ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DX.

APPENDIKSITIS

DI RUANG BOGENVILE RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA SURAKARTA

Tgl / jam masuk RS : 26 November 2018 Pukul 15.00 wib

Tgl / jam pengkajian : 27 November 2018 pukul 13.00 wib

Metode pengkajian : Observasi, wawancara, status rekam medik pasien

Diagnosa Medis : Post Op Apendiktomi

No. Registrasi : 086xxx

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Ny. Y
2. Alamat : Ds. Gajahmati RT 002 RW 001, Pati
3. Umur : 22 tahun
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Menikah
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu Rmah tangga

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. E
2. Alamat : Ds. Gajahmati RT 002 RW 001, Pati
3. Umur :25 thn
4. Pendidikan :SMA
5. Pekerjaan :Swasta
6. Hubungan dengan klien :Suami

1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Nyeri luka operasi pada daerah perut, nyeri seperti diiris-iris, skala nyeri
5, nyeri terasa terus menerus, dan bertambah nyeri saat bergerak dan
ditekan pada daerah sekitar luka operasi pada daerah perut.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan sakit lambung dan nyeri perut bagian kanan lalu periksa ke
bidan sekitar dua minggu yang lalu ( 12-11-2018). Karena tidak ada perubahan,
lalu periksa ke Poli Klinik Habil Syifa Medika Surakarta. Dianjurkan
pemeriksaan USG dan hasil pemeriksaan, pasien mengalami radang lambung dan
usus buntu. Lalu pasien di beri rujukan untuk periksa ke Poli Bedah RSUD Kota
Surakarta. Jam 15.00 WIB pasien diminta untuk opname dan menjalani operasi.
Pada saat pengkajian tanggal 27 November 2018 jam 13.00 WIB, pasien
mengatakan nyeri sekali pada luka operasi di daerah perut, nyeri terasa seperti
diiris-iris, skala nyeri 5, nyeri terus menerus dan nyeri bertambah saat bergerak
dan ditekan pada daerah sekitar luka operasi di perut. Pasien juga mengatakan
badan lemah, mulut terasa kering, rasa haus dan ingin minum. Pasien masih
dipuasakan. Pasien tampak merintih kesakitan, tampak lemah, bibir kering, akral
teraba hangat, dan infus. Tanda-tanda vital :TD:110/70 mmHg, N: 80 x/menit,
RR :20 x/ menit, S :36,40C.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan Pasien baru pertama kali ini dirawat dan operasi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan kalau di dalam
keluarganya memiliki riwayat sakit DM dan hipertensi.

2
 5. Genogram

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Kawin

= Garis keturunan

= Tinggal dalam satu rumah

= Meninggal
6. Riwayat keseharan lingkungan : Pasien mengatakan tinggal di rumah
bersama ketiga putrinya, dan suaminya, letak kamar di rumah di lantai
dasar, kondisi rumah bersih, tidak kumuh ventilasi rumah baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit itu tidak mengenakkan, sehat itu mahal, setiap
kali sakit pasien jarang ke dokter, pasien minum obat yang dibeli di
apotik atau di warung.

3
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A: BB:55 kg, TB.160. Cm
B: Pasien tidak begitu gemuk dan tinggi.
C: Hb 11.9 g/dL
D: Pasien puasa
a. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frenkuensi 3x sehari -
Jenis Nasi, sayur, lauk -
Porsi 1porsi -
Keluhan Tidak ada Belum bisa makan dan
minum karena puasa.

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari -
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
Penggunaan Tidak ada -
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Belum flatus

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6x/ hari -
Jumlah Urine 150 cc/ BAK 1500 cc/ 24 jam.
Warna Kuning jernih Kuning jernih

4
 Pancaran Lancar Lancar
Perasaan Setelah Lega Lega
Berkemih
Total Produksi Urine 2500cc/hari 1500 cc/24 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman : puasa a. Urine : 1500 cc Intake : 2015
b. Makanan : puasa b. Feses :- Output : 1634
c. Cairan IV : 2000 cc c. Muntah: 100 cc
-ranitidin: 2cc d. IWL : 34,37
-ketorolac: 3cc
-anbacim: 10cc
Total : 2015 cc Total : 1634 Balance : 381 cc

