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2017

Questões
Comentadas

teP
Título de Especialista
em Pediatria

w w w. n n i b r a s i l . c o m . b r
2017
Questões
Comentadas

TEP
Título de Especialista
em Pediatria

w w w. n n i b ra s i l . c o m . b r
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

2 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria
Caro colega pediatra,

A
Sociedade Brasileira de Pediatria fica orgulhosa dos novos pediatras
com o título, fato que demonstra o compromisso e empenho destes
profissionais com a especialidade e com o futuro da nação!

Esta prova vem sendo realizada com muito sucesso e seriedade pela
equipe coordenada pelo Dr. Hélcio Vilaça, um exemplo de pediatra preocupado
com a saúde das crianças e adolescentes, além da colaboração contínua com a
nossa instituição em prol da valorização da Pediatria.

Pediatras, aproveitem pois mais esta oportunidade do aperfeiçoamento contínuo


propiciado pela nossa SBP!

Um forte abraço,

Luciana Rodrigues Silva


Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria

Caros colegas,
Há muito a Sociedade Brasileira de Pediatria vem lutando para manter a
credibilidade do nosso Título como um elemento que legitime o exercício da
Pediatria, mas que também valorize efetivamente a participação nos concursos e
processos seletivos da especialidade.

Você está recebendo a publicação comentada da prova do Título de especialista


de Pediatria (TEP 2017). Nela consta uma visão do desempenho dos candidatos
como um todo e o seu em particular, incluindo o percentual de candidatos que
optaram por cada alternativa das questões de múltipla escolha.

A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o pelo esforço em conquistar


o TEP, hoje um compromisso com a boa prática pediátrica e um elemento
importante de valorização profissional.

Cordialmente,

Dr. Hélcio Villaça Simões


Coordenador da CEXTEP 2016/2018

TEP - Comentado 3
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenador Dr. Hélcio Villaça Simões

Membros efetivos Dr. Carla Príncipe Pires C. Vianna Braga


Dra. Cristina Ortiz Sobrinho Valete
Dr. Eduardo Jorge da Fonseca Lima
Dr. Gil Simões Batista
Dr. Grant Wall Barbosa de Carvalho Filho
Dr. Ricardo do Rego Barros
Dr. Sidnei Ferreira
Dr. Silvio Rocha Carvalho
Dra. Vanessa Soares Lanziotti

DIRETORIA EXECUTIVA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2016 - 2018

Presidente Luciana Rodrigues Silva (BA)

1º Vice-Presidente Clóvis Francisco Constantino (SP)

2º Vice-Presidente Edson Ferreira Liberal (RJ)

Secretário Geral Sidnei Ferreira (RJ)

Diretora Financeira: Maria Tereza Fonseca da Costa

Diretoria de Qualificação Maria Marluce dos Santos Vilela (SP)


e Certificação Profissionais

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Durante as manobras de rea- Adolescente, masculino, 13 anos
nimação neonatal, a adminis- e seis meses vem à consulta com
tração de adrenalina pode ser queixa de dor na região torácica,
necessária. Segundo o Programa perto da mama, após jogo de
de Reanimação Neonatal, a diluição futebol. Exame físico: região da mama
e a dose a ser administrada por via esquerda levemente aumentada de vo-
IV, respectivamente são: lume, compatível com tecido mamário
A) 1/1.000 / 0,1-0,5ml/kg acima dos limites da aréola mamária,
B) 1/2.000 / 0,3-0,5ml/kg estadiamento puberal de Tanner P4G3.
C) 1/5.000 / 0,05-0,1ml/kg Diante do quadro, a conduta é:
A) tranquilizar o paciente informan-
D) 1/10.000 / 0,1-0,3ml/kg do que se trata provavelmente

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de ginecomastia fisiológica
Recém-nascido prematuro com B) revisar detalhadamente anam-
15 dias de vida, peso 1.300g e nese e exame físico, além de
idade corrigida de 34 semanas, solicitar exames laboratoriais
está internado em Unidade Ne- para investigação
onatal Intermediária, sendo acom- C) informar ao paciente que esse
panhado pela sua mãe. Ele está em aumento mamário é por excesso
incubadora aquecida, ar ambiente e de estimulação hormonal e que
alimenta-se por sonda gástrica, sem deve ser cirúrgico
hidratação venosa. Sua mãe pede D) encaminhar paciente para avalia-
para segurá-lo no colo, pois até o ção endocrinológica pela possi-
dia anterior isso não havia sido au- bilidade deste aumento mamário
torizado pela equipe. De acordo com estar relacionada à doença pri-
as condições clínicas desse paciente, mária sistêmica

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segundo o Ministério da Saúde, a
prática mais adequada seria: 4) Escolar, previamente hígido, é
A) colocar o bebê no colo da mãe, levado ao ambulatório de pediatria
com fonte contínua de oxigênio com lesões características de verru-
B) colocar o bebê em posição can- gas vulgares (total de 6), em dorso
guru com sua mãe pelo maior da mão esquerda e no segundo dedo da
tempo possível mesma mão. Demais dados do exame
C) permitir que a mãe segure um físico sem anormalidades. Relata contato
pouco seu filho no colo, por domiciliar com cão. Assim devemos:
cerca de 30 minutos A) indicar o tratamento com aci-
D) explicar que o bebê é prematu- clovir tópico
ro e sua permanência fora da B) solicitar estudo imunológico
incubadora seria de risco desse paciente
C) aguardar a involução espontânea

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das lesões em alguns meses - maior de um ano, deve ser feita


D) orientar sobre a etiologia pa- com imunoglobulina IM
rasitária e os riscos do contato

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com fezes de cão ou gato Lactente, oito meses, previamente

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hígido, é levado à emergência com
Escolar é levado ao ambulatório história de febre há 36 horas e epi-
com lesões ulceradas em antebra- sódio de crise convulsiva tônico-
ço esquerdo. As lesões têm evolu- -clônica com duração de cinco minutos.
ção de seis semanas, a princípio Responsável nega episódios anteriores.
uma pápula que evoluiu para ulceração Exame físico: febril e sonolento, porém
e com posterior surgimento de uma se- facilmente despertável, sem sinais de
quência de outros nódulos que também irritação meníngea. Hiperemia de orofa-
ulceraram. Com esse quadro já foi por ringe. Restante do exame sem alterações.
duas vezes atendido e medicado com A abordagem imediata é realizar:
cefalexina e sulfametoxazol-trimetoprim, A) tomografia computadorizada
sem melhora das lesões. Na HPP, nada B) dosagem de eletrólitos
digno de nota. Responsável relata conta- C) hemograma e PCR
to domiciliar com gato que apresentava D) punção lombar

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lesões de pele e que faleceu na última
semana. Restante do exame físico sem A pseudoparalisia de Parrot, con-
anormalidades. A história e as lesões dição clínica que pode ser en-
são características de: contrada em recém-nascidos, é
A) Esporotricose caracterizada pela falta de movi-
B) toxoplasmose mentação ativa do membro, que assume
C) paracoccidioidomicose posição de defesa, semiflexionado e
D) doença da arranhadura do gato doloroso à mobilização. Essa condição

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clínica está classicamente relacionada a:
Em relação a infecção pelo vírus A) sífilis congênita
da hepatite A, na população pe- B) fratura de clavícula
diátrica, é correto afirmar que: C) torcicolo congênito
D) toxoplasmose congênita

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A) o prognóstico é excelente, sem
sequelas de longo prazo Recém-nascido, 15 dias, amamen-
B) a infecção sintomática é mais tado exclusivamente ao seio, pesou
frequente em idade inferior a ao nascer 2.910g e hoje pesa
seis anos 3.035g. Avaliando esses dados, a
C) a taxa de soro conversão alcan- conduta adequada é:
çada após a primeira dose da A) internar e investigar possível
vacina é inferior a 40% infecção
D) a profilaxia em criança saudável, B) vigilância nutricional e pesar aos

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30 dias de vida C) taquicardia ventricular mono-


C) iniciar complementação das mórfica
mamadas com fórmula D) síndrome de Wolff-Parkinson-
D) avaliar a pega buscando encon- -White
trar as possíveis falhas

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Escolar, nove anos, masculino,
é encaminhado ao ambula-
tório com diarreia crônica.
Apresenta formigamento nos

1212
dedos dos pés e alteração do equilíbrio. Escolar, sete anos, masculino,
Seu peso, altura e IMC estão abaixo é atendido na emergência com
do z escore “-3” e apresenta anticorpo história de tosse recorrente e de
antitransglutaminase e antiendomísio, difícil tratamento há cerca de
ambos da classe IgA, positivos. No trata- oito dias. Paciente evoluiu com dispneia,
mento nutricional, é urgente considerar edema em face e em região cervical. Exa-
a reposição de: me físico: agitado, linfonodomegalia em
A) retinol (vitamina A) região cervical direita, face edemaciada
B) alfa-tocoferol (vitamina E) e pletórica, e edema em região cervical.
C) riboflavina (vitamina B2) Sem hepatoesplenomegalia. RX de tórax:
D) colecalciferol (vitamina D) alargamento de mediastino. Além de
iniciar oxigenoterapia e realizar coleta

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Paciente de 12 anos é levado de exames laboratoriais, devemos:
à emergência por tosse e di- A) não sedar o paciente, providen-
ficuldade de respirar. Relata ciar biópsia do linfonodo cervical
dois episódios iguais em quatro direito e avaliar início de terapia
meses, com “sensação do coração estar empírica
saindo pela boca”. Nega desmaios ou B) realizar sedação intravenosa para
síncopes. HPP: rinite alérgica controla- melhora da agitação, solicitar
da. Pais hipertensos. Exame físico: algo tomografia computadorizada de
agitado, olhar ansioso, FC: 220bpm, região cervical
PA: 120 x 70mm Hg, enchimento capi- C) não sedar o paciente, solicitar
lar adequado. AR: FR: 48irpm, sibilos ressonância magnética de tórax
bilaterais. Abdômen: fígado e baço não e tomografia computadorizada
palpados. Foi inicialmente tratado com da região cervical
broncodilatador inalatório com melhora D) manter paciente sentado em de-
da tosse, mas persistindo o mal estar. cúbito lateral esquerdo, realizar
Um ECG é obtido e o diagnóstico é: biópsia de linfonodo cervical
A) taquicardia sinusal direito sob anestesia geral
B) bloqueio Mobitz tipo I

TEP - Comentado 7
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Pais relatam que, há apro- mostra imagem em “dedo polegar”. A
ximadamente 20 dias, seu conduta imediata para o caso é internar
filho de cinco anos iniciou e prescrever:
quadro de adinamia, fadiga, A) ceftriaxona e corticoide sistêmico
dores em membros inferiores e nas B) clindamicina e corticoide inalatório
articulações dos joelhos, febre in- C) corticoide sistêmico e anti-
termitente e equimoses pelo corpo, -histamínico
após traumas leves. Exame físico: D) anti-histamínico e inalação com
palidez cutâneo mucosa ++/4+, adrenalina
linfonodomegalias em região cervi-

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cal bilateralmente, baço palpável a Lactente de 40 dias apresenta
6,5cm do rebordo costal esquerdo, estridor inspiratório associa-
fígado palpável a 3,5cm do rebordo do a tiragem intercostal. Esse
costal direito, equimoses difusas em quadro teve início a partir do
membros inferiores e dorso. Há cerca 3º dia de vida, com leve progressão.
de uma semana, foi iniciado pelo Apresenta dificuldade nas mamadas,
médico assistente corticoide via oral com algumas interrupções, sem cianose
para criança, com melhora das dores e com ganho pôndero-estatural adequa-
em membros inferiores. Exames labo- do. A conduta inicial e o diagnóstico,
ratoriais: hematimetria: 2.800.000/ respectivamente, são:
mm3, hematócrito: 22,5%; hemoglo- A) laringoscopia indireta / anel
bina: 7,4g/dL, VCM: 78,3fL, CHCM: vascular
32,8g/dL; HCM: 25,7pg; leucócitos: B) dilatação pneumática / laringo-
8.000/mm3 (linfócitos 88%, segmen- malácia
tados 12%), contagem de plaquetas C) nasofibrolaringoscopia / larin-
25.000/mm3. A principal hipótese gomalácia
diagnóstica é: D) nasofibrolaringoscopia / esteno-
A) aplasia medular se subglótica
B) artrite reumatoide

