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Nº 5, Novembro de 2018

Documento Científico
Departamento Científico
de Endocrinologia

Hipotireoidismo Congênito:
Triagem Neonatal
Departamento Científico de Endocrinologia
Presidente: Crésio de Aragão Dantas Alves
Secretária: Kassie Regina Neves Cargnin
Conselho Científico: Leila Cristina Pedroso de Paula, Lena Stiliadini Garcia, Paulo Ferrez Collett-Solberg,
Raphael Del Roio Liberatore Jr, Renata Machado Pinto, Ricardo Fernando Arrais
Colaboradora: Marilza Leal Nascimento

nervoso central (SNC) abrange desde a vida fetal


Introdução
até dois anos de idade. As principais consequên-
cias da ausência dos hormônios tireoidianos são:
Hipotireoidismo congênito (HC) é um distúr- retardo mental grave, falência do crescimento e
bio metabólico sistêmico caracterizado pela se- distúrbios neurológicos como ataxia, incoordena-
creção insuficiente dos hormônios tireoidianos, ção, estrabismo, movimentos coreiformes e perda
tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Estes hormô- auditiva neurossensorial3,6.
nios estão relacionados com o funcionamento de
No recém-nascido, o HC costuma ser assinto-
vários órgãos e sistemas e têm papel fundamen-
mático ou cursa com manifestações inespecíficas
tal na maturação do sistema nervoso central1-5.
e de instalação lenta, o que torna o diagnóstico
O HC primário é o defeito endócrino metabó- clínico difícil. Programas de triagem neonatal fo-
lico congênito mais frequente, cuja prevalência ram desenvolvidos para possibilitar o diagnóstico
varia de 1:1.500 – 1:4.000 nascimentos nascidos e o tratamento em tempo hábil, a fim de evitar o
vivos e acomete duas vezes mais o sexo feminino. retardo mental1-6.
É a causa mais comum de deficiência mental pas-
A maioria das crianças com HC, diagnosticadas
sível de prevenção. Estabelecer o diagnóstico e
e tratadas pelos programas de triagem neonatal,
iniciar o tratamento precocemente é fundamental
atingem desenvolvimento físico e níveis de coefi-
para prevenir sequelas, principalmente neuroló-
ciente intelectual dentro da faixa da normalidade,
gicas1-4.
fazendo com que a triagem neonatal represente
O período crítico de dependência dos hor- uma das mais significativas realizações médicas
mônios tireoidianos para formação do sistema do século XX1,3,8.

1
Hipotireoidismo Congênito: Triagem Neonatal

Quais são as causas Como é feita a triagem


do hipotireoidismo neonatal para hipotireoidismo
congênito (HC)? congênito no Brasil?

