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Obesidade e Síndrome Metabólica Conceitos chave Em Portugal, a prevalência da pré-obesidade e da obesidade
Obesidade e Síndrome Metabólica
Conceitos chave
Em Portugal, a prevalência da pré-obesidade e da obesidade é mais elevada na popula-
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com mais de 55 anos. Os portugueses mais escolarizados apresentam cerca de
metade da prevalência de pré-obesidade e um quarto da prevalência de obesidade,
quando comparados com os de baixa escolaridade. A prevalência da obesidade é,
ç
o
também,
mais
elevada
nas
classes
sociais
mais
desfavorecidas.
• Há uma relação entre as classes de obesidade e o risco de co-morbilidades, que pode
ser
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afectada por uma série de factores, incluindo a alimentação e o nível de actividade
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a
.
As estratégias de intervenção assentam na prevenção secundária do excesso de peso e
das co-morbilidades que ele acarreta. As estratégias a desenvolver visam a melhoria de
todo o processo de identificação e acompanhamento dos portadores de factores de risco
e o aperfeiçoamento do diagnóstico, do tratamento, da recuperação e do controlo
dos
doentes
(em
termos
de
ganhos
de
saúde).
• A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três pilares:
alimentação, actividade física e modificação comportamental. Considera-se fundamental
a
participação
da
família
e
da
escola
e
um
envolvimento
promotor
de
estilos
de
vida saudáveis no local de trabalho. São, igualmente, determinantes a vontade política
explicitamente
manifestada
por
governantes
e
representantes
da
administração.
• Alcançar a perda ponderal graças à cirurgia laparoscópica é uma opção terapêutica
apropriada para adultos com obesidade grave, mas a acessibilidade a esta técnica é
limitada
e
perduram
incertezas
quanto
à
selecção
óptima
de
doentes.
O
carácter
epidémico
que
a
obesidade
tem
vindo
a
assumir
propiciou
o
aparecimento de um número crescente de indivíduos em que a aglomeração e a simultaneidade de
aparecimento
de
um
número
crescente
de
indivíduos
em
que
a
aglomeração
e a simultaneidade de diversos factores de risco cardiovascular é regra (síndrome
p
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r
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m
e
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a
b
ó
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c
a
)
.
Em
2005
foi
aprovado
o
Programa
Nacional
de
Combate
à
Obesidade,
integrado no Plano Nacional de Saúde, que visa contrariar a taxa de crescimento
da
prevalência
da
pré-obesidade
e
da
obesidade
em
Portugal.
Este
Programa
tem,
por
finalidade,
contribuir
para
a
redução
do
peso,
nas
pessoas
obesas
e
nos
indivíduos
com
um
risco
particularmente
elevado
de
obesidade
(nomeadamente
Obesidade
as
pessoas
com
diabetes
tipo
2
e
doença
e
Síndrome
cardiovascular),
Metabólica
4
6
contrariar hábitos determinantes do excesso de peso e, em termos globais, contribuir
para
o
desenvolvimento
de
uma
cultura
de
promoção
de
um
peso
saudável
na
população
portuguesa.
Atendendo a que o sector da saúde não consegue isoladamente combater este
problema, a Plataforma Nacional contra a Obesidade é uma medida estratégica,
assumida
politicamente
a
nível
nacional,
que
visa
criar
sinergias
intersectoriais,
a nível governamental e a nível da sociedade civil. Em Portugal, a prevalência da
pré-obesidade e da obesidade é mais elevada (1,9 e 7,2 vezes, respectivamente),
na população com mais de 55 anos. Por outro lado, os portugueses mais escolarizados
apresentam
cerca
de
metade
da
prevalência
de
pré-obesidade
e
um
quarto
da prevalência de obesidade, quando comparados com os de baixa escolaridade.
A prevalência da obesidade é, também, mais elevada nas classes sociais mais desfavore-
c
i
d
a
s
.
O
índice
de
massa
corporal
(IMC
=
peso/altura2)
permite,
duma
forma
rápida
e
simples,
dizer
se
um
indivíduo
adulto
tem
baixo
peso,
peso
normal
ou
