Dominio 1 Promoción de la salud

● Protección ineficaz r/c perfil hematológico anormal ep HB?, PCR +, etc.

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

● (00216) Leche materna insuficiente r/c disminución del volumen de

líquidos, efectos del medicamento e/p disminución de volumen de la leche
materna.
NOC

 (1000) Establecimiento de la lactancia materna: lactante.

 (1001) Establecimiento de la lactancia materna: madre.
NIC
 (1052) Alimentación con biberón.
 Determinar el estado del lactante antes de iniciar la toma.
 Calentar la leche a temperatura ambiente antes de proceder con la
toma.
 Coger al lactante durante la toma.
 Colocar al lactante en una posición semi-Fowler durante la toma.
 Expulsar los gases del bebe frecuentemente durante y después de
la toma.
 Colocar la tetina en la parte superior de la lengua.
 Colocar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el
tamaño del orificio y el del biberón.
 Aumentar la capacidad de alerta del bebe aflojándole la ropa,
acariciando sus manos y pies o hablándole.
 Fomentar la lactancia estimulando el reflejo de succión, si fuera
preciso.
 Aumentar la efectividad de la succión comprimiendo las mejillas al
unísono con ella, si procediera.
 Proporcionar apoyo a la barbilla para disminuir la salida de la leche
y mejorar el cierre de los labios.
 Controlar la toma de líquido.
 Motorizar/evaluar el efecto de succión durante la toma.
 Vigilar el peso del bebe, cuando proceda.
 Hervir la leche no pasteurizada.
  Hervir el agua utilizada en la preparación de la leche, si está
indicado.
 Instruir al progenitor o cuidador acerca de la dilución de la leche
concentrada.
 Instruir al progenitor sobre el almacenamiento correcto de la leche
en polvo.
 Determinar la fuente de agua utilizada para diluir la leche
concentrada o en polvo.
 Determinar el contenido de fluoruro del agua utilizada para diluir la
leche concentrada o en polvo, y remitir al niño para un suplemento
de flúor, si estuviera indicado.
 Prevenir al progenitor o cuidador acerca de la utilización del horno
microondas para calentar la leche.
 Instruir y mostrar al progenitor sobre las técnicas de higiene bucal
adecuadas a la dentición del bebe que han de utilizarse después
de cada toma
 (8240) Alimentación con taza: recién nacido
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la
alimentación.
 Utilizar una taza limpia sin tapa, boquilla o labio.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche
artificial en la taza.
 Mantener al recién nacido envuelto en posición incorporada o
semiincorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener la taza sobre el labio del recién nacido apoyada
ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que esta listo
para alimentarse (p.ej., aumento de la alerta, boca y ojos abiertos,
movimientos con la boca y la cara)
 Inclinar la taza para que la leche contacte con los labios del recién
nacido
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
  Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido ( es decir,
los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer tienden a
lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores
tienden a sorber o succionar la leche)
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante o
después de la toma.
 Monitorizar los signos de estar repleto del recién nacido( por
ejemplo cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su estado,
ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil)
 Interrumpir la toma cuando aparezca signos de incomodidad o de
plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación
con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación de la
toma e incomodidad y terminación de la toma.
 (5244) Asesoramiento en la lactancia
 Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la
lactancia materna.
 Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la
lactancia materna, así como su percepción de la misma.
 Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones
acerca de la lactancia materna.
 Animas a la pareja, familia o amigos de la madre a que la apoyen.
 Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
 Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el
parto, cuando sea posible.
 Instruir sobre los signos del lactante.
 Ayudar a asegurar que el lactante se sujete bien a la mama.
 Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
 Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche. (p.ej.
fuga de leche, deglución audible y sensaciones de bajada de la
leche)
  Describir las formas para facilitar la y transferencia de la leche(p.ej.
técnicas de relajación, masaje mamario y entorno tranquilo)
 Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
 Evaluar la capacidad del lactante.
 Explicar a la madre sobre los cuidados del pezón.
 Monitorizar la presencia del dolor del pezón y alteración de la
integridad cutánea del pezón.