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C) leucemia linfoide aguda Pré-escolar com quatro anos
D) mononucleose infecciosa apresenta há cinco dias tosse,
  secreção e obstrução nasal,

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Pré-escolar de cinco anos, há evoluindo com leve melhora
um dia com história de dor de dos sintomas. Hoje iniciou febre e queda
garganta, febre alta e estridor do estado geral sendo levado ao consul-
laríngeo. É levado ao pronto- tório pediátrico. Exame físico: eupneico,
-socorro com dispneia moderada em hiperemia de faringe com drenagem de
repouso. A mãe refere que está com secreção posterior e a visualização do
a vacinação atrasada e não consegue vestíbulo nasal mostra crostas amare-
comer. A radiografia lateral de laringe ladas. O diagnóstico de rinossinusite é

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confirmado por: Escolar de seis anos, apresenta
A) ressonância magnética edema em face e tosse há dois
B) raio-X dos seios da face dias, sem febre. Exame físi-
C) anamnese e exame físico co: bom estado geral, edema
D) tomografia computadorizada palpebral bilateral. PA: 130x98mmHg.
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas FC:
Lactente com 18 meses apre- 90bpm. AR: estertores subcrepitantes

17 senta lesões pápulo-eritemato-


sas distribuídas de forma linear
e aos pares que iniciaram há
três meses, localizadas sobretudo nos
em bases. Abdome: normotenso, fígado:
2,5cm do RCD; edema de +/++ em mem-
bros inferiores, com pequenas lesões
crostosas. Exames laboratoriais: urina:
membros. Há prurido intenso e evolução densidade de 1025, pH: 5,5, leucócitos:
em surtos, com piora nos períodos de 3.000/mL; hemácias: 95.000/mL; raras
calor. Nos últimos dois meses, apresen- bactérias, albumina “+”. Ureia: 20mg/
tou três surtos de lesões que duraram dL; creatinina: 0.5mg/dL. Raio X de tó-
dez dias e evoluíram com manchas hiper- rax: aumento discreto da área cardíaca.
crômicas. Os pais relacionaram a piora A hipótese diagnóstica e o marcador
das lesões com a ingestão de tomate e laboratorial a ser solicitado são:
os demais familiares não apresentavam A) infecção urinária / urocultura com
lesões semelhantes. Com base nos dados teste de sensibilidade antibiótica
clínicos e na observação da figura abaixo, B) glomerulonefrite difusa aguda /
a alternativa que contém o diagnóstico dosagem sérica de complemento
e o tratamento adequados são: C) hipertensão arterial essencial /
A) escabiose / permetrina loção atividade da renina plasmática
cremosa D) síndrome nefrótica / proteinúria
B) prurigo estrófulo / medidas am- de vinte e quatro horas
bientais

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C) dermatite atópica / creme de Pré-escolar de quatro anos,
corticoide portador de hemoglobinopatia
D) alergia alimentar / excluir o ali- SS faz uso domiciliar de ácido
mento envolvido fólico e penicilina profilática.
Inicia dor no ombro esquerdo de mode-
rada intensidade, sem sinais flogísticos.
Mãe relata febre baixa (37,8oC). Radio-
grafia de tórax: consolidação discreta na
língula. Evoluiu com melhora da dor,
mas com dispneia, piora da curva tér-
mica e queda de saturação de oxigênio
(90% em ar ambiente). No dia seguinte,
uma nova radiografia de tórax revelou o

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aparecimento de infiltrado pulmonar no a conduta adequada são:


lobo superior esquerdo de característica A) fenilcetonúria / fórmula sem
multifocal. A hipótese diagnóstica é: fenilalanina
A) tuberculose miliar B) galactosemia / suspender a ama-
B) pneumonia por H1N1 mentação
C) síndrome torácica aguda C) intolerância à lactose / fórmula
D) pneumonia por Pneumocystis sem lactose
jirovecii D) alergia à proteína do leite de
vaca / amamentação exclusiva

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Adolescente, masculino de

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14 anos é avaliado pelo Mãe que está amamenta-
pediatra devido a queixa do um filho de 18 meses
de baixa estatura. Não há foi surpreendida por uma
relato de doença crônica, alterações gravidez não planejada,
alimentares, ou lesões do sistema atualmente com 20 semanas de
nervoso central. Gráfico de cresci- idade gestacional. Imediatamente ela
mento mostra altura e peso abaixo e procura o seu pediatra para obter
paralelos ao escore –z-2 nos últimos orientação quanto à amamentação.
três anos. A altura-alvo é no escore- Você deverá recomendar que a mãe:
z 0. A idade óssea é três anos mais A) desmame o filho imediatamente
baixa do que a idade cronológica. B) desmame totalmente o filho
Exame físico: idade aparente é infe- mais velho quando ele completar
rior à referida e o estágio puberal dois anos
de Tanner é G1/P1. O diagnóstico C) amamente as duas crianças
para essa baixa estatura é: pelo tempo que quiser, se não
A) genética houver contraindicação durante
B) constitucional a gestação
C) hipotireoidismo D) desmame o filho gradualmente
D) genética e constitucional a partir de agora, de maneira
que ele esteja completamente

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Lactente de três meses, com desmamado quando o irmão
história de uso de fórmula nascer
infantil na maternidade,

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está em aleitamento mater- Lactente de 30 dias, em
no exclusivo desde o segundo dia de aleitamento materno exclu-
vida. Apresenta diarreia com raias de sivo, é levado à consulta de
sangue nas fezes e eczema. Não fez revisão. A mãe refere estar
o teste do pezinho. Exame físico: eu- com febre (até 39,5oC) desde ontem,
trófico e com bom desenvolvimento calafrios, prostração e observou uma
pôndero-estatural. O diagnóstico e área de coloração vermelha, doloro-

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sa, localizada no quadrante superior com o repouso, foi levado pela mãe
externo da mama direita. O diag- à emergência. Nega trauma prévio ou
nóstico e conduta nesse caso são: febre. Apresentou quadro respiratório
A) mastite / antibiótico para a mãe viral há sete dias. Exame físico: bom
e manter a amamentação estado geral, afebril, limitação de mo-
B) ingurgitamento mamário / orde- vimentos de rotação do quadril direito.
nha e mamadas mais frequentes Exames laboratoriais: hemograma, VHS
C) abscesso mamário/ hospita- e PCR normais. O exame indicado neste
lização e drenagem cirúrgica momento é realizar:
imediata A) radiografia do quadril
D) abscesso mamário / suspender B) cultura do líquido sinovial
a amamentação e prescrever C) ultrassonografia do quadril
fórmula D) tomografia computadorizada do
quadril

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Adolescente, 13 anos, masculi-

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no, apresenta artrite em torno- Lactente de seis meses, nascido
zelos associada com manchas com 35 semanas, PN: 2.500g,
elevadas, vermelhas, indolores sem intercorrências durante
e não pruriginosas. Essas lesões cutâneas seu acompanhamento de pue-
eram fixas e localizavam-se em nádegas ricultura e em aleitamento materno ex-
e coxas. Exames complementares: he- clusivo irá iniciar a introdução alimentar
moglobina: 9g/dL, reticulócitos: 10%, nesta consulta. De acordo com a SBP,
leucócitos: 3.800/mm 3 (neutrófilos: o correto em relação a suplementação
78%, linfócitos: 20%, e monócitos: 2%), desse paciente nesse momento é:
plaquetas: 282.000/mm3; sedimento A) iniciar suplementação de Fer-
urinário: hemácias (300 por campo), ro 2mg/kg/dia e de vitamina
proteínas (0,9g) e cilindros hemáticos D600UI/dia
e granulares; FAN: 1/640 e anticorpo B) iniciar suplementação de Ferro
anticardiolipina (IgM e IgG): positivos. 1mg/kg/dia e de vitamina D
O diagnóstico desse paciente é: 400UI/dia
A) poliarterite nodosa C) manter suplementação de Ferro
B) lúpus eritematoso sistêmico 1mg/kg/dia e de vitamina D
C) púrpura de Henoch-Schönlein 600UI/dia
D) granulomatose com poliangeíte D) manter suplementação de Ferro
2mg/kg/dia e de vitamina D

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Pré-escolar de cinco anos co- 400UI/dia
meçou a reclamar de dor na

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perna direita pela manhã e à A tecnologia digital incor-
tarde já não conseguia andar. pora benefícios e malefícios
No dia seguinte, por não ter melhorado à rotina das crianças e ado-

TEP - Comentado 11
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lescentes. O bom senso e a informa- A) fazer teste tuberculínico e indicar


ção adequada devem ser enfatizados uma dose da vacina poliomielite
pelos pediatras para as famílias, inativada
crianças e adolescentes sobre este B) fazer teste tuberculínico e indicar
assunto. A Sociedade Brasileira de uma dose da vacina poliomielite
Pediatria recomenda que: atenuada
A) o limite do tempo de exposição C) iniciar a vacinação com uma
às mídias ao máximo de uma dose da vacina BCG e uma dose
hora por dia para crianças entre da vacina poliomielite atenuada
dois a cinco anos de idade D) iniciar a vacinação com uma
B) a duração total/dia do uso de dose da vacina BCG e uma dose
tecnologia digital não precisa da vacina poliomielite inativada
ser limitada e proporcional às

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idades e às etapas do desen- Adolescente, 13 anos, mascu-
volvimento, desde que sejam lino, procura unidade pública
equilibradas com atividades ao de saúde para atualizar sua
ar livre situação vacinal. A carteira
C) crianças, independente da idade, vacinal demonstra já ter recebido duas
podem fazer uso de televisão ou doses da vacina hepatite B, duas doses
computador nos seus próprios da vacina tríplice viral e última dose
quartos, desde que sejam es- da tríplice bacteriana aos seis anos de
tabelecidos limites de horários idade. Nesse caso, deve-se indicar as
para uso e na presença dos pais seguintes vacinas:
D) crianças com mais de quatro A) dupla tipo adulto, hepatite B e
anos já conseguem separar a HPV
fantasia da realidade, portan- B) hepatite B, HPV e meningocócica
to, jogos online com cenas de C
tiroteios ou desastres podem ser C) HPV, meningocócica C e dupla
utilizados a partir dessa idade, tipo adulto
com supervisão dos pais D) hepatite B, meningocócica C e
dupla tipo adulto

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Lactente de oito meses é

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trazido por sua mãe ao am- Recém-nascido, prematuro
bulatório. Está clinicamente de 35 semanas, com 20 dias
saudável, mas a mãe relata de vida foi submetido a res-
que não recebeu nenhuma vacina, secção ileal extensa devido a
pois moram em região distante do enterocolite necrosante perfurada. No
posto de saúde. Com relação espe- seguimento desses pacientes, o nutriente
cífica à vacinação contra tuberculose que tem sua absorção prejudicada de
e paralisia infantil é indicado: acordo com área ressecada é:

12 TEP - Comentado
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A) ferro D) síndrome de hipoplasia de ven-


B) vitamina A trículo esquerdo
C) ácido fólico

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D) vitamina B12 Lactente, um mês, feminino, é
trazido pelos pais à consulta