excesso de peso, pelo que foi adoptado internacionalmente para classificar a obesidade.
Com
base
neste
índice,
a
obesidade
classifica-se,
assim,
em
três
classes:
classe
I
(IMC
=
30,0-34,9
kg/m2),
classe
II
(IMC
=
35,0-39,9
kg/m2)
e
classe
III (IMC
40,0
kg/m2).
Os
indivíduos
com
um
IMC
de
25
a
29,9
kg/m2
são
classificados como excesso de peso ou pré-obesidade. Há uma relação entre as
classes de obesidade e o risco de co-morbilidades, que pode ser afectada por uma
série de factores, incluindo a alimentação e o nível de actividade física.
que pode ser afectada por uma série de factores, incluindo a alimentação e o nível de
AbordagemTerapêutica Asestratégiasdeintervençãoassentamnaprevençãosecundáriadoexcessode
AbordagemTerapêutica Asestratégiasdeintervençãoassentamnaprevençãosecundáriadoexcessode
AbordagemTerapêutica
Asestratégiasdeintervençãoassentamnaprevençãosecundáriadoexcessode
pesoedasco-morbilidadesqueeleacarreta.Asestratégiasadesenvolver,nomea-
damentedenaturezaorganizativaedepráticaprofissional,visamnãoapenasa
melhoriadetodooprocessodeidentificaçãoeacompanhamentodosportadores
defactoresderisco,mas,também,oaperfeiçoamentododiagnóstico,dotrata-
mento,darecuperaçãoedocontrolodosdoentes,quantificadaemtermosdega-
nhosdesaúde.
A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três
pilares:alimentação,actividadefísicaemodificaçãocomportamental.Considera-
sefundamentalaparticipaçãodafamíliaedaescolaeapresençadeumenvolvi-
mentopromotordeestilosdevidasaudáveisnolocaldetrabalho.São,igualmente,
determinantes, para além do ambiente e da sociedade, a vontade política
explicitamentemanifestadaporgovernanteserepresentantesdaadministração
central,regionalelocal.
A
obesidade, particularmente a visceral (mas também a gordura depositada
de
forma ectópica) tem várias consequências metabólicas que determinam as
várias componentes da síndrome metabólica (SM). Em Portugal, a maioria das
mulheres tem um perímetro abdominal superior a 88 cm (valor de risco muito
elevadoparadoençascardiovasculares);apercentagemdehomensnomesmoes-
calãoderiscoéconsideravelmentemenor(38%temumperímetroabdominal>
102cm).Asíndromemetabólica,depoisdeumperíodomaisoumenosvariávelde
reversibilidade, determina, ao longo da sua história natural, um risco muito
significativodediabetestipo2ededoençacardiovascular(comtodoocortejodas
suascomplicações).
OscritériosdeidentificaçãodaSMsãosimples,aindaqueosseuspreceitos(e
asmúltiplasdefiniçõespropostas)sejam,aindahoje,motivodeenormedebatee
algumapolémica.
MedidasEspecíficas A terapêutica farmacológica deve estar ba- seada na avaliação do risco individual e suportada
MedidasEspecíficas
A terapêutica farmacológica deve estar ba-
seada na avaliação do risco individual
e suportada por recomendações ou consen-
sos de actuação (controlo e tratamento)
sobre os diversos factores de risco. As inter-
venções etiotrópicas (anti-obesidade e
resistência à insulina) têm ganho adeptos par-
ticularmente nos doentes com IMC>
35 Kg/m2, onde a cirurgia bariátrica mostrou
corrigir as alterações metabólicas e
a hipertensão em 80% dos doentes. Os fárma-
cos para redução do peso melhoram
todos os parâmetros da SM, desde que usa-
dos adequada e correctamente.
Intervenções:
Modificação do Estilo de Vida.
Controlo do peso corporal.
O recurso a técnicas de motivação, a prática
de exercício com suporte de peso (por exem-
plo, em piscinas) e o tratamento médico e/ou
cirúrgico de problemas ortopédicos são alguns
exemplos do que pode e deve ser feito, sem-
pre com acompanhamento rigoroso e interes-
sado. A primeira gordura que se perde é a
abdominal.
Alguns trabalhos sugerem que a 10% de redu-
ção do peso com o exercício físico regular se
associa a 50% redução do risco de desenvol-
vimento de diabetes.
IntervençõesFarmacológicas:
Para o controlo dos principais factores de
risco: dislipidemia, HTA e diabetes estão, hoje,
disponíveis muitos fármacos e grupos farma-
cológicos (a ênfase na SM vai, naturalmente,
para os medicamentos capazes de aumenta-
rem a sensibilidade à insulina: metformina, tia-
