sumário

o CorAção, esporte e exerCíCio FísiCo — ii
editor ConvidAdo: nAbil ghorAyeb

seções
iv v vi viii

Carta do Presidente da SOCESP Otávio Rizzi Coelho Carta do Editor Convidado Eventos Normas para Publicação

Artigos de AtuAlizAção
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Atividade física na gravidez Exercise and pregnancy JANUÁRIO DE ANDRADE, CECI MENDES CARVALHO LOPES Hipertensão arterial e esportes Hypertension and sports GIUSEPPE S. DIOGUARDI, FLÁVIO BORELLI, OSWALDO PASSARELLI Jr., CELSO AMODEO Arritmias cardíacas em atletas Cardiac arrhythmias in the athlete DALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRA, RICARDO GARBE HABIB, LUIZ ROBERTO DE MORAES, NABIL GHORAYEB, CARLOS ANÍBAL SIERRA REYES, JÚLIO CESAR GIZZI Esporte nas grandes altitudes High-altitude sports CARLOS ALBERTO CYRILLO SELLERA, NABIL GHORAYEB Impacto do “jet lag” no desempenho atlético The impact of jet lag on athletic performance GUILHERME VERAS MASCENA, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, CLÉBER DE MESQUITA ANDRADE

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Drogas lícitas e ilícitas nas academias e no esporte Doping on the gym and on sports CLÁUDIO A. BAPTISTA, ELVIRA R. RODRIGUES, SAMIR DAHER, GIUSEPPE DIOGUARDI, NABIL GHORAYEB Morte súbita cardíaca em atletas: paradoxo possível de prevenção Sudden cardiac death in the athletes: paradox possible to prevent NABIL GHORAYEB, MICHEL BATLOUNI, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, SERGIO TIMERMAN, ALI NAKHLAWI, ADRIANO M. TRICOTI, CLARISSA C. DALL’ORTO, DANIEL F. MUGRABI Na beira do campo como à beira do leito: Bioética e Medicina do Esporte Beside the playing field like beside the bed: Bioethics and Medicine of Sport MAX GRINBERG, TARSO AUGUSTO DUENHAS ACCORSI Suporte básico de vida na atividade desportiva Basic life support and sports SERGIO TIMERMAN, NABIL GHORAYEB, FLÁVIO B. R. MARQUES, ANA PAULA QÜILICI, JOSÉ A. F. RAMIRES

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O Coração, Esporte e Exercício Físico — I Nabil Ghorayeb Defesa Profissional Miguel Moretti

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ATIVIDADE FÍSICA NA GRAVIDEZ
ANDRADE J e col. Atividade física na gravidez

JANUÁRIO DE ANDRADE, CECI MENDES CARVALHO LOPES
Setor de Cardiologia da Mulher — Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – Caixa Postal 215 – São Paulo – SP A atividade física na gravidez tem sido indicada para mulheres normais após avaliação cardiológica, estabelecendo-se o risco na gravidez com a realização de exercícios de preparo ao parto, mostrando à mulher as indicações e as contra-indicações do exercício aeróbio nos diferentes trimestres da gravidez para facilitar o parto normal. Palavras-chave: exercício na gravidez, indicações para o exercício na gravidez. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;3:193-6) RSCESP (72594)-1528

INTRODUÇÃO A prática de exercícios físicos na gravidez tem sido recomendada e acatada largamente na literatura para mulheres normais de todas as faixas etárias, de qualquer raça e cor, desde que não haja contra-indicações obstétricas para a realização de exercícios aeróbicos, cujo objetivo é o de poder facilitar o trabalho de parto. Assim, um número cada vez maior de mulheres pratica atividade física ao longo de sua vida, com o objetivo de melhorar a capacidade física e seu condicionamento(1). Quando as mulheres estão na idade fértil, algumas questões podem ser formuladas, relacionadas com o desenvolvimento e o bem-estar fetal, tais como: Que tipo de exercício é apropriado nessa fase da vida? Quanto de exercício deve ser realizado na gravidez de forma segura? Quem deve ou não fazer exercício na gravidez? Quais os aspectos éticos e legais envolvidos na recomendação do exercício na gravidez? O exercício é necessário e desejável na gravidez? Ao longo deste artigo serão discutidas e respondidas as diferentes colocações. A gravidez determina alterações especiais à mulher em decorrência das necessidades calóricas, protéicas, minerais e vitamínicas do feto em desenvolvimento, e, claro, do ambiente fisiologicamente estável necessário para o processamento desses nutrientes. Dessa for-

ma, a implementação de um programa de atividade física para as gestantes deve ser avaliado e estabelecido como para outros pacientes de risco, tais como diabéticos, renais, cardíacos, asmáticos, etc. Ao iniciar um programa de atividade de física, a gestante deve ser avaliada por um clínico ou cardiologista, logo após seu encaminhamento pelo obstetra, que a acompanha ao longo de sua vida e na gravidez(2). Procura-se, dessa forma, descartar os principais sinais e sintomas de risco, que devem observados na gravidez mês a mês, durante os três trimestres. Assim, o risco gestacional (RG) é representado por RG = ro, em que ro representa o risco obstétrico. Se a mulher for cardiopata, deverá ser avaliada por RG = (ro + rc)ra, em que rc representa o risco cardiológico e ra, o risco das complicações associadas, que, somadas, permitem caracterizar o RG. Assim, segundo Andrade e Ávila(3), a gestante portadora de cardiopatia evolui em progressão aritmética no risco obstétrico e em progressão geométrica quanto ao risco cardiológico. Autores como Siu e colaboradores(4) procuraram analisar o risco cardiológico na gravidez, embora não tenham definido seu risco para a atividade física na gravidez com vistas ao trabalho de parto. Assim, as contra-indicações absolutas do exercício aeróbico na gestação incluem: diabetes do tipo I, histórico de dois ou mais abortos espontâneos, gravidez múltipla, tabagismo e ingestão excessiva de álcool.

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Entre as contra-indicações relativas incluem-se: histórico de trabalho de ANDRADE J e col. parto prematuro, anemia, Atividade física na obesidade, diabetes do gravidez tipo II e história de condicionamento físico precário antes da gravidez. Para proteger a vida do binômio materno fetal, uma consulta médica é recomendação razoável antes do início dos exercícios na gravidez.(1) As adaptações cardiovasculares e metabólicas da gravidez(5), em comparação com o estado não-gravídico, são: 1) volume sanguíneo aumentado em 40% a 50%; 2) captação de oxigênio discretamente maior no repouso e durante exercício submáximo; 3) consumo de oxigênio no exercício com suporte de peso acentuadamente aumentado (as freqüências cardíacas são maiores em repouso e durante exercício submáximo); 4) débito cardíaco maior em repouso e durante exercício submáximo nos dois primeiros trimestres (no terceiro trimestre, o débito cardíaco é menor e a possibilidade de hipotensão arterial é maior). Apesar de todas as alterações, o exercício submáximo parece não interferir na liberação de oxigênio do feto. A freqüência cardíaca fetal aumenta com a intensidade e a duração do exercício realizado pela gestante. ASPECTOS HISTÓRICOS A referência mais antiga de que se tem notícia encontra-se na Bíblia (Êxodo), como foi referido em texto sobre atividade física na gravidez de autoria de Meneghelo e Andrade (apud Andrade(1)): quando o Faraó argüía as parteiras para saber por que não tinham cumprido sua ordem de matar todos os homens hebreus quando de seu nascimento, estas responderam que as mulheres dos hebreus deram à luz antes da chegada das parteiras, porque faziam trabalhos braçais mais intensos, e, em decorrência disso, era menor o número de distocias e de partos demorados entre as mulheres dos hebreus, quando comparadas com outras mulheres. Isso seria uma recomendação prática para o exercício na gravidez. Geralmente, níveis acima de 47% do consumo máximo de oxigênio em exercícios com cargas crescentes geram aumento do lactato sanguíneo e aumentos desproporcionais da ventilação e da produção de gás carbônico, que, até então, aumentavam de modo proporcional ao aumento do consumo de oxigênio.

OUTRAS ADAPTAÇÕES AO ESFORÇO DINÂMICO O corpo humano, como um todo, está voltado para o suprimento de oxigênio e de nutrientes à musculatura que se exercita. Os aparelhos cardiovascular e respiratório são mediados pelo sistema nervoso e desempenham papéis importantes. Disfunções, mesmo discretas a moderadas, podem ser observadas pela monitorização do exercício. A freqüência cardíaca aumenta gradualmente à medida que se eleva a intensidade do esforço e mantém-se quando é alcançado o estado estável em condições de trabalho submáximo. AÇÃO DO TREINAMENTO FÍSICO NA GRAVIDEZ Os diferentes trabalhos realizados e divulgados até então na literatura médica nos permitem inferir que: 1) a intensidade do exercício é percebida de forma menos extenuante pelas mulheres condicionadas; 2) a capacidade de realizar exercício submáximo pode aumentar com o treinamento; 3) a freqüência cardíaca submáxima é mais baixa na mulher condicionada; 4) o treinamento de baixa intensidade não modifica o débito cardíaco ou o volume sistólico; 5) não há evidências de que a baixa intensidade do treinamento possa trazer malefícios para as mães.(6) RECOMENDAÇÕES PARA O EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ E NO PÓS PARTO A seguir são apresentadas algumas das diretrizes do “American College of Gynecology and Obstetrics”, de 1994, que se referem a atividade e exercícios para populações especiais. Durante a gravidez, as mulheres podem e devem continuar a se exercitar com o objetivo de beneficiar sua saúde, mesmo com rotinas de exercício leve a moderado. O exercício regular (no mínimo três vezes por semana) é preferível à atividade intermitente. As mulheres devem evitar a posição supina no terceiro trimestre, pois essa posição está associada à diminuição do débito cardíaco em gestantes. As mulheres devem ter consciência da diminuição do oxigênio disponível para o exercício aeróbico na gravidez. Os exercícios sem suporte do peso corporal, como no ciclismo estacionário e na natação, diminuem o risco de lesão abdominal por trauma e facilitam a continuidade de exercícios durante a gravidez. As lesões morfológicas da gravidez devem servir como contra-indicação relativa aos tipos de exercício nos quais a perda do equilíbrio pode ser prejudicial ao bem-estar materno-fetal. Devem ser evitados, portanto, exercícios que envolvam traumatismo abdominal,

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mesmo que mínimo. A gravidez requer um adicional de 300 kcal por ANDRADE J e col. dia para a manutenção da Atividade física na homeostasia metabólica. gravidez Assim, as mulheres que se exercitarem na gravidez devem ter especial cuidado para garantir dieta adequada. As mulheres grávidas que se exercitam no primeiro trimestre devem aumentar a dissipação de calor, garantindo hidratação adequada, vestindo roupas adequadas e praticando os exercícios em ambiente ideal. As alterações morfológicas e fisiológicas da gravidez persistem por quatro a seis semanas após o parto, assim como a rotina dos exercícios pré-gravidez, e estes devem ser reiniciados gradualmente, com base na capacidade física da mulher. Assim, o exercício na gravidez, segundo Wang e

Apgar(7), deve ser exposto para a mulher não-grávida e para a gestante, enfatizando a sensação da mulher condicionada comparativamente à sedentária. Devem ser salientados os efeitos musculoesqueléticos dos exercícios na gravidez, as variações de temperatura corpórea com a atividade física, e os efeitos hemodinâmicos e de bem-estar fetal. A mulher que se exercita pode requerer maior consumo de energia que o extra de 150 a 300 calorias por dia, recomendado para a grávida sedentária. As atividades esportivas encorajadas durante a gravidez são(5, 8, 9): andar; exercícios em bicicleta estacionária; exercícios aeróbicos de baixo impacto. Entre as atividades que devem ser desencorajadas, incluem-se: esportes de contato (aumento do risco de trauma abdominal); hóquei no solo e no gelo; boxe; futebol; “soccer”. Entre os esportes de alto risco, destacam-se: exercícios de ginástica acrobática; andar a cavalo ou correr montada em cavalo; esquiar; esportes vigorosos com raquete; esportes com perda de peso; mergulho.

EXERCISE AND PREGNANCY
JANUÁRIO DE ANDRADE, CECI MENDES CARVALHO LOPES
Physical activites in pregnancy has been shown to keep women’s health and it must be done after a cardiological examination before starting a program of exercise in pregnancy, showing indications or contraindications to aerobic exercise to help these women’s in the normal delivery. Exercises in water are the best during all the period of pregnancy and puerperium. Key words: physical activities in pregnancy, indications for physical activities in pregnancy. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;3:193-6) RSCESP (72594)-1528

REFERÊNCIAS 1. Andrade J .Patologias cardíacas da gestação. São Paulo: Edusp; 2000. 273p. 2. Melem C. Natação para gestantes. São Paulo: Cone Editora; 1997. 61p. 3. Andrade J, Avila WS. Drogas cardiovasculares, gravidez, planejamento familiar. São Paulo: Ed. Atheneu; 2001. 4. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women

with heart disease. Circulation. 2001;104:515-21. 5. Erkkola RU, Pirhonen JP, Kivijarvi AK. Flow velocity waveforms in uterine and umbilical arteries during submaximal bicycle exercise in normal pregnancy. Obstet Gynecol. 1992;79:611-5. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise and pregnancy and postpartum period. ACOG Technicol Bulletin 189, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994. 7. Wang TW, Apgar S. Exercise during pregnancy. Am

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Beckmann CR. Clapp JK.154:378- 83. 9. Effect of a structured ante partum exercise program on pregnancy and labor outcome in primiparas. Atividade física na gravidez Fam Physician. 10. Beckmann CA. 1990. Fetal Med Rev.2:89-101.57(8):1846-52. 1986.ANDRADE J e col. J Reprod Med. 1998. Wiswell R. Pulmonary responses to exercise in pregnancy. Dorey F. 196 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . Exercise in pregnancy: a brief clinical review. Artal R. Am J Obstet Gynecol. Romen Y. 8. 1990.35:704-9.

Classificação da hipertensão arterial. O objetivo do tratamento não é apenas controlar a pressão arterial. atleta. 1999. hipertensão. o risco cardiovascular da atividade físico-esportiva deve ser estimado. o risco de eventos cardiovasculares está aumentado. Palavras-chave: pressão arterial. 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP A hipertensão arterial é menos freqüente em atletas que na população geral. um recente estudo epidemiológico italiano em pessoas entre 7 e 17 anos obteve os Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 197 . DIOGUARDI. esportista ou pessoa fisicamente ativa deve ser avaliado em relação à hipertensão arterial. OSWALDO PASSARELLI JR. Dante Pazzanese. 2) e com a IV Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH)(3). e o tratamento médico adequado deve ser instituído a fim de reduzir o risco. como também decidir pela elegibilidade ou não para o esporte. Se essa condição for diagnosticada.. esporte. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. quando presente. 2005. mas também não interferir negativamente no desempenho físico-esportivo. (WHOISH Hypertension Guidelines. CELSO AMODEO Seção Médica de Cardiologia do Exercício e Esporte – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Deve-se também decidir sobre a elegibilidade ou não do indivíduo para a prática dos diferentes tipos de esportes e atividades físicas. modificada) Categoria Ótima Normal Limites superiores Grau I (leve) Grau II (moderada) Grau III (severa) Hipertensão sistólica isolada Subgrupo limítrofe Sistólica < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 140-149 Diastólica < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90 < 90 Os valores limites para diagnóstico de hipertensão em crianças e adolescentes são obviamente inferiores e encontram-se em tabelas específicas. Tabela 1. Em termos absolutos e faixas etárias. É importante estratificar esse risco para instituir o tratamento adequado. FLÁVIO BORELLI. Entretanto. Dr.3:197-203) RSCESP (72594)-1529 INTRODUÇÃO Todo atleta. Hipertensão arterial e esportes GIUSEPPE S.HIPERTENSÃO ARTERIAL E ESPORTES DIOGUARDI GS e cols. a hipertensão arterial é definida como pressão sistólica > 140 mmHg e/ou pressão diastólica > 90 mmHg em adultos que não fazem uso de medicamentos anti-hipertensivos. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL De acordo com as diretrizes da WHO-ISH (1. A classificação da hipertensão em adultos está apresentada na Tabela 1.

Esse fato pode resultar da reação de alarme ligada à emotividade no momento da medição e à própria variabilidade espontânea da pressão arterial nas 24 horas de um dia. a prevalência da HAS pode variar de 5% a 10% entre os 20 e os 30 anos de idade e de 20% a 25% entre os 30 e os 60 anos de idade(9). Os poucos estudos em veteranos. os veteranos. como levantamento de peso. — idade entre 10 e 12 anos: 126/82 mmHg. de São Paulo. a pressão arterial pode atingir níveis muito altos. HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ATLETAS Há poucos estudos de HAS em atletas. pode ainda não refletir os valores reais do atleta. Nos exercícios de força. — idade entre 13 e 15 anos: 136/86 mmHg. Segundo um estudo finlandês(11). Em hipertensos. podemos complementar as regras de medição com três estratégias: 1) reavaliar a pressão arterial em várias consultas num período de 3 a 6 meses. a prevalência de HAS foi de 24. — idade entre 13 e 15 anos: < 136/86 mmHg. recomendam-se algumas regras de medição que ajudam a evitar erros: a) O atleta deve estar sentado. se elevada. pela própria necessidade de boa saúde para atividades que necessitam de alto nível de condicionamento físico. a prevalência de hipertensão arterial é aproximadamente 50% mais baixa que na população em geral(8) e a maioria desses hipertensos tem hipertensão estágios I ou II(9). — idade entre 6 e 9 anos: 122/78 mmHg. em 87 atletas veteranos com 40 anos ou mais em primeiro atendimento. a utilização de técnicas respiratórias que buscam evitar a manobra de Valsalva durante o esforço limita significativamente essa elevação tão exagerada da pressão arterial(7). com média de idade de 57 anos. Em um estudo de comportamento da pressão arterial durante levantamento de peso. para tanto. a pressão arterial obtida. a média da pressão arterial foi de 311/284 mmHg e um indivíduo chegou a 370/360 mmHg. Para evitar que um atleta seja erroneamente rotulado como hipertenso. 6): — idade entre 3 e 5 anos: 116/76 mmHg. 2) recorrer a automedições da pressão arterial pelo atleta. o exercício aeróbico in- duz um incremento da pressão arterial sistólica proporcional ao incremento da intensidade de exercício. 198 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . efetuar duas medidas com intervalo de 2 minutos entre elas e considerar a média dos valores obtidos. Hipertensão arterial e esportes seguintes valores máximos de normalidade(4): — idade entre 6 e 9 anos: < 126/82 mmHg. nesses atletas. o que corresponde a um terço da incidência observada no grupo controle. demonstrando que a atividade física vigorosa de resistência está associada a baixa prevalência de hipertensão arterial(10). Habitualmente. RESPOSTA DA PRESSÃO ARTERIAL AOS EXERCÍCIOS DINÂMICOS E ESTÁTICOS Em pessoas normotensas. apresentam resultados contraditórios. observa-se baixa prevalência de doenças cardiovasculares em atletas e pessoas fisicamente muito ativas. — idade entre 10 e 12 anos: < 130/82 mmHg. os diabéticos e os obesos. se bem que isso ainda não tenha sido confirmado por grandes estudos. d) Medir em ambos os braços. sem fumar ou ter ingerido substâncias estimulantes (tipo cafeína) por período mínimo de 30 minutos. os valores são um pouco menores(5. na Seção de Cardiologia do Exercício e Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. É interessante que. c) O manguito deve ser insuflado rapidamente até 2030 mmHg acima dos valores esperados e desinsuflado 20-30 mmHg por segundo. Nos Estados Unidos. há geralmente aumento de cerca de 10 mmHg ou mais nos níveis da pressão arterial diastólica. porém. Por outro lado.7%. em alguns subgrupos de atletas. Entretanto. Apesar de todos os cuidados descritos. b) O manguito deve ser adequado à circunferência do braço. a prevalência pode ser igual à da população geral ou mesmo discretamente mais alta(10). entre outros. Nos atletas. com equipamento adequado. Em relação à faixa etária. e. com o braço apoiado e na altura do coração. os com antecedente familiar de hipertensão arterial. A pressão arterial diastólica habitualmente permanece estável ou diminui um pouco. como os de raça negra. MÉTODO PARA A MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL O diagnóstico da hipertensão arterial depende fundamentalmente de medidas confiáveis da pressão arterial.DIOGUARDI GS e cols. ter descansado por pelo menos 5 minutos. 3) efetuar a monitoração ambulatorial da pressão arterial. A resposta hipertensiva diastólica ao exercício dinâmico em indivíduo normotenso é sugestiva de que essa pessoa irá desenvolver hipertensão arterial no futuro. a incidência de hipertensão arterial foi de 8. nos corredores do sexo masculino que estavam em atividade entre os 35-59 anos de idade e que continuaram até os 50-70 anos.7%.

como cocaína e anfetaminas. Entre as lesões em órgãos-alvo. o segundo tipo. d) fatores exógenos. destacam-se: . A seqüência pode ser a seguinte: 1.fumo.2% com hipertensão arterial entre 467 atletas adolescentes. atletas ou não. Entre os fatores de risco. . na maioria dos casos.estreitamento focal ou generalizado das artérias retinianas. Existe. exame físico e os seguintes exames complementares: hemograma. caracterizando-se então a hipertensão secundária. reforçando novamente a importância da avaliação pré-participação também nesse outro subgrupo de atletas. comum em atletas de resistência. eritropoetina e drogas.Foi detectada hipertensão arterial sistêmica estágio 2.hipercolesterolemia. estenose da artéria renal). . AVALIAÇÃO DO ATLETA HIPERTENSO Efetuado o diagnóstico de hipertensão arterial em repouso. de um lado.2 mg/dl-2. uma pequena porcentagem de hipertensos nos quais a hipertensão decorre de causas bem definidas. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR A estratificação de risco em hipertensos.retinopatia hipertensiva avançada. Entre as condições clínicas associadas. Fazer a anamnese com dados pessoais e familiares.cardiopatias. . urina tipo I. insuficiência aórtica). . Diagnóstico diferencial entre hipertrofia ventricular esquerda do atleta e hipertensão arterial Um dos grandes desafios no atleta hipertenso é o diagnóstico diferencial entre hipertrofia ventricular esquerda patológica decorrente de hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda fisiológica decorrente de treinamento físico. As causas mais freqüentes da hipertensão secundária são: a) doenças cardiovasculares congênitas ou adquiridas (coarctação da aorta. A hipertrofia ventricular esquerda do coração de muitos atletas pode ser de dois tipos: o primeiro. é do tipo excêntrico. sódio. feocromocitoma. b) doenças endócrinas (hipertireoidismo.3%) que negavam ser e cols. mais comum em atletas de força. 79.proteinúria e/ou discreto aumento da creatinina plasmática (1. simpaticomiméticos. aorta. observadas por meio de métodos não-invasivos.diabetes melito. álcool. uma vez Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 199 . . Tanji(13) encontrou 12. o que configura que não eram atletas desde a juventude. . . etc. triglicérides. não se encontra uma causa orgânica e a hipertensão é definida como primária ou essencial. c) nefropatias parenquimatosas e vasculares (glomerulonefrite. 2. ácido úrico. esteróides. Em relação a adolescentes. .(14) A ecocardiografia é um dos principais exames complementares para o diagnóstico diferencial. Destes. ilíacas. 3.antecedente familiar positivo para doenças cardiovasculares. . de lesão em órgãos-alvo e de outras doenças concomitantes. devendo ser efetuada observando-se. é do tipo concêntrico (em inglês “weight lifter’s heart”). ecocardiografia e exame de fundo de olho. eletrocardiografia. fibrodisplasia. creatinina. há 11 anos. entretanto. e) fármacos como anticoncepcionais orais. 2). 1). destacam-se: . a presença de fatores de risco e de lesões em órgãos-alvo e a eventual presença de outras doenças (Tab.placas ateroscleróticas em carótidas. hipertensos e portanto esHipertensão arterial e tavam sem tratamento. femorais. sistólicos e diastólicos. .nefropatias.). e. encontram-se: . uréia. os níveis pressóricos.6% continuaram constantemente com níveis elevados da pressão arterial durante o seguimento médico de um ano. é necessário pesquisar as causas. . > 65 anos para mulheres). potássio. em um estudo de avaliação pré-participação.grau da hipertensão (Tab. insuspeitada. . em média. considerando limite para o diagnóstico níveis pressóricos > 142/92 mmHg.. e 5 esportes deles apresentaram nos exames alterações indicativas de lesões em órgãosalvo(12).vasculopatias ateroscleróticas. glicemia.0 mg/dl). etc.hipertrofia ventricular esquerda. a presença de outros fatores de risco cardiovasculares. por outro lado. em 9 DIOGUARDI GS (10. com média de idade também de 57 anos. Esses dados ressaltam a importância do exame pré-participação e periódico de atletas veteranos também.doenças cerebrovasculares. é de fundamental importância na avaliação e na conduta médica. Esses 9 veteranos. como excessiva ingestão de sódio.idade (> 55 anos para homens. Avaliar a presença de outros fatores de risco. bem como outras doenças concomitantes. colesterol total e frações. Do ponto de vista etiológico. lesões em órgãos-alvo. Pesquisar possíveis causas da hipertensão. exerciam prática esportiva.

Hipertensão arterial e esportes que nas fases iniciais da adaptação cardíaca ao exercício ocorre primeiro dilatação das cavidades ventriculares e posteriormente hipertrofia miocárdica. observa-se. PAD = pressão arterial diastólica. e. Hipertensão arterial secundária: a decisão de elegibilidade estará subordinada a sua causa e ao tratamento. na cardiomiopatia hipertrófica também há deslocamento anterior da valva mitral. mas também não é infreqüente a causa ser o uso de anabolizantes e. ELEGIBILIDADE PARA O ESPORTE DO ATLETA HIPERTENSO A elegibilidade para o esporte do atleta hipertenso e de pessoas fisicamente ativas segue as normas da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte(18). da Sociedade Brasileira de Cardiologia(19). em mu- tratados. ao contrário. No hipertenso. Além disso. Risco absoluto de eventos cardiovasculares em 10 anos. 1999. além de outros padrões de alteração da repolarização ventricular. em estudo ecocardiográfico realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Risco intermediário: 15%-20%. O exame eletrocardiográfico do atleta pode mostrar bradicardia sinusal. Em atletas de resistência. enquanto a dilatação advém mais tardiamente. o septo intraventricular se espessa mais que a parede livre do ventrículo esquerdo(16). modificado) Outros fatores de risco e doenças pregressas I – Ausentes II – 1-2 fatores de risco III – 3 ou mais fatores de risco. A eletrocardiografia também é um exame muito útil. PAS = pressão arterial sistólica. também foi demonstrada a importância da inde- Tabela 2.DIOGUARDI GS e cols. em casos não xação dos dados do exame à superfície corpórea. do ACSM/ACC(20) e do Comitê Cardiológico Italiano para a elegibilidade no esporte(4). 200 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . seja vascular ou parenquimatosa(21). lesão em órgão-alvo ou diabetes IV – Outras condições clínicas Grau I PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg Risco baixo Risco intermediário Risco alto Grau II PAS 160-179 mmHg ou PAD 100-109 mmHg Risco intermediário Risco intermediário Risco alto Grau III PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco baixo: < 15%. como a medicina nuclear e a ressonância magnética do coração(15). É normal na hipertrofia ventricular esquerda dos atletas e alterada na dos hipertensos. o que dificulta inclusive o diagnóstico diferencial entre coração de atleta e cardiomiopatia hipertrófica assimétrica. É mais comum em jovens e em pacientes adultos com desenvolvimento rápido de hipertensão grave. desvio do eixo elétrico para a esquerda e retardo da condução intraventricular esquerda. repolarização precoce e retardo da condução intraventricular direita. Na hipertrofia concêntrica (“weight lifter’s heart”). mais freqüentemente. A avaliação da função diastólica torna-se de fundamental importância. No eletrocardiograma do hipertenso. Risco muito alto: > 30%. os índices da indexação do septo e parede livre do ventrículo esquerdo à superfície corpórea estão normais no atleta e habitualmente acima do normal na cardiomiopatia hipertrófica(16). A causa mais comum é renal. a hipertensão arterial não responde ao tratamento habitual. sobrecarga atrial e ventricular esquerdas. A hipertensão arterial secundária ocorre em menos de 5% dos atletas e pessoas fisicamente ativas. ocorre primeiro hipertrofia das paredes ventriculares. (WHO-ISH Hypertension Guidelines. A complementação do estudo da função diastólica pode requerer outros métodos. Risco alto: 20%-30%. Entretanto. inclusive para o próprio diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda(17). freqüentemente.

. . principalmente isométricos. intolerância à glicose. 1.não apresentar efeito arritmogênico. O teste ergométrico pode ser efetuado em esteira ou bicicleta. Os medicamentos que na atualidade têm as qualidades descritas são basicamente os inibidores da enzima conversora da angiotensina. subordinando sempre a decisão a uma avaliação clínica abrangente. É importante lembrar que os níveis pressóricos no teste ergométrico ainda são objeto de estudo. Não é uma redução substancial. obesidade. organizações de renome mundial. até a carga máxima ou no mínimo 85% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade. 4. pessoas fisicamente ativas ainda são minoria.não deprimir a resposta cardíaca ao exercício físico. fisiculturismo. pode reduzir a pressão arterial.não prejudicar a distribuição de sangue aos músculos quando solicitados. principalmente isotônica. recomendam no mínimo 30 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 201 . como a taquicardia de repouso e a maior atividade da renina plasmática. também o uso de anticoncepcionais orais. Hipertenso não elegível para a prática esportiva: podem ser permitidas atividades físicas não-competitivas com finalidade terapêutica. metabólicos e de desempenho físico. para decidir sobre a elegibilidade para a atividade físico-esportiva podem ser utilizados fármacos anti-hipertensivos. PESSOAS FISICAMENTE ATIVAS: UMA MINORIA SAUDÁVEL Nos Estados Unidos. Hipertenso com risco intermediário: é elegível para a maioria dos esportes se a pressão arterial no teste ergométrico for normal.(21. Hipertenso de risco baixo ou de risco intermediário. ATIVIDADE FÍSICA COMO MEIO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A atividade física regular. andar de 30 a 45 minutos por dia já é eficiente. por meio de medidas não-farmacológicas e de tratamento farmacológico. induzindo principalmente a redução do tônus simpático. Hipertenso com risco global alto ou muito alto: não é elegível para nenhuma atividade esportiva competitiva. como “National Institutes of Health’. com cargas contínuas. porém é importante analisar caso a caso. 2). Apesar de todos esses benefícios. A hipótese mais provável é de que o exercício físico regular aeróbico promova modificações importantes no sistema nervoso autônomo. diuréticos em outros esportes. 2. 3. O exercício aeróbico também tem efeitos benéficos em outras condições. Na escolha do medicamento ideal para o atleta hipertenso. Essa condição determina a redução da pressão arterial e modifica também favoravelmente outros fatores de risco cardiovasculares. Não há necessidade de exercícios extenuantes para reduzir a pressão arterial. além de normalizar a pressão arterial. Em normotensos. não prejudicar o rendimento esportivo. “American College of Sports Medicine” e “Centers for Disease Control and Prevention”(24). não esquecendo que alguns medicamentos são considerados “dopping” em certos esportes (betabloqueadores no tiro. Hipertenso com risco baixo: é elegível para todos os esportes se os valores tensionais no teste ergométrico forem normais. etc. esportes que necessitem esforços extenuantes. é considerada resposta anormal da pressão arterial no teste ergométrico se esta atingir níveis acima de 220 mmHg para a pressão arterial sistólica e/ou se houver elevação de 15 mmHg na pressão arterial diastólica(15). etc. devem-se considerar parâmetros hemodinâmicos. Hipertensão arterial esDIOGUARDI GS sencial: além da estratifie cols. tanto no esforço como no repouso. tais como levantamento de peso. porém não é muito diferente da obtida por alguns medicamentos anti-hipertensivos. fato que já foi observado em muitos estudos. como dislipidemia.lheres. 22) revelando que existe uma relação inversa entre prática regular de exercícios e níveis pressóricos. crescentes. enquanto a atividade física regular pode tanto prevenir como tratar a hipertensão arterial. os antagonistas de receptores AT1 da angiotensina II e alguns antagonistas dos canais de cálcio. etc. . É necessário que o atleta compreenda e respeite o uso de medicamentos regulares e tenha consciência do risco caso não observe o tratamento. Indivíduos sedentários têm 20% a 50% mais chance de desenvolver hipertensão arterial(23). TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO E ATIVIDADE FÍSICO-ESPORTIVA Como já exposto.não interferir negativamente na utilização de substratos energéticos. em geral. 5. é necessário esportes complementar os exames com teste ergométrico máximo.). O fármaco ideal deve ter as seguintes características: . cação do risco em repouHipertensão arterial e so (Tab. ou se não houver retorno aos níveis basais pré-teste em 6 minutos(5). no qual a resposta pressórica no teste ergométrico foi anormal: a elegibilidade dependerá de controle adequado da pressão arterial. excluindo. pois o tratamento do atleta hipertenso tem como objetivo.

sports.. 2003. Narloch JA. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 6. os dados são um pouco piores(26). However when present. 4. 7.6% em 1976-80 para 10. na maioria deles. Muntner P. Cutler JA. 5. He J.82 Supl IV. Overweight. CELSO AMODEO In athletes. OSWALDO PASSARELLI JR. Influence of breathing technique on arterial blood pressure during heavy 202 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 .minutos de atividade física moderada por dia. International Society of Hypertension Writing Group. 2003. and the prevalence of hypertension in school-aged children. Lai D. Arq Bras Cardiol. DIOGUARDI.21:1983-92. Trends in blood pressure among children and adolescents. World Health Organization. HYPERTENSION AND SPORTS GIUSEPPE S. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. 2004.113(3 Pt 1):475-82. 2004. J Hypertens. hypertension. the cardiovascular risk is increased.9% em 1988-91 e para 14% em 1988-94. Poffenbarger T. Turner J.(27) Esses dados não diferem muito nos demais países ocidentais. Protocolli Cardiologici per il Giudizio di Idoneitá allo Sport Agonistico – CESI. Mas. JAMA.291(17):2107-13. ethnicity. The goal of the treatment is not only to control the hypertension but also do not interfere in athletic performance. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Em obesos. Estudos casoscontrole europeus demonstraram que indivíduos fisicamente treinados têm menor incidência de hipertensão arterial e quando esta ocorre em geral é de forma branda(25). J Hypertens. 2. Wildman RP. Brandstater ME. arterial hypertension is less prevalent than in general population. Portman RJ. 1999. Whelton PK. Pediatrics. O inverso também é verdadeiro. 2004. ao Hipertensão arterial e contrário. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. Sorof JM. Guidelines Sub-Committee. It is very important to stratify the risk for the medical treatment and the eligibility for sports. Estudos epidemiológicos demonstraram claramente que indivíduos menos ativos fisicamente têm chance muito maior de desenvolver doença cardiovascular.17:151-83. 3. Key words: blood pressure. quando também aumenta naturalmente a incidência de hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares: apenas 34% dos homens e 27% das mulheres com mais de 65 anos de idade têm atividade física regular(25). se possível em todos os dias DIOGUARDI GS da semana ou pelo menos e cols. Outro dado alarmante demonstra que a taxa de obesos em crianças americanas aumentou de 7.3:197-203) RSCESP (72594)-1529 REFERÊNCIAS 1. estudos obseresportes vacionais revelaram que a maioria dos americanos não segue essas recomendações e não pratica exercícios. athlete. 2005. FLÁVIO BORELLI. O hábito do sedentarismo infelizmente aumenta com a idade.

Blair SN. Kujala UM. Ghorayeb N. Merkelbach H. et al.76(5): 457-62.26 Suppl:223-83. JAMA. 1990. Batlouni M. O Exercício. Hypertension in master endurance athletes. 1997. Goodyear NN. Feigenbaum H. 24. Assef JE. 23. 1982. 1984. 457-8. Carmo STS. Sims R.66:445-52. Heath GW. Rev Bras Med Esporte. 18. J Hypertens. e cols. 1996. Left ventricular size in competitive weight lifters: an echocardiographic study. Barros Neto TL. 1992. Med Sci Sports Exerc. Durr H. Swain R. Am J Dis Child. Hipertensão arterial em um grupo de atletas veteranos. 1991. Pate RR. Gibbons LW.13:197-208. MMWR. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. Arch Phys Med Rehabil. 14.46(9):199-202.78 Supl II. 25.25:47-64. et al. 1995. 1996. 1988-1994. Centers for Disease Control and Prevention. adolescents.252(4): 487-90. Schmid A. Kaprio J. Arch Intern Med. 1991. Kaplan B. Menapace FJ. Ritzer TF. 1994. Dioguardi G. et al. Crespo CJ. J Hypertens. 9. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 203 . Update: prevalence of overweight among children. Derman WE. 17. 10. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women.145(6):665-7. Lehmann M. Arq Bras Cardiol. MMWR. and adults: United States. Cardiology. 16.45(9):185-8. Gentile R. 2002. 21. Rev Bras Ecocardiografia. Tanji JL.16(11):1573-7.82(1):75-80. et al. São Paulo: Atheneu. et al. 19. Hammer WJ. et al. Dioguardi GS.19 Suppl 5:S122-S127. Hipertensão arterial e Hypertension and sports esportes activities: institutional experience. Hypertension in Athletes and Physically Active Patients. Med Sci Sport Exerc. weight lifters and healthy sedentary men: comparative echocardiographic study.weight lifting. DIOGUARDI GS 8. 22. 20. Tracking of elevated blood pressure values in adolescent athletes at 1-year follow-up. Ben-Ari E. Noakes TD. et al. Clin Cardiol.83:34. 2001. Arq Bras Cardiol. Pontes SC. Pratt M. Copyright© 2002 American Academy of Family Physicians.7(3). Karjalainen J. Physical exercise in the management of hypertension: a consensus statement by the World Hypertension League. JAMA. Blair SN. 1998. Left ventricular dynamics during strenuous isometric exercise in marathon runners. 1999. Sarna S. 12. The effects of antihypertensive medications on the physiological response to maximal exercise testing. Keteyian SJ.273(5):402-7. 1997.156(1):93-8. Santos SN. 2004. J Cardiovasc Pharmacol. In: 59º Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 15. Parâmetros ecocardiográficos em atletas e sedentários: comparação entre resultados não indexados e indexados à superfície corporal. Barreto RB. Leisuretime physical activity among US adults: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.14(1):72-5. 26th Bethesda Conference.9(3):283-7. Centers for Disease Control and Prevention: Prevalence of physical inactivity during leisure time among overweight persons: Behavioral Risk Factor Surveillance System. Rio de Janeiro. 1995. 1993. Treating hypertension in active patients: which agents work best with exercise? Phys Sportsmed. Am Fam Physician 2002. 27. 26. Hernelahti M. Recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities – ACSM/ACC. 1994. 13. 2004. 11.

