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RELATÓRIO DE ENTREVISTA TRABALHISTA

PRESCRIÇÃO: _______/_______/________ ATENDIDO POR: ___________________________________


Nome Completo do Cliente

______________________________________________________________________________________

Estado Civil Data de Nascimento Sexo

/ / Masculino ( ) Feminino ( )
RG CPF

_____________._____________._____________-___________
PIS CTPS Série

Nome da Mãe

Endereço_______________________________________________________________________________

____________________________________ nº_____________ Complemento_______________________

Bairro______________________ Cidade_________________ Estado______ CEP___________-_________

Telefone Telefone Telefone

( ) _________-__________ ( ) __________-___________ ( ) ___________-__________


E-mail

1ª Reclamada: (Empresa que contratou os serviços)

CNPJ

Endereço_______________________________________________________________________________

nº________________ Complemento__________________________Bairro__________________________

Cidade_________________________ Estado_____________ CEP__________________-_______________

Local de Trabalho: mesmo acima ( ) outro ( ) _________________________________________________


2ª Reclamada: (Empresa onde prestava serviços)

_______________________________________________________________________________

CNPJ __________________________________________________________________________

Endereço_______________________________________________________________________________

nº________________ Complemento__________________________Bairro__________________________

Cidade_________________________ Estado_____________ CEP__________________-_______________

Endereço_______________________________________________________________________________

nº________________ Complemento__________________________Bairro__________________________

Cidade_________________________ Estado_____________ CEP__________________-_______________

Prestou serviços em outro local?

CNPJ

Endereço_______________________________________________________________________________

nº________________ Complemento__________________________Bairro__________________________

Cidade_________________________ Estado_____________ CEP__________________-_______________

Cidade onde trabalhou:__________________________________________________________________


Admissão SEM REGISTRO Admissão COM REGISTRO Demissão

_________/_________/_________ ________/________/________ _________/_______/_________


Motivo da dispensa

[ ] SEM JUSTA CAUSA [ ] POR JUSTA CAUSA [ ] PEDIU DEMISSÃO

[ ] CONTINUA TRABALHANDO [ ] PRETENDE A RESCISÃO INDIRETA

DA ESTABILIDADE:
Estava protegido por estabilidade? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________

Observações sobre a dispensa ou continuidade do trabalho

Assinou Alguma Carta: ( ) sim ( ) não O quê?: ______________________________________________

( ) gestante / Comunicou ao empregador a gravidez? ( ) sim ( ) não

Estava grávida de quantas semanas quando da demissão?____________________________________

( ) CIPA / Era membro representante dos: ( ) empregados ( ) empregadores

Data da eleição _______/_________/ _______ e da posse _________/__________/ _____________

Reeleito ( ) sim ( ) não ( ) titular ( ) suplente participou de mais de 50% das reuniões? ( )

Sim ( ) Não

( ) acidente de trabalho / Acidente ______/_______/_______ Alta _______/________/________. CAT: ( )

sim ( ) não ( ) dirigente sindical ou ( ) Diretor de Cooperativa de Trabalhadores. ( ) Inscrição

_______/_______/_______

Comunicação ao patrão _______/__________/________ Cargo _______/________/_________.

Afastou-se do trabalho ( ) sim ( ) não / Continuou a receber salários? ( ) sim ( )não

( ) decenal /opção pelo FGTS_______/_______/______

Transacionou tempo de serviço? ( ) sim ( ) não

( ) convencional / Quanto Tempo faltava para a sua aposentadoria ? ______________________

Comunicou ao seu empregador ( ) sim ( ) não, outra ( ) ______________________


Função registrada: Desvio de função?

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( ) Sim ( ) Não ______________________________
Em que consistia a tarefa?
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Equiparação salarial
Nome do Paradigma__________________________________ Salário do paradigma___________________

Salário Registrado R$__________________ Salário por fora? ( ) Sim ( ) Não R$_________________

Recebia algum adicional: ( ) Sim ( ) Não Pagamento em dia? ( ) sim ( ) não

Qual?_______________________________ Assinava holerite ( ) sim ( ) não

Recebia Periculosidade? ( ) Sim ( ) Não Recebia produção?


