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PROATO SEMCAD
RIZARTROSE

LUIS CARLOS ANGELINI


MARCELO TAVARES DE OLIVEIRA
Luis Carlos Angelini – Chefe da Clínica de Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público
Municipal de São Paulo. Doutor e mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP)

Marcelo Tavares de Oliveira – Preceptor da Clínica de Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor


Público Municipal de São Paulo. Doutor e mestre em Ortopedia e Traumatologia pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

INTRODUÇÃO
O polegar é o principal dedo da mão, por ser responsável pelo movimento de pinça, o qual
permite executar refinadas atividades que nos colocam no topo da cadeia evolutiva. A posição
do polegar é de aproximadamente 80° de pronação em relação à palma da mão, posiciona­
mento este que permite a oposição, movimento que combina abdução, extensão e rotação.

A articulação trapezometacarpiana é a que mais participa no movimento de pinça. Trata-se


de uma junção do tipo selar, que permite movimentos angulares e rotatórios (Figuras 1A e B).
Devido a sua grande mobilidade e sua inerente instabilidade, é sede de alterações degenerati­
vas denominadas de rizartrose do polegar.

A B

Figura 1 – A) Articulação trapezometacarpiana; B) Articulação selar


Fonte: Arquivo de imagens dos autores
34
A rizartrose pode ser:
RIZARTROSE

• primária , quando não se conhece a causa;


• secundária a traumatismos que levam a alterações biomecânicas e displasia articular.
A rizartrose acomete preferencialmente mulheres, após a quinta década de vida. 1 Kelsey,2 em
1987, verificou 16% dos casos de degeneração articular no sexo feminino, contra apenas 5% de
casos no sexo masculino. A incidência da rizartrose pode ser de dez a quinze mulheres, na fase de
menopausa, para cada homem,1 corroborando a hipótese de fatores hormonais estarem envolvi­
dos na patogênese.

A rizartrose pode afetar, também, indivíduos jovens que sofreram traumatismos que compromete­
ram a congruência articular de forma definitiva.

Kovler e outros autores3 compararam a articulação trapezometacarpiana de cadáveres idosos,


por meio de um programa que cria um modelo tridimensional, chegando à conclusão de que as
articulações sofrem alterações degenerativas, principalmente na região dorsorradial. As mulhe­
res apresentam articulações menores, e, no sentido radioulnar, significantemente mais cônca­
vas do que os homens.

OBJETIVOS
Após a leitura deste capítulo, o leitor poderá:

• conhecer os diferentes tipos de tratamento nos vários estágios da rizartrose;


• reconhecer as técnicas cirúrgicas para o tratamento da rizartrose.

ESQUEMA CONCEITUAL
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FISIOPATOLOGIA

PROATO SEMCAD
O trapézio não possui estabilizadores ósseos em sua face radial, sendo que o seu suporte é feito
pelo escafóide, que é móvel, necessitando, por esse motivo, de um desenvolvido suporte ligamen­
tar. O complexo ligamentar é formado por dezesseis estruturas.4 Destas estruturas, sete estabili­
zam a articulação trapezometacarpiana, compreendendo os ligamentos:

• anterior oblíquo superficial;


• anterior oblíquo profundo;
• colateral ulnar;
• intermetacarpiano;
• intermetacarpiano dorsal;
• dorsorradial;
• oblíquo posterior.
Outros nove ligamentos estabilizam apenas o trapézio, sendo eles:

• trapézio-trapezóide dorsal;
• trapézio-trapezóide volar;
• carpal transverso;
• trapézio-II MTC volar;
• trapézio-II MTC dorsal;
• trapézio-III MTC;
• trapézio-capitato;
• escafotrapézio radial;
• escafotrapézio volar.
O ligamento anterior oblíquo (Figuras 2 A e B) é considerado o estabilizador primárioda articu­
lação trapezometacarpiana, tendo sido recentemente dividido em superficial e profundo, extra e
intra-articular, respectivamente.

A B

Figura 2 – A) Corte anatômico. Ligamento anterior oblíquo íntegro; B) Corte anatômico. Ligamento anterior
oblíquo degenerado
Fonte: Tomaino MM. Treatment of Eaton stage I trapeziometacarpal disease. Ligament reconstruction or thumb metacarpal
extension osteotomy? Hand Clin May. 2001; 17(2): 197-205.5
36
RIZARTROSE

LEMBRAR
Durante o movimento de pinça, as forças compressivas, exercidas em especial pelo
músculo abdutor longo do polegar, estão concentradas na face dorsorradial do trapé­
zio; se executadas repetidas vezes, associadas ao quadro de frouxidão ligamentar,
levam à subluxação, causando alterações degenerativas, que provocam dor, deformi­
dade e impotência funcional.

