FORMATO | G Slectro “AUTORIZACION DE TRABAJOS EN LAS L Sur Este S.AA. | 1 sTaLACIONES ELECTRICAS DE ELECTRO SUR ESTE” DESCRIPCION DEL TRABAJ! FECHA DE INGRESO FECHADE SALIDA LUBICAGIGN DEL TRABAJO 1 1 t 1 I Instrucciones: ‘Antes de completar este formato, lea los requerimientos que se detallan a continuacién: 1.) drea usuaria debe llenar dos copias del presente formato; una copia debe permanecer en el area de trabejo y fa otra debe ser entregada en la ciudad de Cusco a ia Oficina de Seguridad Integral y Medio Am- biente y fuera de la ciudad de cusco a los coordinadores de seguridad pera la induccién correspondiente. 2. Esta autorizacion es valida con las fimas de los responsables y solo por el tiempo del trabajo. 3. Si alguno de los requerimientos no fuere cumplido, esta autorizacién NO PROCEDE. TTEM | REQUISITOS MINIMOS QUE DEBE CUMPLIR EL PERSONAL 1|__| Ei personal debe contar con larga experiencia pera realizar el trabajo inherent. Haber recbido la chara de induccion sobre seguridad y salud ocupacional. CContar con jos equipos, materiales y equipos de proteccién personal para reaizarias labores encomendadas Conocar las normas de buen comportamiento. El personal deberd portar en todo momento el folocheck de vstante ‘Debe conocer 1od0s los peligros y resgos que estén direcaaments relacionados «le acivied que va e Gesarroliat ‘Contar con el Seguro Complementario de Trabajo de resgo de Salud y Pensién. Yo... ¥ 08 abajo firmantes declaramos haber recibido de Eleciro Sur Este S’A.A, ia charia de induccién sobre aspectos de seguridad integral e identificacion de peligros y evaluacion de riesgos; ademas de conocer los regiamentos, procedimientos, manuales y andlisis de seguridad de trabajo. Por cuanto me hago responsable de cualquler incldente / accidente que pudiese suceder @ mi persona como al personal que se encuentra a mi cargo. Del mismo modo, me comprometo a utilizar en forma correcta la ropa de trabajo, equipos meteriales, herramien- tas y equipes de proteccién personal, asi como efectuar los trabsjos con seguridad, en cumplimiento al Regla- ‘mento Intemo de Seguridad, Procedimientos, Manuales y Andiisis de Seguridad de Trabejo. Declaro también, tener la expertencia y conocer todos los controles operacionales de los peligros y riesgos a ue estoy y/o estamos expuestos en el trabejo que vamos a realizar y por consiguiente soy el Unico responsable de los incidentes/accidentes que pueda ccurtr al personal a mi cargo. IRELAGION DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO N°_[ NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA 1 2 3 : 4 5 6 Firma y Selo del Area que Autorza Firma y Sele de la Oftcina de Seguridad y Medio Ambiente o Coordinador Firma y Sello del Responsable de Trabajo Ver 01