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Traduzido de:
DEJONG’S THE NEUROLOGIC EXAMINATION Sixth Edition
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SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
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Campbell, William W. (William Wesley) o■v. Oh


DeJong, o exame neurológico / William W. Campbell ; [revisão técnica Péricles
Maranhão Filho ; tradução Fernando Diniz Mundim]. - Rio de Janeiro : Guanabara
Koogan, 2007.
il. ;

Tradução de: DeJong’s the neurologic examination, 6th ed


Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-1303-0
1. Exame neurológico. I. DeJong, Russell N., 1907-1990. II. Título. III. Título: O
exame neurológico.

07-0344. CDD: 616.80475


CDU: 616.8-071

31.01.07 05.02.07 000345 *


9
SEÇÃO H

Coordenação e Marcha

C A P ÍT U L O 43

Função Cerebelar

mento normal degenera numa cacofonia de contrações musculares


desorganizadas.
O cerebelo tem por incumbência trazer refinamento ao sistema
Uma importante manifestação das lesões cerebelares é a ataxia
motor. Em bora não esteja envolvido prim ariam ente nos m eca­
(do grego a, “sem”; taxis, “ordem”); uma tradução aproximada seria
nismos destinados à produção de força muscular, ele é necessário
“não organizada”. A característica essencial da ataxia é que os movi­
para controle e regulação norm ais da contração muscular. Do
mentos não são organizados normalmente. Embora este seja um
ponto de vista clínico, a função principal do cerebelo é a coor­
termo geral, que indica movimentos caóticos e desorganizados, ele
denação do movimento. O cerebelo é a parte do cérebro através
é usado na clínica principalmente para designar as anormalidades
da qual o córtex motor cerebral obtém a síntese e a coordenação
do controle motor — incluindo incoordenação, tremor e compro­
das contrações musculares individuais necessárias para os m ovi­
metimento dos movimentos alternados rápidos — que ocorrem em
mentos voluntários normais. Sem ele, os movimentos são gros­
lesões cerebelares. A ataxia não é específica de doença cerebelar
seiros, não coordenados, desajeitados e trêmulos e movimentos
e lesões em outras partes do sistema nervoso devem ser afastadas
precisos se tornam impossíveis. Lesões do cerebelo não causam
antes de se atribuir ataxia a uma doença cerebelar. Com prom eti­
fraqueza, mas sim perda de coordenação e incapacidade de avaliar
mento da propriocepção pode causar ataxia sensorial, e lesões envol­
e regular, como colocou Gordon Holmes, “a rapidez, o limite e a
vendo vias que se originam do lobo frontal podem causar ataxia
força” do movimento. Embora a força e a potência motoras sejam
do lobo frontal. Outras manifestações comuns de doenças cerebe­
preservadas, os movim entos ativos são gravemente com prom e­
lares incluem nistagmo, perturbação do equilíbrio e dificuldade de
tidos.
caminhar.
Para se executar qualquer movimento — especialmente um ato
complexo envolvendo muitos grupos musculares — as contrações
dos agonistas, antagonistas, sinergistas e músculos de fixação devem
A N A T O M IA
ser adequadamente coordenadas. Para iniciar-se um movimento, os
agonistas contraem-se de modo a executar o movimento; os anta­ O cerebelo localiza-se na fossa posterior, por sob o tentório cere­
gonistas relaxam ou modificam seu tônus para facilitá-lo; os siner­ belar. Em baixo e anteriormente, ele é separado da ponte dorsal
gistas reforçam o movimento; e os músculos de fixação impedem pelo quarto ventrículo e da medula oblonga e da dura-máter que
deslocamentos e m antêm a postura apropriada do membro. Para recobre a membrana atlantooccipital pela cisterna magna. M acros­
terminar o movimento, os antagonistas contraem-se e os agonistas copicamente, há três partes: (1) os hemisférios cerebelares, duas
relaxam. Os músculos individuais que participam do ato devem ser massas laterais maiores; (2) o verme, uma pequena parte mediana
controlados e coordenados, como um maestro dirige uma orquestra, não pareada que liga os hemisférios (Figura 43.1 e Figura 43.2);
regulando com precisão a ação das partes individuais. O cerebelo é e (3) o lobo floculonodular (FN), uma pequena estrutura da linha
o maestro. Ele é essencial para a sinergia da contração muscular e é média que se situa na parte anterior da superfície inferior. O lobo
o centro de coordenação do movimento voluntário. Ele não fornece FN consiste nos flóculos laterais pareados e no nódulo na linha
a força, não toca um instrumento, mas sem ele a sinfonia do movi­ m édia (Figura 43.3). O verme é separado dos hemisférios pelos
428 Função Cerebelar

FIG. 43.1 • Tom adas A . Ventral e B. Dorsal do cerebelo hum ano. Ver na Fig. 4 3 .4 nom es dos lobos e lóbulos.

M e s e n c é fa lo
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Q u a rto v e n tríc u lo "

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M e d u la o b lo n g a " - ^ X .

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FIG. 43.2 • Corte longitudinal mediano através do cerebelo, da ponte e da medula oblonga de seres humanos.
Função Cerebelar 429

sulcos paramedianos. As tonsilas cerebelares são pequenos lóbulos o tônus muscular, o controle dos músculos axiais e a locomoção.
arredondados na face inferior dos hemisférios cerebelares, imedia­ Há extensas conexões entre o verme e as vias medulares espinhais.
tamente acima do forame magno. A parte filogeneticamente mais recente do cerebelo é o neocere-
A natom icam ente, o cerebelo é dividido em três lobos: ante­ belo, ou os hemisférios cerebelares, que constituem o grosso do
rior, posterior e floculonodular. Cada um deles tem uma parte no cerebelo. O neocerebelo corresponde aproxim adam ente ao lobo
verme e uma parte hemisférica (Figura 43.3). A fissura primária posterior. Os hemisférios tratam da coordenação dos movimentos
transversa profunda divide o cerebelo em lobos anterior e posterior. e da provisão do controle m otor fino para movimentos precisos
A fissura póstero-lateral separa o lobo FN do lobo posterior. Os das extremidades. Os aferentes primários para os hemisférios são
anatomistas dividem ainda o cerebelo por fissuras e sulcos em 10 provenientes dos núcleos pontinos, que recebem as fibras cortico-
lóbulos que têm nomes arcaicos sem nenhuma relevância clínica. pontinas do córtex cerebral. Outra maneira de considerar o cere­
Em termos de conexões aferentes e eferentes, o cerebelo também belo é em termos de suas conexões aferentes primárias: o vesti­
pode ser organizado em três zonas sagitais paralelas: do verme, bulocerebelo (estímulos dos núcleos vestibulares para o lobo FN),
paravérmica e lateral. Conforme referido anteriormente, os clínicos o espinocerebelo (estímulos dos tratos espinocerebelares para o
dividem funcionalmente o cerebelo em três partes: (a) os hemisfé­ verme anterior) e o pontocerebelo (estímulos dos núcleos pontinos
rios, responsáveis pela coordenação apendicular; (b) o verme ante­ para os hemisférios).
rior superior (ou simplesmente o verme), responsável pela marcha O cerebelo é constituído de uma parte central de substância
e por outras funções axiais; e (c) o lobo FN, ou vestibulocerebelo. branca, coberta por uma fina cam ada de substância cinzenta, o
O lobo FN é do ponto de vista filogenético o m ais antigo e é córtex cerebelar. Profundamente na substância branca, há várias
designado como arquicerebelo. O lobo FN tem extensas conexões massas cinzentas, os núcleos cerebelares. Os núcleos denteados, os
com os núcleos vestibulares e está relacionado basicam ente com maiores núcleos cerebelares, são estruturas de substância cinzenta
movimentos oculares e com equilíbrio macroscópico. Ele também situadas profundamente na substância branca de cada hemisfério
recebe aferentes visuais dos colículos superiores e do córtex visual. (Figura 43.3). No hilo de cada núcleo denteado situam-se os núcleos
Os principais interesses do arquicerebelo são controle dos movi­ emboliformes; medialmente aos núcleos emboliformes encontram-
mentos oculares e orientação macroscópica no espaço, tal como se os núcleos globosos. Os núcleos globosos e emboliformes juntos
para cima e para baixo. A área seguinte do cerebelo a evoluir foi são designados como núcleo interposto. Na substância branca do
o paleocerebelo ou espinocerebelo. Em seres humanos, o paleo- verme, no teto do quarto ventrículo, estão os núcleos fastigiais, ou
cerebelo consiste no verme anterior superior e no córtex paravér- do teto. De medial para lateral, os núcleos profundos são o fasti-
mico adjacente; ele corresponde aproximadamente ao lobo anterior gial, o globoso, o emboliforme e o denteado. Microscopicamente,
anatômico. O paleocerebelo desenvolveu-se durante um período o córtex é constituído de três camadas: a camada externa, nuclear
da evolução em que o controle das extrem idades não era uma ou molecular; a camada de células de Purkinje; e a camada interna,
preocupação; ele está relacionado principalmente com a postura, ou granular.

/B r a ç o conjuntivo
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/ Q uarto ventrículo
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„ N úcleo fastigial
N úcleo globoso

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em boliform e

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x Núcleo denteado

i C órtex cerebelar
i
I
S ubstância branca central

F/G. 43.3 • Corte horizontal através do cerebelo hum ano m ostrando o arranjo da substância cinzenta cortical e a localização dos núcleos na substância
branca.
430 Função Cerebelar

O lobo FN é uma parte primitiva do cerebelo relacionada princi­ ascendentes do corpo restiforme incluem os tratos espinocerebelar
palmente com função vestibular. As conexões do lobo FN são basi­ posterior e cuneocerebelar (do núcleo cuneiforme acessório), as
camente, se não totalmente, vestibulares. O lobo FN recebe impulsos fibras arqueadas externas dorsais e ventrais dos núcleos grácil e
aferentes dos labirintos e centros vestibulares, da medula espinhal cuneiforme e as vias olivocerebelar, trigeminocerebelar e reticulo-
e do tronco cerebral — incluindo a formação reticular e os corpos cerebelar. Situado imediatamente medial ao PCI está o corpo justar­
olivares — e faz projeção para os núcleos vestibulares, os tratos restiforme, constituído de fibras que seguem diretamente entre os
vestibuloespinhais e formação reticular. O cerebelo e os centros núcleos vestibulares e o lobo FN. O corpo restiforme é um sistema
vestibulares funcionam juntos mantendo o equilíbrio, a orientação aferente; o corpo justarrestiforme contém tanto fibras vestibulocere-
do corpo no espaço e a regulação do tônus muscular e da postura. belares como cerebelovestibulares. O corpo justarrestiforme é princi­
As manifestações clínicas das doenças do lobo FN são difíceis de palmente eferente. Embora leve fibras vestibulocerebelares aferentes
ser separadas dos achados vestibulares invariavelmente associados, primárias a partir do nervo vestibular e fibras vestibulocerebelares
sobretudo nistagmo. A disfunção isolada do lobo FN é geralmente secundárias a partir dos núcleos vestibulares, seu componente prin­
causada por ependimomas e meduloblastomas em crianças. cipal é constituído das fibras cerebelovestibulares do verme e do
O paleocerebelo comunica-se com a medula espinhal, o tronco lobo FN (trato fastigiobulbar). Outras fibras cerebelovestibulares
cerebral e os centros vestibulares. As principais conexões aferentes seguem do núcleo fastigial para os núcleos vestibulares no fascículo
do lobo anterior provêm do trato espinocerebelar anterior, embora ele uncinado, que entra no tronco cerebral adjacente ao PCI. O PCM liga
receba fibras trigeminocerebelares, estímulos dos núcleos vestibu­ o cerebelo à ponte e por ele passam os tratos pontocerebelares; estes
lares e algumas fibras corticocerebelares. As descargas são enviadas são os neurônios finais da via corticopontocerebelar que vem prin­
aos núcleos vestibulares, ao tronco cerebral e à medula espinhal. cipalmente das áreas frontal, temporal e outras áreas do córtex para
O neocerebelo (pontocerebelo) comunica-se com o córtex cere­ se comunicar com o hemisfério cerebelar contralateral. O pedúnculo
bral. Ele tem um enorme desenvolvimento nos mamíferos em asso­ cerebelar superior (PCS, braço conjuntivo) contém as principais
ciação ao crescimento dos hemisférios cerebrais. Em primatas, os fibras eferentes do cerebelo, as vias denteadorrubra e denteado-
hemisférios sobrepujam o restante do cerebelo. Suas conexões talâmica. Ele também leva o trato espinocerebelar anterior aferente,
aferentes são principalmente corticopontinas, ou corticopontoce- assim como fibras cerebelovestibulares no fascículo uncinado (feixe
rebelares, embora haja algumas fibras espinocerebelares; ele emite em gancho de Russell, trato fastigiovestibular ou fastigiobulbar). Os
descargas através do núcleo denteado para o núcleo rubro e o tálamo tratos cerebelotegumentar, cerebelotectal e tetocerebelar também
e portanto para o córtex cerebral. passam pelo PCS. As fibras aferentes ao córtex cerebelar chegam
O cerebelo está ligado ao tronco cerebral pelos três pedúnculos principalmente por tratos que passam pelos pedúnculos médio e
cerebelares. O pedúnculo cerebelar inferior (PCI) liga o cerebelo à inferior, mas o trato espinocerebelar anterior passa pelo PCS.
medula espinhal e à medula oblonga. O PCI situa-se medialmente A camada molecular do córtex cerebelar contém as arboriza­
ao pedúnculo cerebelar médio (PCM, braço da ponte). O PCI tem ções dendríticas das células de Purkinje, fibras radiais das células
duas partes: corpo restiforme e corpo justarrestiforme. As fibras gliais de Bergmann, células caliciais, células estreladas, fibras trepa-

LíngulaJ
Lobo anterior
Lóbulo Fissura prim ária
central

Lóbulo Cúlm en
sim ples

Declive

Lóbulo ansiform e Folha do verm e


Lobo
posterior Tubérculo do verm e Fissura
horizontal
Lóbulo param ediano
Pirâm ide

'U vu la
'yywwv
'm/zn Biventre
'Tonsila
Paraflóculo

Lobo — ------ Nódulo


Flóculo
floculonodular

FIG. 43.4 • Diagrama do cerebelo mostrando os lobos e lóbulos.