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Recém-nascido a termo, nas- de puericultura. Relatam te-
cido em boas condições com rem notado há uma semana
2.800g, recebeu alta da mater- aumento do grande lábio direito que
nidade com 48 horas de vida. aumenta com o choro e diminui quando
É trazido à emergência pelos pais no 5º está calma. Exame físico: tumoração
dia de vida com dispneia, dificuldade lisa, lateral ao tubérculo púbico que
para mamar e palidez cutânea. Exame desaparece à pressão leve. A conduta
físico: FC: 175bpm, FR: 80irpm e Sat nesse caso é:
O2: 90%. Ausculta pulmonar: crepitan- A) transiluminação
tes bilaterais. ACV: hiperfonese de B2, B) ultrassonografia
sem sopros. Pulsos periféricos filiformes, C) correção cirúrgica
pulsos femorais ausentes, com tempo D) observação clínica
de enchimento capilar aumentado. Foi

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administrado oxigênio inalatório em alta Lactente, dois meses, em alei-
concentração, sem resposta clínica. O tamento materno exclusivo,
tratamento imediato é: vem apresentando há uma
A) óxido nítrico semana sangramento vivo ou
B) indometacina raias de sangue em todas as evacuações.
C) vasopressina Apresenta bom ganho pôndero-estatural
D) prostaglandina e o exame físico é normal. A mãe não
faz nenhuma restrição alimentar. Nesse

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Lactente, três meses, é levado caso, a abordagem diagnóstica é:
à emergência por estar “roxo”. A) realizar o teste do desencadea-
Exame físico: Sat O2:80%, FR: mento
40irpm, FC:130 bpm. Sopro B) dosar as imunoglobulinas espe-
sistólico +++/VI em bordo esternal es- cíficas
querdo no 2º e 3º espaço intercostais. C) rastrear por meio de ultrasso-
Pulsos: amplitude normal e simétricos. nografia
RX de tórax: redução do fluxo pulmonar. D) retirar o leite materno no mo-
A cardiopatia congênita compatível com mento
o quadro clínico descrito é:  

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A) tetralogia de Fallot O resultado do teste do pezi-
B) estenose pulmonar valvar nho de um lactente de 20 dias
C) transposição das grandes arté- de vida apresenta aumento na
rias com CIV dosagem da tripsina imunor-

TEP - Comentado 13
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reativa. O achado no exame físico que lavado gástrico, administrar bi-


pode se relacionar a esse dado é: carbonato de sódio IV, solicitar
A) Icterícia dosagem do nível plasmático
B) exantema de paracetamol, solicitar provas
C) má-formação óssea de função hepática incluindo
D) hiperemia conjuntival TP(tempo de protrombina)

36 37
Adolescente, 13 anos, chega Lactente de um ano e seis
à emergência em ambulância meses é trazida por uma vizi-
do SAMU com história de nha ao pronto socorro, com
ingestão de 20 comprimidos história de que “estava mor-
de 750 mg de paracetamol em tentativa rendo”, muito pálida e com aumento
de suicídio ocorrida há seis horas. Os da barriga há quatro horas. Sabe que
familiares negam quaisquer sinais ou a criança é portadora de “anemia de
sintomas prévios à chegada do SAMU. família”, diagnosticada no teste do
Exame físico: nauseada, nível de cons- pezinho. Exame físico: regular estado
ciência preservado e respondendo bem geral, afebril, hipocorada +++/4, anic-
aos estímulos. Frente a dose ingerida e térico, taquipneico, hidratado, perfusão
o fármaco em questão a melhor conduta periférica lenta. ACV: taquicardia e 3ª
para o manejo inicial dessa paciente é: bulha na ausculta cardíaca, abdômen:
A) administrar primeira dose de N- globoso, mas permitindo palpação, fí-
-acetilcisteína VO ou IV, solicitar gado no rebordo costal direito e baço
dosagem do nível plasmático de a 6cm do rebordo costal esquerdo.
paracetamol e provas de função Baseado no quadro clínico acima os
hepática incluindo TP(tempo de diagnósticos são:
protrombina) A) anemia hemolítica secundária a
B) passar sonda orogástrica e traço talassêmico
fazer lavado gástrico, solicitar B) anemia falciforme e sequestro
dosagem do nível plasmático esplênico
de paracetamol, solicitar provas C) anemia ferropriva e traço falci-
de função hepática incluindo forme
TP(tempo de protrombina) D) anemia ferropriva e infecção
C) administrar uma dose de carvão

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ativado VO, administrar um an- Os diagnósticos diferenciais
tiemético VO ou IV, administrar de anemias hipocrômicas/
primeira dose de N-acetilcisteína microcíticas incluem:
VO, solicitar provas de função
hepática e coagulograma com- A) deficiência de ferro e ácido
pleto fólico, anemia falciforme
D) passar sonda orogástrica e fazer B) anemia de doença crônica, de-

14 TEP - Comentado
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ficiência de B12 e ferro A) metilprednisolona 10 mg IV dose


C) deficiência de ferro, talassemias de ataque
e anemia sideroblástica B) prometazina 10 mg IM na face
D) anemia ferropriva, traço falcê- anterolateral da coxa
mico e esferocitose hereditária C) adrenalina (1:1000) 0,1 ml IM
na face anterolateral da coxa

39
Escolar, seis anos, asmático, é D) salbutamol spray com espaça-
levado ao serviço de urgência dor, 3 jatos a cada 20min na
com falta de ar, tosse seca e primeira hora
aperto no peito há um dia.

4141
Exame físico: consciente, responsivo, O posicionamento adequado
calmo, dispneia e tiragem intercostal do paciente é fundamental
leves, FR: 30irpm, sibilos expiratórios para a abordagem inicial e
difusos à ausculta pulmonar. Sat O2: estabilização do quadro. Desta
96%. Recebeu três doses de beta 2 forma, esse paciente deve ser colocado
agonista inalado a cada 20 minutos e na seguinte posição:
após uma hora mantinha a mesma FR, A) em pé, no colo da mãe
com melhora discreta dos sibilos e da B) em decúbito ventral, no colo da
dispneia, com Sat O2: 94%. A conduta mãe
adequada é adicionar: C) em decúbito dorsal, com a ca-
A) oxigênio, brometo de ipratrópio, beceira elevada
corticosteroide intravenoso e D) em decúbito dorsal, posição de
hospitalizar o paciente Trendelemburg
B) oxigênio, corticosteroide oral

42
ou intravenoso, manter beta Escolar, oito anos, previa-
2 agonista a cada uma hora e mente hígida, iniciou quadro
reavaliar o paciente de parestesia e dor intensa
C) oxigênio, corticosteroide oral e persistente em membros
ou intravenoso, manter beta 2 inferiores. Após três meses de evo-
agonista a cada 20 minutos e lução surgiram hipoestesia crural e
reavaliar em uma hora lombociatalgia bilateral, com de-
D) corticosteroide oral ou intra- bilidade progressiva em ambos os
venoso, aumentar os intervalos membros, paraplegia e constipação,
de beta 2 agonista a cada duas caracterizando compressão medular.
horas e reavaliar o paciente Ressonância Magnética: imagem
tumoral em vertebras lombo-sacras

40
A primeira conduta nesse caso com invasão do corpo vertebral e
é administrar: canal raquídeo. Diagnosticado dor
neuropática devido à invasão do
canal medular e dor nociceptiva so-

TEP - Comentado 15
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mática profunda. Atualmente em uso B) EAS, hemograma e PCR. Caso


de analgésicos e anti-inflamatórios exames normais liberar o pacien-
comuns sem alívio significativo da te, sem necessidade de retorno
dor. No tratamento farmacológico C) EAS, hemograma e PCR. Caso
da dor persistente em crianças, a exames normais liberar o pa-
opção terapêutica seria prescrever: ciente e programar retorno em
A) codeína, que está indicada nesta 24 horas
faixa devido a sua farmacogené- D) hemograma e PCR. Caso hemo-
tica, esclarecendo sobre efeitos grama alterado colher hemocul-
colaterais tura, internar e iniciar antibiótico
B) morfina, padrão ouro para o tra- parenteral
tamento da dor de intensidade  

44
moderada e forte, esclarecendo Adolescente, masculino de 12
sobre efeitos colaterais anos, chega ao consultório
C) oxicodona, como droga de pri- com queixa de dor em joelho
meira escolha para o tratamento esquerdo há um mês, com
da dor moderada, esclarecendo irradiação para coxa e que piora ao exer-
sobre seu risco de indução de cício, além de claudicação intermitente
drogadição e depois contínua. Não há história de
D) tramadol, pois os estudos de febre ou trauma. Exame físico: obeso,
segurança e efetividade o clas- IMC > z escore +3, com limitação de
sificam como boa opção para movimento de rotação e abdução do
crianças nesta faixa etária, quadril. Não há edema, calor ou rubor

43
esclarecendo sobre efeitos locais. O diagnóstico é:
colaterais A) epifisiólise
B) doença de Séver
Lactente de 24 meses, pre- C) doença de Osgood-Schlatter
viamente hígido, é levado por sua D) dor músculo esquelética idiopá-
mãe ao consultório com história de tica da infância
febre (39,5ºC) iniciada há 36 horas

45
sem outros sintomas. Apresenta Você está atendendo um lac-
caderneta de vacinação incompleta tente de nove meses em seu
para pneumococo (apenas uma dose consultório. Em relação aos
aos dois meses), febril tax: 38,9ºC, marcos do desenvolvimento
bom estado geral, hidratado, cora- motor, ele deve ser capaz de:
do, acianótico, sem qualquer alte- A) fazer pinça
ração detectável ao exame físico. A B) andar sem apoio
conduta inicial é colher: C) mostrar o que quer
A) apenas EAS e, se alterado, colher D) usar colher ou garfo
urinocultura e iniciar antibiótico oral

16 TEP - Comentado
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46 48
Lactente de quatro meses, Pré-escolar de três anos, com
masculino, é levado por sua quadro grave de choque sépti-
mãe ao consultório com his- co, apresenta parada cardior-
tória de febre 39ºC, recusa respiratória na emergência.
alimentar e vômitos. Relata aleitamento Ela é revertida após cinco minutos de
materno exclusivo e que é a primeira vez reanimação. Após a estabilização clíni-
que ele fica doentinho. Exame físico: algo ca, é preciso notificar a família sobre
irritado, tax: 38,3ºC, sem nenhuma outra a situação da criança. Baseado no
alteração. EAS colhido por cateterismo protocolo SPIKES de comunicação de
vesical: nitrito positivo e presença de más notícias, deve-se preparar ambiente
GRAM negativo na amostra. Nesse caso, privado para conversar com a família e
a conduta é iniciar: seguir os seguintes passos:
A) antibiótico imediatamente, sem A) identificar o que os pais de-
necessidade de confirmação pela sejam saber; compartilhar as
urinocultura. Realizar ultras- informações de forma objetiva e
sonografia após o término do breve, evitando jargões médicos;
tratamento identificar e conter as emoções
B) antibiótico apenas após o re- da família; resumir e elaborar
sultado da urinocultura. Pedir um plano de cuidados e acom-
ultrassonografia renal e de vias panhamento com os pais
urinárias e programar cintigrafia B) perguntar sobre a história clínica
com DMSA da criança; compartilhar as in-
C) antibiótico imediatamente. Con- formações de forma pausada e
firmar o diagnóstico pela urino- empática evitando jargões médi-
cultura. Pedir ultrassonografia cos; ouvir, identificar e conter as
renal e de vias urinárias, assim emoções da família; estabelecer
como cintigrafia com DMSA e uma estratégia de conduta e um
UCM sumário para os pais
D) antibiótico e confirmar o diag- C) compartilhar as informações de
nóstico pela urinocultura. Pedir forma pausada evitando jargões
ultrassonografia renal e de vias médicos; transmitir a sensação
urinárias. Programar cintigrafia de que há pouca esperança para
com DMSA se houver recorrência a criança; identificar e conter as
do caso emoções da família; resumir e
elaborar um plano de cuidados

47
ANULADA e acompanhamento com os pais
D) perguntar sobre a criança in-
vestigando o conhecimento e as
angústias dos pais; identificar
o que os pais desejam saber;

