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Urgência e Emergência Aplicada III | Eduardo Araújo

▪ FAMP – Med 1

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

As emergências psiquiátricas consistem em situações de risco iminente para o paciente ou outrem, causadas por transtorno psiquiátrico
ou crise psicológica. Exigem a intervenção imediata da equipe de emergência a fim de evitar desfechos indesejáveis.

Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo ( de morte ou injuria grave ) para o paciente ou para outros,
necessitando de uma intervenção terapêutica imediata.

Situações de risco iminente para o paciente ou outrem. Necessitam de intervenção imediata da equipe de emergência com intuito de evitar
desfechos indesejáveis. Diagnóstico de exclusão.

OBJETIVOS DO ATENDIMENTO

1. Estabilização do quadro: estabilizar sintoma alvo a ser abordado, geralmente após o controle do sintoma, outros objetivos do
atendimento podem ser atendidos
2. Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica
3. Exclusão de uma causa orgânica
4. Encaminhamento

Tipos de intervenção

1. Contenção verbal
2. Contenção mecânica
3. Contenção química

O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado a necessidades de segurança da equipe,
suas e de terceiros.

CONTENÇÃO MECÂNICA

 A contenção mecânica é um método:


o reversível
o não altera o nível de consciência
o com menos efeitos colaterais do que o medicamentoso
 Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente.
 Paciente deve ser informado sobre o que está acontecendo.
 Deve ser contido em decúbito dorsal, mantendo posição de braços que possibilite acesso venoso.
 A restrição ou contenção física deve ocorrer somente quando estritamente necessária.
 Não é raro que o paciente já seja trazido em contenção pela equipe de atendimento extra-hospitalar.
 Seu objetivo é proteger a integridade física do paciente e dos demais indivíduos presentes no setor.
 Preferencialmente, deve ser executada por uma equipe treinada de cinco indivíduos, e durar o mínimo tempo possível.
 Empregam-se faixas desenvolvidas especifcamente para esse fim, ou alternativamente lençóis e faixas adaptados
 Técnicas específcas reduzem o risco de lesões físicas ocasionadas pela própria contenção.
 Após a restrição física, o paciente deve ser medicado adequadamente para que se acalme e possa ser liberado rapidamente.
 Vale ressaltar a importância de um relato correspondente das condições que levaram à contenção do paciente em seu prontuário.

Contenção Química

 Último tipo de abordagem, sinal de falha de todas as anteriores.


 Vantagem: tranquilização rápida
 Desvantagem: risco de iatrogênia

INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO

Não é a doença que determina a indicação da internação e sim o tipo de alteração psíquica a que o paciente esta submetido em virtude
dela.

1. Ato suicida, risco de suicídio ou de autoagressão


2. Risco de homicídio ou de heteroagressão
3. Desorganização mental e/ou psicose produtiva com falta de cuidados mínimos e/ou agitação psicomotora e/ou exposição social.
4. Exaustão familiar decorrente de doença mental
5. Perda da autonomia psíquica devido ao comportamento de busca e fissura por por substâncias psicoativas
6. Sofrimento mental intenso com solicitação de hospitalização do paciente ou por falta de suporte familiar
7. Risco de provocar iatrogenia ou exames/ procedimentos invasivos desnecessários.

VOLUNTÁRIA

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É caracterizada pelo consentimento do paciente em ser internado, porém sendo necessário a assinatura de um termo no ato da admissão

NVOLUNTÁRIA

Aquela sem o consentimento do usuário e a pedido de um terceiro, devendo no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Mistério Público
Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. O
término da internação poderá ocorrer por solicitação escrita do familiar ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo psiquiatra
responsável pelo tratamento

As normas legais brasileiras mais recentes (lei federal n 10216/01 , portaria MS/GM n 2391/02 e as diversas leis estaduais sobre reforma
da atenção psiquiátrica) infelizmente não especificam quais os riscos que devem ser considerados pelo medico ao determinar uma
internação involuntária.

CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA

Critério A

 Doença mental, Exceto transtorno de personalidade anti-social.

Critério B

 Risco de auto agressão


 Risco de Heteroagressao
 Risco de agressão a ordem publica
 Risco de exposição social
 Incapacidade grave de auto cuidados.