Função Cerebelar 431

deiras e fibras paralelas. As árvores dendríticas achatadas das células aferentes do paleocerebelo e também dos núcleos vestibulares e do
de Purkinje disseminam-se perpendicularmente ao eixo longo das oitavo nervo craniano. Seus impulsos eferentes, muitos dos quais
folhas cerebelares. Fibras trepadeiras são as ramificações terminais cruzam pelo teto, passam ao tronco cerebral e aos núcleos vestibu­
de fibras do núcleo olivar inferior que sobem pela camada granular lares — especialmente o núcleo vestibular lateral — e à formação
para fazer contato com dendritos de Purkinje na camada molecular. reticular. Alguns deles passam pelo PCI; outros seguem pelo fascí­
Cada fibra trepadeira forma uma sinapse excitatória com uma única culo uncinado no PCS. O núcleo fastigial também faz projeção para
célula de Purkinje. As fibras trepadeiras também fazem sinapse com o núcleo ventral lateral (VL) do tálamo, que por sua vez faz projeção
os neurônios dos núcleos cerebelares profundos. Fibras paralelas para a área do tronco da tira motora. Os núcleos interpostos recebem
são axônios das células granulares que se estendem para cima até aferentes principalmente do córtex paravérmico e fazem projeção
a camada molecular onde se bifurcam e enviam ramos em direções para o VL e a parte magnocelular do núcleo rubro contralateral, que
opostas ao longo do eixo de uma folha, terminando nos dendritos dá origem ao trato rubroespinhal. Os núcleos denteados, as mais
da célula de Purkinje. As fibras paralelas fazem interseção com importantes massas nucleares em termos de função clínica, recebem
os dendritos das células de Purkinje como fios de telefone sobre aferentes principalmente das células de Purkinje do neocerebelo.
as peças transversais de um poste telefônico. A camada de células O denteado faz projeção para o VL ipsilateral e os núcleos intrala-
de Purkinje contém os pericários das grandes células de Purkinje minares talâmicos e para o núcleo rubro e o núcleo olivar inferior
e das células gliais de Bergmann (epiteliais), de tamanho menor. contrai aterai s.
A camada de células granulares situa-se entre a substância branca O cerebelo faz parte de com plexas alças de feedback que
e a camada de células de Purkinje; ela contém células granulares, estão envolvidas na coordenação da atividade motora. Os grandes
células de Golgi. células em escova e os slom érulos cerebelares. aferentes mielinizados dos fusos musculares e dos órgãos tendinosos
As células granulares enviam seus axônios à cam ada molecular de Golgi seguem até o cerebelo pelos tratos espinocerebelares e
onde eles se ramificam e formam fibras paralelas. Fibras musgosas entram principalmente pelo PCI. Essas informações são processadas
são o sistema aferente ao cerebelo predominante. Elas se originam nos hemisférios e influenciam a atividade das células de Purkinje
da medula espinhal, do núcleo trigêmeo, da formação reticular e em núcleos profundos da linha média (principalmente o denteado).
dos núcleos vestibulares e pontinos do tronco cerebral. As fibras As células de Purkinje enviam axônios pelo PCS ao núcleo VL
musgosas terminam como rosetas de fibras musgosas que se situam contralateral do tálamo, que por sua vez faz projeção para o córtex
no centro de cada glomérulo cerebelar. As fibras musgosas são exci- motor. Fibras corticopontinas descendentes fazem sinapse então
tatórias, assim como as fibras trepadeiras. As fibras musgosas usam em núcleos pontinos na base da ponte, que por sua vez enviam
principalmente glutamato; as fibras trepadeiras liberam glutamato axônios pontocerebelares pelo PCM aos hemisférios cerebelares.
ou aspartato. Glomérulos cerebelares são formações sinápticas com Outras fibras corticomotoras descendentes executam efetivamente
rosetas de fibras musgosas no centro, circundadas por dendritos de a tarefa do momento. O cerebelo pode assim comunicar ao córtex
células granulares e de células de Golgi. a necessidade de um ajuste fino do movimento e o córtex pode
As células de Purkinje são excitadas pelas fibras paralelas e trepa­ tomar providências corretivas enquanto informa simultaneamente
deiras e enviam projeções GABAérgicas inibitórias aos núcleos cere­ ao cerebelo sobre a extensão da correção para que possam ser feitos
belares profundos e vestibulares. Estímulos das células caliciais e ajustes adicionais (Cap. 22). O tálamo motor serve para integrar a
estreladas inibem as células de Purkinje. As células granulares são atividade do cerebelo, dos gânglios da base e cortical. Outra alça
neurônios glutaminérgicos excitatórios. As fibras paralelas que se consiste em fibras que se originam da oliva inferior e seguem pelo
originam das células granulares excitam as células de Purkinje, cali­ pedúnculo cerebelar inferior ao núcleo denteado, com projeções do
ciais, estreladas e de Golgi. A célula granular é excitada por estimu­ denteado indo até o núcleo rubro, que faz projeção então para a oliva
lação de fibras musgosas no glomérulo cerebelar e inibida por células inferior (triângulo de Guillain-Mollaret, Cap. 30). As fibras vesti -
de Golgi. A estimulação das fibras musgosas excita indiretamente as bulocerebelares diretas e as fibras cerebelovestibulares de retorno
células de Purkinje pelo sistema das células granulares e das fibras formam ainda outro circuito. O cerebelo também recebe estímulos
paralelas e produz pontas simples a partir da célula de Purkinje. As do hipotálamo.
fibras trepadeiras enrolam-se em torno da célula de Purkinje, como
uma trepadeira em torno do tronco de uma árvore, e a excitam dire­
M A N IFE S TA Ç Õ E S CLÍN IC AS DE D IS FU N Ç Ã O
tamente, produzindo pontas complexas. O córtex cerebelar também
recebe fibras noradrenérgicas do locus ceruleus, fibras dopaminér- CEREBELAR
gicas da substância negra e fibras serotoninérgicas dos núcleos da Pacientes com disfunção cerebelar apresentam diversas combina­
rafe. Todos os aferentes aminérgicos são provavelmente inibitórios. ções de tremor, incoordenação, dificuldade de caminhar, disartria
Os aferentes para o córtex e para os núcleos profundos do cerebelo e nistagmo, dependendo da parte do cerebelo envolvida (Quadro
geralmente produzem um aumento na excitabilidade. As células de 22.1). O acometimento cerebelar também pode causar hipotonia,
Purkinje impõem um controle inibitório sobre as células dos núcleos astenia ou lentidão de movimento e desvio ou deslocamento dos
profundos. A estimulação das fibras musgosas causa uma forte exci­ membros estendidos. Uma doença envolvendo as conexões cere­
tação direta dos núcleos profundos; a estimulação adicional pelo belares no tronco cerebral causa anorm alidades indistinguíveis
sistema das células granulares-fibras paralelas proporciona controle daquelas de acometimento do próprio cerebelo. Quando a ataxia
inibitório c modulação da via excitatória direta. As fibras trepadeiras cerebelar decorre de disfunção das conexões cerebelares no tronco
modulam a atividade das células de Purkinje por controle da influ­ cerebral, há habitualmente outros sinais do tronco cerebral.
ência dos diferentes sistemas que convergem para elas.
As fibras eferentes das células de Purkinje no córtex cerebelar
Dissinergia
são quase todas retransmitidas aos núcleos profundos, de onde se
origina a vazão cerebelar (Figura 43.5). A estimulação dos núcleos O distúrbio essencial nas doenças cerebelares é dissinergia. Normal­
cerebelares profundos é excitatória e glutaminérgica exceto pela mente, há uma ação harm oniosa e coordenada entre os diversos
projeção para a oliva inferior, que usa ácido gama-aminobutírico. O músculos envolvidos num movimento de modo que eles se contraem
núcleo fastigial, o mais antigo dos núcleos cerebelares, recebe fibras com a força, a escala temporal e a seqüência de ativação apropriadas
432 Função Cerebelar

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R a d ia ç õ e s ta lâ m ic a s - - £ §
a n te rio re s

Trato c o rtic o p o n tin o Trato d e n te a d o ta lâ m ic o

Ponte

C e re b e lo \ \
\
\
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\
\ - F ló cu lo
N ú c le o d e n te a d o ---------
" F ib ra s v e s tib u lo c e re b e la re s
F ib ra s p o n to c e re b e la re s ——' F ib ra s o liv o c e re b e la re s
/ ' ' F ib ra s a rq u e a d a s
/ / 'P e d ú n c u lo c e re b e la r in fe rio r
/
F ib ra s c e re b e lo v e s tib u la re s M e d u la o b lo n g a s u p e rio r

N ú c le o s v e s tib u la re s -------------------------- ----------- Trato e s p in o c e re b e la r d o rsa l


N ú c le o o liv a r in fe r io r --------

Trato re tic u lo e s p in h a l la te r a l----------- Trato ru b ro e s p in h a l


Trato e s p in o o liv a r---------------------

M e d u la e s p in h a l (c e rv ic a l)

Trato e s p in o c e re b e la r v e n tr a l------- Trato v e s tib u lo e s p in h a l la te ra l

M e d u la e s p in h a l (lo m b a r)

FIG. 43.5 Principais conexões aferentes e eferentes do cerebelo.