TEP - Comentado 17
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compartilhar as informações de A) suspender todo e qualquer aten-


forma pausada evitando jargões dimento na emergência pediátri-
médicos; ouvir, identificar e ca naquele turno
acolher as emoções da família; B) fazer um registro no livro de
resumir e elaborar um plano de ordens e ocorrências da unidade
cuidados e acompanhamento e se retirar do plantão
com os pais C) realizar todos os atendimentos
e comunicar às famílias que

49
Adolescente, feminina, de 14 não há como executar aqueles
anos apresenta manchas cutâ- exames
neas escuras e ásperas em D) orientar os pais dos pacientes a
região cervical posterior de procurarem a delegacia policial
acordo com a figura abaixo. Nesse caso, mais próxima para registro da
o diagnóstico é: ocorrência
A) tinea corporis
B) acantose nigricans
C) nevus melanocítico
D) eritema marginatum

50
Pediatra assume plantão na
emergência de um hospital e,
logo após, é informado que
não há como realizar exames
de imagem (radiografia simples), além
de exames laboratoriais (hemograma e
bioquímica) em seus pacientes. Nessas
circunstâncias segundo o Código de
Ética Médica (CEM), a conduta ade-
quada é:

18 TEP - Comentado
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DISCURSIVAS mas em bom estado geral. HPP: vacinas


atualizadas, nega patologias. Exame físico:
Questão1
Questão 1 febril (39,8ºC), prostrado, tosse espástica,
acianótico, ACV: FC: 110 bpm, PA: 70 x
45 mm Hg, enchimento capilar: 3”, AR:
Lactente de 22 meses é levado ao ambu-
FR: 62 irpm, saturação de O2: 92% em
latório por sua mãe que relata que ele
ar ambiente, MV algo diminuído em
é diferente dos outros. Gosta de ficar
bases pulmonares, estertores subcrepi-
sozinho, passa muito tempo brincando
tantes e roncos difusos. Abdomen: sem
com a rodinha de seu caminhão, é difícil
alterações. Exames laboratoriais: Hm:
olhar no olho e fala pouco, apesar de
4.500.000/mm3, Hb: 13,5g/dL, Hto:
repetir o que ela fala para ele. Já levou
38%. Leucócitos: 14.200/mm3, bastões:
a outros médicos que disseram que ele
2% segmentados: 35%, linfócitos: 52%,
tem retardo mental.
monócitos: 4%, VHS: 20 mm/1ª hora,
Nada relevante na história familiar e
RX de tórax:
perinatal. Desenvolvimento neuropsico-
motor: andou aos 15 meses, ainda tem 1. Cite a hipótese diagnóstica mais
dificuldade para se expressar falando, provável.
basicamente repete o que se fala. Gosta 2. Indique a conduta a ser adotada
de brinquedos muito específicos, não paro o caso descrito.
gosta de aglomerações e barulho. Mesmo
com os irmãos interage pouco, brinca
mais sozinho.
Baseado no quadro clinico acima res-
ponda:
A. Cite o diagnóstico provável.
B. Justifique a sua resposta.

Questão2
Questão 2

Escolar, masculino, sete anos, previamente


hígido é levado à emergência por apre-
sentar febre elevada de início súbito há Questão3
Questão 3
36 horas (39ºC). Mãe refere que estava
com discreta coriza, obstrução nasal e Lactente, feminina, sete meses é levada a
tosse há dois dias, mas que de repente, seu consultório e a mãe relata que “está
ficou muito prostrado e a febre se man- muito magrinha”. Nasceu de parto vagi-
teve elevada tendo usado antitérmicos a nal, a termo, apagar 9/10 , PN 3.200g ,
cada 4 quatro horas. Pai e irmão menor Est:50cm , PC :35cm . Mãe relata alei-
com tosse e febre baixa há dois dias, tamento exclusivo apenas no primeiro

TEP - Comentado 19
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mês e que, começou a oferecer fórmula B) Justifique o tempo de clampeamento


de partida por conta própria, pois não do cordão.
concordava com as orientações dos três C) Cite os benefícios do contato pele-a-
pediatras anteriores. Relata uso apenas -pele do recém-nascido com a mãe.
de vitamina C diariamente, também por
conta própria.
Esquema alimentar atual:
6h, 18h e 21hs: mamadeira com fórmula
Questão5
Questão 5
(3 medidas de pó + 3 medidas de muci- Pré-escolar, quatro anos, é trazido à
lagem de arroz + 150 ml de água) emergência com história de diarreia que
9h e 15hs: frutas e suco de mamão e iniciou há dois dias. Apresenta febre alta
laranja (introduzidos a partir do 3º mês) desde o início dos sintomas, comprometi-
12h: sopa rala de batata e cenoura sem mento do estado geral e sangue nas fezes.
carne Após realizar o exame físico o pediatra
Exame físico: Peso 6.000g (Z score entre assistente o classifica no Plano B.
-2 e -1), Est 64cm (z score entre -1 e 0) A) Descreva como deve ser a reidrata-
e PC: 42cm (Z score 0). ção desta criança.
Em relação ao caso: B) Indique as etapas a serem seguidas se:
A) Cite três erros cometidos pela mãe 1- a criança apresentar vômitos:
na alimentação. 2- piorar da desidratação:
B) Descreva a recomendação da So- C) Considerando o estado clínico da
ciedade Brasileira de Pediatria para criança e as orientações do Ministé-
a suplementação de vitaminas e rio da Saúde, cite os medicamentos
oligoelementos e suas respectivas que devem ser usados no tratamento
doses. desta criança.

Questão4
Questão 4
Você está atendendo na sala de parto
um recém-nascido de 3.000g, idade ges-
tacional de 40 semanas, chorando e com
tônus em flexão. História materna: sem
fatores de risco. A bolsa foi rompida pelo
obstetra durante o trabalho de parto.
Baseado no quadro clinico acima res-
ponda:
A) Cite os cuidados que devem ser
feitos imediatamente após esta
avaliação inicial.

20 TEP - Comentado
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Respostas
Respostas dasdas - Melhor relacionamento da família com
Questões 11 aa 50
50 a equipe de saúde
- Estímulo sensorial adequado – redução
de infecção hospitalar
01. Resposta correta: D - Redução do estresse e dor dos RNs
A) 14,69 % - Melhor qualidade do desenvolvimento
B) 0,28 % neuro comportamental e psicoafetivo
C) 0,71 %
D) 84,17 % 03. Resposta correta: A
A) 78,64 %
Comentário: A adrenalina a ser admi-
B) 13,7 %
nistrada durante a reanimação neona-
C) 1,99 %
tal é diluída a 1/10.000 dose de 0,1
D) 5,54 %
a 0,3 ML/Kg/IV, segundo o Programa
de Reanimação Neonatal da SBP e o Comentário: Devido a estimulação es-
Ministério da saúde (Atenção à Saúde trogênica mais de 1/3 dos adolescentes
do Recém-Nascido volume 1 Pág. 32) do sexo masculino desenvolvem gineco-
mastia fisiológica (uni ou bilateral) de
02. Resposta correta: B evolução benigna e temporária, que se
A) 0,64 % manifesta próximo ao estágio G3 de
B) 89,64 % Tanner.
C) 4,05 %
D) 5,68 % 04. Resposta correta: C
Comentário: O Recém-nascido do caso A) 20,23 %
em tela preenche os critérios para ser B) 9,51 %
colocado em posição canguru, segun- C) 52,95 %
do o Manual - de atenção a saúde do D) 17,32 %
Recém-nascido (MS) volume 4 Pág. 29
Comentário: As verrugas são prolifera-
Estabilidade clínica – nutrição enteral
ções epiteliais resultantes da multiplica-
plena (Sonda gástrica) – Peso mínimo
ção do papiloma vírus humano (HPV). A
de 1250g São inúmeras as vantagens
do método canguru. verruga vulgar é caracterizada por pápula
- Redução do tempo de separação verrucosa localizada principalmente no
pai-mãe-filho com aumento do vínculo dorso dos dedos, cotovelos e joelhos.
(P.M. Filho) Estas lesões apresentam involução es-
- Estímulo ao aleitamento materno – pontânea em alguns meses.
adequado controle térmico Quando necessário o seu tratamento
- Aumento da competência e confiança inclui o uso tópico de ácido salicílico
dos pais no cuidado do filho associado ao ácido lático, crioterapia e
ainda ácido nítrico fumegante.

TEP - Comentado 21
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05. Resposta correta: A vacina foi para a proteção das crianças


A) 49,25 % contra as formas graves da hepatite
B) 3,76 % (acima de cinco anos de idade).
C) 15,76 % O esquema vacinal em dose única oferece
D) 31,23 % mais de 90% de conversão sorológica,
suficiente para eliminar a doença.
Comentário: A esporotricose é uma
infecção causada por um fungo que 07. Resposta correta: D
acomete principalmente os gatos (mas
A) 5,18 %
raramente os cães) e que pode conta-
B) 4,19 %
minar os seres humanos. No animal
C) 59,83 %
doente causa feridas profundas (úlceras)
D) 30,8 %
que não cicatrizam, localizadas na pele
e membros e se não for tratada leva o Comentário: Após a recuperação da
animal a morte. O ser humano contrai a criança, procurar o foco infeccioso (res-
esporotricose após algum acidente como piratório, gastrointestinal, urinário ou
um trauma ou através de arranhões ou Sistema Nervoso Central de acordo com
mordidas do animal contaminado – sur- a clínica. Afastar distúrbio metabólico
ge uma lesão avermelhada – pápula que se necessário. A punção lombar está
evolui para ulceração e uma sequência indicada quando se suspeita de me-
de outros nódulos que também evo- ningoencefalite e sempre nos pacientes
luem para ulcerações. No caso clínico menores de 12 meses (considerar a pun-
descrito o escolar apresentava lesões ção lombar entre 12 e 18 meses) onde
ulceradas em ante braço esquerdo que os sinais de rigidez de nuca e fontanela
não melhoraram com o uso de cefa- abaulada podem não estar presentes.
lexina e sulfametoxazol – trimetoprim A história familiar ou pessoal de con-
o que corrobora a etiologia fúngica vulsão febril e o bom estado geral da
desta doença. Portanto, trata-se de um criança após convulsão são fatores que
caso clássico de esporotricose. reforçam o diagnóstico.
Encaminhar o paciente para acompanha-
06. Resposta correta: A mento ambulatorial, sem iniciar droga
A) 53,44 % anti-epiléptica.
B) 38,89 %
C) 5,04 % 08. Resposta correta: A
D) 2,56 % A) 51,67 %
B) 38,47 %
Comentário: A hepatite A foi introduzida C) 7,52 %
no calendário do ministério da saúde D) 2,27 %
do Brasil em 2014. A introdução desta
Comentário: A pseudoparalisia de Parrot

