Inisial Pasien : Ny.

H
No. Reg. : 130368
ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Kemungkinan penyebab

(Subjektif dan Objektif)
Ds : - Pasien mengeluh nyeri pada luka post op apalagi pada saat Nyeri. Terputusnya jaringan.
batuk.
- Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
Do : - Pasien tampak gelisah
- Ekspresi wajah pasien tampak meringis.
- Skala nyeri 5 – 6.
- Luka post op pada perut kanan bawah pasien.
Ds : - Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang. Nutrisi kurang dari kebutuhan Mual, muntah dan kurangnya intake
- Pasien mengeluh muaal pada saat makan. tubuh. makanan.
- Pasien mengatakan kadang-kadang muntah setelah makan.
Do : - BB : 44 kg.
- Pasien tampak lemah.
- Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi dari makanan/diit.
- Pasien minum hanya 4 – 5 gelas/hari.
Do : - Terdapat luka post op dibagian perot kanan bawah. Resiko infeksi Tempat masuknya mikroorganisme
- Panjang luka 8 cm. sekunder terhadap pembedahan.
 Inisial Pasien : Ny. H
No. Reg. : 130368

RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal No. Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
1. 22-10-13 1 Setelah diberikan tindakan - Observasi tanda-tanda vital. - Tanda-tanda vital membantu
keperawatan selama 30 menit dalam mengidentifikasi keadaan
diharapkan nyeri berkurang nyeri.
- Posisi ini mengurangi
dengan kriteria : - Pertahankan istirahat dengan
ketegangan pada abdomen.
- Klien mengatakan nyeri posisi semifowler.
berkurang. - Anjurkan tehnik relaksasi nafas - Mengurangi ketegangan dapat
- Klien tidak merintih. dalam. mengurangi nyeri.
- Ekspresi wajah klien rileks. - Kolaborasi dengan dokter untuk Analgetik berindikasi
- Skala nyeri 1 - 2 pemberian analgetik. mengurangi nyeri.

2. 22-10-13 2 Setelah diberikan tindakan - Kaji tingkat kebutuhan nutrisi. - Untuk menentukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam selanjutnya.
diharapkan kebutuhan nutrisi - Beri makan porsi kecil tapi sering. - Membantu klien makan secara
klien adekuat dengan kriteria : perlahan untuk menghindari
muntah.
- Klien mengatakan nafsu - Jelaskan pada klien tentang - Memotivasi klien untuk
makan mulai membaik. pentingnya nutrisi untuk proses meningkatkan asupan nutrisi.
- Mual dan muntah berkurang. penyembuhan.
- Mempertahankan berat badan. - Kolaborasi dengan dokter untuk - Mengatasi mual dengan terapoi
- Dapat menghabiskan 1 porsi
 makanan/diit. pemberian anti mual. anti mual.

3. 22-10-13 3 Setelah diberikan tindakan - Kaji tanda-tanda infeksi. - Untuk mengetahui secara dini
keperawatan selama 2 x 20 menit adanya tanda-tanda infeksi.
dengan kriteria : - Rawat luka dengan tehnik steril. - Tindakan steril mencegah
masuknya organisme ke dalam
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
jaringan.
- Mencapai penyembuhan luka
- Anjurkan klien dan keluarga - Meminimalkan pemicu infeksi.
sesuai waktu.
menjaga kebersihan lingkungan
sekitar klien.
- Kolaborasi dengan dokter untuk - Indikasi antibiotik untuk
pemberian antibiotik. mengatasi mikroorganisme
penyebab infeksi.
 Inisial Pasien : Ny. H
No. Reg. : 130368

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Tanggal/ No. Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien Paraf/Nama

Jam Keperawatan Perawat,
Mahasiswa
1. 22-10-13 1 - Mengobservasi tanda-tanda vital klien. - TD : 110/80 S : 37°C N : 95 x/m RR : 20
x/m
- Mempertahankan istirahat klien dalam - Klien kooperatif dan mau mengikuti
posisi semifowler. anjuran.

- Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam - Klien mau mengikuti anjuran dan
pada klien. melakukannya.

- Mengkolaborasi dengan dokter pemberian - Ketorolac IV 2 x 1 Amp.

analgetik.

2. 22-10-13 2 - Mengkaji tingkat kebutuhan nutrisi. - Klien membutuhkan diit TKTP untuk
penyembuhan.
- Memberi makan porsi kecil tapi sering - Klien makan dengan porsi kecil tapi
secara bertahap. sering.

- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya - Klien komunikatif dan mau menerima
 nutrisi untuk proses penyembuhan. masukan.

- Mengkolaborasi dengan dokter untuk - Odansetron 3 x 1 Ampl.

pemberian anti mual.

3. 22-10-13 3 - Mengkaji tanda-tanda infeksi. - Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.

- Merawat luka dengan tehnik steril. - Keadaan luka kering/bersih tidak ada
peradangan dan pus.
- Menganjurkan klien dan keluarga menjaga - Klien dan keluarga kooperatif dan mau
kebersihan lingkungan sekitar klien. mengikuti anjuran.

- Mengkolaborasi dengan dokter untuk - Cefotaxim 2 x 1 Amp IV.

pemberian antibiotik.
4. 23-10-13 1 - Mengobservasi tanda-tanda vital klien. - TD : 110/80 S : 36,8°C N : 90 x/m RR :
18 x/m
- Mempertahankan istirahat klien dalam - Klien kooperatif dan mau mengikuti
posisi semifowler. anjuran.

- Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam - Klien mau mengikuti anjuran dan
pada klien. melakukannya.

- Mengkolaborasi dengan dokter pemberian - Ketorolac IV 2 x 1 Amp.

analgetik.

5. 23-10-13 2 - Mengkaji tingkat kebutuhan nutrisi. - Klien membutuhkan diit TKTP untuk
penyembuhan.
- Memberi makan porsi kecil tapi sering - Klien makan dengan porsi kecil tapi
secara bertahap. sering.

- Mengkolaborasi dengan dokter untuk - Pantoprazol 2 x 40 mg.

 pemberian anti mual. - Ulsafat syrup 3 x 1 cth.

6 23-10-13 3 - Mengkaji tanda-tanda infeksi. - Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.

- Merawat luka dengan tehnik steril. - Keadaan luka kering/bersih tidak ada
peradangan dan pus.

- Mengkolaborasi dengan dokter untuk Cefanoxyl 2 x 1 tab.

pemberian antibiotik.
 Inisial Pasien : Ny. H
No. Reg. : 130368

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam No. Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P./S.O.A.P.I.E.R) Paraf/Nama

perawat,
Mahasiswa
22-10-13 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang tapi pada saat batuk masih terasa
sangat nyeri.
O : Skala nyeri 4 – 5.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.
22-10-13 2 S : Pasien mengatakan mual tapi tidak ada muntah.
O : Porsi makanan/diit hanya dimakan ½ porsi.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4.
22-10-13 3 S : Pasien mengatakan merasa ada sedikit nyaman pada area luka.
O : Luka bersih tidak ada peradangan dan pus.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4.
23-10-13 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada saat batuk sudah berkurang.
O : Skala nyeri 3 – 4.
A :