Seram2014 S-0799

Evaluación de las prótesis articulares mediante RX simple.
Kit de supervivencia para el radiólogo.
Poster No.: S-0799

Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: 1 2
F. Diez Renovales , J. Carrrandi Camiña , J. Castillo de Juan , S.
2
2 2 2
Cisneros Carpio , J. Cardenal Urdampilleta , D. Grande Icaran ;
1 2
Arrigorriaga/ES, Bilbao/ES
Keywords: Músculoesquelético hueso, Radiografía convencional
DOI: 10.1594/seram2014/S-0799
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Objetivo docente
Describir e ilustrar con imágenes desde el punto de vista de la radiología simple la

apariencia de los dispositivos prótesicos más habitualmente empleados en la actualidad
Familiarizarnos con las referencias anatómicas útiles para valorar el adecuado

posicionamiento.
Conocer las complicaciones más habituales y su apariencia radiológica.
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Revisión del tema
El cambio en la distribución demográfica, debido al envejecimiento de la sociedad, así

como el desarrollo de la cirugía, con más complejas técnicas y mejores materiales , han
dado lugar a un drástico aumento en el número y variedad de prótesis y dispositivos
articulares implatandos y por tanto a la frecuencia con el radiólogo se enfrenta a
exploracines orientadas a su evaluación.
La radiología simple supone la técnica fundamental para la evaluación inicial,

seguimiento rutinario y estudio de posibles complicaciones en este grupo de pacientes.
Repasaremos las articulaciones más frecuentemente substituidas (cadera, rodilla y

hombro)
1-Cadera:
Las prótesis modernas y en particular las de cadera son modulares Fig. 2 on page 10
, de esta forma tanto el componente acetabular como el femoral se pueden personalizar
y ajustar en función de las características del paciente.
Actualmente se utilizan mayoritariamente el tipo metal en polivinio en que la porción

acetabular suele llevar un recubrimiento de polietileno mientras que la femoral consta
de una cabeza metálica ó de cerámica y un vástago metálico, de cromo, cobalto ó
titanio. las próstesis de superficie y totales del tipo metal en metal (sin polivinilo), son
desaconsejadas en la actualidad debido a las reacciones adversas a las partículas
metálicas.
Pueden ser cementadas ó no aunque la tendencia es a utilizar la menor cantidad (o nula)

de cemento. En la fijación acetabular se utiliza la menor cantidad posible de tornillos. El
vástago femoral incorpora una zona recubierta de hidroxiapatita o rugosa que facilita la
integración ósea, en la actualidad la mayor parte de las prótesis incorporan esta zona
sólo en la región proximal con objeto de remedar con mayor exactitud la fisiología normal
y disminuir la pérdida de hueso proximal (stress shielding).
Las protesis de superficie se utilizan en pacientes jóvenes con acividad física importante
y con buen stock óseo, este tipo de prótesis cpreservan la mayor parte de la estructura
ósea facilitando revisiones futuras. Fig. 1 on page 10
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Apariencia normal
La protesis adecuadamente posicionada debe ser lo más parecida posible a la anatomía

normal.
La proyección radiográfica básica es la AP, se utiliza la línea transisquial como

referencia para medir el ángulo de inclinación lateral del componente acetabular
(normal 30-50º). También es útil para medir posibles dismetrías (hasta 1 cm es
aceptable). El centro de rotación de la cabeza (medido entre el centro de la cabeza y
un punto de referencia nos indica el desplazamiento lateral de la prótesis (mal tolerado
y que predispone a la luxación). Fig. 2 on page 10
Con proyecciones radiográficas convencionales resulta dificil de medir el ángulo de

anteversión (5-25º)
Es admisible un halo radiolúcido en torno a la prótesis de hasta 2 mm siempre que no

aumente en controles sucesivos, se debe a la formación de tejido fibroso y aparece en
ciertas localizaciones. Las zonas de Gruen (1) y de Lee (2) distinguen en el acetábulo
3 localizaciones y 7 en el femur siendo un hallazgo normal en la zona I de acetábulo y
1y7 en el fémur. Fig. 3 on page 11
Alteraciones en estas referencias dan lugar a malposicionamientos que actúan como