● (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos, deterioro de los

mecanismos reguladores.
NOC

 (0606) Equilibrio electrolítico

 (0607) Severidad de la hipercalcemia
 (0608) Severidad de la hipercloremia
 (0612) Severidad de la hiperfosfatemia
 (0610) Severidad de la hipemagnesemia
 (0611) Severidad de la hipernatremia
 (0609) Severidad de la hiperpotasemia
 (0613) Severidad de la hipocalcemia
 (0614) Severidad de la hipocloremia
 (0618) Severidad de la hipofosfatemia
 (0616) Severidad de la hipomagnesemia
 (0617) Severidad de la hiponatremia
 (0615) Severidad de la hipopotasemia
NIC
 (6610) Identificación de riesgos
 (2000) Manejo de electrolitos
 Observar si los electrolitos en suero son anormales.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Suministrar líquidos según corresponda.
 Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.
  Mantener una solución intravenosa que contenga electrolitos aun flujo
constante, según corresponda.
 Administrar electrolitos suplementarios.
 Obtener muestras de análisis de los niveles de electrolitos.
 Fomentar la orientación.
 Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
prescrita.
 Monitorizar de cerca los niveles séricos de potasio en pacientes que
estén tomando digital o diuréticos.
 ( 1450) Manejo de las nauseas
 Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas.
 Aminar al paciente a aprender estrategias para controlas las náuseas.
 Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la
frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes.
 Obtener los antecedentes dietéticos donde consten los alimentos.
 Asegurarse que se han administratados antieméticos eficaces.
 Controlar los factores ambientales que puedan provocar las náuseas.
 Fomentar el descanso y sueño adecuados para facilitar el alivio de las
náuseas.
 Pesar al paciente con regularidad.
 Apoyo emocional.
 (4120) Manejo de líquidos
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es posible.
 Vigilar el estado de hidratación.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de
líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales.
 Evaluar edemas.
 Favorecer la ingesta oral.
 (1030) Manejo de trastorno de alimentación
  Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar
un plan de tratamiento; implicar al paciente y/o allegados.
 Hablar con el paciente y establecer un peso objetivo.
 Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente.
 Vigilar los parámetros fisiológicos.
 Pesar diariamente.
 Observar al paciente durante y después de las comidas.
 (1570) Manejo del vomito
 Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración
de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
 Medir o estimar el volumen de emesis.
 Aconsejar que se lleve bolsa de plástico para recoger la emesis.
 Conseguir un historial previo al tratamiento.
 Identificar los factores que puedan causar o contribuir al vomito.
 Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para
prevenir el vómito.
 Controlar los factores ambientales que pueden evocar al vomito.
 Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o
aumenten el vómito.
 Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
 Esperar 30 min del episodio para dar liquido al paciente.
 Empezar con una dieta líquida absoluta y no carbonatada.
 Controlar si hay daños en el esófago y en la pared posterior de la
faringe en caso de que el vómito y las arcadas sean prolongadas.
 Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
 Fomentar el descanso.
 Controlar los efectos del vomito.

● (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida importante del volumen

de líquidos, fracaso de los mecanismos reguladores e/p sequedad de las
mucosas, debilidad, disminución de diuresis.
NOC

