Você está na página 1de 8

REVISÕES & ENSAIOS

DROGAS MUCOLÍTICAS E EXPECTORANTES

CLEYDE MYRIAM AVERSA NAKAIE1


JOSELINA M. ANDRADE CARDIERI1
TATIANA ROZOV 2

As drogas mucolíticas e expectorantes pam da constituição do que se denomina apa-


têm sido empregadas há muito tempo sem relho mucossecretor.
comprovação científica de sua atividade. Ape- Esse aparelho é formado portanto, pelas
nas recentemente, com o conhecimento das células secretoras do epitelio de revestimen-
propriedades físicas do muco, tornou-se pos- to e pelas glândulas acinosas e túbulo-acino-
sível uma melhor avaliação laboratorial da sa que se localizam na submucosa.
eficácia dessas drogas. Muitos fármacos, tra-
As células secretoras do epitelio de re-
dicionalmente usados, não tiveram sua ação
vestimento são células de secreção serosa
expectorante ou mucolítica comprovada atra-
(principalmente no feto humano), células de
vés de tais estudos, o que restringe ampla-
secreção mucosa (calciformes) e as células
mente a sua indicação clínica.
de Clara.
Essa revisão tem por objetivo descrever O conjunto dos elementos que forma o
a produção, as propriedades e as ações dos aparelho mucociliar é responsável pela for-
diferentes grupos de fármacos mucolíticos e mação das mucoproteínas brônquicas, tanto
expectorantes conhecidos atualmente. ácidas (sialomucinas e sulfomucinas) como
neutras (fucosomucinas).
Aparelho mucossecretor
MOVIMENTO CILIAR
O trato respiratório é revestido por um
epitelio pseudo-estratificado cilíndrico cilia- O muco recobre a superfície respiratória
do, desde as vias aéreas superiores, com distribuído em duas camadas: sol (em con-
exceção da laringe, cordas vocais e alvéolos. tacto com a mucosa) e gel (superficial). Os
Dentre as células desse epitelio, apenas as cilios vibráteis do epitelio encontram-se
que apresentam granulos secretores partici- imersos na camada sol (mais líquida) e suas
extremidades livres apenas tocam a camada
gel (mais consistente). O tapete mucoso mo-
vimenta-se a partir dos bronquíolos menores
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das em direção à faringe onde é deglutido ou ex-
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Unidade de Pneumologia, pectorado. Esse movimento se desenvolveu
1 Assistente graças ao abatimento ciliar em ondas sincró-
2 Médica Chefe
Aceito para publicação em 20 de julho de 1983. nicas.
"CLEARANCE" DO MUCO FASE ESPUMOSA