O HC pode ser classificado, de acordo com No Brasil, a dosagem de TSH por imunofluori-
o nível da lesão, em primário quando a altera- metria, em amostra de sangue coletada em papel
ção ocorre na glândula tireoide; secundário, na filtro é a rotina recomendada para a triagem neo-
hipófise e terciário, no hipotálamo. Esses dois natal do HC1,3-7. Pode-se realizar a dosagem simul-
últimos são extremamente raros. A denomina- tânea de TSH e T4, porém esta estratégia encarece
ção hipotireoidismo central também pode ser os programas de triagem1,4,6.
empregada quando a etiologia é hipofisária ou
A triagem neonatal é realizada no Brasil há
hipotalâmica. O hipotireoidismo central geral-
mais de três décadas. Entretanto, somente em
mente é associado a outras deficiências hormo-
2001, o Ministério da Saúde implantou o Progra-
nais (ex: hipopituitarismo)1-4.
ma Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) pelo
O HC primário (HCP), em aproximadamen- Sistema Único de Saúde (SUS), pela Portaria GM/
te 85% dos casos, é causado por disgenesia ti- MS n.º 822, de 6 de junho de 2001. Esse Progra-
reoidiana (atireose, hipoplasia e/ou ectopia da ma tem como objetivo promover a detecção de
glândula), e, em 15% dos casos, resulta de disor- doenças congênitas em fase pré-sintomática em
monogênese (defeitos da síntese dos hormônios todos os nascidos vivos, permitindo o tratamento
tireoidianos, considerados erros inatos do meta- precoce8.
bolismo). A disgenesia tireoidiana é geralmente
Atualmente, todos os estados brasileiros e o
esporádica, sendo familiar em cerca de 2% dos
Distrito Federal realizam a triagem neonatal para
casos. Nestes casos, está associada a mutações
HC pela dosagem do TSH cujos valores de corte
genéticas nos fatores de transição PAX-8, TTF-1 e
variam de 5-10 μU/ml14. O nível de corte de TSH
TTF-2. No entanto, nos casos esporádicos os me-
preconizado pelo PNTN é 10 mUI/l9. Crianças com
canismos do defeito de embriogênese permane-
TSH elevado na triagem neonatal, são convocadas
cem obscuros. A disormonogênese é geralmente
para avaliação e confirmação do diagnóstico4,7,14.
autossômica recessiva, e raramente autossômica
dominante ou esporádica, sendo usualmente A idade ideal para a coleta da primeira amos-
causada por defeito da organificação, resultado tra de sangue para a triagem é entre o 3º e 5º dia
de mutações do gene da peroxidase1-4. de vida, quando já ocorreu a diminuição do pico
de elevação fisiológica do TSH1-7.
O HCP pode ser transitório, em 5% a 10%
dos casos, quando decorre do uso materno de Nos Estados Unidos, as coletas geralmente
medicamentos antitireoidianos, exposição ma- são feitas no momento da alta, por recomendação
terna ou neonatal a agentes iodados (ex: antis- da Academia Americana de Pediatria para que ne-
sépticos, antitussígenos, contrastes), passagem nhum caso seja perdido1. Algumas vezes, a coleta
transplacentária de anticorpos maternos que é feita antes de 48 horas de vida, o que repre-
bloqueiam o receptor de TSH, deficiência da in- senta um problema na utilização do TSH, já que
gestão de iodo, mutações em heterozigose nas os níveis podem estar fisiologicamente elevados,
enzimas DUOX1 (gene DUOXA1) ou DUOX2/ induzindo a um número expressivo de resultados
THOX (gene DUOX2) e grandes hemangiomas falso-positivos2,3. A utilização de valores de corte
hepáticos (aumento da atividade da desiodase diferenciados de acordo com o momento da cole-
tipo 3)1-4. ta pode ser uma solução.

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O Quadro 1 sumariza as recomendações do 5º dia de vida. Para prematuros, RN enfermos ou


PNTN do hipotireoidismo congênito. com hospitalização prolongada, coleta-se uma
amostra inicial entre o 3º e o 5º dia de vida e uma
nova amostra na alta hospitalar ou com um mês
Quadro 1. Triagem neonatal do hipotireoidismo
de vida, dos dois o que ocorrer primeiro1,11,12.
congênito no Brasil.

Quando houver indicação de transfusão de


Recomendação do Programa Nacional de sangue total, os testes de triagem devem ser cole-
Triagem Neonatal (PNTN) do Brasil. tados antes da transfusão. Dopamina e glicocorti-
Dosagem do TSH por imunofluorimetria em coides podem causar resultado falso negativo na
amostra de sangue coletada em papel-filtro. triagem neonatal e contaminação por iodo, resul-
tado falso positivo13.
Triagem em recém-nascido, a termo, e
aparentemente saudável:
– A triagem deve ser feita 48 horas após
o nascimento e até o 5º dia de vida
Quais são as manifestações
(3º-5º dia de vida).
clínicas do HC?

Triagem em situações especiais: A maioria dos recém-nascidos com HC mos-


– Em recém-nascidos prematuros (idade tra-se normal ao nascer. O feto hipotireoideo está
gestacional < 37 semanas), de baixo protegido, até certo ponto, pela transferência pla-
peso ao nascimento, gemelares, em uso centária de hormônio tireoidiano materno (T4)
de dopamina ou amiodarona, expostos a para a circulação fetal. Além disso, ocorre aumen-
iodo, com anomalia cardíaca congênita, e to dos níveis cerebrais de tiroxina desiodase, en-
naqueles criticamente enfermos, deve-se zima que converte o T4 em T3, fazendo com que
repetir a triagem neonatal, por um dos sejam produzidas concentrações cerebrais de T3
seguintes métodos: próximas do normal, em detrimento de outras
– Repetir o exame com 1 mês de vida, ou na estruturas, como no esqueleto, o que determina
alta hospitalar (o que ocorrer primeiro); ou atraso na maturação óssea1,3.