Função Cerebelar 433

para a execução uniforme e precisa do movimento. Doenças cere­ Trem or


belares prejudicam os mecanismos de controle normais que orga­
O tipo mais comum de tremor cerebelar é um tremor intencional
nizam e regulam as contrações dos diferentes músculos e grupos
(ativo, cinético ou term inal) que não está presente em repouso
musculares participantes, para assegurar movimentos uniformes e
mas se torna evidente em resposta a movimentos dirigidos a uma
apropriadamente coordenados. Há falta de velocidade e habilidade
finalidade. Na extremidade superior, quando o paciente estende
na realização de movimentos que tornam necessária a atividade coor­
a mão para tocar um objeto há movimentos espasmódicos irregu­
denada de vários grupos de músculos ou de vários movimentos. O
lares, para diante e para trás, perpendicularmente à trajetória do
cerebelo é fundamental para o estabelecimento da escala temporal
movimento que aumentam de amplitude à medida que a mão se
de ativação dos diferentes músculos envolvidos num movimento. A
aproxim a do alvo. Pode haver tam bém um trem or postural dos
falta de integração dos componentes do ato resulta em decomposição
membros estendidos, sem o paciente estender a mão para um alvo.
do movimento — o ato é decomposto em suas partes componentes
O trem or cerebelar envolve freqüentem ente os músculos proxi-
e executado de maneira espasmódica, errática, desajeitada e desor­
mais. Quando grave, o tremor cerebelar pode envolver não apenas
ganizada. O cerebelo é particularmente importante na coordenação
as extremidades como também a cabeça ou mesmo todo o corpo.
de movimentos multiarticulares.
Um trem or cerebelar grave pode por vezes assum ir um caráter
quase mioclônico; algumas condições causam tanto ataxia cere­
Dismetria belar como mioclonias. Os tremores e outros movimentos decorrem
Dismetria designa erros no julgamento de distâncias e na avaliação provavelmente de uma doença que afeta as vias eferentes cerebe­
da distância, velocidade, força e direção do movimento. Disfunção lares ou suas conexões com o núcleo rubro e o tálamo (vias dentea-
cerebelar acarreta perda da colaboração normal entre agonista e anta­ dorrubras e denteadotalâmicas, ou pedúnculo cerebelar superior) e
gonista. Ao estender-se a mão para um objeto a 50 cm de distância, são por vezes designados como um tremor da vazão cerebelar. Um
a mão se estende a 55 cm, ultrapassando o alvo (hipermetria) ou tremor rubro está presente em repouso, mas piora mediante ação e
não atinge o alvo (hipometria). A hipermetria é mais comum. O provavelmente resulta de uma lesão que envolve os tratos de vazão
movimento pode ser realizado demasiado lenta ou demasiado rapi­ cerebelar (Cap. 30).
damente, com força de mais ou de menos. O paciente com disme­
tria não faz um movimento em linha reta entre dois pontos, mas Hipotonia
se desvia irregularmente do caminho pretendido. Estudos eletro-
miográficos (EMG) demonstraram que a dismetria está associada a Hipotonia, ou flacidez muscular, com diminuição da resistência
anormalidades da escala temporal e da força de contração dos anta­ para movimento passivo, é vista freqüentemente nas doenças cere­
gonistas necessárias para desacelerar o movimento. A hipermetria belares. A disfunção cerebelar acarreta diminuição da vazão tônica
está associada a um acúmulo mais gradual e a um prolongamento dos núcleos cerebelares, causando perda da facilitação cerebelar
da atividade dos agonistas com início retardado da atividade dos ao córtex motor. Os músculos ficam flácidos e assumem atitudes
antagonistas ou a uma razão mais lenta de elevação da atividade dos não naturais; as partes do corpo podem ser levadas passivamente
antagonistas. Evidências sugerem que diferentes mecanismos podem a posições de flexão ou extensão extrema. Os reflexos extensores
ser subjacentes à dismetria dependendo da localização anatômica estão normais ou diminuídos em doenças limitadas ao cerebelo.
da lesão cerebelar. Ocasionalmente, os reflexos tendinosos se mostram “pendulares”.
Bater no tendão patelar com o pé pendendo livremente constitui um
procedimento que acarreta uma série de movimentos do pé e da perna
Coordenação Agonista-Antagonista
para diante e para trás até o membro finalmente ficar em repouso.
Um distúrbio na inervação recíproca acarreta perda da capacidade Os reflexos pendulares são causados por hipotonia muscular e pela
de fazer cessar a contração dos agonistas e contrair rapidamente os ausência de parada normal da resposta reflexa. Os reflexos superfi­
antagonistas para controlar e regular o movimento. Em pacientes ciais não são afetados por doenças cerebelares. Acometimento cere­
com déficits cerebelares que tentam fazer movimentos voluntários belar também causa uma posição característica da mão estendida,
rápidos, o primeiro surto agonista é freqüentemente prolongado, provavelmente devido a hipotonia. O punho é flexionado e arqueado
o tempo de aceleração é mais longo que o normal e o tempo de dorsalmente, com os dedos em hiperextensão e uma tendência a
aceleração pode superar o tempo de desaceleração. A seqüência de hiperpronação. A mão é semelhante àquela vista na coréia de Syde-
atividade trifásica normal agonista-antagonista-agonista é perturbada nham. Uma lesão cerebelar pode causar diminuição no movimento
por um surto agonista demasiado longo ou demasiado curto ou por pendular normal do braço afetado ao caminhar. Uma oscilação dimi­
um surto agonista que continua pela atividade antagonista adentro. nuída do braço pode também ocorrer em transtornos extrapirami-
Comprometimento da capacidade de executar movimentos suces­ dais e na hemiparesia leve. No teste de sacudida do ombro, uma
sivos e de cessar um ato e segui-lo imediatamente por seu oposto lesão cerebelar causa aumento no limite e na duração da oscilação
diametral causa disdiadococinesia, perda dos movimentos de parada do braço envolvido, embora os movimentos possam ser irregulares
e o fenômeno de rebote. Disdiadococinesia (ou adiadococinesia) é e não rítmicos (Cap. 28).
um termo desajeitado (criado por Babinski) que singnifica inca­
pacidade de fazer movimentos repetidos rápidos ou movimentos
Disartria
alternados rápidos (MAR). O paciente com comprometimento dos
MAR tem dificuldades em testes tais como bater na palma de uma As doenças cerebelares afetam freqüentemente a fala. A articulação
das mãos alternadamente com a palma e o dorso da outra mão, bater pode ser lenta, atáxica, pastosa, arrastada, espasmódica ou de tipo
rapidamente com os dedos, batucar um ritmo complexo ou bater o pé explosivo, devido a dissinergia dos músculos da fonação. Um tipo
numa batida constante. A incapacidade de reverter rapidamente uma de disartria escandida é particularmente característica das doenças
ação também causa perturbação da reação de parada, produzindo o cerebelares (Cap. 9). A fala escandida da esclerose múltipla e a fala
fenômeno de rebote de Holmes (ver a seção Comprometimento da em staccato da ataxia de Friedreich são provavelmente resultantes
Parada e o Fenômeno do Rebote, adiante). de disfunção cerebelar.
434 Função Cerebelar

Nistagmo Coordenação Equilibratória


Nistagmo e outros distúrbios da motilidade ocular podem ocorrer Coordenação equilibratória designa a manutenção do equilíbrio e
em lesões do cerebelo. O nistagmo indica com freqüência envol­ da coordenação do corpo como um todo. O exame da postura e da
vimento das vias vestibulocerebelares. As anormalidades oculares marcha avalia a coordenação equilibratória; estes são discutidos
decorrem freqüentemente de envolvimento das conexões do cere­ adicionalmente no Cap. 44.
belo com outros centros, e não de disfunção cerebelar efetiva. O
acometimento cerebelar pode causar um nistagmo parético do olhar. Coordenação Não Equilibratória
O paciente é incapaz de manter um olhar excêntrico e necessita de
sácades repetidas para olhar lateralmente. Numa lesão de um hemis­ Os testes da coordenação não equilibratória avaliam a capacidade
fério, os olhos em repouso podem desviar-se de 10° a 30° para o do paciente de realizar movim entos intencionais distintos, com
lado não afetado. Quando o paciente tenta olhar para outra coisa, freqüência relativamente finos, com as extremidades. Embora estes
os olhos fazem sácades em direção ao ponto de fixação, com lentos sejam principalmente testes de coordenação, outros sistemas neurais
movimentos de retorno ao ponto de repouso. Os movimentos são devem estar intactos para um desempenho normal. Os outros compo­
mais acentuados e de amplitude maior quando o paciente olha para nentes que afetam o controle motor fino são discutidos no Cap. 27.
o lado afetado. Na presença de um tumor do ângulo cerebelopon- E importante considerar a dominância manual ao julgar a coorde­
tino, o nistagmo é grosseiro ao olhar-se para o lado da lesão e fino nação e fazer concessões à pequena falta de jeito normal do lado
e rápido ao olhar-se para o lado oposto (nistagmo de Bruns). Outros não dominante. Pacientes que estejam fatigados ou sedados podem
distúrbios da motilidade ocular observados em doenças cerebelares apresentar uma incoordenação que não é normal para o indivíduo.
incluem desvio oblíquo, dismetria ocular, flutter ocular, opsoclonia As habilidades motoras finas também podem ser avaliadas funcio­
e intrusões sacádicas. Nistagmo de rebote é um tipo de nistagmo nalmente pedindo-se ao paciente para fazer coisas tais como enfiar
que pode ser peculiar a doenças cerebelares; o componente rápido uma linha numa agulha, pegar um alfinete, enfiar contas num colar,
é na direção do olhar lateral, mas inverte transitoriamente a direção por água num copo ou desenhar círculos.
quando o olho retorna à posição primária (Cap. 14).
O Teste do Dedo-Nariz (Dedo-Nariz-Dedo)
Outras Anormalidades Há diversas variações sobre o tema de fazer o paciente tocar seu dedo
indicador em seu nariz, todas as quais serão incluídas como o teste
Anormalidades da postura e da marcha, com atitudes anormais e
dedo-nariz (DN). Todas elas podem ser realizadas com o paciente
desvio espontâneo da cabeça e de partes do corpo, podem ser vistas
deitado, sentado ou de pé. O paciente estende inteiramente o braço
em doenças cerebelares. Nas doenças cerebelares unilaterais, pode
e toca então a ponta do dedo indicador na ponta do nariz, primeiro
haver desvio da cabeça e do corpo para o lado afetado, com ultrapas­
lentamente, depois rapidamente, com os olhos abertos e depois com
sagem do ponto das extremidades para o lado afetado. Ao ficar-se de
os olhos fechados. O examinador pode colocar a extremidade esten­
pé, há uma tendência a cair para o lado da lesão e ao caminhar uma
dida em diversas posições e fazer com que o teste seja realizado
tendência a se desviar para esse lado. As extremidades estendidas
em diferentes planos e por ângulos diversos. O paciente pode ser
desviam-se lateralmente para o lado afetado. Pode haver diminuição
solicitado a tocar a ponta de seu dedo indicador em seu nariz, tocar
ou ausência do movimento pendular normal do braço ao caminhar.
então a ponta do dedo do exam inador e voltar então à ponta de
Em lesões da linha média, ou do verme, o paciente pode não conse­ ✓

seu nariz. E útil demonstrar o movimento solicitado, a não ser que


guir ficar de pé ereto e pode cair para trás ou para a frente. A marcha
o paciente faça uma interpretação estranha da solicitação verbal;
é de tipo cambaleante, oscilante ou aos arrancos, sem lateralidade. O
alguns pacientes tentam colocar seu dedo indicador sobre o dedo do
termo “crises cerebelares” é um termo antiquado que designa episó­
examinador sem retirá-lo do próprio nariz. O dedo do examinador
dios de rigidez de descerebração por disfunção do tronco cerebral pode ser movido um pouco durante o teste e o paciente solicitado
devido a efeito expansivo de lesões no cerebelo.
a tentar tocar o alvo em movimento enquanto o dedo é colocado
em diferentes locais a diferentes distâncias e a movê-lo tanto lenta
E X A M E D A C O O R D E N A Ç Ã O E D A FU N Ç Ã O quanto rapidamente. O examinador pode retirar seu dedo e fazer o
CEREBELAR paciente persegui-lo; a extensão total do braço dessa maneira pode
revelar um leve tremor intencional.
Os testes clínicos para disfunção cerebelar destinam-se basicamente Durante esses movimentos, note a uniformidade e a precisão
a detectar dissinergia, decomposição de movimento e dismetria. A com que o ato é executado e procure oscilações, movimentos espas­
combinação de incoordenação, movimentos desajeitados e erros módicos e tremor. Um tremor intencional torna-se mais acentuado,
na velocidade, no limite e na força do movimento, juntamente com grosseiro e irregular à medida que o dedo se aproxima do alvo. Pode
disdiadococinesia e tremor intencional, é designada como ataxia haver pouco tremor durante o limite médio do movimento, mas o
cerebelar. A simples observação pode ser tão informativa quanto tremor irrompe próximo ao final; o tremor cessa quando o dedo
um exame clínico detalhado. Observar enquanto o paciente fica entra em contato com o alvo. Na ataxia cerebelar, a dificuldade pode
de pé, caminha, se veste e se despe, abotoa e desabotoa as roupas variar de ligeira incoordenação, com um tipo de movimento trôpego,
e amarra os sapatos constitui um procedimento que pode revelar a oscilações amplas causando total incapacidade de completar o ato.
tremor, incoordenação, movimentos desajeitados e fixação postural Um paciente com ataxia apendicular grave pode não ser capaz de
alterada. Pode-se solicitar ao paciente para escrever, usar utensílios tocar a mão na cabeça, quanto mais o dedo no nariz.
simples, beber num copo e traçar linhas com uma caneta leve sem Na presença de dismetria, o paciente pode parar antes de chcgar
dar nenhum apoio ao cotovelo. O exame de lactentes e crianças pode a seu nariz, fazer uma pausa e completar então o ato lentamente e
limitar-se a observação simples, notando-se a capacidade da criança sem firmeza ou ultrapassar o alvo e levar o dedo ao nariz com velo­
de estender a mão para pegar brinquedos e objetos e usá-los. Os cidade e força excessivas. Na presença de dissinergia, o ato não é
testes de coordenação podem ser divididos naqueles relacionados a executado de maneira uniforme e harmoniosa; pode haver paradas,
funções de equilíbrio e de não-equilíbrio. acelerações e deflexões irregulares ou o movimento pode desin­
Função Cerebelar 435