 (0601) Equilibrio Hídrico

 (0602) Hidratación
NIC
 (4030) Administración de hemoderivados.
 Verificar las órdenes del médico.
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se
ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo
Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad y registrar según el
protocolo del centro.
 Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción
transfusional.
 Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el
hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción para ver si hay filtros de infiltración,
flebitis e infección local.
 Monitorización de los signos vitales.
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
 Registrar la duración de la transfusión.
 Registrar el volumen transfundido.
 (4020) Disminución de la hemorragia
 Identificar la causa de la hemorragia.
 Monitorizar la forma exhaustiva al paciente en busca de una
hemorragia.
 Registrar el nivel de Hb o Hto.
 Monitorizar la presión arterial.
 Monitorizar el estado hídrico.
 Monitorizar la coagulación, incluidos el tiempo de protrombina, el
tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno, recuento de plaquetas.
 Restricción de actividades.
 (4180) Manejo de hipovolemia
 Pesar a diario al paciente a la misma hora.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación
 Vigilar las fuentes de periodo de líquido.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Administrar soluciones isotónicas.
 (4120) Manejo de líquidos
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es posible.
 Vigilar el estado de hidratación.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de
líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales.
 Evaluar edemas.
 Favorecer la ingesta oral.
 (4250) Manejo del shock
 Monitorizar los signos vitales, presión arterial, estado mental y
diuresis.
 Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Vigilar la pulsioximetria.
 Controlar ECG
 Realizar gasometría arterial.
 Insertar y mantener una vía permeable y de gran calibre.
 Ofrecer apoyo emocional.
 Monitorizar la función renal.
 Monitorizar el estado de hidratación.

● (00026) Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los

mecanismos reguladores, exceso de aporte de líquidos, sodio e/p edema.
 NOC

 (0601)Equilibrio Hídrico
NIC
 (2000) Manejo de electrolitos
 Observar si los electrolitos en suero son anormales.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Suministrar líquidos según corresponda.
 Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.
 Mantener una solución intravenosa que contenga electrolitos aun
flujo constante, según corresponda.
 Administrar electrolitos suplementarios.
 Obtener muestras de análisis de los niveles de electrolitos.
 Fomentar la orientación.
 Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
prescrita.
 Monitorizar de cerca los niveles séricos de potasio en pacientes
que estén tomando digital o diuréticos.
 (4180) Manejo de hipovolemia
 Pesar a diario al paciente a la misma hora.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación
 Vigilar las fuentes de periodo de líquido.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Administrar soluciones isotónicas.
 (2020) Monitorización de electrolitos
 Vigilar el nivel sérico de electrolitos.
 Monitorizar los niveles de albumina y proteínas totales.
 Observar si se producen desequilibrios ácido básico.
 Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de
desequilibrios de electrolíticos
 Vigilar osmolaridad sérica y urinaria.
  Observar la fuerza muscular.
 Proporcionar una dieta adecuada.
 (6680) Monitorización de signos vitales.
 Monitorización de presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio.
 Monitorizar y registrar signos de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
 Monitorizar la pulsioximetria.
 (4200) Terapia intravenosa
 Instruir al paciente acerca del procedimiento
 Administrar medicamentos según prescripción y observar los
resultados.
 Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la
infusión.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
 Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración,
medicación i.v.
 Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión cada
48 – 72 horas, según el protocolo del centro.
 Mantener un vendaje oclusivo.
 Realizar comprobaciones del sitio de punción iv., según el
protocolo del centro.
 Monitorizar los signos vitales.
 Registrar los ingresos y pérdidas de modo adecuado.
 Documentar la terapia prescrita según el protocolo del centro.

● (00028) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c sepsis.

NOC

 (0601) Equilibrio Hídrico

 (0602) Hidratación
 (0603) Severidad de la sobrecarga de líquidos
NIC

 (4030) Administración de hemoderivados

  Verificar las órdenes del médico.
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que
se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas
cruzadas.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo
Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad y registrar según
el protocolo del centro.
 Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción
transfusional.
 Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el
hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción para ver si hay filtros de infiltración,
flebitis e infección local.
 Monitorización de los signos vitales.
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
 Registrar la duración de la transfusión.
 Registrar el volumen transfundido.
 (6540) Control de infecciones
 Limpiar el ambiente adecuadamente.
 Lavado de manos apropiado.
 Utilizar jabón antimicrobiano apropiado.
 Usar guantes estériles según corresponda.
 Mantener un ambiente aséptico.
 Cambiar los sitios de las vías periféricas.
 Cambiar gasas estériles de las heridas.
 Fomentar ingesta de alimentos adecuados.
 Fomentar el reposo.
 Administrar tratamiento antibiótico adecuado.
 Instruir a los pacientes de signos y síntomas de una infección.
 (3664) Cuidado de las heridas
 Proporcionar un control adecuado del dolor
 Acordar la realización de descanso mientras se realiza.
 Humedecer con solución salina antes de retirarlos cuando proceda.
 Describir las características de la herida, observando el tamano, el
sudado, ubicación, color, dolor.
 Registrar los cambios observados.

