PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Unit Rawat Inap Tanggal Pengkajian : Selasa 05 Des 2017

Ruang / Kamar: Amarylis / 1.5.A Waktu Pengkajian : 30 menit

Tgl. Masuk RS: 03 Desember 2017 Auto Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial :Ny. V.A
Tempat / Tgl lahir (umur) :Bitung, 01 februari 1957
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan :Menikah
Jumlah anak : 2 orang
Agama/suku :Kristen Protestan / Minahasa
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Daerah (Manado)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : Pinokalan lingkungan III

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Y.S
Alamat : Pinokalan Lingkungan III
Hubungan dengan klien : Anak

I. DATA MEDIK

a. Dikirim oleh : IGD

b. Diagnosa Medik :

 Saat masuk : Asma Bronkial

 Saat pengkajian : Asma Bronkial

II. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Keluhan utama : Sesak nafas, kepala terasa pusing dan badan
lemah.
 Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke IGD RSUD Bitung tanggal 03
Desember 2017 dengan keluhan sesak nafas,pusing, dan badan lemah. Saat
dikaji pasien dalam keadaan sadar (cm), pasien mengatakan sesaknya akan
bertambah bila beraktivitas berat.

Klien tampak sakit : Sedang

Alasan : Gelisah,Posisi tubuh setengah duduk,sesak nafas

B. TANDA – TANDA VITAL

1. Kesadaran

 Kualitatif : Compos Mentis

 Kuantitatif :

Gaslow Coma Scale jumlah

- Respon motorik :6
- Respon bicara :5 15
- Respon membuka mata : 4
Kesimpulan : klien sadar penuh

 Flapping tremor / asterixis : negatif

2. Tekanan Darah : 115 / 98 mmHg

MAP : mmHg

Kesimpulan : Tanda-tanda vital baik

3. Suhu : 36°C

4. Nadi : 113 x/m

5. Pernapasan

Frekuensi : 28x/m

Irama : Teratur

Jenis : Dada

C. PENGUKURAN :
 1. Lingkar lengan atas : cm

2. Lipat kulit trisep :

3. Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 52 kg

I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 22 kg

Kesimpulan :

Catatan :

D. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan

: Menikah

: Meninggal

: Tinggal Serumah

Kesimpulan : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat penyakit yang pernah di alami :

Kapan Catatan

Asma

Catatan
Asma Bronkial Sekarang
Klien mengatakan
bahwa sesak dan
pusing

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit, klien mengatakan bahwa

aktivitas dapat di lakukan sehari-hari dengan normal.

b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit klien mengatakan bahwa sesak

nafas, kepala terasa pusing dan badan lemah. Klien juga mengatakan
bahwa tidak bisa tidur jika sesak. Klien mengatakan bahwa merasa
khawatir dengan keadaannya sekarang.

2. Data Observasi

a. Observasi

 Kebersihan rambut : kotor, tidak ada lesi, berketombe,

rambut sebagian besar beruban

 Kulit kepala : kotor, berketombe

  Kebersihan kulit : bersih, tidak ada lesi, lembab

 Higiene rongga mulut : bersih, gigi bersih

 Kebersihan genitalia : tidak dikaji

 Kebersihan anus : tidak dikaji

 Tanda / scar vaksinasi : cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit , klien mengatakan makan 5 kali sehari dan minum 8

gelas sehari. Klien lebih suka makan sayur-sayuran di tambah,nasi dan
ikan laut .

b. Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit, klien mengatakan bahwa hanya makan 3 kali sehari yaitu
sayur, nasi dan lauk. Minum 8 gelas sehari.

