I.

Analisis masalah
1. A 18-year-old primigravida (G1PoAo) woman brought by her husband
bleeding since 2 hours ago. The bleeding was compound with tissue, 1 pad in
amount.
a. Apa makna klinis terjadi perdarahan 2 jam yang lalu dengan volume 1
pad (35 ml) dan kemungkinan penyebabnya? VINCENT BELLA
ZAHWAN KILLA YUFFA
Kemungkinan perdarahan pada pasien ibu A 18 th adalah:
1. Hubungan seksual
2. Pijat perut
3. Perubahan hormon, menyebabkan perubahan pada serviks
sehingga menjadi lebih lembut dan rentan terhadap
perdarahan. Dapat juga memicu pertumbuhan polyp servikal,
dan dengan ditambah dengan adanya trauma yang menyertai
seperti hubungan seksual atau pemeriksaan pelvis.
Karena abortus inkomplet yang disebabkan oleh beberapa faktor
berikut yang sering terjadi pada trimester I:
Faktor genetik ini berasal dari ibu dan juga bapak yang membentuk janin
tersebut berkembang. Faktor genetik yang paling sering menjadi penyebab
abortus spontai ialah abnormalitas kromosom pada janin. Aneuplodi
merupakan suatu abnormalitas genetik yang sering terjadi dan dapat
menyebabkan lebih dari 50% abortus spontan terjadi. Beberapa faktor
genetik lain diantaranya:
1. Faktor ibu Faktor genetik ini tentunya seputar permasalahan yang berasal
dari ibu diantaranya kelainan bentuk rahim, faktor kekebalan tubuh,
kelainan endoktrin dan juga kelemahan pada otot leher rahim. Hal ini juga
dapat disebabkan oleh sang ibu yang tengah melakukan abortus dua kali
karena adanya kelainan kromosom.
2. Faktor bapak Faktor genetik yang kedua berasal dari bapak yang
merupakan salah satu kelainan kromosom. Kelainan ini sering kita jumpai
pada triploid, trisomi, dan juga monosomi. Faktor ini juga dapat dipengaruhi
oleh adanya infeksi pada sperma yang dapat menyebabkan abortus.
3. Faktor janin Tentunya, faktor genetik ini menjadi salah satu penyebab
terjadinya keguguran. Pada sekitar 50-60% kasus keguguran, faktor janin
sangat mempengaruhi bertahannya kelangsungan hidup janin
2. The patient committed coitus the day before and did abdominal massage. Her
last menstrual period was 4 months ago. She had visited outpatient clinic a
week ago and performed ultrasound which showed 15 weeks singleton
intrauterine gestation. She went to the midwife and was told her pregnancy
test was positive. She was reffered to Moh. Hoesin Hospital
 a. Bagaimana gambaran USG pada usia gestasi 15 minggu? OZI KILLA

b. Berapa batas maksimal USG pada saat hamil? OZI KILLA

Pemeriksaan kandungan bertujuan untuk menilai keadaan perkembangan
janin dan kesehatan ibu. Permenkes No. 25 tahun 2014 Pasal 6 ayat 1b
menyatakan setiap ibu hamil sebaiknya melakukan pemeriksaan berkala
setidaknya 4 kali, yaitu pada waktu
Trimester Jumlah kunjungan Waktu kunjungan yang
minimal dianjurkan
I 1x Sebelum minggu ke 16
II 1x Antara minggu ke 24-28
Antara minggu ke 30-32
III 2x
Antara minggu ke 36-38

