RM 03 /IRI

Hal 1/4

ASSESMEN AWAL PASIEN

DIISI OLEH PERAWAT

LABEL PASIEN Ruang : ________

Nama Pasien : _________________________

Tgl. Lahir : _________________________ Tanggal : ________

No. RM : _________________________

Jam : ________

Cara masuk :  jalan  kursi roda  brankart Asal masuk :  IGD  Poliklinik

A. RIWAYAT ALERGI

Alergi :  tidak  ya, _________________________________________________________________________

Bila Ya, Tindakan penanganan :  hindari penyebab  periksa  lain-lain, ________________________________

B. RISIKO JATUH

 ANAK-ANAK ( < 9 tahun) SCORE  DEWASA SCORE

(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) ( MORSE FALL SCALE)

 Umur ______  Riwayat jatuh ______

 Jenis Kelamin ______  Mempunyai Diagnosis Skunder ______

 Diagnosis ______  Menggunakan Alat Bantu: ______

 Gangguan Kognitif ______  Pemakaian obat IV tertentu ______

 Faktor Lingkungan ______  Gaya berjalan ______

 Respon terhadap Operasi / Sedasi / ______  Status Mental ______

Anestesi
______ ______
 Penggunaan obat-obatan

Total Score Total Score

 Resiko Ringan ( 7-11 )  Resiko Ringan ( 0 – 24 )

 Resiko Berat ( ≥ 12 )  Resiko Sedang ( 25 – 44 )

 Resiko Berat ( ≥ 45 )

C. NYERI

Nyeri :  tidak  ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi

Provoke: ______________________________________________, Kualitas : ________________________________

Region/Radiating : ________________________________________________________________________________

Time : __________________________________________________________________________________________

 0 – 1 tahun NIPS  1 – 7 tahun FLACC Pain Scale LEBIH DARI 7 TAHUN (Bisa Baca Tulis) COMFORT SCALE
 NUMERIC SCALE

 0 - 3 (Ringan)  0 - 3 (Ringan)  0 (tidak nyeri)  19-26 (Ringan)

 4 (Sedang)  4 - 7 (Sedang)  1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)  27-35 (Sedang)
 > 4 (Berat)  8 - 10 (Berat)  4-6 mengganggu ADL (sedang)  > 35 (Berat
 7-10 Tidak dapat melakukan ADL( berat )

 LEBIH DARI 7 TAHUN

0 2 4 6 8 10 

2013

RM 03/IRI

Hal 2/4

D. NUTRISI  MUS Score (dewasa)  Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun)

Beresiko Nutrisi  Tidak  Ya Bila Bersiko nutrisi konsul ke ahli gizi

MUS score (beresiko bila lebih dari sama dengan 2)

1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?

A. Tidak ada penurunan BB

B. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju terasa longgar

C. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut

 1-5 kg

 6-10 kg

 11-15 kg

 > 15 kg

2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak  Ya

3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatri, immunosupressed)  Tidak  Ya

Adaptasi Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban “ya”. Beresiko bila bilai lebih dari 1)

1. Apakah pasien tampak kurus?

2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?

3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam 1 minggu?

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pesien beresiko malnutrisi?
E. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF

Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami

Perawatan/tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti

Konsep Diri :

Gambaran diri :  optimis dengan kondisi tubuhnya  merasa cacat/ kurang

Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakitnya

Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu

Peran :  peran minimal  digantikan orang lain

Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik

F. POLA FUNGSIONAL

1. Neurosensorik

Kesadaran :  compos mentis  somnolen  delirium  sopor  koma

GCS : E _________ M _________ V _________

Pendengaran :  Normal  Kurang pendengaran (Ka/Ki) Gangguan pendengaran  Lainnya………

Penglihatan :  Normal  Kacamata  Lensa kontak Lain-lain …………………

Bicara :  Normal  Pelo  Aphasia  Kelainan bicara  Tidak komunikatif

2. Respirasi

Pernapasan : Reguler  Irreguler  Dyspnea  Orthopnea

Adakah :  Whezzing  Ronkhi  stridor  Tak ada kelainan

 Batuk : Tidak,  Ya : (Jelaskan …………………………….

 Sputum : Tidak,  Ya : (Jelaskan …………………………….