22 TEP - Comentado
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está classicamente relacionada a sífilis falta de orientação correta da lactante,


congênita. A falta de movimentação ativa pode ser que o recém-nascido apresente
do membro está relacionada as lesões de menor ganho ponderal durante essa
ossos longos (periostite e osteocondrite). fase. Pode-se admitir que o peso medi-
O membro assume posição de defesa, do até o 10º dia de vida esteja, ainda,
fica semiflexionado e a mobilização é 10% menor que o de nascimento, sem
extremamente dolorosa. que isso seja indicativo da necessidade
de intervenção nutricional. Ressalta-se
09. Resposta correta: B que, nessa condição de menor ganho
A) 0,21 % ponderal, deve-se rever toda a técnica
B) 42,23 % de aleitamento materno, examinar as
C) 0,57 % condições das mamas e conduzir a in-
D) 56,85 % vestigação da condição orgânica adversa
– principalmente infecção urinaria – em
Comentário: Espera-se que, durante o 1º conjunto com maior atenção ao vinculo
trimestre, o ganho ponderal seja de 25 a mãe-filho, antes de indicar qualquer
30 g/dia; durante o 2º trimestre, de 20 orientação alimentar suplementar. O
g/dia; durante o 3º trimestre, de 12 g/ Ministério da Saúde orienta que na roti-
dia; e no 4º trimestre, de cerca de 8 g/ na de acompanhamento de puericultura
dia. Deve-se lembrar que, nos primeiros sejam realizadas consultas com 15, 30 e
dias, o recém-nascido pode vir a perder 60 dias de vida (Caderneta da Criança).
até 10% do peso de nascimento, que deve
ser recuperado até o 10o dia de vida. 10. Resposta correta: B
Desse modo, ao calcular o ganho de
A) 14,41 %
peso diário que idealmente deve ocorrer
B) 10,01 %
entre o 15º e o 30º dia de vida, essa
C) 61,11 %
perda deve ser considerada. Na pratica,
D) 14,34 %
subtraem-se do peso de nascimento os
10% esperados e procede-se o cálculo: Comentário: A deficiência de vitamina
[peso medido – (peso ao nascer – 10%)] E é rara no ser humano pode ocorrer
/ tempo decorrido (em dias). O ganho por anormalidades genéticas ou devido
de peso diário nessa fase tem sido erro- a má absorção intestinal de gordura;
neamente utilizado como indicador de nas crianças maiores que apresentam
suplemento alimentar, técnica que está má absorção intestinal, podem ocor-
diretamente relacionada com o desmame rer quadros de neuropatia periférica,
precoce, com repercussões deletérias oftalmoplegia, retinite pigmentosa e
para o recém-nascido e sua mãe. Assim, ataxia, que pode ser irreversível se não
em razão de dificuldades para o início do for corrigida precocemente.
aleitamento materno e, muitas vezes, da Os achados clínicos mais frequentes da

TEP - Comentado 23
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carência de vitamina D são: crescimento


ponderoestatural diminuído, desenvolvi-
mento neuropsicomotor atrasado, pali-
dez, irritabilidade, sudorese, músculos
hipotônicos, abdome distendido e hér-
nias, aumento do baço e dos gânglios
linfáticos (principalmente cervicais), 12. Resposta correta: A
estridor laríngeo e laringoespasmo, além A) 32,29 %
dos sinais ósseos. B) 25,12 %
Clinicamente, a deficiência de vitamina C) 28,67 %
A manifesta-se pelas alterações da vi- D) 13,77 %
são, anemia, predisposição a infecções,
Comentário: A causa primária mais co-
inapetência e alteração do paladar,
mum da síndrome da veia cava superior
alteração do crescimento, deformidades
e síndrome mediastinal superior na faixa
ósseas, xerodermia, ceratinização de mu-
etária pediátrica é o câncer, sendo o
cosas dos tratos respiratório, digestório
linfoma não-Hodgkin o mais frequente.
e geniturinário, das papilas gustativas,
Os linfomas não Hodgkin primários de
com diminuição do paladar, e hiperque-
mediastino têm como manifestação ini-
ratose folicular. Os sinais cutâneos não
cial, tosse rebelde ao tratamento seguida
são específicos da deficiência (hiperque-
de insuficiência respiratória, edema de
ratose folicular ou frinoderma, xerose
fossas supraclaviculares, edema cervical
cutânea ou xerodermia). Os achados
e de face, que evoluem para síndrome
clínicos mais frequentes da carência
de veia cava superior. Esta situação ca-
de riboflavina são: queilose, queilite
racteriza uma emergência oncológica e
angular, glossite, palidez de mucosas e
o diagnóstico, bem como o tratamento
manifestações oculares, como sensibi-
deverão ser feitos urgentemente, pois o
lidade à luz.
risco de morte é iminente. A realização

do procedimento de biópsia sob anes-
11. Resposta correta: D
tesia geral leva a diminuição do tônus
A) 72,89 % da musculatura respiratória, aumento
B) 1,99 % do tônus da musculatura abdominal,
C) 6,17 %
desaparecimento do movimento caudal
D) 18,88 %
do diafragma, relaxamento da muscu-
Comentário: Os achados do ECG são latura lisa do brônquio e diminuição
típicos da síndrome de Wolff-Parkinson- do volume pulmonar. Estas alterações
-White: intervalo PR pequeno ( ≤ 0,12 determinam agravamento dos efeitos
segundos), mudanças do QRS originan- extrínsecos da compressão da veia
do a onda delta. cava, provocando grave (às vezes fatal)

24 TEP - Comentado
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instabilidade circulatória. É importante uso de corticosteroide, já que esses me-


também enfatizar, que nesses pacientes, dicamentos mascaram o quadro clínico,
a intubação traqueal pode ser extre- selecionam células leucêmicas resistentes
mamente difícil. Quando a síndrome é e pioram o prognóstico desses pacientes.
determinada por uma doença maligna,
algumas vezes, é impossível no início do 14. Resposta correta: A
quadro clínico estabelecer o diagnóstico A) 63,66 %
tecidual, e pode ser necessário iniciar B) 5,75 %
a terapia empírica pela gravidade do C) 2,06 %
quadro clínico. D) 28,53 %

13. Resposta correta: C Comentário: A epiglotite aguda é um dos


diagnósticos diferenciais nas obstruções
A) 7,67 %
respiratórias altas que se apresentam
B) 2,06 %
nos serviços de emergência pediátrica.
C) 81,76 %
Seu agente etiológico é o Haemophilus
D) 8,52 %
influenzae do tipo B e sua incidência
Comentário: As leucemias agudas cor- tem diminuído consideravelmente com
respondem aproximadamente a 30% o advento da vacina conjugada contra
das neoplasias malignas na faixa etária essa bactéria. A sintomatologia clínica,
pediátrica, representando o câncer pedi- os achados no raio-X e a faixa etária
átrico mais frequente. A leucemia linfoide são característicos da patologia, assim
aguda é a mais comum, correspondendo como descrito no enunciado, não es-
a cerca de 80% dos casos. O quadro quecendo que o esquema de vacinação
clínico depende do grau de infiltração da está incompleto.
medula óssea e da extensão da doença
extra-medular, resultando em anemia, 15. Resposta correta: C
plaquetopenia e neutropenia, dor óssea, A) 3,97 %
fadiga, artralgia, linfonodomegalia e B) 3,26 %
hepatoesplenomegalia. A anemia é evi- C) 87,44 %
dente em praticamente todos os casos D) 5,32 %
e em geral é normocrômica, normocí-
tica. Observa-se desde hiperleucocitose Comentário: O enunciado reflete o qua-
até leucopenia, geralmente associado a dro clínico clássico de laringomalácia,
neutropenia. A trombocitopenia ocorre que é a causa mais comum de estridor
na maioria dos pacientes, e em aproxi- inspiratório em lactentes. Embora em
madamente 75% dos casos a contagem 60% das vezes seja laringomalácia o
de plaquetas é inferior a 100.000/mm3. diagnóstico nos casos de estridor ins-
O pediatra deve estar atento e evitar o piratório, o estridor é somente um sin-

TEP - Comentado 25
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toma, não é diagnóstico. Outras causas auxilia no diagnóstico diferencial entre


também levam à esse tipo de estridor quadros virais e bacterianos e também
e, por isso, a endoscopia é mandatória, não é necessário para o diagnóstico de
geralmente em casos não complicados rinossinusites agudas.
como esse feita no próprio consultório.
Como não apresenta cianose e déficit de 17. Resposta correta: B
ganho pondero-estatural, o tratamento A) 13,27 %
é a observação vigiada, pois em geral no B) 65,79 %
final do primeiro ano de vista o estridor C) 13,56 %
desaparece. D) 7,38 %

16. Resposta correta: C


A) 0,14 %
B) 4,47 %
C) 89,14 %
D) 6,25 %

Comentário: Na maioria das vezes, as


rinossinusites são de etiologia viral e
apresentam um curso auto-limitado
que não ultrapassa dez a treze dias de
evolução. As rinossinusites bacterianas Comentário: O prurigo estrófulo é uma
podem apresentar-se com início súbito reação de hipersensibilidade provocada
e agudo de sinais e sintomas, incluin- pelos antígenos presentes na saliva dos
do febre alta e rinorréia purulenta, ou insetos. Caracteriza-se por iniciar entre o
como rinossinusites que sucedem um primeiro e o segundo ano de vida, pois
quadro viral. Nesse último caso, devem é necessário um número sucessivo de
ser suspeitadas quando a sintomatologia picadas para que ocorra a sensibilização.
de IVAS dura mais de dez a trezes dias, As lesões têm distribuição linear e aos
sem melhora, ou quando, após leve pares pelo hábito alimentar do inseto
melhora, constata-se piora do estado que pica e pula e determina as deno-
geral, com surgimento de febre alta e minadas lesões em café/almoço/janta
intensificação dos sinais respiratórios que podem ser observadas na imagem
(o que aconteceu no paciente mencio- e que estão também descritas no texto.
nado na questão). A conduta correta é Desta forma pela idade de inicio, aspecto
prescrever antibioticoterapia que cubra pruriginoso e distribuição das lesões o
pneumococo, hemófilos e moraxela. O diagnóstico é prurigo estrófulo.
exame radiológico de seios da face não O fato de não haver lesões nos familiares

26 TEP - Comentado
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afasta a possibilidade de escabiose que Comentário: A sindrome torácica aguda


é muito contagiosa, então a alternativa apresenta uma combinação de sinais e
A está incorreta. sintomas incluindo dispnéia, dor toráci-
A descrição da lesão na história e o as- ca, febre, tosse e o aparecimento de novo
pecto na imagem não são de eczema, e infiltrado pulmonar, em geral multifocal,
por isto a alternativa C que sugere que na radiografia de tórax. É uma forma de
seja dermatite atópica está incorreta, doença pulmonar, potencialmente muito
para este diagnóstico deveria haver pla- grave, que pode progredir para síndro-
cas eritematosas e descamativas além de me da angústia respiratória do adulto
história de atopia na família. (SARA). O aparecimento de alterações
Para os pais nem sempre é fácil associar radiológicas pode ser tardio, dificultando
as lesões ao agente causal no prurigo o reconhecimento imediato da síndrome.
estrófulo e é frequente que os mesmos
refiram associação de piora com ali- 20. Resposta correta: B
mentos, como na história da questão. A) 10,5 %
No entanto o aspecto da lesão linear B) 59,9 %
e aos pares deve ser norteador para C) 11,92 %
o diagnóstico de prurigo estrófulo, e D) 17,6 %
ainda no caso descrito, lesões nas áreas
expostas indicam inseto voador, como Comentários: Adolescentes com hipo-
pernilongos. tireoidismo apresentam baixa estatura
associada à desaceleração do crescimen-
18. Resposta correta: B to e tendência a excesso de peso o que
não está presente nesse caso. Para ser
A) 0,07 %
uma baixa estatura genética a altura-alvo
B) 77,57 %
deveria ser igual ou inferior ao P.5 e a
C) 0,85 %
idade óssea e estágio puberal deveriam
D) 21,5 %
ser compatíveis com a idade cronológica.
Comentários: a história e quadro clínico Para ser uma combinação de baixa esta-
são característicos de glomerulonefrite tura genética e constitucional, a altura-
difusa aguda que tem como marcador -alvo deveria ser igual ou inferior ao P.5.
laboratorial consumo do complemento Sendo assim, a suspeita diagnóstica mais
sérico provável para esse paciente é uma baixa
estatura constitucional com base nos
19. Resposta correta: C seguintes dados: paciente aparentemente
A) 6,96 % hígido, com velocidade de crescimento e
B) 9,65 % ganho ponderal normais, altura-alvo no
C) 63,24 % P.50, idade aparente inferior a referida,
D) 20,16 % atraso puberal e atraso da idade óssea.

