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Diagnóstico y Evaluación de la insuficiencia cardíaca

MICHAEL KING, MD; JOE Kingery, DO; y BARETTA CASEY, MD, MPH
Universidad de Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico común que se caracteriza por disnea, fatiga y signos de sobrecarga de volumen, que pueden incluir edema

periférico y estertores pulmonares. La insuficiencia cardíaca tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad, especialmente en las personas mayores. Muchas de las

condiciones, tales como enfermedad arterial coronaria, hipertensión, enfermedad cardíaca valvular, y la diabetes mellitus, pueden causar o dar lugar a la

descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica. Hasta un 40 a 50 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen insuficiencia cardíaca

diastólica con función ventricular izquierda preservada, y la mortalidad general es similar a la de la insuficiencia cardíaca sistólica. La evaluación inicial incluye una

historia y examen físico, radiografía de tórax, electrocardiograma, y ​la evaluación de laboratorio para identificar las causas o factores precipitantes. Una punta del

corazón desplazados, un tercer ruido cardíaco, y los hallazgos de la radiografía del pecho de la congestión venosa o edema intersticial son útiles en la identificación

de la insuficiencia cardíaca. insuficiencia cardíaca sistólica es poco probable cuando los criterios de Framingham no se cumplen o cuando de tipo B nivel péptido

natriurético es normal. La ecocardiografía es el estándar de diagnóstico para confirmar la insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica través de la evaluación de la

fracción de eyección ventricular izquierda. Evaluación de la enfermedad isquémica del corazón se justifica en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente si

la angina de pecho está presente, dado que la enfermedad de la arteria coronaria es la causa más común de insuficiencia cardíaca. ( La ecocardiografía es el

estándar de diagnóstico para confirmar la insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica través de la evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda.

Evaluación de la enfermedad isquémica del corazón se justifica en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente si la angina de pecho está presente, dado que la enferme

H

Información del paciente: sangre." 3 Como cardíacos salida disminuye a causa de tensiones
Un folleto sobre este tema está
síndrome de cal caracteriza por disnea, fatiga puestas sobre el miocardio, la activación de los sistemas nervioso
disponible en http: // familydoctor.org/
y signos de sobrecarga de volumen, que pueden incluir y renina-angiotensina-aldosterona simpático aumenta la presión
FamilyDoctor / es /
diseasesconditions / insuficiencia edema fracaso
periféricoeart es un clínicamente
y estertores común
pulmonares. No existe una arterial (por perfusión de los tejidos) y el volumen sanguíneo (la
cardíaca. html. prueba diagnóstica única para la insuficiencia cardíaca; Por mejora de la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardíaco

lo tanto, sigue siendo un diagnóstico clínico que requiere por el mecanismo de FrankStarling). Estos mecanismos de

una historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. compensación también puede conducir a un mayor deterioro del

Los síntomas de la insuficiencia cardíaca puede ser causada miocardio y el empeoramiento de la contractilidad miocárdica. En

por una disfunción sistólica o diastólica. El correcto la insuficiencia cardíaca sistólica, el gasto cardíaco se reduce

diagnóstico y la terapia para la insuficiencia cardíaca son directamente a través de la función ventricular izquierda reducida.

importantes dado el mal pronóstico. La supervivencia es En la insuficiencia cardíaca diastólica, el gasto cardíaco se ve
comprometida por el cumplimiento deficiente del ventrículo,
alteración de la relajación, y la presión diastólica final empeorado. 3,4

89,6 por ciento en un mes desde el diagnóstico, el 78 por


ciento en un año, y sólo el 57,7 por ciento en cinco años. 1

La insuficiencia cardíaca tiene una prevalencia global CAD es la etiología subyacente en hasta un 60 a 70 por
estimada de 2,6 por ciento. 2 Cada vez es más común en ciento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, 5,6 y un
adultos mayores de 65 años debido al aumento de la predictor de progresión desde asintomática a la disfunción
supervivencia después de un infarto agudo de miocardio y sistólica ventricular izquierda sintomática. Hipertensión y
mejorar el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria enfermedad cardíaca valvular son importantes factores de riesgo
(CAD), enfermedad valvular, y la hipertensión. para la insuficiencia cardíaca, con riesgos relativos de