Além do movimento ciliar, a tosse (esti- É a mais superficial e se constitui em


mulada por receptores da traquéia e bron- sua maior parte de fosfolípedes, principal-
quios maiores) e a reabsorção através das mente dipalmitoil-lecitina. Tais componentes
vilosidades celulares contribuem para a de- provêm em parte da própria mucosa brônqui-
puração das partículas estranhas, impregna- ca e em parte do líquido que recobre os
das no muco brônquico. Deprende-se, portan- alvéolos (surfactante). A dipalmitoil-lecitina
to que não tem fundamento o uso de com- tem a característica de reduzir a tensão su-
postos sedativos da tosse nos processos res- perficial da interface ar-líquido a quase zero,
piratórios em geral, pois seria dessa forma constituindo importante fator na manutenção
eliminado um importante mecanismo de de- da estrutura alveolar.
fesa mecânica da árvore brônquica.
FASE AGUOSA
Composição da secreção brônquica A fase intermediária é composta de pro-
teínas provenientes de duas origens: plasmá-
As secreções brônquicas são constituí- tica e local.
das pelo muco produzido nas vias aéreas As substâncias de origem plasmática
inferiores, acrescido de fluidos plasmático e difundem-se para as secreções, através da
alveolar, detritos celulares, células de des- parede vascular, na dependência de seu pró-
camação, elementos hemáticos, macrófagos prio peso molecular e do grau de vasodilata-
e surfactante. Tais componentes determinam ção. Estão presentes normalmente em peque-
as características físicas do muco, urna subs- na quantidade, elevando-se em processo in-
tância com elasticidade e viscosidade. flamatorio agudo da mucosa brônquica. Quan-
Do ponto de vista fisiopatológico, essas do o processo inflamatorio é mais generali-
características são muito importantes para zado, encontram-se inclusive, substâncias de
que o tapete mucoso, frente a uma visco-elas- alto peso molecular, como as beta ou gama-
ticidade normal, tenha uma consistência ade- globulinas.
quada permitindo o batimento dos cilios vi- As substâncias produzidas localmente
bráteis em um meio ideal, para que se esta- são proteínas e enzimas, algumas das quais
beleça uma tração sobre toda a superfície do com produção exclusiva nas secreções e não
tapete mucoso. no soro.
O estudo das propriedades reológicas do Dentre tais substâncias se encontram a
muco traz fatores de esclarecimento para transferase, glicosidase, calicreína, lactoferi-
situações clínicas em que essas caracterís- na e IgA secretora.
ticas físicas estão alteradas. Por exemplo, a A grande importância da IgA secretora
alta consistência das secreções em algumas se situa nos mecanismos de defesa da árvo-
patologias pulmonares e a sua maior fluidez re respiratória. Estruturalmente se compõe de
em outras situações faz que o batimento ci- duas moléculas de IgA sérica unidas por uma
liar seja ineficaz ao arrastar o muco. cadeia J e associadas a um fragmento deno-
minado componente secretorio, que é a sua
A secreção brônquica tem as suas carac- principal característica. A sua função de de-
terísticas físicas e bioquímicas modificadas fesa se baseia nos seguintes mecanismos:
em condições fisiológicas e patológicas di-
versas. Em particular, a sua composição bio- — imunológico e de cooperação com
química varia em relação aos estímulos pre- linfócitos e macrófagos contra vários
sentes, às diferentes fases num mesmo indi- patógenos para o organismo, parti-
cularmente vírus;
víduo e às diversas patologias. Assim sendo,
diversos são os fatores com grande influên- — mecânico, através de sua participa-
cia na quantidade e qualidade do muco. ção na estrutura fibrilar do muco,
auxiliando na preservação da integri-
A secreção brônquica separa-se espon- dade desse;
taneamente em três fases de características — como barreira imunológica, impedin-
bioquímicas diferentes, quando colocada em do determinados antígenos de pene-
um recipiente para decantação. trarem na mucosa respiratória.
FASE MUCOFIBRILAR de sua generalidade contribuem para o cla-