tegrar-se em suas partes componentes. A realização do teste DN são executados repetidamente e o mais rapidamente possível. Pode-
contra uma ligeira resistência pode fazer uma ataxia leve tornar-se se usar qualquer movimento envolvendo inervação recíproca e ação
mais evidente ou uma ataxia latente ficar evidente. O examinador alternada de agonistas e antagonistas, como: a abertura e o fecha­
pode aplicar resistência colocando seus dedos contra os antebraços mento alternados dos punhos, o flexionar e o estender rapidamente
do paciente e exercendo pressão leve enquanto o paciente move seu dedos individuais, o tocar a ponta do dedo indicador na ponta ou na
dedo até o nariz ou colocando uma tira de borracha longa em torno articulação interfalangeal estendida do polegar ou o bater rapida­
do punho do paciente e puxando-a de leve durante o teste. Outro mente no tampo de uma mesa com a mão ou as pontas dos dedos.
teste é fazer o paciente traçar uma linha, começar a andar e parar Um bom teste consiste em fazer o paciente tocar a ponta de seu
então em pontos fixos. Ele pode ter dificuldade em com eçar no polegar com a ponta de cada dedo rapidamente e em seqüência —
ponto correto e pode parar aquém do segundo ponto ou ultrapassar começando com o dedo indicador e indo até o dedo mínimo, repe­
a marca. Isto também pode demonstrar tremor, com oscilações de tindo com o dedo mínimo e indo até o dedo indicador, e assim por
um lado para o outro ao longo do trajeto pretendido. O paciente com diante. Outro teste bom é fazer o paciente batucar um ritmo simples
doença cerebelar pode ter macrografia, usando letras grandes que com cada mão (p. ex., 1-2-3/pausa em batidas constantes) e depois
podem tornar-se maiores pela página afora, o contrário do distúrbio um ritmo mais complexo porém conhecido (p. ex., a canção Feliz
da escrita visto na doença de Parkinson. Aniversário). O teste dos MAR na extremidade inferior é muito mais
No teste dedo-dedo (pontas dos dedos na linha média), o paciente limitado. O paciente pode ser solicitado a bater o pé com firmeza,
abduz os braços amplamente na horizontal e traz então as pontas no chão se estiver de pé ou contra a palma da mão do examinador se
dos dedos indicador ou médio por um arco amplo até tocá-los exata­ estiver deitado, ou tocar repetidamente o calcanhar para cima e para
mente na linha média. Isto é feito lenta e rapidamente, com os olhos baixo até o joelho se estiver em decúbito dorsal. Movimentos alter­
primeiro abertos e depois fechados. Nas doenças cerebelares unila­ nados rápidos da língua podem ser testados fazendo-se o paciente
terais, o dedo do lado envolvido pode não chegar à linha média e o mover a língua para fora e para dentro da boca ou de um lado para
dedo do lado normal pode cruzar a linha média para alcançá-la. Além o outro o mais rapidamente possível.
disso, o braço do lado afetado pode pender ou elevar-se, fazendo o Em todos esses testes, note a freqüência, o ritmo, a precisão e a
dedo desse lado ficar abaixo ou acima daquele do lado normal. uniformidade dos movimentos. Em pacientes com ataxia, os MAR
Na histeria ou na simulação, pode haver respostas bizarras de são executados lentamente e com hesitação, com pausas durante a
vários tipos. O paciente pode agir como se fosse incapaz de tocar transição entre os movimentos opostos, ou sem firmeza e irregular­
o dedo no nariz ou circular em torno dele com movimentos difusos mente, com perda do ritmo. Pode haver uma fatigabilidade rápida.
e errantes, mas acabando por tocar bem na ponta do nariz. Ou o Os movimentos podem ser executados satisfatoriamente no início,
paciente pode tocar repetidamente, porém com precisão, alguma mas após algumas tentativas eles se tornam mal feitos e desajeitados.
outra parte da lace, indicando que não há nenhuma perda de sensação Geralmente se comparam as duas extremidades, mas pacientes com
ou de coordenação. anormalidades bilaterais são comuns, e o exam inador tem de se
Testes semelhantes podem ser usados para avaliar as extremi­ basear em sua experiência ou usar outro controle. A demonstração
dades inferiores. No teste calcanhar-canela (calcanhar-joelho-canela/ dos movimentos ao paciente proporciona uma oportunidade para
artelho), o paciente é solicitado a colocar o calcanhar de um dos o examinador ser o controle. Para algumas manobras, como movi­
pés sobre o joelho oposto, batê-lo acima e abaixo do joelho várias mentos rápidos e repetidos dos dedos das duas extremidades, podem-
vezes, empurrar a ponta do calcanhar (não a parte interna) ao longo se examinar simultaneamente as duas extremidades e comparar um
da canela numa linha reta até o hálux e então trazê-la de volta até o lado ao outro. O teste simultâneo também pode causar acentuação
joelho. O paciente com doença cerebelar pode elevar o pé demasiado da anormalidade do lado afetado.
alto, flexionar demais o joelho e colocar o calcanhar acima do joelho.
As excursões ao longo da canela são espasmódicas e instáveis. Na C om prom etim ento da Parada e o Fenômeno de Rebote
ataxia sensorial, o paciente pode ter dificuldade de localizar o joelho
com o calcanhar, tateando em torno à procura dele; há dificuldade Os movimentos de parada envolvem contração dos antagonistas
em manter o calcanhar sobre a canela, e ele pode escorregar para depois que uma carga é inesperadamente removida durante contração
qualquer dos lados ao descer pela canela. No teste artelho-dedo, o forte do antagonista. Os agonistas têm de relaxar imediatamente e
paciente tenta tocar seu hálux, com o joelho dobrado, no dedo do os antagonistas têm de se contrair para proporcionar a parada depois
examinador. Se houver dismetria, ele ficará aquém da marca ou a da liberação súbita de resistência. Como a disfunção cerebelar causa
ultrapassará; tremor intencional e oscilações também podem eviden­ um distúrbio da relação recíproca entre agonista e antagonista, os
ciar-se. O paciente pode ser solicitado a desenhar um círculo ou um pacientes podem ter um distúrbio da resposta de parada.
número oito com seu pé, no ar ou no solo; na ataxia, o movimento No teste de rebote de Holm es (Stewart-Holmes), o paciente
será instável e a figura irregular. mantém o braço aduzido no ombro e flexionado no cotovelo, com
o antebraço supinado e o punho firmemente cerrado. O cotovelo
pode repousar numa mesa ou ser mantido não apoiado junto ao
M ovim entos Alternados Rápidos
corpo. O examinador puxa o punho e o paciente resiste fortemente
Na disdiadococinesia, um ato não pode ser imediatamente seguido às tentativas do examinador de estender o cotovelo. O examinador
por aquele diametralmente oposto; a contração de um conjunto de libera então subitamente sua pegada no punho. Normalmente, com a
agonistas e o relaxamento dos antagonistas não podem ser seguidos liberação súbita da carga, a contração dos flexores do cotovelo cessa
imediatamente de relaxamento dos agonistas e contração dos anta­ imediatamente e é rapidam ente seguida de contração dos exten-
gonistas. Pacientes com ataxia cerebelar podem ter grande dificul­ sores do cotovelo para fazer cessar o movimento de flexão súbito
dade em fazer esses tipos de movimentos. Um teste comum para e impedir o paciente de bater em si próprio. Um paciente normal
disdiadococinesia é fazer o paciente alternadamente pronar e supinar consegue controlar o movimento inesperado de flexão do cotovelo.
suas mãos, como ao bater alternadamente com a palma e o dorso Nas doenças cerebelares, quando a extremidade fortemente flexio­
da mão sobre a coxa ou sobre a palma ou o dorso da outra mão ou nada é liberada subitamente, o paciente não consegue fazer parar a
imitar trocar uma lâmpada ou girar uma maçaneta. Os movimentos contração dos flexores e recruta os extensores para fazer cessar o
436 Função Cerebelar

movimento do cotovelo. Devido a perda da resposta de parada, o a passagem do ponto pode ocorrer até mesmo com os olhos abertos.
punho voa até o ombro ou a boca, muitas vezes com força conside­ O padrão na passagem do ponto vestibular é diferente daquele na
rável. O braço livre do examinador deve ser colocado entre o punho passagem do ponto cerebelar. Na doença vestibular, a passagem do
e a face do paciente para bloquear o golpe. A descrição prevalente ponto ocorre com ambas as extremidades para o lado envolvido; na
disso como o fenômeno de rebote de Holmes não é inteiramente doença cerebelar unilateral, a passagem do ponto ocorre para o lado
correta. Stewart e Holmes usaram rebote para designar o movimento da lesão, mas apenas no braço ipsilateral. A passagem do ponto é
de volta na direção oposta, o rebote elástico, mediante liberação discutida adicionalmente no Cap. 17.
da contenção. O fenômeno de rebote está presente normalmente Uma lesão cerebelar pode também causar desvio das extremi­
e exagerado em membros espásticos. É a ausência de rebote (em dades superiores estendidas. Três tipos de desvio podem ocorrer
geral acompanhada de comprometimento da parada) em membros quando o paciente tenta manter os braços estendidos com os olhos
afetados por acometimento cerebelar que é anormal. O teste do fechados: desvio piramidal, desvio parietal e desvio cerebelar. no
rebote pode ser realizado de outra maneira. Pode-se testar a extensão desvio pronador (sinal de Barré) devido a uma lesão piramidal, o
do cotovelo contra resistência em vez de flexão. Com ambos os braço desce e há uma pronação associada do antebraço (Cap. 27).
braços estendidos em frente ao paciente, o examinador tenta pres­ No desvio parietal, o braço geralmente se ergue e se desvia para fora
sionar para baixo ou para cima sobre eles enquanto o paciente resiste (desvio ascendente). No desvio cerebelar, o braço desvia-se princi­
e então deixa de fazê-lo subitamente. Isto possibilita a comparação palmente para fora, seja no mesmo nível, elevando-se ou mais rara­
do fenômeno de rebote e da perda dos movimentos de parada dos mente abaixando-se. O teste é feito com os braços estendidos e os
dois lados. Nas extremidades inferiores, o rebote pode ser testado olhos fechados. Numa doença envolvendo um hemisfério cerebelar,
por liberação súbita depois do paciente estar resistindo a flexão o braço desvia-se para o lado da lesão. O desvio pode ser acentuado
ou extensão do joelho, quadril ou tornozelo. Comprometimento da fazendo-se o paciente erguer e abaixar os braços várias vezes ou
parada e o fenômeno de rebote não estão invariavelmente presentes batendo-se nos punhos estendidos do paciente. Bater sobre os punhos
em membros normais nem mesmo exagerados em membros espás­ é um procedimento que pode criar também uma oscilação para cima
ticos. Um teste de rebote unilateralmenle anormal é mais signifi­ e para baixo em conseqüência de comprometimento da parada, de
cativo que quando presente bilateralmente. No teste de parada do modo que o braço oscila para cima e para baixo algumas vezes e
braço, o paciente mantém ambos os braços sobre a cabeça ou junto gradualmente se desvia lateralmente e com freqüência para cima.
ao corpo, o examinador mantém seus braços estendidos horizontal­ A manutenção da posição pode também ser testada nas extre­
mente e então o paciente tenta levar seus braços rapidamente para midades inferiores. Deitado em decúbito dorsal, o paciente levanta
cima ou para baixo de modo que as pontas de seus dedos estejam as pernas uma de cada vez. Quando há ataxia, a perna não pode ser
exatamente no mesmo nível daquelas do examinador. Numa lesão levantada constantemente ou numa linha reta. Pode haver adução,
hemisférica unilateral, o braço bom irá parar no alvo, o braço afetado abdução, rotação, oscilações ou movimentos espasmódicos de uma
freqüentemente passa do ponto e então corrige na direção oposta, posição para outra. Quando o membro é abaixado, o paciente pode
oscilando em torno do alvo antes de acabar por parar. deixá-lo cair pesadamente e ele pode não retornar a sua posição
original, ao lado do companheiro, mas pode desviar-se por sobre ele
ou até afastar-se dele. Quando o paciente assentado estende as pernas
Desvio e Passagem do Ponto
sem apoio e tenta mantê-las firmes, uma lesão cerebelar unilateral
Pacientes com doença cerebelar têm freqüentemente dificuldade em pode causar oscilações e desvio lateral da extremidade ipsilateral. A
manter alinhamento normal dos membros ou do corpo ao executar perna estendida apoiada pode exibir aumento do limite e da duração
uma tarefa tal como manter os braços estendidos ou caminhar, espe­ do movimento pendular quando liberada ou ao receber um empurrão
cialmente com os olhos fechados. O paciente pode errar ao tentar rápido. Se o paciente em decúbito ventral inclinar os joelhos e tentar
estender a mão para tocar um alvo (passagem do ponto), desviar-se manter as canelas verticalmente, pode haver oscilações acentuadas
para um lado ao caminhar com os olhos fechados ou apresentar um e desvio lateral da perna do lado da lesão.
desvio do braço estendido. Achados semelhantes podem ocorrer em Desvio e oscilação também podem ocorrer se o paciente tentar
lesões vestibulares. caminhar de olhos fechados. Como ocorre nas vestibulopatias, o
Na execução do teste tradicional para passagem do ponto, o paciente desvia-se para o lado da lesão (Cap. 17). Caminhar para trás
paciente e o examinador devem estar de frente um para o outro, e para diante de olhos fechados constitui medida que pode revelar
sentados ou de pé, a extremidade superior estendida de cada um uma marcha em “compasso” ou “estrela” devido ao desvio para o
mantida horizontalmente com os dedos indicadores em contato. O lado envolvido. Ao caminhar em torno de uma cadeira, o paciente
paciente eleva seu braço a uma posição vertical, dedo apontado dire­ mostra tendência a cair para o lado afetado.
tamente para cima e retorna então à horizontal para tocar novamente
no dedo do examinador. A manobra deve ser tentada algumas vezes
D O EN Ç A S D O CEREBELO
com os olhos abertos e então executada com os olhos fechados. Os
braços podem ser testados seqüencialmente ou simultaneamente. Doença cerebelar pode afetar todo o cerebelo ou apenas uma parte
O teste é feito mais raramente com o paciente erguendo o braço de específica dele. Há duas síndromes cerebelares claramente defi­
baixo até a horizontal. Normalmente, o paciente irá retornar à posição nidas: uma síndrome da linha média ou do verme e uma síndrome
inicial com bastante precisão, sem nenhum desvio. Nas doenças do lateral ou hemisférica. Na síndrome do verme, ou da linha média, os
labirinto ou numa lesão hemisférica cerebelar, o braço irá desviar- sintomas principais são anormalidades da postura e da marcha, com
se para o lado envolvido no movimento de retorno, em grau maior anormalidades variando de ligeiro alargamento da base ao caminhar
com os olhos fechados. Esse desvio é designado como passagem do em casos leves de doença (ataxia da marcha) a incapacidade total de
ponto. Um meio mais simples de testar quanto a passagem do ponto sentar ou caminhar em casos graves. O acometimento dos hemisfé­
é fazer o paciente fechar os olhos enquanto faz o teste dedo-nariz- rios cerebelares produz ataxia apendicular, perturbação da coorde­
dedo. Com os olhos abertos, o apontar é preciso, mas com os olhos nação das extremidades ipsilaterais, mais do braço que da perna. As
fechados o paciente aponta para o lado do alvo. A repetição do teste manifestações clínicas principais de disfunção do lobo FN ou suas
várias vezes pode produzir um desvio ainda maior. Nas lesões graves, conexões são distúrbios do equilíbrio; nistagmo, freqüentemente
Função Cerebelar 437