1,4 y 1,46, respectivamente. 6 La diabetes mellitus aumenta el riesgo


causas de insuficiencia cardíaca por doble que conduce directamente a la

La insuficiencia cardíaca se define por el Colegio Asociación cardiomiopatía y contribuyendo de manera significativa al CAD. La

Americana del Corazón y el Americano de Cardiología como diabetes es uno de los mayores factores de riesgo para la

“un síndrome clínico complejo que puede resultar de insuficiencia cardíaca en mujeres con enfermedad arterial coronaria. 7

cualquier trastorno cardíaco estructural o funcional que Tabaquismo, la inactividad física, la obesidad y el estado

deteriora la capacidad del ventrículo para llenar con o socioeconómico más bajo se pasan por alto los factores de riesgo. 6

expulsar

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La insuficiencia cardíaca
ORDENAR: RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

pruebas de
recomendación clínica calificación referencias

La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca debe incluir una historia y examen físico, do 3
exámenes de laboratorio, radiografía de tórax, y electrocardiografía. La ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico.

Un vértice desplazado cardiaco, un tercer ruido, y los resultados de la radiografía de tórax congestión venosa pulmonar o edema do 21, 23
intersticial son buenos indicadores para gobernar en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca sistólica se puede descartar eficazmente con un péptido natriurético de tipo B normal o de tipo B pro nivel do 21-23, 25, 27, 28
de péptido natriurético N-terminal.

La insuficiencia cardíaca sistólica se puede descartar eficazmente cuando no se cumplen los criterios de Framingham. do 17, 29

A = consistente, de buena calidad evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C = consenso, la evidencia diseaseoriented, la práctica habitual, la opinión de
expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de la evidencia ORDENAR, vaya a http: //www.aafp. org / afpsort.xml.

Numerosas condiciones pueden causar insuficiencia cardíaca, ya

Tabla 1. Causas de la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de volumen, y la sea de forma aguda sin un trastorno cardiaco subyacente o a través

descompensación de la insuficiencia cardíaca de la descompensación de la insuficiencia cardiaca crónica ( Tabla


1). 3,4,8 Como resultado, causas alternativas deben ser rápidamente

La insuficiencia cardíaca reconocidos, tratados y monitorizados para determinar si la

Común insuficiencia cardíaca es reversible. 8

Hipertensión La enfermedad arterial

coronaria

La miocardiopatía idiopática enfermedad Clasificación


cardíaca valvular Menos comunes La consideración más importante cuando la categorización de
la insuficiencia cardíaca es si la fracción de eyección
Arritmia (por ejemplo, taquicardia, bradicardia, bloqueo cardíaco) enfermedad vascular del ventricular izquierda (FEVI) se conserva o reducida (menos
colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) de 50 por ciento). 3,8

Una FEVI reducida en la insuficiencia cardíaca sistólica es un


/ trastornos metabólicos endocrinos (por ejemplo, enfermedad de tiroides, diabetes mellitus, potente predictor de la mortalidad. 9 Hasta el 40 al 50 por ciento
feocromocitoma, otros trastornos genéticos) miocardiopatía hipertrófica Miocarditis Pericarditis de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen insuficiencia
cardíaca diastólica con función ventricular izquierda preservada. 2,10-16

En general, no hay ninguna diferencia en la supervivencia entre


La miocardiopatía posparto
diastólica y sistólica insuficiencia cardíaca que no puede ser
miocardiopatías restrictivas (por ejemplo, amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, otros
atribuida a la fracción de eyección. 2,10-16 Los pacientes con
trastornos genéticos)
insuficiencia cardíaca diastólica tienen más probabilidades de ser
cardiomiopatía tóxica (por ejemplo, alcohol, cocaína, radiación)
mujeres, a ser mayores, y de tener hipertensión, fibrilación auricular,
La sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca descompensación e hipertrofia ventricular izquierda, pero sin antecedentes de
Anemia enfermedad coronaria. 11-14,17,18 En comparación con insuficiencia
La fibrilación auricular u otras arritmias cardíaca sistólica, que tiene terapias bien validados, insuficiencia
La sobrecarga de líquidos (por ejemplo, consumo de sal, la ingesta de agua, cumplimiento de la medicación) La cardíaca diastólica carece basada en la evidencia recomendaciones
retención de líquidos de las drogas (por ejemplo, la quimioterapia, los inhibidores de la ciclooxigenasa 1 y 2, el de tratamiento. 3,8,13
regaliz excesiva, glitazonas, glucocorticoides, andrógenos, estrógenos)