 (4120) Manejo de líquidos

 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es posible.
 Vigilar el estado de hidratación.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención
de líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales.
 Evaluar edemas.
 Favorecer la ingesta oral.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

Dx. Deterioro de la eliminación urinaria r/c ITU, multicausalidad, deterioro

sensitivo motor e/p disuria, frecuencia.

Dominio II: Salud Fisiológica (eliminación)

NOC: 0503- Eliminación urinaria

NIC : Campo I ( Fisiológico básico)

 1804 Ayuda con el autocuidado : micción

- Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de

autocuidados.
- Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
autocuidados.
- Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
- Facilitar la higiene tras miccionar después de terminar con la eliminación.
- Enseñar al paciente / allegados la rutina de eliminación.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter urinario) según corresponda.

 1876 cuidados del catéter urinario

- Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la

inserción o manipulación del catéter.
- Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
- Realizar cuidados rutinarios del meato uretral.
- Observar las características del líquido drenado.
- Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje
urinario cerrado.
- Observar si hay distensión vesical.
 0560 Ejercicios del suelo pélvico

- Enseñar al paciente a tensar y luego relajar el anillo muscular

alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o
defecar.
- Enseñar a la mujer a identificar los músculos elevados del ano y
urogenital colocando un dedo en la vagina y procediendo apretar.
- Enseñar al paciente a realizar ejercicios para tensar los músculos
practicando 300 contracciones cada día, manteniendo las
contracciones durante 10 segundos cada vez y descansando como
mínimo 10 segundos entre contracciones, según el protocolo del
centro.
- Enseñar al paciente a controlar la respuesta al ejercicio intentando
detener el flujo de orina no más de una vez por semana.

 0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria

- Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación

urinaria.
- Animar al paciente a miccionar a diario.
- Revisar la micción a diario a diario con el paciente.
- Establecer los intervalos de la pauta inicial para ir al baño, en función
del patrón de de eliminación urinaria.
- Establecer un intervalo de tiempo para ir al baño no inferior a una hora
y preferiblemente no inferior a 2 horas.
- Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora
programada de ir al baño.

 0600 Entrenamiento del habito urinario

- Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para

establecer el patrón de eliminación urinaria.
 - Establecer un intervalo inicial para ir al baño, en función del patrón de
eliminación urinaria y de la rutina habitual.
- Mantener el programa de ir al baño para ayudar a establecer y
mantener el habito miccional.
- Realizar una retroalimentación positiva o refuerzo positivo ( 5 minutos
de conversación social).

 0590 Manejo de la eliminación urinaria

- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,

consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
- Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto
urinario.
- Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda.
- Enseñar al paciente/ familia a registrar la diuresis, según corresponda.
- Obtener una muestra de a mitad de la micción para el análisis de orina,
según corresponda.
- Remitir al medico si se producen signos y síntomas de infección del
tracto urinario.
- Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción
al primer signo de reaparición de los síntomas y signos de infección.
- Enseñar al paciente a beber 250ml de liquido con las comidas, entre
las comidas y al anochecer.
- Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según
corresponda.
- Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos
pertinentes.
- Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del
tracto urinario.
DX: Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolo
capilar e/p spo2, respiración anormal, disnea.

Dominio II: Salud fisiológica (cardiopulmonar)

NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

NIC : Campo I ( Fisiológico básico)

 3302 Manejo de la ventilación mecánica no invasiva

- Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte

ventilatorio no invasivo.
- Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no invasivo.
- Colocar al paciente en una posición semi- fowler
- Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y
evitar grandes fugas de aire .
- Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión
en la piel.
- Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador.
- Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.
- Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado
fisiológico y psicológico del paciente.
- Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una
justificación de los mismos.
- Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los
cambios del ventilador.
 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

- Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte

ventilatorio.
- Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
- Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio
y con cada cambio de cuidador.
- Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador estean conectadas.
- Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones
esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.
- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la
temperatura y la humidificación del aire inspirado.
- Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico
y psicológico del paciente.
- Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del
paciente en todo momento.