M a n ifes taç õ es Clínicas de T ran sto rn o s d o C ereb elo (R elacionadas a D iferen tes Zonas d o C ereb elo )

Zona do Cerebelo Manifestações Clínicas Transtorno Possível

Lobo floculonodular (arquicerebelo) Nistagmo, anormalidades dos movimentos Meduloblastoma


extra-oculares
Verme (paleocerebelo) Ataxia da marcha Degeneração alcoólica
Hemisfério (neocerebelo) Ataxia apendicular Tumores; acidentes vasculares cerebrais
Pancerebelar Todos os acima Paraneoplásica

posicionai; e outras anormalidades dos movimentos extra-oculares. verme podem causar nistagmo com batidas ascendentes. Disartria
Não há ataxia dos membros. O Quadro 43.1 resume as manifesta­ está freqüentemente presente. Há por vezes postura anormal com
ções clínicas de doença dessas partes do cerebelo. rotação ou inclinação da cabeça.
As manifestações de doença cerebelar diferem acentuadamente Causas comuns de uma síndrome cerebelar da linha média são
quanto à gravidade, dependendo da natureza aguda ou crônica do degeneração cerebelar alcoólica e meduloblastoma. O álcool afeta
processo. A capacidade do sistema nervoso de com pensar uma preferencialmente o verme, ocasionando uma síndrome caracterís­
lesão cerebelar pode ser notável. Se a lesão for aguda, os sintomas tica de ataxia da marcha com os membros poupados. Esses pacientes
são profundos; se for lentamente progressiva, eles têm gravidade podem não ter uma ataxia demonstrável das extremidades inferiores
muito menor. Pode haver recuperação considerável de uma lesão ao ficar deitados em decúbito dorsal, mas ser totalmente incapazes
aguda. Se a lesão se desenvolver insidiosamente, pode haver envol­ de caminhar. Examinadores desavisados podem concluir que esses
vimento extenso dos hemisférios sem muita significância em termos achados indicam histeria. Meduloblastomas ocorrem mais freqüen­
de achados clínicos. A plasticidade neural e a compensação são temente no verme cerebelar.
tais que alguns pacientes com pouco tecido cerebelar remanescente
podem acabar funcionando bastante bem. Os sintomas de acometi­ Síndrome Hemisférica
mento cerebelar são semelhantes, independentemente da etiologia
do processo mórbido e de ser a lesão congênita ou adquirida. Numa lesão envolvendo um hemisfério cerebelar, as manifestações
são apendiculares, e não axiais. Os déficits hemisféricos cerebelares
são unilaterais e ipsilaterais à lesão, pois as vias não são cruzadas (ou
Síndrome da Linha M édia
são, mais corretamente, duplamente cruzadas). Há perturbação dos
O verme é importante para controle das estruturas axiais ou daquelas movimentos especializados das extremidades, com ataxia, dismetria,
que têm inervação bilateral; lesões do verme afetam principalmente dissinergia, disdiadococinesia e hipotonia afetando mais o braço e a
funções da linha média, como caminhar e coordenação da cabeça mão que a perna e o pé. Os movimentos distais são mais afetados que
e do tronco. Um paciente com doença leve do verme tem ataxia os movimentos proximais, e os movimentos finos mais que os gros­
da marcha. A base amplia-se, caminhar em fila indiana é particu­ seiros. Os movimentos são executados irregularmente, e pode haver
larmente difícil e pode haver descompensação ao virar. O teste de tremor intencional ou outras hipercinesias se o núcleo denteado ou
Romberg é negativo — o desequilíbrio não se agrava significativa­ suas vias eferentes estiverem envolvidos.
mente com os olhos fechados. Numa disfunção grave do verme, pode A postura e a marcha não são comprometidas tão gravemente
haver distúrbios posturais e locomotores claramente evidentes de como na síndrome do verme, mas ocorrem efetivamente anormali­
todo o corpo. Não há lateralizaçâo, e a tendência a quedas pode ser dades. Pode haver oscilação e queda para o lado da lesão. O paciente
para trás ou para diante. A marcha tem base ampla e se caracteriza pode ser capaz de ficar de pé numa perna só usando o pé contrala-
por oscilações e cambalear; o paciente pode oscilar como um bêbado teral mas não o ipsilateral. Ele pode ser incapaz de inclinar o corpo
para qualquer dos lados. Na ataxia do tronco, há oscilação e insta­ para o lado afetado sem cair. As anormalidades assemelham-se com
bilidade ao ficar-se de pé, e o paciente pode ser incapaz de manter freqüência àquelas de uma lesão vestibular unilateral. Ao caminhar,
uma posição ereta. Pode haver perda da capacidade de permanecer pode haver instabilidade, com desvio ou rotação para o lado envol­
ereto quando sentado ou de manter o pescoço e a cabeça estáveis vido. Pode haver desvio e passagem do ponto para o lado afetado.
e eretos; quando a condição é grave, a perturbação do equilíbrio Pode ocorrer disartria, embora as perturbações de articulação não
de pé e sentado resulta em movim entos constantes de oscilação sejam tão graves como numa lesão do verme. Nistagmo é um achado
para diante e para trás, meneios da cabeça e balanços da cabeça comum, geralmente horizontal mas por vezes rotatório. Ele é em
e do tronco quando o paciente está ereto, designados como titu- geral mais proeminente ao olhar-se para o lado da lesão. Causas
beação. Os movimentos da cabeça na titubeação são basicamente comuns de uma síndrome hemisférica cerebelar incluem astroci-
ântero-posteriores (sim-sim) a 3 a 4 Hz. Disfunção do verme causa toma cerebelar, esclerose múltipla e acidente vascular cerebral da
pouca ou nenhuma anormalidade das extremidades, especialmente medula oblonga.
das extremidades superiores, embora todos os movimentos coorde­
nados possam ser mal executados. O tônus muscular e os reflexos
Disfunção Cerebelar Difusa
estão normais. Nistagmo pode estar presente, mas em geral não
é acentuado. Podem ocorrer tam bém dismetria ocular, nistagmo Algumas condições afetam difusamente o cerebelo, causando anor­
de rebote e anormalidades da perseguição. Lesões que envolvem o malidades da linha média e anormalidades hemisféricas bilaterais.
438 Função Cerebelar

Os pacientes podem ter nistagmo, ataxia da m archa e do tronco tornos hipercinéticos do movimento podem causar irregularidade
e incoordenação apendicular. As etiologias incluem as síndromes na escala tem poral e na excursão de m ovim entos sucessivos.
de ataxia espinocerebelar hereditárias, drogas (especialmente feni- Anormalidades proprioceptivas podem prejudicar o desempenho
toína), toxinas e degeneração cerebelar paraneoplásica. motor. A tribuir sem pre ataxia a um a doença cerebelar é uma
sim plificação excessiva, pois m uitas condições podem causár
Ataxia Sensorial incoordenação e movimentos desajeitados. M uitas vezes, a causa
é m ultifatorial. Uma boa regra geral é evitar tirar conclusões
Incoordenação também pode decorrer de falta de estimulação proprio- sobre o significado de “sinais cerebelares” em face de qualquer
ceptiva dos membros. Ataxia sensorial decorre de uma doença de grau significativo de fraqueza, espasticidade, rigidez ou perda
nervos periféricos que afeta principalmente fibras sensoriais, pato­ sensorial. Se o exame não dem onstrar outras anorm alidades,7 a
logias que envolvem os gânglios da raiz dorsal, raízes dorsais ou incordcnação e os movimentos desajeitados se devem geralmente
colunas posteriores da medula espinhal, interrupção das vias proprio- a uma doença cerebelar.
ceptivas no tronco cerebral ou doenças do lobo parietal. Incoorde­ Ataxia do lobo frontal designa perturbação da coordenação
nação causada por ataxia sensorial pode imitar de perto aquela de devido a disfunção do lobo frontal contralateral; ela pode asseme­
ataxia cerebelar (Quadro 43.2). Na ataxia cerebelar, faz pouca dife­ lhar-se aos déficits causados por anormalidades do hemisfério cere­
rença se os olhos do paciente estão abertos ou fechados. Na ataxia belar ipsilateral. Ataxia do lobo frontal decorre de uma doença que
sensorial, o desempenho com os olhos abertos não é normal, mas se envolve as fibras frontopontocerebelares a caminho de fazer sinapse
agrava acentuadamente com os olhos fechados. Os diferentes compo­ nos núcleos pontinos. Lesões do lobo frontal podem produzir outras
nentes da anormalidade podem comportar-se de modo diferente ao anormalidades, como hiperreflexia, tônus aumentado e reflexos pato­
remover-se a estimulação visual. Parte do tremor na ataxia sensorial lógicos, enquanto lesões puramente cerebelares causam tipicamente
se deve a correções voluntárias sob orientação visual de desvios do hipotonia, reflexos diminuídos ou pendulares e ausência de respostas
trajeto pretendido. Devido a perda de apreciação da posição dos reflexas patológicas. Pressão sobre o tronco cerebral por uma lesão
membros no espaço, com os olhos fechados o paciente pode ser expansiva cerebelar pode produzir achados do trato corticoespinhal
incapaz de encontrar seu nariz ou o dedo do examinador, mas o que podem confundir o quadro clínico. Ataxia de Bruns designa
tremor pode remitir efetivamente porque o paciente não consegue uma perturbação da marcha vista principalmente em lesões do lobo
ver que está havendo um desvio e não tenta corrigi-lo. Ele pode estar frontal (Cap. 44).
bem longe do alvo mas mover-se numa linha reta. A distinção entre Várias outras funções foram atribuídas ao cerebelo. Foram
ataxia cerebelar e ataxia sensorial também é feita pelos achados
propostos papéis para o cerebelo em áreas como aprendizado,
associados (Quadro 43.2). planejamento, emoção e cognição. Ele pode participar da integração
sensorial-motora, na coordenação motora, no aprendizado motor e na
Outras Anormalidades determinação da escala temporal. Foi descrita uma síndrome afetiva
Há muitas causas potenciais de falta de coordenação dos m ovi­ e cognitiva cerebelar, caracterizada por perturbação da função execu­
m entos. Todos os níveis do sistem a m otor são envolvidos na tiva, desorganização visuoespacial e comprometimento da memória
execução de movimentos uniformes e precisos. Fraqueza de qual­ visuoespacial, alteração da personalidade e dificuldades lingüísticas
quer origem pode interferir na habilidade e na precisão. Q ual­ como disprosódia, agramatismo e anomia leve.
quer anorm alidade do tônus pode interferir com a coordenação.
As doenças do sistem a extrapiram idal podem com prom eter o B IB L IO G R A F IA
controle m otor devido a rigidez, acinesia ou bradicinesia, falta
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C A P ÍT U L O 44
W ÊBÆ