síntomas de insuficiencia cardíaca pueden ocurrir con fracción


Hiper o hipotiroidismo enfermedad
conservado o reducido de eyección, (sistólica o la insuficiencia
causas pulmonar (por ejemplo, cor pulmonale, hipertensión pulmonar, embolia
pulmonar) cardíaca diastólica). El sistema de clasificación de la New York

causas renales (por ejemplo, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, glomerulonefritis) Apnea del sueño
Heart Association es el método más simple y más ampliamente
utilizado para evaluar la severidad de los síntomas ( Tabla 2). 19 El

Infección sistémica o shock séptico sistema de clasificación es un predictor bien establecido de la


mortalidad y se puede utilizar en el diagnóstico y para monitorizar la
Información referencias 3, 4, y 8. respuesta al tratamiento.

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La insuficiencia cardíaca

Tabla 2. New York Heart Association de la


insuficiencia cardíaca

Clase Descripción Evaluación cal, se detalla en Las tablas 1, 3,4,8 3, 3,8,20


y 4, 3,8,20 está dirigida a confirmar la insuficiencia cardíaca, la
yo No existen limitaciones de actividad física no
determinación de las posibles causas, y la identificación de
presenta síntomas de insuficiencia cardíaca II
enfermedades comórbidas. Tabla 5
limitación leve de los síntomas de insuficiencia
hallazgos Listas para la evaluación inicial de la insuficiencia
cardíaca la actividad física con el esfuerzo
sospecha del corazón, incluyendo la historia, examen físico,
significativo; cómodo en reposo o con actividad leve

III
radiografía de tórax, electrocardiograma y pruebas de péptido

Marcada limitación de los síntomas de insuficiencia natriurético de tipo B (BNP). 17,21-23 Evaluación para la

cardiaca de actividad física con poco esfuerzo; sólo es cardiopatía isquémica se justifica en pacientes con
cómodo en reposo IV insuficiencia cardiaca, angina de pecho, especialmente si está
Malestar con síntomas de insuficiencia actividad del presente, dado que la CAD es la causa más común de
corazón se producen en reposo insuficiencia cardíaca.

Adaptado con el permiso del Comité de Criterios New York Heart


Association. Enfermedad de los vasos sanguíneos y del corazón.
Historia y examen físico
Nomenclatura y Criterios para el Diagnóstico. 6ª ed. Boston, Mass .:
Little, Brown; 1964: 112-113. Los pacientes con corazón el fracaso puede tener
disminución de la tolerancia al ejercicio con disnea,
fatiga, debilidad generalizada, y retención de líquidos,
Evaluación clínica inicial con periférica o abdominal
Aunque no hay ningún elemento único en la historia clínica, signo o hinchazón y posiblemente ortopnea. 3
síntoma ha demostrado ser de diagnóstico, muchos de ellos son La historia del paciente y el examen físico son útiles
útiles para evaluar la probabilidad de insuficiencia cardíaca. El para evaluar las causas alternativas o reversibles ( Tabla
clínicamente inicial 1). 3,4,8 Casi todo

Tabla 3. historia y examen físico hallazgos para la insuficiencia cardíaca y otras causas seleccionadas

La insuficiencia cardíaca causas alternativas


Los síntomas Los síntomas

La disnea abdominal hinchazón abdominal (insuficiencia hepática) Anorexia, pérdida de peso (sarcoidosis)

hinchazón en el esfuerzo Dolor en el pecho (enfermedad de la arteria coronaria) Claudicación (enfermedad

