A.

Mutu Prioritas

Indikator Area Klinis

No Indikator Area Klinis Judul

1 Asesmen Pasien Angka ketidaklengkapan asesmen awal

bedah < 24 jam

2 Pelayanan Laboratorium Kejadian tidak adanya hasil pemeriksaan

laboratorium pasien pra operasi

3 Kejadian tidak adanya hasil pemeriksaan

Pelayanan Radiologi
radiologi pasien pra operasi

4 Prosedur Bedah Kejadian perbedaan diagnosis pra dan

pasca operasi

5 Penggunaan antibiotic Angka diversifikasi profilaksis menjadi

terapeutik

6 Kesalahan Medikasi & (-)

KNC

7 Penggunaan anestesi (-)

dan sedasi

8 Penggunaan darah dan (-)

produk darah

9 Kelengkapan Rekam Angka ketidaklengkapan laporan operasi

Medik

10 PPI Angka IDO

Indikator Area Manajemen

No Indikator Area Manajemen Judul

1 Pengadaan Rutin Peralatan Kejadian tidak tersedianya sediaan

Kesehatan & Obat Penting Utk far sesuai kebutuhan pasien
Memenuhi Kebutuhan Pasien

2 Pelaporan (-)

3 Manajemen Risiko (-)

4 Manajemen Penggunaan (-)

Sumber Daya

5 Harapan,Kepuasan Pasien & Angka ketidakpuasan pelayanan

Keluarga bedah

6 Harapan dan kepuasan staf Angka ketidakpuasan staff bedah

7 Demografi pasien dan diagnosis (-)

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 klinis

8 Manajemen Keuangan (-)

9 Keselamatan Pasien (-)

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator SKP Judul

1 Identifikasi Kejadian tidak dilakukannya identifikasi pasien

Pasien pada saat serah terima pasien akan di bedah

2 Komunikasi Kejadian ketidaklengkapan rencana asuhan pasien

Efektif pasca bedah

3 Pelabelan high Kejadian tidak adanya label high alert pada obat
Alert anestesi yang perlu diwaspadai

4 Penanda operasi Kejadian tidak dilakukannya SSC sesuai standard

5 Hand Hygiene Kejadian tidak dilakukannya cuci tangan bedah

sebelum tindakan bedah minor

6 Risiko Jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang

risiko jatuh pada pasien post op

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
B. Mutu Unit
1. Instalasi Gawat Darurat

1. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan tindakan.

2. Kejadian ketidaklengkapan pengisian form SBAR.
3. Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap.
4. Kejadian pasien jatuh.
5. Kejadian ketidaklengkapan formulir kelengkapan rujukan.
6. Angka ketidaksesuaian jumlah floorstock IGD.

2. Instalasi Rawat Jalan

1. Angka keterlambatan dokter di poli rawat jalan.

2. Kejadian tidak adanya rekam medis saat pasien periksa.
3. Kejadian ketidaktepatan identitas pasien rawat jalan
4. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat jalan
akut > 1 bulan.
5. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat jalan
kronis > 1 bulan.

3. Intensive Care Unit

1. Kejadian tidak dilakukannya asesmen pasien tahap terminal oleh DPJP

2. Kejadian terlambatnya hasil BGA > 3 jam
3. Kejadian Salah Dosis Dalam Resep saat Double Check

4. Instalasi Rawat Inap

1. Kejadian serah terima pasien dari IGD ke ruang rawat inap tanpa rekam
medis lengkap.
2. Kejadian petugas tertusuk benda tajam.
3. Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap.
4. Kejadian tidak dilakukan tanda tangan dokter pada stempel konfirmasi.
5. Kejadian infus slong saat pasien di rawat inap.
6. Kejadian pasien jatuh.
7. Kejadian terlambatnya penyerahan labu darah dari laborat ke ruangan
lebih dari 3 jam.

5. Maternitas

1. Angka kematian bayi

2. Angka kematian ibu
3. Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 menit
4. Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
5. Kejadian eklamsi pada ibu hamil
6. Kejadian infeksi nifas.
7. Kejadian partus lama pada ibu saat persalinan
8. Kejadian pendarahan post partum pada ibu pasca persalinan
9. Kejadian preeklamsi pada ibu hamil
10. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusi dini (IMD) pada bayi baru
lahir.
11. Kejadian keterlambatan penanganan kegawatan maternal > 30 menit.
6. Laboratorium

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
1. Angka kerusakan sampel darah.
2. Kejadian keterlambatan hasil laboratorium cito.
3. Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis.
4. Kejadian kesalahan pemindahan hasil laboratorium ke formulir pelaporan
hasil.
5. Kejadian terlambatnya hasil BGA > 3 jam
6. Kejadian terlambatnya penyerahan labu darah dari laborat ke ruangan
lebih dari 3 jam.