COMPULSÓRIA

Aquela determinada pela justiça, sempre levadas em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do
paciente, dos demais internados e dos funcionarios.

PACIENTES PSICÓTICOS
 Prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado por uma percepção inadequada e persistente do mundo externo(
alucinações e delírios ), ausência de juízo critico e/ou conduta desorganizada.
 Psicose orgânica x psicose funcional

DADOS ANALISADOS PSICOSE ORGÂNICA PSICOSE FUNCIONAL

CONSCIÊNCIA Geralmente prejudicada Lúcida

ATENÇÃO Concentração diminuída Variável

SENSOPERCEPÇÃO Alucinações visuais Geralmente auditivas

ORIENTAÇÃO Desorientação temporal Geralmente preservada

MEMÓRIA Prejudicada Geralmente mantida

INTELIGÊNCIA Prejudicada Geralmente sem alteração significativa

EXAME FÍSICO, NEUROLÓGICO E LABORATORIAL Comumente alterado Geralmente sem alteração

DOENÇA MENTAL NA FAMÍLIA Geralmente ausente Geralmente presente

USO DE MEDICAÇÃO DIVERSA Freqüente, podendo ser causa do quadro Uso prévio

INICIO DO QUADRO Súbito Insidioso

FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIOR Afasia, agnosia e apraxia preservada

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AGITAÇÃO PSICOMOTORA
1. Estado de agitação física e psíquica;
2. Inquietação, movimentação excessiva, reatividade aumentada a estímulos externos, Agressividade verbal ou física
3. Logorreico (fala acelerada).
4. Causas: delirium, surto psicótico, hipóxia/dispnéia aguda, TCE, dor intensa, retardo mental, mania ou depressão, intoxicação
alcoólica aguda, intoxicação por cocaína/psicoestimulantes, reação aguda ao estresse, episódio conversivo dissociativo, crise
aguda de ansiedade/ataque de pânico, crise epiléptica parcial, transtorno de personalidade.

Abordagem inicial:

 Avaliar o risco de agressividade física na situação (proteção da equipe e paciente)


 Sinais de risco (agressividade verbal, punhos e dentes cerrados, movimentação excessiva, tendência a aproximação, inclinação
em direção ao interlocutor, volume de voz muito elevado, presença de alucinações)
 Restrição física: somente quando estritamente necessário. É executada por equipe treinada de 5 indivíduos, por um mínimo
tempo possível; medicar adequadamente; relatar no prontuário as condições que levaram a contenção do paciente.
 Medicações utilizadas para contenção química: Haloperidol IM (típico), Olanzapina IM (atípico), Ziprasidona IM, Midazolam
(benzodiazepínico – risco de depressão respitaratória; tomar cuidado em idosos) IM.

Diagnóstico

 Dados sobre a historia clinica


 Exame físico e neurológico
 Excluir síndromes mentais orgânicas ou delirium

PACIENTES AGRESSIVOS
 Não enfrentem.
 Avaliem e coletem informações com familiares.
 Solicitem o auxílio dos seguranças sempre que necessário.
 Quadros psicóticos “puros”
 Quadros de intoxicação exógena por substâncias psicoativas (álcool e drogas)
 Quadros depressivos severos e/ou agudos ou quadros ansiosos.
 Quadros pós comiciais
 Quadros metabólicos
 Quadros neurológicos/neurocirúrgicos

CRISE AGUDA DE ANSIEDADE

Pacientes ansiosos despertam impotência e irritação na equipe, porém é preciso lembrar que os sintomas são involuntários. Nem sempre
há um desencadeante claro para as crises. Elas podem ocorrer de forma paroxística, como é característico do transtorno do pânico, ou
desencadeadas por drogas, exposição fóbica ou situação estressante.

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 Transtornos Somatoformes
 Transtornos dissociativos
 Ataques de pânico
 Reação aguda ao estresse
 Quadros de ansiedade orgânica
 Juízo preservado (ausência de delírio)
 Baixo risco de agressividade
 Queixas comuns: falta de ar, palpitações, dor ou aperto no peito, cefaléia, tonturas, medo de morrer
 Mais comum: Transtorno do Pânico
 Diagnostico diferencial: patologias cardiopulmonares agudas
 Acompanhamento ambulatorial.