Edema aterosclerótica) Tos (enfermedad pulmonar) lesiones diarrea o la piel (amiloidosis)

La intolerancia al ejercicio Disnea de esfuerzo (enfermedad pulmonar, enfermedad valvular) Edema (hígado o

Fatiga Ortopnea insuficiencia renal) Los problemas neurológicos (sarcoidosis) Palpitaciones

(taquiarritmia)

hallazgos del examen físico de ganancia

de peso reciente disnea paroxística

nocturna

Abdomen: reflujo hepático, las extremidades de ascitis:

fresco, dependiente del corazón edema: bradicardia / fiebres recientes, la infección viral (endocarditis, miocarditis, infección) Síncope
taquicardia, lateralmente punto de máximo impulso (bradicardia, bloqueo cardíaco) hallazgos del examen físico
desplazada, tercer ruido (galope o soplo) Pulmones:

respiración dificultosa, estertores Neck: elevado de la piel Abdomen: distendido, hepatoesplenomegalia, tierna, ascitis (enfermedad del hígado) Extremidades:
de la presión venosa yugular: cianosis, palidez
inflamación de las articulaciones / calor (enfermedad reumatológica) Heart: tasa irregular o ritmo (arritmia)

Pulmones: sibilancias (enfermedad pulmonar) Cuello: tiromegalia / nódulo (enfermedad de la tiroides) Piel:

cianosis (anemia), ictericia (insuficiencia hepática)

Información referencias 3, 8 y 20.

15 de junio de, 2012 ◆ Volumen 85, número 12 www.aafp.org/afp American Family Physician 1163
La insuficiencia cardíaca

Tabla 4. Evaluación de laboratorio para la insuficiencia cardiaca y otras


causas seleccionadas

Las pruebas iniciales

De tipo B nivel péptido natriurético efecto moderado (LR + = 5,1 y 6,4), mientras que los otros,

Los niveles de calcio y de magnesio (diuréticos, causa de arritmia) recuento sanguíneo junto con soplos cardíacos, tiene sólo un pequeño efecto sobre

completo (anemia) la probabilidad de diagnóstico (LR + = 2/3 a 2/8). La ausencia

La función hepática (congestión hepática, sobrecarga de volumen) la función


de cualquiera de estos hallazgos es de poca ayuda para
descartar la insuficiencia cardíaca. 21
renal (causas renales)

nivel de electrolito en suero (desequilibrio electrolítico) nivel de la hormona

estimulante del tiroides (trastornos de la tiroides) Análisis de orina (causas renales)


Pruebas de laboratorio

Otras pruebas para causas alternativas Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a identificar las

los gases en sangre arterial (hipoxia, enfermedad pulmonar) cultivos de causas alternativas y potencialmente reversible de insuficiencia

sangre (endocarditis, infección sistémica) virus de inmunodeficiencia cardíaca. Tabla 4 listas de pruebas de laboratorio apropiadas

humana (cardiomiopatía) de serología de Lyme (bradicardia / bloqueo para la evaluación inicial de la insuficiencia cardíaca y otras

cardíaco) causas potenciales. 3,8,20 Otras pruebas de laboratorio deben

nivel de ferritina sérica, saturación de transferrina (anemia macrocítica, realizarse en base a criterio del médico a evaluar más causas o
hemocromatosis) identificar condiciones comórbidas que requieren un control
nivel de tiamina (deficiencia, el beriberi, el alcoholismo) mejorado. los niveles de BNP y N-terminal pro-BNP (el
los niveles de quinasa-MB de troponina y creatina (infarto de miocardio, lesión miocárdica) fragmento N-terminal inactivo escindido del precursor de BNP)
puede utilizarse para evaluar pacientes con disnea por
Los ensayos de condiciones comórbidas, la gestión de riesgos insuficiencia cardiaca. BNP es secretado por las aurículas y los
nivel de A1C (diabetes mellitus) Perfil de ventrículos en respuesta al estiramiento o aumento de la
lípidos (hiperlipidemia) tensión de la pared. 25 los niveles de BNP aumentan con la edad,
son mayores en las mujeres y los negros, y pueden ser
Información referencias 3, 8 y 20.
elevados en pacientes con insuficiencia renal. 21,26