factores que determinan complicaciones o fracaso de la prótesis (luxaciones, fracturas,
limitaciones del movimiento). Fig. 4 on page 12
COMPLICACIONES
Aflojamiento
Es la causa más frecuente de fracaso, las radiolucencias superiores a 2mm aumentan

de forma progresiva en el año posterior a la cirugía. Es fundamental la comparación en
estudios sucesivos ya que pequeños desplazamientos pueden pasar desapercibidos, la
migración del componente protésico o incluso movilización en estudio bajo fluoroscopia
son signos radiológicos definitivos. Fig. 5 on page 13 Fig. 6 on page 14
Infección
Es la 2ª causa de fracaso protésico con una tasa entre 1,5 y el 3 %,
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dificil de diagnósticar mediante radiografía simple, suele manifestarse como areas
radiolúcidas periprotésicas, mal definidas y que aumentan progresivamente.
Amenudo son infecciones de baja actividad y evolución muy larvada, en casos más
agresivos se manifiestan con apariencias más agresivas, osteolisis irregular, destrucción
cortical y reacción perióstica. Fig. 7 on page 15
Dada la dificultad para su diagnóstico a menudo requiere el uso de exploraciones

radiológicas complementarias así como gammagrafía y aspiración con cultivo de
cualquier colección sospechosa.
Enfermedad por partículas
Es una respuesta histiocítica, se produce como resultado de la reacción a cualquiera de

los componentes de la artroplastia.
Actualmente se observa sobre todo en las caderas no cementadas como reacción a las
partículas de polietileno. Suele manifestarse de 1 a 5 años tras la cirugía.
Estas lesiones se presentan como radiolucencias periprotésicas y muestran un
festoneado endóstico que ayuda a diferenciarla de la infección aunque el diagnóstico
diferencial no es siempre posible.
La característica principal es que no produce respuesta ósea secundaria. Fig. 8 on
page 16
Las prótesis metal en metal pueden poducir en el proceso de desgaste multitud

de partículas metálicas de muy pequeño tamano dando lugar a un complejo de
entidades que se engloban dentro del término reacciones adversas aloas partículas
metálicas (metalosis, pseudotumores, ALVAL), generalmente afectan exclusiva ó
predominantemente a las partes blandas por lo que la radiología es de utilidad limitada,
en casos muy avanzados se puede manifestar como lesiones líticas por la afectación
de partes blandas Fig. 9 on page 17 , también se han descrito aunque más
infrecuentemente en prótesis del tipo metal en polivinilo.
Otras complicaciones Fig. 10 on page 18
Luxacion
Ocurre generalmente en el periodo postoperatorio inmediato siendo menos frecuente

a partir de los tres meses del acto quirúrgico en cuyo caso se asume que es debido a un
balance muscular incorrecto o a una mala alineación de los componentes protésicos.
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Fracturas
Las fracturas protésicas acontecen en un 1% de las prótesis de cadera y en un 3 % de

las prótesis de rodilla.
Formación de hueso heterotópico
Se desarrolla en más del 40 % de las prótesis de cadera y hasta en un 10 % de las

de rodilla. Cuando se establecen puentes óseos pueden limitar de forma importante la
movilidad articular.
Se dividen en 3 grados
Grado I: acúmulos de calcificaciones periarticulares.
Grado II: calcificaciones groeras que dejan n espacio articular de al menos 1 cm entre
ellas.
Grado III: menos de 1 cm entre las calcificaciones.
Grado IV: anquilosis
2-Rodilla
Sigue principios similares a la de la cadera.
La mayoría de las prótesis de rodilla son totales consisten en un componente metálico