SINTOMAS

 Musculoesqueléticos: aperto nos músculos, espasmos, dor lombar, cefaléia, fraqueza, tremores, hiperatividade, resposta reflexa
exagerada.
 Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, sensação de calor e frio, palidez, dor no peito.
 Gastrointestinais: boca seca, diarréia, sintomas dispépticos como “bola que sobe e desce”, náuseas e vômitos.
 Urinários: polaciúria.
 Relativos ao SNC: tontura, parestesias,cefaléia.
 Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia aperto no peito
 Diversos: sudorese, mãos apertadas, agitação

TRATAMENTO

 Tentativa de abordagem verbal,


 Técnicas de relaxamento,
 Benzodiazepínico oral , de preferência de curta ação.
 Tratamento: ansiolíticos (benzodiazepínicos – Diazepam, Alprazolam, Clanazepam, Lorazepam VO)
 Nos quadros ansiosos agudos, como em ataques de pânico e reação aguda ao estresse, o tratamento de escolha são os ansiolíticos
(benzodiazepínicos).
 As drogas mais comumente empregadas são:
o Diazepam, 10 mg VO,
o Alprazolam, 1 mg VO,
o Clonazepam, 1-2 mg VO
o Lorazepam, 2 mg VO.

CRISE CONVERSIVA DISSOCIATIVA


 Perda parcial ou completa nas funções integradas: memória, consciência, identidade, sensações e controle dos movimentos
corporais
 Etiologia – psicogênica
 Ausência de causa orgânica
 Diagnostico de exclusão
 Agitação rara
 Ansiedade transformada em sintomas: amnésia, estupor, distúrbio do movimento e sensação (conversivo)
 Tratamento: ansiolíticos e psicoterapia.

SURTO PSICÓTICO E MANIA


 Alteração do juízo (delírios) e/ou da sensopercepção (alucinações)
 Comportamento agressivo
 Sintomas negativos: apatia intensa, afeto embotado, pensamento concreto com pouca capacidade de abstração, déficit cognitivo
 Esquizofrenia é a mais comum
 Tratamento: antipsicóticos de 1ª geração (bloqueiam os receptores D2 da dopamina; eficazes no tratamentos de delírios e
alucinações) e atípicos (atuam em outros sítios de dopamina, menos efeitos parkinsonianos e maior eficácia nos sintomas
negativos)

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TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR


 Episódios de mania: exaltação do humor, euforia, hiperatividade, diminuição da necessidade de sono, agressividade,
irritabilidade.
 Mania grave: delírios de grandeza e poder, delírios de perseguição, alucinações.
 Quadros maníaco: inicio súbito e rápida progressão dos sintomas
 Tratamento de escolha: lítio (carbolitium) – estabilizador do humor e prevenção do suicídio.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
 “Pacientes difíceis”
 QC: estratégias primitivas de defesa do ego (agressividade, negação ou manipulação.

CATATONIA
É o nome que se dá a um fenômeno motor e comportamental complexo, caracterizado principalmente por imobilidade ou extrema
hipoatividade e lentificação motora (estupor catatônico), mutismo ou negativismo (resistência desmotivada contra manobras do
examinador), desenvolvimento de posturas bizarras, ecolalia e ecopraxia (reproduzir fala ou atos do interlocutor).

Avaliação:

 Exames gerais metabólicos


 EEG
 Punção e coleta de LCR
 TC ou RM de crânio

Conduta:

 Suporte e tratamento de complicações clínicas.


 Depois inicia-se o uso de lorazepam de 8 até 24 mg/d, durante 5 a 7 dias, na tentativa de melhora ou resolução do quadro.
 ECT com 12 sessões iniciais de duas a três vezes por semana (ausência de melhora ou havendo gravidade clínica maior desde o
início).

SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA


 É uma emergência psiquiátrica associada ao uso, de qualquer bloqueador dopaminérgico, mas principalmente ao uso de
antipsicóticos típicos (haloperidol, Amplictil®) via parenteral.
 É caracterizada pela tétrade alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa (classicamente descritita como “em
cano de chumbo”) e instabilidade autonômica.
 Sua mortalidade elevada resulta primordialmente das manifestações autonômicas e das complicações sistêmicas.
 A associação com o uso de antipsicóticos é idiossincrática, podendo ocorrer com uma única dose ou após anos de uso dessa
classe
de psicotrópicos.
 Não é dose-dependente, mas altas doses carregam um risco maior.
 A elevação de CPK (creatinafos foquinase) carrega alguma especifcidade em valores acima de 1.000 UI/L, sendo que elevações
maiores indicam SNM mais severa.

Avaliação:

 Deve-se avaliar inicialmente o nível de consciência, sinais vitais (pressão arterial e frequência cardíaca), hidratação, hipertermia
e diurese como parâmetros clínicos fundamentais.
 O diagnóstico de SNM deve ser suspeitado quando houver pelo menos dois sintomas da tétrade clássica.

Conduta:

1. Primeiro passo suspensão imediata do agente causador da síndrome (antipsicóticos típicos ou atípicos)
2. Hidratação parenteral profusa para evitar complicações renais graves por rabdomiólise (nos casos graves promove-se
alcalinização da urina), monitoramento contínuo respiratório e cardiovascular (se necessário, considerar o uso de ventilação
mecânica, agentes antiarrítmicos e marca-passo) e de temperatura (cobertores frios e lavagem gástrica com água gelada podem
ser necessários).
3. O uso de heparina deve ser iniciado ainda no PS como medida preventiva ao surgimento de trombose venosa profunda.
4. Deve ser em seguida encaminhado à unidade de cuidados semi-intensivos ou intensivos para administração de tratamento
específco através do uso de bromocriptina 2,5 mg VO de 8-8 horas associado ao dantrolene 0,25 a 2 mg/kg (dose máxima de 10
mg/kg/dia) IV a cada 6 a 12 horas.

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SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
 É uma condição potencialmente fatal associada ao aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso central (SNC).
 Pode ocorrer em virtude de interação entre medicações que elevam os níveis de serotonina no SNC ou como intoxicação por
drogas serotoninérgicas.
 Como interações mais comumente associadas ao desenvolvimento de SS temos o uso de IMAOs (inibidores da
monoaminaoxidase) associado a inibidores da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos ou ainda antiparkinsonianos
e lítio.
 Manifestações clínicas da SS mais frequentes são alterações autonômicas (hipertermia, taquicardia, hipertensão, vômitos e
diarreia), alteração no nível de consciência e hiperatividade neuromuscular (clonias, mioclonias e hiperreflexia).

Avaliação:

 É de diagnóstico puramente clínico e distingue-se da SNM pelo surgimento dos sintomas de maneira abrupta, em geral em 24
horas, enquanto que a SNM se desenvolve em 3 a 7 dias.
 Além disso, temos na SS uma evidente hiper-reatividade muscular caracterizada pela presença de tremores, hiper-reflexia,
mioclonias e clonias. Já a SNM se caracteriza por rigidez muscular excessiva e bradirreflexia.
 Deve haver na história pregressa indícios do uso de um ou mais agentes serotoninérgicos para a suspeição do diagnóstico.

Conduta:

A SS não tem tratamento específco e sua abordagem se baseia na remoção dos agentes serotoninérgicos causais e no suporte clínico
apropriado. Na grande maioria dos casos, a síndrome se resolve em 24 horas após a descontinuação das medicações serotoninégicas
envolvidas.

PACIENTES DEPRESSIVOS
 Investigação ativa do entrevistador
 Comportamentos suicidas : Ideação suicida, tentativa de suicídio, desejo de morrer x desejo de chamar atenção, suicídio
 Fatores relevantes: Intenção, letalidade e conhecimentos sobre métodos.
 Fatores de risco: desesperança, história de tentativas anteriores, história familiar

USUÁRIOS DE ÁLCOOL

INTOXICAÇÃO POR ÁLCOOL:

 Se possível deixar em locais calmos e longe de estímulos.


 Observar: sinais de rebaixamento de consciência , sinais vitais, glicemia .

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 Em casos de coma alcoólico , suporte clínico.