A taquicardia ventricular de corações normais pode ser curada pela ablação com radiofreqüência com bom prognóstico para o atleta. 75 – sala 106 – Paraíso – CEP 04004-000 – São Paulo – SP As arritmias cardíacas não são mais comuns em atletas em comparação à população geral. As taquicardias ventriculares secundárias a anomalias genéticas acarretam prognóstico sombrio para o atleta. RICARDO GARBE HABIB. pois podem evoluir com hipofluxo cerebral e ser causa de síncope. O tratamento com marcapasso definitivo deve ser considerado nesses casos. Arritmias cardíacas em atletas DALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRA. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. para nós não-atletas. Graus mais avançados de bloqueio atrioventricular merecem atenção. ser liberados para a prática de esportes competitivos. atletas. merecem atenção especial. Palavras-chave: arritmias cardíacas. e cardiomiopatia dilatada. quando confirmado o sucesso terapêutico.3:204-19) RSCESP (72594)-1530 INTRODUÇÃO O atleta deve ser sinônimo de saúde perfeita ou quase perfeita. pois geralmente estão associadas a alguma cardiopatia. a taquicardia ventricular não-sustentada ou a sustentada. 2005. Em outros casos. Não raramente evoluem com sintomas de baixo débito cardíaco e até síncopes durante as atividades. Bradicardia sinusal. monomórfica ou polimórfica. impondo sua melhor forma técnica diante do adversário. além de representarem um tipo de remodelamento dessas estruturas em resposta ao treinamento freqüente e constante. desejo ardente de vencer e até mesmo interesses financeiros. LUIZ ROBERTO DE MORAES. pois o esporte profissional movi- 204 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . miocardites. displasia arritmogênica do ventrículo direito. bloqueio atrioventricular de 1º grau e de 2º grau Mobitz tipo I são relativamente comuns e secundários ao predomínio da atividade parassimpática sobre os nódulos sinusal e atrioventricular. indicando sua retirada definitiva da prática de esportes competitivos. esporte. CARLOS ANÍBAL SIERRA REYES. mas trazem algum grau de preocupação quando presentes. que pode até ser liberado para a prática de esportes competitivos. e nem sempre são consideradas benignas. NABIL GHORAYEB. como cardiomiopatia hipertrófica. não só para sua qualificação para o esporte mas também com o objetivo de preservar sua vida. morte súbita cardíaca. deverá ser realizada avaliação clínica pormenorizada do atleta. Por trás da figura de um atleta estão depositadas paixões. O atleta. é o símbolo máximo do bem-estar e da disposição física. assim. as arritmias podem ser sintomáticas e estar associadas a algum tipo de cardiopatia.ARRITMIAS CARDÍACAS EM ATLETAS MOREIRA DAR e cols. Nesses casos. JÚLIO CESAR GIZZI Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Rua Sampaio Viana. esperanças. O atleta é a pessoa que disputa jogos e luta para vencer. A maioria das arritmias em atletas é assintomática e geralmente não está associada a cardiopatia. Atletas com taquicardia supraventricular podem ser curados com ablação do circuito arritmogênico com radiofreqüência e. Entretanto.

o esporte aumenta a chance do surgimento de arritmias cardíacas no atleta durante a competição. Se a bradicardia for detectada em exame de rotina. O objetivo deste artigo não será o de discutir o diagnóstico pormenorizado das arritmias. Esses achados sugerem que o treinamento regular causa remodelamento da função sinusal e da condução atrioventricular como forma de adaptação cardíaca ao treinamento constante. envolvendo exames complementares sofisticados. sendo. desde a presença de cardiopatias congênitas ou adquiridas até a presença de arritmias cardíacas(1). Sempre que possível deu-se ênfase ao risco pertinente a cada distúrbio do ritmo relacionado à prática do esporte. então. que podem influenciar tanto o desempenho do atleta como o sistema cardiovascular. Mais dramáticas são as doenças que tiram o atleta definitivamente do convívio. Além do tônus vagal predominante em atletas. as arritmias cardíacas revestem-se de uma importância extraordinária. que utilizaram bloqueio autonômico. entretanto. tal como acontece com as lesões ósseas ou musculares. mas quando esta não acompanha o grau de esforço realizado pelo atleta. à intensidade de treinamento a qual os indivíduos estão submetidos. as doenças cardiovasculares seriam a causa principal. Mesmo em esportes que não envolvam muito esforço físico. desproporcional à atividade realizada. Doenças cardíacas em atletas são pouco freqüentes. a repercussão é mínima. Essa observação reforça a hipótese de que não apenas o tipo de esforço empreendido num exercício mas também a carga emocional associada parecem fundamentais no desencadeamento de arritmias cardíacas. De prevalência variável e provavelmente não superior em comparação ao indivíduo não-atleta de mesma idade. período no qual a atividade vagal intensa pode estar presente. Dentre os tópicos de maior interesse na cardiologia esportiva na atualidade está o das arritmias cardíacas. Por essa razão. Os sintomas podem ocorrer durante a realização do esforço. após terminado o esforço. A bradicardia sinusal torna-se importante do ponto de vista clínico. trata-se de uma condição clínica benigna e não requer maiores cuidados. que se elevam gradualmente quando a atividade parassimpática é removida com o despertar ou com o esforço físico(3). apenas o estresse de participar de uma competição provoca grandes alterações autonômicas. não pela freqüência cardíaca observada ao repouso. e se não houver sinais de cardiopatia estrutural associada.menta uma soma incalculável na atualidade. esperançoso dos espectaArritmias cardíacas dores. mas a maioria delas afeta sua participação apenas transitoriamente. As causas dessa bradicardia podem ser desde a redução da freqüência cardíaca intrínseca causada pelo treinamento até o aumento do tônus parassimpático(2). nesse caso. se não for acompanhada de sintomas. naqueles com cardiopatias aparentes ou silenciosas. fato conhecido como incompetência cronotrópica. Essa discussão é oportuna tendo em vista os fatos recentes publicados na imprensa em geral a respeito da morte de atletas em campo. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 205 . tal como ocorre com a morte súbita. em atletas Várias são as enfermidades que podem acometer atletas. O ATLETA COM BRADIARRITMIA A bradicardia sinusal é um evento comum em atletas e está relacionada. estudos recentes. o que pode indicar que a freqüência cardíaca não se eleva de acordo com as necessidades. a descarga adrenérgica de uma competição pode mudar o quadro clínico e o indivíduo sofrer as conseqüências dessa mudança fisiológica e pagar com a vida. Naqueles com coração normal. a avaliação clínica minuciosa. mais comum em atletas com idade acima de 35 anos. Neste artigo serão discutidos os aspectos clínicos e terapêuticos das arritmias cardíacas em atletas. já que podem ser sinalizadores de cardiopatia ou de risco maior de complicações cardíacas durante a prática do esporte. provavelmente. Em decorrência das alterações autonômicas causadas pelo treinamento regular. a qual o tipo de tratamento mais adequado para se poder liberar o atleta para o esporte. portanto. associadas a modificações estruturais do coração. ou. é necessária para a garantia de que o desempenho de um desportista seja realizado sem o menor risco de ser interrompido precocemente. menos freqüentes ainda são aquelas que se manifestam com sintomas. e à maneira como o cardiologista deve se comportar diante de um atleta com arritmia cardíaca. e coincide com a publicação de um consenso norte-americano sobre eligibilidade do atleta para prática do esporte sob diferentes pontos de vista. e não simplesmente aumento do tônus vagal isoladamente. demonstraram que indivíduos treinados apresentam freqüência cardíaca intrínseca mais baixa e comportamento do automatismo sinusal e da condução atrioventricular durante a estimulação atrial programada e progressivamente rápida. de maneira similar aos indivíduos nãotreinados(4). Por essas e outras. Atletas podem apresentar freqüências cardíacas de 40 a 45 batimentos por minuto durante o sono. a “queda” MOREIRA DAR de um atleta frustra o mais e cols. que também não se preocupou com a forma de tratá-las. Conduta para o atleta com bradicardia sinusal(1): 1.

nenhuma outra investigação é necessária além da eletrocardiografia. quando presentes. No bloqueio do tipo Wenckebach. Se for observada. se não houver cardiopatia associada. Caso isso não ocorra. incapacidae cols. Nesses casos. a realização de gravações intermitentes pelo sistema Looper pode ajudar na correlacão clínico-eletrocardiográfica. o estudo eletrofisiológico está indicado para se definir sua localização e conduta. torna-se necessária investigação com teste ergométrico. fator limitante. em especial na fase noturna. O atleta portador de marcapasso cardíaco artificial não deve participar de esportes que envolvam contato corporal. Se os complexos QRS são normais. Se os complexos QRS são alargados ou se o intervalo PR for maior que 0. O teste ergométrico avalia o comportamento da freqüência cardíaca durante o esforço controlado e progressivamente mais intenso. 4. a necessidade de implante de marcapasso deve ser avaliada caso a caso. o estudo eletrofisiológico é necessário para se localizar a região em que está ocorrendo o retardo da condução. para que se reduza a chance de bradicardias sintomáticas. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR O bloqueio atrioventricular do 1º grau é um achado relativamente comum em atletas. com a retirada da atividade vagal. tal como ocorre nos casos de bradicardia sinusal(5. o atleta deve ser afastado da atividade física e reavaliado quanto a seu real quadro clínico. 6). Conduta para o atleta com bloqueio atrioventricular(1): 1. É possível que. assim. pelo risco de dano ao gerador. podendo. Costuma ser um bloqueio transitório. fica a dúvida da localização do bloqueio. 3. quando predomina o tônus vagal.30 segundo. Bloqueio atrioventricular do 2º grau Mobitz tipo II ou bloqueio atrioventricular de grau avançado são raros em atletas e são manifestação de doença difusa do sistema de condução. raramente o indivíduo apresenta algum sintoma. podendo. com o descondicionamento. Se o bloqueio se instala na fase de recuperação. dessa maneira. ao Holter de 24 horas. de de realizar esforço. O bloqueio atrioventricular do 2º grau Mobitz tipo I ou Wenckebach está relacionado ao efeito da atividade vagal sobre o nódulo atrioventricular. a freqüência cardíaca se eleve novamente. préArritmias cardíacas síncopes e até mesmo sínem atletas copes. assim. Holter de 24 horas e ecocardiografia para afastar alguma cardiopatia e riscos de graus maiores de bloqueio. MOREIRA DAR cansaço fácil. o mesmo é afastado definitivamente da atividade física competitiva. indicando não haver comprometimento do restante do sistema de condução cardíaco. Quando os complexos QRS são estreitos e a relação atrioventricular é do tipo 2:1 por longos períodos. Em alguns casos. Não raramente no bloqueio congênito os atletas já participam de esportes competitivos há um certo tempo. a cardiomiopatia chagásica em nosso meio tem papel importante na gênese desse tipo de bloqueio. Quando a freqüência cardíaca se eleva gradualmente com o esforço. após o esforço. participar de qualquer tipo de esporte competitivo. O Holter de 24 horas pode fornecer informações importantes quanto ao comportamento da freqüência cardíaca nos diferentes períodos do dia e revelar também a presença de pausas (mais significativas quando apresentam duração maior que três segundos). se nodal ou no feixe de His. em se tratando de atleta. Também nessa condição. De maneira geral. Em algumas condições. Permite também correlacionar os distúrbios de ritmo com os sintomas. O bloqueio atrioventricular total pode ter duas origens: a forma congênita e a forma adquirida. O atleta deve inicialmente ser afastado da atividade física por dois a três meses e ser reavaliado após esse período. O estudo eletrofisiológico raramente está indicado na avaliação de eventual disfunção sinusal. o grau de bloqueio diminui e isso pode ser observado pelo desaparecimento do mesmo com o despertar ou quando se eleva a atividade simpática pelo esforço físico. ou seja. esse tipo de bloqueio manifesta-se com complexos QRS estreitos. 206 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . seja no nódulo atrioventricular ou abaixo deste. sendo o bloqueio diagnosticado incidentalmente numa avaliação de rotina ou quando passam a apresentar sintomas. se o atleta for assintomático durante a prática do esporte ou se o bloqueio desaparece com o esforço. os sintomas desapareçam e o atleta volte a participar de esportes competitivos. Quando a dúvida ainda persiste. No bloqueio atrioventricular adquirido. particularmente quando se acompanham de complexos QRS alargados. existe algum tipo de comprometimento do sistema de condução cardíaco. que pode limitar a freqüência cardíaca durante o esforço. não se tornando. que desaparece com a atividade física ou com o aumento da atividade simpática. tentar reproduzir os sintomas quando a carga de esforço for similar àquela praticada durante o evento esportivo. não há necessidade de afastamento da atividade esportiva. e o tratamento não é diferente daquele de indivíduos que não praticam esporte. quando os sintomas são esporádicos. deve-se orientar o atleta a não interromper subitamente a atividade física. Quando a bradicardia sinusal se acompanha de sintomas como tonturas.2. presença de bloqueio do tipo Wenckebach é muito provável que o retardo esteja localizado no nódulo atrioventricular.

Atletas com bloqueio atrioventricular do 2º grau Mobitz tipo II ou bloqueio atrioventricular de grau avançado devem se submeter a implante de marcapasso definitivo e ser afastados da atividade esportiva competitiva. Atletas com condição hemodinâmica instável. extra-sístoles atriais. antes da liberação para a prática do esporte. quando os atletas não têm cardiopatia estrutural associada e não apresentam sintomas. preferencialmente com teste ergométrico com esforço similar àquele realizado na prática desportiva. Existe a forma bem menos comum na clínica que é a taquicardia sinusal inapropriada. fibrilação atrial e “flutter” atrial. 3. Podem. para se comprovar que o marcapasso acelera a freqüência cardíaca na proporção requerida pelo esforço. fisiológico ou não. não podem participar de esportes competitivos sem um marcapasso. 6. conforme determinado pela limitação causada pela cardiopatia. com o esforço ou na recuArritmias cardíacas peração. que se localizam em território de veias pulmonares e também na região das veias cavas. antes de praticar qualquer tipo de esporte competitivo. 9). Extra-sístoles atriais Apresentam especial atenção quando são gatilhos para o desencadeamento de outras taquiarritmias supraventriculares. Taquicardia sinusal Geralmente significa resposta a algum tipo de estresse. Atletas assintomáticos. contudo. Tais atletas serão liberados apenas para a prática de esportes com menor possibilidade de contato corporal. mas a abolição da causa que gera a taquicardia. Pacientes com bloqueio atrioventricular total adquirido. podendo necessitar implante de marcapasso definitivo. o atleta pode parem atletas ticipar de todos os esportes competitivos. exceto. sem história de síncope. O tratamento definitivo realizado por meio da ablação com radiofreqüência da região do nódulo sinusal e “crista terminalis” pode levar à cura e ao restabelecimento da função ventricular à normalidade. Antes de retornar à prática de esportes. O risco desse tipo de arritmia é o surgimento de miocardiopatia secundária à taquicardia. Atletas com bloqueio atrioventricular total com arritmias ventriculares. que surge mesmo com o indivíduo em repouso e é também desproporcional ao grau de esforço realizado. nos quais o bloqueio de 2º grau tipo I aparece ou piora com o esforço ou durante a fase de recuperação pós-esforço. com função cardíaca normal. como a fibrilação atrial. 4. situação em que o bloqueio MOREIRA DAR desaparece ou não piora e cols.2. como aqueles com “shunts” intracavitários. provavelmente. Tais atletas podem participar de esportes classe IA. participar de esportes com menor possibilidade de contato corporal e com menor risco de dano ao marcapasso. a fibrilação atrial Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 207 . e taquicardia supraventricular envolvendo via acessória. taquicardia por reentrada nodal. que pode limitar a participação de atletas em atividades competitivas. Os focos ectópicos. que se apresentam com complexos QRS estreitos ao eletrocardiograma. devem ser submetidos a avaliação clínica. As principais taquiarritmias supraventriculares são: taquicardia sinusal. com a freqüência cardíaca de repouso acima de 40 bpm e que se eleva proporcionalmente com o esforço. com as restrições normais para os portadores de mar- capasso definitivo. Se apresentar cardiopatia e for assintomático. síncope ou pré-síncope. 7. Fibrilação atrial Tal como ocorre na população geral. o que permitiria ao atleta o retorno à atividade esportiva competitiva. podem participar de todos os esportes competitivos. Recomenda-se a avaliação da função do marcapasso quanto à freqüência cardíaca proporcional ao grau de esforço realizado. 8. podem ser os principais responsáveis pelo surgimento de fibrilação atrial em jovens com coração normal(8. 9. para evitar risco de dano ao gerador. a fibrilação atrial causada pela hipertonia vagal(7). Atletas com marcapasso não deverão participar de esportes com risco de colisão corporal. pela possibilidade de dano ao gerador. sem outras arritmias ventriculares associadas. As recomendações quanto aos cuidados com o marcapasso são semelhantes às do bloqueio de origem congênita. deverão ser submetidos a novas avaliações quanto à possibilidade de bloqueio intra ou infra-hissiano. TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES As arritmias supraventriculares não são mais comuns em atletas que na população geral. ao contrário da forma congênita. tal como ocorre com o exercício ou com os processos infecciosos. e sua destruição ou isolamento na região de origem com cateter e radiofreqüência reduzem ou eliminam o risco de recorrências de fibrilação atrial. e fadiga devem ser submetidos a implante de marcapasso definitivo antes de praticar esportes competitivos. 5. podendo participar de todos os esportes competitivos. Avaliações periódicas a cada 6 ou 12 meses podem confirmar o sucesso do procedimento. Na maioria das vezes não requer tratamento específico. De maneira geral. a conduta é a simples observação clínica. Atletas com bloqueio atrioventricular total sem cardiopatia estrutural associada. devem ser submetidos a implante de marcapasso definitivo.

culminando com o surgimento de fibrilação atrial. para se avaliar o comportamento da freqüência cardíaca no pico máximo do esforço. hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. também. A conduta para anticoagulação não difere da conduta adotada no indivíduo não-atleta. Focos ectópicos originados em veias pulmonares podem gerar taquicardias que provocam remodelamento elétrico e histológico no tecido atrial. para se flagrar eventuais episódios assintomáticos. com esforço e sua interrupção. torna-se necessária a realização de Holter de 24 horas ou até mesmo da gravação intermitente pelo sistema Looper. podem ser submetidos a Holter de 24 horas. Os atletas que necessitam anticoagulação não deverão participar de esportes com possibilidade de choque corporal. ao aumento da atiArritmias cardíacas vidade vagal provocado em atletas pelo treinamento. 3. respectivamente. tal como acontece com a freqüência sinusal. ectopias atriais freqüentes geram fibrilação atrial intermitente. deve ser sempre considerada a freqüência cardíaca durante o esforço. Em decorrência da associação com cardiopatia. e isso se MOREIRA DAR deve. em jovens com coração normal. inicialmente de forma paroxística seguida logo após por sua cronificação(8. sem cardiopatia. O teste ergométrico está indicado nos casos de “flutter” atrial crônico. é necessária a avaliação dos atletas com ecocardiografia. Não raramente os episódios agudos de fibrilação atrial surgem logo após ter-se interrompido um esforço físico.deve ser a taquiarritmia supraventricular mais comum em atletas. isquemia e fibrose tecidual. há a necessidade de anticoagulação crônica. Indivíduos que praticam esporte competitivo e que sejam assintomáticos. Isso pode ser feito por meio do Holter realizado durante o esforço ou por meio do teste ergométrico. a tireotoxicose é uma causa que deve ser investigada. Nesses casos. Pode ocorrer de forma intermitente. que. que deve ser compatível com sua intensidade. nos quais a freqüência cardíaca se eleva e é reduzida gradualmente. sem cardiopatia estrutural. a liberação para a atividade esportiva estará limitada pelo grau de comprometimento cardíaco causado pela cardiopatia. ou então de forma crônica(10). pelo em menos em e cols. desde que não se documentem recorrências nesse período ou que seja certificada sua não-indutibilidade ao estudo eletrofisiológico. quando o pulso se mantém rápido e irregular. Com esse procedimento analisam-se os diâmetros atriais. A fibrilação atrial pode surgir durante o esforço ou logo após seu encerramento. É causado por um macrocircuito reentrante no átrio direito envolvendo o anel tricúspide. A descoberta do circuito elétrico causador do “flutter” permitiu a cura definitiva por meio da ablação com cateter utilizando radiofreqüência como modalidade de energia. independentemente da atividade autonômica. principalmente sua forma idiopática(11). como crises de início e término súbitos a intervalos variados. Deve-se destacar. e que estejam ou não em uso de fármacos que retardam a condução nodal. nos quais a arritmia pode ser causada por distensão do tecido atrial. Quando há cardiopatia associada. a função ventricular e a eventual presença de cardiopatia. o que pode limitar a participação dos mesmos em esportes com maior risco de sangramento. 4. momento no qual a atividade vagal é mais intensa. parte. Conduta para o atleta com fibrilação atrial(1): 1. como lesões valvares ou doenças congênitas do coração. os atletas devem ser submetidos a ecocardiografia para que se afaste a possibilidade de cardiopatia estrutural ou para que se possa avaliar o grau de repercussão da fibrilação atrial sobre a função cardíaca. O tratamento do “flutter” foge aos objetivos deste ar- 208 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . Atletas sem cardiopatia que foram tratados por meio da ablação focal da fibrilação atrial e que estejam livres da arritmia podem participar de todos os esportes competitivos de quatro a seis semanas após o procedimento. por exemplo. sendo bem menos freqüente a forma idiopática. como valvulopatia mitral ou cardiomiopatia dilatada. Quando os sintomas são esporádicos. Esses tipos de fibrilação atrial têm origem diferente daqueles secundários a cardiopatias. Como é uma arritmia com especial predileção a recorrências quando há falha na terapêutica medicamentosa. nas mesmas condições descritas anteriormente. Além disso. Na avaliação clínica de indivíduos com fibrilação atrial. “Flutter” atrial O “flutter” atrial é uma arritmia rara em atletas. Em outras situações. 9). A cura com essa técnica atinge 80% a 85% dos indivíduos. Em alguns casos de atletas que apresentam fibrilação atrial associada a alguma cardiopatia. documenta-se a arritmia por meio de eletrocardiografia simples. o teste ergométrico pode reproduzir a fibrilação atrial quando a intensidade do esforço for similar àquela que desencadeia a arritmia quando da prática desportiva. pelo risco de hemorragias. O diagnóstico deve ser feito quando o atleta apresenta palpitações taquicárdicas ou cansaço físico desproporcional ao grau de esforço realizado ou então a não-redução da freqüência cardíaca após interrompido o esforço. 2. podem participar de todos os esportes competitivos. que detecta arritmia ou extra-sístoles atriais freqüentes com episódios curtos de taquicardia. Em outros casos. geralmente associado a alguma cardiopatia que causa dilatação atrial.

Se for possível e se for necessário. que evolui com freqüência cardíaca persistentemente rápida após sua cronificação. 2. A necessidade de anticoagulação para o tratamento do “flutter” atrial segue as mesmas diretrizes da conduta relacionada à fibrilação atrial. Em outras ocasiões. nos quais a freqüência cardíaca se eleva e é reduzida gradualmente com esforço e sua interrupção. podem participar de todos os esportes competitivos após duas a três semanas do procedimento. pelo risco de ainda apresentarem freqüências cardíacas rápidas. Conduta para o atleta com taquicardia atrial(1): 1. Além disso. por exemplo. desde que seja comprovada ausência de recorrências. cardiopatias congênitas ou cardiomiopatias. Taquicardia atrial paroxística Arritmia causada por atividade automática atrial ou por circuitos reentrantes no tecido atrial secundários a cirurgia cardíaca prévia. mas a cardioversão elétrica é a técnica mais apropriada para o restabeMOREIRA DAR lecimento do ritmo sinusal. Uma das principais complicações da taquicardia atrial. propafenona ou sotalol. relação AV 1:1 durante o “flutter” e de se tornarem limitados. têm sua utilização limitada em alguns tipos de esporte. pelo risco de hemorragias. detectadas ao Holter de 24 horas(12). 2. que mantêm freqüência cardíaca que se eleva e é reduzida com incremento e interrupção do esforço. como. desde que seja comprovada ausência de recorrência. respectivamente. e cols. com a grande vantagem de não se precisar administrar medicamentos posteriormente. A arritmia pode ser detectada quando o atleta relata sintomas.tigo. Atletas sem cardiopatia estrutural. por exemplo. Raramente o estudo eletrofisiológico está indicado nos casos de indivíduos com taquicardias muito rápidas com repercussão hemodinâmica. sotalol e amiodarona. de maneira similar ao comportamento da freqüência sinusal em relação à intensidade de esforço praticada. incluindo os betabloqueadores. entretanto. nos casos mais rebeldes. Conduta para o atleta com “flutter” atrial(1): 1. podem participar de todos os esportes competitivos. a principal complicação é a instalação de bloqueio atrioventricular total e posterior necessidade de implante de marcapasso definitivo. a realização de ecocardiografia e teste ergométrico. Como geralmente é uma arritmia rebelde à terapêutica farmacológica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 209 . 3. o que poderia limitar a participação de atletas em esportes competitivos. deve estar incluída. É importante salientar que alguns medicamentos. Trata-se de uma arritmia rara e as recomendações para a avaliação de atletas com esse distúrbio de ritmo são similares àquelas relacionadas ao “flutter” atrial. pratica-se a ablação do foco juncional. a arritmia é detectada por monitorizações eletrocardiográficas de 24 horas ou pelo sistema Looper. além de limitar o desempenho do atleta ao esforço. estejam ou não em uso de fármacos que retardam a condução nodal. por impedir a elevação adequada da freqüência cardíaca. Atletas sem cardiopatia. indica-se a ablação com radiofreqüência do foco arritmogênico como forma de tratamento definitivo. Atletas sem cardiopatia que foram tratados por meio de ablação com cateter do circuito do “flutter” e que estejam livres da arritmia podem participar de todos os esportes competitivos de quatro a seis semanas após o procedimento. 3. Na avaliação dos indivíduos com taquicardia juncional. Atletas com cardiopatia estrutural e que apresentam “flutter” atrial podem participar de esportes competitivos leves (classe IA. O tratamento definitivo do “flutter” atrial é realizado por meio da ablação do circuito com cateteres. Os atletas que necessitam anticoagulação não deverão participar de esportes com possibilidade de choque corporal. sem cardiopatia estrutural. a menos que o atleta esteja sem “flutter” atrial por pelo menos dois ou três meses com ou sem tratamento com fármacos. podem participar de esportes leves. que foram submetidos a tratamento definitivo com cirurgia ou ablação com cateter. como. quando a terapêutica definitiva por ablação com cateter estaria contemplada. com ou sem tratamento. Participação em outros esportes competitivos não deverá ser permitida. e é submetido a exame eletrocardiográfico. tal como acontece com a freqüência sinusal. Deve-se seguir a adminisArritmias cardíacas tração de fármacos para a em atletas prevenção das recorrências e os mais indicados são propafenona. Atletas que praticam esporte competitivo e que sejam assintomáticos. é a taquicardiomiopatia. Atletas com cardiopatias podem participar de esportes competitivos consistentes com as limitações impostas pela cardiopatia subjacente. Taquicardia juncional não-paroxística Esse tipo de taquicardia pode ser encontrado em adultos de forma transitória. em episódios curtos e com freqüências cardíacas não muito rápidas (de cerca de 120 bpm a 150 bpm). a maioria dos medicamentos antiarrítmicos dificulta a prática desportiva. palpitações. 4. além de eletrocardiografia e Holter. O tratamento com fármacos inclui a administração oral de betabloqueadores. pouco estático e pouco dinâmico) somente após ter sido comprovado um período de duas a três semanas sem episódios de “flutter” atrial. O antiarrítmico nem sempre é eficaz. ou seja.

há esportes com risco de acidentes graves causados pelo hipofluxo cerebral. podem participar de esporte competitivo consistente com seu estado cardiovascular. que se eleva e é reduzida proporcionalmente ao grau de esforço físico. sem cardiopatia e que Arritmias cardíacas apresentam freqüência em atletas ventricular controlada. betabloqueadores. restringindo o desempenho dos atletas durante o esforço. embora existam sérias restrições a seu uso. menos freqüentemente. Atletas com história de síncope. secundariamente à hipotensão arterial no momento das crises. com ou sem cardiopatia. os fármacos indicados são propafenona. composto de duas vias de condução eletrofisiologicamente distintas. sotalol ou amiodarona. propafenona. tal como acontece com a natação ou o ciclismo. os objetivos finais dificilmente podem ser alcançados. É causada pela presença de um circuito arritmogênico localizado na junção atrioventricular. os melhores resultados são obtidos com a ablação da via acessória com cateter. O tratamento definitivo pode ser obtido por meio da ablação seletiva da via lenta na junção atrioventricular com cateter. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal É talvez a taquicardia supraventricular mais comum na clínica e sua prevalência não é maior em atletas em comparação com a população geral. pré-síncope ou sintomas importantes secundários à taquicardia ou que 210 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . e com o resultado confirmado por meio de teste apropriado. assintomáticos e que têm taquicardia supraventricular reproduzida durante o esforço e prevenida pela terapêutica garantida por testes apropriados podem participar de todos os esportes competitivos. Pode-se recorrer também à monitorização eletrocardiográfica prolongada pelo sistema Looper. 1). podem participar de todos os esportes competitivos. sotalol ou amiodarona são as opções farmacológicas. Freqüentemente esse tipo de taquicardia é desencadeado pelo esforço físico. Atletas com episódios de taquicardia com duração de 10 a 15 segundos e que não pioram com o esforço podem participar de esportes competitivos. A importância dessa arritmia no atleta depende do estado hemodinâmico relacionado com a freqüência cardíaca durante as crises. Atletas assintomáticos e cols. Além disso. como infusão de adenosina(14). Caso não se opte por essa técnica. com palpitações geralmente percebidas no pescoço (sinal do “sapo”)(13). com propriedades eletrofisiológicas distintas. Atletas sem cardiopatia estrutural. conduta que cura definitivamente cerca de 95% dos casos. Do ponto de vista terapêutico. 3. por causa da natureza imprevisível da taquicardia. Entretanto. com condução retrógrada exclusiva (diferentemente da síndrome de Wolff-Parkinson-White. Taquicardia paroxística supraventricular envolvendo via acessória Nessa condição. Atletas que não têm a taquicardia desencadeada pelo esforço mas experimentam recorrências esporádicas deverão ser tratados. Costuma evoluir com freqüência cardíaca bastante elevada e ser menos responsiva à terapêutica farmacológica. Conduta para o atleta com taquicardia supraventricular(1): 1. O teste ergométrico pode ser realizado particularmente quando a taquicardia é desencadeada durante a atividade física. e podem ser desencadeadas pela mudança de posição do corpo (como o ato de se abaixar e de se levantar) e. comparativamente ao ritmo sinusal em relação ao grau de atividade física.Conduta para o atleta com taquicardia juncional não-paroxística(1): MOREIRA DAR 1. Atletas com freqüência ventricular rápida inapropriadamente controlada. teste da adenosina(14)). dependendo da natureza da cardiopatia subjacente e da freqüência ventricular. por estresse físico ou emocional. deverão ser considerados para o controle da freqüência ventricular antes de participar de qualquer esporte. mas. 2. Manifesta-se de forma súbita. A confirmação poderá ser feita também pela indução artificial da taquicardia (estimulação atrial) ou por testes provocativos. por limitarem a prática desportiva. pode-se proceder a testes provocativos (estimulação atrial durante estudo eletrofisiológico invasivo ou por meio do esôfago ou. conduta que resulta em cura definitiva em mais de 95% dos casos. sem a necessidade da administração posterior de fármacos(15). 2. Atletas assintomáticos com cardiopatia ou freqüência ventricular incompletamente controladas durante o esforço podem se engajar em esportes competitivos classe IA. uma vez estabelecidos. sem a necessidade de administração posterior de fármacos(16). então. Atletas cuja taquicardia foi controlada com o tratamento. 3. que pode ser elevada e prejudicar o desempenho físico. em que a via acessória apresenta também a capacidade de condução anterógrada) e que predispõe à reentrada do impulso elétrico. esses atletas podem participar de todos os esportes competitivos consistentes com seu estado cardiovascular. o que facilita a confirmação de seu diagnóstico por meio do teste ergométrico (Fig. existe uma via acessória paralela ao sistema de condução normal. Se o quadro clínico não for característico e se ainda não se tiver a taquicardia documentada. com as mesmas ressalvas assinaladas quando do tratamento da taquicardia por reentrada nodal. Digital.

18). Após esse período.MOREIRA DAR e cols. desencadeada durante teste de esforço. complexos QRS estreitos. SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE A síndrome de Wolff-Parkinson-White é rara. que estejam assintomáticos e sem apresentar taquicardias indutíveis artificialmente ou que não tenham nenhuma recorrência documentada estão liberados para a prática de todos os esportes competitivos pelo menos duas a quatro semanas após o procedimento. fato que ocorre durante a prática do esporte. O grande interesse nela está relacionado à possibilidade de surgimento de taquicardia supraventricular envolvendo a via acessória (reentrada atrioventricular) e de fibrilação atrial. D3 e aVF. Arritmias cardíacas em atletas Figura 1. na dependência das propriedades eletrofisiológicas da via. Para os atletas sem cardiopatia que tiveram ablação do circuito por meio de cateter. que. As catecolaminas causam redução do período refratário anterógrado da via e maior velocidade de con- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 211 . ondas P negativas nas derivações D2. podem participar de esportes leves (classe IA). apresentam cardiopatia estrutural subjacente além do circuito arritmogênico não devem participar de esportes competitivos até que sejam adequadamente tratados e que não apresentem recorrências por pelo menos duas a quatro semanas. ocorrendo em três entre cada mil indivíduos(17. pode culminar em fibrilação ventricular. Taquicardia supraventricular envolvendo via acessória em um jogador de basquetebol. além da alternância elétrica do QRS (achado característico das taquicardias envolvendo via acessória). Observe a freqüência cardíaca próxima de 240 bpm. 4. As características eletrofisiológicas da via podem se modificar na presença de níveis plasmáticos elevados de catecolaminas.

presença de mais de uma via acessória ao mapeamento eletrofisiológico. Além disso. e por apresentar perda súbita da morfologia de pré-excitação ao teste ergométrico. além de período refratário anterógrado da via menor que 350 ms ou intervalo RR com máxima pré-excitação menor que 250 ms. Aqueles nos quais a freqüência ventricular é menor que 240 bpm durante a infusão de isoproterenol sem episódios de síncope ou pré-síncope parecem apresentar menor risco para morte cardíaca súbita. relatada previamente. período refratário anterógrado da via igual ou maior que 350 ms. Atletas sem cardiopatia estrutural. e apresentavam prognóstico adverso quando não eram submetidas a ablação da via com radiofreqüência(21). Caso o indivíduo seja submetido a estudo eletrofisiológico. exatamente pelo fato de esses indivíduos serem assintomáticos. sem história de palpitações ou sem taquicardia (particularmente aqueles com 25 anos de idade ou mais) podem participar de todos os esportes competitivos. Conduta para o atleta com síndrome de Wolff-Parkinson-White(1): 1. ecocardiografia para se afastar cardiopatia estrutural. por apresentar pré-excitação ventricular intermitente ao eletrocardiograma simples ou ao Holter de 24 horas. entretanto. Os atletas cujo intervalo for menor que 250 ms deverão ser submetidos a ablação da via acessória. documentação prévia de fibrilação atrial ou taquicardia supraventricular. história clínica minuciosa para identificar sintomas de taquicardia (palpitações. Atletas sem cardiopatia que tiveram ablação com cateter ou cirúrgica da via acessória e que estão assintomáticos. Esse estudo. exame físico. história de morte súbita recuperada secundária a fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. como a fibrilação atrial. 3. 2. Pappone e colaboradores(21) demonstraram que crianças que apresentavam eletrocardiograma compatível com pré-excitação ventricular eram assintomáticas.dução do impulso aos ventrículos durante crises de taquicardia ou fibrilação MOREIRA DAR atrial(19). portanto. são considerados atletas com alto risco para complicações arrítmicas aqueles com história de síncope. o risco de morte súbita é muito baixo(20). na faixa dos 35 anos ou mais. tornando a abordagem desse indivíduo bastante controversa. Em publicação recente. em caso de indução artificial de fibrilação atrial. pois o índice de sucesso é elevado (> 95%) e o risco de complicações é baixo (Fig. e. mereceu críticas quanto aos critérios utilizados para a avaliação das crianças e à maneira pela qual foram randomizadas. Atletas com “flutter”/fibrilação atrial e síncope ou présíncope em que a freqüência cardíaca máxima em repouso (sem tratamento) como resultado de condução pela via exceder 240 bpm deverão ser considerados para a ablação com cateter antes de continuar competindo. apresentam condução atrioventricular normal e não têm arritmias indutíveis ao estudo eletrofisio- 212 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . Por outro lado. O Holter de 24 horas. não tiveram chance de apresentar sintomas. realizado durante atividades normais ou durante a prática do esporte. Na avaliação de atletas com síndrome de Wolff-Parkinson-White. Os indivíduos de baixo risco caracterizam-se por ser assintomáticos. Há autores que defendem o estudo eletrofisiológico para determinar a localização da via e suas propriedades eletrofisiológicas. O tratamento definitivo do atleta com síndrome de Wolff-Parkinson-White por meio da ablação geralmente é considerado a abordagem de escolha na maioria dos casos. porádicas de taquicardia Arritmias cardíacas possam ocorrer no atleta em atletas assintomático ao longo dos anos. indivíduos com menos idade devem ser submetidos a avaliação mais profunda (incluindo estudo eletrofisiológico) antes de participar de esportes de intensidade moderada a elevada. é importante para identificar taquiarritmias assintomáticas e também o comportamento da condução anterógrada pela via acessória (presença persistente ou intermitente de ondas delta). em que a possibilidade de sintomas diminui juntamente com a redução da atividade esportiva. 2). ao contrário de atletas de idade mais avançada. os critérios são presença de uma única via acessória. intervalo RR com morfologia de pré-excitação máxima maior que 250 ms. tonturas ou desmaios). mas apresentavam critérios de alto risco durante o estudo eletrofisiológico para o surgimento de arritmias potencialmente letais. Embora crises ese cols. Entretanto. É recomendada indução de fibrilação atrial para se determinar o mais curto intervalo RR com morfologia de pré-excitação máxima durante a infusão de isoproterenol ou até mesmo durante esforço físico. Atletas com taquicardia supraventricular reciprocante devem ser tratados conforme a recomendação para taquicardia supraventricular. 4. a imprevisibilidade do comportamento da condução pela via na presença de níveis elevados de catecolaminas plasmáticas torna a conduta ablativa a opção mais acertada. Um fato importante a ser considerado nesse contexto é que alguns atletas ainda são muito jovens e. enquanto outros defendem a liberação para atividade esportiva sem restrições. além de teste ergométrico com realização de esforço similar àquele realizado durante a prática do esporte devem ser considerados. Entretanto. deve ser considerado que esses indivíduos podem ter fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

Os fatores que mais bem definem o risco de morte súbita em atletas. a displasia arritmogênica de ventrículo direito.MOREIRA DAR e cols. Traçado obtido durante a ablação com radiofreqüência para tratamento de pré-excitação ventricular em um atleta. Alguns estudos demonstram que atletas que realizam atividade física intensa têm alteração de seu balanço autonômico. em comparação com aqueles sem cardiopatia(23). as miocardites e a in- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 213 . os pacientes com história de fibrilação ventricular idiopática. Esse fato sinaliza que o esporte intenso propriamente pode atuar como gatilho para o surgimento de arritmias ventriculares em atletas com cardiopatias silenciosas. são a presença de sintomas (particularmente síncope ou pré-síncope) e de cardiopatia estrutural. Exceções a essas regras são. secundariamente a uma arritmia ventricular. O atleta foi liberado para a prática do futebol um mês depois. O ATLETA COM ARRITMIAS VENTRICULARES Um dos maiores desafios da cardiologia esportiva na atualidade é a avaliação de atletas portadores de arritmias ventriculares que. que muda de uma atividade parassimpática para uma atividade simpática predominante(24). Dentre as cardiopatias com maior risco de desencadeamento de arritmias ventriculares potencialmente fatais destacam-se a cardiomiopatia hipertrófica idiopática. provavelmente. Arritmias cardíacas em atletas Figura 2. e já se sabe que as catecolaminas apresentam elevado potencial para exacerbar circuitos arritmogênicos e gerar arritmias malignas. síndrome do intervalo QT longo congênita e síndrome de Wolff-Parkinson-White(22). Aqueles que não se submeteram a um segundo estudo ou que não apresentam recorrência da taquicardia por duas ou três semanas após a ablação podem participar de todos os esportes competitivos. na maioria das vezes. O traçado mostra o momento da aplicação da radiofreqüência (ver as interferências no primeiro canal intracavitário) e a perda da pré-excitação no eletrocardiograma de superfície manifesta pelo desaparecimento da onda delta. lógico durante o seguimento podem participar de todos os esportes competitivos após alguns dias. jogador de futebol de 20 anos. se apresentam sem sintomas.5 vezes o risco de morte súbita em atletas com algum tipo de cardiopatia. a miocardiopatia dilatada idiopática. A atividade física competitiva aumenta em cerca de 2.