– Realizar a triagem tripla no 5º, 10º e A observação clínica é de valor limitado na de-
30º dias de vida. tecção do HC. O quadro clínico se estabelece len-
tamente, em semanas ou meses, porém a maior
parte das manifestações é inespecífica. Por este
motivo somente 5% das crianças são diagnosti-
Existe diferença na triagem cadas clinicamente no período neonatal1,3.
no recém-nascido a termo versus
o recém-nascido pré-termo O diagnóstico deve ser considerado em qual-
ou em situações especiais? quer lactente que apresente icterícia prolongada,
hipotermia transitória, fontanela posterior au-
mentada, dificuldade de sucção ou dificuldade
A estratégia de triagem neonatal do HC reco-
respiratória às mamadas. Os sinais clássicos de-
mendada para recém-nascidos (RN) a termo não
senvolvem-se durante as primeiras semanas após
é eficaz para prematuros e RN gravemente enfer-
o nascimento. A maior parte dos sinais e sintomas
mos10.
está presente em 6 a 12 semanas de vida, espe-
Recém-nascidos prematuros e de muito baixo cialmente letargia, obstipação intestinal e hérnia
peso podem ter elevação tardia do TSH, determi- umbilical. O fácies cretinoide e o retardo de cres-
nando um risco de perda de casos de HC quan- cimento tornam-se, progressivamente, mais ób-
do apenas uma amostra é colhida entre o 3º e o vios após os primeiros meses de vida1,3.

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Hipotireoidismo Congênito: Triagem Neonatal

to é realizado. Resultados de TSH entre 10 e


Como interpretar os
20 mUI/l determinam a solicitação de uma se-
resultados do T4 e do
gunda amostra do calcanhar e, na maioria das
TSH no teste do pezinho?
vezes, este segundo resultado virá normal.
Entretanto, quando o resultado do TSH neo-
Os níveis de corte para convocar as crianças, natal for maior que 20 mUI/l, solicita-se que a
a fim de investigar alterações da triagem neona- criança compareça para consulta clínica e rea-
tal, variam entre os programas. lize testes de função tireoidiana em amostras
de soro. A maioria das crianças com valores de
Crianças a termo, com mais de 48 horas de TSH neonatal maior que 20 mUI/l apresentará
vida, e valores de TSH neonatal menores que a doença4,7. O Quadro 2 sumariza essa inves-
10 mUI/l no sangue total, nenhum seguimen- tigação.

Quadro 2. Interpretação dos resultados da triagem neonatal na avaliação do hipotireoidismo congênito.

Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Brasil

Exame Valor (mUI/l) Interpretação Conduta


< 10 Resultado normal Nenhuma.
10-20 Resultado limítrofe Convocar para novo Teste do Pezinho.
TSH
Sugestivo de Convocar com urgência para consulta
>20
hipotireoidismo médica e dosagem venosa de T4L e TSH.

Outros Centros no Brasil e no mundo

Exame Valor (mUI/l) Interpretação Conduta


<5 Resultado normal Nenhuma.
6-10 Resultado limítrofe Convocar para novo Teste do Pezinho.
TSH
Sugestivo de Convocar com urgência para consulta
>10
hipotireoidismo médica e dosagem venosa de T4L e TSH.

Os testes laboratoriais confirmatórios devem


Como confirmar
ocorrer entre a primeira e segunda semana de
o diagnóstico do
vida do RN, quando a faixa superior de normali-
hipotireoidismo congênito?
dade para o TSH caiu para 10 μU/mL. A faixa de
normalidade entre 4 e 30 dias de vida é descrita
Os testes de triagem neonatal para HC no Quadro 315.
não são diagnósticos e os resultados alterados
devem ser confirmados por determinação de Valores de TSH acima de 10 μU/mL e T4L ou
concentrações séricas de TSH e T4T (T4 total) ou T4T baixos confirmam o diagnóstico do hipoti-
T4L (T4 livre)1,3. reoidismo congênito primário e estas crianças de-
verão ser tratadas1.
Um paciente com teste de triagem neonatal
alterado exige avaliação imediata. Esta avaliação Crianças com TSH confirmatório entre 6 e
inclui história, exame físico e exames laborato- 10 μU/mL e T4T/T4L normais deverão ser seguidas
riais. cuidadosamente com novas dosagens após uma

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semana. Caso o TSH persista discretamente eleva-


Como determinar
do com um mês de idade, mesmo com T4 na faixa
a etiologia do
da normalidade, alguns pesquisadores sugerem o
hipotireoidismo congênito?
tratamento com reavaliação após os 3 anos16,17.