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum -

Toileting √
Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain

5
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang kadang-kadang Tidak bisa tidur
tidur
Jumlah tidur malam 8-10 jam 9 jam
Penggunaan obat tidur tidak -
Gangguan tidur Tidak -
Perasaan waktu bangun Segar Kurang semangat karena
nyeri
Kebiasaan sebelum Nonton TV, Cerita-cerita dengan suami
tidur berdoa

6. Pola Kofnitif Perseptual

a. Status mental.
Pasien mengatakan agak kepikiran dengan penyakit ini.
b. Kemampuan penginderaan.
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan indra penglihatan,
penciuman dan pendengaran, dan tidak menggunakan alat bantu baik
dengar maupun penglihatan.
c. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di perut bertambah saat
miring kiri dan miring kanan dan saat di tekan pada daerah sekitar luka
operasi pada perut bagian tengah (P), nyeri seperti diiris-iris benda
tajam (Q), nyeri lebih terasa pada daerah luka opersi di perut (R), skala
nyeri 5 (S), nyeri terus menerus dan tidak hilang muncul (T).
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan bisa menerima keadaan sakitnya saat ini.

6
 b. Ideal diri
Pasien mengatakan berharap cepat sembuh supaya bisa menjaga anak-
anaknya.
c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak nyaman.
d. Peran diri
Pasien mengatakan dia punya peran penting sebagai seorang ibu
Rumah tangga.
e. Identitas diri
Pasien sebagai ibu dari 3 orang anak,pasien mengatakan aktifitas
bekerjanya menjadi terganggu karena sakitnya ini.

8. Pola Hubungan Peran

Pasien mengatakan dia dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga,
serta teman- teman dan mampu berinteraksi dengan baik masyarakat
lingkungan ia bekerja
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas yang dialami, pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kelamin.Hubungan sebagai suami istri
tidak dilakukan karena penyakitnya.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan suami,
dan saat sakit ini selalu sharing dengan teman-temannya sehingga dapat
dukungan dan solusi untuk operasi.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan saat sakit, lebih rajin, sholat 5 waktu.

IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital

7
 1. Tekanan Darah : 110/70mmhg
2. Nadi
- Frekuensi : 80x/mnt
- Irama : teratur
- Kekuatan : jelas
3. Pernafasan
- Frekuensi :20x/mnt
- Irama :teratur
4. Suhu : 36,4c
c. Keadaan umum : ku kemah, pasien tampak merintih kesakitan.
2. Kepala
a. Bentuk kepala : normal
b. Kulit Kepala : bersih tidak ada lesi
c. Rambut : hitam , lurus

3. Muka
a. Mata
1. Palpebra : normal
2. Konjungtiva : merah muda
3. Sclera : putih
4. Pupil : isokor
5. Diameter pupil ki/ka :3
6. Reflek terhadap cahaya : positif
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : normal, simetris, tidak ada polip,
bersih
c. Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada
caries dentist
d. Telinga : normal, bersih, tidak ada serumen
4. Leher

8
 a. Kelenjar tiroid : tidak ada pemebesaran kelenjaran
tiroid
b. Kelenjar Limfe : tidaka ada pembesaran kelenjar
limfe
c. JVP :tidak ada kelainan JVP
5. Dada (Thorax )
a. Paru
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, pengembangan dada
normal
- Palpasi :Pergerakan dada normal saat taktil fremitus
- Perkusi :Sonor
- Auskultasi :Vesikuler
b. Jantung
- Inspeksi : Denyutan dinding dada normal, tidak ada
pembesaran jantung
- Palpasi : Tidak ada getaran abnormal dari jantung
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : Normal, tak ada murmur.
6. Abdomen
- Inspeksi : Ada luka balutan pada perut bagian tengah
- Auskultasi : 2 x/menit
- Perkusi :-
- Palpasi :-
7. Genetalia : bersih
8. Rektum :- bersih
9. Ekstermitas :
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot ROM 5 ROM 5
Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas

9
 Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Rom 5 Rom 5
Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tgl/ Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.
jam Pemeriksaan Normal Hasil
Darah lengkap
26-11-2018 Hemoglobin 11.7-15.5 g/dl 11.0 Low
Leukosit 3.60-11.00 Ul 5.43 Normal
Trombosit 140-440 Ul 337 Normal
Hematokrit 35.0-47.0 % 34 Low
Eritrosit 3.80-5.20 10^6/ul 3.81 Low
Hitung jenis leukosit
Basofili 0-1 % 0 Normal
Eosinofil 1-4 % 1
Limfosit 20-40 % 25
Monosit 2-8 % 9 High