Atleta. deverá ser tomada a decisão sobre a possibilidade de o atleta participar ou não de esportes competitivos. foi induzida taquicardia ventricular polimórfica seguida de fibrilação ventricular. são as principais causas de arritmias ventriculares malignas. A miocardite provoca focos inflamatórios nos ventrículos. que culminam em morte súbita em indivíduos com cardiomiopatia hipertrófica. 3). Com os resultados em mãos. gordura e tecido miocárdico normal entremeados formam o substrato para o surgimento de arritmias ventriculares malignas. destacam-se exame físico. até a monitorização eletrocardiográfica pelo sistema Looper. exames mais sofisticados. Em corações normais. Arritmias cardíacas em atletas Figura 3. que são deflagradas na presença de catecolaminas plasmáticas elevadas. deverão ser afastados da atividade esportiva. particularmente em atletas com mais de 35 anos de idade. jogador de futebol de 19 anos.MOREIRA DAR e cols. teste ergométrico (Fig. Holter de 24 horas. Foi submetido a estudo eletrofisiológico para avaliar a condução atrioventricular e durante a estimulação ventricular programada (traçado inferior). A disfunção ventricular da cardiomiopatia dilatada é talvez o principal fator predisponente ao surgimento de taquiarritmias ventriculares. O atleta foi afastado do esporte. A forma de apresentação e o tipo eletrocardiográfico da arritmia ventricular podem ser outros fatores envolvidos na decisão sobre qual conduta a se tomar diante do atleta. além de alterações do relaxamento diastólico. eletrocardiografia. que apresentam taqui- 214 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . enquanto casos com prognóstico menos sombrio poderão ser liberados para a prática de esportes menos intensos. Casos mais graves. ecocardiografia. desenvolveu bloqueio de ramo esquerdo (traçado superior). O ritmo sinusal foi restabelecido com a desfibrilação elétrica. O surgimento de isquemia durante elevações da freqüência cardíaca que ocorre na prática desportiva. com três extra-estímulos. visando fundamentalmente à preservação da vida do atleta. O mesmo ocorre nos atletas com coração normal. assintomáticos. com história de miocardite. que se acompanham de distúrbios variados da condução intraventricular e arritmias ventriculares potencialmente malignas (Fig. além dela. Na displasia arritmogênica de ventrículo direito ocorre a substituição do tecido cardíaco normal por gordura. Áreas de fibrose. Na dependência do tipo de arritmia encontrada e dos achados do ecocardiograma. estarão indicados para complementar a avaliação e se concluir o diagnóstico. como ressonância nuclear magnética ou cinecoronariografia. uma extra-sístole ventricular que aparece ao esforço raramente é motivo de preocupação. 4). com elevado risco de morte súbita. O atleta que se apresenta para avaliação clínica inicial com arritmias ventriculares deve ser submetido a uma história rigorosa para se determinar a importância dos sintomas em relação à arritmia propriamente. suficiência coronariana.

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Figura 4. Taquicardia ventricular sustentada desencadeada durante a realização de teste ergométrico em um maratonista de 31 anos com história de palpitações e tonturas nos últimos meses. Os sintomas começavam a surgir poucos minutos depois de iniciada a corrida, o que o impedia de prosseguir com o esforço.

cardia ventricular monomórfica não-sustentada. Num estudo prospectivo que avaliou atletas com arritmias ventriculares complexas ao Holter de 24 horas, divididos em três grupos de acordo com a prevalência das extrasístoles (grupo A, > 2.000 extra-sístoles em 24 horas; grupo B, entre 100 e 2.000 extra-sístoles em 24 horas; grupo C, < 100 extra-sístoles em 24 horas), Biffi e colaboradores(25) demonstraram que 30% dos atletas do grupo A apresentavam algum tipo de cardiopatia, e todos desse grupo foram afastados da atividade esportiva. Os atletas dos grupos B e C continuaram suas atividades. Num período de seguimento de oito anos, todos sobreviveram sem eventos cardiovasculares. Os autores concluíram que as extra-sístoles ventriculares são comuns em atletas treinados e geralmente não estão associadas a anormalidades cardiovasculares, não acarretam prognóstico ruim e parecem fazer parte do que se conhece como síndrome do coração do atleta, não justificando, assim, o afastamento da atividade esportiva(25). Num estudo subseqüente, em que os atletas com mais de 2.000 extra-sístoles ventriculares nas 24 horas foram submetidos a descondicionamento, por um período que variou entre 12 e 24 semanas (provavelmente os mesmos atletas do grupo A do estudo anterior), Biffi e colaboradores(26) observaram redução significativa das extra-sístoles ao Holter realizado após aquele período, tanto no grupo de atletas com cardiopatia como naqueles sem comprometimento cardíaco. Esse estudo demonstrou que a redução da arritmia ventricular em atletas sem cardiopatia e a ausência de eventos durante o

seguimento clínico (cerca de oito anos) dão suporte à teoria de que essas arritmias apresentam caráter benigno, fazendo parte do que se conhece por síndrome do coração de atleta. Por outro lado, nos atletas com cardiopatia estrutural, a redução da freqüência das extra-sístoles após o descondicionamento físico pode ser um mecanismo pelo qual ocorre a redução do risco de eventos cardiovasculares nessa população(26). O desaparecimento ou a redução significativa das arritmias ventriculares com a interrupção temporária do treinamento podem justificar o retorno dos atletas sem cardiopatia à atividade esportiva competitiva. Atletas assintomáticos com coração normal raramente necessitam tratamento das arritmias ventriculares, mesmo que desencadeadas durante o esforço. Por outro lado, atletas sintomáticos podem ser tratados com betabloqueadores para alívio dos sintomas. Esses fármacos têm sua prescrição restrita em alguns tipos de esporte. Conduta para o atleta com extra-sístoles ventriculares(1): 1. Atletas sem cardiopatia e com extra-sístoles ventriculares em repouso e durante o esforço, e até mesmo no teste ergométrico (esforço comparável àquele realizado durante a competição), podem participar de todos os esportes competitivos. Se as extra-sístoles se intensificarem durante o esforço ou durante o teste ergométrico a ponto de produzirem sintomas de fadiga, dispnéia ou distúrbios da consciência, o atleta poderá participar de esportes menos intensos (classe IA). 2. Atletas com cardiopatia estrutural que se encontram em grupos de risco e apresentam extra-sístoles ventri-

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culares complexas (com ou sem tratamento) só podem participar de esportes competitivos menos intensos (classe IA). Tais atletas, cujas arritmias ventriculares são suprimidas pelo tratamento medicamentoso (avaliados pelo Holter) durante a participação no esporte, podem participar apenas de es-

portes com classificação IA. TAQUICARDIA VENTRICULAR A taquicardia ventricular não-sustentada, monomórfica ou polimórfica, e também a forma sustentada devem ser consideradas arritmias de potencial risco elevado para o atleta que participa de esportes competitivos. Os atletas devem ser submetidos a avaliação nãoinvasiva, que inclui Holter de 24 horas e teste ergométrico. Ecocardiografia, cateterismo cardíaco e até estudo eletrofisiológico estão indicados para se avaliar a presença de cardiopatia e estabelecer o tipo, os mecanismos e a localização dos focos de taquicardia ventricular. Os atletas de risco são aqueles portadores de cardiopatias como cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica de ventrículo direito, miocardites e cardiomiopatia dilatada. Conduta para o atleta com taquicardia ventricular(1): 1. Atletas com coração estruturalmente normal e taquicardia ventricular monomórfica sustentada ou não-sustentada, que pode ser localizada em uma região específica do coração, são candidatos a ablação com cateter, que pode potencialmente levar à cura. Após a ablação bem-sucedida, na ausência de indução da taquicardia durante o estudo eletrofisiológico, com ou sem isoproterenol, quando a taquicardia era reprodutivelmente induzida antes da ablação, o atleta pode retomar sua atividade esportiva competitiva em duas a quatro semanas. Conduta mais conservadora é recomendada aos atletas que preferem a supressão das arritmias com fármacos, pois nesses casos as catecolaminas podem reverter o efeito do medicamento, fazendo ressurgir a taquicardia. Nessa situação, o atleta não deve participar de nenhum esporte competitivo por pelo menos dois a quatro meses após o último episódio de taquicardia ventricular. Se não houver recorrências nesse período, se a taquicardia ventricular não for reproduzida ao exercício ou teste ergométrico ou estudo eletrofisiológico, e se o atleta não for portador de cardiopatia estrutural, todos os esportes competitivos são permitidos. Pelo fato de o descondicionamento físico resultar em redução ou abolição das arritmias ventriculares, está indicado um

período de afastamento das atividades esportivas, e deve ser considerada a reavaliação de alguns atletas. 2. Para o atleta com cardiopatia estrutural e taquicardia ventricular e atividade física moderada ou intensa está contra-indicada, independentemente de a taquicardia ser ou não suprimida pela ablação ou por fármacos. Apenas esportes classe IA são permitidos. 3. Uma exceção a essa recomendação geral é o atleta assintomático com curtos episódios (geralmente inferiores a 8 a 10 batimentos consecutivos) de taquicardia ventricular monomórfica não-sustentada, com freqüência cardíaca abaixo de 150 bpm e sem cardiopatia estrutural demonstrada por exames invasivos ou não-invasivos. Esses atletas não parecem estar sob risco elevado de morte súbita. Se o teste ergométrico (preferencialmente o Holter realizado durante atividade esportiva competitiva) demonstra supressão da taquicardia ou o não-agravamento da mesma comparado ao exame controle, a participação em todos os esportes competitivos está autorizada. 4. O desejo do atleta em participar de esporte competitivo não deve representar indicação primária ao cardioversor-desfibrilador (CDI) automático. A eficácia com que essas próteses irão interromper as crises de taquicardia potencialmente letais sob condições relacionadas ao esporte intenso, como alterações metabólicas e autonômicas, além de provável isquemia, não foi ainda estabelecida. Além disso, esportes com contato físico podem resultar em dano ao gerador, impedindo sua função normal. Para atletas com cardioversor-desfibrilador automático, todos os esportes de moderada a elevada intensidade estão contra-indicados. Esportes do tipo classe IA estão liberados. Conduta para o atleta com “flutter” e fibrilação ventricular(1): 1. Atletas com condição que resulta em parada cardíaca na presença ou na ausência de cardiopatia estrutural geralmente são tratados com cardioversor-desfibrilador automático e não podem participar de qualquer tipo de esporte moderado ou com intensa atividade competitiva. Entretanto, os atletas com cardioversor-desfibrilador automático que não tiveram episódios de “flutter” ou fibrilação ventricular com deflagrações do gerador nos últimos seis meses podem se engajar em esportes classe IA. As recomendações da seção de taquicardia ventricular também se aplicam. O ATLETA COM ARRITMIAS VENTRICULARES CAUSADAS POR SÍNDROMES GENÉTICAS Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Esta é uma forma muito rara de taquicardia ventricular, que está relacionada com a prática de atividade física. Cerca de 50% dos indivíduos com essa arritmia têm como origem alterações cromossômicas relaciona-

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das com os canais iônicos que liberam cálcio do retículo sarcoplasmático. Os MOREIRA DAR atletas são vulneráveis a e cols. taquicardia ou fibrilação Arritmias cardíacas ventricular desencadeada em atletas pelo exercício físico.(1) Conduta para o atleta com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica(1): 1. Pacientes sintomáticos têm prognóstico ruim, a menos que sejam tratados com implante de cardioversor-desfibrilador automático; por essa razão, têm atividade física competitiva restrita, exceto nos casos em que exista o mínimo contato corporal, em que são permitidos os esportes de classe IA. Tal como ocorre na síndrome do intervalo QT longo tipo 1, pacientes com essa forma de taquicardia não devem participar de esportes competitivos, como a natação. Pacientes assintomáticos que são identificados como parte de uma avaliação familiar com taquicardia ventricular documentada ao esforço ou induzida pelo isoproterenol devem evitar esportes competitivos, exceto os de classe IA. Uma abordagem menos restritiva pode ser possível para o atleta que apresente a relação ge-

nótipo positivo/fenótipo negativo, ou seja, o atleta assintomático, sem taquicardia ventricular indutível. Síndrome de Brugada Síndrome genética rara que acomete preferencialmente homens, responsável por quadros de morte súbita noturna de causa inexplicada. Caracteriza-se eletrocardiograficamente por apresentar supradesnivelamento do ponto J nas derivações V1 a V3, com elevação do segmento ST freqüentemente seguida de ondas T negativas e uma onda R’(27). Apenas 15% a 20% dos casos de síndrome de Brugada realmente são causados por doenças de canal iônico por mutações do gene SCN5A, relacionadas à síntese da subunidade alfa do canal que transporta íons sódio(28). A morte pode ocorrer secundariamente à atividade física leve ou durante o sono. Conduta para o atleta com síndrome de Brugada: 1. Embora não haja associação clara entre exercício e morte súbita, e também pelo impacto potencial que a hipertermia pode ter em alguns casos, levando ao surgimento de taquicardia ventricular, os atletas devem estar restritos à participação de esportes classe IA. 2. A presença de cardioversor-desfibrilador automático limita a participação dos atletas em esportes que não envolvam contato, podendo participar apenas de esportes classe IA.

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CARDIAC ARRHYTHMIAS IN THE ATHLETE
MOREIRA DAR e cols. Arritmias cardíacas em atletas

DALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRA, RICARDO GARBE HABIB, LUIZ ROBERTO DE MORAES, NABIL GHORAYEB, CARLOS ANÍBAL SIERRA REYES, JÚLIO CESAR GIZZI
Cardiac arrhythmias are not more commom in athletes comparable to the general population but are a frequent cause of concern. Most arrhythmias in athletes are asymptomatic and are not associated with cardiac disease, being considered a benign condition. In other cases however, some arrhythmias are associated with some type of cardiopathy, are often symptomatic, and not considered benign most of the time. Sinus bradycardia, first and second degree Mobitz type I AV block are common and usually secondary to parasympathetic preponderance over the sinus node and atrioventricular node and some type of remodeling due to intense and constant training. More advanced degrees of atrioventricular block merit some attention because they lead to low cerebral blood flow during sport activity that culminates with syncopal spells. Pacemaker therapy has to be considered in symptomatic athletes with bradycardias due to AV block. Athletes with supraventricular tachycardias can be definitively treated with radiofrequency ablation and allowed to participate in competitive sports after the cure. However, non-sustained or sustained monomorphic or polymorphic ventricular tachycardia deserve attention because not uncommonly are associated with some type of cardiac disease and can present with symptoms secondary to low cardiac output. Idiopathic hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular dysplasia, myocardites, dilated cardiomyopathy are the most commom forms of heart disease that can present with ventricular arrhythmias that are considered malignant most of the times. In these cases careful workup needs to be performed with the purpose to release or not the athlete for the practice of sport and preserve his life. Ventricular tachycardia not related to cardiac disease are not life threatening, have a good prognosis and can be cured by radiofrequency catheter ablation. Those ventricular tachycardias associated with genetic diseases have an ominous prognosis and when detected in an athlete prompt his withdraw from competitions. Key words: cardiac arrhythmia, sport, athlete, sudden cardiac death. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;3:204-19) RSCESP (72594)-1530

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2). desempenho físico e altitude. é de 330 mmHg (altitude na qual comunidades nos Andes peruanos vivem e trabalham em “minas”). Como mecanismo de aclimatação do sistema circulatório. Esporte nas grandes altitudes CARLOS ALBERTO CYRILLO SELLERA. Indivíduos não aclimatados a essa altitude podem ser acometidos de hipoxia. diminuição da PO2 alveolar e queda da saturação da oxiemoglobina. Essas alterações são resultado direto da menor PO2 ambiente. até que o hematócrito aumente. o que os torna auto-suficientes por estarem naturalmente adaptados. 153 — ap. milhões de pessoas trabalham e vivem em regiões três mil metros acima do nível do mar. 2005. NABIL GHORAYEB Serviço de Cardiologia — Santa Casa de Santos Seção Médica de Cardiologia do Exercício e do Esporte — Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Rua Vahia de Abreu. a 3. Outro mecanismo de adaptação circulatória é o aumento do número de capilares nos tecidos. determinando “capilaridade aumentada”(1. e a 6. de modo que a quantidade de oxigênio a ser transportado para os tecidos volte ao normal. o organismo pode sofrer efeitos agudos importantes da hipoxia. o débito cardíaco aumenta em 30% imediatamente após uma pessoa ascender a uma altitude elevada. Nos tecidos ativos expostos a hipoxia crônica. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. pois à medida que a pressão barométrica cai. daí a necessidade de aclimatação a altitudes elevadas. Palavras-chave: esporte e altitude. a densidade capilar no músculo cardíaco do ventrículo direito aumenta muito em função da hipoxia e do excesso da carga de trabalho sobre esse músculo.000 metros de altitude. Essa diminuição da pressão barométrica é a causa básica de todos os problemas de hipoxia na fisiologia das grandes altitudes. e também para que não corra risco de morte. As alterações fisiológicas – mesmo de uma altitude média – ficam bastante evidentes durante a atividade física. sendo o tempo necessário para adaptação diretamente proporcional à altitude alcançada. o aumento da capilaridade é mais acentuado. que pode causar a morte mesmo quando a pessoa permanece inativa. 82 A — CEP 11050-120 — São Paulo — SP No mundo inteiro.ESPORTE NAS GRANDES ALTITUDES SELLERA CAC e col. prostração. Ao nível do mar. a pressão parcial de oxigênio cai proporcionalmente. e ocasionalmente euforia. tais como: diminuição do oxigênio alveolar às custas da diluição do oxigênio com o vapor d’água e dióxido de carbono.3:220-25) RSCESP (72594)-1531 FISIOLOGIA NAS GRANDES ALTITUDES É de extrema importância a compreensão dos efeitos da altitude e das baixas pressões dos gases sobre a fisiologia humana. fadiga tanto mental como muscular. a pressão barométrica é de 760 mmHg. Alguns efeitos são observados em grandes altitudes. entre outros problemas decorrentes das altitudes elevadas. eventualmente cefaléia e náuseas. Essa aclimatação é fundamental para que o desempenho do indivíduo se normalize.800 metros. Por exemplo. tais como sonolência. Nessas situações. decorrentes da hipertensão pulmonar em grandes altitu- 220 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . a pressão cai para 523 mmHg.

pois a redução porcentual do VO2 máximo é igual em indivíduos tanto treinados como destreinados. catecolaminas. nio alveolar(3). TREINAMENTO E EXERCÍCIOS NAS GRANDES ALTITUDES O estresse presente na grande altitude impõe restrições importantes à capacidade de trabalho e à função fisiológica. às vezes. varia. para os indivíduos bem condicionados. O aumento da concentração de hemoglobina após exposição aguda a altitudes tem sido justificada pela transferência de líquido do compartimento intravascular para o extravascular. em bicicleta ergométrica. O grau de condicionamento físico antes da exposição à altitude oferece pouca proteção. Isso inclui tanto os músculos esqueléticos como o músculo cardíaco.5% no VO2 máximo para cada 305 metros acima de 1.524 metros de altitude. o VO2 máximo corresponde aproximadamente à metade do valor ao nível do mar. Aos 6. 4). As glândulas endócrinas são normais. Esse valor corresponde a um ritmo de trabalho de apenas 300 kg/minuto. com conseqüente diminuição do nível máximo do débito cardíaco. O exercício é um potente estímulo para secreção de renina e aldosterona. FATORES CIRCULATÓRIOS Após vários meses de aclimatação. caso o excesso de líquido não seja absorvido pelos vasos linfáticos. pode-se esperar redução de 1. Certos parâmetros circulatórios. a hipoxia também acarreta diminuição da capacidade de trabalho de todos os músculos. conseqüentemente. com conseqüente aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. a pressão do líquido cefalorraquidiano pode estar elevada. Mesmo em altitudes menores os ajustes orgânicos não compensam plenamente a menor pressão de oxigênio. O fluxo sanguíneo cerebral. embora sua função freqüentemente fique alterada. prostaglandinas e mesmo o efeito direto da PO2 nos vasos pulmonares são considerados prováveis mediadores da resposta vasoconstritora da hipoxia(1. determinada tarefa de trabalho na altitude impõe estresse relativamente menor. CAPACIDADE AERÓBIA MÁXIMA A capacidade aeróbia mostra redução progressiva e bastante linear com os aumentos da altitude. que é reduzido pela hipocapnia e aumentado pela hipoxia. Em estudo recente. Uma recente revisão(5) sugere que variações da circulação cerebral com possível perda de sua auto-regulação podem aumentar o edema cerebral em grandes altitudes. embora a vasopressina deva estar elevada em indivíduos que já tenham edema pulmonar em grandes altitudes. no sentido de contribuir para a menor capacidade de transporte do oxigênio. enquanto a potência aeróbia máxima de um homem relativamente apto no cume do Monte Everest seria de aproximadamente 1. resultando em aumento da resistência vascular pulmonar e aumento do trabalho cardíaco. pois pode ser realizada com porcentual mais baixo de capacidade aeróbia da pessoa treinada.des. Esporte nas Além de depressão grandes altitudes mental.248 metros. Essas mudanças do fluxo implicam o desenvolvimento de edema pulmonar e de edema cerebral das altitudes elevadas. Em geral.5% a 3. foi demonstrado que aqueles indivíduos que desenvolvem relativa hipotensão têm elevada concentração de vasopressina sérica. e tanto a função fisiológica como o desempenho físico ficam comprometidos. Nessa situação. Edema periférico e fluido extravascular aumentado têm sido demonstrados durante o exercício ao nível do mar(7. o quadro evolui para edema pulmonar das altitudes elevadas. tromboxanos). Isso ocorre porque os benefícios da aclimatação são neutralizados pela redução da Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 221 . hemólise franca(6). com aumento da permeabilidade microvascular. que podem provocar rupturas nos capilares distendidos. são alterados. mas sua composição é normal. histaminas.000 ml de oxigênio/minuto. O estiramento das arteríolas pulmonares libera substâncias biologicamente ativas (ácidos araquidônicos. Contudo. Tanto o sistema renina-angiotensina-aldosterona como a vasopressina podem ser causadores de retenção de líquido. prostaglandinas. Essa hipertensão pulmonar é causada pela baixa concentração de oxigêSELLERA CAC e col. especialmente o volume de ejeção sistólica e a freqüência cardíaca máxima. Tal mecanismo leva à hiperperfusão do leito capilar pulmonar. Angiotensina II. a potência aeróbia máxima disponível ainda continua abaixo dos valores ao nível do mar. pulmonares e periféricos. O líquido é semelhante ao plasma e o edema pulmonar das altitudes elevadas é considerado edema de alta pressão. A hipoxia é um potente vasoconstritor pulmonar. causando escarro hemoptóico e. aproximadamente. 8). o edema intersticial precede o edema alveolar franco. com o equilíbrio entre CO2 e O2 arteriais. Êmbolos de fibrina e plaquetas e tromboses venosas ocorrem com freqüência em vasos cerebrais. No edema cerebral da altitude elevada.

Esporte nas grandes altitudes mais reduzidas de carga que ao nível do mar. destacam-se os de De Kolias e de Buskirk. Exercício máximo Redução do débito cardíaco máximo também ocorre após cerca de uma semana em altitudes acima de 3. A seguir. até mesmo em escalas Tabela 1. Simultaneamente ocorre o aumento dos níveis de lactato sanguíneo. Isso se deve principalmente à redução do volume sistólico de ejeção. ao nível do mar. TREINAMENTO AO NÍVEL DO MAR Entre alguns trabalhos na área. enquanto a concentração máxima alcançável é mais ou menos a mesma que a obtida ao nível do mar(10). Foram treinados. que. ao final da investigação. porém o desempenho pós-altitude ao nível do mar não se modificava. que persiste durante toda a permanência na altitude. porém o débito cardíaco do exercício nos dias e semanas subseqüentes de aclimatação sofre redução e não melhora com a exposição mais prolongada à altitude.300 metros.eficiência circulatória no exercício moderado e extenuante. não havia qualquer efeito sinérgico do treinamento aeróbio árduo numa altitude média sobre o treinamento com intensidade equivalente ao nível do mar. enquanto outro grupo de 6 corredores percorria distância equivalente com o mesmo porcentual de VO2 máximo numa altitude de 2. ACLIMATAÇÃO A GRANDES ALTITUDES Na Tabela 1 estão apresentados os principais da- Tempo Imediata e progressiva Imediata Tecidos Melhor competição da ventilação e da perfusão para otimizar o transporte do oxigênio do ar para o sangue Aumento das hemácias para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio Alteração na curva de dissociação oxigênio-hemoglobina Aumento da densidade capilar Aumento da densidade mitocondrial De dias a semanas Provavelmente semanas 222 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . em geral representa o efeito combinado da diminuição da freqüência cardíaca máxima e do volume de ejeção sistólica. Numa determinada intensidade de carga. à medida que a permanência na altitude progride. Inicialmente. Os autores concluíram. em que foram investigados 6 atletas universitários para determinar qual dos treinamentos seria mais eficiente. O menor volume de ejeção sistólica pode resultar de redução do volume tanto plasmático como sanguíneo e do aumento da resistência periférica total(9). a absorção máxima de oxigênio exprimindo a capacidade de desempenho aeróbio decresce. Resposta Ventilação Troca de gases no pulmão Sangue Mecanismo Estimulação por hipoxia SELLERA CAC e col. com 75% do VO2 máximo para esse nível. o nível de lactato manifesta-se mais elevado.048 metros.2% piores na altitude que ao nível do mar. para esses corredores de meia-distância bem condicionados. os grupos trocavam os locais de treinamento e continuavam treinando por outras três semanas. FATORES LIMITANTES DE DESEMPENHO EM GRANDES ALTITUDES Com a altitude crescente. com intensidade semelhante àquela do grupo precedente. 6 corredores de meia-distância altamente condicionados. melhorando cerca de 2% para ambos os grupos após o treinamento na altitude. Exercício submáximo A resposta imediata à altitude consiste no aumento do débito cardíaco submáximo. por três semanas. os tempos para a corrida de duas milhas eram 7. Essa redução do fluxo sanguíneo durante o exercício máximo (explosivo). Aclimatação a grandes altitudes. quando comparado com as corridas pré-altitude ao nível do mar. TREINAMENTO NA ALTITUDE vs.

A hipoxia – como já foi citado – é um potente vasoconstritor pulmonar. o distúrbio do sono é o sintoma mais freqüente na doença aguda das montanhas. Edema cerebral das altitudes elevadas Pode ser uma extensão da doença aguda das montanhas. normalmente sem grande importância. aumentar a permeabilidade capilar e. que pode. a troca de fluidos e proteínas. ataxia e distúrbios de consciência. Esporte nas grandes altitudes DOENÇA AGUDA DA MONTANHA E EDEMAS DAS GRANDES ALTITUDES Como conseqüência do desenvolvimento de hipoxia. especialmente a cefaléia. pelo alto fluxo e pressão na microcirculação cerebral. que perdeu sua resposta vasoconstritora como auto-regulação normal(16). Pode ser precipitada pelo exercício e seu mecanismo é similar ao dos mecanismos de formação de edema em outros leitos vasculares. edema pulmonar das altitudes elevadas e edemas generalizados. Ocorre em mais de 56% dos indivíduos que sobem acima de 17 mil pés. SELLERA CAC e col. Cada um dos quadros mencionados parece estar Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 223 . que aumenta a pressão sanguínea. aumentando a pressão sanguínea e resultando na cefaléia da doença aguda das montanhas. em ordem decrescente de freqüência: cefaléia. por sua vez. não há outros sintomas concomitantes. pessoas com PCO2 mais alto sofrem mais. náuseas. embora sob condições de hipoxia muito acentuada o fluxo sanguíneo cerebral aumente. não ocorre adaptação fisiológica normal. reversível. isto é. anorexia. FISIOPATOLOGIA E SINAIS CLÍNICOS Doença aguda das montanhas O desenvolvimento de hipoxia e a intensidade do exercício são fatores patogênicos importantes(12). a dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais será máxima. principalmente o isométrico. o indivíduo torna-se cianótico e pode haver expectoração espumosa sanguinolenta (rósea)(14). O sono também piora o edema cerebral. com a combinação de hipoxia e hipercapnia relativa. independentemente da PCO2. Se o edema pulmonar piorar. Assim. portanto. deve-se supor que tenham mais fluxo sanguíneo cerebral(14. Os sintomas se acentuam com o exercício físico. e resultam possivelmente do aumento da hipoxia e/ou da PCO2 durante o sono. eles são mais intensos à noite ou no início da manhã. com vasodilatação dos vasos cerebrais e extracerebrais(5).dos referentes à aclimatação a grandes altitudes(11). Um mecanismo ainda inexplorado relacionado à formação do edema cerebral das altitudes é o provável aumento dos níveis de bradicinina na circulação. Edema generalizado ou gravitacional Aparece em certo número de pessoas nas grandes altitudes. têm origem “vascular”. portanto. provavelmente. particularmente nos indivíduos predispostos. sem expectoração ou dispnéia. A seqüência de aparecimento do edema pulmonar das altitudes elevadas é similar à do edema cerebral das altitudes elevadas e da doença aguda das montanhas. que são: doença aguda das montanhas. por dedução. assim. Os sintomas são. 15). Hemorragia retiniana das altitudes elevadas É assintomática e só observada ao exame fundoscópico da retina. vômitos. são piores ao levantar pela manhã. Como os sintomas se acentuam pela hipoxia e a hipoxia noturna é mais profunda em grandes altitudes. Edema pulmonar das altitudes elevadas Tem início entre 6 e 96 horas após a chegada à altitude. Além do desconforto. insônia. Os sintomas da doença aguda das montanhas. Têm sido demonstrados aumentos do fluxo sanguíneo da retina e. Exercício e frio promovem elevações súbitas da pressão arterial sistêmica. além de piora da visão. que também é acentuada pelo exercício(18). pelo aumento da hipoxia. essa elevação é mais marcante nos exercícios isométricos que nos dinâmicos. a tosse é acompanhada de expectoração e piora acentuada da respiração. com aparecimento de tosse. conhecidas como “doenças das altitudes elevadas”. Estudos sugerem que a doença aguda das montanhas é pior naqueles com altos níveis de PCO2 ao chegar na altitude. hemorragia retiniana das altitudes elevadas. condição clínica conhecida como “edema cerebral das altitudes elevadas”(13). também. Nesse caso. da fala e da audição. todo indivíduo exposto a grandes altitudes desenvolverá algum grau de hipertensão pulmonar. De fato. havendo o aparecimento de síndromes clínicas. similar à enxaqueca. Os sintomas. vasodilatação com aumento do fluxo e pressão sanguínea(17). ocorre desorientação e ataxia. pode ser absorvida mesmo enquanto o indivíduo permanece na altitude. edema cerebral das altitudes elevadas. também cerebral. Caso os sintomas da doença aguda das montanhas fiquem mais graves e o estado de consciência se deteriore. contribuindo para o edema cerebral. em exposições agudas a grandes altitudes. O edema cerebral decorre de filtração aumentada.

Hannon JP. either for physical performance or safety. and even death. Nutrição e Desempenho Humano.31(3):183-90. Bryan AC. Montanhismo e Alpinismo. 1997. hemorragia e trombose. 4.28:1178-84. 3. Key words: sports and altitude. For endurance performance at sea level: a review. O edema não é o único achado patológico encontrado.. ASPECTOS SUBCLÍNICOS Embora a doença aguda das montanhas seja a mais comum síndrome clínica associada com exposição a grandes altitudes. Gray GW.SELLERA CAC e col. Chinn KSK. New York: Academic Press. It may happens under activity or not.3:220-25) RSCESP (72594)-1531 REFERÊNCIAS 1. Unacclimatized persons at this altitude can be affected by hypoxia. Acute effects of hypoxia on renal and endocrine function in normal humans. editor. seja mais comum do que se sabia anteriormente. Zink R. Physiologic studies of pulmonary edema at high altitude. HIGH-ALTITUDE SPORTS CARLOS ALBERTO CYRILLO SELLERA. New York: Thieme-Stratton. p. Rio de Janeiro: Ed. Bailey DM. Freedman MH. Gas exchange at high altitude. In: Schoene RB. J Appl Physiol. há evidências de que o edema pulmonar. To be acclimatized is very important. Am J Physiol. 1969. p. Katch V. The reason of this capability is because they are naturally acclimatized. concomi- tantemente. Davies B. Tratado de Fisiologia Médica.000 m over sea level. Hypoxia – Man at Altitude. 8. 1964. Esporte nas grandes altitudes relacionado ao excesso de líquido nos compartimentos extravasculares. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. Rio de Janeiro: Ed. Effect of altitude exposure on platelets. Shields JL. McArdle W. 967-77. 9 ed. 10. Pulmonary Gas Exchange. p. Hultgren HN. 9. Inc. In: Fisiologia do Exercício – Energia. et al. 9-13. p. 1998. Effects of acute high altitude exposure on body fluids. 7. Circulation. Guanabara Koogan. pois nos distúrbios circulatórios do cérebro e pulmão é freqüente o aparecimento.29:393-408. de inflamação. Guanabara Koogan. In: Sutton JR. High Altitude Physiology and Medicine. se bem que subclínico. Farber MO. Mellion MB. 1980.39:652-6. 1975. editors. 1982.. Fed Proc. Brendel W. Heyes MP. 2005. Inc. Lopez CE. Miller H. New York: Springer Publishing Company. 4 ed.243 (12):R265R270. In: West JB. these changes are the direct result of lower environment PO2. Cerretelli P. 45973. Jones NL. Por- 224 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . Segredos em Medicina Desportiva. Br J Sports Med. Katch F. The physiological changes are quite evident during physical activities. among others high-altitude illness. and the necessary period of time to acclimatize is proportional to the altitude reached. editor. Lassen NA. 5. Houston CS. et al. NABIL GHORAYEB Millions of people all over the world work and live in places higher than 3. et al. Guyiton AC. physical performance and altitude. 6. Exercícios nas Médias e Grandes Altitudes. 1982. 97-147. Physiological implications of altitude training. The brain: cerebral blood flow. 11. Manfredi F. 1982. 2. 1997. Hall JE.

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se repetem no período de 24 horas. esportes. Relógios são os mecanismos geradores de ciclos e seu produto final são os ritmos biológicos. Dentre essas atividades a secreção de melatonina. ou “Zeitgebers”. Além do impacto no desempenho físico e mental pelos sintomas do “jet lag”.3:226-30) RSCESP (72594)-1532 INTRODUÇÃO A cronobiologia é a ciência que investiga as alterações tempo-dependentes das variáveis fisiológicas. a atividade física. DIOGUARDI. Impacto do “jet lag” no desempenho atlético GUILHERME VERAS MASCENA. as interações sociais. 2005. desempenho atlético. tecidos e órgãos apresentam tais variações. como a composição dos alimentos. freqüência cardíaca e resistência à dor. modulam as diversas atividades fisiológicas. NABIL GHORAYEB. São os chamados ritmos circadianos (do latim “circa diem”). sendo o principal deles o núcleo supraquiasmático já citado. em geral.(1) Os núcleos supraquiasmáticos do hipotálamo anterior em mamíferos constituem o exemplo mais divulgado de relógios que controlam a ritmicidade circadiana (ritmos da ordem de grandeza do dia de 24 horas) (Fig. Ela é normalmente secretada à noite e serve para transmitir a informação noite/ dia ao organismo. Alguns exemplos clássicos dessas variações rítmicas são a temperatura central e o ciclo vigília/sono. 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP “Jet lag” é o termo utilizado para descrever as conseqüências físicas e mentais da rápida travessia das zonas de tempo (fusos horários). sugerem a existência de “relógios biológicos”. 1). especialmente o ciclo noite e dia. Palavras-chave: “jet lag”. As demonstrações de que o ciclo vigília/sono persiste em condições de isolamento temporal (pessoas mantidas em cavernas continuam dormindo e acordando com uma periodicidade de aproximadamente 25 horas). cronobiologia. pela glândula pineal merece menção especial. até mesmo. que. tendo também possível efeito hipnótico. ou seja. mecanismos capazes de gerar ciclos independentemente da presença de estímulos ambientais. Nem todas as pessoas têm seus relógios biológi- 226 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . os atletas profissionais são expostos também às conseqüências negativas do desvio circadiano do próprio desempenho atlético. a exposição à luz e.(2) O ambiente externo. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. Além da melatonina. Dr. influencia os relógios biológicos. níveis de flutuações hormonais. que. por sua vez. Dante Pazzanese. nas mais diversas espécies. CLÉBER DE MESQUITA ANDRADE Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. ritmos circadianos. GIUSEPPE S. Todos esses moduladores influenciam das mais variadas formas nossos relógios biológicos. Este artigo propõe-se a fazer uma revisão sobre os sintomas do “jet lag” e uma análise crítica sobre as abordagens propostas para aliviar seus sintomas. Praticamente todas as células. além de outros como pressão sanguínea.IMPACTO DO “JET LAG” NO DESEMPENHO ATLÉTICO MASCENA GV e col. substância cronobiológica por excelência. outros fatores podem ser considerados “moduladores cronotrópicos”. a temperatura ambiente.