Crianças prematuras e doentes de qualquer


A definição da etiologia do HC poderá ser
natureza (síndrome do doente eutireoidiano) po-
feita pela dosagem de tireoglobulina e pela re-
derão ter T4T/T4L baixos e TSH normal e o trata-
alização de cintilografia tireoidiana com tecné-
mento não é recomendado, a não ser que apre-
cio 99 ou Iodo 123 e/ou pela ultrassonografia,
sentem evidências de doença hipotalâmica ou
método de escolha para investigação etioló-
hipofisária18.
gica1,6,21-25.
Aproximadamente 5% dos casos de hipoti-
A ultrassonografia convencional é um méto-
reoidismo congênito apresentam elevação tardia
do não invasivo, de baixo custo e pode identi-
do TSH e não são identificados pela triagem neo-
ficar ausência de tecido tireoidiano em posição
natal. Por isso, caso o paciente apresente sinto-
habitual, porém a determinação de ectopia é
mas sugestivos de HC, deve-se fazer a dosagem
limitada21. Estudos demonstram que a ultrasso-
sérica de TSH e T4T ou T4L, mesmo que este apre-
nografia com Doppler colorido apresenta maior
sente resultados normais na triagem neonatal3,6.
sensibilidade para diagnosticar tecido ectópico,
Crianças com deficiência da proteína carrea- entretanto ainda não há um consenso para esta-
dora do T4 (TBG), característica genética de he- belecer a ultrassonografia com Doppler colorido
rança ligada ao X, que acomete recém-nascidos como método inicial de avaliação de paciente
do sexo masculino, não necessitam de tratamen- com HC6,22.
to, uma vez que o T4L é normal. Portanto, meninos
A associação do nível da tireoglobulina e ul-
com peso e aspecto normais, e T4 total baixo, so-
trassonografia (Quadro1) pode distinguir entre
licitar dosagem de T4 total, T4 livre, TSH e TBG1,4.
atireose e ectopia glandular. Se não for visuali-
A análise da idade óssea ao nascimento, ava- zado nenhum tecido tireoidiano em localização
liada pela superfície da epífise femoral distal por normal e os níveis de T4 e tireoglobulina são
meio de radiografia simples de joelho, pode ser mensuráveis, algum tecido funcional ectópico
útil como um possível sinal de hipotireoidismo está presente1,6,22-25.
intrauterino, indicador de gravidade e prognósti-
Essa investigação etiológica pode ser reali-
co da doença19. Segundo Wasniewska e colabora-
zada logo após o encaminhamento ao serviço
dores20, a maturação esquelética ao nascimento
médico especializado pelo programa de triagem
é um fator preditivo do desenvolvimento psico-
neonatal, desde que se tenham os resultados em
motor no primeiro ano de vida independente de
até cinco dias1,4,6. Não é aceitável que o início do
outros fatores relacionados.
tratamento seja adiado pela indisponibilidade
dos exames de imagem1,6,21. Na presença de difi-
Quadro 3. Valores de referência para TSH, T4 total, T4 culdades na realização dos exames de investiga-
livre e Tireoglobulina venosos no período neonatal
ção etiológica, a terapêutica deverá ser instituída
(Programa Nacional de Triagem Neonatal – PNTN, Brasil).
prontamente a fim de evitar os possíveis danos1,6.
Sendo a investigação etiológica adiada para os
– TSH < 9 μU/mL
três anos de idade, período no qual a breve re-
– T4 livre: 0,8-2,3 ng/dL tirada dos hormônios tireoidianos é permitida,
pois não causará sequelas1,6,21,25,26.
– T4 total: 7-16 µg/dL

– Tireoglobulina: 2,0-35,0 ng/dL O Quadro 4 mostra as principais causas de hi-


potireoidismo congênito.

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Hipotireoidismo Congênito: Triagem Neonatal

Quadro 4. Diagnóstico diferencial do hipotireoidismo congênito24.

Características Provável
Outros achados
principais diagnóstico

TSH aumentado, - Tireoglobulina reduzida,


T4 ou T4 livre - Ultrassonografia sem tireoide em local típico, Atireose
diminuído - Idade óssea atrasada.

