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MICHAEL KING, MD; JOE Kingery, DO; y BARETTA CASEY, MD, MPH
Universidad de Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico común que se caracteriza por disnea, fatiga y signos de sobrecarga de volumen, que pueden incluir edema
periférico y estertores pulmonares. La insuficiencia cardíaca tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad, especialmente en las personas mayores. Muchas de las
condiciones, tales como enfermedad arterial coronaria, hipertensión, enfermedad cardíaca valvular, y la diabetes mellitus, pueden causar o dar lugar a la
descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica. Hasta un 40 a 50 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen insuficiencia cardíaca
diastólica con función ventricular izquierda preservada, y la mortalidad general es similar a la de la insuficiencia cardíaca sistólica. La evaluación inicial incluye una
historia y examen físico, radiografía de tórax, electrocardiograma, y la evaluación de laboratorio para identificar las causas o factores precipitantes. Una punta del
corazón desplazados, un tercer ruido cardíaco, y los hallazgos de la radiografía del pecho de la congestión venosa o edema intersticial son útiles en la identificación
de la insuficiencia cardíaca. insuficiencia cardíaca sistólica es poco probable cuando los criterios de Framingham no se cumplen o cuando de tipo B nivel péptido
natriurético es normal. La ecocardiografía es el estándar de diagnóstico para confirmar la insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica través de la evaluación de la
fracción de eyección ventricular izquierda. Evaluación de la enfermedad isquémica del corazón se justifica en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente si
la angina de pecho está presente, dado que la enfermedad de la arteria coronaria es la causa más común de insuficiencia cardíaca. ( La ecocardiografía es el
estándar de diagnóstico para confirmar la insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica través de la evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda.
Evaluación de la enfermedad isquémica del corazón se justifica en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente si la angina de pecho está presente, dado que la enferme
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Información del paciente: sangre." 3 Como cardíacos salida disminuye a causa de tensiones
Un folleto sobre este tema está
síndrome de cal caracteriza por disnea, fatiga puestas sobre el miocardio, la activación de los sistemas nervioso
disponible en http: // familydoctor.org/
y signos de sobrecarga de volumen, que pueden incluir y renina-angiotensina-aldosterona simpático aumenta la presión
FamilyDoctor / es /
diseasesconditions / insuficiencia edema fracaso
periféricoeart es un clínicamente
y estertores común
pulmonares. No existe una arterial (por perfusión de los tejidos) y el volumen sanguíneo (la
cardíaca. html. prueba diagnóstica única para la insuficiencia cardíaca; Por mejora de la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardíaco
lo tanto, sigue siendo un diagnóstico clínico que requiere por el mecanismo de FrankStarling). Estos mecanismos de
una historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. compensación también puede conducir a un mayor deterioro del
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca puede ser causada miocardio y el empeoramiento de la contractilidad miocárdica. En
por una disfunción sistólica o diastólica. El correcto la insuficiencia cardíaca sistólica, el gasto cardíaco se reduce
diagnóstico y la terapia para la insuficiencia cardíaca son directamente a través de la función ventricular izquierda reducida.
importantes dado el mal pronóstico. La supervivencia es En la insuficiencia cardíaca diastólica, el gasto cardíaco se ve
comprometida por el cumplimiento deficiente del ventrículo,
alteración de la relajación, y la presión diastólica final empeorado. 3,4
La insuficiencia cardíaca tiene una prevalencia global CAD es la etiología subyacente en hasta un 60 a 70 por
estimada de 2,6 por ciento. 2 Cada vez es más común en ciento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, 5,6 y un
adultos mayores de 65 años debido al aumento de la predictor de progresión desde asintomática a la disfunción
supervivencia después de un infarto agudo de miocardio y sistólica ventricular izquierda sintomática. Hipertensión y
mejorar el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria enfermedad cardíaca valvular son importantes factores de riesgo
(CAD), enfermedad valvular, y la hipertensión. para la insuficiencia cardíaca, con riesgos relativos de
La insuficiencia cardíaca se define por el Colegio Asociación cardiomiopatía y contribuyendo de manera significativa al CAD. La
Americana del Corazón y el Americano de Cardiología como diabetes es uno de los mayores factores de riesgo para la
“un síndrome clínico complejo que puede resultar de insuficiencia cardíaca en mujeres con enfermedad arterial coronaria. 7
cualquier trastorno cardíaco estructural o funcional que Tabaquismo, la inactividad física, la obesidad y el estado
deteriora la capacidad del ventrículo para llenar con o socioeconómico más bajo se pasan por alto los factores de riesgo. 6
expulsar
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La insuficiencia cardíaca
ORDENAR: RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
pruebas de
recomendación clínica calificación referencias
La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca debe incluir una historia y examen físico, do 3
exámenes de laboratorio, radiografía de tórax, y electrocardiografía. La ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico.
Un vértice desplazado cardiaco, un tercer ruido, y los resultados de la radiografía de tórax congestión venosa pulmonar o edema do 21, 23
intersticial son buenos indicadores para gobernar en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca sistólica se puede descartar eficazmente con un péptido natriurético de tipo B normal o de tipo B pro nivel do 21-23, 25, 27, 28
de péptido natriurético N-terminal.