Os sintomas subjetivos usualmente associados ao “jet lag” incluem desordens do sono. Dentre elas destacam-se: produção de lactato. de navio ou de automóvel. comparativamente a viagens para regiões com horários “adiantados” (do litoral chileno para o litoral do Brasil – sentido Leste) (Fig. por exemplo. Quando a viagem parte da Alemanha para os Estados Unidos (sentido Oeste). depressão. grande variabilidade entre os diferentes indivíduos. Quando a viagem é feita ao longo de dias. são necessários 8 dias para a completa ressincronização (ou. capazes de cruzar fusos horários mais rapidamente. e percepção da dor.(5) Como regra geral. Muitas vezes é difícil caracterizar os sintomas relacionados ao “jet lag”. tempo de reação.(3) O “JET LAG” E O ESPORTE “Jet lag” define-se como a dessincronização do ritmo circadiano induzida pela rápida travessia de várias zonas de tempo (fusos horários). são necessários apenas 3 dias para ressincronizar novamente o relógio biológico. cos ajustados. irritabilidade. Em interessante artigo.(5) os autores calcularam o tempo necessário para ressincronização numa viagem entre os Estados Unidos e a Alemanha e também no sentido contrário. perda do apetite e distúrbios gastrointestinais.(4) Quando nos movemos para regiões com horários “atrasados” em relação ao nosso (como do litoral brasileiro para o litoral do Chile – sentido Oeste) há maior facilidade para ajustar o relógio biológico. o organismo tem tempo de se adaptar. dificuldade de concentração. Impacto do “jet lag” no desempenho atlético Hipotálamo Núcleo Supraquiasmático Quiasma Óptico Hipófise Figura 1. 2). força de flexão e extensão.MASCENA GV e col. espaço e distância. A esses perfis cronobiológicos nomeamos cronotipos. o que justificaria seus distintos comportamentos ao longo do dia. À medida que os meios de transporte (especialmente o aéreo) se tornaram mais velozes. uma vez que esse sintomas se apresentam “mascarados” pelos efeitos negativos do estresse e da viagem em si. noção distorcida de tempo. Também reconhecemos aqueles que acordam cedo e dormem cedo. publicado em 1974. As competições internacionais tornaram o “jet lag” problemático e ao mesmo tempo alvo de inúmeras pesquisas ao redor do mundo. Há muito sabemos que viagens em sentido Oeste são seguidas de recuperação mais rápida que viagens em sentido Leste. desaparecimento de todos os sintomas do “jet lag”). ajustando seu “relógio biológico” com o novo ambiente. o “jet lag” se tornou evidente. como. Há. Alguns pesquisadores avaliaram os dois principais cronotipos (diurno e noturno) e estimaram uma diferença de 65 minutos nos picos de temperatura corporal e de alguns hormônios. Algumas variáveis fisiológicas ligadas ao desempenho atlético demonstram claro padrão de variação circadiana. Quando a viagem ocorre dos Estados Unidos para a Alemanha (sentido Leste). digamos. Comumente reconhecemos pessoas com dificuldade de concentração pela manhã e que preferem trabalhar à noite. dizemos que para cada fuso horário atravessado necessitamos de 1 dia para dessincronização. Vários estudos demonstram que a soma de todas essas variáveis pode traduzir a própria variação rítmica do desempenho es- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 227 . Localização do núcleo supraquiasmático. porém. rigidez tendinosa.

(8) ESTRATÉGIAS PARA MINIMIZAR O “JET LAG” Didaticamente o manuseio da síndrome de dessin- Figura 2. essas medidas atuam como verdadeiros moduladores cronotrópicos. por sua vez. Pelas dimensões continentais desse país. em geral. uma vez que não representam qualquer risco para o atleta e são facilmente aplicadas.MASCENA GV e col. que os efeitos do “jet lag” representavam importante diferencial negativo no rendimento dos times que viajavam para a costa Leste. A seleção do melhor momento circadiano pode resultar em melhora faixas de tempo (fusos horários) durante a temporada. mas ainda são alvo de pesquisas e não encontram indicação unânime entre os especialistas. As medidas farmacológicas. merecem nosso debate.(8) os autores analisaram três temporadas da liga americana de beisebol. de até 10% do desempenho atlético. separando os times da costa Oeste e da costa Leste dos Estados Unidos. os times americanos atravessam várias cronização cronobiológica (ou simplesmente “jet lag”) pode ser dividido em medidas não-farmacológicas e farmacológicas. adiante. Impacto do “jet lag” no desempenho atlético portivo. comparativamente aos times que viajavam para a costa Oeste. Pode parecer pouco. Fusos horários (observar os horários “atrasados” a Oeste e “adiantados” a Leste).(7) A dessincronização circadiana causada pelo “jet lag” há muito tempo é alvo de estudo e sucessivas pesquisas. bem como o tipo de esporte. após análise multivariada. que. publicado em 1995. Em clássico artigo. Em outros palavras. alcança seu melhor momento entre o fim da tarde e o início da noite. 228 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . com o objetivo claro de amenizar ao máximo esse fenômeno e evitar prejuízos em competições que já se encontram num estágio elevado de profissionalismo. Veremos.(6) Logicamente é preciso individualizar o cronotipo de cada atleta. As medidas não-farmacológicas devem ser amplamente empregadas. Os autores concluíram. que a atuação básica de todas as medidas que visam a minimizar o “jet lag” é “ajustar” o relógio biológico o mais depressa possível para o horário ambiente. mas esse porcentual é a perda de rendimento representada pelo consumo de álcool ou da privação do sono num atleta.

momento de reduzir a atividade física. na dose de 5 mg por dia (dose da maioria dos trabalhos). pelas suas propriedades diuréticas e efeitos negativos para o sono.Medidas nãofarmacológicas Adaptação cronotrópica MASCENA GV e col. a melatonina deve ser administrada à noite. A exposição a essa luz. b) Os atletas devem ser encorajados a dar pequenos passos na cabine e exercícios de alongamento são sempre recomendados. por sua vez. d) Aumentar a ingesta de água (a cabine despressurizada pode acelerar a desidratação. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 229 . especialmente ao núcleo supraquiasmático. O desvio de fase provocado pela administração exógena de melatonina ocorre da seguinte forma: sua administração pela manhã promove atraso na fase (o organismo entende que ainda é noite). (14-18) CONCLUSÃO A crescente profissionalização dos atletas e a completa globalização do esporte trouxeram alguns novos problemas para a medicina esportiva. com duração. Em recente artigo de revisão. que. os alimentos são perfeitos “moduladores cronotrópicos”. Estudar de maneira mais aprofundada esse tema. a informação de que já é noite. que induz o sono no sistema nervoso central. Em nenhum desses trabalhos foram avaliados atletas de alto desempenho. e. se a viagem programada for para um lugar com o fuso “adiantado” (sentido Leste). a melatonina deve ser administrada na mesma dose pela manhã. Há muito tempo ela é conhecida como o “hormônio” secretado pela glândula pineal no período noturno. com isso.(11-14) Medidas farmacológicas Melatonina – Nenhum tipo de abordagem no manuseio do “jet lag” mereceu mais estudos. Já alimentos ricos em proteínas e pobres em carboidratos promovem o aumento da captação de tirosina e conseqüente conversão em adrenalina.(4. facilita o despertar. foram analisados 10 estudos comparando melatonina com placebo para viajantes de longa distância (num deles comparou-se melatonina com zolpidem). Caso contrário. hora de dormir. 9. A melatonina traz ao organismo. tendo em mente o horário de destino. conforme o fuso horário de destino. tem a propriedade de adiantar a fase de nosso relógio biológico. devemos utilizar a dieta de forma a induzir o sono ou o despertar. defensores e opositores que a administração de melatonina. pode adiantar ou retardar a fase de alguns ritmos biológicos. todo o metabolismo. A fototerapia. Ou seja. – Medida fundamental e Impacto do “jet lag” no razoavelmente eficaz. Sabemos que alimentos ricos em carboidratos e pobres em proteínas promovem a conversão de triptofano em serotonina. Administrada à noite. em resumo. visando ao horário do destino de sua viagem. A síndrome de dessincronização cronobiológica (ou simplesmente “jet lag”) traz impactos negativos que podem comprometer um longo trabalho no preparo de um profissional. Na maioria dos trabalhos (8 dos 10) houve clara redução dos sintomas relacionados ao “jet lag”. 3 a 5 dias antes da viagem. numa viagem a Oeste (fase retardada). no entanto. Dessa forma. embora sejam trabalhos metodologicamente distintos. que desempenho atlético consiste em tentar dormir e praticar suas atividades rotineiras. c) O atleta deve se esforçar para dormir.(4. 10) Fototerapia – Há muito tempo sabemos que a luz branca pode interferir diretamente nos relógios biológicos. pode ser o caminho para abolir ou pelo menos atenuar o prejuízo no desempenho desses atletas. que. Cuidados durante o vôo – O translado é um momento de crucial importância e devemos ter os seguintes cuidados: a) Deve-se evitar o consumo de bebidas alcoólicas. A idéia de aplicar luz branca para “modular” o “horário interno” do organismo encontra embasamento teórico. intensidade e momento apropriados. em especial a aplicação da fototerapia e da melatonina. devemos iniciar essa préadaptação tantos dias antes da viagem quantos forem os fusos horários atravessados. sabidamente. em especial no núcleo supraquiasmático. Dessa forma. se um atleta viajar do Brasil para a Itália (diferença de 4 fusos-fase adiantada) ele deve iniciar sua pré-adaptação 4 dias antes da viagem. contribui para todos os sintomas do “jet lag”). aguarda melhor respaldo científico e mesmo melhor conhecimento posológico para ser recomendada. 10) Alimentação – Como anteriormente citado. Como regra geral.

Impacto do “jet lag” no desempenho atlético PERFORMANCE GUILHERME VERAS MASCENA. 1998. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. Light treatment for sleep disorders: consensus report. 1997. Attention and performance. 12. Folkard S. In: Scheving LE. GIUSEPPE S. 11. Recht LD. 1048-51. Avery D. Review. Petrie KJ. Middleton B. 1997. Apart from the decrements in mental and physical performance directly consequent on such symptoms. Jet lag. Minors D. 1997. Lockley SW. J Biol Rhythms. CLÉBER DE MESQUITA ANDRADE Jet lag is a common name that refers to the detrimental physical and mental consequences of flying across time zones. Arendt J. Key words: jet lag. Conconi F. Waterhouse J. Lathrop NJ. DeRoshia CW. athletic performance. DIOGUARDI. Reilly T. and jet lag. Guidelines for prescribing melatonin.12(6):60417. Atkinspon G: Jet-lag. 1985.276(5315):1093. 1974. [Letter] Nature.32(2):101-6. 15.30(1):122-30. Fersini C. 18. 10. Lancet. Circadian variation in sports performance. p. Youngstedt SD. 9. light therapy. Melatonin. 230 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . NABIL GHORAYEB. jet lag. The influence of air travel on athletic performance. Menna-Barreto L. Circadian rhythms. Manfridini F. Herxheimer A. Edwards JA. 16. 4. chronobiology. org. Boulos Z. 1999. Klein K. 7. 5. In: Gale A. 17. circadian rhythms. Sports Med. Circadian rhythms. Landis C. Manfredini R. Holley DC. and chronobiotics: an overview. Preflight adjustment to eastward travel: 3 days of advancing sleep with and without morning bright light. Reilly T. 6.18(4):318-28. 1996. 1983.11(4):253-65. Ann Med.17:498-517. Cronobiologia: Princípios e Aplicações. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. The resynchronization of human circadian rhythms after transmeridian flights as a result of flight direction and mode of activity. Lentz M. 2001. 2003. Wegmann H. competitive athletes are also exposed to the additional negative consequences of a shift from the optimal circadian window of performance. shift work.10:167-76. 564-70. Lew RA. and blindness. New York: Academic Press. Chronopsychology: circadian rhythms and human performance. Deacon S. Chronobiology. Science. athletic performance. J Biol Rhythms.29:1611-6. O’Connor PJ. Med Sci Sports Exerc. editor. 3. J Biol Rhythms. 1998. the approaches proposed for the alleviation of jet lag and the effectiveness of these strategies. Lenz M. Campbell SC. 2. Bright light: a countermeasure for jet lag? Chronobiol Int Mar. Wegmann HM. Air Med J. 14.14(2):173-83. Circadian rhythms and athletic performance. Samel A. Sports Med. editors. 2005. Cochrane Library 2002. Redfern P. Winger CM. sports. disk issue 4:CD001520.THE IMPACT OF JET LAG ON ATHLETIC MASCENA GV e col. Waterhouse J.3:226-30) RSCESP (72594)-1532 REFERÊNCIAS 1. 1994. Atkinson G.21:292-312. et al.28(3):197-207. Skene DJ. 13. Editora da Universidade de Buenos Aires Edusp/Fiocruz. Efficacy of melatonin treatment in jet lag. 1995. VII. Chronobiol Int. 1997. Lewy AJ.20(5):30-4. Baseball teams beaten by jet lag. 1997. Marques N. Schwartz WJ.377:583. Tokyo: IgakuShoin. Brit J Sports Med. 1995. p. and jet lag. 8. The present report reviews current data concerning the symptoms of jet lag. Monk TH.

situa-se o “doping”.3:231-41) RSCESP (72594)-1533 INTRODUÇÃO “Competir é mais importante que vencer. relatórios relativos a seu controle(1). presidida Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 231 . bem como levantar. Difícil também é a tarefa preventiva e notadamente educacional de nossos jovens. incluindo dados estatísticos já documentados por especialistas da área. pois seu não domínio para conseguir o objetivo da vitória nos transporta para a execução de atos incompatíveis com as regras do desporto.. nesse patamar.DROGAS LÍCITAS E ILÍCITAS NAS ACADEMIAS BAPTISTA CA e cols.C. a preparação de um atleta olímpico. BAPTISTA. hoje. com a efedra. nos Jogos Olímpicos da Antiguidade. por meio de pesquisa nas esferas nacional e internacional. Esse fato adquiriu tanta relevância que a Agência Mundial Antidoping (AMA) publica. Em 1967. principalmente no esporte de elite envolvendo atletas. O “doping” caracteriza-se. ELVIRA R. Na 2ª Guerra Mundial. em 1986. Infringem-se as leis desportivas e. assume. por volta de 1700 a. pilotos utilizavam anfetamina e especialistas americanos usavam anabólicos como medicação para a recuperação do sistema muscular de soldados prisioneiros. RODRIGUES. São cada vez mais freqüentes os casos de “doping” no mundo. e complicações sérias e até fatais. com ervas e fungos. Na área esportiva competitiva. efeitos clínicos. NABIL GHORAYEB Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa — São Paulo Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa. O presente artigo tem como objetivo informar aos médicos e a outros profissionais sobre os riscos de sua utilização. SAMIR DAHER. quando a vitória era “importante”. Nos Jogos Olímpicos da Idade Moderna. prevenção. 94 — Vila Clementino — CEP 04038-033 — São Paulo — SP O uso do “doping” vem se tornando cada vez mais freqüente no âmbito esportivo em atletas competitivos de elite. 2005. com sérios riscos para sua saúde. controle do “doping”. como grave problema de saúde pública. e com os gregos. Drogas lícitas e ilícitas nas academias e no esporte E NO ESPORTE CLÁUDIO A. cocaína e estricnina eram utilizadas como “doping” e exclusivamente por ciclistas. A história já o demonstrava presente com os chineses. GIUSEPPE DIOGUARDI.C. 1231 — cj. porém é o que devemos sempre perseguir.” Pierre de Cubertain A conquista pessoal é um fato histórico e inerente ao ser humano. Palavras-chave: “doping”. acarretando danos por vezes irreversíveis. por vezes. dados de literatura que comprovam e amplamente justificam tal preocupação. Os Jogos Olímpicos se sucederam e tiveram infelizmente conotações políticas em Berlim (1936) e em Londres (1948).. por meio de atividades médicas e multidisciplinares naturais e fisiológicas. Torna-se muito importante na medida em que passa a invadir os hábitos de nossos jovens adolescentes. principalmente para representar raças e modelos políticos. É tarefa difícil no mundo da Ciência do Esporte. aspectos perigosos. somente efedrina. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. por volta de 800 a. o Comitê Olímpico Internacional (COI) criou a primeira Comissão Médica do COI. anualmente.

A primeira delas. química e farmacológica de urina. clorfentermina. norfefluramina. que avaliava cada positivo analítico. questionando a ação da cafeína como estimulante. a exemplo dos anabólicos. metilefedrina. será feita análise da amostra B. cocaína. de no mínimo 75 ml. em 1984. informando ser o atleta portador de asma. e os resultados dos exames analíticos e do parecer médico são analisados por juristas por meio do Código Médico do COI. Uma amostra de urina cedida pelo atleta. A dopagem é a detecção de tais substâncias na urina durante os treinamentos ou competições. cropropamida. substitutos de plasma e transfusão de sangue. ao laboratório para análise. salmeterol. selegilina. fendimetrazina. Recentemente introduziu-se o termo “e substâncias relacionadas” ao final da lista em cada classe de substâncias proibidas. terbutalina e compostos correlatos. suas ações farmacológicas e conseqüências clínicas adversas. O salbutamol e o salmoterol são permitidos para inalação (aerossol) somente na prevenção ou no tratamento da asma e no exercício induzindo asma. sendo então dividida em sete partes e submetida a cromatografia gasosa. benzofetamina. Para a catina. cafeína. distribuídas em cinco classes farmacológicas: estimulantes. bambuterol. fenfluramina. etamivan. fentermina. que. com dois terços e um terço do volume total de urina. em 1992. pemolina. amifenazol. Estudos futuros irão definir com mais precisão essas substâncias no café. fenproporex. catina. Para fenilpropanolamina e pseudoefedrina. O café é uma bebida hoje mais bem estudada e a presença de outras substâncias tem sido identificada. reproterol. com cerca de 50 ml ou mais. mefentermina. é dividida em dois frascos distintos. carfedon. Essa rotina gerou as liminares de aceitação notadamente para efedrina. até os de Barcelona. o atleta poderá ser penalizado. mesmo se não constarem da listagem nominal. sendo a palavra final do Tribunal Superior. amineptina. com a finalidade de também serem consideradas proibidas. fencamfamina. é estudada pelo laboratório e designada pela letra A. mefenorex. clorprenalina.pelo Príncipe Alexandre Merode e composta por especialistas em medicina BAPTISTA CA e cols. efedrina. cafeína. A Comissão Médica do COI fornece a lista de substâncias proibidas. Caso o atleta abdique do direito à análise da amostra B ou se for detectada presença da substância ou de métodos proibidos ou seus metabólitos e marcadores. bem como de sua Federação Internacional. Acrescentam-se também os seguintes métodos proibidos: manipulação física. morazona. o controle do “dono esporte ping” passou por diversas fases desde 1968. do esporte e toxicologisDrogas lícitas e tas. Conforme informado ilícitas nas por De Rose e colaboraacademias e dores(2). Deve-se ressaltar que essas substâncias também são utilizadas como “doping” para ganho de força muscular. É necessária uma notificação do médico à autoridade médica relevante. nicetamida. metilendioxianfetamina (MDA). A seguir serão abordadas as classes de substâncias proibidas. prevalecia o conceito médico. em função dos danos deletérios e até fatais advindos da utilização dessas substâncias. na maioria das vezes. Essas informações são de grande importância para a classe médica. é considerada positiva a concentração acima de 25 ug/ml. metoxifenamina. maior que 10 ug/ml. metilenodioximetanfetamina (MDMA). fenilpropanolamina. bromantano. fenilefrina. dimetanfetamina. Quando afirmativo. Seu resultado é informado sigilosamente às autoridades esportivas que solicitaram o exame. é considerada positiva a concentração na urina acima de 5 ug/ml e para efedrina e metilefedrina. O COI define o “doping” como a utilização de métodos ou substâncias exógenas que visam a influir no aumento do desempenho do atleta durante competições. Para a cafeína. fenetilina. metilfenidato. salbutamol. poderá ser solicitada espirometria. Essas amostras são. Em caso da presença de substância ou método proibidos ou de seus marcadores ou metabólitos. respectivamente. rotulados com um número idêntico e as letras A e B. formoterol. furfenorex. Todas as preparações imidazólicas são aceitáveis 232 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . canabis e testosterona. o atleta é informado por meio de sua entidade e expressa o direito da utilização ou não da segunda amostra. pseudo-efedrina. prolintano. Essa listagem é renovada a cada início de ano. crotetamida. metanfetamina. antes da competição. heptaminol. Caso sua concentração na urina seja superior a 100 ng/ml. foledrina. anfetaminil. clobenzorex. em janeiro. narcóticos-analgésicos. pentilentetrazol. o resultado será considerado analiticamente adverso(3). anabolizantes. é considerada positiva a concentração na urina acima de 12 ug/ml. pirovalerona. ESTIMULANTES São eles: anfepramona. para-hidroxianfetamina. A critério dessa autoridade. transportadores artificiais de oxigênio. morfina. etilanfetamina. anfetamina. propilexedrina. diuréticos e hormônios peptídeos. espectometria de massa e ensaios imunológicos para hormônios peptídeos. estricnina. então. por um correio seguro. etilefrina. mesocarb. Somente após os jogos de Los Angeles. enviadas. pentetrazol. etafedrina. com 25 ml ou mais. pipradol. na presença do atleta ou de seu representante. rejeita a opinião médica(2).

Alguns autores consideram os EAA como derivados sintéticos da testosterona(5). Codeína. as hsp90. a concentração de morfina na urina deverá ser superior a 1 ug/ml. será considerado positivo. trembolona e compostos relacionados. Ela é inativada pelo fígado pela conversão em androstenediona e 90% de seus metabólitos são excretados pela urina. AGENTES ANABÓLICOS Dividem-se em duas classes: 1) esteróides androgênicos anabólicos e 2) agonistas beta-2. diamorfina (heroína). mibolerona. onde se liga ao DNA nuclear(8). desidroepiandrosterona (DHEA). oximesterona. forma a pregnenolona. como a adrenalina. É preciso atenção na prescrição de medicamentos com essa finalidade para atletas em competição. porém o atleta deverá ter avaliação endocrinológica e deverá ser submetido a testes sucessivos. a testosterona é rapidamente metabolizada pelo fígado. estanozolol. difenoxilato. sempre acompanhado de comunicação médica. formebolona. tramadol. metiltestosterona. fluoximesterona. nandrolona. podem ser usados BAPTISTA CA e cols. Em caso de não cooperação. anileridina. Também é permitiilícitas nas do o uso tópico (nasal. noretrandrolona. 19-norandrostenodiol. buprenorfina. atuando sobre os receptores citosólicos intracelulares estabilizados pelas proteínas do choque térmico com 90-KDa. gestrinoma. retal) de adrenalino esporte na e fenilefrina. embora também seja produzido em pequena quantidade pelos ovários. dextrometorfan. além de essas substâncias serem potencialmente perigosas para o risco de provocar dependência. clostecol. Esteróides androgênicos anabólicos Incluem: androstenodiol. formam-se a desidroepiandrosterona (DHEA) e a androstediona(7). dextromoramida. desidrotestosterona. pentazocina. O objetivo do atleta é limitar e/ou eliminar a dor excessiva para competir. estimulando a gametogênese. produzido pelas células de Leydig nos testículos. Pode ser sintetizado em ambos os sexos pela supra-renal. a androstenediona e seus compostos relacionados (5-andrestenediona. dextropropoxifeno. além de favorecer o surgimento de arritmias cardíacas e espasmo arterial coronário. o qual atua na hipófise e libera o hormônio folículo-estimulante (FSH). A DHEA. oxandrolona. o atleta deverá ser testado sem aviso prévio pelo menos uma vez por mês durante três meses e colaborar com a investigação laboratorial. nalbufina. algumas vezes presentes em antitussígenos. 5-androstenediol) são os precursores da testosterona mais Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 233 . formando um complexo hormônio-receptor. levorfanol. em quantidade muito pequena.5 mg e 11 mg. como agentes anestésicos Drogas lícitas e locais. o que pode gerar piora clínica em atletas lesionados. As hsp90 desligam-se do receptor e o complexo se desloca ao núcleo. Em função da elevação da atividade adrenérgica. folcodina e propoxifeno são substâncias permitidas. drostanolona. No homem. Para ser considerada positiva. a concentração plasmática de testosterona varia de 300 ng/dl a 1. fenazocina. A relação de testosterona/epitesterona superior a 6/1 será considerada positiva. todos convertidos em testosterona pelo fígado. metadona. metenolona. oximetolona. Vasoconstritores. NARCÓTICOS Entre os analgésicos narcóticos encontram-se: alfaprodina. desidroclorometiltestosterona. boldenona. bolasterona. 4-androstenediol. trimeperidina e substâncias relacionadas. após sucessivas oxidações. ofacademias e tálmico. A testosterona é o esteróide androgênico mais importante. etilmorfina. com conseqüente melhora do desempenho. testosterona. retardando-a. Na conversão da pregnenolona à testosterona. metandriol. ação útil em modalidades de luta. morfina. petidina. principal precursor dos hormônios esteróides. androstenodiona. muito útil em provas de “endurance”. As ações centrais dessas substâncias têm como objetivo a resistência à fadiga. em indivíduos suscetíveis. A síntese dos hormônios androgênicos dá-se a partir do colesterol. Sua produção nas células testiculares é controlada pelo hormônio de liberação das gonadotrofinas (GnRH) hipotalâmico. Os testículos também produzem. dextropropoxifeno. danazol. com conseqüente isquemia miocárdica. a 5-alfa-diidrotestosterona (DHT) e o androstenodiol. mesterolona. que. 19-norandrostenodiona. sempre lembrando da comunicação médica prévia. Os esteróides androgênicos são moléculas lipofílicas e atravessam facilmente a membrana celular. Os esteróides androgênicos anabólicos (EAA) incluem a testosterona e seus derivados(4). possuindo atividade anabólica (promoção de crescimento) superior à atividade androgênica (masculinização)(6). Caso não existam testes anteriores. Se administrada por via oral. Também aumentam a agressividade.000 ng/dl e a produção diária fica entre 2. podem ocasionar aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca. A meia-vida da testosterona livre é de 10 minutos a 21 minutos. Os hormônios esteróides são produzidos pelo córtex da supra-renal e pelas gônadas (ovário e testículo). metan- dienona. diidrocodeína.para uso tópico.

acne. Podem também promover o aumento da expressão da proteína do choque térmico hsp72 em fibras musculares de contração rápida. em parte pela retenção de fluidos e em parte pelo aumento da massa livre de gordura(16). Os estudos clínicos são inconclusivos quanto ao aumento da força e da massa musculares. O mesmo autor refere ainda que. hostis e anti-sociais e ataques de fúria. Segundo o “Council on Scientific Affairs”. que começou a ser amplamente utilizada pelos levantadores de peso. por fim. em 1956. Como já mencionado. Outro aspecto clínico dos EAA é a dependência em usuários atletas competitivos e recreacionais. Estudos revelam que 27% dos adolescentes fazem uso dessas substâncias apenas para melhora da aparência(22). é inaceitável sob o ponto de vista médico. aumento da disposição e do entusiasmo. quando utilizados na puberdade. puberdade e cresacademias e cimentos retardados. Corrigan(21) descreve os efeitos psicológicos dos EAA em três grupos: 1) imediatos. surgem em atletas esquizofrenia. John Grimek estimou em 99% o uso de EAA pelos atletas estreantes(13). nos 100 metros rasos. e não aumentam a potência aeróbia nem a capacidade de realização de exercícios musculares(20). perda da inibição e alterações de humor. a terceira. 2) após período maior de uso e de dosagem. que oscila entre 4 e 18 semanas. O atleta Linford Christie (medalha de ouro em Barcelona. 3) aumento da agressividade. em 1988. que evolui para efeitos graves.utilizados pelos atletas. calvície masculina. deficiência androgênica parcial em homens idosos. da habilidade de treino com dor. quando detectadas precocemente. A utilização dos EAA pelos atletas em geral obedece três métodos: o primeiro é conhecido como “ciclo”. na competição “Mister America”. paranóia e depressão(21). mino esporte cropênis neonatal. e diminuição da fadiga. a metandrosterona (Dianabol). e hipertrofia do clitóris. promovem aumento da agressividade e da motivação. As doses utilizadas pelos atletas superam em muito as concentrações farmacológicas usadas no tratamento clínico. com comportamentos violentos. pois acarretam amadurecimento ósseo precoce. desenvolvimento da musculatura mais precocemente que em atletas homens. aumentar a síntese protéica(18). e na contracepção hormonal masculina(9). foi o de Ben Johnson. da agitação. muitas dessas manifestações são reversíveis. em alguns indivíduos. da promoção e da retenção de nitrogênio. as quais em geral são de até 500 mg/dia. Seu uso por mulheres atletas ou não resulta em alterações masculinizantes e virilizantes: amenorréia. O objetivo procurado pelo atleta é o aumento da massa muscular. porém seu uso prolongado e em doses crescentes as tornam irreversíveis. com isso. obtido pelos atletas. modificação da voz. após o que ocorre redução progressiva até o final do período). hirsutismo facial. de acordo com o tipo de EAA. O registro histórico do uso de EAA foi sua utilização por atletas russos em 1954. refere-se ao uso de vários esteróides ao mesmo tempo. em 1992) revelou em seus exames traços dessa substância por meio de seu metabólito. que se torna mais grave. Seu uso clínico está indicado em tratamentos esBAPTISTA CA e cols. em 2000. da irritação e da raiva. úteis benefícios em determinadas modalidades como lutas. Nas Olimpíadas de Sydney. que vão desde abuso infantil até suicídios e assassinatos. Nas Olimpíadas de Tóquio. em Viena(11). referindo-se a qualquer período de utilização de tempos em tempos. medalhista de ouro em Seul. que são progressivamente aumentadas até atingir o ápice da dosagem máxima. pois traços de nandrolona têm sido encontrados em suplementos nutricionais consumidos por atletas(15). os EAA podem aumentar o peso corporal. contribuindo nos exercícios de alta intensidade(19). O laboratório Ciba comercializou. como mudança de humor e euforia. a 19-norandrosterona. durante o Campeonato Mundial de Levantamento de Peso. foi utilizada em diversas modalidades(12). em 1964. É importante ressaltar que. deficiências androgênicas secundárias a doenças crônicas. pecíficos das deficiências Drogas lícitas e androgênicas: hipogonailícitas nas dismo. melhora da confiança. pele oleosa. da inibição do catabolismo protéico e da estimulação de eritropoiese. a nandrolona foi o EAA mais utilizado por vários atletas. Os androgênios podem estimular a expressão do gene para o IGF-I (“insulin-like growth factor-I”) intramuscular e. e. conhecida como “stacking” (uso alternado de esteróides de acordo com a toxicidade). a segunda é denominada “pirâmide” (começa com pequenas doses. promovendo aumento da síntese protéica muscular. que utilizou estanozolol(14). mais recentemente. consumidas por várias se- manas ou até meses(17). Os EAA podem maximizar o aumento da força muscular obtido por meio da combinação de exercícios de alta intensidade e dieta. Qualquer suposto custo-benefício em seu desempenho. Sua utilização por atle- 234 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . da insônia. fato que gerou discussão a respeito dos níveis considerados como “doping”: 2 ng/ml para os homens e 5 ng/ml para as mulheres não-grávidas. por meio de mecanismos não inteiramente identificados. O caso mais conhecido. São observados distúrbios graves de crescimento. Em 1972. da energia e da auto-estima. pelo fechamento das epífises ósseas e de desenvolvimento ósseo. Temos relatos de que a administração por via transdérmica em baixas doses no tratamento de doenças cardiovasculares tem efeitos antiaterogênicos e antianginosos(10). provocando a síndrome da abstinência.

Seus efeitos são análogos aos da administração tanto oral como intramuscular ou endovenosa dos corticóides. em certos casos. além da possibilidade de adenocarcinoma hepático(23). como aumento da espessura da parede ventricular esquerda e do septo interventricular. Agonistas beta-2 Incluem: bamburerol. clenbuterol. Os EAA acarretam. com o uso dos EAA. salbutamol e salmeterol podem ser utilizados na forma de aerossol. como em lutas. com conseqüenacademias e te falta de estímulo a esno esporte permatogênese. sendo proibidos todos os seus análogos. também. obtendo-se efeitos euforizantes. desafiando as técnicas do controle do “doping”. diminuição da fibrinólise. furosemida. pode levar a infecção por HIV. hiperpotassemia e síndrome pseudogripal. salbutamol. o que dificulta a análise para sua detecção. Tem sido registrado o aparecimento de grave colestase hepática. Como prevenção. azoospermia e infertilidade. pela hemoglobina e pelos reticulócitos. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 235 . triantereno. dependendo da suscetibilidade individual. somatotrofina) Efeitos diabetogênicos. e hipercoagulabilidade(25). A maioria de seus efeitos colaterais está relacionada ao aumento da viscosidade sanguínea. Em algumas modalidades são utilizados para perda de peso. funcionam como agentes que mascaram o efeito das drogas. hidroclorotiazida. manitol (proibido endovenoso). reproterol. mesmo após a suspensão da EPO. Aumenta a formação de glóbulos vermelhos. hepatite B e hepatite C(24). tanto o hematócrito como a viscosidade podem permanecer elevados. mersalil. Observa-se a ocorrência de alterações anatômicas. presente fisiologicamente na produção de hormônios masculinos. A EPO sintética é idêntica à endógena. Em atletas suscetíveis. HORMÔNIOS Gonadotrofina coriônica humana (HCG) Sua administração no homem leva ao aumento da produção endógena de esteróides androgênicos. Substitui o “doping” sanguíneo. a União Ciclística Internacional efetuou controle de hematócrito na prova ciclística Paris-Nice com controles diários em vários ciclistas. acromegalia e reações alérgicas. A utilização por via intramuscular. bendroflumetazida e substâncias correlatas. como infarto do miocárdio e até morte súbita. hipertensão arterial. necrose tubular renal aguda. Corticotrofina (ACTH) Estimula a produção endógena de corticóides. há retenção hidrossalina. ácido etacrínico. Hormônios de crescimento (GH. está disponível em quantidades ilimitadas. clortalidona. espironolactona. Seu emprego clínico é a correção da anemia conseqüente a insuficiência renal crônica. pela manutenção da resposta da medula óssea(28). como a ginecomastia. o ciclista que apresentasse hematócrito superior a 50% era considerado não-apto para a prática desportiva nos próximos 15 dias(27). elevação do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) e diminuição da fração de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol). atrofia testicular. que podem se tornar irreversíveis. dessa forma. Em 1997. Eritropoetina (EPO) Hormônio glicoprotéico de origem renal. DIURÉTICOS Incluem: acetazolamida. notadamente em esportes de maior duração. Por aumentarem o fluxo urinário em função da maior fração de água eliminada. em decorrência de sua produção pela engenharia genética. a capacidade de transporte de oxigênio e melhorando o desempenho. com as recomendações anteriormente descritas. sendo a realização de ecocardiografia importante nessa avaliação clínica específica(26). fenoterol. embora a triagem seja feita pelo hematócrito. por vezes. agindo de maneira similar ao hormônio luteinizante (LH). sendo a hipoxemia o melhor estímulo para sua produção. Pelo lado cardiovascular. icterícia e. cardiomiopatia dilatada. A combinação de hematócrito aumentado em repouso e desidratação após exercícios prolongados tem como conseqüência um perigoso aumento da viscosidade sanguínea. por vezes com risco de arritmias cardíacas. aumento da agregabilidade plaquetária. aumento da massa do ventrículo esquerdo e. usados também para aumento da massa muscular. que estimula determinadas “células-mãe” da medula óssea para que se diferenciem em hemácias. inibindo a seBAPTISTA CA e cols. que podem prejudicar a saúde e o desempenho do atleta (cãibras e mialgias). podendo desenvolver-se hipertensão arterial. para que o atleta se enquadre no peso ideal para a categoria. Fenoterol. terbutalina e compostos relacionados. aumentando. bumetamida. creção de gonadotrofina Drogas lícitas e no sistema hipotálamo-hiilícitas nas pofisário. Sua utilização no esporte é proibida. contribuindo para a aterogênese e conseqüentes síndromes coronárias agudas. em geral a mais preferida. Desde 2002 o Brasil possui a técnica para a detecção da EPO na urina. com conseqüente elevação do hematócrito. salmeterol.tas homens também gera feminilização. Hoje. indapamida. As conseqüências são desidratação e hipopotassemia.