TSH aumentado, - Tireoglobulina mensurável,


T4 ou T4 livre - Ultrassonografia sem tireoide em local típico, Ectopia
diminuído - Idade óssea normal ou atrasada.

TSH aumentado, - Tireoglobulina mensurável,


T4 ou T4 livre - Ultrassonografia com tireoide tópica e de volume
Hipoplasia
diminuído reduzido,
- Idade óssea normal ou atrasada.

TSH aumentado, - Tireoglobulina normal ou elevada,


T4 ou T4 livre - Ultrassonografia com tireoide tópica normal ou
Disormoniogênese
diminuído aumentada,
- Idade óssea normal ou atrasada.

TSH aumentado, - Tireoglobulina normal,


Hipotireoidismo
T4 ou T4 livre - Ultrassonografia com tireoide tópica e normal,
Transitório
diminuído ou normal - Idade óssea normal.

Problemas auditivos ocorrem em até 20% das


Podem ocorrer anomalias
crianças com HC e todas as crianças afetadas de-
congênitas associadas ao
verão ser submetidas a teste de triagem auditiva
hipotireoidismo congênito?
(teste da orelhinha)30,31.

Não existe um consenso para a realização de


Sim. Aproximadamente, 10% dos pacientes testes de triagem para anomalias congênitas, en-
com HC apresentam anomalias congênitas asso-
tretanto, exame físico cuidadoso é importante e,
ciadas, em contraste com a frequência de 3% ob-
na presença de qualquer alteração ao exame, a
servada na população geral.
criança deverá ser encaminhada para avaliação.
As anomalias cardíacas (estenose pulmonar O conhecimento precoce de outras malformações
e defeitos do septo atrial ou ventricular) são as em portadores de HC pode modificar o prognósti-
mais comumente observadas, seguidas de mal- co dos pacientes32.
formações do aparelho digestivo, trissomias cro-
mossômicas, malformação do trato urogenital e
do SNC, e defeitos múltiplos27-29. Como tratar o
Crianças com HC e palato fendido podem hipotireoidismo congênito?
apresentar mutações no gene FOXE-130 e as com
sintomas neurológicos persistentes, incluindo A idade ideal para início do tratamento, deve
ataxia, são suspeitas de apresentarem mutações ser no máximo até 14 dias, pois após essa idade,
no gene NKX229. nos casos de HC por atireose e disormonogêne-

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se grave, já poderá ocorrer algum dano cerebral. água, ou leite materno, e administrado, via oral,
Quando o tratamento é iniciado precocemente, o pela manhã, uma vez ao dia, em jejum. Manter
impacto negativo de HC grave desaparece1,2,17,33-35. 30 minutos sem alimentação. Em caso de vômitos
imediatos, repetir a mesma dose1,5,6. Se o jejum
A preparação hormonal tireoidiana de escolha não for possível, a LT4 poderá ser administrada no
para o tratamento é a LT4 (levotiroxina), já que a intervalo entre as mamadas e as doses devem ser
maior parte do hormônio tireoidiano nas células ajustadas baseando-se nas concentrações séricas
do SNC deriva da conversão local de T4 em T31-6,17. dos hormônios. A LT4 não pode ser administrada
A dose inicial, de 10 a 15µg/kg/dia1,-5,7,17, 33-36. com outras substâncias que interferem na sua ab-
sorção, como soja, ferro ou cálcio1,4,6.
Devem ser utilizados comprimidos de LT4,
uma vez que não existe aprovação de soluções lí- O Quadro 5, sumariza o tratamento do HC e
quidas do hormônio. O comprimido deve ser ma- o Quadro 6 mostra as preparações comerciais de
cerado e dissolvido com pequena quantidade de levotiroxina disponíveis no Brasil.

Quadro 5. Tratamento do hipotireoidismo congênito1-5.

- Iniciar o tratamento o mais cedo possível, idealmente nos primeiros 14 dias vida, após coleta
de sangue para exames confirmatórios.

- Tratar com levotiroxina: 10-15 mcg/Kg/dia, via oral, 1 vez/dia. Doses maiores são usadas para
iniciar o tratamento dos pacientes com hipotireoidismo mais grave (menores níveis de T4L).
Dose média para RN a termo é de 50 mcg/dia e para RN pré-termo de 25-37,5 mcg/dia.