femoral y superficies tibiales de polietileno reforzado con metal (que pueden ser
cementadas o no cementadas). Se puede utilizar un botón rotuliano cuando sea
necesario. Existen dos grupos principales de prótesis según se conserve o no el
ligamento cruzado posterior. Generalmente se utiliza este último tipo de prótesis. Fig.
11 on page 19
Las prótesis unicompartimentales se utilizan predominantemente para la osteoartritis

medial con espacio articular lateral conservados, se utilizan con baja frecuencia.
Page 6 of 31
Permiten una recupereción más rápida y conservan la mayor parte de la anatomía nativa
intacta. Fig. 12 on page 20
Los espaciadores son dispositivos que se utilizan en las revisiones de prótesis en

dos tiempos, frecuentemente por infecciones, e incorporan antibióticos, se implantan
temporalmente para impedir la retracción de tejidos y actualmente hay modelos
articulados que permiten cierta movilidad. Fig. 15 on page 23
COMPLICACIONES Fig. 13 on page 21 Fig. 14 on page 22 Fig. 15 on page 23
Al igual que con la cadera, el aflojamiento aséptico y la infección son las

complicaciones más comunes. También es frecuente el fracaso por desalineación
rotacional de la prótesis, se ha desarrollado un protocolo de valoración mediante TC ya
que este tipo de alteración es muy dificil de valorar mediante RX. (11,12).
Aunque los criterios radiológicos para aflojamiento Fig. 11 on page 19 no están

tan bien establecidos como en la cadera, se ha establecido (knee Society) un sistema
de puntuación. La puntuación para un componente es la suma del grosor máximo de
lucencia para cada una de las zonas especificadas. El componente tibial es el más
frecuentemente afectado y se establecen 7 áreas una puntuación de más de 10 implica
inminente fracaso, mientras que una puntuación de menos de 4 sin progresión puede
ser considerada como no significativa.(13)
En la prótesis unicompartimental los signos de infección y aflojamiento son similares pero

en estos casos puede existir radiolucencia en torno al componente tibial, constituyendo
un hallazgo normal (13).
3-Hombro
La modularidad alcanza en este caso su máxima expresión, existen múltiples variables

que influyen en el tipo de prótesis a implantar siendo de crucial importancia la evaluación
preoperatoria ya que el tipo de lesión que condiciona a disfuncion articular, estado
de las estructuras que componen la unidad anatómica así como edad del paciente
condicionarán el tipo de prótesis a implantar.
Como principio general enla evaluacion inicial el tallo humeral debe estar centrado en la
diáfisis humeral y la altura del componente humeral debe ser de 2-5 mm medido desde
la tuberosidad mayor. Fig. 16 on page 24 (14).
Page 7 of 31
Existen 4 tipos fundamentales:
Anatómica total: Fig. 17 on page 25
Requiere un manguito de los rotadores intacto.
El implante humeral consiste en un vástago humeral en cuyo extremo encaja una

superficie esférica de metal. Se articula con un componente glenoideo de polietileno.
Indicaciones: osteoartritis degenerativa en pacientes mayores de 60 años, artritis

inflamatoria, necrosis avascular, Charcot, y artritis post-infecciosa.
Anatómica parcial: Fig. 18 on page 25
Requiere glenoides íntegra.
Consiste en el componente humeral de la anatómica total sin un componente glenoideo.
Indicaciones: está indicada en pacientes con fracturas de húmero proximal severas (3 -

o 4 partes), artritis en la que glenoides ósea es
insuficiente para soportar una prótesis, y la osteonecrosis o la osteoartritis sin la
participación glenoidea.
Invertida: Fig. 19 on page 26
Requiere un músculo deltoides intacto.
Desplaza medialmente el centro de rotación disminuyendo la presión en la cavidad

glenoidea y las tasas de aflojamiento. Puede restaurar la elevación del brazo únicamente
con la acción del deltoides. Sin embargo limita la rotación activa externa e interna.
El componente humeral consiste en un vástago metálico cuyo extremo proximal acaba