as hemácias congeladas são reconstituídas com solução salina e são transfundidas em uma a duas horas. constando diagnóstico e via de administração. em saltos ornamentais. ooxprenolol. Podem alterar a relação epitestosterona e testosterona (concentração urinária de epitestosterona superior a 200 ng/ml será investigada como positiva para anabolizante). adrenalina) podem ser associados a anestésicos locais. na ginástica e na equitação. passaram à categoria de drogas restritas. não correm risco de punição. Betabloqueadores Incluem acebutolol. sem discriminação nas bulas. como o uso de probenecida. urticárias. nadolol. transmissão de infecções. Diminuem o trabalho cardíaco e a velocidade do fluxo sanguíneo periférico. como anemia severa e hemorragia aguda. terapia inalatória para asma. Manipulação farmacológica da urina Substâncias e métodos que alterem a validade das amostras de urina. pois não possu- “Doping” sanguíneo É feito por meio de transfusão de sangue. Sempre deve haver justificativa médica em relatório escrito fornecido à Comissão Médica do COI. tidos como agentes máscaras. levando a menor rendimento em sua capacidade aeróbia.BAPTISTA CA e cols. se administrado durante a mesma. o atleta “cria” em sua defesa a tese de que estava em local onde outros a utilizaram. congelando-as a -80oC. células vermelhas (papa de hemácias). maconha) As Federações Internacionais podem solicitar seu controle e a presença de seus metabólitos na urina pode permanecer até cinco dias após sua utilização. sobrecarga circulatória e choque metabólico. xilocaína. É contra-indicado pela ética do jogo e por riscos de reações alérgicas. lidocaína. Produtos “naturais” É sempre importante o médico orientar seu atleta quanto ao uso desses produtos. mas não cocaína. As transfusões homólogas são raramente utilizadas na atualidade pelo grande risco de sensibilização com repetidas transfusões. Em certos casos. 236 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . mepivacaína. bisoprolol. Tem emprego legítimo em casos clínicos. propranolol. sotalol e compostos correlatos. Drogas lícitas e ilícitas nas academias e no esporte Insulina Permitida somente em atletas diabéticos insulinodependentes. Os fumantes passivos. A partir de 1992. bebidas isotônicas e outras) podem conter substâncias como estimulantes e/ou esteróides anabólicos. MÉTODOS DE DOPAGEM “Marijuana” (canabis. nasal e oftálmico. e por reduzir o volume sistólico. dependendo da modalidade esportiva. Seu uso é proibido por produzir diminuição da ansiedade e do tremor. As Federações Internacionais têm autonomia para a notificação por escrito. compostos correlatos e diuréticos. betaxolol. melhorando a mira. São extraídas duas amostras de sangue (900 ml) do atleta 8 a 12 semanas antes da competição. hemólise aguda. Inibição da excreção renal. principalmente bradicardia. o atleta tem maior tempo entre cada sístole. CLASSES DE SUBSTÂNCIAS SUJEITAS A RESTRIÇÕES Álcool Seu controle pode ser solicitado pelas Federações Internacionais e os resultados podem ficar sujeitos a sanções. Também são proibidos os transportadores artificiais de oxigênio ou substitutos do plasma. Seu controle pode ser solicitado por Federações Internacionais e os resultados podem ficar sujeitos a sanções. Vasoconstritores (como. suplementos. ervas. Podem também ocorrer reações auto-imunes. antes da competição ou. sendo nestes dois últimos casos obrigatória a notificação à Comissão Médica do COI. procaína. não estando incluído o uso retal). já que suas “aparentes” formulações naturais (chás. carvedilol. atenolol. Anestésicos locais Incluem bupivacaína. vitaminas. É necessário fazer a notificação médica prévia de sua utilização. pelo aumento da viscosidade sanguínea. AIDS e hepatite viral. Para a reinfusão. portanto. como cateterização. Podem ser obtidos do mesmo indivíduo (autotransfusão) ou de diferentes indivíduos (heterotransfusão). produtos que contenham hemácias ou carreadores artificiais de oxigênio. substituição ou sua adulteração. alprenolol. Glicocorticóides Proibidos. entre um e sete dias da competição. exceto para uso tópico (dermatológico. como febre. Concentração na urina do ácido 11-nor-delta 9-tetraidrocarbinol-9-carboxílico (carboxi-THC) superior a 15 ng/ ml é proibida. por exemplo. labetolol. metoprolol. bunolol. hemólise e choque anafilático. logo após seu uso. Também são proibidos na esgrima. Pela menor freqüência cardíaca. podendo favorecer atletas de provas como tiro ao alvo ou tiro com arco. e injeções locais ou intraarticulares. Podem ser usados somente em injeções locais ou intra-articulares. das quais são separadas as hemácias do plasma.

num total de 3. e creatina em 7. assim distribuídos: 3. Alarmante registro foi feito em quatro escolas de Massachusetts(32). companheiros de equipe.8% das meninas (total = 459).3%.27%). foi encontrado uso de EAA em 19% dos alunos(35).8% dos praticantes de caratê. Seria possível. também. com o único intuito de burlar sua detecção em testes laboratoriais. de forma natural. Na antiga Alemanha Oriental. referia-se que o uso de esteróides anabólicos isoladamente reduzia o tempo nas corridas de 100 metros em cerca de 0.219 alunos da rede escolar de São Caetano do Sul.5 milhão de usuários de EAA em academias dos Estados Unidos(31). principalmente EAA(36). 38%.2%. como. 34% fornecido por outros atletas. 1.7 segundo e nas de 400 metros. Em 13. o atleta conseguir melhorar seu desempenho e bater os recordes olímpicos? A resposta. 27. A utilização dessas drogas por nossos adolescentes chega a caracterizar um problema de saúde pública nessa população. como os Jogos Olímpicos e o “Tour de France”. Essa substância foi desenvolvida para burlar o exame anti“doping”. nos maiores eventos esportivos. outras fontes(33). florais ou medicina ortomolecular. assim.975 exames realizados em competições. de 22 de abril de 2000. 27 responderam não e 1 sim no basquete. surgem casos de “doping” e a resposta afirmativa anterior poderá ser oposta.8% usam ou já usaram substâncias químicas para peso corporal. aproximando-as da composição fisiológica. Em publicação do jornal “O Estado de S. Os benefícios são maiores nas mulheres. e 4% por prescrição médica. Sua investigação é feita por meio de questionários específicos e é conseguida pelos investigadores com grande dificuldade. comunicar à Comissão Médica do COI. 11 não e 1 sim no caratê. e 7 e 10 segundos.em controle adequado de qualidade.6% dos praticantes de natação. velocidade e “endurance”. encontrou uso de álcool em 30. a tetraidrogestrinona (THC).6% dos meninos (total = 466) e 2. 19% fornecido por amigos. potência. afastando o maior conhecimento público(29). Recentemente a Agência Mundial Anti-“Doping” (WADA) mostrou-se preocupada com a apreensão da desoximetiltestosterona (DMT). alerta: “Meio milhão (500 mil) de jovens estão usando anabolizantes”.2%. homeopatia. do Instituto Nacional de Abuso de Drogas dos Estados Unidos. em esportes que requerem força. relativo ao uso de EAA em crianças entre 9 e 13 anos: 2. estanozolol (21%).(37) Quanto ao controle de “doping” em atletas em nosso meio. CONSIDERAÇÕES FINAIS No Brasil e no mundo aumentam os casos de “doping”. mais recentemente. em freqüentadores de grandes academias. 24. 13 praticantes de caratê.7% dos praticantes de caratê e em 5. Em trabalho realizado com 2. empresários. Tempos podem ser reduzidos em centésimos de segundos. 11. dos quais 34% por vontade própria. que 80% utilizavam mais de um EAA e em 35% já havia dependência tanto física como psicológica.1% utilizavam EAA. ponsável esteja a par de Drogas lícitas e qualquer medicação conilícitas nas sumida pelo atleta. 800 metros e 1.7%. aquisição de beleza estética. sendo 28 praticantes de basquete. e que no arremesso de disco haveria ganho entre 10 metros e 20 metros(30). melhora do desempenho. com 8 positivos (0. fitono esporte terapia. Alan Lesner. Os EAA mais utilizados foram nandrolona (37%). Infelizmente existe um global “código” de silêncio envolvendo o “doping”. e testosterona cristalizada (18%).8%. seja academias e alopatia.266 em competições e 531 fora). A maioria desses atletas fazia uso de aminoácidos e/ou polivitamínicos. prescrição médica sem indicação correta. Demonstrou-se. Entretanto. 9% fornecido por professores. tabagismo em 7. 20. É muito importante que o médico resBAPTISTA CA e cols. e 18 praticantes de natação. aquisição de força. entre 4 e 5 segundos. A maioria dos exames realizados fora de competição foi feita pelo COI durante a preparação de nossos atletas para os XIV Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 237 .8%. não tendo aplicação prática na medicina. sem orientação. e 18. 17%.500 metros. Lembramos que nomes comerciais iguais podem trazer em suas preparações combinação de vitaminas com estimulantes psicomotores e esteróides anabólicos. em pesquisa realizada em praticantes de musculação em academias de Porto Alegre. pois poderá.914 estudantes atletas australianos da “National Collegiate Athletic Association”.(34) Em São Paulo.4%.797 exames realizados (3. A engenharia química desenvolve substâncias e/ou drogas. felizmente. Paulo”. 9. Quando indagados se utilizariam o “doping” para chegar à seleção nacional. treinadores. Em 2001.3%. No Brasil. O futebol profissional respondeu por 2. respectivamente. EAA em 7.3% usavam EAA. 5 e 10 segundos. e 10 não e 8 sim na natação. um novo esteróide (“irmão” do THC) encomendado por um velocista. por exemplo. no trabalho realizado por De Rose e colaboradores(38) foram publicados os resultados investigativos de “doping” em competições e fora de competições no ano de 2003. ainda é sim. constatou-se que 12.7%. amigos ou parentes. porque a produção natural de testosterona na mulher jovem é mínima. Levantamento realizado por Michelucci e colaboradores(37) em 59 atletas competitivos entre 14 e 20 anos. As principais motivações foram: 42. estimase que esse número tenha se elavado para 1.

tornando obrigatória a investigação toxicológica de jovens que procuram os serviços de emergência com problemas cardíacos sérios e até fatais(40). cujas cifras não são compatíveis com as recomendadas como ideais e normais para essa faixa etária. o mais triste. O “doping” pode comprometer não somente a saúde de seus usuários. os casos positivos têm sido menores. Esse comportamento se difunde e como uma onda “tsunami” invade o emocional. Campanhas publicitárias e discussões temáticas sobre o “doping” na imprensa em geral. A utilização do “doping” não se restringe apenas aos atletas de elite ou competitivos. em cursos e congressos. Entretanto uma política global de combate ao “doping” ainda precisa ser mais bem definida e aplicada. não confirmados por controles clínicos e laboratoriais posteriores. Acreditamos que a grande ferramenta tem como fundamento a educação como um instrumento efetivo na orientação e no combate ao uso dessas substâncias nos adolescentes. 1 canabóide. Conforme exposto. o Conselho Nacional de Esporte (CNE). Quanto aos atletas. e em 2003 foi estabelecida a Comissão de Combate ao “Doping”. e em suas exposições são tidos como modelos (sentido pleno da palavra) de “saúde”. o governo brasileiro recriou. estamos realmente diante de um problema de saúde pública. assumem papel irresponsável. com requintes de sofisticação de compra e entrega bem organizadas. convenhamos. em São Paulo. a prescrição e as “dicas” ao acesso por profissionais ligados às áreas médica e multidisciplinar desportivas. para asma. na República Dominicana. Essas drogas entram no país de forma ilícita. naturalmente. Evidentemente ganham espaço maior para o conhecimento público em função da modalidade envolvida e da competição em questão. à saúde. nas Sociedades Médicas (Medicina do Esporte. do Instituto de Química da UFRJ. Esses atletas têm destaque na mídia por causa de seu sucesso profissional. sem nenhum controle de qualidade (conteúdo e especificidade). e porque não intencional. Essas drogas têm sido acessadas via Internet. ao enorme movimento financeiro gerado. em 2002. Com as ações conjuntas entre Ministério do Esporte. Contribuem para uma falsa curva de ganho do desempenho humano. reforça essa argumentação ao longo de 20 anos de atu- 238 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . COB. em nossas avaliações em atletas jovens. sendo também realizados pela USP. Esse fato recentemente teve repercussão pública extremamente importante e bem fundamentada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em recente editorial do jornal “Folha de São Paulo (“Direito do paciente” – Opinião. 1 hormônio peptídeo. o questionamento quanto ao uso dessas substâncias é uma informação obrigatória a ser investigada no histórico clínico desse atleta nos exames pré-participação(39). 2 diuréticos. por Montreal e por Paris. mas principalmente pela notoriedade do atleta. e foram encontrados 19 BAPTISTA CA e cols. dificultando seu combate por órgãos como Anvisa e autoridades competentes. no Ministério do Esporte. mas também sua integridade moral. realiza a maioria dos exames em nosso meio. Fora de competição. a presença de hipertensão arterial. No sentido preventivo e de advertência. foram eviacademias e denciados 5 resultados no esporte analíticos adversos fora da competição. A nós cardiologistas. Cardiologia. o COB produz desde 2001 um manual sobre “Uso de medicamentos no esporte”.Jogos Pan-Americanos. não raro. Pediatria. O LAB DOP. e 1 narcótico. Ortopedia. matando e/ou ferindo seriamente as condutas éticas e morais e abrindo caminho fértil e perigoso para uma repercussão dolosa. LAB DOP da UFRJ e de certas Federações. e 2 casos na canoagem em que a relação T/E (testosterona/epitestosterona) foi adotada. mascarando e não expressando a realidade dos mesmos alcançados com o esforço técnico e científico dos esperados pela atuação ética das Ciências do Esporte. Nossa experiência profissional no Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP). 2 com diuréticos para hipertensão em esportes que não possuem categoria de peso. CBF. que. ferindo de forma inequívoca a ética do esporte. As substâncias mais encontradas foram: 8 EAA. clínicos e especialistas em Medicina do Esporte. o incentivo. 26/1/2005). o fisiculturismo aparece com 33. principalmente pelo aspecto físico e estético. os locais de venda de suplementos em geral com maquiagem de “marketing” absolutamente atrativa. Endocrinologia e Psiquiatria.33% do total de exames positivos. com orientações sobre essas substâncias. entre outras) e entre os profissionais de Educação Física e Nutrição devem sempre estar presentes. Nesilícitas nas sa amostragem. Temos observado. bem como com uma listagem atualizada das mesmas e dos métodos proibidos pela WAMA. especialmente sistólica. Proliferam as academias irresponsáveis. positivos em competição e Drogas lícitas e 6 fora de competição. com o nome comercial dos medicamentos que podem ser utilizados em situações clínicas específicas. Isso se deve. a exemplo das tragédias humanas. e que não resultaram em positivos por estarem justificados: 1 caso de salbutamol. 6 estimulantes. sem responsabilidade de quem as vende e. Esses atletas usuários do “doping” modificam de maneira expressiva os dados obtidos com seus índices. Clínica Médica.

reencaminhando esses atletas para reavaliação.Educação continuada sobre o tema “doping”. gerando. os atletas também são avaliados por equipes multidisciplinares (Odontologia. Como protocolo regular do COTP.Acompanhamento contínuo e regular.Participação e orientação contínua dos pais. Participam anualmente cerca de 800 atletas de ambos os sexos. na faixa Drogas lícitas e etária entre 7 e 16 anos. a critério do médico assistente. Psicologia. É necessário que haja participação e esclarecimento dos pais. O COTP é um centro especializado na formação de atletas e detecBAPTISTA CA e cols. em 11 modalidades. de segunda-feira a sexta-feira. Os ótimos resultados obtidos por esses atletas do COTP comprovam que o esporte saudável. . principalmente as academias. Nutrição. reforçando de maneira inequívoca a importância do exame pré-participação e da orientação educativa. sem o qual o atleta não pode iniciar seu treinamento (história clínica e esportiva. Não houve nenhuma complicação. Isso se deve a: . duração e intensidade elevadas. em função de dificuldades públicas. . é difícil de ser realizada. ção de talentos. pois “o esporte é um caminho para a vida e não um atalho para a morte”. exame físico). um total aproximado de 20 milhões de horas treino. no total. Assistência Social e Fisioterapia). . Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 239 . durante a vida desportiva do atleta (treinos e competições). como também na detecção de quaisquer alterações ou manifestações clínicas e/ou psicológicas e comportamentais. e exames subsidiários. notadamente de nossos jovens. nos 29 anos de fundação do COTP.ação.Exame médico e multidisciplinar de rotina e obrigatório. São realizadas. A fiscalização dos locais de freqüência da população em geral. e orientação educativa. Por se tratar de treinamentos com freqüência. com registro zero de eventos cardiocirculatórios. . além de campeões por equipes nas modalidades praticadas. O “slogan” da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte “ ‘DOPING’ NO ESPORTE É UMA DROGA” já caracteriza bem sua importância. médico e multidisciplinar. Questionário e aconselhamento contínuo sobre esse tema específico das drogas nos permitem afirmar a ausência da utilização dessas substâncias em nossa específica população. ilícitas nas Do COTP já emergiram academias e atletas com grande destano esporte que no desporto nacional e internacional. Foram obtidos vários primeiros lugares em competições nacionais e internacionais nessa faixa etária. com treinamentos diários de quatro horas. orientado por equipe especializada e ético reflete seus benefícios.Professores e técnicos experientes não só em suas modalidades específicas. A luta é contínua. na admissão é realizado exame médico de rotina. O desafio é de todos os envolvidos no treinamento e na formação de atletas. 800 mil horas de treinamento ano/800 atletas dia.

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constitui-se na mais provável explicação para a morte súbita cardíaca em atletas. secundário à isquemia miocárdica ou arritmia. ADRIANO M. distúrbios eletrolíticos e trombogênicos.MORTE SÚBITA CARDÍACA EM ATLETAS: PARADOXO GHORAYEB N e cols. Palavras-chave: morte súbita cardíaca em atletas. DIOGUARDI. por risco de vida. as miocardites e a origem anômala das coronárias. enfatizamos a necessidade de detecção da doença de Chagas entre atletas. MICHEL BATLOUNI. 3). MUGRABI Seção Médica de Cardiologia do Exercício e do Esporte — Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. 500 — Ibirapuera — CEP 04012-180 — São Paulo — SP A morte súbita cardíaca relacionada ao esporte constitui evento dramático. um conhecimento mais profundo de sua real causa(2. 2005. destacam-se as cardiomiopatias em geral. que pode ser evitado e tratado. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. A avaliação pré-participação e o acompanhamento médico periódico dos atletas constituem a maneira mais eficaz de prevenir a morte súbita. durante atividade esportiva. SERGIO TIMERMAN. sem. A necessidade de afastar um atleta do esporte. A interação de mecanismos fisiopatológicos com elevada demanda miocárdica de oxigênio. TRICOTI. especialmente a fibrilação ventricular. CLARISSA C. Dante Pazzanese. a diminuição do fluxo sanguíneo central e a perda de consciência. Entre as causas mais freqüentes. confronta com a realidade dos atletas que escolhem o esporte como profissão e meio de crescimento socioeconômico. porém com arritmias complexas. ainda presente na população da América do Sul. no miocárdio eletricamente instável. Morte súbita cardíaca em atletas: paradoxo possível de prevenção POSSÍVEL DE PREVENÇÃO NABIL GHORAYEB. GIUSEPPE S. é evento raro e dramático. Pode ocorrer em atletas tanto com coração estruturalmente patológico como com coração normal. Dr. a que ocorre em atletas é na maioria das vezes rotulada de maneira vaga como morte súbita. de fato. ALI NAKHLAWI. e que tem a concordância com as da literatura. alterações do tônus simpático ou parassimpático.3:242-50) RSCESP (72594)-1534 INTRODUÇÃO A parada cardíaca em atletas. parada cardíaca no esporte. Dada sua freqüência relativamen- te baixa quando comparada aos óbitos da população em geral. O mecanismo que precede a morte súbita cardíaca durante o exercício é a redução imediata e importante do débito cardíaco. mas passível de ser prevenido e tratado(1). sendo a mais comum a hipertrófica obstrutiva. DALL’ORTO. DANIEL F. Dentre as causas mais freqüentes de morte súbita no esporte. esporte. cardiopatia no atleta. morte súbita. 242 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . A combinação desses eventos ativados e miocárdio vulnerável desencadeia arritmias fatais. por anomalias estruturais ou funcionais. Acima dos 35 anos prepondera a doença aterosclerótica do coração.

desde instantânea até seis horas do início dos sintomas (1-4) . em atletas de qualquer idade. FISIOPATOLOGIA DA MORTE SÚBITA Meta-análise sobre morte súbita. embora o risco absoluto permaneça muitíssimo baixo. ocasionalmente tais atividades podem constituir fatores desencadeantes de eventos cardíacos graves e até fatais(1). Nos Estados Unidos.4%).7%). possível de prevenção parada cardiorrespiratória e morte. do. hipertensão arterial sistêmica. 5 (3. nas quais a questão da prevenção da morte súbita relacionada ao exercício tem se tornado cada vez mais premente.5%).0%). 1 (0. embora possa ocorrer também em repouso ou durante o sono.000(12). 1 (0. pelo receio de serem afastados da atividade esportiva. iniciantes de esportes em clubes paulistas de classe média/alta e que constou de anamnese e exame físico. 3). A incidência de morte súbita cardíaca relacionada à atividade física é de 1:200. A morte súbita cardíaca ocorre por taquiarritmia ventricular em 80% dos casos e por bradiarritmia ou assistolia no restante. Diferentes estudos sugerem que a morte súbita cardíaca relacionada ao esporte ocorra numa freqüência maior entre corredores de fundo que em atletas de outras atividades. estimando-se a incidência de morte em 1:396. Tal risco foi estimado em 19%.A morte súbita cardíaca é usualmente definida como um evento inesperaGHORAYEB N e cols. Foram detectadas anormalidades cardiológicas em 147 crianças (21%)(3). trouxe sensível aumento de participantes (30 mil na maratona de Nova York e 15 mil na de São Paulo). não-traumátiMorte súbita cardíaca co.000 mulheres.000 a 1:250. temos que supor que existe algum problema.0%). 6:100. Considerando-se que ocorre uma morte súbita para cada 165 mil pessoas que fazem atividade física regular por ano(2. principalmente das faixas etárias mais elevadas. demonstrados em vários estudos(8). respectivamente. Anualmente. O crescente interesse pela prática esportiva. Em 85% dessas mortes as causas são cardíacas e em 90% o mecanismo é a fibrilação ventricular(3-7).9 vezes maior no período de uma hora após o exercício físico vigoroso. 8% e 2%. Indivíduos com menor exposição à atividade física têm maior risco para morte súbita que aqueles que praticam atividade física regularmente(2). com ênfase para o aparelho cardiovascular.3%). assim distribuídas: sopro sistólico de provável caráter funcional.000 homens e de 0. três ou quatro. Em atletas jovens. Os substratos morfológicos cardía- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 243 . asma. comunicação interatrial. É freqüente omitirem sintomas e o uso de substâncias proibidas.000. esse mesmo risco relativo apresenta queda significativa quando a prática do exercício é regular e a freqüência semanal aumenta.000 pessoas(6). anemia falciforme. natural. Exercício moderado não aumenta o risco de morte súbita. rabdomiólise. e cinco ou mais vezes por semana(11). EPIDEMIOLOGIA(2. Estima-se um número de 100 mortes em atletas nos Estados Unidos por ano. apenas um terço das mortes não esperadas ocorre durante atividade física e cerca de 15% das causas de morte súbita relacionada ao exercício são de origem não-cardíaca. muitos obstáculos são colocados pelos próprios atletas. A estratégia para diminuir o risco de morte súbita cardíaca na atividade esportiva é o exame médico préparticipação. enquanto formas mais vigorosas associam-se com risco cinco a sete vezes maior(11). A morte súbita relacionada ao exercício físico/esporte é a que ocorre durante a atividade física ou até 24 horas após seu término. o que corresponde a 4:1. prolapso da válvula mitral sem sopro. 9. hemorragia gastrointestinal. A despeito dos benefícios associados às atividades físicas regulares na manutenção da saúde e da melhoria da qualidade de vida. Para a realização da avaliação pré-participação. em atletas: paradoxo com perda de consciência. 67 (45.7%). 40 (27. principalmente hipertermia. mesmo amadora. Pesquisa realizada com 700 crianças de 7 a 14 anos de idade. 99 (67. Segundo Bayes de Luna(13). arritmias diversas (extra-sistolias). o risco relativo aumenta de fato durante o exercício. 2 (1. incluindo aquelas que ocorrem durante o exercício. A morte súbita cardíaca entre os maratonistas é estimada em 1:50. estenose pulmonar valvar.75:100.000 atletas a cada ano(2-4). ilustra essa importância. demonstrou que todas têm cardiopatia subjacente. daí o uso freqüente do termo morte súbita cardíaca ou morte súbita abortada(3-7). estenose aórtica congênita. acidente vascular cerebral e anafilaxia induzida pelo exercício(2. para os indivíduos que realizam sessões de atividade física uma ou duas.13:100.000 homens de meia-idade morrem durante o esforço físico. 10). “quando ocorrer uma morte súbita. Estudo realizado no início dos anos 90 demonstrou que o risco relativo de sofrer infarto agudo do miocárdio é 5. a incidência absoluta de morte súbita cardíaca relacionada ao exercício em atletas jovens é de 0. No entanto. pois é muito difícil o desencadeamento de fibrilação ventricular em coração são”(13).000 horas de atividade física(11). 3) A morte súbita cardíaca é aproximadamente cinco vezes mais comum em atletas do sexo masculino(4). de evolução rápida.

alterações hemodinâmicas. isquemia/reperfusão. atividade deflagrada. quando ainda está mantida a vasodilatação arterial. distúrbios eletrolíticos. nos Estados Unidos. ruptura aórtica. incluem-se: — substrato estrutural miocárdico: cardiomiopatias genético-familiares e infecciosas. em particular a doença arterial coronária. drogas e outras substâncias tóxicas. 15-18). A ocorrência. Tais causas variam. das que acometem indivíduos sedentários(16). o número de causas ultrapassa duas dezenas. transitórios. Sobre esses fatores estruturais incidem fatores funcionais agudos. — excessiva elevação da temperatura corpórea. de entidades congênitas com substrato genético. alteração GHORAYEB N e cols. em relação a sua prevalência. estrutural das fibras. hiperautomatismo. CAUSAS DE MORTE SÚBITA CARDÍACA As causas de morte súbita cardíaca em indivíduos treinados não diferem. — alterações do tônus simpático ou parassimpático. miocardites. síndrome de Marfan e outras causas raras. que desencadeia as arritmias fatais. Do total de 2 mil atletas com até 35 anos de idade. não rara. anomalias coronárias congênitas. que atuam como desencadeantes. dissociação eletromecânica e assistolia. pois um diagnóstico equivocado pode significar a exposição de um indivíduo de alto risco para morte súbita ou a desqualificação desnecessária de um indivíduo saudável. — hipercoagulabilidade sanguínea. são: — elevada demanda miocárdica de oxigênio e redução simultânea da diástole e do tempo de perfusão coronária. — mecanismos das arritmias: reentrada. O “commotio cordis” foi a segunda causa mais freqüente de morte súbita cardíaca em atletas(19) nos Estados Unidos. displasia arritmogênica do ventrículo direito (predominante na região italiana do Vêneto(17. — concentrações elevadas de ácidos graxos livres. durante o exercício físico. Independentemente do mecanismo responsável pela ocorrência. fibroMorte súbita cardíaca se e necrose miocárdicas em atletas: paradoxo da maioria das cardiopatipossível de prevenção as. de forma geral.cos para o desencadeamento dessas arritmias são: hipertrofia. apenas 5 atletas com menos de 30 anos e fatores de risco positivos para aterosclerose foram atendidos no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. basicamente. As causas adquiridas. hemodinâmicos ou descarga de catecolaminas. — liberação de tromboxano-A2 e outros vasoconstritores coronários. são incomuns em atletas jovens(2. A morte súbita cardíaca no atleta pode ocorrer em corações estruturalmente comprometidos e em corações estruturalmente normais. — arritmias finais: taquicardia ventricular. — acidose láctica e alterações eletrolíticas intra e extracelulares. um futebolista com grave dislipidemia juvenil e 4 fisicultores com dislipidemia pelo uso crônico de anabolizantes. cardiomiopatia dilatada idiopática. interagindo com fatores agudos ou transitórios denominados “gatilhos” e atuando sobre a propagação do impulso elétrico. tais como distúrbios eletrolíticos. o evento que precede a morte súbita cardíaca no exercício é a imediata e importante redução do débito cardíaco (secundária a isquemia do miocárdio ou arritmia). especialmente fibrilação ventricular. as quais consistem. A presença de instabilidade elétrica no substrato miocárdico. doença arterial coronariana. arritmias e parada cardíaca no período pós-exercício imediato devese à cessação súbita do exercício. de síncopes. correspondendo a mais de um terço de todos os eventos. No Brasil.(15-17). prolapso incompetente da válvula mitral. ainda não existem dados epidemiológi- 244 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . Em atletas jovens até 35 anos. a principal causa é a doença arterial coronária de etiologia aterosclerótica. quase sempre fatal. Em atletas com mais de 35 anos de idade. 18)). Alterações estruturais são independentes das modificações fisiológicas do coração do atleta(20) e destas devem ser diferenciadas. pode. geran- do taquiarritmia maligna. Entre esses fatores. a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e a perda de consciência. A causa mais comum de morte súbita cardíaca é a cardiomiopatia hipertrófica. valvopatias.(14) FATORES DE RISCO PARA MORTE SÚBITA CARDÍACA São os fatores que interagem com o coração e que podem induzir miocárdio eletricamente instável. — fatores agudos ou transitórios (gatilhos): neuroendócrinos. Os fatores fisiopatológicos propostos que podem conduzir à ativação de eventos ou a miocárdio suscetível. bloqueio/desacoplamento celular. e pelo menos dois fatores de risco clássicos não controlados. gerar arritmias cardíacas e tornar o evento irreversível. num determinado momento. associada à acidose láctica própria do exercício intenso. fibrilação ventricular. 3. de acordo com a faixa etária analisada. entre outros fatores agudos ou transitórios. Há uma combinação de eventos ativados e miocárdio estruturalmente suscetível (vulnerável).

como homocisteinúria e amiloidose(2. o fluxo sanguíneo coronário ocorre predominantemente na diástole. ocorrendo em cerca de 14% dos casos. o que pode agravar ainda mais a obstrução coronária. 21). 9. apresentaram maior incidência de dor torácica e taquicardia ventricular. a prática de esportes deve ser proibida. hipoplasia das artérias coronária direita e circunflexa. — doença não-aterosclerótica das artérias coronárias: origem anômala das artérias coronárias. Os portadores de pontes também demonstraram redução da pressão arterial. podem não ser reconhecidas em vida. medindo de 1 cm a 3 cm. artérias descendente anterior ou coronária direita que se originam do tronco da artéria pulmonar. Arteriografias de 36 crianças demonstraram pontes miocárdicas em 28%. — compressão mecânica da artéria anômala entre os troncos das artérias pulmonar e aórtica durante o esforço. distúrbios metabólicos. Alguns autores estudaram o significado tanto clínico como prognóstico da ponte miocárdica da descendente anterior em crianças com cardiomiopatia hipertrófica. restaura o fluxo coronário. porém julgamos que a distribuição das doenças seja similar à dos dados da literatura: — cardiomiopatias: dilatada. resultam em fibroses esparsas do miocárdio. Cogita-se a hipótese de que a ponte miocárdica possa provocar obstrução arterial sistólica crítica e compressão diastólica residual durante esforço intenso e taquicardia acentuada. — síndromes arritmogênicas. displasia arritmogênica de ventrículo direito. 21). 15). A ecocardiografia. Deve ser Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 245 . — valvopatias.GHORAYEB N e cols. 15). A isquemia miocárdica ocorre em surtos cumulativos. 2. estenose fibromuscular de ramos das coronárias. Uma vez identificada. Sintomas. completamente circundados pelo miocárdio do ventrículo esquerdo. ponte miocárdica. e os estudos de necropsia documentaram ponte miocárdica em pacientes que não faleceram subitamente(14. por criarem um substrato miocárdico eletricamente instável. que. Origem anômala das artérias coronárias A origem anômala da artéria coronária no seio aórtico constitui a terceira causa de morte súbita cardíaca com relação a freqüência e importância. — a porção inicial da artéria pode ser intramural (dentro da túnica média da aorta). hipertrófica. são habitualmente síncope ou dor torácica durante o exercício. 21). A confirmação anatômica é dada pela cinecoronariografia(14.(1) Ponte miocárdica A ponte miocárdica é representada por pequenos segmentos da artéria descendente anterior. ponte miocárdica. No entanto. que pode provocar morte súbita. Morte súbita cardíaca em atletas: paradoxo possível de prevenção cos quanto à prevalência das causas de morte súbita cardíaca. arteriopatia coronária associada a transplante cardíaco. é a origem anômala da artéria coronária esquerda(14). Doença não-aterosclerótica das artérias coronárias Cerca de 20% das mortes súbitas em atletas jovens são causadas por anormalidades coronárias: origem ou curso anormal de uma coronária (16%). Como essas malformações podem não desencadear sintomas ou alterações no eletrocardiograma ou no teste ergométrico. especialmente com a expansão aórtica durante o esforço(14. — doença coronária aterosclerótica no atleta. São ocasionalmente encontrados em atletas jovens que tiveram morte súbita(14. Espasmo da artéria coronária O esforço físico pode induzir espasmo arterial coronário. a medicina nuclear e a ressonância magnética podem identificar ou suspeitar a existência dessas anomalias. hipertrofia idiopática do ventrículo esquerdo.(9) A mais comum dessas condições. — “commotio cordis” (concussão cardíaca). 15). — espasmo coronário pelo movimento de torção da mesma. maior depressão do segmento ST e maior dispersão do intervalo QT com o exercício(14). intussuscepção espontânea. Predispõem a arritmias ventriculares letais. espasmo coronário. Algumas dessas causas não serão abordadas neste artigo. resultando em isquemia miocárdica e aumento do risco de parada cardíaca. — doença de Chagas. com trajeto intramiocárdico. Admite-se que os mecanismos envolvidos sejam: — origem em ângulo agudo e dobra ou oclusão pela angulação da emergência das artérias coronárias. mas pode ocorrer em artérias sem lesões. — síndrome de Marfan. com o tempo. Este ocorre mais freqüentemente perto de um segmento vascular comprometido por aterosclerose. quando ocorrem. dissecção das artérias coronárias. Comparadas com pacientes sem ponte. doença aterosclerótica (3%). quando viável. incluindo os que suprem o sistema de condução. miocardites inespecíficas. aneurisma de artéria coronária (1%). É incerto seu papel no desencadeamento da morte súbita desses atletas(1. A correção cirúrgica. estenose coronária induzida por radiação.

porém ainda não está claro se tais fatores existem e quais são eles. A ocorrência de “commotio cordis” é maior em atletas jovens. são homens. 70% dos casos ocorrem em menores de 16 anos. Embora o exercício possa ser um gatilho para infarto agudo do miocárdio e morte súbita. De 1980 a 1990. induzindo ruptura. foram documentadas dezenas de casos de “commotio cordis” nos Estados Unidos. contusão e ruptura miocárdica. o aumento de catecolaminas e outras manifestações fisiológicas do exercício podem ser os responsáveis pelo desenvolvimento de arritmias. hóquei. em indivíduos com doença aterosclerótica coronária(3. o risco de morte súbita quando realizam exercícios vigorosos é muito mais alto. — contração de uma placa não complacente. lesões traumáticas não penetrantes no futebol americano e certos acidentes automobilísticos podem causar infarto do miocárdio. possivelmente incluindo diferenças na repolarização ventricular. em que a velocidade de impacto da bola e a conseqüente energia dispendida são ainda relativamente baixas (normal para a faixa etária envolvida). Entre os mecanismos que induzem vasoespasmo coronário incluem-se: hipercontratilidade da parede coronária acometida por aterosclerose. Doença aterosclerótica coronária no atleta Atletas com mais de 35 anos de idade e que morrem subitamente durante o exercício são. talvez possam influenciar. nos quais o fator mais importante é a doença arterial coronária. Quase metade tem evidência de infartos cicatrizados. e disfunção endotelial coronária. A isquemia pode ser o gatilho para arritmias malignas. Indivíduos com vasoespasmo e arteriografia normal podem ser liberados para atividades competitivas de baixa intensidade(14). 20). “lacrosse” e “softball”. 14. além de socos no tórax (caratê e “kickboxe”). Nas vítimas de “commotio cordis”. A razão para essa predominância de gênero não é clara e não é inteiramente explicada pela maior freqüência de participantes homens nesses esportes. “Commotio cordis” A concussão cardíaca é relatada na literatura como a segunda causa de morte súbita em atletas jovens(20). Na ausência de isquemia. e arritmias ventriculares. O risco relativo de morte súbita que ocorre durante o exercício quando comparado a outros momentos é cinco a sete vezes maior. Arritmias ventriculares em pacientes com infartos prévios são freqüentemente induzidas pelo exercício. elevação da concentração plasmática de agentes vasoconstritores. Cerca da metade tem história de doença aterosclerótica coronária conhecida ou sintomas prévios. portadores de doença aterosclerótica coronária. significante ou quando o Morte súbita cardíaca limiar desencadeante da em atletas: paradoxo isquemia durante o exerpossível de prevenção cício é muito variável. em sua maioria. mas não o fenômeno “commotio cordis”. provavelmente. É observada principalmente no beisebol. geralmente a fibrilação ventricular. freqüentemente o exercício mostra-se redutor do risco de ocorrência desses eventos em exercícios subseqüentes(1. 22). Há incremento de risco de morte súbita cardíaca relacionada ao exercício intenso em homens adultos. — alterações no contorno epicárdico das placas coronárias. É um trauma não penetrante na parede torácica. formação de aneurismas cardíacos. O teste ergométrico nesses pacientes pode não mostrar manifestações isquêmicas precedendo o desenvolvimento das arritmias. — espasmo coronário induzido pelo exercício. freqüentemente com múltiplos fatores de risco não-controlados. — aumento da agregação plaquetária induzida por catecolaminas. como infarto agudo do miocárdio. o impacto torácico ocor- 246 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . com média de idade de 12 anos. Vários mecanismos podem contribuir para precipitar infarto agudo do miocárdio e morte durante o exercício. na ausência de anormalidades cardíacas subjacentes. As vítimas. Diferenças biológicas fundamentais e relevantes entre os sexos. O mecanismo presumível de morte súbita em uma oclusão aguda coronária é o desenvolvimento de arritmias malignas. Níveis mais altos de energia (beisebol adulto profissional) que atingem violentamente a parede torácica.suspeitado quando a isquemia miocárdica ocorre sem obstrução coronária GHORAYEB N e cols. facilitando a transmissão de energia mecânica para o miocárdio. parece ser essencial que o impacto seja por um objeto relativamente duro(20. 8): — ruptura de placa e trombose coronária. que pode induzir fibrilação ventricular. — aumento das forças de cisalhamento. influências hormonais ou anatomia da parede torácica. Atletas com aterosclerose discreta e vasoespasmo conhecido devem ser aconselhados de forma similar aos atletas com aterosclerose grave. A isquemia nem sempre é o gatilho para morte súbita na presença de infarto antigo. entre jovens. na presença de um substrato apropriado. provavelmente em decorrência da maior flexibilidade do tórax. envolvendo beisebol. Em todos esses esportes. Em indivíduos que não se exercitam regularmente.