reamento da árvore brônquica e preservação
É composta principalmente pelas muci- da integridade respiratória.
nas brônquicas, que formam uma malha coe-
sa correspondendo ao muco propriamente
dito. As mucinas dividem-se em ácidas (sialo Umidificação do ar inspirado
e sulfomucinas) e neutras (fucosomucinas) e
são produzidas pelo aparelho mucossecretor. É indispensável para um batimento ciliar
Essa divisão em três fases tem como finali- regular e eficaz, impedindo inclusive profun-
dade o estudo bioquímico e fisiológico das das alterações histológicas no^epitélio de re-
secreções, uma vez que cada uma apresenta vestimento, que ocorreriam frente a inalação
características peculiares. de ar seco a nível traqueobrônquico e de
bronquíolos e que poderiam resultar da desi-
Exemplificando, em processos inflama-
dratação do muco.
torios agudos da mucosa brônquica há au-
mento de substâncias de origem plasmática
da fase aquosa, enquanto em processos crô- Filtração e diluição das substâncias inaladas
nicos há redução das substâncias produzidas
localmente e que refletem a integridade da A superfície mucosa das vias aéreas su-
mucosa. Em condições não patológicas, tam- periores possui a propriedade de absorver
bém encontramos variações individuais na partículas inaladas e conseqüentemente di-
constituição do muco, frente aos diferentes luídas, tornando-as menos tóxicas para o apa-
estímulos físicos, químicos e biológicos. relho respiratório. Essa função é dependente
da solubilidade da substância inalada no flui-
do que recobre a mucosa respiratória. Quanto
à mucosa, terá sua integridade danificada
Funções do muco quanto mais tóxico for o material inalado.
A principal finalidade do muco é a ma-
nutenção das condições fisiológicas da árvo- Remoção de partículas inertes
re respiratória, através das suas funções
inespecíficas. Na realidade, a sua atuação As partículas inaladas e depositadas nas
está relacionada ao fato de ser, por si pró- vias aéreas são retiradas pelo mecanismo de
prio, uma barreira física e biológica para os depuração mucociliar, em um prazo de tempo
elementos estranhos (função mecânica e bio- variável, segundo o local de deposição (mais
lógica) e de ter uma ação ¡munológica de rápido, quanto mais próximo da região nasal)
defesa do trato respiratório. e na dependência de diversos fatores anatô-
micos e/ou fisiológicos que podem alterar a
remoção, como por exemplo, malformações,
FUNÇÕES INESPECÍFICAS broncoespasmo, quadros hipersecretórios
As defesas mecânicas e biológicas têm etc. As partículas que atingem as regiões
a vantagem de sua ação ser imediata e apesar mais periféricas do aparelho respiratório têm
a sua depuração, não a cargo do processo de mente por fagocitose, anafilaxia e imuno-ade-
depuração mucociliar, mas provavelmente rência.
através da fagocitose de macrófagos.
Imunidade mediada por células
Depuração biológica Presente principalmente a nível da super-
Numerosas substâncias enzimáticas e fície alveolar, a imunidade celular na superfí-
proteicas, presentes na secreção das vias cie respiratória está representada na atuação
respiratórias, têm a função de neutralizar de numerosos macrófagos, linfócitos e leu-
partículas ou elementos exógenos, contri- cocitos. Os macrófagos alveolares estão
buindo assim para diminuir a contaminação presentes nos alvéolos e bronquíolos peri-
do meio respiratório. Tais enzimas e proteí- féricos onde atuam por fagocitose inespecí-
nas têm uma ação geral e inespecífica sobre fica.
todas as substâncias que se depositarem nas
vias aéreas. Dentre essas substâncias, ci-
tam-se a Alfa — 1 — antitripsina que parece Tratamento da hipersecreção
desenvolver uma ação antiproteásica da mes- brônquica
ma forma que no soro, e o interferon (proteí-
na intermediária na defesa celular contra O aumento da secreção brônquica é o
partículas virais). resultado da atuação de diversos fatores
sobre a mucosa respiratória e que levam de
modo freqüente à sua inflamação. Essa maior
