HISTORIA NUTRIOLÓGICA

Adolescentes, Adultos y Ancianos

Datos Generales.

Nombre _________________________________________ Sexo ____________ Edad __________.

Domicilio ____________________________C.P._________ Teléfono ____________________________.
Estado Civil ______________________________________ Fecha de Nacimiento __________________.
Ocupación _______________ Trabajo Actual ___________ Horas de Trabajo/Día __________________.

Antecedentes Patológicos.
Familiares Personales Familiares Personales
Enfermedades Corazón ( ) ( ) Obesidad ( ) ( )
Trastornos Hormonales ( ) ( ) Diabetes ( ) ( )
Enfermedad Renal ( ) ( ) Hipertensión Arterial ( ) ( )
Enfermedad Hepática ( ) ( ) Cáncer ___________ ( ) ( )
Enfermedad Sistema Nervioso ( ) ( ) Enf. de Esófago y Estómago ( ) ( )
Cuales: ____________________________________ Esofagitis ( ) ( )
__________________________________________ Hernia Hiatal ( ) ( )
__________________________________________ Indigestión ( ) ( )
__________________________________________ Gastritis ( ) ( )
__________________________________________ Colitis ( ) ( )
__________________________________________ Ulceras ( ) ( )
Padecimiento Actual y Evolución:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
Medicamentos Actuales: ______________________________________________________________________.

Interrogatorio Clínico.
Digestivos
Apetito______________________
Caries________________________
Estreñimiento_________________
Flatulencia____________________
Náuseas______________________
Vómito_______________________
Dispepsia_____________________
Alergia Alimentaria_____________
Cardiovascular
Edema_______________________
Mareos_______________________
Visión Borrosa_________________
Zumbidos de Oídos_____________
Cefalea_______________________
Dolor de Pecho________________
Disnea_______________________
Neurológicos
Depresión____________________
Insomnio_____________________
Modificaciones en el Consumo de
Alimentos_____________________
Urinario
Nicturia______________________
Poliuria______________________
Comezón en Genitales__________
Estilo de Vida.
Actividad Física_________________ Tipo__________________ Frecuencia______________________
Horas de Sueño________________ Horas de Trabajo y/o Estudio_________________________________
Consumo de Alcohol____________ Tipo__________________ Cantidad_______________________
Pasatiempos________________________________________________________________________________.

Signos Clínicos Nutricionales.

Signo Clínico Si No Deficiencia
Conjuntivas Pálidas ( ) ( ) Hierro, Ac. Fólico, Vitamina B12
Manchas de Bitot ( ) ( ) Vitamina A
Estomatitis Angular ( ) ( ) Riboflavina
Encías Esponjosas y Sangrantes ( ) ( ) Vitamina C
Crecimiento Tiroideo (Bocio) ( ) ( ) Yodo
Edema (Miembros Inferiores) ( ) ( ) Energía y Proteínas
Crecimiento Epifisiario en ambas Muñecas ( ) ( ) Vitamina D

Signo Clínico Si No Excesos

Moteado del Esmalte de los Dientes ( ) ( ) Flúor
Caries Dental ( ) ( ) Hidratos de Carbono Refinados

Interrogatorio Dietético.

Hábitos Alimentarios

Número de Comidas al Día ___________ Cuales: Desayuno__________ Comida__________ Cena_________

Tiempo que tarda en consumir la comida__________ Quien la prepara_______________________________
Alimentos que le gustaría comer las próximas 24 horas______________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
Alimentos que NO le gusta comer_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
Con quién los Ingiere____________________________________ Suplementos ________________________.
Tipo _________________________________________________ Frecuencia __________________________.
Ha llevado algún Régimen Dietético (SI) (NO) Duración del Régimen_______________________________.
Resultados ____________________________________________ En qué consistía ______________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
 Modificación de Hábitos Alimentarios.
Hábitos Alimentarios Positivos Inicial 1er. Mes 2do Mes 3er Mes 4to Mes 5to Mes Final
H(+) H(-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) H (+)
Tomar de 5 a 8 vasos de agua al día
Consume fruta en cada tiempo de
comida
Consume verdura en cada tiempo
de comida
Combina cereales con leguminosas
Consume alimentos ricos en fibra
Incluye los grupos básicos de
alimentos
Consume sal con moderación
Consume azúcar con moderación
Consume grasa saturada con
moderación
Consume productos industrializados
con moderación
Consume alimentos cocidos, al
vapor, al horno, asados, a la parrilla.