3. Sirkulasi

a. Nadi  Reguler  Irreguler

b. Adakah  Nyeri dada  Edema, Jelaskan …………………………….

c. Ekstremitas Hangat  Dingin Sianosis  Capillary refill ( > 3 detik / < 3 detik )

4. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Kebiasaan periksa bila sakit:  beli obat warung  periksa ke fasilitas kesehatan

 tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri

Persepsi mengenai sakitnya :  tidak tahu  tahu sedikit  mengerti dan paham mengenai sakitnya

5. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Antropometri :

BB :

TB :

b. Pemeriksaan laboratorium :

Hb : ___________ gr % tgl ________________

 Albumin : ___________ gr % tgl ________________

Protein : ___________ gr % tgl ________________

c. Tanda-tanda klinis :  pucat  kulit kering  membrane mukosa kering  Conjunctiva anemis

d. Riwayat nutrisi :  anoreksia  mual  muntah

Porsi makan :  cukup  kurang

Diet :  nasi  bubur kasar  bubur saring  sonde  puasa

Jenis Diet :  DM  DH  RGRP  lain-lain ______________ Kalori : ______________

 ASI, Frekuensi ___________ X perhari

2013

RM 03 / IRI

Hal 3/4

 ASB, Frekuensi ___________ X _____________ ml

Terpasang NGT :  ya  tidak. Terpasang hari ke : ___________________

Tujuan pemasangan NGT :  Pemenuhan nutrisi  Cuci lambung

Jumlah minum : ________________ ml/hari

6. Pola Eliminasi

BAB : _____________ kali/hari.

Konsistensi :  cair  lunak  keras

Warna :  merah  hitam  normal

Keluhan :  Kembung  sebah  Konstipasi  Diare.

Peristaltik usus : ________ kali/menit  flatus

BAK : ________ kali/hari,  incontinentia  retensi urine  disuria  anuria

Jumlah : ________ ml/hari

Warna urine :  jernih  merah  kekuningan

 Terpasang kateter :  ya  tidak. Terpasang hari ke : ____________________________________________________

7. Pola, Istirahat Tidur

Jumlah 1am tidur malam : __________ jam/hari.  insomnia

Kebiasaan tidur siang : __________ jam/hari

Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur :  tidak  va.

8. Integritas Kulit

Luka/ lesi :  ada  tidak ada

Bila ada, jenis luka :  steril  bersih  kotor

Perembesan pada luka :  ya  tidak

Lokasi luka :  ekstremitas atas  ekstremitas bawah  seluruh tubuh

 lain-lain, ________________________________________

Luka karena :  operasi  WSD  ulkus (diabeticum/ dekubitus)

 CAPD  Double lumen  AV Shunt

 lain-lain

Tanda-Tanda Radang :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri

 fungsioleisa ( berubah fungsi )

9. Pola Toleransi Koping Stres

Koping terhadap sakitnya :  takut/ khawatir  cemas  menerima

Penyelesaian bila ada masalah :  sendiri  minta bantuan orang terdekat

10. Pola Hubungan dan Peran

Hubungan dengan orang lain selama dirawat: d terganggu d tidak terganggu

Peran di dalam keluarga sebagai :  ayah  ibu  anak  lain-lain

Perannya selama sakit :  tidak dapat dilakukan  minimal  digantikan orang lain

11. Pola Seksual dan Reproduksi

Jumlah anak : _________ orang

Menikah umur : _________ tahun

Anak pertama lahir umur : _________ tahun

Pernah menderita penyakit kelamin :  ya  tidak

Jenis/ keluhan : _____________________________________________________________________________________

12. Pola Nilai dan Kepercayaan : Kebiasaan menjalankan ibadah :  teratur  tidak teratur

2013
 RM 03 / IRI

Hal 4/4

J. ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS-ANAK -USIA LANJUT-PSIKIATRI

1. ASSESMENT KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN)

Hospitalisasi

a. Usia anak saat di rawat : □0-1 th □ 1-3 th □3-6 th □6-12th □12-18 th

b. Sampai usia saat ini,berapa kali pernah dirawat : □ 1kali □ 2 kali □ 3 kali □>3 kali

c. Siapa orang terdekat dengan anak : □ ayah □ ibu □ kakak □ adik □ lainya

d. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : □ya □ tidak

e. Reaksi anak saat dirawat : □ menangis □ menyendiri □ lainya

f. Cemas : □ ya □tidak

g. Alasan cemas : □ lingkungan baru □ tindakan medis □kurang informasi □ lainya.......

Pola asuh anak

a. Pengasuh : □ orang tua □ ayah □ ibu □ nenek □saudara □lainya........

b. Pembawaan umum : □periang □penyendiri □ pemalu □ pemberani □ lainya

c. Temperamen :□ pemarah □ ramah □ lainya.....................

d. Kebiasaan/perilaku unik : □tidak □ ada, jelaskan.........................