FUNÇÕES ESPECÍFICAS quantidade de muco produzido tem como fi-
Representam a defesa imunológica da nalidade a melhor proteção do epitelio ciliado
árvore respiratória e não são funções pro- e o maior aporte plasmático de elementos
priamente do muco, mas, sem dúvida desses antibacterianos e parece estimular o movi-
dependentes, pois quando ocorrem alterações mento ciliar, sendo portanto, não apenas um
físicas ou bioquímicas no muco, há reper- síntoma mas um meio de proteção para a
cussão sobre a atividade dos anticorpos e das árvore respiratória.
células. As vantagens das funções específi- A atuação farmacológica sobre o muco
cas do muco como fator de defesa da árvore e sua quantidade produzida pode se tornar
respiratória é a eficácia do mecanismo apesar prejudicial à medida que impede a árvore
da lentidão da própria resposta. brônquica de se valer de um modo de barrar
substâncias nocivas inaladas.
imunidade mediada por anticorpos O tratamento das alterações de secre-
e complemento
ções brônquicas, através da interferência em
As moléculas de IgA secretoras se dis- sua estrutura, pode se basear nos seguintes
põem de modo uniforme sobre o muco, mos- mecanismos:
trando em sua estrutura uma disposição de — aumento da camada sol;
aminoácidos semelhante à das glicoproteínas — alteração da consistência da camada
da secreção brônquica. Desse modo, a IgA gel;
poderia englobar os patógenos que atingis-
sem a barreira mucosa, impedindo a sua pe- — redução da adesividade da camada
gel;
netração. Em condições de normalidade, a
quantidade de complemento é muito pequena — melhora da atividade ciliar.
na parede brônquica. Entretanto, há um au- Os fármacos "mucolíticos" são drogas
mento considerável quando, por condições que fragmentam o muco e causam a lise das
inflamatorias, as proteínas plasmáticas se mucofibrilas, o que define a sua indicação
difundem para as secreções. O sistema de nos casos em que há hipersecreção com
complemento inclui-se, assim, entre os me- aumento da viscosidade, pois em alguns ca-
canismos de defesa da árvore respiratória e sos a hipersecreção se associa à produção
é do tipo não específico. Sua ação se faz por de secreções com grande fluido, como por
danificação das membranas celulares e então exemplo, quando atuam enzimas de origem
lise das bactérias (meio direto) e indireta- bacteriana e viral.
Os medicamentos podem ter ação muco- Principais fármacos
lítica direta ou indireta. Quando de ação di-
reta (mucolíticos propriamente ditos), agem
através da ruptura da estrutura da molécula MUCOLÍTICOS DE AÇÃO DIRETA
mucoprotéica. Os fármacos de ação indireta
não têm ação mucolítica sobre amostras de Acetil-cisteína
secreção mas o seu uso demonstra que alte- 1. Prováveis mecanismos de ação:
ram quantitativa e qualitativamente as secre-
ções brônquicas. Os chamados "detergentes" — ruptura das ligações dissulfeto das
ou tenso-ativos agem diminuindo a tensão mucoproteínas
superficial e aumentando a separação do — ação na melhora do transporte muco-
muco da parede brônquica. ciliar
Outras substâncias usadas são as de uso — diminuição da aderência das secre-
tópico e que resultam maior hidratação do ções
muco e as ativas por reflexo vagai. — alteração proteásica e antibacteriana
Alguns fármacos são utilizados devido a 2. Vias de administração:
seus prováveis efeitos de estimulação sobre
a atividade ciliar. Diversas dessas substân- — inalação = 3 a 6ml de solução a 10%
cias atuam simultaneamente em diferentes — oral = 30 a 50mg/kg/dia
pontos da fisiopatología das secreções, como — parenteral = 30 a 50mg/kg/dia
por exemplo, a acetil-cisteína que rompe o 3. Ativa em secreções mucosas e mucopu-
estrutura do muco, mas também é estimulante
rulentas
de atividade dos cilios.
4. Efeitos colaterais:
Em resumo:
— tosse irritativa, broncoespasmo
FÁRMACOS MUCOLÍTICOS 5. Precauções:
— inibição de antibióticos (cefalospori-
Ação direta na, ampicilina, penicilina e aminogli-
— acetil-cisteína cosídeos) in vitro
— enzimas proteolíticas — indução de broncoespasmo