principalmente esquelético. Quanto maior a base da aorta. o fator mais importante determinante da sobrevida é a desfibrilação cardíaca precoce. mas causam elevação do segmento ST e bloqueio completo transitório. Dos 7 que sobreviveram até o hospital. sem o desenvolvimento de onda Q. Em estudos experimentais. Depois da ressuscitação. Nas outras. etc. por necrose cística da camada média. As manifestações ocorrem em muitos sistemas. porém 4 deles morreram em decorrência de graves lesões em órgãos vitais. Entretanto. freqüentemente. na porção da onda T particularmente vulnerável (10 ms a 30 ms antes do seu pico). geralmente marcado por tontura ou desorientação. e devem usar betabloqueadores para diminuir o inotropismo e o cronotropismo. 20. e reduzir o estresse repetitivo na base dilatada da aorta. postula-se que ela ocorra na concussão cardíaca provavelmente por um fenômeno elétrico primário. Tal como em outras causas de fibrilação ventricular. A dilatação da base da aorta ocorre de forma gradual. A sobrevida é de aproximadamente 10%. pelo uso de betabloqueador. O maior risco associado ao exercício físico na síndrome de Marfan é a morte súbita por evento elétrico e a dissecção aórtica. A expectativa de vida para as pessoas com síndrome de Marfan foi marcadamente aumentada pelo diagnóstico precoce. autossômico dominante. protetores torácicos. que geralmente aumentam o produto da pressão sanguínea pela freqüência cardíaca. Adultos com síndrome de Marfan e dilatação mode- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 247 . o manejo desses pacientes é baseado em três objetivos: detectar a dilatação aórtica. objetivando alcançar freqüência cardíaca de repouso de 60 bpm ou menos e no esforço submáximo inferior a 110. A parede da aorta enfraquece-se pela redução do número de fibras elásticas. provavelmente pela repetição do estresse do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo e por fragilidade intrínseca da parede vascular. insuficiência aórtica. além de pressão arterial de repouso em níveis normais. 5 tiveram completa recuperação neurológica. Desses 7 indivíduos. o suporte básico de vida foi iniciado com intervalo de um a cinco minutos e apenas 1 indivíduo teve resolução espontânea do evento (provavelmente da arritmia)(2. e o mais provável é o canal de potássio — ATP. O diagnóstico é geralmente clínico. reduzir a chance de eventos traumáticos. A arritmia mais freqüentemente documentada é a fibrilação ventricular. Arritmias são quase sempre associadas com prolapso da válvula mitral e. Dos 70 casos relatados. ocular. considerando-se que ele é o responsável pela elevação do segmento ST e pela fibrilação ventricular na isquemia do miocárdio. Indivíduos com síndrome de Marfan devem evitar esportes de contato. menos caracteristicamente. imediatamente ocorre fibrilação ventricular. Além da instituição de manobras rápidas de ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação. e exercícios isométricos.re no lado esquerdo do tórax. nos quais as colisões podem provocar injúria na aorta por desaceleração. diretamente sobre a silhueta cardíaca. dos segmentos torácico e abdominal. caminhadas aeróbicas provavelmente não são nocivas e podem beneficiar em termos de bem-estar e condicionamento físico geral. Terapia farmacológica e restrição de exercício devem ser instituídas assim que o diagnóstico é estabelecido. que poderiam levar ao rompimento repentino da parede da aorta. pela restrição de exercícios. mas um caso de bloqueio completo de ramo e ritmo idioventricular (após 10 minutos) foi relatado. Como a fibrilação ventricular é um fenômeno instantâneo. há possível de prevenção um breve período de consciência. Síndrome de Marfan A síndrome de Marfan tem caráter hereditário. 22). É possível que canais iônicos específicos sejam ativados com o impacto. No sistema cardiovascular é causa de aneurisma e dissecção da aorta ascendente e. cardiovascular e neurológico. e sem elevação das enzimas cardíacas. com história de palpitações. e pela cirurgia profilática da base da aorta. Colapso GHORAYEB N e cols. Para os pacientes com mínima ou branda dilatação da base da aorta. o eletrocardiograma de 12 derivações evidencia acentuada elevação do segmento ST. prolapso da válvula mitral com ou sem regurgitação e dilatação da artéria pulmonar na ausência de estenose valvular. Desse modo. Quando o impacto ocorre durante a repolarização.) utilizados nos esportes de risco(20). instantâneo ocorre em Morte súbita cardíaca aproximadamente metade em atletas: paradoxo das vítimas. maior a restrição ao exercício. principalmente nas derivações anteriores. as manifestações da “commotio cordis” se resolvem com o tempo. a prevenção da morte súbita pela concussão cardíaca poderá ser con- seguida pela melhoria dos equipamentos esportivos (bolas. 3. A dosagem deve ser individualizada. outras variáveis relevantes para o risco de desencadear fibrilação ventricular foram observadas: consistência do objeto que colide contra o tórax (objetos duros) e velocidade do objeto (mais provável entre 48 km/h e 96 km/h). Impacto durante outras partes do ciclo cardíaco não induzem fibrilação ventricular. 11 conseguiram sobreviver até o hospital.

bloqueio atrioventricular de 2º grau (tipo 1 e tipo 2 de Mobitz. Por fim. pois atestados de óbito são fornecidos de modo suspeito. após competição. com risco de morte súbita. tornouse comum. esse atleta continuou a competir. 9 atletas chagásicos foram acompanhados nos últimos sete anos(25). a investigação para doença de Chagas visa principalmente à presença de comprometimento cardíaco. lei que obrigue a realização de exames clínicos de pré-participação para todos os atletas que competem em provas oficiais. sendo a metade deles por cardiomiopatia hipertrófica. 10. são omitidas pelos responsáveis e o serviço de verificação de óbito nem chega a ser acionado para descobrir a causa da morte súbita. filática. pois as verificadas em provas de corridas públicas. função sistólica de ventrículo esquerdo normal. apresentavam extra-sístoles ventriculares polimórficas. Apesar da orientação para interromper a atividade competitiva. o que com certeza diminuiria significativamente o número de atletas em risco de morte. extra-sístoles ventriculares polimórficas e miocardiopatia dilatada leve. concomitantemente). considerando de alto risco aqueles com alteração da função ventricular. o pouco conhecimento da área de cardiologia do esporte com peculiaridades notórias e os estudos de casos não são suficientemente amplos para ditar normas de conduta definitivas. O uso de substâncias ilícitas de risco cardíaco é de difícil constatação. Quanto à forma crônica. A primeira é o fato de que não existe. portadores de arritmias ventriculares complexas e de doença avançada do sistema de condução (ver itens específicos). O seguimento é feito com ressonância magnética. tem sido muito baixa. pode ser explicado pela própria restrição ao exercício que ocorre na maioria dos afetados pela doença. com risco de morMorte súbita cardíaca talidade inferior a 2%. denominada indeterminada (sem alterações clínicas ou em exames complementares). Doença de Chagas Embora não seja objeto deste artigo. Três atletas. Se o diâmetro ultrapassar 55 mm. além do bloqueio completo do ramo direito. apresentando apenas sorologia positiva e bloqueio completo de ramo direito. continuam suas atividades esportivas por decisão pessoal. secundário a trombo intracavitário. 248 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . porém com alterações variáveis da função diastólica. Cinco atletas (4 fundistas e 1 ciclista). apresentou acidente vascular encefálico isquêmico. de suas atividades profissionais. são utilizados dados referentes a não-atletas para decidir sobre a desqualificação ou não de atletas com doença de Chagas.3% dos mais de 33 mil atletas examinados foram afastados da prática esportiva. Todos os atletas com sorologia positiva apresentavam bloqueio completo do ramo direito ao eletrocardiograma. com idade variando entre 45 e 55 anos. Soem atletas: paradoxo brevida a longo prazo. Indivíduos com dissecção crônica tipo 1 devem evitar qualquer exercício e não podem levantar mais que 9 kg de peso(1-3. Na evolução aos 36 anos de idade. como maratona e suas variações. Na Seção Médica de Cardiologia do Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Acompanhados clinicamente com regularidade. não tiveram registrado qualquer evento relevante até o momento. sem evento cardiovascular registrado até o presente. julgou-se oportuno tecer algumas considerações sobre a doença de Chagas. O encontro de anormalidades clínicas. Um atleta (praticante de triatlo) apresentava. porém com os conhecimentos atuais não é possível estratificar riscos e estabelecer limites seguros de intensidade dos exercícios para proteção e segurança do atleta com essa forma da doença(23-25). Além do mais. a aderência à interrupção da atividade competitiva. mantiveram-se em atividade. CONCLUSÃO O problema da morte súbita cardíaca relacionada ao esporte ou à atividade física intensa é tema com algumas vertentes não resolvidas. radiológicas e eletrocardiográficas é condição para afastamento definitivo da prática esportiva.rada da base da aorta (50 mm a 55 mm) podem ser submetidos a cirurgia proGHORAYEB N e cols. A despeito da orientação expressa para interromper a atividade desportiva. quando indicada. praticantes de atletismo (fundistas). em que 3. O número baixo de indivíduos. essa talvez seja a área mais sensível e difícil para tomar decisões sobre o afastamento parcial ou definitivo de um atleta. Não obstante tais recomendações. De forma geral. em nosso meio. o reparo é realizado. Os dados relacionando morte súbita cardíaca e doença de Chagas em atletas são escassos. O segundo fato é a escassez de informações das reais causas das mortes súbitas em atletas. de possível de prevenção até sete décadas. Incluída na avaliação pré-participação esportiva. não são obrigatórias restrições acentuadas à atividade física. 14). Na Itália há mais de 25 anos vigora lei obrigando a avaliação pré-participação. apesar da pesquisa de rotina da doença de Chagas em todos os atletas avaliados.

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acompanha os profissionais de saúde nas atitudes e decisões diárias. 2005. Princípios fundamentais como não-maleficência. o importante é competir”. Enéas Carvalho de Aguiar. c) saúde e valores do esportista são sensíveis a aspectos culturais e ambientais. autonomia e justiça devem ser constantemente consultados para guiar decisões a um desfecho adequado. por exemplo. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. devemos prosseguir. A prática esportiva incita múltiplas reflexões bioéticas. Palavras-chave: bioética. 44 — Cerqueira César — CEP 05403-900 — São Paulo — SP Caberia analisar o esporte sob a óptica da bioética? Um enfoque à beira do campo análogo ao da beira do leito? Atividade física e esporte são parte da cultura da sociedade. para sua socialização. abordando questões inerentes à vida. E. beneficência. Atletas são considerados pela sociedade como jovens bem adaptados. o esportista é visto como modelo da pessoa saudável(8). esporte. dependendo de um ângulo mais profissional ou mais amador. Dr. e e) a aplicação desta não significa ausência de dúvidas. d) valores dão o caminho quando se atingem os limites científicos de um processo de decisão. em que uma “mens ingênua” recusa-se a admitir “doenças de velho”. teremos cinco razões para considerar que o sinal é verde: a) a bioética se preocupa com o “Homo sapiens” ser humano. A imagem na qual o atleta se vê centro do universo distorce quando o médico do esporte comunica ao atleta que ele será transferido da beira do campo para a beira do leito. contribuindo para a saúde da população. TARSO AUGUSTO DUENHAS ACCORSI Unidade de Valvopatia Clínica — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. o raciocínio amplia-se para “velho é quem morre do coração”. Estimulado pela atualizadíssima simplificação – e até certo ponto distorção – do conselho do mestre romano em sátiras Juvenal. que calculam que a incidência de morte súbita em atleta Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 251 . As mudanças de ambiente correm por conta de estatísticas respeitáveis. “mens sana in corpore sano”. e quando ocorre. assim. ou vice-versa. regras e resultados. O espelho do atleta jovem reflete a auto-estima engrandecida pelo “corpore sano”.3:251-67) RSCESP (72594)-1535 “Orandum est ut sit mens sana in corpore sano” (Desejemos uma mente sadia num corpo sadio) Decimus Iunius Iuvenalis (60-127) ATENDENDO À CONVOCAÇÃO Cabe observar o esporte sob a óptica da bioética? Os princípios da bioética(1-4) são úteis para fundamentar reflexões no âmbito da Medicina Esportiva? Um enfoque da bioética na beira do campo será análogo ao da beira do leito?(5-7) Se partirmos das premissas a seguir. A bioética. para a diversidade cultural e para a qualidade de vida. a notícia sobre uma cardiopatia. b) valores distintos podem dominar determinadas circunstâncias. que se valem de órgãos treinados em prol de um objetivo com maior ou menor superposição ao aforismo do Barão Pierre de Coubertain (1863-1937). há poucos anos ganha espaço a Medicina Esportiva. o criador dos Jogos Olímpicos modernos: “O importante não é ganhar.GRINBERG M e col. valorizando o que não falta no esporte: desafio. Na beira do campo como à beira do leito: Bioética e Medicina do Esporte NA BEIRA DO CAMPO COMO À BEIRA DO LEITO: BIOÉTICA E MEDICINA DO ESPORTE MAX GRINBERG. Há muito tempo se praticam esportes.

frio ou calor excessivos. por influência sobre fatores neuro-humorais. o progresso faz a sociedade dispor de tecnologia. Quando o homem mudou o estilo de vida de nômade para assentado. em meio a graus distintos de profissionalismo. 15). no à beira do leito: Bioética Brasil. numa con- dução a 300 km/h ou num nado sincronizado. como coronariopatia e diabetes(12). à beira do leito. como é o caso na hipertensão arterial sistêmica. e vice-versa. em que um jogo é simplesmente uma disputa sob regras. proporcionando uma afinidade para a convivência de indivíduos sem relação de parentesco – uma torcida irmanada – e para o embate – um time – por motivos diferentes dos atávicos interesses genéticos. 13) ou reduzi-las(11. na beira do campo. Uma pesquisa sueca recente chegou a duas constatações: a má notícia é que cerca de 6% dos adolescentes usam substância considerada “doping” por razões estéticas e a boa é que se observa um declínio do porcentual porque o ideal passou a ser o desenvolvimento natural dos músculos(17. num drible no basquete. no lazer em busca de músculos. Por curiosidade. 14. Esporte bom e agradável contribui para agregar pessoas segundo um padrão moral. Já o comportamento oposto. nos músculos em busca de atividade. o sedentarismo. não adiantar o ainda não autorizado e não atrasar a tecnologia aprovada. E Medicina Esportiva é arte que se serve da ciência na beira do campo. em que há o charme do além limites. Dualidades é que não faltam: a prática esportiva pode provocar morbidades(9. Cada encontro do ponteiro da ciência com o da tecnologia deve marcar a hora oficial da ética. 18). cuja causa principal é cardiopatia estrutural. 19. na faixa de 12 a 35 Na beira do campo como anos(9). a bioética comporta-se como competente relojoeiro. surgiram especialistas para cuidar das mais variadas necessidades de uma densidade populacional crescente. visando ao aperfeiçoamento do desempenho. essa visão facilita enxergar o médico do esporte como um guardião da moral e da ética. esportes tornaram-se meios de sobrevivência. mas não é aconselhável para quem deseja enfren- 252 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . Ademais. Esporte é arte. 1). 20). há uma relação médico-paciente que pode ficar adstrita aos dois personagens(3. o esportista é fruto dessa especialização observada na evolução social. hipnotizado por ganhos esportivos e não esportivos. Práticas de sobrevivência tornaram-se esporte. O médico do esporte deve ajustar seu relógio-despertador ético para que soe o alarme tão logo perceba que estão sendo aplicadas condutas indevidas. inclusive de médicos. sem considerar as reais necessidades que sua constituição física lhe determina. E a Medicina Esportiva é partícipe desse contrato. O esporte analisado pelos aspectos de práticas e prioridades sociais transcende o idealismo de mero prazer e/ou do respeito às tradições da modalidade. mil. atuando sob condições inóspitas. tanto a que promove o sedentarismo como a que facilita o exercício. os médicos colocaram as necessidades de saúde acima das do esporte. Há suficiente evidência para sustentar a concepção de que um estilo de vida que inclui atividade física regular contribui para a preservação da saúde e o adiamento de manifestações mórbidas. altitude. como arco-e-flecha. Etiopatogenia e terapêutica! Uma contribuição da bioética ao esporte é ampliar uma cultura de segurança. FAZENDO O AQUECIMENTO Historicamente. aquela que o médico do esporte cuida para. para o atleta. E o médico do esporte em busca do saudável. contudo há adaptações. há a reprodução da postura. O esporte associa-se a um espírito de ideologia. o vínculo é extensivo a patrões e padrões (Tab. Para o não-atleta. O que o médico do esporte aconselharia para um não-atleta talvez ele não faça para o atleta. remo e natação. E. 20% da população e Medicina do Esporte está na faixa etária entre 15 e 24 anos(10). lutas.jovem. Ademais. Pode-se praticar o esporte sem o auxílio do médico. vasculares e estruturais(16). é de 1 caso para 43 GRINBERG M e col. atendendo a obrigações contratuais. RECEBENDO A CAMISA Atividade física e esporte fazem parte da cultura da sociedade e contribuem para a qualidade de vida da população. Ela provê subsídios para juízos sobre a prática da exaltação da imagem do corpo por quem o pretende esculpido para beneficiar a auto-estima ou representar real mensagem para as outras pessoas. nesse particular. como se houvesse um contrato social que representa mais do que a visão de formalismo. para a socialização e para a diversidade cultural. na medida do possível. Ela fundamenta reflexões sobre o risco de o atleta colocar a saúde em segundo plano. a bioética estimula discussões sobre a postura do médico diante da ultrapassagem de limites biologicamente aceitáveis por quem faz um controle do seu corpo atendendo a apelos sociais e culturais. é fator de risco para muitas morbidades(11).

Prof. O direito à privacidade do atleta deve ser protegido. O médico do esporte deve manter um registro completo e detalhado do paciente. Uma lesão desportiva exerce impacto direto e imediato sobre a participação naquela atividade específica. Assim. A base da relação entre o médico e o atleta deve ser a absoluta confiança e o respeito mútuo. A diferença mais óbvia entre a Medicina do Esporte e outras especialidades é que atletas são geralmente saudáveis. a um conjunto de regras sociais. da mesma forma que os dirigentes e a comissão técnica. TREINO E COMPETIÇÕES O médico do esporte deve se opor a treinos. não lhe fornecer as informações necessárias viola o direito do atleta a realizar escolhas próprias. O conceito de ética é proporcionar informações da melhor forma possível para que o indivíduo possa decidir e agir com autonomia. organizações oficiais de esportes. Aprovado pelo Comitê Executivo da FIMS em 23 de setembro de 1997. Os conselhos dados e as ações tomadas devem sempre visar ao interesse do atleta. Um princípio ético básico na área de saúde é o respeito à autonomia. o médico do esporte assume a responsabilidade sobre os atletas. A não obtenção de um termo de consentimento informado é ferir a autonomia do atleta. Quando está atuando como médico de uma equipe desportiva. 1. Um componente essencial da autonomia é o conhecimento. 2. Anthony J. Em geral. Embora seja desejável que a lei seja baseada em princípios morais e que assuntos de importância moral tenham respaldo legal. Pear A. . mas sim de moral básica. o médico deve levar em consideração os riscos continua na página seguinte Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 253 . que pode trazer implicações psicológicas e financeiras. Na beira do campo como à beira do leito: Bioética e Medicina do Esporte Posicionamento Oficial Este documento foi preparado por: Prof. raça. Questões financeiras não devem nunca influenciar a condução das práticas e condutas na Medicina do Esporte. ÉTICA MÉDICA GERAL Os mesmos princípios éticos que se aplicam à prática médica geral devem ser aplicados também na Medicina do Esporte.Nunca causar nenhum prejuízo à saúde de ninguém. sobre o uso de medicamentos e sobre as possíveis conseqüências de forma inteligível e procederá de modo a obter sua permissão para o tratamento. Renström (coordenador). Na Medicina do Esporte há também uma conexão entre o conceito de patologia e as atividades desportiva e profissional específicas. na maioria das vezes nem tudo que é ilegal é imoral e da mesma forma nem todo comportamento imoral é contra a lei. o médico deve decidir em conjunto com o atleta quais informações podem ser liberadas para distribuição pública.Tabela 1. Há uma relação diferente entre especialistas em Medicina do Esporte. Parker e Dr. Código de Ética na Medicina do Esporte (“Fédération Internationale de Médecine Sportive” — FIMS). As regras gerais sobre registros e prontuários médicos devem também ser aplicadas no campo da Medicina do Esporte. seus empregadores. O atleta tem o direito de esperar que seu médico utilize toda sua capacidade profissional a todo e qualquer momento. Levando em conta o grande interesse do público e da mídia sobre a saúde dos atletas. Frontera. práticas e regras que possam prejudicar a saúde do atleta.H. mas somente para profissionais específicos e para o propósito expresso de determinar a aptidão do atleta para competir. A ética na Medicina do Esporte também deve ser diferenciada da lei quando relacionada com o esporte. A confiança e a verdade são importantes para a ética na área de saúde. O médico do esporte informará ao atleta sobre o tratamento. Os aspectos relevantes nesse aspecto incluem a habilidade. 5. Jonhn V. Prof. QUESTÕES ESPECIAIS DE ÉTICA NA MEDICINA DO ESPORTE O dever do médico para com o atleta deve ser sua principal preocupação. .M. Da mesma forma. Walter R. Dr.Nunca impor sua autoridade de modo a restringir o direito do atleta de tomar sua própria deci- são. Uma decisão médica deve ser tomada com honestidade e consciência. e responsabilidades contratuais e outras ficam em segundo plano. O médico do esporte explicará ao atleta que ele é livre para consultar outro médico. colegas de profissão e atletas.F. nacionalidade. 4.Sempre fazer da saúde do atleta sua prioridade. A RELAÇÃO MÉDICO-ATLETA O médico não deve permitir que seus conceitos sobre religião. Dr. Wesseling. 3. O maior respeito será sempre mantido pela vida e pelo bem-estar. quando se fala de ética na Medicina do Esporte não se fala de etiqueta ou leis. Uma diz respeito à moral e a outra. GRINBERG M e col. É fundamental que cada atleta seja informado dessa responsabilidade e autorize a divulgação das informações médicas que de outra forma seriam confidenciais. Se os atletas em questão são crianças ou indivíduos em fase de crescimento. mentais e emocionais da atividade física. ÉTICA NA MEDICINA DO ESPORTE Os médicos que cuidam de atletas de todas as idades têm uma obrigação ética de compreender as demandas físicas. política ou questões sociais interfiram no seu cuidado sobre o atleta. do exercício e do treinamento desportivo. Os principais deveres de um médico incluem: . o médico deve conhecer as demandas físicas e mentais específicas de cada atleta quando está participando de sua atividade desportiva. a eficiência e a segurança.

Se o médico considera que um determinado esporte traz maiores riscos. 13. ele deve insistir na sua autonomia profissional e na responsabilidade sobre todas as decisões médicas referentes a saúde. O médico também não pode. evitar utilizar quaisquer métodos ou substâncias que melhorem artificialmente o desempenho. O médico do esporte deve evitar criticar publicamente colegas que estejam envolvidos no tratamento de atletas. Swedish Society of Sports Medicine. The Netherlands Association of Sports Medicine. pais. Em todos os casos. volume 7. Character building in sport: fact or fiction? N Zealand J Sports Med. dessa forma. podólogos. maio/junho de 2001. 8. A prevenção de lesões deve receber a máxima prioridade. na prática. “DOPING” (vide posicionamento oficial da FIMS) O médico do esporte deve se opor e. O médico do esporte deve se comportar em relação a seus colegas e colaboradores da mesma forma que gostaria que eles se comportassem em relação a ele. psicólogos. Os médicos têm se oposto energicamente à utilização de métodos que não estejam em conformidade com a ética médica ou com dados científicos consistentes. Sports Medicine Australia. assegurar que o treinamento e as competições sejam adequados para seu estado de crescimenNa beira do campo como to e desenvolvimento. O médico do esporte deve cooperar com fisioterapeutas. EXERCÍCIO TERAPÊUTICO Quando houver apoio de dados científicos consistentes. cabe a ele aconselhar o atleta sobre outros profissionais com conhecimento e experiência necessários para tratá-lo e encaminhá-lo a eles. 3. mas somente os possíveis riscos e conseqüências para a saúde do atleta. Terceiros não devem influenciar essas decisões.continuação da página anterior especiais que o esporte pode representar para quem ainda não atingiu a completa maturidade física ou psicológica. Para assegurar que o médico do esporte manterá essa obrigação ética. no tratamento e na reabilitação de lesões e doenças. coordenar os respectivos papéis desses profissionais e de outros especialistas médicos na prevenção. mascarar a dor do atleta para permitir sua participação em competições se houver algum risco de agravamento da lesão. LESÕES E ATLETAS É responsabilidade do médico do esporte determinar se os atletas devem continuar a treinar ou a participar de competições. RELAÇÃO COM DIRIGENTES E CLUBES Como profissional do esporte. O médico do esporte tem a responsabilidade final sobre a saúde e o bem-estar do atleta e deve. 12. É fundamental que essa infore Medicina do Esporte mação atinja atletas jovens. O médico deve contribuir para divulgar as informações ou as condições à beira do leito: Bioética especiais que são pertinentes a jovens que treinam e competem. o médico do esporte deve GRINBERG M e col. número 3. 1989. 9. ele deve tentar eliminar os risco exercendo pressão sobre os atletas e dirigentes. 4. PESQUISAS A pesquisa em Medicina do Esporte deve ser conduzida dentro dos princípios éticos aceitos para pesquisas em animais e seres humanos. incluindo bioquímicos. Fonte: Revista Brasileira de Medicina do Esporte. REFERÊNCIAS 1. Code of Ethics. O conhecimento deve ser compartilhado com os colegas da área. International Olympic Committee. Code of Ethics. O médico não deve delegar essa decisão. Principles and ethical guidelines of health care for sports medicine. O conceito de equipe multidisciplinar é fundamental para a prática da Medicina do Esporte. 10. ASPECTOS EDUCACIONAIS Os médicos do esporte devem participar de cursos de educação médica continuada para aprimorar e manter o conhecimento e as habilidades que os permitirão proporcionar o melhor cuidado a seus pacientes atletas. A data das competições nunca deve influenciar tais decisões. deve-se incluir uma prescrição minuciosa de exercícios como parte do plano de tratamento de um atleta que se recupera de uma lesão ou de uma doença. Code of Ethics. The American College of Sports Medicine. tutores e treinadores. 11. Quando o médico do esporte reconhece que o problema do atleta está além de seu conhecimento técnico. biomecanicistas. Quando o atleta é um indivíduo em crescimento. 5. PROMOÇÃO DE SAÚDE Os médicos do esporte são obrigados a educar os indivíduos de todas as idades sobre os benefícios de saúde proporcionados pela atividade física e pelo exercício. a prioridade deve ser dada à saúde e à segurança do atleta. A pesquisa nunca deve ser conduzida de modo tal que possa lesionar os atletas ou prejudicar seu desempenho. e cientistas do esporte. 6. Hodge KP. de qualquer forma. RELAÇÃO COM OUTROS PROFISSIONAIS O médico do esporte deve trabalhar em colaboração com profissionais de outras áreas. 2. Assim. A época de início das competições ou os técnicos não devem influenciar a decisão. 6. 7. tolerar qualquer forma de “doping” é contrário à ética médica. fisiologistas e outros. Nenhuma informação sobre um atleta pode ser divulgada a terceiros sem o consentimento do atleta. Code of Ethics.17:23-5. segurança e interesses legítimos do atleta. é responsabilidade do médico do esporte determinar quando um atleta lesionado pode retornar à atividade competitiva. 254 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . tais como aqueles proibidos pelo Comitê Olímpico Internacional.

de dezenas de modalidades tão distintas quanto motociclismo e judô sob os mesmos princípios éticos fundamentais: o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano. O médico do esporte concorre para que gatilhos de eventos permaneçam virtuais quando exerce um papel múltiplo como médico de família. Para efeito deste artigo. Atletas sofrem as transformações do envelhecimento como qualquer ser humano. Cabe ao médico do esporte contribuir para maximizar a vida esportiva útil do atleta e minimizar prejuízos para sua expectativa de vida. senão por pequeno espaço de tempo. mas o destaque da atuação do médico do esporte é para duas situações: a primeira corresponde à lesão de estrutura diretamente relacionada aos movimentos do esportista. e eles passam a ser ex-atletas ou mesmo “masters”(23). Por isso. seus “pacientes” variam desde praticantes de esportes radicais até pacatos jogadores de xadrez. Conceitualmente. O médico do esporte situa-se numa posição de des- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 255 . é útil considerar um ecossistema do esporte. como músculo e articulação. 1). a segunda refere-se a restrições dependentes de órgãos. As habitualidades que determinam uma conduta “só por enquanto”. o médico do esporte precisa sentir bem-estar profissional e respeito ao comportamento ético. malhadores ou não. podem restringir o uso de alguns medicamentos que contenham sal não autorizado para competições. já que ele pode ser alvo de pressões para um “mais pronto restabelecimento”. em que inter-relações do conjunto de seres humanos das mais diversas funções ligadas ao esporte e do ambiente entendido de modo bem amplo. mas que perder a saúde significa ter que vencer uma doença num confronto que pode ser de vida ou morte. ECOSSISTEMA DO ESPORTE Há pessoas que privilegiam ambições intelectuais e preenchem as horas com o desenvolvimento da mente. O denominador comum é a necessidade de cuidar da saúde de campeões e. principalmente. contudo. O seu “consultório” pode ser num campo. e deve valer-se de uma lógica no atendimento para que seu conhecimento seja a capacitação da Medicina Esportiva. natureza e tecnologia. de nem tanto. coordenador de interconsultas. Evento fisiológico como a menstruação pode suscitar o desejo por manipulações hormonais. como coração. cada carreira infeliz é infeliz ao seu próprio modo”. Cada modalidade esportiva tem suas morbidades. Após o auge vem a desaceleração. gastrite ou diarréia. inclusive por parte do atleta. lesões como a epicondilite lateral – “tennis elbow” – ou a epicondilite medial – “golfer’s elbow”) (Fig. atento para prevenir que o momento de pendurar as chuteiras contenha etiopatogenias que possam ter sido “descuidos durante a vida de esportista”. Um único aspecto negativo na saúde pode ser suficiente para arruinar a condição de atleta. distinguiremos o esporte coletivo. razão de suas carreiras terem um tempo de vida útil. 2º do Código de Ética Médica)(22). Atletas sofrem as determinações de seu genoma e as muitas circunstâncias da vida acrescidas das necessidades e dos percalços do esporte (acidentes de competição. Esse comportamenGRINBERG M e col. há as que colocam o corpo em primeiro lugar. em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade funcional (art. Para essa tarefa. mas não necessariamente está preparado para “ver o jogo da saúde” e tomar decisões aquém das quatro linhas. pelo menos em tese. há os que conciliam e. rins e fígado. numa piscina ou numa pista. vigilante a decisões anticlínicas de nãomédicos e. o que inclui muitos dos chamados sedentários. As doenças comuns que não costumam impedir o trabalho. o que nos permite adaptar o princípio Anna Karenina para “Todas as carreiras felizes no esporte se parecem. O médico do esporte cuida do atleta de modo semelhante ao não-atleta perante gripe. O médico do esporte experiente tem em mente que o atleta treina para “ver o jogo do esporte” e tomar decisões dentro de campo. Há vários ambientes de atuação do médico do esporte. não interferem expressivamente na carreira do esportista. entendem que a juventude não é um bem durável e desejam prolongar a sensação de jovem. 2º do Código de Ética Médica) e ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão (art. até por serem profissionais em alguma modalidade esportiva.tar o exercício com a mesma segurança do repouso(21). precisam ser as mais harmônicas possíveis. to mostra-se crescente em Na beira do campo como “feedback” com a progresà beira do leito: Bioética e siva capacitação da ciênMedicina do Esporte cia quanto à fisiologia e à fisiopatologia do esportista. paixão do brasileiro. desde competidores individuais até membros de um time. O médico do esporte tem a responsabilidade de conscientizar o atleta que uma derrota não o impede de ser um vencedor no esporte.

Há. compara e classifica atletas e conjuntos de esportistas de acordo com o desempenho e distribui taças. Como todos os atletas devem ter oportunidades iguais de competição. e tem prerrogativas como praticar a humanização e o sentimento de ajuda ao próximo não por dever. Na beira do campo como à beira do leito: Bioética e Medicina do Esporte Figura 1. é um dos pontos instigantes da bioética ligada à Medicina Esportiva. segundo regras preestabelecidas. E que cada um não retroceda por essas mesmas razões.GRINBERG M e col. taque no equilíbrio de um ecossistema competitivo que avalia. como. O médico do esporte tem seu lugar no fiel da balança. mas não é um erro profissional quando escolhas aconteceram sem as seduções da esperança à margem do zelo e da beneficência e sem os perigos da utopia que desvaloriza a prudência e descrê da não-maleficência. o mau resultado pode ser um fracasso pessoal. por exemplo. e na dependência da circunstância para o esporte ele gera desafios. A com- 256 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . O médico do esporte dá sua parcela de profissionalismo para que cada atleta emergente não deixe de se tornar famoso por causa de imprudências ou negligências médicas. a credibilidade na Medicina Esportiva. O bom resultado é êxito pessoal e acerto profissional que se apoiou em beneficência com não-maleficência. Alertas do atleta existem. contudo. medalhas e outras honrarias. mas como virtude. O empenho do médico do esporte pela melhor conduta na circunstância não pode ser visto. como vestir o atleta com um colete salva-vidas. A autonomia do atleta portador assintomático de uma cardiopatia estrutural. o achado com anamnese branca. o médico do esporte é fator de eqüidade. especialmente quanto a prognóstico da carreira do esportista. para opinar sobre o risco-benefício para si e para sua carreira e participar de decisões. contudo. O médico do esporte tem a responsabilidade de aplicar seu “expertise” técnico-científico incluído num contrato de prestação de serviços. queixas que se tornam a anamnese que vai dar início à avaliação na proporção das hipóteses levantadas(24). Inter-relações de interesse do médico do esporte. em que em um prato está a legitimidade da excelência no esporte e no outro.

e adapta-se a relações especiais com comissão técnica. pois ela é exercida por “consultas” diárias que viabilizam diagnósticos precoces e condutas prontamente aplicadas. acessibilidade. enfim. O médico partícipe do Ecossistema do Esporte desenvolve relação médico-atleta mais de perto. tratamento e reabilitação. Para conhecer os 90% submersos. portanto. c) valorização da revisão estruturada de saúde. uma braçada. fisioterapeutas. Objetivando prevenção. entidades e legislações esportivas. Assim se explicam as “surpresas” de eventos com atletas assintomá- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 257 . É sabido que. o médico do esporte vale-se da humanização estimulada pela bioética para derreter o gelo que se forma a baixas temperaturas de comunicação. do exercício e do treinamento desportivo. O médico do esporte vale-se da Medicina para proteger o atleta de males internos e externos.. o que se pretendeu representar cardiopatia hoje está incluído no diagnóstico de normalidade. A chamada reserva funcional permite que um órgão com graus de alteração morfológica não cause desconfortos. os cardiologistas conviveram com casos identificados como prolapso da valva mitral. manter-se consciente das estatísticas sobre atletas. A medicalização do esporte contribui para um ideal maior da Medicina. muitos examinados daquela época deixaram de praticar esporte recreativo pela verdadeira cardiomania que se instalou. É oportuno lembrar o poeta e educador Henry Wadsworth Longfellow (1807-1882): “. A figura da alta a pedido não existe na beira do campo! Por maior solidariedade. por outro lado. ângulos jurídicos e trabalhistas devem ser bem considerados pelo médico do esporte antes de aplicar. os outros nos julgam por aquilo que fazemos. ou seja. Esses comportamentos serão tanto mais saudáveis quanto mais desenvolvida se fizer a Medicina Esportiva no Brasil. que não permitiu? O médico que atua diretamente com atletas costuma ter afinidade com a especialidade de ortopedia.. para contornar a frustração do atleGRINBERG M e col. e. A Medicina Esportiva lida com atletas. por meio de: a) busca de critérios para os limites entre adaptação fisiológica e estado patológico. são a ponta do “iceberg” que se enxerga e se comenta. incluída entre as 52 especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. como fisiologistas. nexo estabelecido. farmacêuticos. Estar sentado no banco de reservas é mais confortável que no banco dos réus. Atletas brasileiros disputam por uma bola e são disputados no mundo da bola. Cada época tem seus critérios para considerar que uma determinada manifestação “não é indicativa de doença”. mentais e emocionais da atividade física. Cabe a questão: foi o médico como agente da Medicina que. envolve-se com as necessidades físicas. utilizar o calor humano para reduzir os impactos que poderiam pôr à deriva a relação médicoatleta. inclusive que elas ensinam que eventos trágicos acontecem. oxigenado pela bioética. mas um Departamento Médico do Esporte deve estar amplamente estruturado para atender às necessidades do cidadão-atleta-trabalhador. incluindo aqueles que desenvolvem maior atenção aos efeitos do treinamento e da competição sobre determinados órgãos. a estratégia que. como foi fato com o pretensamente indestrutível Titanic. ta e o médico do esporte Na beira do campo como está sujeito a transferênà beira do leito: Bioética e cias ameaçadoras. as limitações que existem estão em consonância com as obscuridades da chamada ciência das probabilidades e arte das incertezas.. interage com vários profissionais. nem sempre é fácil avaliar quanto falta para o copo transbordar. cogitaria à beira do leito. dirigentes. na beira do campo. não conseguiu ou é a Medicina. o médico do esporte precisa mergulhar – e com profundidade – na ciência e na tecnologia. eventualmente. como limitadora do médico. despendem esforços pelo preparo físico e retribuem o esforço dos dirigentes. b) conscientização de que bem se desempenhar numa atividade esportiva não significa obrigatoriamente órgãos saudáveis. porventura. um trabalho ósteo-muscular eficiente.nós nos julgamos pelo que nos propomos a fazer. dano provocado. Para navegar no oceano de ondas de riscos e ameaças de tormentas. compaixão e tolerância que dedique ao atleta. MEDICALIZAÇÃO DO ESPORTE Atletas existem há séculos. Medicina do Esporte Perante situações em que existe risco à vida. Não faz muito tempo. uma tacada. e d) aplicação de “vacinas” contra desvios das boas práticas esportivas. o médico do esporte não está imune àquele assustador quarteto de palavras com quatro letras. atletas podem manifestar certos sintomas que resultam rotulados como “variações do normal”. psicólogos e colegas das várias especialidades. alegação de dolo e pena analisada. Um chute. algo como uma renovação periódica da licença para praticar. que é a prevenção (“Prevenir. e há poucos anos ganha espaço a Medicina Esportiva no Brasil. espírito de amizade. competem por recordes e pisam no pódio da fama internacional.preensão não é suficiente. habitualmente.”. como o homem é um ser imperfeito. melhor do que remediar”)..

