MAGDALIZET GONZALEZ GUTIERREZ

0926187A

CASO CLINICO 1
1. El alcoholismo es la principal causa de cirrosis hepática en México.
El diagnostico etiológico se realiza basándose en estudios
serológicos y la historia clínica, el diagnóstico de certeza se
efectúa mediante el examen histológico del hígado. La ecografía
abdominal puede revelar cambios de valor diagnóstico que
ahorren la práctica de una biopsia hepática, estos cambios son
una estructura heterogénea del hígado, asociada a veces con un
contorno nodular, junto con signos de hipertensión portal, como
aumento del calibre de la vena porta (>12 mm de diámetro),
presencia de circulación colateral y esplenomegalia. La realización
de una punción biopsia hepática deberá ser planteada solo en
aquellos casos en los cuales las pruebas indirectas (como son las
pruebas convencionales de función hepática y la ecografía
abdominal) no permitan asegurar razonablemente la existencia de
una cirrosis establecida.

2. Se utiliza la escala de MELD. El paciente obtiene un MELD de 51.98

lo que se traduce como un riesgo de mortalidad en los próximos 3
meses del 100%.

3. Se utiliza la escala de Child-Pugh. El paciente se clasifica como

clase C en la escala de Child-Pugh.

4. En base a los hallazgos obtenidos en el líquido de ascitis podemos

llegar al diagnóstico de peritonitis bacteriana espontanea por el
aumento de polimofonucleares y un líquido de ascitis con
disminución de proteínas (< 2 g/l) lo que favorece al desarrollo de
un peritonitis bacteriana espontanea.

Para llegar al diagnóstico nos basamos en el recuento de

polimorfonucleares, donde (PMN) <250/mm3 indica ascitis no
infectada y un recuento de (PMN) > 250/mm3 indica infección del
líquido, sabiéndose que una peritonitis bacteriana espontánea
tiene predominio de polimorfonucleas al igual que una peritonitis
bacteriana secundaria, para la diferenciación de estas últimas dos
es importante las proteínas totales encontradas en el líquido de
ascitis ya que un valor total de proteínas <2,5 g/dl. Nos habla de
un trasudado y un exudado si son > 2,5 g/dl. Esta clasificación nos
 orienta sobre el origen de la ascitis, hasta un 20% de cirróticos con
ascitis no complicada tendrán un trasudado y un tercio de las
ascitis por procesos malignos serán exudado. Aunque para el
diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana espontánea y
secundaria: en líquido con PMN >250/mm3 son necesarios por lo
menos dos de estos tres criterios positivos para sospechar
peritonitis secundaria, como son Proteínas >1 g/dl, Glucosa <50
mg/dl, LDH > al límite normal en plasma.

5. Principal agente etiológico son aerobios gramnegativos,

fundamentalmente Escherichia coli, y con menor frecuencia cocos
grampositivos.

6. Las cefalosporinas de 3ra generación están consideradas como el

tratamiento de elección, ya que ofrecen una mayor tasa de
resolución de la infección, menores complicaciones (nefrotoxicidad
de los aminoglicósidos) y mayor supervivencia. El esquema más
recomendado es cefotaxima 2 g/12 h o ceftriaxona 1-2 g/24 h
intravenosos, el tratamiento debe ser mínimo por 5 días.

PRIMERA TAREA

1- RECETA MEDICA – NOM-001-SSA1-93, QUE INSTITUYE LOS

PROCEDIMIENTOS POR EL CUAL SE REVSARA, ACTUALIZARA Y
EDITARA LA FARMACOPEA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS.
La receta es una orden escrita emitida por el medico (prescripción)
para que se surta o dispense o uno o varios medicamentos y otros
insumos para la salud, destinados al tratamiento del paciente.
Elementos que constituyen una receta: datos del médico (nombre
del médico, cedula, nombre de la institución, domicilio, numero de
teléfono, firma); fecha, nombre completo y edad del paciente;
denominación genérica del medicamento (presentación, dosis y
vía de administración del medicamento); frecuencia y duración del
tratamiento; instrucciones para el paciente (consideraciones del
uso, dosificación, frecuencia y duración del tratamiento).

2- CERTIFICADO MEDICO - NOM-040-SSA2-2004, EN MATERIA DE

INFORMACIÓN EN SALUD.
Es le testimonio escrito acerca del estado de salud actual de un
paciente, que el profesional extiende a su solicitud o a la de sus
 familiares, luego de la debida constatación del mismo a través de
la asistencia, examen o reconocimiento.
Debe contener: lugar y fecha de expedición, persona o entidad a la
cual se dirige, estado de salud del paciente, nombre o
identificación del mismo, objeto y fines del certificado.

3- NOTA MEDICA - NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPENDIENTE CLINICO

Las notas médicas deben de contener nombre completo del
paciente, edad, sexo, abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras no tachaduras. Las notas de evolución deberá ser
elaborada por el medico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del
paciente (edad, genero, diagnósticos y tratamientos de
prevención); sintomatología del paciente; exploración física,
solicitud de estudios complementarios (laboratorio o gabinete)
impresión diagnostica; tratamiento y recomendaciones al
paciente.

4- CERTIFICADO DE SALUD – NOM-040-SSA2-2004, EN MATERIA DE

INFORMACIÓN EN SALUD.
Es un servicio que determina el estado de la salud de la persona
que solicita el certificado, descartando enfermedades infecto-
contagiosas, especialmente de tipo respiratorio y de trasmisión
sexual.

5- CERTIFICADO DE LESIONES - NOM-040-SSA2-2004, EN MATERIA DE

INFORMACIÓN EN SALUD.
Es el documento que se extenderá cuando el individuo lesionado y
la ley requieran de la clasificación de las lesiones para aplicar la
pena la agresor.
Debe contener: nombre o desconocido, edad aproximada, sexo,
mecanismo productor de la lesión, clasificación provisional de la
lesión.