Ação indireta
— bromexina, ambroxol Enzimas Proteolíticas
— carboxit-metil-cisteína 1. Mecanismo de ação:
— compostos iodados (orgânicos e inor- — digestão proteolítica das fibras mu-
gânicos) coprotéicas
— gliceril guaiacolatos — ação seletiva sobre as fibras do DNA
— ação fibrinolítica (tripsina-estrepto-
DROGAS DETERGENTES OU TENSO-ATIVAS quinase)
— sobrerol 2. Vias de administração:
— inalação
DROGAS DE USO TÓPICO
— ¡nstilação local
— água
— oral
— soluções salinas
3. Ativa em secreções mucosas e mucopu-
— substâncias higroscópicas — propile- rulentas
no glicol
4. Efeitos colaterais
— detergentes: tiloxapol e bicarbonato
de sódio — hipersensibilidade
— redutores não tiólicos — ascoxal — tosse
— irritação local
OUTROS — broncoespasmo
— reflexo vagai 5. Contra-indicações:
— substâncias voláteis mucotrópicas — déficit de Alfai antitripsina (no plas-
— estimulantes da atividade ciliar. ma e nas secreções)
FÁRMACOS DE AÇÃO INDIRETA — liberação de metabolites com grupos
SH livres
Bromexina
2. Vias de administração:
1. Mecanismo de ação
— oral = 50mg/kg/dia (4 vezes)
— fragmentação de mucopolissacárides
(ação do Bromo) 3. Ativa em secreções mucosas
— ativação dos lisossomas de glándulas 4. Efeitos colaterais:
brônquicas — não descritos
— alteração na formação do muco (au- 5. Contra-indicações:
mento de sialo mucinas) — não descritos
2. Vias de administração:
Compostos iodados
— oral = 0,3mg/kg/dia (4 x /dia)
— retal 1. Mecanismo de ação:
— injetável — reflexo gastropulmonar e estimulação
— aerossol glandular
3. Ativa em secreções mucosas e em secre- — fluidificação direta das mucoproteínas
cões mucopurulentas — ativação das proteínas celulares
4. Efeitos colaterais: 2. Vias de administração:
— irritação gástrica — oral (sem dose padronizada)
5. Contra-indicação: 3. Ativa em secreções mucopurulentas
— úlcera gastroduodenal
4. Efeitos colaterais:
Ambroxol — irritação gástrica
1. Mecanismo de ação: — paladar metálico
— age no aparelho mucossecretor, au- — hipersensibilidade
mentando a camada sol e portanto — hipotíreoidismo
diminuindo a víscosidade do muco — acne
— aumenta a produção e secreção de
5. Contra-indicações
surfactante pelos pneumócitos tipo
II, diminuindo a adesividade do muco — hipersensibilidade ao iodo
— aumenta a depuração nas vias aéreas — tireopatias
por ação na motilidade ciliar — gravidez
2. Vias de administração: — lactação
— oral: — 15mg — crianças até dois
anos de idade
— 22,5mg — crianças de dois DETERGENTES
a cinco anos SOBREROL
— 30mg — cinco a 10 anos
1. Mecanismos de ação:
— dose de adulto — crianças
maiores que 10 anos — diminuir a tensão superficial das se-
— parenteral creções mucosas facilitando a sepa-
ração da superfície brônquica
— aerossol
— provável ação hidratante
3. Ativa em secreções mucosas e mucopu-
rulentas 2. Vias de administração:
4. Efeitos colaterais: — oral e local (dosagem pediátrica não
padronizada)
— não descritos
— injetável
Carboximetilcisteina
— retal
1. Mecanismo de ação
3. Ativa em secreções mucosas
— provável ação nas glândulas brônqui-
cas aumentando as sialo e sulfomu- 4. Efeitos colaterais:
cinas — não descritos
SUBSTÂNCIAS DE USO TÓPICO — pequena ação mucolítica direta (rom-
pe pontes S-S)
Água — irritação de mucosas em altas con-
1. Mecanismo de ação: centrações
— diluição das secreções 2. Vias de administração:
— efeito benéfico em mucosas infla- — inalação (1-10ml de solução a 2-5%)
madas adicionado a outras soluções
2. Vias de administração: 3. Indicações:
— oral (hidratação) — melhor dispersão de partículas inala-
— nebulização (quente, fria) das
— aerossol — diminuição da irritação provocada por
outras soluções
— local
— aumento do efeito mucolítico de ou-
3. Ativa em secreções densas e viscosas tros fármacos
4. Efeitos colaterais: — desinfecção do ar ambiente
— broncoespasmo — estimulação tosse e expectoração
— tosse (coleta)
5. Contra-indicações: 4. Efeitos colaterais:
— descompensação cardiocirculatóría — irritação das mucosas
— restrição hídrica — tosse e expectoração