- Em RN e lactentes, o comprimido de levotiroxina deverá ser triturado, misturado com um pou-


co de água ou leite materno e administrado com uma colher. Não diluir na mamadeira. A dose
pode ser administrada pela manhã ou pela tarde, de preferência antes das refeições.

- Se a criança vomitar logo em seguida recomenda-se repetir a mesma dose da levotiroxina.

- Evitar a administração concomitante de: soja (leite de soja), ferro (suplementos vitamínicos) e
cálcio.

- Manter o aleitamento materno.

- Mães usando drogas antitireoidianas podem continuar a amamentar seus filhos, mesmo que
eles tenham hipotireoidismo.

- Se houver deficiência do ACTH, a reposição da levotiroxina só deve ser iniciada 3-5 dias após o
início da corticoterapia para evitar a precipitação de uma crise adrenal.

Quadro 6. apresentações comerciais de levotiroxina disponíveis no Brasil.

Apresentação (comprimidos / em mcg)


Produto
12,5 25 37,5 38 50 62,5 75 88 100 112 125 137 150 175 200 300
Euthyrox ®
X X X X X X X X X X
Levoid ®
X X X X X X X X X X X
Levotiroxina X X X X X X X X X X
Puran-T4 ®
X X X X X X X X X X X X X X
Synthroid® X X X X X X X X X X X

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Hipotireoidismo Congênito: Triagem Neonatal

ve-se manter os valores de T4 livre entre 1,4 e


Como monitorar o tratamento?
2,3 ng/dl ou T4 total entre 10 e 16 µg/dl e TSH
entre 0,4 e 4 µU/ml1,4,17 – Quadro 8.
O controle do tratamento e adequação da
dose de levotiroxina devem ser baseadas no exa- Em alguns casos (10%) em que o TSH inicial é
me clínico (sinais de hipotireoidismo ou hiperti- muito elevado, pode-se observar um tempo maior
reoidismo), crescimento, ganho de peso, desen- para atingir níveis normais de TSH. Não estando
volvimento neuropsicomotor e dosagens de T4 muito clara a causa desta demora em normalizar
ou T4 livre e TSH como descrito no Quadro 71-5,17. o TSH. É possível que exista sensibilidade dimi-
nuída do “feedback” nestas crianças. Entretanto,
deve-se sempre questionar nestas situações a
Quadro 7. Monitoração do T4L e TSH no tratamento do subdosagem de levotiroxina ou tratamento irre-
hipotireoidismo congênito1-5. gular1,6.

Sempre que for necessário ajuste da dose de


Dosar T4 livre e TSH
levotiroxina, deve-se realizar após quatro sema-
– Em 2 e 4 semanas após o início da terapia nas nova dosagem hormonal, para verificar se as
– Entre 0 e 6 meses de idade: taxas de T4 e TSH estão adequadas1,3,5,6,17.
a cada 1 a 2 meses
– Entre 6 meses e 3 anos de idade:
Quadro 8. Metas do tratamento do hipotireoidismo
a cada 2 a 3 meses
congênito (primeiros 3 anos de vida)1,4,17.
– Em > 3 anos: a cada 6 a 12 meses
– Assegurar crescimento e desenvolvimento
Dosagens adicionais de T4 livre e TSH adequados
– 4 semanas após cada mudança de dose.
– Manter hormônios tireoidianos dentro do
– Se a regularidade do tratamento for valor de referência desejado:
questionada • T4 livre entre 1,4 a 2,3 ng/dl, ou
– Se valores hormonais forem anormais • T4 total entre 10 e 16 µg/dl
– Manter TSH dentro do valor de referência
*A
 coleta de sangue deve ser feita antes de
administrar a levotiroxina. Caso ela tenha sido desejado:
administrada, aguardar no mínimo 4 horas para – TSH entre 0,4 e 4 µU/ml
coletar o sangue.

Quando suspender terapia


Qual deve ser a meta do tratamento para confirmar diagnóstico do
do hipotireoidismo congênito? hipotireoidismo congênito?