en forma de copa recubierta de polietileno y que se articula con la glenosfera (bola
metálica que através de una placa se une a la cavidad glenoidea nativa a través de
tornillos)
Page 8 of 31
Indicaciones: artropatía con deficiencia del manguito rotador, hombros con
seudoparálisis, reconstrucción tras cirugía oncológica, fracaso de artroplastia total de
hombro con insuficiencia manguito de los rotadores posterior, fractura en tres ó cuatro
partes húmero proximal.
Prótesis de superficie (resurfasing): Fig. 20 on page 27
Fue introducida para preservar la cabeza humeral en pacientes jóvenes y activos,

mateniendo la inclinación y ángulo de la cabeza humeral nativa. El procedimiento implica
el fresado de la porción proximal de la cabeza humeral y fijación de una cubierta metálica
sobre el resto de la cabeza del húmero.
Indicaciones: osteonecrosis, la osteoartritis focal de la cabeza humeral, artropatía por

desgarro, erosiones focales, Hill-Sachs, y defectos condrales focales del húmero.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes dependen del tipo de prótesis implantada.
Además de complicaciones comunes con el resto de implantes como aflojamiento

(más frecuente en el componente glenoideo), infección (más frecuente en invertidas),
enfermedad por partículas, luxación, stress shielding ...... En el caso de las prótesis
invertidas aparece el compromiso escapular (notching), debido a trauma repetitivo
producido por la copa humeral sobre el margen inferior de la escápula, actualmente
menos frecuente debido al diseño asimétrico del componente glenoideo.
Page 9 of 31
Images for this section:
Fig. 1: Protesis de superficie de cadera
© Radiodiagnostico, H Basurto - Arrigorriaga/ES
Page 10 of 31
Fig. 2: La línea transisquial como referencia para medir el ángulo de inclinación lateral
del componente acetabular (normal 30-50º).
Page 11 of 31
Fig. 3: Las zonas de Gruen y de Lee. Las zonas radiolucidas pueden aparecer en a zona
I acetabular y 1 y 7 femorales. Son normales si no progresan en el tiempo. En el resto
de zonas no deberían aparecer y deben ser consideradas como signo de aflojamiento.
Page 12 of 31
Fig. 4: Ejemplos de prótesis mal posicionadas A: Horizontalizada B: Verticalizada C:
Lateralizada
Page 13 of 31
Fig. 5: Tanto el componente acebatular (en este caso cementada) como el vastago
femoral muestra un halo radiolúcido mayor a dos milimetros que en el plazo de un año
se ensancha y progresa
Page 14 of 31
Fig. 6: Subsidencia. se aplica este término en desplazamiento predominanemente en el
eje vertical, debido a aflojamiento del vástago y que da lugar a su hundimiento.
Page 15 of 31
Fig. 7: Infección (evolución en 6 meses) Se caracteriza por lesión radiolúcida, excentrica
y mal definida, sin esclerosis que progresa en un período más rápido que el aflojamiento.
Las infecciones que aparecen hasta un año se consideran adquiridas en la cirugía.
Page 16 of 31
Fig. 8: Enfermedad por partículas. Se caracteriza por ser una lesión lítica bien definida,
amenudo con un borde escleroso, lo que ayuda a diferenciarla de la infección
Page 17 of 31
Fig. 9: Pseudotumor. Afectación lítica con importante componente de partes blandas
que requiere evaluación mediante RM
Page 18 of 31
Fig. 10: A Calcificación periarticular. Complcación muy frecuente, hasta en el 50%
de los casos en ocasiones, debido a transformación en osteoblastos de células
mesenquimales, puede llegar a limitar la movilidad articular. B Fractura de los
componentes protésicos ó del material de fijación (en este caso un tornillode fijación)
C Fractura periprotésica, puede ser consecuencia de malposicionamiento (vástago en
varo) o bien por enfermedad por partículas, infección, aflojamiento....
Page 19 of 31
Fig. 11: Las zonas del componente tibia según la Knee Society. La suma del halo
radiolúcido máximo en cada una de las zonas indican la probabilidad de fracaso. Una
puntuación mayor de 10 puntos indica fracaso inminente mientas que una puntuación
inferior a 4 sin progresión puede considerarse como normal
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Fig. 12: Hemiartroplastia de rodilla, La operación y el postoperatorio son más rápidos
y mejor tolerados. Las zonas radiolúcidas en torno al componente tibial no implican
necesariamente aflojamiento en este tipo de prótesis.
Page 21 of 31
Fig. 13: Enfermedad por partículas. Lesión lítica de contornos bien definidos que se
desarrolla en un período de 3 años en el componente tibial.
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Fig. 14: Infección. Lesión lítica mal definida periprotésica que condiciona desplazamiento
del componente tibial de la prótesis.
Page 23 of 31
Fig. 15: Mismo caso que la imagen anterior. Revisión en 2 tiempos con implantación de
espaciador articulado. Se utilizan para mantener el espacio articular y cierta movilidad
durante el tratamiento de la infección que dió lugar al fracaso protésico.
Fig. 16: Posicionanmiento correcto del componente humeral. La altura debe ser de 2-5
mm medido entre una línea perpendicular a la tuberosidad mayor y una segunda línea
a lo largo del cabeza de la prótesis. Subsidencia (hundimiento) muestra disminución en
esta distancia vertical. Aumento de esta distancia, resultante en una distancia humeral
acromial <2 mm refleja bien relleno excesivo ó desgarro del manguito.
Page 24 of 31
Fig. 17: Anatómica total. La complicación más común es el aflojamiento del componente
glenoideo, que se producen en hasta 39% de los pacientes.
Page 25 of 31
Fig. 18: Anatómica parcial. Radiolucencia sobre el componente humeral > 0,5 mm debe
tenerse en cuenta en cuanto a tamaño, progresión,y ubicación, ya que puede representar
aflojamiento aséptico o enfermedad relacionada con particulas.
Page 26 of 31
Fig. 19: Total invertida. Una complicación particular de este tipo de próstesis es el
"Notching escapular", es una muesca escapular quese produce por el contacto repetitivo
de la cara medial de la copa humeral con el borde inferior de la escápula tiende
a estabilizarse en un año y se trata de evitar utilizando componentes glenoideos
excentricos. También se han publicado tasas de infección postopertoria más alta en este
grupo de prótesis (1-10%).
Page 27 of 31
Fig. 20: Resurfasing. Permite conservar una anatomía normal, mejor rango de
movimientos y menor tiempo de intervención. Además no impide posteriores revisiones
e implantación de prótesis totales en el futuro.
Page 28 of 31
Conclusiones
La gran frecuencia de dispositivos protésicos en la población hace indispensable el

