4 em 4 horas.
Não usar quando sódio sérico maior 150 ou osmolaridade sérica > 320 mosmol/l
 Sedação com narcóticos ( Fentanil 0,05 a 0,1mg/kg bolus , manutenção de 0,0007 a
0,0014mg/kg/min ou Morfina 5 a 10 mg EV ).
 Hiperventilação : medida de exceção. Manter pCO2 entre 30 a 35 mmhg
 Coma medicamentoso : Propofol 20 a 50 mg EV, manutenção de 6 a 12 mg/kg/h
Tionembutal 3 a 10mg/kg bolus, com manutenção de 1 a
4mg/kg/h.

2. Vasoespasmo

 Manter hipervolemia + hipertensão + hemodiluição


 Nimodipina = Iniciar com 1 mg/hora, após duas horas aumentar infusão para 2
mg/hora caso não haja hipotensão. Se possível dieta oral iniciar 60 mg de 4 em 4
horas.

 O risco de vasoespasmo é maior do quinto ao decimo quarto dia pós hemorragia


meningea
 A hipertensão intracraniana secundaria a edema ou hematoma predomina nas
primeiras 96 horas.
 A formação de hematomas pós-operatório maior nas primeiras seis horas.
 O pneumoencéfalo é de formação precoce e ocorre principalmente nas abordagens
através dos seios nasais. É minimizado pela administração de O2 a 100% sob
mascara.
Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis
Angina Instável
Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento de ST

Estatificação de Risco

Características Alto Moderado Baixo


História Idade>75anos, Idade de 70 a 75 anos:
diabetes mellitus, dor IAM prévio; doença
progressiva, sintomas vascular periférica;
nas ultimas 48 horas cirurgia de
revascularização
miocárdica; uso prévio
de AAS na ultima
semana
Dor precordial Prolongada ( > 20 Prolongada ( > 20min) Sintomas novos de
minutos) em repouso em repouso mas com angina classe III ou IV
alívio espontâneo ou da CCS nas ultimas
com nitrato duas semanas sem dor
prolongada.
Exame físico Edema pulmonar;
piora ou surgimento de
sopro de regurgitação
mitral; B3, hipotensão;
bradicardia e
taquicardia
ECG Infradesnivelamento Inversão de onda T . Normal ou inalterado
do segmento ST 2mm; ondas Q durante o episódio de
>0,5mm (associado ou patológicas. dor.
não a episódio
anginoso); alteração
dinâmica do ST;
bloqueio completo de
ramo novo ou
presumidamente novo;
taquicardia ventricular
sustentada
Marcadores Acentuadamente Discretamente Normais
bioquímicos de dano elevados elevados
miocárdio

Manuseio do paciente

1. Medidas gerais
 Repouso no leito
 Sedação leve com diazepan 5 a 10 mg VO de 8/8 ou 12/12 horas
 Monitorização continua da saturação de oxigênio
 Administração de oxigênio a 100% por 3 horas, durante os períodos de dor
prolongada ou na presença de queda da saturação de O2
 Acesso venoso
 Monitorização eletrocardiográfica continua
 Pesquisar condições que aumentem o consumo de oxigênio : febre, infecções,
tireotoxicose, anemia, arritmias outras patologias concomitantes.
 Diagnostico diferencial : IAM, dissecção aortica aguda, tamponamento cardíaco,
pneumotórax, tromboembolismo pulmonar.
2. Exames

Marcadores bioquímicos:
 Pacientes com até seis horas de dor : dosar troponina na entrada e após nove horas o
inicio dos sintomas.
 Pacientes com mais de seis horas do inicio do quadro realizar apenas uma dosagem
na admissão.
 Pacientes com troponina positiva configuram alto risco devendo ter dosada a CKMB
que se vier elevada configura Iam sem supradesnivelamento de ST.

Eletrocardiograma
 ECG inicial diagnóstico = após traçado inicial manter monitorização continua. Na
ausência dessa realizar ECG a cada 12 horas nas primeiras 24 horas e a seguir um a
cada 24 horas.
 ECG inicial não diagnostico = realizar traçados a cada 3 horas até a nona hora após o
inicio da dor. A partir daí seguir como item um.
 Traçados iniciais devem ser realizados sempre que houver novo episódio doloroso ou
aparecimento de qualquer alteração do quadro clinico/hemodinâmico do paciente.

Ecocardiograma bidimensional
 Deve ser realizado na admissão do paciente.

Exames de rotina
 Eletrólitos, glicemia, creatina, Hemograma, coagulograma, e radiografia de tórax.
Estudo hemodinâmica
 De emergência (primeiras 6 horas) = nos pacientes com isquemia persistente e
instabilidade hemodinâmica
 De urgência ( primeiras 24 horas) = nos casos de isquemia recorrente, evidencia
eletro ou ecocardiografica de extensa área em risco, presença de arritmia ventricular
maligna.
 Eletivo = quando não houver nenhuma complicação anteriormente citada. De
preferencia entre 24 a 48 horas da estabilização do quadro.
Condutas no paciente de baixo risco

Esses pacientes devem ser manuseados no setor de emergência não devendo ser
internados.
1. Repouso no leito
2. ECG seriado a cada 3 horas até nove horas
3. Colher marcadores bioquímicos ( CKMB e Troponina) na entrada e após nove horas
do início da dor nos pacientes que chegaram até seis horas do início da dor. Naqueles
com dor a mais de seis horas colher uma amostra na admissão.
4. Heparina de baixo peso molecular em pacientes com fatores de risco.

