Anestesia durante la craneotomía con
paciente despierto para cirugía de la epilepsia
ETHAN GAUMOND, M.D.
JEFFREY R. KIRSCH, M.D.
La población afectada por la epilepsia oscila entre el 0,5 y el
2%; el 20% de los pacientes está mal controlado, y el 13% de
los que está mal controlado puede ser candidato a la cirugía
(crisis epilépticas aisladas en el interior de una zona de corte-
za funcionalmente silente). La electrocorticografía (ECoG) se
emplea para identificar las zonas epileptógenas. La cartogra-
fía funcional identifica la corteza dedicada a la función moto-
ra y sensitiva, al habla y a la memoria.
A. Evalúe la situación neurológica del paciente, la medica-
ción epiléptica y sus dosis, así como la vía respiratoria.
Una sospecha de vía respiratoria difícil es una contraindi-
cación relativa (posibilidad de tener que controlar la vía
respiratoria durante la intervención). Otras contraindica-
ciones son la inmadurez, las barreras de comunicación y la
incapacidad para colaborar.
B. Utilice la monitorización estándar, incluida la capnografía.
La monitorización cruenta de la PA se utiliza de forma ru-
tinaria en numerosos centros. La sonda urinaria se coloca
para la comodidad del paciente. Los paños quirúrgicos
permiten acceder a la cara para realizar las valoraciones
neurológicas durante la parte del procedimiento en la que
el paciente está completamente despierto. Las alternativas
anestésicas durante la parte inicial del procedimiento con-
sisten en sedación o anestesia general transitoria con fár-
macos de acción corta. Propofol, junto con opiáceos de
acción corta, permiten una dosificación fácil, tienen efec-
tos antieméticos, antiepilépticos y no interfieren con la
ECoG1. En un estudio aleatorizado de propofol u opiáce-
os controlados por el paciente frente a una técnica de neu-
roleptoanalgesia se apreció un descenso significativo de la
aparición de crisis epilépticas intraoperatorias al usar pro-
pofol2. Remifentanilo consigue una satisfacción del pa-
ciente equiparable a la de fentanilo, pero tiene la ventaja
teórica de facilitar la localización del foco epileptógeno3,4.
Dexmedetomidina se ha utilizado con éxito durante la cra-
neotomía con el paciente despierto5.
C. Se han descrito varios abordajes para el control de la vía
respiratoria y para la sedación durante la anestesia general
transitoria (dormido-despierto-dormido). Combinada con
una técnica anestésica basada en propofol, algunos auto-
res describen la utilización de ventilación con presión po-
sitiva a través de una cánula nasal, un aparato de BiPAP,
una mascarilla laríngea (ML) o tubos endotraqueales
(TET) especialmente diseñados. La ventaja que ofrece uti-
lizar una técnica que posibilita realizar una ventilación con
presión positiva es que permite iniciar rápidamente la hi-
perventilación para relajar el cerebro en una situación de
urgencia. En una serie en la que se evaluaban a 332 pa-
354
cientes con ventilación espontánea a través únicamente de
una trompeta nasal, se detectaron seis episodios de com-
plicaciones relacionadas con la ventilación o con la vía res-
piratoria, tres de los cuales precisaron la inserción de una
ML o la colocación de un TET (todos eran obesos). La de-
saturación era notablemente más frecuente también en los
pacientes obesos6.
D. La cabeza del paciente se coloca a menudo en un arco es-
tereotáctico después de infiltrar con anestésicos locales en
las zonas donde se colocan los clavos, para prevenir el do-
lor generado en la piel y el periostio. Después de colocar al
paciente y de realizar la sedación o la inducción de la anes-
tesia, se efectúa un bloqueo del cuero cabelludo. Se utiliza-
rá un bloqueo unilateral o completo, según la localización
de la incisión. Durante el procedimiento, el neurocirujano
infiltrará la duramadre con anestésicos locales. Las porcio-
nes dolorosas del procedimiento son el bloqueo del cuero
cabelludo, la colocación de los clavos craneales, la craneo-
tomía, la manipulación de la duramadre y el cierre. Ajuste
la profundidad de la anestesia para mantener la comodi-
dad del paciente durante dichos períodos y vigile la dosis
total de anestésicos locales para no superar la dosis tóxica.
Pare las infusiones anestésicas entre 15 y 30 minutos antes
de realizar la ECoG. Una vez que el paciente está despier-
to, se efectúan registros EcoG mediante espigas interictales
para identificar el foco epileptógeno y delimitar la magni-
tud de la resección necesaria. Una vez que el cirujano de-
termina la localización del foco epileptógeno y las áreas
funcionales, se inicia la resección cortical y el paciente pue-
de volver a sedarse para mejorar su comodidad.
E. Las complicaciones intraoperatorias son la incomodidad
del paciente, la obstrucción de la vía respiratoria, los vó-
mitos, las convulsiones o la hipercapnia, que conducen a
una relajación inadecuada del cerebro. Trate las moles-
tias (opiáceos, sedación o añadiendo anestésicos locales
al campo quirúrgico), la obstrucción de la vía respiratoria
o la hipoventilación (disminución de la profundidad
anestésica, vía respiratoria nasal, o, en raras ocasiones,
asegurando la vía respiratoria). Trate las náuseas con on-
dansetrón o droperidol, y la prolongación de la actividad
epiléptica con propofol, un barbitúrico de acción corta o
una benzodiazepina después de completar la ECoG.
F. Planifique una monitorización frecuente de las concentra-
ciones de fármacos antiepilépticos durante el postoperato-
rio. La aparición de defectos neurológicos nuevos es rara,
y suele limitarse a defectos menores del campo visual y de
la memoria. La persistencia postoperatoria de convulsio-
nes típicas para dicho paciente puede indicar que el pro-
nóstico es peor.