2. Data Objektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanan yang diberikan.
b. Pemeriksaan fisik

 Keadaan rambut : kotor, lurus, sudah beruban diseluruh

rambut

 Hidrasi kulit : lembab

 Palpebrae : gelap

 Konjungtiva : anemis

 Sclera : anikterik

 Hidung : simetris. Tidak ada polip

 Rongga mulut : bersih dan tidak ada peradangan

 Gigi geligi : tidak lengkap

  Gigi palsu : ada pada gigi geraham kanan, kiri
bawah dan atas

 Kemampuam mengunyah : baik

 Lidah : kotor Tonsil :

 Pharings :

 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening leher

 Kelenjar parotis: Kelenjar tiroid : tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid

 Abdomen

 Inspeksi

Bentuk : Simetris
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan vena : tidak tampak

 Auskultasi : Peristaltik : x / menit

 Palpasi

Tanda nyeri umum : Tidak ada

Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : baik
Nyeri tekan : tidak ada

Hepar : tidak ada pembesaran hepar

Lien : tidak ada pembesaran

 Perkusi

Ascites : negatif

 Kelenjar limfe inguinal :

 Kulit :

 Spider naevi : negatif

 Uremik forst : negatif

  Edema : negatif

 Icterik : negatif

 Tanda radang : tidak ada

 Lesi : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium : Hb : 10,3
Leukosit : 19.800
HCT : 29,5
Trombosit : 349.000
AU : 5,7
Na : 136,6
d. Terapi : Nebulizer dengan combivent jika pasien sesak.

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan bahwa BAB 1 kali perhari, konsistensi padat dan

berwarna kuning, BAK normal 3-5 kali perhari. Pasien dapat
melakukan sendiri tanpa bantan.
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit, klien mengatakan bahwa BAB 1 kali perhari, BAK
normal 3-5 kali perhari namun terkadang klien perlu dibantu ke kamar
mandi.

2. Data Objektif

a. Observasi :

Klien BAB 1 kali perhari dan dibantu oleh keluarga ke toilet.

b. Pemeriksaan fisik

- Peristaltik usus : 15 x.menit

- Palapasi suorapubika : kandung kemih kosong

- Nyeri ketuk ginjal : Kiri :Negatif

 Kanan :Negatif

- Anus

 Peradangan : Negatif

 Fisura : Negatif

 Hemoroid : Negatif

 Prolapsus recti : Negatif

 Fistula ani : Negatif

 Massa tumor : Negatif

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium : tidak ada pemeriksaan Laboratorium untuk
abdomen dan sistem pencernaan klien
d. Terapi : tidak ada

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri pekerjaan seperti
biasa. Yaitu bekerja sebagai pegawai PNS

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan bahwa klien tidak melakukan aktivitas pekerjaan
karena merasa lemah dan terasa sesak dadanya jika melakukan
beraktivitas yang terlalu berat.

2. Data objektif
a. Observasi :
 Aktivitas harian :
1) Makan : Mandiri
2) Mandi : Bantuan orang/keluarga
3) Berpakaian : Bantuan orang/keluarga
4) Kerapian : Mandiri
5) Buang air besar : Bantuan orang/keluarga
6) Buang air kecil : Bantuan orang/keluarga
7) Mobilisasi tempat tidur : Mandiri
8) Ambulasi : Tempat tidur
  Postur tubuh :
1) Gaya jalan :
2) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
3) Fiksasi :
4) Trakeostomie : tidak terpasang

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : cm H2O
Kesimpulan :
 Perfusi darah perifer kuku
 Thorax dan pernapasan :
 Inspeksi :
Bentuk thorax : Simetris
Stridor : Negatif
Dypnea d’efford : Positif
Sianosis : Negatif
 Palpasi
Volksl fremitus :

 Perkusi :
Batas paru-hepar : ICS 5 mid clavicula dextra
Kesimpulan :

 Auskultasi :
Suara napas : Vesicular
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Wheezing (+)
 Jantung
1. Inspeksi : ictus cordis : tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
2. Palpasi : ictus cordis teraba
Thrill : Negatif
3. Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II
Batas kanan jantung : ICS IV Mid clavicula dextra
Batas kiri jantung : ICS V Mid axila sinixtra
4. Auskultasi : Bunyi jantung II A :

Bunyi jantung II P :

Bunyi jantung I T :

Bunyi jantung I M :

Bunyi jsntung ke III irama galoop :

Mumur : negatif
 5) Lengan dan tungkai :