[ ] Não [ ] Sim, no holerite [ ] Sim, por fora
Insalubridade? ( ) Sim, ______% ( ) Não
R$______________________________________________
Trabalhava em alguma destas condições:
fumaça, ruído, inflamáveis, poeira etc? Obs_____________________________________________

( ) Sim ( ) Não ________________________________________________

Obs ________________________________ ________________________________________________

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QUANTO AOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

A empresa forneceu EPI? ( ) sim ( ) não

Uso ( ) obrigatório ( ) facultativo

Os empregados eram advertidos ou suspensos, caso surpreendidos sem o equipamento?

( ) sim ( ) não.

Você já foi punido alguma vez pela falta de uso? ( ) sim ( ) não

Quando? __________________________________
Qual a frequência de reposição dos equipamentos fornecidos pela empresa?_____________________

Os EPI´s possuíam Certificado de Aprovação? ( ) sim ( ) não

Havia recibo de entrega de equipamento? ( ) sim ( ) não

Sabe se a empresa possui laudo ambiental? ( ) sim ( ) não

Jornada de trabalho

Dias de trabalho__________________________________________________Folgas_________________

Entrada________________________ Intervalo______________________ Saída____________________

Trabalhava aos domingos e feriados? ( ) sim ( ) não ( ) Todos ( ) Alguns

Quais?______________________________________________________________________________

Horários: ____________________________________________________________________________

Ficava de Sobreaviso? ( ) Não ( ) Sim Quantos dias?__________ Qual período? _________________

Trabalhava em turno de revezamento: ( ) sim ( ) não / Horário: ________________________________

Existia Algum Controle de Ponto: ( ) sim ( ) não

Tipo de Controle ( ) cartão ( ) livro ( ) eletrônico

Horários corretos ( ) sim ( ) não / Assinava esses controles ( ) sim ( ) não

Assinou acordo de compensação? ( ) sim ( ) não / Individual ( ) Coletivo ( )

Fazia Horas Extras ( ) sim ( ) não média_________________________

Recebia pelas horas extras ( ) sim ( ) não Todas ( ) sim ( ) não

Desde quando não recebe horas extras? ______________________________


Horas Pagas em Folha de Pagamento? ( ) sim ( ) não

Recibos apartados: ( ) sim ( ) não

Obs:_________________________________________________________________________________

Recebeu verbas rescisórias? [ ] Sim [ ] Não Dentro dos 10 dias? [ ] Sim [ ] Não

Teve homologação? [ ] Sim [ ] Não Teve baixa na CTPS? [ ] Sim [ ] Não

FGTS depositado corretamente? [ ] Sim [ ] Não Recebeu seguro desemprego? [ ] Sim [ ] Não

Possui salário atrasado? [ ] Não [ ] Sim Quais? (J) (F) (M) (A) (M) (J) (J) (A) (S) (O) (N) (D)_________

Possui Férias vencidas? [ ] Não [ ] Sim Quais?______________________________________________

Recebia o Vale Transporte corretamente? ( ) Sim ( ) Não Valor: ________________________________

Vale refeição ( ) Valor: ___________ Cesta básica ( ) em dinheiro? [ ] Não [ ] Sim Valor___________

Teve descontos no salário que não concorda? (Ex: multas de trânsito, avarias no veículo, ferramentas, faltas,

etc) ( ) Não ( ) Sim __________________________________________________________________

Danos Morais (humilhações, acusações, xingamentos, condições do trabalho, assédios etc)

Quem fazia? ______________________________________ Setor: _____________________________

Resumo dos fatos________________________________________________________________________

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Acidente de trabalho [ ] Sim [ ] Não Data do acidente ________/________/________

Ficou afastado pelo INSS? [ ] Não [ ] Sim

Auxílio doença comum [ ] Sim ____________________________________________________________

Auxílio doença acidentário [ ] Sim __________________________________________________________

Período de afastamento_________________________

Obs (sequelas, descrição do acidente, etc)________

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Obs gerais:_____________________________________________________________________________

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Tem alguma coisa que você queira me dizer que eu não perguntei?

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Reconheço corretas as informações presentes neste formulário.

Local e Data

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Assinatura do Cliente

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