pacientes con insuficiencia cardíaca tienen disnea de


esfuerzo. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca representa BNP parece tener una mayor fiabilidad que la N-terminal
sólo el 30 por ciento de las causas de la disnea en el ámbito pro-BNP, especialmente en poblaciones de edad avanzada. 25,26
de la atención primaria. 24 La ausencia de disnea de esfuerzo Varias revisiones sistemáticas han concluido que los niveles
disminuye sólo ligeramente la probabilidad de insuficiencia de BNP y BNP-pro N-terminales pueden gobernar con eficacia
cardíaca sistólica, y la presencia de ortopnea o disnea un diagnóstico de insuficiencia cardíaca 22,25,27,28 debido a su
paroxística nocturna tiene un pequeño efecto en el aumento valor predictivo (cociente de probabilidad negativo [LR-] = 0,1
de la probabilidad de la insuficiencia cardíaca (cociente de y 0,14) negativo. 22 Los niveles medios de corte para la
probabilidad positivo [LR +] = 2,2 y 2,6). 21,23 insuficiencia cardíaca eran un nivel de BNP de 95 pg por ml
(95 ng por L) o un nivel de N-terminal pro-BNP de 642 pg por
ml (642 ng por L). 22

La presencia de un tercer sonido cardíaco (ventricular


galope llenado) es una indicación de aumento de la presión
diastólica final ventricular izquierda y una FEVI disminuido. A Como BNP aumentan los niveles, los aumentos de
pesar de ser hallazgos relativamente poco común, un tercer especificidad y por lo tanto la probabilidad de un diagnóstico de
ruido cardíaco y ápex cardíaco desplazadas son buenos fallos del corazón. 25 los niveles de BNP son fuertes predictores de
predictores de disfunción ventricular izquierda y gobernar de mortalidad a los dos a tres meses y los eventos cardiovasculares
manera efectiva en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca aguda, específicamente cuando el
sistólica (LR + = 11 y 16). 21,23 nivel de BNP es mayor que 200 pg por ml (200 ng por L) o
N-terminal-BNP pro nivel es mayor que
La presencia de distensión venosa yugular, reflujo
hepatoyugular, estertores pulmonares, y edema periférico 5180 pg por ml (5,180 ng por L). 22,25 La evidencia limitada
picaduras es indicativo de sobrecarga de volumen y apoya la reducción de la vigilancia de los niveles de BNP en
aumenta la probabilidad de un diagnóstico de fallos del los ajustes de agudos y ambulatorios. Una reducción de 30
corazón. distensión venosa yugular y reflujo hepatoyugular a 50 por ciento en el nivel de BNP en el alta hospitalaria
tienen una mostró

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La insuficiencia cardíaca

Tabla 5. exactitud de los hallazgos de la evaluación inicial en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca

Gobernante en la insuficiencia cardíaca Descartando la insuficiencia cardíaca

cociente de cociente de
probabilidad Hallazgo tiene importancia probabilidad
Hallazgo tiene importancia determinante positivo> 10 especificidad determinante negativo <0,1 Sensibilidad

ápex cardíaco desplazados * dieciséis 0.95 Criterios de Framingham para la 0.04 0.97
tercer ruido 11 0.99 insuficiencia cardíaca sistólica

La radiografía de tórax: edema intersticial 12 0.97


La radiografía de tórax: congestión 12 0.96
venosa

razón de probabilidad cociente de probabilidad


positiva de 5 a 10 Hallazgo tiene efecto negativo de 0,1 a 0,2
Hallazgo tiene efecto moderado especificidad moderado Sensibilidad

Antecedentes de insuficiencia cardíaca 5.8 0.90 criterios de Framingham para la 0.1 0.92
reflejo hepatoyugular 6.4 0.96 insuficiencia cardíaca

distensión venosa yugular 5.1 0.92 Criterios de Framingham para la 0.13 0.89
insuficiencia cardíaca diastólica

BNP reducida 0.1 0.94


Reducción del nivel de 0.14 0.92
N-terminal pro-BNP

cociente de cociente de probabilidad


probabilidad positivo negativo de 0,2 a 0,5
Hallazgo tiene poco efecto de 2 a 5 especificidad Hallazgo tiene poco efecto Sensibilidad

Criterios de Framingham para la insuficiencia 4.57 0.79 Disnea de esfuerzo 0.48 0.84
cardíaca sistólica La radiografía de tórax: 0.33 0.97
criterios de Framingham para la insuficiencia 4.35 0.79 cardiomegalia
cardíaca La radiografía de tórax: 0.48 0.96
Criterios de Framingham para la insuficiencia cardíaca 4.21 0.79 congestión venosa
diastólica ECG: Normal * 0.27 0.84
juicio clínico inicial 4.4 0.86
Historia de infarto de miocardio 3.1 0.87
Rales (crepitaciones) 2.8 0,78
Murmullo 2.6 0.90
Disnea paroxística nocturna 2.6 0.84
Edema periférico 2.3 0,78
ortopnea 2.2 0,77
nivel elevado de BNP 2.92 0.66
nivel de pro-BNP elevada N-terminal 2.67 0.65
La radiografía de tórax: cardiomegalia 3.3 0,78
La radiografía de tórax: derrame pleural 3.2 0.92
ECG: fibrilación auricular 3.8 0.93
ECG: nuevo cambio de la onda T 3.0 0.92
ECG: cualquier anomalía 2.2 0,78

NOTA: Los productos que se muestran por los siguientes grupos: criterios clínicos, historia, examen físico, pruebas de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma. BNP = B péptido natriurético de tipo;

ECG = electrocardiografía.

* - Los resultados de la investigación que evalúan la insuficiencia cardíaca sistólica

solamente. Información referencias 17 y 21 a 23.

mejora de la supervivencia y la reducción de las tasas de N-terminal pro-BNP nivel de menos de 1700 pg por ml
rehospitalización. La optimización de la gestión de objetivos (1,700 ng por L) mostró mejoría en
ambulatorio de un nivel de BNP menor que 100 pg por ml descompensaciones, hospitalizaciones y eventos de
(100 ng por L) y una mortalidad. 22,25

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La insuficiencia cardíaca

Tabla 6. Criterios diagnósticos de Framingham Heart Failure *

Los criterios principales criterios menores

Aguda edema pulmonar Tobillo La disnea de


cardiomegalia hepatoyugular esfuerzo Hepatomegalia diagnóstico. Varios grupos han publicado los criterios de

reflejo Neck distensión de la vena edema Tos nocturna diagnóstico, pero son ampliamente aceptados los criterios

Derrame pleural de Framingham y incluir los componentes de la evaluación

taquicardia (> 120 latidos inicial, lo que mejora su precisión ( Tabla 6). 17 Un estudio
disnea paroxística nocturna o ortopnea
Estertores por minuto) previo validado los criterios de Framingham para el
diagnóstico de la insuficiencia cardíaca sistólica, 29

En tercer corazón de sonido de galope

y un estudio más reciente de esta forma analizarlos para la


*- La insuficiencia cardíaca se diagnostica cuando se cumplen dos criterios mayores o uno mayor y dos criterios menores.
insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica. 17 Ambos estudios
informaron de alta sensibilidad para la insuficiencia cardíaca
Adaptado con permiso de Maestre A, Gil V, Gallego J, Aznar J, Mora A, exactitud MartinHidalgo A. diagnóstico de los
sistólica (97 por ciento en comparación con el 89 por ciento para la
criterios clínicos para la identificación de sistólica y la insuficiencia cardíaca diastólica: estudio transversal. J Clin
Pract Eval. 2009; 15 (1): 60. insuficiencia cardíaca diastólica), que gobierna eficazmente la
insuficiencia cardíaca cuando no se cumplen los criterios de
Framingham (LR- = 0,04). 17,29 Los criterios de Framingham sólo
La radiografía de tórax tienen un pequeño efecto sobre la confirmación del diagnóstico de la
La radiografía de tórax debe llevarse a cabo inicialmente para insuficiencia cardíaca (LR + = 4,21 a
evaluar para la insuficiencia cardíaca, ya que puede identificar
las causas pulmonares de disnea (por ejemplo, neumonía, 4,57), pero tienen un efecto moderado en el descarte de la
neumotórax, masa). congestión venosa pulmonar y edema insuficiencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca general y

