ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DIRAWAT DIRUANG :

BIODATA
 ISTRI
Nama :
Umur :
Alamat :
No.Telepon/HP :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :

 SUAMI
Nama :
Umur :
Alamat :
No.Telepon/HP :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :

DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama : ……………………………………………............................................

................................................................................................................

2. Riwayat Perkawinan
 a. Kawin ……. Kali
b. Kawin pertama umur…….. tahun.
c. Dengan Suami sekarang…….tahun.

3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche umur ……..tahun f. Bau ….. flour albus iya / tidak.
b. Siklus ……. Hari g. Dismenorroe iya / tidak
c. Teratur / Tidak h. Banyaknya ………. cc
d. Lama …. Hari i. HPM ………………….
e. Sifat darah : encer / beku

4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

P………. Ab…….. Ah…….
Persalinan Nifas
Hari Jenis BB
Tgl Umur Jenis
Ke Penolong Komplikasi kelamin lahir Laktasi Komplikasi
lahir Kehamilan persalinan
Ibu Bayi

5. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
No. Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
c. Riwayat penyakit ginekologi
………………………………………………………………………………….....
 …………………………………………………………………………………….
d. Riwayat penyakit sekarang
………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi Makan Minum
Frekuensi …………………… ………………………
Macam …………………… ………………………
Jumlah …………………… ………………………
Keluhan …………………… ………………………

b. Pola Eliminasi BAB BAK

Frekuensi …………………… ………………………
Warna …………………… ………………………
Bau …………………… ………………………
Konsistensi ……………………. ……………………...
Jumlah ……………………. ……………………...

c. Pola Aktivitas
Kegiatan Sehari-hari : ………………………………………………………..
Istirahat/Tidur : pagi/siang/malam ………. Jam
d. Seksualitas : Frekuensi……………………………………………...
Keluhan ………………………………………………
e. Personal Hygiene
Mandi ……………….. kali/hari
Membersihkan alat kelamin …………………………………………………...
Mengganti pakaian dalam ……………………………………………………..
8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
b. Pengetahuan Ibu Tentang alat kontrasepsi yang di pakai sekarang
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
c. Dukungan Suami/keluarga
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum …………………… Kesadaran ……………………………...
Tanda vital
Tekanan Darah : ………………………… mmHg
Nadi : ………………………… kali per menit
Pernafasan : ………………………… kali per menit
Suhu : ………………………… oC
 BB : …………………………. Kg
b. Kepala
Hiperpigmentasi : ……………………………………………………………...
Mata : ………………………………………………………………

Mulut : ………………………………………………………………

c. Leher : ……………………………………………………………...
d. Payudara
Bentuk : ……………………………………………………………..
Putting susu : ……………………………………………………………..
Massa/tumor : ……………………………………………………………..
e. Abdomen
Bentuk : ……………………………………………………………..
Bekas Luka : ……………………………………………………………..
Massa/tumor : ……………………………………………………………..
f. Ekstremita : ……………………………………………………………..
Edema : ……………………………………………………………..
Varices : ……………………………………………………………..
Reflek patella : ……………………………………………………………..
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………………………..
Varices : ……………………………………………………………..
Bekas Luka : ……………………………………………………………..
Kelenjar bartholini : ……………………………………………………………..
Pengeluaran : ……………………………………………………………..
h. Anus Hemoroid : ……………………………………………………………..
2. Pemeriksaan Dalam/Ginekologi
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
2. Masalah
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Kebutuhan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
4. Diagnosa Potensial
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
 5. Masalah Potensial
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Masalah
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
b. Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Merujuk
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ………………… Jam …………

Tandatangan
 (……………………..)
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal ……………………. Jam ……….

DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

DATA OBJEKTIF
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

ASSESSMENT
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

PLANNING
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Tanggal …………………………………………. Jam : …………………....................................
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan

(…………………………)