conocimiento de su apariencia normal y posibles complicaciones por parte del radiólogo.
Las radiografías simples son en la mayor parte de los casos adecuadas para valorar el
adecuado posicionamiento del dispositivo.
Los criterios de aflojamiento dependen del tipo de prótesis y localización siendo amenudo
más significativa la evolución en el tiempo y comparación entre difernetes radiografías.
El diagnóstico de la infección es complicado requiriendo frecuentemente el uso de otras

técnicas (incluyendo gammagafia y aspiración de cualquier colección sospechosa)
Page 29 of 31
Bibliografía
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Volume 15 (2003) Number 4, 270-285
14.-Jonelle M. Petscavage, Alice S. Ha, Felix S. Chew2. Current Concepts of Shoulder

Arthroplasty for Radiologists:Part 1-Epidemiology, History,Preoperative Imaging, and
Hemiarthroplasty. AJR 2012; 199:757-767
15.-Jonelle M. Petscavage, Alice S. Ha, Felix S. Chew2. Current Concepts of Shoulder

Arthroplasty for Radiologists: Part 2-Anatomic and Reverse Total Shoulder Replacement
and Nonprosthetic Resurfacing. AJR 2012; 199:768-776.
16.-Iain Watt, Susanne Boldrik, Evert van Langelaan and Robin Smithuis. Hip
Arthroplasty. Normal and abnormal imaging findings: The radiology assistant
(Publicacion web).
Page 31 of 31

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Describir e ilustrar con imágenes desde el punto de vista de la radiología simple la

Familiarizarnos con las referencias anatómicas útiles para valorar el adecuado

Conocer las complicaciones más habituales y su apariencia radiológica.