zolidinedionas e agonistas dos PPAR).
No combate à obesidade dispomos, na Eu-
ropa, da sibutramina, do orlistat e do
rimonabant (ainda não disponível entre nós).
Com resultados interessantes a curto
prazo (podendo até diminuir a incidência de
novos casos de diabetes, como ocorreu
com o orlistat), há, no entanto, que reconhecer
que a tendência para recuperar o peso anterior é muito forte. Em Portugal estes fármacos
que a tendência
para recuperar
o peso
anterior é muito forte.
Em Portugal estes fármacos não são com-
participados, pelo que a sua utilização é pro-
blemática junto das camadas da população
com
menos recursos,
precisamente as que
têm
maior risco de desenvolver maior grau
de obesidade.
A sibutramina promove a perda de peso atra-
vés da
inibição
da
recaptação
de
serotonina e de noradrenalina (e, em menor
grau, da
dopamina),
embora possa
ter também um efeito periférico sobre os te-
cidos gordos,
via estimulação dos
receptores beta. A
sibutramina
deve
ser
usada
simultaneamente
com
actividade
física e alimentação adequada e só quando,
isoladamente, estas
não produziram
os resultados desejados. O aumento da sa-
ciedade (efeito
anoréxigeno) verifica-se
cerca de 6 horas após a toma, produzindo re-
dução no
consumo calórico, em
média,
de 311,5 kcal (em relação ao placebo); esta
restrição é mais marcada no período de 24
horas (redução de 382,4 kcal) e mais acen-
tuada no
almoço (redução
de
152,1 kcal).
Os efeitos secundários mais comuns são a
xerostomia, o
aumento
ligeiro da pressão arterial e a taquicardia (por
efeito
simpaticomimético),
a fadiga,
a obstipação e a anorexia, as cefaleias e as
insónias.
O orlistato,
em associação
com uma
dieta
moderadamente
hipocalórica, está
indicado nos
obesos com
um IMC
≥ 30
Kg/m2 e
nos indivíduos
com excesso de
peso (IMC ≥ 28 Kg/m2) com factores de risco
associados.
(o tratamento
deverá
ser des-
continuado se, às 12 semana,s o doente não
tiver perdido 5% do peso corporal). O orlistat
é um inibidor enzimático específico, potente,
de acção prolongada, das lípases gástricas
e pancreáticas, que exerce a sua acção tera-
pêutica no lúmen gástrico e no intestino del-
gado. O perfil de segurança e tolerabilidade
aos 4 anos foi semelhante ao encontrado ao
fim de
1 a 2 anos;
a maioria dos aconteci-
mentos adversos é do foro gastrintestinal (fla-
tulência, fezes
gordas,
escorrência anal,
urgência e incontinência fecal) e tendem a di-
minuir com a continuação do tratamento, ao
longo de 4 anos.
Alimentação ConceitosChave • O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado
Alimentação
ConceitosChave
• O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado
nos seus constituintes e deficitário em fibra, antioxidantes e outras substâncias protectoras
– caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e
ricos em gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais
integrais, fruta e peixe, entre outros, cuja associação com importantes factores de risco
cardiovascular são hoje bem conhecidos.
• O padrão alimentar aconselhado na prevenção cardiovascular não é mais do que a
alimentação saudável que deverá ser alvitrada à população em geral, apenas com ligeiras
adaptações em função da patologia ou factor de risco específico de cada indivíduo.
• As regras básicas para uma alimentação preventiva das doenças cardiovasculares
assentam essencialmente em manter o peso adequado, eleger métodos “saudáveis” de
confecção dos alimentos, evitar o sal na cozinha, não comer carne em excesso, rica em
gordura predominantemente saturada e dar primazia as carnes magras, comer peixe
pelo menos uma vez por dia, comer sopa às principais refeições e fazer 5 a 6 refeições
diárias, distribuídas equilibradamente por 3 refeições principais e 2 ou 3 intercalares.
A doença cardiovascular aterosclerótica é a principal causa de morte nos
países desenvolvidos.
Em Portugal, a causa vascular continua a ser a primeira, embora, ao contrário dos outros
países, a mortalidade por acidente vascular cerebral seja mais prevalente do que a mor-