 3160 Aspiración de las vías aéreas

- Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla)

que sea adecuado
- Determinar la necesidad de la aspiración oral/ traqueal.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento
- Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico
y nivel de conciencia.
- Enseñar al paciente y/o familia a succionar la vía aérea, si resulta
adecuado.
 3390 Ayuda a la ventilación

- Mantener una vía aérea permeable.

- Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea
- Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia
ventilación/ perfusión.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Enseñar técnicas de respiración según corresponda.

 0840 Cambio de posición

- Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición según

corresponda
- Animar al paciente a participar en los cambios de posición según
corresponda.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de
posición.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
DOMINIO 12: Confort

Dx: Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad e/p ansiedad,

llanto, inquietud expresa incomodidad.

DOMINIO III: Salud psicosocial (bienestar psicológico)

NOC: 1211 nivel de ansiedad

NIC: Campo 3 (conductual)

 5820 Disminución de la ansiedad

- Utilizar un enfoque sereno que de seguridad

- Estableces claramente las expectativas del comportamiento del
paciente
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones
que se han experimentado durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico tratamiento
y pronostico.
- Crear un ambiente que facilite la confianza
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 6482 Manejo ambiental : confort

- Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la

manipulación del entorno y una comodidad óptima.
- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
- Determinar las fuentes de incomodidad.
- Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la
persona.
- Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
- Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de
enfermedades y lesiones a los pacientes y sus familias, según
corresponda.

 5380 Potenciación de la seguridad

- Disponer un ambiente no amenazador

- Mostrar calma
- Pasar tiempo con el paciente
- Permaneces con el paciente para fomentar su seguridad durante los
periodos de ansiedad
- Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
- Ayudar al paciente/ familia a identificar los factores que aumentan el
sentido de seguridad.
- Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de afrontamiento que
hayan tenido éxito en el pasado.
Dx. Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p expresa dolor, taquicardia.

Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud (conducta de salud)

NOC: 1605 Control del dolor

NIC: Campo I (fomento de la comodidad física)

 1400 Manejo del dolor

- Realiza una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,

características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenantes.
- Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
- Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del
paciente al dolor.
- Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo,
relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
- Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no
farmacológicas, e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor,
según corresponda.
- Enseñar los principios del manejo del dolor.
- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de
alivio del mismo.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en
consecuencia.
 - Explorar el uso actual de métodos farmacológicos de alivio del dolor
por parte del paciente.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediantes
analgésicos prescritos.
- Notificar al médico si las medidas no tienen éxitos o si la queja actual
constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del
dolor del paciente.
- Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y
respuesta de la familia a la experiencia del dolor.
- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.
- Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del
dolor a intervalos específicos.

 2380 Manejo de la medicación

- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrativos de

acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los
fármacos.
- Obtener la orden médica para la automedicación del paciente, si
procede.
- Enseñar al paciente al paciente cuando debe solicitar atención medica
Dx. Nauseas r/c dolor, fármacos e/p sensación nauseosa, verbalización

Dominio V: Salud percibida (sintomatología)

NOC: 2103 Severidad de los síntomas

NIC: Campo I (fomento de la comodidad física)

 1450 Manejo de las nauseas

- Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las nauseas.

- Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la
frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes,
utilizando herramientas como un diario de autocuidado.
- Obtener los antecedentes pre terapéuticos completos.
- Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las
náuseas.
- Animas a que se ingiera pequeñas cantidades de comida que sean
atractivas para la persona con nauseas.
- Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas.
- Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de
las náuseas.

 1400 Manejo del dolor

- Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la

experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del
paciente al dolor.
- Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo,
relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
- Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).