Soluções salinas Bicarbonato de sódio

Isotônicas (NaCI 0,9%) ou fisiológicas 1. Mecanismo de ação:


1. Indicações: — diminui a viscosidade do muco (ação
mucolítica direta)
— hidratação
— diminui a aderência do muco (álcali-
— solvente de outros fármacos
nidade)
— lavagens intrabrônquicas
— ativação de proteases celulares e bac-
2. Vias de administração: terianas
— aerossol — estimulação da atividade ciliar
— instilação local 2. Indicações:
3. Efeitos colaterais e contra-indicações: — potencialização de ação mucolítica de
— não descritos outros fármacos (acetil cisteína)
Hipotônicas (NaCI 0,4%) 3. Vias de administração:
uso em aparelhos ultra-sónicos — aerosol (1 a 3ml de solução a 1,4 a
Hipertónicas (NaCI 18-20%) 7,5%, quatro vezes ao dia)
— instilações locais
1. Uso para colheita de escarro
4. Efeitos colaterais:
2. Efeitos colaterais: — irritação local e broncoespasmo
— irritação das mucosas — alcalose metabólica
— náuseas
— vômitos
Apêndice
3. Contra-indicações:
— hipertensão 1. Acetil-cisteína
Fluimucil
— cárdio, nefro e hepatopatia
— pó (envelope) — infantil: 100mg
Propilenoglicol — adulto : 200mg
— ampola (inalação) — 10 e 20% — 3 ml
1. Mecanismo de ação: — ampola (injetável) — 10 e 20% — 3ml
— estabilizar soluções aerossólicas Mucomyst
— pequena ação anti-séptica — ampola: 10 e 20% — 2ml
2. Ambroxol — ampola — aerossol — 3ml — 40mg
Mucoso/van — ampola — injetável
— xarope pediátrico — 5ml = 15mg — infantil — 2ml — 30mg
— xarope — 5ml = 30mg — adulto — 3ml — 60mg
— gotas — 1ml = 20gotas = 7,5mg — supositorios — infantil — 100mg
— comprimidos — 1 comp = 30mg — adulto — 200mg
3. Bromexina
Bisolvon BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
— solução — 100ml — 200mg
1. BLASI, A. & OLIVIERI, D. — Hipersecrecão Brônqui-
— linctus — 100ml — 80mg ca. São Paulo, Andrei, 1982.
— comprimidos — 8mg 2. BRASHEAR, R. E. & RODES, M. L, eds. — Chronic
— ampola 2ml — 4mg Obstrutive Lung Disease. Clinical Treatment and Ma-
nagement. St. Louis, C. V. Mosby, 1970.
4. Carboximetilcisteina
Mucofan 3. COMMITTEE OF DRUGS — Adverse reactions to
iodide therapy of asthma and other pulmonary diseases.
— xarope pediátrico — 5ml — 100mg Pediatrics 57: 272, 1976.
— xarope adulto — 5ml — 250mg 4. GRASSI, C. & MORANDINI, G. C. — A controlled
Mucolisil trial of intermittent oral acetyl-cysteine in the long-term
— xarope — 5ml — 100mg treatment of chronic bronchitis. Europ. J. Ciin. Phar-
macol. 9: 393, 1976.
Mucolitic
5. HENDELES, L. & WEINBERG, M. — A time to aban-
— xarope pediátrico — 5ml — 100mg don the use of iodides in the management of pulmo-
— xarope adulto — 5ml — 250mg nary diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 66: 177, 1980.
— comprimidos — 250mg 6. MASSUD, M. — Expectoracão. Conceitos atuais so-
— gotas — 1ml — 50mg bre tratamento. Rev. Med., set. 1980.
7. MIRANDA RIBEIRO, T. — Treatment of bronchial
5. lodopropiliden — dioxi —propanol disease in pediatrics. Results of the use of oral acetyl-
Mucantal -cysteine in 80 cases. Europ. J. Resp. Dis. 61: 7, 1980
— elixir — 5ml — 60mg (supl. 111).
— gotas — 1ml — 6mg 8. WEINMAN, H. M. — Ambroxol in der paediatric.
Klinische ergebnisse mit verschiedemen darreichungs-
6. Sobrerol -formen. Therapiewoche 31: 7.940, 1981.
Sobrepln 9. ZIMENT, I. — What to expect from expectorants.
— xarope — 5ml — 40mg JAMA 236: 193, 1975.

Endereço para correspondência —


Instituto da Criança
Hospital das Clínicas
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
São Paulo — SP
CEP = 05403
Brasil