10
 Neutofil Batang 2-6 % 2
Neutrifil Segmen 50-70 % 63
MCH 26.0-34.0 Pg 28.9
MCHC 32.0-36.0 g/dl 32.8
MCV 80.00-100.0 g/dl 87.9
Masa pembekuan 2-6 4
Masa perdarahan 1-3 3
Gol. Darah + Reshus
Golongan darah A
Rhesus Positif
Kimia klinik
SGOT (AST) < 40 U/L 47 Normal
SGPT < 40 U/L 60
Useum Mg/dl 13
Creatin 0.6-1.2 mg/dl 0.8
Imunologi
HbsAg slide Non Reaktif Non Reaktif

Hasil pemeriksaan USG tgl 28 April 2017

USG Abdomen Kesan : Radang Apendiks berulang/ kronis

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl Jenis terapi Dosis Golongan& Fungsi&Farmakologi
kandungan
/jam

8 Mei 2017 Cairan IV : 20 tpm Cairan Menjaga keseimbangan

kristaloid elektrolit tubuh selama masa
Jam 18.00 Infus tutofusin
pra operasi, intra dan pasca
operasi, mengembalikan

11
 keseimbangan elektrolit pada
keadaan dehidrasi

Obat parenteral :
Untuk mengobati pada ulcer
Ranitidine 1A/12 jam Ranitidin HCL
pada duodenum, tukak
lambung

Anbacim 1 gr/ 12 jam Gol: antibiotik Mengobati infeksi saluran

Kand: napas atas dan bawah, saluran
cefuroxime kemih dan kelamin, serta
dapat digunakan untuk
pencegahan penyakit lyme
Menghentikan perdarahan

1A/8 jam Gol: anti Untuk penatalaksanaan nyeri

Ketorolac akut yang berat jangka
inflamasi non
steroid pendek (<5 hari)
Kand: ketorolac
tromethamine
Gol:vitamin anti
oksidan

12
 ANALISA DATA

Nama: Ny. Y No. CM :205XXX

Umur: 22 tahun Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi
No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd

/Jam

1 Senin, DS:Pasien mengatakan nyeri pada luka Nyeri akut Agen injury Nia

8/5 2017  P: nyeri karena adanya luka post op fisik

 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
Jam 09.30  R : nyeri pada daerah jahitan luka post op
 S: skala 5-6 (sedang)
T: nyeri hilang timbul, terlebih saat batuk dan
berubah posisi

DO: Pasien tampak merintih kesakitan bila bergerak

atau merubah posisi, wajah tampak menahan
sakit, tampak luka operasi pada daerah perut
kanan.

2 Senin DS : Pasien mengatakan muntah 2 x air, merasa Kekurangan intake yang Nia
haus, ingin minum, mulut terasa kering,badan volume kurang
8/5 2017
lemah.
cairan
J 09.30
DO: Ku tampak lemah, akral teraba hangat, mukosa

mulut tampak kering, bibir kering, tampak

muntah saliva 2x, pasien masih puasa.

Intake : 2015, 0utput : 1634, IWL : 34,37, Balanc

cairan : 381

13
3 Senin DS : Pasien mengatakan ada luka operasi pada Resiko infeksi Insisi Nia
perut kanan dan terasa nyeri. pembedah
8/5 2017
an
J 09.30
DO:

 Tampak balutan luka operasi pada perut tengah

pasien ukuran 15 cm x 7 cm.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury fisik

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh, insisi pembedahan.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Ny. Y No. CM : 086XXX
Umur: 22 th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi

No Dx. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

Keperawatan (NOC)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Label NIC: 1400
berhubungan keperawatan selam 2x24 jam ,
diharapkan nyeri dapat O
dengan cedera
berkurang dengan criteria hasil  Obs TTV dan
fisik post sebagai berikut: tanda-tanda nyeri
operasi Control nyeri N
 Pasien mampu:  Ajarkan pasien
 mengenali kapan cara memanage
terjadinya nyeri nyeri dengan