Marcha e Postura

p
-X. rovavelmente é possível aprender mais sobre o estado neuro­
importante de doença neurológica. A postura é testada fazendo-se
o paciente ficar de pé, com os pés bem juntos, notando-se qualquer
instabilidade ou oscilação. Um teste mais rigoroso inclui fazer o
lógico observando um paciente caminhar do que por qualquer outro
paciente ficar de pé com olhos abertos e olhos fechados, sobre um
procedimento individual, e a observação da marcha deve sempre
pé de cada vez, sobre os artelhos e os calcanhares e em fila indiana
fazer parte do exame neurológico. Anormalidades da marcha são um
com um calcanhar em frente aos artelhos do outro pé. Pode-se dar
problema clínico comum com inúmeras causas, tanto neurológicas
a ele um empurrão de leve para ver se haverá queda para um lado.
como não neurológicas. Uma avaliação geral cuidadosa é sempre
para diante ou para trás.
necessária para se excluir uma causa não neurológica.
Pacientes com instabilidade ao ficar de pé freqüentem ente
Postura é a maneira do paciente ficar de pé e marcha é a maneira
pela qual ele caminha. Ficar de pé e caminhar são processos ativos tentam compensar colocando os pés bem separados para ficar de
que dependem de vários fatores e várias respostas reflexas. Os pé sobre uma base mais ampla e mais estável. Em doenças cere-
m ecanism os são com plexos, especialm ente em seres humanos, belares, o paciente geralmente fica de pé sobre uma base ampla e
cuja marcha bípede e cuja posição ereta sobre uma coluna estreita há oscilação, num grau mais ou menos igual, com os olhos abertos
exigem manutenção e controle mais eficientes do equilíbrio do que e fechados. Num a lesão do verme, o paciente pode oscilar para
são necessários em quadrúpedes. É essencial tônus em repouso trás, para diante ou para qualquer dos lados. Numa lesão de um dos
normal, especialmente dos músculos antigravitacionais. São parti­ hemisférios, ele oscila ou cai para o lado afetado. Doença vestibular
cularmente importantes os reflexos posturais e de endireitamento unilateral também causa queda para o lado afetado. Numa lesão
descritos no Cap. 41. A ação de ficar de pé pode ser considerada hemisférica cerebelar unilateral, ou numa vestibulopatia unilateral,
com o um reflexo postural que depende de reflexos m ediados o paciente pode inclinar a cabeça para o lado afetado, com o ombro
pelo tronco cerebral e é influenciada em alto grau por reflexos do lado envolvido um pouco mais alto que o outro e ligeiramente
tônicos cervicais e labirínticos. Se os mecanismos que medeiam à frente dele. Se o paciente receber um empurrão leve — primeiro
reflexos estáticos e posturais se tornarem comprometidos, a ação para um lado e depois para o outro — na presença de uma lesão
de ficar de pé e cam inhar normal será prejudicada. Além disso, a hemisférica cerebelar, ele irá perder o equilíbrio mais facilmente
sensação proprioceptiva deve ser recebida, o sistema ósseo deve quando em purrado para o lado envolvido. Quando solicitado a
estar intacto, os músculos devem estar funcionando normalmente ficar de pé sobre um pé de cada vez, o paciente com uma lesão
e a coordenação deve ser adequada. A marcha e a postura podem hemisférica cerebelar pode ser incapaz de manter equilíbrio de pé
ser afetadas por anormalidades da propriocepção, anormalidades sobre o pé ipsilateral, mas consegue ficar de pé sem dificuldade
da força ou do tônus muscular ou anormalidades da função vesti­ sobre o pé contralateral.
bular e por disfunção dos gânglios da base, do cerebelo ou de Outras anormalidades podem evidenciar-se durante teste da
suas conexões. postura, especialmente transtornos do movimento. Pacientes com
As causas neurológicas de uma marcha anormal incluem condi­ coréia parecem extraordinariamente inquietos e têm com freqüência
ções tão variadas quanto queda do pé por paralisia do nervo pero­ pequenos movimentos adventícios dos dedos. Podem evidenciar-se
neal, miopatias, hidrocefalia e degeneração cerebelar. As diversas alterações ósseas, como cifose, escoliose, lordose, anormalidades
anormalidades da marcha têm achados diferentes ao exame físico na posição da cabeça, dos ombros, dos quadris ou das extremidades
em relação à marcha propriamente dita, como um padrão escarvante e assimetrias, anomalias do desenvolvimento e anormalidades do
em oposição a marcha anserina pélvica. O diagnóstico diferencial contorno. Pacientes que estão fracos ou debilitados podem precisar
da anormalidade da marcha também depende muito da história e de apoio para ficar de pé eretos. Se o paciente for incapaz de ficar
dos outros sinais clínicos presentes. Alguns dos padrões de marcha de pé sozinho, ou absolutamente incapaz de ficar de pé, documente
anormal mais comuns estão resumidos no Quadro 44.1. quanto apoio e assistência são necessários (p. ex., fica de pé com
um andador, preso à cadeira, preso ao leito). Se o paciente estiver
preso à cadeira ou ao leito, descreva a postura sentada ou deitada.
E X A M E D A PO STURA
O paciente com hemiparesia pode ficar de pé com a extremidade
Postura é a atitude, situação ou maneira de ficar de pé. O indivíduo superior flexionada e pronada e a extremidade inferior estendida.
sadio fica de pé ereto com sua cabeça erguida, o peito para fora e o Pacientes com doença de Parkinson ficam de pé numa postura flexio­
abdome para dentro. Anormalidade da postura pode ser um indicador nada, encurvada, com a cabeça e os ombros inclinados para a frente
Marcha e Postura 441

A lg u m as das A n o rm a lid a d e s N euroló gicas da M a rc h a M ais Com uns

Transtorno da Marcha Características da Marcha Achados Associados Habituais

Espástica De pernas rígidas, em tesoura (soldadinho de pau) Hiper-reflexia, respostas plantares extensoras
Ataxia cerebelar De base ampla, cambaleando, adernando (marinheiro Ataxia do calcanhar à canela, outros sinais cerebelares
bêbado)
Ataxia sensorial De base ampla, escarvante Romberg positivo, comprometimento do sentido de posição
articular
Hemiparética Perna envolvida espástica, circundução, freqüentemente Fraqueza, hiper-reflexia, resposta plantar extensora
com queda do pé
Parkinsonismo Passos pequenos, postura flexionada, pés arrastados, Tremor, rigidez, bradicinesia
festinação
Marche à petits pas Passos pequenos, pés arrastados lentos Demência, sinais do lobo frontal
Queda do pé (unilateral ou Padrão escarvante alto para tirar os artelhos do solo, Fraqueza de dorsiflexão do pé
bilateral) pancada dupla com artelhos atingindo o chão antes do
calcanhar
Miopático Movimento sexy exagerado do quadril, bambolear, Fraqueza da cintura pélvica
hiperlordose lombar

e braços e joelhos flexionados. Fraqueza da cintura pélvica pode O teste de Romberg pode ser de difícil interpretação. Há alguma
causar lordose pronunciada, especialmente na distrofia muscular. variabilidade, mesmo entre examinadores peritos, na maneira como
Pacientes deprimidos podem parecer recurvados e desanimados; nos o teste de Romberg é realizado e interpretado. Muitos pacientes
estados maníacos, pode estar presente uma postura ereta domina­ oscilam ligeiramente com os olhos fechados, e um grau mínimo de
dora e agressiva. Na esquizofrenia, o paciente pode assumir posições oscilação, especialmente em pacientes idosos, raramente é signi­
bizarras e mantê-las por longos períodos. Hipercinesias, como movi­ ficativo. Oscilação de menor importância normal pode cessar se o
mentos atetóides e coréicos, podem evidenciar-se durante avaliação paciente for simplesmente solicitado a ficar totalmente imóvel. A
da postura. maioria dos clínicos dão um desconto para oscilação nos quadris e
insistem em ver oscilação nos tornozelos antes de declarar o teste
O Sinal de Romberg como positivo; alguns exigem que o paciente dê um passo corre­
tivo para o lado; e alguns, que o paciente praticamente caia. Outros
Quando a propriocepção está prejudicada, o paciente pode ser capaz exigem que o paciente fique descalço. O Romberg “aguçado” ou em
de ficar de pé com os olhos abertos, mas oscila ou cai com os olhos fila indiana é realizado fazendo-se o paciente ficar em posição de
fechados (sinal de Romberg ou de Brauch-Romberg). O sinal de fila indiana com os olhos abertos e fechados; os limites do normal
Romberg é freqüentemente compreendido e interpretado erronea­ para essa variação são objeto de conjeturas.
mente. O achado essencial é uma diferença entre equilíbrio de pé O sinal de Romberg é usado principalmente como teste de função
com olhos abertos e com olhos fechados. Para testar essa função, o proprioceptiva, e não de função cerebelar. Os clínicos pioneiros do
paciente deve ter postura estável com os olhos abertos e demons­ século XIX achavam que ele era particularmente útil para separar
trar então diminuição do equilíbrio com os olhos fechados, quando tabes dorsalis de doenças cerebelares. De fato. pacientes com doença
a estimulação visual é eliminada e o paciente tem de depender da cerebelar, especialmente transtornos do vestibulocerebelo e do espi-
propriocepção para manter o equilíbrio. Romberg descreveu esse nocerebelo, podem ter algum aumento da estabilidade com os olhos
sinal em pacientes com tahes dorsalis e achou que ele era patogno- fechados, mas não no grau visto em distúrbios proprioceptivos. Um
mônico. Ele disse: “Quando é solicitado a fechar os olfios enquanto paciente com uma vestibulopatia unilateral aguda pode cair para o
está na postura ereta, ele imediatamente começa a cambalear ou a lado da lesão ao ficar de pé com os olhos fechados. Pacientes com
oscilar de um lado para o outro; a insegurança de sua marcha também doença cerebelar, ou aqueles com fraqueza grave, podem não ter
se revela mais no escuro.” Romberg não disse que os pés deviam uma base estável com os olhos abertos. Pode ser útil fazer o paciente
ser colocados juntos; esta foi uma adição posterior. Ele também alargar a base postural até o ponto em que ele fique estável com os
não comentou sobre a posição dos braços. É prática comum fazer olhos abertos; depois, mandá-los fechar os olhos e observar se há
o paciente manter os braços estendidos a sua frente, mas isto é alguma diferença. Somente um agravamento acentuado do equilí­
para se verificar simultaneamente quanto a desvio pronador ou para brio com os olhos fechados se qualifica como um sinal de Romberg
efetuar o teste dedo-nariz; não é o que Romberg descreveu. Alguns positivo. Um paciente que não consegue manter o equilíbrio com os
autores recomendam que os braços sejam mantidos ao longo do pés juntos e os olhos abertos não tem um Romberg positivo.
corpo, enquanto outros recomendam que os braços sejam cruzados Alguns pacientes histriónicos oscilam com os olhos fechados
no peito. Não se sabe se a posição dos braços faz alguma diferença na ausência de qualquer distúrbio neurológico orgânico (falso sinal
na sensibilidade do teste. de Romberg). A oscilação é geralmente a partir dos quadris e pode
442 Marcha e Postura