2. ASSESMENT KHUSUS LANSIA ( USIA >55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental (khusus lansia )

a. Skor norton : □< 12 □12-15 □ 16-20 , AKS : ABCDEFG

b. Decubitus : □tidak □ada derajat □I □ II□ III □IV

c. Pernah jatuh : □tidak □ya , pernah bulan tahun yang lalu

d. Kontraktur/nyeri gerak : □tidak □ ya, di....................

e. Menggunakan alat bantu :□ tidak □ ya □ tongkat □walker □kursi roda □ komodo □lainya

f. Skala depresi : □skor 1-4 □ 5-9 □ >9

g. Memori : □baik □ sering lupa □ tidak ingat

h. Skor status minimental :□ skor 0-2 □ 3-4 □ 5-7 □ 8-10

K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN & KEBIDANAN

 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri

 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  kelebihan / Kurang volume cairan

 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare

 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis

 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotenmta

 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran

 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang

 Menyusul kurang efektif  Syok anaflatik (khemotherapi)  Perdarahan

 Diagnosa Kebidanan : ________________________________________________________________________________

 Lain-lain : _____

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN

Tanggal :

pagi siang malam

Tgl/jam Rencana Tindakan Keperawatan jam paraf jam paraf jam paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Tanda tangan PPJP & stempel tanggal dan jam................................,.................WIB

(.................................)

2013

RM 05 / IRI
 Hal 1/2

ASSESMENT & PERENCANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

DIISI OLEH DOKTER

LABEL PASIEN Ruang : ________

Nama Pasien : _________________________

Tgl. Lahir : _________________________ Tanggal : ________

No. RM : _________________________

Jam : ________

A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

1 Bicara □ Normal □ gangguan bicara, sejak.........

2 Bahasa sehari-hari

□ Indonesia, aktif/pasif □ daerah, sebutkan : ..........................................................................aktif/pasif

□ Inggris, aktif/pasif □ lain-lain sebutkan : .........................................................................aktif/pasif

3 Perlu penerjemah □ tidak □ Ya, bahasa : .....................................................

4 Bahasa isyarat □ tidak □ ya

5 Cara belajar yang disukai □ Menulis □ diskusi

□ Audio-visual/gambar □ demonstrasi

6 Tingkat pendidikan □ TK □ SMA □ Lain-lain

□ SD □ Akademi

□ SMP □ Sarjana

7 Hambatan belajar Tidak ada ya

8 Kebutuhan edukasi □ Tranfusi

□ Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala

□ Obat-obatan yang didapat

□ Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif

□ Diet

□ Rehabilitasi medik

□ Manajemen nyeri

□ Pencegahan & pengendalian Infeksi

□ Kerohanian

□ Psikologis

□ Lain-lain : ..............................................

B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI

 Waktu Sasaran Cara edukasi Metode
pemberian (P/K/P&K)* (D/C/Demo/S/ Evaluasi***
Kebutuhan Edukasi Pemberi edukasi
O/PL)**

□ Tranfusi Dokter

□ Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala Dokter

□ Obat-obatan yang didapat Farmasi

□ Penggunaan peralatan medis yang aman & Dokter/Perawat

efektif

□ Diet
Ahli gizi
□ Rehabilitasi medik
Terapis
□ Manajemen nyeri
Tim nyeri
□ Pencegahan & pengendalian Infeksi
Dokter/Perawat
□ Kerohanian
Rohaniawan
□ Psikologis
Psikolog
□ Lain-lain : ..............................................

2013

Catatan : (*) P/K/P&K : Pasien/ Keluarga/Pasien &Keluarga

(**) D/C/Demo/S/O/PL : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek langsung (PL)

(***) : Mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan.

 RM 24 B

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN

LABEL PASIEN Ruang : _________

Nama Pasien : _________________________

Tanggal : _________ Keterangan :
Tgl. Lahir : _________________________
Kode Metode : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi
No. RM : _________________________ (O), Praktek langsung (PL)
Jam : _________
………………………………………… )

Metode & Tgl Nama Paraf & Nama

No Penjelasan Evaluasi
Durasi Jam Pasien/Keluarga Edukator

1 Medis Mampu menjelaskan Point :

a, b, c, d, e
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala

b. Hasil pemeriksaan

c. Tindakan medis, pengobatan dan

resikonya

d. Perkiraan biaya

e. Komplikasi yang mungkin terjadi

2 Manajemen Nyeri Mampu menjelaskan

a. Non farmakologi Point : a, b

1) Tehnik relaksasi (nafas dalam)

2) Distraksi, dll Mampu

b. Farmakologi mendemonstrasikan

Point : 1), 2)

3 Psikologis Mampu menjelaskan Point :

a,b,c,d
a. Penerimaan penyakitnya

b. Pengembangan emosi positif

c. Penyelesaian masalah yg spesifik

(coping +)

d. Konseling berita buruk

4 Keperawatan Mampu menjelaskan Point :

a. Pendidikan kesehatan tentang: a. 1), 2), 3), 4)