La insuficiencia cardíaca sistólica se puede descartar eficazmente cuando no se cumplen los criterios de Framingham. do 17, 29
A = consistente, de buena calidad evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C = consenso, la evidencia diseaseoriented, la práctica habitual, la opinión de
expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de la evidencia ORDENAR, vaya a http: //www.aafp. org / afpsort.xml.
Tabla 1. Causas de la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de volumen, y la sea de forma aguda sin un trastorno cardiaco subyacente o a través
coronaria
causas renales (por ejemplo, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, glomerulonefritis) Apnea del sueño
Heart Association es el método más simple y más ampliamente
utilizado para evaluar la severidad de los síntomas ( Tabla 2). 19 El
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La insuficiencia cardíaca
III
radiografía de tórax, electrocardiograma y pruebas de péptido
Marcada limitación de los síntomas de insuficiencia natriurético de tipo B (BNP). 17,21-23 Evaluación para la
cardiaca de actividad física con poco esfuerzo; sólo es cardiopatía isquémica se justifica en pacientes con
cómodo en reposo IV insuficiencia cardiaca, angina de pecho, especialmente si está
Malestar con síntomas de insuficiencia actividad del presente, dado que la CAD es la causa más común de
corazón se producen en reposo insuficiencia cardíaca.
Tabla 3. historia y examen físico hallazgos para la insuficiencia cardíaca y otras causas seleccionadas
La disnea abdominal hinchazón abdominal (insuficiencia hepática) Anorexia, pérdida de peso (sarcoidosis)
La intolerancia al ejercicio Disnea de esfuerzo (enfermedad pulmonar, enfermedad valvular) Edema (hígado o
(taquiarritmia)
nocturna
fresco, dependiente del corazón edema: bradicardia / fiebres recientes, la infección viral (endocarditis, miocarditis, infección) Síncope
taquicardia, lateralmente punto de máximo impulso (bradicardia, bloqueo cardíaco) hallazgos del examen físico
desplazada, tercer ruido (galope o soplo) Pulmones:
respiración dificultosa, estertores Neck: elevado de la piel Abdomen: distendido, hepatoesplenomegalia, tierna, ascitis (enfermedad del hígado) Extremidades:
de la presión venosa yugular: cianosis, palidez
inflamación de las articulaciones / calor (enfermedad reumatológica) Heart: tasa irregular o ritmo (arritmia)
Pulmones: sibilancias (enfermedad pulmonar) Cuello: tiromegalia / nódulo (enfermedad de la tiroides) Piel:
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La insuficiencia cardíaca
De tipo B nivel péptido natriurético efecto moderado (LR + = 5,1 y 6,4), mientras que los otros,
Los niveles de calcio y de magnesio (diuréticos, causa de arritmia) recuento sanguíneo junto con soplos cardíacos, tiene sólo un pequeño efecto sobre
Otras pruebas para causas alternativas Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a identificar las
los gases en sangre arterial (hipoxia, enfermedad pulmonar) cultivos de causas alternativas y potencialmente reversible de insuficiencia
sangre (endocarditis, infección sistémica) virus de inmunodeficiencia cardíaca. Tabla 4 listas de pruebas de laboratorio apropiadas
humana (cardiomiopatía) de serología de Lyme (bradicardia / bloqueo para la evaluación inicial de la insuficiencia cardíaca y otras
nivel de ferritina sérica, saturación de transferrina (anemia macrocítica, realizarse en base a criterio del médico a evaluar más causas o
hemocromatosis) identificar condiciones comórbidas que requieren un control
nivel de tiamina (deficiencia, el beriberi, el alcoholismo) mejorado. los niveles de BNP y N-terminal pro-BNP (el
los niveles de quinasa-MB de troponina y creatina (infarto de miocardio, lesión miocárdica) fragmento N-terminal inactivo escindido del precursor de BNP)
puede utilizarse para evaluar pacientes con disnea por
Los ensayos de condiciones comórbidas, la gestión de riesgos insuficiencia cardiaca. BNP es secretado por las aurículas y los
nivel de A1C (diabetes mellitus) Perfil de ventrículos en respuesta al estiramiento o aumento de la
lípidos (hiperlipidemia) tensión de la pared. 25 los niveles de BNP aumentan con la edad,
son mayores en las mujeres y los negros, y pueden ser
Información referencias 3, 8 y 20.