TEP - Comentado 27
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21. Resposta correta: D A) 70,55 %


A) 8,37 % B) 4,83 %
B) 13,2 % C) 20,79 %
C) 9,01 % D) 3,76 %
D) 69,27 %
Comentário: A história e o exame físico
Comentário: A alergia à proteína do dessa mãe mostra uma situação muito
leite de vaca é uma reação adversa típica de mastite. A febre alta e os sin-
à proteína existente no leite de vaca, tomas gripais, com calafrio e mal-estar
que envolve mecanismos imunológicos. generalizado, com área de vermelhidão
Pequenas quantidades de proteína do localizada no local mais comumente
leite de vaca podem estar presentes no observado em mastites. Ocorre uma
leite de mulheres que ingerem leite de infiltração do tecido com resposta
vaca, provocando colite e eczema na inflamatória e posteriormente coloni-
criança, mesmo que ela esteja em alei- zação bacteriana, mais comumente por
tamento materno exclusivo. Desse modo, Staphylococcus aureus. A prescrição de
o diagnóstico mais provável no caso em antibiótico muitas vezes é empírica, mas
discussão é alergia à proteína do leite de pode ser indicada cultura por punção
vaca, sobretudo porque a criança usou do local afetado.
fórmula de leite de vaca nos primeiros Ingurgitamento mamário em geral não
dias de vida. A conduta recomendada é apresenta tantas e tão intensas mani-
manter o aleitamento materno exclusivo festações sistêmicas como nesse caso.
com eliminação estrita da proteína do A mama fica mais homogeneamente
leite de vaca da dieta da mãe. comprometida e muitas vezes ambas as
mamas são afetadas.
22. Resposta correta: C Abscesso mamário pode ser a evolução
A) 15,9 % de uma mastite não tratada ou que não
B) 5,82 % responda ao tratamento com antibiótico.
C) 42,65 % Apresenta área de vermelhidão localiza-
D) 35,13 % da, com flutuação central.
Não se deve prescrever fórmula nesta
Comentário: De uma maneira geral, não situação. A mãe deve ser estimulada a
há contraindicação de amamentação du- manter a amamentação e a sucção serve
rante a gestação e a mãe tem condições para aliviar a tensão da mama afetada.
biológicas de amamentar os dois filhos,
se assim o desejar. O desejo da mãe e 24. Resposta correta: B
da criança deve ser respeitado.
A) 14,05 %
B) 46,98 %
23. Resposta correta: A
C) 30,73 %

28 TEP - Comentado
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D) 8,16 % D) 0,21 %
Comentário: O paciente apresenta vários Comentário: A SBP recomenda:
critérios de classificação de LES: artrite, • O tempo de uso diário ou a duração
leucopenia, anemia hemolítica, hematú- total/dia do uso de tecnologia digital
ria, proteinúria, cilindrúria, positividade seja limitado e proporcional às idades e
de FAN e de anticorpos antifosfolipídios. às etapas do desenvolvimento cerebral-
-mental-cognitivo-psicossocial das crian-
25. Resposta correta: C ças e adolescentes.
A) 39,11 % • Desencorajar, evitar e até proibir a
B) 6,03 % exposição passiva em frente às telas
C) 47,55 % digitais, com exposição aos conteúdos
D) 7,31 % inapropriados de filmes e vídeos, para
Comentário: Limitação de rotação e dor crianças com menos de 2 anos, princi-
em quadril de início súbito em criança palmente, durante as horas das refeições
com bom estado geral e história prévia ou 1-2 h antes de dormir.
de IVAS , hemograma normal e pro- • Limitar o tempo de exposição às
mídias ao máximo de 1 hora por dia,
vas de atividade inflamatória negativas
para crianças entre 2 a 5 anos de idade.
é compatível com sinovite transitória
Crianças entre 0 a 10 anos não devem
de quadril. O ultrassom é o exame de
fazer uso de televisão ou computador nos
escolha para confirmar esta hipótese.
seus próprios quartos. Adolescentes não
26. Resposta correta: D devem ficar isolados nos seus quartos
A) 9,65 % ou ultrapassar suas horas saudáveis de
B) 27,96 % sono às noites (8-9 horas/noite/fases de
C) 10,57 % crescimento e desenvolvimento cerebral e
D) 51,74 % mental). Estimular atividade física diária
por uma hora.
Comentário: Neste caso da questão ele • Crianças menores de 6 anos precisam
já deveria estar repondo 2mg/kg/dia ser mais protegidas da violência virtual,
de ferro, assim como a reposição da pois não conseguem separar a fantasia
vitamina D também já deveria suple- da realidade. Jogos online com cenas de
mentar 400 UI/dia; portanto não iremos tiroteios com mortes ou desastres que
iniciar e sim manter a suplementação ganhem pontos de recompena como
já em uso.
tema principal, não são apropriados em
qualquer idade, pois banalizam a violên-
27. Resposta correta: A
cia como sendo aceita para a resolução
A) 80,41 % de conflitos, sem expor a dor ou sofri-
B) 9,44 % mento causado às vítimas, contribuem
C) 9,94 %

TEP - Comentado 29
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para o aumento da cultura de ódio e mendada em um esquema de 3 doses e


intolerância e devem ser proibidos. o adolescente do caso tem o registro de
• Estabelecer limites de horários e mediar 2 doses – o esquema deve ser finalizado
o uso com a presença dos pais para com uma dose a mais. Em 2017 o pro-
ajudar na compreensão das imagens. grama Nacional de imunização (P.N.I)
Equilibrar as horas de jogos online com passou a disponibilizar a vacina HPV
atividades esportivas, brincadeiras, exer- também para menores de 12 e 13 anos
cícios ao ar livre ou em contato direto de idade como estratégia de ampliação
com a natureza. de proteção do câncer do colo do útero
Bibliografia: Saúde de Crianças e Ado- nas adolescentes e mulheres além de
lescentes na Era Digital,Departamento proteção dos adolescentes contra outros
de Adolescência. Sociedade Brasileira de tipos de câncer e verrugas genitais. Os
Pediatria, outubro 2016. adolescentes foram incluidos também
no programa de vacinação contra o
28. Resposta correta: D meningococo C.
A) 25,12 % O adolescente de 13 anos recebeu dose
B) 7,45 % de tríplice bacteriana aos 6 anos de idade
C) 15,05 % e assim deverá receber o reforço aos 16
D) 52,31 % anos da dupla tipo adulto (DT adulto)

Comentário: De acordo com as normas 30. Resposta correta: D


do Programa Nacional de Imunizações
A) 14,83 %
toda criança saudável, menor de cinco B) 8,59 %
anos de idade, sem vacinação BCG C) 13,41 %
deve receber uma dose da vacina. Não D) 63,09 %
se indica Teste Tuberculínico prévio. As
mesmas normas recomendam um esque- Comentário: O ferro é absorvido prin-
ma sequencial para vacina poliomielite, cipalmente no duodeno. No jejuno são
iniciando-se com três doses da vacina absorvidos ácido fólico e as vitaminas
inativada na imunização primária, mes- lipossolúveis e a maior absorção de B12
mo após o sexto mês de vida. é no íleo.

29. Resposta correta: B 31. Resposta correta: D


A) 30,38 % A) 12,99 %
B) 48,83 % B) 13,06 %
C) 12,78 % C) 10,79 %
D) 7,95 % D) 63,17 %

Comentário: A vacina Hepatite B é reco- Comentário: Caso clinico de RN com


quadro de choque cardiogênico na

30 TEP - Comentado
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primeira semana de vida cuja principal da hérnia inguinal, já que não há reso-
suspeita é de cardiopatia congênita com lução espontânea e a correção cirúrgica
fluxo sistêmico dependente de canal elimina o risco de encarceramento e o
arterial. A prostaglandina é o agente potencial de complicações principal-
terapêutico indicado para manutenção mente no primeiro ano de vida, já que
do canal arterial patente. Diante desta 70% dos encarceramentos de hérnias
suspeita a prostaglandina deve ser ini- inguinais ocorrem nos primeiros 11
ciada mesmo antes da confirmação da meses. Desta forma a cirurgia deve ser
cardiopatia por exame de imagem. realizada de imediato.

32. Resposta correta: A 34. Resposta correta: A


A) 45,92 % A) 51,31 %
B) 42,23 % B) 19,59 %
C) 9,08 % C) 7,67 %
D) 2,7 % D) 21,36 %
Comentário: Tetralogia de Fallot é a Comentário: A proctite e a proctocolite
cardiopatia congênita cianótica com são manifestações clínicas comuns da
hipofluxo pulmonar de maior frequên- alergia alimentar, sendo esta a causa
cia na criança. As demais cardiopatias mais frequente deste sintoma em lacten-
descritas ou não cursam com cianose tes jovens, tendo início entre três e seis
ou não apresentam hipofluxo pulmonar. semanas de vida, mantendo o estado
geral excelente. O princípio básico do
33. Resposta correta: C diagnóstico da alergia alimentar é o
A) 5,18 % chamado teste de desencadeamento ou
B) 25,83 % desafio: desaparecimento dos sintomas
C) 41,16 % com dieta de exclusão da proteína aler-
gênica e reaparecimento com a reintro-
D) 27,75 % dução. Desta forma, procedendo-se a
Comentário: A hérnia inguinal na menina retirada (com a melhora clínica) e pos-
ocorre de forma típica na parte superior teriormente com a reintrodução do ali-
da grande lábio, que pode ser observa- mento suspeito, aqui gerando sintoma,
da em momentos de irritabilidade (p.e. estabelece o diagnóstico; apesar de ser
choro), reduzindo espontaneamente e a única forma confiável de diagnostico,
se tornando cada vez mais persistente há que se considerar o risco/benefício
e difícil de reduzir. Pode se apresentar individualmente em cada paciente.
ao nascimento ou surgir semanas, meses  
ou anos depois. A indicação cirúrgica 35. Resposta correta: A
ocorre logo após o diagnóstico clínico
A) 71,33 %

TEP - Comentado 31
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B) 6,81 % do caso, pelo tempo decorrido desde a


C) 13,56 % ingestão já ter permitido a absorção do
D) 8,3 % agente tóxico, preconiza-se o inicio do
antídoto específico (N-acetilcisteína) o
Comentário: O Programa de Triagem
mais precoce possível,com a via de ad-
Neonatal do Ministério da Saúde inclui
ministração a critério do emergencista.
a dosagem da tripsina imunorreativa
Tanto a via oral (VO) quanto a intra
como método de triagem para a fibrose
venosa(IV),no uso precoce(antes de 8
cística. Quando aumentada, parece estar
horas da exposição) apresentam resul-
relacionado ao refluxo da secreção pan-
tado equivalente, variando a escolha de
creática em consequência da obstrução
acordo com a disponibilidade das apre-
dos ductos devido ao espessamento das
sentações farmacêuticas no serviço ( pó
secreções existente nesta doença. No
para diluição e uso oral,ampolas para
lactente jovem a fibrose cística faz parte
uso IV),aceitação pelo paciente e a expe-
do diagnóstico diferencial da colestase.
riência do socorrista. Simultâneamente,
Desta forma, dentre os sintomas citados
deve ser solicitado o nível plasmático de
aquele que se relaciona à fibrose cística
paracetamol(que,após confrontado com
é a icterícia.
o nomograma de Rumack-Matthew, nos
informará a real situação da paciente
36. Resposta correta: A
quanto ao risco de dano hepático) e
A) 66,57 % as provas de função hepática,incluindo
B) 11,64 % TP(tempo de protrombina), que devem
C) 19,59 %
ser repetidas diáriamente, até a conclu-
D) 2,06 %
são do esquema completo do antídoto(
Comentário: A dose ingerida de para- 48 a 72hs).
cetamol, no total de 15 g ou 300 mg/
Kg de peso da paciente é reconhecida- 37. Resposta correta: B
mente tóxica( acima de 7,5 g de dose A) 1,35 %
total ou mais de 150 mg/Kg de peso). B) 98,08 %
Pelo tempo decorrido da ingestão até C) 0,35 %
a chegada ao atendimento e inicio de D) 0,21 %
qualquer procedimento( mais de 6 horas
Comentário: a anemia falciforme
), não seria mais útil a realização de
constitui hoje um problema de saúde
lavado gástrico, cuja indicação atual
pública, por sua alta prevalência na
tem sido cada vez mais restrita e limi-
população. Estima-se o nascimento
tada à primeira hora após a ingestão
de 3500 crianças ano com a doença
de medicamentos em geral. O mesmo
no Brasil. A segunda causa de morte
se aplica,neste caso, ao carvão ativado.
nestes pacientes é o sequestro esplê-
Tendo em vista o potencial de gravidade

32 TEP - Comentado
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nico agudo, caracterizado por queda Após o tratamento com beta 2 agonista
abrupta de 2g ou mais da hemoglobi- inalado, houve resposta parcial, manten-
na, identificado pela palidez cutâneo do a frequência respiratória elevada, uso
mucosa e aumento repentino do baço. da musculatura acessória e saturação
O tratamento imediato consiste na de oxigênio entre 91 e 95%. Indica-se
transfusão de hemácias e programação iniciar o tratamento da crise de asma
de esplenectomia eletiva. Recomenda-se em serviço de urgência oferecendo O2
a utilização de 5ml/kg dose na trans- se SaO2 ≤ 95%, iniciar beta 2 agonista
fusão, pois as hemácias viáveis retidas a cada 20 minutos até uma hora (3
no baço, retornam à circulação, o que doses) e corticosteroide (IV ou VO) caso
pode causar hemoconcentração e hi- o paciente seja corticodependente ou
perviscosidade, fatores desencadeantes se não responder ao beta 2 agonista e
de outras complicações. associar brometo de ipratróprio em cri-
ses graves. Em caso de resposta parcial,
38. Resposta correta: C com aumento ou manutenção da FR
A) 11,85 % elevada, sibilos e dispneia moderados,
B) 11,28 % uso de musculatura acessória e SaO2
C) 47,48 % entre 91 e 95% em ar ambiente, a con-
D) 29,24 % duta adequada é manter ou adicionar
corticosteroide oral e manter beta 2
Comentário: São causas de anemias agonista a cada 20 minutos e reavaliar
hipocrômicas e microcíticas: deficiência a gravidade em uma hora.
de ferro, síndromes talassêmicas, anemia
sideroblástica congênita, intoxicação Leia o enunciado abaixo e responda às
pelo chumbo. questões de números 40 e 41:
Lactente, masculino de 14 meses, é tra-
39. Resposta correta: C
zido ao serviço de urgência devido ao
A) 5,11 %
surgimento súbito de lesões avermelha-
B) 24,84 %
das em todo o corpo, edema de lábios
C) 51,31 %
e pálpebras, falta de ar e vômitos. Os
D) 18,74 %
sintomas tiveram início em um restau-
Comentário: O escolar apresentava crise rante, duas horas antes da chegada à
aguda de asma leve/ moderada devido emergência, com piora progressiva. A
presença de dispneia leve, pouco uso mãe informa que a criança tem diagnós-
da musculatura acessória, aumento da tico de alergia ao leite de vaca desde os
frequência respiratória para a idade seis meses de vida. Exame físico: regular
(normal até 25 irpm) e saturação de estado geral, agitado, dispneico, pele
oxigênio (SaO2) normal ao exame inicial. com múltiplas placas eritematosas sobre-

TEP - Comentado 33
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levadas, coalescentes, edema moderado D) 26,19 %


de lábios e edema de pálpebras bilateral,
Comentário: O posicionamento do pa-
FR: 50irpm, sibilos expiratórios difusos
ciente em decúbito dorsal com elevação
em ambos os hemitóraces, FC: 110bpm,
dos membros inferiores (posição de
Sat O2: 91%, PA: 90 x 60mmHg.
Trendelemburg) é recomendável, assim
como a medida seriada da pressão arte-
40. Resposta correta: C
rial e identificação de sinais de choque.
A) 2,91 %
B) 1,49 %
42. Resposta correta: B
C) 95,1 %
D) 0,5 % A) 14,48 %
B) 52,31 %
Comentário: A anafilaxia é definida C) 1,35 %
como uma reação multissistêmica grave D) 31,8 %
de início agudo e potencialmente fatal,
em que alguns ou todos os seguintes Comentário: A morfina é recomendada
sinais e sintomas podem estar presentes: como fármaco de primeira linha para o
urticária, angioedema, comprometimen- tratamento de dor moderada a intensa
to respiratório e gastrintestinal e/ou em crianças com dor persistente, tem
hipotensão arterial. A ocorrência de dois relativo baixo custo e com disponibili-
ou mais destes sintomas imediatamente dade de mais de uma formulação. For-
após a exposição ao alérgeno suspeito mulações de metadona e oxicodona são
alerta para o diagnóstico e tratamen- consideradas alternativas à morfina para
to imediato. Nestas situações, deve-se troca em crianças com dor persistente.
utilizar primeiramente a adrenalina em
solução aquosa 1:1.000 (1mg/ml), de 43. Resposta correta: C
preferência intramuscular, na região A) 11,57 %
anterolateral da coxa (absorção mais B) 2,48 %
rápida e níveis plasmáticos melhores C) 81,62 %
que a injeção subcutânea ou intramus- D) 4,26 %
cular no braço), dose de 0,2 a 0,5 ml Comentário: O protocolo de Baraff da
no adulto a cada cinco minutos; dose página 1438 do Tratado de Pediatria
de 0,01 mg/kg (máximo de 0,3 mg de é utilizado para crianças que tenham
dose total) nas crianças. vacinação completa (3 doses das va-
cinas) para hemofilos e pneumococos.
41. Resposta correta: D Trata-se de criança suscetível a doença
A) 11,07 % bacteriana grave, principalmente por
B) 3,69 % pneumococo, tendo em vista a vacina-
C) 59,05 % ção incompleta. Neste caso, a melhor

34 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

conduta é realizar análise urinária e de caráter intermitente , ocorrendo


hemograma com PCR. A realização no final do dia ou durante a noite ,
apenas de análise urinária representa- chegando a acordar a criança e impedir
ria uma investigação incompleta. Tal brincadeiras . Melhora com repouso e
abordagem ocorreria na situação de massagens . Também não leva à limi-
paciente com vacinação completa. Caso tação de movimentos .
o hemograma venha alterado, a melhor Já o deslizamento secundário da epífise
conduta, tendo em vista que o paciente sobre a metáfise femural é comum na
encontra-se em ótimo estado geral, é adolescência , sendo mais frequente em
colher hemocultura, fazer ceftriaxone meninos entre 12 e 17 anos . Há dois
IM e programar reavaliação diária até biotipos encontrados : o obeso com
o fechamento das culturas. retardo da maturação e o longilíneo de
  crescimento rápido . É insidioso,leva a
44. Resposta correta: A claudicação intermitente evoluindo para
A) 59,4 % continua . A dor é típica irradiando para
B) 8,59 % face anterior da coxa e joelho , piora
C) 27,25 % com o exercício , levando à limitação de
D) 4,76 % abdução e rotação do quadril.

Comentário: A doença de Sever ocorre 45. Resposta correta: A


na inserção do tendão de Aquiles no
A) 66,15 %
calcâneo e se manifesta como dor local
B) 0,43 %
relacionada à atividade física . Mais
C) 29,52 %
comum em meninos , normalmente bi-
D) 3,83 %
lateral , nas idades entre 8 e 13 anos .
Já a Doença de Osgood – Schlatter se Comentário: Mostrar o que quer e an-
manifesta com dor na tuberosidade tibial dar sem apoio são marcos próprios das
de crianças em crescimento. Ocorre na idades entre 12 e 15 meses.
infância tardia e adolescência ,especial- A capacidade de usar a colher ou garfo
mente em atletas devido a microtraumas é própria de idades mais avançadas,
repetitivos . É agravada com a atividade entre 15 e 18 meses.
fisica mas persiste no repouso . Também Aos 9 meses, a criança é capaz de fazer
mais comum em meninos . Ambas não pinça , imitar gestos , produzir jargões
causam dor com irradiação para coxa e andar com apoio .
e nem dá limitação de movimentos .
A dor músculo esquelética idiopática 46. Resposta correta: D
da infância é o nome atual para a dor A) 7,52 %
de crescimento pode ocorrer tanto no B) 0,92 %
escolar como pré escolar , bilateral , C) 12,99 %

TEP - Comentado 35
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D) 78,57 % realiza-se punçãosuprapúbica (PSP) ou


sondagem vesical (SV). Sendo a bexiga
Comentário: A infecção de trato urinário
estéril, o crescimento de qualquer pa-
(ITU) constitui uma das infecções bac-
tógeno, independentemente do número
terianas mais frequentes em Pediatria.
de colônias, confirma o diagnóstico
A importância do diagnóstico precoce
quando a coleta é realizada por PSP.
da ITU é prevenir e minimizar a for-
O tratamento inicial com antibióticos
mação e progressão da cicatriz renal,
é empírico observando-se a idade e o
principalmente no neonato e lactente
estado geral do paciente.
mais suscetíveis à formação de cicatrizes
O US é método não invasivo que pode
que como consequência numa fase mais
demonstrar tamanho e forma do rim ,
tardia poderão levar à hipertensão e/ou
dilatações pielocaliciais , duplicações
insuficiência renal crônica.
ureterais e ainda identificar abcessos
Os sinais e sintomas na criança depen-
renais ou perirrenais em criança com
dem principalmente da idade do pacien-
ITU aguda . Toda criança com Itu febril
te. Crianças menores apresentam sinais
bem documentada laboratorialmente ,
e sintomas mais inespecíficos. Febre é
deverá ser submetida a uma avaliação
o sintoma mais frequente no lactente.
inicial com US. Pode ser feita nos pri-
A incidência de pielonefrite é maior em
meiros dias do quadro caso não haja
crianças menores de um ano e diminui
melhora com o tratamento .
gradativamente quando se aproxima da
Nas crianças menores de 2 anos , só-
idade escolar podendo, porém, ocorrer
mente nos casos de recorrência deve-se
em qualquer idade. Outros sinais e
aprofundar a investigação com UCM
sintomas que nesta faixa etária devem
e se necessário , fazer cintigrafia com
ser levados em conta são: irritabilidade,
DMSA e /ou DTPA. Caso US sugira RVU
recusa alimentar, icterícia, distensão
de alto grau , uropatia obstrutiva ou
abdominal e baixo ganho ponderal. O
anormalidades da bexiga , é indicado
diagnóstico e a terapêutica precoces são
UCM após a primeira ITu.
fatores principais para evitar a formação
da cicatriz renal.
47. ANULADA
O exame de urina não substitui a uri-
nocultura no diagnóstico de ITU, mas
pode apresentar alterações permitindo 48. Resposta correta: D
iniciar precocemente o tratamento, já A)5,89 %
que resultados da cultura demoram 24 B) 25,2 %
a 72 horas para serem obtidos, Colhida C) 2,98 %
por método adequado é padrão ouro D) 65,72 %
para confirmação de ITU. Nas crian- Comentário: Existem protocolos desen-
ças, ainda sem controle esfincteriano, volvidos para auxiliar os profissionais