Condutas no paciente de risco intermediário

1. Antiplaquetário oral
 AAS deve ser feito em todos os pacintes dose inicial de 200mg macerados seguido
de 200mg ao dia

2. Heparina de baixo peso molecular


 Enoxaparina na dose de 1mg/kg de 12 em 12 horas

3. Nitratos
 Nitoglicerina dose de 5 a 10 mcg/min podendo ser aumentada a cada 5 a 10 minutos
em 10mcg em infusão continua até que cedam os sintomas ou surjam sintomas
colaterais como hipotensão ou cefaleia.

4. Betabloqueador
 Atenolol 50 mg de 12 em 12 horas ajustando a dose com objetivo de obter uma
frequencia cardiaca entre 55 a 60 bat/min.

5. Estatinas
 Em pacientes com colesterol LDL > 130mg imediatamente após resultado.
Condutas no paciente de alto risco

1. Antiplaqutários orais

 AAS na dose de 200mg macerados sendo mantido dose diaria de 200mg


 Clopidogrel na dose de 300mg de ataque seguido de 75 mg ao dia nos paciente
submetidos à procedimentos intervencionistas ( angioplastia com ou sem colocação
de stent ) durante 30 dias.

2. Bloqueadores do complexo glicoproteico IIb / IIIa


 Tirofiban 0,4 mcg/kg/min durante 30 min seguida de manutenção na dose de
0,1mcg/kg/min durante 48 horas

Se o paciente estabilizar encaminhar para hemodinamica no dia seguinte e caso seja


submetido a angioplastia com ou sem stent continuar a infusão até completar as 48
horas. Caso seja indicado cirurgia de revascularização essa deve ser realizada dentro
do periodo de infusão (48 horas), e a medicação deverá ser suspensa 8 horas antes da
cirurgia.

3. Heparina não fracionada


 Heparina com dose de ataque de 80und/kg EV seguida de infusão continua de
15und/kg/hora.

4. Nitrato
 Nitroglicerina dose de 5 a 10mcg/min, podendo a dose ser aumentada em 10mcg em
cada 5 a 10 minutos até desaparecimento dos sintomas ou surgimento de efeitos
colaterais.

5. Antagonistas dos canais de cálcio


 Em pacientes que persistem sintomaticos apesar do uso de nitratos e
betabloqueadores
 Nos paciente com containdicação de uso de betabloqueadores
 Usar diltiazem inicialmente dose de 30 mg de 8/8 horas aumentando dose
progressivamente

6. Estatinas
 Em todos os pacientes com colesterol LDL maior que 130 mg, logo após receber
resultado dos exames.
Calculo da dose de droga vasoativa
Dose = concentração da solução x volume infundido x 16,7
Peso

Volume a ser infundido = Peso x dose desejada

Pós- operatório de cirurgia cardíaca: controle laboratorial

Exames POI 1° DPO 2° DPO


Gasometria 2 a 3 vezes 2 vezes 1 vez
Sódio – Potássio 3 vezes 3 vezes 1 vez
Glicemia 3 vezes 2 vezes 1 vez
Hto e Hg 3 vezes 3 vezes 1 vez
Uréia – Creatinina S/n 1 vez S/n
Coagulograma S/N S/N S/N
Radiografia de 1 vez 1 vez 1 vez
tórax
ECG 1 vez 1 vez 1 vez
OBS – As dosagens de eletrólitos, hematócrito e hemoglobina, e o ECG, devem ser
repetidos mais freqüentemente de acordo com a situação clinica.

Classificação do nível de risco para TEV e respectiva


profilaxia

Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco muito alto


Exemplo Cirurgia menor não Qualquer cirurgia Cirurgia maior em Cirurgia maio em
complicada em pac. em pac de 40 a 60 pac. > 60 anos sem pac > 40 anos com
< 40 anos sem anos sem outro fator de risco; TEV prévio, doença
outros fatores de fator de risco; cirurgia maior em maligna ou
risco cirurgia maior em pacientes de 40 a hipercoagulabilida-
paciente < 40 anos 60 anos com fator de; cirurgia
sem outro fator de de risco; IAM e pac. ortopédica eletiva
risco; cirurgia Com risco por em membros
menor com fator problema clinico inferiores ou , AVC,
risco politrauma ou TRM
TEV proximal % 0,4 2-4 4-8 10-20
TEP clinica 0,2 1-2 2-4 4-10
TEP fatal 0,002 0,1-0,4 0,4-1 1-5
Profilaxia indicada Medidas gerais Liquemine 5000 U Liquemine 5000 U Enoxaparina 40mg
sc 12/12 horas sc 8/8 horas sc/ dia
HBPM,CPI,MECG HBPM,CPI HNF dose ajustada,
anticoagulante
oral,IPC+ HNF ou
HBPM

HNF = heparina não fracionada


HBMP = heparina de baixo peso molecular
CPI = compressão pneumática intermitente
MECG = meia elástica de compressão graduada

 Heparinas de baixo peso molecular têm tido crescente indicação para regime profilático com
a dose variando conforme o grau de risco. A dose correta é fundamental para o beneficio
terapêutico. Em estudo recente verificou-se que enoxiparina 40 mg subcutâneo ao dia
reduziu significativamente os eventos tromboembólicos em pacientes clínicos agudamente
doentes, ao passo que enoxaparina 20 mg/dia foi estatisticamente igual ao placebo.
 Cirurgia geral de baixo risco : Deambulação precoce
 Cirurgia geral de risco moderado, incluindo cirurgia oftalmologica
HNF - 5000 unidades SC de 12/12 horas
HBPM – subcutaneo de 12/12 horas
CPI
 Cirurgia geral de risco alto
HNF— 5000 unidades subcutaneo de 8/8 horas
HBPM --