Evaluación.

Índice de Negatividad = (Hábitos Alimentarios Negativos) (100)

Hábitos Alimentarios Positivos

Antes de el Programa de Atención Nutriológica Integral ____________________________________________.

Durante el Programa 1 Mes _______________ 4 Mes _______________
2 Mes _______________ 5 Mes _______________
3 Mes _______________
Después del Programa de Atención Nutriológica __________________________________________________.

Grado de Cambio = (Hábitos Alimentarios Positivos Finales*) (100)

Hábitos Alimenticios Negativos Iniciales

NOTA: Sin tomar en cuenta los hábitos positivos iniciales.

Evaluación al Término del Programa de Atención Nutriológica________________________________________.

 Rangos para evaluar el grado de Cambio.

1.- Malo: No se modifica ningún hábito alimentario negativo (0%)
2.- Regular: Aquellos que modifican del 1 al 33.9%
3.- Bueno: Aquellos que modifican del 34 al 66.9%
4.- Muy Bueno: Aquellos que modifican del 67 al 99.9%
5.- Excelente: Aquellos que modifican el 100% de los hábitos negativos por positivos.
 Gráfica para Evaluar el Riesgo de Alteración del Estado Nutricio

Indicador Valoración 1er Mes 2do Mes 3er Mes

Fecha Evaluación Fecha Evaluación Fecha Evaluación
Colesterol <200 mg/dl
Ver Guía
(Reflotrón)
Ver Guía
Triglicéridos <200 mg/dl
>200 mg/dl
(Reflotrón)
>500 Mg/dl
Glicemia 76 – 110 mg/dl
(Reflotrón) 111 – 139 mg/dl
> 140 mg/dl 2 ocasiones
Tensión <130/<85
Ver Guía
Arterial
Ver Guía

Indicador Valoración 1er Mes 2do Mes 3er Mes

Fecha Evaluación Fecha Evaluación Fecha Evaluación
Consumo de Deficiente <67%
Aceptable 67 – 90%
Nutrientes
(%Adecuación ) Bueno 91 – 110%
Exceso >110%
Clasif. Inano
Emaciación <15
Bajo Peso 15 – 18.9
Edo. Nutricio
Normal 19 – 24.9
Por I.M.C. Sobrepeso 25 – 29.9
(peso/talla²) Obesidad 30 – 39.9
Ob. Severa +40

Indicador Valoración 1er Mes 2do Mes 3er Mes

Fecha Evaluación Fecha Evaluación Fecha Evaluación
Actividad 3 – 5 veces/sem x 30 min.
1 – 2 veces/sem x 30 min.
Física
1 – 2 veces/15 días o menos
Ingesta de No Ingiere
Ver Guía
Alcohol
(OH) Ver Guía

Tabaco No Fuma
Ver Guía
Ver Guía

Evaluación de Acuerdo al Color de la Gráfica

No Riesgo Riesgo Moderado Riesgo Alto
 Recordatorio de 24 Horas.

Fecha en que se levantó la Información __________________________________________________________.

Desayuno _________________________ Lugar _______________________ Hora ____________________.

Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Comida ___________________________ Lugar _______________________ Hora ____________________.

Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Cena _____________________________ Lugar _______________________ Hora ____________________.

Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Entre Comidas______________________ Lugar _______________________ Hora ____________________.

Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Agua Natural ________ vasos al día.