Sedangkan menurut WHO pada tahun 2016 menganjurkan setiap ibu

hamil untuk melakukan pemeriksaan kehamilan setidaknya 8 kali, dimulai
dari usia kehamilan 12 minggu. Rinciannya adalah sebagai berikut:
 Trimester pertama: 1 kali periksa kandungan (minggu ke-12) dengan USG
 Trimester kedua: 2 kali (minggu ke-20 ditambah dengan USG, dan minggu
ke-26)
 Trimester ketiga: 5 kali (minggu ke-30, 34, 36, 38, dan 40); tambahan 1 kali
kunjungan pada minggu ke 41, apabila belum kunjung melahirkan.
 Pemeriksaan USG selama kehamilan dianjurkan dilakukan tiga kali.
Pertama kali saat pemeriksaan kehamilan di usia kehamilan 10-12 minggu.
Pemeriksaan ini dilakukan sebagai skrining awal. Gambaran janin yang
masih sekitar 8 cm akan terlihat tampil secara utuh pada layar monitor.
Pemeriksaan kedua di usia kehamilan 20-22 minggu. Pemeriksaan ini
sebagai skrining lengkap. Setelah usia kehamilan lebih dari 12 minggu
gambaran janin pada layar monitor akan terlihat sebagian-sebagian atau tidak
secara utuh karena alat scan USG punya area yang terbatas, sementara ukuran
besar janin sudah bertambah atau lebih dari 8 cm.
Pemeriksaan ketiga dilakukan pada kehamilan 30–32 minggu untuk
melihat kelainan bawaan yang baru tampak kemudian serta pemantauan
pertumbuhan janin. Di luar itu, pemeriksaan USG dilakukan harus atas dasar
indikasi medis. Bila perlu pada usia kehamilan 38-42 minggu untuk melihat
bagaimana posisi bayi apakah melintang, presentasi kepala, presentasi
bokong, atau lainnya Pemeriksaan USG bisa juga dilakukan setiap bulan
manakala ada indikasi medis, seperti: kasus dengan risiko penyakit, misalnya
penderita diabetes melitus, riwayat perdarahan, kehamilan kembar, dan lain-
lain.
c. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus? VINCENT KILLA BELLA
ZAHWAN
Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi dengan alat
kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, dokter
harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus,
keadaan serviks dan besarnya uterus (Manuamba, 2010):
1. persiapan sebelum kuretase
- persiapan pasien
- lakukan pemeriksaan dalam: tekanan darah, nadi, keadaan jantung
dan paru-paru
- pasang infus
- persiapan alat-alat kuretase dalam keadaan aseptik
- pasien dalam posisi litotomi
- persiapan untuk anastesi regional
- persiapan kuretase
II. Hipotesis
Ny. A 18 tahun (G1P0A0) mengalami perdarahan pervagina
kemungkinan disebabkan abortus INI DIISI SESUAI KASUS!
a. Pemeriksaan Penunjang/tambahan
 Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan darah (Hemoglobin,
Hematokrit, Trombosit, dan Golongan Darah) (Tiar, 2011 dan
Manuaba, 2010).
 Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) tampak kantung kehamilan
dalam keaadaan tidak utuh atau sisa jaringan hasil konsepsi
didalam rahim (Saifuddin, 2009).
 Pemeriksaan Tes Kehamilan (BHCG): Biasanya masih positif
sampai 7-10 hari setelah abortus

b. Tatalaksana Farmakologi dan Non Farmakologi

 Pada keadaan abortus kondisi ibu bisa memburuk dan
menyebabkan komplikasi. Hal pertama yang harus dilakukan
adalah penilaian cepat terhadap tanda vital (nada, tekanan darah,
pernasapan dan suhu).
 Pada kondisi di jumpai tanda sepsis atau dugaan abortus dengan
komplikasi, berikan antibiotika dengan kombinasi:
 Ampicilin 2 gr IV /IM kemudian 1 gr setiap 6 jam
 Gentamicin 5 mg/KgBB setiap 24 jam
 Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam
 Segera melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan Sekunder / RS
 Jika perdarahan berat dan usia kehamilan < 16 minggu,
lakukan evakuasi isi uterus. Aspirasi vakum manual (AVM)
merupakan metode yang dianjurkan. Kuret tajam sebaiknya
hanya dilakukan apabila AVM tidak tersedia. Jika evakuasi
tidak dapat dilakuka segera: berikan ergometrin 0.2 mg IM
(dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu) -> Ergometrin
untuk meransang kontraksi uterus
c. Edukasi dan Pencegahan
 Pencegahan
1. Pemeriksaan rutin antenatal
2. Makan makanan yang bergizi (sayuran, susu,ikan,
daging,telur).
3. Menjaga kebersihan diri, terutama daerah kewanitaan dengan
tujuan mencegah infeksi yang bisa mengganggu proses
implantasi janin.
4. Hindari rokok, karena nikotin mempunyai efek vasoaktif
sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.
5. Apabila terdapat anemia sedang berikan tablet Sulfas Ferosus
600 mg/hari selama 2 minggu,bila anemia berat maka berikan
transfusi darah.