intersticial en la radiografía de tórax en un paciente con disnea diastólica (LR- = 0,1 y 0,13). 17

hacer el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca más probable La ecocardiografía es el método más ampliamente aceptado
(LR + = 12). Otros hallazgos, tales como derrame pleural o y disponible para la identificación de la disfunción sistólica y
cardiomegalia, puede aumentar ligeramente la probabilidad de debe ser realizado después de la evaluación inicial para
insuficiencia cardíaca (LR + = 3,2 y 3,3), pero su ausencia es confirmar la presencia de insuficiencia cardíaca. 3 ecocardiografía
sólo ligeramente útil en la disminución de la probabilidad de la bidimensional con estudios de flujo Doppler puede evaluar la
insuficiencia cardíaca (LR- = 0,33 a 0,48). 21 FEVI, tamaño ventricular izquierda, espesor de pared, la función
de la válvula, y el pericardio. La ecocardiografía puede ayudar
en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica si está
elevada presión de la aurícula izquierda, el deterioro de la
relajación ventricular izquierda y disminución de la
electrocardiografía distensibilidad están presentes. 2,3 A menudo, el diagnóstico de la

El electrocardiograma (ECG) es útil para identificar otras insuficiencia cardíaca diastólica es clínico sin pruebas

causas en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca. concluyentes ecocardiográfico. Si los resultados de

Cambios como bloque de rama izquierda, hipertrofia ecocardiografía son equívocos o inadecuada, la ecocardiografía

ventricular izquierda, infarto de miocardio agudo o anterior, o transesofágica, angiografía con radionúclidos o cineangiografía

la fibrilación auricular se pueden identificar y pueden justificar con medios de contraste (en la cateterización) se puede utilizar

una investigación adicional por ecocardiografía, pruebas de para evaluar la función cardíaca. 30

estrés, o la consulta de cardiología. Los hallazgos normales (o


anomalías en el ECG) menores hacen insuficiencia cardíaca
sistólica sólo ligeramente menos probabilidades (LR = 0,27). 23 La
presencia de otros hallazgos tales como la fibrilación auricular, Si la angina de pecho o dolor en el pecho está presente con la
los nuevos cambios en la onda T, o cualquier anormalidad insuficiencia cardíaca, la Asociación Americana del Corazón y el
tiene un pequeño efecto sobre la probabilidad de diagnóstico Colegio Americano de Cardiología recomiendan que el paciente
de la insuficiencia cardíaca (LR + = 2/2 a 3/8). 21 se someten a una angiografía coronaria, a menos que exista una
contraindicación para la revascularización potencial. 3

La angiografía coronaria se ha demostrado mejorar los síntomas y


la supervivencia en pacientes con angina de pecho y la fracción de
Toma de decisiones clínicas eyección reducida. 3 Es importante evaluar la presencia de CAD, ya
La definición de la insuficiencia cardiaca sigue siendo objeto de que es la causa de la insuficiencia cardíaca y la eyección baja
debate, pero sigue siendo una clínica

1166 American Family Physician www.aafp.org/afp Volumen 85, número 12 ◆ 15 de junio de, 2012
La insuficiencia cardíaca

Evaluación y diagnóstico de insuficiencia cardíaca

Los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, disnea, fatiga,

edema periférico, estertores pulmonares)

fracción en aproximadamente dos tercios de los pacientes. 4,5 Debido


a anomalías del movimiento de la pared son comunes en la
Evaluación inicial:
miocardiopatía no isquémica, las pruebas no invasivas no
Historia Laboratorio examen físico
puede ser adecuado para evaluar la presencia de CAD, y la
y pruebas de BNP La radiografía
consulta de cardiología puede estar justificada. de tórax Electrocardiografía