ser exagerada. Se o paciente der um passo, os olhos permanecem EXAME DA M ARCHA


fechados, o que nunca acontece num Romberg autêntico. A insta­
bilidade muitas vezes pode ser eliminada desviando-se a atenção A primeira etapa na análise da marcha é avaliar a largura da base.
do paciente. São distrações eficazes pedir ao paciente para detectar Quanto mais ampla a base, m elhor será o equilíbrio, e medidas
números que o examinador escreve com o dedo em sua testa, agitar como separar mais os pés é o primeiro esforço compensatório na
a língua ou executar o teste dedo-nariz. Procedimentos como tirar maioria dos transtornos da marcha. Em circunstâncias normais,é 7
os
os sapatos e observar os movimentos dos artelhos podem ser muito maléolos mediais passam a menos de 5 cm um do outro durante a
informativos. Os artelhos de pacientes com oscilação histriónica fase de passada, uma marcha estreita e bem compensada. Qualquer
mostram-se freqüentemente estendidos; o paciente com perda do separação maior que isso pode indicar algum problema da marcha
equilíbrio orgânica flexiona os artelhos fortemente e tenta agarrar- ou do equilíbrio.
se ao chão. A parte anterior do pé de cada lado deve sair do chão aproxi­
madamente no mesmo grau; assimetria de levantamento dos arte­
lhos pode ser a primeira evidência de queda do pé. Diminuição do
F IS IO L O G IA D A M A R C H A comprimento da passada pode ser a primeira evidência de doença
O tronco cerebral e a medula espinhal nas formas inferiores contêm bifrontal ou extrapiramidal. M ovimentos excessivos dos quadris
“geradores centrais de padrões”, que são grupos de interneurônios podem ocorrer em qualquer processo que causa fraqueza muscular
que coordenam a atividade em grupos de neurônios motores para proximal. Observe a oscilação recíproca dos braços; uma oscilação
produzir movimentos padronizados. Em bora a existência desses diminuída de um lado é por vezes um indicador precoce de hemi-
grupos de células em seres humanos não tenha sido comprovada, a paresia ou hemiparkinsonismo. Observe as mãos quanto a tremor
locomoção depende provavelmente da atividade em geradores de ou coréia.
padrões. Os geradores de padrões controlam a atividade em neurô­ Andar em fila indiana é um procedim ento que causa esforço
nios motores inferiores que executam a mecânica do ato de caminhar. adicional dos m ecanismos da marcha e do equilíbrio. Pacientes
Centros superiores no subtálamo e no mesencéfalo, especialmente idosos podem ter dificuldade na m archa em fila indiana devido
no núcleo pedunculopontino, modulam a atividade nos geradores de a obesidade ou descondicionamento. Em pacientes relativamente
padrões medulares espinhais pelos tratos reticuloespinhais. jovens com baixa probabilidade de doença neurológica, um subs­
O ciclo da marcha refere-se aos eventos transcorridos entre o tituto rápido e eficaz para o Romberg é fazer o paciente fechar os
momento em que um calcanhar toca o solo e o momento em que o olhos ao andar em fila indiana. Esta é uma manobra difícil e tem
mesmo calcanhar toca o solo novamente. O ciclo da marcha começa grande valor como teste de avaliação de triagem. Fazer o paciente
quando o pé dianteiro bate no chão (batida do calcanhar ou primeiro caminhar rapidamente e então parar abruptamente sob comando ou
contato). Durante a fase estática o membro inferior sustenta todo fazer viradas rápidas, primeiro numa direção e depois na outra, pode
o peso ou a maior parte dele. Ao final da fase estática, há a partida revelar ataxia e incoordenação não evidentes ao caminhar em linha
(largada dos artelhos ou fase pré-oscilação), depois do que a perna reta. O paciente pode ser solicitado a caminhar de lado e dar passadas
oscila para diante para manter contato com o solo novamente. O largas ou colocar um pé sobre o outro. Fazer o paciente caminhar
período estático é dividido em quatro fases: contato inicial, carga, sobre calcanhares e artelhos pode revelar fraqueza de dorsiflexão ou
postura média e postura terminal. A fase de oscilação também é flexão plantar. Um excelente teste de triagem é fazer o paciente pular
dividida em quatro partes: pré-oscilação, oscilação inicial, oscilação em qualquer dos pés. Isto avalia simultaneamente a força das extre­
média e oscilação terminal. A tarefa funcional durante a fase está­ midades inferiores, especialmente do gastrossóleo, mais funções de
tica é sustentar peso e a tarefa funcional da fase de oscilação é fazer equilíbrio. Indivíduos que conseguem saltar habilmente em qualquer
avançar o membro. Períodos de apoio sobre um único membro (um dos pés têm pouca probabilidade de ter doença neurológica signi­
pé no chão) alternam-se com períodos de duplo apoio dos membros ficativa. Observe se o paciente tem alguma limitação ortopédica
(dois pés no chão). evidente, como uma deformidade vara do joelho, genu recurvatum.
Diversos parâmetros são usados para m edir e caracterizar a inclinação pélvica ou alguma outra anormalidade.
marcha, incluindo a velocidade da marcha, o tempo de passada,
o tem po de passo, a extensão da passada e a extensão do passo.
M A R C H A S A N O R M A IS
Ao caminhar-se, pelo menos um dos pés está em contato com o
solo o tempo todo e há dois períodos de duplo apoio dos membros. Ataxia Cerebelar
Quando não há mais um momento em que ambos os membros estão
em contato com o solo, caminhar torna-se correr. Um adulto típico A marcha das doenças cerebelares é causada por envolvimento dos
caminhando confortavelmente numa superfície plana anda a uma mecanismos coordenadores no cerebelo e seus sistemas de conexão.
velocidade de cerca de 80 m por minuto, dando cerca de 113 passos Há uma marcha desajeitada, cambaleante, instável, irregular, aos
por minuto, com extensão da passada de cerca de 1,41 m. Cerca arrancos, titubeante e de base ampla, e o paciente pode oscilar para
de 60% do ciclo da marcha é passado na fase estática, 40% em qualquer dos lados, para trás ou para diante. Os movimentos das
oscilação e 10% em duplo apoio dos membros. O centro de massa pernas são erráticos e o comprimento da passada varia de maneira
corporal localiza-se imediatamente anterior ao corpo vertebral S2. imprevisível. O paciente é incapaz de andar em fila indiana ou de
Uma marcha eficiente reduz a um mínimo o deslocamento do centro seguir uma linha reta no chão. Pode haver tremores e movimentos
de massa por rotação e inclinação da pelve e por flexão e extensão oscilatórios envolvendo todo o corpo. Numa lesão do verme cere­
das diversas articulações envolvidas. Distúrbios da marcha que belar, o paciente irá exibir uma marcha cambaleante e aos arrancos,
aumentam o deslocamento normal do centro de massa são menos porém sem lateralidade, a ataxia será tão acentuada para um lado
eficientes e tornam necessário maior gasto de energia. Os pacientes quanto para o outro. Ataxia cerebelar está presente tanto com oí
tipicamente compensam andando mais lentamente e empregando olhos abertos quanto com os olhos fechados; ela pode aumentar
manobras compensatórias para recuperar a eficiência perdida. Além ligeiramente com os olhos fechados, porém não tão acentuadamente
da maior necessidade de energia, marchas anormais aumentam o quanto na ataxia sensorial. Uma marcha semelhante a ataxia cere­
risco de queda e a suscetibilidade a lesões biomecânicas. belar é vista na intoxicação alcoólica aguda. Numa lesão hemisfé­
Marcha e Postura 443

rica aguda, o paciente cambaleia e se desvia para o lado envolvido. todos esses testes, ataxia sensorial pode ser diferenciada de ataxia
Nas doenças localizadas num hemisfério cerebelar ou nas doenças predominantemente cerebelar por acentuação da dificuldade com os
vestibulares unilaterais, há oscilação ou desvio persistente para o olhos fechados e doença cerebelar ou vestibular unilateral de envol­
lado anormal. Ao tentar andar em linha reta ou em fila indiana, o vimento do verme por lateralidade de instabilidade.
paciente desvia-se para o lado da lesão. Caminhar alguns passos
para trás ou para diante com os olhos fechados constitui conduta A Marcha de Hemiparesia Espástica
que pode evidenciar um “desvio em compasso” ou uma “marcha
em forma de estrela” (Cap. 17). Ao tentar fazer um círculo fixo em A marcha de hemiparesia espástica pode ser causada por uma lesão
torno de uma cadeira caminhando, em sentido horário e depois em que inteiTompe as vias corticoespinhais que se dirigem à metade do
sentido anti-horário, o paciente tenderá a cair em direção à cadeira corpo, mais comumente um acidente vascular cereberal. O paciente
se ela estiver do lado da lesão ou descrever uma espiral afastando- fica de pé numa postura hemiparética, braço flexionado, aduzido
se da cadeira se a lesão for do lado oposto. Uma doença cerebelar e em rotação interna e a perna estendida (Figura 25.6). Há flexão
ou vestibular unilateral pode causar uma virada para o lado da lesão plantar do pé e dos artelhos, seja por fraqueza de dorsiflexão do
no teste da passada de Fukuda. Para todos os testes que evidenciam pé ou por encurtamento do tendão do calcanhar, tornando a extre­
desvio numa direção, devem-se usar outros achados para diferenciar midade inferior do lado envolvido funcionalmente um pouco mais
vestibulopatia de uma lesão hemisférica cerebelar. Ataxia unilateral longa que o lado normal, designada como uma deformidade eqüina.
pode ser demonstrada fazendo-se o paciente tentar pular num pé (A pata de um cavalo é digitígrada. Cavalos ficam de pé nas pontas
só, com os olhos abertos ou fechados. O paciente com uma doença dos dedos. O pé humano é normalmente plantígrado, com toda a
vestibular bilateral pode tentar reduzir a um mínimo os movimentos superfície plantar em contato com o solo. O pé humano com queda
da cabeça durante o caminhar, mantendo-a firme e rígida; fazer o do pé ou um tendão do calcanhar encurtado assemelha-se ao de
paciente virar a cabeça para trás e para diante ao caminhar é um um cavalo, donde o termo.)/Ao caminhar, o paciente m antém o
procedimento que pode evidenciar ataxia. braço firmemente de lado, rígido e flexionado; ele o estende com
dificuldade e não o oscila de maneira normal. Ele mantém a pema
Ataxia Sensorial rigidamente em extensão e a flexiona com dificuldade. Em conse­
qüência, o paciente puxa ou arrasta o pé e raspa os artelhos no chão.
Ataxia sensorial ocorre quando o sistema nervoso é privado das A cada passo, ele pode inclinar a pelve para cima do lado envolvido
informações sensoriais, principalmente proprioceptivas, necessá­ para ajudar a erguer os artelhos do solo (andar do quadril) e pode
rias para a coordenação do andar. Desaferenciação pode decorrer mover toda a extremidade em torno de um semicírculo a partir do
de acometimento das colunas posteriores (p. ex., tcibes dorsalis ou quadril (circundução). A fase estática é reduzida devido a fraqueza
degeneração combinada subaguda) ou de uma doença que afeta os e a fase de oscilação é encurtada devido a espasticidade e lentidão
nervos periféricos (p. ex., neuropatia periférica sensorial). O termo de movimento. O som produzido pela ação de arrastar os artelhos
ataxia espinhal é usado ocasionalmente, mas a patologia nem sempre no chão, assim como a sola do pé gasta nos dedos, pode ser bastante
é na medula espinhal. O paciente perde a consciência da posição característico. O paciente consegue virar para o lado paralisado mais
das extremidades inferiores no espaço, ou mesmo do corpo como facilmente do que para o lado normal. Perda de oscilação normal
um todo, exceto aquela fornecida pelo sistema visual. O paciente do braço e ligeira circundução da pem a podem ser as únicas anor­
torna-se extremamente dependente de estimulação visual para coor­ malidades da marcha numa hemiparesia muito leve.
denação. Quando privado de estimulação visual, como ocorre com
os olhos fechados ou no escuro, a marcha deteriora acentuadamente.
Tesoura
A diferença na capacidade de cam inhar com e sem estimulação
visual é a característica-chave de ataxia sensorial. Se a condicão D Esse padrão ocorre em pacientes que têm espasticidade grave das
for leve, a locomoção pode parecer normal quando o paciente cami­ pernas. Ele ocorre em pacientes com diplegia espástica congênita
nhar com os olhos abertos; mais comumente, ela tem base ampla e (doença de Little, paralisia cerebral) e condições relacionadas e em
é mal coordenada. mielopatias crônicas causadas por condições tais como esclerose
O termo “marcha escarvante” designa uma forma de caminhar em múltipla e espondilose cervical. Há um retesamento característico
que o paciente dá passos extraordinariamente altos. Ataxia sensorial dos adutores do quadril que provoca adução das coxas, de modo
é uma das causas de marcha escarvante. O paciente dá um passo que os joelhos podem cruzar-se, um à frente do outro, a cada passo
alto, arremessa o pé para diante e bate-o com força no chão para (marcha em tesoura). O paciente caminha sobre uma base anormal­
aumentar o feedback proprioceptivo. O calcanhar pode bater no mente estreita, com uma marcha de passos arrastados e curtos, arras­
chão antes do hálux. criando uma “dupla batida” audível. Um efeito tando ambas as pernas e raspando os artelhos no chão. Os passos são
sonoro adicional pode ser a batida da bengala, criando uma cadência curtos e lentos; os pés parecem estar grudados no chão. Pode haver
“slam , slam, tap” . Os efeitos sonoros podem ser tão característicos acentuada oscilação compensatória do tronco em direção oposta ao
que o observador treinado pode fazer o diagnóstico ouvindo o ruído lado da perna que avança. A oscilação e o cambalear podem sugerir
das passadas. O paciente com ataxia sensorial olha para os pés e um elemento de ataxia, mas em geral não há perda efetiva da coor­
mantém os olhos no chão ao caminhar. Com os olhos fechados, os denação. O som de pés arrastados — juntamente com áreas gastas
pés parecem ser arremessados para diante, o cambalear e a insta­ nos sapatos na área dos dedos — é característico. A posição eqüina
bilidade aumentam e o paciente pode ser incapaz de caminhar. Há dos pés e o encurtamento do tendão do calcanhar muitas vezes fazem
menos oscilação e arrancos na ataxia sensorial do que numa ataxia o paciente andar na ponta dos pés.
cerebelar em grau comparável. A dificuldade é ainda pior ao andar
para trás, pois o paciente não consegue ver onde está indo. O paciente
A Marcha Espástico-atáxica
com queda bilateral do pé, porém, também tem marcha escarvante e
um som de dupla batida (ver Marcha Escarvante, adiante). Para uma Alguns transtornos neurológicos causam envolvimento tanto das
notável ilustração de uma marcha tabética em fotografias seqüen­ vias corticoespinhais como das proprioceptivas (p. ex., doença sistê­
ciais de Eadweard M uybridge de 1887, ver Lanska e Goetz. Em mica combinada devida a deficiência de vitamina B í2 ou esclerose
444 Marcha e Postura

múltipla), resultando em uma marcha que tem características tanto de mente incapaz de levantar os pés do solo, como se eles estivessem
espasticidade como de ataxia. A proporção relativa de cada anorma­ agarrados ou colados, ou pode levantá-los no lugar sem avançá-los
lidade depende das particularidades do caso. O componente atáxico (marcha magnética, insuficiência da ignição da marcha, hesitação do
pode ser cerebelar ou sensorial. Na deficiência de vitamina B ,2, ele ato de iniciar). Após alguns passos arrastados hesitantes, a extensão
é predominantemente sensorial; na esclerose múltipla, ambos os da passada pode aumentar (marcha com mudança de marcha). O
componentes podem estar presentes. Na esclerose lateral amiotró- paciente pode congelar ao tentar virar (hesitação da ação de virar). O
fica, pode haver queda do pé bilateral, assim como espasticidade, paciente pode ser capaz de imitar movimentos de caminhar normais
ocasionando uma anormalidade do caminhar que pode sugerir uma quando sentado ou deitado, mas finalmente até mesmo essa capaci­
marcha espástico-atáxica. A marcha foi descrita como “saltitante” dade é freqüentemente perdida. Além disso, são vistos quase sempre
ou “oscilante” , com movimentos corporais trêmulos e aos saltos perseveração, hipocinesia, rigidez e membros duros em resposta a
para cima e para baixo. contato (gegenhalten).