DIAGNÓSTICO

QUADRO CLÍNICO

Na história clínica, o paciente refere dor, de início insidioso, localizada na base radiovolar do primei­
ro metacarpo, exacerbada pelo movimento de pinça, citando como exemplos o simples girar de
uma chave ou segurar o cabo de uma panela. Essa dor tende a piorar após movimentos contínuos
e prolongados, em atividades manuais.

No estágio inicial da rizartrose, podemos verificar frouxidão ligamentar, confirmada pela manobra
de estresse (Figura 3), crepitação e discreto aumento de volume local, causado por sinovite.

Figura 3 – Manobra de estresse


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Nos casos mais avançados de rizartrose, constatamos maior rigidez articular, subluxa­
ção dorsal e adução do primeiro metacarpo, que dificultam ao paciente pegar objetos
grandes. É comum a associação ao aumento de volume de outras articulações acometi­
das pela artrose, em especial as interfalangianas distais.
37
EXAME RADIOGRÁFICO

PROATO SEMCAD

LEMBRAR
Na rizartrose, comumente encontramos uma discrepância clínico-radiográfica, ou seja,
quadros radiográficos avançados, com pouca repercussão clínica, ou dor intensa,
com pouca alteração de imagem. É muito freqüente nos depararmos com pacientes
que apresentam sintomatologia unilateral e achados radiográficos semelhantes, em
ambos os lados.

A avaliação deve incluir as incidências póstero-anterior, lateral e oblíquas, sob estresse e a


incidência de Roberts (Figuras 4A e B). Essa avaliação é realizada com a mão hiperpronada e a
ampola de raios X direcionada ântero-posteriormente, permitindo a visibilização das quatro faces
articulares do trapézio.

A B

Figura 4 – A) Posição radiográfica de Roberts; B) Imagem radiográfica. Posição de Roberts


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como diagnósticos diferenciais da rizartrose, devemos considerar:

• tenossinovite de Quervain;
• síndrome do túnel do carpo, presente em aproximadamente 30% dos casos; 6

• polegar em gatilho;
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• tendinite do flexor radial do carpo;
RIZARTROSE

• cistos sinoviais ocultos na tabaqueira anatômica;


• sinovite do punho;
• fratura do escafóide e demais ossos.

CLASSIFICAÇÃO

Eaton e Littler JW7 classificaram as alterações degenerativas da articulação trapezometacarpiana


em quatro estágios, de acordo com os achados radiográficos, em perfil absoluto desta articula­
ção. Nesta incidência, os sesamóides aparecem sobrepostos.

Estágio I

No estágio I, a superfície articular não apresenta alterações radiográficas; o paciente sente dor
quando realiza movimentos de pinça; apresenta hipermobilidade e sinovite da articulação trapezo­
metacarpiana (Figura 5).

Figura 5 – Estágio I
Fonte: Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am].
1973 Dec; 55(8):1655-66.7

Estágio II

No estágio II, há pequena diminuição do espaço articular, com discreta esclerose do osso subcon­
dral; é possível visibilizar um pequeno osteófito, menor do que 2mm, ou a presença de um corpo
livre intra-articular; clinicamente, observa-se leve crepitação e frouxidão ligamentar, menor do que
a encontrada no estágio anterior (Figura 6).
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PROATO SEMCAD
Figura 6– Estágio II
Fonte: Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am].
1973 Dec; 55(8):1655-66.7

Estágio III

No estágio III, o espaço articular apresenta-se com grande diminuição. Há presença de esclerose,
alterações císticas do osso subcondral e osteófitos maiores do que 2mm; subluxação dorsal e
crepitação são freqüentes. A partir deste estágio, pode estar associada a adução do primeiro meta­
carpo (Figura 7).

Figura 7 – Estágio III


Fonte: Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am].
1973 Dec; 55(8):1655-66.7

Estágio IV

No estágio IV, há completa destruição articular, com acometimento da articulação escafóide-trape­


zoidal; apesar de conhecida como pantrapezoidal, anatomicamente atinge apenas as junções tra­
pezometacarpiana e escafóide-trapezoidal (Figura 8).
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RIZARTROSE

Figura 8 – Estágio IV
Fonte: Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am].
1973 Dec; 55(8):1655-66.7

1. Por que o trapézio necessita de um desenvolvido suporte ligamentar?

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2. O ligamento mais importante da articulação trapezometacarpiana é:

A) anterior oblíquo;

B) intermetacarpiano;

C) intermetacarpiano dorsal;

D) posterior oblíquo.