talidade coronária. Para tal diferença contribuirá, pelo menos parcialmente, o excessivo
consumo de sal e a sua associação com a prevalência de hipertensão arterial.
O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado nos
seus constituintes e deficitário em fibra, antioxidantes e outras substâncias protectoras –
caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e ricos em
gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais integrais, fruta
e peixe, entre outros, cuja associação com importantes factores de risco cardiovascular
são hoje bem conhecidos.
A prevenção da aterosclerose através da alimentação deverá assentar no controlo de
energia, de modo a manter o peso adequado, e no consumo equilibrado de macro e mi-
cronutrientes. Dessa forma, o padrão alimentaraconselhado na prevenção cardiovascular
não é mais do que a alimentação saudável que deverá ser alvitrada à população em geral,
apenas com ligeiras adaptações em função da patologia ou factor de risco específico de
cada indivíduo (QuadrosI-III).
Asregrasbásicasparaumaalimentaçãopreventivadasdoençascar- diovascularesassentamessencialmenteem: • Consumir a
Asregrasbásicasparaumaalimentaçãopreventivadasdoençascar-
diovascularesassentamessencialmenteem:
• Consumir a quantidade de energia necessária à manutenção do peso adequado;
• Eleger métodos “saudáveis” de confecção dos alimentos à base de cozidos,
grelhados, assados sem gordura e estufados com pouca gordura;
• Evitar o sal na cozinha (um grama de cloreto de sódio, o vulgar sal das cozinhas,
contém 17 mEq de sódio; 3 gramas de sal são, mais ou menos, 1,2 g de
sódio) e optar ou substituir por ervas aromáticas; escusar alguns alimentos conservados
com sal (charcutaria, queijo curado, azeitonas, etc.);
• Não comer carne em excesso (não mais que uma vez por dia), rica em gordura
predominantemente saturada e dar primazia as carnes magras (frango,
peru e coelho); não comer as gorduras visíveis e ter cuidado com os produtos
de charcutaria (chouriço, presunto, morcela, paio, etc.);
• Comer peixe pelo menos uma vez por dia, dando preferência ao de águas
profundas e escama azul (como a sardinha, cavala, salmão, etc.), ricos em
gordura polinsaturada e ácidos gordos ómega 3;
• Comer sopa (de legumes) às principais refeições; fazer 5 a 6 refeições diárias,
distribuídas equilibradamente por 3 refeições principais (pequeno almoço,
almoço e jantar) e 2 ou 3 intercalares (meio da manhã, merenda e, eventualmente,
ceia);
• Não ingerir mais que três ovos por semana (recordar que os ovos têm, em
média, 10% de lípidos, a grande maioria monoinsaturados);
• Acautelar o consumo de alguns produtos lácteos gordos; preferir o leite e
derivados meio gordos (ou magros) e evitar as natas;
• Usar preferencialmente o azeite como gordura de adição; para fritar usar o
azeite, o óleo de amendoim ou a banha;
• Não consumir manteiga ou margarina em excesso; recordar que algumas
margarinas vegetais, bem como alimentos confeccionados com certos tipos
de gordura, têm elevada concentração de ácidos gordos transaterogénicos;
• Comer regularmente leguminosas secas, legumes frescos, hortaliças, saladas
vegetais e fruta;
• Comer regularmente farináceos (pão, massa, arroz, etc.), dando primazia
aos menos refinados, mais ricos em fibra, vitaminas e minerais; ter o cuidado de não in-
gerir doces e produtos, com índice glicémico elevado, separadamente;
• Reconhecer que os efeitos ateroprotectores das bebidas alcoólicas, quando
ingeridas com moderação, são ultrapassados pelos efeitos danosos para a
saúde quando são bebidas em excesso (preferível o vinho tinto, ≤ 250 cc/
dia); saber que o chá, o café e o cacau, bem como as oleaginosas secas (noz,
amêndoa, avelã, etc.), podem ter efeito protector devido à sua riqueza em
antioxidantes;
Finalmente, quanto aos produtos dietéticos para a prevenção das doenças cardiovascu-
lares, é necessário escolhê-los criteriosamente, havendo alguns com algum interesse em
determinadas situações e muitos que estão sujeitos a processos de publicidade, no mí-
nimo, duvidosa.(Quadro 1)