O escudo ético forjado na autenticidade resguarda o médico do esporte das estocadas. Recentemente. etc.. A prática do ideal espírito hipocrático com espírito olímpico é útil para que o esculápio do esporte não receba “presente de grego”.-377 a. 7) Quais providências de humanização estão sendo exigidas pelos vínculos médico-atleta e nas ramificações do entorno do atleta? 8) Qual o planejamento para a conduta selecionada após passar pelos crivos científicos. o “caput” de 77% dos artigos é um inflexível alerta: “é vedado ao médico”. O placar biológico é mais cruel que o esportivo. pistas. Habilitado pela beneficência com zelo e pela nãomaleficência com prudência. desde uma banal avaliação da condição física até uma angustiante opinião sobre volta ao esporte pós-ressuscitação de um atleta.. A prática do esporte competitivo tem regras definidas. Não há espaço para concessões. não prejudique o paciente. O método será valioso em qualquer circunstância. piscinas. emitiu considerações. Pela fidelidade à saúde do atleta no futuro. o “Study Group on Sports Cardiology of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology”.C. imprudência ou negligência”)(22). Cada ação nesse sentido traz um muito obrigado a Hipócrates de Cós (460 a. em cada um cabe enxergar as três luzes universais do semáforo ético para elevar a segurança de uma boa condução clínica. À beira do leito ou na beira do campo. e que foi adotada pela bioética como o fundamento do princípio da nãomaleficência. mente comentado vem a Na beira do campo como noção do “check-up” estruà beira do leito: Bioética turado para o atleta. A fluidez depende de como contorna certas rotatórias: 1) Quais diagnósticos podem ser afastados. sobre morte súbita durante atividade esportiva e recomendou a implantação de uma rotina européia(25). o médico do esporte trafega por caminhos sinalizados para evitar entrar num beco sem saída. como um Cavalo de Tróia cheio de argumentações destituídas da lógica clínica. Os significados de humanização evocados por esses dois símbolos são muito fortes e sinérgicos. mais vale privilegiar uma real tristeza que uma falsa alegria. com partícipes acostumados a cuidar de atletas jovens e fundamentados na experiência italiana de obrigatoriedade de avaliação prévia. À reboque do anteriorGRINBERG M e col.C. ringues. especialmente. ESPÍRITO HIPOCRÁTICO COM ESPÍRITO OLÍMPICO. UM IDEAL DA MEDICINA ESPORTIVA Uma rotina estruturada para tomada de decisões é construída pelo médico do esporte com alicerces num amplo senso ético. que e Medicina do Esporte tem o duplo objetivo do diagnóstico precoce e da avaliação periódica da capacitação para a atividade competitiva.). há muitos cruzamentos de informações.(22). pois ele é construído por muitos impedimentos e por voluntários gols contra. O médico do esporte deve individualizar os comportamentos anormais e tomar medidas preventivas para que uma determinada competição persista digna de ser chamada de esporte. eventos clínicos não necessariamente obedecem ao que está escrito em livros. ao lado do estetoscópio e do bisturi. 29 do Código de Ética Médica (“é vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente.ticos no repouso e no exercício. éticos e bioéticos?.”. Há várias necessidades de “vacinas” contra desvios das boas práticas esportivas.. a junção do espírito hipocrático com o espírito olímpico é um ideal da Medicina Esportiva. O médico do esporte sabe que os 145 artigos do Código de Ética Médica brasileiro valem também à beira de nossos campos. O daltonismo ético provoca colisão com o art. que possam ser caracterizados como imperícia.. é orientação para formar a barreira contra a cobrança por faltas antiéticas. confirmados ou mantidos como hipótese? 2) Como qualificar os riscos dos diagnósticos não afastados (confirmados ou não) no contexto da modalidade esportiva? 3) Qual o grau presumido de involução dos riscos com escolhas terapêuticas aplicáveis? 4) Qual a linha de corte admissível entre superação do risco e liberação para o retorno às atividades do esporte e o malogro e persistência do afastamento? 5) Que implicações éticas e bioéticas surgiram? 6) Qual a opinião do atleta quanto às eventuais implicações no seu diaa-dia?. 9) Como está sendo a execução da estratégia consentida? 10) Quanto foi feito do planejado e qual o resultado final? A gratidão do médico àqueles que lhe apontaram os caminhos éticos é retribuir honrando-os na aplicação. O médico do esporte ficará tanto mais confortável nas atitudes quanto mais aceitar a bioética como um símbolo do “expertise” profissional. Foi ele quem dissociou a Medicina da religião e legou a seus futuros colegas – estamos próximos da centésima geração de seus herdeiros – a mensagem-símbolo da ética médica “. quadras. É lógica com grande apelo ético e que se superpõe à recomendação de avaliação cardiovascular prévia à participação do atleta em campeonatos. símbolo do esporte. 258 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . A outros gregos somos gratos por nos deixarem a herança das Olimpíadas.

pois. a não-maleficência que se expressa como “. O médico do esporte não deve tirar passaporte e muito menos visto de entrada para ultrapassar a referida fronteira. O MÉDICO SAI NA FOTO? O art. enquanto o atleta se expõe sem que o médico do esporte tenha o mesmo grau de influência sobre a segurança do que acontece em seu local de trabalho. o direito de o paciente concordar ou discordar contrabalança. mas por limites imprecisos entre não-doença e doença. uma probabilidade que deverá ser apresentada ao esportista. Pelo princípio da autonomia. apreciações sobre autonomia do praticante superpõem-se às práticas da beira do leito. o médico do esporte tem por fim dar condição de jogo por meios etiquetados como beneficência e fazendo adaptações de percurso (nãomaleficência) sempre que vislumbra que eles estão sendo prejudiciais (“senso lato”) ao fim pretendido. médico e atleta. distinções estão ligadas. desníveis de poder ou mesmo narcisismo. contudo. no ataque a certas práticas e no meio de campo entre esporte saudável e vitória a qualquer custo. Valendo-se de um Niccoló Maquiavel (1469-1527) livre de intrepretações superficiais. comumente. posturas de imposição por parte do médico. por exemplo. dá condições de jogo. de certo modo. O que se observa é que o não-atleta é protegido ergonomicamente sob responsabilidade do médico do trabalho. Próqualidade de vida e pró-expectativa de vida de modo útil e seguro.. No esporte competitivo profissional. uma distinção entre a visibilidade da beira do campo e a intimidade da beira do leito. a difusão favorece o consenso entre gregos e troianos na beira do leito. não por uma desejável linha organizadora. idealmente.. esta é demarcada. em que conselhos funcionam como estímulo para o próprio discernimento.GRINBERG M e col. a beira do campo e a beira do leito tratam de modo distinto o estímulo repetido que prepara o atleta e o que causa lesão por estímulos repetidos no não-atleta. mas o atleta fica sob risco de ter agravada a lesão. concordarem que os benefícios superam os riscos. Ademais. Atletas não são músculos eficientes sem boca ou ouvidos. por exemplo. beneficência e não-maleficência são o trio de arbitragem atento para transgressões morais e éticas. com vários quebra-molas e curvas que exigem a desacelaração de pretensões para respeitar as placas de permissão. qualquer análise sobre autonomia exige considerar interfaces com o que está escrito e assinado em contratos e regulamentos.” com danos físicos e de ordem moral e social tem semelhanças e distinções em relação à praticada à beira do leito. O cuidado com a não-maleficência está na determinação dos limites entre o útil para a atualidade e o determinante de desconforto para o futuro. no recreativo. Na beira do campo. amparadas pela beneficência e não-ma- leficência. não prejudique o atleta. e para que não seja visto como um onisciente oráculo de Delfos. pretende-se um equilíbrio “despretensioso” entre “corpore sano” e “mens sana” e no competitivo profissional o “corpore sano” é um instrumento de trabalho e passível de desequilíbrios por uma “mens ambitiosa”. dever legal ou autorização expressa do paciente” e acrescenta no parágrafo único: “mesmo que o fato seja de conhecimento público”. Eureka! O TRIO DE ARBITRAGEM A mescla de “fairplay” com negócio no esporte impõe ao médico do esporte atuar na defesa da saúde. Motivações também influenciam de modo distinto. as cláusulas não podem ser quebradas por vontade própria e há sanções a serem aplicadas aos infratores. salvo por justa causa. Na questão osteomuscular.. No esporte recreativo. Eficiência e honestidade enriquecidas com zelo e prudência são a tática do médico do esporte para cumprir seu papel sem receber cartão amarelo ou vermelho da arbitragem da bioética. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 259 . 102 do Código de Ética Médica dispõe que “é vedado ao médico revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do exercíco de sua profissão. Os esportistas filiamse a associações. especialmente. Na beira do campo como à beira do leito: Bioética e Medicina do Esporte para que não fique “falando grego” na beira do campo. A visão de futuro é o denominador comum das superposições. O uso de anestésico local. federações e confederações por meio de contratos.(22) Conhecimento público sobre o que acontece no esporte é o que não falta. a efeitos no presente – bradicardia acentuada adaptativa no atleta não tem a mesma preocupação que a redução exagerada da freqüência cardíaca de um não-atleta pelo uso de betabloqueador. o procedimento só deverá ser aplicado se ambos os personangens. o médico do esporte transita por caminhos de heteronomia. Exemplo é a preparação física: o benefício pelos treinamentos exige atenção ao que possa ser admitido como término do fisiológico e início do patológico. Autonomia. para quem “os fins justificam os meios” era o conselho para a boa governabilidade dos príncipes..

105 do Código de Ética Médica (“é vedado ao médico revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores. “British Medical Association” e “The Football Association”). não faltam exemplos de golpes certeiros na carreira e que também mandam à lona a vida civil do lutador. GANHANDO A COMPETIÇÃO SEM PERDER A SAÚDE Um atleta necessita preservar sua capacidade laborativa por uma manutenção física sem danos à saúde. O médico do esporte deve dar sua parcela de contribuição para que as organizações que estruturam as modalidades esportivas pautem suas decisões. recentemente. critérios devem ser elaborados sobre o que se deve entender como “expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal” e como obrigação de médicofuncionário. na beira do campo pode resultar em manchetes e muitas páginas. envolver-se com relações trabalhistas ou ter contato com a imprensa – este é excepcional e regulamentado pelo Conselho Regional de Medicina. elas estão na contra-mão. mesmo quando foi transferido da beira do campo para a beira do leito. o desenvolvimento do músculo esquelético exige a hipertrofia do músculo cardíaco e esta involui quando o atleta se aposenta das competições(28). os tios dirigentes solicitam informações e os irmãos da imprensa correm atrás de pormenores. a beira do leito não exige do médico. A harmonia pela solidariedade de homeostase é fundamental. inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou instituições. Atletas de elite são pessoas notórias e o interesse pela saúde deles está intimamente ligado à idolatria dos mesmos. b) repercussões de fato acontecidas pelo uso das técnicas. A 260 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . O aperfeiçoamento do desempenho do atleta exige uma tríplice atenção do médico do esporte sobre: a) benefícios e malefícios das técnicas autorizadas. à beira do leito. em cada circunstância. A “família” do atleta é ampla e diversificada: os primos da comissão técnica precisam saber.(22) como será que devemos entender essas questões do cotidiano de uma agremiação esportiva? Deve o médico do esporte selecionar informações para a comissão técnica? Limitá-las aos pontos de relevância para as condições de disputa? Ampliá-las para aspectos extraesportivos que tenham o potencial de afetar o desempenho competitivo? Em prol da saúde ética da Medicina do Esporte. salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade”). O boxe tem o objetivo de nocautear o adversário. 27). tomar iniciativas para diálogos com patrões dos pacientes. como poderia ser visto para o não-atleta. mente tácita. o conceito de coragem costuma variar para quem pratica e para quem assiste. É oportuno mencionar que três organizações esportivas inglesas (“British Olympic Association”. com e Medicina do Esporte baixa probabilidade de conflito de interesses em relação à quebra de segredo. de maneira praticaGRINBERG M e col. o compartiNa beira do campo como lhamento das informações à beira do leito: Bioética com os familiares. Há muitas pessoas que se postam entre o médico e o atleta. O médico do esporte precisa estar consciente do quanto ele está agente ou espectador privilegiado. se produzidas à beira do leito. contratado para observar os interesses da empresa. causando constrangimentos ao art.(22) O que se observa no dia-a-dia do esporte é como se houvesse uma autorização tácita do atleta para a divulgação de sua privacidade. ou uma atuação do médico do esporte à semelhança da do médico do trabalho. A satisfação de tantas notícias sobre a saúde do atleta poderia corresponder a infrações éticas. sem a expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal”. ademais. achando-se no direito de compartilhar informações sobre a saúde do atleta. deram passos importantes para o respeito à confidencialidade de assuntos médicos no meio esportivo(26. na situação de repouso. Outra constatação é que. 117 do Código de Ética Médica: “é vedado ao médico elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico. paradoxalmente. o excedente para a função de um órgão não é visto como prejudicial para o atleta. e c) uso de ilícitos. o que quebra a irmandade entre o espírito hipocrático e o espírito olímpico. A expectativa pela competição compele à comunicação dos fatos para um público que tem no esporte uma verdadeira ideologia. Já na beira do campo. cada vez mais. É esporte peso pesado no potencial de danos. Considerando o que dispõe o art. O que se materializa no espaço restrito das poucas linhas de um atestado médico. na maioria das vezes. a penumbra íntima da beira do leito é substituída pelo iluminamento de muitos watts. prognóstico ou terapêutica. As luvas de boxe não estão na mão da não-maleficência. como agentes morais da sociedade.A beira do leito testemunha o paciente autorizar. Parte-se do princípio de que ainda não se criou um esporte que não possa causar danos ao corpo e chega-se àqueles que excedem e são perigosos na acepção da palavra.

Cada nova peça no quebra-cabeça é fator de não-maleficência também para a carreira do médico do esporte! SÍNDROME DO EXCESSO DE TREINAMENTO (“OVERTRAINING”) Exercício e repouso constituem um ciclo no treinamento. social e emocional da atividade física. números e imagens em suas infinitas combinações são os instrumentos do cardiologista para fundamentar limites entre um desejável e benéfico coração do atleta e um indesejável e maléfico coração para o atleta. os benefícios do primeiro são consolidados. ambigüidades surgem e o médico do esporte precisa estar habilitado para evitar tomar decisões equivocadas. a conceituação de não-maleficência na Medicina Esportiva acentua que. pois compatibilidades nosológicas não necessariamente evitam rejeições conceituais e práticas. cessão de golpes e mais Na beira do campo como conseqüências subclínicas. Alguns limites da normalidade são ultrapassados. pretensamente invocativas de não-maleficência. um estado pré-patológico não fica fora de cogitação. Respeitar o coração de atleta é beneficência. o médico deve conciliar suas intervenções às necessidades e desejos do paciente. simplesmente. Dentro da diversidade das modalidades esportivas. há esportistas.intenção de proteger as mãos transformou-se na possibilidade de uma suGRINBERG M e col. na beira do campo. a ativação de uma reserva neuro-hormonal do atleta lhe provê um miocárdio exigido para que possam ser satisfeitos os almejados benefícios físico. Interpretações distintas para apreciações morfológicas similares tornam o médico atuante no esporte um verdadeiro atleta do diagnóstico diferencial e da caracterização de beneficência e não-maleficência. mas não há exatamente uma doença cardíaca(31). Dilemas existem. sempre que possível. o coração que bate na beira do campo não é exatamente idêntico ao que é cuidado à beira do leito. ele tem propensão a funcionar como um tutor de jovens experientes com uma bola. se exija a implementação de medidas que evitem o dano(32). mas distinta nas relações etiopatogênicas. comprometem indevidamente a carreira do atleta. ele pode representar gatilho para as alterações do ritmo cardíaco com risco de se associar a óbito em atletas(28. aos olhos do cardiologista. A ampliação de limites de influência sobre decisões extracampo deve fazer parte dos objetivos do médico do esporte. O coração do atleta(29. não há órgãos. uma doação da beira do leito para a beira do campo. Essa apreciação faz com que o médico do esporte paute sua conduta privilegiando cuidados para que o esporte não provoque mais danos que aqueles que estão a eles intrinsecamente ligados. há doentes. outras recomendam a conveniência de tratamento farmacológico – inclusive restrições à atividade física competitiva – para a hipertrofia do miocárdio análoga em aspectos morfógicos. à semelhança que. Quanto à autonomia. por que de um não-atleta. Uma inquietação é precisar o nível de cruzamento do aumento na massa cardíaca com o grau de esforço solicitado ao coração pelas características da competição(15. à beira do leito. à beira do leito: Bioética e O respeito do médico Medicina do Esporte do esporte com a não-maleficência passa por aspectos do próprio corpo do atleta. na ausência de certeza científica e em presença de risco de dano sério. o atleta não tem muito o que influenciar. As exigências aeróbicas como da natação ou as isométricas como do halterofilismo justificam o adensamento das pesquisas sobre Cardiologia interligada à Medicina Esportiva. não há doenças. o coração fisiologicamente necessário para acompanhar uma circunstância saudável. O chamado princípio da proteção alerta para que. elas são representadas por permissões não fundamentadas em beneficência associada à hipertrofia do miocárdio ou por proibições que. 36-40). A mensagem do coração do atleta é que se a natureza é sensível ao estilo de vida escolhido pelo indivíduo e se dispõe a ajustes. 33-35). A bioética é instrumento para assistir a essa visão holística. estar atento a variações é preocupar-se com não-maleficên- cia. está sujeito ao paternalismo associado à heteronomia da natureza. Zelo e prudência têm aplicações distintas. 30) tem razões que o cardiologista reconhece como uma remodelação adaptativa que estende a capacidade funcional. COM A FORÇA DE UM HALTEROFILISTA É estimulante para o cardiologista que o coração seja um órgão que consta no nome de um diagnóstico de adaptação fisiológica ao esporte. Sons. dos equipamentos necessários e do ambiente da disputa. contudo inexperientes com uma vida de fascínios. Por características inerentes ao médico. É. Assim. Não se observa a possibilidade de um transplante simples de conduta. do Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 261 . Estatísticas asseguram a benignidade da hipertrofia do coração de atleta como algo planejado para beneficência. O coração aperfeiçoado em seu desempenho pelo estímulo da necessidade representa o útil e eficaz das potencialidades filogeneticamente herdadas.

imposto. O médico do esporte diagnostica síndrome do excesso de treinamento quando a beneficência do “training” é comprometida pela exaustão do “overtraining”. Dentro da concepção acadêmica de Medicalização do esporte. o olho clínico é valioso. alguém que se mostrava bem condicionado fisicamente passa a manifestar distúrbios físicos. especialmente em relação ao diagnóstico diferencial com infecção. lembrando que uma forma específica do gene da enzima conversora em angiotensina foi relacionada à capacitação em esporte de resistência.. Não há duas pessoas iguais e cada uma tem sua quota de necessidade de exercício. pesquisadores partem do princípio de que a sociedade nunca foi prejudicada pelo conhecimento em si. Não se trata de videogame ao vivo ou de substituir o estetoscópio e o esfigmomanômetro por uma caixa de ferramentas. O malefício a ser evitado é a perda da capacidade de recuperação do estresse físico repouso-dependente. podendo haver uma relação com vírus em ambiente aquático(42). desatenção com fatores básicos de sobrevivência. O médico do esporte sensível à bioética decodifica que resguardar o atleta de “overtraining” é praticar nãomaleficência. Fadiga do sistema biológico e “anorexia” pela disputa competitiva representam sintomas de alerta quanto ao respeito que todos devem às realidades humanas. 43). O atleta desvia-se da condição de “mens sana in corpore sano” e fica. e valer-se da bioética como instrumento das reflexões dessa circunstância nova e complexa 262 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . periodicamente. tudo é passível de mudança e o cardiologista é um tradiconal iconoclasta do sedentarismo. por mais que haja tentações de criação de um super-homem. GENE GENIAL Uma visão de futuro prevê que o médico do esporte cuidará de verdadeiros atletas-“cyborgs”. e reclama. pois exames laboratoriais não costumam auxiliar na conclusão diagnóstica. estão cientistas que entendem que a modificação genética é uma forma de compensar desigualdades das infra-estruturas que dão suporte ao esportista ou deficiências de adaptação ao meio externo – considerando. praticantes de canoagem e remadores. por mais que limites possam ser vencidos. que estão mais propensos à síndrome de excesso de treinamento. ou seja. permitido pelo projeto genoma. É um braço da capacitação em conhecer as instruções genéticas presentes desde a concepção até a morte. candidatos a genes de desempenho. A Medicina Esportiva não pode se furtar a se envolver na ligação da filosofia e ética no esporte com apreciações políticas e morais sobre a aplicação de métodos de engenharia genética visando à geração de atletas de elite. Assim inseridos no amplo objetivo de definir relações entre genótipofenótipo.. A recuperação da beneficência do treinamento pas- sa pela certeza da recomposição das condições de nãomaleficência. Na beira do campo como O mito do grego Pheià beira do leito: Bioética dippides parece querer e Medicina do Esporte nos alertar. 44-46). mas pelo mau uso do mesmo. inclusive. em analogia à chamada linguagem corporal. que.ponto de vista biológico.) vem a questão do desejo de sobrepujar limites. uma intoxicação pela bulimia competitiva. embora certas alterações hormonais e enzimáticas possam ser observadas(42). inviabilizando o objetivo primário do treinamento(42. pode ser sintetizada como o corpo fala. ansiedade pelo resultado e morte súbita. O sono reparador da vigília dos músculos! Síndrome de “overtraining”. na esteira da história do corredor mais qualificado da cidade de Marathon (490 a. O relatório anual “Human Gene Map for Performance and Health-related Fitness Phenotypes”(46. síndrome da queda idiopática de desempenho ou síndrome do excesso de treinamento é morbidade neuro-endócrina que deve ser vista pelo médico do esporte como uma comunicação extraverbal. Encontro do talento com a criatividade! Na base dessa proposição. curiosamente. que parece fazer parte de sua identidade. eles procuram substrato genético para explicar por que há atletas tão qualificados e há indivíduos tão desqualificados para qualquer atividade esportiva. do segundo(41). a inter-relação filogenética entre gene e meio ambiente. Mas. O vínculo próximo entre o médico do esporte e o atleta facilita o “expertise” clínico confirmar com precocidade a síndrome de “overtraining” num leque de possibilidades para fadiga. a idéia é o desenvolvimento de superesportistas geneticamente modificados ou selecionados por possuírem genes favorecedores da excelência no esporte(14. para a importância do equilíbrio entre ação e descanso. 47) acrescenta. justamente. Médicos do esporte devem ficar atentos a nadadores. ao tratamento pelo sedentarismo. comportamentais e emocionais progressivos. por algumas semanas. por isso a importância do zelo e da prudência com que o médico do esporte procura eventuais causas do “overtraining” e acompanha o treinamento “desintoxicante”. durante o período compensatório e regenerativo GRINBERG M e col.C. esbarra-se na “overdose’.

certamente. solidariedade e excelência. sentir necessidade de possuir alguma distinção não é motivação bastante para conseguir a qualquer custo. ou seja. c) governo e agências reguladoras devem trabalhar em regime de urgência para estabelecer uma estrutura social e política para controlar pesquisa e aplicação. ela pode não fazer exatamente mal à saúde. um projeto cooperativo entre o “International Olympic Committee”. sabendo-se que a excelência atual já torna muito próximos os resultados de vencedor e perdedor. é essencialmente um ato de desrespeito a regulamentos. dependendo da substância. Almejar algo. incluiu nas conclusões(48): a) a tecnologia genética associa-se a alta perspectiva de benefício terapêutico. g) governo e autoridades do esporte devem estabelecer programas educacionais e éticos para impedir o mau uso de tecnologia genética no esporte. apreciar tendo em alto valor valores do esporte como respeito entre os competidores. para se expressar com toda a liberdade. há o que é necessário escolher e o que é necessário evitar numa determinda circunstância. Abrangem: O quanto é pertinente para o esporte descobrir um gene que se associa a retardo da estafa? É ético manipular genes no feto para capacitar um futuro esportista? É lícito valer-se da engenharia genética para abreviar a recuperação de lesões do esporte? Quais modalidades de esporte poderiam ser praticadas no futuro? Temas de discussão incluem: a autonomia de um atleta diante de uma proposta que poderá ser irresistível para ele – jovem e ambicioso –. e) métodos de detecção devem ser desenvolvidos. seu livre arbítrio para selecionar uma determinada vantagem da tecnologia genética. seu ponto de vista quanto a ser promovido a outro patamar de competitividade a fim de ampliar a motivação da sociedade pelo espetáculo esportivo. d) tecnologia genética não-terapêutica e meramente destinada a elevar o desempenho deve ser proibida. seu real prazer em quebrar recordes sobre recordes pelos ajustes genéticos. eticistas. por meio de subterfúgios como drogas de ilusão. dedicação à modalidade. ser alvo de um filtro pela Medicina Esportiva. 49-52). o que não invalida o mau exemplo de postura ética e valores Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 263 . Reunião recente patrocinada pela “World Anti-Doping Agency” (WADA).como o esportista-“cyborg”. A LEI DE GERSON Há o permitido e o proibido. contudo cientistas. firmeza de caráter. O médico do esporte precisa estar convencido sobre a correção ética de tudo que disser respeito a uma clínica de supercampeões. incluindo um novo significado de humanização para atletas geneticamente modificados. por exemplo. como. o maniqueísmo é quebrado pelos que entendem que devem levar vantagem em tudo. É uma postura pró-ativa em consonância com o papel social da Medicina e com o princípio fundamental art. algo como uma evolução da espécie não determinada pela natureza. O “doping” constitui um método para modificar o desempenho do atleta(14. Há perguntas que não querem calar: modificação genética assemelha-se a “doping”? É prejudicial para a saúde como definida pela Organização Mundial da Saúde? É prejudicial para a função de algum órgão na homeostase? É prejudicial para a humanidade? Favo- rece a igualdade ou a desigualdade na sociedade? É experiência in “anima nobile”? Dignifica o homem? A bioética ajuda nas respostas ante a criatividade inesgotável da ciência e da tecnologia. À beira do leito. O médico do esporte é membro nato de qualGRINBERG M e col. Novas habilidades podem estimular a criatividade para novas regras de competição e. b) é essencial haver aderência a regras internacionais estabelecidas. O atleta geneticamente modificado constitui uma nova identidade de esportista. na beira do campo. assim. separados por centésimos de segundo. Há várias questões que precisam ser analisadas a respeito do enquadramento do atleta geneticamente modificado na conjugação dos espíritos hipocrático e olímpico. por meio de um Medicina do Esporte Código de Ética em Manipulação Genética. o uso de substâncias ilícitas é tratado como enfermidade. quer pretensão de deterNa beira do campo como minar limites esportivos à beira do leito: Bioética e aceitáveis. que dispõe: o médico deve buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano e a eliminação ou controle dos riscos inerentes ao trabalho(22). há risco de prejudicar salvaguardas naturais quanto à preservação do equilíbrio entre órgãos. f) o Código da WADA (a ser implementado) deve proibir o uso de tecnologia genética para favorecer o desempenho de atletas. e que exigiria adaptações no Departamento Médico Esportivo. 12 do Código de Ética Médica. federações internacionais e governos. A beneficência está intimamente ligada a quanto de fato a modificação genética poderá trazer de ganho para o desempenho do atleta em conformidade com os regulamentos da modalidade esportiva. atletas. A não-maleficência refere-se à premissa de que atletas geneticamente modificados têm por objetivo exceder limites humanos de desempenho e. há o que é para fazer e o que não é para fazer. médicos e outros devem se preocupar com o risco de mau uso.

evidências são crescentes que médicos estão mais interessados em descobrir novas maneiras de melhorar o desempenho do atleta que no bem-estar dos mesmos. atletas devem ter a liberdade de usar drogas. com declínio do espírito amador e elevação do comercial. que aproximou fármacos e esportistas. admite-se que a utilização de anabólicos no Brasil começa nas escolas secundárias e se ramifica por academias de musculação. dessa forma. A vitória. De mesmo modo. O envolvimento dos médicos do esporte na ambição por vitórias e recordes aproximou-os de excelências de dietas e de tecnologia. 6) traficar substância proibida. tornou-se um objeto de investimento em negócios do esporte.. Mais recentemente. há critérios para uso de esteróide anabolizante à beira do leito e há proibições na beira do campo. com a responsabilidade de acompanhar os efeitos. Por mais que esportistas possam ser solidários em muitas questões. Em seu dia-a-dia. Por outro lado. envolve-se num verdadeiro esgrima com usuários e afins. Um desses aspectos diz respeito à manipulação de drogas não autorizadas.educacionais. cumpre ao médico do esporte alertar o atleta. a não-maleficência não está adstrita a não provocar algum tipo de mal físico. ataques e defesas representadas por técnicas cada vez mais sofisticadas e que incluem hormônios recombinantes.. A literatura aponta que desde o final do século XIX há vários exemplos bem documentados de envolvimento médico e conivência com o “doping”(50. MetandrosteGRINBERG M e col. meias-vidas curtas e nanopartículas para detecção (nanomedicina)(58). que aproximaram economia e política aos esportistas(52). logo será necessário pôr um freio nas atividades desses médicos e colocar a Medicina Esportiva sob a guarda de uma estrutura que promova o credenciamento profissional. metabólitos ou marcadores no corpo do atleta. A Medicina Esportiva pode contribuir com sua força em prol do respeito entre esportistas. Koudinov (http:// 264 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . e. 4) adulterar ou tentar adulterar qualquer fase do controle anti-“doping”. 5) porte de substâncias proibidas. O conceito de justo conforme a lei ou o respeito à igualdade pode ficar comprometido. por último. 55-57). Há sutilezas como o seguinte comentário sobre música na piscina de Alexei R. deve servir como ponto de referência para quaisquer reflexões sobre a relação entre Medicina Esportiva e desenvolvimento e uso de drogas indutoras de melhor desempenho por parte do atleta: “. que incluem: 1) presença de substância proibida. ao invés de fiel ao que merece. mas também do desenvolvimento e aplicação de substâncias ilícitas. são prejudiciais à saúde. no entanto.. com pouco interesse sobre a prática do aperfeiçoamento do desempenho. embora em grandeza menor que a que se verifica no exterior(54). como a ingestão de certos suplementos nutricionais que contêm substâncias proibidas(59). elas não diferem de outras formas de aperfeiçoamento do desempenho.(17) Nesse aspecto. o esporte profissional. por exemplo.. A procura pelo “doping” está interligada a dois fatores sociais: o primeiro é a medicalização do esporte. 3) recusa de se submeter a exame anti-“doping”.. É válido lembrar que os médicos inicialmente viram o esporte como uma fonte de informação fisiológica. A autonomia para uso de substâncias modificadoras do desempenho está restringida pela universalidade da salvaguarda anti-“doping”.”. muito embora esportistas se achem no direito de não fornecer amostras biológicas para exame anti-“doping”(55). O afã de suplantar adversários e de alcançar uma imagem de sucesso torna o esportista refém da exigência. cresceu o interesse do médico do esporte pelo aperfeiçoamento do desempenho e pelo alcance de melhores resultados na competição. mais do que sucesso do esportista. por meio de orientações farmacológicas de acordo com disposições do Código Anti-Doping Mundial. “doping” supervisionado é mais seguro(50). Médicos que justificam envolver-se com o “doping” em atletas de elite racionalizam usando argumentos como: drogas são imprescindíveis para a competitividade. sobre a possibilidade de envolvimento involuntário. O “doping” traz muitos desafios à Medicina Esportiva. 2) uso ou intenção de uso de substância ou método proibido. A ênfase do médico do esporte contemporâneo na qualidade do desempenho do atleta trouxe questionamentos éticos. atingindo. O médico do esporte faz parte do conjunto de autoridades com responsabilidade ética sobre o controle do “doping”. eles são concorrentes.. publicado há 17 anos(49). a prescrição pode ocorrer via colegas “especializados em certa droga” não envolvidos no dia-a-dia do esportista e que se justificam como atendendo a um desejo do atleta e. o segundo corresponde às mudanças dos cenários no esporte. A seguinte conclusão do artigo “Sports Medicine – is there lack of control?”. A Medicina Esportiva não pode entender a beneficência de certas substâncias como seria à beira do leito. inclusive. nolona e clorodeidrometilNa beira do campo como testosterona são de inteà beira do leito: Bioética resse cardiológico pela e Medicina do Esporte cardiotoxicidade e associação com eventos isquêmicos(53). Muitos sais. empregadas para promover melhor desempenho do esportista.

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assim como a chegada do suporte avançado estão diretamente relacionados com a sobrevida. Estudos antigos revelaram que 80% a 85% dos episódios de parada cardiorrespiratória em adultos eram decorrentes de fibrilação ventricular. em sua essência. Ressaltam-se as principais modificações nas novas diretrizes em emergências e ressuscitação em suporte básico de vida. em nosso país. conforme já pôde ser observado. Suporte básico de vida na atividade desportiva ATIVIDADE DESPORTIVA SERGIO TIMERMAN. A participação da população leiga no atendimento da parada cardiorrespiratória é de fundamental importância. apnéica e sem pulso. Dr. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. Na atividade desportiva. MARQUES. RAMIRES Laboratório de Treinamento e Simulação em Emergências Cardiovasculares – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. As cidades e comunidades. desfibrilação. ESSÊNCIA DO SUPORTE BÁSICO DE VIDA – PERSPECTIVAS PARA AS NOVAS DIRETRIZES 2005 Uma das questões mais polêmicas em suporte básico de vida é quando se deve ativar o serviço médico de emergência para uma vítima adulta. O reconhecimento da parada cardiorrespiratória. 44 – CEP 05403-900 – São Paulo – SP O suporte básico de vida. praticantes ou espectadores. parada cardíaca. precisam se empenhar para desenvolver métodos populacionais de esclarecimento e incentivo à busca por informações precisas do tratamento da parada cardiorrespiratória. Enéas Carvalho de Aguiar. ressuscitação. assim como a chegada do suporte avançado estão diretamente relacionados com a sobrevida. não-responsiva. em nosso país. O mesmo deve ser observado na atividade desportiva. é fundamental que um desfibrilador esteja disponível o mais breve possível 268 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . ANA PAULA QÜILICI. visa ao atendimento imediato da parada cardiorrespiratória. JOSÉ A.SUPORTE BÁSICO DE VIDA NA TIMERMAN S e cols. a realização das manobras de ressuscitação cardiopulmonar e a desfibrilação imediata. As cidades e comunidades. assim como a participação médica. F. R. devem ter em mente que estádios desportivos e “fitness centers” não estão isentos de morte súbita. Como o único tratamento efetivo para a fibrilação ventricular é a desfibrilação. os amantes de esportes.3:268-80) RSCESP (72594)-1536 INTRODUÇÃO A parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular é a principal causa de morte súbita. 2005. Palavras-chave: suporte básico de vida. assim como a participação médica. precisam se empenhar para desenvolver métodos populacionais de esclarecimento e incentivo à busca por informações precisas do tratamento da parada cardiorrespiratória. O reconhecimento da parada cardiorrespiratória. NABIL GHORAYEB. Campanhas públicas com esses objetivos obtêm excelentes resultados. A participação da população leiga no atendimento da parada cardiorrespiratória é de fundamental importância. a realização de manobras de ressuscitação cardiopulmonar e de desfibrilação precoce. FLÁVIO B.

As diretrizes. longa e requer considerável tempo para ser ensinada(3-5). acredita-se que não deve haver mudanças nas diretrizes e que o “chame primeiro” deve continuar a ser parte integrante do algoritmo de suporte básico de vida no adulto. Com base nesses dados. então. Outro aspecto a ser considerado é o fato de não sabermos realmente qual a porcentagem de episódios em que existe na cena apenas um socorrista. No entanto. no entanto. A partir desses dados. dificultando o aprendizado e reduzindo a capacidade de retenção por parte do socorrista. profissionais de saúde e pessoas que estejam encarregadas de atender emergências médicas devem continuar a ser treinados para atender a obstrução de vias aéreas por corpo estranho na vítima inconsciente. com o braço que está abaixo colocado à frente do corpo. em particular crianças. JÁ É HORA DE RECOMENDARMOS A RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR APENAS COM COMPRESSÕES TORÁCICAS? Existe uma séria relutância por parte de vários so- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 269 . com prognóstico melhor que o de vítimas de parada cardíaca de causa cardíaca(1). qualquer alteração do algoritmo implica o aumento de sua complexidade. Pode-se propor. deve ser excluído dos cursos para o público leigo. revertendo a fibrilação ventriTIMERMAN S e cols. Assim. Suporte básico de vida No entanto. diante de vítima adulta não-responsiva. o que não ocorre na posição de recuperação do coma. TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS POR CORPO ESTRANHO NA VÍTIMA INCONSCIENTE As diretrizes antigas incluíam os passos para tratamento da obstrução de vias aéreas na vítima inconsciente (abrir vias aéreas. portanto. pela primeira vez fez-se referência à posição de recuperação. sugere-se que seja adotada a posição de recuperação lateral. como. por exemplo. se deve prover um minuto de ressuscitação cardiopulmonar seguido da ativação do serviço médico de emergência.000. o que indica que o braço que está abaixo deve estar colocado para trás em direção ao dorso (posição de recuperação do coma). D = drogas. o leigo deve passar imediatamente a realizar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar. A incidência de morte por obstrução de vias aéreas por corpo estranho é de 1. em que K = “kids” (crianças). caso precise ficar na posição de recuperação lateral por mais de uma hora. o serviço médico de emergência fosse imediatamente ativado. além de ter sido reportado que a posição lateral é mais confortável e mais fácil de ser aprendida pelos alunos(6). na posição de recuperação lateral. Outras diretrizes de 1992 recomendavam a posição de recuperação lateral. Sugere-se como método mnemônico para a inversão do “chame primeiro” para o “chame rápido” a palavra KIDS. mano- bra de Heimlich ou compressões torácicas seguidas da varredura digital). POSIÇÃO DE RECUPERAÇÃO Nas diretrizes da “American Heart Association”. em circunstâncias especiais essa ordem pode ser alterada. com o braço que está abaixo colocado adiante do corpo. Em decorrência desses fatores. Além disso. e S = submersão (afogamento).para que um choque desfibrilatório possa ser aplicado. Essa seqüência é complexa.000 habitantes e a de morte por doença arterial coronariana é de 198/ 100. No entanto. que deve ser utilizada quando pacientes inconscientes estejam respirando espontaneamente. não descrevem tal posição. No entanto. diante de vítima inconsciente e que não respira. esse passo. Estudos em voluntários demonstraram que. I = injúria (trauma). vítimas de insuficiência respiratória. Desenham um “homem de um só braço”. rolar uma vítima da posição do coma para decúbito dorsal causa dor. é uma entidade relativamente rara. um algoritmo baseado em etiologia. existe comprometimento para o fluxo sanguíneo no braço que está abaixo. porém. sabemos na atividade desportiva que algumas pessoas.7/100. que demonstrou incidência de parada cardíaca de origem não-cardíaca de 34%. assim que houver evidências de que a etiologia da parada cardiorrespiratória é de causa não-cardíaca. como ocorre no algoritmo de suporte básico de vida em pediatria(2). a possibilidade de o aumento da complexidade do algoritmo causar “paralisia” no socorrista enquanto este decide qual passo seguir. Existe crescente evidência de que as compressões torácicas geram suficiente pressão intratorácica para deslocar um corpo estranho que esteja alojado nas vias aéreas superiores. cular a um ritmo de perfusão. Esse dado foi evidenciado por um estudo europeu recente. mesmo que para isso o socorrista precisasse abandonar a vítima por alguns minutos. vários aspectos devem ser levados em conta. respiração de resgate. A incidência de morte não testemunhada por obstrução de vias aéreas. a vítima deve ser colocada sobre o outro lado para evitar isquemia persistente do braço. de 1992. segundo o qual. obstrução de vias aéreas. trauma e afogamento poderiam se beneficiar de uma estratégia que provesse um minuto de ressuscitação cardiopulmonar seguida da ativação do serviço médico de emergência. O algoritmo antigo pedia para que.

o segundo socorrista pode realizar intervenções terapêuticas muito mais rapidamente que quando é utilizada a relação 5:1. Um estudo recente. até que surjam evidências mais fortes. A precocidade na instituição do tratamento elétrico. portanto que talvez a ventilação boca-a-boca não seja necessária nos primeiros minutos após parada cardíaca. Estudos em laboratório demonstram. O único tratamento disponível e efetivo para reversão da mesma é a desfibrilação elétrica. consistentemente. porém é preciso aguardar as Diretrizes 2005. na cidade de São Paulo. que trarão novidades nesse campo. comparativamente a 64 compressões por minuto com a relação 15:2. realizado por Hallstrom e colaboradores. Devemos enfatizar a importância de uma legislação pública e de um programa de educação continuada para o leigo e para o profissional da saúde. no entanto. e na qualidade de vida futura. por meio da desfibrilação. particularmente pelo risco de contágio com o HIV e o vírus da hepatite B. que incluiu 500 pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória. que a ventilação com pressão positiva não é essencial durante os primeiros minutos da ressuscitação. os quais. 270 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . interfere diretamente nos índices de sucesso das manobras de ressuscitação cardiopulmonar. não se deve encorajar a realização de ressuscitação cardiopulmonar utilizandose apenas as compressões torácicas. o “gasping” espontâneo manteve a PaCO2 e a PaO2 próximas do normal quando ressuscitação cardiopulmonar era aplicada sem ventilação com pressão positiva. pelo uso de menor energia. as compressões torácicas devem ser iniciadas imediatamente e a ressuscitação cardiopulmonar deve seguir sem a realização da ventilação bocaa-boca. realizado por van Hoeyweghen e colaboradores. a lei de autoria do Senador Tião Viana. demonstrando que a relação ideal será de 30:2.6 litros por minuto na relação 15:2. Não houve estudos sistemáticos para estabelecer qual relação é a ideal. Em estudo publicado em 1997. Quando um socorrista realiza ressuscitação cardiopulmonar com relação 15:2. existe uma tendência crescente ao emprego dos desfibriladores elétricos com ondas bifásicas. Evidências indicam. medidas com o objetivo de diminuir a impedância transtorácica e efeitos deletérios da corrente elétrica no miocárdio são algumas das novas áreas exploradas na essência do suporte básico de vida. utilizando volume corrente de 1. está em caráter terminativo. e que na ressuscitação cardiopulmonar com dois socorristas a relação deveria ser de 5:1. semelhante à que foi sancionada dia 7 de janeiro de 2005. Atualmente. DESFIBRILAÇÃO IMEDIATA(7) A principal modalidade de parada cardíaca no adulto é a fibrilação ventricular.corristas em realizar respiração boca-a-boca em vítimas desconhecidas de TIMERMAN S e cols. a relação 5:1 resulta em 50 compressões por minuto. atenuam o dano miocárdico e propiciam índices de sucesso similares ou superiores aos dos tradicionais desfibriladores com ondas monofásicas. nos últimos anos.000 ml e freqüência de 100 compressões por minuto). pelo prefeito José Serra. Por causa disso. que se encontra indicada nos casos de fibrilação ventricular propriamente dita ou em situações similares. demonstrou não haver diferença nos resultados da ressuscitação cardiopulmonar quando esta era realizada com ou sem ventilação boca-a-boca. Seleção da energia adequada para desfibrilar. Utilizando modelos matemáticos (ressuscitação cardiopulmonar com dois socorristas. No caso de o socorrista não estar disposto a realizar ventilação bocaa-boca. com volume minuto de 10 litros por minuto na relação 5:1 e de 8. A relação 15:2 parece ser mais eficaz que a relação 5:1. O Grupo de Ressuscitação Cerebral da Bélgica demonstrou não haver diferenças nos resultados de ressuscitação quando a ressuscitação cardiopulmonar era realizada com ou sem ventilação boca-a-boca. na ocorrência de seqüelas posteriores. parada cardíaca pelo Suporte básico de vida medo da aquisição de dona atividade desportiva enças transmissíveis. que torna obrigatória a existência de desfibriladores em locais de grande circulação e o treinamento em suporte básico de vida. sem comprometer a qualidade da ressuscitação cardiopulmonar. para que possamos disseminar o conceito de desfibrilação imediata.(6) QUAL A RELAÇÃO COMPRESSÃO / VENTILAÇÃO NA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR DO ADULTO?(5) As diretrizes antigas indicavam que a relação ventilação/compressão na ressuscitação cardiopulmonar com socorrista deveria ser de 15 compressões para duas ventilações. porém. desde janeiro de 2005. muitas vítimas de parada cardiorrespiratória deixam de receber ressuscitação cardiopulmonar. Essa recomendação vem ainda ao encontro da tendência de simplificar os algoritmos de suporte básico de vida. como taquicardia ventricular sem pulso. A relação ventilação/compressão recomendada deve ser de 15:2 com um ou dois socorristas. No Brasil.

O suporte básico de vida inclui várias etapas de socorro à vítima em situação que represente risco de vida. se indicado. utiliza-se o termo vítima adulta para as vítimas com mais de 8 anos de idade. Na maioria das vezes. a avaliação da vítima e seu atendimento devem ser prontamente realizados de forma objetiva e eficaz.4 milhões de pessoas. pode aumentar a chance de desfibrilação e contribui para a preservação da função tanto cardíaca como cerebral. conforme necessário. 1A) Após ter certeza de que o local é seguro. 1B) Quando a vítima estiver inconsciente. maior será o impacto dessa informação na redução da morbidade e da mortalidade por doenças cardiovasculares. 4) Reconhecimento da vítima com obstrução de via aérea por corpo estranho e realização de manobras de desobstrução. a “American Heart Association”. na ausência. com todo o esforço em treinamento em suporte básico de vida. utilizando desfibrilador externo automático. Suporte básico de vida na atividade desportiva ção ventricular ou taquicardia ventricular. A fim de garantir a ressuscitação cardiopulmonar imediata e a desfibrilação precoce para vítimas de parada cardíaca. o socorrista deve se aproximar da vítima e rapidamente avaliar a presença de qualquer trauma e determinar se a pessoa está respondendo. B – Boca-aboca (avaliação dos movimentos respiratórios e. uma vez que não existe um número único para todas as regiões. Cada passo começa com uma avaliação: A – Abertura das vias aéreas (avaliação e posicionamento correto das vias aéreas). o serviço mé- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 271 . o socorro a essas vítimas tem início fora do ambiente hospitalar. A ressuscitação cardiopulmonar imediata previne a deterioração da fibrilação ventricular para assistolia. Atualmente. 3) Tentativa de desfibrilação de pacientes com fibrilaTIMERMAN S e cols. todas as pessoas devem conhecer o número do telefone do Sistema de Serviço Médico de Emergência Local (SAMU 192).(8-10) Em 1999. 2) Avaliação da vítima com perda súbita da consciência e realização de manobras para sustentação de vias aéreas. SEQÜÊNCIA DO SUPORTE BÁSICO DE VIDA(1) Para padronizar o atendimento do suporte básico de vida.DESENVOLVENDO AS SEMENTES – O GRANDE DESAFIO(6) A recomendação para o ensino de suporte básico de vida nas escolas secundárias consta das diretrizes da “American Heart Association” desde 1979. Se houver suspeita de trauma. o socorrista só deve mover a vítima se necessário. realização da respiração de resgate). A – Abertura das vias aéreas Avaliar o nível de consciência (Fig. Ativar o sistema de serviço médico de emergência (Fig. A idéia básica para incentivar esse treinamento é que quanto antes a semente da ressuscitação cardiopulmonar for implantada na vida das pessoas e quanto antes as informações forem transmitidas para a comunidade. bombeiros. profissionais de saúde. conforme indicado. conseguiu treinar cerca de 2. desde 1992.). Em situações de emergência.existem evidências de que a ressuscitação cardiopulmonar imediata realizada por voluntários e a desfibrilação precoce diminuem a mortalidade de vítimas de parada cardíaca. realização de compressões torácicas). que incluem avaliação e intervenção em cada fase da ressuscitação cardiopulmonar. e 3) estudantes treinados. Vários estudos vêm sendo realizados. C – Circulação (avaliação de sinais de circulação e. A desfibrilação imediata é o fator isolado que comprovadamente mais aumenta a sobrevida de adultos com parada cardíaca(1). 112 na Europa ou 119 no Japão). etc. os quais reforçam o valor do ensino de ressuscitação cardiopulmonar na escola secundária. aumentando significativamente o número de pessoas treinadas. a recomendação pode ser diferente. 2) professores da instituição que receberam treinamento para atuar como instrutores de suporte básico de vida. A cada ano passam pelas escolas secundárias americanas cerca de 14 milhões de pessoas que poderiam receber treinamento nesse local. Vários modelos foram utilizados com sucesso: 1) instrutores externos vindos da comunidade (paramédicos. O reconhecimento precoce da vítima de infarto do miocárdio ou de acidente vascular cerebral deflagra o suporte básico de vida. é fundamental o treinamento em massa da comunidade e a disponibilidade de desfibriladores externos automáticos em locais públicos. batendo e agitando gentilmente os ombros da vítima e gritar: “Você está bem?”. O suporte básico de vida consiste de vários passos e manobras realizados seqüencialmente. o sistema de serviço médico de emergência é ativado quando uma vítima é encontrada inconsciente. sendo ativado quando a vítima está inconsciente e sem respirar ou sem pulso. pois qualquer movimento inadequado pode causar lesão medular. que inclui: 1) Ativação do sistema de serviço médico de emergência – No Brasil. capazes de realizar os passos iniciais básicos do suporte básico de vida e da cadeia da sobrevivência. Nos Estados Unidos. respiração e circulação. a fim de aumentar a sobrevida e reduzir as seqüelas dessas vítimas. em outros países. como ocorre em outros países (911 nos Estados Unidos.

não deve haver pressão sobre o tórax a ponto de impedir a respiração. Inclinação da cabeça – elevação do queixo Para fazer a manobra de abertura das vias aéreas. Avaliação da respiração Para avaliar a respiração. o so- 272 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . role-a como uma unidade (em bloco). deve ser possível a observação e a avaliação das vias aéreas. Tração da mandíbula O socorrista deve colocar as mãos. enquanto observa o tórax da vítima: 1) verificar se o tórax da vítima se eleva. Esse número deve ser largamente divulgado na comunidade. Para decidir em que posição a vítima deve ser colocada. É importante lembrar que a língua é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas em uma vítima inconsciente. o pescoço. Simultaneamente.) requerem a realização da respiração de resgate.). respiração normal. Se não há evidência de trauma craniano ou cervical. enquanto mantém a via aérea aberta. com o socorrista colocando sua face contra elas. mático. Assim. o socorrista deve levar em consideração os seguintes pontos: a vítima deve estar o mais próximo possível do decúbito lateral. facilitando a drenagem de líquidos pela boca. condições das vítimas. e outras informações solicitadas pelo pessoal do serviço médico de emergência. sendo a mais segura para a abordagem inicial de vítima com suspeita de trauma cervical. os ombros e o tronco sejam movidos sem torção. permitindo a passagem de ar. etc. A posição de recuperação é usada para vítimas inconscientes com respiração e sinais de circulação. Se os lábios se fecharem. Essa técnica é muito eficaz para abrir as vias aéreas. ataque cardíaco. Essa avaliação não deve durar mais que 10 segundos. serviço de atendimento médico domiciliar. o socorrista deve usar a manobra de inclinação da cabeça/elevação do queixo (descrita a seguir) para abrir a via aérea. a vítima deve estar em decúbito dorsal. Não há uma posição perfeita para todas as vítimas. tosse ou movimentos) durante ou após a ressuscitação. Posição de recuperação Se a vítima estiver respirando e apresentar sinais de circulação (pulso. permitindo a drenagem dos líquidos pela boca. posicionado para fazer respirações e compressões torácicas (a altura dos ombros da vítima é ideal). e a posição não deve causar dano à vítima. e 3) sentir se há fluxo de ar. uma vez que está presa na parte posterior da mandíbula. o socorrista deve manter as vias aéreas abertas e colocar a vítima em posição de recuperação. A pessoa que chama o serviço médico de emergência deve estar apta a fornecer os seguintes dados: localização (endereço completo e pontos de referência). enquanto é mantida a tração da mandíbula. a posição deve ser estável. Todo o corpo da vítima deve estar em um mesmo plano. porém tecnicamente difícil e cansativa para o socorrista. a língua é levantada. as narinas da vítima devem ser fechadas. apoiando seus cotovelos na superfície em que a vítima está deitada. “gasping”. 2). B – Boca-a-boca Respiração de resgate Se a vítima não apresentar respiração efetiva.dico de emergência deve ser ativado e solicitado desfibrilador externo autoTIMERMAN S e cols. enquanto mantém a via aérea aberta com a outra mão. o que está sendo feito para as vítimas. o socorrista deve colocar seu ouvido próximo à boca/nariz da vítima. Posicionamento das vias aéreas (Fig. 2) Para que a avaliação e a ressuscitação sejam eficazes. explicar o que aconteceu (acidente automobilístico. Esse problema pode ser resolvido colocando-se a vítima de lado.). Se a respiração boca-a-boca for necessária. etc. Ausência de respiração ou respiração inadequada (sinais de obstrução das vias aéreas. quantas pessoas necessitam de atendimento. 2) ouvir se há ruído de ar durante a respiração. de forma que a cabeça. sem trauma cervical. O socorrista deve se lembrar de apoiar a cabeça da vítima sem movê-la para os lados ou para trás. Segurar firmemente no ângulo inferior da mandíbula e levantar ambos os lados. bombeiros. liberando a parte de trás da faringe. etc. as vias aéreas podem ficar obstruídas com secreção. o socorrista deve colocar uma das mãos firmemente sobre a testa da vítima e inclinar a cabeça para trás. vômitos ou com a língua. Quando a mandíbula é movida para a frente. colocar o segundo e o terceiro dedos da outra mão na parte óssea do queixo e realizar movimento de elevação do queixo (Fig. devem ser reabertos com os polegares. sobre uma superfície plana e rígida. uma de cada lado da cabeça da vítima. Se uma vítima inconsciente permanecer em decúbito dorsal e respirando espontaneamente. Se não houver elevação do tórax e se não houver fluxo de ar é sinal de que a vítima não está respirando. com os braços ao longo do corpo. O socorrista deve estar ao lado da vítima. Ativar o serviço Suporte básico de vida médico de emergência na atividade desportiva significa telefonar para o número de emergência local (pronto-socorro próximo. O socorrista deve tirar qualquer substância da boca da vítima. Se a vítima estiver com a face voltada para o chão. remover qualquer material/vômito da boca e secar os líquidos com os dedos protegidos por luvas ou panos. telefone do local. deve ser possível colocar a vítima de lado e de costas com facilidade e segurança.

A palma de uma das mãos deve ser mantida sobre a testa da vítima e as narinas da vítima devem ser ocluídas com o polegar e o dedo indicador. Abertura inadequada da via aérea é a principal causa de dificuldade para ventilar a vítima. Suporte básico de vida na atividade desportiva Figura 1. corrista deve iniciar as respirações de resgate. tosse ou movimentos como resposta às ventilações. B) Manobras para abertura das vias aéreas. Isso significa que. descrita a seguir. O socorrista deve realizar inspiração profunda. o socorrista deve reposicionar a cabeça da vítima e tentar novamente. Abertura das vias aéreas. recomenda-se que o volume ofertado seja de aproximadamente 10 ml/kg (700 ml a 1. 3). A) Avaliação do nível de consciência. observando a elevação do tórax da vítima durante a respiração. deve-se suspeitar de obstrução da via aérea por corpo estranho. A fim de reduzir o risco de distensão gástrica e suas complicações. o socorrista deve procurar por respiração normal. A freqüência usada quando apenas a respiração é necessária é de 10 a 12 por minuto (Fig.000 ml) em 2 segundos por ventilação. evitando a saída do ar. Abertura das vias aéreas. C – Circulação Avaliação de sinais de circulação (Fig. 4) Estudos recentes demonstraram a dificuldade que os socorristas leigos têm para determinar a presença ou não de pulso em vítimas inconscientes(3). A) Posicionamento da vítima e abertura das vias aéreas. O socorrista Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 273 . C) Avaliação da respiração. D) Posição de recuperação. Se a vítima não puder ser ventilada mesmo após o reposicionamento da cabeça. O profissional de saúde (não o socorrista leigo) deve iniciar a manobra de desobstrução da via aérea. passou-se a recomendar a verificação dos sinais de circulação para socor- A B C D ristas leigos ao invés de avaliação do pulso. Se as tentativas iniciais de respiração forem frustradas. B) Ativação do sistema de serviço médico de emergência. após oferecer as ventilações iniciais. A fim de evitar atraso na ressuscitação. Figura 2. de aproximadamente 2 segundos.TIMERMAN S e cols. selar sua boca ao redor da boca da vítima e promover duas respirações lentas efetivas.

obtém-se mais compressões por minuto. movimentos e respiração. travar os cotovelos. Dá-se preferência à velocidade e não ao número de compressões. entre os mamilos. obtém-se bom fluxo sanguíneo durante a ressuscitação. B) Técnica lateral. Suporte básico de vida na atividade desportiva A B deve ver. 3) Colocar a parte inferior de uma das mãos na parte inferior do esterno e colocar a outra mão por cima desta. Se não estiver certo da presença de pulso. principalmente quando feita por socorrista que precisa interromper as compressões para fazer a respiração. 2) Comprimir o esterno de um terço a metade do diâmetro ântero-posterior do tórax da vítima. A recomendação atual é de 15 compressões e 2 ventilações para um e dois socorristas. Certificar-se de que o áxis da mão está sobre o áxis do esterno. Compressões torácicas (Fig. Outro método utilizado para localização das mãos é colocar a base de uma das mãos sobre a outra no centro do esterno. a ressuscitação pode ser sem sincronia com a freqüência de 5:1. O profissional de saúde deve verificar o pulso enquanto procura por sinais de circulação. a pressão de perfusão coronariana aumenta gradualmente com as compressões torácicas. O posicionamento adequado das mãos é estabelecido ao se identificar a metade inferior do esterno. uma vez que a qualidade das compressões e das ventilações não é afetada pela freqüência. dessa forma. do lado em que o socorrista estiver. com o ritmo de 80 compressões por minuto. Ensina-se procurar por respiração normal para não haver confusão com respiração agônica. Durante a parada cardíaca. Para compressões efetivas. Essa recomendação é indicada tanto para socorristas leigos como para profissionais de saúde. A seguir estão apresentadas quatro recomendações que podem ser usadas pelo socorrista: Figura 4. A recomendação anterior para adultos era de 15 compressões e 2 ventilações para um socorrista e de 5 compressões e 1 ventilação para dois socorristas. 5) Dados de estudos em animais e humanos demonstram que. cada compressão ocorrerá diretamente sobre o esterno. a artéria carótida deve ser palpada do mesmo lado em que o socorrista se encontra. 1) Localizar o rebordo costal da vítima com os dedos. acrescenta-se a verificação do pulso enquanto se procura por outros sinais de circulação. devem ser seguidas as orientações apresentadas a seguir: 1) Com os braços estendidos. ouvir e sentir a respiração enquanto procura por movimentos. Para verificar o pulso em vítimas com mais de 1 ano de idade. A e B) Verificação do pulso. Circulação. 2) Deslizar os dedos para cima do rebordo costal até encontrar o apêndice xifóide. Esse método tem sido usado pelos “despachantes” americanos por mais de 10 anos. A compressão ideal do esterno gera pulso carotídeo ou femoral (para ser checado. como tosse. Posicionar os ombros perpendicularmente às mãos. pois. sendo mais elevada após 15 compressões se comparada a 5 compressões. A) Ventilação boca-a-boca. recomenda-se que o ritmo de compressões torácicas seja de 100 por minuto. 274 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . dessa forma. TIMERMAN S e cols. é necessário um segundo socorrista). Não fazer compressões sobre a base inferior do esterno. Isso manterá a força da compressão sobre o osso e diminuirá a chance de fratura de costela. Essa avaliação não deve demorar mais de 10 segundos. Boca-a-boca. 4) Manter os dedos estendidos ou entrelaçados e afastados do tórax. Por essa razão. deve iniciar imediatamente as compressões torácicas. Para profissionais de saúde. Após a via aérea ser estabelecida (intubação orotraqueal).Figura 3. A velocidade de 100 compressões por minuto resultará em menos que isso.

o ritmo mais freqüente é a fibrilação ventricular. Os socorristas conseguem essa freqüência com facilidade. o socorrista deve continuar a ressuscitação e parar a cada poucos minutos para verificar a presença de sinais de circulação. O débito cardíaco gerado pela compressão torácica não ultrapassa um terço do normal e diminui quando a ressuscitação se prolonga. não devem ser movidas ou levantadas durante as compressões. Durante a ressuscitação. o socorrista deve verificar os sinais de circulação (por 10 segundos). o tempo entre o colapso e a desfibrilação é determinante para a sobrevivência. o socorrista deve promover respiração de resgate (uma ventilação a cada 4 a 5 segundos. todos devem estar treinados e familiarizados com o desfibrilador de sua área (Fig. Se não houver sinais de circulação. Quando houver sinais de circulação e ventilação espontânea adequada. Se a respiração estiver ausente mas com sinais de circulação. de 10 a 12 ventilações por minuto) e monitorizar os sinais de circulação de tempos em tempos. para que o TIMERMAN S e cols. a ressuscitação deve ser reiniciada pelas compressões torácicas. se houver sinais de circulação. mas deve-se permitir que o tórax volte à posição normal após cada compressão. os profissionais de saúde devem estar aptos e equipados para promover a desfibrilação o mais rápido possível em vítimas de morte súbita. Figura 6. C e D) Compressões torácicas. A ressuscitação não deve ser interrompida. mantendo a abertura da via aérea. Para otimizar o fluxo sanguíneo. Se não houver sinais de circulação. Se a respiração estiver presente. sangue possa circular pelo Suporte básico de vida coração. Ressuscitação cardiopulmonar com dois socorristas Todas as pessoas que prestam atendimento de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 275 . ada a respiração. Circulação. Isso deve ser feina atividade desportiva to a cada compressão. mas a pressão diastólica é muito baixa. 5) As mãos devem ser mantidas na mesma posição. monitorando a respiração e a circulação. a compressão cardíaca adequadamente realizada pode gerar pressão arterial sistólica de 60 mmHg a 80 mmHg. A. Desfibrilação Na maioria dos adultos com parada cardíaca súbita não-traumática. Desfibrilação. o socorrista deve colocar a vítima em posição de recuperação. portanto. mantendo as mãos em contato com a vítima no mesmo local. Assim. As respirações de resgate e as compressões torácicas devem ser combinadas para uma ressuscitação eficaz. 6). Para atingir esse objetivo. Reavaliação Após 4 ciclos de 15 compressões e 2 ventilações. Por essa razão. todo pessoal responsável pelo atendimento de emergência deve estar apto a usar o desfibrilador em vítimas de parada cardíaca por fibrilação dentro de 3 minutos do colapso. A desfibrilação precoce também deve ser feita em hospitais e ambulatórios. exceto em situações específicas. recomenda-se que durante a ressuscitação a força e o ritmo das compressões sejam mantidos. o socorrista deve colocar a vítima em posição de recuperação. B.3) Descomprimir o tórax até que este volte à posição normal. A sobrevivência de uma parada cardíaca por fibrilação cai de 7% a 10% por minuto sem desfibrilação. deve ser avali- A B C D Figura 5. 4) A efetiva perfusão tanto coronariana como cerebral ocorre quando se têm as fases de compressão e relaxamento iguais. 50% do tempo para cada fase.

seja por profissão seja por ocupar cargo que exija treinamento TIMERMAN S e cols. devem Suporte básico de vida ser treinadas para realizar na atividade desportiva a ressuscitação com um e com dois socorristas. Para minimizar a possibilidade de trauma. Em adultos. indica que tem uma completa obstrução das vias aéreas e que o socorrista deve agir imediatamente. Vítimas de trauma facial podem apresentar sangramento. o que pode ser suficiente para criar um tosse artificial e expelir o corpo estranho das vias aéreas. Na ressuscitação com dois socorristas. porém a interrupção das manobras deve ser a menor possível. A língua pode cair para trás e obstruir a faringe e a epiglote pode bloquear a entrada da via aérea na vítima inconsciente. que pode ser boa ou má. Os sinais de má troca de ar incluem fraqueza. em emergência. 276 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . o outro socorrista deve se posicionar na altura da cabeça da vítima. quando usada por profissionais de saúde. Mesmo quando realizada corretamente. ficam cianóticas e perdem a consciência sem causa aparente. progredindo para má troca de ar. aumento da dificuldade respiratória e cianose. A obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE) é relativamente rara e é uma causa pouco comum de morte. a mão não deve ser colocada sobre o processo xifóide ou nas bordas das costelas. Toda vítima que necessite dessa manobra. embora algumas vezes pode-se ouvir um ruído entre as respirações. O socorrista deve perguntar à vítima se ela pode falar – se a vítima não puder falar. A completa obstrução das vias aéreas não permite que a pessoa fale. Quando o socorrista que está fazendo as compressões torácicas ficar cansado. fazendo com que coágulos passem a obstruir a via aérea. deve ser acrescentado treinamento com barreiras e máscara. Algumas vítimas de obstrução de via aérea por corpo estranho podem apresentar má troca de ar imediatamente ou boa troca de ar inicialmente. e não deve ser usada se não for realmente necessária. porém acima da cicatriz umbilical e na linha mediana. mas manter-se atento caso seja necessário tomar alguma atitude. quando possível. aumentando a pressão do ar e forçando-o para fora dos pulmões. A causa mais comum de obstrução das vias aéreas superiores é a língua durante a perda da consciência e a parada cardiorrespiratória. um deles deve se posicionar ao lado da vítima e realizar as compressões torácicas. o serviço médico de emergência deve ser ativado. As compressões torácicas devem ser feitas na freqüência de 100 por minuto e a relação deve ser de 15 compressões para cada 2 ventilações. Entre os fatores associados à obstrução de via aérea por corpo estranho estão as tentativas de ingerir grandes pedaços de comida. deve-se encorajar a vítima a tossir e o socorrista não deve interferir. Enquanto houver boa troca de ar. A obstrução parcial das vias aéreas e a má troca de ar devem ser tratadas como obstrução completa e a ação deve ser imediata. Não é comum em casos de afogamento. deve ser avaliada por um médico posteriormente. Obstrução de via aérea por corpo estranho deve ser considerada causa de parada cardiorrespiratória em qualquer vítima. realizar as respirações de resgate e monitorar o pulso carotídeo. Também é recomendada. O corpo estranho na via aérea pode causar obstrução parcial ou total. a obstrução de via aérea por corpo estranho em geral ocorre durante a alimentação. batimento da asa do nariz durante a respiração. tosse ineficaz. portanto. Ela ainda pode estar com as mão ao redor do pescoço. a manobra de desobstrução da via aérea não é usada em vítimas de afogamento. As mãos devem ser posicionadas abaixo dessas estruturas. especialmente crianças que subitamente param de respirar. a manobra de Heimlich pode acarretar regurgitação e conseqüente aspiração. O público deve ser encorajado a usar o sinal universal de dificuldade respiratória quando se encontra engasgado. Recomenda-se que socorristas leigos usem a manobra de Heimlich (pressão subdiafragmática ou pressão abdominal) para desobstruir as vias aéreas de vítima consciente a partir de 1 ano de idade. em vítimas inconscientes (adultos e crianças.emergência. dependendo do grau de obstrução. a vítima será capaz de fazer a troca de ar. Se a obstrução for parcial. respire ou tussa. os socorristas devem mudar de posição. O sucesso do uso da manobra já foi relatado pela imprensa pública e médica. Entretanto. o uso da manobra de Heimlich pode causar complicações. o elevado teor de álcool e o uso de dentadura. Desobstrução das vias aéreas por corpo estranho A completa obstrução das vias aéreas pode resultar em morte se não for tratada em poucos minutos. A manobra de Heimlich por meio de pressão abdominal eleva o diafragma. Não há passagem de ar. Se a obstrução persistir. Uma vítima inconsciente pode desenvolver obstrução da via aérea por causa intrínseca (língua e epiglote) e por causa extrínseca (corpo estranho). como rompimento de órgãos internos. não sendo recomendada para bebês. manter as vias aéreas abertas. portanto. mas não em bebês). pois a água não causa obstrução da via aérea. Com boa troca de ar a vítima está consciente e consegue tossir fortemente. e a carne é a causa mais freqüente.

é um dos quatro principais fatores de risco. até o momento. que puxa a língua para a frente da faringe onde o corpo estranho pode estar alojado (essa manobra pode. caso seja visualizado. Alunos que sabidamente estão na vigência de doença infecto-contagiosa devem ser convidados a adiar o curso para outra ocasião. Se o socorrista for um profissional de saúde. no lazer ou numa competição de elevada demanda energética (maratona). por si só. Usar o dedo em forma de gancho. 4) Repetir as compressões abdominais até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima se torne inconsciente. desobstruir a via aérea). 2) Colocar o lado do polegar contra o abdome da vítima. a pressão arterial. Varredura digital e elevação mandíbula-língua A varredura digital deve ser usada somente por profissionais de saúde. 2) Colocar o dedo indicador da outra mão dentro da boca da vítima e percorrer as bochechas e a faringe (até a base da língua). passar na atividade desportiva seus braços ao redor do abdome e proceder da seguinte forma: 1) Fechar uma das mãos em forma de punho. qualquer pessoa que tenha realizado respiração boca-a-boca em vítima com doença infecto-contagiosa deve ser tratada como contactante. até o momento não existem relatos de transmissão de hepatite B ou aids. podem servir como manobra de desobstrução de via aérea. descrita a seguir. após resolução da doença. vírus respiratórios). pode transformar-se em risco. Sendo assim. hoje. tuberculose. a tolerância à glicose e a capacidade funcional cardiopulmonar. porém. Nos Estados Unidos. na linha mediana acima da cicatriz umbilical e abaixo do processo xifóide. As compressões torácicas da ressuscitação cardiopulmonar. permitindo contato de secreção entre a vítima e o socorrista. e pressioná-las contra o abdome da vítima em movimentos rápidos para dentro e para cima.Manobra de Heimlich em vítima consciente sentada ou em pé TIMERMAN S e cols. deve-se procurar por algum objeto na garganta e removê-lo. MORTE SÚBITA NA ATIVIDADE DESPORTIVA Estudos epidemiológicos(8) demonstraram os benefícios do exercício regular de intensidade leve e moderada. e jamais em vítimas conscientes ou em crise convulsiva. o sistema de emergência deve ser acionado. porém. Sempre que disponível. provocando desde isquemia silenciosa até Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 277 . Se o socorrista for leigo. O sedentarismo. a adiposidade. Quanto à realização de respiração boca-a-boca em vítimas reais. a orientação atual é que se inicie a ressuscitação cardiopulmonar. Preferencialmente deve ser utilizada máscara acoplada a bolsa-valva ou então máscaras com filtros e válvula de fluxo unidirecional ou os lenços faciais como terceira opção. O risco é maior para doenças de transmissão respiratória (Neisseria meningitidis. na prática. além de ser o mais potente fator independente para a doença arterial coronária(9). O socorrista deve posicionar a vítima com o rosto para cima e proceder como se segue: 1) Abrir a boca da vítima segurando a língua e a mandíbula entre seus dedos polegar e indicador. Quando a vítima se torna inconsciente. devem ser respeitadas normas de descontaminação dos manequins a fim de minimizar o risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas entre as pessoas em treinamento(5). Deve haver um intervalo entre as compressões. bem como da mortalidade por outras causas na população geral. aproximadamente 70 milhões de pessoas já realizaram treinamento de ressuscitação cardiopulmonar em manequins e não há relato de complicações infecciosas. pois cada movimento deve ser feito distinta e separadamente um do outro. O enorme estímulo para a prática de exercícios físicos vem resultando em crescente aumento de sua demanda pela população em geral. Nas duas últimas décadas foram registrados 15 relatos de transmissão de doença durante a ressuscitação cardiopulmonar real. uma vez que as manobras descritas a seguir são muito complexas e de baixa retenção pelo aluno leigo. deve passar para a seqüência de desobstrução das vias aéreas da vítima inconsciente. que busca melhor qualidade de vida e manutenção da saúde. deve ser utilizada uma barreira na realização das respirações de resgate. Cada vez que a via aérea for aberta (durante os ciclos da ressuscitação). Essa atividade física influencia favoravelmente o perfil lipoprotéico plasmático. em vítimas inconscientes. seja para remover o corpo estranho seja para pressioná-lo contra o lado oposto à faringe e puxá-lo para fora. Esse benefício do exercício na prevenção da aterosclerose. com redução da incidência de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares. ao se efetuar exercício extenuante não habitual. 3) Colocar a outra mão sobre a que está fechada. pois são menos eficazes. Deve-se tomar muito cuidado para não empurrar o objeto para dentro da faringe. SEGURANÇA DO SOCORRISTA: RISCO DE TRANSMISSÃO DE DOENÇAS No treinamento de ressuscitação cardiopulmonar com manequins. O socorrista deve ficar Suporte básico de vida atrás da vítima.

podendo ser classificadas como “certa”. 278 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 . O mecanismo TIMERMAN S e cols. “provável”. tem incidência(13) estimada em: – 1:13. por exemplo. representada pela fibrilação ventricular. torção e mudanças de diâmetro da coronária. no esporte. por mecanismo de reentrada ou automatismo. levando à rotura. mas pelo fato de ocorrer em indivíduos símbolos da saúde torna-se trágica(10).000 homem/hora no “jogging”. e “presumível”. Os atletas estão sujeitos a desenvolver as mesmas arritmias que a população em geral. no achado de necropsia de um prolapso de valva mitral incompetente(12). pode agir de quatro moSuporte básico de vida dos: vasoespasmo corona atividade desportiva nário determinando rotura da placa aterosclerótica. 16). – 1:396. sendo o mecanismo de desencadeamento da morte súbita cardíaca associada à atividade física (em que ocorre descarga adrenérgica) uma arritmia terminal. A morte súbita. As causas cardiovasculares(11) variam com a idade e a população estudada. descarga adrenérgica própria das competições. de rotura de aorta. A bradicardia do atleta poderá torná-lo mais suscetível à síncope neurogênica e à fibrilação atrial(14). relacionada às condições conhecidas e na ausência de doenças nãocardíacas. A morte súbita em atletas jovens é rara.000 homem/hora na maratona. provocando hiperagregação plaquetária. quando decorrente de doença arterial coronária. Corrente de sobrevivência. As etiologias são essencialmente iguais às dos nãoatletas.000 homem/hora no esqui-“country”. em caso. ou arritmia isquemia-dependente.evento agudo fatal num indivíduo com coronarioesclerose. assim como as taquiarritmias podem ser precipitadas pelo exercício físico(15. – 1:300. Figura 7.

9. F. 10. Hazinski MF.3:268-80) RSCESP (72594)-1536 REFERÊNCIAS 1. In: Maron BJ.28 Suppl:N186-N189. Key words: basic life support. 1985. Causes of sudden death in athletes. Haskell WL. Sudden death in athletes. Cummins RO. MARQUES.102 Suppl I:I22I59.BASIC LIFE SUPPORT AND SPORTS TIMERMAN S e cols. N Engl J Med. 5. 2. Van Camp SP. American Heart Association.25:437-45. Schneider T. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.273:117984. Cardiopulmonary resuscitation without ventilation. The Athlete’s Heart. Crit Care Med. 2005. 1988. 12. p. early defibrillation and pharmacologic therapy. 1995.28 Suppl:N183-N185. 1993. Clark LL.328:533-7. It is logical to provide basic life support training during undergraduate years ensuring basic competence in all graduating healthcare students. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 279 . Neimann JL. 2000. Med Sci Sports Exerc. ANA PAULA QÜILICI. Nichol G. Clin Sports Med. Virmani R. Cardiopulmonary resuscitation provides artificial circulation and ventilation during cardiopulmonary arrest. 2000. Ekelund LG. Valenzuela TD. emergency. Bloor CM. N Engl J Med. Spaite DW. Burke AL. Cardiopulmonary resuscitation is further categorised as basic life support. R. Dick WF. et al. Basic life support consists of provision of a patent upper airway. N Engl J Med. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. PA: WB Saunders Co. Philadelphia. Sudden death. 1995. editor. Reikssen J.27(5):641-7. 1992. Circulation. Eberle B.11(2):273-89. Hardman RG. ESC-ERC Recommendations for the Use of Auto- mated External Defibrillators (AEDs) in Europe. 3.319(21): 1379-84. Circulation. JOSÉ A. Exercise intensity and longevity in men: the Harvard Alumni Health Study. Lee IM. Nontraumatic sports death in high school and college athletes. 13.34:145. The most important changes in the International ECC and CPR Guidelines 2000. FLÁVIO B. The Emergency Cardiac Care Committee of the American Heart Association. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. NABIL GHORAYEB.. 2000. Risk of infection during CPR training and rescue: supplemental guidelines. 6. Physical fitness as predictor of mortality among healthy. Suporte básico de vida na atividade desportiva SERGIO TIMERMAN. as ventricular fibrillation is the most common cardiac rhythm found in adult cardiac arrest. 2004. cardiopulmonary resuscitation. middle-aged Norwegian men. 1992. Successful outcome from an arrest depends on the total duration of an arrest and early defibrillation. ventilation and circulation of blood by closed chest cardiac compressions. 14. 8. Kern KB. Ann Cardiol Angiol Paris. 2000. Initial drug therapy during cardiopulmonary resuscitation aims at correction of arterial hypoxaemia and restoring coronary and cerebral perfusion.102 Suppl I:I371-I376. Mueller FO.343:1206-9. 4. JAMA. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic North American men. advanced cardiac life support and postresuscitation support. Sandvik L. et al. The Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. Wisser G.262:2714-5. 2000. Advanced cardiac life support includes use of specialised equipment to maintain the airway. The carotid pulse check revisited: What if there is no pulse? Crit Care Med. Johnson JL. Van Camp SP. cardiac arrest. Eur Heart J. Farb A. JAMA. 1989. Roe DJ. 7. 11. RAMIRES Basic life support is a core skill in which all healthcare professionals should be proficient.

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