A meta do tratamento é assegurar à criança o Crianças que não tenham a etiologia do HC


crescimento adequado e o desenvolvimento psi- estabelecida, deverão ser reavaliadas após os
comotor mais próximo possível do seu potencial 3  anos de idade, após suspensão da reposição de
genético. Ao mesmo tempo, evitar tratamento ex- levotiroxina.
cessivo, por período prolongado, pois isso poderá
Nos pacientes com tireoide tópica e normal
levar à craniossinostose e alterações no tempera-
ao ultrassom, o tratamento com levotiroxina deve
mento da criança4.
ser interrompido pelo período de um mês, segui-
Nos primeiros três anos de vida (fundamen- do da dosagem do TSH a fim de elucidar se são
talmente nos seis primeiros meses de vida) de- casos de HC transitório ou disormonogênese.

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Se os valores de TSH forem acima de 9,9 mU/l to37-40. Pacientes que receberam doses mais altas
confirma-se o diagnóstico de disormonogênese. apresentam melhor desempenho em testes de
Se o TSH se mantém abaixo de 5 mU/l após 3 ava- inteligência, habilidade verbal e memória, porém
liações seriadas com intervalo de um mês entre têm mais problemas comportamentais37-40.
coletas com tratamento suspenso é firmado o
A natureza e gravidade dos déficits cogni-
diagnóstico de HC transitório. Pacientes com TSH
tivos nas crianças com HC refletem interação
entre 5,0-9,9 mU/l devem ser reavaliados com
complexa de fatores associados a essa doença e
dosagem de TSH mensalmente. Caso apresentem
seu gerenciamento. Estas incluem: hipotireoidis-
elevação de TSH é definido o diagnóstico de di-
mo fetal, etiologia e gravidade da doença, idade
sormonogênese, e se níveis se mantiverem abai-
de início do tratamento, doses iniciais e subse-
xo de 5 mU/l define-se como HC transitório. Uma
quentes de levotiroxina, frequência e qualidade
vez firmado o diagnóstico etiológico de disormo-
do seguimento. Além disso, alguns resultados de
nogênese restitui-se o tratamento6,25.
testes parecem estar diretamente afetados pelos
Nos pacientes que não têm alguma avaliação níveis dos hormônios tireoidianos (HT) na época
etiológica prévia suspende-se a levotiroxina por do teste37,39,40.
30 dias e realiza-se avaliação clínica e laborato-
O crescimento e o desenvolvimento puberal,
rial com dosagem de T4 livre, TSH e tireoglobuli-
das crianças que iniciaram o tratamento preco-
na, cintilografia de tireoide com 99mTc e ultrassom
cemente com dose adequada de levotiroxina e
de tireoide. Quando tais avaliações se mostraram
aderiram ao tratamento é essencialmente nor-
normais, os pacientes são considerados portado-
mal19,40. Os dois fatores mais importantes afe-
res de hipotireoidismo transitório; se alteradas,
tando a altura do adulto com HC são o genético
definiram-se como hipotireoidismo congênito
(altura dos pais) e a dose diária de levotiroxina.
permanente, sendo o diagnóstico etiológico esta-
Todos os pacientes devem ser acompanhados
belecido e reinicia-se a terapia com LT41,3
com curvas de crescimento. Alguns casos podem
ter velocidade de crescimento reduzida entre
seis e doze meses, seguido de velocidade normal
Qual é o prognóstico do após 12 meses. A idade óssea (IO) geralmente
hipotireoidismo congênito? normaliza aos três anos, podendo em alguns ca-
sos já estar compatível com a idade cronológica
aos 12 meses, sendo observada uma correlação
Embora a triagem e o tratamento precoce te- positiva entre IO e dose de levotiroxina quando o
nham melhorado o prognóstico das crianças com tratamento é regular. Portanto a IO é um parâme-
HC, algumas crianças têm risco de deficiências tro de tratamento adequado no seguimento das
intelectuais seletivas. Seus déficits são em regra crianças com HC1,3,19,40.
não globais, mas um tanto seletivos para habili-
dades dentro dos domínios da linguagem, senso
motor e visual espacial. Esses déficits também
contribuem para rendimento escolar mais limi- Considerações finais
tado e realizações educacionais menos adequa-
das37-38. Além disso, essas crianças apresentam A triagem neonatal permite o diagnóstico
maior risco de uma variedade de problemas com- precoce na grande maioria dos pacientes com hi-
portamentais leves não específicos37-39. potireoidismo congênito primário.

