FORM AUTP - 1

FORMULIR PENDATAAN CPCL

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Pasirmutiara I

2 Nama Ketua Kelompok : Mamat
3 Alamat : Dusun Banjarwaru
4 Desa : Limusgede
5 Kecamatan : Cimerak
6 Kabupaten : Pangandaran
7 Provinsi : Jawa Barat

No Nama Anggota Alamat (RT/RW) Kondisi Lahan Jenis Lahan

Luas Lahan Jumlah Petak
(Ha) Alami

1 MAMAT Dusun Banjarwaru RT 05 RW 01 3.00 5 Tadah Hujan

2 SUTARKO Dusun Banjarwaru RT 02 RW 01 0.4 3 Tadah Hujan

3 BENIH RUSNAWAN Dusun Banjarwaru RT 05 RW 01 0.3 7 Tadah Hujan
4 KOSIM Dusun Banjarwaru RT 03 RW 01 0.3 8 Tadah Hujan
5 RASWAN Dusun Banjarwaru RT 03 RW 01 0.4 6 Tadah Hujan
6 MAHUDIN Dusun Banjarwaru RT 05 RW 01 0.2 6 Tadah Hujan
7 JUHERSIH Dusun Banjarwaru RT 05 RW 01 0.3 6 Tadah Hujan
8 MAMAN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.3 7 Tadah Hujan
9 TARMEDI Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.4 7 Tadah Hujan
10 SODIKIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.3 3 Tadah Hujan
11 WARLAN Dusun Banjarwaru RT 03 RW 01 0.1 5 Tadah Hujan
12 WARKIM Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.2 4 Tadah Hujan
13 TATANG Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.1 7 Tadah Hujan
14 SUEB Dusun Banjarwaru RT 05 RW 01 0.4 5 Tadah Hujan
15 MUSLIHIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.2 3 Tadah Hujan
16 NANDANG HERMAWAN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.3 5 Tadah Hujan
17 ENCENG Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.2 8 Tadah Hujan
18 SOLIHIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.4 6 Tadah Hujan
19 MUSLIHIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.2 6 Tadah Hujan
20 RUKMI Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.2 5 Tadah Hujan
21 TOTONG MISBAHUDIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.1 3 Tadah Hujan
22 HOBIR Dusun Banjarwaru RT 02 RW 01 0.4 8 Tadah Hujan
23 LIA DAHLIA Dusun Banjarwaru RT 03 RW 01 0.2 4 Tadah Hujan
24 TEDI Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.1 7 Tadah Hujan
25 TETENG Dusun Banjarwaru RT 02 RW 01 0.1 7 Tadah Hujan
26 ADIK LESMANA Dusun Banjarwaru RT 02 RW 01 0.4 6 Tadah Hujan
27 OYAH Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.2 6 Tadah Hujan
28 ANAH Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 0.4 7 Tadah Hujan
29 LASWIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 6 Tadah Hujan
30 WARMA Dusun Banjarwaru RT 02 RW 01 6 Tadah Hujan
31 KOSIM Dusun Banjarwaru RT 02 RW 01 6 Tadah Hujan
32 HODIN Dusun Banjarwaru RT 04 RW 01 5 Tadah Hujan
33 MUHARNO Dusun Banjarwaru RT 06 RW 01 2 Tadah Hujan
34 DIMAN Dusun Banjarwaru RT 06 RW 01 5 Tadah Hujan
35 ADMIN Dusun Banjarwaru RT 04 RW 01 6 Tadah Hujan
36 SUHERMAN Dusun Banjarwaru RT 06 RW 01 6 Tadah Hujan
37 OHIN Dusun Banjarwaru RT 01 RW 01 9 Tadah Hujan
38 MASTUR Dusun Banjarwaru RT 07 RW 01 5 Tadah Hujan
39 HERMAN Dusun Banjarwaru RT 04 RW 01 6 Tadah Hujan
Jumlah 222