Evaluación de Riesgo Dietético a Enfermedades Crónico-Degenerativas por Frecuencia
Alimentaria
Frec. Cant. Cant. Frec. Cant. Cant.
Alimento Semanal Gr. en Alimento Semanal Gr. en
0-7 Medida 0-7 Medida
Casera Casera
LECHE CEREALES
Leche Entera Tortilla de Maíz
Yogurth Tortilla de Harina
Queso Fresco Pan en Barra
Queso Procesado Pastas
Arroz
CARNES
Papa
Huevo
Granola
Res
Cereal de desayuno
Barbacoa s/azúcar
Pollo Cereal Endulzado
Puerco Avena
Chicharrón Otros
Pescado
FRUTAS
Mariscos
Plátano
Vísceras
Naranja
Carnes Frías
Manzana
GRASAS Mango
Aceite Papaya
Margarina Melón
Mantequilla Sandía
Crema Jícama
Mayonesa Otra
Tocino
VERDURAS
Chorizo
Jitomate
Manteca
Cebolla
Aguacate
Zanahoria
Aderezo
Calabacita
AZÚCARES Lechuga
Azúcar Refinada Chile
Miel Otra
Mermelada OTROS ALIMENTOS
Dulces Café
Chocolate Agua Mineral
Pasteles Alimentos Enlatados
Pan Dulce Botanas
Galletas Dulces Galletas Saladas
Refresco Embotellado Consomé
Cerveza Sal
Condimentos
LEGUMINOSAS Picantes
Frijol Hamburguesas
Leguminosas Pizza
Garbanzo Otro
Habas
NOTA: Factor de Riesgo a Padecer.

Obesidad Hipertensión Arterial Dislipidemias Diabetes Mellitus

Evaluación Indirecta _________________________________________________________________________.
 DATOS ANTROPOMÉTRICOS “PANI”
Nombre ______________________________________ Edad _______________ Fecha ________________.

C. Muñeca _______________ Talla __________________ Peso Deseable ___________________________.

Complexión ______________________________________ Peso Meta ______________________________.

SEGUIMIENTO.

Fecha P.A c.PESO PCB PCT PSE PIC %Gs C.B Cint. umb Dx cadera ICC Dx IMC Dx T/A

EVLUACIÓN ANTROPOMÉTRICA.

Inicial_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.

Final_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.

DATOS BIOQUÍMICOS.

Examen Inicial Valores Normales Final Observaciones

Fecha___________. Fecha __________.
Ácido Úrico ________________ M 5.7 H7.0 mg/dl ________________ ________________
Hemoglobina ________________ Mayor ó = a 12 - 14 ________________ ________________
Colesterol ________________ Menor 200 mg/dl ________________ ________________
Triglicéridos ________________ Menor 200 mg/dl ________________ Realizó: _________
Glucosa ________________ 76 – 110 mg/dl ________________ ________________.
 SOAP
SUBJETIVO
Como considera que llevó su tratamiento.
Excelente______ Regular _______ Malo _______
Motivo: _____________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________.
Presentó algún problema de salud
Si ____ No ____ Cual______________________.
Presentó algún cambio positivo
Si ____ No ____ Cual______________________.
Comentarios del Paciente _______________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
APRECIATIVO
Servicio _______________________ Paquete Nº ____________ Forma de Pago ____________________.
Sesión Nº __________ Pago __________ Lic. Nutrición ________________________ Turno _______.
Fecha_____________________ Nº Exp. __________.
OBJETVO
Dx. Antropométrico _________________________
_________________________________________
________________________________________.
Dx. Dietético _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________.
Dx. Bioquímico _____________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________.
Dx. Clínico ________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________.
PLAN
______Modificación de Hábitos Alimentarios
______Lista de Intercambio Kcal _________
______Asesoría Individual de Ac. Físico
______Técnica Culinaria
Recetas __________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
______Elaboración de Menús
________________________________________
________________________________________
______Orientación Alimentaria
Temas____________________________________
_________________________________________
______Recomendaciones Generales
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________.