7. Instalasi Kamar Operasi

1. Angka ketidaklengkapan laporan operasi.

2. Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien bedah > 24 jam sesuai
kerangka waktu.
3. Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan organ
2 sisi (site marking).
4. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan
tindakan.
5. Kejadian ketidaklengkapan pengisian asesmen pra anestesi
6. Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito pasien operasi > 60 menit.
7. Angka keterlambatan waktu operasi elektif > 15 menit.
8. Angka keterlambatan serah terima pasien operasi > 60 menit.
9. Kejadian konversi dari regional anestesi ke general anestesi
10. Angka efek samping selama sedasi moderat

8. Radiologi

1. Kejadian kesalahan pembacaan hasil radiologi.

2. Angka keterlambatan dikirim hasil bacaan ke unit > 1 jam.
9. Instalasi Farmasi Rumah Sakit

1. Angka pemberian antibiotik > 1.

2. Angka pemberian antibiotik profilaksis menjadi terapeutik.
3. Kejadian kekosongan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP di
gudang dan depo farmasi
4. Kejadian Pemberian Obat Diluar Formularium
5. Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat Rawat Inap
6. Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat Rawat Jalan
7. Kejadian kesalahan penulisan etiket pasien rawat jalan
8. Angka Ketidaklengkapan Penulisan Resep
9. Kejadian ketidaktepatan identitas pasien rawat jalan
10. Kejadian kesalahan penulisan etiket pasien rawat inap
11. Kejadian Tidak Adanya Label LASA dan atau High Alert
12. Angka Keterlambatan Penyiapan Obat Jadi Di Rawat Jalan >30 menit
13. Angka Keterlambatan Penyiapan Obat Racikan Di Rawat Jalan
>60menit
14. Kejadian Salah Input E-Resep
15. Angka Keterlambatan Penyiapan Obat Rawat Inap
16. Angka Pemberian Obat Polifarmasi Pasien Bedah

10. Instalasi Rekam Medis

1. Kejadian keterlambatan laporan RL 1-5.

2. Kejadian keterlambatan laporan KLB.
3. Kejadian nomor rekam medis ganda.
4. Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien bedah > 24 jam
sesuai.
5. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat
inap > 24 jam.

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 6. Kejadian tidak dilaksanakannya pengecekan pasien reservasi rawat
jalan.

11. Gizi

1. Kejadian kesalahan pemberian diet pada pasien rawat inap.

2. Kejadian adanya benda asing dalam makanan.
3. Angka ketidaklengkapan dokumentasi asuhan gizi.
4. Angka ketidakpatuhan penggunaan APD pada petugas penjamah makanan.
5. Kejadian pasien complain menu makanan.

12. LAUNDRY

1. Angka keterlambatan penyediaan linen.

2. Kejadian adanya bercak pada linen siap pakai,
3. Kejadian kesalahan penempatan linen infeksius dan non infeksius.

13. TIM HIV

1. Angka kesakitan HIV/ AIDS

2. Kejadian tidak teridentifikasi pasien HIV pada pasien bedah

14. TB DOTS

1. Kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien TB DOTS

15. KOMITE PPI

1. Angka Infeksi Saluran Kencing (ISK)

2. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)
3. Angka Infeksi Infeksi Jarum Infus (Phlebitis)
4. Angka kepatuhan penggunaan APD
5. Kejadian ditemukannya biakan kuman dalam alat steril

16. BAGIAN SDM

1. Angka karyawan tidak melakukan fingerprint.

17. RUMAH TANGGA

1. Angka ketidakpatuhan pengunjung menggunakan kartu visitor di

maternitas.
2. Angka ketidakpatuhan pengunjung < 10 th masuk rawat inap.

18. BIDANG HUMAS DAN PEMASARAN

1. Angka ketidakpuasan pasien rawat inap.

2. Angka ketidakpuasan pasien rawat jalan.

19. IPSRS

1. Angka keterlambatan tindaklanjut pelaporan alat rusak > 24 jam.

20. INSTALASI SIMRS

1. Kejadian billing eror.

21. KESEKRETARIATAN

1. Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit > tanggal 2.

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
2. Angka keterlambatan tindak lanjut balasan surat masuk eksternal lebih
dari 2x24 jam.

22. TIM CASE MIX

1. Angka penolakan verifikasi pasien BPJS

2. Angka ketidaksesuaian tarif RS melebihi INACBG’s pasien rawat inap
BPJS kesehatan sesuai kelas.
3. Kejadian ketidaklengkapan assesmen IGD > 24 jam sesuai dengan
kerangka waktu.
4. Kejadian ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat inap.
5. Kejadian ketidaklengkapan laporan operasi.

23. P2K3

1. Kejadian tidak ketersediaan tim penanggulangan bencana

24. CSSD

1. Angka keterlambatan unit dalam penyetoran alat yang akan di steril

25. Rehabilitasi Medik

1. Angka drop out pasien terhadap pelayanan yang direncanakan

2. Kejadian kesalahan tindakan/ intervensi
1.

NASIONAL
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Waktu tanggap pelayanan
3. Waktu tunggu rawat jalan (aspek manajemen)
4. Waktu tunggu operasi elektif
5. Ketepatan / kepatuhan jam visite dokter spesialis
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan respon terhadap komplain

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
Evaluasi Kepatuhan Dokter Terhadap Standard Pelayanan Kedokteran.

a. KSM Bedah
1. Diversivikasi antibiotic profilaksis menjadi terapeutik pada pasien bedah
2. Clinical pathway partus prolong
3. Clinical pathway pasien katarak
4. Clinical pathway pasien appendicitis akut
5. Clinical pathway pasien kista ovarium
b. KSM Non Bedah
1. Diversivikasi antibiotic profilaksis menjadi terapeutik pada pasien non bedah
2. Pemeriksaan Penunjang pada pasien Thypus abdominalis
3. Pemberian antibiotic Pasien DHF
4. Protokol Eklampsi dan Pre Eklampsi
5. Protokol AMI

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com