El cambio en la distribución demográfica, debido al envejecimiento de la sociedad, así

La radiología simple supone la técnica fundamental para la evaluación inicial,

Repasaremos las articulaciones más frecuentemente substituidas (cadera, rodilla y

Actualmente se utilizan mayoritariamente el tipo metal en polivinio en que la porción

Pueden ser cementadas ó no aunque la tendencia es a utilizar la menor cantidad (o nula)

La protesis adecuadamente posicionada debe ser lo más parecida posible a la anatomía

La proyección radiográfica básica es la AP, se utiliza la línea transisquial como

Con proyecciones radiográficas convencionales resulta dificil de medir el ángulo de

Es admisible un halo radiolúcido en torno a la prótesis de hasta 2 mm siempre que no

Alteraciones en estas referencias dan lugar a malposicionamientos que actúan como

Es la causa más frecuente de fracaso, las radiolucencias superiores a 2mm aumentan

Es la 2ª causa de fracaso protésico con una tasa entre 1,5 y el 3 %,

Dada la dificultad para su diagnóstico a menudo requiere el uso de exploraciones

Enfermedad por partículas

Es una respuesta histiocítica, se produce como resultado de la reacción a cualquiera de

Las prótesis metal en metal pueden poducir en el proceso de desgaste multitud

Otras complicaciones Fig. 10 on page 18

Ocurre generalmente en el periodo postoperatorio inmediato siendo menos frecuente

Las fracturas protésicas acontecen en un 1% de las prótesis de cadera y en un 3 % de

Formación de hueso heterotópico

Se desarrolla en más del 40 % de las prótesis de cadera y hasta en un 10 % de las

Grado I: acúmulos de calcificaciones periarticulares.

Grado III: menos de 1 cm entre las calcificaciones.

Grado IV: anquilosis

Sigue principios similares a la de la cadera.

La mayoría de las prótesis de rodilla son totales consisten en un componente metálico

Las prótesis unicompartimentales se utilizan predominantemente para la osteoartritis

Los espaciadores son dispositivos que se utilizan en las revisiones de prótesis en

COMPLICACIONES Fig. 13 on page 21 Fig. 14 on page 22 Fig. 15 on page 23

Al igual que con la cadera, el aflojamiento aséptico y la infección son las

Aunque los criterios radiológicos para aflojamiento Fig. 11 on page 19 no están

En la prótesis unicompartimental los signos de infección y aflojamiento son similares pero

La modularidad alcanza en este caso su máxima expresión, existen múltiples variables

Anatómica total: Fig. 17 on page 25

Requiere un manguito de los rotadores intacto.

El implante humeral consiste en un vástago humeral en cuyo extremo encaja una

Indicaciones: osteoartritis degenerativa en pacientes mayores de 60 años, artritis

Anatómica parcial: Fig. 18 on page 25

Requiere glenoides íntegra.

Consiste en el componente humeral de la anatómica total sin un componente glenoideo.

Indicaciones: está indicada en pacientes con fracturas de húmero proximal severas (3 -

Invertida: Fig. 19 on page 26

Requiere un músculo deltoides intacto.

Desplaza medialmente el centro de rotación disminuyendo la presión en la cavidad

El componente humeral consiste en un vástago metálico cuyo extremo proximal acaba

Prótesis de superficie (resurfasing): Fig. 20 on page 27

Fue introducida para preservar la cabeza humeral en pacientes jóvenes y activos,

Indicaciones: osteonecrosis, la osteoartritis focal de la cabeza humeral, artropatía por

Las complicaciones más frecuentes dependen del tipo de prótesis implantada.

Además de complicaciones comunes con el resto de implantes como aflojamiento

Fig. 1: Protesis de superficie de cadera

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