Resposta no final do capítulo

3. Esquematize o jogo de forças esquelético-musculoligamentares envolvido na compo­


sição do movimento de pinça, enfatizando quais são os potenciais distúrbios que podem
levar à rizartrose.

4. Quais são as queixas, na anamnese, que podem levar à suspeita de rizartrose?

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5. Que discrepâncias há, em caso de rizartrose, entre exame radiográfico e repercussão

PROATO SEMCAD
clínica na anamnese? Que outras incidências devem ser consideradas na avaliação?

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6. Nos casos mais avançados de rizartrose, os sintomas do quadro clínico são, EXCETO:

A) subluxação dorsal do primeiro metacarpo;

B) frouxidão ligamentar do primeiro metacarpo;

C) maior rigidez articular do primeiro metacarpo;

D) adução do primeiro metacarpo.

7. Devem ser considerados como diagnósticos diferenciais, EXCETO:

A) tendinite do flexor radial do carpo;

B) síndrome do túnel do carpo;

C) cistos sinoviais ocultos na tabaqueira anatômica;

D) crepitação.

8. Considerando a classificação em estágios das alterações degenerativas da articu­


lação trapezometacarpiana, preconizada por Eaton e Littler,7 marque V para as alter­
nativas verdadeiras, F para as falsas, corrigindo as informações incorretas:

( ) No estágio IV, há completa destruição articular, com acometimento da articulação


escafóide-trapezoidal. ..........................................................................................
.............................................................................................................................

( ) No estágio III, ocorre uma pequena diminuição do espaço articular, com discreta
esclerose do osso subcondral. Nesse estágio, subluxação dorsal e crepitação
são freqüentes. ....................................................................................................
.............................................................................................................................

( ) No estágio II, observa-se leve crepitação e frouxidão ligamentar e há presença de


esclerose e alterações císticas do osso subcondral. ............................................
.............................................................................................................................

( ) No estágio I, a superfície articular não apresenta alterações radiográficas; apre­


senta hipermobilidade e sinovite da articulação trapezometacarpiana; o paciente
sente dor quando realiza movimentos de pinça. ..................................................
.............................................................................................................................

Respostas no final do capítulo


42
TRATAMENTO
RIZARTROSE

De início, os pacientes devem ser tratados clinicamente, pois, mesmo aqueles que apresentam
intensa destruição articular podem relatar queixas dolorosas pouco intensas e de caráter intermi­
tente. Segundo Swigart e outros estudiosos,8 o tratamento clínico pode ser eficaz em 66% dos
casos nos estágios I e II, e 54% dos casos nos estágios III e IV.

Utilizam-se imobilizadores , visando à manutenção do punho em extensão com o pole­


gar em posição de oponência, inicialmente por duas semanas.

Após este período, sugere-se a manutenção de uma órtese curta de oponência, dei­
xando o punho livre por mais três a quatro semanas. A órtese longa é utilizada apenas
durante o período noturno.

Antiinflamatórios não-hormonais ou esteróides e analgésicos são utilizados nas primeiras sema­


nas, devendo ser administrados respeitando-se as restrições de cada medicação e as característi­
cas individuais dos pacientes.

A terapia de mão é fundamental para alívio da dor e da sinovite, bem como medidas de
proteção durante o uso da mão, nas atividades diárias, e realização de exercícios de
fortalecimento da musculatura tenar. Este tratamento pode ser prolongado por mais 30
dias, e a imobilização noturna da mão por tempo indeterminado.

LEMBRAR
O procedimento cirúrgico é reservado aos casos refratários ao tratamento con­
servador, nos quais os pacientes continuam a apresentar dor e incapacidade funcio­
nal. Didaticamente, subdividiremos os tratamentos direcionados para os estágios I e
II e para os classificados como III e IV, conforme descrição a seguir.

TRATAMENTO DA RIZARTROSE NOS ESTÁGIOS I E II

Nos estágios I e II da rizartrose,7 apesar do pequeno espaço articular, verificamos frouxi­


dão ligamentar associada à discreta alteração degenerativa, que permite realizar proce­
dimentos endoscópicos, com uma delicada óptica de 1,9mm. Os portais utilizados são o
1-R e 1-U (Figuras 9A e B), em posição radial ao abdutor longo do polegar e ulnar ao
extensor curto do polegar.
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PROATO SEMCAD
MII

MI

MIII

1–U
1–R
TM

ELP
AR

ALP

ECP

A NSR B

Figura 9 – A) Esquema dos portais atroscópicos da articulação trapezometacarpiana (1-R e 1-U); B) Intra­
operatório, artroscopia da articulação trapezometacarpiana
TM = Articulação trapézio-metacarpiana; ELP = Extensor longo do polegar; ALP = Abdutor longo do polegar;
ECP = Extensor curto do polegar; AR = Artéria radial; NSR = Nervo sensitivo radial
Fontes: A ) Berger RA. A technique for arthroscopic evaluation of the first carpometacarpal joint. J Hand Surg [Am]. 1997; 22:
1077-80. B) Arquivo de imagens dos autores

Dentre os principais procedimentos, destacamos:

• sinovectomia e remoção de corpos livres intra-articulares;


• eletrofulguração, na qual utilizamos um cautério para provocar lesão nos ligamentos e na cáp­
sula articular, levando à tensão destas estruturas pela retração cicatricial;
• trapeziectomia , total ou parcial, com ou sem interposição de tendão. Apesar de ser procedi­
mento trabalhoso, é pouco traumático.

Outra técnica utilizada é a osteotomia de extensão da base do primeiro metacarpo. Tem, como
princípio, o redirecionamento de forças atuantes na superfície articular, retirando a carga sob a
borda dorsal da articulação.

A osteotomia é feita a um ponto distando 1cm e paralelamente à superfície articular da


base do primeiro metacarpo, sendo o segundo corte realizado a 5mm distais, com apro­
ximadamente 30° de inclinação (Figura 10). A fixação da osteotomia pode ser feita por
banda de tensão ou placa de microfragmentos.5
44
RIZARTROSE

Figura 10 – Planejamento da osteotomia de abdução do primeiro


metacarpo
Fonte: Tomaino MM. Treatment of Eaton stage I trapeziometacarpal disease.
Ligament reconstruction or thumb metacarpal extension osteotomy? Hand
Clin. 2001 May; 17(2): 197-205.

As principais contra-indicações à osteotomia são subluxação trapezometacarpiana, frouxidão mul­


tidirecional, diminuição do espaço articular e extensão da articulação metacarpofalangiana maior
do que 10°.

As técnicas de reconstrução ligamentar são indicadas nos casos com subluxação ou


frouxidão ligamentar multidirecional. Trata-se de técnicas que não necessitam de um
instrumental específico, sendo, portanto, de baixo custo.

Eaton e outros autores10 recomendam a utilização de uma tira do tendão do flexor radial do
carpo, que é passada da posição ulnar para radial, através de um túnel intra-ósseo, na base do
primeiro metacarpo, retornando através do tendão do abdutor longo do polegar e sendo suturada
no próprio tendão do flexor radial do carpo (Figura 11).

Figura 11 – Reconstrução ligamentar de Eaton e Littler10


Adaptada de Eaton RG, Lane LB, Littler JW, Keyser JJ. Liga­
ment reconstruction for the painful thumb carpometacarpal jo­
int: a long-term assessment. J Hand Surg [Am]. 1984 Sep;
9(5):692-99.
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Brunelli11 utilizou o tendão do abdutor longo do polegar, no sentido de remover uma das forças

PROATO SEMCAD
atuantes na luxação da base do primeiro metacarpo.

TRATAMENTO DA RIZARTROSE NOS ESTÁGIOS III E IV

Nos estágios III e IV,7 devido à presença de degeneração articular avançada, sugerimos os proce­
dimentos cirúrgicos que eliminam o atrito entre as partes envolvidas e diminuem a dor.

Trapeziectomia

A trapeziectomia, descrita pela primeira vez por Gervis,12 consiste em procedimento sim­
ples, que proporciona alívio da dor, mas que, freqüentemente, promove o encurtamento
do raio, podendo levar à perda funcional.13

A retirada do trapézio inteiro não é uma tarefa fácil. Costumeiramente, realizamos sua divisão em
quatro partes, o que facilita a sua saída. Outros artifícios podem ser utilizados, como realizarostec­
tomia da base do primeiro metacarpo e tração do polegar, que pode ser feita pelo assistente ou
por uma malha chinesa.

É imperativa a retirada de osteófitos entre as bases do primeiro e segundo metacarpos,


assim como a retirada de corpos livres. Devemos tomar cuidado para não lesar o ten­
dão do flexor radial do carpo, que passa volarmente à cavidade deixada pelo trapézio.

A trapeziectomia perdeu espaço gradativo para os procedimentos de retirada do trapézio associa­


da à interposição de partes moles ou estabilização ativa ou passiva com a utilização de tendões.

Dentre as técnicas que sugerem a realização da trapeziectomia, com interposição de tecidos,


destacamos a de Froimson,14 que utilizou um novelo de tendão. Barron e Eaton15 sugeriram uma
dupla interposição nas faces articulares das articulações trapezometacarpiana e escafotrapézio, no
estágio IV. Citamos outras técnicas, que incluem ressecção das facetas articulares, com interposi­
ção de tecidos moles,16 aloenxertos17 e material sintético.18,19

As técnicas que promovem a ressecção do trapézio, com algum tipo de estabilização do primeiro
metacarpo, são chamadas de suspensoplastia. Dentre estas, destacamos as desenvolvidas por
Zancolli, em 1981, e Thompson, em 1989, 20 descritas a seguir.
46
RIZARTROSE

9. No que se refere ao tratamento conservador, analise as afirmações.

I. Depois da terceira semana de imobilização, devem ser administrados antiinflama­


tórios não-hormonais ou esteróides e analgésicos.

II. São indicados imobilizadores, visando à manutenção do punho em extensão com


o polegar em posição de oponência, inicialmente por duas semanas.

III. Depois de sete semanas, sugere-se uso de órtese curta de oponência, deixando o
punho livre, por mais três a quatro semanas, e a utilização de órtese longa, ape­
nas durante o período noturno.

IV. Além de medidas de proteção durante o uso da mão nas atividades diárias, é
importante a realização de exercícios de fortalecimento e da musculatura tenar.

Estão corretas as afirmações:

A) somente II e III;

B) somente II e IV;

C) alternativas I, III e IV;

D) somente a alternativa III.

Resposta no final do capítulo

10. Quais as principais técnicas cirúrgicas reservadas ao tratamento da rizartrose nos


estágios I e II?

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11. Caso ocorra subluxação ou frouxidão ligamentar multidirecional, está indicada a


realização de:

A) técnica de reconstrução ligamentar;

B) trapeziectomia;

C) ostectomia da base do primeiro metacarpo e tração do polegar;

D) técnica de Zancolli.

12. São contra-indicações para a osteotomia do primeiro metacarpo, EXCETO:

A) frouxidão multidirecional;

B) artrose avançada;

C) subluxação trapezometacarpiana;

D) sinovite.

Respostas no final do capítulo


47
13. O principal objetivo dos procedimentos cirúrgicos na rizartrose é:

PROATO SEMCAD
A) eliminar o atrito entre as partes envolvidas e aliviar a dor;
B) redirecionar as forças atuantes na superfície articular, retirando a carga sob a bor­
da dorsal da articulação;

C) evitar a subluxação ou frouxidão ligamentar multidirecional;

D) remover os corpos livres intra-articulares.

14. São complicações da trapeziectomia, EXCETO:

A) lesão do nervo sensitivo radial;

B) lesão do tendão do flexor radial do carpo;

C) lesão da artéria radial;

D) artrose da articulação radioescafóide.

Respostas no final do capítulo

15. Em quais situações você utilizaria a técnica de trapeziectomia? Justifique.

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TÉCNICA DE ZANCOLLI (1981)

A técnica de Zancolli consiste em cirurgia e é realizada por uma via de acesso dorsorra­
dial, de aproximadamente 5cm, por onde é feita a trapeziectomia. É retirada uma tira ou
um tendão do abdutor longo do polegar e, após realizar dois orifícios de passagem – um
em localização dorsorradial no primeiro metacarpo e outro na superfície articular –, é
efetuada a tenodese do abdutor longo do polegar, no tendão do flexor radial do carpo
(Figura 12). O paciente é imobilizado por quatro semanas.

Vista
ventral

ALP

Figura 12 –Técnica de Zancolli (1981)


48
A técnica de Zancolli promove a estabilização ativa do primeiro raio porque, durante a realização do
RIZARTROSE

movimento de pinça, é executada a extensão do punho, que tensiona a tenodese e aproxima a


base do primeiro metacarpo ao escafóide (Figura 13).

Figura 13 – Radiografia pós-operatória –


técnica de Zancolli (1981), observar o en­
curtamento do I raio
Fonte: Arquivo pessoal dos autores

TÉCNICA DE THOMPSON (1989)

A técnica de Thompson20 consiste em cirurgia e é realizada através de três incisões:

• a primeira, localizada dorsolateralmente à articulação trapezometacarpiana, para exposição


do trapézio, base do primeiro metacarpo e primeiro compartimento extensor;
• a segunda, localizada no dorso do punho, para exposição da base do segundo metacarpo e a
inserção do extensor radial longo do carpo;
• a terceira (última), localizada dorsolateralmente no terço distal do antebraço, para realizar-
se a tenotomia de um dos tendões do abdutor longo do polegar.

Os ramos do nervo sensitivo radial e a artéria radial devem ser protegidos. Procede-se à trapeziec­
tomia, tomando cuidado para não lesar o flexor radial do carpo, que se encontra volar.

Retira-se uma tira ou um abdutor longo do polegar, acessório na sua junção miotendínea, manten­
do sua inserção na base do primeiro metacarpo. Esse tendão é passado por dois orifícios, feitos por
uma broca de 3mm, na seguinte ordem: o primeiro, localizado dorsorradialmente, distando 1cm da
superfície articular da base do primeiro metacarpo (I MTC), no plano da lâmina ungueal, e outro no
centro da superfície articular (Figura 14 A).
49

PROATO SEMCAD
Figura 14A) Técnica de Thompson (1989): tendão ALP passado pela base do I MTC
Adaptada de Thompson JS. Suspensioplasty. J Orthop Surg Technol. 1989; 4:1-13.

Outros dois canais são feitos na base do segundo metacarpo: um em localização volar-radial e, o
segundo, dorsoulnar, estabelecendo o “ponto de suspensão” (Figura 14B).

Figura 14B) Técnica de Thompson (1989): ponto de “suspensão” na base do II MTC


Adaptada de Thompson JS. Suspensioplasty. J Orthop Surg Technol. 1989; 4:1-13.

Procede-se à tenodese entre o abdutor longo do polegar e o extensor radial longo do carpo
(Figura 14C).
50
RIZARTROSE

Figura 14C) Técnica de Thompson (1989) – tendão do ALP suturado no ERLC


Adaptada de Thompson JS. Suspensioplasty. J Orthop Surg Technol. 1989; 4:1-13.

Pode-se fixar o primeiro no segundo metacarpo, por quatro semanas, para manter o tensionamento
na melhor posição e ter proteção durante os curativos. O paciente é imobilizado com o polegar em
posição funcional, por quatro semanas, e faz uso de órtese por outras duas semanas.

OUTRAS TÉCNICAS

Existem outras técnicas que utilizam o flexor radial do carpo e o extensor radial longo do carpo
como estabilizadores da articulação trapezometacarpiana, ou, ainda, a combinação de suspenso­
plastia com interposição de tendão.13,21

É importante salientar que, antes de fazer a suspensoplastia, deve-se observar se existe


hiperextensão da articulação metacarpofalangiana do polegar, durante o movimento de
pinça, pois, se houver extensão maior do que 30°, deve-se promover, concomitantemen­
te, a artrodese da articulação metacarpofalangiana, no sentido de favorecer o movimento
de oponência e prevenir uma acentuação da adução do primeiro metacarpo.

Kriegs e outros autores21 realizaram um estudo comparativo entre a suspensoplastia e a suspen­


soplastia com interposição com tendão, tendo chegado a resultados semelhantes em ambas as
técnicas.

Davis e outros estudiosos22 compararam as técnicas de ressecção do trapézio com a interposição


de tendão com o palmar longo e a suspensoplastia com o flexor radial do carpo, sendo que, após
acompanhamento por um ano, não observaram diferenças significativas dos resultados.
51
A artrodese trapezometacarpiana tem sua principal indicação nos pacientes jovens e

PROATO SEMCAD
trabalhadores braçais que sofreram traumatismos que comprometeram a congruência
da articulação, levando a um processo degenerativo precoce.23 Esta técnica fornece es­
tabilidade, mas é acompanhada de importante limitação da mobilidade, permitindo que o
paciente execute pinça de força necessária em atividades braçais, porém limitando o
arco de movimento com perda de capacitação para atividades delicadas.

Dentre as técnicas utilizadas, destacamos a côncavo-convexa, com a fixação através de fios de


Kirschner (Figura 15A), bandas de tensão (Figura 15B) ou placas de microfragmentos. Esta última
tem a vantagem de diminuir o tempo de imobilização.

A B

Figura 15 –A) Artrodese: fixação com fios de Kirschner; B) Artrodese: fixação com banda de tensão
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Há cirurgias que envolvem a substituição da articulação por próteses. Dentre estas, destaca­
mos a preconizada por Swanson,24 que apresenta um monobloco flexível de silicone, com uma
haste introduzida na medular do primeiro metacarpo (Figura 16). As principais complicações
desta técnica são:

• luxação;
• desgaste do material;
• siliconite (Figura 17);
• fratura da haste.
52
RIZARTROSE

Figura 16 – Radiografia com prótese de Swanson24 e artrodese metacarpofalangiana com fios de Kirschner
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Figura 17 – Lâmina demostrando siliconite


Fonte: Arquivo de imagens do Prof. Dr. Walter M. Albertoni

LEMBRAR
Kessler e Axer25 utilizaram um implante de silicone, para substituição da base do
primeiro metacarpo, sem ressecção do trapézio.

A prótese total de De la Caffinière JY26 é composta por uma cúpula de polietileno. Essa cúpula é
cimentada no trapézio, e uma haste metálica é introduzida no primeiro metacarpo.27 Sua indicação
é restrita a pacientes idosos e com bom suporte ósseo do trapézio, porém sua utilização tem sido
gradativamente diminuída (Figuras 18A e B).
53

PROATO SEMCAD
A B

Figura 18 – A) Prótese de De la Caf finière; B) Radiografia – prótese de De la Caffinière


Fonte: Arquivo de imagens do Prof. Dr. Walter M. Albertoni

Realizamos um levantamento dos casos de rizartrose, operados pelo nosso grupo, desde 1995, no
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo e em clínica privada. Os resultados prelimina­
res foram publicados por Angelini e outros autores.28

Foram operados 38 pacientes, sendo 33 (87%) mulheres e apenas 5 (13%) homens. A idade variou
de 43 a 83 anos. Foram observadas, neste período, 47 mãos, sendo 27 (57%) não-dominantes e 20
(43%) dominantes. Segundo a classificação de Eaton e Littler JW,7 encontramos, no pré-operatório,
31 (66%) mãos no estágio III, 10 (21%) no estágio IV e 6 (13%) no estágio II.

Operamos 21 (44%) pacientes com a técnica de suspensoplastia de Thompson (1989),20 7 (15%) pela
técnica de Zancolli (1981), realizamos 6 (13%) artrodeses (cinco com fios de Kirschner e uma com
miniplaca), 6 (13%) suspensoplastias com inserção do abdutor longo do polegar inserido no segundo
metacarpo com âncora (Figura 19), 4 (9%) suspensoplastias com o tendão extensor radial longo do
carpo e 3 (6%) com o tendão do flexor radial do carpo. O tempo médio de imobilização foi de 28 dias.

Figura 19 – Trapézio retirado e âncora inserida na base do II MTC para inserção do tendão ALP
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
54
Como complicações, tivemos 2 (4%) casos de distrofia simpático-reflexa, 3 (6%) parestesias do
RIZARTROSE

nervo sensitivo radial e 1 (2%) lesão do tendão flexor radial do carpo. Apenas 3 (6%) pacientes referi­
ram apresentar pouca melhora após a cirurgia, sendo 2 por causa da dor (destes, um pela técnica de
Thompson20 e um pela artrodese) e 1 pela limitação de movimento causado pela artrodese.

Recentemente, Taylor e outros estudiosos 23 realizaram um estudo retrospectivo, no qual compara­


ram as técnicas de artrodese, suspensoplastia e substituição por prótese, e obtiveram resultado
clínico semelhante, com um alto índice de complicações e reoperações nas artrodeses.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na revisão bibliográfica realizada para a elaboração deste texto, encontramos um número decres­
cente de artigos que citam a utilização de próteses , denotando o uso cada vez menor dessa
técnica.

LEMBRAR
Percebemos que os melhores resultados estão relacionados às cirurgias de es­
tabilização, com ou sem interposição, quando comparadas às que utilizam somente
a trapeziectomia ou esta com interposição, ou artrodese, corroborando com os acha­
dos de Martou e outros.29

A rizartrose é uma doença que se apresenta com freqüência progressiva nos consultórios médicos,
seja pela elevação da realização do diagnóstico, seja pelo aumento da expectativa e qualidade de
vida das pessoas. Dentre os vários procedimentos cirúrgicos, cabe ao cirurgião, baseado em seu
conhecimento e experiência, a escolha da melhor técnica para determinado paciente.

16. Considerando as técnicas cirúrgicas aplicadas nos casos de rizartrose, complete o


quadro:
55

PROATO SEMCAD
17. A cirurgia de Thompson (1989),20 para tratamento de rizartrose, consiste em:

A) trapeziectomia, com tenodese entre o abdutor longo do polegar e o flexor radial do

carpo;

B) trapeziectomia, com tenodese entre o extensor radial longo do carpo e o flexor

radial do carpo;

C) trapeziectomia, com tenodese entre o abdutor longo do polegar e o extensor radial

curto do carpo;

D) trapeziectomia, com tenodese entre o abdutor longo do polegar e o extensor radial

longo do carpo.

18. O tratamento preconizado para uma paciente, que apresenta rizartrose, no está­

gio IV, é:

A) artrodese;

B) suspensoplastia;

C) osteotomia do primeiro metacarpo;

D) clínico.

Respostas no final do capítulo

19. Por que é importante observar, antes de fazer a suspensoplastia, se existe hiperex­
tensão da articulação metacarpofalangeana do polegar durante o movimento de pinça?

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20. Comente os resultados do levantamento sobre rizartrose realizado pelos autores


deste capítulo.

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21. Qual o posicionamento dos autores com relação à substituição da articulação por
próteses?

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56
22. Resuma as idéias principais deste texto, mencionando que informações são impor­
RIZARTROSE

tantes para o aprimoramento de sua prática clínica.

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CASO CLÍNICO

Identificação da paciente: E.C.O., 63 anos, sexo feminino, dona de casa.

QD (queixa e duração): Dor na mão esquerda há 1 ano.

AP (antecedentes): Diabete e hipotireoidismo.

EFO (exame físico-ortopédico): Aumento de volume, dor, crepitação e diminuição do


arco de movimento da articulação trapézio-I metacarpo, associado com diminuição de
força de preensão.

Raio X:Luxação da articulação trapézio- I metacarpo da mão esquerda, com diminuição


do espaço articular e osteofitose maior do que 2 mm, caracterizando uma rizartrose está­
gio III de Eaton e Littler (1973)7 (Figura 20).

Figura 20 – Radiografias demonstrando rizartrose estágio III de Eaton e Littler (1973)7 na mão esquerda
57
18. Quais as características do achado radiográfico apresentado na Figura 20 que possi­

PROATO SEMCAD
bilitam classificar a rizartrose, neste caso, como sendo estágio III?

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19. Qual a conduta terapêutica que você indicaria diante desses achados radiológicos?
Compare suas indicações com as condutas adotadas no caso relatado.

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O tratamento indicado, nesse caso, foi órtese de posicionamento do polegar de uso con­
tínuo por duas semanas e antiinflamatórios não hormonais promoveram melhora discre­
ta. Com a órtese de uso noturno por quatro semanas, terapia ocupacional e antiinflama­
tórios hormonais, a paciente apresentou melhora do quadro clínico, mas continuava a
dor a médios esforços. Após tentativa frustrada de tratamento com infiltração com coti­
costeróide, optou-se, após três meses de tratamento clínico, pela técnica cirúrgica de
Thompson (1989)20 (Figura 21).

Figura 21 – Radiografias pós-operatórias da técnica de Thompson (1989) 20 na mão esquerda

Foram realizados curativos semanais, e a retirada de pontos foi feita com duas semanas e foi
utilizada tala gessada, com punho e polegar imobilizados por quatro semanas. Retirada a tala,
iniciamos terapia de mão, sendo que, em dois meses, a paciente estava sem dor, com arco de
movimento funcional e força superior à do período pré-operatório (Figuras 22A e B).
58
RIZARTROSE

Figura 22 – A) Movimento de oponência – 60° pós-operatório; B) Movimento de extensão do polegar – 60°


pós-operatório

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Resposta: A
Comentário: O ligamento mais importante da articulação trapezometacarpiana é o anterior oblíquo.

Atividade 6
Resposta: B
Comentário: Frouxidão ligamentar é sintoma do estágio inicial da rizartrose.

Atividade 7
Resposta: D

Atividade 8
Chave de respostas: V, F, F, V
59
Atividade 9

PROATO SEMCAD
Resposta: B

Atividade 11
Resposta: A

Atividade 12
Resposta: D
Comentário: Todas as outras são contra-indicações de osteotomia.

Atividade 14
Resposta: D
Comentário: Todas as outras são complicações.

Atividade 17
Resposta: D
Comentário: ALP com ERLC.

Atividade 18
Resposta: D
Comentário: Toda rizartrose, independentemente do estágio em que se encontra, deve ser tratada
clinicamente, antes de se pensar em cirurgia.

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Reservados todos os direitos de publicação à
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PROATO - Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia
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