Figura 1 es un algoritmo para la evaluación y el diagnóstico de la


insuficiencia cardíaca. Cuando un paciente se presenta con Aplicar criterios de Framingham

síntomas de insuficiencia cardíaca, la evaluación inicial se realiza Dos criterios principales se reunieron

para identificar causas alternativas o reversibles de insuficiencia o


Uno mayor y dos criterios menores se reunieron
cardíaca y para confirmar su presencia. Si no se cumplen los
criterios de Framingham, o si el nivel de BNP es normal,
insuficiencia cardíaca sistólica se descarta esencialmente. La
ecocardiografía se debe realizar para evaluar la FEVI cuando se
Identificar alternativa o sospecha de insuficiencia cardíaca
sospecha de insuficiencia cardíaca o si la insuficiencia cardíaca
causas reversibles (Tabla
diastólica todavía se sospecha cuando la insuficiencia cardíaca 1) y tratar o
Framingham no se cumplen
sistólica se descarta. Las opciones de tratamiento son guiados por BNP nivel normal
el diagnóstico y los resultados finales de ecocardiografía, con una sistólica descartado criterios de

consideración para evaluar la CAD.


La insuficiencia cardíaca

Fuentes de datos: Una búsqueda PubMed se completó en consultas clínicos que ecocardiografía insuficiencia cardíaca diastólica

usan las siguientes palabras clave en varias combinaciones bajo la Búsqueda por sospecha

enfermedad estudio: insuficiencia cardíaca, los síntomas, causas, diagnóstico,


criterios de diagnóstico, diastólica, sistólica, péptido natriurético cerebral. Las
categorías buscaron etiología incluido, el diagnóstico, las reglas de predicción clínica
Fracción de eyección ≥ 50 por ciento de las presiones de la
y revisiones sistemáticas. Los artículos consistían en meta-análisis, revisiones
aurícula izquierda elevados disminución de la distensibilidad ciento
sistemáticas, ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes. La función de
las citas relacionadas se utiliza para localizar una investigación similar una vez que del ventrículo izquierdo deterioro de la relajación ventricular

se habían descubierto los artículos apropiados. También se buscó en la Agencia izquierda


eyección Treat <50 por
para la Investigación y pruebas informes de calidad, Bandolera, Cochrane Database
of Systematic Reviews, la base de datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos,
el Instituto para la Mejora de los sistemas clínicos, y la base de datos de National insuficiencia cardíaca diastólica La insuficiencia cardíaca sistólica
cardíaca sistólica
Guideline Clearinghouse. fechas de búsqueda: 5 de abril hasta el 16 de 2010; 24 al
28 de mayo de 2010; seleccionados los artículos más recientes 1 de enero y el 20
de abril de 2011.
Tratar la insuficiencia fracción insuficiencia

cardíaca diastólica

Los autores Considere la evaluación de la enfermedad

arterial coronaria Si la angina presente, la


Michael King, MD, FAAFP, es un profesor asistente y el director del
angiografía coronaria recomienda
programa de residencia en el Departamento de Medicina Familiar y
Comunitaria de la Universidad de Kentucky College of Medicine, Lexington.

JOE Kingery, DO, es un profesor asistente en la Universidad de Kentucky Figura 1. Algoritmo para la evaluación y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. (BNP =-péptido
College of Medicine, y un director de la residencia asociado del Programa de natriurético tipo B).
Residencia de Medicina Familiar del Este de Kentucky, Hazard.

Correspondencia: Michael King, MD, FAAFP, Universidad de Kentucky


BARETTA CASEY, MD, MPH, FAAFP, es profesor y vicepresidente del
College of Medicine, K302 Clínica de Kentucky, Lexington, KY 40536
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de
(e-mail: @ mrking02 uky.edu). Las reimpresiones no están disponibles
Kentucky College of Medicine, y el director del campus de la escuela del
de los autores.
este de Kentucky en la Universidad de Kentucky Center for Rural Peligro
para la salud. divulgación Autor: No hay afiliaciones financieros pertinentes a revelar.

15 de junio de, 2012 ◆ Volumen 85, número 12 www.aafp.org/afp American Family Physician 1167
La insuficiencia cardíaca

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