36 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

na tarefa de dar más noticias, visando information to the patient” (K) – Dar
diminuir os riscos e prejuízos da co- conhecimento e informação ao paciente
municação não empática. O protocolo Dizer a verdade à família/paciente da
SPIKES, de comunicação de más notí- melhor maneira possível. A linguagem
cias em seis passos, coordenada por deve ser clara e simples, se necessário
um grupo de oncologistas americanos, recorrendo a materiais audiovisuais para
sintetiza as principais diretrizes a serem facilitar a compreensão, e a atitude deve
seguidas pelos profissionais de saúde. ser realista, evitando minimizar o pro-
1) Primeiro passo: “Setting up the in- blema mas jamais recorrendo a palavras
terview” (S) – Preparo para a entrevista negativas que demonstrem desesperança.
Manter a privacidade em local reservado, 5) Quinto passo: “Addressing the pa-
envolver outras pessoas significativas, tients emotions with empathic respon-
sentar-se, estabelecer uma ligação, mi- ses” (E) – Atender às emoções
nimizar as interrupções. Avaliando a todo o momento o estado
2) Segundo passo: “Accessing the emocional e psicológico da família/
patient’s perception” (P) – Determinar paciente, o profissional deve expressar
as percepções da família/paciente empatia pela sua dor, ser humanitário,
Disposição de ouvir, acessar as expec- acolhedor e ter compaixão, assegurando
tativas, angústias, percepções e cren- que haja suporte emocional de outras
ças da família/paciente. Neste passo, pessoas, se necessário.
procuramos descobrir o que a família/ 6) Sexto passo: “Strategy and summary”
paciente sabe sobre a doença. Busca- (S) – Providenciar uma estratégia e um
-se a compreensão de como a família/ sumário
paciente percebem a situação e seu grau Ao desenvolver um plano de tratamento
de prontidão para ouvir as más notícias. e prognóstico que tenha plena coope-
3) Terceiro passo: “Obtaining the ração da família/paciente. As decisões
patient’s invitantion” (I) – Obter auto- devem ser tomadas com cumplicidade
rização da família/doente e colaboração. Programar encontros
Estar em sintonia com os desejos da posteriores com a família/paciente faz
família/paciente identificando o que de- parte do compromisso de envolvimento
sejam saber permite ao médico informar no processo, dando-lhes segurança da
na medida em que seja dada abertura continuidade do cuidado ativo durante
para isso. O objetivo é compartilhar a todos os estágios da doença.
informação de forma gradual, observan-
do a compreensão da família/paciente, 49. Resposta correta: B
verificando como eles se sentem depois A) 0,28 %
de receber a notícia, atentando para a B) 98,79 %
comunicação verbal e não-verbal. C) 0,35 %
4) Quarto passo: “Giving knowledge and D) 0,57 %

TEP - Comentado 37
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Comentátio: Acantose nigricans e uma


alteração dermatológica que aparece em
alguns casos de obesidade e se trata de
hiperpigmentacao da pele, principalmen-
te nas axilas e no pescoço decorrente
do hiperinsulinismo.

50. Resposta correta: C


A) 16,32 %
B) 9,3 %
C) 68,63 %
D) 5,68 %
Comentário: CEM 2010- Direitos dos
Medicos. V-Suspender suas atividades,
individualmente ou coletivamente, quan-
do a instituição pública ou privada para
a qual trabalhe não oferecer condições
adequadas para o exercício profissional
ou não o remunerar digna e justamente,
ressalvadas as situações de urgência e
emergência, devendo comunicar ime-
diatamente sua decisão ao Conselho
Regional de Medicina. Após comunicar
aos pais dos pacientes, o médico deverá
comunicar o Diretor Técnico da unidade
que fará denuncia a Comissão de Ética
do hospital.

38 TEP - Comentado
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ITEM 2 – internar em UTI


oseltamivir + antibióticos(cefepime/
ampicilina/ penicilina /amoxicilina +
clavulanato)
acesso venoso
suporte ventilatório
Questão1
Questão 1
Comentário: Trata-se de caso de sín-
drome respiratória aguda grave por
ITEM A – Transtorno do Espectro Autista influenza, com sinais de choque, des-
ITEM B – Deficiência na interação social, compensação clínica e com saturação
de comunicação e maneirismos com de O2≤ 95%, devendo ser internado em
isolamento e ecolalia. UTI, iniciado oseltamivir( Tamiflu) e
antibioticoterapia.
Comentário: a criança com transtorno
do espectro autista apresenta as seguin-
tes características - Incapacidade qua- Questão3
Questão 3
litativa na integração social reciproca;
ITEM A – diluição da fórmula realizada
Incapacidade qualitativa na comunica-
de maneira incorreta e acrescentando
ção verbal e não verbal e na atividade
farinha no desmame
imaginativa;
- oferta de suco de frutas substituindo
Repertorio de atividades e interesses
uma refeição. A oferta de sucos deve ser
acentuadamente restritos
evitada, aceitando-se apenas oferecer no
max 100ml após uma refeição de papa,
Questão2
Questão 2 como complemento à esta e não como
uma refeição isolada. Dá-se preferência
pelas papas de frutas.
- introdução dos alimentos complemen-
tares antes dos 6 meses de vida
- oferecimento de sopa rala de batata e
cenoura, sem carne e hortaliças
- falta de suplementação de vitaminas
após a introdução de alimentos com-
plementares
ITEM B – O Departamento de nutrição
da SBP recomenda a suplementação
de 400Ui de Vitamina D e 1.500Ui
ITEM 1 – síndrome respiratória aguda
de vitamina A por dia, a partir da 3ª
grave por influenza (H1N1) / Sepsis /
semana de vida. Banho de sol até as
síndrome respiratória aguda

TEP - Comentado 39
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10h de 10-15 minutos pode substituir ITEM B1 – gastróclise (sonda nasogá-


a suplementação com vitamina D. trica), 50 a 100 ml /kg por 4 a 6 horas
Além disto, deve ser suplementado ferro: ITEM B2 – utilizar o plano C (hidrata-
RN a termo, adequado para idade ges- ção venosa).
tacional em uso de leite de vaca, iniciar ITEM C – Antibióticos: Ciprofloxacino:
a partir da introdução de alimentos 15 mg/kg a cada 12 horas, via oral,
complementares até o 24º mês de vida por 3 dias; Ceftriaxona: 50 a 100mg/
– 1mg/kg/dia. Crianças recebendo 500 kg, intramuscular, uma vez ao dia, por
ml ou mais de leite fortificado ao dia 2 a 5 dias, como alternativa.
não necessitam desta suplementação Zinco: deve ser administrado, uma vez
Bibliografia: Manual de orientação para ao dia, durante 10 a 14 dias: até seis
a alimentação do lactente, do pré- (6) meses de idade: 10mg/dia; maiores
-escolar, do escolar, do adolescente e na de seis (6) meses de idade: 20mg/dia.
escola/Sociedade Brasileira de Pediatria.
Comentário: Em relação à hidratação,
Departamento de Nutrologia,3ª. ed. Rio
deve ser seguido o preconizado pelo
de Janeiro, RJ: SBP, 2012.
Ministério da Saúde em relação ao
Manual prático de Atendimento em Con-
Plano B: 1) Administrar solução de rei-
sultório e Ambulatório de Pediatria. De-
dratação oral (SRO): a quantidade de
partamento de Pediatria Ambulatorial.
solução ingerida dependerá da sede do
Sociedade Brasileira de Pediatria. 2006
paciente; a SRO deverá ser administrada
continuamente, até que desapareçam
Questão4
Questão 4 os sinais de desidratação, apenas como
orientação inicial, o paciente deverá
ITEM A – Posicionar o RN no tórax
receber de 50 a 100mL/kg para ser
ou abdome materno, cobrir o RN com
administrado no período de 4-6 horas.
campo aquecido e clampear o cordão
2) Durante a reidratação reavaliar o
1 a 3 minutos após o nascimento
ITEM B – reduzir a ocorrência de anemia paciente seguindo os sinais indicados
aos 3-6 meses de vida no quadro 1 (avaliação do estado de
ITEM C – Auxilia na manutenção da hidratação): se desaparecerem os sinais
temperatura corporal; favorece início de desidratação, utilize o PLANO A; se
precoce da amamentação; aumento das continuar desidratado, indicar a sonda
taxas de amamentação nasogástrica (gastróclise); se o paciente
evoluir para desidratação grave, seguir
o PLANO C. 3) Durante a permanência
Questão5
Questão 5 do paciente ou acompanhante no servi-
ço de saúde, orientar a: reconhecer os
ITEM A – sais de reidratação oral, 50 sinais de desidratação; preparar e admi-
a 100 ml /kg em 4 a 6 horas nistrar a Solução de Reidratação Oral;

40 TEP - Comentado
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praticar medidas de higiene pessoal e por 3 a 5 dias nos casos graves que
domiciliar (lavagem adequada das mãos, requerem hospitalização. Outra opção
tratamento da água e higienização dos é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em
alimentos). O plano B deve ser realizado quatro doses.
em ambiente hospitalar, permanecendo O zinco pode reduzir a duração do
até a reidratação completa e reinício da quadro de diarreia, a probabilidade da
alimentação. diarreia persistir por mais de sete dias
Na grande maioria das vezes os antibió- e a ocorrência de novos episódios de
ticos não são empregados no tratamento diarreia aguda nos três meses subse-
da diarreia aguda, pois os episódios são quentes. O racional para seu emprego
autolimitados e grande parte se deve a é a prevalência elevada de deficiência
agentes virais. O uso de antibióticos na de zinco nos países não desenvolvidos.
diarreia aguda está restrito aos pacientes De acordo com a OMS, deve ser usado
que apresentam diarreia com sangue em menores de cinco anos, durante 10
nas fezes (disenteria), na cólera, na in- a 14 dias, sendo iniciado a partir do
fecção aguda comprovada por Giardia momento da caracterização da diarreia.
lamblia ou Entamoeba hystolitica, em A dose para maiores de seis meses é de
imunossuprimidos, nos pacientes com 20mg por dia e 10mg para os primeiros
anemia falciforme, nos portadores de 6 meses de vida.
prótese e nas crianças com sinais de Fonte: Ministério da Saúde do Brasil.
disseminação bacteriana extraintestinal. Manejo do paciente com diarreia. Dis-
Nos casos de disenteria, a antibiotico- ponível em: http://bvsms.saude.gov.
terapia está indicada, especialmente br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diar-
quando o paciente apresenta febre e reia_cartaz.pdf Acesso em 09/04/2017.
comprometimento do estado geral. Se Diarreia aguda: diagnóstico e tratamen-
possível, deve ser coletada amostra de to. Guia Prático de Atualização. Depar-
fezes para realização de coprocultura tamento Científico de Gastroenterologia
e antibiograma. Inicialmente, mesmo da SBP. Março /2017.
que não comprovada laboratorialmente,
prevalece a hipótese de infecção por
Shigella. De acordo com o Ministério da
Saúde e a OMS devem ser prescritos, nos
quadros disentéricos, os seguintes antibi-
óticos, considerando a possibilidade de
infecção por Shigella: 1. ciprofloxacino
(primeira escolha): crianças, 15mg/kg,
duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos,
500mg duas vezes por dia por 3 dias
2. ceftriaxona, 50-100mg/kg IV por dia

TEP - Comentado 41
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

GLOSSÁRIO
ACV – Aparelho Cardiovascular HPP – História Patológica Pregressa
AR – Aparelho Respiratório IMC – Índice de Massa Corporal
CHCM – Concentração da Hemoglobina MV - Murmurio Vesicular
Corpuscular Média PCR – Proteina C Reativa
CIV - Comunicação Intra Ventricular PNI – Programa Nacional de Imunização
EAS – Elementos Anormais e Sedimento RCD - Rebordo Costal Direito
urinário
SAT O2 - Saturação de Oxigênio
ECG - Eletrocardiograma
VCM – Volume Corpuscular Médio
FAN - Fator Antinuclear
VHS – Velocidade de Hemossedimentação
HCM – Hemoglobina Corpuscular Média

42 TEP - Comentado
Não fique só. Fique sócio.
Vamos crescer juntos.
Venha para a Sociedade Brasileira de Pediatria.

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Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de
proteção como também afetivos, demonstrando sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham
uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento
deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas
deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou
substitutos do leite materno, devem seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados
pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação
exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à
mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando
NI1143

alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento
da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter
escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06; Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de
Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S nº 2051 de 08 de novembro de 2001.

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