Geralmente os melhores resultados ocorrem Permanecem algumas controvérsias em rela-


em crianças que tenham apresentação menos ção ao nível de corte do TSH na triagem neonatal,
grave da doença, que receberam tratamento ade- um assunto que merece estudos mais aprofunda-
quado e imediato e que aderiram ao tratamen- dos em longo prazo.

9
Hipotireoidismo Congênito: Triagem Neonatal

Muitos estudos de bases genéticas tentam monais (10 a 15 µg/kg/dia no recém-nascido), e


elucidar os mecanismos moleculares relaciona- do acompanhamento regular para garantir que os
dos à etiologia do HC para aprimorar o diagnósti- níveis de hormônios tireoidianos estejam sem-
co e o aconselhamento genético. pre na faixa normal. Não basta fazer o diagnós-
A evolução adequada dos pacientes com HC tico precoce e correto, é necessário garantir um
depende do início precoce do tratamento, ideal- tratamento adequado e contínuo para assegurar
mente até 14 dias de vida, com dose de levoti- os melhores prognósticos possíveis tanto no de-
roxina que normalize rapidamente os níveis hor- sempenho escolar como na qualidade de vida.

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Julia Dutra Rossetto (RJ) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Luisa Moreira Hopker (PR) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Rosa Maria Graziano (SP) Renato Procianoy (RS)
2º VICE-PRESIDENTE: Celia Regina Nakanami (SP) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Sidnei Ferreira (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Mauro Batista de Morais (SP) Sidnei Ferreira (RJ)
3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sandra Mara Moreira Amaral (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Maria de Fátima Bazhuni Pombo March (RJ)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Nelson Augusto Rosário Filho (PR)
Sílvio da Rocha Carvalho (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Ricardo do Rego Barros (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Francisco José Penna (MG) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Fábio Ancona Lopez (SP)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) Marun David Cury (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Sidnei Ferreira (RJ)
Analíria Moraes Pimentel (PE) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Barsanti (SP) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENADORES REGIONAIS:
Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN)
Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Célia Maria Stolze Silvany (BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: Kátia Galeão Brandt (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Marun David Cury (SP) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Assessoria de Relações Institucionais: Maria Albertina Santiago Rego (MG) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Isabel Rey Madeira (RJ) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Jocileide Sales Campos (CE) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas:
Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Rubens Feferbaum (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Maria Albertina Santiago Rego (MG) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Adolescentes com Deficiência: Cecim El Achkar (SC) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Tânia Denise Resener (RS)
Assessoria de Acompanhamento da Licença DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Maternidade e Paternidade: Dirceu Solé (SP) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Alexandre Lopes Miralha (AM) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Sérgio Luís Amantéa (RS)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Gil Simões Batista (RJ)
Assessoria para Campanhas: Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Luciano Amedée Péret Filho (MG)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência: Paulo César Guimarães (RJ) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Evelyn Eisenstein (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA)
COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Hélcio Maranhão (RN)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Edson Ferreira Liberal (RJ)
Atividade Física Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Coordenadores: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Membros: Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Kátia Laureano dos Santos (PB) Herberto José Chong Neto (PR)
Patrícia Guedes de Souza (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Profissionais de Educação Física: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Cláudio Barsanti (SP)
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Alex Pinheiro Gordia (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Gilberto Pascolat (PR)
Isabel Guimarães (BA) Virgínia Resende S. Weffort (MG) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Jorge Mota (Portugal) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Isabel Rey Madeira (RJ)
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Colaborador: Coordenadores: Valmin Ramos da Silva (ES)
Dirceu Solé (SP) Nilza Perin (SC) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Metodologia Científica: Normeide Pedreira dos Santos (BA) Tânia Denise Resener (RS)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Fábio Pessoa (GO) João Coriolano Rego Barros (SP)
Cláudio Leone (SP) PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)

Pediatria e Humanidade: Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
João de Melo Régis Filho (PE) Núbia Mendonça (SE)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Transplante em Pediatria: Altacílio Aparecido Nunes (SP)
Themis Reverbel da Silveira (RS) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Suplentes:
Irene Kazue Miura (SP)
Carmen Lúcia Bonnet (PR) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Adriana Seber (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Joel Alves Lamounier (MG) Presidente:
Oftalmologia Pediátrica
Coordenador: DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Fábio Ejzenbaum (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
Membros: EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Dirceu Solé (SP) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)

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