Objectivos

Métodos

Balanço energético

• Variável (cerca de 35-45 Kcal / Kg / dia)

• O necessário para manter o peso adequado

 

• Consumo diário de alimentos com grande

Balanço de nutrientes

densidade de nutrientes: carne e/ou peixe e/ou ovos, lacticínios, cereais, vegetais e fruta

Limitar os alimentos com baixa densidade de nutrientes:

gordura e açúcar de adição, bebidas açucaradas, “snacks”, sobremesas

Excluir da alimentação gorduras visíveis nas peças de carne

Actividade física regular

Associar mais actividade física quotidiana a par do exercício físico programado

 

Consumo reduzido de carne vermelha e adequado de peixe e aves

• Lacticínios meio gordos ou magros

Limitar consumo de

gordura saturada

(≤ 7% do VCT)

• Azeite, como gordura de adição

Limitar o consumo

• Consumo reduzido de alimentos processados

• Preferir os óleos vegetais às gorduras sólidas

de gordura trans

Consumo reduzido de fritos; na fritura utilizar o azeite, o óleo de amendoim e a banha de porco

(≤ 1% do VCT)

 

Consumo reduzido de carne vermelha; exluir da alimentação as gorduras visíveis da carne

• Lacticínios meio-gordos ou magros

Limitar a ingestão de

colesterol alimentar

(< 300 mg / dia)

• Não mais que 3 ovos /semana

 

• 4 a 5 vezes por dia com boa distribuição por cada

refeição

Adequação do consumo

Usar preferencialmente os integrais ou pouco polidos e

de hidratos de carbono

misturar alimentos com diferentes índices glicémicos

(55 – 65% do VCT)

• Uso regular de leguminosas secas

• Escolha do momento para ingerir alimentos muito

 

hiperglicemiantes; não os ingerir isoladamente, especialmente os de elevado índice glicémico

Redução da ingestão

• Usar pouco sal na confecção dos alimentos

• Não usar sal de mesa

de sal (6-8 g / dia)

• Limitar bastante o consumo de charcutaria e de

alimentos processados pela indústria alimentar

Objectivos

Métodos

Moderação no consumo de álcool (< 30 g / dia)

Consumo de bebidas alcoólicas, por opção, mas de modo moderado, com as refeições e dando preferências ao vinho tinto

Consumo elevado de potássio

Consumo de vegetais e fruta

Privilegiar tipos de confecção que in- clua a água de cozedura de vegetais

Consumo de fibra alimentar (> 25 g / dia)

Alimentação rica em fruta, legumes e hortaliça e leguminosas secas

Farináceos pouco polidos

REGRAS A TRANSMITIR À POPULAÇÃO EM GERAL

• Fazer 4-6 refeições por dia

• Ingerir diariamente 5 porções de vegetais e fruta

– vegetais (2): ao almoço e jantar (sopa + acompanhamento de peixe ou carne)

– fruta ( 3 peças de ± 150 g/dia)

• Ingerir cereais em todas as refeições

– sob a forma de pão, arroz ou massas

– escolher as formas menos polidas (mais integrais)

• Preferir a fruta inteira ao sumo de fruta

• Ingerir leguminosas regularmente (frequência semanal):

– incluídas na sopa ou como acompanhante de carne ou peixe

• Carne

– limitar consumo de carne vermelha (2- 3 vezes / mês)

– preferir carne de aves (sem pele)

– retirar toda a gordura visível às carnes antes de a cozinhar

– limitar consumo de carnes processadas com alto teor em gordura saturada (charcutaria e conservas)

• Peixe

– consumir regularmente (mínimo de 2-3 vezes por semana)

– preferir os peixes de águas frias e escama azul

• Consumir diariamente lacticínios meio gordos (ou magros)

• Na confecção dos alimentos:

– cuidado na preparação da carne a cozinhar (retirar toda a gordura visível)

– cozinhar com pouca gordura e em lume brando

– preferir os óleos vegetais às gorduras sólidas

– preferir o azeite, como gordura de adição

– a fritura deve ser excepcional (e, nessa altura, usar azeite, óleo de amendoim ou banha de porco)

– adicionar pouco sal

• Ovos

– não mais que 3 por semana

– ter em atenção à presença de ovos noutros tipos de confecção