elevados en pacientes con insuficiencia renal. 21,26
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La insuficiencia cardíaca
cociente de cociente de
probabilidad Hallazgo tiene importancia probabilidad
Hallazgo tiene importancia determinante positivo> 10 especificidad determinante negativo <0,1 Sensibilidad
ápex cardíaco desplazados * dieciséis 0.95 Criterios de Framingham para la 0.04 0.97
tercer ruido 11 0.99 insuficiencia cardíaca sistólica
Antecedentes de insuficiencia cardíaca 5.8 0.90 criterios de Framingham para la 0.1 0.92
reflejo hepatoyugular 6.4 0.96 insuficiencia cardíaca
distensión venosa yugular 5.1 0.92 Criterios de Framingham para la 0.13 0.89
insuficiencia cardíaca diastólica
Criterios de Framingham para la insuficiencia 4.57 0.79 Disnea de esfuerzo 0.48 0.84
cardíaca sistólica La radiografía de tórax: 0.33 0.97
criterios de Framingham para la insuficiencia 4.35 0.79 cardiomegalia
cardíaca La radiografía de tórax: 0.48 0.96
Criterios de Framingham para la insuficiencia cardíaca 4.21 0.79 congestión venosa
diastólica ECG: Normal * 0.27 0.84
juicio clínico inicial 4.4 0.86
Historia de infarto de miocardio 3.1 0.87
Rales (crepitaciones) 2.8 0,78
Murmullo 2.6 0.90
Disnea paroxística nocturna 2.6 0.84
Edema periférico 2.3 0,78
ortopnea 2.2 0,77
nivel elevado de BNP 2.92 0.66
nivel de pro-BNP elevada N-terminal 2.67 0.65
La radiografía de tórax: cardiomegalia 3.3 0,78
La radiografía de tórax: derrame pleural 3.2 0.92
ECG: fibrilación auricular 3.8 0.93
ECG: nuevo cambio de la onda T 3.0 0.92
ECG: cualquier anomalía 2.2 0,78
NOTA: Los productos que se muestran por los siguientes grupos: criterios clínicos, historia, examen físico, pruebas de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma. BNP = B péptido natriurético de tipo;
ECG = electrocardiografía.
mejora de la supervivencia y la reducción de las tasas de N-terminal pro-BNP nivel de menos de 1700 pg por ml
rehospitalización. La optimización de la gestión de objetivos (1,700 ng por L) mostró mejoría en
ambulatorio de un nivel de BNP menor que 100 pg por ml descompensaciones, hospitalizaciones y eventos de
(100 ng por L) y una mortalidad. 22,25
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La insuficiencia cardíaca
reflejo Neck distensión de la vena edema Tos nocturna diagnóstico, pero son ampliamente aceptados los criterios
taquicardia (> 120 latidos inicial, lo que mejora su precisión ( Tabla 6). 17 Un estudio
disnea paroxística nocturna o ortopnea
Estertores por minuto) previo validado los criterios de Framingham para el
diagnóstico de la insuficiencia cardíaca sistólica, 29
intersticial en la radiografía de tórax en un paciente con disnea diastólica (LR- = 0,1 y 0,13). 17
hacer el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca más probable La ecocardiografía es el método más ampliamente aceptado
(LR + = 12). Otros hallazgos, tales como derrame pleural o y disponible para la identificación de la disfunción sistólica y
cardiomegalia, puede aumentar ligeramente la probabilidad de debe ser realizado después de la evaluación inicial para
insuficiencia cardíaca (LR + = 3,2 y 3,3), pero su ausencia es confirmar la presencia de insuficiencia cardíaca. 3 ecocardiografía
sólo ligeramente útil en la disminución de la probabilidad de la bidimensional con estudios de flujo Doppler puede evaluar la
insuficiencia cardíaca (LR- = 0,33 a 0,48). 21 FEVI, tamaño ventricular izquierda, espesor de pared, la función
de la válvula, y el pericardio. La ecocardiografía puede ayudar
en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica si está
elevada presión de la aurícula izquierda, el deterioro de la
relajación ventricular izquierda y disminución de la
electrocardiografía distensibilidad están presentes. 2,3 A menudo, el diagnóstico de la
El electrocardiograma (ECG) es útil para identificar otras insuficiencia cardíaca diastólica es clínico sin pruebas
causas en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca. concluyentes ecocardiográfico. Si los resultados de
Cambios como bloque de rama izquierda, hipertrofia ecocardiografía son equívocos o inadecuada, la ecocardiografía
ventricular izquierda, infarto de miocardio agudo o anterior, o transesofágica, angiografía con radionúclidos o cineangiografía
la fibrilación auricular se pueden identificar y pueden justificar con medios de contraste (en la cateterización) se puede utilizar
una investigación adicional por ecocardiografía, pruebas de para evaluar la función cardíaca. 30
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La insuficiencia cardíaca
síntomas de insuficiencia cardíaca, la evaluación inicial se realiza Dos criterios principales se reunieron
Fuentes de datos: Una búsqueda PubMed se completó en consultas clínicos que ecocardiografía insuficiencia cardíaca diastólica
usan las siguientes palabras clave en varias combinaciones bajo la Búsqueda por sospecha
cardíaca diastólica
JOE Kingery, DO, es un profesor asistente en la Universidad de Kentucky Figura 1. Algoritmo para la evaluación y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. (BNP =-péptido
College of Medicine, y un director de la residencia asociado del Programa de natriurético tipo B).
Residencia de Medicina Familiar del Este de Kentucky, Hazard.
15 de junio de, 2012 ◆ Volumen 85, número 12 www.aafp.org/afp American Family Physician 1167
La insuficiencia cardíaca
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