Atrofi otot : Negatif

Mati sendi : tidak ada

Kaku sendi : tidak ada

Uji kekuatan otot :

4 4
4
4 4

Refleks fisiologik :

Refleks patologik : babinski, kiri :

Kanan :

Clubing jari-jari :

Verices tungkai :

Columna veterbralis :

Inspeksi :

Kelainan bentuk :

Palpasi : nyeri tekan

N.III - IV – VI :

N.VIII Romberg test :

N.XI :

Kaku kuduk :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit klien mengatakan bahwa klien tidur pkl 9 malam dan
bangun pukul 5 pagi. Klien kadang-kadang tidur siang.
 b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan bahwa tidur pukul 8 malam dan bangun
pukul 7 pagi. Namun kadang tidak bisa tidur karena sesak dan
gelisah. Klien mengatakan susah tidur pada malam hari karena
sesak.Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari

2. Data Objektif
a. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi dengan baik dan
lancar
.
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit klien mengatakan cemas dengan
keadaanya

2. Data Objektif
a. Observasi :

b. Pemeriksaan fisik
 Penglihatan :
Kornea : Normal
Visus : Tidak dikaji
Pupil : Normal
Lensa mata : Minus
Tekanan inta ocular : tidak dikaji
 Pendengaran
Pina : Simetris,tidak ada kelainan
Canalis : Normal
Membran tympani : Normal
Tes pendengaran: Normal
 Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
NI :
N II :
N V Sensorik :
N VII Sensorik:
N VIII pendengaran :
Test romberg :
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien berharap bisa hidup lebih baik disaat umur sudah tua. Peran
klien dalam keluarga sebagai ibu yang mengurus kedua anaknya
seorang diri dan mampu mengurus keluarganya dengan baik
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan bahwa klien tidak malu dengan penyakitnya. Klien
hanya merasa susah untuk melakukan aktivitas disaat sesak. Klien
mengatakan hanya ingin sembuh.

2. Data objektif
a. Observasi :
Kontak mata : Baik dan dapat dipertahankan
Rentang perhatian : Baik, namun jika sesak perhatiannya kurang
Suara dan cara bicara : Normal, klien berbicara dengan jelas
Postur tubuh : Membungkuk

b. Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk: datar
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan massa : tidak ada massa
Kulit : lesi kulit : tidak ada
Penggunaan protesa : tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan tetangga mapn
masyarakat yang ada disekitar lingkungan tempat tinggalnya,
begitupun di tempat kerjanya
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan petugas
maupun perawwat serta pasien lainnya. Namun jika sesak pasien
kadang tidak menjawab apa yang ditanyakan perawat dan hanya
mengangguk.
2. Data Objektif
a. Observasi :
 Klien tampak berkomunikasi dengan baik dengan keluarga, sesama
dan perawat yang ada diruangan.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai keluhan atau kelainan
pada sistem reproduksi atau seksualitas.

b. Keadaan setelah sakit : -

2. Data objektif
a. Observasi :
Pasien hanya berdiam diri ketika perawat menanyakan tentang
reproduksi seksualitasnya.

J. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI

TERHADAP STRESS

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa perasaannya biasa-biasa saja dan selalu
mengandalkan Tuhan dalam menghadapi masalahnya
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan merasa cemas dan takut dengan
keadaannya yang sekarang.
Klien sering bertanya tentang penyebab sesaknya

2. Data objektif
a. Observasi :
- Klien tampak gelisah
- Klien Tampak Cemas
- Klien tampak memikirkan sesatu dan selalu melamun
- Klien selalu berdoa
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring : mmHg
 Duduk : mmHg
Berdiri : - mmHg

Kesimpulan : hipotensi ortostatik :

HR :

Kulit : keringat dingin : tidak

Basah : tidak

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit klien mengatakan sering ikut ibadah dan ikut kegiatan
komisi kaum ibu.

b. Keadaan sejak sakit:

Sejak sakit klien mengatakan jarang mengikuti kaum ibu
2. Data Objektif
a. Observasi :
Klien tampak berdoa saat makan dan akan tidur.

Tanda tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

Bitung, Desember 2017