A Marcha Parkinsoniana Transtorno Frontal da Marcha


A marcha na maioria das síndromes parkinsonianas acinético-rígidas A marcha anormal que ocorre nas doenças do lobo frontal é difícil
caracteriza-se por rigidez, bradicinesia e perda de movimentos asso­ de ser descrita e classificada e é em muitos aspectos semelhante à
ciados. O paciente fica encurvado, com a cabeça e o pescoço para apraxia da marcha, talvez idêntica a ela. Muitos termos têm sido
diante e os joelhos flexionados; as extremidades superiores são usados, os quais designam mais ou menos o mesmo fenômeno,
flexionadas nos ombros, nos cotovelos e nos punhos, mas os dedos incluindo: apraxia da marcha, desequilíbrio frontal, apraxia/ataxia
geralmente estão estendidos (Figura 30.1). A marcha é lenta, rígida de Bruns, marcha magnética e parkinsonismo da metade inferior/
e arrastada; o paciente caminha com passos curtos e afetados. Difi­ corporal. Lesões do lobo frontal, ou das conexões do lobo frontal
culdade de caminhar pode ser um dos primeiros sintomas da doença. com os gânglios da base e o cerebelo, podem ocasionar um trans­
A marcha da doença de Parkinson é descrita adicionalmente no torno da marcha caracterizado por postura ligeiramente flexionada,
Cap. 30. O mesmo transtorno da marcha pode ocorrer em qualquer passos curtos e arrastados e incapacidade de integrar e coordenar os
das condições que causam parkinsonismo, como efeitos colaterais movimentos das extremidades inferiores para realizar deambulação
de drogas. normal. O transtorno foi atribuído a envolvimento das fibras fronto-
pontocerebelares em sua origem no lobo frontal, mas a explicação é
provavelmente mais complexa. A anormalidade é muito semelhante
Marche à Petits Pas (Marcha Frontal)
à apraxia da marcha.
A marche à petits pas (marcha em pequenos passos) assemelha-se
àquela do parkinsonismo, carecendo porém da rigidez e da bradici­ Marcha Escarvante (Eqüina)
nesia. A locomoção é lenta, e o paciente caminha com passos muito
curtos, afetados, arrastados e algo irregulares. A extensão do passo Há um problema com o uso do termo “escarvante”, indicador de
pode ser menor que o comprimento do pé. Há com freqüência perda que o paciente está erguendo uma das pernas ou ambas bem alto
de movimentos associados. Esse tipo de marcha pode ser visto em durante suas respectivas fases de passada, como se ele estivesse
pessoas idosas normais, mas também ocorre em pacientes que têm subindo escadas, ainda que a superfície seja plana. Pacientes com
disfunção hemisférica cerebral difusa, envolvendo particularmente queda do pé podem fazer isso para ajudar o pé a sair do chão
os lobos frontais. Pode ocorrer também como parte da síndrome de e para evitar tropeços. Pacientes com ataxia sensorial, classica­
hidrocefalia com pressão normal e em outros tipos de hidrocefalia. mente tabes dorsalis, também podem erguer bem alto o pé e então
O mesmo distúrbio da marcha é típico da demência por múltiplos baixá-lo com firmeza para melhorar o feedback proprioceptivo. Por
infartos ou estado lacunar. Em alguns pacientes com marcha em serem ambas de “passos altos”, essas marchas têm sido designadas
pequenos passos, há movimentos bizarros como dançar e saltar. Pode como marchas escarvantes, mas as causas e os mecanismos são
haver fraqueza generalizada das extremidades inferiores ou de todo bem diferentes.
o corpo, com o paciente se fatigando facilmente. Um paciente com queda do pé tem fraqueza da dorsiflexão do
pé e dos artelhos. Quando leve, esta pode manifestar-se apenas por
Apraxia da Marcha diminuição no levantamento dos artelhos durante a fase de passada.
Numa queda do pé mais grave, o paciente corre o risco de tropeçar e
Apraxia da marcha é a perda da capacidade de usar as pernas corre­ pode arrastar os artelhos ao caminhar, gastando caracteristicamente a
tamente ao caminhar, sem um distúrbio sensorial demonstrável, parte dos artelhos em seus sapatos. Quando a queda do pé é grave, o
fraqueza, incoordenação ou outra explicação aparente. Apraxia da pé pende sem controle durante a fase de oscilação. Para compensar,
marcha é vista em pacientes com lesões cerebrais extensas, especial­ ele levanta o pé o mais alto possível, movendo o quadril e flexio­
mente dos lobos frontais. Ela é uma característica comum de hidro­ nando o quadril e o joelho. O pé é arremessado e desaba no chão,
cefalia com pressão normal e pode ocorrer em neoplasias do lobo com os artelhos à frente. O toque dos artelhos seguido do calcanhar
frontal, na doença de Binswanger, na doença de Pick e em outras cria uma “batida dupla” que tem um som diferente da batida dupla
condições que causam disfunção difusa do lobo frontal. O paciente com o calcanhar adiante da ataxia sensorial. O paciente é incapaz de
não consegue executar movimentos dirigidos a uma finalidade com ficar de pé sobre o calcanhar e, ao ficar de pé com o pé se projetando
as pernas e os pés, tais como fazer um círculo ou chutar uma bola sobre a borda de um degrau, a parte anterior do pé cai. A queda do
imaginária. Ao se levantar, ficar de pé e caminhar, há dificuldade pé e a marcha escarvante podem ser unilaterais ou bilaterais. Causas
em iniciar o movimento, e a seqüência automática de movimentos comuns de queda do pé e marcha escarvante unilaterais incluem
componentes é perdida. A marcha é lenta e de pés arrastados, com paralisia do nervo peroneal e radiculopatias L5. Causas de queda do
passos curtos. O paciente pode ter a maior dificuldade em começar a pé e marcha escarvante bilaterais incluem esclerose lateral amiotró-
caminhar, fazendo movimentos de passadas curtas e débeis com um fica, doença de Charcot-Marie-Tooth e outras neuropatias periféricas
mínimo progresso adiante. Finalmente, o paciente pode ser pratica­ graves e algumas formas de distrofia muscular.
Marcha e Postura 445

A Marcha Miopática (Anserina) fraqueza da extensão do joelho, e o paciente só consegue aceitar peso
sobre a extremidade afetada reforçando o joelho. Ao caminhar, o
Marchas miopáticas ocorrem quando há fraqueza dos músculos da
joelho mantém-se duro, e há tendência a cair se o joelho se dobrar.
cintura pélvica, mais comumente devido a miopatia e mais caracte­
O paciente tem menos dificuldade em andar para trás do que para
risticamente devido a distrofia muscular. Se os flexores do quadril
diante. A radiculopatia lombossacra pode causar queda do pé ou
estiverem fracos, pode haver uma lordose acentuada (Cap. 27). Os
uma marcha de Trendelenberg unilateral, ou ambas. Além disso, o
músculos abdutores do quadril são vitais para estabilizar a pelve
paciente com radiculopatia aguda pode caminhar com um a incli­
enquanto se caminha. O sinal de Trendelenburg é uma queda anormal
nação pélvica, acom panhada de achatamento da lordose lombar
da pelve do lado da perna em oscilação devido a fraqueza do abdutor
normal devido a espasmo dos músculos da região lombar inferior. O
do quadril. Quando a fraqueza é bilateral, há uma oscilação pélvica
paciente pode caminhar com passos pequenos; se a dor for intensa,
exagerada que resulta em uma marcha anserina. O paciente caminha
ele pode colocar apenas os artelhos no chão, pois a dorsiflexão do
com uma base ampla, com rotação exagerada da pelve, rolando ou
pé agrava a dor. Os pacientes comumente usam uma bengala para
arremessando os quadris de um lado para o outro a cada passo para
evitar sustentar peso sobre a perna envolvida.
deslocar o peso do corpo. Nas formas extremas, esse padrão de
marcha tem uma aparência bizarra. O paciente caminha com um
bambolear acentuado, ombros lançados para trás e pelve lançada TR A N S TO R N O S N Ã O N E U R O LÓ G IC O S D A M A R C H A
para diante. Essa forma de marcha é particularmente comum na
Anormalidades da marcha podem ocorrer por muitas outras razões e
distrofia muscular facioescapuloumeral. O paciente miopático tem
podem ser confundidas com transtornos neurológicos. Uma marcha
dificuldade acentuada em subir escadas, muitas vezes precisando
antálgica é aquela em que o ato de caminhar se desorganiza devido
puxar-se para cima com o auxílio do corrimão. Os pacientes também
a dor. Dor numa extremidade inferior, qualquer que seja a razão,
têm dificuldade em passar de uma posição deitada para a de pé sem
causa encurtam ento da fase estática no membro envolvido, pois
colocar as mãos nos joelhos e nos quadris para se alçarem (sinal de
o paciente tenta evitar sustentar peso. Em mais de uma ocasião,
Gowers, Figura 29.3).
foi solicitada uma interconsulta neurológica para um paciente que
acabou por se mostrar portador de podagra aguda ou de fratura do
Marcha Cautelosa ("Senil") quadril. Artrite pode causar dificuldades da marcha que são secun­
Uma marcha cautelosa é vista em pacientes de idade mais avan­ dárias tanto a dor quanto a deformidade. Em caso de gravidez, ascite
çada que não têm nenhuma doença neurológica mas estão inseguros e tumores abdominais, pode haver uma lordose que se assemelha
quanto a seu equilíbrio e seus reflexos posturais. A marcha assume àquela vista nas distrofias musculares. Na luxação dos quadris,
as características vistas quando uma pessoa sadia caminha sobre pode haver um bamboleio sugestivo de uma marcha miopática.
uma superfície gelada: a velocidade diminui, os passos se tornam Uma marcha bamboleante também é típica de gravidez avançada.
mais curtos e a base se alarga. Pacientes com hipotensão ortostática grave podem queixar-se de
dificuldade de caminhar em vez de tonturas. A postura acentuada-
mente recurvada na espondilite anquilosante pode assemelhar-se
Marcha Hipercinética
ao parkinsonismo. Uma anormalidade da marcha devida a fraqueza
Em condições como coréia de Sydenham, doença de Huntington, generalizada pode ocorrer após um período de repouso no leito ou
outras formas de coréia, atetose e distonia transitória ou persis­ em doenças consuntivas e debilitantes. Ela se caracteriza principal­
tente, os movimentos anormais podem tornar-se mais acentuados mente por instabilidade e um desejo de apoio. O paciente cambaleia
enquanto o paciente está caminhando e as manifestações da doença e oscila de um lado para o outro com uma sugestão de ataxia. Ele
se tomam mais evidentes. Caminhar pode acentuar não apenas as se move lentamente, e os joelhos podem tremer. Ele pode cair se a
hipercinesias como também as anormalidades da força e do tônus dificuldade for acentuada.
que as acompanham. Na doença de Huntington, a marcha pode ser
grotesca, dançante ou saltitante, com abundantes movimentos estra­
A N O R M A L ID A D E S N Ã O O R G Â N IC A S D A M A R C H A
nhos. Ela pode parecer histriónica, mas é bem real. Na atetose, os
movimentos distais e, na distonia, os movimentos proximais podem Distúrbios da postura e da marcha de base não orgânica são comuns.
tornar-se mais acentuados durante o ato de caminhar, e em ambas Pacientes afetados podem ser incapazes de ficar de pé ou caminhar,
há caretas associadas. apesar da ausência de fraqueza ou outras anormalidades neuroló­
gicas objetivas. Teste quanto a força, tônus e coordenação é normal
se realizado em decúbito dorsal.
Astasia Talâmica
A anorm alidade da m archa na histeria (astasia-abasia) é de
Pacientes com lesões talâmicas unilaterais podem ter incapacidade difícil descrição e bizarra e pode assumir diversas formas que não
de ficar de pé ou sentar-se desproporcional em relação a fraqueza se ajustam a um padrão específico de doenças orgânicas. A marcha é
ou a perda sensorial, com tendência a cair para trás ou para o lado irregular e variável, com muitos movimentos supérfluos e freqüente­
contralateral à lesão. mente oscilação acentuada de um lado para o outro. O paciente pode
parecer estar em grande risco de queda, mas raramente isto ocorre,
muitas vezes demonstrando um equilíbrio soberbo durante contor­
*

Marchas Associadas a Fraqueza Focal


ções. Se ele chegar a cair, é de maneira teatral, sem se machucar.
Além da marcha escarvante que acom panha a queda do pé, a Os movimentos bizarros freqüentemente exigem coordenação acima
fraqueza limitada a outros grupos musculares pode causar dificul­ do normal. O paciente pode equilibrar-se sob a perna estática por
dades da marcha. Na paralisia dos músculos gastrocnêmio e sóleo, um período prolongado, ao mesmo tempo em que levanta a perna
o paciente é incapaz de ficar de pé sobre os artelhos e incapaz de dar de oscilação com uma grande demonstração de esforço. A marcha
partida e passar à fase de oscilação com a perna afetada. Isto pode pode sugerir a presença de monoparesia, hemiparesia ou parapa-
causar uma marcha de pés arrastados que é desprovida de balanço. resia, mas os membros podem ser usados numa emergência. A
Na fraqueza do músculo quadriceps (p. ex., neuropatia femoral), há marcha pode evidenciar características de deslizar, saltar, dançar
446 Marcha e Postura

ou andar em ziguezague; as pernas podem ser arremessadas com Koehler PJ, Bruyn GW, Pearce JMS, eds. Neurological Eponyms.
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