14
  melaporkan terhadap tekhnik relaksasi
gangguan nyeri napas dalam dan
 mengenali apa yag distraksi.
terkait gejala nyeri
Tingkat nyeri  Jelaskan pada
 Pasien mampu: pasien dan
 Melaporkan nyeri keluarga
 Melaporkan episode penyebab nyeri
nyeri E
 Pasien tidak meringis  Jelaskan kepada
dan mengeram keluarga proses
 Pasien tidak terjadinya nyeri
berkeringat berlebihan  Jelaskan pada
pasien dan
keluarga
penyebab nyeri
C
 Accupunture
 Pemberian
analgesic
2 Kekurangan Kekurangan volume cairan Label NIC : 1100
volume cairan berhubungan dengan intake Fluid management :
berhubungan yang kurang O:

dengan intake Tujuan : Setelah dilakukan  Monitor status

yang kurang asuhan keperawatan selama 2 hidrasi

x24 jam volume cairan tubuh  Monitor vital

adekuat. sign.
NOC : Nutritional status : N
Food and Fluid  Petugas
intake kesehatan
Kriteria Hasil: mencatat
1. Mempertahankan urine masukan
output sesuai dengan makanan /
usia dan BB cairan dan
2. Tekanan darah, nadi, hitung intake

15
 suhu tubuh dalam batas kalori harian.
normal. E
3. Tidak ada tanda-tanda  Ajurkan pasien
dehidrasi, elastisitas untuk
turgor kulit baik, mengkonsumsi
membran mukosa makanan ringan
lembab, tidak ada rasa yang padat gizi
haus yang berlebihan.
C
 Kolaborasi
pemberian
cairan IV dan
terapi mual
muntah.

3 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan Label NIC: 6540

infeksi b.d keperawatan selam 2x24 jam ,
adanya luka diharapkan pasien dapat O
post operasi terhindar dari resiko infeksi  Obs TTV

dengan criteria hasil sebagai  Monitor tanda

berikut: dan gejala

Immune status infeksi

Knowledge: Infection control (karakteristik,

Risk control warna, ukuran,

 Klien bebas dari tanda dan cairan dan bau

gejala infeksi luka)

 Menunjukkan kemampuan N
 Cuci tangan
untuk mencegah timbulnya
sebelum dan
infeksi sesudah
 Jumlah leukosit dalam melakukan
tindakan
batas normal
keperawatan

16
 Menujukkan perilaku  Bersihkan luka
hidup sehat dengan normal
saline
 Rawat luka
dengan konsep
steril
E
 Ajarkan klien
dan keluarga
untuk
melakukan
perawatan luka
 Berikan
penjelasan
kepada klien
dan keluarga
mengenai tanda
dan gejala
infeksi
 Ajarkan klien
dan keluarga
cara mencegah
infeksi
 Anjurkan
pasien untuk
meningkatkan
asupan cairan
dan nutrisi
C
 Kolaborasi
pemberian
antibiotic

17
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama: Ny. Y No. CM : 086XXX
Umur: 22 th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi
Hari/tanggal/jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Selasa, 27 1
November 2018 S:
 Obs TTV dan tanda-tanda
15.00 Pasien mengatakan nyeri
nyeri
 Mengajarkan pasien cara pada luka post Operasi
15.05 mengatasi nyeri dengan  P: nyeri karena adanya
tekhnik relaksasi napas
luka post op
dalam dan distraksi.
15.10  Menjelaskan pada pasien  Q: nyeri seperti
dan keluarga penyebab ditusuk-tusuk
nyeri
 R: nyeri pada daerah
 Menjelaskan kepada
15.15 keluarga proses jahitan luka post op
terjadinya nyeri  S: skala 5-6 (sedang)
15.20  Menjelaskan pada pasien  T:nyeri hilang timbul
dan keluarga penyebab
nyeri terutama saat batuk
16.00  Kolaborasi pemberian dan berubah posisi
analgesic O:
- Inj.Ketorolac 500 mg
intra selang  Pasien tampak belum
16.10  Evaluasi tindakan begitu memahami
tekhnik napas dalam,
distraksi dan relaksasi
 Pasien dan keluarga
tampak sudah
memahami penyebab
dan proses terjadinya
nyeri
 Ekspresi Wajah pasien
tampak meringis
menahan sakit