Tanggal 31 Oktober Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani

MAMAT
FORM AUTP - 2

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Pairmutiara I

2 Nama Ketua Kelompok : Mamat
3 Alamat : Duun Banjarwaru
4 Nomor Hp Ketua : 085320972121
5 Jumlah luas lahan (Ha) 9:59
6 Musim Tanam : 2017- 2018
7 Perkiraan Tanam : November 2017
Ketua kelompok tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada tabel dibawah ini, terdaftar
sebagai calon peserta AUTP

Jumlah Premi
No Kecamatan Desa Nama Anggota Luas Lahan Swadaya
(Ha)
(Rp)
1 Cimerak Limusgede MAMAT 0.28 10,123
2 Cimerak Limusgede SUTARKO 0.18 6,635
3 Cimerak Limusgede BENIH RUSNAWAN 0.26 9,360
4 Cimerak Limusgede KOSIM 0.33 11,754
5 Cimerak Limusgede RASWAN 0.32 11,387
6 Cimerak Limusgede MAHUDIN 0.28 10,123
7 Cimerak Limusgede JUHERSIH 0.07 2,531
8 Cimerak Limusgede MAMAN 0.30 10,800
9 Cimerak Limusgede TARMEDI 0.42 15,185
10 Cimerak Limusgede SODIKIN 0.08 3,038
11 Cimerak Limusgede WARLAN 0.28 10,123
12 Cimerak Limusgede WARKIM 0.18 6,581
13 Cimerak Limusgede TATANG 0.17 6,257
14 Cimerak Limusgede SUEB 0.11 4,050
15 Cimerak Limusgede MUSLIHIN 0.11 4,046
16 Cimerak Limusgede NANDANG HERMAWAN 0.25 9,000
17 Cimerak Limusgede ENCENG 0.42 15,185
18 Cimerak Limusgede SOLIHIN 0.28 10,123
19 Cimerak Limusgede MUSLIHIN 0.28 10,123
20 Cimerak Limusgede RUKMI 0.28 10,123
21 Cimerak Limusgede TOTONG MISBAHUDIN 0.08 3,035
22 Cimerak Limusgede HOBIR 0.35 12,654
23 Cimerak Limusgede LIA DAHLIA 0.14 5,062
24 Cimerak Limusgede TEDI 0.27 9,612
25 Cimerak Limusgede TETENG 0.28 10,123
26 Cimerak Limusgede ADIK LESMANA 0.28 10,123
27 Cimerak Limusgede OYAH 0.20 7,200
28 Cimerak Limusgede ANAH 0.63 22,777
29 Cimerak Limusgede LASWIN 0.17 6,073
30 Cimerak Limusgede WARMA 0.07 2,531
31 Cimerak Limusgede KOSIM 0.21 7,592
32 Cimerak Limusgede HODIN 0.21 7,592
33 Cimerak Limusgede MUHARNO 0.06 2,023
34 Cimerak Limusgede DIMAN 0.20 7,085
35 Cimerak Limusgede ADMIN 0.49 17,716
36 Cimerak Limusgede SUHERMAN 0.42 15,185
37 Cimerak Limusgede OHIN 0.47 16,823
38 Cimerak Limusgede MASTUR 0.28 10,123
39 Cimerak Limusgede HERMAN 0.28 10,123
JUMLAH 10 360,000

Tanggal 31 Oktober Tahun 2017

 Jumlah Premi
Luas Lahan Swadaya
No Kecamatan Desa Nama Anggota
(Ha)
(Rp)
Ketua Kelompok Tani

MAMAT
FORM AUTP - 3

REKAPITULASI DATA KELOMPOKTANI CALON PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Kecamatan :
2 Kabupaten : Pangandaran
Data Kelompok tani calon peserta AUTP Pada Musim Tanam ............. Periode bulan ...............
Tahun ............... Sampai dengan bulan ............... Tahun ..........