O QUE NÃO FAZER!

1. Glicose EV, sem critério = risco de Síndrome de Wernick-Korsakov.


2. Evitar benzodiazepínico pela ação cruzada e pelo risco de rebaixamento de consciência, caso seja necessário medicar, preferir
antipsicóticos.

Síndrome de abstinência do álcool (SAA)

 Pacientes dependentes de álcool , quando


diminuem o consumo ou param de usar o álcool,
apresentam um conjunto de sinas e sintomas
caracterizados pela SSA.
 Inicio aproximadamente depois de 6 hrs após a
diminuição ou abstinência.
 Tremores, ansiedade, insônia, náuseas e
inquietação.
 10% apresentam hipertermia, sudorese protusa,
e tremores grosseiros, HAS.
 5% delirium tremens: alucinação , alteração da
consciência e desorientação

TRATAMENTO

Ambulatorial (nivel I): Via oral

 Diazepam 10 mg 2 a 3 X dia , ou Clordiazepoxido 25 mg 3 a 4 X ao dia , diminuindo ao longo de 7 dias .


 Caso tenha comprometimento hepático, qual o benzodiazepínico a ser indicado?
 Vitamina B 1 ( tiamina) 3 x ao dia.
 Reposição de liquido.
 Orientações a familia e ao paciente sobre a SSA.

Hospitalar ( Nivel II):

 Suporte clinico.
 Contenção Mecânica se necessário.
 Diazepan 10 mg 1 cp de 30 em 30 min ate melhora da sintomatologia , dose max 60 mg. VO. IM absorção errática .
 Administrar ate 300 mg dia IM de Vit b 1 por 7 a 15 dias para evitar Sd Wernick – korsakof
 Soro Glicosado 5% 1000 ml de 8 em 8 hrs , associado a 20 ml Nacl a 20% e 10 ml Kcl a 19,1%.

INTOXICAÇÃO POR OUTRAS DROGAS

 Barbitúricos (Fenobarbital): rebaixamento da consciência, torporosidade, coma ,UTI. Lavagem gástrica , carvão ativado
 Estimulantes (anfetaminas, cocaína, crack): ação simpaticomimética (pupilas dilatadas, boca seca, hipertermia, taquicardia,
sudorese, agitados, ansiosos). Suporte clinico, tratar agitação, risco de IAM.
 Perturbadores do SNC: Lsd ,maconha, ecstasy, inalantes. Quadros de ansiedade ate quadros de psicose.

MEDICAÇÕES

1. Consciência  Benzodiazepínicos
2. Psicomotricidade  Antipisicóticos

ANTIPSICOTICOS : Haloperidol

 Ainda é a mais segura droga à disposição, com baixo comprometimento das funções cardíacas e respiratórias
 Efeito negativo: possível impregnação neuroléptica; medicamentos atenuantes destes sintomas colaterais (biperideno e
prometazina).
 Em alguns casos pode ser associado à prometazina para efeito sedativo maior, ou evitar efeitos extra piramidais .
o Haloperidol 1 ampola = 5 mg IM à cada ½ hora até controle e melhora da agitação e agressividade. Chegando-se até
a dose de 20 a 30 mg./dia

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CLORPROMAZINA

 Maior poder de sedação do paciente.


 Maior risco de depressão respiratória e hipotensão ortostática.
 Uso com observação rigorosa do paciente.
 Risco aumentado quando usado por via endovenosa
 Muito usado em quadros onde a sedação é mais necessária; agitação psicomotora intensa com auto e hetero agressividade
(quadros de origem psicótica).
o Clorpromazina (1ml = 25mg) 2 a 4 ml IM de 06/06 horas.

DIAZEPAM

 Sem efeito prático nas emergências quando usado em forma oral ou IM.
 Também usado em crises convulsivas
 Absorção errática IM
o OBS: 1 AMPOLA = 10 mg

MIDAZOLAM:

 Usado com indutor de sedação.


 Vantangens: início de ação quase imediato, tempo de ação curto, existência de antogonista
o OBS: 01 AMPOLA 15 mg (5mg/ml) IM, NOS CASO DE AGITAÇÃO E AGRESSIVIDADE INTENSAS.