 Edukasi
1. Jangan berhubungan badan dua sampai empat minggu setelah
aborsi
2. Pasien dapat hamil segera setelah dua minggu kehamilan
3. Siklus menstruasi akan kembali normal dan ovulasi dua
minggu paska aborsi
4. Menganjurkan penggunaan Alat Kontrasepsi dalam
Kehamilan paska keguguran:
- Efektif dalam membantu wanita menghindari kehamilan
selanjutnya yang tidak diinginkan dan kemungkinan terjadinya
aborsi lagi
- Kesuburan dapat kembali kira-kira 14 hari setelah keguguran
karena kesuburan dapat kembali kira-kira 14 hari paska
keguguran
- Untuk mencegah kehamilan, AKDR umumnya dapat dipasang
secara aman setelah aborsi spontan atau diinduksi.
 - Kontraindikasi pemasangan AKDR pasca keguguran antara
lain infeksi pelvik, abortus septik, atau komplikasi serius lain
dari abortus.
- Teknik pemasangan AKDR masa interval digunakan untuk
abortus trimester pertama.
- Jika abortus terjadi di atas usia kehamilan 16 minggu,
pemasangan AKDR harus dilakukan oleh tenaga yang
mendapat pelatihan khusus.

d. Komplikasi
 Anemia
 Syok
Syok bisa terjadi karena perdarahan dan karena infeksi berat.
 Infeksi
 Perforasi
Perforasi uterus pada kuretase dapat terjadi terutama pada uterus
dalam posisi hiperretrofleksi.
 Kematian akibat syok hipovolemik
 Guncangan psikis
 Infertilitas dapat terjadi bila teknik kuretase yang dilakukan
kurang benar sehingga terjadi perlengketan mukosa (sindrom
Asherman).
Janin: kematian janin.

e. Prognosis
Prognosis dari keberhasilan kehamilan tergantung dari etimiologi
abortus spontan. Pada Abortus incompletus yang di evakuasi lebih
dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik terhadap
ibu.

f. SKDI
3B: Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan
memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi
menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan
pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling
tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Komplikasi yang berbahaya pada abortus menurut Sujiyati, dkk
(2009 : 30) ialah :
1) Pendarahan
Pendarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-
sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah.
2) Perforasi
Perforasi uterus pada saat curretage dapat terjadi terutama pada
uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Perforasi uterus pada abortus
yang dikerjakan oleh orang biasa menimbulkan persoalan gawat
karena perlakuan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi
perlukaan pada kandung kemih atau usus.
3) Infeksi
Infeksi dalam uterus dan adneksa dapat terjadi dalam setiap
abortus tetapi biasanya didapatkan pada abortus inkomplet yang
berkaitan erat dengan suatu abortus yang tidak aman
(Unsafe Abortion)
4) Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena pendarahan (syok
hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).
1. USG OZI AKILA
Ultrasonografi atau sonografi (USG) adalah sebuah teknik yang memvisualisasikan struktur
superfisial atau dalam pada tubuh dengan merekam denyut dari gelombang ultrasonik yang
direfleksikan dari jaringan. USG dalam obstetrik merupakan pemeriksaan ultrasound dalam
kehamilan. Menurut WHO, pemeriksaan USG untuk keperluan antenatal, sebaiknya
dilakukan sesuai usia gestasi, satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester
kedua, dan satu kali pada trimester ke tiga.