Jumlah Premi
No Desa Nama Kelompok Tani Jumlah Anggota Luas Lahan (Ha) Swadaya
(orang)
(Rp)

JUMLAH

Tanggal............. Bulan .................. Tahun 2017

Kepala UPTD

(.........................)
FORM AUTP - 4

DAFTAR PESERTA DEFINITIF

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1. Dinas Pertanian
2. Kabupaten Pangandaran

Jumlah Premi
No Kecamatan Desa Nama Kelompok Tani Jumlah Luas Swadaya
Lahan (Ha)
(Rp)

JUMLAH

Tanggal............ Bulan................ Tahun..........

Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Pangandaran

H.Muhamad Agus Satriadi, S.Pt., MP

NIP. 19660902 199601 1 002
FORM AUTP - 5

REKAPITULASI DAFTAR KELOMPOK TANI PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1. Dinas Pertanian : Dinas Pertanian Kabupaten Pangandaran

2. Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Premi
No Jumlah Kabupaten Jumlah Kecamatan Jumlah Desa Jumlah Jumlah Luas Swadaya
Kelompok Lahan (Ha)
(Rp)

JUMLAH

Tanggal............ Bulan................ Tahun..........

Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Pangandaran

H.Muhamad Agus Satriadi, S.Pt., MP

NIP. 19660902 199601 1 002
1,680,000,000
210,000,000

82,500,000
192,500,000
275,000,000
FORMULIR PENDATAAN CPCL
ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Mekargalih

2 Nama Ketua Kelompok : Ade sulaeman
3 Alamat : Dusun Sirnagalih
4 Desa : Limusgede
5 Kecamatan : Cimerak
6 Kabupaten : Pangandaran
7 Provinsi : Jawa Barat

No Nama Anggota Alamat (RT/RW) Kondisi Lahan

Luas Lahan Jumlah Petak
(Ha)
1 ADE SULAEMAN Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 5
2 AGUS Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 4
3 TATANG YULIANA Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.05 5
4 SARENGAT Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.06 5
5 SARKIN Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.05 4
6 PRIONO Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 6
7 ANO SUHARNO Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 5
8 KUSMAWAN Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 4
9 SUHARNO Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.07 5
10 WAHRO Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 5
11 MISRO Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.06 4
12 HAMBALI Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.06 6
13 SUTRISNO Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.05 3
14 DUDUNG Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.07 4
15 UDIN Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.09 5
16 YAYA Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 5
17 SAHLI Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.08 5
18 DEDI Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.07 6
19 UMAR SAPEI Dusun Sirnagalih RT 01 RW 04 0.07 6
20 KOKOM Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.06 6
21 KARTANG Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.08 5
22 KANDAR Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.07 7
23 ITI Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.05 4
24 SURYANA Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.06 5
25 TOTONG Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.08 4
26 DADI Dusun Sirnagalih RT 02 RW 04 0.06 6
27 TARMAN CIROH Dusun Sirnagalih RT 03 RW 04 0.07 7
28 SALIM Dusun Sirnagalih RT 03 RW 04 0.08 5
29 ROSIDIN Dusun Sirnagalih RT 03 RW 04 0.08 6
30 KARSINO Dusun Sirnagalih RT 03 RW 04 0.06 4
31 ROMINAH Dusun Sirnagalih RT 03 RW 04 0.08 5
32 SAKIM Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.07 3
33 ISMAIL Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.08 5
34 SUDINTA Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.08 4
35 RASTA Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.07 5
36 IGUN SUGIRI Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.06 3
37 SUNARYA Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.07 6
38 DIDI RASDIANA Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.08 4
39 KARSAN Dusun Sirnagalih RT 04 RW 04 0.07 3
40 KASUM Dusun Sirnagalih RT 05 RW 04 0.06 4
41 GITO Dusun Sirnagalih RT 07 RW 06 0.08 5
JUMLAH 4 198

Tanggal 31 Oktober Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani

ADE SULAEMAN
Jenis Lahan

Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Mekargalih

2 Nama Ketua Kelompok : Ade sulaeman
3 Alamat : Duun Sirnagalih
4 Nomor Hp Ketua : 081312509148
5 Jumlah luas lahan (Ha) : '4
6 Musim Tanam : 2017- 2018
7 Perkiraan Tanam : November 2017
Ketua kelompok tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada tabel dibawah ini,
terdaftar sebagai calon peserta AUTP

Luas Lahan
No Kecamatan Desa Nama Anggota (Ha)

1 Cimerak Limusgede ADE SULAEMAN 0.08

2 Cimerak Limusgede AGUS 0.08
3 Cimerak Limusgede TATANG YULIANA 0.05
4 Cimerak Limusgede SARENGAT 0.06
5 Cimerak Limusgede SARKIN 0.05
6 Cimerak Limusgede PRIONO 0.08
7 Cimerak Limusgede ANO SUHARNO 0.08
8 Cimerak Limusgede KUSMAWAN 0.08
9 Cimerak Limusgede SUHARNO 0.07
10 Cimerak Limusgede WAHRO 0.08
11 Cimerak Limusgede MISRO 0.06
12 Cimerak Limusgede HAMBALI 0.06
13 Cimerak Limusgede SUTRISNO 0.05
14 Cimerak Limusgede DUDUNG 0.07
15 Cimerak Limusgede UDIN 0.09
16 Cimerak Limusgede YAYA 0.08
17 Cimerak Limusgede SAHLI 0.08
18 Cimerak Limusgede DEDI 0.07
19 Cimerak Limusgede UMAR SAPEI 0.07
20 Cimerak Limusgede KOKOM 0.06
21 Cimerak Limusgede KARTANG 0.08
22 Cimerak Limusgede KANDAR 0.07
23 Cimerak Limusgede ITI 0.05
24 Cimerak Limusgede SURYANA 0.06
25 Cimerak Limusgede TOTONG 0.08
26 Cimerak Limusgede DADI 0.06
27 Cimerak Limusgede TARMAN CIROH 0.07
28 Cimerak Limusgede SALIM 0.08
29 Cimerak Limusgede ROSIDIN 0.08
30 Cimerak Limusgede KARSINO 0.06
31 Cimerak Limusgede ROMINAH 0.08
32 Cimerak Limusgede SAKIM 0.07
33 Cimerak Limusgede ISMAIL 0.08
34 Cimerak Limusgede SUDINTA 0.08
35 Cimerak Limusgede RASTA 0.07
36 Cimerak Limusgede IGUN SUGIRI 0.06
37 Cimerak Limusgede SUNARYA 0.07
38 Cimerak Limusgede DIDI RASDIANA 0.08
39 Cimerak Limusgede KARSAN 0.07
40 Cimerak Limusgede KASUM 0.06
41 Cimerak Limusgede GITO 0.08
JUMLAH 4

Tanggal 31 Oktober Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani

ADE SULAEMAN
ng tertera pada tabel dibawah ini,

Jumlah Premi
Swadaya
(Rp)
2,880
2,700
1,800
2,160
1,800
2,700
2,700
2,700
2,520
2,700
2,160
2,160
1,800
2,340
3,060
2,700
2,700
2,340
2,520
2,160
2,700
2,520
1,800
2,160
2,700
2,160
2,520
2,700
 2,700
2,160
2,700
2,520
2,700
2,880
2,520
2,160
2,520
2,700
2,520
2,160
2,700
144,000
FORMULIR PENDATAAN CPCL
ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Sekarlumigar I

2 Nama Ketua Kelompok : Tohidin

3 Alamat : Dusun Babakanjaya

4 Desa : Sukajaya
5 Kecamatan : Cimerak
6 Kabupaten : Pangandaran
7 Provinsi : Jawa Barat

Kondisi Lahan
No Nama Anggota Alamat (RT/RW) Luas Lahan
Jumlah Petak Alami
(Ha)
1 Tohidin 0.28 7
2 Iin 0.18 7
3 Pendi 0.26 3
4 Eep 0.33 5
5 Sarip 0.32 4
6 Dede 0.28 7
7 Hotiah 0.54 5
8 Imin 0.30 3
9 Oon 0.42 5
10 Hartana 0.08 8
11 Juju 0.28 6
12 Cicih 0.18 6
13 Suyaman 0.17 5
14 Uhan 0.11 3
15 Salim 0.39 8
16 Saroh 0.25 4
17 Nisah 0.42 7
18 Dadang 0.28 7
19 Maman 0.28 6
20 Yuyun 0.28 6
21 Juin 0.08 7
22 Jujun 0.35 6
23 Kusnadi 0.14 6
24 Nunung 0.27 6
25 Hodiah 0.28 5
26 Itoh 0.28 2
27 Aman 0.20 5
28 Imas 0.63 6
29 Rusmini 0.17 6
30 Salimudin 0.07 9
31 Titin 0.49 5
32 Rurum 0.21 6
33 Tini 0.06 4
34 Roroh 0.20 3
35 Dede R 0.49 4
36 Raman 0.42 5
JUMLAH 10 197

Tanggal 31 Oktober Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani

TOHIDIN
 Jenis Lahan

Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
Tadah Hujan
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Sekarlumigar I

2 Nama Ketua Kelompok : Tohidin
3 Alamat : Dusun Babakanjaya
4 Nomor Hp Ketua : 085314303078
5 Jumlah luas lahan (Ha) : '10
6 Musim Tanam : 2017- 2018
7 Perkiraan Tanam : November 2017
Ketua kelompok tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada tabel dibawah ini,
terdaftar sebagai calon peserta AUTP

No Kecamatan Desa Nama Anggota Luas Lahan (Ha)

1 Cimerak Sukajaya Tohidin 0.28

2 Cimerak Sukajaya Iin 0.18
3 Cimerak Sukajaya Pendi 0.26
4 Cimerak Sukajaya Eep 0.33
5 Cimerak Sukajaya Sarip 0.32
6 Cimerak Sukajaya Dede 0.28
7 Cimerak Sukajaya Hotiah 0.54
8 Cimerak Sukajaya Imin 0.30
9 Cimerak Sukajaya Oon 0.42
10 Cimerak Sukajaya Hartana 0.08
11 Cimerak Sukajaya Juju 0.28
12 Cimerak Sukajaya Cicih 0.18
13 Cimerak Sukajaya Suyaman 0.17
14 Cimerak Sukajaya Uhan 0.11
15 Cimerak Sukajaya Salim 0.39
16 Cimerak Sukajaya Saroh 0.25
17 Cimerak Sukajaya Nisah 0.42
18 Cimerak Sukajaya Dadang 0.28
19 Cimerak Sukajaya Maman 0.28
20 Cimerak Sukajaya Yuyun 0.28
21 Cimerak Sukajaya Juin 0.08
22 Cimerak Sukajaya Jujun 0.35
23 Cimerak Sukajaya Kusnadi 0.14
24 Cimerak Sukajaya Nunung 0.27
25 Cimerak Sukajaya Hodiah 0.28
26 Cimerak Sukajaya Itoh 0.28
27 Cimerak Sukajaya Aman 0.20
28 Cimerak Sukajaya Imas 0.63
29 Cimerak Sukajaya Rusmini 0.17
30 Cimerak Sukajaya Salimudin 0.07
31 Cimerak Sukajaya Titin 0.49
32 Cimerak Sukajaya Rurum 0.21
33 Cimerak Sukajaya Tini 0.06
34 Cimerak Sukajaya Roroh 0.20
35 Cimerak Sukajaya Dede R 0.49
36 Cimerak Sukajaya Raman 0.42
JUMLAH 10

Tanggal 31 Oktober Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani

TOHIDIN
ada tabel dibawah ini,

Jumlah Premi
Swadaya
(Rp)
10,123
6,635
9,360
11,754
11,387
10,123
19,440
10,800
15,185
3,038
10,123
6,581
6,257
4,050
14,040
9,000
15,185
10,123
10,123
10,123
3,035
12,654
5,062
9,612
10,123
10,123
7,200
22,777
 6,073
2,531
17,640
7,592
2,023
7,085
17,716
15,185
360,000