18
  TD: 120/80 mmHg
 N: 84 kali/menit
 S: 36,5 °C
 RR : 22 kali/menit
 Terpasang infuse RL
20 tpm makro
 Inj.Ketorolac 500 mg
intra selang
Selasa, 27 2
November 2018  Memonitor status S:

15.00 hidrasi Pasien mengatakan masih

 Memonitor vital sign. mual, dam muntah 1 kali
15.05  Petugas kesehatan O:
mencatat masukan  turgor kulit bagus
15.10 makanan / cairan dan  TD: 120/80 mmHg
hitung intake kalori  N: 84 kali/menit
harian.  S: 36,5 °C
15.15  menganjurkan pasien  RR : 22 kali/menit
untuk mengkonsumsi
 Pasien tampak sedikit
makanan ringan yang
lemah
padat gizi
 Pasien belum mau
 berkolaborasi
mengkonsumsi
15.20 pemberian cairan IV
makanan ringan yang
dan terapi mual
padat gizi
16.00 muntah. (inj
 Injeksi ranitidine 1
ranitidine)
ampul

Selasa, 27 3
November 2018  Obs TTV S:
15.00  Memonitor tanda dan Pasien mengatakan tidak

19
 gejala infeksi tahu cara merawat luka
15.05 (karakteristik, warna, post operasi
ukuran, cairan dan bau O:
luka)  TD: 120/80 mmHg
15.10  Mengajarkan klien dan  N: 84 kali/menit
keluarga untuk
 S: 37 °C
melakukan perawatan
luka  RR : 22 kali/menit
15.15  Memberi penjelasan  Tampak luka post op
kepada klien dan pada daerah abdomen
keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi bawah,
 Mengajarkan klien dan  Luka masih terlihat
15.20 keluarga cara mencegah  basah dan ditutupi
infeksi
verban
 Meganjurkan pasien
untuk meningkatkan  Pasien post op hari
15.22 asupan cairan dan pertama
nutrisi
 Hasil pemeriksaan
 Kolaborasi pemberian
16.00
antibiotic injeksi leukusit : 16,87
- Anbacim 1 gr ribu/mm³
- Gentamycin 80 mg  Terpasang infuse RL 24
- Metronidazole 1 gr tpm makro
 Evaluasi tindakan
Injeksi:
 Anbacim gr/12 jam
 Gentamycin 80 mg/8
jam
 Metronidazole 1 gr/12
jam
Rabu, 28 1
November 2018 S:
 Mengobservasi TTV dan
08.30 Pasien mengatakan:
tanda-tanda nyeri
(PQRST, intensitas/skala Nyeri pada luka post

20
 apakah sudah berkurang Operasi sudah berkurang
atau belum dibanding dibanding hari sebelumnya
hari sebelumnya)
08.35  P: nyeri karena adanya
 Menanyakan kembali
cara mengatasi nyeri luka post operasi
sesuai dengan yang sudah  Q: nyeri seperti
dijelaskan sebelumnya
ditusuk-tusuk
seperti napas dalam,
distraksi dan relaksasi  R: nyeri pada daerah
08.37  Menanyakan kembali jahitan luka post op
penyebab nyeri dan
 S: skala 3
proses terjadinya nyeri
pada pasien dan keluarga  T: nyeri hilang timbul
08.40  Memberikan Th/Injeksi lebih terasa saat batuk
ketorolac 500nmg/iv
dan berubah posisi
 Evaluasi tindakan (miring dan miring
kiri, duduk)
O:
 Pasien tampak sudah
memahami tekhnik
napas dalam, distraksi
dan relaksasi
 Pasien dan keluarga
tampak sudah
memahami penyebab
dan proses terjadinya
nyeri
 Ekspresi Wajah pasien
terlihat meringis saat
batuk/berubah posisi
 TTV
TD: 110/80 mmHg
N: 80 kali/menit
S: 36,5 °C

21
  RR : 18 Terpasang
infuse RL 24 tpm makro
 Inj.Ketorolac 500 mg
intra selang
Rabu, 28 2
November 2018  Memonitor status S:

08.30 hidrasi Pasien mengatakan masih

 Memonitor vital sign. mual, dam muntah 1 kali
 Petugas kesehatan O:
08.33 mencatat masukan  turgor kulit bagus
makanan / cairan dan  TD: 120/80 mmHg
hitung intake kalori  N: 84 kali/menit
harian.  S: 37 °C
08.35  menganjurkan pasien  RR : 22 kali/menit
untuk mengkonsumsi
 Pasien tampak sedikit
makanan ringan yang
lemah
padat gizi
 Pasien belum mau
 berkolaborasi
mengkonsumsi
08.40 pemberian cairan IV
makanan ringan yang
dan terapi mual
padat gizi
muntah. (inj
 Injeksi ranitidine 1
ranitidine)
ampul
Rabu, 28 3
November 2018
08.30  Obs TTV S:
 Monitor tanda dan Pasien dan keluarga bisa
gejala infeksi menjelaskan tanda-tanda
(karakteristik, warna, infeksi seperti kemerahan,
08.35 ukuran, cairan dan bau panas, bengkak dan
luka) adanya pus serta cara

22
08.37  Melakukan perawatan perawatan luka post
luka dengan konsep operasi di rumah
steril
O:
 Mengajarkan pasien dan
08.40 keluarga tentang cara  TTV
perawatan luka post op TD: 120/80 mmHg
dan cara mencegah
N : 78 kali/menit
infeksi di rumah
08.30  Memberitahu pasien dan S : 36°C
keluarga untuk waspada RR : 16 kali/menit
dengan tanda-tanda  Tampak luka post op
infeksi
 Menganjurkan pasien pada daerah abdomen
08.35 meningkatkan asupan bawah,
cairan dan nutrisi di  Perawatan luka post
rumah untuk membantu
operasi dengan prinsip
proses penyembuhan
luka steril yakni
 Kolaborasi pemberian membersihkan dengan
08.40 antibiotic
cairan NaCl lalu diberi
Th/oral untuk pulang:
- Anbacim 3x500mg obat (supratul) kemudian
 Aff infuse, pasien ditutup dengan verban
pulang
anti air (Curapol)
 Evaluasi tindakan
 Luka terlihat sudah
mulai kering, tidak ada
pus, odema, kemerahan
dan lesi.
 Masih terdapat nyeri
tekan pada luka
 Pasien post op hari
ketiga
 Pasien dan keluarga
terlihat sudah
memahami dan bisa

23
 menjelaskan cara
perawatan luka post
operasi di rumah
 Aff infuse,pasien pulang
 Th/oral untuk pulang
Anbacym 3x500 mg

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama: Ny. Y No. CM : 086XXX
Umur: 22 th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi
No. Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 Selasa, 27 S: Pasien mengatakan nyeri luka operasi pada perut tengah Nia
November masih terasa, nyeri seperti teriris-iris, skala nyeri 5, nyeri
bertambah saat miring kiri kanan, nyeri hilang muncul.
2018
O: Ku tampak lemah, kes. Compos mentis, pasien masih
Jam 16.00
tampak merintih kesakitan saat miring kiri kanan.

A : Pasien belum mampu mengontrol nyeri secara adekuat

P: Intervensi dilanjutkan:

 Management nyeri
 Analgetik administration.

2 Selasa, 27 S: Pasiem mengatakan tidak merasa haus lagi, sudah bisa Nia
November minum susu dan makan biskuit, mulut tidak terasa kering
lagi, tidak panas lagi.
2018

24
 Jam 16.00 O:Ku tampak lemah, pasien tampak sudah minum air putih

Dan susu, bibir tidak tampak kering, turgor kulit elastis,

pasien tidak panas lagi, TTV : TD:100/60 mmHg,

N: 80 x/mnt, S:36,50C, RR: 20x/mnt,

A : Nutritional status : Food and Fluid intake belum

adekuat.
P: Intervensi dilanjutkan:

3. Selasa, 27 S : Pasien mengatakan ada luka operasi di daerah perut Nia

November
tengah, terasa nyeri, tidak teraba panas
2018
O: Ku tampak lemah, tampak luka operasi pada daerah perut
Jam 16.00 tengah, balut an luka bersih, tidak ada rembesan, tidak

ada kemerahan di sekitar luka, tidak teraba panas di daerah

luka operasi pada perut kanan, S: 36,50C, Leukosit : 6.42

10^3/UI

A: Infeksi terkonrol

P: Intervensi dilanjutan :

 Infection control
 Infection protection

25
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DX. APPENDIKSITIS

DI RUANG BOGENVILE RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

KURNIAWATI DWI RAHAYU

NIM : SN181086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

26