PEMERIKSAAN USG TRIMESTER I

Pada pemeriksaan USG trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan usia
gestasi dibawah 10 minggu, penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih baik
daripada menggunakan USG transabdominal. Karena keakuratan USG transvaginal pada
usia kehamilan muda lebih akurat daripada USG transabdominal. Yang harus dinilai oleh
pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah:

1. Ada tidaknya kehamilan

2. Lokasi Kehamilan
3. Tanda Kehidupan Janin
4. Jumlah Janin
5. Usia Gestasi
6. Tanda Kegagalan Kehamilan
7. Kelainan Kongenital

Ad.1. Ada Tidaknya Kehamilan

Jika Pasien datang dan mengaku hamil, dengan penampilan seperti wanita yang tidak hamil,
sebelum melakukan pemeriksaan ada baiknya kita lakukan tes kehamilan dulu, bisa dengan
menggunakan test pack. Hal ini dapat membantuik kita dalam mendiagnosis kehamilannya.
Sedangkan dengan pemeriksaan USG , Jika wanita tersebut hamil, pada kehamilan sekitar 4-
5 minggu , dapat kita temukan adanya kantong kehamilan pada cavum uterusnya.

Ad.2. Lokasi Kehamilan

Menentukan lokasi kehamilan sangat penting, meskipun terlihat sepele. Terutama jika tes
kehamilan positif, sedangkan kita tidak menemukan kantong kehamilan dalam cavum
uteri, bisa ada dua kemungkinan, yang pertama adalah pasien tersebut memang hamil dan
usia kehamilan masih sangat munda (diabawah 4 minggu), sehingga kantong kehamilan
tidak terlihat, atau kehamilannya tidak berada dalam uterus.

Ad.3. Menentukan Tanda Kehidupan Janin

Tanda kehidupan janin dapat didiagnosis dengan melihat adanya pulsasi pada embrio, dan
hal ini dapat terlihat pada usia kehamilan 5-6 minggu. Jika kita menemukan kantung
kehamilan tanpa menemukan pulsasi, jangan cepat mengira itu adalah death conceptus,
namun sebaiknya pasien disuruh control 1-2 minggu lagi, untuk menunggu, mungkin saja
memang pulsasi belum benar-benar terlihat.

Ad.4. Menentukan Jumlah Janin

Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong gestasi terbentuk (usia
gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita menentukannya bila ditemukan adanya
kantong kehamilan lebih dari satu , atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu.
Apabila kita menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan
selanjutnya. Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat menentukan khorionitas
dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan dengan adanya komplikasi pada
saat melahirkan. Amnionitas dapat dilihat dari jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas
dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan
>2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun
jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan kehamilan tersebut memiliki satu
khorion.

Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua kantung gestasi

Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua yolk sac.
Gambaran kehamilan kembar pada usia gestasi 10 minggu. Pada gambar ini, terlihat bahwa kehamilan
multiple nya terdiri dari dua amnion, dan dua khorion.

Ad.5. Menentukan Usia Gestasi

Usia gestasi dapat ditentukan dengan mengukur diameter kantong gestasi (GS), panjang
kepala-bokong embrio (Crown Rump Length /CRL), dan diameter yolksac (YS). Sebelum
kita membicarakan mengenai pengukuran –pengukuran tersebut, ada baiknya kita
mengetahui peristiwa-peristiwa penting yang terjadi pada kehamilan:

Usia Kehamilan 4 minggu

Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi berdiameter 2-5mm,
tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat teridentifikasi
Usia Kehamilan 5 minggu

Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan berisi embrio
yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac.

Pada usia kehamilan ini kadang sudah dapat terlihat denyut jantung janin (pulsasi)

Usia Kehamilan 6 minggu

Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi,

Ductus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac.

Panjang embrio berkisar 4-10mm

 Usia Kehamilan 8 minggu

Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk
seperti huruf “C” dengan bagian kepala tampak dominan

Mulai terlihat tonjolan ekstremitas

CRL berkisar 11-16mm

Sudah mulai dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin

Setelah mengetahui peristiwa-peristiwa penting pada kehamilan trimester pertama diatas,

kita dapat menyimpulkan kapankah kita mulai bisa mengukur kantong gestasi, yaitu pada
usia kehamilan , kapan kita mulai bisa mengukur CRL, dan mengukur yolksac.

Mengukur Kantung Gestasi (Gestational Sac / GS)

– Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila echo janin
beluim tampak

– Dilakukan pada usia kehamilan 4-6 minggu

– Dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu via transvaginal dan 5-6 minggu via transabdominal

– Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam ke tepi bagian dalam

– Kesalahan pengukuran sekitar 1-2 minggu

– Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena akan mempengaruhi bentuk dan
hasil pengukuran
– Gestational Sac masih relevan / akurat diukur sampai usia kehamilan 6 minggu

Mengukur Panjang Kepala-Bokong Janin (Crown Rump Length / CRL)

– Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu

– Diukur pada posisi netral (mendatar)

– Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong

– Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut terukur

– Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari

– Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12 minggu

 Mengukur diameter Yolk Sac (YS)

– Normalnya berbentuk hampir bulat seperti cincin dengan bagian tengah anekoik
– Diameter sekitar 4-6mm
– Dapat diidentifikasi pada usia gestasi 6 minggu
– Diameter maximum 6mm pada usia kehamilan 10 minggu

Ad.6. Tanda Kegagalan Kehamilan

Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut:
• Kejadian penting dalam trimester I tidak ditemukan
• Diameter rata-rata kantong gestasi >10mm tanpa yolk sac
• Diameter rata-rata kantong gestasi >18mm tanpa embrio
• Panjang CRL > 5mm namun tak tampak pulse

Ad.7. Penapisan Kelainan Bawaan

Kelainan congenital , sebenarnya sudah dapat diperkirakan mulai dari pemeriksaan trimester
pertama. Ada beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam mendiagnosis adanya
kelainan congenital mayor pada janin:

 Nuchal Translusensi

 Nasal Bone

 Fokus echogenik intrakardiac

 Echogenik bowels

Empat tanda di atas sudah dapat ditentukan pada penapisa trimester pertama. Dengan
menjumpai salah satu dari empat tanda di atas, kemungkinan besar janin tersebut akan
mengalami kelainan congenital pada saat lahirnya.

1. Nuchal Translusensi
– Pengukuran ketebalan jaringan di daerah tengkuk

– Sebagai deteksi dini kelaina kromosom (sindroma down)

– Usia gestasi 10-14 minggu

– Pengukuran dilakukan tegak lurus terhadap kulit tengkuk ke arah luar sampai daerah seperti
pita tipis di atas kulit

– Bila NT>3mm , maka kita curiga sindroma down

Gambar di atas menunjukkan nuchal translusensi yang masih dalam batas normal
 Gambar di atas menunjukkan penebala nuchal yang mencapai 8.3cm, Hal ini merupakan
tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini.

2. Nasal Bone

– Dilakukan pada kehamilan 11-14 minggu dan panjang CRL 45-84mm

– Tampilan gambar diperbesar tampak selurh kepala dan bagian atas thoraks

– Potongan mid sagital

Pada daerah hidung harus tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit
hidung, dibawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang
berada diatas garis hidung, letaknya harus lebih tinggi

Gambaran hidung janin normal, di daerah hidung tampak tiga buah garis hiperekhoik,
garis bagian atas adalah kulit hidung, dibawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga
adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis hidung, yang letaknya lebih tinggi
 Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung, dimana hanya terlihat dua hiperekhoik
saja.

3. Fokus echogenik intrakardiac

– Tampak sebagai suatu struktur yang berwarna putih terang

– Terletak pada ventrikel kiri

– Dilakukan pada usia gestasi 10-14 minggu

– Pertanda kelainan kromosom

Pada gambaran potongan melintang jantung (four chamber view) di atas, Nampak adanya
suatu struktur yang hiperekhoik pada ruang jantung, menunjukkan adanya kelainan pada
janin ini.
 4. Echogenik bowels

– tampak sebagai massa usus yang tampak lebih padat dan ekhogenik (putih terang)

– Pertanda kelainan kromosom

–

Cunningham F.G., 2012. Obstetri Williams. Cetakan 23, EGC, Jakarta.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku PelayananKesehatan Ibu di
Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan.1st ed. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik
Indonesia;2013
Moeloek FA et al, editors. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi POGI.
Jakarta:
POGI; 2003.
Prawirohardjo,S.2018.Ilmu Kebidanan.Edisi ke-4.Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo